KARDIORESPIRATORNA URGENTNA S TANJA Bojana Pajk Uvod Poleg kardialnih in respiratornih urgentnih stanj, kot so rniokaľdni inťarkt, hudo srčno popuščanje ali poslabšanje źe prej znane bolezni dihal' bolnike z rakom ogroŽajo tudi urgentna stanja, ki so posledica ľasti tumorja v predelu medíastinuma, dihalnih poti in malignega ľazľaščanja turrroľskih celic v plevľi irr peľikaľdu. Sindľom zgoľnje Yene kaYe Zgorn1a vena kava je velika žila dovodnica s tanko in elastično Žilno steno, ki se hitľo vda zunanjemu pritisku. Razraščanje tumorskega tkiva v zgornjem mediastinumu lahko ž'e zgodaj komprimiľa veno, kar povzroči tĺoten dotok krvi v desno sľce. Sindrom je najpogostejši pri bolnikih z ľakom pljuč, limfomi, germinalnimi tumoľji, timomi in pri bolnicah z rakom dojke. Navadno se ľazvija hitro in že v nekaj dneh ogroŽa bolnikovo Življenje. Bolnika duši, kašlja, Vene na Vľatu se razširijo, pojavita se oteklina in lividnost obraza ter zgornjih okončin' lahko tudi vľtoglavica' glavobol, bolečina v prsih, hľipavost, težave pri požiranju in motnie vida. Simptomi so bolj izraženi v leŽečem položaju ali nagibu naprej. Kadar se obstĺukcija razvija počasi, se razvije kolateralni obtok, kar vidimo kot razširjene podkoŽne Vene V predelu zgornjega dela tľebuha, prsnega koša in hrbta. Diagnozo sindroma zgornje vene kave postavimo klinično, potrdimo jo z dodatnimi rentgenskirĺi pľeiskavami. Bolniku sicer lahko nekoliko olajšamo tež'ave z diuretiki in kortikosteroidi, vendar pa je edino učinkovito specifično onkološko zdravljenje, ki odstrani ali vsaj zmanjša vzrok zapore _ tumoľ. Keľ tumorja v zgoľnjem mediastinurnu največkrat ne moremo kiľuľško odstraniti, ga začnemo zlasti, kadaľje vzrok sindroma solidni tumor, takoj obsevati, obsevanju pa pogosto dodamo še zdravljenje s citostatiki. Samo s citostatskim zdľavljenjern včasih razrešilĺo sindrom pľi nekaterih hitro ľastočih, na citostatsko zdravljenje občutljivih rakih' kot so limfomi in geľminalni ttrmorji. Maligni perikardialni ĺzliv in tamponada sľca Zaľadi metastaz v peľikardu ali razľaščanja tumoťa v lnediastinuInu je lahko oviľana limÍatična in venska dľenaŽa iz pľedela sľca, posledica tega paje nabiľanje tekočine v peľikarťu. Najpogostejši vzrok malignega peľikaľdialnegaizliva so zasevki v peľikardu, medtem ko so pľilnarni ttrmorji perikaľda zelo ľedki. Najpogosteje v peľikard zasevajo ľak pljuč' ľak dojke, limÍbmi' levkemije, melanomi. Ko se zaľadi nabiľanja tekočine v perikaľdu zviša intľapeľikardialni tlak toliko, da je motena diastolična polnitev sľca, pride do padca utľipnega volumna, to pa vodi v hipotenzíjo in katdiogeni šok. V tem prilneľu govoľimo o talnponadi sľca. Količina tekočine v peľikardu, ki povzľoči tamponado, je odvisna predvsem od lritľosti nabiranja tekočine' l8 Mag. Bojana Pajk, tLl: netl., ollkoLoški illštitut Ljubljana Bolniki z majhnim perikardialnim izlivom so pogosto brez teźav. Pri velikih izlivih pa navajajo dušenje, kašelj, topo bolečino v prsih, občutek nerednega bida srca, utrujenost in vrtoglavico. Fizikalni pregled srca je lahko normalen, če je izliv majhen. Pri večjih izlivih pa ugotavljamo razši{eno absolutno srčno zamolk]ino, srčna konica pogosto ni tipna' srčni toni so tihi. Značilen klinični znak srčne tamponade je paradoksni pulz, to je zmanjšanje sistoličnega aľterijskega tlaka v inspiriju za več kot l0 mm Hg, do katerega pride zaradi močno zmanjšanega utripnega volumna v inspiriju. Poleg tega pri bolniku ugotavljamo nabrekle vratne vene, hipotenzijo, tihe tone, tahikardijo, ki lahko postopno preide v bradikardijo in šok. Zanesljivo diagnozo perikardialnega izliva postavimo zu|tĺazvočno pĺeiskavo srca, spĺemembe, kijih zasledimo v EKG ali na rentgenski sliki pljuč, niso specifične. ZulÍrazyočno vodeno perikardialno punkcijo (perikaľdiocentezo) v primeru tamponade izpraznimo perikardialni izliv in odvzamemo perikardialno tekočino Za dodatne pľeiskave' kot je citološki pregled na maligne celice. Uspeh zdravljenja malignega perikardialnega izliva je odvisen od uspešnosti specifičnega zdravljenja raka, ki je povzročil perikardialni izliv. Če to zdravljenje ni uspešno, bolnikove težave olajšamo s perikardiocentezo. Nabiranje tekočine v perikardialnem prostoru vsaj deloma zaustavimo s sklerozantnimi sredstvi (npr. bleomicin, tetraciklini), ki jih vbrizgamo prek vstavljenega katetra v perikaľdialni prostor (perikardiodeza). Thko zdravljenje spremljajo sopojavi, kot so bolečina v prsih, zvišana tempeľanlra in aritmije, uspeh zdravljenja paje navadno katkotrajen. Za kirurško zdravljenje se odločimo redko, pri bolnikih v dobrem stanju zmogljivosti, če je bila perikardiodeza neuspešna ali pa je vzrok njihovih težav konstriktivni perikarditis kot posledica zdľavljenja z obsevanjem' Masivni maligni plevľalni izlĺv Maligni plevralni izliv pogosto ugotovimo pri bolnikih z razšiľjeno maligno boleznijo' o malignem plevralnem izlivu govorimo, kadar ob znani maligni bolezni pride do zapore limfnih in venskih poti, ki drenirajo plevralni pÍostor. Zaradi zapore limfatične drenažę se v plevralnem prostoru začne nabirati tekočina' V plevralnem punktatu ali tkivu plevľe ponavadi najdemo maligne celice. Najpogosteje maligni plevralni izliv ugotovimo pri raku pljuč, raku dojke, limfomih, neredko tudi pri raku ovarijev in raku neznanega izvora, redkeje pri raku prebavil. Bolnik z obsežnim plevralnim izlivom navadno sulro kašlja, navaja dušenje in bolečino v prsih' ob fizikalnem pregledu ugotavljamo pospešeno dihanje, na stľani izliva peĺkutorno zamolklino in oslabljeno dihanje' Na rentgenski sliki pljuč največkľat vidimo obseŽen enostranski plevralni izliv,ki potiska mediastinum in srce na zdravo stran. Bolniku olajšamo težavez izpraznitveno plevralno punkcijo, ki pa je učinkovita le kratkotrajno, če bolnika dodatno ne zdravimo s speciÍičnim onkološkim zdravljenjem. Kadar tako zdravljenje ni uspešno ali se plevralni izliv hitľo nabira ter so potrebne pogoste izpľaznitvene plevľalne punkcije, se odločimo za plevrodezo. Pľi tem posegu po izpraznitvi plevralnega izliva skozi torakalni dren apliciľamo enega od skleľozantnili sľedstev, s čimer zlepimo oba lista plevre in tako zapremo prostoľ, kjer se nabiľa tekočina. Kot najuspešnejša seje izkazala plevrodeza s talkom, uporabljamo pa tudi druga skleľozantna sredstva, kot sta citostatik bleomicin in antibiotik tetľaciklin. Prognoza bolnikov z maligniĺn plevľalnim izlivom je odvisna od uspeha zdravljenja pľimarnega raka. obstľukcija dihalnĺh poti obstrukcija zgoĄih dihal (spodnji del žrela, grlo in sapnik) predstavlja akutno urgentno stanje. Laliko je posledica benignih stanj pri bolniku z ľakom, kot so aspiľacija hlane, tľalleomalacija, stenoza sapnika 19 ali edem, ali pa je posledica lokalne rasti tumo{ev v predeĺu glave, vratu in zgornjega mediastinuma. Bolnik je prcstľašen, se duši' kašlja, slini in poti' Poleg tega ugotavljamo stridor in tahikardijo' V teŽjih prirnerih postane bolnik cianotičen in bradikarden. Diagnoza je klinična. Nujen je takojšen pregled otolaringologa in pogosto uľgentna traheostomij a. Zazmanjśanje edema damo bolniku kottikosteroide' nekoliko olajšajo teŽave tudi bronhodilatatolji in kisik. Ko ľazrešimo akutno dihalno stisko' natančno opredelimo vzrok in v primeru rakave bolezni zdravimo specifično. od vrste raka in razširjenosti bolezni je odvisna vľsta zdravljenja (kirurško zdĺavljenje, obsevanje iďali kemoterapija). obshukcija spodnjih dihalnih poti je pri bolnikih z rakoĺn pogosta' toda le redko ogroža Življenje' Najpogostejši vzrok bľonhialne obstrukcije je rak pljuč, redkeje je posledica ľazraščanja zasevkov raka dojke, raka čľevesa, ledvic in melanoma v lumnu bľonhijev. obsĺrrkcija spodnjili dihal pogosto povzroči postobstrukcijski pnevmonitis. Simptomi so dušenje, kašelj, hemoptize, temperatura in fizikalni znaki obstrukclje (piskanje). Blažimo jih s simptomatskimi ukepi kot so kisik, bronhodilatator|i, kortikostercidi, če pľide do okužbe, pa bolnika zdravimo Z antibiotiki. Seveda pa.je kot pri drugih urgentnih onkoloških stanjilr najpomembnejše speciĺično onkološko zdľavljenje. Ponavljajočo bronhialno obstrukcijo lahko pri bolnikih, že zdľavljenih z obsevanjem poskušamo razrešiti endoskopsko z laserjem, endobrcnlrialno bľahiteľapijo ali dodatnirĺ obsevanjem. obilna krvavitev iz dĺhal (masivna hemoptiza) o obilni krvavitvi iz dihal govorimo, kadar bolnik izkašlja več kot 600 ml kľvi v 24 uľah oziroma je krvavitev v predelu dihal hitra, obilna in zaÍo ogroźa življenje. Masivna krvavitev predstavlja le okoli 5% vseh hemoptiz, če pa do nje pride, je smrtna v 35-'70% pľimerov. Pri bolnikilr z rakom je najpogostejši vzĺok za masivno krvavitev pljučni ľak, redkeje jo opaŽamo pri bolnikih z rakom v predelu zgoľnjih dihal in pljučnih zasevkih drugih rakov. ob začetku kľvavitve imajo bolniki pogosto občutek pritiska v prsnem košu, občutek topline za prsnico' kašelj, čemur sledi izkašljevanje kĺvi. Bolnik je ob tem psihično zelo vznemiľjen. ob večji krvavitvi ugotavljamo znake hipovolemije. Nujna je takojšnja bronhoskopija, s katefo določimo mesto in vzrok krvavitve. Prek bronhoskopa poskušamo krvavitev zaustaviti z |avažo s hladno fiziološko raztopino, tamponaclo z balonskim katetľom, sklerozacijo ali laserjern. Če jasno ugotovirno mesto krvavitve, jo lahko zelo uspešno Zaustavimo z ernbolizacijo kľvaveče žile. Pľi bolnikih z ľakom se le redko poslužujemo kirurške odstľanitve krvavečega pljučnega segmenta. Bolnike s pljučnim ľakom in hemoptizarni pogosto dodatno paliativno obsevamo. Način in uspelr zdľavljenja sta odvisna od bolnikovega stanja, ľazšiĺjenosti ľakave bolezni in vzľoka krvavitve. ob zelo obilni in hitri kľvavitvi kľi pľeplavi dihalne poti in pľide do zadušítve, še pľeden uspeIno ustrezno ukrepati. Splošni trkľepi' s kateľimi lajšarrro težave bolniku, ki kľr,avi iz dihal' so: počitek, polsedeč položaj oziľonra poloŽaj pľi katerelĺ naj bo nresto krvavitve spodaj, kar prepreči aspiracijo v nepĺizadete dele pljtrč. kisik, blaga sedacija, paľenteralno nadorneščanje tekočirr, tľansĺuzija koncentriľanilr eritrocitov. Liteľatuľa: ]. PcLz-Aľes L, Galcicĺ-Carbonelo R. Metlicaĺ elneľgencies. Ill: Ca,alli Ę Hclnsen HH, Kal'eSB, eds. Textbook of lnedical oĺlcology'. 2nd ed. Lolltloll: Martill DLulitz, 2000: 6]9-49. 2. oncologic elnergencies' In: DeVitcĺVT J4 Heĺnlall S, Rosellberg SA, ecls. Callcer: prillcĄlles ĺulĺl pl.tlcĺice of ĺ';ncoĺogy' 5ĺh eĺl. PhiluleĘhiu: Lippiltcoĺĺ, ]997: 2469'522' Ż()