Barbara Gradišek1, Uroš Ahčan2, Boštjan Sluga3, Dragica Maja Smrke4 Kompartment sindrom Compartment Syndrome izvleček_ KLJUČNE BESEDE: akutni kompartment sindrom, kronični kompartment sindrom, mišične lože, motnje prekrvitve, tlak, zdravljenje, fasciotomija Kompartment sindrom opredelimo kot moteno delovanje organov ali tkiv, ki je posledica zmanjšanega dotoka krvi zaradi povišanega tlaka znotraj kompartmenta. V osnovi lahko kompartment sindrome delimo na primarne in sekundarne ter akutne in kronične. Akutni imajo običajno dramatično klinično sliko, pri kateri je nujna hitra prepoznava in pravočasno ukrepanje. Vzroki akutnega kompartment sindroma so večinoma travmatološki, žilni, iatrogeni ali mehkotkivni, kronični pa se običajno pojavlja pri profesionalnih športnikih zaradi pretirane uporabe okončine. Glavna patofiziološka procesa sta nezadostna prekrvitev in oksigenacija tkiv/organov znotraj zaprtega prostora. Posledice, ki jih ima zvišan tlak na tkivo, so brez posredovanja ireverzibilne. Prepoznava akutnega kompartment sindroma je odvisna predvsem od velikega kliničnega suma. Najznačilnejša sta bolečina, ki se ne odziva na zadostno količino protibolečinskih zdravil, in bolečina ob pritisku na kompartment ali ob pasivni raztegnitvi mišice. Diagnozo potrdimo z merjenjem tlakov znotraj kompartmenta. Dogovorjena meja za kirurško ukrepanje je tlak [DELTA] - razlika med diastoličnim krvnim tlakom in tlakom v kompartmentu, ki je nižji ali enak 30 mmHg. Cilj zdravljenja je znižanje tlaka v kompartmentu, povrnitev krvnega obtoka in minima-lizacija poškodb tkiva in izgube funkcije. Če lahko, najprej uporabimo konservativne pristope, drugače je edina metoda izbora kirurška sprostitev kompartmentov s fasciotomijo. Pri bolnikih z visokim tveganjem jo lahko naredimo tudi preventivno, da nastanek zapletov preprečimo. Nezdravljen, zvišan tlak znotraj kompartmenta vodi v obsežno mišično poškodbo, katere posledice so mioglobinurija, ledvična odpoved, metabolna acidoza, hiper -kalemija in na koncu nastanek kontraktur ali izguba okončine. 1 Barbara Gradišek, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; barbara.gradisek@gmail.com 2 Prof. dr. Uroš Ahčan, dr. med., Klinični oddelek za plastično in rekonstruktivno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Asist. dr. Boštjan Sluga, dr. med., Klinični oddelek za travmatologijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 4 Prof. dr. Dragica Maja Smrke, dr. med., Klinični oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana abstract KEY WORDS: acute compartment syndrome, chronic compartment syndrome, muscle compartments, inadequate tissue perfusion, pressure, therapy, fasciotomy Compartment syndrome is a condition in which increased pressure within the confined space of a compartment impairs blood flow and causes organ or tissue dysfunction. Compartment syndrome can be primary or secondary, acute or chronic. If acute, it has an urgent clinical presentation which requires prompt surgical intervention. Common causes of acute compartment syndrome are trauma, vascular, iatrogenic or soft tissue causes, while the chronic compartment syndrome usually occurs in professional athletes due to excessive exercise. Two main pathophysiologic mechanisms are inadequate tissue/organ perfusion and oxygenation inside a confined space. Without proper intervention, the tissue damage caused by increased pressure is irreversible. A high index of suspicion is required to make the diagnosis. The most important clues are disproportionate pain that is unresponsive to analgesics and pain caused by passive movement of an extremity. The diagnosis is confirmed with intracompartmental pressure measurement. Pressure, equal or lower than 30 mmHg [DELTA] (diastolic blood pressure - compartment pressure), requires surgical intervention. The goal of the treatment is to decrease tissue pressure, restore blood flow as well as minimize tissue damage and functional loss. If possible, conservative approaches can be used; otherwise, the only treatment is surgical fasciotomy. In high risk patients, fasciotomy can also be preventive. Untreated increased intracom-partmental pressure leads to massive muscle damage resulting in metabolic acidosis, myo-globinuria, renal failure, hyperkalemia and contracture formation or loss of limb. UVOD Kompartment sindrom (KS) opredelimo kot moteno delovanje organov ali tkiv, ki je posledica zmanjšanega dotoka krvi zaradi povišanega tlaka znotraj kompartmenta (mišične lože) (1). Nevarnosti zvišanega tlaka znotraj kompartmenta je opazoval že Hipo -krat, natančneje pa je KS leta 1881 opisal Volkmann, ki je opazil, da pretesni povoji na podlahti zmanjšajo pretok krvi do mišic in povzročajo ishemično nekrozo, opisal je tudi kontrakturo, ki je pogosta posledica (2). Kompartmenti s fiksiranimi stenami v človeškem telesu ločujejo in ščitijo vital -ne organe. Njihove stene predstavljajo mišične ovojnice (fascije) in vezivno tkivo (mišični kompartmenti, osrčnik, visceralni organi z ovojnico) ali pa kost in vezivno tkivo (možgani, hrbtenjača, očesna votlina). Vezivno tkivo z visoko vsebnostjo kolage - na je manj podajno kot koža in mišice ter zato določa prostornino kompartmenta (1). Stanja, kot so zvišan intrakranialni tlak, ten -zijski pnevmotoraks, masivni hematotoraks in tamponada srca, imajo enake patofizio -loške mehanizme nastanka, vendar pod pojmom KS večinoma obravnavamo poš -kodbe okončin in abdominalni, redko tudi torakalni KS (1). ETIOLOCIJA V osnovi lahko KS delimo na primarne -patološki proces ali poškodba znotraj kom -partmenta - in sekundarne - patološki pro -ces ali poškodba izven kompartmenta. Delimo jih tudi na akutne in kronične, pri čemer imajo akutni burno klinično sliko, ki zahteva urgentno ukrepanje, kronični pa pogosto ne potrebujejo nobenega zdravlje -nja (1, 2). Glede na mesto delimo KS na (1): • KS očesne votline, ki nastane po poškodbi očesne votline in predstavlja eno izmed nujnih stanj v oftalmologiji. • Torakalni ^KS/sindrom tesnega mediastinu -ma, ki se pojavlja zelo redko, predvsem po operacijah na odprtem srcu. Zaradi pritiska osrčnika in prsnice po sternotomiji pride do motene diastolične funkcije in motene polnitve desnega prekata, kar vodi v tamponado srca in subendokardialno ishemijo. Za ponovno vzpostavitev hemodinamske sta -bilnosti je nujna urgentna sternotomija. • Abdominalni KS je po akutnem KS okončin drugi najpogostejši in je posledica zvišanega tlaka znotraj trebušne votline (> 20 mmHg v povezavi z odpovedjo ali moteno funkcijo organa). Primarni je povezan s poškodbo ali patološkim procesom v trebušno-medenični regiji in pogosto zahteva zgodnjo kirurško intervencijo, sekundarni pa je posledica stanj, ki izvirajo izven trebušno-medenične regije. Opredeljujemo ga tudi po nujnosti kliničnega stanja (akutni, subakutni, kronični) in etiologiji (potravmatski, posledica sepse, opeklin, anevrizme trebušne aorte). Najpogosteje se pojavlja pri bolnikih v enotah intenzivne terapije. • Akutni KS okončin lahko nastane zaradi povečane prostornine in posledično tlaka znotraj kompartmenta, ali pa zaradi zunanjega pritiska, ki posredno zvišuje tlak v kompartmentu. Možna je tudi kombi -nacija obeh. Vsaka okončina ima več raz -ličnih kompartmentov, v katerih se lahko pojavi zvišan tlak. Vzroki nastanka Vzroki nastanka KS so lahko: • travmatološki, • iatrogeni, • žilni ali • mehkotkivni. Od travmatoloških vzrokov se KS najpogo - steje (v 75%) pojavlja kot zaplet zlomov. Najpogostejši je pri zlomih golenice, distalne koželjnice pri odraslih in suprakondilarnih zlomih nadlaktnice pri otrocih. Pri politrav-matiziranih bolnikih so lahko poškodovani tudi glutealna regija, stegno in stopalo (1, 3). Pogostejši je pri zaprtih zlomih, vendar se lahko pojavlja tudi pri odprtih zlomih ali penetrantnih poškodbah, saj odprta rana ne zagotavlja nujno zadostne dekompresije vseh kompartmentov. Potencialno najnevarnejši so zdrobljeni, dislocirani zlomi prok-simalne golenice ali proksimalne nadlahti, kjer večja količina mišičja in čvrstejše mišične ovojnice v kombinaciji z večjim območjem za potencialno krvavitev in visokimi prenosi energije predstavljajo večje tveganje za razvoj KS (1). Vzrok KS na okončinah niso vedno zlomi. Čeprav redko, je taka klinična slika lahko tudi posledica zvinov ali izpahov - npr. zvin gležnja pri igranju nogometa (4). Od žilnih vzrokov lahko npr. poškodba poplitealnih arterij in ven ob sočasnem zlomu na goleni pogosto povzroči akutni KS. Če sta poškodovani tako arterija kot vena, potrebuje fasciotomijo več kot 50 % bolnikov. V 21 % pride do KS tudi pri posegih, kot so embolektomija, tromboliza ali obvodna operacija. V teh primerih gre za poishe-mični KS, ki je posledica revaskulariza -cijskega posega po dolgotrajni ishemiji. Ponovna prekrvitev tkiv povzroči otekanje tkiva in zvišanje tlaka v kompartmentu. KS je lahko tudi posledica iliofemoralne tromboze (2). Do poškodbe poplitealne arterije pride tudi kar pri tretjini bolnikov z izpahom kolena, tudi če pred strokovno oskrbo pride do spontane repozicije sklepa. Ker poplitealna arterija nima kolateralnih vej, ki bi zagotavljale alternativno preskrbo goleni in stopala, moramo biti pri takem tipu poškodbe posebej pozorni na prisotnost ali odsotnost stopalnih pulzov in v primeru sumljive klinične slike narediti preven -tivno fasciotomijo (5). Od iatrogenih vzrokov je eden najpogostejših vzrokov nepravilno intravensko ali intraarterijsko injiciranje učinkovin. Tveganje predstavlja pretesno povijanje ali mavče-nje poškodovanih okončin, intramedularna osteosinteza ali pa bolnikovo neupoštevanje navodil, naj prizadeto okončino dvigne nad nivo srca. Do kompresije okončin lahko pride tudi pri dolgotrajnih operacijah ali zaradi pooperativne sedacije ali pa zaradi položaja okončine v trakciji ali litotomij-skem položaju (1,2). Perioperativno tveganje predstavlja nepazljivo injiciranje infuzijskih tekočin pod tlakom. Skupino ljudi z večjim tveganjem predstavljajo bolniki na trajni antikoagulantni terapiji ali bolniki s hemofilijo. Pri njih je večja verjetnost za nastanek spontane krvavitve v mišico ali za krvavitev po poškodbi, opisan pa je tudi nastanek KS zaradi obilne krvavitve po zamenjavi velikih sklepov (2). Od mehkotkivnih vzrokov se otekanje mehkih tkiv lahko pojavlja po neposrednem hudem udarcu v mišico ali crush poškodbi, predvsem pri bolnikih s koagulopatijami, na antikoagulantnem zdravljenju ali z znanimi motnjami strjevanja krvi. Pri kontu- zijskih poškodbah nadaljnja aktivnost poškodovanih mišic povzroči vedno večjo krvavitev in naraščanje tlaka v kompartmen -tu (2). Tudi globoke opekline lahko zaradi sekundarne konstrikcije tkiva, esharja, edema in velikih premikov tekočin povzročijo zvišan tlak v kompartmentu (1). Pri intraar-terijskem vbrizgavanju barbituratov ali intravenoznem vbrizgavanju diazepama lahko pride do žilnih poškodb, pri stupor-ju zaradi zlorabe alkohola ali drog pa tudi do netravmatske rabdomiolize, ki zaradi pritiska teže telesa samega na okončino privede do kompresije žile in mišične skupine. KS je lahko tudi posledica ugriza kač ali drugih strupenih živali (2). Najpogostejši vzroki so prikazani v tabeli 1. Kronični kompartment sindrom ^Kronični KS se pogosto pojavlja pri profesionalnih športnikih in je posledica ponavljajočega se napora ali pretirane uporabe mišičnih skupin. Med mišično aktivnostjo se zviša tlak znotraj prizadetega kompartmen-ta in okončina postane otekla in boleča, kar Tabela 1. Najpogostejši vzroki kompartment sindroma. Travmatološki • zlom golenice • distalni zlomi koželjnice in/ali podlahtnice • suprakondilarni zlomi nadlahtnice • zlomi stegnenice in petnice Iatrogeni • intravenozno ali intraarterijsko injiciranje uCinkovin • pnevmatična manšeta • hemofilija • antikoagulacijsko zdravljenje • ekstravazacija tekočin po artroskopskem posegu • podaljšan čas operacije Žilni • poškodbe arterij in/ali ven • revaskularizacijski posegi • phlegmasia caerulea dolens (oblika globoke venske tromboze) • intraaortna balonska črpalka • izolirana prekrvitev okončine Mehkotkivni • crush poškodbe brez zlomov • opekline • edem ali intramuskularni hematom • stupor, povzročen z zlorabo alkohola in/ali drog • kačji ugriz preprečuje nadaljnjo aktivnost. Simptomi minejo nekaj minut po počitku in običajno bolniki nimajo nobenih posledic. Težava se pojavi, kadar stanje postane resnejše in zvišani tlaki povzročijo relativno mišično ishe-mijo. Najpogosteje se pojavlja pri tekačih, baletnih plesalcih in nogometaših (6). ANATOMIJA Nadlaket Na nadlahti se nahajata dva kompartmen-ta - anteriorni (fleksija) in posteriorni (ek-stenzija). Omejujeta ju medialni in lateralni intermuskularni septum. V anteriornem kompartmentu se nahajata dolga in kratka glava mišice biceps brachii, mišica brachialis, mediani, ulnarni in muskulokutani živec ter brahialna arterija in njene pripadajoče vene. V posteriornem kompartmentu so dolga, lateralna in medialna glava mišice tri -ceps brachii, radialni živec ter arteriji radialis collateralis in medialis collateralis s pripadajočimi venami (7). Slika 1 prikazuje shemo prečnega prereza nadlahti. Podlaket Na podlahti najdemo tri kompartmente -volarnega, dorzalnega in lateralnega. Volar-ni kompartment se nahaja anteriorno od lateralnega intermuskularnega septuma, koželjnice, medkostne opne, podlahtnice in medialnega intermuskularnega septuma. Od lateralnega kompartmenta ga ločujejo radialni živec ter radialna arterija in veni. V volarnem kompartmentu se nahajajo povrhnje mišice flexor carpi radialis, palma -ris longus, flexor carpi ulnaris, flexor digito-rum superficialis in pronator teres ter globoke mišice flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus in pronator quadratus. V raz -ličnih nivojih se nahajajo tudi mediani in ulnarni živec, globoka veja radialnega živca, radialna arterija in veni, ulnarna arte -rija in veni ter anteriorni interosalni živec, arterija in veni. Dorzalni kompartment se nahaja poste-riorno od lateralnega intermuskularnega septuma, koželjnice, medkostne opne, pod-lahtnice in medialnega intermuskularnega septuma. Vsebuje povrhnjo skupino, ki vključuje mišice extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris in extensor digiti minimi, ter globoko skupino, ki vključuje mišice abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis in longus, extensor indicis in supinator. Poleg tega se v njem nahajajo tudi posteriorni inte-rosalni živec, arterija in vene. Lateralni kompartment leži superiorno od lateralnega intermuskularnega septuma in ga od volarnega loči povrhnji radialni slika 1. Shema prečnega prereza nadlahti s kompartmenti. slika 2. Shema prečnega prereza podlahti s kompartmenti. živec ter radialna arterija in veni. Vsebuje mišice brachioradialis, extensor carpi radialis longus in brevis, ne pa pomembnih vej živcev ali arterij (7). Slika 2 prikazuje shemo prečnega prereza podlahti. Roka Na roki se nahaja tenarjev, hipotenarjev, adduktorni, štirje dorzalni in trije volarni interosalni kompartmenti in karpalni kanal. V tenarjevem kompartmentu se nahaja -jo mišice flexor pollicis brevis, abductor pol-licis brevis in opponens pollicis, obdane pa so s tenarjevo mišično ovojnico. Oživčuje jih veja medianega živca in nekatere veje ulnarnega živca. V hipotenarjevem kom-partmentu, ki ga obdaja hipotenarjeva fas-cija, se nahajajo mišice abductor digiti minimi, flexor digiti minimi brevis in opponens digiti minimi, motorično inervacijo pa zagotavlja ulnarni živec. Adduktorni kompartment je lociran med volarnimi interosalni-mi mišicami in lumbrikalnimi mišicami na radialni strani roke. Mišica adductor polli-cis je obdana z volarno in dorzalno mišično ovojnico in oživčena prek ulnarnega živca. tenarjev kompartment adduktorni -.ii kompartment — —^ Vi ^ ' ..---._ I . hipotenarjev kompartment I interosalni kompartmenti slika 3. Shema prečnega prereza kompartmentov na roki. Interosalnih kompartmentov je sedem -štirje dorzalni in trije volarni. Karpalni kanal palmarno omejuje transverzalni karpalni ligament, koščici trapezius in scaphoideus radialno ter koščici pisiformis in hamatum ulnarno. Dno karpalnega kanala sestavljajo volarni ekstrinzični radiokarpalni ligamen-ti. Skozi kanal potekajo tetive mišic flexor digitorum superficialis in profundus, flexor pol-licis longus in mediani živec. Pri različnih posameznikih se pogosto pojavljajo tudi anatomske variacije glede števila kompart -mentov (7, 8). Odnose med posameznimi kompartmenti na roki prikazuje slika 3. stegno Na stegnu najdemo tri anatomske predele -anteriornega, posteriornega in medialnega. Meje anteriornega kompartmenta sta medialni in lateralni intermuskularni septum, vsebuje pa mišice quadriceps femoris (rectusfemoris, vastus medialis, vastus inter-medius, vastus lateralis), sartorius in femo-ralni živec. Meje posteriornega kompartmenta sta lateralni intermuskularni septum in medial-no slabo razvit posteriorni intermuskular-ni septum. Vsebuje mišice biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus in ishia -dični živec. Meje medialnega kompartmenta sta posteriorni in medialni intermuskularni septum. Vsebuje mišice adductor longus, adductor brevis, adductor magnus, pectineus, gracilis in obturatorni živec (7). Slika 4 prikazuje shemo prečnega prereza stegna. Colen Na goleni so štirje anatomski predeli - ante-riorni (ekstenzija prstov in gležnja), lateral-ni (plantarna fleksija in everzija stopala), povrhnji posteriorni (fleksija kolena in gležnja) in globoki posteriorni (fleksija prstov in inverzija stopala). Meje anteriornega kompartmenta so golenica medialno, anteriorni intermusku-larni septum lateralno in medkostna opna posteriorno. V njem se nahajajo mišice tibia -lis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus, peroneus tertius, globoka veja peronealnega živca in arterija tibialis anterior s pripadajočimi venami. Meji lateralnega kompartmenta predstavljata anteriorni in posteriorni inter-muskularni septum. Vsebuje mišici peroneus longus in peroneus brevis ter povrhnji pero-nealni živec. Meje povrhnjega posteriornega kom-partmenta so posteriorni intermuskularni septum posterolateralno, tranzveralni inter - medialni intermuskularni septum medialni kompartment anteriorni kompartment lateralni intermuskularni septum posteriorni intermuskularni septum posteriorni kompartment Slika 4. Shema prečnega prereza stegna s kompartmenti. slika 5. Shema prečnega prereza goleni s kompartmenti. muskularni septum anteriorno in globoka mišična ovojnica goleni posteriorno. V njem se nahajata mišici gastrocnemius, soleus, kita mišice plantaris in suralni živec. Meje globokega posteriornega kom-partmenta so anteriorno golenica, med-kostna opna in mečnica, posteriorno pa transverzalni intermuskularni septum. Vsebuje mišice flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, tibialis posterior, tibialni živec, arterijo tibialis posterior in pripadajoče vene ter peronealno arterijo in pripadajoče vene (7). Slika 5 predstavlja shemo prečnega prereza goleni. stopalo Anatomija kompartmentov v stopalu ima več različnih opisov, vendar je najpogosteje uporabljan koncept, ki sta ga opisala Mano -li in Weber, ki opisuje devet kompartmen-tov v stopalu, od katerih jih je pet omejenih na sprednji del stopala, trije potekajo sko -zi celotno stopalo, eden pa je omejen na zadnji del stopala (9). Medialni, povrhnji in lateralni kompart -ment potekajo čez celotno dolžino. Meji medialnega kompartmenta sta mišična ovojnica mišice abductor hallucis in medial -ni intermuskularni septum. Znotraj sta mišici abductor hallucis in flexor hallucis bre - vis. Povrhnji kompartment omejujejo plan-tarna mišična ovojnica in medialni ter late-ralni intermuskularni septum. V njem so mišice flexor digitorum brevis, distalna tetiva Jlexor digitorum in štiri lumbrikalne mišice. Lateralni kompartment omejujeta lateral-no mišična ovojnica mišice abductor digiti minimi in medialno intermuskularni septum. Znotraj sta mišici abductor digiti minimi in flexor digiti minimi. Adduktorni kompartment je omejen na sprednji del stopala in vsebuje mišico adductor hallucis. Štirje posamezni intero -salni kompartmenti so prav tako omejeni na sprednji del in njihove meje predstavljajo globoka mišična ovojnica adduktornega kompartmenta ali povrhnji kompartment spodaj, metatarzalne kosti medialno in lateralno ter interosalna mišična ovojnica zgoraj. Kalkanealni kompartment je edini omejen v zadnjem delu stopala in njego -ve meje so na površini mišične ovojnice med intermuskularnimi septumi, medial-no in lateralno intermuskularni septumi in v globini kosti talus in calcaneus. Zno -traj se nahaja mišica quadratus plantae (7). Slika 6 predstavlja shemo prečnega prere -za stopala. lateralni kompartment interosalni kompartment medialni kompartment centralni .■■ , ,, - , . kompartment kalkanealni kompartment slika 6. Shema prečnega prereza stopala s kompartmenti. PATOFIZIOLOCIJA Glavni patofiziološki proces je nezadostna prekrvitev in oksigenacija tkiv/organov znotraj zaprtega prostora. Lokalni pretok krvi je premo sorazmeren z arterio-vensko razliko tlakov in obratno sorazmeren z žilnim uporom. Dve splošno sprejeti teoriji sta: ishemič-no-reperfuzijski sindrom in teorija arterij-sko-venskega gradienta. Kljub temu da sta teoriji komplementarni, je splošno bolj sprejeta teorija arterijsko-venskega gra -dienta. Prekrvitev tkiv v kompartmentu ovira dvig tlaka intersticijske tekočine nad nivo kapilarnega tlaka. Kapilarna tlaka na arterijski in venski strani sta približno 30 in 10 mmHg. Odvisno od normalnega inter -sticijskega tlaka v organu in njegovega potenciala za avtoregulacijo, je tlak v kom -partmentu, ki povzroči moteno delovanje organa, med 15 in 25 mmHg. V večini kom -partmentov tlak, višji od 30 mmHg, kritič -no okvari prekrvitev organa. Funkcional -ni izpadi živčevja se začnejo pojavljati pri 40 mmHg, pri vrednosti 50 mmHg pa moto -rično in senzorično živec povsem odpove. Pretok skozi kompartment se popolnoma ustavi, ko tlak v kompartmentu doseže vred -nost diastoličnega tlaka. Pri bolnikih s povi - šanim krvnim tlakom so kritični tlaki običajno višji za 20 mmHg. Ko je prekrvitev kompartmenta prizadeta, se začne pozitivna povratna zanka hipoksije, anaerobnega metabolizma, edema, nadaljnjega dviga tlaka in zmanjšanega kapilarnega pretoka. Proces je brez primernega posredovanja ire-verzibilen (1). Senzorične spremembe v živcih, kot so parestezije in hipostezije, se pojavijo po 30 minutah ishemije, ireverzibilne poškodbe živcev pa po 12-48 urah popolne ishemije. Ireverzibilne funkcijske spremembe v mišicah se začnejo po 4-8 urah (2). V primeru, da se razvijeta nekroza ali okužba, je lahko potrebna amputacija uda (1). Relativno ishemično stanje kompart-menta je lahko posledica povečane zahteve po kisiku zaradi športne aktivnosti, poškodbe, sepse, lahko pa prekrvitev omeji tudi periferna vazokonstrikcija kot posledica vazopresornih zdravil. Absolutna ali relativna ishemija lahko tako vodita do masivnega edema in KS zaradi učinka po ponovni prekrvitvi (1). Poishemični oz. reperfuzijski KS je posledica bifazne ishemično-reperfuzijske poš -kodbe, kjer se poškodba tkiva, začeta v ishe-mični fazi, nadaljuje s ponovnim prilivom oksigenirane krvi. Poškodba tkiva je v tem povečana prostornina kompartmenta povečana zvišan kapilarni tlak eksudacija zvečana kapilarna prepustnost zmanjšana velikost kompartmenta šok dvig okončine naraščanje tlaka znotraj kompartmenta zvišan venski tlak vazospazem znizan perfuzijski tlak zniZan tlak v arteriolah zmanjšana razlika transmuralnega tlaka v arteriolah zmanjšana tkivna perfuzija zapora arteriol nekroza mišic in Zivcev Slika 7. Dejavniki, ki omogočajo nastanek kompartment sindroma. primeru posledica interakcij med kisikovi-mi prostimi radikali, endotelijskimi dejavniki in nevtrofilci, ki peroksidizirajo lipidno komponento celičnih membran in povzročijo povečano kapilarno prepustnost (2). Dejavnike, ki omogočajo nastanek KS, prikazuje slika 7. KLINIČNA SLIKA IN DIACNOZA Akutni kompartment sindrom Prepoznava akutnega KS je odvisna pred -vsem od velikega kliničnega suma. Komponente kliničnega pregleda so inspekcija, palpacija in pasivni razteg mišic v kompart -mentu, ocena senzorične in motorične funk -cije ter ocena krvnega pretoka v okončini (7). Oteklina predstavlja nespecifično najd -bo, saj je pri inspekciji prisotna pri večini poškodovancev z zlomi, izpahi in udarnina -mi brez sočasne prisotnosti utesnitve. Prav tako včasih ni možno opaziti otekline v ante -riornem in globokem posteriornem kom -partmentu na goleni in globokem volarnem kompartmentu podlahti. Prav tako je lah - ko zavajajoča prisotnost odprtega zloma, saj lahko utesnitev spregledamo (7). Najpomembnejša znaka sta bolečina, večja od pričakovane glede na mehanizem poškodbe, in bolečina ob pritisku na kom-partment ali pasivni raztegnitvi mišice znotraj kompartmenta (bolnik okončino sam težko premika ali je sploh ne more pre -makniti). Tak tip bolečine najdemo predvsem pri bolnikih po revaskularizacijskih posegih, reponiranju izpahnjenega sklepa ali naravnavi dislociranega zloma. Sicer ju je težko ločiti od akutne bolečine pri zlomu, vendar je bolečina pri KS tipično topa (is -hemična) in se ne odziva na običajno upo -rabljane analgetike. Bolečina ob pritisku je lahko zavajajoča, saj je poškodovano mesto običajno boleče že samo po sebi, zato se bolj osredotočamo na bolečino ob pasivnem raztegu. Pojavi se že pri minimalnem gibanju roke in prstov, pri pasivni plantarni flek -siji prstov na nogi in stopala ali pri gibanju katerega drugega dela prizadete okončine. Po določenem času bolečina zaradi napredu- joče okvare živca in nekroze mišičja izgine in v tem primeru tudi odsotnost bolečine ne izključi diagnoze (1, 7). Živci v kompartmentu so zelo občutljivi na zmanjšano vsebnost kisika, tako da se morebitne parestezije pojavljajo že zgodaj in so pomemben klinični kazalec. So posledice okvare celične membrane živcev, ki potekajo skozi kompartment, v področju senzorične inervacije se lahko pojavljajo hipostezija ali parestezija, ki postopno napredujejo v popolno anestezijo. Zmanjšana je tudi dvotočkovna senzorična diskriminacija istega področja. Pareza ali oslabljeno delovanje posamezne mišične skupine kaže na prepozno postavljeno diagnozo KS, na proksimalno poškodbo motoričnega živca ali na prisotnost crush poškodbe (1, 7). Za lažje prepoznavanje navajajo v literaturi načelo petih P-jev, vendar so ti precej nezanesljivi in jih moramo vedno upoštevati v kliničnem okvirju (1): • bolečina (angl. pain), • parestezije (angl. paresthesia), • paraliza (angl. paralysis), • bledica (angl. palor) in • odsotnost pulza (angl. pulselessness). Samo bolečina in morebitne parestezije sta simptoma, ki lahko nakazujeta reverzi -bilni KS, ostali so včasih pomotoma pripi -sani periferni arterijski insuficienci. Parestezije se pri napredovanju ishemije lahko nadaljujejo kot anestezija in popolna paraliza. Bledica sicer potrdi odsotnost prekrvitve, vendar je nezanesljiva, saj so tudi pri KS prsti včasih še vedno topli in rožnati. Odsotnost pulza je značilna za arterijsko zaporo, drugače pa jo opazimo samo v zelo poznem stadiju. Pogosteje je kazalec arterijske poškodbe ali pozno postavljene diagnoze. Odsotnost pulza brez vidne poškodbe arterij in paraliza sta pozna znaka in sta ireverzibilno povezana z izgubo funkcije (1, 2). Čeprav je kapilarna polnitev zmanjšana, so pri akutnem KS vedno prisotni tip-ni periferni pulzi, razen če gre za pridruženo poškodbo arterije. Če so vrednosti bolnikovega krvnega tlaka v mejah normale, je namreč malo verjetno, da bo pritisk v kom-partmentu narastel dovolj, da bo popolno -ma prekinil sistolični tlak v glavni arteriji, ki ga prehranjuje (1). V tabeli 2 so opisane razlike v klinični sliki pri diferencialni diagnozi. Slika 8 prikazuje KS roke. slika 8. Kompartment sindrom roke. Tabela 2. Diferencialne diagnoze kompartment sindroma. Kompartment Arterijska zapora Crush poškodba Nevrapraksija sindrom Tesen kompartment + - -/+ - Bolečina ob raztegnitvi + + ? - Parestezije ali anestezija + + + + Pareza ali paraliza + + + + Prisotnost pulza + - + + Merjenje tlakov v kompartmentu V diagnostiki KS je od leta 1975 v uporabi merjenje pritiska v posameznem kompartmentu (1). Potrebujemo ga predvsem takrat, ko je klinična slika nejasna, ko je bolnik nezavesten, ne sodeluje ali je otrok (2). Za merjenje se uporabljajo najrazličnejše naprave, preiskavo lahko opravimo ob bolnikovi postelji, v posamezne kompart-mente vstavljamo sterilno iglo, ki je povezana z merilno napravo. Ker se KS lahko razvija več ur, je smiselno pri bolnikih, pri katerih obstaja utemeljen klinični sum, beležiti delovanje mišic, občutljivost in obseg okončine v določenih časovnih intervalih (10). Pomembno je, da kožo razkužimo z antiseptično raztopino in podkožje infiltriramo z lokalnim anestetikom. Izogibati se moramo kakršnemu koli injiciranju v mišico, saj lahko s tem umetno zvišamo tlak v kompartmentu. Najvišje tlake običajno izmerimo v globokem posteriornem in anteriornem kom-partmentu na goleni ter v okolici zloma, 5 cm od prelomljene kosti (2). Še vedno ni kliničnega dogovora o vrednostih tlaka, ki bi natančno potrdile diagnozo ali določale zdravljenje. Običajni tlaki znotraj kompart-menta so med 0 in 8 mmHg, simptomi in znaki KS pa se začnejo razvijati pri tlakih, višjih od 20 mmHg (1). Tlaki med 30 in 50 mmHg so že prepoznani kot kritični in lahko trajno okvarijo okončino (2). Nekateri kirurgi uporabljajo mejo 30 mmHg, ki temelji na teoriji, da je kapi - larni tlak nezadosten, da bi vzdrževal kapi-larni pretok v mišicah, tlak v tkivu, višji od 30 mmHg, pa močno zmanjša podajnost mišičnih ovojnic (2). Ostali za mejo uporabljajo tlak [DELTA] - razliko med diastolič-nim krvnim tlakom in tlakom v kompart-mentu, ki je nižji ali enak 30 mmHg, saj naj bi se na ta način izognili veliko nepotrebnim fasciotomijam (1, 2). Naredimo tudi preiskave krvi, kjer iščemo povišane označevalce mišične (mioglo-bin, laktat, kreatin kinaza) in ledvične okvare (1). Na sliki 9 je prikazana naprava za merjenje tlaka znotraj kompartmentov. zdravljenje akutnega kompartment sindroma Cilj zdravljenja je znižanje tlaka v kompart -mentu, povrnitev krvnega obtoka in mini -malizacija poškodb tkiva in izgube funkcije. Če lahko, najprej uporabimo konservativne pristope - odstranimo kakršen koli zunanji pritisk (mavec ipd.), ki lahko ogroža okončino, začasno lahko slednjo tudi dvignemo (2). Če KS ne moremo preprečiti ali pa napreduje, je edina metoda izbora kirurška sprostitev kompartmentov s fasciotomi-jo. Pri bolnikih z zelo visokim tveganjem -izpahi, crush poškodba, reimplantacije itd. -jo lahko naredimo tudi preventivno, da nastanek KS vnaprej preprečimo (1). Absolutne indikacije za fasciotomijo so (2): • klinična slika akutnega KS, Slika 9. Naprava za merjenje tlaka znotraj kompartmentov. • tlak v kompartmentu, višji od 30 mmHg, pri bolniku s pridruženo klinično sliko in • moten arterijski pretok v okončini več kot 4 ure. Poleg klasične odprte tehnike, ki je tudi najbolj priporočena in najpogosteje uporabljana, imamo na voljo tudi subkutano in endoskopsko fasciotomijo. Subkutane fas-ciotomije niso tako anatomsko natančne -lahko poškodujemo povrhnje živce - in ne zagotavljajo zadostne dekompresije pri akutni klinični sliki, zato se jim izogibamo. Endoskopske tehnike so uporabne pri zdravljenju kroničnega KS. Predvsem je pomembno, da v dovolj kratkem času natančno prekinemo tako kožo kot mišično ovojnico in se na ta način izognemo tako imenovanemu rebound fenomenu - poishe-mični oteklini po sprostitvi samo ene od ovojnic (7). Nadlaket Pri metodi z enim rezom naredimo 15 cm kožni rez nad medialnim intermuskularnim septumom, pri čimer se previdno izognemo spodaj potekajočim živcem. Kožo in podkožno tkivo umaknemo anteriorno in posteriorno in nato mišično ovojnico nad anteriornim kompartmentom v dolžini kož- nega reza odpremo na sredini med zgornjo mejo mišice biceps brachii in medialnim intermuskularnim septumom. Mišično ovojnico nad posteriornim kompartmentom odpremo na sredini med posteriorno mejo mišice triceps brachii in medialnim intermu -skularnim septumom. Pri metodi z dvema rezoma začnemo 15 cm kožni rez medialno od bicipitalnega sulkusa in ga nadaljujemo anteromedialno do akromiona in skozi mišično ovojnico, da sprostimo anteriorni kompartment. Drugi 15 cm dolg rez začnemo na konici olekra-nona in nadaljujemo posterolateralno skozi mišično ovojnico, da sprostimo posterior-ni kompartment (7). Linije za fasciotomijo na nadlahti prikazuje slika 10. Podlaket Pri volarno-ulnarnem pristopu distalno od kubitalne gube začnemo prečni rez na radialni strani podlahti in jo nadaljujemo na ulnarno stran in nato zasukamo za 90 Longitudinalno komponento reza razširimo navzdol na ulnarno stran, dokler ne doseže zapestja, kjer medialno zavije do sredine volarnega zapestja. Rez nato razširimo in ukrivimo čez tenarjevo skupino na dlani. Ko razpremo mišično ovojnico, na začetku prečnega reza sprostimo mišice lateralnega slika 10. Linije za fasciotomijo na nadlahti. slika 11. Linije za fasciotomijo na podlahti. kompartmenta. Z odprtjem mišične ovojnice na longitudialni in zapestni komponenti sprostimo povrhnje fleksorje in karpal-ni kanal. Ko razpremo mišici flexor carpi ulnaris in flexor digitorum superficialis, se pri -kažeta ulnarni živec in arterija na globokem fleksornem kompartmentu. Ko ju umaknemo lateralno, lahko longitudinalno prere -žemo spodaj ležečo mišično ovojnico. Običajno se ob sprostitvi volarnega in lateralnega kompartmenta normalizirajo tudi tlaki v dorzalnem. V nasprotnem primeru naredimo fasciotomijo dorzalnega kompartmenta z longitudinalnim rezom 2 cm lateralno in 2 cm distalno od lateralne -ga epikondila nadlahtnice do sredine hrbtne strani zapestja. Fasciotomijo za sprostitev mišic dorzalnega kompartmenta naredi -mo med mišicama extensor carpi radialis bre -vis in extensor digitorum communis (7). Linije za fasciotomijo na podlahti prikazuje sli -ka 11. Roka Na dorzumu roke čez metakarpalni kosti kazalca in prstanca naredimo dva 4 cm longitudinalna reza. Na obeh straneh meta-karpalnih kosti nato naredimo reze mišičnih ovojnic in na ta način sprostimo štiri interosalne mišice. Prvi palmarni interosal -ni in adduktorni kompartment sprostimo z rezom čez ulnarno stran metakarpalne kosti kazalca. Drugi in tretji palmarni inte-rosalni kompartment sprostimo z rezom radialne strani metakarpalnih kosti prstan -ca in mezinca. Nato naredimo longitudinal -ni rez po radialni strani prve metakarpalne kosti in tako sprostimo še tenarjev kompart -ment. Hipotenarjev kompartment sprosti -mo z rezom po ulnarni strani metakarpalne kosti mezinca (7). Linije za fasciotomijo na volarni in dorzalni strani roke prikazuje sli -ka 12, kirurški pristop do kompartmentov na volarni strani dlani slika 13a, na dorzal -ni strani dlani pa slika 13b. 0 ^ i ^ •.■ // sprostitev dorzalni rez ■ ■ ■ ^-'l sprostitev tenarjevega kompartmenta sprostitev karpalnega ' kanala - prsta slika 12. Linije za fasciotomijo na roki. ■■ I 'i ■ X ■ ■■ ^ r sprostitev hipotenarjevega kompartmenta Slika 13. A. Kirurški pristop do kompartmentov na volarni strani dlani. B. Kirurški pristop do kompartmentov na dorzalni strani dlani. stegno Anteriorni kompartment sprostimo s 30 cm dolgim anterolateralnim rezom kože, ki poteka od intetrohanterne linije lateralno do lateralnega kondila stegnenice. Nato odpremo še mišično ovojnico (lat. fascia lata) nad mišico vastus lateralis po celotni dolžini kožnega reza. S tem zagotovimo zadostno dekompresijo mišic rectus femoris in vastus lateralis. Nato mobiliziramo mišico vastus lateralis navzgor in medialno in na ta način izpostavimo lateralni intermu-skularni septum, na katerem naredimo rez v dolžini kožnega reza in na ta način poskrbimo za dekompresijo posteriornega kom-partmenta. Tlaki v medialnem kompartmen-tu se pogosto znižajo do normalnih vrednosti po dekompresiji anteriornega in posterior -nega kompartmenta. V nasprotnem primeru slika 14. Linija za fasciotomijo na stegnu. naredimo še eno kožni rez nad potekom vene saphene magne do medialnega kondi-la stegnenice. Poiščemo in anterolateralno rotiramo mišico sartorius in medialni kom-partment odpremo z longitudinalnim rezom mišične ovojnice v dolžini kožnega reza (7). Zapiranje kožne vrzeli običajno traja najmanj sedem dni, s počasnim približevanjem robov rane. V primeru obsežne izgube mehkih tkiv lahko uporabimo kožne presad-ke (11). Linijo za fasciotomijo na stegnu predstavlja slika 14. Colen Najpogosteje se za dekompresijo uporablja tehnika z dvema rezoma. Za sprostitev ante -riornega in lateralnega kompartmenta najprej naredimo 25-30 cm dolg anterolateral -ni rez 2 cm anteriorno od mečnice. Nato Slika 15. Linije za fasciotomijo na goleni. dvignemo kožo in podkožno tkivo anterior-no in lateralno, da popolnoma izpostavimo anteriorni in lateralni kompartment. Z manjšim tranzverzalnim rezom izpostavimo anteriorni mišični septum in nato z rezom v dolžini kožnega reza odpremo mišično ovojnico nad anteriornim kompart-mentom v sredini med anteriornim mišičnim septumom in anteriorno mejo golenice. Mišično ovojnico nad lateralnim kompart-mentom odpremo v sredini med anterior-nim mišičnim septumom in telesom meč-nice, prav tako v dolžini kožnega reza. Posebno pozornost moramo nameniti prekinjanju mišične ovojnice v distalni tretjini lateralnega kompartmenta, saj v tem delu skozi njo prehaja povrhnji peronealni živec, ki ga lahko poškodujemo. Za sprostitev povrhnjega posteriorne-ga kompartmenta naredimo 25-30 cm dolg rez 2 cm posteriorno od posteromedialne-ga roba golenice, od tibialnega tuberkla do približno 2 cm proksimalno od medialnega maleola. Posebej pozorni moramo biti, da ohranimo veno sapheno magno in živec v podkožnem tkivu. Nato z rezom v dolžini kožnega reza prekinemo mišično ovojnico nad kompartmentom 2 cm posteriorno od posteromedialnega roba golenice. Globoki posteriorni kompartment je v zgornji tretjini prekrit z mišicama gastroc -nemius in soleus, zato ju moramo najprej umakniti, nato pa lahko v dolžini kožnega reza sprostimo kompartment (7). Linije za fasciotomijo na goleni predstavlja slika 15, slika 16 pa kirurški pristop. Slika 16. Kirurški pristop do kompartmentov na goleni. Stopalo Odvisno od mehanizma poškodbe in potre -be po številu sproščenih kompartmentov uporabljamo metodo z dvema ali tremi rezi. Za sprostitev vseh devetih kompartmentov se uporablja tri reze. Prvi rez naredimo medialno čez peto, paralelno in 3 cm nad plantarno površino. Rez se nadaljuje do mišične ovojnice medial -nega kompartmenta, ki je longitudinalno Slika 17. Linije za fasciotomijo in pristop do kompartmentov na stopalu. Slika 18. Prikaz namestitve negativnega tlaka. odprt z rezom 1 cm superiorno od njenega spodnjega roba. Preostali centimeter traku mišične ovojnice pustimo kot označevalec za globlje reze. Mišico abductor hallucis umaknemo navzgor in odpremo lateralno mišično ovojnico medialnega kompartmen-ta. Prerežemo tudi mišično ovojnico nad tra -kom in se pri tem izogibamo lateralnemu plantarnemu živcu in arteriji. Rez podaljšamo, da sprostimo kalkanealni kompart-ment. Pod trakom naredimo drugi globoki rez in s tem dobimo dostop do lateralnega kompartmenta, ki ga sprostimo z rezom infe-romedialnega dela njegove mišične ovojni -ce. Sprednji del stopala sprostimo z dvema rezoma na dorzumu stopala čez telo druge in četrte metatarzalne kosti. Podkožno tkivo dvignemo medialno in lateralno skozi vsak rez, da razgalimo vse štiri interosal-ne kompartmente, ki jih nato longitudinalno odpremo. Umaknemo tudi dorzalno in plan-tarno interosalno mišico med prvo in dru -go metatarzalno kostjo, da s tem dosežemo še adduktorni kompartment. Nazadnje lon -gitudinalno sprostimo še njegovo mišično ovojnico (7). Linije za fasciotomijo in pristop do kompartmentov prikazuje slika 17. Optimalna izbira zaprtja ran po fascio-tomiji ni natančno določena, vendar se pri -poroča zgodnje sekundarno zapiranje vrzeli tretji do četrti dan po operaciji, ob stalnem spremljanju tlakov znotraj kompartmenta. Že takoj po fasciotomiji lahko na rano apli -ciramo V.A.C. (angl. vacuum assisted closu -re) in s pomočjo negativnega tlaka olajšamo celjenje, nato pa rano zapremo z odloženim šivom ali uporabimo kožne presadke (2, 3, 7). Slika 18 prikazuje metodo namestitve nega -tivnega tlaka. programa treningov, raztezanjem, menjavo obutve ali injekcijami ksilokaina na mesto največje občutljivosti. Če ti ukrepi ne pomagajo, pride v poštev fasciotomija za sprosti -tev prizadetih področij, vendar so rezi v tem primeru manjši kot pri akutnih stanjih (6). zapleti in procnoza Nezdravljen, zvišan tlak znotraj kompart-mentov vodi v obsežno mišično poškodbo, katere posledice so mioglobinurija, ledvič -na odpoved, metabolna acidoza, hiperkale-mija in na koncu nastanek kontraktur ali izguba okončin (2). Veliko zapletov je pove -zanih s samo fasciotomijo - lahko pride do poškodbe živcev, okužb, pooperativnih hematomov, ponovitve klinične slike zaradi nepopolne sprostitve kompartmentov, kozmetično nesprejemljivih brazgotin, ane-stetičnih občutkov, adhezij na mišičnih ovojnicah, otekanja, limfokel ali krvavitev (6). Dolgoročno se lahko razvijejo tudi kontrak-ture, nevrološki primanjkljaj, kronični regionalni bolečinski sindrom in gangrene prstov zaradi poškodovanega arterijskega obtoka (3). Predvsem pogosta je Volkmannova kontraktura, ki je posledica nadomestitve poškodovanega mišičnega tkiva z vezivom, kar privede do kontraktur in motenega delovanja živcev znotraj posameznega kompartmenta (8). Katastrofalni klinični rezultati so nei -zogibni, če s fasciotomijo odlašamo več kot 12 ur, pri dekompresiji znotraj 6 ur po diagnozi pa so rezultati odlični in bolniki veči -noma popolnoma okrevajo. Kronični KS ima običajno odlično prognozo, vendar pa se pri kirurškem zdravljenju lahko pojavijo ena -ki zapleti kot pri akutnem (2, 6). zdravljenje kronicneca kompartment sindroma Kronični KS načeloma ne potrebuje zdrav -ljenja ali pa ga najprej skušamo zdraviti konzervativno z razbremenitvijo in s počit -kom prizadete okončine. Sploh pri športni -kih lahko najprej poskusimo s spremembo ZAKLJUČEK KS je resno klinično stanje, ki se pogosto pojavlja pri poškodbah okončin zaradi zvi -šanega tlaka znotraj posameznih mišičnih kompartmentov. Potrebna je zgodnja diag -nostika, ki običajno temelji predvsem na kli -nični sliki, ter hitro in pravilno kirurško ukrepanje. Pri slednjem je zelo pomembno natančno poznavanje anatomije posameznih kompartmentov ter tehnik fasciotomi -je. Za razliko od stanj, pri katerih ukrepamo hitro in imajo dobro prognozo, ima nezdrav-ljen KS usodne posledice, ki lahko privedejo do izgube okončine ali celo bolnikove smrti. Ko klinična slika po uspešnem zdravljenju izzveni, pride v poštev rekonstruktivna kirurgija, kjer poiščemo najbolj optimalno rešitev za premostitev tkivnih ali kožnih vrzeli. literatura 1. Balogh ZJ, Butcher NE. Compartment syndromes from head to toe. Crit Care Med. 2010; 38 (9 Suppl): S445-51. 2. Gourgiotis S, Villias C, Germanos S, et al. Acute limb compartment syndrome: a review. J J Surg Educ. 2007; 64 (3): 178-86. 3. Kalyani BS, Fisher BE, Roberts CS, et al. Compartment syndrome of the forearm: a systematic review. J Hand Surg Am. 2011; 36 (3): 535-43. 4. Cortina J, Amat C, Selga J, et al. Isolated medial foot compartment syndrome after ankle sprain. Foot Ankle Surg. 2014; 20 (1): 1-2. 5. Steele HL, Singh A. Vascular injury after occult knee dislocation presenting as compartment syndrome. J Emerg Med. 2012; 42 (3): 271-4. 6. Moushine E, Garofalo R, Moretti B, et al. Two minimal incision fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome of the lower leg. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006; 14: 193-7. 7. Dente CJ, Wyrzykowski AD, Feliciano DV. Fasciotomy. Curr Probl Surg. 2009; 46 (10): 779-839. 8. Leversedge FJ, Moore TJ, Peterson BC, et al. Compartment syndrome of the upper extremity. J Hand Surg Am. 2011; 36 (3): 544-59. 9. Manoli A, Weber TG. Fasciotomy of the foot: an anatomical study with special reference to release of the calcaneal compartment. Foot Ankle. 1990; 10: 267-75. 10. Power RA, Greengross P. Acute lower leg compartment syndrome. Br J Sports Med. 1991; 25 (4): 218-20. 11. Ojike NI, Roberts CS, Giannoudis PV. Compartment syndrome of the thigh: a systematic review. Injury. 2010; 41 (2): 133-6. Prispelo 26.5.2014