Zdrav Var 2008; 47: 1-7 1 UVEDBA LABORATORIJSKEGA SPREMLJANJA RESPIRATORNEGA SINCICIJSKEGA VIRUSA V SLOVENIJI INTRODUCTION OF LABORATORY-BASED SURVEILLANCE OF RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS IN SLOVENIA Maja So~an1, Miroslav Petrovec2, Nata{a Berginc1, Bojan Drinovec3, Edita Eberl-Gregori~4, Jerneja Fi{er5, Tatjana Har lander6, Anamar ija Juri{evi~-Dodi~3, Petra De`elak Kramberger7, Tja{a @ohar-^retnik8 Prispelo: 6. 9. 2007 - Sprejeto: 30. 11. 2007 Izvirni znanstveni ~lanek UDK 616.9 Izvle~ek Izhodi{~a: Respiratorni sincicijski virus (RSV) je najpogostej{i povzro~itelj akutnih oku`b spodnjih dihal dojen~kov in majhnih otrok v prvem letu `ivljenja in pogost povzro~itelj bronhiolitisa z `ivljenjsko nevarnimi zapleti. Pojavlja se v zimskem ~asu. S humaniziranim monoklonskim protitelesom palivizumabom je mo`no prepre~iti oku`bo z RSV in posledi~no hospitalizacijo pri otrocih z visokim tveganjem. Z epidemiolo{kim spremljanjem RSV je potrebno ugotoviti za~etek, obdobje kro`enja in prenehanje sezone RSV ter dolo~iti optimalen ~as za dajanje palivizumaba pri otrocih, ki izpolnjujejo merila za prejemanje palivizumaba. Material in metode: V Sloveniji smo pri~eli v sezoni 2006/2007 z laboratorijskim spremljanjem oku`b z RSV. Vsi mikrobiolo{ki laboratoriji, ki izvajajo testiranje na RSV v Sloveniji, vnesejo podatek o {tevilu testiranih bolnikov (RSV pozitivnih in RSV negativnih) na spletno stran, ki je dostopna preko gesla. Podatke vna{ajo: In{titut za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani, mikrobiolo{ki laboratoriji zavodov za zdravstveno varstvo Maribor, Celje, Kranj, Koper, Novo mesto in laboratorija Splo{ne bolni{nice v Novi Gorici ter Laboratorij za viruse In{tituta za varovanje zdravja. Rezultati: V Sloveniji je bilo od oktobra 2006 do za~etka aprila 2007 testiranih 3796 bolnikov. RSV oku`bo smo potrdili pri 719 (18,9 %) bolnikih. V tej sezoni smo prve primere RSV oku`be opazili `e v 42. tednu, dele` pozitivnih je postopno nara{~al in dosegel vrh v zadnjih dneh januarja in za~etku februarja (5. teden 2007). V istem obdobju smo zaznali najvi{jo incidenco akutnih oku`b dihal pri otrocih do 4. leta starosti. Skoraj enako visoka incidenca akutnih oku`b dihal je bila pri otrocih te starostne skupine tri tedne kasneje, ko je intenzivno kro`il virus influence. Zaklju~ki: Ugotavljamo, da je laboratorijsko spremljanje RSV pomembna podpora odlo~itvi o za~etku dajanja palivizumaba otrokom, ki izpolnjujejo merila, zato `elimo v prihodnje s tem nadaljevati. Klju~ne besede: respiratorni sincicijski virus, spremljanje, otroci Original scientific article UDK 616.9 Abstract Background: Respiratory syncytial virus (RSV) is the most common causative agent of acute lower respiratory tract infections in infants and young children worldwide. RSV causes bronchiolitis with life-threatening complications. The majority of RSV infections occur in the winter period. A humanized monoclonal antibody palivizumab was developed to prevent RSV disease and RSV hospitalization in high-risk children. The availability of palivizumab for 1In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: maja.socan@ivz-rs.si 2 In{titut za Mikrobiologijo in imunologijo Medicinske Fakultete v Ljubljani, Zalo{ka 7, 1000 Ljubljana 3 Zavod za zdravstveno varstvo Koper, Vojkovo nabre`je 4a, 4000 Koper 4 Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska ulica 12, 4000 Kranj 5 Splo{na bolni{nica Nova Gorica, Ulica padlih borcev 13/A, 5290 [empeter pri Gorici 6 Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto, Mej vrti 5, 7000 Novo mesto 7 Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor 8 Zavod za zdravstveno varstvo Celje, Ipav~eva 18, 3000 Celje 2 Zdrav Var 2008; 47 preventing RSV infection stresses the importance of RSV surveillance, which should involve monitoring the onset, peak and termination of the RSV season, and determining optimal time for palivizumab administration in children who fulfill the criteria for RSV prophylaxis. Material and methods: In Slovenia, laboratory RSV surveillance was introduced in the 2006/2007 RSV season. All public health laboratories in the country agreed to par ticipate in the programme. RSV surveillance is implemented in the following laboratories: regional public health institutes of Maribor, Celje, Kranj, Koper and Novo mesto, the laboratory of virology of the Institute of Public Health, the microbiology laboratory of the Nova Gorica Hospital and the laboratory of the Institute of Microbiology and Immunology, Medical Faculty, University of Ljubljana. All these laboratories enter the number of patients tested and the number of RSV positive cases on a password-protected web site on a weekly basis. Results: From October 2006 to April 2007, 3,796 patients were tested for RSV infection, and 719 (18.9 %) were found to be positive. The first RSV positive samples were confirmed in week 42. The percentage of positive samples was steadly increasing and reached its peak at the end of January/beginning of February (week 5, year 2007). The highest incidence rate of acute respiratory infections in children less than four years of age was recorded in the same week. Three weeks later, during the period of intensive circulation of influenza A virus, acute respiratory infections in this age group reached approximately the same incidence rate as during the full-blown RSV epidemic. Conclusion: Laborator y based RSV sur veillance has an important supportive role in defining the timing of palivizumab administration in children who fulfill the criteria for prophylaxis. We plan to continue RSV surveillance in for thcoming seasons. Key words: respiratory syncytial virus, surveillance, children Uvod Respiratorni sincicijski virus (RSV) je najpogostej{i povzro~itelj bronihiolitisa in plju~nice dojen~kov in majhnih otrok (1,2). Najte`ji potek oku`be z RSV je pri prezgodaj rojenih otrocih in otrocih z bronhopulmonalno displazijo ali prirojenimi boleznimi srca (3). Pri {olarjih in odraslih poteka oku`ba z RSV kot bla`ja oku`ba zgornjih dihal. Oku`be z RSV pri {olarjih in odraslih ve~inoma niso prepoznane, saj RSV povzro~a podobne klini~ne znake kot {tevilni drugi respiratorni virusi (4,5). [irjenje oku`b z respiratornimi virusi posku{amo omejiti s splo{nimi higienskimi ukrepi, kot sta pogosto umivanje rok in pravilna higiena ka{lja. ^eprav sta oba ukrepa na~eloma u~inkovita, se v vsakdanjem `ivljenju premalo upo{tevata. Posebej pri otrocih, ki obiskujejo vrtec, ni najbolj enostavno dose~i, da si vselej umijejo roke potem, ko si jih onesna`ijo z izlo~ki dihal ob smrkanju in ka{ljanju. Otroci iz vrtca prenesejo oku`be dihal v doma~e okolje - na star{e in sorojence. Oku`bo z RSV pri majhnih otrocih prepre~ujemo z dajanjem humaniziranega monoklonskega protitelesa palivizumaba (3). Palivizumab je namenjen samo posebej ogro`enim otrokom (6). Priporo~ljiv je za: - vse otroke, rojene pred 26. tednom nose~nosti, ki so ob pri~etku sezone stari do 6 mesecev; - otroke s kroni~no plju~no boleznijo (bronhopulmo-nalno displazijo), ki so v zadnjih 6 mesecih pred pri~etkom sezone RSV potrebovali zdravljenje (kisik, inhalacije, steroide) in so stari do 24. mesecev; - otroke, rojene v 26. do 28. tednu gestacije z dodatnimi dejavniki tveganja (prisotna vsaj dva od treh dejavnikov: vsaj en sorojenec v pred{olski starosti ali ve~ sorojencev v {olski starosti; slabe socialnoekonomske razmere; kajenje v doma~em okolju); - otroke s hemodinamsko pomembno prirojeno sr~no napako do starosti 24 mesecev. Dajejo se ustrezni odmerki palivizumaba petkrat v enomese~nih presledkih v ~asu trajanja sezone RSV. Epidemiolo{ki podatki ka`ejo, da na severni polobli RSV kro`i od decembra do aprila. La`ji RSV sezoni obi~ajno sledi te`ja sezona. [tevilo oku`b z RSV dose`e vrh v decembru ali pa {ele v marcu, aprilu. Z razvojem palivizumaba, zdravila za prepre~evanje oku`be z RSV, je spremljanje oku`b z RSV postalo zelo pomembno. Zaznati moramo za~etek, vrh in konec sezone, da lahko dolo~imo najbolj ugoden ~as za dajanje palivizumaba ogro`enim otrokom (7). V jeseni 2006 smo v Sloveniji prvi~ vzpostavili laboratorijsko spremljanje RSV. V prispevku predstavljamo rezultate spremljanja. Material in metode Laboratorijski podatki V sezoni 2006/2007 smo pri~eli laboratorijsko spremljati respiratorni sincicijski virus. Vsi mikrobiolo{ki laboratoriji, So~an M. et al. Uvedba laboratorijskega spremljanja respiratornega sincicijskega virusa v Sloveniji 3 ki rutinsko testirajo na oku`bo z RSV, so na spletno stran, za{~iteno z geslom, vsak teden vnesli dva podatka: {tevilo vseh bolnikov, testiranih na RSV in {tevilo pozitivnih izvidov. Podatke so vna{ali: In{titut za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani, mikrobiolo{ki laboratoriji zavodov za zdravstveno varstvo (ZZV) Maribor, Celje, Kranj, Koper, Novo mesto in Splo{ne bolni{nice v Novi Gorici ter Laboratorij za viruse In{tituta za varovanje zdravja (IVZ). Z zbiranjem podatkov smo pri~eli oktobra 2006. Demografskih podatkov, kot sta spol in starost testiranih oseb, nismo zbirali. Predvidevamo, da je ve~ina bolnikov majhnih otrok, ki so zdravljeni v bolni{nici zaradi suma na oku`bo spodnjih dihal z RSV, predvsem zaradi bronhiolitisa. Izjema je Laboratorij za viruse IVZ. Ku`nine, ki prispejo v ta laboratorij (brisi nosu in `rela), so namenjene zaznavanju virusa influence, zato je nabor bolnikov druga~en po starostni strukturi in klini~ni sliki. Bolniki imajo obi~ajno klini~no sliko, ki ustreza gripi in izhajajo iz vseh starostnih skupin. Praviloma je ve~ vzorcev mlaj{ih preiskovancev - pribli`no polovica je mlaj{a od 18 let. Vzorci izhajajo iz osnovnega zdravstva in ene terciarne bolni{nice (Klinika za infekcijske bolezni in vro~inska stanja, Univerzitetni klini~ni center, Ljubljana). Laboratoriji potrjujejo RSV v ku`ninah dihal z naslednjimi metodami: • In{titut za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani: direktna imunofluorescenca (DIF - IMAGENTM RSV, Dako Cytomation), ob~utljivost in specifi~nost metode: 93 % oz. 98 %. • ZZV Maribor: direktna imunofluorescenca (Biognost RSV FITC (Bios) za direktno IF-metodo); ob~utljivost in specifi~nost metode: 100 % oz. 100 %. • ZZV Celje: direktna imunofluorescenca z monoklonskimi protitelesi (Monofluo screen RSV, Bio Rad, Marnes-la-Coquette, France), ob~utljivost in specifi~nost metode: 100 % oz. 100 %. • ZZV Kranj: direktna imunofluorescenca z monoklonskimi protitelesi (DIF - IMAGENTM RSV, Dako Cytomation), ob~utljivost in specifi~nost metode: 93 % oz. 98 %. • ZZV Koper: direktna imunofluorescenca (DIF -IMAGENTM RSV, Dako Cytomation), ob~utljivost in specifi~nost metode: 93 % oz. 98 %. • ZZV Novo mesto: hitri imunokromatski test na membrani za kakovostno dolo~anje RSV antigena (NOW RSV test Kit, Binax), za nazofaringealne brise ob~utljivost in specifi~nost: 93 % oz. 93 %, za izpirke nosno `relnega prostora 89 % oz. 100 %. • Laboratorij Splo{ne bolni{nice Nova Gorica: (NOW RSV test Kit, Binax), za nazofaringealne brise ob~utljivost in specifi~nost: 93 % oz. 93 %, za izpirke nosno `relnega prostora 89 % oziroma 100 %. • Laboratorij za viruse IVZ: veri`na reakcija s polimerazo s subtipizacijo RSV. Kot presejalno metodo smo uporabili veri`no reakcijo s polimerazo z reverznim prepisom (QIAGEN, OneStepRT-PCRkit, 210212). Metodo, ki zdru`uje pare za~etnih oligonukleotidov za dokazovanje nukleinskih kislin RSV, influence A, influence B, adenovirusov in enterovirusov, smo povzeli po literaturi (8). Ob~utljivost detekcije metode je 1 do 100 kopij specifi~nega zaporedja virusne nukleinske kisline, specifi~nost metode pa je dolo~ena glede na detekcijo virusov s komercialno dostopnim encimsko imunskim testom in zna{a 95 %. Metoda tipizacije je tudi povzeta po literaturi: reverzni prepis (PE Biosystems, GeneAmp Gold RNA PCR Core Kit, 4308207) in veri`na reakcija s polimerazo za dokazovanje nukleinskih kislin RSV A in RSV B (QIAGEN, Multiplex PCR kit, 206143) (9). Ob~utljivost metode: detekcija 40 kopij specifi~nega zaporedja virusne nukleinske kisline; specifi~nost metode: 100 % glede na detekcijo virusov s komercialno dostopnim encimsko imunskim testom. Epidemiolo{ko in virolo{ko spremljanje akutnih oku`b dihal in gripi podobne bolezni Tedenske podatke o inciden~ni stopnji akutnih oku`b dihal (AOD) in gripi podobne bolezni (GPB) smo zbrali preko mre`e za spremljanje gripe in AOD (10). Agregirani podatki so zbrani na vzorcu populacije, ki je reprezentativen za Slovenijo. Starostne skupine so izbrane tako, da so harmonizirane z Evropsko mre`o za spremljanje gripe (EISS, European Influenza Surveillance Scheme): 0-3, 4-7, 8-14, 15-19, 20-64 in ve~ kot 65 let. Rezultati Spremljanje RSV se je pri~elo s prvim tednom oktobra 2006 (40. teden leta 2006). Podatki, ki jih predstavljamo, so bili zbrani do vklju~no konca 14. tedna 2007 (8. april 2007). V tem obdobju je bilo v Sloveniji na RSV testiranih 3796 bolnikov, od tega pozitivnih 719 (18,9 %) bolnikov. Najve~ testov na RSV je opravil IMI MF (48,4 %), sledi 4 Zdrav Var 2008; 47 IVZ (23 %), ki je imel izrazito ni`ji dele` pozitivnih (zgolj 1,4 %) v primerjavi z ostalimi laboratoriji. Slednje je posledica razlike v naboru bolnikov oz. vzorcev, ki jih prejme IVZ v primerjavi z drugimi mikrobiolo{kimi laboratoriji, zato smo se odlo~ili, da bomo predstavili rezultate spremljanja oku`b RSV brez rezultatov IVZ. Prvi pozitivni vzorec na RSV je izhajal iz kranjske regije v 42. tednu, nato so RSV oku`bo dokazali na IMI MF v 43. tednu, na ZZV Maribor v 45. tednu, na ZZV Koper v 46. tednu in na ZZV Novo mesto ter v Mikrobiolo{kem laboratoriju SB Nova Gorica v 3. tednu leta 2007. Na IVZ je bil prvi~ pozitiven vzorec v 47. tednu. V 14. tednu je bilo {e vedno pozitivnih 12 (13,9 %) od 86 bolnikov. Vrh RSV sezone predstavlja 5. teden leta 2007, ko je bilo pozitivnih 95 (39,9 %) od 241 bolnikov (Slika 1). Po podatkih mre`e za spremljanje gripe je bilo najve~ vzorcev bolnikov z gripi podobno boleznijo v 7. tednu (12.-18. februar 2007) z najvi{jim dele`em pozitivnih na influenco A (68,2 %) teden dni kasneje (Slika 2). Epidemiolo{ki podatki, zbrani na vzorcu populacije, se pri~akovano ujemajo z virolo{kimi - najvi{ja inciden~na stopnja GPB je bila v 8. tednu, AOD pa v 7. tednu. Izjemi sta dve starostni skupini: najstarej{a in najmlaj{a. Starej{i od 65 let so vrh obolevanja z gripo in AOD dosegli teden kasneje, v 8. oz. 9. tednu, kar je zna~ilno za {irjenje epidemije gripe, ki obi~ajno najkasneje dose`e starej{i del populacije. Pri majhnih otrocih (do 4. leta starosti) pa je bila inciden~na stopnja AOD najvi{ja v 5. tednu (8106/100 000), kar sovpada z najve~ potrjenimi oku`bami RSV. Obolevnost mal~kov z akutnimi oku`bami dihal se je po 5. tednu zmerno zni`ala, se naglo povzpela in dosegla drug, skoraj enak vrh v 8. tednu (7996/100 000) (Slika 3). V tej starostni skupini je bila inciden~na stopnja gripi podobne bolezni najvi{ja v 9. tednu. % pozitivnih vzorcev —¦—GPB —¦—AOD | 500 Slika 1. Dele` pozitivnih bolnikov na RSV in tedenska inciden~na stopnja akutnih oku`b dihal in gripi podobne bolezni v sezoni 2006/2007. Figure 1. Percentage of RSV positive patients, and weekly incidence of acute respiratory infections and influenza-like illness in season 2006/2007. So~an M. et al. Uvedba laboratorijskega spremljanja respiratornega sincicijskega virusa v Sloveniji 5 50 r^^D 9/a pozitivnih vzorcev ¦ GPB —¦—AOD 1 3000 / r 2500 JJ ¦¦ 2000 J \ r i • ^/V^ n ^v 1000 v/ n — 500 »»»»»»»»»» » » »' »UIJ JU'*'* 1 4JJ3J*«, 0 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 teden 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Slika 2. Dele` pozitivnih vzorcev na influenco A, inciden~na stopnja akutnih oku`b dihal in gripi podobne bolezni po tednih v tednih v sezoni 2006/2007. Figure 2. Percentage of influenza A positive patients, and weekly incidence rate of acute respirator y infections and influenza-like illness in season 2006/2007. 35 g 30 O S 25 5 20 1 l*Ma pozitivnih vzorcev ¦ GPB —¦—AOD 1 -rin A l/ rt J-,-, r\ "N AA^r-^ ~i ^¦-'J-l Vvm j —rtfUn ¦ »