30 Izvirni znanstveni članek MEDICINA - farmacjia ANALI PAZU 11/ 2021/ 1-2: 30-35 Ekonomska upravičenost zaposlitve kliničnih farmacevtov Economic justification of clinical phar- macists employment Matej Štuhec 1,2 1 Oddelek za klinično farmacijo, Psihiatrična bolnišnica Ormož, Ptujska cesta 33, 2270 Ormož. 2 Katedra za farmakologijo. Medicinska fakulteta v Mariboru. Univerza v Mariboru. Taborska Ulica 8, 2000 Maribor. E-mail: matejstuhec@gmail.com * Avtor za korespondenco Povzetek: Klinični farmacevt je postal v številnih državah nepogrešljiv član zdravstvenega tima v vseh aktivnostih zdravljenja z zdravili, kar obsega sprejem bolnika v bolnišnico, spremljanje tekom zdravljenja, odpust bolnika in ostale intervencije. Intervencije kliničnega farmacevta zmanjšujejo celokupne stroške zdravljenja, napake v zdravljenju z zdravili, težave v zdravljenju z zdravili ter izboljšajo kvaliteto življenja bolnikov. V literaturi je zaznati številne članke o pozitivnem ekonomskem vplivu kliničnih farmacevtov, a v realni praksi številni sistemi ne sledijo navedenemu in posledično imamo v sistemu malo kliničnih farmacevtov. V pregledu bomo predstavili nekaj pomembnejših raziskav, pregled stanja v Sloveniji in priporočila na tem področju. Ključne besede: klinična farmacija; ekonomska korist; intervencije; Slovenija. Abstract: A clinical pharmacist is becoming an indispensable member of the healthcare team in many countries in all medication-related processes. These activities include admission, monitoring during treatment, discharge, and other relevant interventions. Clinical pharmacist interventions lead to lower overall treatment costs, fewer medication errors and medication-related problems, and improved quality of life. There is much evidence about economic benefits in the literature, but many healthcare systems do not follow this practice, and therefore clinical pharmacists are relatively under-employed. In the review, we will present some important research on this topic, including an overview of the current Slovenian situation and recommendations. Key words: clinical pharmacy; economic benefit; ambulatory setting; interventions; Slovenia. 31 1. Klinična farmacija Klinična farmacija je veja farmacije, ki se osredotoča predvsem na bolnika in njegovo zdravilo. V Sloveniji klinično farmacijo definira Zakon o lekarniški dejavnos- ti (ZLD-1), ki je vstopil v veljavo leta 2017 in v 4. čle- nu navaja, da je Klinična farmacija je specialistična farmacevtska dejavnost, ki zajema aktivnosti in storitve farmacevta oziroma farmacevtke, ki vodijo k celoviti os- ebni obravnavi pacienta, racionalni in optimalni uporabi zdravil ter so komplementarne aktivnostim drugih zdravst- venih delavcev. Vključuje sodelovanje specialista klinične farmacije v zdravstvenem timu pri obravnavi posameznega pacienta ali pri pripravi sistemskih rešitev in razvojno-ra- ziskovalnih projektov na področju zdravljenja z zdravili, vključno s sodelovanjem pri kliničnih preskušanjih zdravil. (1) Klinična farmacija zajema aktivnosti in storitve far- macevta oziroma farmacevtke, ki vodijo k celoviti osebni obravnavi pacienta, racionalni in optimalni uporabi zdravil ter so komplementarne aktivnostim drugih zdravstvenih delavcev (npr. zdravnikom). Poteka v bolnišnicah, zunan- jih lekarnah in ambulantah. Klinična farmacija se je najprej razvila v bolnišnicah na oddelkih, čemur je sledil razvoj v zunanjih lekarnah in ambulantah farmacevtov svetov- alcev, ki so tudi od leta 2016 del zdravstvenega sistema v Sloveniji. (2, 3, 4, 5) Za svoje delo klinični farmacevt potrebuje prisotnost bolnika in celotno dokumentacijo, saj le tako lahko najbolj objektivno oceni adherenco, prioritete bolnika v zdravljenju z zdravili, identificira neželene učin- ke in ostale značilnosti zdravljenja z zdravili. (3, 4, 2) V lit- eraturi je mogoče zaslediti številne raziskave o klinični in stroškovni učinkovitosti kliničnih farmacevtov, saj bistve- no zmanjšajo napake v zdravljenju z zdravili, neracionalno polifarmakoterapijo, število potencialno neprimernih zdra- vil za starostnike (PIM), pomembne interakcije med zdra- vili in tako pomembno vplivajo na prisotnost kliničnega farmacevta kot polnopravnega člana tima v bolnišničnem okolju in ambulantah. Za navedeno obstajajo kvalitetni po- datki iz dobro zasnovanih kliničnih raziskav in meta-anal- iz. (6, 7, 8, 9, 10, 11) V Sloveniji zaposlovanje kliničnih farmacevtov ne sledi popolnoma zakonski podlagi in aktualnim trendom. O klinični smiselnosti zaposlitve kliničnih farmacevtov je bilo že veliko napisano. (12) V tem prispevku se bomo osredotočili na ekonomsko smisel- nost zaposlitve kliničnih farmacevtov, kar bo lahko v pomoč vodjam lekarn, direktorjem bolnišnic in svetom zavoda v procesu implementacije in zaposlovanja kliničnih farmacevtov. 2. Ekonomski vpliv kliničnih farmacevtov in stanje v Sloveniji Napake v zdravljenju z zdravili predstavljajo pomembno ekonomsko in klinično breme. Napaka v zdravljenju z zdravili je nenamerna napaka v zdravl- jenju z zdravili, ki vodi oz. lahko povzroči značilno škodo za bolnika. (6) Po podatkih iz raziskav je razšir- jenost ME v Evropi 9.8–25.8 % in v sistematičnem pregledu avtorjev Lewis in sodelavcev so izračunali, da je razširjenost ME v bolnišnicah okoli 7 %. (7, 8, 9, 13) Napake v usklajevanju v zdravljenju z zdravi- li se pojavljajo v vseh fazah zdravstvene oskrbe bol- nikov, pri čemer se 22 % napak v zdravljenju z zdravili zgodi ob sprejemu v bolnišnice, 66 % med prehodom v oskrbi (npr. med posameznimi oddelki) in v času odpusta iz ustanove 12 %. (14) Pri zmanjšanju napak v zdravljenju z zdravili klinični farmacevti predstavlja- jo ključnega strokovnjaka, pri čemer pa je ekonomski vidik pogosto relativno slabo opisan. (12) Ekonomske učinke zaposlitve kliničnih farmacevtov v bolnišnici so že pred leti raziskovali v Združenih državah Amer- ike (ZDA). (15) V obsežni ameriški raziskavi, ki je vključevala 1081 ameriških bolnišnic, so avtorji Bond in ostali raziskali ekonomsko upravičenost zaposlitve kliničnih farmacevtov v ZDA. Izvedli so retrospektiv- no presečno raziskavo, pri čemer so uporabili vnaprej pripravljena vprašanja s katerimi so želeli raziskati povezavo med številom kliničnih farmacevtov, nji- hovimi kliničnimi storitvami in napakami v zdravljen- ju z zdravili v ameriških bolnišnicah. Raziskovalci so v raziskavi zabeležili 429.827 napak v zdravljenju z zdravili (397,62 ± 469,87 na bolnišnico), kar je pred- stavljalo 5,22% vseh sprejetih bolnikov v bolnišnice. Napako v zdravljenju z zdravili so opazili vsakih 22 ur. V nadaljevanju so avtorji raziskali različne pove- zave med opazovanimi spremenljivkami in napakami v zdravljenju z zdravili, pri čemer so uporabili koei- ficient korelacije. Raziskali so korelacijo med števi- lom kliničnih farmacevtov na posteljo (Pearson koe- ificient=29,2, p<0,001), med upravljanjem neželenih učinkov s strani farmacevta (Pearson koeificient = -0,34, p<0,001), upravljanjem protokolov za zdravila s strani farmacevta (Pearson koeificient=-0,40, p=0,013), vključenostjo farmacevta na vizite na oddelku (Pear- son koeificient=-0,70, p<0,001), pregledom zgodovine zdravljenja z zdravili s strani farmacevta (Pearson koei- ficient=-1,60, p<0,001) in pojavljanjem napak v zdravl- jenju z zdravili. Iz navedenega je razvidno, da so ak- tivnosti farmacevta v bolnišnicah bistveno prispevale k manjši pojavnosti napak v zdravljenju z zdravili, pri čemer je smiselno omeniti predvsem večje število far- macevtov na posteljo in vključenost farmacevta na vizite na oddelkih in njegovo vključitev v protokole povezane z zdravili (npr. zdravila visokega tveganja). (15) Pre- gled zgodovine v zdravljenju z zdravili ob sprejemu s strani kliničnega farmacevta je privedlo do celokupnega zmanjšanja napak v zdravljenju z zdravili za 51%, up- ravljanje protokolov za zdravila s strani kliničnega far- macevta za 38%, vključenost kliničnega farmacevta na oddelčne vizite za 29% in upravljanje neželenih učinkov s strani farmacevta za 13%. EKONOMSKA UPRAVIČENOST ZAPOSLITVE KLINIČNIH FARMACEVTOV 32 V nadaljevanju so avtorji izračunali ekonomsko ko- rist navedenih intervencij, pri čemer so izračunali, da je strošek zaposlitve kliničnega farmacevta 49.439 USD, vsaka napaka v zdravljenju z zdravili pa stane sistem v povprečju 2378 USD. Posledično so izračunali ce- lokupno zmanjšanje stroškov za sistem za zgoraj na- vedene intervencije: pregled zgodovine v zdravljenju z zdravili ob sprejemu s strani kliničnega farmacevta (806,594 USD ± 692,205 na bolnišnico/leto), upravl- janje protokolov za zdravila s strani kliničnega far- macevta (496,669 USD ± 259,284 na bolnišnico/leto), vključenost kliničnega farmacevta na oddelčne vizite (433,676 USD ± 344,613 na bolnišnico/leto) in upra- vljanje neželenih učinkov s strani farmacevta (137,472 USD ± 103,366 na bolnišnico/leto). Rezultati navedene raziskave kažejo izrazito ekon- omsko upravičenost zaposlitve kliničnih farmacevtov v bolnišnicah in njihovo vključenost v vse procese povezane z zdravljenjem z zdravili. Raziskava Bond in soavtorjev ima tudi številne omejitve, predvsem leto objave (2001), ameriški zdravstveni sistem ter cene zdravstvenih storitev, ki se bistveno razlikujejo od naših v Sloveniji. Kljub navedenemu pa daje ta nacio- nalna raziskava pomemben vpogled v področje napak v zdravljenju z zdravili in v vlogo kliničnega farmace- vta v zdravstvenem timu. K temu je potrebno doda- ti drugo ekonomsko analizo stroškovne koristnosti zaposlitve kliničnih farmacevtov v ZDA. (8) Izvedena farmakoekonomska raziskava na Medicinski fakulte- ti Harvard je prikazala ekonomsko korist zaposlitve kliničnega farmacevta v letnem obdobju za 270.000 USD, pri čemer so avtorji upoštevali zgolj vključenost kliničnega farmacevta na vizite na oddelku in s tem povezane intervencije. (8) Rezultati obeh navedenih raziskav prikazujeta pomemben ekonomski doprinos kliničnega farmacevta in njegovo visoko donosnost naložbe (angl. return on investment, kratica ROI), ki se giblje v vrednostih 1:5 ali več. (8, 15) V Sloveniji bolnišnični položaj kliničnih farmace- vtov dobro definirata ZLD-1 in Pravilnik o izvajanju storitev lekarniške dejavnosti v bolnišnični lekarni (Uradni list RS, št. 28/18), ki sta klinične farmacevte umestila zelo natančno v zdravstveni sistem in opre- deljujeta ključno vlogo kliničnega farmacevta v op- timizaciji zdravljenja z zdravili, upravljanju napak v zdravljenju z zdravili, neželenih učinkov in farmakoe- konomiki zdravil v bolnišnicah. (1, 16) Kljub dejst- vu, da ZLD-1 nalaga bolnišnicam kadrovske potrebe za zagotavljanje nemotene lekarniške dejavnosti, ki vključuje tudi klinično farmacijo, zaposlovanje za en- krat še ne sledi tem zakonskim obvezam. Iz poročila Lekarniške zbornice Slovenije (LZS), je mogoče raz- brati, da se je število specialistov klinične farmacije in magistrov farmacije rahlo povišalo, a povišanja so minimalna, zato bo potrebno v bolnišnicah okrepiti zaposlovanje kliničnih farmacevtov. (17) Povečano vlogo farmacevtskih storitev v bolnišnicah je mogoče razbrati tudi iz mednarodnih akreditacijskih standardov za zdravstvene organizacije. Po navedenih standardih se akreditirajo številne domače in tuje zdravstvene ustanove, v nekaterih državah je zunanja akreditacija obvezna za plačilo zdravstvenih storitev. Mednarodni akreditacijski standardi za zdravstvene organizacije AACI (angl. American Accreditation Commission In- ternational), Verzija 5.0, januar 2019, tako vključuje celotno 21. poglavje farmacevtskih storitev, kjer jasno umešča vodjo farmacevtskih storitev v bolnišnici kot strokovnjaka, ki je odgovoren za celoten proces upra- vljanja z zdravili v bolnišnici. Ta proces je vezan na sledljivost zdravil, izdaje na posameznega bolnika, up- ravljanje s sistemom napak v zdravljenju z zdravili in njegovo aktivno vključitev v vse pomembne komisije v bolnišnici, ki so povezane z zdravili. (18) Pomembno mesto delovanja kliničnih farmacev- tov predstavlja tudi primarni nivo zdravstvenega varst- va, npr. lekarne in ambulante. Slovenija in vse zahodne države se soočajo z veliko stopnjo starejše populacije in posledično se izdatki Zavoda za zdravstveno Za- varovanje (ZZZS) v Sloveniji za zdravila na recept praviloma višajo iz leta v leto. Polifarmakoterapija oz. polifarmacija (predvsem iracionalna) predstavlja bistveno večji problem kot pred desetletji, pri čemer se izrazito povečuje število bolnikov, ki prejemajo 5-9 učinkovin hkrati (Kazalnik KK14 ZZZS). V letu 2017 je 5-9 učinkovin hkrati v Sloveniji prejemalo 210.929 zavarovancev ZZZS, v letu 2019 pa že 220.902. Prav tako se vztrajno povečuje število zavarovancev, ki prejemajo 10 in več učinkovin hkrati (Kazalnik KK15 ZZZS). V letu 2017 je 10 in več učinkovin hkrati preje- malo 41.187 bolnikov, v letu 2019 pa že 45.880. Temu sledijo tudi stroški za zdravila. Glede na natančne regi- jske rezultati po obeh kazalnikih, je razvidno, da je v Sloveniji prisotna velika neenakost med regijami, pri čemer izstopajo prav regije z nižjim bruto družben- im proizvodom (npr. OE ZZZS MS, OE Ravne na Koroškem in OE), med tem ko je delež starostnikov nad 65 let podoben v vseh slovenskih regijah (približ- no 20-22%). (19) Glede na navedene podatke ambulante farmacevtov svetovalcev v zdravstvenih domovih lahko pomembno vplivajo na zmanjšanje celokupnih stroškov zdravl- jenja z zdravili in pocenijo zdravljenje. V Sloveni- ji je mogoče zabeležiti raziskavo, v kateri so avtorji poročali o ekonomskih izidih na primarnem nivoju zdravstvenega varstva. Raziskovalci so raziskali, ali je z vključevanjem farmacevta svetovalca neposred- no v proces zdravljenja z zdravili v ZD Ljutomer mogoče izboljšati kakovost predpisovanja zdravil pri starostnikih s polifarmakoterapijo. Raziskovalci so se osredotočili tudi na ekonomske izide intervencij far- macevta svetovalca. Farmacevt svetovalec je v obd- obju 2012-2014 opravil 625 različnih intervencij, od EKONOMSKA UPRAVIČENOST ZAPOSLITVE KLINIČNIH FARMACEVTOV 33 EKONOMSKA UPRAVIČENOST ZAPOSLITVE KLINIČNIH FARMACEVTOV tega so jih zdravniki sprejeli 48,6%. Vključeni so bili tisti bolniki, ki so prejemali 10 zdravil ali več hkrati. Rezultati raziskave so pokazali, da se je z upoštevan- jem intervencij farmacevta število predpisanih zdra- vil zmanjšalo za 11,2 %, povezava je bila statistično značilna (p<0,01). Število kontraindiciranih kombi- nacij zdravil (t.i X interakcij) se je z upoštevanjem farmacevta zmanjšalo za 42 %, kar je bilo statistično značilno (p<0,041) in število klinično pomembnih in- terakcij tipa X se je zmanjšalo za 50 % (iz 6 na 3). Vse upoštevane intervencije farmacevta svetovalca so priv- edle do zmanjšanja celokupnih stroškov zdravljenja za 143.488,9 €, kar je vsaj 5-krat več kot strošek te far- macevtske storitve za plačnika in potrjujejo smiselnost navedenih intervencij (ROI=1:5). Avtorji so kot najpomembnejše intervencije v ekon- omskem smislu navedli uvedbo zdravila za nezdravlje- no diagnozo, čemur je sledila ukinitev kontraindicirane kombinacije. Raziskovalca sta dokazala tudi pozitiven vpliv na boljše sledenje smernicam za zdravljenje srčnega popuščanja v kolikor so intervencije farmace- vta bile sprejete, kar dokazuje pomembnost intervencij tudi za boljše sledenje smernicam, to pa lahko vodi k boljšim kliničnim izidom. (20, 21) Kljub pozitivnim ekonomskim podatkom, pa žal realizacija ambulant farmacevta svetovalca na primarnem nivoju ne sledi vedno ugodnim rezultatom. Tako podatki o realizaci- ji storitev za ZD Murska Sobota v letu 2019 znašajo le 1,89% planirane realizacije, za ZD Gornja Rad- gona 26,85%, za ZD Lendava/Lendva 13,6%, čemur sledi najvišja realizacija ZD Ljutomer 63,02%. (22) Navedeni podatki so skrb vzbujajoči, saj pomeni, da v določenih okoljih Pomurja zdravniki na primarnem nivoju ne napotujejo bolnikov k farmacevtu svetoval- cu in občani tako ne pridejo do navedenih storitev. Za izboljšanje realizacije bo potrebna večja osveščenost vodstev ZD-jev in aktivnost osebnih zdravnikov, far- macevtov ter vodstev ZD-jev za večjo napotitev bol- nikov v ambulanto farmacevta svetovalca, kar bo ime- lo tudi zelo ugodne finančne posledice za plačnika in bistveno manj težav v zdravljenju z zdravili (prednost za bolnika). 3. Zaključek Zaposlitev kliničnega farmacevta predstavlja zelo pomemben korak k zmanjševanju napak v zdravljenju z zdravili in zmanjšanju celokupnih stroškov zdravl- jenja na vseh ravneh zdravstvenega varstva ter pred- stavlja zelo donosno naložbo (ROI=1:5). Vključitev kliničnega farmacevta v vse postopke v zdravljen- ju z zdravili je tudi v Sloveniji zelo dobro zakonsko definirana. Temu pa žal še ni sledila večina bolnišnic, saj zaposlovanje ne sledi temu trendu. Zatorej bo po- trebno okrepiti zaposlovanje in vodstva bolnišnic ter svete zavoda seznaniti z zakonskimi podlagami in pozi- tivnim ekonomskim vplivom zaposlovanja kliničnega farmacevta. Na ambulantnem nivoju bo potrebno pov- ečati realizacijo programa Farmacevtskega svetovanja in okrepiti napotitev bolnikov v ambulante farmacevta svetovalca. 34 Literatura 1. Zakon o lekarniški dejavnosti (ZLD-1). Dosegljivo 18.11.2020 na: http://www.pisrs.si/Pis.web/pregled- Predpisa?id=ZAKO7375 2. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Splošni dogovor za pogodbeno leto 2016. Dost- opno 18.9.2019 na: http://www.zzzs.si/egradi- vap/827714AA6BBB87D2C1257FD40041FCC2 3. Marušič Premuš, A. Farmakoterapijski pregledi v bolnišnicah in v ambulantah – izkušnje in evalvacija dela. Farmacevtski vestnik 2014, 65, 187-190. 4. Marušič Premuš, A. Klinični farmacevt in svetovan- je zdravniku in bolniku pri zdravljenju z zdravili. Dostopno 18.11.2017 na: http://www.nasa-lekarna. si/clanki/clanek/klinicni-farmacevt-in-svetovan- je-zdravniku-in-bolniku-pri-zdravljenju-z-zdravili 5. ZZZS. Seznam farmacevtskih svetovalcev in pro- gram sestankov kakovostnega predpisovanja zdravil. Dosegljivo 30.10.2020 na: https://www. zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/4E9DF46E4C- C1A955C1257FE80037607F?OpenDocument 6. NEHI (angl. Network for Excellence in Health Inno- vation) oz. Mreža za odličnost v zdravstvu inovaci- je v ZDA. Dosegljivo na: www.nehi.net/ Natančen dokument: http://www.nehi.net/bendthecurve/sup/ documents/Medication_Errors_%20Brief.pdf 7. Štuhec, M. Napake v zdravljenju z zdravili: realnost in prihodnost. Medication Errors: Realities and Per- spectives. Anali PAZU 2017, 7, 10-17. 8. Leape, LL.; Cullen, DJ.; Clapp, MD.; Burdick, E.; Demonaco, HJ.; Erickson, JI.; Bates, DW. Pharma- cist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA 1999, 282, 267-270. 9. Kucukarslan, SN.; Peters, M.; Mlynarek, M.; Nafziger, DA. Pharmacists on rounding teams reduce prevent- able adverse drug events in hospital general medicine units. Arch Intern Med 2003, 163, 2014-2018. 10. Chisholm-Burns, MA.; Kim Lee, J.; Spivey, CA.; Slack, M.; Herrier, RN.; Hall-Lipsy, E.; Graff Zivin, J.; Abraham, I.; Palmer, J.; Martin, JR.; Kramer, SS.; Wunz, T. US pharmacists’ effect as team members on patient care: systematic review and meta-analyses. Med Care 2010, 48, 923-933. 11. Weeks, G.; George, J.; Maclure, K.; Stewart D. Non-medical prescribing versus medical prescribing for acute and chronic disease management in prima- ry and secondary care. Cochrane Database Syst Rev 2016, 11, CD011227. 12. Štuhec, M. Klinični farmacevt kot del zdravstven- ega tima v obravnavi bolnika : potreba ali nujno zlo? = Clinical pharmacist as a healthcare team member in patient management : need or necessary evil?. Anali PAZU 2018, 8, 8-12. 13. Lewis, PJ.; Dornan, T.; Taylor, D.; Tully, MP.; Wass, V .; Ashcroft, DM. Prevalence, incidence and nature of prescribing errors in hospital inpatients: a systematic review. Drug Saf 2009, 32, 379–389. 14. Santell, JP. Reconciliation failures lead to medi- cation errors. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006, 32, 225–259. 15. Bond, CA.; Raehl, CL.; Franke, T. Clinical phar- macy services, hospital pharmacy staffing, and med- ication errors in United States hospitals. Pharmaco- therapy 2002, 22, 134–147. 16. Pravilnik o izvajanju storitev lekarniške dejavno- sti v bolnišnični lekarni (Uradni list RS, št. 28/18). Dosegljivo 18.11.2020 na: http://pisrs.si/Pis.web/ pregledPredpisa?id=PRAV13164 17. Farmacevtski strokovni delavci v bolnišničnih lekarnah, 1990-2019. Lekarniška zbornica Sloveni- je. Dosegljivo 18.2.2021 na: http://www.lzs.si/Upo- rabno/Statistika/Zaposleni/tabid/109/Default.aspx 18. Mednarodni akreditacijski standardi za zdravstvene organizacije AACI (angl. American Accreditation Commission International), Verzija 5.0, januar 2019. 19. Podatki ZZZS o porabi zdravil na recept v Sloveniji. Dosegljiv na ZZZS: https://partner.zzzs.si/wps/portal/ portali/aizv/zdravila_in_zivila_za_posebne_zdravst- vene_namene/podatki_o_porabi_zdravil/!ut/p/ z1/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfIjo8ziTQxd- Pd2N_Q08LSyCDQ0cjZzMzXz8XQ0sTAz0C7Id- FQGdnpEx/ 20. Gorenc, K. Klinično ovrednotenje intervencij far- macevta svetovalca v Zdravstvenem domu Ljutomer pri starejših bolnikih s polifarmakoterapijo. Magis- trska naloga. Dostopno 11.11.2017 na: http://www. ffa.uni-lj.si/docs/default-source/knjiznica-doc/mag- istrske/2017/gorenc_katja_mag_nal_2017.pdf?s- fvrsn=2 21. Stuhec, M.; Gorenc, K.; Zelko, E. Evaluation of a collaborative care approach between general practi- tioners and clinical pharmacists in primary care com- munity settings in elderly patients on polypharmacy in Slovenia: a cohort retrospective study reveals pos- itive evidence for implementation. BMC Health Serv Res 2019, 19, 118 (2019). https://doi.org/10.1186/ s12913-019-3942-3 22. ZZZS. Seznam farmacevtskih svetovalcev in pro- gram sestankov kakovostnega predpisovanja zdra- vil. Dosegljivo 30.12.2020 na: https://partner.zzzs. si/wps/portal/portali/aizv/zdravstvene_storitve/ plan_in_realizacija/podatki_o_planu_in_realizaci- ji_zdrav_storitve EKONOMSKA UPRAVIČENOST ZAPOSLITVE KLINIČNIH FARMACEVTOV