Pľepľečevanje ĺn lajšanje bolečĺn pľi pľevezah ľan Helena Kľístina Pełic Uvod Shakespeare je nekoč zapisal, cĺa bolečina narecli eno uro za clesetkĺat claljšo. Lęriche meni, da z lahkoto pľenašamo le eno bolečino, to je bolečino drugih. Voltaire pa pravi, da je bolečina prav tako neizogibna kot smrt. Montaigne bolečino poveličuje z navedbami, da kdoľ bi izkoreninil občutek za bolečino, bi izkoreninil hkĺati občutek uŽitka in s tęm uničil človeka. Tako kot znani pisci in filozofi, tudi zdravstveni delavci bolečino obravnavamo ter definiramo na razlićne načine. V međicini prevladuje definicija bolečine kot neprijetnega senzoričnega in emocijskega občutka, poYezanega z dejansko ali s potencialno okvaro tkival. Bolečino lahko smatramo kot celovit pojav, ki zajema fizićne, psihološke, socialne in duševne sestavine2. V zđravstveni negi prevladuje definiciia, ki jo je postavila Margo McCaffery leta 1999. Navaja, da je bolečina vse, kar tisti, ki jo občuti, pravi, da je, ter da obstaj a takrat, ko tisti, ki jo občuti, pravi, da obstaja. Vendar Se Yse pogosteje pojavljajo mnenja, ki očitajo tej definic|ji pomanjkljivosti. TeŽava je v tem, da bolniki mnogokľat ne povedo, da občut||o bolečino, oziroma prikĺivajo dejstva, povezana z njo. Učinkovita in celostna obľavnava bolečine, kj zajema tudi sistematični pľistop ocenjevanja bolečine, je nujna, saj bolečina močno vpliva na kakovost žĄenja3. Incidenca bolečin je zelo visoka. Znanaje ľaziskava, ki je pokazala, da do 80% prebivalcev domov za ostaľele trpi zaradi bolečin, ki so podcenjene in jim zdravstveni delavci ne posvečajo pozoľnosti4. V zadnjem času se strokovnjaki strinjajo, da je bolečina najbolj pereče vpĺašanje tudi pľi ljudeh z ľazličnimi vľstami ran5. Medtem ko so bolečine pri akutnih ranah v večini primeĺov kĺatkotľajne, predstavljajo pri bolnikih s kĺoničnimi ranami dolgotrajen pojav, ki močno ogroŽa njihovo kakovost żivĘenja. Raziskave so pokazale, da večina bolnikov občuti največ bolečin ob pľevezah ran6'7. Pľepľečevanje bolečin pri prevezah ran, ki je povezano s prepľečevanjem dodatnih poškodb rane, je ključna naloga medicinskih sesteľ pľi izvajanju preYeze' Konsenz o bolečinah pľi pľevezah ľan Pretekli dve leti sta bili za področje pľeprečevaĺ{a in lajšanja bolečin pĺiprevezah ran izjemno plodni. Predvsem sta za to področje pomembna dva dokumenta, ki Helena Krhtína Períc, viš. med. ses., univ. dípl. oľg. Simps'S d. o. o. 92 predstavljata evropski in svetovni konsenz o lajšaąju in preprečevanju bolečin pri oskĺbi ľan. Prvi dokument je leta 2002 na podlagi mnogih raziskav in znanstvenih dognanj izdala Evľopska zvezt za oskľbo ľan (EWMÄ) kot svoje pľvo uľadno stališče (Posĺtĺon document)8. Naslov dokumenta je Bolečine ob pľevezah ľan (Pain at wound dľessing changes). Dokumęnt obsega sedemnajst strani in je razďeljennatri dele. Prvi del govori o izsledkih raziskave, ki ję potęka-la v đržavah zahodne in severne Evrope (Fľancija, Finska, Velika Bľitanija, Svica, Svedska, Spanija, Avstrija, Nemčiia, Nizozemska) teľ v severnoameľiških drŽavah (Kanada, zDA). Raziskava sę nanaša na stališča in mnenja medicinskih sester o bolečinah pľi ptevezah ran ter o obravnavi le-teh. V tem đelu EWMA ugotavlja, da je zelo pomembno nadaljnje raziskovanje na tem področju' Čeprav se mnogi zdravstveni delavci zavedajo pomembnosti prepľečevanja bolečin pri prevezah ran, posebno pri bolnikih s kĺoničnimi ranami, je potrebno izboljšati dosedanjo prakso, vpeliati boľ sistematiziran pristop teľ standaľdizirati smernice za dobro prakso, ki naj temeljiio na dokaznem gľadivu. Drugi del dokumenta obravnava teorijo o bolečinah. Razlaga mehanizem nastanka bolečine. Posebno pozornost posveča razlićnim vrstam bolęčin, ki nastopajo pľi bolnikih z ranami, kot so inflamatorne in nevľopatske bolečine ' Opozafia zdravstvene delavcę, da je težko verjeti v nekaj, česar ne vidimo, ne občutimo in ne razumemo, zato je zelo pomembno, da poznamo teorijo o bolečini ter gradimo svojo prakso na teoretični osnovi. Tretji del dokumenta daje konkĺetna navodila za obravnavo bolečin ter opozafiana posledice nęustľezne obravnave bolečin. opisuje, kako prepoznati in oceniti bolečine. Posveča se farmakološkęmu ter nefarmakološkemu obvladovanju bolečin. Posebno skĺbno obravnava izboľ oblog za Íanę z vidika preprečevanja in lajša4ja bolečin teľ omenja mehke silikonske obloge (Mepitel, Mepilex, Mepilex Border, ...) kot najbolj priporoč[iive zatanamen. Opozarja, da je vedno potrebno izbrati dľugo oblogo, če ugotovimo, da obloga, ki jo uporabljamo, povzroča bolečine pri odstranjevanju, poškodbe tkiva ali koŽe v okolici rane ter v primeĺu, ko moramo oblogo namakati, đa jo lahko ođstranimo. Dokument vsebuje tudi seznam preverjene in zanesfiive strokovne literature s podľočja oskĺbe ran teľ obľavnave bolečin. Celotno besedilo dokumenta se nahaja na spletni strani EWMA (www.ewma.oľg). Juliia letos je na 2. svetovnem sľečanju društev za oskĺbo ľan (WUWHS - Woľld Union of Wound Healing Societes) izšel svetovni konsenz o lajšanju bolečin pľi oskľbi ľan (Minimising paĺn at wound dressing-related pľocedures- A consensus document)9. Dokument kľatko, jasno in sistematično povzema znanstvena dognaqja o bolečinah ter daje navodila za njihovo lajšanje in prepľečevanje. Prične s kĺatkim pregledom najosnovnejših načel, ki jih moramo upoštevati v dobri klinični pĺaksi, sledi poglavje o vzrokih bolečine. ocenjevanju bolečine in opisu različnih strategij ocenjevanja je posvečeno več pozoľnosti, saj ustvarjalci 93 dokumenta prepoznavajo pomanjkaqie ocenjevanja bolečine kot enega bistvenih problemov, ki prepľečujejo učinkovit pristop k tej problematlkl. Zadnje poglavje je posvečeno obvladovaĄiu bolečine. Govori o faľmakoloških in nefaľmakoloških ukĺepih, ki preprečijo ali olajšajo bolečino: o učinkoviti pripravi okoła in bolnika na poseg, o odstľanjevanju obloge ter o izbiri pľimerne obloge. Mehke silikonske obloge so omenjene kot zgleden primer atravmatskih obĺog. Dokument v tem delu navaja tudi nekaj najbolj običajnih mitoĺ ki so Ža|v praksi še dandanes zelo močno prisotni, inrazlage, ki te mite ruzblinjajo. Slovenska ľaziskaYa o bolečĺnah pľi pľeYezah ľan ob prebiranju evropskih pľiporočil, posebno izsledkov raziskave, sem Želęla ugotoviti, kako se obravnavajo bolečine pri prevezah ran v Sloveniji in ali obstajajo pomembne razlike međ obravnavo bolečin pri nas ter v prej naštetih drżavah. Delovna domneva pľavi, da so bolečine pľi prevezah ran v Sloveniji podcenjene ter mnogokĺat neustľezno obravnavane, pľedvsem zaradi omejenega dostopa do sodobnih oblog ter zarudi omejenih pristojnosti medicinskih sester na pođročju oskĺbe ran. Rezultati ľaziskaYe Raziskava o obravnavi bolečin pri prevezah ran na področju zdravstvene nege je bila izvedena s pomočjo anonimne ankete, ki je vsebovala 16 vpľašanj zapftegatipa ter eno opisno. Anketa je bila povzeta po anketi, upoľab|ieni v mednarodni raziskavi, vendar z ustreznimi modifikacijami glede na nacionalne značilnosti. Medicinskim sestram, ki se ukvarjajo z oskĺbo ran na različnih področjih zdravstvene nege (patľonaŽa, bolnišnice, socialni zavođi - geriatrija), je bilo poslanih l00 anket (n=100). Vľnjenih anket je bilo 48 (48%), od tega 6I% iz patronaŽne zdľavstvene nege, 30 % iz bolnišnic ter 16 %izsocialnihzavoďov.56% anketiľanih medicinskih sester opravi več kot 10 prevez tedensko, 23 % med 5 in 10 pÍevez ter 16 % do 5 prevez tedensko. I8,7 % je enterostomalnih terapevtk. Medicinske sestre smatrajo, da je najpomembnejša naloga pľi pľevezah ran prepľečevanje bolečin (48 %). Temu sledi preprečevanje poškodbe rane (25 %), šele nato pa preprečevanje prenosa okuŽbe (l4%) in prepľečevanje poškodb koŽe. Raziskava je pokazala, da le 8 % medicinskih sester uporabfia za ocenjevanje bolečine ob prevezah ran posebno shemo. Najpogosteje medicinske sestre ocenjujejo bolečino glede na besedno izrażaĄe bolnika, sledi opazovanje mimike in telesne govorice. Večina medicinskih sester meni, da je najbolj boleče odstranjevaąje obloge, tretjina pa meni, da je najboli boleče čiščenje ľane. Večina medicinskih sester (9l %) je navedla, đa za preprećevanje bolečin pri pľevezah ran uporablja obloge, ki ne povzročajo bolečin in poškodb tkivu. obenem je 43 % 94 medicinskih sester navedlo, da se pogosto oziĺoma vedno posluŽujejo namakanja oblog za odstranitev le-teh z rane. 66 % nikoli oziĺoma redko uporab$a farmakološka sľedstva zalblažitev bolečin (analgetiki)' 93 % se izogiba lepljivim oblogam, 64 % pa upoľablja zaablaŽitev bolečin pri izpiraqju ran tople tekoěine. Samo 2 % anketiĺank uporablja ostale metode za prepľečevaqie boleěin' kot je npr. distľakcjja. Najbolj boleče ľane so po mnenju medicinskih sester povľšinske opekline, pediatrične ľane in ulkusi na nogah, manj boleče pa so razjede zarudi pľitiska, površinske vreznine in fungiĺajoče rane. Medicinske sestľe so izrazi|e enotno mnenje, da največ bolečin in poškodb pľi ptevezah ran povzročajo gaza, nadalje netkani materiali ter poliuretanski filmi. Slediio hidrokoloidi teľ vazęlinske mreŽice' Najmanj bolečin in poškodb pri ptevezah ran pa po Ąiihovem mnenju povzročajo mehke silikonske obloge, sledijo jim poliuľetanske pene, nato alginati in geli. 31 % medicinskih sester pľavi, da jim je vedno omogočena strokovna izbira obloge, 64 % pa, da le včasih. Največje omejitve pri izbiri obloge so finančne omejitve (85 %)' pravila zzzs (70 %) in navodila zdravnikov (66%) (opomba: moŽnih je bilo več odgovorov). Zadnję vprašanje se je nanašalo na obravnavo bolečin pľi prevezah ran v širšem dľuŽbęnem okolju. Mneqja so močno deljena - 60 % medicinskih sesteľ meni, da se bolečine smatrajo za obićajen pojav, ki ga je potrebno pľetrpeti, 40 % pajih meni, daje bolečine potrebno ustľezno obravnavati in preprečevati. Pľimeľjava ľaziskaYe z mednaľodnimi izsledki in ľazpľava Anketiĺani vzotec mędicinskih sester glede na število pľebivalcev ustreza vzorcl iz mednarodne ľaziskave. odstotek vrnjenih anket je znatno višji v Sloveniji (48 %) kot v ostalih ďtżavah, kjeľ je bilo v povpreč:jll 27 % vľqjenih ankęt. To najbrž' nakazt$e zainteresiranost medicinskih sester za obravnavano tematiko. Tako kot slovenske medicinske sestre tudi tuje kolegice opľedeljujejo kot najpomembnejši nalogi pri prevezi ran preprečevanje poškodb novonastalega tkiva ter bolečin. Razlike nastopijo pľi posameznih dtžavah, izstopajo predvsem švicarske medicinske sestre' ki so kot prednostno nalogo opredelile preprečevanje prenosa okuŽb. Pľi metodah za ocenjevanie bolečin so opazne razlike glede na nacionalne značiĺnosti _ severnjaki se zanašajo predvsem na telesno govorico in mimiko, v večini drŽav pa se medicinskę sęstľe zanaśajo na besedno izraŽanje bolečine, tako kot pľi nas. Predvsem v angleško govorečih dttavahvse bo|i uporablajo sheme za oceĺ{evanje bolečine, kat zagotavlja bo| sistematično in usmerjeno obľavnavo bolečine. V tujih dtżavah prevladuje namakanje oblog kot najpogostejša strategija za prepľečevanję bolečin med prevezami. Tudi v Sloveniji je odstotek medicinskih 95 sester, ki upoľablia to stľategijo, visok (43 %)' Ta renlltatje pľesenetljiv, saj je Že dolgo znano, da je namakanje strokovno zelo sporno in ni priporočliivo, poleg tega pa temelji sodobna doktľina oskĺbe rane na vlaŽnem celjenju. V Sloveniii je ta ręzultat presenetljiv tudi v primerjavi z rezu|tatom. kjer medicinske sestľe v visokem odstotku navajajo, da uporabljajo obloge, ki ne povzročajo bolečin in poškodb tkiva pri prevezah. Takšne obloge potemtakem ne bi potrebovale namakanja. opazne so tudi razlike pri upoľabi farmakološke terapije - v Franciji in Vęliki Britaniji je to najpogostejša strategija za ublažitęv bolečin pľi prevezah, pri nas pa razen alternativnih metod najmanj pogosta. Nekaj maqjših razlik je opaziti pri razvľstitvi bolečih ľan. Medtem ko so medicinske sestre v Sloveniji razvrstile pediatrične rane zelo visoko (na 2. mesto)' kot ene izmeđ najbo! bolečih ran, so jih tuje kolegice ľazvľstile na 6. mesto. Med tujimi medicinskimi sestrami veljajo ulkusi na nogah kot najbolj bolęče rane, pľecej visoko so se uvľstile tudi ľazjęde zaradi pritiska. Med slovenskimi medicinskimi sęstrami veljajo razjeđe zaradi pľitiska za manj boleče ľane. Zelo enotna mnenja si delimo glede oblog, ki povzročajo največ bolečin in poškodb pľi prevezah ran' Gaza, netkane kompľese in poliuretanski filmi si delijo prva tri mesta pri vseh raziskavah. Enotno mnenje nastopa tudi glede mehkih silikonskih oblog, ki jih tako tuje kot domače medicinskę sestľe navajajo kot obloge, ki povzročajo najmanj bolečin in poškodb pri prevezah ľan. Razlike so opazne le pľi poliuľetanskih penah, ki so po slovenski ľaziskavi uvrščene kot druga najboljša izbira obloge za preprečevanje bolečin, po mednaľodni raziskavi pa jih gledę na to lastnost prehitijo alginati in geli. Slovenske medicinske sestÍe so v zelo visokem odstotku odgovaľjale, da jim je omogočena stľokovna izbiľe obloge. Glede na reza|tate imamo prednost pred drŽavami, kot so Kanađa, Nemčija in Švica. Tarezultatje pľesenetljiv, posebno ob dejstvu, da so v naštetih državah sodobne obloge bolj dostopne, če pľimerjamo Življenjski standard ter pravila obveznih in prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj. Vse medicinske sestre pa se čutimo enako omejene zaradi finančnih restľikcij, ptavil zavarovalnic teľ zdľavnikovih navodil. V Španiji in Franciji so medicinske sestre navedle zdravnikova navodila kot največjo omejitev priizbiri obloge, v Švici pa je največja omejitev pomanjkanje znanja. Mnenja glede obľavnave bolečin v šiľšem druŽbenem okolju so močno de$ena. Predvsem patronaŽne medicinske sestre in enterostomalne terapevtke so prepričane, da bi jih bilo potrebno bolj ustrezno obravnavati, medicinske sestre v socialnih zavodih in v bolnišnicah pa so glede teh stališč popolnoma ľazdeljene. Ta ren;JtatkaŽe na potľebo po nadaljnjem raziskovanju, izobrażevanju, razpravljanju o tej temi ter na pomanjkanje jasnih stališč in standardov s tega področja. Rezultati raziskave potľjujejo postavljeno delovno domnevo, da so bolečine pľi pľevezah ran v Sloveniii podcenjene teľ mnogokĺat neustľezno obravnavane' tudi zandi omejenega dostopa do sodobnih oblog. 96 Celostno gledano nam primerjava slovenske in mednarodne raziskave kaŽe, da smo si mnogo bolj podobni kot različni. Stališča slovenskih medicinskih sester in obravnava bolečin pľi nas ne odstopajo bistveno od stališč in obravnave v ruzvitih dľŽavah Evľope in Severne Amerike. Zaključek Kakovost žiújenja bolnikov z ranami je močno odvisna tudi od bolečin' ki jih morajo pretrpeti pri prevezah. To dejstvo je potrjeno z mnogimi ľaziskavami, na podlagi katerih sta nastala tudi dva pomembna dokumenta za to področje - evľopski in svetovni konsenz zaobravnayo bolečin pri prevezah ran. Vsi zdravstveni delavci, ki se srečujemo z oskĺbo ran, imamo pomembno nalogo obľavnavę bolečin s ciljem, da jih preprečimo ali vsaj olajšamo.Zavedati se moramo, da so bolečine pri pľevezah run običajno najbolj pereč problem bolnika, zato ne smemo zanemaiti r{ihove obravnave (ocenjevanje, planiraqje, izvajanje,...). Kot advokati bolnikov se moramo zavzemati za ustrezno obravnavo bolečin v svojem lastnem teľ tudi v širšem dľuŽbenem okolju. Zavzemati se moramo za odptavo omejitev, ki preprečujejo ustrezno obľavnavo bolečine. Področje obravnave bolečin pri bolnikih zranamizahteva nadaljnje raziskovanje terizobrażevanje. Potľebnoje multidisciplinarno timsko sodelovaĺ{e in oblikovanje nacionalnih stališč teľ standardoĺ saj vsi bolniki zash,lžijo ŽivĘenje brez bolečin. 1 Inteľnational Association for the study of pain (IASP). www.iaspworld.org 2 www.pc. maricopa. edu/departments/nursing/ spr ing%20200 3 3 Franks PJ, Moffat CJ. Quality of life issues in patients with wounds. Wouĺds 1998; 10 (Suppl E): 1E-9E a Ferrell BA. Pain evaluation and management in the nursing home. Annals of Internal Medicine. 199 5;123(9):681-687 5 Briggs M. Hoffman D. Pain management.gth European conference in advances in wound management. Harľogate 1999. 6 Moffat CJ, Franks PJ, Hollinworth H. Understanding wound pain and trauma: an inteľnational perspective. EWMA Position DocumenL Pain at wound dressing changes 2002:2-7 7 Collier M,Hollinworth H. Pain and tissue trauma duľing dressing change. Nursing standaľd 2000.14,40,7 I-1 3 8 EWMA Position document: Pain at wounđ dressing changes. London: MEP Ltd.2002 9 Pľinciples of best practice: Minimising pain at wound dressing-ľelated procedures. A consensus document. London:MEP Ltd,2004 10 Hollinwoľth H, Collier M. Nurses' views about pain and trauma at dressing changes; results of a national survey. J Wound Care 2000;9: 369-7 3 97