ZAKLJUČNO POROČILO O REZULTATIH OPRAVLJENEGA RAZISKOVALNEGA DELA NA PROJEKTU V OKVIRU CILJNEGA RAZISKOVALNEGA PROGRAMA (CRP) »KONKURENČNOST SLOVENIJE 2006 - 2013« I. Predstavitev osnovnih podatkov raziskovalnega projekta 1. Naziv težišča v okviru CRP: ___ 5.4.4. 2. Šifra projekta: V3-0372 3. Naslov projekta: Ocena možnosti za naglo zaznavo in spremljanje pojava gripe in akutnih okužb dihal v S lo venij i 3. Našlo v projekta 3.1. Naslov proj ekta v slovenskem jeziku: 3.2. Naslov projekta v angleškem jeziku: Evaluation of possibilities for real time surveillance of influenza and other acute respiratory illnesses 4. Ključne besede projekta 4.1. Ključne besede projekta v slovenskem jeziku: gripa, akutne okužbe dihal, spremljanje, poraba zdravil, odsotnost šolarjev, umrljivost 4.2. Ključne besede projekta v angleškem jeziku: Influenza, acute respiratory infections, surveillance, drug usage, school absenteeism, mortality _ 5. Naziv nosilne raziskovalne organizacije: Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 1 od 9 Inštitut za varovanje zdravja RS 5.1. Seznam sodelujočih raziskovalnih organizacij (R0): 6. Sofinancer/sofmanceiji: ARRS/Ministrstvo za zdravje 7. Šifra ter ime in priimek vodje projekta: 11329 Maja Sočan Datum: 2.11.2007 Podpis vodje projekta DM. {^Maia Sočan Podpis in žig izvaj^a: Ada Hočev^-Opojiu direktorica Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 2 od 9 II. Vsebinska struktura zaključnega poročila o rezultatih raziskovalnega projekta v okviru CRP 1. Cilji projekta: 1.1. Ali so bili cilji projekta doseženi? x a) v celoti b) delno c) ne Če b) in c), je potrebna utemeljitev. 1.2. Ali so se cilji projekta med raziskavo spremenili? ] a) da b) ne x Če so seje potrebna utemeljitev: Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 3 od 9 2. Vsebinsko poročilo o realizaciji predloženega programa dela^: Gripa je pomemben javno-zdravstveni problem. Z gripo oboli vsako leto veliko število ljudi - poveča se zbolevnost, odsotnost z dela, izostanki od pouka, število obiskov pri zdravniku in poraba zdravil Posebno pri starejših se zaradi poslabšanja osnovnih bolezni pojavi potreba po bolnišničnem zdravljenju. Pojav gripe v populacije spremljamo in ocenjujemo na različne načine. Najbolj uveljavljen način spremljanja v razvitem svetu je mrežno spremljanje (sentinel surveilance), ki pomeni redno, tedensko poročanje določenega števila poročevalskih mest - ambulant osnovnega zdravstvenega varstva. S tem načinom spremljanja zaznamo gripo takrat, ko se poveča obisk pri zdravniku, saj je osnovni indikator število oseb z akutno okužbo dihal. Indikator ima določene omejitve - bistvena omejitev je, da z njim ne moremo zaznati deleža vseh obolelih - tistih, ki ne obiščejo zdravnika in si poskušajo pomagati sami z uporabo zdravil brez recepta. V raziskavi smo poskušali ugotoviti primernost alternativnih indikatorjev za spremljanje gripe. Osredotočili smo se na možnost zaznave izbruha s spremljanjem odsotnosti šolarjev, otrok iz vrtca, zaposlenih in preko porabe zdravil. Eden pomembnih kazalnikov, ki smo ga preučevali je še splošna in specifična umrljivost. Ugotovili smo, da se odsotnost od pouka v šolah dnevno spremlja tako, da se zabeleži v dnevnik razreda, celotne statistike manjkajočih na določen dan ali teden se ne izračuna. V nekaterih vrtcih so starši dolžni v skladu s pravilnikom vrtca sporočiti vzrok odsotnosti otroka, posebej če preboleva nalezljivo bolezen. V takšnih vrtcih bi bilo možno spremljati odsotnosti na relativno enostaven način, če se bo izkazalo za potrebno. Spremljanje odsotnosti šolarjev bi zahtevalo več človeških in finančnih virov, smiselno bi bilo le ob izrednih dogodkih kot npr. v pandemiji. Naš sistem vodenja bolniških odsotnosti zaradi bolezni in poškodb ne omogoča sprotnega zajema podatkov o vzroku odsotnosti. Ob kratkotrajnih vročinskih boleznih s prehladnimi znaki zaposleni pogosto koristijo dopust in ne bolniškega staleža, zato je vprašanje, ali bi podatek ustrezal dejanskemu stanju. Ocenili smo, da sprotnih podatkov o bolniški odsotnosti ni smiselno zbirati, nujno pa bo potrebno omogočiti spremljanje dnevne odsotnosti zdravstvenih delavcev, da bo možno racionalno razporejati zaposlene in prilagoditi sprejeme v bolnišnico. Ob možnem pojavu pandemije in drugih resnih grožnjah zdravju, je vse več poudarka na sprotnem spremljanju umrljivosti. Za spremljanje težine običajne sezonske gripe zadostuje zbiranje podatkov o tedenski splošni mortaliteti. Tega podatka še ni mogoče dobiti sproti, na IVZ poteka projekt, ki bo omogočil t.i. »real ^ Potrebno je napisati vsebinsko raziskovabo poročilo, kjer mora biti na kratko predstavljen program dela z raziskovalno hipotezo in metodološko-teoretičen opis raziskovanja pri njenem preverjanju ali zavračanju vključno s pridobljenimi rezultati projekta. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 4 od 9 tirne mortaiity«. Spremljanje porabe zdravil, ki se običajno uporabljajo ob okužbi dihal (analgetiki/antipiretiki, antibiotiki, antitusiki, ekspektoransi, zdravila za lajšanje bolečin v žrelu in simptomov nahoda) so dobro korelirala s potekom sezone gripe. Predlagamo, da se za kazalnike kot je odsotnost šolarjev in majhnih otrok iz vrtca ter odsotnost zdravstvenih delavcev izdela orodje, ki bo omogočalo poročanje preko zaščitene spletne strani, ko se bo izkazalo za potrebno t.j. v pandemskih razmerah. Mnenja smo, da naj se projekt sprotnega spremljanja umrljivosti čim prej dokonča. Porabo zdravil bomo spremljali po enaki metodologiji še v naslednjih sezonah, da bomo z večjo zanesljivostjo ocenili vrednost kazalnika. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 5 od 9 3. Izkoriščanje dobljenih rezultatov: 3.1. x 3.2. Kakšen je potencialni pomen^ rezultatov vašega raziskovalnega projekta za: a) odkritje novih znanstvenih spoznanj; b) izpopolnitev oziroma razširitev metodološkega instrumentarija; c) razvoj svojega temeljnega raziskovanja; d) razvoj drugih temeljnih znanosti; e) razvoj novih tehnologij in drugih razvojnih raziskav. Označite s katerimi družbeno-ekonomskimi cilji (po metodologiji OECD-ja) sovpadajo rezultati vašega raziskovalnega projekta: x a) razvoj kmetijstva, gozdarstva in ribolova - Vključuje RR, ki je v osnovi namenjen razvoju in podpori teh dejavnosti; b) pospeševanje industrijskega razvoja - vključuje RR, ki v osnovi podpira razvoj industrije, vključno s proizvodnjo, gradbeništvom, prodajo na debelo in drobno, restavracijami in hoteli, bančništvom, zavarovalnicami in drugimi gospodarskimi dejavnostmi; c) proizvodnja in racionalna izraba energije - vključuje RR-dejavnosti, ki so v funkciji dobave, proizvodnje, hranjenja in distribucije vseh oblik energije. V to skupino je treba vključiti tudi RR vodnih virov in nuklearne energije; d) razvoj infi-astrukture - Ta skupina vključuje dve podskupini: • transport in telekomunikacije - Vključen je RR, ki je usmeijen v izboljšavo in povečanje varnosti prometnih sistemov, vključno z vamostjo v prometu; • prostorsko planiranje mest in podeželja - Vključen je RR, ki se nanaša na skupno načrtovanje mest in podeželja, boljše pogoje bivanja in izboljšave v okolju; e) nadzor in skrb za okolje - Vključuje RR, kije usmeijen v ohranjevanje fizičnega okolja. Zajema onesnaževanje zraka, voda, zemlje in spodnjih slojev, onesnaženje zaradi hrupa, odlaganja trdnih odpadkov in sevanja. Razdeljen je v dve skupini: ] f) zdravstveno varstvo (z izjemo onesnaževanja) - Vključuje RR - programe, ki so usmeijeni v varstvo in izboljšanje človekovega zdravja; g) družbeni razvoj in storitve - Vključuje RR, ki se nanaša na družbene in kulturne probleme; h) splošni napredek znanja - Ta skupina zajema RR, ki prispeva k splošnemu napredku znanja in ga ne moremo pripisati določenim ciljem; i) obramba - Vključuje RR, ki se v osnovi izvaja v vojaške namene, ne glede na njegovo vsebino, aH na možnost posredne civilne uporabe. Vključuje tudi varstvo (obrambo) pred naravnimi nesrečami. Označite lahko več odgovorov. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 6 od 9 3. Izkoriščanje dobljenih rezultatov: 3.1. x Kakšen je potencialni pomen^ rezultatov vašega raziskovalnega projekta za: a) odkritje novih znanstvenih spoznanj; b) izpopolnitev oziroma razširitev metodološkega instrumentarija; c) razvoj svojega temeljnega raziskovanja; d) razvoj drugih temeljnih znanosti; e) razvoj novih tehnologij in drugih razvojnih raziskav. 3.2. Označite s katerimi družbeno-ekonomskimi cilji (po metodologiji OECD-ja) sovpadajo rezultati vašega raziskovalnega projekta: a) razvoj kmetijstva, gozdarstva in ribolova - Vključuje RR, ki je v osnovi namenjen razvoju in podpori teh dejavnosti; b) pospeševanje industrijskega razvoja - vključuje RR, ki v osnovi podpira razvoj industrije, vključno s proizvodnjo, gradbeništvom, prodajo na debelo in drobno, restavracijami in hoteh, bančništvom, zavarovalnicami in drugimi gospodarskimi dejavnostmi; c) proizvodnja in racionalna izraba energije - vključuje RR-dejavnosti, ki so v funkciji dobave, proizvodnje, hranjenja in distribucije vseh oblik energije. V to skupino je treba vključiti tudi RR vodnih virov in nuklearne energije; d) razvoj infrastrukture - Ta skupina vključuje dve podskupini: • transport in telekomunikacije - Vključen je RR, ki je usmeijen v izboljšavo in povečanje varnosti prometnih sistemov, vključno z varnostjo v prometu; • prostorsko planiranje mest in podeželja - Vključen je RR, ki se nanaša na skupno načrtovanje mest in podeželja, boljše pogoje bivanja in izboljšave v okolju; e) nadzor in skrb za okolje - Vključuje RR, ki je usmeijen v ohranjevanje fizičnega okolj a. Zaj ema onesnaževanj e zraka, voda, zemlj e in spodnjih sloj ev, onesnaženje zaradi hrupa, odlaganja trdnih odpadkov in sevanja. Razdeljen je v dve skupini: f) zdravstveno varstvo (z izjemo onesnaževanja) - Vključuje RR - programe, ki so usmeijeni v varstvo in izboljšanje človekovega zdravja; g) družbeni razvoj in storitve - Vključuje RR, ki se nanaša na družbene in kulturne probleme; h) splošni napredek znanja - Ta skupina zajema RR, ki prispeva k splošnemu napredku znanja in ga ne moremo pripisati določenim ciljem; i) obramba - Vključuje RR, ki se v osnovi izvaja v vojaške namene, ne glede na njegovo vsebino, ali na možnost posredne civilne uporabe. Vključuje tudi varstvo (obrambo) pred naravnimi nesrečami. Označite lahko več odgovorov. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 1972 od 9 3.3. Kateri so neposredni rezultati vašega raziskovalnega projekta glede na zgoraj označen potencialni pomen in razvojne cilje?_ V raziskavi smo ugotovili primernost indikatoijev, ki se v kratkem času in na enostaven način lahko uvedejo in uporabijo za spremljanje gripe in akutnih okužb dihal v interpandemskem obdobju. Indikatorji kot je spremljanje porabe zdravil in odsotnost majhnih otrok z vrtca lahko prispevajo k pravočasnem zaznavanju dogodkov kot so izbruhi in epidemije akutnih okužb dihal v Sloveniji._ 3.4. Kakšni so lahko dolgoročni rezultati vašega raziskovanega projekta glede na zgoraj označen potencialni pomen in razvojne cilje? V interpandemičnem obdobju ne potrebujemo vseh indikatoijev za zaznavo pojava gripe in izbruhov akutnih okužb dihal. Ob grozeči pandemiji pa bo potrebno uvesti še dodatne kazalnike predvsem sprotno spremljanje odsotnosti od pouka, spremljanje odsotnosti zdravstvenih delavcev in sprotno spremljanje umrljivosti. 3.5. Kje obstaja verjetnost, da bodo vaša znanstvena spoznanja deležna zaznavnega odziva? x| I a) v domačih znanstvenih krogih; xl I b) v mednarodnih znanstvenih krogih; c) pri domačih uporabnikih; d) pri mednarodnih uporabnikih. 3.6. Kdo (poleg sofmanceijev) že izraža interes po vaših spoznanjih oziroma rezultatih? Literes po spoznanjih odraža strokovna javnost znotraj zdravstva. 3.7. Število diplomantov, magistrov in doktoijev, ki so zaključih študij z vključenostjo v raziskovalni projekt? 4. Sodelovanje z tujimi partnerji: 4.1. Navedite število in obliko formalnega raziskovalnega sodelovanj a s tujimi raziskovalnimi inštitucijami. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 8 od 9 4.2. Kakšni so rezultati tovrstnega sodelovanja? 5. Bibliografski rezultati': Za vodjo projekta in ostale raziskovalce v projektni skupini priložite bibliografske izpise za obdobje zadnjih treh let iz COBISS-a) oz. za medicinske vede iz Inštituta za biomedicinsko informatiko. Na bibliografskih izpisih označite tista dela, ki so nastala v okviru pričujočega projekta. 6. Druge reference'^ vodje projekta in ostalih raziskovalcev, ki izhajajo iz ^ Bibliografijo raziskovalcev si lahko natisnete sami iz spletne strani:http:/www.izum.si/ Navedite tudi druge raziskovalne rezultate iz obdobja financiranja vašega projekta, ki niso zajeti v bibliografske izpise, zlasti pa tiste, ki se nanašajo na prenos znanja in tehnologije. Navedite tudi podatke o vseh javnih in drugih predstavitvah projekta in njegovih rezultatov vključno s predstavitvami, ki so bile organizirane izključno za naročnika/naročnike projekta. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 8 od 9 OCENA MOŽNOSTI ZA NAGLO ZAZNA VO IN SPREMLJANJE POJA VA GRIPE IN AKUTNIH OKUŽB DIHAL V SLOVENIJI Končno poročilo Ciljnega raziskovalnega projekta Ljubljana, oktober 2007 Avtorji poroČOa: doc. dr. Maja Sočan, dr. med., specialistka intemistka in specialistka javnega zdravja Nina Pimat, dr. med., specialistka epidemiologinja mag. Eva Grilc, dr. med., specialistka epidemiologinja Izdelek je nastal v okviru Ciljnega raziskovalnega projekta V3-0372 Vodja projekta: Maja Sočan Raziskovalna organizacija: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije Sofinancerji projekta: ARRS in Ministrstvo za zdravje Datum: oktober 2007 Povzetek Gripa je pomemben javno-zdravstveni problem. Z gripo oboli vsako leto veliko število ljudi -poveča se zbolevnost, odsotnost z dela, izostanki od pouka, število obiskov pri zdravniku in poraba zdravil. Posebno pri starejših se zaradi poslabšanja osnovnih bolezni pojavi potreba po bolnišničnem zdravljenju. Pojav gripe v populacije spremljamo in ocenjujemo na različne načine. Najbolj uveljavljen način spremljanja v razvitem svetu je mrežno spremljanje (sentinel surveilance), ki pomeni redno, tedensko poročanje določenega števila poročevalskih mest - ambulant osnovnega zdravstvenega varstva. S tem načinom spremljanja zaznamo gripo takrat, ko se poveča obisk pri zdravniku, saj je osnovni indikator število oseb z akutno okužbo dihal, hidikator ima določene omejitve. Ključna omejitev je, da z njim ne moremo zaznati deleža vseh obolelih -tistih, ki ne obiščejo zdravnika in si poskušajo pomagati sami z uporabo zdravil brez recepta. V raziskavi smo poskušali ugotoviti primernost alternativnih indikatoijev za spremljanje gripe. Osredotočih smo se na možnost zaznave izbruha s spremljanjem odsotnosti šolaijev, otrok iz vrtca, zaposlenih in preko porabe zdravil. Eden pomembnih kazalnikov, ki smo ga preučevali je še splošna in specifična umrljivost. Ugotovili smo, da se odsotnost od pouka v šolah dnevno spremlja tako, da se zabeleži v dnevnik razreda, celotne statistike manjkajočih na določen dan ali teden se ne izračuna. V nekaterih vrtcih so starši dolžni v skladu s pravilnikom vrtca sporočiti vzrok odsotnosti otroka, posebej če preboleva nalezljivo bolezen. V takšnih vrtcih bi bilo možno spremljati odsotnosti na relativno enostaven način, če se bo izkazalo za potrebno. Spremljanje odsotnosti šolarjev bi zahtevalo več človeških in finančnih virov, smiselno bi bilo le ob izrednih dogodkih npr. ob grožnji pandemije. Naš sistem vodenja bolniških odsotnosti zaradi bolezni in poškodb ne omogoča sprotnega zajema podatkov o vzroku odsotnosti. Ob kratkotrajnih vročinskih boleznih s prehladnimi znaki zaposleni pogosto koristijo dopust in ne bolniškega staleža, zato je vprašanje, ah bi podatek ustrezal dejanskemu stanju. Ocenili smo, da sprotnih podatkov o bolniški odsotnosti ni smisehio zbirati, nujno pa bo potrebno omogočiti spremljanje dnevne odsotnosti zdravstvenih delavcev, da bo možno racionahio razporejati zaposlene in prilagoditi sprejeme v bolnišnico. Ob možnem pojavu pandemije in drugih resnih grožnjah zdravju, je vse več poudarka na sprotnem spremljanju umrljivosti. Za spremljanje težine običajne sezonske gripe zadostuje zbiranje podatkov o tedenski splošni mortaliteti. Tega podatka še ni mogoče dobiti sproti, na IVZ poteka projekt, ki bo omogočil t.i. »real time mortality monitoring«. Spremljanje porabe zdravil, ki se običajno uporabljajo ob okužbi dihal (analgetiki/antipiretiki, antibiotiki, antitusiki, ekspektoransi, zdravila za lajšanje bolečin v žrelu in simptomov nahoda) so dobro korelirala s potekom sezone gripe. Predlagamo, da se za kazakiike kot je odsotnost šolaijev in majhnih otrok iz vrtca ter odsotnost zdravstvenih delavcev izdela orodje, ki bo omogočalo poročanje preko zaščitene spletne strani, ko se bo izkazalo za potrebno. Mnenja smo, da naj se projekt sprotnega spremljanja umrljivosti čim prej dokonča. Porabo zdravil bomo spremljah po enaki metodologiji še v naslednjih sezonah, da bomo z večjo zanesljivostjo ocenih vrednost kazabiika. Uvod Spremljanje nalezljivih bolezni je potrebno za zaznavo posameznega primera ali več primerov nalezljive bolezni, ocenjevanje bremena nalezljive bolezni, opis naravnega poteka, porazdelitve in siljenja nalezljive bolezni ter kot izhodišče za izdelavo in ocenjevanje uvedenih ukrepov za zmanjšanje škode, ki jo povzroči nalezljiva bolezen. Z nacionalnim sistemom poročanja o nalezljivih boleznih zabeležimo tiste primere nalezljivih bolezni, pri katerih bolnik išče zdravniško pomoč in jih je po zakonu obvezno prijavljati. Prijava povečanega števila primerov nalezljive bolezni je običajen način zaznave izbruha. Ker je prijavljanje pasivno in lečečemu zdravniku predstavlja dodatno, z zakonom določeno obveznost, na katero pogosto pozabi, poleg tega pa prijava zajema le tiste bolnike, ki so iskah zdravniško pomoč, je možno, da izbruha ne bomo zaznali ali pa da ga bomo zaznali relativno kasno. Eden od novejših načinov zaznave izbruha je spremljanje raznovrstnih podatkov, ki se vnašajo v elektronske podatkovne zbirke v zdravstvu (in izven njega) ter se dnevno ali tedensko posodabljajo. Povečano število določenih dogodkov lahko predstavlja signal za izbruh nalezljive bolezni ali druge grožnje zdravju. Če želimo uporabljati rutinsko zbrane podatke kot kazalnike pojava nalezljive bolezni, moramo oceniti njihovo ustreznost in razčleniti dejavnike, ki vplivajo na njihov porast/upad. V okviru ciljnega raziskovalnega projekta smo ocenili štiri možne kazalnike, ki bi se lahko uporabili za spremljanje pojava akutnih okužb dihal, predvsem gripe in razčlenili možnost njihove uporabe v pandemskih razmerah. Kazalniki, ki smo jih obravnavali, so: 1. spremljanje odsotnosti od pouka pri šolaijih in predšolskih otrocih iz vrtca; 2. spremljanje odsotnosti z dela zaradi akutnih okužb dihal; 3. spremljanje splošne in specifične umrljivosti; 4. spremljanje porabe zdravil, ki se uporabljajo ob akutnih okužbah dihal. Spremljanje odsotnosti od pouka pri šolarjiti in predšolskih otrocih iz vrtca Gripa pri predšolskih otrocih, šolarjih in mladostnikih Gripa se pojavlja v vsakoletnih epidemijah, ki prizadenejo vse starostne skupine v populaciji. Pri odraslih povzroči kroženje virusa influence povečan obisk pri zdravniku, izgubo delovnih dni in več hospitalizacij. V večini sezon se je kroženje virusa influence pričelo pri šolarjih in predšolskih otrocih ter se nato razširilo na odrasle osebe. Povečan izostanek od pouka je torej lahko prvi signal, da se je pojavil virus influence. V sezoni 2002/2003 so nov sev virusa influence A/Fujian/411/2002 H3N2 v Evropi prvič zaznali prav ob omejenem izbruhu v eni od dublinskih šol, še preden je nastopila epidemija. Največ zapletov po okužbi z virusom influence imajo majhni otroci (do dveh let) in starejši od 65 let, obolevnost pa je daleč najvišja pri predšolskih in šolskih otrocih. V interpandemskem obdobju znaša delež obolelih odraslih z gripo od 10 % do 30 % in pri otrocih od 20 % do 50 %. Otroci izločajo virus influence dlje časa in v višjih koncentracijah. V pandemiji leta 1957 je bil delež obolelih odraslih z gripo dvakrat do trikrat višji, če so živeh skupaj s šolaiji, v primerjavi s tistimi, ki niso živeh z otroki. Obolevnost družinskih članov otroka, kije manjkal v šoh, je bila v epidemičnem obdobju kar 2.2 večja od obolevnosti družinskih članov v času, ko gripe ni bilo. Pomen otrok pri šiijenju virusa influence izkazujejo številne študije. Po okužbi z virusom influence večji šolski otroci obolijo z vročino in drugimi sistemskimi znaki, ki običajno ne zahtevajo zdravniške oskrbe. Starši poskušajo sami olajšati otrokove težave z antipiretiki (npr. panadonom), kapljicami za nos, zdravili proti kašlju in zdravili, ki olajšajo praskanje in bolečine v žrelu. Otroci nekaj dni izostanejo od pouka. Pri majhnem otroku in pri šolaiju nižjih razredov osnovne šole starši ostanejo doma zaradi nege. Če je zaradi gripe otrok manjkal v šoh tri dni, je eden od staršev v povprečju izostal od dela en dan, kar pomeni precejšnji bolniški stalež zaradi nege ob epidemiji gripe. Z običajnimi sistemi spremljanja ni mogoče zaznati otrok, ki zaradi gripe aU druge akutne okužbe dihal niso obiskali zdravnika. Eden možnih kazalnikov za pojav virusa influence v populaciji je povečano število izostankov od pouka ali iz vrtca. Povzeli smo izkušnje drugih držav glede spremljanja izostankov od pouka kot kazalnika pojava gripe m akutnih drugih okužb dihal v populaciji in kot pomoč pri ocenjevanju obsega epidemije. Razčlenili smo trenutno dostopne slovenske podatke, ki bi jih lahko uporabih v posebnih okoliščinah, (kot je pandemija gripe), za uvedbo tovrstnega spremljanja pri nas. Spremljanje gripe pri predšolskih otrocili in šolarjih v drugih državah V državah Evropske skupnosti ne obstaja poseben sistem spremljanja pojava gripe pri predšolskih in šolskih otrocih, ki bi temeljil na deležu odsotnih od pouka. Porast gripi podobne bolezni se zazna s pomočjo poročil zdravnikov, ki skrbijo za otroke. Podatek o obolevnosti je torej omejen le na otroke, ki imajo resnejšo akutno okužbo dihal, saj so jih starši pripeljaU na posvet k zdravniku. Podatki o obolevnosti otrok se razlikujejo od države do države, saj je ponudba zdravstvenih uslug razhčna. Na odločitev o posvetu oz. pregledu otroka poleg resnosti obolenja zagotovo vplivajo še drugi dejavniki: npr. ah starši potrebujejo bohiiški stalež, da izostanejo z dela, kako dostopna je zdravstvena služba (preko zdravstvenega zavarovanja ali je potrebno zdravstvene usluge neposredno plačati), kakšna je zdravstvena poučenost staršev itd. Nedavno objavljena raziskava, ki je primeijala delež tistih, ki so obiskali zdravnika ob bolezenskih znakih gripe v Nemčiji, Franciji, Veliki Britaniji in ZDA, je pokazala, da prebivalci Velike Britanije najmanjkrat obiščejo zdravnika in si največkrat pomagajo sami z nakupom zdravil, za katere ne potrebujejo recepta. Z namenom da bi našh relevantne raziskave, ki obravnavajo šolski absentizem in odsotnost iz vrtca kot indikator pojava gripe v evropskem prostoru smo pregledali članke, ki so dostopni preko spletne strani PubMed-a. Iskali smo s sledečimi ključnimi besedami oz. kombinacijami ključnih besed: - school absenteeism v povezavi z influenza, influenza-like illness, acute respiratory illness, acute respiratory infection; - influenza-like illness v povezavi s school children in preschool children; - kindergarten (in preschool) v povezavi z influenza, influenza-like illness, acute respiratory infection; - sentinel surveillance v povezavi s school children in preschool children. v evropskem prostoru ni bilo objavljene raziskave, ki bi obravnavala odsotnost od pouka (ali iz vrtca) kot kazalnik pojava gripe. V ZDA je büo opravljenih največ študij o bremenu, ki ga predstavlja gripa šolskih otrok in srednješolcev. Iz ZDA izhajajo tudi ocene pomena sindromskega spremljanja in avtomatiziranega zbiranja podatkov za zaznavo izbruha gripe. Po podatkih, ki so dostopni v angleškem jeziku na spletnih straneh in posvetu z eksperti (z J. Pagetom, Nizozemska in J. Watsonom,Velika Britanija) za spremljanje gripe evropske mreže EISS (European Mfluenza Surveillance Scheme), smo ugotoviU, da sta Japonska in Južnoafriška republika edini razviti državi, ki rutinsko spremljata odsotnost šolaijev od pouka in jo uporabljata v namen nagle zaznave pojava gripe v populacije. Spremljanje gripe pri šolarjih na Japonskem Japonska je sistem spremljanja gripe pri šolanjih uvedla z zakonom leta 1958. Šole so obvezane poročati o deležu otrok z gripi podobno boleznijo, ko se sprejme odločitev, da zaradi povečanega števila odsotnih šolarjev nekaj dni ne bo pouka. Odločitev je prepuščena ravnatelju šole. Običajno se šolo zapre za 2-4 dni, ko je odsotnih več kot 20 % šolarjev. Primeljava sistema spremljanja gripe pri šolaijih z običajnim opozorihiim mrežnim spremljanjem na Japonskem je potrdila dobro specifičnost, občutljivost in pozitivno napovedno vrednost šolskega sistema spremljanja (80 %, 100 % oz. 100 %). Poglavitna pomanjkljivost sistema je v pomanjkanju podatkov preko zimskih šolskih počitnic, ki so tudi na Japonskem okoh novega leta, ko je možen izbruh in začetek epidemije gripe. Na povečano odsotnost šolaijev so vplivali tudi izbruhi, ki so jih povzročili drugi virusi kot npr. adenovirus, rotavirus, virus Norwalk. Povečano število obolenj z respiratomo-enteritično simptomatiko je lahko povzročalo težave pri spremljanju in ustvarjalo lažni signal, da se je že pojavil virus influence. Navidezno se je povečalo število gripi podobnih obolenj, kar je bilo zgolj posledica napačne opredelitve bolezenskih težav otroka. Spremljanje gripe pri šolarjih v Južnoafriški republiki V Južnoafriški republiki (JAR) zbirajo podatke o odsotnosti od pouka pri pribhžno 20.000 šolarjih Hkrati se meri poraba določenih farmacevtskih preparatov v istem območju, kjer so šolaiji. V JAR zbirajo podatek o tedenski splošni mortaliteti (brez nasilnih smrti). Odsotnost od pouka niha iz sezone v sezono. V sezoni, ko je bila obolevnost najvišja, je bilo odsotaih od pouka 80 na 1000 otrok, kar je bilo dve standardni deviaciji nad povprečjem zadnjih pet let. Schoub je primeijal podatke o laboratorijskem sledenju virusa influence, obolevnosti, umrljivosti in odsotnosti od pouka. Najboljši zgodnji signal pojava gripe je bila virološka potrditev virusa influence v kužnini. Obolevnost in odsotnost od pouka sta bila zelo dobra indikatorja obsežnosti epidemije. Umrljivost seje izkazal za koristen kazalnik le pri osebah, starejših od 65 let, pri mlajših je bil porast imirljivosti v epidemičnem obdobju majhen. Virološki podatki so zelo dobro korelirali s porastom odsotnosti od pouka, kar ne preseneča, saj v večini držav, kjer spremljajo gripo, največ vzorcev izhaja iz populacije šolaijev. Spremljanje gripe pri šolarji v ZDA Eno prvih študij o povezanosti porasta šolskega absentizma in pojava gripe je objavil Hrehorovich leta 1972. V dvomesečnem obdobju so spremljaU določeno število osnovnih in srednjih šol, tako da so zajeh 1.2 % populacije s šestih geografskih predelov Pensilvanije. Šole so dnevno pošiljale poročila o številu odsotnih otrok oziroma mladostnikov. Podatke so zbirah od začetka decembra 1968 do konca jatiuaija 1969. V povprečju je v prejšnjih šolskih letih manjkalo 5 % otrok, zato je bilo 9 % manjkajočih šolajjev postavljeno kot opozorilna vrednost praga za pojav gripe. Ob vrhu epidemije gripe se je delež manjkajočih šolarjev, osnovnošolcev in srednješolcev, povečal pribHžno enako (v posameznih srednjih šolah od 7.1%do 26.2 %, v povprečju 11.3 %, v osnovnih šolah od5.5 % do 27.6 %, v povprečju 11.1 %). V študiji so hkrati spremljah odsotnost z dela pri zaposlenih v tovarnah v istem okolišu, kot so se nahajale šole. Ugotovili so, da je višek odsotnosti z dela v povprečju zamujal en teden za šolskim in je bil za polovico manjši. Hrehorovich je menil, da je največja korist šolskega spremljanja v usmerjanju zbiranja mikrobioloških vzorcev. Tam, kjer je bil največji delež odsotnih otrok, je bilo največ pozitivnih rezuhatov (izolatov virusa influence). Slaba stran takega pristopa k zaznavi kroženja virusa influence je bila, da spremljanje ni mogoče vse dni, predvsem ne preko praznikov okoh božiča in novega leta, ko dlje časa ni pouka. Počitnice otrok veijetno tudi upočasnijo ah celo zmanjšajo šiijenje virusa influence in drugih povzročiteljev akutnih okužb dihal v populaciji. Glenzen jeo koristnosti spremljanja odsotnosti od pouka kot kazalnika za pojav gripe menil podobno - povečana odsotnost od pouka se je pojavila prej, kot vsi drugi ne-virološki kazalniki. Nasprotno je Rubin koristnost ugotavljal le pri izbruhu influence B, nikakor pa ne influence A. Vsaj 40 % šolaijev je bilo odsotnih od pouka enkrat v teku obsežnejše epidemije gripe. Velika obolevnost med šolarji vpliva na vzorčenje - večina izolatov virusa influence izhaja iz šolske populacije, kar potrjuje pomen opazovanja šolaijev v epidemičnem obdobju. Koliko otrok manjka na teden ob vrhu epidemije influence? Frank je opisal dve epidemiji influence B: epidemijo v sezoni 1976/1977 in sezoni 1979/1980. V prvi je v tednu na višku epidemije gripe manjkalo 12 % šolaijev, v drugi pa 8 % . Zanimiva je tudi ugotovitev iste študije, da so predšolski in šolski otroci enako učinkovito zanesli gripo v družinsko okolje. Pojav sekundarnega primera v družini je bil bistveno pogostejši, če je z gripo prvi obolel otrok, kot če je obolel odrash član družine (v 15 % pri otrocih in v 9 % pri odraslih). Širjenje virusa influence se prične med šolaiji, povzroči bistveno višjo obolevnost pri otrocih kot pri odraslih in se z otrok večkrat razširi na družinske člane. Na osnovi navedenih ugotovitev starejših raziskav, je Lenaway identificiral šolarje, oz. odsotnost od pouka, kot ustrezen kazalnik pojava gripe. Leta 1988 je vzpostavil sistem spremljanja gripe pri šolskih otrocih v okraju Boulder, zvezna država Kolorado. Šole so vsak petek, ko je delež odsotnih presegel 7.5 % cenzusa otrok šole, obvestile epidemiologa o povečani obolevnosti. Lenaway je po petih letih spremljanja ocenil novo-vzpostavljen sistem glede sprejemljivosti, enostavnosti, pravočasnosti in splošne uporabnosti. Zbrane podatke je primerjal s podatki običajnega opozorilnega epidemiološkega sistema spremljanja gripe, ki temelji na zaznavi tedenskega števila obolelih z gripi podobno boleznijo, ki so obiskah zdravnika. Korelacija obeh sistemov za zaznavo pojava gripe je bila dobra - absentizem šolarjev je porasel, dosegel vrh in upadel enako kot incidenčna stopnja gripi podobne bolezni. V dveh sezonah je šolski sistem dosegel vrh epidemije en teden pred opozorilnim sistem spremljanja. Lenaway je menil, da je sistem enostaven in zagotavlja pravočasen signal epidemiologom, da izdelajo predlog ukrepov ter podajo informacijo lokalni skupnosti. Njegovo vzdrževanje ni zahtevalo večjih finančnih sredstev ali človeških virov. Postavlja se vprašanje, ah je smiselno spremljati odsotnost od pouka dnevno ali zadostuje tedensko spremljanje. S pojavom bioterorističnih groženj so v ZDA pričeli z različnimi dnevnimi sistemi spremljanja, da bi takoj zaznaH neobičajno povečanje dogodkov, ki bi nakazovali namerno razšiijanje mikroorganizmov. V New Yorku so dnevno spremljali odsotnost od pouka pri 1.1 milijonu osnovnošolcev in srednješolcev. Analiza triletnega spremljanja je pokazala, da je najprej potrebno identificirati dneve, ko je obisk pouka pričakovano manjši, npr. tik po začetku in ob koncu šole, ko gredo šolarji s starši že na počitnice, ob dnevih, ko so sprejemni izpiti itd. Delež manjkajočih je bil vedno večji ob ponedeljkih in petkih v primerjavi z ostalimi tremi dnevi. Povprečna dnevna odsotnost v osnovni šoli je bila 7.3 % (od 4.4 % do 38.9 %) in v srednji šoli 7.8 % (od 3.3 % do 63.2 %). Odsotnost je narasla med izbruhom gripe, vendar je bil porast zmeren. Porast odsotnosti je bilo zaznati med osnovnošolci, ko je intenzivno krožil virus influence B, pri srednješolcih pa se delež manjkajočih pri pouku ni povečal. V splošnem je bil v času najbolj intenzivnega kroženja virusa influence absentizem šolarjev le zmerno povečan. Zato je Besculides menil, da spremljanje odsotnosti ni koristno za zaznavo manjših izbruhov in le delno koristno za večje izbruhe. Najboljši signal je bil v sezoni, ko je bilo veliko otrok zbolelo zaradi kroženja podtipa virusa influence A, proti kateremu otroci še niso razvili imunosti. Na odsotnost je vplivalo več dejavnikov, ki niso povezani z zdravjem šolarjev, kar so opredehh kot poglavitno pomanjkljivost, oziroma omejitev sistema. Ne le, da podatkov ni mogoče pridobiti med vikendi in prazniki, relativno veliko število dni odsotnosti med šolskim letom ni povezanih z gripo - otroci so manjkah zaradi povsem drugih razlogov. Podatek o odsotnosti bi bil precej koristnejši, če bi bil ob njem naveden vzrok izostanka od pouka, kar pa zaradi varovanja zdravstvenih podatkov ni možno. Podatki, ki se zbirajo o odsotnosti od pouka in odsotnosti iz vrtca v Sloveniji Pravilnik o pravicah in dolžnostih učencev v osnovni šoU Uradni hst RS, št. 31-2079/1996, RS 15-657/1998 (spremembe) in Pravihiik o šolskem redu v srednjih šolah. Uradni hst RS, št. 82/2004 določata pravila obiskovanja pouka in odsotnosti od pouka učencev oziroma dijakov (30, 31). Način evidentiranja odsotnosti je naveden v 14. členu pravilnika. Odsotnost dijaka od pouka se vpisuje v dnevnik šolskega dela. Odsotnost vpiše učitelj, ki uro vodi, ah učitelj, ki je dolžan ugotoviti prisotnost dijaka pri pouku. Preostale odsotnosti vpiše v dnevnik razrednik. Starši najkasneje v treh dneh od izostanka otroka od pouka obvestijo razrednika o razlogu za odsotnost. Starši morajo odsotnost pisno opravičiti najkasneje v treh dneh po prihodu otroka v šolo. Če učenec ah dijak zaradi bolezni manjka več kot pet dni, lahko razrednik zahteva potrdilo zdravnika. Napovedano odsotnost od pouka morajo starši pisno 10 napovedati tri dni prej, preden bo dijak ali učenec manjkal. Napovedana odsotnost traja največ pet dni v enem šolskem letu. Podatki o manjkajočih osnovnošolcih in srednješolcih ostanejo zapisani v dnevniku in se do konca šolskega leta ne analizirajo. Sprotnih analiz podatkov o šolskem absentizmu v Sloveniji torej ni. Razrednik ob koncu šolskega leta izračuna celoten delež manjkajočih otrok zaradi ugotavljanja opravičene in neopravičene odsotnosti. Izračunani delež ostane zabeležen v dnevniku šolskega dela razreda. Podatki se ne vnesejo v poročilo šole, oziroma se ne sporočajo Ministrstvu za šolstvo, znanost in šport ali Statističnemu uradu Republike Slovenije. Pravilnik o dokumentaciji v vrtcu, Ur.l. RS, št. 11/97, določa zbiranje podatkov o posameznem oddelku v vrtcu. Vzgojiteljice v posameznih oddelkih vodijo imenik otrok, vključenih v vrtec, v katerem so podatki o njihovi prisotnosti in dnevnik dela, v katerega se vpisujejo podatki o poteku življenja in dela v oddelku za vsak oddelek in za vsako šolsko leto. Vzgojiteljice sproti beležijo vzroke odsotnosti otrok, v kolikor jih starši navedejo. Mnogi vrtci od staršev zahtevajo, da sporočajo vzroke odsotnosti otrok, še zlasti odsotnosti zaradi nalezljivih bolezni. Obveznosti staršev so zapisane v internih pravilnikih vrtcev. Nekateri vrtci celo s pogodbo zavežejo starše, da le ti vrtcu sporočajo odsotnost otrok. Rutinsko elektronsko beleženje odsotnosti iz posameznih oddelkov vrtca v centralni sistem spremljanja ni vzpostavljeno. Ob pojavu ah sumu na pojav večjega števila obolelih zaradi nalezljive bolezni (npr. v sezoni akutnih okužb dihal, ob rotavirozah, ob večjem pojavu streptokoknih angin ali škrlatinke v oddelku) na predlog epidemiologa področnega zavoda za zdravstveno varstvo vzgojiteljice oddelkov dnevno sporočajo vodji zdravstveno higienskega režima in prehrane podatke o številu prisotnih otrok in znanih vzrokih odsotnosti otrok. V vrtcih se dnevno vodi podatek, koliko kosil je bilo naročenih za otroke, kar je pravzaprav enako prisotnim otrokom v vrtcu. Število naročenih obrokov se zbira ločeno za otroke, stare od 1. do 3. leta, in od 4. do 6. leta. Ker smo ocenih, da je število prisotnih otrok v vrtcu možno spremljati preko naročenih obrokov, smo izvedli pilotni preskus. Vodji zdravstveno-higienskega režima v dveh ljubljanskih vrtcih sta nam 3 mesece (januar - marec 2007) sporočali dnevno število pripravljenih obrokov v vrtcih. Podatki, ki smo jih zbrali, pa niso bili uporabni za dobro oceno stanja. Podatki so nihali po posameznih dnevih v tednu (npr. ob petkih smo je bilo pripravljenih obrokov bistveno manj). Opažih smo, da je število vais pripravljenih obrokov včasih celo preseglo 100%, to je število vključenih otrok v vrtec, kar je veijetno posledica dejstva, da vrtec občasno pripravlja kosila tudi za druge naročnike. Kosil se v določeni skupini na določen dan sploh ni pripravljalo - veijetno zaradi odhoda oddelka na letovanje. Ker na število pripravljenih obrokov vplivajo številni dejavniki: odsotnosti otrok zaradi najrazličnejših vzrokov, vrtčevski izleti in letovanja, dan v tednu, oziroma šolske počitnice, pravočasnost javljanja staršev glede odsotnosti otrok, pripravljanje kosil za zunanje naročnike, ipd., podatkov o dnevni izdaji kosil v vrtcu nismo mogli uporabiti kot občutljivega kazalnika za spremljanje prisotnosti/odsotnosti otrok. Spremljanje gripe pri predšolskih otrocih in šolarjih v Sloveniji v interpandemičnem obdobju V Sloveniji se zbirajo podatki o obolevnosti predšolskih otrok in šolaijev z gripo po enaki metodologiji kot v drugih evropskih državah. Na voljo so tedenski podatki o incidenčni stopnji obolevnosti z gripi podobno boleznijo in drugimi akutnimi okužbami dihal iz vzorca populacije. Vzorec populacije je v sezoni 2006/2007 zajel približno 31.000 oseb, mlajših od 19 let, od tega 9800 predšolskih otrok, 11.600 osnovnošolcev in 10.400 srednješolcev. V sliki 1 predstavljamo podatke o gibanju GPB (gripi podobne bolezni) in drugih ARI (akutnih okužb dihal) pri otrocih in mladostnikih v sezoni 2005/2006. Šolske počitnice jeseni, počitnice od božiča do novega leta in zimske počitnice močno vplivajo na zmanjšanje števila obiskov pri zdravniku. Dejanska obolevnost je zagotovo večja, saj tako kratek čas počitnic (en teden) ne more bistveno znižati ali prekiniti kroženja virusov med otroki. Na zmanjšanje incidenčnih stopenj vpliva preusmeritev obolelih otrok v ambulante nadomestnih zdravnikov in v dežurne ambulante, saj je določeno število rednih ambulant, ki poročajo, zaprtih, zaradi letnega dopusta Predvidevamo, da so v tednu šolskih počitnic starši doma skupaj z otroki. Če otrok zboH v času dopusta, starši ne potrebujejo bolniškega staleža, kar zmanjšuje obisk pri zdravniku. vais Slika 1. Incidenčne stopnje akutnih okužb dihal predšolskih otrok, osnovnošolcev in srednješolcev v sezoni 2005/2006. •0^31«,—-4-71et - - • - rUlet.r?; 7000,0 6000,0 a 4000,0 g 2000,0 1000,0 ^ Ar VV A , \A A A \ / A ^A / v " i/ \ A/ ^ I ^ \ v \rJ v ^ , - * .. ' 6? {?- tJ» «iV 'V teden (>wek) Če strnemo ugotovitve o trenutnem sistemu spremljanja gripe preko opozorilne mreže, lahko zaključimo, da je poglavitna prednost sistema v relativni enostavnosti in primerljivosti podatkov z drugimi evropskimi državami, saj je v celoti harmoniziran s priporočiU EISS. hiherentna slabost našega sistema spremljanja (kot tudi drugih sentinelov) je nezmožnost zaznavanja dejanske obolevnosti z gripo in drugimi akutnimi okužbami dihal. V trenutni, interpandemski situaciji je indikator ustrezno izbran, njegova slabost se bo utegnila izkazati v začetku pandemije. Zaključki in predlogi Podatki o odsotnosti od pouka se v Sloveniji ne zbirajo rutinsko, podatke, ki se zbirajo o odsotnosti v vrtcu pa bo potrebno oceniti glede uporabnosti za naglo zaznavo pojava gripe ali izbruha drugih akutnih okužb dihal. Uvedba sistema zbiranja podatkov o deležu odsotnih otrok v interpandemičnem obdobju (v fazi 3) ni smisehia, saj obstaja drugačen način zaznave vais kroženja virusa influence in bi predstavljala dodatno administrativno breme učiteljem in vzgojiteljem. Zaznava vsakega omejenega izbruha ni potrebna, saj se ob izbruhu na osnovni šoh ali srednji šoh priporočijo splošni higienski ukrepi za zmanjšanje siljenja okužbe, ki se prenašajo kapljično, aerogeno in preko onesnaženih predmetov brez dodatnih posebnih ukrepov. V obdobju pred pojavom pandemije (v fazi 4 in fazi 5) v Evropi oziroma pribhževanju pandemije Sloveniji bodo določene epidemiološke značihiosti pandemske gripe narekovale bolj intenzivno spremljanje pri otrocih. Namen spremljanja bo: - takojšnja zaznava omejenega izbruha, ki se ga bo poskušalo obvladati s splošnimi in posebnimi javno-zdravstvenimi ukrepi (npr. zaščito s protivimsnimi zdravili); - ocena obsega izbruha, opis epidemioloških in kliničnih značilnosti pri otrocih; " usmeriti laboratorijsko vzorčenje za potrditev/izključitev virusa influence; - osnova za posodobitev priporočil za strokovno in splošno javnost. V primeru, da se bo v fazi 4 pandemska gripa najprej pojavljala v populaciji šolaijev, bo smisehio preko zelo omejenega časovnega obdobja v vseh šolah spremljati delež odsotnih od pouka. Predlagamo, da šole poročajo o porastu odsotnosti, kadar bo delež manjkajočih šolaijev dvakrat večji kot je povprečna letna odsotnost od pouka. Poročanje bo potekalo preko spletne strani, ki bo dostopna epidemiologu regije. Več zbolelih na šoh bo zahtevalo epidemiološko poizvedovanje, s katerim se bo opredelil vzrok. Z usmeijenim vzorčenjem se bo lahko potrdila oz. izključila prisotnost pandemskega podtipa virusa. Ker je pričakovati, da se bo pandemska gripa hitro širila tudi med predšolskimi otroki, zlasti pri tistih, ki so vključeni v kolektiv, je v fazi 4 smisehio pričeti spremljati odsotnost otrok v vrtcih. Predlagamo, da se v tej fazi vzpostavi »opozorihia mreža vrtcev«. Izbrani vrtci, enakomerno porazdeljenih po posameznih regijah Slovenije, v katerih starši že v interpandemičnem obdobju rutinsko sporočajo odsotnost in vzrok odsotnosti pri otrocih, pričnejo spremljati delež otrok, odsotnih iz vrtca in delež otrok, pri katerih so starši kot vzrok odsotnosti navedli akutno okužbo dihal. Poročanje bi potekalo preko spletne strani, ki bo dostopna epidemiologu regije. Predvidevamo, da bo vzpostavitev sistema sledenja odsotnosti na omejenem številu vrtcev lažje izvedljiva kot v šolah, saj so vrtci vajeni poročanja o številu odsotnih otrok že ob izbruhih drugih nalezljivih bolezni. vais Dnevno in tedensko izračunavanje in poročanje o odsotnosti šolaijev zagotovo predstavlja obremenitev za razrednike in celotno šolo. Trajanje intenzivnega spremljanja mora biti čim krajše. Učitelji morajo biti dobro seznanjeni z namenom in pričakovano koristjo, ker je sicer težko pričakovati sodelovanje. V obdobju povečane budnosti (pandemij alert period), ko bo javnost z zaskrbljenostjo spremlja pojav kateregakoli izbruha okužb dihal, je čim bolj nagla izključitev pandemske gripe zelo pomembna. Potrditev pandemskega virusa pa bo zahtevala takojšnjo prilagoditev novim razmeram, saj bomo prešU v fazo 6 pandemije. Po potrditvi prisotni pandemskega podtipa virusa influence v Sloveniji, bo potrebno presoditi, ali je dnevno oziroma tedensko poročilo iz vseh šol še potrebno. Podatek o deležu odsotnih otrok bo lahko osnova za sprejetje odločitve o javno-zdravstvenih ukrepih kot je zaprtje šole in izdajo priporočil za zmanjšanje obsega druženja med otroci itd. Epidemiološke okoliščine bodo lahko narekovale ukinitev vsesplošnega spremljanja in vzpostavitev mreže šol, ki bodo nadaljevale s spremljanjem in poročanjem. Spremljanje mora ostati pravočasno, zagotavljati geografsko pokritost Slovenije in zajeti ustrezen vzorec populacije t.j. pribhžno 4 % šolaijev, da bo ohranjena reprezentativnost. Ob običajni sezonski gripi in pojavu akutnih okužb dihal se poveča izostanek od pouka pri učencih in dijakih ter pri vrtčevskih otrocih. Sprotni podatki o deležu manjkajočih otrok niso dostopni v evropskih državah, pa tudi ne v Sloveniji. V interpandemičnem obdobju, fazi 3, v kateri se trenutno nahajamo, uvedba novega sistema zaznave gripe ni smotrna, saj obstoječ sistem zagotavlja pravočasno in kakovostno informacijo. Ob pojavu pandemije v svetu in predvsem v fazi 5, ko se bo pandemija približevala Sloveniji, bo uvedba dodatnega sistema spremljanja za naglo zaznavo izbruha pandemske gripe nedvomno potrebna. Z opozorilno mrežo vrtcev in zbiranjem podatkov o deležu in vzrokih odsotnosti otrok ter s pomočjo šolskega sistema in sprotnim zbiranjem podatkov o izostankih od pouka, se lahko zagotovi pravočasna informacija za spremljanje in ukrepanje. Literatura Buehler JW, Hopkins RS, Overhage JM, Sosin DM, Van Tong M. Framework for evaluating public health surveillance systems for early detection of outbreaks. MMWR 2004; RR-5, 53: 1-11. vais Daniš K, Fitzgerald M, Connell J, Conlon M, Murphy PG. Lessons from a pre-season influenza outbreak in a day school. Commun Dis Public Health 2004; 7: 179-83. Piedro PA, Glenzen WP. Influenza in children: epidemiology, immunity, and vaccines. Semin Pediatr Infect Dis 1991; 2: 140-6. Woodall J, Rowson KEK, McDonald JC. Age and Asian influenza, 1957. BMJ 1958; ii: 1316-1318. European Influenza Surveillance Scheme. Annual Report 2004-2005 Influenza Season. NIVEL, Utrecht, maj 2006. Pridobljeno iz spletne strani 6. 1. 2007 http//:www.eiss.org/eiss_annual_report_2004-2005. Takahashi H, Fujii H, Shindo N, Taniguchi K. Evaluation of Japanese school health surveillance system for influenza. Jpn J Infect Dis 2001; 54: 27-30. Schoub BD, McAnemey JM, Besselaar TG. Regional perspectives on influenza surveillance in Africa. Vaccine 2002; 20 (Suppl 2): S45-S46. Schoub BD, Johnson S, McAnemey J, Blackburn NK. Benefits and limitations of the Witwatersrand influenza and acute respiratory infections surveillance programme. S Afr Med J 1994; 84: 674-8. Hrehorovich V, William WD, Schrack WD. Influenza epidemic in Pennsylvania. Health Serv Rep 1972; 87: 835-44. Heymann A, Chodick G, Reichman B, Kokia E, Laufer J. Influence of school closure on the incidence of viral respiratory diseases among children and on health care utilisation. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 675-7. Glezen WP, Couch RB. Interpandemic influenza in the Houston area, 1974-76. N Engl J Med 1978; 298: 587-92. vais Rubin RJ, Gregg MB. Influenza surveillance in the United States 1972-1974. Am J Epidemiolog 1975; 102: 225-32. Frank AL, Taber LH, Glezen WP, Geyer EA, Mclwain S, Paredes A. Influenza B virus infections in the community and the family. The epidemics of 1976-1977 and 1979-1980 in Houston, Texas. Am J Epidemiol 1983; 118: 313-25. Lenaway DD, Ambler A. Evaluation of a school-based influenza surveillance system. Public Health Rep 1995; 3: 333-7. Besculides M, Hefferman R, Mostashari F, Weiss D. Evaluation of school absenteeism data for early outbreak detection. New York City. BMC Pubhc Health 2005; 5: 105. Pravilnik o pravicah in dolžnostih učencev v osnovni šoli. Uradni list RS, št. 31-2079/1996. Pravihiik o šolskem redu v srednjih šolah. Ur.l. RS, št. 82/2004, 97/2006. Prosenc K, Sočan M. Epidemiological and vrrological surveillance of influenza and influenza like ilhiess in Slovenia. Rad Hrvat Akad Znan Umjet Med Znan 2006; 37-51. Pravilnik o dokumentaciji v vrtcu. Ur.l. RS, št. 11/97. Vrtec Pedenjped. Kotiček za starše. Pravice in obveznosti. http://www2.ames.si/~wzlir)ed/index2.htm Vrtec Črnomelj. Pravice in obveznosti staršev, http://www.vrtec-cniomeli.si/starsi.asp Vzgojno varstveni zavod Radovljica. Starši in vrtec. Pravice in obveznosti staršev in otrok http://www.vrtec-radovliica.si/index.php?page^vsebina&subpa.ge^6&pag:e id^32 Vrtec Mavrica, Brežice. Vpis in izpis. Pogodba med družino in vrtcem, http://www.v-mavrica.kk.edus.si/html/vpisi izpis.html vais Spremljanje obolevnosti in odsotnosti z dela zaradi akutnih okužb dihal in gripi podobne bolezni Spremljanje in analiziranje vzrokov začasne in trajne odsotnosti z dela Spremljanje in analiziranje vzrokov začasne in trajne odsotnosti z dela v Sloveniji ureja Zakon o Zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva ZZPPZ (Ur.l RS, št. 65/2000). Podatki o vzrokih in trajanju začasne odsotnosti z dela se zbirajo s pomočjo obrazca: Evidenca začasne in trajne odsotnosti z dela zaradi bolezni, poškodb, nege, spremstva in drugih vzrokov (v nadaljevanju evidenca bolniške odsotnosti). Vsebina evidence EMŠO, številka zdravstvenega zavarovanja, številka izvajalca, številka zdravnika, datum rojstva zavarovanca., spol, poštna številko, zavarovabia podlaga, enota ZZZS, registrska številka zavezanca, šifra gospodarske dejavnosti zavezanca, zaporedna številko potrdila, datum rojstva družinskega člana, vrsta družinskega člana, prvi dan zadržanosti, zadnji dan za plačnika, polni delovni čas (PDČ) od, PDČ do, skrajšani delovni čas (SDČ) od, SDČ do, število ur, razlog, prvi in zadnji dan za razlog, številka mnenja zdravniške komisije (ZK), stopnjo ZK, ZK do, invalidska komisija z datumom napotitve, postopek zaključen, invalidnost, šifra diagnoze, zadnji dan za diagnozo, datum spremembe delovnega časa, število dni SDČ, število odsotnosti v tem letu. Način zbiranja in poročanja Zdravniki v javnih zdravstvenih zavodih ter druge pravne in fizične osebe, ki se ukvaijajo z aktivnim zdravstvenim varstvom delavcev, ob ugotovitvi bolezenskega stanja delavca, ki zahteva odsotnost z dela, nastavijo obrazce - evidence bolniške odsotnosti z dela. Evidence izpolnijo in zaključijo šele po koncu bolniške odsotnosti, običajno konec meseca in ob tem delavcu izdajo Potrdilo o zdravstveno upravičeni odsotnosti z dela (Obr. BOL/01). V praksi nekaterih evidenc sploh ne zaključijo, temveč jih umaknejo, saj se delavec lahko odloči, da ob bolezni ne bo koristil bolniškega dopusta, temveč redni letni dopust. vais Javni zdravstveni zavodi (JZZ) ter druge pravne in fizične osebe, ki se ukvarjajo z aktivnim zdravstvenim varstvom delavcev, pošljejo do 8. v mesecu za pretekli mesec obrazce v pisni obliki ali preko računakiiškega medija na Zavode za zdravstveno varstvo. Zavodi za zdravstveno varstvo pošljejo: o finančno - zavarovalniške agregate za pretekli mesec na Inštitut za varovanje zdravja (v nadaljevanju IVZ) do 15. v mesecu in na ZZZS do 20. v mesecu, o socialno medicinske agregate za preteklo leto na IVZ do 15.2. v letu za preteklo leto. ZZZS posreduje podatke o zaposlenih - stanje na 30.6. vsako leto. IVZ po pregledu, vrednotenju in analizi podatkov izdela Zdravstveno statistični letopis za preteklo leto, ki zajema spremljanje zdravstvenega stanja delavcev. Letopis navaja delež odsotnih zaradi bolniškega staleža, indeks onesposabljanja, indeks firekvence in resnost. V letu 2003 so bile po deležu bolniškega staleža glavni razlog začasne nezmožnosti za delo bolezni mišic, kosti in veziva, čemur so sledile poškodbe in zastrupitve zunaj dela ter za njimi poškodbe in zastrupitve pri delu. Pri pregledu petih najpogostejših vzrokov za obisk v zunaj-bolnišničnem zdravstvenem varstvu po MKB-10 pri delavcih in kmetih v letu 2003, je bila skupina bolezni dihal, tako pri delavcih kot pri kmetih, med najpogostejšimi vzroki za obisk. Pri delavcih so bile bolezni dihal na drugem mestu in sicer 329,4/1000 obiskov (najpogostejše diagnoze J06 akutna infekcija zgornjih dihal na več neopredeljenih mestüi, J02 akutni faringitis, J03 akutni tonzilitis, JOl akutni maksilami sinusitis, J20 bronhitis, ostalo). Pri kmetih so bile bolezni dihal tretji najpogostejši vzrok za obiske v zunaj-bolnišničnem zdravstvenem varstvu in sicer 205,9/1000 obiskov (najpogostejše diagnoze J06 akutna infekcija zgornjih dihal na več neopredeljenih mestih, J02 akutni faringitis, J03 akutni tonzilitis, J20 akutni bronhitis, J04 akutni faringitis in traheitis, ostalo). Spremljanje obolevnosti zaradi akutnih okužb dihal in gripi podobne bolezni z opozorilno mrežo V Sloveniji se s pomočjo opozorilne mreže zbirajo podatki o obolevnosti zaradi akutnih okužb dihal in gripi podobne bolezni pri odrasH populaciji v starosti 20-59 let, po enaki metodologiji kot v drugih evropskih državah. Predvidevano, da ta starostna skupina zajema največji delež delovne populacije v Sloveniji. Na voljo so tedenski podatki o incidenčni vais stopnji obolevnosti z gripi podobno boleznijo in drugimi akutnimi okužbami dihal iz vzorca populacije. Vzorec populacije je v sezoni 2005/2006 zajel približno 35.000 oseb, v starosti 20-64 let. V sliki 1 predstavljamo podatke o gibanju GPB (gripi podobne bolezni) in drugih ARI (akutnih okužb dihal) pri odraslih, v starosti 20-59 let v sezoni 2005/2006. Slika 1. hicidenčne stopnje akutnih okužb dihal pri odraslih v starosti 20-64 let v sezoni 2005/6 1800-1 1400 -A—CPB. ■AOD £ 1000 i >u ■S 800 I 600 i \ .-/--K Prednost tega sistema zbiranja podatkov je v relativni enostavnosti in primerljivosti podatkov o obolevnosti odrasle populacije z drugimi evropskimi državami, saj je sistem v celoti harmoniziran s priporočih EISS. Sistem pa je posreden in ne omogoča popolne slike o obolevnosti in odsotnosti z dela pri odrasli populaciji zaradi akutnih okužb dihal pri delovni populaciji. Vsi odrash, zajeti v sistem spremljanja, ne sodijo v delovno populacijo, vsi zboleh z akutnimi okužbami dihal, gripo in gripi podobno boleznijo ne obiščejo zdravnika, vsi delavci, ki obiščejo zdravnika zaradi akutne okužbe dihal, pa z delom ne prenehajo. vais stopnji obolevnosti z gripi podobno boleznijo in drugimi akutnimi okužbami dihal iz vzorca populacije. Vzorec populacije je v sezoni 2005/2006 zajel približno 35.000 oseb, v starosti 20-64 let. V sliki 1 predstavljamo podatke o gibanju GPB (gripi podobne bolezni) in drugih ARI (akutnih okužb dihal) pri odraslih, v starosti 20-59 let v sezoni 2005/2006. Slika 1. hicidenčne stopnje akutnih okužb dihal pri odraslih v starosti 20-64 let v sezoni 2005/6 1800 AW) Prednost tega sistema zbiranja podatkov je v relativni enostavnosti in primerljivosti podatkov o obolevnosti odrasle populacije z drugimi evropskimi državami, saj je sistem v celoti harmoniziran s priporočili EISS. Sistem pa je posreden in ne omogoča popohie slike o obolevnosti in odsotnosti z dela pri odrasli populaciji zaradi akutnih okužb düial pri delovni populaciji. Vsi odrasli, zajeti v sistem spremljanja, ne sodijo v delovno populacijo, vsi zboleU z akutnimi okužbami dihal, gripo in gripi podobno boleznijo ne obiščejo zdravnika, vsi delavci, ki obiščejo zdravnika zaradi akutne okužbe dihal, pa z delom ne prenehajo. vais Ocena sistemov Sistem spremljanja in analiziranja vzrokov začasne in trajne odsotnosti z dela ne omogoča sprotnega (dnevnega oz. tedenskega) ocenjevanja obsega, vzrokov in trajanja odsotnosti delavcev. Breme odsotnosti zaradi bolezenskega stanja je mogoče ocenjevati šele z najmanj mesečnim zamikom, ko Zavodi za zdravstveno varstvo in Inštitut za varovanje zdravja prejmejo finančno - zavarovalniška poročila. Socialno medicinska ocena in analiza vzrokov odsotnosti je možna šele bistveno kasneje, saj so za analizo potrebne popolne - zaključene evidence. Zaradi načina zbiranja podatkov in časovnih zamikov sistem spremljanja in analiziranja vzrokov začasne in trajne odsotnosti z dela ni primeren za hitro sledenje akutnih okužb dihal, gripe oz. gripi podobne bolezni, lahko pa bi služil za retrogradno spremljanje bremena pandemije. Bolezni dihal, med njimi akutne okužbe dihal, so že v intepandenskem obdobju med najpogostejšimi vzroki za obisk delavcev in kmetov v zunaj-bolnišničnem zdravstvenem varstvu. Zavedati pa se moramo, da s sistemom spremljanja vzrokov začasne odsotnosti z dela ne zajamemo vseh delavcev, obolelih z akutnimi okužbami dihal, gripo in gripi podobno boleznijo. Del delavcev ob akutnih okužbah dihal sploh ne obišče zdravnika, del tistih, ki pa ga obiščejo, pa za odsotnost z dela ne koristi bolniškega dopusta, temveč redni letni dopust. Slabost sistema spremljanja obolevnosti akutnih okužb dihal, gripe in gripi podobne bolezni, z opozorihio mrežo, pri odraslih v starosti 20-59 let, je nezmožnost zaznavanja dejanske obolevnosti, predvsem pa odsotnosti z dela, zaradi gripe in drugih akutnih okužb dihal. V trenutni, interpandemski situaciji, s pomočjo opozorilne mreže lahko posredno ocenjujemo obolevnost pri delovni populaciji, njegova slabost pa se bo utegnila izkazati v začetku in ob razvoju pandemije. Ker mrežni sistem spremljanja obolevnosti akutnih okužb dihal, gripe in gripi podobne bolezni, pri odraslih v starosti 20-59 let, služi le za posredno ocenjevanje obolevnosti pri delavcih, sistem spremljanja in analiziranja vzrokov začasne odsotnosti z dela pa ne omogoča sprotnega (dnevnega oz. tedenskega) ocenjevanja obsega, vzrokov in trajanja odsotnosti delavcev, bo v določenih delovnih okoljih, katerih delovanje bo v pandemiji gripe izjemno pomembno, potrebno uvesti rutinsko dnevno spremljanje deleža odsotnih delavcev. Pričakovati je, da se bo v pandemiji gripe pritisk na zdravstveno službo izjemno povečal, hkrati pa se bo povečevala tudi obolevnost zdravstvenih delavcev. Za čim manj moteno vais delovanje zdravstvenega sistema bodo podatki o razpoložljivih kadrih v vsej državi izjemnega pomena. V mnogih bolnišnicah oboleli zdravstveni delavci in drugi zaposleni v inter-pandemskem obdobju sporočajo vzroke odsotnosti glavni sestri. Predlagamo, da se v obdobju pred pojavom pandemije (v fazi 4 in fazi 5) v Evropi, ob oziroma približevanju pandemije Sloveniji, razvije spletno orodje za rutinsko spremljanje prisotnosti/odsotnosti zdravstvenih delavcev na delovnem mestu v bokiišnicah in zdravstvenih domovih.. V primeru potrebe se v bolnišnicah in zdravstvenih domovih prične takoj spremljati dnevno prisotnost/odsotnost zdravstvenih delavcev na delovnem mestu. Predlagamo, da se način in organogram zbiranja podatkov o prisotnosti/odsotnosti zdravstvenih delavcev na delovnem mestu vključi v načrte pripravljenosti zdravstvenih domov in bolnišnic za primer pandemije gripe. Literatura Zakon o Zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva ZZPPZ (Ur.l RS, št. 65/2000). Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. Zdravstveno statistični letopis za leto 2003. Spremljanje zdravstvenega stanja delavcev. vais Ocena možnosti za sprotno spremljanje mortalitete kot indikatorja interpandemske in pandemske gripe v Sloveniji Umrljivost je zelo pomemben javno-zdravstveni kazalnik, saj je smrt najmanj ugoden izhod bolezenskega stanja ali poškodbe. V času epidemije, ob pojavu novih bolezni ah izjemnih okoliščin, ki povzročajo povečano umrljivost prebivalstva, je zelo pomembno, da povečano mortaliteto zaznamo pravočasno in ocenimo obseg pojava. Države Evropske unije zelo natančno spremljajo umrljivost in vzroke zanjo, precej manj pa lahko podatek o umrljivosti pridobi v zelo kratkem času, pri čemer Slovenija ni izjema. Največ izkušenj s sprotnim spremljanjem mortalitete je v Franciji, Združenem kraljestvu in ZDA. Spremljanje umrljivosti definiramo kot stalno, sistematično in pravočasno zbiranje, analizo in interpretacijo podatkov za namene javnega zdravja, kar vključuje tudi seznanjanje ustreznih deležnikov, da se zagotovi pravočasno ukrepanje. Ključni cilji sprotnega spremljanja umrljivosti so: - takojšne razpolaganje s podatkom, kakšen vpliv ima določena resna bolezen ali neobičajen dogodek na javno zdravje; - izdelava ocene vpliva določenega javno-zdravstvenega ukrepa v populaciji; - ugotavljanje postopnega porasta umrljivosti zaradi neznane ali slabo razumljene bolezni; - za objektivno potijevanje ah zavrnitev mnenj, ki se pojavijo v javnosti v povezavi z določenim zdravstvenim problemom. Pomena sprotnega spremljanja umrljivosti bo še večji v pandemiji gripi. ECDC (European Center for Disease Control, Evropski center za spremljanje in nadzor bolezni) je v analizi kazahiikov in podatkov, ki jih bo morala zagotoviti vsaka država EU zelo velik poudarek namenil sprotnem spremljanju umrljivosti (po angleško real-time mortality monitoring). Tako na primer bomo v poteku pandemije morali razpolagati s podatkom, katera starostna skupina vais je najbolj resno prizadeta, da se bodo razporedili človeški viri in sredstva na najbolj učinkovit način. Sprotno spremljanje umrljivosti je osnova za izračun presežne umrljivosti (^excess mortality). Presežna umrljivost je definirana kot razlika med pričakovano umrljivostjo in dejansko umrljivostjo v določenem časovnem obdobju (običajno v enem tednu). Pomen, ki ga ima pojav in kroženje virusa influence na umrljivost, je zelo težko ocenjevati. Večina okužb z virusom influence ni mikrobiološko potijenih, smrt, ki nastopi kot zaplet gripe se običajno pripiše pljučnici ali drugim stanjem. Večinoma diagnoze gripe ne najdemo na zdravniških potrdilih o smrti. Običajen pristop k ocenjevanju bremena, ki ga povzroča gripa, zajame umrljivost zaradi vseh vzrokov (ali cause mortahty data). Sistema, ki bi zagotavljal pravočasne podatke o umrljivosti in bi bil preprost, sprejemljiv in reprezentativen, ni enostavno razviti. Predstavljamo sprotno spremljanje umrljivosti iz ZDA in Francije. Sprotno spremljanje umrljivosti v ZDA V ZDA sproti ocenjujejo sezono gripe preko zbiranja podatkov o smrtih zaradi gripe in pljučnice v 122 mestih iz 33 držav in Washingtona, D.C. Sistem ima že zelo dolgo tradicijo -vzpostavili so ga kmalu po koncu španske gripe. Doživel je števihie spremembe, osnovni koncept je ostal enak - mesta poročajo tedensko število umrlih in število umrlih zaradi pljučnice ah gripe. Ker v ZDA največji odstotek prebivalstva živi v mestih, s takim sistemom zajamejo kar 33 % celotne populacije. Zamuda pri poročanju je dva do tri tedne v primeijavi z Nacionalnim centrom za zdravstveno statistiko, ki izda poročila o smrti dve leti kasneje. Presežno umrljivost zaradi pljučnice in gripe ocenijo na osnovi razmeija med opazovanim in bazičnim številom srmi:i zaradi pljučnice/gripe. Ugotovitve posredujejo deležnikom znotraj zdravstva in drugim deležnikom, ki potrebujejo podatek o pojavu povečane umrljivosti. Slabost takšnega pristopa k ocenjevanju presežne umrljivosti je, da gripa ni zabeležena kot vzrok smrti, pa bi morala biti. Simonsen je ocenil, da se zajame manj kot četrtino vseh smrti, ki jih je povzročila gripa. vais Sprotno spremljanje umrljivosti v Franciji V Franciji že nekaj let uporabljajo sistem spremljanja umrljivosti, ki gaje razvil Nacionalni inštitut za statistiko (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques, Insee). Inštitut je odgovoren za sprotno, skoraj on-line, zbiranje podatkov o smrtih brez označbe vzroka. Podatki prihajajo iz 1152 poročevalskih mest in se dnevno posodabljajo, zajamejo približno 2/3 vseh smrti v državi. Zberejo se na strežniku Francoskega nacionalnega inštituta za javno zdravje (Institute de Veille Sanitaire). Podatek o umrlih obsega le starost, spol, datum in kraj smrti. Francoski nacionalni inštitut povezuje podatke o umrlih z drugimi zdravstvenimi podatki kot npr. število pregledov v ambulantah nujne pomoči, s sistemom za spremljanje gripe in podatki izven zdravstva, ki pa na zdravstveno stanje pomembno vplivajo. Povezanost med bolezenskimi stanji, ki so posledica močno povišanih temperatur v okolju (npr. hipertermija, huda dehidracija in hipematremija), smrti in meteoroloških podatkov, je v zelo kratkem času omogočila razumevanje, kako velik vpliv na zdravje ljudi je povzročil vročinski val v Franciji pred nekaj leti. Podatki so predstavljah osnovo za naglo implementacijo javno-zdravstvenih ukrepov. Sistem se je ponovno izkazal zelo uporaben, ko je Reunion zajela epidemija chikungunye, bolezni, za katero seje menilo, da ne predstavlja resnejšega tveganja za zdravje in življenje ljudi. Obseg te porajajoče se nalezljive bolezni so lahko ocenili še v času trajanja epidemije. Spremljanje umrljivosti v Sloveniji Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ) (Uradni list Republike Slovenije št. 001-22-118/2000) opredeljuje naziv zbirke v zdravstvu, vsebino, namen, poročila, osebo, ki pripravlja podatke, upravljavca zbirke, način dajanja podatkov in čas hranjenja podatkov. Zdravniško poročilo o umrli osebi (IVZ 46) mora vsebovati številne podatke: vais - EMŠO, - številko zdravstvenega zavarovanja, - stalno prebivališče, - narodnostno skupnost, zakonski stan, - šolsko izobrazbo, poklic, - poklic vzdrževalca, družbenoekonomski položaj vzdrževalca, - dan, mesec, leto smrti, uro smrti, kraj smrti, mesto smrti, - šifro zdravstvenega zavoda, priimek, ime in šifro lečečega zdravnika, podatek o obdukciji in podatek o zdravniku, ki je o od obdukcije odstopil, - vrsto nasilnega dogodka, čas nasilnega dogodka, - podatke za otroka, ki je umrl pred 15. letom starosti: EMŠO in številko zdravstvenega zavarovanja matere in očeta, - podatke o boleznih in stanjih umrlega, - klinično ugotovljene bolezni in osnovni vzrok smrti, - podatkih o boleznih in stanjih matere, ki so povezane s smrtjo novorojenca, - priimek, ime in šifro mrliškega oglednika in obducenta. Upravljavec zbirke umrlih je IVZ RS, ki podatke hrani trajno. Prijavo smrti ureja Zakon o matičnem registru (ZMatR-UPBl) (Uradni list Republike Slovenije št 59/2006). Smrt se prijavi matičaiju pristojnega organa, na območju katerega je kraj, kjer je oseba umrla. Prijava smrti (12. člen) navaja, da je za prijavo smrti osebe, ki je umrla v zdravstvenem zavodu, domu za ostarele, vojašnici, turistično-gostinskem objektu, zavodu za prestajanje kazni ali drugem nastanitvenem objektu, organizaciji oziroma zavodu, pristojna organizacija, v kateri je oseba umrla. Če je smrt nastopila izven omenjenih objektov, smrti prijavi: družinski član, oseba, s katero je umrli živel, - zdravnik, ki je ugotovil smrt, - mrhški preglednik, - organ, kije sestavil zapisnik o smrti, če istovetnost umrlega ni ugotovljena. vais Prijavitelj mora ob prijavi smrti priložiti potrdilo o smrti, ki ga izda pristojni zdravstveni delavec, ki je smrt ugotovil oziroma zdravstveni zavod, če je oseba v njem umrla. Prijavitelj mora smrt prijaviti najkasneje v dveh dneh od dneva smrti. Podatek o smrti se vpiše v matični register (člen 4): dan, mesec, leto, ura in kraj smrti. Matični urad preveri istovetnost umrlega in ga vnese v Centralni register prebivalstva. Opravljanje mrliško pregledne službe določa Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe (Uradni hst Republike Slovenije, št 56, stran 2811, datum: 8.X.1993), izdan na osnovi 61. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni Hst RS, št. 9/92). Naloga mrliško pregledne službe je, da potrdi smrt, jo prijavi pristojnemu matičnem uradu in izpolni obrazec zdravniškega poročila o umrli osebi. Vsakdo, ki zazna smrt osebe, je pred prijavo pristojnemu matičnemu uradu, dolžan obvestiti mrliškega preglednika zaradi priprave zdravniškega potrdila o smrti. Obvestilo je ustno ali pisno in mora biti sporočeno čimprej, najkasneje v 12 urah. MrUški preglednik mora ogled opraviti čim prej, najpozneje v 24 urah po prejemu obvestila. Če je smrt nastopila v neugodnih klimatskih razmerah, je najdaljši dovoljen čas 12 ur, ob nasilnih smrtih 4 ure. Zadnji odstavek 13. člen pravibiika navaja, da ob sumu na nalezljivo bolezen, mora mrhški preglednik brez odlašanja obvestiti območni zavod za zdravstveno varstvo in sanitarno inšpekcijo. S stahšča sprotnega spremljanja umrljivosti identificiramo sledeče časovne zamike: - svojec oz. druga laična oseba, ki ugotovi smrt, obvesti mrUško pregledno službo po 12 urah in ne prej, - mrliški preglednik lahko izda zdravniško poročilo šele po 24 urah, - prijava smrti pristojnemu matičnemu uradu je dovoljena do dveh dni po nastopu smrti. Centralni register prebivalstva posreduje podatke v elektronski in pisni obliki IVZ. Seznam umrlih se posreduje na elektronskem mediju približno mesec dni (ali celo nekaj več) po vnosu v centralni register prebivalstva. IVZ prejme zdravniška poročila o smrti in jih vnese v Zbirko umrlih. Nacionalni program spremljanja gripe in Zbirka umrlih Inštituta za varovanje zdravja vais v slikah od 1-6 prikazujemo gibanje treh kazalnikov - incidenčne stopnje akutnih okužb dihal in gripi podobne bolezni ter tedensko umrljivost (brez nasilnih smrti) v Sloveniji iz Zbirke umrlih IVZ. ZajeU smo obdobje od leta 1999, ko smo pričeh s spremljanjem gripe, do leta 2005. Kasnejši podatki o umrlih še niso dostopni. Podatki, s katerimi razpolagamo, so dovolj kvalitetni, da lahko ocenimo vpliv gripe na umrljivost v sezoni. Za oceno zadostuje splošna umrljivost. Analiziranje po posameznih diagnozah ni smiselno. Pri tako majhnem številu umrlih z določeno diagnozo (npr. pljučnico), bi že majhno število napak povzročilo precejšnje odstopanje od dejanskega stanja. Za boljši prikaz in ocenjevanje težine sezone gripe potrebujemo še tedensko bazično krivuljo umrljivosti. Tedenska bazična krivulja umrljivosti se po metodologiji CDC izračuna iz povprečja treh tednov (tekočega, predhodnega in naslednjega) za pet let. Bazično krivuljo je potrebno sproti prilagajati novim podatkom o umrljivosti. vais Slika 1. Incidenčne stopnje akutnih okužb dihal in gripi podobne bolezni ter tedenska umrljivost (brez nasilnih smrti) v sezoni 1999-2000. sezona 99/00 2900 2800 2700 2£00 2500 2400 2300 2200 2100 2000 1900 1800 1700 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 I ari ^"umrljivost ■ 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 so 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 2S 27 28 29 30 31 32 33 34 35 3S 37 38 39 Slika 2. Incidenčne stopnje akutnih okužb dihal in gripi podobne bolezni ter tedenska umrljivost (brez nasihiih smrti) v sezoni 2000-2001. 40 41 42 43 44 45 4« 47 48 49 so SI S2 1 2 3 4 S 6 1 » 9 10 11 12 13 14 IS 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 22 33 34 3S 36 37 38 39 vais Slika 3. Incidenčne stopnje akutnih okužb dihal in gripi podobne bolezni ter tedenska iimrljivost (brez nasilnih smrti) v sezoni 2001-2002. sezona 01/02 700 600 500 400 300 200-1-100 ■umrljivost 40 41 42 43 44 45 46 47 4S 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Slika 4. Incidenčne stopnje akutnih okužb dihal in gripi podobne bolezni ter tedenska umrljivost (brez nasihiih smrti) v sezoni 2002-2003. 2000 1900 1800 1700 1600 1500 2400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 I ari """umrljivost S . s ' -J 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 13 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 vais Slika 5. Incidenčne stopnje akutnih okužb dihal in gripi podobne bolezni ter tedenska umrljivost (brez nasilnih smrti) v sezoni 2003-2004. 40 41 42 43 44 4S 46 47 48 49 so 51 52 I 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 II 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Slika 6. Incidenčne stopnje akutnih okužb dihal in gripi podobne bolezni ter tedenska umrljivost (brez nasihiih smrti) v sezoni 2004-2005. Mzona 04/05 40 41 42 43 44 45 4« 47 48 49 50 51 52 i 2 3 4 5 6 7 8 9 10 U 12 13 14 15 IS 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 vais Možnosti sprotnega spremljanja umrljivosti v Sloveniji V Sloveniji ni možno spremljati sproti podatkov o vzroku smrti in jih primerjati z drugimi podatki v zdravstvu in izven zdravstva. Še najhitreje bi se zbrali podatki iz Centralnega registra prebivalstva, pri čemer ni podatka o vzroku smrti. Če bi se izkazalo za potrebno, bi lahko Centralni register prebivalstva prej posredoval podatke na IVZ npr. v tedenskih razmakih. Za spremljanje akutnih okužb dihal in gripe je groba splošna umrljivost ustrezen kazahiik, saj se pri večini smrti, ki so dejansko zaplet gripe, ne kodira kot smrt, katere vzrok je bila gripa. Predlagamo, da se čim prej vzpostavi elektronska povezava preko zaščitene spletne strani med zdravnikom mrliško-pregledne službe, ki izpolni obrazec zdravniškega potrdila o umrli osebi, Centrahiim registrom prebivalstva in IVZ. Hitrejše pridobivanje podatkov je v skladu s strategijo eZdravje 2010, Strategija informatizacije slovenskega zdravstvenega sistema 2005-2010, ki jo je leta 2005 izdalo Ministrstvo za zdravje. Na IVZ že poteka projekt, ki bo omogočal sprotno spremljanje smrti po vzrokih. Projekt se ob ustreznih finančnih sredstvih in strokovni podpori lahko zaključi že v letu 2008. Literatura Mazick A. Monitoring excess mortality for public health action: potential for fiiture European network. Eurosur 2006;12:88-89. Simonsen L, Clarke MJ, WiUiamson GD, Stroup DF, Arden NH, Schönberger LB. The impact of influenza epidemics on mortality: introducing a severity index. Am J Public Health 1997;87:1944-50. CDC. 121 Cities Mortality Reporting System, http://www.cdc.gov/epo/dphsi/htm Zakon o matičnem registru. Uradni Ust Republike Slovenije 2006;59:6447. vais Zakon o centralnem registru prebivalstva. Uradni list Republike Slovenije 1999;1:2. Uredba o vodenju in vzdrževanju centrakiega registra prebivalstva ter postopku za pridobivanje in posredovanje podatkov. Uradni list Republike Slovenije 2000;70:8681. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ). Uradni list Republike Slovenije 2006;65:8093. Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe. Uradni list Republike Slovenije 1993;56:2811. vais Spremljanje gripe in drugih okužb dihal s pomočjo porabe zdravil Gripo in druge akutne okužbe dihal spremljamo s pomočjo ti. »sindromskega spremljanja« (syndrome surveillance). Nalezljive bolezni običajno prijavljamo v skladu z definicijo potijeno diagnozo določenega povzročitelja ali vsaj na osnovi zelo utemeljenega suma (kot npr. pri noricah, ki imajo prepoznavno klinično sliko, ki je od eradikacije črnih koz dalje ni mogoče zamenjati z nobeno drugo nalezljivo boleznijo). V primeru, da nalezljivo bolezen prijavljamo na osnovi sindroma, postopamo drugače: poročevalci (običajno zdravniki) poročajo o številu oseb, ki so v določenem času iskale pomoč zaradi simptomov in znakov, ki se združujemo v določeni sindrom. Možnih povzročiteljev sindroma, ki ga spremljamo, je običajno več, tudi definicija določenega sindroma je običajno precej ohlapna. Sindromsko spremljanje nagiba k zelo majhni specifičnosti, a k večji občutljivosti. Napovedna vrednost je odvisna od pogostnosti pojava v populaciji - napoved je bistveno boljša, ko povzročitelj sindroma, ki ga želimo spremljati, v populaciji prevladuje in v njej intenzivno kroži. Sindromsko spremljanje uporabljamo za ugotavljanje porasta akutnih okužb dihal, predvsem zaznavanje pojava kroženja virusa influence. Na ta način je možno je spremljati še akutne okužbe prebavil, bolezni, povezane z okužbami in zastrupitvami s hrano, izpuščajne vročinske bolezni (npr. za naglo zaznavo ošpic), itd. Večina držav evropske skupnosti in druge razvite države spremljajo gripo preko vzpostavljene mreže zdravnikov, ki poročajo o število obiskov bohiikov v določenem časovnem obdobju (incidenčna stopnja), ki so ob obisku navajali nenaden pojav bolezni z vročino, kašljem, splošnim slabhn počuljem, bolečinami po mišicah in prehladnimi znaki. Široka definicija prijave sindroma omogoča zajem bolnikov, ki prebolevajo gripo ali okužbo z enim od virusom, katerega predilekcijsko mesto so dihala (virus parainfiuence, adenovirus, nekateri enterovirusi itd.). Spremljanje števila bohiikov, ki so iskali zdravniško pomoč zaradi akutne okužbe dihal, je povsem zadovoljiv kazalec v običajni sezoni gripe, čeprav ne povsem pravočasen. Praviloma se gripa pojavi med šolaiji, ki zaradi gripe same le redko potrebujejo zdravniško pomoč. Starejši šolaiji ostanejo doma in ne gredo v šolo. Težave si lajšajo z antipiretiki/analagetiki, pitjem časa, zdravih za boleče grlo in kašelj. Siljenje epidemije med predšolske otroke, zlasti vais najmljajše in med starejšo populacijo se pojavi kasneje, a je delež tistih, ki potrebujejo zdravniško pomoč, večji. Število zbolelih v populaciji zaradi akutnih okužb dihal se zato dejansko povečuje prej, kot se veča incidenčna stopnja obiskov pri zdravniku zaradi akutnih okužb dihal. Eden od novejših in precej inventivnih načinov, kako doseči populacijo, ki zboli, pa ne gre k zdravniku, je spremljanje zdravstvenega stanja določenega števila prostovoljcev s pomočjo svetovnega spleta. Na Portugalskem in Nizozemskem so še pred sezono gripe za sodelovanje pridobiU nekaj tisoč, predvsem mlajših, oseb, ki so vešči komuniciranja preko spleta. Vsakdo, ki je bil pripravljen sodelovati v projektu, je enkrat tedensko sporočil, ali je zdrav oziroma ali ima zdravstvene težave, ki bi nakazovale gripo. Ugotovili so, da so gripo v populaciji zaznali najmanj en teden prej kot z običajnim spremljanjem. Ta način lahko predstavlja precejšnjo prednost, posebej če potrebujemo naglo mobilizacijo skupnosti, da bi preprečili nadaljnje širjenje povzročitelja. V običajni sezoni gripe je potrebna nagla zaznava, da se pravočasno izoblikujejo javno-zdravstveni ukrepi za obvladovanje pojava in ustrezno svetovanje prebivalstvu. Cepljenje proti gripi sodi med javno-zdravstvene ukrepe. Je smiselno, dokler epidemija ne doseže viška. Ob začetku širjenja gripe je smiselno dodatno spodbujati cepljenje, saj je posebej pri starejših za razvoj zaščitnih protiteles potrebnih vsaj 14 dni. Ob začetku epidemije se staršem novorojenčkov in zelo majhnih otrok odsvetuje obiskovanje krajev (npr. nakupovakih centrov, avtobusov, množičnih prireditev v zaprtih prostorih), kjer je zelo veliko ljudi. Obiskovalcem bolnikov v bolnišnicam se odsvetuje obisk pri svojcu, ki ima okužbo dihal. Vsi omenjeni nasveti morajo biti pravočasni oziroma takojšnji, ko zaznamo naraščanje gripoznih obolenj. Zbiranje podatkov preko spleta je lahko zelo koristno, ima pa tudi določene slabosti in ovire. V projektih, ki so jih izvajali na Nizozemskem in Portugalskem, so po elektronski pošti tedensko opominjah sodelujoče, da jim sporočijo svoje zdravstveno stanje. Dobro sodelovanje so si zagotovili ob zelo intenzivni medijski kampaniji. Vzdrževanje takega načina spremljanja več let, oziroma več sezon, je zelo vprašljivo, če že ne drago. Tudi vpliv subjektivne presoje je pri samo-ocenjevanju zdravstvenega stanja precejšen. Ne smemo pozabiti, da uporaba spleta in elektronke pošte ni enakomerna v vseh starostnih skupinah. V Sloveniji starejši ljudje niso vajeni komunikacije spreko in se je pravzaprav tudi nimajo kje naučiti. Izjema je Mestna občina Ljubljana (MOL), ki po vzoru drugih držav organizira tečaje učenja uporabe računalnika in spleta za starejše. vais Odločili smo se, da preučimo drug kazalnik, na katerega neposredno vpliva porast akutnih okužb dihal v populaciji. Prodaja zdravil za lajšanje težav, ki jih povzroča gripa, je po podatkih redkih raziskav eden od možnih načinov zaznave pojava virusa influence v populaciji. Pregled objavljenih raziskav Pregledali smo raziskave, ki so bile objavljene in so dostopne na Pub Med. Poiskali smo raziskave, ki vsebujejo ključne besede kot so: medicinal sales, over-the counter sales, antibiotic prescribing and influenza activity. Ideja o spremljanju gripe preko povečane prodaje zdravil ni nova. Že pred približno 30 leti je Welliver ugotavljal povezanost med prodajo zdravil za lajšanje težav ob prehladu v verigi samopostrežnih trgovin in aktivnostjo gripe. Ob primerjavi prodaje z izolacijo povzročitelja potijenih primerov gripe je ugotovil, da je influenza B povzročila večje povečanje in zgodnejši vrh prodaje zdravil kot influenca A. Ugotovitev ni nepričakovana - influenca B se epidemiološko in po kliničnem poteku razlikuje od influence A. Zaradi večje stabilnosti virusnega genoma influence Bje gripe običajno manj med odraslo in starejšo populacijo, ki se je z istim ah vsaj zelo podobnim virusom srečala že večkrat. Gripa, ki jo povzroča virus influence B, se pojavlja v šolskih kolektivih in ne povzroča hujše klinične slike. Zato je povsem smiselno, da izbruh influence B bolj vpliva na lekarniško prodajo zdravil brez recepta (ali prodajo v samopostrežnih trgovinah, kot je v ZDA), kot da privede do povečanega števila obiskov pri zdravniku. Do leta 2003 ni bilo objavljene nobene raziskave, ki bi preučevala povezanost prodaje/predpisovanja zdravil in spremljanje gripe, oziroma sindromsko spremljanje drugih bolezni. Davies je ugotavljal, da obstaja povezanost med porastom števila akutnih sprejemov v bohiišnico in porabo zdravil brez recepta, ki se uporabljajo za prehladna obolenja. Poraba je porasla dva tedna pred viškom sprejemov. Povezanosti z večjim številom respiratornih okužb ni našel. Zanimivo je, da je bila preko desetletnega obdobja največja obremenjenost bolnišnic tik pred in tik po novoletnem obdobju, kar je težko razložiti brez sočasnega porasta akutnih okužb dihal. Morda je na rezultat vplival podatek, da so bile opazovane tri sezone gripe neizrazite, brez pravega vrha pojava gripe. vais Podobne ugotovitve navaja Ganestam, ki je iskal korelacijo med predpisovanjem antibiotikov in pojavom influence v švedski populaciji. Vrh gripe se je pojavljal med februaojem in marcem, vrhova predpisovanja antibiotikov pa sta bila v celotnem opazovanem obdobju dva: prvi pred božičem in drugi februarja ali marca. Ganestam je opozoril na možnost naključja pri hkratnem porastu okužb dihal in porabi antibiotikov. Porast porabe antibiotikov pred novim letom oz. v decembru je mogoče pripisati kroženju respiratomega sincicijskega virusa in drugih virusov, ki povzročajo akutne okužbe dihal in zapletom, kot npr. vnetje srednjega ušesa in poslabšanje astme. Tretja študija, ki ne podpira prodaje zdravil brez recepta kot indikatora pojava gripe je študija z Japonske. V študijo so vključili kombinirana zdravila za lajšanje prehladnih simptomov in ugotovih tri vrhove prodaje: prvega pred novim letom, drugega ob koncu januaija in tretjega, kije sovpadel s pojavom gripe v preučevani sezoni. Vrh prodaje zdravil ni vodil pred vrhom epidemije gripe, zato ni bil boljši napovednik pojava gripe kot že obstoječi sistemi spremljanja gripe na Japonskem. Raziskovalci so kot možen razlog navedU, da se prodaja zdravil brez recepta ni izkazala kot koristen kazalnik, ker so zajeli neustrezne skupine zdravil. Upoštevati je potrebno še navade prebivalstva - zaradi lahke dostopnosti do storitev zdravstvenega sistema je možno, da oboleli hitro poiščejo zdravniško pomoč. Morda bi analiza podatkov manjšega geografskega področja dala drugačne, bolj napovedne rezultate. V New Yorku so poskušali zaznati izbruh gripe in nalezljivih bolezni preko prodaje zdravil brez recepta. Primeijali so razmeije med prodajo zdravil za lajšanje težav ob gripi ter analgetiki (ker so ugotovih, daje bila prodaja analgetikov konstantna preko celega leta) in razmeijem obiskov zaradi gripi podobne bolezni proti vsem obiskom v urgentnih ambulantah. V prvi sezoni seje najprej povečalo število obiskov zaradi gripe, v drugi pa je bilo prvi signal zaznati pri prodaji zdravil. Na prodajo lahko vplivajo različni dejavniki, med najpomembnejšimi je intenzivna promocija zdravila, kar je še bolj izrazito v ZDA kot v Evropi. Postavlja se vprašanje, ali si morda ljudje pred božično-novoletnimi prazniki ne ustvarjajo zalog zdravil. Za razumevanje dogajanja je potrebno preučevanje obnašanja in navad ljudi, kar močno vpliva na porabo zdravil in to celo tistih, ki se predpisujejo na recept. V oktobru 2005 je močno porasla izdaja protivirusnih zdravil, namenjenih za zdravljenje in preprečevanje influence. Razloga za večjo porabo ni bilo, saj je bilo število viroz nizko, virus influence so redko izolirah. V istem času seje v medijih veliko govorilo in pisalo o aviami vais influenci HPAI H5N1, kar je očitno spodbudilo ustvaijanje domačih zalog zdravil brez racionalne osnove. Postavlja se vprašanje, ali je mogoče iz podatkov o prodaji in predpisovanju določenih zdravil izdelati model za napovedovanje siljenja gripe. Francoski raziskovalci so ugotovih, da spremljanje porabe zdravil predstavlja koristno dodatno orodje za spremljanje gripe, je neodvisen vir informacij in nudi možnost nagle zaznave pojava gripe v epidemičnem in pandemičnem obdobju. Če na kratko strnemo ugotovitve maloštevihiih raziskav o možnosti, uporabnosti in koristnosti spremljanja gripe preko prodaje zdravil brez recepta in tistih, ki so na recept (npr. antibotiki), lahko povzamemo, da so pogledi raziskovalcev različni - nekatere raziskave niso našle dobrobiti spremljanja porabe zdravil, druge so. Raziskovalci se strinjajo, da je potrebno ta način spremljanja še preučevati z vključevanjem: - več različnih skupin zdravil; - preučevanjem načina predpisovanja in porabe v določenem družbenem okolju; - dejavnikov, ki na porabo zdravil še vplivajo (ne samo virus influence, tudi kroženje drugih povzročiteljev okužb dihal, drugih dejavnikov poslabšanja zdravstvenega stanja npr. povečana onesnaženost zraka v zimskem času, alergeni v zraku itd.) Material in metode V sezoni 2006/2007 smo iz Gorenjskih lekarn pridobili dnevne podatke o izdaji določenih zdravil na recept in brez recepta za obdobje od 4. decembra 2006 do 30. septembra 2007. Vk:ljučiH smo vsa zdravila, za katere menimo, da se uporabljajo ob prehladu in gripi. V Gorenjskih lekarnah so računahiiški program, ki ga uporabljajo za vodenje izdaje zdravil, prilagodih združevanju podatkov za potrebe spremljanja. Zdravila smo združili v skupine, kot prikazujejo tabele 1-7: 1. zdravila, ki se uporabljajo za lajšanje bolečin v žrelu; 2. dekongestivi in druga zdravila za lokalno zdravljenje nosne sluznice; 3. antitusiki, kombinacije brez ekspektoransov; 4. mukolitiki; vais 5. zdravila s protivnetnim in protirevmatičnim učinkom; 6. zdravila za sistemsko zdravljenje bakterijskih infekcij penicilini, drugi betalaktamski antibiotiki; 7. analgetiki - drugi analgetiki in antipiretiki. betalaktamski antibiotiki, Gorenjske lekarne pokrivajo precejšen del Gorenjske regije. Lekarne so v Bohinjski Bistrici, Cerkljah, Gorenji vasi, Jesenicah, Kranju, Kranjski gori, Lescah, Planini, Podlubniku, Preddvoiju, Primskovem, Radovljici, Stražiščah, Šenčuiju, Ško^i Loki, Tržiču, Bledu, Železnikih, Žireh, Kropi in Žirovnici. Oskrbujejo približno 200 000 prebivalcev Gorenjske regije, ostali del oskrbujejo zasebne lekarne. Tabela 1. Zdravila, ki se izdajajo brez recepta za lajšanje bolečin v žrelu. Zdravilo ATC klasifikacija ANGAL S PRŠILO 30ML R02AA05 SEPTOLETE PLUS PASTILE A30 R02AA06 ANGAL TBL PASTA20 R02AA05 SEPTOLETE PASTILE A30 R02AA16 ŽAJBELKE GALEX PASTILE A20 HA01WC SEPTOGAL A30 R02AA16 NEO ANGIN N TBL A24 R02AA20 NEO ANGIN N PAST 24 BREZ SLADKORJA R02AA20 HERBION ECHINACEA OBL TBL 170MG A30 HL03 NEOSEPTOLETE DIVJA ČEŠNJA PAST 1,2MG A18 R02AA06 NEOSEPTOLETE ZEL JABOLKO PAST 1,2MG A18 R02AA06 NEOSEPTOLETE LIMONA PAST 1,28MG A18 R02AA06 PANTHOL TBL A20 A11HA31 ECHINAFORCE SOL 50ML HR07AX iSLA-MINT PASTILA A30 HR ISLA-MOOS PASTILA A30 HR STREPSILS BREZ SLADK LIMONA PAST A16 R02AA20 STREPSILS MED, LIMONA PASTILA A24 R02AA20 STREPSILS VITAMIN C POMARANČA PAST A24 R02AA20 ISLA-MINT TBL PAST A60 R05WA ISLA-MOOS TBL PAST A60 R05WA SEPTOLETE D PASTILE A30 R02AA16 vais Tabela 2. Dekongestivi in druga zdravila za lokalno zdravljenje nosne sluznice. Zdravilo ATC itn Willi KS. število pakiranj —»—GPB —»—AOD j iiiiiisii 'ämmi ■ MÄI m 3000,0 2500,0 2000,0 1500,0 O 1000,0 500,0 0,0 49 50 51 52 1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 IS 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 teden vais Slika 6. Tedensko število izdanih škatel antibiotikov (betalaktamov in makrolidov) in tedenske incidenčne stopnje GPB bolezni ter AOD v Sloveniji v sezoni 2006/2007. Slika 7. Tedensko število izdanih škatel analgetikov in antipiretikov in tedenske incidenčne stopnje GPB bolezni ter AOD v Sloveniji v sezoni 2006/2007. Vn. skupina I ä 8000 S S < a 9 6000 s ais saaaStevilo pakiranj—*—GPB—«—AOD| Mi H 3000,0 2S00,0 2000,0 e 1500,0 9 1000,0 500,0 0,0 49 so 51 52 1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 U 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 teden Korelacija med porabo zdravil, GPB in AOD vais v tabeli 8 predstavljamo povezanost med incidenčnimi stopnjami gripi podobne bolezni in akutnih okužb dihal v Sloveniji ter tedensko izdajo škatel zdravil v Gorenjskih lekarnah. Tabela 8. Povezanost z gripi podobno boleznijo (GPB), akutnimi okužbami dihal (AOD) in porabo določenih skupin zdravil. Skupina zdravil Incidence GPB Statistična značilnost Incidenca ARI Statistična značilnost Zdravila proti bolečinam v žrelu 0,492 0,001 0,853 0,000 Nosni dekongestivi 0,497 0,001 0,835 0,000 Antitusiki 0,629 0,000 0,949 0,000 Mukolitiki 0,692 0,000 0,914 0,000 Nesteroidni antirevmatiki 0,145 0,359 0,183 0,247 Antibiotiki 0,616 0,000 0,919 0,000 Analgetiki, antipiretiki 0,639 0,000 0,926 0,000 Zaključki Predstavljeni rezultati izhajajo iz ene same sezone gripe in izdaje zdravil ene regije, kar omejuje zanesljivost interpretacije rezultatov. Kljub naštetim omejitvam ocenjujemo, da je poraba zdravil koristen indikator za spremljanje in naglo zaznavo porasta akutnih okužb dihal, tudi gripe. Zaradi izkazane korelacije med porabo in porastom incidenčnih stopenj GPB in AOD, predlagamo: - nadaljevanje spremljanja porabe skupin zdravil v Gorenjski regiji; - razširitev spremljanja v druge dele Slovenije, kjer programska oprema omogoča tak način spremljanja; vais - izdelavo modela (npr. uporabo Poissonovega regresijskega modela) za napovedovanje incidenčne stopnje GPB in AOD; - vključitev spremljanja porabe zdravil v Načrt pripravljenosti zdravstva na pandemijo influence. Literatura Welliver RC, Cherry JD, Boyer KM, Deseda-Tous JE, Krause PJ, Dudley JP, Murray RA, Wingert W, Champion JG, Freeman G. Sales of nonprescription cold remedies: a unique method of influenza surveillance. Pediatr Res 1979;13:1015-7. Davies GR, Finch RG. Sales of over-the-counter remedies as an early warning system for winter bed crises. Clin Microbiol Infect 2003;9:858-63. Ganestam F, Lundborg CS, Grabowska K, Cars O, Linde A. Weekly antibiotic prescribing and influenza activity in Sweden: a study throughout five influenza seasons. Scand J Infect Dis 2003;35:836-42. Ohkusa Y, Shigematsu M, Taniguchi K, Okabe N. Experimental surveillance using data on sales of over-the-counter medications-Japan, November 2003-April 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;54 Suppl:47-52. Das D, Metzger K, Heffeman R, Baiter S, Weiss D, Mostashari F; New York City Department of Health and Mental Hygiene. Monitoring over-the-counter medication sales for early detection of disease outbreaks-New York City. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;54 Suppl:41-6. Centers for Disease Control and Prevention. Increased antiviral medication sales before the 2005-06 influenza season - New York City. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55(10):277-9. vais