Obravnava primerov suma na TRALI v letih 2006-2011 Investigation of suspected TRALI cases in 2006-2011 Marjeta Maček kvanka, Marjeta Potočnik Zavod RS za transfuzijsko medicine, Šlajmerjeva 6, 1000 Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: mag. Marjeta Maček kvanka, dr. med., specialist transfuzijske medicine Zavod RS za transfuzijsko medicine, Šlajmerjeva 6, 1000 Ljubljana e-mail: marjeta.macek@ ztm.si Ključne besede: TRALI, nekardiogeni pljučni edem, akutna poškodba pljuč, levkocitna protitelesa, aktivacija nevtrofilcev Key words: TRALI, non-cardiogenic pulmonary oedema, acute lung injury, leucocyte antibodies, neutrophil activation Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2012; 81 supl 2: II-343-52 Prispelo: 10. mar. 2012, Sprejeto: 17. okt. 2012 Izvleček Uvod: Sindrom s transfuzijo povezane akutne poškodbe pljuč (Transfusion-related acute lung injury-TRALl) je postal samostojna klinična entiteta pred skoraj tremi desetletji. Sledilo je prepoznavanje sindroma med najpogostejšimi vzroki hude obolevnosti in smrtnosti zaradi transfuzije. Preventivni ukrepi iz zadnjih let so prispevali k preprečevanju najhujših oblik imunskega, tj. s protitelesi posredovanega TRALI. Od prvih raziskav ga povezujejo s prisotnostjo lev-kocitnih protiteles v plazemskih komponentah, ki povzročijo aktivacijo nevtrofilcev prejemnika in zato akutno poškodbo pljuč. Pri že prizadetih bolnikih lahko aktivacijo nevtrofilcev povzročijo topne substance, sproščene med hranjenjem celičnih komponent. Metode: V letih 2006-2011 smo na Zavodu RS za transfuzijsko medicino obravnavali osem prijav suma na TRALI, pri katerih je klinični potek ustrezal konsenzualnim merilom in so imeli opravljen rentgenogram prsnih organov. Pri prejemnikih in darovalcih krvnih komponent, transfundiranih v 6 urah pred pojavom akutne dihalne stiske, smo ugotavljali prisotnost lev-kocitnih protiteles, usmerjenih proti antigenom HLA l. in ll. razreda ter nevtrofilnim antigenom HNA. Preverili smo značilnosti bolnikov, darovalcev in transfundiranih krvnih komponent. Rezultati: Pretestirali smo 8 prejemnikov in 73 darovalcev. Levkocitna protitelesa smo ugotovili pri dveh prejemnicah ter pri dveh darovalkah koncentriranih eritrocitov. Pri petih bolnikih so sočasno obstajali drugi možni vzroki akutne dihalne stiske, pet bolnikov je umrlo. Dva primera smo zaključili z diagnozo TRALI, tri kot možen TRALl, pri ostalih treh TRALl ni bil verjeten. Zaključki: Med osmimi primeri ni bilo značilne oblike imunskega TRALl, ki je posledica transfundiranja levkocitnih protiteles darovalca s plazemskimi komponentami. Ugotovitev potrjuje uspešnost leta 2006 sprejetega ukrepa, da se za klinično uporabo nameni le sveža zmrznjena plazma moških darovalcev. Ker so vsi obravnavani bolniki potrebovali mehansko predihava-nje, ocenjujemo, da primeri TRALI z lažjim potekom ostajajo neprepoznani. Abstract Introduction: Three decades ago, transfusion-related acute lung injury (TRALI) became an independent clinical entity. ln the following years it was recognized among the most common transfusion-related major morbidity and mortality causes. Consequently, preventive measures were introduced that reduced severe immune (antibody-mediated) TRALl cases. Since the first publications, immune (antibody-mediated) TRALl was associated with leukocyte antibodies of predominantly donor origin, which cause activation of recipient neutrophils in the lung and consequently an acute lung injury. ln predisposed, severely ill patients soluble neutrophil-priming substances that accumulate in stored cellular blood components can trigger non-immune (antibody-independent) TRALl. Methods: In 2006-2011, eight suspected TRALI cases that met consensus clinical criteria and had chest radiograph were investigated in the Blood Transfusion Center of Slovenia. Patients and all donors of blood components transfused within 6 hours before the onset of acute respiratory distress were investigated for leukocyte antibodies against HLA class I and II antigens, and antibodies against neutrophil antigens HNA. All cases were investigated for patient, donor and blood component characteristics. ln cooperation with clinicians, chest radiographs and alternative risk factors for acute lung injury (ALI) were evaluated. Results: In total, 8 patients and 73 donors were tested. Leukocyte antibodies were detected in two female patients and in two female donors of RBC. In 5 of 8 patients, alternative risk factors for acute respiratory distress were present; five of these patients died. Two cases were diagnosed TRALI, three possible TRALI and three TRALI unlikely. Conclusions: None among eight cases was a typical immune TRALI, which develops after the transfusion of leukocyte antibodies in plasma blood components. This proves the success of the preventive measure introduced in 2006, when the decision for the use of male only fresh frozen plasma for patients was made. Since all the investigated patients required mechanical ventilation, milder forms of TRALI remain unrecognized and underreported. Izhodišča S transfuzijo povezana akutna poškodba pljuč (Transfusion-related acute lung injury-TRALI) je hud zaplet transfuzijskega zdravljenja in spada med najpogostejše vzroke hude obolevnosti in smrtnosti zaradi transfuzije.1'2 TRALI je klinični sindrom, za katerega je značilen nov začetek akutne dihalne stiske znotraj šestih ur po začetku transfuzije, nekardiogeni pljučni edem ob izključitvi volumske preobremenitve in hi-poksemija. Diagnoza temelji na značilnem kliničnem poteku in rentgenogramu prsnih organov (rtg pc). Enotna klinična merila za opredelitev diagnoze TRALI kot tudi možen TRALI so bila sprejeta leta 2004 na Kanadski konsenzualni konferenci.^ Natančna eti-opatogeneza TRALI še vedno ni popolnoma razjasnjena. Za nastanek TRALI obstajata dve hipotezi. Prva pojasnjuje imunski (s protitelesi posredovan) TRALI, ki ima prevladujoče hud potek in pri katerem igrajo odločilno vlogo levkocitna protitelesa darovalcev, pasivno prenešena s transfuzijo predvsem plazemskih krvnih komponent.^ Druga je hipoteza o dveh dogodkih in razlaga neimunski (protitelesa odsotna) TRALI, ki ima običajno blažji potek. Prvi dogodek je bolnikovo že pred transfuzijo resno klinično stanje, drugi pa transfundiranje biološko aktivnih lipidov in topnega vezalca CD 40, ki se sproščajo med hranjenjem celičnih komponent in povzročijo aktiviranje bolnikovih nevtrofilcev.5 Kljub opaznemu napredku pri odkrivanju primerov TRALI v zadnjih letih ta še vedno pogosto ni prepoznan in se na- pačno diagnosticira. V okviru ukrepov za preprečevanje pojava TRALI se v Sloveniji že od leta 2006 za klinično uporabo nameni le plazma moških darovalcev, ki v primerjavi s plazmo žensk mnogorodk znatno redkeje vsebuje levkocitna protitelesa. Namen prispevka je prikazati analizo 8 primerov, ki so bili v letih 2006-2011 prijavljeni kot sum na TRALI. Predstavljamo njihovo transfuzijsko obravnavo, rezultate preiskovanja in zaključna mnenja, ki smo jih posredovali klinikom. Klinične značilnosti in patogeneza sindroma TRALI Ime TRALI je skoval Popovsky leta 1983 iz TR (transfusion-related - v povezavi s transfuzijo) in ALI (acute lung injury - akutna poškodba pljuč), kar naj bi poudarjalo podobnost v patofiziologiji s sindromom akutne poškodbe pljuč pri kritično bolnih.^ Kljub zgodnejšim opisom nekardiogenega pljučnega edema po transfuzijij je sindrom TRALI postal samostojna klinična entiteta v letu 1985 po objavi izsledkov obširne študije 36 primerov, ki so aktualni še danes.® Pri bolnikih so značilno ugotovili pojav gene-raliziranega pljučnega edema (bela pljuča) brez znakov levostranskega srčnega popuščanja. Potek transfuzijske reakcije je bil običajno dramatičen, dihalna stiska s hipo-ksemijo, vročino in hipotenzijo se je pojavila v nekaj minutah do urah (večinoma 2 do 4) po transfuziji predvsem plazemskih komponent (polna kri, sveža zmrznjena plazma in koncentrat trombocitov). Pri bolnikih so na rtg pc ugotavljali obojestranske intersticijske in alveolne zgostitve. Vsi bolniki so potrebovali eno od oblik dihalne podpore, 72 "/o pa mehansko predihavanje. Stanje se je večini klinično in radiološko izboljšalo v 4 dneh, pri 17 % v enem tednu. Smrtnost bolnikov je bila 6 %o. V 89 %o primerov so ugotovili lev-kocitna protitelesa v serumu vsaj enega darovalca transfundiranih komponent, pri 6 % so bila levkocitna protitelesa prisotna v serumu prejemnikov pred transfuzijo. V 56 %> so bila protitelesa neskladna. Številne kasnejše študije kot tudi poročila nacionalnih shem hemovigilance so potrdila prisotnost levkocitnih protiteles v serumih v primere TRALI vpletenih darovalcev plazemskih komponent, ki vsebujejo več kot 60 ml plazme. Večinoma so bile darovalke ženske, ki so večkrat rodile.^'^-® Najpogosteje so ugotovili protitelesa, usmerjena proti antigenom HLA I, HLA II ali kombinaciji obojih, pa tudi nevtrofilna protitelesa, usmerjena proti antigenom HNA, samostojna ali skupaj s protitelesi anti-HLA. Najhujše oblike, z možnim smrtnim izidom, tudi že po transfuziji koncentriranih eritrocitov, so povzročili predvsem levkoaglutinini specifičnosti anti--HNA-3a pa tudi protitelesa anti-HLA A2 in anti-HLA II.® Slednja lahko povzročijo aktiviranje nevtrofilcev posredno preko aktiviranja monocitov, ki zato sprostijo citokine. Dodatna patofiziološka hipoteza za TRALI je model dveh dogodkov, ki ga je predstavil Silliman s sodelavci.^ Ugotovili so, da lahko pri določenih predisponiranih bolnikih TRALI povzročijo tudi druge substance, ne le levkocitna protitelesa, ki vzbudijo nevtrofilce (neutrophil-priming agents). Te se lahko pojavijo med hranjenem v celičnih komponentah, kot so trombocitni in eritrocitni koncentrati, hranjeni več kot 14 dni; ni pa jih v svežih celičnih komponentah ali plazmi. Sposobnost vzbujanja nevtrofil-cev so pripisali biološko aktivnim lipidom, predvsem lizofosfatidilholinom, interlevki-nu-8 in sproščenim proteinom, kot je veza-lec CD 40. V nasprotju z levkocitnimi protitelesi, ki lahko povzročijo imunski TRALI tudi pri zdravih prejemnikih transfuzije z neposredno aktivacijo nevtrofilcev, pa je za razvoj neimunskega TRALI potrebna nagnjenost bolnika že pred transfuzijo, ki je posledica bolnikovega osnovnega kliničnega stanja. Med dejavniki tveganja so opisani hematološki malignomi, srčne bolezni, kirurški posegi, poškodbe, okužbe, sepsa in končna jetrna odpoved. V študiji 90 primerov neimunskega TRALI so ugotovili hematološke malignome in srčne bolezni kot najpogostejši dejavnik tveganja. Razen enega primera so bili vsi posledica transfuzije koncentratov trombocitov ali eritrocitov. Nekardiogeni pljučni edem ni bil dokumentiran na rtg pc vseh bolnikov. Zaradi blažjega poteka neimunskega TRALI so bolniki le v 3 % potrebovali mehansko predihavanje. Umrl je en bolnik.^ V že omenjeni hipotezi dveh dogodkov je prvi dogodek povezan z bolnikovim dosedanjim kliničnim stanjem (npr. okužbe, operacija, malignom), ki povzroči aktivacijo pljučnega endotela, kar vodi do predaktivacije nevtrofilcev, ki postanejo togi, nesposobni spreminjati obliko in se pospešeno zadržujejo v mikrožilju pljuč. Drugi dogodek pa je transfuzija. Pri tem gre lahko za prenos ali levkocitnih protiteles ali biološko aktivnih lipidov in/ali drugih substanc, npr. topnega vezalca CD 40, ki aktivirajo bolnikove vzbujene nevtrofilce. Oboji lahko aktivirajo nevtrofilce, nekatera protitelesa, tudi če nevrofilci niso že prej predaktivirani, kar vodi v aktivacijo mikrobicidnega arze-nala in degranulacijo nevtrofilcev. Sproščeni toksični encimi in superoksidni radikali poškodujejo endotel in povzročijo prepuščanje kapilar, kar privede do vdora beljakovinsko bogate tekočine in nevtrofilcev v intersti-cij in alveole. Zato se razvije nekardiogeni pljučni edem in akutna dihalna stiska. Nevtrofilci in endotelne celice pljučnih kapilar so središče patogeneze TRALI. Le-ta se razvije, kadar je presežen določen prag vzbujenja in aktivacije obojnih celic. Uveljavil se je model praga za razvoj TRALI.i" V odvisnosti od bolnikove dovzetnosti za TRALI zaradi osnovnih bolezni in kliničnega stanja (poškodbe, sepsa), ki privedejo do predaktivacije in hipereaktivnosti nevtrofil-cev in endotelnih celic, lahko transfundira-nje levkocitnih protiteles ali biološko aktivnih lipidov povzroči blage do resne oblike sindroma TRALI. Pri blažjih je potrebno le zdravljenje s kisikom, hude oblike pa zahtevajo mehansko predihavanje. Čimbolj je bolnik že prej prizadet, tem hitreje lahko že šibka protitelesa ali biološko aktivni lipidi povzročijo TRALI. Na drugi strani spektra pa so določena levkocitna protitelesa, ki tako učinkovito aktivirajo nevtrofilce, da se lahko razvije pljučni edem tudi pri prej zdravem bolniku. Diagnoza TRALI temelji na značilnem kliničnem poteku in rentgenogramu prsnih organov. Patognomoničnega testa za TRALI ni. Ugotovitev levkocitnih protiteles v serumu darovalcev oz. redkeje prejemnikov in morebitna potrditev njihove neskladnosti pomenita potrditev diagnoze imunskega (od protiteles odvisnega) TRALI in omogočata izključitev senzibiliziranih darovalcev z nevarnimi levkocitnimi protitelesi. Razlike pri obravnavanju primerov TRA-LI v različnih nacionalnih shemah hemovi-gilance so pripeljale do sprejetja konsen-zualnih meril, kateri so simptomi sine qua non za diagnozo TRALI. Evropska mreža za hemovigilanco je predlagala: a) pojav dihalne stiske v 6 urah po začetku transfuzije, b) odsotnost znakov obtočilne preobremenitve in c) rtg dokazi novih obojestranskih pljučnih infiltratov. Na Kanadski konsenzu-alni konferenci so tem merilom dodali še č) hipoksemijo (PaO2/FiO2 < 300 mm Hg ali zasičenost < 90 % na sobnem zraku) in d) odsotnost drugih dejavnikov tveganja za nastanek ALI. Kadar obstaja drugi dejavnik tveganja za ALI, se priporoča diagnoza možni TRALI. Med druge dejavnike tveganja za ALI uvrščajo: sepso, aspiriranje, pljučnico, toksično inhaliranje, obtolčenino pljuč, utopitev, politravmo, kritično opeklino, akutni pankreatitis, srčnopljučni obvod in predozi-ranje zdravil.^ Metode Obravnava prijav suma na TRALI Na Zavodu RS za transfuzijsko medicino (ZTM) centralizirano za vso Slovenijo izvajamo laboratorijske teste za ugotavljanje levkocitnih protiteles. Zato se vsi prijavljeni primeri suma na TRALI iz centrov za transfuzijsko medicino oz. dejavnost pri bolnišnicah usmerijo na ZTM. Po prijavi suma na TRALI specialist transfuziolog na ZTM kontaktira napotnega zdravnika, da se pogovori o bolnikovem kliničnem stanju in ostalih diagnozah, da se klinik dodatno opredeli oziroma izključi možnost volumske preobremenitve ali srčnega popuščanja in da podrobneje opiše čas začetka in potek reakcije s simptomi in znaki, opiše način zdravljenja dihalne stiske (podporno s kisikom oz. mehansko predihavanje), uporabljena zdravila ter številke transfundiranih komponent, ki jih je bolnik prejel v 6 urah pred pojavom dihalne stiske. Transfuziolog po možnosti skupaj s klinikom pregleda razpoložljive rentgenograme prsnih organov in preveri druge možne dejavnke tveganja za ALI. Pregleda bolnikov transfuzijski list in si zabeleži številke, vrstni red ter čas transfun-diranja krvnih komponent. Testirani bolniki in krvodajalci V letih 2006-2011 smo prejeli 11 prijav suma na TRALI, 9 iz ljubljanskih bolnišnic in po eno iz Ortopedske bolnišnice Valdoltra ter iz Splošne bolnišnice Slovenj Gradec. Med njimi smo nadalje obravnavali 8 primerov, ki so ustrezali kliničnim merilom Kanadske konsenzualne konference^ in so imeli rtg pc posnet v času pojava oz. trajanja novonastale akutne dihalne stiske. Dveh prijavljenih primerov nismo mogli obravnavati zaradi odsotnosti rtg pc, v enem primeru pa je napotni zdravnik preklical prijavo. Pri vsaki prijavi smo obravnavali in testirali bolnike prejemnike transfuzij in vse krvodajalce, ki so darovali krvne komponente, ki so jih bolniki prejeli v 6 urah pred pojavom dihalne stiske. Značilnosti obravnavanih bolnikov so prikazane v Tabeli 1, značilnosti obravnavanih darovalcev in njihovih komponent pa v Tabeli 2. Darovalce krvnih komponent, transfun-diranih bolniku s TRALI, pri katerih ugotovimo levkocitna protitelesa, ki so neskladna z levkociti bolnika ali so usmerjena proti levkocitnim antigenom bolnika (določenim z genotipizacijo), označimo kot »darovalec nedvomno povezan s TRALI«. Kadar so levkocitna protitelesa darovalcev skladna z levkociti bolnika s TRALI, jih označimo kot »darovalec povezan s TRALI«. Vsakič, ko se pri darovalcu ugotovi levkocitna protitelesa, se presodi o varnosti nadaljnega darovanja krvi. Po odkritju specifičnosti protiteles, ki povzročajo težak potek z možnim smrtnim izidom, se darovalcem odsvetuje nadaljnje darovanje plazemskih oz. vseh krvnih komponent. Transfundirane krvne komponente V obdobju 2006-2011 se je kakovost krvnih komponent, izdanih na ZTM, izboljševala, saj so vsi obravnavani bolniki od leta 2010 dalje prejemali le celične komponente z odstranjenimi levkociti (filtrirane). V nadaljevanju so naštete vse vrste krvnih komponent, ki so jih obravnavani bolniki prejeli in so pripravljene v skladu s Priporočilom o pripravi, uporabi in zagotavljajnju kakovosti krvnih komponent:® Koncentrirani eritrociti (KE): • KES-nefiltrirani KE - levkociti niso odstranjeni, vsebujejo 13 ml plazme darovalca; • KEL-filtirani KE - levkociti odstranjeni pred izdajo, vsebujejo 13 ml plazme in L< 1 x 106/l darovalca; • KEF-filtrirani KE - levkociti, odstranjeni pred predelavo, vsebujejo 11-16 ml plazme in L< 1 x 106/l darovalca . Sveža zmrznjena plazma (SZP) - volumen plazme moškega darovalca 176-232 ml, vsebuje L< 1 x 108/l darovalca. Koncentrirani trombociti (KT): • TFB-zlitje "buffy coat" (BC) petih darovalcev; filtrirani, resuspendirani v ohranitveni raztopini PAS, inaktivirani po metodi Intercept, povprečni celokupni volumen je 380 ml, vsebujejo 25 ml plazme vsakega darovalca in L< 1 x 106/l; • KTF-trombociti enega darovalca, pridobljeni z aferezo, filtrirani, dodana ohranitvena raztopina PAS, inaktivirani po metodi Intercept, povprečni celokupni volumen je 300 ml, vsebujejo 93 ml plazme darovalca in L< 1 x 106/l. Laboratorijske preiskave Pri bolnikih in vseh darovalcih krvnih komponent, transfundiranih v 6 urah pred pojavom dihalne stiske, smo ugotavljali prisotnost levkocitnih protiteles, usmerjenih Zakljucna mnenja proti antigenom HLA I. in II. razreda ter antigenom HNA (angl. Human leucocyte anti-gen-HLA; Human neutrophil antigen-HNA). Serološke teste za bolnike smo izvedli iz sve- žih potransfuzijskih in/ali predtransfuzjskih vzorcev, za vpletene darovalce pa smo uporabili vzorce iz Arhiva zamrznjenih vzorcev krvodajalcev. Protitelesa anti-HLA I in anti-HLA II določajo v Centru za tipizacijo tkiv ZTM. Njihovo prisotnost ugotavljajo s komercialnim testom po metodi ELISA (OneLambda-LAT 1240). Pri pozitivnih rezultatih določijo specifičnost protiteles anti-HLA I in anti--HLA II po metodi Luminex (OneLamb-da-LabScreen SA). Nevtrofilna protitelesa anti-HNA ugotavljamo v Centru za imuno-hematologijo ZTM. Pri vseh preiskovancih izvedemo kombinacijo seroloških testov, granulocitnega imunofluorescenčnega testa (GIFT)i2 in granulocitnega aglutinacijskega testa (GAT)i3 ter limfocitnega imunofluorescenčnega testa (LIFT). Za oba granulocitna testa osamimo granulocite darovalcev, tipiziranih v antigenih HNA-1abc, HNA-2a in HNA-3ab, rezultate pa vrednotimo z imu-nofluorescenčnim oz. faznokontrastnim mikroskopom. Za LIFT uporabimo limfocite istih darovalcev, ki jih osamimo iz vzorcev sveže krvi v istem postopku kot testne gra-nulocite. Rezultate vrednotimo s pretočnim citometrom. Kadar so rezultati testa GIFT pozitivni, lahko specifičnost nevtrofilnih protiteles (anti-HNA-1a,b,c, anti-HNA-2a, anti-HNA-4a in anti-HNA-5a) potrdimo s testom MAIGA (Monoclonal antibody-specific immobilization of granulocyte antigens).!* Kadar koli se ugotovi prisotnost levko-citnih protiteles anti-HLA I, anti-HLA II ali anti-HNA pri darovalcu oz. prejemniku, je potrebno preveriti neskladnost protiteles s serološkim navzkrižnim preizkusom z GIFT/GAT ali LIFT ali pa preveriti prisotnost ustreznih antigenov HLA I, II ali HNA z genotipizacijo iz genomske DNK.^^ Opisani postopek preiskovanja upošteva priporočila Delovne skupine za granulocitno imu-nobiologijo pri Mednarodnem združenju za transfuzijsko medicino (International Society of Blood Transfusion-ISBT).i6 Pri pripravi zaključnega mnenja upoštevamo bolnikove diagnoze pred dogodkom in klinično stanje, značilnosti nastanka in poteka novonastale akutne dihalne stiske, stopnjo dihalne stiske, značilnosti in dinamiko sprememb na rentgenogramu prsnih organov ter dinamiko izboljšanja oziroma končni izid dihalne stiske. Volumsko preobremenitev in srčno popuščanje oceni lečeči zdravnik. Prav tako se v sodelovanju z leče-čim klinikom oblikuje zaključno mnenje. Diagnozo TRALI potrdimo, kadar pri bolniku ugotovimo značilen klinični potek in spremembe na rentgenogramu prsnih organov. Če ob tem ugotovimo prisotnost levkocitnih protiteles pri darovalcih krvnih komponent ali prejemniku, gre za imunski TRALI. Kadar levkocitnih protiteles ne ugotovimo, gre za neimunski TRALI. Razvrstitev možnih zaključnih mnenj: • Imunski TRALI: poleg značilne klinične slike in rtg pc pri darovalcu/darovalcih ali prejemniku ugotovimo levkocitna protitelesa, ki so neskladna z antigeni prejemnika ali darovalca. Verjeten imunski TRALI: manj značilen klinični potek in rtg pc ter prepričljiva neskladnost protiteles ali značilna klinična slika in prisotnost levkocitnih protiteles, katerih neskladnost ni potrjena. Možni imunski/neimunski TRALI: značilen klinični potek in rtg pc, prisotnost/odsotnost levkocitnih protiteles, sočasno prisoten drugi možni vzrok akutne poškodbe pljuč. Neimunski TRALI: značilen klinični potek in rtg pc, odsotna levkocitna protitelesa. TRALI ni verjeten: neznačilna klinična slika in rtg pc ter odsotnost levkocitnih protiteles. Tabela i: ZnačiLnosti boLnikov s sumom na TRALI. Število obravnavanih bolnikov 8 (%) Moški : ženske 6 : 2 Starost (leta) povprečje 47,9 mediana (razpon) 53,5 (1-75) Osnovna diagnoza internistična 3 (37,5 %) kirurška 1 (12,5 %) onkološka 3 (37,5 %) hemato-onkološka 1 (12,5 %) Poveza dihalne stiske z operacijo da (med/po operaciji) 4 (50 %) ne 4 (50 %) Prisotni drugi vzroki akutne dihalne stiske da 5 (62,5 %) ne 3 (37,5 %) Pred transfuzijo na respiratorju 1 (12,5 %) Zdravljenje akutne dihalne stiske na respiratorju 8 (100 %) Izid ozdravitev 3 (37,5 %) smrt 5 (62,5 %) Rezultati V sklopu obravnave smo preučili značilnosti bolnikov, njihovih osnovnih bolezni, kliničnega poteka akutne dihalne stiske, zdravljenja in izida zdravljenja. Zbrane podatke o vseh osmih bolnikih prikazuje Tabela 1. Pri vsakem primeru suma na TRALl smo preverili darovalce krvnih komponent (spol in število), vrste vseh transfundiranih komponent in starost celičnih krvnih komponent. Skupni podatki za vse obravnavane darovalce in transfundirane komponente so prikazani v Tabeli 2. Pomemben del obravnave na ZTM so laboratorijski testi za ugotavljanje prisotnosti levkocitnih protiteles anti-HLA l in anti-HLA II ter nevtrofilnih protiteles anti--HNA. Skupno smo v obdobju 2006-2011 zaradi suma na TRALl pretestirali 8 bolnikov in 73 darovalcev transfundiranih krvnih komponet. Levkocitna protitelesa smo ugotovili pri štirih preučevanih primerih suma na TRALl, pri ostalih štirih jih ni bilo. V dveh primerih smo protitelesa ugotovili v serumu bolnic, pri eni panreaktivna nevtro-filna protitelesa nerazvidne specifičnosti,!^ pri drugi pa protitelesa anti-HLA l, v dveh primerih pa smo protitelesa ugotovili pri da-rovalkah koncentriranih eritrocitov, enkrat protitelesa anti-HLA I ter enkrat anti-HLA II. Darovalkina protitelesa anti-HLA-A1, A23 so bila neskladna z antigeni HLA l prejemnika določenimi z genotipizacijo. V primeru druge darovalke s protitelesi anti-HLA Tabela 2: Obravnavani darovalci in značilnosti transfundiranih komponent. Obravnavani darovaLci Število 73 moški : ženske 55 : 18 povprečno število na bolnika 9,1 Število transfundiranih komponent 61 povprečje na bolnika 7,6 mediana (razpon) 6 (2-17) Vrste transfundiranih komponent Število bolnikov 8(%) KE 2 (25 %) KE+SZP 3 (37,5 %) KE+KTF 1 (12,5 %) SZP+TFB 1 (12,5 %) KE+SZP+TFB 1 (12,5 %) Število darovalcev komponent (I 73) Spol dajalcev 32 KE (13 KES, 2 KEL, 17 KEF) 21 M : 11 Ž 25 SZP 23 M : 2 Ž 15 TFB 10 M : 5 Ž 1 KTF 1 M Starost izdanih celičnih komponent Dnevi KE povprečje 12,5 mediana (razpon) 14 (1-29) TFB 4 KTF 2 II pa neskladnosti protiteles nismo mogli preveriti zaradi smrti bolnika. V Tabeli 3 so prikazani rezultati ugotavljanja levkocitnih protiteles pri bolnikih in vseh darovalcih transfundiranih krvnih komponent. V Tabeli 4 so za vse obravnavane bolnike prikazane njihove osnovne bolezni, ozdravitev oz. smrtni izzid in vloga TRALI pri tem ter zaključna mnenja. Razpravljanje Med 11 primeri suma na TRALI prijavljenimi v letih 2006-2011, smo v celoti obravnavali tistih 8 primerov, pri katerih je bil v času dihalne stiske posnet rtg pc in so ustrezali TRALI po kliničnih merilih. Večinoma je šlo za že prej prizadete bolnike, kar 5 od 8 vpletenih bolnikov je imelo dodatne vzroke za akutno dihalno stisko (pljučnica in ple-vrodeza, pljučnica in sepsa, stanje po pljučni emboliji s karcinomom pljuč ter plevralnim in perikardialnim izlivom, kardiomegali-ja s subsegmentno pljučno embolijo in hi-pervolemijo), eden pa je že imel kronično dihalno stisko (stanje po avtologni PKMC na respiratorju). Dva bolnika sta prejela masivno transfuzijo. Le pri dveh bolnikih je bila transfuzija edini možni razlog nastanka dihalne stiske. Vsi bolniki so potrebovali mehansko predihavanje na 100-odstotnem kisiku. Pri samo treh (37 %) med njimi je prišlo do ozdravitve v 4-10 dneh. Gledano v celoti so imeli obravnavani bolniki težji potek dihalne stiske, počasnejše okrevanje in večjo smrtnost v primerjavi s podatki iz literature.4 Tudi je bilo pri večini zaradi drugih vzrokov za zmanjšano dihalno funkcijo in akutno poškodbo pljuč težko izključiti oz. potrditi diagnozo TRALI. Iz navedenega izhaja, da smo dobili v obravnavo le bolnike z najhujšimi oblikami dihalne stiske, ne pa tudi blažjih, ki prevladujejo še posebno pri primerih neimunskega TRALI. V treh primerih smo zaključili, da je šlo v osnovi za druge vzroke dihalne odpovedi in TRALI ni bil verjeten. Dva primera smo zaključili kot TRALI, tri primere kot možni TRALI. Kadar smo ugotovili levkocitna protitelesa pri darovalcih/prejemniku, smo pojav opredelili kot imunski TRALI, v primerih odsotnosti levkocitnih protiteles kot neimunski TRALI. Umrla sta dva bolnika z diagnozo možni TRALI, kar kaže na 40-odstotno smrtnost bolnikov s TRALI. V obeh primerih se je razvila sepsa z zapleti. Ocenili smo, da je bil možni TRALI le eden od dejavnikov, ki so prispevali k smrtnemu izidu. Odstotek smrti je v primerjavi z nekaterimi podatki iz literature (6 /o, 18 /o, 21 /o) visok,6'i8'i9 vendar gre pri tako majhnem številu primerov TRALI zgolj za orientacijski podatek. Tabela 3: Rezultati laboratorijskih testov bolnikov in obravnavanih darovalcev. Levkocitna protitelesa HLA I, HLA II, HNA Skladnost protiteles Komponenta senzibiliziranih darovalcev (spol) Primeri Bolniki Število darovalcev plazma darovalca z antigeni bolnika odsotna prisotna 1 Ž HNA 3 0 Skladen - 2 Ž HLA I 3 0 - - 3 M odsotna 22 1 ( HLA II) *Nt KE (Ž) 4 M odsotna 10 0 - - 5 M odsotna 2 0 - - 6 M odsotna 7 1 (HLA I) HLA I neskladen KEF (Ž) 7 M odsotna 8 0 - - 8 M odsotna 16 0 Skladen - Ž - ženska; M - moški; HNA - protitelesa anti-HNA; HLAI - protitelesa anti-HLA I; HLAII - protitelesa anti-HLA II; *Nt - ni testirano Levkocitna protitelesa smo ugotovili pri dveh prejemnicah in dveh darovalkah koncentriranih eritrocitov. Ker levkocitna protitelesa ugotavljajo v populacijskih študijah pri 9-33 % žensk (v odvisnosti od števila prejšnjih nosečnosti in transfuzij),^'® je pomen najdbe ob sočasnih drugih dejavnikih tveganja za dihalno stisko težko vrednotiti, saj gre lahko predvsem pri prejemnikih ve-čih komponent za naključno odkritje. Tudi majhen volumen (11-16 ml) preostanka plazme darovalca v komponentah koncentriranih eritrocitov pušča odprto vprašanje o dejanskem pomenu te laboratorijske najdbe. Še posebej je vprašljiv pomen odkritih protiteles proti antigenom HLA I. razreda, saj so ti antigeni prevladujoče izraženi na trombocitih in so prisotni tudi kot topne substance v plazmi. Z vezavo nase lahko nevtralizirajo učinek transfundiranih protiteles. Obe senzibilizirani prejemnici sta prejeli enote koncentriranih nefiltriranih eritrocitov, v katerih vsebnost levkocitov ni bila zmanjšana. Ne ve se sicer natančno, kolikšno število transfundiranih nevtrofilcev je potrebno za razvoj TRALI. Zaključili smo, da se je imunski TRALI zelo verjetno razvil pri prejemnici s panreaktivnimi nevtrofilnimi protitelesi, ki so navzkrižno reagirala z vsemi testnimi nevtrofilci in zato najverjetneje tudi z nevtrofilci darovalcev, prenešenimi s transfuzijo koncentriranih eritrocitov. Nasprotno pa imunski TRALI pri prejemnici z ugotovljenimi protitelesi anti-HLA I zaradi velikega polimorfizma antigenov HLA I in zato majhne verjetnosti navzkrižne reaktivnosti z nevtrofilci iz transfundiranih enot, kljub odkritju protiteles ni bil verjeten. Slovenska transfuzijska dejavnost je v zadnjih letih uvedla več novosti, ki so prispevale k preprečevanju TRALI. Najpomembnejši ukrep smo po zgledu razvitih transfuzijskih služb sprejeli v letu 2006, da se za klinično uporabo nameni zgolj plazma moških darovalcev. V koncentratih trombocitov smo zmanjšali delež plazme darovalcev in ga nadomestili z ohranitveno raztopino PAS. Postopoma se je do leta 2010 uvedla ioo-od-stotno filtriranje krvi pred predelavo za pripravo koncentriranih eritrocitov (KEF). V zadnjem letu imamo na voljo tudi aparat za pranje eritrocitov, ki ima pomen predvsem za preprečevanje neimunskega TRALI. Izziv za prihodnost pa ostaja presejalno testiranje na levkocitna protitelesa pri darovalcih trombocitov. V šestih letih smo prejeli eno do dve prijavi suma na TRALI letno, kar zrcali enakomerno pozornost na to reakcijo. Vseh pet bolnikov s TRALI je prejelo transfuzije koncentriranih eritrocitov, dva med njimi sta prejela vsak po eno enoto od senzibilizi-ranih darovalk. V nobenem primeru ni šlo za prenos darovalčevih levkocitnih protiteles s plazemskimi komponentami. To kaže na uspešnost odločitve, da se za klinično uporabo nameni zgolj SZP moških darovalcev. Glede na podatke iz angleške in nemške Tabela 4: Zaključna mnenja obravnavanih osmih primerov suma na TRALI. Primeri Drugi dejavniki tveganja za dihalno stisko Smrt bolnika /vzrok TRALI Zaključno mnenje 1 Ž17 odsotni ne imunski TRALI 2 Ž pljučnica, ARDS da /ne TRALI ni verjeten 3 M pljučnica, sepsa, masivna transfuzija da / TRALI prispeval možen imunski TRALI 4 M odsotni da /TRALI prispeval neimunski TRALI 5 M predhodno na respiratorju, St. po PKMC da /ne TRALI ni verjeten 6 M kardiomegalija, subsegmentna pljučna embolija, hipervolemija ne možen imunski TRALI 7 M karcinom pljuč, stanje po pljučni emboliji da / ne TRALI ni verjeten 8 M masivna transfuzija ne možen neimunski TRALI ARDS - akutni respiratorni distresni sindrom; PKMC - presaditev krvotvornih matičnih celic. Zdrav Vestn Supl | Obravnava primerov suma na TRALI v letih 2006-2011 sheme za hemovigilanco, so pred uvedbo takšnega ukrepa ugotavljali incidenco TRA-LI pri 1:65.000 oziroma 1:66.000 transfun-diranih enot SZP.^^'i® V letih 2006-2011 se je v Sloveniji izdalo bolnikom okrog 183.000 enot SZP brez ugotovljenega primera TRA-LI. Zaključki V šestih letih smo pri osmih prijavljenih primerih pet primerov zaključili z diagnozo TRALI. Med njimi sta bila en imunski in en neimunski TRALI ter trije primeri kot možni TRALI, dva možni imunski in eden možni neimunski TRALI. V vseh primerih TRALI so bolniki prejemali koncentrirane eritrocite. V nobenem primeru ni bil TRA-LI posledica prenosa levkocitnih protiteles senzibiliziranega darovalca s transfuzijo plazme, kar ocenjujemo kot potrditev uspešnosti v letu 2006 sprejete odločitve, da se za klinično uporabo nameni zgolj plazma moških darovalcev. Ker je imela večina obravnavanih bolnikov poleg suma na TRALI prisoten še drug vzrok za dihalno stisko in se je pri vseh razvila huda oblika dihalne stiske menimo, da na TRALI posumijo le pri najtežjih bolnikih, zato ostajajo bolj blage oblike TRALI neprepoznane. Literatura 1. Stainsby D, Jones H, Milkins C, Ginson B, Norfolk DR, Revill J, et al. Serious hazards of transfusion (SHOT). Annual report 2003. Dosegljivo na: http://www.shotuk.org 2. FDA. Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion. Silver Spring (MD): U.S. Food and Drug Administration; 2008. Dosegljivo na http://www.fda.gov/downloads/ 3. Kleinman S, Caulfield T, Chan P, Davenport R, McFarland J, McPhedran S, et al. Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel. Transfusion 2004; 44: 1774-89. 4. Popovsky MA, Abel MD, Moore SB. Transfusion-related acute lung injury associated with passive transfer of antileucocyte antibodies. Am Rev Re-spir Dis 1983; 128: 185-9. 5. Silliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, Elzi DJ, Dickey WO, Podlosky L et al. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors. Blood 2003; 101: 454-62. 6. Popovsky MA, Moore SB. Diagnostic and patho-genetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion 1985; 25: 573-7. 7. van Stein D, Beckers EA, Sintnicolaas K, Porcelijn L, Danovic F, Wollersheim JA. Transfusion-related acute lung injury reports in the Netherlan-sd: an observational study. Transfusion 2010; 50: 213-220. 8. Holness L, Knippen M, Simmons L, Lachenbruch P. Fatalities caused by TRALI. Transfus Med Rev, 2004: 184-8. 9. Reil A, Keller-Stanislawski B, Günay S, Bux J. Specificities of leucocyte alloantibodies in transfusion-related acute lung injury and result of leucocyte antibody screening of blood donors. Vox Sang 2008; 95: 313-317. 10. Bux J, Sachs UJH. The pathogenesis of transfusion-related acute lung injury (TRALI). Br J Hae-matol 2007; 136 788-99. 11. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 16th ed. Chapter 5, Component monographs. Part B-D, Strassbourg: Council of Europe. EDQM; 2011. 236-316. 12. Verheugt FWA, von dem Borne AEGK, Decary F, Engelfriet CP. The detection of granulocyte allo-antibodies with an indirect immunofluorescence test. Br J Haematol 1977; 36: 533-44. 13. Jiang AF, Lalezari P. A micro-technique for detection of leucocyte agglutinins. J Immunol Methods 1975; 7: 103-8. 14. Bux J, Kober B, Kiefel V, Mueller-Echkardt C. Analysis of granulocyte-reactive antibodies using an immunoassay based upon monoclonal antibody-specific immobilization of granulocyte antigens. Transfus Med 1993; 3: 157. 15. Bux J, Stein EL, Santoso S, Mueller-Eckhardt C. NA gene frequencies in the German population, determined by polymerase chain reaction with sequence-specific primers. Transfusion 1995; 35: 54-7. 16. Bierling P, Bux J, Curtis B, Flesch B, Fung I, Lucas G, et al. Recommendations of the ISBT Working Party on Granulocyte Immunobiology for leucocyte antibody screening in the investigation and prevention of antibody-mediated transfusion-related acute lung injury. Vox Sang 2009; 96: 266-9. 17. Galvani V, Maver S, Soldatovic G, Kramar I. Prvi primer s transfuzijo povezane akutne poškodbe pljuč (TRALI) v Sloveniji. Zdrav Vestn 2008; 77: 323-9. 18. Chapman CE, Stainsby D, Jones H, Love E, Mas-sey E,Win N et al. Ten years of hemovigilance reports of transfusion-related acute lung injury in the United Kingdom and the impact of preferential use of male donor plasma. Transfusion 2009; 49: 440-52. 19. Keller-Stanislawski B, Reil A, Günay S, Funk MB. Frequency and severity of transfusion-related acute lung injury-German haemovigilance data (2006-2007). Vox Sang 2010; 98: 70-77.