Obzor Zdr N 2000; 34: 215-20 215 OCENJEVANJE IN MERJENJE AKUTNE POOPERATIVNE BOLEČINE EVALUATION AND MEASUREMENT OF ACUTE POSTOPERATIVE PAIN Simona Obran UDKlUDC 616-089-009.7 DESKRIPTORJI: bolečina pooperativna; bolečina merjenje Izvleček - Akutna pooperativna bolečina je še vedno področj,, ki mu posvečamo premalo pozornosti ter je zato njeno zdravljenje pogosto nezadostno. Subjekiivna narava bolečine otežuje njeno ocenjevanje, vendar je za učinkovtto zdravljenee merjenje bolečine nujno potrebno. Danes ocenjevanuu in merjenju bolečine posvečamo večjo pozornott in metode merjenja uvajamo v vsakodnevno klinično prakso. Ocenjevanee in merjenje bolečine je zelo pomembnn del nalog medicinske sestre, ki obravnava bolnika z bolečinami, saj ona nepretrgoma spremlja njegovo stanje, stalno z njim komunicira in mu je v psihično oporo. Članek predstavlja rezultate raziskave, kije obravnavaaa akutno pooperativno bolečino, njeno ocenjevanje in merjenje. Anketirala sem bolnike o njihovem pričakovanju pooperativne bolečine in njihovih izkušnjah z njenim zdravljenjem. Spremljala sem njihovo bolečino prve tri dni po operaciji, jo ocenjevala in merila. Uvod Bolečina je redni spremljevalec našega življena,, spremlja nas od rojstva pa vse do smrti. Predstavlja tako pomembnn medicinski, družben,, socialni in ekonomski problem, da bi moralo biti zanimanee za razvoj bolečinske medicine pri nas dosti večje. Načeloma je bolečina za življenje koristna. Pri poškodbi dela telesa živ organizem refleksno reagira na te dražljaee in prepreči še večjo poškodb.. Bolečina je koristna tudi kot klinično znamenje bolezn,, saj je pomemben anamnestični in diagnostični podatek. Bolezen, pri kateri se bolečina pojavi zgodaj kot znamenee bolezn,, lahko pomeni zgodnjo diagnozo in učinkovtejše zdravljenje. Bolečina po operaciji pa nima vloge obrambe organizma, oziroma ne poznamo nobene tehtne razlage, kako pooperativna bolečina korisii bolniku. Zato je zelo pomembno, da pooperativno bolečino ocenjuemo, jo merimo in zadostno zdravimo. Bolečina je zelo relativn,, težko jo je opredeli,i, dostikrat je ne moremo popolnoma odvzeti, labko pa jo DESCRIPTOR:: pain postoperative; pain measurement Abstract - The treatment oj acute postoperative pain is oJten not sufficien.. Subjeciive nature oj pain makes its evaluaiion complicated. Howeve,, Jor successful treatmen,, evaluaiion is absolutely necessary. Nowaday,, evaluaiion and measurement oj pain is gaining more attention and methods oj measurement are being introduced into everyday clinical praciice. Evaluaiion and measurement of pain is an important part oj the work oj a nurse treating a patient with pains. A nurse monitors patient's condition all the time, communicates with himJher and gives psychological suppor.. The article presenss the results oj a research work on acute postoperative pain, its evaluaiion and measurement. An inquiry was carried out on expectaiions and experience related to treatment oj pain. Pain was monitored, evaluated and measured Jor three days after surgery. lajšamo in jo naredimo znosno. Če nam bo vsaj to slednje uspelo, smo naredili zelo veliko za človeka, ki trpi zaradi bolečin. Biti brez bolečine je človekova pravica, kije odvisna od znanja in hotenja, ki sta potrebna medicinski sestri, da lahko to pravico zagotovi (Melzack, 1987). Teoretični del Definicija bolečine Po definiciji Svetovne organizacije za raziskavo bolečine (lASP - International Association for the Study of Pain), je bolečina neprijetna, čutna ter z zacelitvijo operiranhh tkiv običajno mine. Akutna pooperativna bolečina je kompleksna fiziološka reakcija na poškodb,, ki jo spremlja čustven,, duševni in vedenjski odziv. Povezana je s trenutno ali nekdanoo poškodbo tkiva. Bolečina je vselej subjektivna in ni vedno posledica bolečega dražljaaa ali poškodovanega tkiva. Simona Obran, dipl. med. sestra, pripravnica v Splošni bolnišnici Ptuj Članek je nastal v okviru diplomske naloge Zdravstvena nega bolnika z akutno pooperativno bolečino. Mentorica Danica Žele-znik, vms, prof. zdr. vzgoje in somentorica mag. Nevenka Krčevsk--Škvarč, dr. med., spec. anesteziologije in reanimatologije. 216 ObzorZdrN2000;34 Ameriško združenee za negovalne diagnoze NAN-DA (North American Nursing Diagnosis Association) definira bolečino kot stanje, ko oseba doživ1ja in izraža močno neugodee in neprijetne občutke. Vrste bolečin Bolečine razvrstimo po različnih kriterijih. Po času trajanja bolečine ločimo akutno in kronično bolečino. Glede na izvor bolečinskega draženaa je bolečina lahko somatska in visceralna. Po pomenu jo delimo na fiziološko in patološko. Glede na patogenetske dejavnike ločimo vnetno in nevropatsko bolečino. Po mestu nastanka in vzdrževanja pa bolečino delimo na periferno in osrednjo. Glede na bolezen ali bolezensko dogajanje, ki je bolečino sprožilo, poznamo bolečino po poškodb,, po-operativno bolečino, bolečino zaradi raka in bolečino, ki spremlja nekatere internistične bolezni (srčno-žil-ne, nevrološke, revmatične). Pogosto pa bolečino delimo glede na področee telesa ali skupek bolečinskih znakov - bolečinski sindrom. Akutna pooperativna bolečina Akutna bolečina nastane zaradi poškodee tkiva, vnetja ali bolezenskega procesa. Traja različno dolgo, dokler se poškodovano tkivo ne zacel.. Pooperativna bolečina je akutna, pretežno vnetna bolečina. Je pričakovana, pravlloma traja omejen čas in je posledica operaiivne poškodbe ter z zacelitvijo operiranhh tkiv običajno mine. Akutna pooperativna bolečina je kompleksna fiziološka reakcija na poškodbo tkiva, raztezanee viscera--nih organov ali na bolezen. Je odraz samodejnega, fiziološkega in vedenjsko pogojenega odzivanaa na dražljaj, ki se kaže kot neugodee ter neželena zaznava in čustvena izkušnaa in je pri večini bolnikov v celotnem perioperativnem obdobju najbojj negaiivno doživetje. Klinično merjenje in ocenjevanje jakosii bolečine Jakost bolečine je možno meriti, čeprav je rezultat merjenaa subjektiven podatek. Pomemboo je, daje pri ocenjevanju in vrednotenju vedno vključen bolnik kot aktivni udeleženec. Poleg jakosti bolečine ocenjujemo tudi učinek zdravljenja in bolnikovo psihološko stanje. Pomen merjenaa bolečine v klinični praks:: - merjenee bolečine je potrebno za postavitev diagnoze, - jakott bolečine je treba določiti za oceno učinka terapije in spremljanje le-te, - merjenee bolečine je potrebno pri raziskavhh o kontroli bolečine. Metode merjenja bolečine lahko razdelimo v dve glavni skupini: - objektivno merjenee bolečine s strani druge osebe, ki temelji na patologiji in travmi ter značilnostih, združenhh z bolečino, - subjektivno merjenee bolečine, ki sloni na izkušnaah posameznika. Na zaznavanje bolečine pri vsakem bolniku vplivajo dovzetni osebni dejavniki, predvsem osebna izkušnja in naučeno vedenje. Številne osebnostne razlike med bolniki otežujeoo primerjavo merjenaa bolečine. Bolniki navajajo razlike v mestu, trajanju in vzorcu bolečine. Prejšnaa izkušnaa vpliva na sedanjo izkušnjo bolečine. Demografski podatki kot so spol, starost, etično ozadje, kultura in socialno-ekonomske razmere vplivajo na osebno čutenje bolečine. Vsi ti dejavniki kažejo na težave pri ocenjevanju bolečine. Kljub tem omejitvam imamo številne metode, ki se uporabljajo za klinično merjenee bolečine. Še vedno pa je edini zanesljivi kazalec bolečine in njene jakosii ter vzorčneaa čutnega nelagodaa ali stiske bolnikooo osebno poročilo. Osebno merjenje bolečine Največkrat uporabljamo metodo subjekiivnega merjenja. Najbojj preprott način razvrstitve bolečine je, da bolnika vprašam,, če čuti bolečine, z možnottjo odgovoaa da ali ne. Način je enostaven, vendar s tem ne ugotovimo jakosti bolečine. Lestvice za merjenee bolečine morajo biti enostavne. Za merjenee se lahko uporabljajo besede, številke ali jakott bolečine na risani lestvici. Enostavne lestvice za merjenje bolečine: - besedne lestvice: vsebujeoo seznam, iz katerega bolnik izbere odgovarjajočo besedo za svojo bolečino. Tako oceni jakott bolečine. Obstajaoo štiribesedne, petbesedne, šestbesedne, dvanasstbesedne in pet-najstbesedne lestvice. Primer petbesedee lestvice: ni bolečin, blaga, zmerna, huda, zelo huda bolečina. Te lestvice so lahke za uporabo, enostavne za ocenjevanje in ustrezno zanesljive. - številčne lestvice: imajo razpon številk od O do 10 a1i od O do 100. So zelo uporabn,, saj so za bolnike 1ahko razumljive. Imajo večji razpon ocen kot besedne ska1e, enostavne so za uporabo v pisni ali ustni oblik.. Bolnik oceni stopnjo svoje bo1ečine s številko od O do 10 a1i od O do 100. - vizualna analogna skala - VAS: je najbojj pogosto uporabljena lestvica za merjenee bolečin in merjenje lajšanja bolečin. Skalo predstavlja ravna črta s skrajnimi jakostmi bolečine. Ponavadi je dolga 10 cm; na enem koncu je oznaka »ni bolečin«, na drugem pa »neznosna bolečina«. Bolnik na črti sam označi stopnjo jakosii bolečine (sl. 1). Obran S. Ocenjevanje in merjenje akutne pooperativne bolečine 217 1llll|llll|1ill|llll|llll|M zelo mačna bolečina Sl. 1. Vizualna analogna skala. Sestavljeni vprašalniki za ocenjevanje bolečine: - McGillov bolečinski vprašalnik: je največkrat preizkušen vprašalnik, ki se tudi največ uporablja. Meri jakost bolečine, kvaliteto bolečine in terapijske učinke. - dermatomska bolečinska risba: ne tej risbi bolnik zasenči mesto in širitev bolečine. Opazovanje načina vedenja ob bolečini Z opazovaneem vedenja merimo bolečino pri določenih skupinah ljudi - npr. pri otrocih in pri odraslih, ki niso popolnoma razsodn.. Vedenee opazujemo daljši čas in ga točkujemo glede na frekvenco pojavljanja. Takšno merjenee bolečine ni primerno za neposredno pooperativno obdobje. Fiziološke tehnike merjenja bolečine Prisotnott in neopredeljeno jakott bolečine ugotavljamo z meritvami kardiovaskularnih, respiratornih in metaboličnih parametrov. Patofiziološke sprememee spremljajo tako akutno kot kronično bolečino. Eksperimentalne meritve Z različnimi dražljaii povzročamo bolečino in merimo njeno jakost kot na prime:: bolečinski test z napihovanjem manšete, test z ledeno vodo, dolorimetrija z vročim žarkom in električna stimulacija. Dejavniki, ki vplivajo na nastanek in jakost pooperaiivne bolečine Bolečina po operaciji je pri bolnikih različna. Jakost le-te je odvisna od vrste operaiivnega posega, od anestezijske tehnike, psihofizičnega stanja in priprave bolnika na operacijo, od bolnikovega osebnostnega čutenja bolečine in od njegovih predhodnhh izkušenj z bolečino. Na bolečino po operaciji vpliva tudi kulturna raven in motivacija bolnika; ter bolnikova toleranca za bolečino in njegov prag zanjo. Ocenjevanje, merjenje in vrednotenje pooperaiivne bolečine Orientacijsko vrednotimo pooperativno bolečino s presojo bolnikove občutljivosti in izkušenj ter glede na pričakovano kirurško poškodbo tkiv. Klinično pa bolečino ocenjueemo in merimo z bolečinsko lestvico. Trenutno je najboljaa lestvica za oceno pooperativne bolečine vizualna analogna skala (VAS), na kateri bolnik sam oceni stopnjo svoje bolečine. Bolečino moramo ocenjevati, meriii in zapisovati v rednih časovnih razmikih, ker jo je le tako možno uspešno lajšati in zdraviti. Evidentiranje bolečinskih podatkov mora postaii protokolarni standard, enako kot evidentiranje vitalnih funkcij. Empirični del Materiaii in metode Anketirala sem odrasle bolnike kirurškega in ginekološkeaa oddelka Splošne bolnišnice Ptuj, ki so bili sposobni ocenjevati svojo bolečino in ustrezno izražati svoje občutke. Bolniki - v anketo sem vključila 30 bolnikov (10 moških in 20 žensk), ki so bili predvideni za abdom--nalni operaiivni poseg. V anketo sem zajela bolnike z naslednjimi diagnozami: cholecystolithiasis, hernia ingvinalis, descensus uteri et vaginali, uterus myomatosus in fertilitas (tab. 1). Tab. 1. Razdelitev bolnikov glede na diagnozo in vrsto operativnega posega. Diagnoza in operacija Število bolnikov Kirurške operacije - cholecystolithiasis 11 - hernia ingvinalis 7 Ginekološke operacije - descensus uteri et vaginah 4 - uterus myomatosus 2 - fertilitas 6 Skupaj 30 Pripomočki za oceno in vodenje bolečine - anketo sem izvedla na dveh vprašalnikih. Prvi vprašalnik sem izvedla dan pred operaiivnim posegom in je vsebovll podatke o bolnikovem pričakovanju pooperativne bolečine. Drugi vprašalnik pa je vsebovll podatke o ja-kosti pooperativne bolečine in o učinkovitosti zdravljenja le-te. 10 brez bolečin 218 ObzorZdrN2000;34 Bolniki so jakott svoje bolečine ocenjevali s pomočjo vizualne analogne skale (VAS.. Vsem anketranim bolnikom sem dan pred operacjjo predstavila in razložila lestvico za ocenjevanje bolečine. Jakost bolečine sem pri operirancih spremljala prve tri dni po operaciji. Bolnikove izkušnje s pooperativ-no bolečino sem pridobila z vprašanii o prisotnosti bolečine takoj po zbujenju iz anestezije, po dveh urah, po šestih urah in prve tri dni po operaciji. Vse sem sproti beležlla na list za ocenjevanje bolečine. Rezultaii Anketirala sem 30 bolniko,, starejših od 18 let (33 % moških in 67 % žensk.. Od teh bolnikov je bilo 60 % kirurških operirancev in 40 % ginekoloških operi-rank. V preteklosti je 33 % bolnikov že bilo operiranih, za 67 % bolnikov paje bila to prva operacija. Vsi bolniki so bili operirani v splošni endotrahealni anestezij.. Rezultati prvega vprašalnika: Večina bolnikov je menila, da po operaciji morajo čutiti bolečine (70 %). Pooperativne bolečine se boji 20 % anketrrancev. Največ bolnikov pričakuee po operaciji srednje močno bolečino (73 %), 17 % jih pričakuee rahlo bolečino, 10 % bolnikov pa močno bolečino (sl. 2). % bolnikov 80 70 60 50 40 30 20 10 O Sl. 2. Pričakovana bolečina po operaciji. % bolnikov bolečina Srednje močna bolečina Močna bolečina 45 40 35 30 25 20 15 10 5 O ni bolečin rahla bolečina srednje močna bolečina močna bolečina Sl. 3. Bolečina ob zbujenju. Tab. 2. Bolečina ob zbujenju ocenjena po VAS-u. Stopnja bolečine Jakost bolečine po VAS-u Ni bolečin Rahla bolečina Srednje močna bolečina Močna bolečina O 1,6 5,3 8 Srednja vrednott jakosti bolečine dve uri po operaciji izmerjena s pomočjo VAS-a ee bila 3,8. Jakost bolečine dve uri po operativnem posegu prikazuee tab. 3. Tab. 3. Jakost bolečine dve uri po operaciji. Stopnja bolečine Število bolnikov Jakost bolečine v% po VAS-u Ni bolečin 7 O Rahla bolečina 33 2,3 Srednje močna bolečina 43 4,9 Močna bolečina 17 8,1 Svojo bolečino so bolniki ocenjevali tudi šest ur po operaciji. Rezultate prikazuee razpredelnica (tab. 4). Povprečaa jakost bolečine po VAS-u je bila po šestih urah 6. Tab. 4. Jakost bolečine šest ur po operaciji. Stopnja bolečine Število bolnikov v% Jakost bolečine po VAS-u Ni bolečin O - Rahla bolečina 13 2,8 Srednje močna bolečina 50 5 Močna bolečina 33 7,1 Zelo močna bolečina 4 9 Rezultati drugega vprašalnika: Ob zbujanju je čutilo bolečine 60 % bolnikov. Največ bolnikov je ob zbujenju čutilo rahle bolečine - 27 %, srednje močna je bila bolečina pri 13 % operirancev in 20 % bolnikov je neposredoo ob zbujenju občutilo močne bolečine. 40 % bolnikov seje zbudilo iz narkoze brez bolečin (sl. 3). Ocenitev bolečine ob zbujenju s pomočjo VAS-a prikazuee razpredelnica (tab. 2). Povprečna jakott bolečine ocenjena po VAS-u je bila ob zbujenju 3,7. Stopnjo pooperativne bolečine prve tri dni po operaciji prikazuee slika 4, jakott bolečine po VAS-u pa je razvidna iz tabele 5. Tab. 5. Jakosti bolečine prve tri dni po operaciji. Jakost bolečine po VAS-u ni rahla srednje moč- močna ___________________bolečin bolečina na bolečina bolečina Prvi dan po operaciji O 22 4J 8 Drugi dan po operaciji O 2 4,2 8 Tretji dan po operaciji O 1,8 4,2_______-__ Obran S. Ocenjevanje in merjenje akutne pooperativne bolečine 219 ni bolečin rahla bolečina srednje močna bolečina močna bolečina pa Prvi dan ™ po operaciji _, Drugi dan H po operaciji _ Tretji dan ¦po operaciji Sl. 4. Stopnja pooperativne bolečine prve tri dni po operaciji. Srednje vrednosti jakosii bolečine, izmerjene s pomočjo VAS-a tri dni po operativnem posegu: - 24 ur po posegu: 3,6 - 48 ur po posegu: 3,5 - 72 ur po posegu: 2 Ugotavljala sem tudi, kakšna ee razlika v jakosii bolečine glede na vrsto operacije. S laparoskopsko tehniko je bilo operiranhh 53 % bolnikov, ostali so bili operirani klasično - 47 %. Primerjala sem srednje vrednosii jakosii bolečine izmerjene po VAS-u (sl. 5). ob zbujenju po 2 urah po6 urah po 24 urah po 48 urah po 72 urah -O- Laparoskopska operacija -t Klasična operacija Sl. 5. Jakost bolečine pri klasični in laparoskopski operaciji. Na vprašanje, ali je bila bolečina hujša od pričakovane, je 43 % bolnikov odgovorilo pritrdilno. 17 % bolnikov je v pooperativnem obdobju zahtevalo zdravlla proti bolečinam. Analgezijo bolečine je največkrat predpisal aneste-ziolog - 70 % ali kirurg. Razen intramuskularne in intermitentne intravenske analgeiične terapije se zdravniki drugih, modernejših načinov analgezije v akutnem pooperativnem obdobju niso posluževali. Anketirani bolniki so tretji dan po operaciji ocenjevali tudi učinkovitost zdravljenaa bolečine (sl. 6). 33 % bolnikov je ocenilo zdravljenee kot popolno, 60 % kot zadovoljivo in 7 % bolnikov je zdravljenee ocenilo kot nezadovoljivo. H Popolno I__I Zadovoljivo Nezadovoljivo Sl. 6. Gcena učinkovitosti zdravljenja. Razprava Pri nas še vedno večina bolnikov meni, da po operaciji morajo čutiti bolečine (70 %). To prepričanje je verjetno posledica prejšniih izkušenj in nepoznavanja možnosti pooperativnega lajšanja bolečine. Kljub prepričanju večine bolniko,, da po operaciji mora bolet,, se jih pooperativne bolečine boji le 20 %. 60 % bolnikov čuti bolečine ob zbujenju. Anestez--ologi bi moraii voditi anestezijo tako, da se operiranii ne bi zbudili z bolečinami ali pa bi jih moraii takoj učinkovito lajšat.. Bolniki večinoma pričakujejo srednje močno bolečino (73 %), dejanska bolečina pa je bila hujša od pričakovane v 43 % primerov. Presenetljivo je, da so anketiranci drugod po svetu pričakovali hujše bolečine kot naši bolnik.. Povprečna jakott bolečine izmerjena s pomočoo VAS-a ee bila največaa šest ur po operaciji (VAS = 6). V primerjavi z rezultati drugih raziskovalcev (Kr-čevski-Škvarč in sod.) so naši bolniki zelo redko brez bolečin in prepogosto čutijo srednje močne in hude bolečine. Ob tem, da so anketrrani bolniki čutili po operaciji precejšnje bolečine, so v presenetljivo visokem odstotku zadovoljii z lajšanjem pooperativne bolečine. Podobne rezultate so ugotovili tudi drugi avtorji (Ta-mis, Melzack, Krčevski-Škvarč). Vsi so si enotni v tem, da posvečamo premalo pozornosti bolnikovemu odnosu do pooperativne bolečine in da jih moramo o njej in njenem lajšanju bolje poučiti. Bolnikov odnos do bolečine po operaciji je dejavnik, ki vpliva na kakovott pooperativne analgezije. Zadnja leta anesteziologi pri nas skušajo med pripravo na operacjjo spregovoriti z bolnikom tudi o lajšanju pooperativne bolečine. Jakost bolečine po operaciji z laparoskopsko tehniko je dosti manjša kot pri klasičnem načinu operira-nja, kar je razumljivo. Čim pogosteje bodo kirurgi uporabljaii laparoskopski način operiranja, manj bolečin bodo trpeli naši bolnik.. Pri zdravljenju bolečine so zdravniki uporabljali standardne načine analgezije, kot sta intramuskularna in intravenska terapija predpisani "po potrebi". Anal-gezija bolečine bi morala biti predpisana individualno v rednih časovnih presledkhh ali kontinuirano. Tudi iz literature o zdravljenuu pooperativne bolečine ugotavljam, da poučevanje bolnikov, ocenjevnje bolečine in vodeno zdravljenje, vplivajo na njeno jakost in trajanje. Marsikje po svetu so organizirane službe za zdravljenje pooperativne bolečine. Pri nas pa smo z organzacijo teh služb šele na začetku. Sklep Naši bolniki so prepričani, da po operaciji morajo čutiti bolečine. Pripravljeni so trpeti srednje močno % bolnikov 220 Obzor Zdr N 2000; 34 bolečino, boli pa jih bolj, kot pričakujejo. Kljub temu so zadovoljni z lajšanjem pooperativne bolečine. Bolnike moramo bolje poučiti o pooperativni bolečini in njenem zdravljenju. Pooperativni bolečini zdravstveni delavci posvečamo premalo pozornosti, zato je njeno zdravljenje pogosti še vedno nezadostno. Organizirane službe za zdravljenje pooperativne bolečine bi omogočile učinkovitejše zdravljenje pooperativne bolečine pri bolnikih v naših bolnišnicah. Tudi z organizacijo strokovnih srečanj za vse zdravstvene delavce, na katerih si bomo pridobili več znanja in izkušenj o bolečini, bomo pomagali lajšati bolečine bolnikom, ki so nam zaupali svoje zdravljenje. Pregovor iz antičnega sveta tako velja še danes: "Lajšanje bolečine je božansko delo. "(Klavdij Galen, 129-199). Literatura 1. Bonnet F. Pain control in surgical practice. Paris: Arnette Black-well, 1993: 61-76. 2. Godec M. Pooperaiivna bolečina. V: Petrun-Ulaga M, Spindler V. Klinična anesteziologija z zdravstveno nego. Ljubljan:: SZD-SA-IT in Zbornica zdravstvene nege Slovenije, 1994: 166-70. 3. Krčevski-Škvarč N, Pečan M, Stare J, Kamenik M. Pacientova pričakovanaa in izkušnje z akutno pooperativno bolečino. Zdrav Vestn 1997;66: 61^1. 4. Latham J. Pain control and the nursess role. Nursing times, 1983: 33-5. 5. Pečan M. Pooperaiivna bolečina v maksilofacialnem področju. Med Razgl 9992; 31: 251-8. 6. Pečan M. Akutnapooperacijska bolečina. V: Smrkolj V. Kirurgija. Ljubijana, 1995. 7. Požar-Lukanovič N. Lajšanje pooperacijske bolečine po operaciji ingvinalne kile. Simpozij: Kile. Zbornik predavan.. 1998: 153-8. 8. Raval N, Berggren L. Organisation of acute pain servicas: a low cost model. Pain 1994; 57: 117-23. 9. Seers K. Percepcion ofpain. Nursing times mirror 1987; 83: 37-9. 10. Šarman M. Merjenje bolečine pri človeku. V: I. seminar o bolečini - zbornik predavan.. Podčetrtek, 1997. Maribo:: Slovensko združenje za zdravljenee bolečine, 1997: 95-114. 11. Ščavničar E. Ocenjevanee pojava bolečine v zdravstveni negi. Obzor Zdr N 1997; 31: 223-32. 12. Zbornica zdravstvene nege Slovenije. 32. strokovni seminar. Zdrav1jenje bolečine. Bled, 1995.