MetkaSluga1,SimonHawlina2,JanGrosek3 Di ver ti ku li tis sig me s fi stu lo v sečni me hur – pri kaz pri me ra in pre gled li te ra tu re Sig moid Di ver ti cu li tis with Co lo ve si cal Fi stu la – a Case Re port with Li te ra tu re Re view IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:divertikuloza,divertikulitis,kolovezikalnafistula,pnevmaturija,fekalurija Divertiklidebelegačrevesasovečinomakliničnonemi.Kadarpribolnikihnastopijotežave, seobičajnokažejozblagoinnespecifičnokliničnosliko.Vospredjusokrčevitebolečine vspodnjemdelutrebuhainnapihnjenost,lahkopridetudidospremembvodvajanjubla- taindrugihtežavsprebavo.Dodivertikulitisa,kinastanekotposledicapredrtjaposa- meznegadivertiklainvnetnereakcijevnjegoviokolici,pridepri20–30% bolnikov.Vnetni procesjenajpogostejeenostaven,zadostujezgoljkonzervativnozdravljenje.Zapletene oblikedivertikulitisapapodrugistranipogostozahtevajokirurškoukrepanje.Vprispev- kuopisujemoprimer33-letnegamoškega,kijebilbolnišničnozdravljenzaradiprisot- nostiblatainzračnihmehurčkovvseču.Postavljenajebiladiagnozakolovezikalnefistule kotzapletdivertikulitisa,temupajesledilokirurškozdravljenjevsodelovanjuabdomi- nalnihkirurgovinurologov. aBSTRaCT KEYWORDS:diverticulosis,diverticulitis,colovesicalfistula,pneumaturia,fecaluria Colondiverticulosisgenerallyremainsclinicallyasymptomatic.Whenpatientsdode- velopsymptoms,theyareusuallymildandunspecific.Themostprominentsymptoms arecolickypaininthelowerabdomenandbloating,digestiveproblemsmayalsooccur. Diverticulitisdevelopsin20–30% ofpatients,whenanindividualdiverticulumispene- tratedanditssurroundingsbecomeinflamed.Theinflammationisusuallysimpleand conservativetherapyissufficient.Ontheotherhand,thecomplicatedformsgenerally requiresurgicaltreatment.Herewepresentthecaseofa33-yearoldmale,admittedto thehospitalduetofecaluriaandpneumaturia.Thediagnosisofcolovesicalfistula was made,followedbysurgicaltreatmentincollaborationwithabdominalsurgeonsanduro- logists. 1 MetkaSluga,dr.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana; metkasluga9@gmail.com 2 Asist.SimonHawlina,dr.med.,Kliničnioddelekzaurologijo,Kirurškaklinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana, Zaloškacesta7,1000Ljubljana;Katedrazakirurgijo,Medicinskafakulteta,UniverzavLjubljani,Zaloškacesta7, 1104Ljubljana;simon.hawlina@kclj.si 3 Doc.dr.JanGrosek,dr.med.,Kliničnioddelekzaabdominalnokirurgijo,Kirurškaklinika,Univerzitetnikliničnicenter Ljubljana,Zaloškacesta7,1000Ljubljana;Katedrazakirurgijo,Medicinskafakulteta,UniverzavLjubljani,Zaloška cesta7,1104Ljubljana;jan.grosek@kclj.si 97MedRazgl.2020;59(1):97–105 • Pregledni članek mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 97 UvOD Izrazdivertikulozadebelegačrevesapome- niprisotnostdivertiklovvčrevesnisteni. Pridobljene strukturne spremembe na- stanejozizbočenjemmukozneinsubmu- kozneplastičrevesaskozinjegovokrožno mišičnoplastinsopogostoposledicade- generaciječrevesnesteneterpovečanega pritiskananjo(1). Pogostostdivertikulozenaraščassta- rostjo.Karpolovicaljudi,starejšihod60let, invečkot70%,starejšihod80let,najbi imeloboljalimanjizraženodivertikulozo debelegačrevesa.Vzroktemujepredvsem starostnaoslabitevindegeneracijačreve- sne stene terpovečanpritiskvpodročju vstopakrvnihžilvanjo.Vstarostinad50 letjedivertikulozapogostejšapriženskah, primlajšihod50letpasepogostejepojav- ljaprimoških.Mnogopogostejejonajde- mopriprebivalcihzahodnihinindustria- liziranihdržav(1).Bolezenlahkoprizadene katerikolideldebelegačrevesa(zizjemo danke),vendarjevzahodnemsvetudaleč najpogostejšavpodročjusigme(1, 2). Glavnivzrokzanastanekdivertikuloze pogostopripisujejodietiznizkovsebnost- jovlakninternezdravemunačinuživljenja, kivključujedebelost,kajenjeinpremalogi- banja.Povečanotveganjepredstavljatudi jemanjedoločenihzdravil,kotsonesteroid- naprotivnetnazdravila,kortikosteroidiin opiati.Novejšeteorijevlogoprinastanku divertikulozeprisojajotudigenetskimvzro- kom,spremembamčrevesnegamikrobio- materstanjem,kipovzročajozmanjšano gibljivostčrevesa(1). Bolnikizdivertikulozopogostonimajo nobenih težav. Divertikle odkrijemo na- ključnomedkolonoskopijoalikaterodru- goslikovnodiagnostičnopreiskavotrebuha. Kadarjebolezensimptomatska,senajpo- gosteje kaže z bolečinami v trebuhu (po navadivlevemspodnjemdelu),slabostjo, bruhanjem, napihnjenostjo ter zaprtjem alidrisko.Bolezenskiznakiselahkopoja- vijozeloredko,lahkopaimabolezenpo- navljajočoseobliko,zvečepizodaminaleto (1, 2). Pri10–25% bolnikovzznanodivertiku- lozosetazapletespojavomdivertikuliti- sa,vnetjemposameznegadivertikla.Tase polegzgorajopisanekliničneslikeobičajno kažetudispovišanimikazalnikivnetjain zvišanotelesnotemperaturo.Neustrezno zdravljenemudivertikulitisulahkosledijo številnidodatnizapleti.Prido15% bolni- kovpridedokrvavitveizdivertikla,kijetudi najpogostejšivzrokkrvavitvevčrevesjepri starejšihod60let.Taobičajnonastanene- nadnoinsevvečiniprimerovtudisamo- dejnozaustavi(2–4). aKUTNI DIvERTIKULITIS Akutnidivertikulitisjevnetjedivertikla,ki galahkospremljanjegovopredrtje.Do tega pride,kadarsevdivertikluzgostiinzadrži blato,karprekinenormalnooskrbočreve- snesteneskrvjo.Temuslediševdorbakte- rij,kipovzročijonastanekvnetjainnekroze črevesnestene(2). Ločimonezapleteniin zapletenidivertikulitis.Doslednjegapride, čevnetjespremljakateriizmedzapletov,kot soabscesaliflegmona,fistula,krvavitev,za- poraoz.zožitevprebavneceviterpredrtje speritonitisom.Zakirurškorazvrstitevza- pletenegaakutnegadivertikulitisadebelega črevesa se najpogosteje uporablja Hinc- heyjevaklasifikacija,kibolezenskiproces delinaštirikategorije(5): • I:perikoličniabscesaliflegmona, • II:medeničnialiretroperitonealniabsces, • III:generaliziranignojniperitonitis(kot posledicapredrtjaognojkaizHincheyjeve kategorijeII)in • IV:sterkoralniperitonitis(prostopredrt- je črevesnestenez izlivomfekulentne vsebine). Klinična sli ka Kliničnaslikaakutnegadivertikulitisajeod- visnaodnjegoveoblike.Običajnosediver- tikulitiskažeznenadnonastalobolečino, najpogostejevspodnjemlevemkvadrantu 98 MetkaSluga,SimonHawlina,JanGrosek Di ver ti ku li tis sig me s fi stu lo v sečni me hur – pri kaz … mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 98 trebuha.Pogostisotudidriskaalizaprtje, slabost,kijolahkospremljabruhanjeterdi- zurija.Bolnikimaponavadipovišanote- lesnotemperaturo. Pri pregledu ugotovimo občutljivost trebušnestene,lahkojeprisotentudimišični odporintipnamasavpredeluvnetja.Možni sošedodatniznaki,kisoposledicarazličnih zapletovbolezni.Kadarvnetnitumorzapre lumenčrevesa,lahkoopazimoznakezapor- negaileusa(1, 2, 4–6). Vlaboratorijskihpreiskavahizstopajo povišanevrednostikazalnikovvnetja.Pri- sotnostbolečinevspodnjemlevemkvadran- tu trebuha,odsotnostbruhanjatervrednost C-reaktivne beljakovine (angl. C-reac ti ve pro tein,CRP)nad50mg/lznatnopovečajo verjetnostzaprisotnostdivertikulitisa(6). Neustreznoalinepravočasnozdravljen zapletendivertikulitispalahkovodido sep- seinkončnodoseptičnegašoka. Diag no sti ka Obsumunadivertikulitisjepotrebnakon- trolacelotnekrvneslikezocenoelektrolit- skegastanjaindelovanjaledvic.Smiselna jetudianalizasečazaizključitevokužbeuri- narnegatraktaterizključitevnosečnostipri ženskah. Potrebna jemeritev kazalnikov vnetja,kljubtemudajelevkocitozaprisot- naleprinekajvečkotpolovicivsehbolni- kovzakutnimdivertikulitisom(6).Kotže omenjeno,vrednostCRPnad50mg/lobus- treznikliničnislikimočnopovečaverjetnost diagnozedivertikulitisa.Odslikovno-diag- nostičnihmetodstavprimeruakutnegadi- vertikulitisainnjegovihzapletovnajprimer- nejšaUZinCT.UZnamsiceromogočazelo natančnodiagnostiko,vendarvnekaterih primerihznjimtežkoocenimoobsegvečjih abscesovalipanamtežavepridiagnosti- ciranju povzroča prosti zrak v trebušni votlini.Kotoptimalnadiagnostičnameto- da se priporočaCT trebuha inmedenice skontrastom.Preiskavanampokažezade- belitevčrevesnesteneinvnetjeoz.spre- membeobčrevesnegamaščevja,omogoča patudiodkrivanjeboljspecifičnihznakov, kot soabscesi, zadebelitev fascije,prosti zrak,videnvnetdivertikelaliflegmona.CT skontrastomjepomembentudipridiag- nosticiranjuzapletovdivertikulitisa.Alter- nativnadiagnostičnametodajetudiMRI, vendarsetazaradidolgotrajnostiizvedbe prikritičnobolnihbolnikihodsvetuje. Kolonoskopija je v primeru suma na akutnidivertikulitiskontraindicirana,kljub temudajesicermetodaprvegaizborapri odkrivanjusamedivertikuloze.Vprimeru divertikulitisajetapreiskavazabolnikazelo boleča,polegtegapaobstajatudimožnost predrtja črevesa. Kolonoskopija je pripo- ročljivaštiridošesttednovporazrešitviza- pletenihoblikdivertikulitisazapotrditev diagnozeterizključitevdrugihvzrokovza bolnikovetežave (3, 4, 6). Diferencialnodiagnostičnomoramoob bolečinahvtrebuhuinspremembahvod- vajanjublatapomislitinaCrohnovobolezen aliulceroznikolitis.Obpodobnihsimpto- mih,kijihspremljajoepizodehipotenzije, je treba pomisliti na ishemični kolitis. Vokviruostalihčrevesnihboleznisezdiag- nostikoizključujetudiinfekcijskigastroen- teritis,akutniapendicitis,sindromrazdraž- ljivegačrevesatermalignaobolenja.Prav takojetrebaizključitiboleznisečilingi- nekološkaobolenja. Zdrav lje nje Zdravljenjeakutnegadivertikulitisajeod- visnoodstopnjeresnostivnetjaterbolniko- vihpridruženihbolezniinsplošnegastanja. Pri nezapletenih oblikah običajno zado- stujekonzervativnozdravljenje,medtemko zapleteneoblikepogostozdravimokirurško. Prizdravljenjunezapletenihoblikjepo- trebnakombinacijadvehširokospektralnih antibiotikov,tekočadietaalipopolnapre- kinitevuživanjahrane,počitekterlokalno hlajenjenadobolelimmestom.Antibiotično zdravljenjemorabitiusmerjenoprotiaerob- niminanaerobnimgramnegativnimbak- terijam(1).Vprimerublageoblikebolezni, 99MedRazgl.2020;59(1): mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 99 kijobolnikdobroprenaša,jemožnooral- nojemanjezdravilskontrolostanjačezdva dotridni.Kadarseobolenjekaževhujšiob- likiinbolniknemoreoralnozaužitianti- biotikovoz.imaštevilnepridruženebolezni, jepotrebnobolnišničnozdravljenjespre- kinitvijouživanjahraneinpijače,nadomeš- čanjemtekočinterintravenskimdajanjem antibiotikov(6).Vdvehdotrehmesecihpo ozdravitvijepotrebnatudikontrolnakolo- noskopijazaizključitevmalignomadebe- legačrevesa(4). Pri zapletenih oblikah divertikulitisa zgoljkonzervativnozdravljenjepogosto ne zadošča. Per ku ta na dre naža Ognojke(abscese),večjeod5 cm,jetreba sčistiti.Metodaizborajeperkutanadrenaža, po navadi vodena pod kontrolo UZ ali CT (5).Vprimerudaperkutanadrenažani izvedljiva,jepotrebnalaparoskopskaalikla- sičnakirurškadrenaža. Hart man no va ope ra ci ja Zarazrešitevboleznivvišjihstadijih,obpri- sotnostiperitonitisa(HincheyIIIinIV),je potrebnaurgentnaoperacija.Kirurškame- todaizbora jeodstranitevobolelegadela črevesabreztvorbeanastomoze,t. i.Hart- mannovaoperacija.Prosti konecdescen- dentnegadeladebelegačrevesaizpeljemo skozitrepanacijovlevispodnjikvadrantkot končnokolostomo,prostikoneczgornjega deladankepaslepozapremo(4, 7).Zaradi vdorabakterijvtrebušnovotlinoječrevesna anastomozatveganainsezanjoodločimo leizjemoma. La pa ro skop ska la važa Vzadnjemčasunekateriavtorjikotmožnost zazdravljenjedivertikulitisaopisujejotudi laparoskopskolavažo.Vtemprimerusetre- bušnovotlinolaparoskopskoizperesfizio- loškoraztopino,vstaviabdominalnidrenin nadaljujeskonzervativnimzdravljenjem. Natanačinseizognemotakojšnjiodstra- nitvičrevesainselahkovnekajmesecih odločimozaizvedboodstranitvesprimar- noanastomozo(4, 8, 9).Laparoskopskala- važapridevpoštevpridivertikulitisihII. kategorijepoHincheyjeviklasifikaciji,pri katerihdrenažaabscesaspomočjoradiolo- škihmetodnimogoča,terpriHincheyjevi kategorijiIII,čejebolnikhemodinamsko stabilen.Kadarjepribolnikužeprišlodo fekalnega onesnaženja trebušne votline (HincheyIV),kadarpredrtjeabscesaniza- mejenoalivprimeruhemodinamskenesta- bilnosti,jekotkirurškozdravljenjeindici- ranaHartmannovaoperacija(7). KOLOvEZIKaLNa FISTULa KOT ZaPLET aKUTNEGa DIvERTIKULITISa Etio pa to ge ne za Kolovezikalnafistulajepatološkapoveza- vamedsvetlinodebelegačrevesainsečnim mehurjem.Najpogostejšivzrokzanjenna- stanekjepravdivertikulitissigme.Nasta- nekotposledicaperidivertikularnegavnet- ja,kinapredujevabscesinsčasomaporuši integritetostenesosednjeanatomskestruk- turetervanjoprodre(3). Incidencakolovezikalnefistulepribol- nikihzznanimdivertikulitisomznašaod2 do 23%. Je 2- do 3-krat pogostejša pri moškihkotpriženskah,domnevnozaradi širokihligamentovmaternice,kiučinkujejo kotpregradamedmehurjeminsigmo(10). Drugapogostejšavzrokazanjennastanek stamalignomdebelegačrevesaterCrohn- ovabolezen.Ostalivzrokisoprecejredkejši. Polegbolezenskegaizvorajelahkofistula posledicaposegovvtrebušnivotlini,žilnih inurološkihposegovterkemo-inradiote- rapije(11). Kli nična sli ka Kliničnaslikakolovezikalnefistuleodraža prizadetosttakogastrointestinalnegakot urinarnega trakta.Mnogopogostejepre- vladujejosimptomispodnjegaurinarnega 100 MetkaSluga,SimonHawlina,JanGrosek Di ver ti ku li tis sig me s fi stu lo v sečni me hur – pri kaz … mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 100 trakta.Največkratseprisotnostfistulekaže spnevmaturijo,fekalurijo,suprapubičnobo- lečino,urgentnimuhajanjemseča,pogostim uriniranjem terdizurijo.Pogoste so tudi ponavljajočeseokužbeurinarnegatrakta (11, 12).Zlastipnevmaturijainfekalurijasta prisotni v veliki večini primerov in sta praktičnopatognomoničnizafistuleurinar- negatrakta.Simptomisstranigastrointesti- nalnegatraktasoponavadiposledicasamega divertikulitisa.Odznakovjenajpogostejši smrdečsečzvidnimidrobnimidelciblata, prisotnapajelahkotudipovišanatelesna temperaturainsplošnaoslabelost(12). Diag no sti ka Diagnostikokolovezikalnefistulevosno- vilahkodelimonatrikorake(13): • 1.korak –potrditevobstojafistule, • 2.korak –določitevnjenelegein • 3.korak –določitevizvoranjenegana- stanka. Obprisotnostitipičnihsimptomovinzna- kovjediagnozalahkoklinična,kljubtemu pajezaopredelitevnatančneanatomske lege,načrtovanjepotekazdravljenjainiz- ključevanjemalignepodlagezanjennasta- nekpotrebnatudislikovnadiagnostika. NajboljpriporočljivajeuporabaCTtre- buhainmedeniceskontrastom.Kontrast- nosredstvojetrebadatioralnoalirektalno. Intravenskivnosniprimeren,sajsekon- trastnosredstvovtemprimeruizločaskozi ledvice,karlahkodalažnopozitivenrezul- tat(12).Najdbe,kigovorijovpriddiagnoze fistule,soprisotnostprostegazrakavme- hurju, prisotnost kontrastnega sredstva vmehurju,prisotnostdivertiklovterzade- beljenastenamehurjaobzadebeljeničre- vesnivijugi.CTlahkopotrditudietiologijo fistuleternjennatančenpotek(3, 11, 12, 14). Kolonoskopijasicerniprimernametodaza odkrivanjefistul,potrebnapajezadoločanje njeneetiologije,zlastikadargrezamaligen procesvčrevesju.Pridiagnostikijelahko vpomočtuditransabdominalniUZ,skate- rimsivnekaterihprimerihfistulodokaj enostavnoprikažemo(11).TudizMRIsilah- kozelonatančnoprikažemo potekfistule, njeno vsebino ter anatomijo sosednjih struktur.Metodesezaradinjenezamudno- stiincenevurgentnihsituacijahponava- dineposlužujemo(11, 12). Obsumunamaligniizvorfistulejesmi- selnonaredititudicistoskopijo,daseizključi vdortumorjavsečnimehur.Zadokazova- njesamefistuletametodaniprimernain pogostoprikaženespecifičnenajdbe,kotso edem,eritemalirazjedananotranjisteni mehurja(11, 12). Zaenostavnopotrditevdiagnozejeopi- santuditestzmakovimizrni.Bolnikzaužije do250gramovmakovihzrn,njihovaprisot- nostvsečuvnaslednjih48urahpadokaže obstojfistule.Metodaimapraktičnostood- stotnostopnjoodkritja,jepoceniinenostav- noizvedljiva.Kljubtemupaznjonedobimo nobenihpodatkovolegifistuleinsosednjih struktur,zatojeprimernavzačetnifazi diag- nostike,kadarželimozgoljpotrditinjenob- stoj(10–12). Zdrav lje nje Zdravljenjekolovezikalnefistulejelahko konzervativnoali,mnogopogosteje,kirurško. Konzervativnozdravljenjetemeljinapo- polniparenteralniprehrani,antibiotičnem inimunomodulatornemzdravljenju,drenaži mehurjatervzpostavitvizačasnekolosto- me.Omogočilanajbispontanozaprtjefi- stule inpreprečevalanastanekurosepse. Izkazaloseje,dajebiloštevilofistul,kibi se samostojno zaprle, prenizko, število okužburinarnegatraktapasenibistveno zmanjšalo.Prihajalojetudidoponovnihna- stankovfistul.Takosekonzervativnihme- tod danes poslužujemo le v primeru, da bolnikzaradipridruženihbolezenskihstanj niprimerenkandidatzaoperacijo,aliobpri- sotnosti večjih, kirurško neodstranljivih novotvorb(11–13, 15). Kirurškozdravljenjejeodvisnoodetio- logije fistule,njene lege terbolnikovega 101MedRazgl.2020;59(1): mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 101 splošnegastanja.Vprimerunezapletenih, benignihalimalignihfistulzadostujezgolj odstranitevdebelega črevesa sprimarno anastomozo.Vtežjihprimerihjekirurško zdravljenjevečstopenjsko.Tosoprimeri,pri katerihježeprišlodofekulentnegaizliva alinastankavečjegaabscesa,kadarbolnik prejema kortikosteroidno zdravljenje, je bilpredhodnoobsevanvpodročjumedeni- cealijehemodinamskonestabilen(12). Večstopenjskekiruršketehnikevklju- čujejo (12, 15): • odstranitevdebelegačrevesavpredelufi- stule,vzpostavitevanastomozeindiver- zijo, • Hartmannovooperacijoin • tristopenjskiposeg(odstranitevdebelega črevesaskončnokolostomo,anastomoza debelegačrevesazzaščitnostomo terza- prtjekolostome). Vliteraturisevsepogostejeomenjatudila- paroskopsko,enostopenjskotehniko,vendar setakljubnekaterimpozitivnimrezultatom raziskavšeniuveljavilakotenakovredna klasičnimpristopom. Poodstranitvifistulesestenamehur- jazaprezrazgradljivimišivi.Včasihjepo- trebna delna cistektomija zaradi vdora malignegaprocesa,nekrozealizadebelitve stenemehurja(14, 16). Postoperativno je za oskrbomehurja potrebnazgoljvstavitevurinskegakatetra. Zazacelitevzadostujesedemdnevnadre- naža(17). PRIKaZ PRIMERa 33-letnimoškijebilfebruarja2018ambu- lantnopregledanprigastroenterologuza- radi tri leta trajajočih težav s pogostim odvajanjemblata(10-do15-kratdnevno) sspremljajočimikrčiinbolečinamivtre- buhu,opazilpajetudikrivblatu.Druge, izvenčrevesnesimptomatikeobtemnina- vedel.Sicersejezdravilzaradiarterijskehi- pertenzijeinjebilkadilec.Postavljenjebil sumnakroničnovnetnočrevesnobolezen. 102 MetkaSluga,SimonHawlina,JanGrosek Di ver ti ku li tis sig me s fi stu lo v sečni me hur – pri kaz … KotzdravljenjejebiluvedenSalofalk3 g, pokateremsejestanjeizboljšalo.Bolnikje bilnapotennagastroskopijoinkolonosko- pijo.Gastroskopijanipokazalavečjihposeb- nosti,kolonoskopijapajebilazaradistenoze nadsigmoopravljenaledelno.Vtempre- delusobilividništevilnidivertikliterpri- sotnoperidivertikularnovnetje.Opravljen jebiltudiCTtrebuha,kirazendivertiklov inzadebeljenečrevesnestenevpredelusig- menipokazalvečjihposebnosti. Oktobra2018jebilbolnikbolnišnično zdravljennakliničnemoddelkuzagastroen- terologijo,saj jemeduriniranjemvseču opazilzračnemehurčke.Vzadnjihdnehje poodvajanjublatavsečuopaziltudispre- membevvelikostimakovegazrna,sumljive zablato.Obnavedenianamnezijebilpo- stavljensumnavezikointestinalnofistulo. Opravljenajebilairigografija,kipani omogočalarazločevanjafistularnegakana- lazaradiprekrivanjastruktur.CTtrebušnih organovskontrastnimsredstvomjepoka- zalpribližno10cmdolgodseksigmezzade- beljenosteno,zoženimlumnominstruk- turnospremenjenimmaščevjemvokolici (slika 1). Med spremenjenim predelom sigmeinsvodomsečnegamehurjajebila vidnavečjafistulazmanjšimabscesomob njej.Prikazanisobilitudimehurčkizraka vlumnusečnegamehurja.Vidnisobilipo- sameznidivertiklilevegadebelegačreve- sa,večmanjšihbezgavkvzdolžspodnjega mezenterialnegažilja in1 cmvelika,ne- opredeljivamehkotkivnatvorbavomentu- mu.Preostalideliprebavnecevisobilibrez posebnosti. Pokonziliarnempregledujebiloodre- jenokirurškozdravljenjefistule.Kotzdrav- ljenje sta bila do operativnega posega uvedenaciprofloksacininmetronidazol. Poustreznipredoperativnipripravije bilbolnikoperiran.Prioperacijijesodelo- valtudispecialisturolog.Gledenaobseg sprememb,vidnihpoopravljeni slikovni diagnostiki,jebilaizbranaklasična,odprta operacija.Prioperacijijebilnajdenmočno mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 102 bolezenskospremenjensigmoidnidelde- belegačrevesa,kijebilčvrstozaraščenna sprednjostenosečnegamehurja(slika2). Odslednjegajebiločrevoločenozveliko težavo,stenomehurjapajebilotrebade- lomatudiodstraniti.Makroskopskosame tvorbenibilomožnoopredelitikotbenig- noalimaligno,zaradičesarjebilobolelidel črevesaodstranjenpoonkološkihprincipih (t. i.odstranitev»en-bloc«zradikularnoli- gaturožilzaprizadetopodročje).Poodstra- nitvičrevesajebilmehurprešitstekočim 103MedRazgl.2020;59(1): Sli ka 1. CTtrebuhas kontrastomv koronarniinsagitalniravnini.Tajepokazalspremenjenostrukturosig- moidnegadeladebelegačrevesainokolnihstrukturterjasnovidnofistulomedsigmoinsvodomsečnega mehurja.S.mehur –sečnimehur. Sli ka 2.Operativnozdravljenjekolovezikalnefistule.Bolezenskospremenjensigmoidnideldebelegačrevesa (označens puščico),kijebilzraščens sprednjostenosečnegamehurja. mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 103 šivomvdvehslojih,ponovnojebilavzpo- stavljena tudi neprekinjenost prebavne cevi,insicerspomočjokrožnegaspenjal- nikakotdescendorektoanastomozakonec skoncem. Okrevanjebolnikapooperacijijepote- kalopovsembrezzapletov,takodajebilsed- mipooperativnidanodpuščennazačasni odpustzvstavljenimstalnimurinskimka- tetrom.Bolniksejenaoddelekvrnilsedem dnikasneje,kojebilnarejenšekontrolni cistogram(slika3).Tajebilbrezposebno- sti,takodajebilurinskikateterodstranjen inbolnikodpuščenvdomačooskrbo. Končnihistološkiizvidodstranjenega tkivajepokazal,dagrezagnojnidivertikuli- tisstvorbofistuleinkroničnimfibropro- duktivnimvnetjem,zobilnoprodukcijobraz- gotinskegavezivavperirektalnemmaščevju. ZaKLJUČEK Zapletidivertikulitisabolnikalahkomočno ogrožajoinvtežjihprimerihvelikokratzah- tevajokirurškozdravljenje.Priopisanem primerusmoseosredotočilinakolovezikal- nofistulo,kijeredekzapletdivertikuliti- sa,vendarjozaradinjenihpatognomoničnih znakovskupajzustreznoanamnezolahko dokajhitroodkrijemo.Kljubtemupajevpo- tekudiagnostikepomembno,dakotvzrok zanjennastanekizključimodrugopatologi- jo,zlastimalignomdebelegačrevesa.Zdrav- ljenjekolovezikalnefistulejevnekaterih primerih lahko konservativno, vendar je mnogopogostejšinujnikirurškiposeg.Po navadijepotrebenklasičen,večstopenjski pristop.Vprihodnostipabopritempovsej verjetnostipomembnejšemestodobilatudi laparoskopija. 104 MetkaSluga,SimonHawlina,JanGrosek Di ver ti ku li tis sig me s fi stu lo v sečni me hur – pri kaz … Sli ka 3. Cistogram,14dnipooperaciji.Nacistogramunividnihbolezenskihspremembnamehurju.Cca– približno(angl.circa). mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 104 LITERaTURa 1. FeuersteinJD,FalchukKR.Diverticulosisanddiverticulitis.MayoClinProc.2016;91(8):1094–104. 2. KošnikM,MrevljeF,ŠtajerD,etal.,eds.Internamedicina.4thed.Ljubljana:Litterapicta;Slovenskomedicinsko društvo;2011. 3. OnurMR,AkpinarE,KaraosmanogluAD,etal.Diverticulitis:a comprehensivereviewwithusualandunusual complications.InsightsImaging.2017;8(1):19–27. 4. GrosekJ,TomažičA,OmejcM,etal.Vlogalaparoskopijepriobravnaviakutnegadivertikulitisasigme(ADS). Gastroenterolog.2013;17:11–5. 5. BaratM,DohanA, PautratK, et al. Acute colonic diverticulitis: an update on clinical classification and managementwithMDCTcorrelation.AbdomRadiol(NY).2016;41(9):1842–50. 6. WilkinsT,EmbryK,GeorgeR.Diagnosisandmanagementofacutediverticulitis.AmFamPhysician.2013; 87(9):612–20. 7. BarbieuxJ,PlumereauF,HamyA.CurrentindicationsfortheHartmannprocedure.JViscSurg.2016;153(1): 31–8. 8. AcunaSA,WoodT,ChesneyTR,etal.OperativeStrategiesforperforateddiverticulitis:a systematicreview andmeta-analysis.DisColonRectum.2018;61(12):1442–53. 9. GentileV,FerrareseA,MarolaS,etal.Perioperativeandpostoperativeoutcomesofperforateddiverticulitis HincheyIIandIII:openHartmann’sprocedurevs.laparoscopiclavageanddrainageintheelderly.IntJSurg. 2014;12Suppl2:S86–9. 10. MelchiorS,CudovicD,JonesJ,etal.Diagnosisandsurgicalmanagementofcolovesicalfistulasduetosigmoid diverticulitis.JUrol.2009;182(3):978–82. 11. GolabekT,SzymanskaA,SzopinskiT,etal.Enterovesicalfistulae:aetiology,imaging,andmanagement. GastroenterolResPract.2013;2013:617967. 12. StricklandM,BurnsteinM,CohenZ.Colovesicalfistulas.[internet].UpToDate,inc.;2017[citirano2019Jan 2]. Dosegljivona:https://www.uptodate.com/contents/colovesical-fistulas 13. SolkarMH,ForshawMJ,SankararajahD,etal.Colovesicalfistula—isa surgicalapproachalwaysjustified?Colorectal Dis.2005;7(5):467–71. 14. BertelsonNL,AbcarianH,KalkbrennerKA,etal.Diverticularcolovesicalfistula:whatshouldwereallybedoing? TechColoproctol.2018;22(1):31–6. 15. WoodsRJ,LaveryIC,FazioVW,etal.Internalfistulasindiverticulardisease.DisColonRectum.1988;31(8): 591–6. 16. MenenakosE,HahnloserD,NassiopoulosK,etal.Laparoscopicsurgeryforfistulasthatcomplicatediverticular disease.LangenbecksArchSurg.2003;388(3):189–93. 17. FergusonGG,LeeEW,HuntSR,etal.Managementofthebladderduringsurgicaltreatmentofenterovesical fistulasfrombenignboweldisease.JAmCollSurg.2008;207(4):569–72. Prispelo9. 4. 2019 105MedRazgl.2020;59(1): mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 105