Kako prepoznati øœitniœno bolezen?
Kako prepoznati øœitniœno bolezen?
Simona Gaberøœek, Katja Zaletel
Uvod
Najpogostejøe bolezni øœitnice so difuzna in nodozna goløa, avtoimunska bolezen øœitnice ter avtonomno tkivo v øœitnici. Pojavljajo se predvsem pri druæinsko obremenjenih posameznikih in æenskah, saj ima avtoimunsko bolezen øœitnice pribliæno tretjina æensk nad 50. letom. Øœitniœna bolezen lahko povzroœa lokalne teæave v vratu, kadar je æleza poveœana, ali spekter raznolikih teæav, kadar je delovanje æleze zmanjøano (hipotiroza) ali poveœano (hipertiroza). Bolnik ima obiœajno izraæene le posamezne simptome in znake, zato je øœitniœna bolezen pogosto prikrita in je njeno prepoznavanje teæavno.
Goløa
O goløi govorimo, kadar je øœitnica samo poveœana, deluje pa normalno. Difuzna goløa je poveœana enakomerno, nodozna pa vsebuje enega ali veœ vozliœev. Goløa je zelo pogosta øœitniœna bolezen. Vozliœe so naøli kar pri 30 do 50% ljudi, ki so jim opravili ultrazvok øœitnice. Veliko je majhnih, ki jih kliniœno ne opazimo, ampak so vidni samo s pomoœjo ultrazvoka. Samo 5% nodusov je malignih (1). Iskanje raka v øœitnici je zato zelo zahtevno opravilo. V ambulanti za bolezni øœitnice na Kliniki za nuklearno medicino odkrijemo letno 200 bolnikov z difuzno goløo in 600 do 700 bolnikov z nodozno goløo, kar je pribliæno polovica vseh primerov v Sloveniji. V Slovenij odkrijemo letno 100 novih primerov raka øœitnice.
Prepoznavanje goløe pred pregledom pri tirologu
Kako ugotovimo, da imamo goløo? Pogosto sami opazimo al zatipamo oteklino na sprednjem spodnjem delu vratu, lahko pa jo opazijo svojci, sodelavci, osebni zdravnik ali nekdo drug. Ker je eden od vzrokov za nastanek goløe genetska predispozicija, moramo biti bolj pozorni, œe imamo v druæini bolnika z goløo (2). Zlasti resno moramo opredeliti morebitne bezgavke na vratu, saj so lahko prvi znak raka øœitnice.
Poveœana øœitnica povzroœa predvsem teæave lokalno na vratu -tiøœanje, obœutek tujka. Œe goløa stisne sapnik, se lahko pojavi oteæeno dihanje, najprej pri naporu, kasneje tudi v mirovanju. Œe je sapnik zaradi goløe zelo zoæen, lahko pri vdihu sliøimo piskanje, ki ga imenujemo stridor. Vœasih zaradi zelo poveœane øœitnice nabreknejo tudi vene na vratu, ker je moten odtok krvi
Opredelitev goløe pri tirologu
S kliniœnim pregledom opredelimo velikost øœitnice z opazovanjem (inspekcijo) in tipanjem (palpacijo). Opredelimo tudi delovanje øœitnice z merjenjem nivoja tirotropina (TSH) in po potrebi øœitniœnih
hormonov. Pri vsakem bolniku ob prvem pregledu opravimo ultrazvok øœitnice. Izmerimo velikost æleze, ocenimo njeno strukturo, poiøœemo morebitne vozliœe in izmerimo njihovo velikost. Za scintigrafijo øœitnice se odloœimo, kadar v ælezi odkrijemo veœje vozliœe. Pri tej preiskavi bolniku vbrizgamo v veno Tc99m-pertehnetat (tehnecijev pertehnetat), ki podobno kot jod prehaja v øœitnico, ima pa kratek razpolovni œas. Izsevane æarke gama ujame posebna kamera, signale pa nato pretvori v sliko. S tem pridobimo informacijo o naravi vozliœa - ali je »topel« oziroma »vroœ«, kar pomeni, da obiœajno izloœa prekomerne koliœine øœitniœnih hormonov in ni sumljiv za rak øœitnice, lahko pa je »hladen«. Ti so bolj sumljivi za rak øœitnice in jih obiœajno punktiramo. S pomoœjo ultrazvoka s tanko iglo vzamemo vzorœek iz nodusa. Citolog ga pogleda pod mikroskopom in pove, ali je sumljiv ali ne. Od velikosti goløe in narave vozliœa je odvisno zdravljenje (3).
Hipotiroza
Hipotiroza oziroma stanje nezadostne preskrbe organizma s øœitniœnimi hormoni je lahko posledica razliœnih bolezni, pa tudi zdravljenja drugih øœitniœnih bolezni. Najpogostejøi vzroki hipotiroze so Hashimotov tiroiditis (avtoimunska bolezen øœitnice), stanje po operaciji øœitnice, stanje po zdravljenju z radioaktivnim jodom, prekomerni vnos joda (amiodaron), kongenitalna motnja delovanja øœitnice. Kliniœna slika hipotiroze ni odvisna od vzroka, ampak od starosti bolnika, hitrosti nastanka hipotiroze in prisotnosti drugih bolezni. Hipotiroza je lahko latentna, ko je koncentracija øœitniœnih hormonov øe normalna, TSH pa je zviøan, ali manifestna, ko je zviøana koncentracija TSH, prosti øœitniœnih hormoni pa so zniæani.
Prepoznavanje hipotiroze pred pregledom pri tirologu
Prepoznavanje hipotiroze je zelo teæavno, ker se simptomi in znaki obiœajno razvijejo poœasi, podobni so znakom staranja in odvisni od stopnje hipotiroze. Bolniki najpogosteje navajajo utrujenost, zaspanost, brezvoljnost, slabøo fiziœno in psihiœno zmogljivost, znake depresije, suho koæo, hripavost, zmanjøano potenje, porast telesne teæe, zmanjøan apetit, zaprtje, motnje menstruacijskega ciklusa, boleœine v sklepih, mravljinœenje, slabøe prenaøajo mraz. Opazimo lahko, da se poœasneje premikajo, poœasneje govorijo, so hripavi teæje izgovarjajo besede. Nekateri bolniki imajo poveœano øœitnico. Koæa je bleda, suha, groba, lahko se celo luøœi, je hladna, zadebeljena (4). Lasje so suhi in lomljivi, izpadajo, izpade lahko zadnja tretjina obrvi. Nohti so motni, raskavi, lomljivi. Srœna akcija je upoœasnjena (5). Pri nekaterih se zviøa diastoliœni krvni tlak. Pogosto imajo zviøan holesterol. Teæave z dihanjem imajo bolniki s hudo obliko
doc. dr. Simona Gaberøœek, dr. med.,  Klinika za nuklearno medicino, Oddelek za bolezni øœitnice, Univerzitetni kliniœni center, Zaloøka 7, 1525 Ljubljana asist. dr. Katja Zaletel, dr. med., Klinika za nuklearno medicino, Oddelek za bolezni øœitnice, Univerzitetni kliniœni center, Zaloøka 7, 1525 Ljubljana
farm vestn 2007; 58 97
Tematski pregledni œlanki - Bolezni øœitnice
hipotiroze in pridruæeno debelostjo. Nekateri teæje poæirajo. Imajo lahko anemijo. Nekaterim se podaljøa œas krvavitve. Tudi menstrualne krvavitve so obiœajno moœnejøe. Miøice so oslabele, pojavljajo se krœi boleœine. Pogosteje imajo sindrom karpalnega kanala. Pogosta je nagluønost. Zmanjøani so pozornost, kratkotrajni spomin razumevanje, abstraktno miøljenje, koncentracija (6). Bolniki so letargiœni, zaspani. Z zdravljenjem simptomi in znaki hipotiroze izzvenijo.
Prepoznavanje hipotiroze pri tirologu
Stopnjo hipotiroze opredelimo s kliniœnim pregledom in laboratorijskimi izvidi TSH in øœitniœnih hormonov. Vzrok hipotiroze opredelimo s pomoœjo ultrazvoka øœitnice in merjenja serumskega nivoja protiteles.
Hipertiroza
Z izrazom hipertiroza oznaœujemo sklop bolezenskih simptomov in znakov, ki nastanejo zaradi izpostavljenosti tkiv in organov prekomerni koncentraciji øœitniœnih hormonov. Najpogostejøa vzroka hipertiroze sta bazedovka (avtoimunska bolezen øœitnice) in avtonomno tkivo v øœitnici. Pogosti vzroki so øe Hashimotov tiroiditis (avtoimunska bolezen øœitnice), poporodni tiroiditis, virusno vnetje øœitnice (ali subakutni tiroiditis) ter obremenitev z jodom v sklopu zdravljenja z amiodaronom ali po aplikaciji rentgenskih kontrastnih sredstev. Redkeje pa sreœamo bolnike z iatrogeno hipertirozo ob prevelikih odmerkih preparatov L-tiroksina ali bolnike s sekundarno hipertirozo zaradi œezmernega izloœanja TSH iz adenoma hipofize (7).
Za hipertirozo je znaœilno, da so pospeøeni øtevilni celiœni metabolni procesi, ki jih uravnavajo øœitniœni hormoni. Posamezne kliniœne manifestacije so zato raznolike, nespecifiœne in pogosto teæko prepoznavne. Na moænost hipertiroze obiœajno pomislimo øele ob kombinaciji razliœnih simptomov in znakov. Njihova pogostost in jakost je odvisna od starosti bolnika, trajanja in stopnje hipertiroze, pridruæenih bolezni ter zdravil, ki jih bolnik æe jemlje. Starejøi imajo pogosteje teæave s srcem in manj simptomov simpatiœne aktivacije, kot sta nervoza ali tresenje. Hipertiroza, ki je blaga in se razvije poœasi, povzroœa manj simptomov kot huda hipertiroza ali hipertiroza, ki se razvije hitro. Pri srœnem bolniku je pogosto vodilna teæava poslabøanje kardialnih simptomov. Nekatera zdravila, kot na primer beta blokatorji, pa lahko prikrijejo teæave s srcem in zmanjøajo simptome simpatiœne aktivacije.
Prepoznavanje hipertiroze pred pregledom pri tirologu
Bolniki s hipertirozo obiœajno navajajo nervozo, utujenost, nespeœnost, motnje koncentracije in poslabøanje telesne zmogljivosti. Pogosto imajo obœutek moœnega, prehitrega ali neenakomernega bitja srca. Nekateri se tresejo, prekomerno potijo ter slabøe prenaøajo vroœino, nekateri opaæajo moœnejøe izpadanje las. Lahko hujøajo ob normalnem ali poveœanem apetitu, ali imajo pospeøeno prebavo. Ob pogovoru z bolnikom lahko zaznamo nemir in fin tremor rok, koæa pa je obiœajno topla in vlaæna. Srœna akcija je obiœajno pospeøena, 5 -10% predvsem starejøih bolnikov pa ima atrijsko fibrilacijo. Hipertiroza poslabøa srœno popuøœanje in simptome koronarne bolezni. Sistoliœn krvni tlak je pri nekaterih viøji, diastoliœni pa niæji. Æenske imajo vœasih
motnje menstruacijskega ciklusa, lahko je zmanjøana zmoænost zanositve. Dolgotrajna hipertiroza povzroœi tudi zmanjøanje kostne gostote, ki pa se izboljøa ob zdravljenju øœitniœne bolezni. Bolniki s simptomi hipertiroze imajo pogosto vidno ali tipno poveœano øœitnico, ki povzroœa pri nekaterih obœutek tiøœanja ali tujka v vratu (8, 9).
Prepoznavanje hipertiroze pri tirologu
Stopnjo hipertiroze opredelimo s kliniœnim pregledom in laboratorijsko doloœitvijo TSH, ki je znaœilno zniæan ob normalnih ali zviøanih øœitniœnih hormonih. Za opredelitev vzroka hipertiroze je potrebna doloœitev serumske koncentracije øœitniœnih protiteles ter ultrazvoœna ocena morfologije øœitnice, ki jo lahko dopolnimo z dopplersko oceno pretoka krvi skozi øœitnico. Ob sumu na avtonomno tkivo v øœitnici ali obremenitev z jodom opravimo øe scintigrafijo øœitnice s Tc99m, ki nam pomaga pri oceni funkcije øœitniœnega tkiva.
Druge manifestacije øœitniœnih bolezni
Pri bolnikih z bazedovko je poleg hipertiroze in goløe pomembna manifestacija endokrina orbitopatija. To je oœesna prizadetost, ki nastane zaradi vnetja za oœmi v sklopu avtoimunskega odziva, in jo lahko opazimo pri polovici bolnikov. Zanjo je znaœilno otekanje okrog oœi in izbuljenost zrkel, bolnik pa obiœajno navaja moœnejøe solzenje, obœutek peska ter tiøœanje ali celo boleœine za oœmi. S pravoœasnim prepoznavanjem in zdravljenem moramo prepreœiti napredovanje bolezni s pojavom dvojnih slik ali celo poslabøanjem vida (10, 11) Redka manifestacija bazedovke je tiroidna dermopatija ali zadebelitev koæe na sprednji strani goleni, ki pa bolniku obiœajno ne povzroœa teæav (12).
Pojav boleœine spredaj spodaj v vratu pri poæiranju in na otip, ki jo spremlja oteklina, je lahko znak virusnega vnetja øœitnice ali krvavitve v øœitnico. Tak bolnik potrebuje œim prej obravnavo pri tirologu (13).
Zakljuœek
Na øœitniœno bolezen lahko pomislimo, kadar æe ob pogovoru z bolnikom opazimo oteklino spredaj spodaj na vratu, bolnik pa navaja lokalne teæave. Lokalne teæave brez goløe seveda najverjetneje ne pomenijo øœitniœne bolezni, pomislimo pa lahko na kroniœno vnetje ærela, refluksno bolezen ali zgolj psihogeno pogojene obœutke. Prepoznavanje hipotiroze in hipertiroze na æalost ni enostavno, saj so simptomi in znaki nespecifiœni, kliniœna slika pa obiœajno ni v celoti izraæena. Utrujenost in slabøa zmogljivost se na primer lahko pojavita pri hipotirozi ali hipertirozi, pa tudi pri anemiji, depresiji, srœno-æilnih in æivœno-miøiœnih boleznih ali boleznih dihal, lahko pa sta le odraz preobremenjenosti ob prehitrem vsakdanjem tempu. Prekomerna telesna teæa je problem danaønjega œasa, vendar je hipotiroza le redko vzrok. Kadilci imajo pogosteje globok, hripav glas in suho koæo, a je pri veœini delovanje øœitnice povsem normalno. Znojenje, nespeœnost, navale vroœine in razbijanje srca zazna veœina æensk v menopavzalnem obdobju, tudi œe niso hipertirotiœne. Po drugi stran bolnik z blago hipotirozo ali hipertirozo pogosto svojih teæav niti ne zazna, motnjo delovanja øœitnice pa odkrije nakljuœna doloœitev TSH Kadar ob kombinaciji simptomov in znakov pomislimo na moænost øœitniœne bolezni, lahko enostavna doloœitev TSH ta sum potrdi ali
farm vestn 2007; 58
Kako prepoznati øœitniœno bolezen?
ovræe. Vsak bolnik z goløo ali patoloøkimi izvidi TSH in øœitniœnih hormonov pa potrebuje pregled pri tirologu.
Literatura
1.    Castro MR, Gharib H. Continuing controversies in the management of thyroid nodules. Ann Intern Med 2005; 142: 926-931
2.    Knudsen N, Laurberg P, Perrild H et al. Risk factors for goiter and thyroid nodules. Thyroid 2002; 12: 879-888.
3.    Hegedüs L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Management of simple nodular goiter: cuurent status and future perspectives. Endocrine Reviews 2003; 24: 102-132.
4.    Safer JD. The skin and connective tissue in hypothyroidism. In: Braverman LE, Utiger RD. Werner & Ingbar's The Thyroid. A fundamental and clinical text. Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 769-773.
5.    Klein IL. The cardiovascular system in hypothyroidism. In Braverman LE, Utiger RD. Werner & Ingbar's The Thyroid. A fundamental and clinical text. Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 774-780.
6.    Whybrow PC, Bauer M. Behavioral and psychiatric aspects of hypothyroidism. In: Braverman LE, Utiger RD. Werner & Ingbar's The Thyroid. A fundamental and clinical text. Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 842-849.
7.    Braverman LE, Utiger RD. Introduction to thyrotoxicosis. In Braverman LE, Utiger RD. Werner & Ingbar's The Thyroid. A fundamental and clinical text. Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 453-455.
8.    Pfannenstiel P, Hotze LA, Saller B. Schilddrüsenkrankenheiten Diagnose und Therapie. Berlin: Berliner Medizinische Verlagsanstalt, 1999: 39-114.
9.    Pirnat E. Prepoznavanje øœitniœnih bolezni. In: Gaberøœek S, Zaletel K. Bolezni øœitnice, podiplomska øola za zdravnike. Slovensko zdruæenje za nuklearno medicino, 2007: 9-13.
10.  Zaletel K. Avtoimunske bolezni øœitnice. In: Gaberøœek S, Zaletel K. Bolezni øœitnice, podiplomska øola za zdravnike. Slovensko zdruæenje za nuklearno medicino, 2007: 37-40.
11.  Perros P, Dickinson AJ. Ophthalmopathy. In: Braverman LE, Utiger RD. Werner & Ingbar's The Thyroid. A fundamental and clinical text. Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 474-487.
12.  Fatourechi V. Localized myxedema and Thyroid acropachy. In Braverman LE, Utiger RD. Werner & Ingbar's The Thyroid. A fundamental and clinical text. Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 488-499.
13.  Molnar Novak H. Boleœa øœitnica. In: Gaberøœek S, Zaletel K. Bolezni øœitnice, podiplomska øola za zdravnike. Slovensko zdruæenje za nuklearno medicino, 2007: 55-58.
farm vestn 2007; 58 99