Ines Žabkar1
Napredujoča šibkost neznanega izvora
V nevrološko ambulanto pride 52-letna socialna delavka s šibkostjo v nogah, ki se stopnjuje že
dva meseca, zadnje tri tedne pa jo spremlja še šibkost v rokah. Pravi, da se hitro utrudi in veči-
no časa presedi, odkar so se ji pojavile težave s prsti na rokah in mravljinčenje, pa težje oprav-
lja vsakodnevne opravke. Prej je bila gospa redno aktivna, veliko je hodila v gore. V preteklosti
nevroloških težav ni imela, tudi družinska anamneza je brez posebnosti. Gospa ne kadi in ne
pije alkohola. Od zdravil jemlje pantoprazol (Nolpazo®) za kronični gastritis in občasno tro-
spijev klorid (Spazmex®). Ob pregledu ima normalno telesno temperaturo (36,8 °C), frekvenca
utripa srca je 85/min, krvni tlak 112/80 mmHg.
Ob nevrološkem pregledu pregled možganskih živcev ne pokaže posebnosti. Mišična moč vseh
udov je proksimalno in distalno oslabljena. Refleksi so na obeh zgornjih udih šibki, a izvablji-
vi, na spodnjih udih pa jih ne izvabimo. Navaja senzibilitetni izpad na stopalih in na rokah
v obliki rokavic. 
Lumbalna punkcija je v likvorski tekočini pokazala zvišano koncentracijo beljakovin
(1,64 g/l) brez povečanega števila levkocitov (albuminsko-citološka disociacija). Laboratorijska
slika krvi in elektrolitov je normalna, vrednosti C-reaktivne beljakovine (angl. C-reactive pro-
tein, CRP) niso povišane. Prav tako so negativni mikrobiološki izvidi krvi, likvorja in blata. Odločite
se za meritve prevajanja po živcih, ki pokažejo proksimalno in distalno upočasnitev s prevod-
nimi bloki in desinhronizacijo ter izgubo valov F na spodnjih udih. Odzivi senzoričnih akcij-
skih potencialov so nizki ali odsotni.
Ker dela v domu starejših občanov, se vsako leto cepi proti gripi, nazadnje je cepivo prejela
pred pol leta. Zanima jo, če so njene težave morda povezane s preteklimi cepljenji in če se sme
cepiti proti koronavirusu hudega akutnega respiratornega sindroma 2 (angl. severe acute respi-
ratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2).
vprašanja
1. Kakšna je vaša delovna diagnoza in zakaj?
2. Kateri znaki in anamnestični podatki so v skladu z vašo delovno diagnozo? Kateri niso?
3. Katere so možne diferencialne diagnoze?
4. Kako bi postavili diagnozo bolezni?
5. Bi lahko cepljenje proti gripi sprožilo nastanek težav in ali je cepljenje v prihodnje
priporočeno?
6. Kako bi se lotili zdravljenja?
Odgovore na vprašanja najdete na naslednji strani.
1 Ines Žabkar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; izabkar@gmail.com
265Med Razgl. 2021; 60 (2): 265–68 • Diagnostični izziv
mr21_2_Mr10_2.qxd  21.6.2021  8:51  Page 265
Odgovori
1. Kronična vnetna demielinizacijska polinevropatija (angl. chronic inflammatory demye-
linating polyneuropathy, CIDP) je imunsko pogojena polinevropatija, ki jo zaznamuje
simetrična šibkost proksimalnih in distalnih mišic udov, ki traja več kot dva meseca.
Mehanizem nastanka vključuje avtoimunski odziv na periferni živčni mielin, ki se kaže
kot segmentna demielinizacija z remielinizacijo in je lahko povezan z okužbo
(10–30 %), s cepljenjem, operacijo, poškodbo ali nosečnostjo. Začetek je običajno dista-
len, kasneje pa se simptomi in znaki močneje izrazijo proksimalno. Prizadetost je pre-
težno motorična, vendar so pri večini prisotni tudi senzorični simptomi in znaki, pri
97 % bolnikov so na prizadetih udih miotatični refleksi oslabljeni, pri 70 % pa popol-
noma odsotni. Začetek nastopi običajno v starosti 30–60 let, lahko pa tudi že v otroš-
tvu. V 18 % se začne akutno, v 12 % subakutno (v 4–8 tednih), sicer pa značilno
progresivno v dveh mesecih (1, 2). Poteka lahko kronično monofazično (15 %), kroni-
čno z zagoni (34 %, tipično za pojav v najstniških letih), stopničasto napredujoče (34 %)
ali počasi napredujoče (15 %), kar kaže anamneza naše gospe. Atipične CIDP so lahko
pretežno distalne (angl. distal acquired demyelinating symmetric, DADS), asimetrične (angl.
multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM), fokalne, čiste
motorične ali čiste senzorične. CIDP je torej heterogena bolezen, ki je diagnostično
zahtevna, zapleti pa se pojavljajo tudi pri zdravljenju (1–4).
2. V skladu z našo diagnozo je trajanje šibkosti deset tednov, klinična slika pa se je zače-
la distalno – bolnica kot začetek navaja težave s prsti. Pri njej je prisoten značilen kro-
nično napredujoč potek, zmanjšanje refleksnega odziva na vseh udih in motnje sen-
zibilitete v obliki nogavic in rokavic. Elektrofiziologija nam pokaže znake demielinizacije,
v preiskavi likvorske tekočine pa najdemo albuminsko-citološko disociacijo. V zelo red-
kih primerih se izvaja še biopsija suralnega živca, ki velja za zelo invazivno diagno-
stično metodo z nizko občutljivostjo.
Značilna je tudi utrudljivost, nekateri viri navajajo tudi splošno utrujenost (1, 5). Pri naši
bolnici je tako kot pri večini CIDP težko določiti vzrok za nastanek težav. Mehanizem
vključuje imunski odziv in aktivacijo samoreaktivnih T celic, citokinsko nevihto in pre-
komerno izražanje molekul poglavitnih kompleksov tkivne skladnosti (angl. major histo-
compatibility complex II, MHC II), kar lahko povzroči napad na mielin in demielinizacijo
živcev (4). Bolnica nima znakov okužbe, lahko bi sicer šlo za latenten potek, zato je
verjetnost povezave težje oceniti, ne moremo pa je popolnoma izključiti kot vzrok nastan-
ka. Gre za precej tipičen primer CIDP, saj je prizadeto periferno živčevje, ki oživčuje
tako proksimalne kot distalne mišice okončin, prisotne so distalne parestezije in utrud-
ljivost; možganski, frenični živci in živci za interkostalne mišice pa niso prizadeti.
3. CIDP je klinično podobna akutni vnetni demielinizacijski polinevropatiji (angl. acute
inflammatory demyelinating polyneuropathy, AIDP), sindromu Guillain–Barré, le da je
ta časovno opredeljena kot do štiri tedne trajajoča polinevropatija, pri CIDP pa je kli-
ničen potek počasi napredujoč ali kroničen z zagoni preko več tednov ali mesecev.
Pri diferencialnih diagnozah moramo najprej pomisliti na dedno nevropatijo (npr.
Charlot-Marie-Tooth sindrom, ki ga lahko izključimo z družinsko anamnezo in blo-
kom prevajanja na elektrofiziologiji), nevropatijo, povezano s paraproteini in limfomi,
večžariščno motorično nevropatijo z blokom prevajanja ali nevropatijo, povezano s HIV.
266 Ines Žabkar Diagnostični izziv
mr21_2_Mr10_2.qxd  21.6.2021  8:51  Page 266
Izključiti moramo tudi sistemske bolezni, kot so sladkorna bolezen, alkoholizem in pod-
hranjenost, ki vplivajo na periferno živčevje, ter okužbo z Borrelio burgdorferi (gospa
je pogosto hodila v gore, bolezen pa moramo nujno prepoznati, saj jo lahko zdravimo
z antibiotiki). Izključitveni kriteriji so še morebitna izpostavljenost strupom in možni
neželeni učinki zdravil (1, 2, 5).
4. Diagnozo tipične CIDP lahko po evropskih smernicah postavimo s klinično sliko kro-
nično napredujoče šibkosti, ki traja več kot dva meseca, senzorično okvaro in odsot-
nostjo refleksov na vseh udih ter izpolnjenimi elektrodiagnostičnimi kriteriji, ki kažejo
na demielinizacijo. Ti zajemajo < 70 % hitrosti prevajanja motoričnih živcev v primer-
javi z normalno, bloke prevajanja, podaljšanje distalne motorične latence za >50%, podalj-
šanje latence vala F za >30% ali odsotnost vala F in časovno desinhronizacijo (za >30%
podaljšano trajanje motoričnega odziva). Trenutno sicer v praksi izpolnjuje formalne
elektrodiagnostične kriterije manj kot dve tretjini odraslih z diagnozo CIDP, diagno-
stična občutljivost pa naj bi segala v razponu 40–70 % (5, 6).
5. Vsakoletno cepivo proti gripi je trivalentno inaktivirano virusno cepivo, sestavljeno
iz dveh sevov virusa influence A in enega seva virusa influence B. Cepljenje je pri-
poročeno vsem v splošni populaciji, sploh pa osebam z največjim tveganjem za zap -
lete gripe, zaposlenim v zdravstvu in domovih starejših občanov. Čeprav se neželenim
učinkom cepljenja ni mogoče popolnoma izogniti, se nevarni neželeni učinki pojavi-
jo izjemno redko, pri vsakem cepivu mora biti korist preprečevanja večja od tveganja
za pojav resnega neželenega učinka. Izjemno redko (1 : 1.000.000) lahko oseba po ceplje-
nju z inaktiviranim virusnim cepivom razvije avtoimunski odziv v obliki demielini-
zacijske nevropatije, vendar je opisanih kliničnih primerov izredno malo (7). Cepljenje
proti gripi naj bi celo nekoliko znižalo verjetnost razvoja avtoimunskih polinevropa-
tij (8). Začetek težav nastopi običajno že nekaj dni oz. v dveh tednih po cepljenju in je
bolj značilno za AIDP, medtem ko so se pri naši bolnici simptomi pojavili po treh mese-
cih. Težko bi torej vzročno-posledično povezali cepljenje z našim primerom bolnice.
Cepljenje pri bolnikih z avtoimunsko sproženimi polinevropatijami ni kontraindicira-
no, vključno s cepivom proti SARS-CoV-2, primera z opisanim nastankom ali poslab-
šanjem CIDP po teh cepivih pa še niso zabeležili. Vseeno je treba omeniti, da trenutno
vpliv mRNA-cepiv na kronične demielinizacijske polinevropatije še ni bil raziskan na
dovolj širokem vzorcu. Po drugi strani lahko okužba s SARS-CoV-2 močno poslabša
CIDP, zato predstavlja bistveno večje tveganje (7–10).
6. Zdravljenje CIDP se najprej izvaja z iv. ali po. kortikosteroidi (KS), iv. imunoglobuli-
ni (IVIg) in plazmaferezo. Čeprav so KS metoda zdravljenja prvega izbora, je objavljenih
raziskav z uporabo IVIg, ki potrjujejo učinkovitost in navajajo manj neželenih učin-
kov, več, zato jih nekateri predpisujejo kot prvo izbiro. Randomiziranih dvojno slepih
raziskav s KS je manj, vendar se v klinični praksi predpisujejo pogosteje zaradi manj-
ših stroškov. Uvaja se tudi zdravljenje s subkutanimi imunoglobulini (angl. subcuta-
neous immunoglobulins, SCIg), ki bo zaradi možnosti zdravljenja na domu olajšala
dostopnost zdravljenja. V uporabi so tudi imunosupresivi (azatioprin, ciklosporin, ciklo-
fosfamid in redkeje metotreksat). CIDP torej štejemo med ozdravljive polinevropati-
je, saj obstajajo številne možnosti zdravljenja, vseeno pa kljub subjektivno zaznanemu
izboljšanju počutja bolnikov pogosto ni zaznanih bistvenih izboljšanj v testih prevodnosti.
267Med Razgl. 2021; 60 (2):
mr21_2_Mr10_2.qxd  21.6.2021  8:51  Page 267
268 Ines Žabkar Diagnostični izziv
Pri približno tretjini bolnikov pride do izboljšanj, pri tretjini bolezen miruje, pri tret-
jini pa se stanje poslabša. Ni povsem znano, če do takšnega izida zdravljenja pride zara-
di težav pri postavitvi diagnoze ali nezadostne učinkovitosti samega zdravljenja (3, 11,
12). Pri naši bolnici bi za zdravljenje izbrali IVIg, kortikosteroide ali plazmaferezo, redno
pa bi izvajali teste prevodnosti živcev in evalvacijo za spremljanje poteka bolezni. Dobri
napovedni dejavniki pri naši bolnici so subakutni začetek in simetrična prizadetost.
Prognoza je glede na ostale polinevropatije dobra, in sicer pet let po začetku zdravljenja
običajno pri 26 % nastopi popolna remisija, ki traja več kot dve leti, 87 % bolnikov pa
ostane pokretnih (13). 
LITERaTURa
1. Köller H, Kieseier BC, Jander S, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. N Engl J Med. 2005;
352 (13): 1343–55.
2. Said G. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Neuromuscul Disord. 2006; 16 (5): 293–303.
3. Allen JA, Lewis RA. CIDP diagnostic pitfalls and perception of treatment benefit. Neurology. 2015; 85 (6): 498–504.
4. Albert LJ, Inman RD. Molecular mimicry and autoimmunity. N Engl J Med. 1999; 341 (27): 2068–74.
5. Magda P, Latov N, Brannagan TH 3rd, et al. Comparison of electrodiagnostic abnormalities and criteria in a cohort
of patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Arch Neurol. 2003; 60 (12): 1755–9.
6. Molenaar D, Vermeulen M, de Haan R. Comparison of electrodiagnostic criteria for demyelination in patients
with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). J Neurol. 2002; 249 (4): 400–3. 
7. Principi N, Esposito S. Vaccine-preventable diseases, vaccines and Guillain-Barre’ syndrome. Vaccine. 2019;
37 (37): 5544–50.
8. Hawken S, Kwong JC, Deeks SL, et al. Simulation study of the effect of influenza and influenza vaccination
on risk of acquiring Guillain-Barré syndrome. Emerg Infect Dis. 2015; 21 (2): 224–31.
9. Kuitwaard K, Bos-Eyssen ME, Blomkwist-Markens PH, et al. Recurrences, vaccinations and long-term symp-
toms in GBS and CIDP. J Peripher Nerv Syst. 2009; 14 (4): 310–5.
10. Abu-Rumeileh S, Garibashvili T, Ruf W, et al. Exacerbation of chronic inflammatory demyelinating polyneu-
ropathy in concomitance with COVID-19. J Neurol Sci. 2020; 418: 117106.
11. Hughes RA, Donofrio P, Bril V, et al. Intravenous immune globulin (10% caprylate-chromatographypurified)
for the treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (ICE study): A randomised
placebo-controlledtrial. Lancet Neurol. 2008; 7 (2): 136–44.
12. Nobile-Orazio E, Cocito D, Jann S, et al. Intravenous immunoglobulin versus intravenous methylprednisolone
for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: A randomised controlled trial. Lancet Neurol.
2012; 11 (6): 493–502.
13. Kuwabara S, Misawa S, Mori M, et al. Long term prognosis of chronic inflammatory demyelinating polyneu-
ropathy: A five year follow up of 38 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006; 77 (1): 66–70.
mr21_2_Mr10_2.qxd  21.6.2021  8:51  Page 268