Vloga dľžave v boju pľoti ľaku rožica Mąačec Zakotník V idealnem svetu bi po izľačunih stľokovnjakov labko z uresničevanjem vseh znanih učinkovitih ukľepov in postopkov teľ z uporabo obstoječega znanja pri vseh vidikih obvladovanja raka v naslednjih 15 letih prepolovili število smrti zaradi raka. Vendar Žal ne Živimo v idealnem svetu. Idealen ni niti zdľavstveni sistem, še manj pa łjudje' zato je po dosedanjih izkušnjah obvladovanja rakaiz različnih delov sveta moŽno pričakovati zmanjšaĺle umľljivosti zaradiraka v naslednjih 15 letih za 15 %. To pomeni v Evropi 320.000 ohranjenih Živłeqj letno, v Sloveniji pa letno 7l0 manj, večinoma pľezgodnjih smrti. Velikemu številu ľakavih bolezni bi se lahko izognili, oziroma lahko bi preprečili njihov nastanek s primerno preventivo oziroma z zdravim načinom živl1enja. Tobak povzroia 16 % vseh rakov (pri moških 25 % in 4 % pti Ženskah)' pľetirano uŽivanje alkohola 3 - 5 % rakov, nezdrava pľehľana 30 % vseh rakov, izpostavľenost škodljivim vplivom na delovnem mestu 4 - 5 % in izpostav|enost škodljivim vplivom v okolu I - 4 % rakov. Telesna neaktivnost pomembno pripomore k raku debelega črevesa. Pomembno je vedeti, da tobak ne povzroča le ľaka na pljučih, ampak tudi na grlu, trebušni slinavki, ledvicah in sečnem mehuľju, da pľetiĺano uŽivanje alkohola povzroća ľaka ustne votline, źrela, grla in poŽiĺalnika in da nezdraya prehľana, ki vključuje pretiľano uŽivanje Živalskih maščob, kalorij in premajhno uživanje zelenjave in sadja poveěa tveganje za raka na debelem črevesu, dojki, prostati, maternični sluznici in dľugih lokaciiah. Spľeminjanje Živ|jenjskega sloga, opuščanje navad in odločanje za varovanje zdravja z zdravim Življenjem je v sodobnem svetu težavno ob številnih stresih, pomanjkanju časa, številnih pasteh in skušnjavah, ob tveganih vedenjih na eni strani in ob neinfoľmiranosti, neznanju in pomaqjkaqju moŽnosti, posebej pľi manj izobraŽenih in socialno-ekonomsko ogroŽenih skupinah, na dľugi strani. Za učinkovito preventivo sta zato zelo pomembna sistemski pristop na ľavni države, ki omogoča infoľmiľanost, izobraženost ln zavezanost za zdravo Živľeqie in varovanje zdtavja na eni stľani, ter ustľezna podporna socialnega okolja, ki omogočajo in olajšujejo odločitve za zdrave izbke (zdravo pľehrano, ustrezno telesno dejavnost in aktiven Življeĺťski stog, za nekajenje in izogibaqie tveganjem, povezanih z alkoholom in dľugimi dľogami) na drugi stľani. Razlike v zdravja med socialnimi skupinami so se v zadryih desetih letih povečale. opaŽamo velike razlike v zdľavju in v nezdravem Žffieqjskem slogu med aobtaženimi, tistimi, ki so višje na socialni lestvici, in slabo izobraŽenimi in socialno ekonomsko ogľoŽenimi skupinami. Dejstvo je, da je revščina slaba popotnica zdtavja, zato je za Iožíca Maučec Zakotník, dn med., ĺlĺžawa sekľetaľka za javno zdrauje Ministľstvo za zdrauje 5 umanjševaqie razlik v zdravju ključno zmanjševanje socialno - ekonomskih razlik med ljudmi in ustrezno izobraźevanje. Ministľstvo za zdravje veliko pozornosti namenja pľipravi in spremljanju tako zakonodaje kot tudi strateglj in progľamov na področju učinkovite primarne preventive. Poudariti je potrebno, da bomo lahko z izvajaĄiem učinkovite primarne preventive bo||e obvlađovali ne le raka, ampak večino kĺoničnih bolezni, tudi sľčno- Žilne bolezni, debelost, sladkorno bolezen in bolezni kosti in sklepov. Ministrstvo za zdravje je że leta 1996 pľipravi|o Zakon o zmaq|ševanju ľabe tobačnih izdelkov, leta 2003 pa njegove dopolnitve. Podprti so številni programi in aktivnosti za zmanjśevanje rabe tobaka' DeleŽ kadilcev je med odraslo populacijo upadel oď 42 % leta 1991 na 23 % leta 200l. Padec deleŽa kadilceĺ predvsem med moškimi, se že kaŽe v zmaqjšani obolevnosti in umrljivosti za rakom međ moško populacijo. V letih od 2000 do 2001 se je zmanjšala obolevnost zaraďi raka pljuč med moškimi za I00 primeľov, kar predstavlja zmanjševaqje prezgodnjih smrti in izgubljenih let potencialnega Žffienja teľ pľihranek vsaj 200 mio SIT na letni ravni. Znanost in pľaksa v svetu je pokazala, da se vsak tolar, vloŽen v preventivo' vsaj štirikĺatno obrestuje. Upada kajenja, obolevnosti in umrljivostizaradi raka pljuč pa źal ne opażamo pľi Ženskah. Med ženskami in mladimi kajeĺťę pri nas in tudi v đrugih drŽavah zahodne in vzhodne Evrope narašča' Potľebni bodo novi inovativni in učinkoviti programi za obvladovanje tega problema. Ministľstvo za zdravje pľipravla skupaj z drugimi ministľstvi, stľokovnjaki in nevladnimi organizacijami celovito strategijo prehranske politike in akcijske načrte, vključno s stľategijo promocije gibanja za zďravje. Pľehranska politika vključuje sektor kmetijstva in Živilske predelovalne industrije, celovit sistem varne hľanę in zagotavljaĺje zdravega prehranjevanja preko zdrave ponudbe znotraj vľtcev, šo1, diiaških domov, gostinske in tuľistične ponudbe. Prehranska politika vključuje tudi sistematiěno in kontinuiľano izobrażevaĄje vseh starostnih skupin in skupin, ki so posebej ogroŽene zaradi zďravja in nezďravega prehľanjevanja, še posebej slabše izobtaźene in socialno-ekonomsko šibkejše. obvladovanje škode, kijo povzroča >mokľa< alkoholna kultura slovenskega naroda, je poseben pľoblem in poseben izziv.Polegalkoholnega zakona, ki je omejil dostop do alkoholnih pijaě predvsem mladim, na Ministľstvu za zdravje pripľavljamo medresorsko celovito alkoholno politiko, s ciljem zmanjševanja škode, povzročene s pľetiranim uŽivanjem alkohola. Da bi cilje dosegli, je potrebno medresorsko in interdisciplinaľno delovanje na vseh ravneh in v vseh okołih, ođ šol do delovnih mest in zdravstvene sluŽbe, vključevanje varnostnih ukĺepov v cestnem pľometu, izobtaŽevanje ponudnikov alkohola, obvladovanje prodaje na črno, kot tuđi davčno in cenovno politiko. Poleg infoľmiľanosti in ozaveščenosti teľ primarne preventive so za učinkovito obvladovanje problema raka pomembni presejalni (skĺining) programi. Učinkoviti so presejalni programi za raka materničnega vľatu, dojke in debelega črevesa in danke. 6 V letu 2002 je bil vzpostavl.jen program ZORA, ki pomeni vzpostavitev organizi- tanega presejanja za raka materničnega vratu na ozemlu cele Slovenije. Takšnih programoY zlasti na ravni celih dĺźav v svetu ni veliko. Program je poenotil strokovna priporočila v zvezi s presejanjem, z odkĺivanjem in zdravľeĄjem predrakavih sprememb mateľničnega vratu za ginekologe in laboratorije. Vzpostavili smo učinkovit sistem ĺadzora kakovosti vseh postopkov v zvezi s presejanjem raka z registracijo vseh izvidov brisov materničnega vratu. Ženske so obravnavane po enakih strokovnih meľilih, še zlasti tiste v ogroŽenih skupinah. Eden od ciljev pľograma je tudi povečanje preventivne pregledanosti Žensk v starostni skupini 20-74 let, predvsem pa odpľavĺjanje oviľ v dostopu do izbiĺe osebnega ginekologa, ki so bile prisotne pred uvedbo pľograma ZORA. ob celoviti obravnavi in pľistopu varovanja reproduktivnega zdravja, kl ga zagovafiamo, bi olajšan dostop do ginekologa izboljšal dostop tudi do dľugih preventivnih pľogľamov, kl jih inajajo ginekološki dispanzeľji v osnovnem zdravstvu. V prvih treh letih je cilj programa ZORA povečati preventivno pregledanost žensk zaradi zgodnjega odkĺivanja ľaka materničnega watu iz 50% na 70% popalacije ter povečati stopnjo opredeljenosti Žensk za osebnega izbranega ginekologa iz 60 % na 80 % po vsej drŽavi. Ta cilj se Že uresničuje, saj so v začetku |eta 2003 ginekologi pričeli pošiljati vabila na preglede najpľej tistim Ženskam, ki so si Že izbrale osebnega ginekologa, medtem ko je regi|ska in centraĺna usklajevalna mreŽa podprla izvajanje aktivnosti novega presejalnega centra, ki so ga vzpostavili na onkološkem inštitutu Ljubljana. Uresničevanje dtŽavnega programa ZORA žekaźe ugodne ľezultate. Rak mateľničnega vľatu ne narašča več. Vsak uspešen presejalni program mora seveda zagotavljati mnoŽičnost (pokĺitost vsaj 70 % cĺljne populaciie), periodično pľesejanje populaci|e v definiĺanem časovnem obdobju in kakovost vseh členov programa oz. sistema za presejanje. organiziran skĺining za pľesejaqje presejalni pľogram zaraka dojke z mamografijo na 2leti za ženske od 50. - 69. leta starosti se bo na nacionalni ravni vzpostavil v prihodnjih dveh letih. V naslednjem letu bo zastavljen kot pilotni pľogram v dveh regijah v Sloveniji. Učinkovito presejanje z mamogĺafijo lahko zmanjśa umrljivost zandiĺaka dojke za 25 %.Podobno velja za pľesejaqje zaraka na debelem črevesu in danki, zakaterega so Že priprav|ene strokovne smernice. Za celovito obvladovanje problematike raka je seveda poleg pĺeventive in presejalnih programov potrebna hitra in kakovostna diagnostika in ustrezno zdravljenje z učinkovitimi postopki in zdravili ozkoma njihovimi kombinacijami. Pomembna je tudi zdravstvena nega rakavih bolnikov ter organizac{ja paliativne skĺbi za rakave bolnike; lata pa zahÍeva ustrezno strokovno usposob|jenost, organiziľanost in ustrezna finančna sredstva. Rakave bolezni se še vedno niso povsem otresle stigme, da gľe za neozdravljive bolezni. odprtost, empatija, psihološka podpora in socialna rehabilitacija so nujni sestavni del procesa zdravljenja. 7 Nevladnę oryanizacije, kot so Zveza društev za boj proti raku, Evropa Donna in ostale, lahko pomembno pľipomoľejo k učinkoviti primarni preventivi, ozaveščanju in izobrażevanju populacije o tvęgaqiih za raka in o tem, kako se tem tveganjem lahko izognemo. Vzpostavitev uěinkovitejšega sodelovanja med vladnimi strukturami in civilno druŽbo bo prispevala k sinergiji učinkov pri obvladovaąju naraščajočega bremena sodobne druŽbe - to je raka. a p orablj e na lit eratura : - Boyle P et al. Measuring progress against cancer in Euľope: has the 15% decline targeted for 2000 come about? Ann Oncol 2003; 14:1312-1325. - Boyle P et al. European Code Against Cancer and scientific justification: third version Ann Oncol 2003:' 14:973-1005 - Breast cancer scľeening. IARC handbooks of cancer prevention. Vol. 7 Lyon: IARCPress,2002. - Fľuits and vegetables. IARC handbooks of cancer prevention. Vol. 8 Lyon: IARCPress,2003. - Incidenca raka v Sloveniji 2001. onkološki inštitut - Register raka za Slovenijo 2004. - Markota M ed. Zdravje v Slovenlji 200l. Uubłjana: Inštitut za varovanj e zďravja 2003. - Maućec-Zakotnik J, Hlastan-Ribič C. Nacionalna strategija prehranske politike. Dostopno na URL: http: I I www 2.gov. si/mzlmz-splet.nsf - Nacionalni program zdravstvenega varstva Republike Slovenije - zdravje za vse do leta Ż004'Ur.l. Rs 2000/49. - Nartional cancer control programmes. Policies and manageľial guidelines. Geneva: wHo' 2002. Dostopno na URL: http://www.wh o.int l cancer ĺmedialen/408.pdf - Navodilo o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdľavstvenega varstva na primaľni ravni - Reproduktivno zdravstveno vaľstvo. Ur.1.2002133. - Parkin M. Global cancer statistics in the yeaľ 2000. The Lancet oncology 200l; 2:533-43. - Riboli E, Lambert R eds. Nutrition and lifestyle: opportunities for canceľ prevention. IARC Scientific Publication 156. Lyon: IARCPress, 2002. - Stewaľt BW, Kleihues Peds. Woľld cancer report. Lyon: IARCPľess, 2003. - Strategäa prehranske politike od leta 2003 do 2008 - DOKUMENT V JA\,/NI RAZPRAVI. Promocijska kampaqja povečanega lživanja zelenjave in sadja. Dostopno na URL: http://www2.gov.si/mzlmz-splet.nsf - Uršič-Vrščaj M, Primic-Żakelj M, Kirar-Fazarinc I, Pogačnik A, obrsnel-Kveder D. Navodila za izvajanje pľograma ZORA. 3. prenovljena izdaja. Ljubłana: onkološki inštitut, 2003. Dostopno na URL: http://www.onko- i. si/ Slo/Zora | 00za _in ajalce.html - Vaľdy J, Tännock IF. Quality of cancer caľe. Ann oncol 2004; 15: 1001_1006. - Weight contľol and physical activĘ IARC handbooks of cancer pľevention. Vol. 6. Lyon: IARCPress, 2002. - Zakon o spremembah in dopolnitvah zakoĺa o omejevaqju uporabe tobačnih izdelkov. Uľ.l. RS 2002ĺll9. - Zakon o omejevanju porabe alkohola. Ur. L. RS, 2003115. - Zaletel Kĺagelj L, Fľas Z,Maućec-Zakotnik J eds. TVegana vedenja, poYezana z zdravjem in nekateľa zdravstvena staqja pľi odraslih pľebivalcih Slovenije. Ljubljana: Katedra za javno zdravje, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, 2004. - Andolšek-Jeras L. Pomen reproduktivnega zdravstvenega Vaľstva na primarni ravni. Zdrav vestn 2003; II-61-3. 9