Presejanjezarakamaterni negavratustestomHPV–izsledki evropskihraziskav MatejkaRebolj* Centerzaepidemiologijoinpresejanje,Oddelekzajavnozdravje,Fakultetazamedicinskevede,Fakultetaza medicinskevede,UniverzavKøbenhavnu,København,Danska Kljub relativno nizki ob utljivosti za predrakave spremembe (cervikalna intraepitelijska neoplazija, CIN) je presejanje s citološkim pregledom brisa materni nega vratu (BMV) pripomoglo k znatnemu zmanjšanju incidence in umrljivosti za rakom materni nega vratu (RMV). Odkritje, da je za razvoj RMV potrebna predhodna okužba z enim od onkogenih genotipov humanih papilomskih virusov (HPV), je pripeljalo do spoznanja, da lahko uporaba testov HPV, ki odkrivajo okužbe z onkogenimi HPV, obstoje e presejalne programe še izboljša. Teste HPV je možno uporabljati v primarnem presejanju (namesto citološkega pregleda BMV), kot triažne teste (ob za etno patoloških citoloških spremembah) ali za spremljanje uspešnosti zdravljenja predrakavih sprememb materni nega vratu. Namen predavanja je kriti no ovrednotiti uporabo testov HPV v primarnem presejanju. V nadaljevanju je podan kratek pregled vseh šestih evropskih randomiziranih raziskav, ki so primerjale primarno presejanje s testom HPV in primarno presejanje s citološkim pregledom BMV. Dve izmed teh raziskav sta bili opravljeni v Italiji, ter po ena v Veliki Britaniji, na Finskem, na Švedskem in na Nizozemskem.RezultatiprvegaindrugegakrogapresejanjasoznanizavseraziskavezizjemoFinske. V prvem krogu presejanja je bila v ve ini raziskav postavljena diagnoza CIN3 pogosteje na podlagi presejalnega testa HPV kot citološkega pregleda BMV. Razlike med raziskavami so bile precejšnje, saj je relativna pogostost diagnoz CIN3 na podlagi testa HPV v primerjavi s citološkim pregledom BMV nihala med 3% do +195% (1 4). Tega nihanja ni mogo e pripisati dejstvu, da mnogo žensk s pozitivnimpresejalnimtestom,kisobilenapotenenakolposkopskipregled,tegapregledaniopravilo (5). Pomen presežka diagnoz CIN3 iz prvega kroga se je pokazal kot klini no pomemben 3 5 let kasneje, ko so se ženske udeležile drugega kroga presejanja. V obeh italijanskih in v nizozemski raziskavi, ne pa tudi v britanski, je bila v drugem krogu presejanja diagnoza raka materni nega vratu 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 40 postavljenamanjkratpriženskah,kisobilevprvemkrogupresejanestestomHPV,kotpriženskah,ki so bile v prvem krogu presejane s citološkim pregledom BMV (3,4,6). Za druge raziskave popolni podatki o morebitni zmanjšani incidenci raka materni nega vratu še niso znani, prav tako tudi niso znani podatki o umrljivosti zaradi raka materni nega vratu. O umrljivosti je poro ala le indijska raziskava (7), vendar je potrebno zaradi nekaterih metodoloških problemov njene rezultate interpretiratizzadržkom(8). UporabatestaHPVvprimarnempresejanjujetorejzmanjšalaincidencorakamaterni negavratubolj kot uporaba citološkega pregleda BMV, vendar je hkrati pove ala delež kolposkopij in zdravljenj CIN2/3. Za vsako prihranjeno diagnozo raka materni nega vratu zaradi uporabe testa HPV so v nizozemski raziskavi, kljub dokaj strogim kriterijem za napotitev na kolposkopski pregled, opravili dodatnih 17 kolposkopij in 6 zdravljenj ve , kot bi jih z uporabo citološkega pregleda BMV (6). V italijanskih raziskavah, kjer so bili pogoji za napotitev na kolposkopski pregled manj strogi, sta ti številkizavsakoprihranjenodiagnozorakamaterni negavratunaraslina332dodatnihkolposkopijin 26dodatnihzdravljenj(9).Polegtegajevve iniraziskavuporabapresejalnegatestaHPVvprimerjavi s citološkim pregledom BMV podvojila pogostost napa no pozitivnih testov, t.j. pozitivnih testov pri ženskah brez CIN ali raka (2). eprav ve ina žensk z napa no pozitivnimi testi ni potrebovala kolposkopskega pregleda, so te ženske vseeno morale opraviti dodatne preglede in teste in so še nekaj mesecev po presejalnem testiranju ostale v negotovosti glede svojega zdravja (10). Na predavanju bodo predstavljeni in kriti no ovrednoteni dolo eni ukrepi, s katerimi je možno zmanjšati pogostost dodatnih kolposkopij, zdravljenj in napa no pozitivnih rezultatov testov, ki izhajajo iz primarnegapresejanjastestomHPV(10,11,12). Raziskavekažejo,daboprimarnopresejanjestestomHPVvprihodnostiomogo ilovarnopodaljšanje presejalnih intervalov, ki so v ve ini evropskih držav sedaj 3 5 letni. Pred strokovnim priporo ilom za uvedbo primarnega presejanja s testom HPV pa bo nujno dogovoriti dodatne ukrepe, s katerimi bomobrezzmanjšanjau inkovitostisamegatestiranjauspelizmanjšatinjegoveneželeneu inke. __________________________________________________________________________________ *Predavanjejenastalonapodlagiraziskav,opravljenihvsodelovanjusprof.ElsebethLynge,vodjoCentraza epidemiologijoinpresejanje. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 41 Viri: 1. AnttilaA,Kotaniemi TalonenL,LeinonenM,HakamaM,LaurilaP,TarkkanenJetal.Rateofcervical cancer,severeintraepithelialneoplasia,andadenocarcinomainsituinprimaryHPVDNAscreeningwith cytologytriage:randomisedstudywithinorganisedscreeningprogramme.BMJ2010;340:c1804. 2. LyngeE,ReboljM.PrimaryHPVscreeningforcervicalcancerprevention:resultsfromEuropeantrials.Nat RevClinOncol2009;6(12):699 706. 3. KitchenerHC,AlmonteM,GilhamC,DowieR,StoykovaB,SargentAetal.ARTISTIC:arandomisedtrialof humanpapillomavirus(HPV)testinginprimarycervicalscreening.HealthTechnolAssess2009;13(51):1 iv. 4. RoncoG,Giorgi RossiP,CarozziF,ConfortiniM,DallaPalmaP,DelMAetal.Efficacyofhuman papillomavirustestingforthedetectionofinvasivecervicalcancersandcervicalintraepithelialneoplasia: arandomisedcontrolledtrial.LancetOncol2010;11(3):249 257. 5. ReboljM,LyngeE.Incompletefollow upofpositiveHPVtests:overviewofrandomisedcontrolledtrials onprimarycervicalscreening.BrJCancer2010;103(3):310 314. 6. BulkmansNW,BerkhofJ,RozendaalL,vanKemenadeFJ,BoekeAJ,BulkSetal.Humanpapillomavirus DNAtestingforthedetectionofcervicalintraepithelialneoplasiagrade3andcancer:5 yearfollow upof arandomisedcontrolledimplementationtrial.Lancet2007;370(9601):1764 1772. 7. SankaranarayananR,NeneBM,ShastriSS,JayantK,MuwongeR,BudukhAMetal.HPVscreeningfor cervicalcancerinruralIndia.NEnglJMed2009;360(14):1385 1394. 8. ReboljM,LyngeE.Hascytologybecomeobsoleteasaprimarytestinscreeningforcervicalcancer?JMed Screen2010;17(1):1 2. 9. CastlePE,KatkiHA.BenefitsandrisksofHPVtestingincervicalcancerscreening.LancetOncol2010; 11(3):214 215. 10. ReboljM,PribacI,LyngeE.False positiveHumanPapillomavirusDNAtestsincervicalscreening:Itisallin adefinition.EurJCancer2011;47(2):255 261. 11. ReboljM,BondeJ,NjorSH,LyngeE:HumanPapillomavirustestinginprimarycervicalscreeningandthe cut offpointfortheHybridCapture2test:Asystematicreview.BMJ(inpress). 12. ReboljM,LyngeEinsodelavci.Dva lankatrenutnovrecenzijskempostopku. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 42 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 Presejanje za raka materničnega vratu s testom HPV – izsledki evropskih raziskav Matejka Rebolj, v sodelovanju z Elsebeth Lynge Center za epidemiologijo in presejanje Oddelek za javno zdravje Fakulteta za medicinske vede Univerza v Københavnu København, Danska 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 Uporaba HPV testov • Primarno presejanje • Triaža ob citoloških spremembah nižje stopnje • Test uspešnosti zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu 2. izobraževalni dan programa ZORA Brdo pri Kranju, 8. april 2011 Evropske kontrolirane randomizirane raziskave: primarno presejanje Raziskava Obdobje prvega kroga presejanja Število vključenih žensk Starost žensk Švedska SWEDESCREEN 1997-2000 12,527 32-38 Nizozemska POBASCAM 1999-2002 44,102 29-56 Velika Britanija ARTISTIC 2001-2003 24,510 20-64 Italija NTCC Phase 1 2002-2003 45,174 25-60 Italija NTCC Phase 2 2003-2004 49,196 25-60 Finska Public Health trial 2003-2005 71,337 30-60 (25-≥65) 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 95