Pregledni članek / Review 60 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 Model večkomponentne, v ravnotežje usmerjene vadbe pri starostnikih The model of multicomponent balance specific exercise programme for elderly Darja Rugelj 1 IZVLEČEK V ravnoteţje usmerjena vadba je sestavni del fizioterapevtskih programov za vzpostavljanje in vzdrţevanje funkcijske premičnosti starejših oseb in oseb z različnimi okvarami osrednjega in perifernega ţivčevja. Namen članka je predstaviti model večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe, ki temelji na modelu sistemov uravnavanja gibanja in teoriji motoričnega učenja. Predstavljeni model vadbe spodbuja šest sistemov, ki sodelujejo pri uravnavanju ravnoteţja: ţivčno-mišične sinergije, senzorične sinergije, mišično-kostne komponente, stabilnost med gibanjem, spoznavna komponenta in ovire v okolju. Za izvajanje opisanega modela vadbe je najbolj primerna organizacijska shema kroţne vadbe, ki omogoča prilagajanje poudarkov, skladno s potrebami in napredovanjem obravnavane skupine. Zaključimo lahko, da je na izsledkih temelječa večkomponentna, v ravnoteţje usmerjena vadba učinkovita za ohranjevanje in izboljšanje ravnoteţja ter za zmanjševanje dejavnikov tveganja za padce. Kroţna vadba omogoča vadbo številnih različnih komponent ravnoteţja v eni vadbeni enoti. Za njegovo učinkovitost je treba zagotoviti zadostno pogostost in trajanje vadbe. Ključne besede: ravnoteţje, večkomponentna vadba, kroţna vadba, starostniki. ABSTRACT The balance specific exercise is an integral part of physiotherapy programmes for the improvement and maintenance of functional mobility of older persons and persons with various impairments of the central and peripheral nervous systems. The purpose of this article is to present a model of multi-component balance specific exercise. This exercise programme is based on the system model of motor control and motor learning theory. The presented model of exercise programme promotes six systems involved in balance control: neuromuscular synergies, sensory synergies, musculoskeletal component, stability during movement, cognitive component and the environment. For the implementation of the above described model most suitable organisational form is the circuit training that allows the adjustment of the emphasise according to the needs and functional level of the group. Evidence-based multi- component balance specific exercise is effective for maintaining and improving balance and reducing the risk factors for falls. With circuit training a number of different components can be simultaneously addressed in one training unit. For its effectiveness, it is necessary to provide sufficient exercise frequency and duration. Key words: balance, multi-component exercise, circuit training, elderly. 1 Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana Korespondenca/Correspondence: izr. prof. dr. Darja Rugelj, viš. fiziot., univ. dipl. org.; e-pošta: darja.rugelj@zf.uni-lj.si Prispelo: 20.5.2016 Sprejeto: 7.6.2016 Rugelj: Model večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe pri starostnikih Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 61 UVOD Uravnavanje in nadzor drţe ter ravnoteţja sta nujno potrebna za sproščeno in učinkovito gibanje ter s tem za opravljanje vsakodnevnih funkcijskih dejavnosti. Ravnoteţje je namreč podlaga za vse gibalne spretnosti, ki jih izvajamo zavestno. Njegovo uravnavanje je odvisno od številnih dejavnikov. Za razlago ravnoteţja bomo uporabili model sistemov, kot ga opisujeta Shumway-Cook in Wollacott (1). Skladno s tem modelom pri uravnavanju ravnoteţja sodeluje sedem podsistemov, ki so jih definirali kot senzorični sistemi, senzorične strategije, telesna shema, ţivčno-mišične sinergije, mehanizmi predvidevanja, mišično-kostni sistem in sposobnost prilagajanja. Na ta model sistemov se naslanjajo tudi merilna orodja za oceno ravnoteţja (2) ter načrtovanje vadbenih programov za vzdrţevanje in izboljšanje ravnoteţja (3). Podsistemi ali njihove skupine, ki sodelujejo pri uravnavanju ravnoteţja, lahko nehajo optimalno delovati zaradi bolezni ali zaradi starostnega upada (1, 4). Posledica teh fizioloških sprememb so tudi funkcijske spremembe, ki se pokaţejo kot slabša izvedba funkcijskih testov. Tako se na primer funkcijski doseg zmanjša za 23 odstotkov, trajanje izvedbe časovno merjenega testa vstani in pojdi pa se poveča za 64 odstotkov (5). Poveča se tudi zibanje telesa med mirno stojo, izraţeno s povečanim gibanjem središča pritiska (6, 7). Spremembe zaradi fizioloških ali bolezenskih sprememb je opaziti tudi pri hoji, ki se upočasni (8), spremenijo se časovno-prostorske spremenljivke pri sproščeni in hitri hoji (9). Blage in resne motnje ravnoteţja so eden izmed pomembnih dejavnikov tveganja za naključne padce. Njihove posledice so poleg telesnih poškodb tudi strah pred ponovnim padcem, zmanjšanje lastne gibalne učinkovitosti, izogibanje gibalnim dejavnostim in izguba samozaupanja za opravljanje vsakodnevnih dejavnosti (1). Zato je veliko raziskovalnih zmogljivosti usmerjenih v ugotavljanje, katera vrsta vadbe je učinkovita za izboljšanje ravnoteţja in zmanjševanje dejavnikov tveganja za padce. Namen tega članka je predstaviti z dokazi podprt model večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe. Model večkomponentne, v ravnotežje usmerjene vadbe Model večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe temelji na modelu sistemov uravnavanja človekovega gibanja (1), na zakonitostih delovanja ravnoteţnega sistema, zakonitostih motoričnega učenja, na povezovanju spoznanj o starostnih in bolezenskih spremembah ter na poznavanju funkcijskih zahtev pri opravljanju različnih vsakodnevnih dejavnosti in na poznavanju dejavnikov tveganja za nenadne padce. Cilj v ravnoteţje usmerjene vadbe je: 1) odpraviti, zmanjšati ali preprečiti okvare sistemov, ki so pomembni za ravnoteţje; 2) razviti za ravnoteţje specifične, gibalne, čutilne in kognitivne strategije; 3) vaditi funkcionalne naloge tako, da se spreminja njihova zahtevnost za drţo (stojo in hojo), sposobnost ohranjanja poloţaja ter uravnavanje reaktivnega in proaktivnega ravnoteţja (1). Temeljne komponente ravnoteţja, na katere vplivamo z v ravnoteţje usmerjeno vadbo, so: (i) Ţivčno-mišične sinergije z aktivnostmi, ki vključujejo nepredvidene motnje, spodbujanje uravnavanja poloţaja telesnega teţišča v vodoravni in navpični smeri in ki spodbujajo krajšanje odzivnega časa. (ii) Senzorične sinergije, ki jih spodbujamo prek dejavnosti ali nalog (vaj), ki zahtevajo prilagajanje spreminjajočemu se čutilnemu prilivu (proprioceptivni, vidni, vestibularni). (iii) Komponente mišično-kostnega sistema, ki zagotavljajo gibljivost in mišično zmogljivost. (iv) Stabilnost med gibanjem, ki je komponenta, tesno povezana s proaktivnim ravnoteţjem in uravnavanjem telesnega teţišča. (v) Spoznavne sposobnosti so povezane z vzdrţevanjem ravnoteţja – tu sta pomembni zlasti pozornost in deljena pozornost. (vi) Ovire v okolju, ki skupaj z osebo in značilnostmi gibalne naloge odločilno vplivajo na ravnoteţni odziv. Slika 1 prikazuje medsebojne odnose komponent ravnoteţja, kot jih opisuje model sistemov in vadbenih elementov večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe. Ravnoteţje je osrednji element modela (notranje področje), komponente ravnoteţja so prikazane v srednjem delu, na zunanjem obodu slike pa so s komponentami ravnoteţja povezani specifični ravnoteţnimi odzivi. Rugelj: Model večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe pri starostnikih 62 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 Slika 1: Elementi modela večkomponentne, v ravnotežje usmerjene vadbe. Živčno-mišične in senzorične strategije Ţivčno-mišične in senzorične strategije ravnoteţnih reakcij lahko vadimo na gibljivi in mehki podlagi. Vadba na ţogah in ravnoteţnih deskah povzroči hkratno spreminjanje velikosti in poloţaja podporne ploskve. Vadba v sedečem in stoječem poloţaju spodbuja odzive na nenadne motnje in premikajočo se podporno ploskev ter tako spodbuja in utrjuje reaktivno komponento ravnoteţja. Hkrati vadba na premikajoči se podporni ploskvi omogoča tudi vadbo proaktivnega ravnoteţja, saj morajo udeleţenci pri izvedbi te naloge vnaprej prilagoditi drţo. Vadba na mehki podlagi spada v sklop senzorično- motorične vadbe. Gibanje na mehki podlagi poudari ohranjanje in stabilizacijo drţe pri spremenjeni količini in kakovosti proprioceptivnih draţljajev. Spremeni se kakovost informacij, ki jih oseba pridobi iz podplatov, saj se pritisk na podplate porazdeli drugače in tako oseba ne čuti ostro zamejenega središča pritiska (10). To pa je ključni podatek, ki posamezniku omogoči, da ve, kje na podplatu je središče pritiska. Drugi učinek stoje na mehki podlagi je dinamičen – elastičnost podporne ploskve namreč povzroča zibanje telesa in posledično zahteva nenehno prilagajanje poloţaja delov telesa pri ohranjanju teţišča telesa nad podporno ploskvijo (11). Poleg tega je za ohranjanje poloţaja na mehki podlagi potrebna tudi osredotočenost na izvedbo naloge, kar dodatno prispeva k zahtevnosti naloge. Pri preučevanju učinkovitosti vadbe na premikajoči se podporni ploskvi pri starejših osebah so ugotovili, da se destabilizacijski učinek nenadnega premika podporne ploskve med stojo zmanjša (12) in izboljša koordinacijo med mišicami (13). Pomembno se je izboljšalo tudi statično in dinamično ravnoteţje, in sicer sta se podaljšala časa stoje na eni nogi in v poloţaju peta-prsti, skrajšalo pa se je trajanje izvedbe časovno merjenega testa vstani in pojdi (14). Poročajo tudi, Rugelj: Model večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe pri starostnikih Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 63 da so se spremembe zgodile hitreje v skupini, ki je vadila na mehki podlagi, v primerjavi s skupino, ki je vadila na trdi podlagi. Ugotovili so, da so se po štirih tednih vadbe na mehki podlagi skrajšale zakasnitve pri ravnoteţnem odzivu na nepričakovane motnje (13). Stabilnost med gibanjem Stabilizacija poloţaja in stabilnost med gibanjem omogoča osebi hkratno vzdrţevanje različno zahtevnih poloţajev in gibanje udov, ki so potrebni za izvajanje vsakodnevnih dejavnosti. To komponento ravnoteţja vsebujejo vsi vadbeni elementi, še posebej pa je poudarjena pri vadbi na mehki podlagi in pri pribliţevanju telesa robu podporne ploskve. Uravnavanje položaja telesnega težišča Premikanje telesnega teţišča v vertikalni in horizontalni ravnini ter pribliţevanje projekcije telesnega teţišča k robu podporne ploskve so biomehanske zahteve, ki so sestavni del vsakodnevnih dejavnosti, kot so sedanje in vstajanje ter doseganje predmetov v peripersonalnem (neposredno okolje) in ekstrapersonalnem (oddaljenem) prostoru. Sedanje in vstajanje spadata v skupino dejavnosti oziroma nalog, pri katerih je v ospredju prehajanje iz enega stabilnega v drug stabilni poloţaj. Za učinkovito izvedbo sedanja in vstajanja je potrebna ustrezna jakost stegenskih mišic. Podobno velja za hojo po stopnicah, pri kateri je poleg jakosti stegenskih mišic potrebna tudi presoja višine in globine stopnice, ta pa temelji na vidno-prostorski zaznavi. Vse te elemente vsebuje vadba stopanja na visoke stopnice (20 cm) in z njih. Stopanje na stopnice in z njih je zato učinkovit način za izboljšanje hitrosti pri hoji z eno nogo pred drugo in učinkovitejšo stojo na eni nogi (15). Seganje po predmetih, ki so zunaj dosega roke, je potrebno pri dejavnostih, pri katerih mora oseba za doseganje predmeta seči in hkrati prenesti projekcijo teţišča telesa proti robu podporne ploskve. Ker se s starostjo zmanjša sposobnost pribliţevanja središča pritiska oziroma projekcija telesnega teţišča k robu podporne ploskve (16), je to eden bolj pomembnih dejavnikov tveganja za padce. Mišično-kostne komponente ravnotežja V mišično-kostnih komponentah ravnoteţja sta zdruţeni mišična zmogljivost in gibljivost sklepov. Za povečevanje mišične zmogljivosti se poleg lastne telesne teţe uporabljajo še pripomočki, kot so trenaţerji, uteţi, gumijasti trakovi in klopce. Pri tem vadbenem sklopu sta pri stopanju na visoke stopnice in z njih poudarjena še prenašanje teţe ter ocena globine, višine in razdalje. Starejši potrebujejo za vzdrţevanje sproščene telesne drţe višjo raven mišične aktivnosti (17), zato so sestavni del večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe tudi vaje za povečevanje mišične zmogljivosti. Sposobnost prilagajanja na povečane zahteve v ţivčno-mišični poti je ohranjena tudi pri zelo starih osebah, zato je ob primernem draţljaju moţno pridobivanje mišične zmogljivosti (18). Pri raziskovanju povezave med zmogljivostjo mišic in komponentami ravnoteţja so pri starejših osebah ugotovili zelo šibke povezave. Najvišjo stopnjo povezanosti doseţeta maksimalna hotena kontrakcija in proaktivno ravnoteţje (r = 0,44) ter eksplozivna moč mišic in reaktivno ravnoteţje (r = 0,45) (19). Ugotavljajo, da je povezava ravnoteţja z mišično zmogljivostjo specifična za nalogo (19), zato ne moremo pričakovati, da bi bil prenos iz vaj v vse gibalne dejavnosti neposreden. Ena bolj pomembnih biomehanskih ovir za učinkovito vzdrţevanja ravnoteţja je omejena gibljivost sklepov. To še posebej velja za predel stopal, saj zmanjšana gibljivost vpliva na velikost podporne ploskve in posledično na vzdrţevanje ravnoteţja (2). Zmanjšana gibljivost vpliva na dejanske meje stabilnosti in na zaznavo lastnih meja stabilnosti. Poznavanje teh meja je sestavni del referenčnega prostorskega okvira in določa uporabo strategije za vzdrţevanje ravnoteţja ter odziv pri nenadni motnji ravnoteţja (2). Manjša gibljivost v smeri everzije je tudi povezana z večjim gibanjem središča pritiska v medio-lateralni smeri (20). Spoznavne komponente Nedavne raziskave kaţejo, da sta drţa in spoznava (kognicija) povezani in delujeta vzajemno. Kadar oseba hkrati izvaja več nalog, je potrebno deljenje pozornosti – gre lahko za hkratno izvedbo dveh gibalnih nalog ali ene gibalne in ene kognitivne naloge. S staranjem k nestabilnosti drţe vse bolj prispeva tudi zmanjšana pozornost ali konkurenčna naloga (21), pri čemer se vpliv različnih kognitivnih nalog na vzdrţevanje pokončne drţe, Rugelj: Model večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe pri starostnikih 64 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 na ohranjanje ravnoteţja in na hojo s starostjo povečuje (22). Agmon in sodelavci (23) poročajo, da je s specifično vadbo mogoče zmanjševati vpliva dvojne naloge in deljene pozornosti na izvedbo gibalne in kognitivne naloge. Toda to velja le za nalogi, ki jih je oseba vadila skupaj in hkrati. Neodvisna vadba vsake naloge posebej se ne prenese v učinkovito izvedbo dvojne naloge. Hkratna vadba gibalne in kognitivne naloge lahko spodbuja kratkoročno povečanje hitrosti hoje in zmanjšanje variabilnosti med koraki (24). Zavedati se je treba, da tudi pri v ravnoteţje usmerjeni vadbi velja Kar vadi skupaj, pridobiva skupaj (25). Zato je pri vadbi tako kompleksne dejavnosti, kot je ravnoteţje, treba vaditi več kombinacij, na primer vzdrţevanje stabilne drţe z dodatkom kognitivne oziroma gibalne naloge, kakor tudi proaktivno in reaktivno ravnoteţje z dodatkom druge, gibalne ali kognitivne naloge. Ples je primer vadbene enote za povečevanje spretnosti deljene pozornosti in izvajanja dveh nalog hkrati. Pri učenju koreografije in plesa je potrebna deljena pozornost, saj mora oseba pri učenju plesnih korakov poleg gibalne naloge uporabiti tudi spomin, osredotočenost na lastno gibanje, pozornost na soudeleţence v prostoru in druge spoznavne sposobnosti. Vadba plesa poleg druţabnosti usmeri pozornost predvsem h gibanju, ki je skladno z glasbo, ter k učenju novih gibalnih vzorcev oziroma plesnih korakov. Z vadbo plesa, povezanega z glasbenim ritmom, so starostniki uspešno ohranjali (26) in izboljšali ravnoteţje (27). Nedavni sistematični pregled literature kaţe na pozitivne učinke vadbe plesa tudi na komponente ravnoteţja, ki so znani dejavniki tveganja za padce, kot so na primer hitrost hoje, zmogljivost vstajanja in funkcijski doseg (28). Ovire v okolju Ohranjanje pokončne drţe, vzdrţevanje ravnoteţja in zavestno gibanje so interakcija osebe, gibalne naloge in okolja (1). Zahtevno okolje z različnimi izzivi in spodbudami je v terapevtskem oziroma vadbenem okolju mogoče simulirati z uporabo poligona za vadbo ravnoteţja. Tako so ovire v okolju, ki zahtevajo ravnoteţni odziv, podobne vsakodnevnim okoliščinam. Pogosti elementi poligona pri predstavljenem modelu vadbe so izogibanje oviram, spreminjanje smeri gibanja in gibanje okoli vzdolţne telesne osi, zmanjšanje velikosti podporne ploskve, zaznavanje višine, globine in značilnosti podlage, pribliţevanje k robu podporne ploskve in deljena pozornost. Pomembna komponenta vadbe v poligonu so priprava na gibanje in vnaprejšnje prilagoditve drţe ali tako imenovano proaktivno ravnoteţje. V poligon je mogoče vključiti tudi komponente, ki spodbujajo hitrost in skrajšujejo odzivni čas. Pri izogibanju oviram ali oziranju nazaj je potreben premik glave, ki vodi gibanje okoli vzdolţne telesne osi, izvabi odgovor vestibulo-okularnega sistema, ki uravnava stabilizacijo slike in je tesno povezan z uravnavanjem pokončne drţe (29). Weerdesteyn in sodelavci (30) poročajo, da je bila vadba, ki je bila sestavljena iz elementov gibanja, kakršno je potrebno pri izogibanju oviram, kot je na primer prestopanje v različnih smereh – naprej in nazaj ter vstran, učinkovita pri preprečevanju padcev starostnikov, ki ţivijo v domačem okolju. Pri hoji po ozki brvi je treba postavljati eno nogo pred drugo, za kar je potrebna večja aktivnost mišic v predelu kolka, kar omogoči vadbo strategije kolka za ohranjevanje ravnoteţja. Strategija kolka je pogosta strategija gibanja pri starejših osebah (31). Poročajo, da vadba ponavljajočih se zavestnih oziroma reaktivnih korakov, ki so posledice prilagoditve na zunanjo motnjo – zaščitni korak ali reakcija koraka kot ravnoteţna reakcija (pri stopanju na stopnico, poligon za vadbo ravnoteţja, odziv na zunanjo motnjo) pomembno zmanjša število padcev pri starejših in zmanjša dejavnike tveganja za padce (32). Posledice so krajši odzivni čas, večja hitrost hoje, učinkovitejši in hitrejše ravnoteţne reakcije (32) ter krajši čas, potreben za reakcijo koraka pri nenadni motnji ravnoteţja med hojo (33). ORGANIZACIJA VADBE Večkomponentna, v ravnoteţje usmerjena vadba, ki je organizirana kot kroţna vadba, lahko naslovi posamezne komponente ravnoteţja pri različnih vadbenih postajah (tabela 1). Cilji vadbe na posamezni postaji se lahko med seboj prekrivajo. Veliko pestrost vadbe omogoči ustrezna izbira postaj v eni vadbeni enoti. Kroţna vadba kot organizacijska oblika vadbe za vzdrţevanje in pridobivanje ravnoteţja se je v zadnjem času uveljavila pri obravnavi starejših oseb (34) in pri osebah z nevrološkimi okvarami (35, 36). Tak način vadbe omogoča uporabo različnih elementov Rugelj: Model večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe pri starostnikih Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 65 Tabela 1: Primeri možnih kombinacij postaj krožne vadbe skupaj s temeljnimi komponentami ravnotežja, ki jih posamezna postaja spodbuja Postaja (naloga/vaja) Komponenta ravnoteţja Nepredvidljive motnje izvablja reaktivno ravnoteţje Odzivni čas zahteva pozornost in osredotočenost odziv na zunanji draţljaj Mehka podlaga vadi vzdrţevanje in stabilizacijo trenutnega poloţaja Gibljiva podlaga poudari izvabljanje reaktivne komponente ravnoteţja Dvojna naloga: naštevanje ţivali, računanje, ţoganje in podobno zahteva deljeno pozornost Ples: folklora, latinsko ameriški plesi in podobno spodbuja dinamično stabilnost, zahteva deljeno pozornost, poudarja pozornost in osredotočenost Rugelj: Model večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe pri starostnikih 66 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 Nadaljevanje tabele 1: Primeri možnih kombinacij postaj krožne vadbe skupaj s temeljnimi komponentami ravnotežja, ki jih posamezna postaja spodbuja Postaja (naloga/vaja) Komponenta ravnoteţja Vadba na blazinah vzdrţevanje in dinamična stabilizacija trupa in udov, gibčnost, pasivna gibljivost, dolţina mišic Poligon za vadbo ravnoteţja izogibanje oviram, spreminjanje smeri, zaznavanje višine, globine, značilnosti podlage, spodbuja vnaprejšnje prilagoditve drţe in gibanja Stopanje na stopnico poudarja mišično zmogljivost, zaznavanje globine in razdalje, spodbuja stabilizacijo stojne noge Postaje z različnimi tehnikami povečevanja mišične zmogljivosti: s trenaţerji, uteţmi, elastičnimi trakovi, lastno telesno maso jakost in vzdrţljivost mišic Lestvine: doseg v vertikalni in horizontalni smeri – poseganje do meja stabilnosti nadzor poloţaja telesnega teţišča Gibljive palice dinamična stabilizacija trenutnega poloţaja telesa, trupa in udov vadbe, katerih cilj je nasloviti večino komponent vadbe. Prav tako omogoča prilagajanje intenzivnosti in vsebine vadbe posameznikom. Poročajo, da je po kroţni vadbi za izboljšanje ravnoteţja prišlo do povečane mišične zmogljivosti, zmanjšanja gibanja središča pritiska Rugelj: Model večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe pri starostnikih Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 67 in povečanja hitrosti ter vzdrţljivosti hoje (37). O najbolj izraziti spremembi poročajo pri zmanjšanju gibanja središča pritiska na mehki podlagi (38). Pri izvajanju opisanega vadbenega programa smo ugotovili, da je pri aktivnih v skupnosti ţivečih starejših optimalno trajanje ene postaje v kroţni vadbi sedem minut (34). Kroţna vadba omogoča tudi postopno povečevanje zahtevnosti nalog oziroma vaj. Stopnjevanje zahtevnosti vadbe je temelj za pridobivanje čutilnih, gibalnih funkcij in funkcije pozornosti, ki tako spodbudi izdelavo strategije za reševanje teţav pri gibanju, ki jih imajo starostniki v domačem, mestnem in naravnem okolju. Večkomponentna, v ravnoteţje usmerjena vadba temelji tudi na zakonitostih motoričnega učenja. Fitts je ţe leta 1967 (39) razdelil proces motoričnega učenja v tri faze: kognitivno, asociativno in avtonomno fazo. Cilj večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe je udeleţence pripeljati do končne, avtonomne faze motoričnega učenja, pri kateri je izvedba gibalne naloge skoraj v celoti samodejna, z najmanjšo stopnjo kognitivnega nadzora gibov. V avtonomni fazi oseba zna in zmore uporabljati novo spretnost v različnih okoljih ali kontekstih. Iz teorije motoričnega učenja je znano, da naj bo vadba čim bolj specifična (39), ker je s takšno vadbo pridobivanje funkcijskih sposobnosti najhitrejše in njihov prenos v vsakodnevno uporabo najbolj učinkovit. RAZPRAVA Zaradi večdimenzionalne narave ravnoteţja sta ocenjevanje ravnoteţja in načrtovanje vadbe zapletena in časovno zahtevna naloga, vendar lahko le tako fizioterapevti načrtujemo specifično obravnavo, ki nam omogoča, da pri vadbi poudarimo različne in posamezniku prilagojene komponente. Ni odveč še enkrat omeniti, da je ravnoteţje posledica vzajemnega delovanja osebe, naloge in okolja, v katerem naloga poteka. Učinkovitost ravnoteţja je zato odvisno od strategij, ki jih oseba uporabi za vzpostavljanje stabilnosti med določeno nalogo. Ravnoteţje je odvisno od strategij, ki jih posameznik kljub okvaram zgradbe in telesnih sistemov ali prav zaradi njih zgradi in uporabi za izvedbo posamezne gibalne naloge. V ravnoteţje usmerjena vadba posamezniku omogoča vadbo specifičnih komponent ravnoteţja. Dolgo je veljalo, da je za učinkovito izboljšanje ravnoteţja treba vaditi posamezno komponento, na primer mišično vzdrţljivost ali eksplozivno moč. Mnenja o učinkovitosti večkomponentne vadbe pa so bila deljena (40). Z različnimi oblikami večkomponentne vadbe smo pri nas začeli ţe leta 2006 v skupini starejših oseb v domu starejših občanov (3). Vadbo smo razvijali in preverjali tudi v skupnosti ţivečih starejših (34). Danes ţe več preglednih člankov ugotavlja, da je večkomponentna vadba učinkovit način za izboljševanje ravnoteţja in zmanjševanje dejavnikov tveganja za padce (41, 42). Večkomponentna vadba za ravnoteţje vpliva tudi na povečanje samozaupanja pri dejavnostih, ki zahtevajo ravnoteţje, in na zmanjšanje strahu pred padci, ţal pa se ta učinek ne ohranja dalj časa po končani vadbi (43). Za načrtovanje in ocenjevanje izidov v ravnoteţje usmerjene vadbe je treba upoštevati tudi razmerje med količino vadbe in odzivom posameznika nanjo. Pri pregledu učinkovitosti v ravnoteţje usmerjene vadbe je Shubert (44) izoblikovala priporočila za učinkovito vadbo, pri čemer naj bo skupna količina vadbe najmanj 50 ur z obravnavo najmanj dvakrat na teden (44). Z obširnim sistematičnim pregledom, v katerega je bilo vključenih 23 randomiziranih kontroliranih poskusov, so tudi ugotovili, da je pri zdravih starejših za učinkovitost potrebnih od 11 do 12 tednov vadbe trikrat na teden in skupno od 90 do 120 minut (42). Za pridobivanje ravnoteţja zadošča tudi nizkointenzivna vadba, vendar pa je bila najmanjša potrebna količina vadbe 50 ur (44). V ravnoteţje usmerjena vadba je učinkovita tudi pri skupini najstarejših, če je zagotovljena redna in 16 tednov trajajoča vadba (45). V zadnjem času se je uveljavila organizacija vadbe kot kroţna vadba (3, 34, 36, 37). Tak način vadbe omogoča uporabo različnih elementov vadbe, katerih cilj v našem primeru je nasloviti večino komponent ravnoteţja. Prav tako omogoča individualno prilagajanje intenzivnosti in vsebine vadbe. Ravnoteţno zahtevnost gibalne naloge med nalogami lahko stopnjujemo, na primer sproščena hoja, hitra hoja in hoja po prstih ter podobno. Za različno zahtevnost gibalnih nalog lahko vadbo Rugelj: Model večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe pri starostnikih 68 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 pripravimo tako, da so vaje čim bolj podobne vsakodnevnim funkcijskim situacijam. Prav sistem kroţne vadbe omogoča ponavljanje istih komponent v različnih okoliščinah. Poročajo, da je v ravnoteţje usmerjena kroţna vadba povečala mišično zmogljivost, povečala hitrost in vzdrţljivost hoje (37) ter zmanjšala gibanje središča pritiska (37, 38). V dosedanjih raziskavah so ugotovili, da je večkomponentna vadba ena najbolj učinkovitih metod za izboljševanje ravnoteţja. (13). Spremembe kot odziv na v ravnoteţje usmerjeno vadbo se kaţejo tudi na ravni osrednjega ţivčevja in so podobne spremembam, kot jih opazimo pri motoričnem učenju (46). Plastičnost na celični ravni in na ravni ţivčno-mišičnega sistema je ţe dolgo znan fenomen. Predvidevajo, da so prilagoditve na ravni ţivčevja prvi korak v vrsti zaporednih prilagoditev, ki vodijo v specifične spremembe in zboljšanje gibalne spretnosti (25). Taube in sodelavci (47) poročajo o manjši kortikalni vzdraţnosti, ki pa se med trajanjem vadbe spreminja. V začetni fazi vadbe je večja in se z nadaljevanjem vadbe zmanjšuje. Najmanjša vzdraţljivost skorje je takrat, ko postane odziv samodejen. Prilagoditve so podobne kot pri motoričnem učenju, ko je visoka vzdraţnost značilna za začetno fazo motoričnega učenja, v poznejših fazah učenja pa prevladuje aktivnost v bazalnih ganglijih in malih moţganih (48, 49). Supraspinalni centri uravnavajo tudi odzivnost mišičnih vreten, saj na ravni hrbtenjače presinaptično zaviranje zmanjša odziv refleksa na nateg. Iz tega lahko sklepamo, da se med ravnoteţno vadbo osrednje ţivčevje nauči prilagajati se odzivnosti spinalnih refleksnih lokov. Dokumentirano je zmanjšanje spinalnih refleksnih odzivov in povečano presinaptično zaviranje, kar prepreči, da bi se priliv iz vlaken mišičnega vretena v celoti prenesel na alfa motorično celico (46) in povzročil neprimeren in neţelen refleksni odziv, ki bi ravnoteţje še dodatno destabiliziral. ZAKLJUČKI Na podlagi znanstvenih izsledkov lahko s precejšnjo mero zaupanja sklenemo, da je večkomponentna, v ravnoteţje usmerjena vadba učinkovit način ohranjevanja in izboljševanja ravnoteţja ter zmanjševanja dejavnikov tveganja za padce pri oskrbovancih doma starejših občanov kot tudi pri aktivnih starostnikih. Kroţna vadba kot organizacijska oblika vadbe omogoča vadbo številnih različnih komponent ravnoteţja. Pri zadostni pogostosti in trajanju vadbe lahko tudi nizkointenzivna vadba sproţi prilagoditvene mehanizme in mehanizme motoričnega učenja. ZAHVALA Članek temelji na izvedbi več programov v ravnoteţje usmerjene vadbe, pri kateri je so sodelovali kolegi in študentje ter udeleţenci vadbe, ki se jim ob tej priloţnosti iskreno zahvaljujem. Delno je bilo delo podprto tudi s sredstvi norveškega finančnega mehanizma, v okviru projekta Pomoč druţinam v skupnosti, številka pogodbe 4300-444/2014. LITERATURA 1. Shumway-Cook A, Woollacott MH (2012). Aging and postural control. In: Shumway-Cook A, Woollacott MH, eds. Motor control: translating research into clinical practice. 4th ed. Philadelphia [etc.]: Lippincott Williams & Wilkins, 212–31. 2. Horak FB (2006). Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls? Age Ageing 35 (Suppl 2): ii7–ii11. 3. Rugelj D (2010). The effect of functional balance training in frail nursing home residents. Arch Gerontol Geriatr 50 (2): 192–7. 4. Lord SR, Ward JA (1994). Age-associated differences in sensori-motor function and balance in community dwelling women. Age Ageing 23 (6): 452–60. 5. Isles RC, Choy NL, Steer M, Nitz JC (2004). Normal values of balance tests in women aged 20- 80. J Am Geriatr Soc 52 (8): 1367–72. 6. Hytönen M, Pyykkö I, Aalto H, Starck J (1993). Postural control and age. Acta Otolaryngol 113 (2): 119–22. 7. Prieto TM, Myklebust JB, Hoffmann RG, Lovett EG, Mykleboust BM (1996). Measures of postural steadiness: differences between healthy young and elderly adults. IEEE Trans Biomed Eng 43 (9): 956–66. 8. Bohannon RW, Williams Andrews A (2011). Normal walking speed: a descriptive meta-analysis. Physiotherapy 97 (3): 182–9. 9. Kressig RW, Herrmann FR, Grandjean R, Michel JP, Beauchet O (2008). Gait variability while dual- tasking: fall predictor in older inpatients? Aging Rugelj: Model večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe pri starostnikih Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 69 Clin Exp Res 20 (2): 123–30. 10. Wu G, Chiang JH (1997). The signifficance of somatosensory stimulations to the human foot in the control of postural reflexes. Exp Brain Res 114 (1): 163–9. 11. Horak FB, Hlavacka F (2001). Somatosensory loss increases vestibulospinal sensitivity. J Neurophysiol 86 (2): 575–85. 12. Westlake KP, Culham EG (2007). Sensory-specific balance training in older adults: effect on proprioceptive reintegration and cognitive demands. Phys Ther 87 (10): 1274–83. 13. Granacher U, Gruber M, Golhofer A (2009). Auswirkungen von sensomotorischen Training auf die posturale Kontrolle älterer Männer. Dtsch Z Sportmed 60 (12): 387–93. 14. Hirase T, Inokuchi S, Matsusaka N, Okita M (2015). Effects of balance training program using a foam rubber pad in comunity-based older adults: a randomized control trial. J Geriatr Phys Ther 38 (2): 62–70. 15. Clary S, Barnes C, Bemben D, Knehans A, Bemben M (2006). Effects of ballates, step aerobics, and walking on balance in women aged 50-75 years. J Sports Sci Med 5 (3): 390–9. 16. Shumway-Cook A, Horak FB (1986). Assessing the influence of sensory interaction on balance. Phys Ther 66 (10): 1548–50. 17. Laughtan CA, Slavin M, Katdare K, Nolan L, Bean JF, Kerrigan DC in sod. (2003). Aging, muscle activity, and balance control: physiologic changes associated with balance impairment. Gait Posture 18 (2): 101–8. 18. Vandevoort AA (2002). Aging of the human neuromuscular system. Muscle Nerve 25 (1): 17– 25. 19. Muelbauer T, Gollhofer A, Granacher U (2015). Associations between measures of balance and lower-extremity muscle strength/power in healthy individuals across the lifespan: a systematic review and meta-analysis. Sports Medicine 45 (12): 1671– 92. 20. Bok SK, Lee TH, Lee SS (2013). The effect of changes of ankle strength and range of motion according to aging on balance. Ann Rehabil Med 37 (1): 10–16. 21. Wollacott M, Shumway-Cook A (2002). Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait Posture 16 (1): 1– 14. 22. Fraizer EV, Mitra S. (2008). Methodological and interpretative issues in posture-cognition dual- tasking in upright stance. Gait Posture 27 (2): 271– 9. 23. Agmon M, Belza B, Nguyen H, in sod. (2014). A systematic review of interventions conducted in clinical or community settings to improve dual-task postural control in older adults. Clin Interv Aging 9: 477–92. 24. Egenberger P, Theill N, Holenstein S, in sod. (2015). Multicomponent physical exercise with simultaneous cognitive training to enhance dual- task walking of older adults: a secondary analysis of a 6-month randomized controlled trial with 1- year follow-up. Clinical Interventions In Aging Clin Interv Aging 10: 1711–32. 25. Taube W (2011). What trains together gains together: strength training strengthens not only muscles but also neural networks. J Appl Physiol (1985) 111 (2): 347–8. 26. Kressig RW, Allali G, Beauchet O (2005). Long- term practice of Jaques-Dalcroze eurhythmics prevents age-related increase of gait variability under a dual task. J Am Geriatr Soc 53 (4): 728–9. 27. Trombetti A, Hars M, Herrmann FR, Kressig RW, Ferrari S, Rizzoli R (2011). Effect of music-based multitask training on gait, balance, and fall risk in elderly people: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 171 (6): 525–33. 28. Lopez Fernandez-Arguelles E,Rodriguez-Mansilla J, Espejo Antunez L, in sod. (2015). Effects of dancing on the risk of falling related factors of healthy older adults: a systematic review. Arch Gerontol Geriatr 60 (1): 1–8. 29. Melvill Jones G (2008). Posture. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neural science. 4th ed. New York (etc.): McGraw-Hill, 16–31. 30. Weerdesteyn V, Rijken H, Geurts AC, Smits- Engelsman BC, Mulder T, Duysens J (2006). A five-week exercise program can reduce falls and improve obstacle avoidance in the elderly. Gerontology 52 (3): 131–41. 31. Horak FB, Mirka A, Shupert L (1989). The role of peripheral vestibular disorders in postural dyscontrol in the elderly. In: Wollacott MH, Shumway-Cook A, eds. The development of posture and gait across the lifespan. Columbia: University of South Carolina Press, 253–79. 32. Okubo Y, Schoene D, Lord SR ( 2016). Step training improves reaction time, gait and balance and reduces falls in older people: a systemic review and-metaanalysis. Br J Sports Med V tisku. doi 10.1136/bjsports-2015-095452. 33. Kurz I, Gimmon Y, Shapiro A, sod. (2016). Unexpected perturbations training improves balance control and voluntary stepping times in older adults - a double blind randomized control trial. BMC Geriatrics 16 (1): 58 doi 10.1186/s12877-016-0223-4. 34. Rugelj D, Sevšek F. (2016) The model of multicomponent balance specific exercise Rugelj: Model večkomponentne, v ravnoteţje usmerjene vadbe pri starostnikih 70 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 programme. ACPIN-INPA International neurophysiotherapy conference. 17-18. 3. 2016 London, UK. 35. Outermans J, van de Port I, Wittink H (2010). Effects of high-intensity task-oriented training on energy-cost of walking and walking capacity in subacute stroke. Med Sci Sports Exerc 44 (Suppl 2): 394. 36. Van dre de Port IGL, Wevers L, Roelse H, van Kats L, Lindeman E, Kwakkel G (2014). Cost- effectiveness of a structured progressive task- oriented circuit class training programme to enhance walking competency after stroke: the protocol of the FIT-Stroke trial. BMC Neurology 9: 43. doi: 10.1186/1471-2377-9-43. 37. Avelar BP, Costa JN, Safons MP, Dutra MT, Bottaro M, Gobbi S, in sod. (2016). Balance exercises circuit improves muscle strength, balance, and functional performance in older women. Age 38 (1): 14. doi 10.1007/sl1357-016-9872-7. 38. Rugelj D, Tomšič M, Sevšek F (2012). Effectiveness of multi-component balance specific training on active community-dwelling elderly. HealthMed 6 (11): 3856–65. 39. Schmidt RA, Lee TD (2005). Motor control and learning. 4th ed. Champaign, IL: Human Kinetics, 432–59. 40. Baker MK, Atlantis E, Fiatarone Singh (2007). Multi-modal exercise programs for older adults. Age Ageing 36 (4): 375–81. 41. Howe TE, Rochester L, Neil F, Skelton DA, Ballinger C. (2011). Exercise for improving balance in older people. Cochrane Database Syst Rev 11. doi: 10.1002/14651858.CD004963.pub3. 42. Lasinski M, Hortobagyi T, Muehlbauer T, Gollhofer A, Granacher U. (2015). Effects of balance training on balance performance in healthy older adults: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 45 (12): 1721–38. 43. Kumar A ; Delbaere K, Zilstra GAR in sod. (2016). Exercise for reducing fear of falling in older people living in the community: Cochrane systematic review and meta-analysis. Age And Ageing 45: 345–52. 44. Shubert TE (2011). Evidence based exercise prescription for balance and falls prevention: A current review of the literature. Proceedings: Exercise and physical activity in aging; 34: 100–8. 45. Ansai J, Aurichio TR, Gonçalves R, Rebelatto JR. (2016). Effects of two physical exercise protocols on physical performance related to falls in the oldest old: a randomized controlled trial. Geriatr Gerontol Int 16 (4): 492–9. 46. Taube W (2012). Neurophysiological adaptations in response to balance training. Dtsch Z Sportmed 63 (9): 273–7. 47. Taube W, Gruber, M, Beck S, Faist M, Gollhofer A, Schubert M. (2007). Cortical and spinal adaptations induced by balance training: correlation between stance stability and corticospinal activation. Acta Physiol 189 (4): 347–58. 48. Floyer-Lea A, Matthews PM (2004). Changing brain networks for visuomotor control with increased movement automaticity. J Neurophysiol 92 (4): 2405–12. 49. Puttemans V, Wenderoth N, Swinnen SP (2005). Changes in brain activation during the acquisition of a multifrequency bimanual coordination task: from the cognitive stage to advanced levels of automaticity. J Neurosci 25 (17): 4270–8.