Domen Kulovec1*, Naneta Legan Kokol2*, Žan Malek Petrovič3*, Sara Maraž4*, Zala Mlinarič5*, Magdalena Novak6*, Blaž Pavlakovič7*, Alenka Penko8*, Vid Rotvejn Pajič9*, Anja Stopar10*, Mojca Zvezdana Dernovšek11* Stres in stresni odziv v času epidemije COvID-19 Stress and the Stress Response during the COVID-19 Outbreak IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: akutna stresna motnja, COVID-19, koronavirus, odpornost na stres, prilagoditvena motnja, stresni dejavniki, stresni odziv Stres je sistemski odgovor na neugodne fiziološke, psihološke ali okoljske dejavnike, ki organizmu potencialno ali dejansko škodijo. Akutni stres ne predstavlja grožnje in je celo pozitiven (evstres), saj omogoča varovanje organizma. Kronična oblika stresa po drugi strani zmanjšuje kognitivne funkcije in povzroča mnoge organske in duševne bolezni. Po travmatičnih dogodkih je normalen in pričakovan odziv na hud stres akutna stresna motnja, ki se odraža z anksioznostjo in povečanim delovanjem simpatičnega živčnega siste- ma. Ob neustreznem čustvenem ali vedenjskem odgovoru na nek psihološki dejavnik lahko pride do prilagoditvene motnje. Holmes-Rahejeva lestvica stresnih odgovorov je pripo- moček za ocenjevanje vpliva različnih stresnih dejavnikov na posameznika. S skupno oceno lahko predvidimo možnost za nastanek stresne motnje v naslednjih dveh letih. Ob upo- števanju stresnih dejavnikov, neposredno povezanih z epidemijo koronavirusne bolezni 2019 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19), znaša ta vsota 150, kar se pretvori 1 Domen Kulovec, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; domen.kulovec@outlook.com 2 Naneta Legan Kokol, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; naneta.legan@gmail.com 3 Žan Malek Petrovič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; zan_malek@hotmail.com 4 Sara Maraž, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; sara.maraz.11@gmail.com 5 Zala Mlinarič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; mlinaric.zala@gmail.com 6 Magdalena Novak, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; magdalenca.novak8@gmail.com 7 Blaž Pavlakovič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; pav.blaz@gmail.com 8 Alenka Penko, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; alenka.penko@gmail.com 9 Vid Rotvejn Pajič, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; vid.pajic@hotmail.com 10 Anja Stopar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; anja.stopar@hotmail.com 11 Prof. dr. Mojca Zvezdana Dernovšek, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; Psihiatrična ambulanta, Zdravstveni dom Sevnica, Trg svobode 14, 8290 Sevnica; Hippocratis Medico, Peričeva ulica 21, 1000 Ljubljana; mojca-zvezdana.dernovsek@guest.arnes.si * Avtorji si delijo mesto prvega avtorja 153Med Razgl. 2021; 60 (2): 153–70 • Pregledni članek mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 153 154 Stres in stresni odziv v času epidemije COvID-19 v 50-odstotno tveganje za razvoj stresne motnje. Kako se bo posameznik odzval na stres, je odvisno od več psihosocialnih in genetskih dejavnikov in od tega, kako doživlja dolo- čen stresni dejavnik ali situacijo. Razmerje med pozitivnim in negativnim stresom opi- sujemo s pojmoma odpornost in prožnost. Svetovna zdravstvena organizacija in državne zdravstvene organizacije so v času epidemije posredovale veliko priporočil za zmanjša- nje vplivov stresnih dejavnikov. aBSTRaCT KEY WORDS: acute stress disorder, COVID-19, coronavirus, stress resistance, adjustment disorder, stressor, stress response Stress is a systemic response to unfavourable physiological, psychological and envi- ronmental factors that may harm or potentially endanger our body. Acute stress does not present a threat and can even be considered beneficial, protecting our body from harm (eustress). Chronic stress however decreases cognitive functions and is the cause of many medical and mental illnesses. After experiencing a traumatic event, our body’s expected response is acute stress disorder with anxiety and increased sympathetic nervous system activation as its main features. When the emotional and behavioural responses to a psychological factor are maladaptive, an adjustment disorder can develop. The Holmes- Rahe Stress Inventory is a tool to assess the stress load carried by an individual. The final score predicts the probability of stress disorder development in the next two years. If sole- ly taking into account stressors related to the COVID-19 epidemic, the final score exceeds 150, which translates into a 50% chance of developing a stress disorder. An individual’s reaction to stress depends on psychosocial factors, genetic predisposition, and one’s way of perceiving stressors. The terms stress resistance and stress resilience are used to express the ratio of positive to negative stress. During the COVID-19 epidemic the World Health Organization and national health organizations have developed many recommendations to diminish the effect of stressors. trikularno jedro hipotalamusa in centralno jedro amigdale. Obe začneta sproščati kor- tikoliberin (angl. corticotropin-releasing hor- mone, CRH), ki je glavni koordinator stres- nega odziva. CRH iz hipotalamusa spodbudi adenohipofizo k izločanju kortikotropina (angl. adrenocorticotropic hormone, ACTH), kar vodi do nastanka kortizola v skorji nadledvičnice (2, 4). Obenem CRH vzdraži modro jedro (lat. locus coeruleus) k sproš- čanju noradrenalina in posledično k akti- vaciji simpatičnega živčnega sistema (SŽS) (2, 5). Centralna aktivacija SŽS spodbudi tudi kromafine celice v sredici nadledvičnice, da začnejo v krvni obtok izločati adrenalin. UvOD Stres je stanje motene homeostaze orga- nizma zaradi fizioloških, psiholoških ali okoljskih dejavnikov (1, 2). Akutni odziv na stres je normalen sistemski odgovor tele- sa na takšno motnjo, ki pa je lahko dejan- ska ali zgolj potencialna (3, 4). Organizem se odzove z vrsto specifičnih reakcij, kate- rih cilj je aktivacija obrambnih mehanizmov, obnovitev tkiva, uničenje oz. omejitev pov- zročitelja in celjenje rane (1). Odgovor sestavlja usklajeno delovanje živčnega, hormonskega in citokinskega odziva. Višji možganski centri, kot so skor- ja in limbični sistem, aktivirajo paraven- mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 154 jedro, druga pa preko spodnjega jedra kon- čne strije (angl. bed nucleus of stria terminalis, BNST) (2, 6). BNST je pomembna struktu- ra, ki povezuje limbični sistem, hipotalamus in možgansko deblo. Sodeluje pri uravna- vanju avtonomnega odziva na stres in vede- nja, povezanega s strahom (6). Stresni dejavnik spodbudi tudi nastanek vnetnih citokinov v poškodovanem tkivu. Citokini izzovejo odgovor v endoteliju in imunskih celicah, ki zato sprostijo dodat- ne citokine. Najpomembnejši med njimi so 155Med Razgl. 2021; 60 (2): Kortizol, adrenalin in noradrenalin so klju- čni hormoni pri akutnem stresnem odzivu, saj organizmu omogočijo takojšnjo upora- bo zalog energije (2, 4). V manjši meri sode- lujejo še glukagon, rastni hormon, os renin- angiotenzin-aldosteron, substanca P in drugi (2). Odgovor živčnega in hormonskega sistema ob stresu prikazuje slika 1. Poti nastanka glukokortikoidov in kate- holaminov sta med sabo povezani. Prva povezava je preko CRH, saj tako CRH iz hipo- talamusa kot iz amigdale aktivirata modro HHS–os skorja, hipokampus Stresni dejavnik amigdala CRH modro jedro BNST CRH ACTH skorja nadledvičnice glukokortikoidi adrenalin, noradrenalin sredica nadledvičnice SŽS Poraba zalog energije, vpliv na vedenje, imunski odziv, bolečino ... adenohipofiza hipotalamus S –osŽS/SAM Slika 1. Akutni odziv na stres (7). HHS-os – os hipotalamus-hipofiza-skorja nadledvičnice, SŽS – simpa- tični živčni sistem, SAM-os – simpatiko-adrenalno-medularna os, BNST – spodnje jedro končne strije (angl. bed nucleus of stria terminalis), CRH – kortikoliberin (angl. corticotropin-releasing hormone), ACTH – kor- tikotropin (angl. adenocorticotropic hormone). mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 155 dejavnik tumorske nekroze α (angl. tumor necrosis factor α, TNF-α), interlevkin-1 in interlevkin-6. Ti vstopijo v krvni obtok in povzročijo vrsto sistemskih sprememb: povišano telesno temperaturo, anoreksijo, katabolizem in negativno bilanco dušika. Z laboratorijskimi testi najdemo znižanje števila levkocitov in lipoproteinov v krvi, aktivirana koagulacijski sistem in komple- ment ter spremenjene koncentracije belja- kovin in ionov – t. i. reaktantov akutne faze – zaradi spremembe jeterne presnove. Pozitivni reaktanti akutne faze, katerih vrednost se zviša, so C-reaktivni protein, serumski amiloid A, haptoglobin, fibrinogen, α-globulini in ceruloplazmin. Negativni reaktanti akutne faze, katerih koncentraci- ja se zniža, pa so transferin, retinol vežoča beljakovina, albumin, transtiretin, kortizol vežoči globulin in kalcijevi, cinkovi ter žele- zovi ioni (3). Citokinski odziv ponavadi spodbudi fizična motnja, lahko pa nastane zaradi psihološkega stresa preko aktivaci- je z adrenalinom in kortizolom (2). Akutni stres za telo ni škodljiv, temveč zdrav odziv, ki omogoča varovanje organi- zma (1, 4). Težave nastanejo šele, ko je stre- sni odgovor podaljšan oz. tako intenziven, da zadosti kriterijem za stresno motnjo. Podaljšana izpostavitev stresnim dejav- nikom in posledično dolgotrajno povišana raven kortizola ima za telo škodljive posle- dice in lahko vodi v razvoj presnovnega sin- droma, debelosti, raka, psihiatričnih bolezni, srčno-žilnih bolezni in povečano nagnjenost k okužbam (8). Kronični stres ima negativne učinke tudi na delovanje osrednjega živčevja in lahko povzroči motnje spomina, učenja in kognicije. Dolgotrajno povišana raven kor- tizola zmanjša število živčnih celic, pov- zroča strukturne spremembe v živčnih končičih in niža raven nevrogeneze v tkivu hipokampusa (9, 10). Te spremembe lahko vodijo v atrofijo hipokampusov in povzro- čajo motnje spomina, včasih že pri tera- pevtskih odmerkih glukokortikosteroidov (11–13). Te spremembe so povratne – ko raven plazemskega kortizola pade, se spo- minska funkcija izboljša (14). Znani so tudi negativni učinki kroni- čnega stresa na kognitivne funkcije. Lipofil- nost glukokortikosteroidom omogoča pre- hod skozi krvno-možgansko pregrado in njihovo vključevanje v obdelavo informa- cij (15). Stres vpliva na kognicijo tako v aku- tni (preko kateholaminov) kot v kronični fazi (preko glukokortikosteroidov) (16). Pato- genetski dejavnik je motnja nevrogeneze v dentatni vijugi (lat. gyrus dentatus) hipo- kampusa, ki je lahko upočasnjena ali pa se celo ustavi (to je eno izmed redkih podro- čij v možganih, kjer nevrogeneza poteka tudi pri odraslih) (17, 18). Izpostavljenost različnih ljudi enakim stresnim dejavnikom ima lahko raznolik učinek na njihove kogni- tivne funkcije (19). aKUTNa STRESNa MOTNJa Akutna stresna motnja (ASM) je normalen in pričakovan odziv posameznika na zelo stresen dogodek (20). Dogodek lahko pri- zadeta oseba doživi sama, je prisotna in opazuje dogodek, a v njem ni neposredno udeležena, izve za dogodek, v katerem je bila prizadeta bližnja oseba, ali pa je oseba ponavljajoče izpostavljena zelo travmatskim posledicam nekega dogodka (npr. reševal- ci na kraju prometne nesreče). Primeri, ki lahko sprožijo takšen odziv, so dogodki, v katerih je ogroženo življenje posamezni- ka v vojnem času (kot civilista ali kot voja- ka), grožnja ali dejanski napad na življenje posameznika, fizično, spolno in psihično nasilje, naravne katastrofe in hude promet- ne ali industrijske nesreče (21). Znaki, kot so povečana anksioznost s povečanim odzi- vom SŽS, ki se odraža s tahikardijo, pote- njem, bruhanjem in suhimi usti, se pojavijo v nekaj minutah ali urah. Opazimo lahko še zbeganost, dezorientiranost, zmanjšano doži- vljanje dražljajev iz okolice in brezciljno tavanje. Osebe pogosto podoživljajo do- godke s spomini, ki se sami vsiljujejo, ali 156 Stres in stresni odziv v času epidemije COvID-19 mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 156 z nočnimi morami, kar se lahko odraža z disociativno prezentacijo in močnimi čustvenimi odzivi na stvari, ki jih spomni- jo na travmatični dogodek. Pogosto je doži- vljanje jeze, ki se izrazi kot razdražljivost ali celo agresija. Pojavljata se depersona- lizacija in derealizacija (20–22). Motnja traja od treh dni do enega meseca (21). Dejavniki tveganja za motnjo so pred- hodna duševna bolezen, visok nevroticizem (negativna čustva), hujše dojemanje trav- matičnega dogodka, spopadanje z dogod- kom z izogibanjem, predhodno doživljanje travmatičnih dogodkov in ženski spol. Večje možnosti za razvoj ASM imajo tudi tisti, ki so bili v trenutkih pred stresnim dogodkom v stanju povečane pozornosti (npr. stanje preplaha zaradi močnega zvočnega dra- žljaja) (21). Določanje incidence motnje je zahtevno, saj lahko diagnostika poteka le v prvem mesecu po travmatičnem dogodku. Večino podatkov pridobimo s proučevanjem oseb, ki so preživele prometno nesrečo (23). Meta- analiza z 2.989 pacienti je pokazala, da jih 15,8 % izpolnjuje kriterije za postavitev diagnoze ASM (24). ASM je bila prvič opredeljena leta 1994 v Diagnostičnem in statističnem priročni- ku duševnih motenj, saj so s to diagnozo želeli predvideti pojavnost posttravmatske stresne motnje (PTSM). ASM se je izkazala za slab prognostični dejavnik PTSM (23). Pacienti, ki so bili deležni zgodnjega zdra- vljenja ASM, so imeli manjšo verjetnost za pojavnost PTSM v obdobju 12 tednov po travmatičnem dogodku v primerjavi s kon- trolno skupino (25). Običajno ASM samodejno mine po nekaj urah, vendar se je za zelo uspešno izkazala na travmo usmerjena kognitivno- vedenjska terapija (KVT) (20, 23). Sestavlja jo učenje o psihološki travmi, veščine obvladovanja anksioznosti, izpostavitvena terapija (pogovor o travmatičnem spominu in izpostavljanje dražljajem, ki se jim izo- giba in ga spominjajo na dogodek) in kogni- tivno restrukturiranje dogodka (26). Osebe, ki so zaposlene v poklicih, pri katerih se pri- čakuje dejavnike akutnega stresa, so dodat- no usposobljene za spopadanje s tovrstnim stresom. Priučeni algoritmi za pristopanje k obvladovanju stresa so izjemnega pome- na, saj stres moti kognicijo in racionalne odzive (21). Farmakološke oblike zdravlje- nja s selektivnimi zaviralci ponovnega privzema serotonina se v primerjavi s kon- trolno skupino niso izkazale za učinkovite (27). Dve neodvisni raziskavi sta pokazali, da je bodisi enkratno vbrizganje hidrokor- tizona v urah po travmi ali desetdnevno uži- vanje hidrokortizona po travmi zmanjšalo jakost PTSM v treh mesecih po travmi v primerjavi s kontrolno skupino (23). Izdaja Mednarodne klasifikacije bolezni (MKB), ki bo stopila v veljavo 1. januarja leta 2022, ASM ne uvršča več med duševne mot- nje, temveč med dejavnike, ki vplivajo na duševno zdravje (28). PRILaGODITvENa MOTNJa Prilagoditvena motnja je stanje čustvene- ga nelagodja, ki se pojavi v obdobju, ko se mora oseba prilagoditi večji spremembi v življenju, npr. upokojitvi, ločitvi, partner- jevi smrti ali soočanju s hudo boleznijo (20). Pri prilagoditveni motnji pride do neustrez- nega čustvenega in/ali vedenjskega odgo- vora na določen psihološki dejavnik. Osebe imajo glede na jakost stresnega dejavnika nesorazmerne težave pri prilagajanju nanj. Simptomi so povezani s stresnimi odzivi in so odraz obnašanja, ki presega okvire priča- kovanih socialnih ali kulturnih odzivov in/ali moti vsakdanje delovanje (29). Simptomi se pojavijo znotraj meseca dni po dogodku in običajno ne trajajo več kot šest mesecev. Bolj kot pri PTSM in ASM je pomembna oseb- nostna sposobnost spopadanja z obreme- nitvami, a se tudi prilagoditvena motnja brez stresnega dogodka ne bi pojavila. Simptomi prilagoditvene motnje so depre- sivnost, mešana anksioznost in depresivnost, bolnikov občutek, da ne zmore opravljati 157Med Razgl. 2021; 60 (2): mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 157 vsakdanjih opravil, zaskrbljenost za lastno prihodnost, povečana razdražljivost in izbru- hi nasilnega vedenja (20). Pri prilagoditveni motnji uporabljamo diagnostične kriterije, opredeljene v 5. izdaji Diagnostičnega in statističnega priročnika duševnih motenj (DSM-5) in 11. izdaji Mednarodne klasifi- kacije bolezni (MKB-11), ki se med seboj nekoliko razlikujeta. Njune značilnosti so povzete v tabeli 1 (29). Na podlagi klasifi- kacije DSM-5 lahko prilagoditveno motnjo razdelimo na šest podtipov, in sicer (21): • prilagoditvena motnja s prevladujočo depresivnostjo, • prilagoditvena motnja s prevladujočo anksioznostjo, • prilagoditvena motnja s prevladujočo depresivnostjo in anksioznostjo, • prilagoditvena motnja s prevladujočimi motnjami vedenja, 158 Stres in stresni odziv v času epidemije COvID-19 • prilagoditvena motnja s prevladujočimi motnjami vedenja in čustev in • nedoločena prilagoditvena motnja. Prilagoditvena motnja je ena izmed po- gosteje postavljenih diagnoz v klinični praksi. Kljub temu so podatki o prevalen- ci prilagoditvene motnje zaradi redkih raziskav maloštevilni. Razpoložljive razi- skave govorijo o prevalenci 1–2 % v splo- šni populaciji (30). Prilagoditveno motnjo so pogosteje potrdili pri ženskah, mladih, nižje izobraženih, samskih, študentih in ose- bah iz mestnega okolja (30, 31). Zdravljenje prilagoditvene motnje lahko začnemo s primernim antidepresivom z namenom zmanjšanja občutkov tesnobe in izboljšanja spanja. Sočasno s farmako- loškim zdravljenjem je uporabna in uspe- šna KVT, s katero pacienta spodbudimo, da Tabela 1. Primerjava med diagnostičnimi kriteriji DSM-5 in MKB-11 (29). DSM-5 – 5. izdaja Diagnostičnega in statističnega priročnika duševnih motenj, MKB-11 – 11. izdaja Mednarodne klasifikacije bolezni. DSM-5 MKB-11 • Začetek čustvenih ali vedenjskih simptomov • Prisotnost določljivega psihološkega stresnega se mora pojaviti kot odgovor na stresni dejavnika. Simptomi se pojavijo znotraj enega dejavnik, ki ga določimo znotraj treh meseca po delovanju stresnega dejavnika. mesecev po izpostavljenosti dejavniku. • Simptomi so klinično pomembni, označuje jih: • Preobremenjenost, povezana s stresnim distres, ki je nesorazmeren stopnji ali moči dejavnikom ali njegovimi posledicami v obliki stresnega dejavnika, ob upoštevanju konteksta (vsaj ena izmed sledečih): in kulturnih dejavnikov, ali • Pretirana skrb zaradi stresnega dejavnika. vidna oškodovanost socialnega, poklicnega • Ponavljajoče se in zaskrbljene misli o stresnem ali drugega področja delovanja. dejavniku. • Stalno premišljevanje o posledicah stresnega dogodka. • Nezmožnost prilagoditve na stresni dejavnik, ki povzroči opazno oviranost na osebnem, družinskem, socialnem, izobraževalnem ali drugem področju delovanja. • Motnja ne dosega kriterijev za drugo duševno • Simptomi niso dovolj specifični ali hudi, da bi bolezen in ni poslabšanje predhodne motnje. zadostili diagnozi druge duševne ali vedenjske motnje. • Simptomi ne predstavljajo normalnega žalovanja. • Simptomi ne trajajo več kot šest mesecev • Simptomi tipično izzvenijo znotraj šestih mesecev, po stresnem dejavniku ali razrešitvi posledic razen če je stresni dejavnik prisoten dlje. stresnega dejavnika. mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 158 postane aktivna figura, ki ima moč spopa- danja z novonastalimi okoliščinami (20). Omenjajo tudi uspešnost na pacienta osre- dotočene psihoterapije, gestalt psihotera- pije in psihodinamičnih tehnik, kot je meditacija (32). Avtorji sicer navajajo, da je malo zadostnih dokazov, ki bi potrjevali učinkovitost psihofarmakološkega ali psi- hosocialnega zdravljenja (30, 32). Tako kot ASM tudi prilagoditvene mot- nje MKB-11 ne prišteva več med duševne motnje (28). POSTTRavMaTSKa STRESNa MOTNJa PTSM je pogost odziv, ki se razvije po tem, ko je posameznik doživel ali bil prisoten pri stresnem dogodku, ki je ogrožal njegovo življenje. Značilno je pojavljanje vsiljivih spominov in misli ter nočnih mor, pove- zanih s stresorjem. Osebe z motnjo se izo- gibajo dejavnikom, krajem in osebam, ki bi sprožili spomine, misli ali občutja, poveza- na s travmatičnim dogodkom; po dogodku razvijejo negativno dojemanje in čustvo- vanje v povezavi z dogodkom. Osebe z mot- njo postanejo razdražljive in vzkipljive, pre- tirano oprezne, razvijejo samopoškodbeno vedenje ali imajo težave z zbranostjo in spanjem (33). Motnja se razvije z zamikom od nekaj tednov do nekaj mesecev (redko več kot šest mesecev) in traja dlje kot en mesec (20). Epidemijo koronavirusne bolezni 2019 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) in PTSM povezujemo predvsem s tremi sku- pinami ljudi: okuženimi osebami, pri kate- rih se razvije bolezen in njeni zapleti, osebami, ki vsakodnevno spremljajo obolele (npr. zdravstveni delavci in svojci obolelih) ter osebami, ki doživljajo hud strah pred boleznijo (34). Povečano tveganje za razvoj PTSM ima tudi splošna javnost v času epi- demije COVID-19 zaradi splošnih ukrepov za zajezitev širjenja okužb (omejevanje socialnih stikov, izolacija, karantena) ter pre- komernega spremljanja informacij o pote- ku epidemije preko javnih občil in družab- nih omrežij (35). Ranljivejše so osebe z niž- jim socioekonomskim statusom ali grozečo izgubo službe, ženske, mladi odrasli in osebe z depresijo ali anksiozno motnjo (36–38). Asim in sodelavca poročajo o prevalenci PTSM med 4,6 in 29,5 % (36). Johnson in sodelavca ugotavljajo, da je pojavnost PTSM pri zdravstvenih delavcih in javnih usluž- bencih povečana v primerjavi s splošno populacijo. Poleg dejavnikov, ki ogrožajo splošno populacijo, se zdravstveni delavci dodatno spopadajo z izgorelostjo, skrbjo za bolnikovo in lastno zdravje ter občutkom nemoči. Subklinična ali klinična oblika PTSM se pojavi pri 28,9 % zdravstvenih delavcev in javnih uslužbencev – v 36,6 %, če neposredno delajo z bolniki s COVID-19 in v 27,3%, če nimajo stika z okuženimi bol- niki (38). Motnja običajno spontano izveni, a lahko preide v kronično obliko in zahteva zdra- vljenje (20). Za učinkovite so se izkazale kognitivna vedenjska terapija, izpostavit- vena terapija in kognitivno restrukturiranje dogodka. Farmakoterapija se je izkazala za manj učinkovito obliko zdravljenja PTSM in vključuje selektivne zaviralce ponovnega privzema serotonina ter zaviralce ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (39). SPLOšNI IN SPECIFIČNI STRESNI DEJavNIKI v ČaSU EPIDEMIJE COvID-19 V času epidemije COVID-19 je naš vsakdan popolnoma spremenjen, umika se iz usta- ljenih tirnic, soočamo se s spremembami, skrbmi zase in za svoje bližnje, z nevarnostjo neznanega, možnostjo izgube ter s čustve- no obremenitvijo. Vse to so stresni dejav- niki, ki sprožajo stresni odziv našega telesa. Holmes-Rahejeva lestvica stresnih dogod- kov (2019) je predloga Ameriškega inštituta za stres, s katero lahko posameznik sešte- va življenjske dogodke – stresne dejavnike, ki so se mu zgodili v zadnjem letu. Utež, ki jo tak dogodek ima, je določena s številom, 159Med Razgl. 2021; 60 (2): mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 159 sam seštevek pa pove, kakšno nagnjenost za razvoj stresne motnje ima posameznik v prihodnosti. Osredotočili se bomo na opis stresnih dogodkov, ki so aktualni v času epidemije COVID-19 in bodo lahko pomembno pri- spevali k razvoju stresnih motenj, ko se bo ta končala. Najbolj stresen dogodek za posamez- nika je, sodeč po Holmes-Rahejevi lestvi- ci, smrt soproga (utež 100), med bolj stre- sne pa spada tudi smrt bližnjega dru- žinskega člana (utež 63) (40). Zabeleženih smrti zaradi COVID-19 v Sloveniji je bilo na dan 4. 4. 2020 22, okuženih pa je 977 ljudi (41). Sama številka morda na prvi pogled ni tako visoka, če pa ji prištejemo še vse smrti bolnikov s kroničnimi boleznimi, rakavih bolnikov, kritično bolnih in vseh, ki trenutno umirajo sami, od katerih se svoj- ci zaradi dane situacije ne smejo poslovi- ti, pa ni več nepomembna. Smrt bližnjih, ne glede na njen vzrok, zaradi vseh ukrepov za zajezitev epidemije prinaša še dodatne stre- sne dejavnike, kot so občutki krivde svojcev, ker jih ni bilo zraven, odsotnost opore, pri- jateljev in človeške bližine. Med bolj stresnimi dogodki za posa- meznika je tudi to, da sam zboli (utež 53) (40). Soočanje z boleznijo je v tem času še težavnejše, nihče namreč ne zna dobro in natančno napovedati prognoze, vse je odeto v negotovost in medicinska stroka se vsak dan uči iz posameznih primerov, kar je za bolnika zagotovo bolj stresno. Prav tako ne smemo pozabiti tudi na vse, ki jim bo v tem času postavljena kakšna druga težka dia- gnoza, ki jo bo s takšno količino stresnih dejavnikov zagotovo veliko težje sprejeti. Epidemija in ukrepi za njeno zajezitev so odgovorni za številne življenjske situa- cije, ki imajo po Holmes-Rahejevi lestvici stresnih dogodkov nekoliko manjšo vred- nost uteži, vendar prizadenejo večinski del populacije in ob seštevanju pomenijo resno tveganje za povečanje dovzetnosti za stre- sno motnjo (40). Večina delovno aktivnih državljanov se je soočila s spremembo na delovnem mestu (utež 36) ali spremembo v delovnem urni- ku (utež 20), ki so jo povzročili spodbuja- nje dela od doma ali čakanje na domu. Tudi spremembe v delu zakonskega part- nerja (utež 26) predstavlja pomemben stre- sni dejavnik. Spremembe v šoli (utež 20) so prizadele vso šoloobvezno populacijo, od vrtcev do univerz. Tudi spremembe v rekrea- ciji (utež 20), verskih dejavnostih (utež 19), družabnih dejavnostih (utež 18) in spre- membe v številu družinskih srečanj (utež 15) kot posledica ukrepov za omejitev giba- nja in druženja vplivajo na vsakega drža- vljana. Glede na številne zakonsko določene omejitve v času epidemije bo manjši delež populacije verjetno zagrešil manjše kršitve zakona (utež 11), kar predstavlja dodaten stresni dejavnik (40). Stresni dejavniki, ne- posredno povezani z epidemijo, so prikazani v tabeli 2. Epidemija COVID-19 je poleg sicer pri- sotnih vsakodnevnih stresnih dejavnikov doprinesla še nekatere nove stresne situacije, za obvladovanje katerih ljudje morda nima- jo ustreznih mehanizmov. Če upoštevamo samo stresne dejavnike, neposredno pove- zane z epidemijo, ki smo jim podvrženi vsi državljani, dobimo seštevek uteži po Holmes- Rahejevi lestvici, višji od 150. Višji seštevek dobimo pri sicer aktivnejšem delu prebi- valstva, tj. pri delovno aktivnih ali vključe- nih v proces izobraževanja, nekoliko nižji seštevek pa pri upokojencih ali manj aktiv- nih. To pomeni, da bi že brez številnih z epi- demijo posredno povezanih stresnih dejav- nikov (izguba delovnega mesta, poslovna sprememba, bivalne spremembe, spre- membe življenjskih pogojev ali prehram- benih navad), od epidemije neodvisnih stres- nih dejavnikov ali stresnih dejavnikov, ki ne bodo prizadeli večinske populacije (smrt zakonca ali družinskega člana, osebna bole- zen ali bolezen družinskega člana) lahko dosegli 50-odstotno tveganje za razvoj stre- sne motnje v naslednjih dveh letih (40). 160 Stres in stresni odziv v času epidemije COvID-19 mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 160 ODPORNOST Na STRES, PROŽNOST V splošni populaciji je večjo travmo doži- velo približno 50 % ljudi, prevalenca hujše stresne motnje pa je okoli 7,5% (42). Večina ljudi torej doživi večji stres, le malo od teh pa zaradi tega nosi hujše psihološke posle- dice. Od kod takšna velika razlika? Odgovor na stres je lahko fiziološki ali patološki. Fiziološki nam pomaga, da se ga hitro in učinkovito znebimo, lahko nam celo kori- sti (evstres), medtem ko patološki pogosto povzroča veliko težav (distres). Razmerje med njima opredeljuje odpornost na stres, ki določa, koliko stresa lahko posameznik prenese, preden se fiziološki odgovor spre- meni v patološkega (43). A tudi patološki mehanizmi ne vodijo nujno v bolezensko stanje, prav tako niso večni – to opredelju- je prožnost. Ta je definirana kot sposobnost 161Med Razgl. 2021; 60 (2): normalnega delovanja pod velikim stresom in izogibanja njegovim negativnim posle- dicam (44). Opredeljujejo jo tudi kot dina- mični proces, ki zajema pozitivne prilago- ditve znotraj povečane ogroženosti, ali kot lastnost posameznika, da stres dojema kot priložnost (42, 45). Odpornost in prožnost torej določata, kako se bomo soočili s tež- kimi situacijami. Z drugimi besedami: odpor- nost nam pove, s kakšne višine lahko pade- mo, ne da bi se poškodovali, prožnost pa, kako hitro in s kakšnimi posledicami se bodo te poškodbe pozdravile. Vzroke za individualne razlike v prož- nosti lahko najdemo na skoraj vseh ravneh človekovega delovanja. V genetiki so pomembni polimorfizmi v genih za nevro- peptid Y, os hipotalamus-hipofiza-skorja nadledvičnice, možganski nevrotrofični dejavnik ter dopaminergični, serotoninski Tabela 2. Stresni dejavniki, povezani z epidemijo COVID-19, in njihove uteži na Holmes-Rahejevi lestvici (40). COVID-19 – koronavirusna bolezen 2019 (angl. coronavirus disease 2019). Stresni dejavniki (izbrani stresni dejavniki so povezani Utež z epidemijo COvID-19, na lestvici jih je skupaj 43) Smrt soproga 100 Smrt bližnjega družinskega člana 63 Huda osebna poškodba/bolezen 53 Sprememba delovnega mesta 36 Spremembe v delu zakonskega partnerja 26 Sprememba v delovnem urniku 20 Spremembe v šoli 20 Spremembe v rekreaciji 19 Spremembe verskih dejavnosti 19 Spremembe v družabnih dejavnostih 18 Spremembe v številu družinskih srečanj 15 Manjše kršitve zakona 11 VSOTA < 150 150–300 > 300 Pomen vsote: < 150 – razmeroma malo življenjskih sprememb in nizko tveganje za stresno motnjo, 150–300 – 50-odstotno tveganje za razvoj stresne motnje v naslednjih dveh letih in 300 – 80-odstotno tveganje za razvoj stresne motnje v naslednjih dveh letih. mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 161 in noradrenalinski sistemi (44, 46). Epigene- tika opisuje predvsem vpliv razvoja otroka na njegovo spopadanje s stresom v odra- slosti. Tisti, ki so bili v otroštvu zlorablje- ni, imajo denimo večje tveganje, da bodo tudi sami zlorabljali svoje otroke (44). Po drugi strani pa lahko zmerna izpostavlje- nost stresu izboljša spopadanje z njim, kakor tudi izpostavljenost strahovom kori- sti pri zdravljenju fobij (47). Na tem znanju temelji terapija izpostavljenosti stresu (angl. stress exposure therapy), ki lahko pov- zroči strukturne in epigenetske spremem- be v možganih (47, 48). V času epidemije COVID-19 so ti vpli- vi že določeni in jih ne moremo kaj prida spremeniti, prav tako so našim očem skri- ti in ne moremo zagotovo vedeti, kateri geni so pri nas bolj izraženi, kateri pa manj. Namesto tega se lahko osredotočimo na sedanjost, na dejavnike v okolju in v naši duševnosti, ki so prav tako izrednega pome- na pri spopadanju s stresom. Dejavniki, ki ublažijo ali povečajo odziv na stres Opisujemo nekatere psihosocialne dejav- nike in njihov vpliv na odziv na stres. Pozitivna čustva Optimizem je močno povezan s prožnostjo. Opisuje odnos med prožnostjo na eni in doži- vetim stresom ter življenjskim zadovolj- stvom na drugi strani (49). Opredeljen je bil tudi kot blažilec s stresom povezanih bole- zni. Dokazano je bilo, da je odgovoren za hitrejše znižanje ravni kortizola po stresnem dogodku (50). Prav tako je opisan vpliv pozi- tivnih čustev v širšem smislu na dolgoročno dobro počutje in prožnost, saj naj bi poziti- vna čustva razširila nabor idej za rešitev stresnih situacij (51, 52). Z ugodnejšim odzi- vom na stres je povezan tudi humor (53). Kognitivna fleksibilnost Sposobnost sprejeti stresne situacije je eden izmed ključnih elementov pri spopa- danju z njimi. Samoučinkovitost je skupek prepričanj posameznika, da lahko z lastni- mi sposobnostmi in dejanji nadzoruje svoje delovanje in dogodke, ki vplivajo na njegovo življenje (54). Je pomemben dejavnik pri obvladovanju stresa, a so povezave najver- jetneje dvosmerne, saj tudi raven stresa vpli- va na določene vidike samoučinkovitosti (55, 56). Dokazan je bil tudi vpliv nizke samopodobe na subjektivno višjo oceno težavnosti stresnih situacij v primerjavi z osebami z visoko samopodobo (57). Pomemben koncept je tudi t. i. osebna čvrstost. Ta je opredeljena kot skupek last- nosti, ki predstavljajo odpornost posame- znika na stres oz. kot tendenca k doživljanju potencialno stresnih dogodkov kot manj ogrožajoče. Pravzaprav zajema tudi nekaj v tem članku opisanih lastnosti – zavzetost zase, vedrina do okolja, občutek smisla in notranji lokus nadzora (58). Učenje (tudi »trening«) osebne čvrstosti je zlasti pomem- bno pri posameznikih, ki že imajo težave zaradi stresa (59). Nemška raziskava, ki je vključevala 332 ljudi na vodstvenih polo- žajih, je dokazala povezavo med višjo doži- veto ravnjo stresa in osebnostjo tipa A (tekmovalnost, ciljna usmerjenost, nepo- trpežljivost, močan občutek dolžnosti), sploh, kadar je pridružen zunanji lokus nadzora. Tip osebnosti B (netekmovalnost, sproščenost, premišljenost, potrpežljivost) in notranji lokus nadzora je povezan z niž- jim zaznavanjem stresa (60, 61). Občutek smisla Pomemben dejavnik odziva na stres je tudi posameznikov občutek smisla, k čemur pomembno prispevajo verska in duhovna prepričanja ter prakse. Občutek smisla lahko človek najde tudi v delu za skupno dobro, skrbi za družino ali v profesionalnem življenju (49). Socialna podpora Socialna podpora je eden izmed najbolj razi- skanih psihosocialnih dejavnikov v povezavi 162 Stres in stresni odziv v času epidemije COvID-19 mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 162 z zdravjem. Socialna mreža je teoretično opredeljena z dvema dimenzijama: struk- turno, ki vključuje velikost mreže in pogo- stost interakcij, in funkcionalno, ki ima čustveno in instrumentalno komponento (62). Socialna izolacija in nizka raven social- ne podpore sta povezani z višjo ravnjo stresa, depresijo, PTSM in slabšim izhodom telesnih bolezni, medtem ko ima višja raven socialne podpore obraten vpliv (49, 63). Pomembnejše kot sama raven socialne podpore je subjektivno zaznavanje le-te. Pri tem je zanimivo, da je bil dokazan različen vpliv posameznih podpornih okolij v odzi- vu na določene stresne dejavnike. Pri pri- merjavi (subjektivnega zaznavanja) vpliva podpore družine in nadrejenih na učinke visokostresnih situacij na ljudi na vod- stvenih položajih, se je za bolj učinkovite- ga izkazal slednji. Zaznavanje podpore v družini se je v odsotnosti lastne osebne čvrstosti izkazalo celo za škodljivega, saj lahko potencialno vodi v samopomilovanje in pretirano ukvarjanje z lastnimi čustvi (64). Socialna podpora je torej uspešen dejavnik odpornosti na stres predvsem, če prihaja ravno iz okolja, v katerem posameznik doži- vlja stresne okoliščine (65). Družbena klima Z epidemijo se soočamo po celem svetu. Različne države se na različne načine soo- čajo z epidemijo in njenimi posledicami (66). Odgovorne državne ustanove komunicira- jo z državljani po načelih kriznega komu- niciranja, katerega namen je, da zmanjšuje negotovost in strah ter državljanom posre- duje preverjene, jasne, verodostojne infor- macije, ki pomagajo ljudem sprejemati ustrezne odločitve in upoštevati omejitve (67). Pričakovati je, da bo med ljudmi kro- žilo tudi precej neustreznih informacij, ki povečujejo paniko ali pa spodbujajo zani- kanje. Zaradi neustreznih informacij so dodatno ogroženi zlasti starejši ljudje, kar je ob vse večji prisotnosti tega dela popu- lacije na socialnih omrežjih in njihovi že siceršnji večji ogroženosti v primeru okuž- be pomembna težava, ki zahteva specifične ukrepe (68). Nedavna ameriška raziskava je pokazala, da lahko pomembno zmanjšamo pretok napačnih informacij na družbenih omrežjih z relativno enostavnimi ukrepi, ki uporabnika pred deljenjem vsebine prisilijo, da premisli o njeni verodostojnosti (69). Sve- tovna zdravstvena organizacija glede kriz- nega komuniciranja v zvezi s COVID-19 priporoča nenehne optimizacije glede na povratne informacije s strani javnosti ter ustrezno odzivanje na morebitne pomisle- ke, govorice in napačne informacije. Odziv- nost, empatija, preglednost in doslednost so bistvene za vzpostavitev avtoritete in zau- panja (67). Osebnostne lastnosti Ekstravertiranost Ekstravertiranost je osebnostna lastnost, ki se nanaša na željo in uživanje v socialnih interakcijah, vključevanje v družbene aktiv- nosti in v močno socialno mrežo (70–73). Ekstravertirane osebnosti se lahko bolj zanesejo na pomoč drugih, so redkeje osam- ljene in navajajo večjo stopnjo zadovoljstva (74–76). Dosedanje raziskave so pokazale, da je glede na raven posameznikove ekstra- vertiranosti mogoče predvideti njegovo dojemanje stresa – nižja raven ekstraverti- ranosti je bila povezana z bolj intenzivnim dojemanjem stresa in več anksioznosti (77). V raziskavi, ki so jo izvedli v Švici med šest- tedenskim zaprtjem javnega življenja, je sodelovalo 466 ljudi z različnimi osebnost- nimi lastnostmi. Raziskovali so povezavo med strategijami regulacije čustev in osam- ljenostjo ter osebnim blagostanjem. Ugoto- vili so, da ekstravertiranost izgubi svojo zaščitno vlogo, ko so socialne interakcije omejene, saj so medosebni stiki tisti dejav- nik, ki ekstravertiranim osebnostim zago- tavlja čustveno stabilnost in jih zato socialno distanciranje bolj omejuje kot introvertirane osebnosti. Ugotovili so tudi, da večina ekstravertiranih osebnosti vseeno 163Med Razgl. 2021; 60 (2): mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 163 uspe najti stik s socialnim okoljem, zaradi česar so manj osamljene in anksiozne. Poleg tega ohranjajo pozitiven pogled mnogo dlje kot introvertirane osebnosti in se posle- dično bolje spopadajo s čustveno zahtev- nimi situacijami, kot je epidemija COVID-19 (78). Po drugi strani pa so ekstravertirane osebnosti bolj nagnjene k okužbam, saj so v tesnejšem stiku s svojo okolico in se pogo- steje tvegano vedejo (79). Vestnost Vestnost je osebnostna lastnost, ki vključuje lastnosti, kot so organiziranost, odgovornost in delavnost. Osebnostne lastnosti so doka- zano povezane s posameznikovim dojema- njem stresa. Tako se npr. posamezniki, ki so vestnejši, učinkoviteje spopadajo s stre- som in posledično manj pogosto zaznava- jo stresorje kot ogrožujoče (80). Bolj kot so ljudje vestni, manj stresa zaznajo (81). V raziskavah so proučevali spopadanje teh oseb s stresom ob epidemiji COVID-19. Ugotovili so, da so vestnejši posamezniki, še posebej tisti, ki stremijo k visokim ciljem, bolj dojemljivi pri upoštevanju ukrepov. Njihovo boljše spopadanje s stresom in višje upoštevanje ukrepov vodita v manjše zazna- vanje stresa. Vestnejše osebe so bolj nagnje- ne k dojemanju epidemije COVID-19 kot izziv in ne kot grožnjo, hkrati pa se jim zdijo ukrepi bolj smiselni (80). Krepitev vestno- sti na dolgi rok vodi v manjše doživljanje stresa, povezana je s pozitivnim mišljenjem, ki ugodno vpliva na zmanjšano doživljanje stresa (81). Nevroticizem Nevroticizem je opredeljen kot nagnjenost k čustveni nestabilnosti, tesnobi, strahu, skrbem in negativnim čustvom. Znana je nagnjenost nevrotičnih posameznikov k dojemanju višjih ravni stresa v primerjavi z drugimi osebnostnimi tipi, prav tako imajo omejene sposobnosti za spopadanje s stresom (82). Nevroticizem je povezan z izogibanjem, premlevanjem in potlače- vanjem težav, po drugi strani pa s slabšo sposobnostjo spoprijemanja z njimi (78, 83). V nedavnih raziskavah so ugotovili povi- šano raven dojemanja epidemije kot grozeče situacije in posledično več stresa glede na stanje pred njo pri k nevroticizmu nagnje- nih osebah. Doživljanje stresa pri nevroti- čnih osebah dodatno poslabšajo sporočila in informacije, ki pred ostalim poudarjajo predvsem nevarnost okužbe (80). Dokazana je bila tudi povezava med nevroticizmom in večjo osamljenostjo ter slabšim splošnim počutjem med dlje trajajočimi omejitvenimi ukrepi za preprečevanje širjenja virusa (78). Odprtost Odprtost je osebnostna lastnost, ki se navz- ven kaže z ustvarjalnostjo, dojemljivostjo za umetnost, domišljijo, nove izkušnje in este- tiko, pozornostjo in kontemplativnostjo (80). Pretekle raziskave so pokazale, da se posamezniki z nizko ravnjo odprtosti pogo- steje izognejo okužbi z nalezljivimi bolez- nimi (84). Pokazale so tudi, da ima odprtost šibkejšo povezavo z ravnjo doživetega stre- sa, zato se raziskave v pregledani literaturi niso osredotočale na to osebnostno lastnost ali pa se odprtost ni izkazala za pomembno spremenljivko pri napovedi dojemanja stre- sa (80, 85). Sprejemljivost Sprejemljivost je osebnostna lastnost, za katero je značilna nagnjenost k prijaznosti, empatiji, nesebičnosti, radodarnosti in kooperativnosti (80). Sprejemljivost je v obratnem sorazmerju z izvajanjem social- nega distanciranja, posledično imajo posa- mezniki z visoko ravnjo sprejemljivosti večjo možnost za okužbo z nalezljivo bolez- nijo (84). Pretekle raziskave so pokazale, da ima tudi sprejemljivost šibkejšo povezavo z dojemljivostjo za stres kot vestnost, nevro- ticizem in ekstravertiranost (80). Med epi- demijo COVID-19 je bila stopnja sprejem- ljivosti obratno sorazmerna z intenzivnostjo doživetega stresa. Posamezniki z visoko 164 Stres in stresni odziv v času epidemije COvID-19 mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 164 izraženo sprejemljivostjo so manj konfliktni in sumničavi, kar verjetno vodi v večjo pri- lagodljivost in sprejemanje neželenih situa- cij, kot so vsi ukrepi proti širjenju epide- mije (85). PRIPOROČILa Za POSaMEZNIKa Povsem normalno je torej, da se v času epi- demije COVID-19 počutimo žalostno, raz- draženo, zmedeno, prestrašeno ali celo jezno. Zelo je pomembno, da se zavedamo dejanj, ki nas lahko v teh trenutkih raz- bremenijo, in jih čim bolj dosledno upo- rabljamo. Pogovor V času samoizolacije so naši socialni stiki zelo omejeni, zato je zelo pomembno, da se še toliko bolj potrudimo in se povezujemo s prijatelji in sorodniki. Pogovor z bližnji- mi, ki jim lahko zaupamo svoje skrbi in občutja, bo pomagal nam in njim (86). Kot izziv si lahko zadamo, da vsak večer dru- gemu znancu napišemo sporočilo in ga pov- prašamo o tem, kako je; tako se bomo morda po dolgem času spet spomnili na osebo, s katero smo izgubili stike. Omejitev spremljanja novic Pomembno je, da si vzamemo odmor od gle- danja, branja in poslušanja novic oz. sprem- ljanje novih podatkov omejimo na zgolj enkrat dnevno. Stalno poslušanje informa- cij o epidemiji je namreč lahko zelo vzne- mirjujoče (86). Meditacija Meditacija je vaja za naše telo in razum. Pomaga nam, da se umirimo in za trenu- tek odmislimo skrbi. Zato je koristno, da v časih, ko je naša glava polna skrbi, posežemo po njej (87). Izvajanje meditacije je lahko različno, začnemo pa lahko s tem, da poiščemo umirjen prostor v našem sta- novanju, se udobno namestimo in se osre- dotočimo na naše dihanje. Na spletu lahko poiščemo vodeno meditacijo in ji sledimo. Rutina V času, ko je vse tako nepredvidljivo, je pomembno, da imamo vsaj nekaj konstant- nega, kar nam daje občutek tega, da imamo stvari pod nadzorom. Osredotočiti se mora- mo na to, kar lahko nadziramo (88). Zato je pomembno, da (če je to mogoče) ohranimo našo dnevno rutino oz. jo prilagodimo tako, da ustreza našemu novemu razporedu dela. Ustaljena rutina nas bo motivirala, da bomo kljub morebitnim »slabim dnevom«, ki bi jih najraje preležali v postelji, disciplinirani in bomo dan nadaljevali po načrtu. Spanje Spanje je za normalno delovanje organizma nujno potrebno. Tudi minimalno pomanj- kanje spanca lahko vpliva na naš spomin, presojo in razpoloženje. Zato je v stresnem obdobju, kot je epidemija COVID-19, še kako pomemben kakovosten spanec. Osnova za dober spanec so dobre spalne navade. Bodimo konstantni in spimo vsaj sedem ur. Spat se odpravimo vsak večer ob isti uri in se zbujajmo ob isti uri, tudi med vikendi. Poskrbimo, da je v naši spalnici tiho in temno. Potrudimo se tudi za sproščujoče vzdušje in primerno temperaturo. Iz pro- stora, kjer spimo, odstranimo vse elektron- ske naprave, kot so televizija, računalnik in pametni telefoni. Lahko jih tudi samo ugas- nemo. Izogibajmo se obilnim obrokom, kofeinu in alkoholu pred spanjem. Čez dan bodimo telesno dejavni, saj tako zvečer lažje zaspimo (89). Telovadba Med epidemijo COVID-19, ko je naše giba- nje omejeno, je zelo pomembno, da osta- nemo kar se da telesno dejavni. Ugodno na nas lahko vpliva že kratek premor od sede- nja, da se sprehodimo in raztegnemo naše mišice ter s tem sprostimo napetost in izboljšamo kroženje krvi po telesu. Redna telesna dejavnost lahko pomaga tudi pri vzdrževanju dnevne rutine in nam poma- ga ostati v stiku z družino in prijatelji. 165Med Razgl. 2021; 60 (2): mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 165 Če nam razmere dopuščajo, se vsak dan odpravimo na kratek sprehod ali vož- njo s kolesom, pri tem pa seveda poskrbi- mo za primerno socialno razdaljo. Telesno smo lahko dejavni tudi v udob- ju svojega doma. Poskušajmo kar se da zmanjšati čas, ki ga preživimo sede. Vsakih 20–30 minut naredimo krajši premor in se sprehodimo. Lahko se pridružimo vodenim vadbam na spletu ali pa se za telovadbo prek video klica dogovorimo s prijatelji. Zadajmo si cilje in jih skušajmo doseči. Pri tem nam lahko pomagajo družina in prijatelji tako, da si zastavimo skupne cilje in drug dru- gega spodbujamo. Spremljajmo svoj napre- dek in se zanj tudi nagradimo (90). Zdravo prehranjevanje Za učinkovito obvladovanje stresa je nad- vse pomembna zdrava in uravnotežena prehrana. Prehrani dodajajmo zdrave nena- sičene maščobe, ki jih najdemo v olivnem olju, oreščkih, semenih, nekaterih ribah in avokadu. Zmanjšajmo količino soli in slad- korja v naši prehrani, tako da se izogibamo procesirani in vnaprej pripravljeni hrani. Povišajmo vnos vlaknin z uživanjem sve- žega sadja in zelenjave, polnozrnatih žita- ric in stročnic. Nekatere raziskave so pokazale, da določene vrste hrane zmanjšujejo tesno- bnost. To je npr. hrana, bogata z magnezi- jem (špinača, stročnice, semena, orešč- ki …), cinkom (ostrige, govedina, jajčni rumenjak …), ω-3-maščobnimi kislinami, vitamini kompleksa B (avokado, mandlji …). Tovrstna hrana poveča sproščanje živčnih prenašalcev dopamina in serotonina in je učinkovit zgodnji ukrep pri spopadanju s tesnobo (91). Poskrbimo tudi za zadosten vnos teko- čin, predvsem vode. Izogibajmo se pitju veli- kih količin kave, kar lahko negativno vpliva na naš spanec (92). alkohol Za sprostitev ne posegajmo po alkoholu, tobaku in drugih drogah. Alkohol vpliva na naše duševno stanje in sprejemanje odlo- čitev. Ob prekomernem uživanju smo bolj dovzetni za padce, poškodbe in nasilno vedenje. Poleg tega poslabša simptome depresije, tesnobe, strahu in panike, ki so v obdobju izolacije že lahko prisotni. Ukvar- jajmo se z dejavnostmi, ob katerih se poču- timo dobro. Če se počutimo preobremenje- no, se obrnimo na zdravstvene delavce ali svetovalce. Pripravimo načrt, kako se bomo soočili s takšnimi trenutki in kje bomo poiskali pomoč (93). ZaKLJUČEK Pri vrednotenju vpliva, ki ga bo imela epi- demija COVID-19 na posameznika, je treba za vsakega posameznika posebej upoštevati seštevek uteži stresnih dogodkov na eni in osebne ter družbene dejavnike spopadanja s stresnimi situacijami na drugi strani. Čeprav bo natančnejša ocena omenjenega vpliva v populaciji možna šele v prihodno- sti, bi bilo, glede na to, da so vplivi priso- tni v danem trenutku in je njihova časovna daljnosežnost še neznana in nepredvidljiva, treba širši vpliv epidemije na stresne in tudi ostale duševne motnje ustrezno nasloviti sočasno z njenim potekom. Dobrodošle bi bile denimo promocije priporočil za obvla- dovanje stresa na osebni ravni in relevan- tne ter pomirjujoče informacije tako s stra- ni medijev kot oblasti. Posebno mesto pri soočanju s stresom, povezanim z epidemi- jo COVID-19, zagotovo zasedajo zdravstve- ni delavci in delavci v ostalih panogah, ki se spopadajo s stresnimi dejavniki, pove- zanimi z zdravjem posameznika in njegovih bližnjih ter delom v zahtevnih razmerah (94). Ustrezno obvladovanje stresa je tako pri njih ključnega pomena in si zasluži pose- bno mesto v spoprijemanju z epidemijo. 166 Stres in stresni odziv v času epidemije COvID-19 mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 166 LITERaTURa 1. Black PH. The inflammatory response is an integral part of the stress response: Implications for atheroscle- rosis, insulin resistance, type II diabetes and metabolic syndrome X. Brain Behav Immun. 2003; 17 (5): 350–64. 2. Black PH. Stress and the inflammatory response: A review of neurogenic inflammation. Brain Behav Immun. 2002; 16 (6): 622–53. 3. Gruys E, Toussaint MJM, Niewold TA, et al. Acute phase reaction and acute phase proteins. J Zhejiang Univ Sci B. 2005; 6 (11): 1045–56. 4. Schneiderman N, Ironson G, Siegel SD. Stress and health: Psychological, behavioral, and biological determi- nants. Annu Rev Clin Psychol. 2005; 1: 607–28. 5. Jedema HP, Grace AA. Corticotropin-releasing hormone directly activates noradrenergic neurons of the locus ceruleus recorded in vitro. J Neurosci. 2004; 24 (43): 9703–13. 6. Crestani CC, Alves FHF, Gomes FV, et al. Mechanisms in the bed nucleus of the stria terminalis involved in control of autonomic and neuroendocrine functions: A review. Curr Neuropharmacol. 2013; 11 (2): 141–59. 7. Murison R. The neurobiology of stress. In: al’Absi M, Flaten MA, eds. Neuroscience of pain, stress, and emo- tion. Elsevier; 2016. p. 29–49. 8. Russell G, Lightman S. The human stress response. Nat Rev Endocrinol. 2019; 15 (9): 525–34. 9. Sapolsky RM, Uno H, Rebert CS, et al. Hippocampal damage associated with prolonged glucocorticoid expo- sure in primates. J Neurosci. 1990; 10 (9): 2897–902. 10. Gould E, Tanapat P, McEwen BS, et al. Proliferation of granule cell precursors in the dentate gyrus of adult monkeys is diminished by stress. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998; 95 (6): 3168–71. 11. Issa AM, Rowe W, Gauthier S, et al. Hypothalamic-pituitary-adrenal activity in aged, cognitively impaired and cognitively unimpaired rats. J Neurosci. 1990; 10 (10): 3247–54. 12. Keenan P, Jacobson MW, Soleymani RM, et al. Commonly used therapeutic doses of glucocorticoids impair explicit memory. Ann NY Acad Sci. 1995; 761: 400–2. 13. Kirschbaum C, Wolf OT, May M, et al. Stress- and treatment-induced elevations of cortisol levels associated with impaired declarative memory in healthy adults. Life Sci. 1996; 58 (17): 1475–83. 14. Seeman TE, McEwen BS, Singer BH, et al. Increase in urinary cortisol excretion and memory declines: MacArthur studies of successful aging. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82 (8): 2458–65. 15. Sandi C. Stress and cognition. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci. 2013; 4 (3): 245–61. 16. McEwen BS, Sapolsky RM. Stress and cognitive function. Curr Opin Neurobiol. 1995; 5 (2): 205–16. 17. Gould E, Tanapat P. Stress and hippocampal neurogenesis. Biol Psychiatry. 1999; 46 (11): 1472–9. 18. Köhler S, Thomas AJ, Lloyd A, et al. White matter hyperintensities, cortisol levels, brain atrophy and continu- ing cognitive deficits in late-life depression. Br J Psychiatry. 2010; 196 (2): 143–9. 19. Hatef B, Shiri S, Sahraei H. Why human react differently to the same sensory experiences: an emotion-cog- nition interaction. Neurosci J Shefaye Khatam. 2015; 4: 63–72. 20. Ziherl S. Stresne motnje. In: Pregelj P, Kores-Plesničar B, Tomori M, et al. Psihiatrija. Ljubljana: Psihiatrična klinika; 2013. p. 238–41. 21. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2017. p. 280–9. 22. Ziherl S. Osebnostne motnje. In: Pregelj P, Kores-Plesničar B, Tomori M, et al. Psihiatrija. Ljubljana: Psihiatrična klinika; 2013. p. 280–91. 23. Bryant RA. The current evidence for acute stress disorder. Curr Psychiatry Rep. 2018; 20 (12): 111. 24. Dai W, Liu A, Kaminga AC, et al. Prevalence of acute stress disorder among road traffic accident survivors: A meta-analysis. BMC Psychiatry. 2018; 18 (1): 188. 25. Holmes EA, James EL, Coode-Bate T, et al. Can playing the computer game »tetris« reduce the build-up of flashbacks for trauma? A proposal from cognitive science. PLoS ONE. 2009; 4 (1): e4153. 26. Bryant RA, Mastrodomenico J, Felmingham KL, et al. Treatment of acute stress disorder: A randomized con- trolled trial. Arch Gen Psychiatry. 2008; 65 (6): 659–67. 27. Yehuda R, Bierer LM, Pratchett LC, et al. Cortisol augmentation of a psychological treatment for warfighters with posttraumatic stress disorder: Randomized trial showing improved treatment retention and outcome. Psychoneuroendocrinology. 2015; 51: 589–97. 28. ICD – International Classification of Diseases, 11th Revision [internet]. World Health Organization; 2019 [citi- rano 2020 Apr 6]. Dosegljivo na: https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/675461815 167Med Razgl. 2021; 60 (2): mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 167 29. O’Donnell ML, Agathos JA, Metcalf O, et al. Adjustment disorder: Current developments and future directions. Int J Environ Res Public Health. 2019; 16 (14): 2537. 30. Zelviene P, Kazlauskas E. Adjustment disorder: Current perspectives. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018; 14: 375–81. 31. Yaseen YA. Adjustment disorder: Prevalence, sociodemographic risk factors, and its subtypes in outpatient psychiatric clinic. Asian J Psychiatr. 2017; 28: 82–5. 32. Bachem R, Casey P. Adjustment disorder: A diagnosis whose time has come. J Affect Disord. 2018; 227: 243–53. 33. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2017. p. 271–80. 34. PTSD UK: The link between Covid-19 and PTSD [internet]. Dosegljivo na: https://www.ptsduk.org/the-link- between-covid-19-and-ptsd/ 35. Forte G, Favieri F, Tambelli R, et al. COVID-19 pandemic in the Italian population: Validation of a post-trau- matic stress disorder questionnaire and prevalence of PTSD symptomatology. Int J Environment Research and Public Health. 2020; 17 (11): 4151. 36. Asim M, Teijlingen EV, Sathian B. Coronavirus disease (COVID-19) and the risk of post-traumatic stress dis- order: A mental health concern in Nepal. Nepal Journal of Epidemiology. 2020; 10 (2): 841–4. 37. Liu CH, Zhang E, Wong GTF, et al. Factors associated with depression, anxiety, and PTSD symptomatology during the COVID-19 pandemic: Clinical implications for U.S. young adult mental health. Psychiatry Research. 2020; 290: 113172. 38. Johnson SU, Ebrahimi OV, Hoffart A. PTSD symptoms among health workers and public service providers during the COVID-19 outbreak. PLoS One. 2020; 15 (10): e0241032. 39. Sareen J. Posttraumatic stress disorder in adults: Impact, comorbidity, risk factors, and treatment. The Canadian Journal of Psychiatry. 2014; 59 (9): 460–7. 40. The American Institute of Stress: Holmes-Rahe stress inventory [internet]. 2019 [citirano 2020 Apr 5]. Dosegljivo na: https://www.stress.org/holmes-rahe-stress-inventory 41. GC, KT. Pred enim mesecem prva okužba, zdaj 22 mrtvih [internet]. MMC; 2020 [citirano 2020 Apr 5]. Dosegljivo na: https://www.rtvslo.si/zdravje/novi-koronavirus/pred-enim-mesecem-prva-okuzba-zdaj-22-mrtvih/519471 42. van der Werff SJA, van den Berg SM, Pannekoek JN, et al. Neuroimaging resilience to stress: A review. Front Behav Neurosci. 2013; 7: 39. 43. Fleshner M, Maier SF, Lyons DM, et al. The neurobiology of the stress-resistant brain. Stress. 2011; 14 (5): 498–502. 44. Wu G, Feder A, Cohen H, et al. Understanding resilience. Front Behav Neurosci. 2013; 7: 10. 45. Delač M. Odpornost na stres [internet]. Prvi program Radia Slovenija; 2020 [citirano 2020 Apr 5]. Dosegljivo na: https://radioprvi.rtvslo.si/2019/01/nevron-pred-mikrofon-25/ 46. Russo SJ, Murrough JW, Han MH, et al. Neurobiology of resilience. Nat Neurosci. 2012; 15 (11): 1475–84. 47. Nechvatal JM, Lyons DM. Coping changes the brain. Front Behav Neurosci. 2013; 7: 13. 48. Baratta MV, Rozeske RR, Maier SF. Understanding stress resilience. Front Behav Neurosci. 2013; 7: 158. 49. Reed DJ. Coping with occupational stress: The role of optimism and coping flexibility. Psychol Res Behav Manag. 2016; 9: 71–9. 50. Puig-Perez S, Villada C, Pulopulos MM, et al. Optimism and pessimism are related to different components of the stress response in healthy older people. Int J Psychophysiol. 2015; 98 (2 Pt 1): 213–21. 51. Fredrickson BL. The role of positive emotions in positive psychology: The broaden-and-build theory of positive emotions. Am Psychol. 2001; 56 (3): 218–26. 52. Fredrickson BL. What good are positive emotions? 1998; 2 (3): 300–19. 53. Southwick SM, Vythilingam M, Charney DS. The psychobiology of depression and resilience to stress: Implications for prevention and treatment. Ann Rev Clin Psychol. 2005; 1: 255–91. 54. Bandura A. Self-efficacy. In: Ramachaudran VS, ed. Encyclopedia of human behavior. Vol 4. New York: Academic Press; 1994. p. 71–81. 55. Saleem A, Shah A. Self-efficacy as a stress-coping mechanism among teachers: A critical literature review. Afr J Bus Manage. 2011; 5 (35): 13435–41. 56. Hackett G, Betz NE, Casas JM, et al. Gender, ethnicity, and social cognitive factors predicting the academic achievement of students in engineering. J Couns Psychol. 1992; 39 (4): 527–38. 57. Juth V, Smyth JM, Santuzzi AM. How do you feel? Self-esteem predicts affect, stress, social interaction, and symptom severity during daily life in patients with chronic illness. J Health Psychol. 2008; 13 (7): 884–94. 168 Stres in stresni odziv v času epidemije COvID-19 mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 168 58. Kobasa SC. Stressful life events, personality, and health: An inquiry into hardiness. J Pers Soc Psychol. 1979; 37 (1): 1–11. 59. Kobasa SC, Maddi SR, Kahn S. Hardiness and health: A prospective study. J Pers Soc Psychol. 1982; 42 (1): 168–77. 60. Kirkcaldy BD, Shephard RJ, Furnham AF. The influence of type A behaviour and locus of control upon job satisfaction and occupational health. Pers Individ Dif. 2002; 33 (8): 1361–71. 61. Marzidosek D. Stresni tipi in odziv na stres [internet]. Založba forum media; 2012 [citirano 2020 Apr 5]. Dosegljivo na: https://www.zfm.si/stresni-tipi-in-odziv-na-stres/ 62. Wills TA, Fegan MF. Social networks and social support. In: Baum A, Reverson TA, Singer JE, eds. Handbook of health psychology. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 2001. p. 203–34. 63. Baqutayan S. Stress and social support. Indian J Psychol Med. 2011; 33 (1): 29–34. 64. Kobasa SC, Puccetti MC. Personality and social resources in stress resistance. J Pers Soc Psychol. 1983; 45 (4): 839–50. 65. Kaplan BH, Cassel JC, Gore S. Social support and health. Med Care. 1977; 15 (5 SUPPL): 47–58. 66. Chaccour C, Sarukhan A. COVID-19: five contrasting public health responses to the epidemic – blog [internet]. ISGlobal; 2020 [citirano 2020 Apr 10]. Dosegljivo na: https://www.isglobal.org/en/healthisglobal/-/ custom-blog-portlet/covid-19-cinco-respuestas-de-salud-publica-diferentes-ante-la-epidemia/2877257/0 67. WHO: Pillar 2: Risk communication and community engagement – COVID-19 Partners Platform [internet]. World Health Organisation; 2020 [citirano 2020 Apr 10]. Dosegljivo na: https://covid-19-response.org/pillar/2 68. Vijaykumar S. Covid-19: Older adults and the risks of misinformation [internet]. BMJ Opinion; 2020 [citirano 2020 Apr 10]. Dosegljivo na: https://blogs.bmj.com/bmj/2020/03/13/covid-19-older-adults-and-the-risks- of-misinformation/ 69. Pennycook G, Mcphetres J, Zhang Y, et al. Fighting COVID-19 misinformation on social media: Experimental evidence for a scalable accuracy nudge intervention. Psychol Sci. 2020; 31 (7): 770–80. 70. John OP, Robins RW, Pervin LA. Handbook of personality: Theory and research. 3rd ed. New York: Guilford Press; 2008. 71. Srivastava S, Angelo KM, Vallereux SR. Extraversion and positive affect: A day reconstruction study of per- son–environment transactions. Journal of Research in Personality. 2008; 42 (6): 1613–8. 72. Lee RM, Dean BL, Jung KR. Social connectedness, extraversion, and subjective well-being: Testing a mediation model. Personality and Individual Differences. 2008; 45 (5): 414–9. 73. Harris K, English T, Harms PD, et al. Why are extraverts more satisfied? Personality, social experiences, and subjective well-being in college. European Journal of Personality. 2017; 31 (2): 170–86. 74. Asendorpf JB, Wilpers S. Personality effects on social relationships. Journal of Personality and Social Psychology. 1998; 74 (6): 1531. 75. Albuquerque I, de Lima MP, Matos M, et al. Personality and subjective well-being: What hides behind global analyses? Social Indicators Research. 2012; 105 (3): 447–60. 76. Buecker S, Maes M, Denissen JJ, et al. Loneliness and the big five personality traits: A meta-analysis. European Journal of Personality. 2020; 34 (1): 8–28. 77. Feizi A, Keshteli A, Nouri F, et al. (2014). A cross-sectional population based study on the association of per- sonality traits with anxiety and psychological stress: Joint modeling of mixed outcomes using shared random effects approach. Journal of Research in Medical Sciences. 2014; 19 (9): 1–13. 78. Gubler DA, Makowski LM, Troche SJ, et al. Loneliness and well-being during the covid-19 pandemic: Associations with personality and emotion regulation. Happiness Stud. 2020; 10 (20): 1–20. 79. Mortensen CR, Becker DV, Ackerman JM, et al. Infection breeds reticence: The effects of disease salience on self-perceptions of personality and behavioral avoidance tendencies. Psychological Science. 2010; 21 (3): 440–7. 80. Liu S, Lithopoulos A, Zhang C-Q, et al. Personality and perceived stress during COVID-19 pandemic: Testing the mediating role of perceived threat and efficacy. Personality and Individual Differences. 2020; vol 168: 110351. 81. Do NM. A cross-country investigation of perceived stress during COVID-19 pandemic: The impact of situational factors and personality traits. Research Square. 2020. 82. Lecic-Tosevski D, Vukovic O, Stepanovic J. Stress and personality. Psychiatriki. 2011; 22 (4): 290–7. 83. Barańczuk U. The five factor model of personality and emotion regulation: A meta-analysis. Personality and Individual Differences. 2019; 139: 217–27. 84. Abdelrahman M. Personality traits, risk perception, and protective behaviors of Arab residents of Qatar during the COVID-19 pandemic. Springer Nature. 2020. 169Med Razgl. 2021; 60 (2): mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 169 85. Flesia L, Fietta V, Colicino E, et al. Stable psychological traits predict perceived stress related to the COVID-19 outbreak. 2020. 86. CDC: Mental health and coping during COVID-19 [internet]. Centers for Disease Control and Prevention; 2020 [citirano 2020 Apr 5]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/mana- ging-stress-anxiety.html?CDC_AA_refVal=https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prepare/managing- stress-anxiety.html 87. NCCIH: Meditation: In depth [internet]. National Center for Complementary and Integrative Health. U.S. Department of Health and Human Services; 2016 [citirano 2020 Apr 5]. Dosegljivo na: https://www.nccih.nih.gov/ health/meditation-in-depth 88. NIJZ: Z znanjem do boljšega zdravja. Kako obvladovati stres, zmanjšati občutke strahu, panike in zaskrbljenosti zaradi koronavirusa SARS-COV-2 (COVID-19)? [internet]. Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2020 [citirano 2020 Apr 5]. Dosegljivo na: https://www.nijz.si/sl/kako-obvladovati-stres-zmanjsati-obcutke-strahu-pani- ke-in-zaskrbljenosti-zaradi-koronavirusa-covid 89. CDC: Sleep hygiene tips – sleep and sleep disorders [internet]. Centers for Disease Control and Prevention; 2016 [citirano 2020 Apr 5]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/sleep/about_sleep/sleep_hygiene.html 90. WHO: Be active during COVID-19 [internet]. World Health Organization; 2020 [citirano 2020 Apr 5]. Dosegljivo na: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/be-active-during-covid-19 91. Naidoo U. Nutritional strategies to ease anxiety [internet]. Harvard Health Blog; 2019 [citirano 2020 Apr 5]. Dosegljivo na: https://www.health.harvard.edu/blog/nutritional-strategies-to-ease-anxiety-201604139441 92. WHO: Food and nutrition tips during self-quarantine [internet]. World Health Organization; 2020 [citirano 2020 Apr 5]. Dosegljivo na: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-covid-19/ novel-coronavirus-2019-ncov-technical-guidance/food-and-nutrition-tips-during-self-quarantine 93. WHO: Coping with stress during the 2019-nCoV outbreak [internet]. World Health Organization; 2020 [citirano 2020 Apr 5]. Dosegljivo na: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/coping-with- stress.pdf?sfvrsn=9845bc3a_2 94. U.S. Department of Veterans Affairs: Managing healthcare workers’ stress associated with the COVID-19 virus outbreak [internet]. 2020 [citirano 2020 Apr 7]. Dosegljivo na: https://www.ptsd.va.gov/covid/COVID_health- care_workers.asp Prispelo 5. 5. 2020 170 Stres in stresni odziv v času epidemije COvID-19 mr21_2_Mr10_2.qxd 21.6.2021 8:51 Page 170