LETNIK 61 šTEvILKA 2 JUNIJ 2022 M ED ICIN S K I R A Z G LED I LETN IK 61 š TEv ILK A 2 JU N IJ 20 22 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 151 The Frequency and Expression of the Carabelli Trait in Primary and Permanent Maxillary Molars in a Population Sample from Slovenia – Domen Tomič, Gaj Vidmar, Maja Ovsenik, Iztok Štamfelj 165 Differences in the Suitability of Working Conditions for Family Medicine Trainees With Regard to the Employment and Labor Sector (Public or Private Employers) – Vojislav Ivetić 181 University of Ljubljana Faculty of Medicine Graduate’s Career Choice – Martina Lupša, Tomaž Marš, Marija Petek Šter 191 Contraception Through Time and Today – Marija Batkoska, Bojana Pinter 205 Family Planning and the Future of Contraception– Marija Batkoska, Bojana Pinter 219 Regional and Local Anaesthesia in Abdominal Surgery – Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan 231 The Role of Brown Fat in Obesity and Obesity Related Metabolic Complications – Katja Marinčič, Primož Kotnik 241 Ultrasound-guided Minimally Invasive Carpal Tunnel Release – Tjaša Tomažin, Vladka Salapura, Gregor Omejec, Žiga Snoj 249 Subtotal Sternal Cleft – A Case Report – Luka Pušnik, Peter Slak 257 PRESEK Evaluation of Blood Pressure and LDL Cholesterol Management in Treated Patients in Slovenia – Goran Šiljeg 269 Diagnostic challenge 273 List of Graduated Students 281 Guidelines for Authors 151 Pogostnost in izraženost Carabellijevega znaka na mlečnih in stalnih zgornjih kočnikih v vzorcu prebivalstva Slovenije – Domen Tomič, Gaj Vidmar, Maja Ovsenik, Iztok Štamfelj 165 Razlike v ustreznosti delovnih pogojev specializantov družinske medicine glede na sektor zaposlitve in dela (javni ali zasebni delodajalci) – Vojislav Ivetić 181 Poklicna pot diplomantov Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani – Martina Lupša, Tomaž Marš, Marija Petek Šter 191 Kontracepcija skozi čas in danes – Marija Batkoska, Bojana Pinter 205 Načrtovanje družine in prihodnost kontracepcije – Marija Batkoska, Bojana Pinter 219 Področne in lokalne anestezijske tehnike pri operacijah v trebušni votlini – Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan 231 Vloga rjavega maščevja pri debelosti in z debelostjo povezanih presnovnih zapletih – Katja Marinčič, Primož Kotnik 241 Ultrazvočno vodena minimalno invazivna sprostitev zapestnega prehoda – Tjaša Tomažin, Vladka Salapura, Gregor Omejec, Žiga Snoj 249 Subtotalno razcepljena prsnica – prikaz primera – Luka Pušnik, Peter Slak 257 PRESEK trenutnega stanja urejenosti krvnega tlaka in holesterola LDL pri že zdravljenih bolnikih v Sloveniji – Goran Šiljeg 269 Diagnostični izziv 273 Seznam diplomantov 275 Navodila avtorjem 281 Guidelines for Authors mr22_2-naslov_naslov.qxd 22.6.2022 9:56 Page 1 ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki URED NIš TvO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija POR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAv NI URED NIK Gašper Tonin ODGOvORNA UREDNICA Gaja Markovič TEHNIČNI UREDNIKI Anamarija Hribar, Jurij Martinčič, Hana Rakuša, Manca Bregar, Živa Šubic URED NIš KI ODbOR Manca Bregar, Pina Držan, Lucia Jankovski, Tamara Jarm, Julija Kalcher, Lucija Kobal, Nina Kobal, Tilen Kristanc, Naneta Legan Kokol, Maja Osojnik, Zala Roš, Jera Aideen Schiffrer, Uroš Tršan, David Vidmar, Ines Žabkar, Larisa Žerovnik LEKTORJA Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin LEKTORICA ZA ANGLEšKI JEZIK Lea Turner PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK TISK ŽNIDARIČ d. o. o. FOTOGRAFIJA NA NASLOvNICI Jera Aideen Schiffrer PODPORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Revija izhaja štirikrat letno v 1.650 izvodih. Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2022 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim- koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia POR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Gašper Tonin MANAGING EDITOR Gaja Markovič PRODUCTION EDITORS Anamarija Hribar, Jurij Martinčič, Hana Rakuša, Manca Bregar, Živa Šubic EDITORIAL bOARD Manca Bregar, Pina Držan, Lucia Jankovski, Tamara Jarm, Julija Kalcher, Lucija Kobal, Nina Kobal, Tilen Kristanc, Naneta Legan Kokol, Maja Osojnik, Zala Roš, Jera Aideen Schiffrer, Uroš Tršan, David Vidmar, Ines Žabkar, Larisa Žerovnik READERS FOR SLOvENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin READER FOR ENGLISH Lea Turner DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS TISK ŽNIDARIČ d. o. o. FRONT COvER Jera Aideen Schiffrer SUPPORTED bY Faculty of Medicine, University of Ljubljana Slovenian Research Agency Medicinski razgledi is published in four issues a year, 1,650 copies per issue. Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2022 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr22_2-naslov_naslov.qxd 22.6.2022 9:56 Page 2 LETNIK 61 šTEvILKa 2 JUNIJ 2022 151 Pogostnost in izraženost Carabellijevega znaka na mlečnih in stalnih zgornjih kočnikih v vzorcu prebivalstva Slovenije – Domen Tomič, Gaj Vidmar, Maja Ovsenik, Iztok Štamfelj 165 Razlike v ustreznosti delovnih pogojev specializantov družinske medicine glede na sektor zaposlitve in dela (javni ali zasebni delodajalci) – Vojislav Ivetić 181 Poklicna pot diplomantov Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani – Martina Lupša, Tomaž Marš, Marija Petek Šter 191 Kontracepcija skozi čas in danes – Marija Batkoska, Bojana Pinter 205 Načrtovanje družine in prihodnost kontracepcije – Marija Batkoska, Bojana Pinter 219 Področne in lokalne anestezijske tehnike pri operacijah v trebušni votlini – Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan 231 Vloga rjavega maščevja pri debelosti in z debelostjo povezanih presnovnih zapletih – Katja Marinčič, Primož Kotnik 241 Ultrazvočno vodena minimalno invazivna sprostitev zapestnega prehoda – Tjaša Tomažin, Vladka Salapura, Gregor Omejec, Žiga Snoj 249 Subtotalno razcepljena prsnica – prikaz primera – Luka Pušnik, Peter Slak 257 PRESEK trenutnega stanja urejenosti krvnega tlaka in holesterola LDL pri že zdravljenih bolnikih v Sloveniji – Goran Šiljeg 269 Diagnostični izziv 273 Seznam diplomantov 275 Navodila avtorjem 281 Guidelines for Authors mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 149 150 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 150 Domen Tomič1, Gaj Vidmar2, Maja Ovsenik3, Iztok Štamfelj4 Pogostnost in izraženost Carabellijevega znaka na mlečnih in stalnih zgornjih kočnikih v vzorcu prebivalstva Slovenije The Frequency and Expression of the Carabelli Trait in Primary and Permanent Maxillary Molars in a Population Sample from Slovenia IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: oblikovni zobni znaki, Zobnoantropološki sistem Državne univerze v Arizoni, zgornji kočniki, zobna morfologija, zobna antropologija IZHODIŠČA. Carabellijev znak je struktura na mezialni polovici palatinalne ploskve zgor- njih kočnikov. Namen raziskave je bil določiti pogostnost in izraženost Carabellijevega znaka v vzorcu prebivalstva Slovenije ter primerjati izraženost Carabellijevega znaka na skleninsko-dentinski meji in zunanji skleninski površini. METODE. Uporabili smo mav- čne modele zobnih lokov, ki so bili pri skupini 267 otrok (132 dečkov in 135 deklic) izde- lani v starostnem obdobju 3–12 let. Izraženost Carabellijevega znaka smo ugotavljali po Zobnoantropološkem sistemu Državne univerze v Arizoni, ki vključuje osem vrstilnih sto- penj Carabellijevega znaka (0–7). Razlike med spoloma smo ovrednotili s testom χ2. Bukopalatinalno smo prerezali 11 izdrtih prvih stalnih kočnikov na mestu Carabellijevega znaka in na prerezih s svetlobnim mikroskopom ugotavljali izraženost znaka na skleninsko- dentinski meji. REZULTATI. Carabellijev znak je bil prisoten pri 92,5 % drugih mlečnih kočnikov, 78,4 % prvih stalnih kočnikov in 41,3 % drugih stalnih kočnikov, pozitivna obli- ka Carabellijevega znaka (izbočenje ali vršek) pri 19,7 % drugih mlečnih kočnikov, 27,7 % prvih stalnih kočnikov in 4,1 % drugih stalnih kočnikov. Pri nobeni vrsti zoba nismo ugo- tovili statistično značilne povezave med izraženostjo Carabellijevega znaka in spolom. Pri kočniku brez Carabellijevega znaka je bila tudi skleninsko-dentinska meja ravna, pri pre- ostalih je bil na skleninsko-dentinski meji dentinski vršek. V treh primerih je bila šibka izraženost znaka na zunanji skleninski površini v nesorazmerju z izrazitim dentinskim vrškom. RAZPRAVA. Za prebivalstvo Slovenije sta, tako kot za druge evropske populacije, značilni velika pogostnost Carabellijevega znaka ter velika pogostnost pozitivne oblike znaka na dru- gih mlečnih in prvih stalnih kočnikih. Verjetno je pri večini primerov neusklajenosti izra- ženost znaka šibkejša na zunanji skleninski površini kakor na skleninsko-dentinski meji. 151Med Razgl. 2022; 61 (2): 151–63 • Raziskovalni članek 1 Domen Tomič, dr. dent. med., Zavod Orthos, Vilharjev podhod 18, 1000 Ljubljana; domen.tomic5@gmail.com 2 Prof. dr. Gaj Vidmar, univ. dipl. psih., Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Linhartova cesta 51, 1000 Ljubljana; Inštitut za biostatistiko in medicinsko informatiko, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; Fakulteta za matematiko, naravoslovje in informacijske tehnologije, Univerza na Primorskem, Glagoljaška ulica 8, 6000 Koper 3 Prof. dr. Maja Ovsenik, dr. dent. med., Katedra za zobno in čeljustno ortopedijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Hrvatski trg 6, 1000 Ljubljana 4 Doc. dr. Iztok Štamfelj, dr. dent. med., Katedra za zobne bolezni in normalno morfologijo zobnega organa, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Hrvatski trg 6, 1000 Ljubljana; Center za zobne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Hrvatski trg 6, 1000 Ljubljana mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 151 bolj izražen na drugem mlečnem in prvem stalnem kočniku, sledi drugi stalni kočnik, na tretjem se pojavi redko (4). Za izraženost CZ na drugem mlečnem in prvem stalnem kočniku je značilna velika stopnja levo- desne somernosti (5, 6). V preteklosti so se uporabljale različne razvrstitve CZ, npr. štiristopenjski razvrsti- tvi po Krausu in Jørgensenu, petstopenjske po Dietzu, Goosu in Leeju ter Alvesalu in sodelavcih ter devetstopenjska po Shapiru, kar je oteževalo primerjave rezultatov razli- čnih raziskav (7−12). Danes uporabljamo pri- redbo osemstopenjske Dahlbergove razvr- stitve, ker je pri njej določanje posameznih stopenj izraženosti znaka zanesljivejše kakor pri drugih razvrstitvah (13, 14). Vključena 152 Domen Tomič, Gaj Vidmar, Maja Ovsenik, Iztok Štamfelj Pogostnost in izraženost Carabellijevega … aBSTRaCT KEY WORDS: morphological dental traits, Arizona State University Dental Anthropology System, maxillary molars, dental morphology, dental anthropology BACKGROUNDS. The Carabelli trait is a structure on the mesial half of the palatal sur- face of the maxillary molars. The aim of the study was to determine the frequency and expression of the Carabelli trait in a population sample from Slovenia and to compare the trait expression at both the enamel-dentine junction and the external enamel surfa- ce. METHODS. This study used stone models of dental arches, which were made in a group of 267 children (132 boys and 135 girls) in the age period between 3 and 12 years. The Carabelli trait expression was quantified using the Arizona State University Dental Anthropology System, which includes eight ordinal grades (0–7). Sex differences were evaluated by the χ2 test. Eleven extracted permanent first molars were sectioned bucco- palatally at the Carabelli trait site, and its expression at the enamel-dentine junction was determined using light microscopy. RESULTS. The Carabelli trait was present on 92.5%, 78.4%, and 41.3% of the primary second, permanent first and permanent second molars, respectively. It was expressed as a positive form (a bulge or a cusp) on 19.7%, 27.7%, and 4.1% of the primary second, permanent first and permanent second molars, respectively. There was no statistically significant association between the Carabelli trait expression and sex in any tooth type. In a molar without the Carabelli trait, the enamel-dentine junc- tion was also flat, whereas in other molars a dentine cusp was expressed at the enamel- dentine junction. In three cases, a weak trait expression on the external enamel surface was disproportionate to a pronounced dentine cusp. DISCUSSION. The Slovenian popu- lation, as well as other European populations, is characterized by a high frequency of the Carabelli trait and a high frequency of its positive forms on the primary second and per- manent first molars. It is probable that in most cases of inconsistency, the trait expres- sion is weaker on the external enamel surface than on the enamel-dentine junction. IZHODIšČa Carabellijev znak (CZ) je struktura na pala- tinalni ploskvi meziopalatinalnega vrška (arhikonusa) zgornjih kočnikov. Prvotno so izboklino ali dodaten vršek na tem mestu imenovali Carabellijev tuberkel (lat. tuberculum Carabelli), pozneje so ugotovili, da je lahko izražen kot brazda ali jamica, zato so uvedli pojmovno širši izraz Carabellijeva struktura ali znak (1, 2). Brazda in jamica predstavljata vdolbinasto ali negativno obliko CZ, izbočenje in vršek pa izboklina- sto ali pozitivno obliko CZ. Znak se imenuje po dunajskem zobozdravniku Georgu Carabelliju, čeprav ga je že 15 let pred njim (leta 1827) omenil francoski anatom Louis F. E. Rousseau (3). CZ je najpogostejši in naj- mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 152 je v Zobnoantropološki sistem Državne univerze v Arizoni (Arizona State University Dental Anthropology System, ASUDAS), ki so ga vpeljali v 90. letih prejšnjega stole- tja in je danes mednarodno uveljavljena metoda za določanje oblikovnih zobnih znakov (15). ASUDAS sestavljajo mavčne ploščice, ki prikazujejo posamezne stopnje izraženosti oblikovnih zobnih znakov in nji- hov besedilni opis. Vse razvrstitve CZ teme- ljijo na njegovi izraženosti na zunanji skle- ninski površini (ZSP), čeprav je tako kot večina drugih oblikovnih zobnih znakov izražen tudi na skleninsko-dentinski meji (SDM), izraženost na obeh površinah pa ni vselej skladna (3). Raznolika pojavnost CZ je rezultat medsebojnega učinkovanja genetskih, epigenetskih in okoljskih dejav- nikov (16, 17). CZ je zaradi svojega antropološkega, forenzičnega in kliničnega pomena med najbolj preučevanimi oblikovnimi zobnimi znaki. Negativne oblike znaka, zlasti Carabellijeva jamica (lat. foveola Carabelli), pa tudi fisure, ki ločujejo velik Carabellijev vršek od meziopalatinalnega vrška, so pre- dilekcijska mesta za karies (slika 1), zato jih je treba upoštevati pri odločanju za zalivanje fisur in jamic (18). Velik Carabellijev vršek ima svoj divertikel pulpe, kar je treba upo- števati pri zobnih preparacijah. Z anatom- 153Med Razgl. 2022; 61 (2): skega vidika je CZ zaradi velike pogostno- sti na prvem zgornjem stalnem kočniku uporaben za njegovo razlikovanje od dru- gega in tretjega zgornjega stalnega kočni- ka, zaradi stalne lege na zobni kroni pa za razločevanje levih in desnih zgornjih kočni- kov (19). Zaradi pogostnostnih razlik med populacijami ga v forenzičnih in antropo- loških analizah skeletnih najdb uporablja- jo pri določitvi etničnega izvora posamez- nika (20). CZ ima tudi širši biološki vidik, saj lahko na temelju njegovih pojavnih oblik pojasnjujemo številne biološke poja- ve – od razvojnih zakonitosti zob do gibanj prebivalstva. CZ kljub številnim raziskavam še vedno ni v celoti razjasnjen. Prav tako niso razjasnjene njegove implikacije, zato se raziskave nadaljujejo in podatki zbirajo iz vse več populacij. V tej raziskavi smo uporabili mavčne modele zobnih lokov otrok in prve zgornje stalne kočnike iz zbirke izdrtih zob. Najprej smo z ASUDAS določili izraženost CZ na ZSP vseh zgornjih mlečnih in stalnih kočni- kov. Nato smo izdrte zobe prerezali in z mikro- skopskim pregledom določili izraženost znaka na SDM. Prvi namen raziskave je bil ugotoviti pogostnost in izraženost CZ na zgornjih mlečnih ter stalnih kočnikih, drugi pa primerjati izraženost CZ na SDM in ZSP izdrtih zob. B CA Slika 1. Kariozna sprememba (puščica) na mestu Carabellijeve jamice na levem (A) in desnem (B) drugem zgornjem mlečnem kočniku pri 11-letnem dečku. Kariozna fisura (puščica) med velikim Carabellijevim vrškom in meziopalatinalnim vrškom desnega prvega zgornjega stalnega kočnika pri 45-letnem pacientu (C). Slike so bile posnete z ogledalom. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 153 METODE Določanje Carabellijevega znaka na mavčnih modelih zobnih lokov Uporabili smo mavčne modele zgornjih zobnih lokov 267 otrok (132 dečkov in 135 deklic) iz Slovenije, ki so bili pred tem vklju- čeni v dolgoročno raziskavo morfoloških in funkcionalnih značilnosti obraznoustnega predela (21). Zasnova predhodne raziskave zagotavlja, da je vzorec reprezentativen za slovensko populacijo. Pri vsakem otroku so v starostnem obdobju 3–12 let vsako leto na osnovi alginatnega odtisa izdelali mav- čna modela zobnih lokov. Prvi avtor je ugotavljal prisotnost in izraženost CZ na drugih mlečnih kočnikih ter prvih in drugih stalnih kočnikih, tretji stalni kočniki pa v obravnavanem starost- nem obdobju še niso izrastli. Pregledal je zgornje kočnike na vseh mavčnih modelih posameznega otroka. Za določanje CZ je uporabil ASUDAS, ki njegovo izraženost raz- vršča v osem vrstilnih stopenj (15): 0 – odsotnost znaka, 1 – enojna brazda, 2 – jamica, 3 – plitke brazde v obliki črke Y, 4 – globoke brazde v obliki črke Y, 5 – izbočenje, ki se z distalnim delom ne dotika palatinalne fisure, 6 – vršek s priraslo konico, ki se z distalnim delom dotika palatinalne fisure, ali 7 – velik vršek s prosto konico. Stopnje 1–4 ustrezajo negativni (vdolbina- sti) obliki CZ, stopnje 5–7 pa pozitivni (izbo- klinasti) obliki CZ. Pri določanju je poleg opisnih meril uporabljal referenčno mavčno ploščico, ki prikazuje zobne krone prvih zgornjih stalnih kočnikov z vsemi osmimi stopnjami izraženosti znaka (slika 2). Mavčne modele je opazoval pri dobri osvetlitvi pod lupo s šestkratno povečavo. CZ je določal le pri zgornjih kočnikih z nepoškodovano (brez napredovale kariozne lezije ali plombe) in natančno odtisnjeno (brez artefaktov) pala- tinalno ploskvijo meziopalatinalnega vrška. Ponovljivost določanja Carabellijevega znaka na mavčnih modelih zobnih lokov Na mavčnih modelih zgornjih zobnih lokov 60 naključno izbranih otrok (22 % v razis- kavo vključenih otrok) je tudi vodilni avtor neodvisno določil CZ na drugih mlečnih in prvih stalnih kočnikih. Drugih stalnih koč- nikov zaradi majhnega števila nismo vklju- čili v analizo. Rezultati primerjave ocen obeh ocenjevalcev so prikazani v tabeli 1. Podatke smo nato združili v tri kategorije: odsotnost znaka (stopnja 0), negativna obli- ka znaka (stopnje 1–4) in pozitivna oblika znaka (stopnje 5–7). Po združitvi sta se oceni obeh ocenjevalcev ujemali pri 69,6% (78/112) drugih mlečnih kočnikov in 76,0% (76/100) prvih stalnih kočnikov. 154 Domen Tomič, Gaj Vidmar, Maja Ovsenik, Iztok Štamfelj Pogostnost in izraženost Carabellijevega … Slika 2. Mavčna ploščica Zobnoantropološkega siste- ma Državne univerze v  Arizoni (Arizona State University Dental Anthropology System, ASUDAS), s prikazom posameznih stopenj izraženosti Cara- bellijevega znaka (CZ). mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 154 Določanje Carabellijevega znaka na izdrtih prvih zgornjih stalnih kočnikih Iz zbirke izdrtih zob smo vzeli 11 prvih zgornjih stalnih kočnikov. Izraženost CZ na ZSP smo določili z ASUDAS, nato smo z diamantno separirko odrezali korenine pod koreninskim razcepiščem in zobne krone prerezali vzdolžno v bukopalatinal- ni smeri na sredini CZ, zobno krono brez CZ pa na ustreznem mestu meziopalatinalnega vrška. Prerezane dele zob smo vložili v umet- no smolo Epofix (Struers, Kopenhagen, Danska) ter zgladili z brusnimi papirji in diamantno gladilno pasto. Izraženost CZ na SDM smo določali s svetlobnim mikro- skopom (Olympus SZ61, Tokio, Japonska) pri odbiti svetlobi. Statistična analiza Analizirali smo rezultate določanja izraže- nosti CZ na mavčnih modelih zobnih lokov. Za statistično enoto smo vzeli zob (zobni način) (22). Pogostnost posameznih stopenj izraženosti CZ smo prikazali s frekvencami in odstotki. Tako kot Townsend in Brown smo statistično analizirali stopnje izraženosti CZ, združene v prej opredeljene tri katego- rije, saj je bila ponovljivost določanja znaka pri tem načinu večja: odsotnost znaka (stop- nja 0), negativna oblika znaka (stopnje 1–4) in pozitivna oblika znaka (stopnje 5–7) (5). Za določitev statistične značilnosti razlik med spoloma in med vrstami zgornjih kočnikov smo uporabili test χ2 pri dveh prostostnih stopnjah. Stopnja statistične značilnosti je bila določena s 5-odstotno stopnjo tveganja (p < 0,05). Statistični izračuni so bili nareje- ni s programskim paketom IBM® SPSS® Statistics v. 23.0. REZULTaTI Pogostnost in izraženost Carabellijevega znaka na zunanji skleninski površini zgornjih mlečnih in stalnih kočnikov Prisotnost in izraženost CZ smo ugotavlja- li pri 412 drugih zgornjih mlečnih kočnikih, 476 prvih zgornjih stalnih kočnikih in 172 drugih zgornjih stalnih kočnikih. Razlogi za izključitev nekaterih zob iz ocenjevanja znaka so bili slaba kakovost odtisa, plomba ali napredovala kariozna sprememba, sega- joča v predel pojavljanja CZ, ter, zlasti pri drugih stalnih kočnikih, neizraslost zoba. Znak je bil prisoten pri 381 drugih mlečnih kočnikih (92,5 %), 373 prvih stalnih kočni- kih (78,4 %) in 71 drugih stalnih kočnikih (41,3 %). Pogostnostne razlike med vrstami zgornjih kočnikov so bile statistično značilne (p < 0,0001). Slika 3 prikazuje pogostnost posameznih stopenj izraženosti CZ na mle- čnih in stalnih zgornjih kočnikih. Pri nobe- ni vrsti zgornjega kočnika nismo ugotovili statistično značilne povezave med pojavlja- njem CZ in spolom (tabela 2). Pozitivno obli- ko CZ smo ugotovili pri 81 drugih mlečnih kočnikih (19,7%), 132 prvih stalnih kočnikih 155Med Razgl. 2022; 61 (2): Tabela 1. Ponovljivost dveh ocenjevalcev pri določanju Carabellijevega znaka (CZ) z uporabo osemstopenjske lestvice Zobnoantropološkega sistema Državne univerze v Arizoni. N – skupno število zob, pri katerih sta znak določila oba ocenjevalca, n – število zob, pri katerih sta bili njuni oceni skladni ali je bila med njima opredeljena razlika, ASUDAS – Zobnoantropološki sistem Državne univerze v Arizoni (Arizona State University Dental Anthropology System, ASUDAS). Zgornji kočnik N Razlika med ocenama po aSUDaS Skladni oceni 0 ≤ 1 > 1 prisotnosti/ n % n % n % n % Drugi mlečni 112 56 50,0 81 72,3 31 27,7 101 90,2 Prvi stalni 100 59 59,0 78 78,0 22 22,0 89 89,0 odsotnosti znaka mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 155 (27,7 %) in 7 drugih stalnih kočnikih (4,1 %) (slika 4). Vrste zgornjih kočnikov so se med seboj statistično razlikovale glede pogost- nosti pozitivne oblike znaka, tudi ob upo- števanju Bonferronijevega popravka za več- kratne teste (p < 0,017). 156 Domen Tomič, Gaj Vidmar, Maja Ovsenik, Iztok Štamfelj Pogostnost in izraženost Carabellijevega … F re kv en ca ( % ) Izraženost Carabellijevega znaka 0 10 20 30 50 60 40 drugi mlečni kočnik prvi stalni kočnik drugi stalni kočnik 0 1 2 3 4 5 6 7 7,5 26,9 15,3 16,3 14,3 6,6 7,3 5,8 21,6 28,8 2,5 12,0 7,4 11,1 8,6 8,0 58,7 34,3 0,6 2,3 0,0 0,6 1,7 1,7 Slika 3. Pogostnost posameznih stopenj izraženosti Carabellijevega znaka (CZ) na zgornjih mlečnih in stalnih kočnikih. Stopnje izraženosti CZ po razvrstitvi Zobnoantropološkega sistema Državne univerze v Arizoni (Arizona State University Dental Anthropology System, ASUDAS): 0 – odsotnost znaka, 1 – enojna brazda, 2 – jamica, 3 – plitke brazde v obliki črke Y, 4 – globoke brazde v obliki črke Y, 5 – izbočenje, ki se z distalnim delom ne dotika palatinalne fisure, 6 – vršek s priraslo konico, ki se z distalnim delom dotika palatinalne fisure, 7 – velik vršek s prosto konico. F re kv en ca ( % ) 0 10 20 30 50 60 70 80 90 100 40 drugi mlečni prvi stalni drugi stalni Zgornji kočnik pozitivna oblika negativna oblika odsotnost znaka Slika 4. Grafični prikaz izraženosti Carabellijevega znaka (CZ) na zgornjih mlečnih in stalnih kočnikih (tri kategorije izraženosti znaka, združeni podatki za oba spola). mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 156 157Med Razgl. 2022; 61 (2): Ta be la 2 .I zr až en os t Ca ra be lli je ve ga z na ka (C Z ) p ri de čk ih in d ek lic ah (t ri ka te go rij e iz ra že no st i z na ka ). D  – d es na , L  – le va , M  – m oš ki , Ž  – ž en sk i, N  – š te vi lo v se h an al iz ira ni h zo b, n  – š te vi lo z ob . Z go rn ji ko čn ik St ra n Sp ol N Ca ra be lli je v zn ak χ2 p O ds ot en N eg at iv na o bl ik a P oz it iv na o bl ik a n % n % n % D ru gi m le čn i D M 10 5 5 4, 8 82 78 ,1 18 17 ,1 1, 69 9 0, 42 8 Ž 10 2 8 7, 8 72 70 ,6 22 21 ,6 M in Ž 20 7 13 6, 3 15 4 74 ,4 40 19 ,3 L M 10 0 10 10 ,0 71 71 ,0 19 19 ,0 0, 43 0 0, 80 7 Ž 10 5 8 7, 6 75 71 ,4 22 21 ,0 M in Ž 20 5 18 8, 8 14 6 71 ,2 41 20 ,0 Pr vi s ta ln i D M 11 5 22 19 ,1 54 47 ,0 39 33 ,9 3, 82 3 0, 14 8 Ž 12 2 31 25 ,4 63 51 ,6 28 23 ,0 M in Ž 23 7 53 22 ,4 11 7 49 ,4 67 28 ,3 L M 11 4 22 19 ,3 56 49 ,1 36 31 ,6 2, 13 3 0, 34 4 Ž 12 5 28 22 ,4 68 54 ,4 29 23 ,2 M in Ž 23 9 50 20 ,9 12 4 51 ,9 65 27 ,2 D ru gi s ta ln i D M 33 16 48 ,5 15 45 ,5 2 6, 1 1, 17 3 0, 55 6 Ž 50 28 56 ,0 21 42 ,0 1 2, 0 M in Ž 83 44 53 ,0 36 43 ,4 3 3, 6 L M 40 27 67 ,5 11 27 ,5 2 5, 0 0, 53 9 0, 76 4 Ž 49 30 61 ,2 17 34 ,7 2 4, 1 M in Ž 89 57 64 ,0 28 31 ,5 4 4, 5 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 157 Izraženost Carabellijevega znaka na zunanji skleninski površini in skleninsko-dentinski meji prvih zgornjih stalnih kočnikov Pri prvem zgornjem stalnem kočniku brez CZ na ZSP (slika 5A) je bila SDM ravna (slika 5a). Pri preostalih desetih kočnikih je bil, ne glede na obliko znaka na ZSP, na SDM izražen dentinski vršek. Pet zob s CZ je prikazanih na slikah 5B–5F, njihovi pre- rezi pa na slikah 5b–5f. V treh primerih je bila šibka izraženost znaka na ZSP v neso- razmerju z izrazitim dentinskim vrškom (tabela 3). Dva od teh zob sta prikazana na slikah 5C in 5D, njuna prereza pa na slikah 5c in 5d. RaZPRava Pri živečih populacijah lahko CZ določamo s pregledom ustne votline, na izdrtih zobeh in na mavčnih modelih zobnih lokov (6, 11, 22–29). Drugi in tretji način sta ustreznej- ša od prvega, ker omogočata opazovanje zob pri boljši osvetlitvi, daljši čas in iz različnih zornih kotov. Dodatna prednost uporabe modelov je, da se svetloba od mavca odbi- ja slabše kakor od sklenine naravnega zoba, kar olajša določanje šibko izraženih oblik CZ, zlasti enojne brazde (30). Avtorji, ki so CZ določali s pregledom ustne votline, so pričakovano ugotovili manjšo pogostnost znaka kakor tisti, ki so uporabili mavčne modele ali izdrte zobe. V prvem delu razis- kave smo CZ določali na mavčnih mode- lih zobnih lokov otrok z mednarodno uveljavljeno razvrstitvijo ASUDAS, v dru- gem delu smo na prerezih izdrtih zob s svetlobnim mikroskopom ugotavljali izra- ženost CZ na SDM. Ocenjevanje prisotnosti in izraženosti zobnih znakov s standardiziranimi lestvi- cami, kakršne sestavljajo ASUDAS, je deloma subjektivno, zato je ugotavljanje ponovljivosti določanja znaka pomembna sestavina vsake tovrstne raziskave (31). Dosedanje raziskave so pokazale, da je oce- njevanje prisotnosti in izraženosti CZ zah- tevna naloga. Kljub temu so naši izsledki pri- merljivi z izsledki dveh raziskav, s katerima so sistematično ovrednotili ponovljivost 158 Domen Tomič, Gaj Vidmar, Maja Ovsenik, Iztok Štamfelj Pogostnost in izraženost Carabellijevega … A Da 2 mm 2 mmd B Eb 2 mm 2 mme C Fc 2 mm 2 mmf Slika 5. Fotografije šestih izdrtih prvih zgornjih stalnih kočnikov (A–F) in njihovih bukopalatinalnih vzdolžnih prerezov na mestu Carabellijevega znaka (CZ) (a–f). En kočnik na zunanji skleninski površini (ZSP) nima CZ (A), na preostalih je izražen kot enojna brazda (B, C), jamica (D), izbočenje (E) in velik vršek (F). Puščice označujejo CZ na ZSP, na prerezih pa dentinski vršek oz. ravno skleninsko-dentinsko mejo (SDM) pri kočniku brez CZ na ZSP. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 158 določanja oblikovnih znakov na stalnih zobeh (31, 32). V obeh so za določanje izra- ženosti CZ na prvih zgornjih stalnih kočni- kih uporabili osemstopenjsko razvrstitev, ki je vključena v ASUDAS. Oceni enega oce- njevalca, ki je na istem vzorcu trikrat zapored določal CZ, sta bili skladni pri 48,4–70,1% zob, oceni dveh ocenjevalcev pri 51,5–66,7 % zob, v naši raziskavi pri 59,0 % zob (tabela 1). Ob upoštevanju največ ene stopnje razlike sta bili oceni enega ocen- jevalca skladni pri 75,7–93,4 % zob, oceni dveh ocenjevalcev pri 77,1–84,8 % zob, v naši raziskavi pri 78,0% zob (tabela 1). En ocenjevalec je enako določil prisotnost oz. odsotnost znaka pri 84,2–94,9 % zob, dva ocenjevalca pri 82,9–91,4 % zob, v naši raziskavi pri 89,0 % zob (tabela 1). O pono- vljivosti določanja oblikovnih znakov na mlečnih zobeh v literaturi ni podatkov. V naši raziskavi je bila pri drugih mlečnih kočnikih za nekaj odstotkov manjša kot pri prvih stalnih kočnikih, kar je verjetno posle- dica večje zahtevnosti določanja znaka na manjših zobnih kronah mlečnih zob. Ker smo v raziskavi uporabili mednarodno uve- ljavljen standard za oceno CZ, velik repre- zentativen vzorec (mavčni modeli 267 otrok) in je bila ponovljivost določanja znaka primerljiva z drugimi raziskavami, menimo, da so pridobljeni podatki zanesljivi in uporabni pri načrtovanju kliničnega dela in medpopulacijskih primerjavah. Populacije primerjamo po pogostnosti in izraženosti CZ na prvem stalnem kočni- ku, ker dobro odraža genotipski potencial posameznika (15). V tej raziskavi je bila pogostnost CZ na prvih zgornjih stalnih kočnikih 78,4 %, pogostnost pozitivnih oblik znaka 27,7 %. V prejšnji raziskavi smo ugotovili primerljivo pogostnost CZ pri današnji (79,7%) in srednjeveški populaciji (75,8%) na ozemlju Slovenije (33). Desetletja je CZ veljal za diagnostično značilnost 159Med Razgl. 2022; 61 (2): Tabela 3. Izraženost Carabellijevega znaka (CZ) na zunanji skleninski površini (ZSP) in skleninsko-dentinski meji (SDM) 11 izdrtih prvih zgornjih stalnih kočnikov. Stopnje izraženosti CZ na ZSP: 0 – odsotnost znaka, 1 – enojna brazda, 2 – jamica, 3 – plitke brazde v obliki črke Y, 4 – globoke brazde v obliki črke Y, 5 – izbo- čenje, ki se z distalnim delom ne dotika palatinalne fisure, 6 – vršek s priraslo konico, ki se z distalnim delom dotika palatinalne fisure, 7 – velik vršek s prosto konico. Stopnje izraženosti CZ na SDM: 0 – ravna sklenin- sko-dentinska meja, 1 – majhen dentinski vršek, 2 – srednje velik dentinski vršek, 3 – velik dentinski vršek. Pri zobeh, ki so izpisani krepko, je izraženost znaka na SDM nesorazmerno velika v primerjavi z izraženostjo znaka na ZSP. CZ – Carabellijev znak, ZSP – zunanja skleninska površina, SDM – skleninsko-dentinska meja. Zob Izraženost CZ Slika 5 ZSP SDM 26 0 0 A, a 26 1 2 C, c 16 1 1 16 1 1 B, b 16 2 2 D, d 26 4 2 16 5 2 E, e 16 6 2 16 6 2 16 7 3 F, f 26 7 3 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 159 zobovja Evropejcev, danes pa vemo, da se pogosto pojavlja tudi pri nekaterih drugih populacijah. Značilnost evropskih popula- cij je kombinacija velike pogostnosti znaka (75–85 %) in velike pogostnosti pozitivne oblike znaka (25–30 %) (22). Pri ameriških staroselcih je CZ prav tako zelo pogost (65 %), vendar se redko pojavi v pozitivni obliki (5 %), pri pacifiških populacijah se pojavlja razmeroma redko (45 %), pogost- nost pozitivne oblike pa je le malo manjša kot pri evropskih populacijah (15–25 %) (22). Na spodnji meji svetovnega razpona so Eskimi Aleuti z najmanjšo pogostnost- jo vseh oblik CZ (34). V tej raziskavi smo največjo pogostnost CZ ugotovili pri drugem zgornjem mlečnem kočniku (92,5 %), najmanjšo pri drugem zgornjem stalnem kočniku (41,3 %). Tudi drugi avtorji poročajo, da se pogostnost CZ zmanjšuje v distalni smeri, od drugega mlečnega do tretjega stalnega kočnika (27, 29). To zaporedje potrjuje razvojno isto- vetnost mlečnih zob in stalnih kočnikov. Zadnji se razvijajo kot podaljšek mlečne zobne vrste, zato razvojno spadajo k mleč- nemu zobovju (35). Skladno z drugimi razi- skavami smo ugotovili, da je pogostnost pozitivne oblike CZ večja pri prvem stalnem (27,7%) kakor pri drugem mlečnem kočniku (19,7 %), čeprav je pogostnost znaka na drugem mlečnem kočniku večja kakor na prvem stalnem (29). Ugotovljena odsot- nost pozitivne povezave med pogostnost- jo in izraženostjo je posebnost CZ, ki bi lahko bila odraz delovanja gena z domi- nantnim učinkom ali epigenetskih dejav- nikov med razvojem zoba (36). Raziskava je pokazala, da se pri prebi- valstvu Slovenije CZ na prvem zgornjem stalnem kočniku v približno 2/3 primerov pojavi v negativni obliki in v približno 1/3 primerov v pozitivni obliki. Od vseh stopenj izraženosti je najmanj pogostna stopnja 2 ali Carabellijeva jamica (2,5%), ki je na tem zobu razmeroma redka tudi pri drugih popu- lacijah, le pri Afričanih, ameriških staro- selcih in Eskimih Aleutih njena pogostnost presega 10 % (22). Naša raziskava je poka- zala, da se jamica bistveno pogosteje poja- vlja na drugem zgornjem mlečnem kočniku (15,3 %), kar je klinično pomemben poda- tek, ker je ta oblika CZ izrazito predilekcij- sko mesto za karies (sliki 1A in 1B). Druga taka oblika je zaradi pridružene fisure velik Carabellijev vršek (slika 1C), za katerega smo ugotovili, da se približno enako pogo- sto pojavlja na drugih mlečnih (5,8 %) in prvih stalnih kočnikih (8,0 %). Tudi po pogostnosti velikega Carabellijevega vrška se Evropejci uvrščamo v svetovni vrh (22). Omenjeni obliki CZ se morda pojavljata še nekoliko pogosteje, kakor kaže naša razi- skava, ker sta posredno, kot dejavnika tve- ganja za razvoj kariozne lezije, verjetno prispevali k izključitvi nekaterih zob iz ocenjevanja znaka. Glede razlik po spolu se izsledki raziskav CZ razlikujejo, kar je po eni strani posledi- ca dejanskih razlik med populacijami, po drugi strani pa posledica metodoloških razlik med raziskavami (37). Pri slovenskih otrocih razlik po spolu nismo ugotovili ne pri mlečnih ne pri stalnih zgornjih kočni- kih, kar se ujema z večino raziskav (6, 11, 22, 38–45). Spolno dvoličnost so ugotovili le pri nekaterih populacijah, kjer se kaže kot večja pogostnost in izraženost znaka na prvem stalnem kočniku pri moških (5, 26, 37, 46–48). Pri drugem mlečnem kočniku razlik med spoloma niso ugotovili niti pri teh populacijah, kar naj bi bila posledica krajšega razvoja drugega mlečnega kočni- ka v primerjavi s prvim stalnim (5). Poleg tega obstaja pozitivna povezava med izra- ženostjo CZ in velikostjo zobne krone, zato lahko njegovo spolno dvoličnost deloma pojasnimo z razliko v velikosti zobnih kron med spoloma, ki je pri stalnem zobovju večja kot pri mlečnem (37). Večina oblikovnih znakov zobne krone začne nastajati na razvojni ločnici med zob- nim ektodermom in ektomezenhimom, ki je pri izoblikovanem zobu SDM (49). Zasnova 160 Domen Tomič, Gaj Vidmar, Maja Ovsenik, Iztok Štamfelj Pogostnost in izraženost Carabellijevega … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 160 CZ na ravni SDM nastane ob koncu obdob- ja zvona – pred diferenciacijo ameloblastov in odontoblastov, zunanjo obliko znaka pa določi amelogeneza, pri stalnih kočnikih nekaj let pred prodorom zoba v ustno vot- lino (50). Izraženost CZ na ZSP tako dolo- čata oblika SDM in debelina sklenine, ki je verjetno genetsko določena. CZ, z izjemo velikega vrška, nima lastnega mineraliza- cijskega središča, temveč mineralizira kot sestavni del meziopalatinalnega vrška (51). Oblika in globina fisure med velikim Carabellijevim vrškom in meziopalatinal- nim vrškom sta podobno kot pri fisuri na grizni ploskvi močno odvisni od razdalje med obema mineralizacijskima središčema (52). Korenhof je že okrog leta 1960 pre- gledoval notranjo in zunanjo površino skle- ninskih čepic zgornjih stalnih kočnikov in ugotovil primere neskladij med izraženostjo CZ na obeh površinah (3). V novejšem času se za tovrstne analize uporablja mikro- računalniška tomografija (μCT), ki omogo- ča trirazsežni prikaz dentinske površine zoba po navidezni odstranitvi sklenine (50). Te analize so pokazale, da ima CZ tudi na SDM polzvezne lastnosti: ni vedno prisoten, kadar pa je, se pojavlja v istih oblikovnih različicah kakor na ZSP. Tudi za določanje njegove izraženosti na SDM so zato lahko uporabili ASUDAS. V dobri polovici pri- merov je bila stopnja izraženosti CZ na obeh površinah enaka, v preostalih primerih je bil znak bolj izražen na SDM, vendar naj- večkrat le za eno stopnjo. Tudi pri mikro- skopskem pregledu prerezov izdrtih zob smo ugotovili primere neusklajenosti, pri katerih je bila izraženost CZ šibkejša na ZSP kakor na SDM. Raziskava na mavčnih modelih repre- zentativnega vzorca 267 otrok iz Slovenije je pokazala, da ima CZ približno 90 % dru- gih zgornjih mlečnih kočnikov, 80 % prvih zgornjih stalnih kočnikov in 40 % drugih zgornjih stalnih kočnikov. Pozitivna oblika znaka (izbočenje ali vršek) je prisotna pri približno 30 % prvih zgornjih stalnih koč- nikov, 20 % drugih zgornjih mlečnih koč- nikov in 5 % drugih zgornjih stalnih kočni- kov. Razlik po spolu nismo ugotovili ne pri mlečnih ne pri stalnih zgornjih kočnikih, kar se ujema z večino raziskav. Ugotovljena kombinacija velike pogostnosti znaka in velike pogostnosti pozitivne oblike znaka pri drugem mlečnem kočniku ter prvem stalnem kočniku je značilna tudi za druge evropske populacije. Raziskava je pokazala, da se Carabellijeva jamica, ki je izrazito pre- dilekcijsko mesto za karies, na drugih mle- čnih kočnikih pojavlja s približno 15-odstot- no pogostnostjo, na prvih in drugih stalnih kočnikih pa redko. Druga taka oblika je zara- di pridružene fisure velik Carabellijev vršek, ki se s približno 5-odstotno pogostnostjo pojavlja na drugih mlečnih kočnikih, s pri- bližno 10-odstotno pogostnostjo na prvih stalnih kočnikih, na drugih stalnih kočni- kih pa redko. S svetlobnomikroskopskim pregledom prerezov 11 izdrtih prvih zgor- njih stalnih kočnikov smo ugotovili, da je v nekaterih primerih izraženost CZ na ZSP šibkejša kakor na SDM. 161Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 161 LITERaTURa 1. Carlsen O. Carabelli’s structure on the human maxillary deciduous first molar. Acta Odontol Scand. 1968; 26 (5): 395–408. 2. Kraus BS. Occurrence of the Carabelli trait in southwest ethnic groups. Am J Phys Anthropol. 1959; 17 (2): 117–23. 3. Korenhof CAW. Morphogenetical aspects of the human upper molar: A comparative study of its enamel and dentine surfaces and their relationship to the crown pattern of fossil and recent primates. Utrecht: Uitgeversmaatschappij, Neerlandia; 1960. 4. Hillson S. Dental anthropology. Cambridge: Cambridge University Press; 1996. 5. Townsend GC, Brown T. The Carabelli trait in Australian aboriginal dentition. Arch Oral Biol. 1981; 26 (10): 809–14. 6. Kieser JA. An analysis of the Carabelli trait in the mixed deciduous and permanent human dentition. Arch Oral Biol. 1984; 29 (6): 403–6. 7. Kraus BS. Carabelli’s anomaly of the maxillary molar teeth; Observations on Mexicans and Papago Indians and an interpretation of the inheritance. Am J Hum Genet. 1951; 3 (4): 348–55. 8. Jorgensen KD. The deciduous dentition: A descriptive and comparative anatomical study. Acta Odontol Scand. 1956; 14: 1–202. 9. Dietz VH. A common dental morphotropic factor the Carabelli cusp. J Am Dent Assoc. 1944; 31 (11): 784–9. 10. Goose DH, Lee GT. The mode of inheritance of Carabelli’s trait. Hum Biol. 1971; 43 (1): 64–9. 11. Alvesalo L, Nuutila M, Portin P. The cusp of Carabelli. Occurrence in first upper molars and evaluation of its heritability. Acta Odontol Scand. 1975; 33 (4): 191–7. 12. Shapiro MMJ. The anatomy and morphology of the tubercle of Carabelli. J Dent Assoc S Afr. 1949; 4: 355–62. 13. Dahlberg AA. Analysis of the American Indian dentition. In: Brothwell DR, ed. Dental Anthropology. London: Pergamon; 1963. p. 149–77. 14. Kieser JA, Van der Merwe CA. Classificatory reliability of the Carabelli trait in man. Arch Oral Biol. 1984; 29 (10): 795–801. 15. Turner CG, Nichol CR, Scott GR. Scoring procedures for key morphological traits of the permanent dentition: The Arizona State University dental anthropology system. In: Kelley MA, Larsen CS, eds. Advances in dental anthropology. New York: Wiley-Liss; 1991. p. 13–31. 16. Koh KSB, Toh V, O’Donnell M, et al. A complex adaptive system in which environmental stress affects gene expression during development. Int J Des Nat Ecodyn. 2016; 11: 686–95. 17. Paul KS, Astorino CM, Bailey SE. The patterning cascade model and Carabelli’s trait expression in metameres of the mixed human dentition: Exploring a morphogenetic model. Am J Phys Anthropol. 2017; 162 (1): 3–18. 18. Schuurs A. Pathology of the hard dental tissues. Chichester: John Wiley & Sons; 2013. 19. Scheid RC, Woelfel JB. Dental anatomy: Its relevance to dentistry. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 20. Scott GR, Pilloud M, Navega D, et al. rASUDAS: A new web-based application for estimating ancestry from tooth morphology. Forensic Anthropology. 2018; 1: 18–31. 21. Ovsenik M, Farčnik FM, Korpar M, et al. Follow-up study of functional and morphological malocclusion trait changes from 3 to 12 years of age. Eur J Orthod. 2007; 29 (5): 523−9. 22. Scott GR. Population variation of Carabelli’s trait. Hum Biol. 1980; 52 (1): 63–78. 23. El-Nofely A. Some observations on the dentition of an isolated group in northeast Poland. Am J Phys Anthropol. 1976; 44 (1): 123–6. 24. Konjhodžić H. Incidence of Carabelli’s cusp on upper molars in Yugoslavia and in several other populations. Stomatol Vjesn. 1982; 11 (2): 27–31. 25. Njemirovskij V. Carabelli’s trait in the population of Zagreb. Acta Stomatol Croat. 1984; 18 (1): 31–42. 26. Lewis R, Mountford D, Collins V, et al. Palatal invaginations in incisors and the presence of cusps of Carabelli. J Pedod. 1984; 8 (3): 285–92. 27. Bolk L. Das Carabellische Höckerchen. Schweiz Vjschr Zahnh. 1915; 25: 81–104. 28. Marković M, Kravić K. Tubercle of Carabelli. Stomatol Glas Srb. 1969; 16 (4): 262–73. 29. Saunders SR, Mayhall JT. Developmental patterns of human dental morphological traits. Arch Oral Biol. 1982; 27 (1): 45–9. 30. Scott GR, Irish JD. Human tooth crown and root morphology: The Arizona State University dental anthropology system. Cambridge: Cambridge University Press; 2017. 162 Domen Tomič, Gaj Vidmar, Maja Ovsenik, Iztok Štamfelj Pogostnost in izraženost Carabellijevega … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 162 31. Marado LM. Dental nonmetric trait intraobserver precision: Three observations of a large sample. Anthropol Anz. 2017; 74 (1): 15–23. 32. Nichol CR, Turner CG. Intra- and interobserver concordance in classifying dental morphology. Am J Phys Anthropol. 1986; 69 (3): 299–315. 33. Štamfelj I, Štefančič M, Gašperšič D, et al. Carabelli’s trait in contemporary Slovenes and inhabitants of a medieval settlement (Središče by the Drava River). Coll Antropol. 2006; 30 (2): 421–8. 34. Scott GR. The Eskimo-Aleut dentition: Crown and root morphology. Acta Stomatol Croat. 2020; 54 (2): 194–207. 35. Gašperšič D, Košir N, Jevnikar N. Razvoj obraza, ustne votline in zobnega organa. Ljubljana: Medicinska fakul- teta; 2002. 36. Scott GR, Turner CG, Townsend GC, et al. The anthropology of modern human teeth. Dental morphology and its variation in recent and fossil Homo sapiens. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2018. 37. Noss JF, Scott GR, Potter RH, et al. The influence of crown size dimorphism on sex differences in the Carabelli trait and the canine distal accessory ridge in man. Arch Oral Biol. 1983; 28 (6): 527–30. 38. Lombardi AV. Tooth size associations of three morphologic dental traits in a Melanesian population. J Dent Res. 1975; 54 (2): 239–43. 39. Hershey S. Morphology of the Wainwright Eskimo dentition: Carabelli’s structures. Ossa. 1979; 6: 115–24. 40. Scott GR. Association between the hypocone and Carabelli’s trait of the maxillary molars. J Dent Res. 1979; 58 (4): 1403–4. 41. Turner CG. Dental anthropological indications of agriculture among the Jomon people of central Japan. X. Peopling of the Pacific. Am J Phys Anthropol. 1979; 51 (4): 619–35. 42. Thomas CJ, Kotze TJ, Nash JM. The Carabelli trait in the mixed deciduous and permanent dentitions of five South African populations. Arch Oral Biol. 1986; 31 (3): 145–7. 43. Bermúdez De Castro JM. The Carabelli trait in human prehistoric populations of the Canary Islands. Hum Biol. 1989; 61 (1): 117–31. 44. Townsend GC, Martin NG. Fitting genetic models to Carabelli trait data in South Australian twins. J Dent Res. 1992; 71 (2): 403–9. 45. Vodanović M, Zukanović A, Galić I, et al. Carabelli’s trait in Croatian populations over 1800 years. Homo. 2013; 64 (4): 273–85. 46. Hsu JW, Tsai PL, Hsiao TH, et al. The effect of shovel trait on Carabelli’s trait in Taiwan Chinese and Aboriginal populations. J Forensic Sci. 1997; 42 (5): 802–6. 47. Joshi MR. Carabelli’s trait on maxillary second deciduous molars and first permanent molars in Hindus. Arch Oral Biol. 1975; 20 (10): 699–700. 48. Kirveskari P. Morphological traits in the permanent dentition of living Skolt Lapps. Proc Finn Dent Soc. 1974; 70 (Suppl 1–3): 3–90. 49. Selig KR, López-Torres S, Sargis EJ, et al. First 3D dental topographic analysis of the enamel-dentine junction in non-primate Euarchontans: Contribution of the enamel-dentine junction to molar morphology. J Mammal Evol. 2019; 26 (4): 587–98. 50. Ortiz A, Skinner MM, Bailey SE, et al. Carabelli’s trait revisited: An examination of mesiolingual features at the enamel–dentine junction and enamel surface of Pan and Homo sapiens upper molars. J Hum Evol. 2012; 63 (4): 586–96. 51. Kraus BS, Jordan RE. The human dentition before birth. Philadelphia: Lea & Febiger; 1965. 52. Awazawa Y, Hayashi K, Kiba H, et al. Patho-morphological study of the supplemental groove. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 1989; 32 (3): 145–56. Prispelo 16. 9. 2021 163Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 163 164 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 164 Vojislav Ivetić1 Razlike v ustreznosti delovnih pogojev specializantov družinske medicine glede na sektor zaposlitve in dela (javni ali zasebni delodajalci) Differences in the Suitability of Working Conditions for Family Medicine Trainees With Regard to the Employment and Labor Sector (Public or Private Employers) IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: družinska medicina, primarno zdravstveno varstvo, specializant, delovne razmere IZHODIŠČA. Družinska medicina predstavlja enega od ključnih dejavnikov organizaci- je modernega zdravstvenega sistema. Ob tako pomembni nalogi, ki jo v zdravstvenem sistemu skuša uresničevati družinska medicina, je smiselno pričakovati ustrezne delo- vne pogoje, ki vključujejo tudi izobraževanje bodočih specialistov družinske medicine. Pri tem so izrednega pomena dobri mentorji in primerna organizacija ustanove, ki lahko mlademu zdravniku v svojih ambulantah zagotovi ustrezne delovne pogoje. Namen naše raziskave je bil preveriti trenutne delovne pogoje specializanta družinske medicine v ambulantno-modularnem delu specializacije in ugotoviti, ali obstaja razlika v delov- nih pogojih pri specializantih, zaposlenih v javnem sektorju, in specializantih, ki so zapo- sleni in delajo pri zasebnih izvajalcih. METODE. Uporabili smo kvantitativno presečno obliko raziskave. Podatki so bili zbrani z vprašalnikom, ki je bil razdeljen med 105 naključno izbranih specializantov družinske medicine v ambulantno-modularnem delu specializa- cije. V statistični analizi smo glede na opredeljen tip spremenljivk in (ne)normalnost poraz- delitve uporabili ustrezne parametrične in neparametrične teste, kot so t-test, test χ2, Mann-Whitneyjev test in Kruskal-Wallisov test. REZULTATI. Zdravniki specializanti dru- žinske medicine, ki so zaposleni v javnih zavodih, boljše delovne pogoje izkazujejo pri številu opredeljenih pacientov v ambulanti, opravljenih obveznih izobraževanjih in pri izvajanju notranjih izobraževanj. Zdravniki specializanti družinske medicine, ki so zapo- sleni in delajo pri zasebnikih, pa beležijo značilno boljše delovne pogoje le z vidika raz- položljivosti opreme v ambulanti. RAZPRAVA. Naša raziskava predstavlja dobro osnovo za izboljšanje delovnih pogojev specializantov družinske medicine in izboljšanje izvajanja specializacije v praksi ter predstavlja dobro izhodišče za nadaljnje raziskave, vezane na področje delovnih pogojev specializantov družinske medicine. 1 Doc. dr. Vojislav Ivetić, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Taborska ulica 8, 2000 Maribor; SAVA MED d. o. o., Cesta k Dravi 8, 2241 Spodnji Duplek; vojislav.ivetic@um.si 165Med Razgl. 2022; 61 (2): 165–80 • Raziskovalni članek mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 165 aBSTRaCT KEY WORDS: family medicine, primary healthcare, trainees, working conditions BACKGROUNDS. Family medicine is one of the key factors in the organization of a modern health care system. With such an important task that family medicine is trying to accom- plish in the health care system, it makes sense to expect appropriate working conditions, which also include the education of future family medicine specialists. Good mentors and the appropriate organization of the institution, which can provide the young doctor with appropriate working conditions at their clinics, are extremely important. The pur- pose of our study was to check the current working conditions of family medicine trai- nees in the outpatient-modular part of the specialization and to determine whether there is a difference in working conditions between specialists employed in the public sector and specialists employed by private providers. METHODS. The study was designed as a quantitative cross-sectional form of study. A complex questionnaire was used for the purpose of data collection. 105 Slovenian family medicine trainees were randomly selec- ted for analysis. In the statistical analysis, we used appropriate parametric and non-para- metric tests such as t-test, χ2 test, Mann-Whitney test and Kruskal-Wallis test, depending on the defined type of variables and (non) normality of the distribution. RESULTS. Family medicine trainees employed in public institutions show better working conditions in the number of patients listed in the outpatient clinic, completed compulsory education and internal training, while family medicine trainees employed and working in private insti- tutions record significantly better working conditions only in terms of the availability of equipment in the outpatient clinic. DISCUSSION. Our study represents a good basis for improving the working conditions of family medicine trainees as well as the imple- mentation of family medicine specialization in practice and represents a good starting point for further research related to the working conditions of family medicine trainees. 166 Vojislav Ivetić Razlike v ustreznosti delovnih pogojev specializantov družinske medicine glede … IZHODIšČa Družinska medicina je akademska in znan- stvena veda, ki je s svojo lastno izobraže- valno vsebino, raziskavami, z dokazi podprto klinično dejavnostjo in klinično special- nostjo, usmerjena v primarno zdravstveno varstvo (1). Je ključen element v organiza- ciji sodobnega zdravstvenega sistema (2). Ob tako pomembni nalogi, ki jo v zdrav- stvenemu sistemu sprejema družinska medicina, je smiselno pričakovati ustrezne delovne pogoje za izobraževanje bodočih specialistov družinske medicine. Glede na kompetence in specifičnost družinske medicine kot vede bi bilo treba sestaviti merila za ustrezne delovne pogo- je specializanta v ambulanti, ki bi se pri raz- pisu specializacij upoštevala (3–5). Tako bi morali specializantu družinske medicine zagotoviti, da bi imel ustrezno opremljen prostor. Pomembna so vprašanja, ali ima na voljo svoj računalnik, zaščitna oblačila, stalno populacijo bolnikov, svoje delovišče, možnost ustreznega posvetovanja, možnost dostopa do interneta, ali je opravil ustrezna izobraževanja pred pričetkom dela (varnost pri delu, požarna varnost, bolnišnične okuž- be …), ali ima ustrezen čas za počitek (dopust, malico …), ali pa samo celotno spe- cializacijo nadomešča in dela pod drugim imenom. S tem izgubimo možnost sledenja kakovosti dela, kar onemogoča napredova- nje v znanju in doseganju kompetenc, ki jih določa program specializacije (6, 7). mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 166 Trenutno specializacija iz družinske medicine traja štiri leta, od tega dve leti zav- zema klinični del kroženja v bolnišnici in dve leti ambulantno-modularni del (6). Specializant mora v času kliničnih kroženj enkrat na teden delati z mentorjem v ambu- lanti družinske medicine, od tega vsaj enkrat z glavnim mentorjem. Ob tem mora specializant v času ambulantno-modular- nega dela praviloma delati najmanj tri polne dni v tednu z enako populacijo bol- nikov. Posledično specializant ni name- njen le za nadomeščanje manjkajočih zdrav- nikov. Delo z glavnim mentorjem je obvezno ves čas specializacije, tako v času kliničnega kroženja kot tudi modularnega dela (8). Koncesija zasebnemu zdravniku ali zasebni pravni osebi v Sloveniji omogoča podpis pogodbe z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki je plačnik opra- vljenih storitev. Bolniki so povsem izena- čeni, pa naj obiskujejo zasebnega izvajalca s koncesijo ali zdravnika v javnem zavodu (9). Delo zasebnega družinskega zdravnika brez koncesije je v današnjih razmerah v Sloveniji praktično nemogoče, ker imajo vsi državljani možnost, da se osnovno zdravstveno zavarujejo, tudi če niso redno zaposleni (status občana) (10, 11). Tako so lahko specializanti zaposleni pri koncesio- narju ali v javnem zavodu (zdravstveni dom). Program specializacije je za vse enak. Glavni mentor pa ni vezan na ustanovo, kjer je specializant zaposlen. Ureditev delovišča zdravnika družinske medicine Za uspešnost in kakovost dela zdravnika družinske medicine so poleg njegovega zna- nja, stališč in veščin v praksi zelo pomemb- ni naslednji pogoji (12, 13): • ustreznost lokacije ambulante, • primerna velikost in opremljenost ambu- lantnih in spremljajočih prostorov, • kakovost medicinske opreme, • usklajeno in dobro organizirano timsko delo ter • dosledno upoštevanje zakonskih predpi- sov in dobre poslovne prakse. Pri načrtovanju organizacije in pogojev dela ambulante je nujno predvsem upošte- vati temeljne značilnosti družinske medi- cine, kot so dostopnost zdravstvenega osebja, razpoložljivost, stalnost in dolgotrajnost zdravstvene oskrbe, usposobljenost in oprem- ljenost za promocijo zdravja, preprečevanje bolezni in reševanje najpogostejših in manj zahtevnih zdravstvenih težav, usmerjenost v posameznika, družino in skupnost ter usposobljenost za nujno ukrepanje, kadar je to potrebno (13). Oprema za delo Standardi za prostore in opremo Za uporabo prostorov v zdravstveni dejav- nosti so predpisane smernice. Osnovne prostorsko-tehnične smernice, kot so urba- nistične, prostorske in ergonomske, so ure- jene z zakonskimi predpisi. Tehnične smer- nice za opremo in instrumente, medicinske pripomočke in potrošni material pa so opi- sane v strokovnih virih. Obseg opreme je odvisen od tega, katere posege zdravnik izva- ja, in od finančnih zmožnosti posameznega zdravnika ali ustanove. Urejenost prostorov Ambulantni prostori in javne zdravstvene ustanove morajo biti urejeni tako, da ustre- zajo dejavnosti, za katero so namenjeni, funkcionalnim zahtevam okolja, v katere- ga so umeščeni, splošnim zahtevam glede arhitekture objekta, bivalnim in varnostnim zahtevam. Zakonodaja in podzakonski akti ureja- jo (14, 15): • opremljenost in velikost prostorov, • higienske normative in • odlaganje odpadkov. Ordinacija z garderobnim boksom 14–16m2 je razdeljena v cono za pogovor z bolnikom in cono za pregled bolnika. Mora biti naravno 167Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 167 prezračevana in osvetljena. Biti mora zvo- čno dobro izolirana. Za zasebno ambulan- to družinske medicine s koncesijo veljajo enaki sanitarno-prostorski normativi in predpisi kot za ambulante v javnih zavodih. Pohištvena in informacijska oprema ambulante Za informacijsko in pohištveno opremo obstajajo le strokovna merila. Obseg in raz- novrstnost opreme je odvisna od tipa ambu- lante in potreb populacije (16). V ordinaciji se morajo nahajati pisalna miza in vsaj trije stoli, računalnik s tiskal- nikom, programska oprema in internetni dostop, telefon, umivalnik, milo, razkužilo, preiskovalna miza, obešalnik, stojala za zloženke, omara, dva koša za odpadke ter klicna naprava. Ker pri delu z bolniki nastajajo občut- ljivi podatki zaupne narave, morajo biti pro- stori ustrezno zvočno izolirani, varovani in zaklenjeni. Medicinski inštrumenti in pripomočki V zadnjih letih je, vsaj v zasebnih ambu- lantah, zaslediti naraščanje dodatnega opremljanja z različnimi diagnostičnimi aparati, ki so zaradi večje ponudbe na trgu, s tem povezanih sprejemljivejših cen ter nezahtevne in hitre uporabe postali dostop- ni praktično vsakemu zdravniku (17). V ordinaciji naj bi našli: merilec preto- ka zraka, merilnik krvnega tlaka, fonendo- skop, spekule, baterijske svetilke, različno dodatno opremo za ORL-diagnostiko in zdravljenje (ušesni livčki, nosne spekule, ušesne pincete, naglavna svetilka…), oftalmo- skop, flurescinske lističe, refleksno kladiv- ce, pulzni oksimeter, aparat za merjenje glukoze v krvi s pripadajočim potrošnim materialom, merilni trak in rokavice za pre- gledovanje. V prostoru za posege bi se morali naha- jati merilnik krvnega tlaka, termometer, fonendoskop, brizga za izpiranje ušes, instrumenti za manjše posege in EKG. Namen naše raziskave je bil preveriti trenutne delovne pogoje specializanta dru- žinske medicine v ambulantno-modular- nem delu specializacije in ugotoviti, ali obstaja razlika v delovnih pogojih pri spe- cializantih, zaposlenih v javnem sektorju, in specializantih, ki so zaposleni in delajo pri zasebnih izvajalcih. METODE Raziskovalni načrt Uporabljena je bila kvantitativna presečna oblika raziskave, za namen zbiranja poda- tkov pa obsežen tridelni vprašalnik, ki predstavlja del kompleksne raziskave o delovnih pogojih specializantov družin- ske medicine in njihovem zadovoljstvu z delom (18). Podatki so se zbirali od sep- tembra 2016 do decembra 2016. Za namen našega članka smo se osre- dotočili na del vprašalnika, ki se je nanašal na delovne pogoje specializanta družinske medicine. Ta del vprašalnika se je osredo- točal na mentorstvo, zagotavljanje ustrez- nega prostora in opreme za diagnostiko in redno delo, zagotavljanje ustrezne zaseb- nosti pri delu, srečevanje z regijskim koor- dinatorjem, uporabo računalnika, ustrezna izobraževanja, uporabo profesionalne kar- tice, ustreznost plačilnih razredov itd. V tabeli 1 smo opredelili ustreznost delovnih pogojev glede na prostorske zah- teve, zahtevano opremo ter zahteve pote- ka specializacije (1–18). vzorčenje in vzorec Vzorec so predstavljali zdravniki speciali- zanti družinske medicine v ambulantno- modularnem delu specializacije. V času zbiranja podatkov je bilo v Sloveniji 353 specializantov družinske medicine. V ana- lizo jih je bilo vključeno 105, kar predsta- vlja 29,75 % vseh specializantov družinske medicine. Vprašalniki so bili razdeljeni na modularnem delu specializacije. Povabili smo specializante 17., 18., 22., in 23. modu- larne skupine. Modularne skupine so bile 168 Vojislav Ivetić Razlike v ustreznosti delovnih pogojev specializantov družinske medicine glede … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 168 169Med Razgl. 2022; 61 (2): naključno izbrane. Specializantov iz modu- larnih skupin je bilo 93. Nato smo vpra- šalnik razdelili še eni naključno izbrani regijski skupini specializantov v modular- nem delu specializacije. S tem smo zbrali še dodatnih 12 izpolnjenih vprašalnikov. Popolne odgovore, ki so upoštevani v ana- lizi, sta podala 102 zdravnika od 105 zdrav- nikov, ki so prejeli vprašalnik. Etična ustreznost raziskave Komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije je 20. 9. 2016 s svojo odločbo št. 0120-493/2016-2 odločila, da je raziskava etično sprejemljiva. Statistična analiza Statistična analiza podatkov je bila izpeljana s statističnim paketom IBM® SPSS® 20.0. Stopnja statistične značilnosti je bila dolo- čena s 5-odstotno stopnjo tveganja (p<0,05). Za analizo osnovnega profila zdravni- kov specializantov družinske medicine so bile uporabljene osnovne opisne statistike. Za preverjanje raziskovalnega vprašanja in hipotez smo glede na opredeljen tip spremenljivk in (ne)normalnost porazdeli- tve uporabili ustrezne parametrične in neparametrične teste, kot so t-test, test χ2, Mann-Whitneyjev test in Kruskal-Wallisov test. Normalnost porazdelitve podatkov smo preverjali s Shapiro-Wilksovim in Kolmogorov-Smirnovim testom. Za ugo- tavljanje kategorij, ki pomembno prispevajo k značilnosti razlik, pa smo uporabili tudi standardizirane prilagojene ostanke. REZULTaTI V našo analizo sta bila vključena 102 zdrav- nika specializanta družinske medicine. Od tega jih je bilo 88 (86,3%) zaposlenih in dela- lo v javnem zavodu, preostalih 14 (13,7%) pa pri zasebniku. Z analizo smo iskali razlike v ustreznosti 25 delovnih pogojev, pri čemer smo predhodno ovrednotili stanje ustrezno- sti: vrednost 1 določa ustreznost, 0 pa neu- streznost. V primeru deloma ustreznih delov- nih pogojev smo te prišteli k neustreznim pogojem. V nadaljevanju smo za vsakega od njih preverili, ali je statistično značilno pove- zan s sektorjem zaposlitve in dela. Delovni pogoji, ki niso statistično značilno povezani s sektorjem zaposlitve in dela Ugotovili smo, da ustreznost naslednjih delovnih pogojev ni statistično značilno povezana s sektorjem zaposlitve in dela: lokacija dela, povprečno dnevno število obiskovalcev, izbrani pacienti, kot jih pred- videva program specializacije, srečanja z regijskim koordinatorjem, razpoložlji- vost uporabnega računalnika, razpoložlji- vost uporabnega telefona ter uporaba raču- nalnika v ambulanti (tabela 2). V nadaljevanju smo ugotovili, da ustrez- nost naslednjih delovnih pogojev ni stati- stično značilno povezana s sektorjem zaposlitve, enako velja tudi pri naslednjih pogojih: lokacija dela s pacienti, zasebnost prostorov, dostopnost do glavnega mentorja, uporaba profesionalne kartice, uporaba žiga, uporaba ustrezne uniforme in stalnost populacije bolnikov (tabela 3). V naslednjem delu smo ugotovili, da tudi ustreznost naslednjih delovnih pogo- jev ni statistično značilno povezana s sek- torjem zaposlitve in dela: prostor za odmor, razpoložljiva oprema v ustanovi, dodatna sredstva za izobraževanje, potni stroški za prevoz na module, plačana nadomeščanja izven delovnega časa, plačilni razred in pra- vilnost izračuna mesečne plače (tabela 4). Delovni pogoji, ki so statistično značilno povezani s sektorjem zaposlitve in dela Ugotovili smo, da je ustreznost naslednjih delovnih pogojev statistično značilno pove- zana s sektorjem zaposlitve in dela: število opredeljenih pacientov v ambulanti, opra- vljena obvezna izobraževanja, oprema v ambulanti in izvedba notranjih izobra- ževanj (tabela 5). mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 169 170 Vojislav Ivetić Razlike v ustreznosti delovnih pogojev specializantov družinske medicine glede … Ta be la 1 .O pr ed el it ev u st re zn os ti d el ov ni h po go je v sp ec ia liz an ta d ru ži ns ke m ed ic in e. D el ov ni p og oj i U st re zn i D el om a us tr ez ni N eu st re zn i Lo ka ci ja d el a am bu la nt a dr už in sk e m ed ic in e do m s ta re jš ih o bč an ov a li ur ge nt na a m bu la nt a Št ev ilo o pr ed el je ni h pa ci en to v v  am bu la nt i < 2. 00 0 > 2. 00 1 Po vp re čn o dn ev no š te vi lo o bi sk ov al ce v 30 –5 0 < 30 a li > 50 Iz br an i b ol ni ki da ne , n e ve m Sr eč an ja z  re gi js ki m k oo rd in at or je m na 1 m es ec , n a 2– 3 m es ec e na v eč k ot 3 m es ec e al i b re z sr eč an j R az po lo žl jiv os t de lu jo če ga ra ču na ln ik a da ne R az po lo žl jiv os t de lu jo če ga t el ef on a da ne U po ra ba ra ču na ln ik a za n ar oč an je , v od en je e le kt ro ns ke k ar to te ke sp ec ia liz an t ga n e up or ab lja pi sa nj e na po tn ic , p is an je re ce pt ov , i sk an je st ro ko vn ih p od at ko v po in te rn et u, p os ve to va nj e pr ek o m ai lo v Lo ka ci ja d el a s  pa ci en ti po se bn a am bu la nt a za s pe ci al iz an ta pr ev ez ov al ni ca , m en ja va a m bu la nt a li m en to rs ka a m bu la nt a Z as eb no st p ro st or a da ne D os to pn os t do g la vn eg a m en to rja gl av ni m en to r d el a ve či no m a vz po re dn o in je gl av ne ga m en to rja s pe ci al iz an ti n e po zn aj o, na v ol jo z a os eb no k on zu lt ac ijo o z. je n a vo ljo so de lu je jo le z  n ep os re dn im m en to rje m po t el ef on u V ar no st p ri de lu da ne Po ža rn a va rn os t da ne B ol ni šn ič ne o ku žb e da ne Z dr av ni šk i p re gl ed da ne U po ra ba p ro fe si on al ne k ar ti ce da ne , k er je s pe ci al iz an t ni m a al i k er n i u st re zn e ra ču na ln iš ke p od po re U po ra ba ž ig a da ne , k er g a sp ec ia liz an t ni m a al i r oč no p od pi su je mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 170 171Med Razgl. 2022; 61 (2): D el ov ni p og oj i U st re zn i D el om a us tr ez ni N eu st re zn i U po ra ba u st re zn e un if or m e da , p ris kr be l j o je d el od aj al ec ne , k er je n im a/ si je n e že li da , k up il jo je sp ec ia liz an t St al no st p op ul ac ije sp ec ia liz an t im a st al no p op ul ac ijo b ol ni ko v iz 1– 2- kr at t ed en sk o de lo s  s ta ln o po pu la ci jo m en to rs ke a m bu la nt e al i 3 –4 -k ra t te de ns ko al i d el o br ez s ta ln e po pu la ci je b ol ni ko v de la s  s ta ln o po pu la ci jo (n ad om eš ča nj e/ ur ge nt na s lu žb a) U st re ze n pr os to r z a od m or da ne R az po lo žl jiv a op re m a v  us ta no vi vs aj 1 1 od 1 4 vs aj 7 o d 14 m an j k ot 7 o d 14 R az po lo žl jiv a op re m a v  am bu la nt i vs aj 1 2 od 1 3 vs aj 7 o d 12 m an j k ot 7 o d 13 Iz va ja nj e no tr an jih iz ob ra že va nj do 5 -k ra t le tn o br ez re dn ih n ot ra nj ih iz ob ra že va nj D od at na s re ds tv a za iz ob ra že va nj e do da tn a sr ed st va la hk o sp ec ia liz an t za d od at na s re ds tv a sp ec ia liz an t ne v e, up or ab i z a iz ob ra že va nj a po s vo ji že lji de lo da ja le c jih p or ab i s am a li de lo da ja le c iz bi ra n am en p or ab e do da tn ih s re ds te v, ve nd ar n e za s pe ci al iz an to va iz ob ra že va nj a Po tn i s tr oš ki z a pr ev oz n a m od ul e da a li na v ol jo s lu žb en i a vt o ne Pl ač an a na do m eš ča nj a iz ve n de lo vn eg a ča sa da ne U st re zn os t pl ač ne ga ra zr ed a da ne Pr av iln os t iz ra ču na m es eč ne p la če da a li pa re dk o pr ih aj a do n ap ak (d o 3- kr at le tn o) po go st o pr ih aj a do n ap ak (v sa j 4 -k ra t le tn o) . mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 171 172 Vojislav Ivetić Razlike v ustreznosti delovnih pogojev specializantov družinske medicine glede … Tabela 2. Delovni pogoji, ki niso statistično značilno povezani s  sektorjem zaposlitve in dela (1. del). df – prostostna stopnja (angl. degrees of freedom). Ustreznost lokacije dela Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 75 (85,2 %) 14 (100,0 %) 89 (87,3 %) Ne 13 (14,8 %) 0 (0,0 %) 13 (12,7 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 2,370; df = 1; p = 0,124 Ustrezno dnevno število obiskovalcev Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 38 (43,2 %) 4 (28,6 %) 42 (41,2 %) Ne 50 (56,8 %) 10 (71,4 %) 60 (58,8 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 1,064; df = 1; p = 0,302 Ustrezno število izbranih bolnikov Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 25 (28,6 %) 7 (42,9 %) 32 (30,6 %) Ne 61 (71,4 %) 9 (57,1 %) 70 (69,4 %) Skupaj 86 (100 %) 16 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 1,153; df = 1; p = 0,283 Ustrezno število srečanj z regijskim Sektor zaposlitve in dela koordinatorjem Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 45 (51,1 %) 8 (57,1 %) 53 (52,0 %) Ne 43 (48,9 %) 6 (42,9 %) 49 (48,0 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,175; df = 1; p = 0,676 Razpoložljivost delujočega računalnika Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 83 (94,3 %) 13 (92,9 %) 96 (94,1 %) Ne 5 (5,7 %) 1 (7,1 %) 6 (5,9 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,047; df = 1; p = 0,829 Razpoložljivost delujočega telefona Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 83 (94,3 %) 13 (92,9 %) 96 (94,1 %) Ne 5 (5,7 %) 1 (7,1 %) 6 (5,9 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,047; df = 1; p = 0,829 Uporaba računalnika v ambulanti Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 85 (96,6 %) 13 (92,9 %) 98 (96,1 %) Ne 3 (3,4 %) 1 (7,1 %) 4 (3,9 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,447; df = 1; p = 0,504 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 172 173Med Razgl. 2022; 61 (2): Tabela 3. Delovni pogoji, ki niso statistično značilno povezani s  sektorjem zaposlitve in dela (2. del). df – prostostna stopnja (angl. degrees of freedom). Ustreznost lokacije dela s pacienti Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 14 (15,9 %) 1 (7,1 %) 15 (14,7 %) Ne 74 (84,1 %) 13 (92,9 %) 87 (85,3 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,740; df = 1; p = 0,390 Zasebnost prostora Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 72 (81,8 %) 12 (85,7 %) 84 (82,4 %) Ne 16 (18,2 %) 2 (14,3 %) 18 (17,6 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,126; df = 1; p = 0,722 Dostopnost do glavnega mentorja Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 81 (92,0 %) 14 (100,0 %) 95 (93,1 %) Ne 7 (8,0 %) 0 (0,0 %) 7 (6,9 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 1,196; df = 1; p = 0,274 Uporaba profesionalne kartice Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 77 (87,5 %) 10 (71,4 %) 87 (85,3 %) Ne 11 (12,5 %) 4 (28,6 %) 15 (14,7 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 2,487; df = 1; p = 0,115 Uporaba žiga Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 79 (89,8 %) 12 (85,7 %) 91 (89,2 %) Ne 9 (10,2 %) 2 (14,3 %) 11 (10,8 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,207; df = 1; p = 0,649 Uporaba uniforme Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 65 (73,9 %) 10 (71,4 %) 75 (73,5 %) Ne 23 (26,1 %) 4 (28,6 %) 27 (26,5 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,037; df = 1; p = 0,848 Stalna populacija bolnikov Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 70 (80,5 %) 14 (100,0 %) 84 (83,2 %) Ne 18 (19,5 %) 0 (0,0 %) 18 (16,8 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 3,289; df = 1; p = 0,070 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 173 174 Vojislav Ivetić Razlike v ustreznosti delovnih pogojev specializantov družinske medicine glede … Tabela 4. Delovni pogoji, ki niso statistično značilno povezani s  sektorjem zaposlitve in dela (3. del). df – prostostna stopnja (angl. degrees of freedom). Ustreznost prostora za odmor Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 76 (87,4 %) 10 (71,4 %) 86 (85,1 %) Ne 12 (12,6 %) 4 (28,6 %) 16 (14,9 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 2,419; df = 1; p = 0,120 Ustreznost razpoložljive opreme Sektor zaposlitve in dela v ustanovi Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 36 (40,9 %) 6 (42,9 %) 42 (41,2 %) Ne 52 (59,1 %) 8 (57,1 %) 60 (58,8 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,019; df = 1; p = 0,891 Ustreznost dodatnih sredstev Sektor zaposlitve in dela za izobraževanja Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 65 (73,6 %) 10 (71,4 %) 75 (73,3 %) Ne 23 (26,4 %) 4 (28,6 %) 27 (26,7 %) Skupaj 87 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,028; df = 1; p = 0,867 Ustreznost potnih stroškov za prevoz Sektor zaposlitve in dela na module Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 72 (81,6 %) 11 (78,6 %) 83 (81,2 %) Ne 16 (18,4 %) 3 (21,4 %) 19 (18,8 %) Skupaj 87 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,073; df = 1; p = 0,787 Ustreznost plačanih nadomeščanj Sektor zaposlitve in dela izven delovnega časa Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 60 (69,4 %) 9 (61,5 %) 69 (68,4 %) Ne 27 (30,6 %) 6 (38,5 %) 33 (31,6 %) Skupaj 87 (100 %) 15 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,323; df = 1; p = 0,570 Ustreznost plačnega razreda Sektor zaposlitve in dela Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 55 (73,4 %) 16 (81,8 %) 71 (74,7 %) Ne 23 (26,6 %) 8 (18,2 %) 31 (25,3 %) Skupaj 78 (100 %) 24 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,349; df = 1; p = 0,555 Ustreznost pravilnosti izračuna Sektor zaposlitve in dela mesečne plače Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 83 (94,6 %) 13 (92,9 %) 96 (94,1 %) Ne 5 (5,7 %) 1 (7,1 %) 6 (5,9 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,047; df = 1; p = 0,829 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 174 175Med Razgl. 2022; 61 (2): Tabela 5. Delovni pogoji, ki so statistično značilno povezani s sektorjem zaposlitve in dela. df – prostostna stopnja (angl. degrees of freedom). Ustreznost števila opredeljenih Sektor zaposlitve in dela pacientov v ambulanti Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 48 (54,7 %) 3 (21,4 %) 51 (50,0 %) Ne 40 (54,3 %) 11 (78,6 %) 51 (50,0 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 5,316; df = 1; p = 0,021 Ustreznost opravljenih obveznih Sektor zaposlitve in dela izobraževanj – varnost pri delu Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 76 (86,4 %) 6 (42,9 %) 82 (80,4 %) Ne 7 (8,0 %) 8 (57,1 %) 20 (19,6 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 14,504; df = 1; p = 0,000 Ustreznost opravljenih obveznih Sektor zaposlitve in dela izobraževanj – požarna varnost Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 66 (75,6 %) 4 (28,6 %) 70 (69,0 %) Ne 22 (24,4 %) 10 (71,4 %) 32 (31,0 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 12,439; df = 1; p = 0,000 Ustreznost opravljenih obveznih Sektor zaposlitve in dela izobraževanj – izobraževanje o bolnišničnih okužbah Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 58 (66,3 %) 3 (21,4 %) 61 (60,0 %) Ne 30 (33,7 %) 11 (78,6 %) 41 (40,0 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 10,091; df = 1; p = 0,00 Ustreznost opravljenih obveznih Sektor zaposlitve in dela izobraževanj – zdravniški pregled pred zaposlitvijo Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 83 (95,3 %) 13 (92,9 %) 96 (95,0 %) Ne 5 (4,7 %) 1 (7,1 %) 6 (5,0 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 0,157; df = 1; p = 0,692 Ustreznost razpoložljive opreme Sektor zaposlitve in dela v ambulanti Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 3 (3,4 %) 3 (21,4 %) 6 (5,9 %) Ne 85 (96,6 %) 11 (78,6 %) 96 (94,1 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 7,084; df = 1; p = 0,008 Ustreznost izvajanja notranjih Sektor zaposlitve in dela izobraževanj Javni zavod Zasebnik Skupaj Da 81 (92,0 %) 10 (71,4 %) 91 (89,2 %) Ne 7 (8,0 %) 4 (28,6 %) 11 (10,8 %) Skupaj 88 (100 %) 14 (100 %) 102 (100 %) Test χ2: χ2 = 5,336; df = 1; p = 0,021 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 175 RaZPRava V programu specializacije je predviden obvezen izbor in vodenje stalne populacije določenih bolnikov s kroničnimi bolezni- mi. Posledično se lahko ocenjuje ustreznost vodenja kroničnih bolnikov in zdravstvene dokumentacije (8). Žal je bilo največ takš- nih, ki niso imeli izbranih pacientov, kot jih predvideva program specializacije (n=69 oz. 68,3 %). Razloge lahko iščemo v obreme- njenosti ambulant družinske medicine oz. v slabem informiranju mentorjev. Z zadnjo prenovo specializacije so bila uvedena redna srečanja z regijskim koor- dinatorjem. Med njimi je bilo relativno največ takšnih, ki so imeli srečanja s svo- jim regijskim koordinatorjem redno na 2–3 mesece (n = 49 oz. 46,7 %). Zaradi kratko- trajne tradicije regijskih koordinatorjev pa je omenjen rezultat pričakovan in dobra spodbuda za prihodnje. Treba bi bilo zago- toviti tudi okvirno strukturo srečanj (19). Z vprašanjema o razpoložljivosti tele- fona in uporabnega računalnika (delujoči računalnik z ustrezno računalniško opremo in zdravstvenim informacijskim sistemom, ki omogoča brezpapirnato delo) smo potr- dili, da je modernizacija ambulant in upo- rabe elektronskih storitev v polnem zamahu (16). V zadnjem obdobju v okviru projekta e-zdravje in v času svetovne pandemije koronavirusne bolezni 2019 (angl. corona- virus disease 2019, COVID-19) je prišlo do uvajanja in uporabe vedno več elektronskih storitev (e-napotnice, e-recept, elektron- ska kartoteka, e-hrbtenica …). Zaradi pomanjkanja prostora in ustre- zne ambulante lahko trpi zasebnost pri delu z bolniki. Žal smo ugotavljali, da dom- neva drži, saj 20,0 % specializantov pri- marno dela z bolniki v prevezovalnici. Posebno ambulanto za specializanta pa ima na voljo le 17,1% vprašanih. Posledično se pokaže tudi, da 17,1% meni, da nima pri- mernega zasebnega prostora za delo z bol- niki. Omenjeni rezultat je pomemben predvsem pri upoštevanju dodeljevanja naziva učne baze s strani Zdravniške zbor- nice Slovenije in števila dodeljenih spe- cializantov. Dober rezultat je viden pri dostopnosti do glavnega mentorja. Če pogledamo skup- ni rezultat, je mentor na voljo 93,2 % spe- cializantom. S tem lahko potrdimo, da se mentorji zavedajo odgovornosti mentor- stva (20). Za zagotavljanje ustrezne varnosti pri delu zakon predvideva določena izobraže- vanja in zdravniški pregled pred zaposlit- vijo. Kljub temu da specializanti polovico trajanja specializacije preživijo v bolnišni- cah, je najslabši rezultat na področju ocene izobraževanja ravno pri bolnišničnih okuž- bah (n = 60 oz. 58,2 %). Pravilnik o pogo- jih za pripravo in izvajanje programa pre- prečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb s 14. členom predvideva obvezno izobraževanje o bolnišničnih okužbah za vse zdravstvene delavce in druge zaposlene v bolnišnici (21). Kljub temu da Pravilnik o osebni varo- valni opremi predvideva, da mora delo- dajalec delavcem osebno varovalno opremo zagotoviti brezplačno, je 26 oz. 25,2 % spe- cializantov navedlo, da si jo morajo kupiti sami (22). Rezultat prikazuje kršenje zako- nodaje in posledično izpostavljenost nevar- nostim pri delu v zdravstvu. Uporaba lastne profesionalne kartice in žiga omogoča sledenje zdravljenja in obrav- nav bolnika. Večina (n=89 oz. 84,8%) je potr- dila, da pri svojem delu uporablja svojo profesionalno kartico in žig (n=93 oz. 88,6%). Ob tem pa lahko podpisovanje »za« (v smi- slu: v imenu drugega zdravnika, najpogosteje mentorja) (n = 12 oz. 11,4%) nudi izhodišče za številna pravna vprašanja oz. težave. Ugotovili smo, da 17 oz. 16,3 % specia- lizantov nikoli ne dela s stalno populacijo bolnikov, saj opravlja svoje delo v okviru nadomeščanja ali urgentne službe. Možen razlog za omenjen rezultat je pomanjkanje timov ambulant družinske medicine in neustrezna urejenost urgentne službe. 176 Vojislav Ivetić Razlike v ustreznosti delovnih pogojev specializantov družinske medicine glede … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 176 Sodobna medicina pri svojem delu zah- teva tudi uporabo številnih pripomočkov in medicinske opreme (13). Preiskave ob bol- niku, kot je npr. določanje C-reaktivne beljakovine (angl. C-reactive protein, CRP), so danes finančno dostopne (23). Razlog za njihovo nekoliko manjšo uporabo od pri- čakovane se lahko skriva v precej zahtev- nih novih pogojih in dovoljenjih ministrstva za opravljanje obposteljnih preiskav (24). Poleg samega izobraževanja redna stro- kovna srečanja omogočajo tudi možnost za izmenjavanje različnih izkušenj in organi- zacijo dela (25). Ugotavljali smo, da ima 55,2 % specializantov na voljo 5 ali več notranjih izobraževanj v ustanovi, kjer so zaposleni. Glede na prevladujoč sektor zaposlitve (zdravstveni dom) je omenjen rezultat pričakovan, saj imajo večje usta- nove na voljo več zdravnikov, ki lahko pri- pravijo obdobna izobraževanja. Že sam program specializacije vsebuje posebna sredstva, ki so namenjena dodatnemu izobraževanju v času specializacije. Žal pa je še vedno 8,7 % vprašanih specializantov takih, ki ne vedo, da omenjena sredstva sploh obstajajo. Trenutno se program modularnega dela specializacije izvaja le na katedri v Ljub- ljani. Posledično se morajo specializanti v ambulantno-modularnem delu specia- lizacije povprečno dvakrat mesečno vozi- ti na izobraževanja v Ljubljano. Kljub temu da delodajalec dobi vsa porabljena sredstva za plačilo dela specializanta, vključno s pre- vozom na module, povrnjena, pa ostaja visok odstotek (19,2 %) specializantov brez povračila potnih stroškov. Po naši raziskavi je še vedno 18,3 % vprašanih specializantov, ki menijo, da niso uvrščeni v ustrezni plačilni razred. Možne vzroke lahko iščemo v tem, da so speciali- zanti zaposleni v različnih ustanovah, kjer so interpretacija kolektivne pogodbe ali interesi različni. Eden od možnih vzrokov težav pri obračunu je tudi delo na različnih deloviščih, vmesno menjavanje oddelka v bolnišnici in velikost ustanov, kjer so spe- cializanti zaposleni. Ugotovili smo, da so se pri zaposlitvi in delu v javnem zavodu za statistično značilne izkazali boljši delovni pogoji, vezani na šte- vilo opredeljenih bolnikov. Res pa je, da ima večina mentorjev zasebnikov veliko več opredeljenih bolnikov kot kolegi v javnih zavodih, posledično je ta obremenjenost po naših merlilih vrednotena kot neustrezen delovni pogoj za zdravnika specializanta družinske medicine. Opravljene raziskave na področju vpliva privatizacije na zdrav- stvene ustanove so potrdile, da ima priva- tizacija velik vpliv na kakovost oskrbe, produktivnost in poslovanje (26). Iz tega bi lahko sklepali, da je vzrok večjega števila opredeljenih bolnikov povezan z večjo pro- duktivnostjo v zasebnem sektorju (27). Produktivnost narašča s privatizacijo, kar lahko namiguje, da se zahteve po delu povečujejo (28). Raziskave nakazujejo, da zahteve naraščajo s stopnjo privatizacije zdravstvene ustanove (29, 30). Nekatere raziskave pa so pokazale, da so zahteve v javnih ustanovah višje, kar razlagajo z obravnavo težjih primerov (31–33). Možen razlog za večje število opredeljenih bolni- kov v zasebnih ambulantah je tudi delno glavarinsko plačilo opravljenega dela v ambulanti. Za značilno se je izkazala tudi razlika v opravljanju izobraževanj za varnost pri delu, bolnišnične okužbe in požarno varnost. Večje ustanove, kamor spadajo tudi neka- teri zdravstveni domovi, imajo več dodat- nega kadra, ki lahko skrbi za izvedbo teh izobraževanj. Zaradi tega se je izvedba notranjih izobraževanj izkazala za boljšo pri specializantih, zaposlenih v javnem sek- torju. Raziskave, ki bi potrjevala rezultat o notranjih izobraževanjih, žal pri pregle- du literature ni bilo moč zaslediti. Pri- merjava z raziskavami glede opravljenih obveznih izobraževanj zaradi različnih zakon- skih predpisov s tujino tudi ni mogoča. 177Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 177 Opravljene raziskave v Sloveniji, ki bi pri- merjala ravno te delovne pogoje, ni bilo moč zaslediti. Za zanimivo se je izkazala statistično značilna razlika boljših delovnih pogojev z vidika razpoložljivosti opreme v ambu- lanti. Pri tem parametru so zdravniki spe- cializanti družinske medicine, ki so zapo- sleni in delajo pri zasebnikih, beležili boljše delovne pogoje. Raziskave, ki bi pokazala podoben rezultat glede razpoložljivosti opreme, ni bilo moč zaslediti. Določene razi- skave so ugotavljale, da imajo zasebne ustanove nižje stroške in večjo tehnično učinkovitost (34). S tem bi lahko razlagali večjo ustreznost opreme, saj je z učinkovi- tostjo porabe sredstev tudi večja možnost za nakup dodatne zdravstvene opreme. Po drugi strani pa raziskave, ki so bile osre- dotočene na področje Nemčije, kažejo zani- miv rezultat, da pri njih javne ustanove tudi dosegajo ustrezne nivoje učinkovitosti (34). Vodstvo v zasebnih bolnišnicah same- ga zaposlenega bolj aktivno vključi v delo- vno okolje (35). Na splošno imajo zasebne ustanove krajšo pot odločanja o spremem- bah, kar lahko kaže na večjo avtonomijo zaposlenega (36). S tem lahko predvideva- mo, da si lahko lažje prilagodijo same delo- vne pogoje oz. opremo. V povezavi z ustreznostjo plačila, smo v raziskavah zasledili, da za svoje delo zaposleni v zasebnem sektorju dobijo ustreznejše plačilo kot v javnih ustanovah (37, 38). Pri naši opravljeni raziskavi se kaže podoben trend, vendar ta ni bil statistično značilen. Podobno raziskave kažejo na neza- dostno nagrajevanje in pohvale za dobro opravljeno delo pri zaposlitvi v javni usta- novi (39). Med slabosti naše raziskave lahko šte- jemo starost podatkov, ki smo jih analizi- rali (iz leta 2016), subjektivnost meril za določitev ustreznosti pogojev dela med specializacijo (zanesljivih spremenljivk ni na voljo) in nesorazmeren vzorec speciali- zantov, zaposlenih v javnih zavodih (n = 88) glede na specializante, ki so zaposleni pri zasebnih izvajalcih (n = 14) (vprašanje je, koliko takšno razmerje odraža razmerje v populaciji javnih in zasebnih ambulant). Dejstvo pa je tudi, da je bil vzorec naklju- čno izbran, tako da nismo predhodno defi- nirali, za koliko specializantov si želimo, da bi bili zaposleni v javnih zavodih, koliko pa pri zasebnih izvajalcih. Na podlagi dobljenih rezultatov lahko sklenemo, da se zdravniki specializanti družinske medicine, ki so zaposleni in dela- jo v javnih zavodih in pri zasebnikih, zna- čilno razlikujejo z vidika ustreznosti delov- nih pogojev, in sicer z vidika razpoložljivosti opreme v ambulanti, števila opredeljenih bolnikov v ambulanti, opravljenih obveznih izobraževanjih in glede izvajanja notra- njih izobraževanj. Zdravniki specializanti družinske medicine, ki so zaposleni in dela- jo pri zasebnikih, beležijo značilno boljše delovne pogoje le z vidika razpoložljivosti opreme v ambulanti. Zdravniki specializanti družinske medicine, ki so zaposleni v jav- nih zavodih, pa boljše delovne pogoje izka- zujejo pri številu opredeljenih bolnikov v ambulanti, opravljenih obveznih izobra- ževanjih in izvajanju notranjih izobraževanj. Kljub določenim omejitvam menimo, da naša raziskava predstavlja dobro osnovo za izboljšanje izvajanja specializacije v prak- si in predstavlja dobro izhodišče za nadalj- nje raziskave, vezane na področje delovnih pogojev specializantov družinske medicine. 178 Vojislav Ivetić Razlike v ustreznosti delovnih pogojev specializantov družinske medicine glede … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 178 LITERaTURa 1. Švab I, Kersnik J. Evropska definicija družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine; 2004. 2. Starfield B. Primary care: Balancing health needs, services and technology. New York: Oxford University Press; 1998. 3. Ivetić V, Švab I, Kolšek M, et al. Kompetence zdravnika specialista družinske medicine. ISIS. 2009; 1: 34–7. 4. Ivetić V, Švab I, Kolšek M, et al. Kompetence zdravnika specialista družinske medicine. ISIS. 2009; 2: 45–7. 5. Ivetić V, Švab I, Kolšek M, et al. Kompetence zdravnika specialista družinske medicine. ISIS. 2009; 3: 32–5. 6. Heyrman J. EURACT Educational agenda, European academy of teachers in general practice. Leuven: EURACT; 2005. 7. Švab I. Possibilities of family medicine in medical education. Acta Med Acad. 2012; 41 (1): 59–63. 8. Zdravniška zbornica Slovenije. Vsebina specializacije, družinska medicina [internet]. Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije; 2021 [citirano 2021 Okt 28]. Dosegljivo na: https://www.zdravniskazbornica.si/docs/default- source/specialiacije/testna-mapa/druzinska-medicina/nova-vsebina-druzinska-medicina/9913-vsebina- dm—od-1-6.pdf?sfvrsn=4ad2936_8 9. Urlep F. Razvoj osnovnega zdravstva v Sloveniji. In: Voljč B, Košir T, Švab I, eds. Splošna medicina – načela in tehnike. Ljubljana: Sekcija splošne medicine Zveze zdravniških društev – SZD; 1992. p. 14–22. 10. Pintar Hafner R. Zasebno delo v splošni medicini. In: Švab I, Rotar-Pavlič D, eds. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine; 2001. p. 546–9. 11. Dobnikar B. Koncesijsko opravljanje zdravstvene dejavnosti: uspehi, težave in izzivi. Zdrav Vestn. 2005; 74: 464–71. 12. McWhinney IR, Freeman T. Practice Management. In: McWhinney IR, ed. Textbook of family medicine, 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2009. p. 413–21. 13. Iljaž R, Kert S, Vatovec-Progar I, et al. Organizacija in poslovanje ambulante. In: Švab I, Rotar-Pavlič D, eds. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine; 2012. p. 123–7. 14. Pravilnik o pripravi in sprejemu tehničnih smernic na področju zdravstvene in zdraviliške dejavnosti. 2003. Uradni list RS št. 70/2003, 122/2004. 15. Pravilnik o pogojih za opravljanje zasebne zdravstvene dejavnosti. 1992. Uradni list RS št. 24/1992, 98/1999. 16. Kravos A. Načela dobre tehnične opremljenosti ambulante družinske medicine. Družinska medicina. 2008; 6 (5): 91–5. 17. Pintar Hafner R. Oprema in prostor za delo družinskega zdravnika. In: Švab I, Rotar-Pavlič D, eds. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine; 2001. p. 543–5. 18. Pašić K, Ivetić V. Working conditions and satisfaction with working conditions among Slovenian family medicine trainees: A cross-sectional study. Zdr Varst. 2021; 60 (4): 237–43. 19. Petek D, Vidič Hudobivnik P, Jančar V, et al. Regional coordinators: A new teaching opportunity in family medicine training. BMC Med Educ. 2016; 16: 141. 20. Brown J, Thorpe C, Paquette-Warren J, et al. The mentoring needs of trainees in family practice. Educ Prim Care. 2012; 23 (3): 196–203. 21. Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. 1999. Uradni list RS št. 74/99, 92/06, 10/11. 22. Zakona o varnosti in zdravju pri delu. 1999. Uradni list RS št. 56/99. 23. Clinical Pathology Accreditation (UK) Ltd. Additional standards for point-of-care testing (POCT) facilities. Middlesex: Clinical Pathology Accreditation (UK) Ltd. 2010: 1–7. 24. Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav na področju laboratorijske medicine. 2004. Uradni list RS št. 64/2004. 25. Cantillon P, Jone R. Does continuing medical education in general practice make a difference? BMJ. 1999; 318 (7193): 1276–9. 26. Schmidt C, Moller J, Hardt F, et al. Success factors in the German healthcare market. Anaesthesist. 2007; 56 (12): 1277–83. 27. Kessler D, McClellan MB. The effects of hospital ownership on medical productivity. Rand J Econ. 2002; 33 (3): 488–506. 28. Lindholm M, Dejin-Karlsson E, Westin E, et al. Physicians as clinical directors: Working conditions, psychosocial resources, and self-rated health. Occup Med (Lond). 2004; 54 (3): 182–9. 179Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 179 29. Milestapping C. Caring for profit alienation and work stress in nursing assistants in Canada. Work and stress. 1992; 6 (1): 3–12. 30. Souza DJ, Megginson W. The financial and operating performance of newly privatised firms in the 1990s. J Finance. 1999; 54: 397–1438. 31. Fuss I, Nübling M, Hasselhorn HM, et al. Working conditions and work-family conflict in German hospital physicians: Psychosocial and organisational predictors and consequences. BMC Public Health. 2008; 8: 353. 32. Nelson A, Cooper CL, Jackson PR. Uncertainty amidst change: The impact of privatization on employee satis- faction and well-being. J Occup Organ Psychol. 1995; 68: 57–71. 33. Bayliss EA, Edwards AE, Steiner JF, et al. Processes of care desired by elderly patients with multimorbidities. Fam Pract. 2008; 25 (4): 287–93. 34. Tiemann O, Schreyögg J, Busse R. Hospital ownership and efficiency: A review of studies with particular focus on Germany. Health Policy. 2012; 104 (2): 163–71. 35. Höckertin C. Control and participation for employees within geriatric care: Does ownership make a difference? Work. 2008; 30 (2): 137–47. 36. Mrayyan MT, Al-Faouri I. Nurses’ career commitment and job performance: Differences across hospitals. Nurs Leadersh (Tor Ont). 2008; 21 (2): e101–17. 37. Herr A. Cost and technical efficiency of German hospitals: does ownership matter? Health Econ. 2008; 17 (9): 1057–71. 38. Helmig B, Lapsley I. On the efficiency of public, welfare, and private hospitals in Germany over time: A sectoral data envelopment analysis study. Health Serv Manage Res. 2001; 14 (4): 263–74. 39. Harrison S. Knowledge into practice: What’s the problem? J Manag Med. 1994; 8 (2): 9–16. Prispelo 20. 11. 2021 180 Vojislav Ivetić Razlike v ustreznosti delovnih pogojev specializantov družinske medicine glede … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 180 Martina Lupša1, Tomaž Marš2, Marija Petek Šter3 Poklicna pot diplomantov Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani University of Ljubljana Faculty of Medicine Graduate’s Career Choice IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: diplomanti medicinske fakultete, poklicna pot, sodelovanje z Medicinsko fakulteto Univerze v Ljubljani, zdravniški poklic IZHODIŠČA. Medicinske fakultete izobražujejo diplomante za poklic zdravnika oz. zobo- zdravnika. Pri izvajanju učenja kliničnih veščin je potrebno sodelovanje zdravnikov in zobo- zdravnikov iz prakse. Namen raziskave je bil pridobiti podatke o poklicni poti diplomantov Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani in izvedeti, kako ti že sodelujejo oz. bi si žele- li sodelovati s fakulteto. METODE. Izvedli smo spletno anketo med diplomanti splošne in dentalne medicine Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, ki so študij zaključili med 1. 10. 2014 in 31. 12. 2019. Anketa je potekala med 2. 11. 2020 in 8. 12. 2020. Prejeli smo 323 (22-odstotni odziv) vrnjenih in veljavnih anket, ki smo jih analizirali. REZULTATI. Anketo je izpolnilo 212 (66 %) žensk in 111 (34 %) moških; 254 (79 %) anketirancev je zaključilo enovit magistrski študijski program splošne medicine, 69 (21%) pa enovit magi- strski študijski program dentalne medicine. Zdravniški poklic opravlja 95 %, od tega 7 % diplomantov zdravniški poklic opravlja v tujini. Večina diplomantov je izrazila željo nada- ljevati sodelovanje z Medicinsko fakulteto Univerze v Ljubljani, 69 % anketirancev bi želelo sodelovati v vlogi kliničnih mentorjev. RAZPRAVA. Temeljno poslanstvo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani je izvajanje izobraževanja za poklic zdravnika; velik inte- res diplomantov za vključitev v pedagoški proces ima velik potencial za izboljšanje kli- ničnega pouka. aBSTRaCT KEY WORDS: Faculty of Medicine graduates, career choice, collaboration with the University of Ljubljana Faculty of Medicine, medical profesion BACKGROUNDS. Medical faculties educate for the professions of doctor or dentist. The imple- mentation of teaching clinical skills requires the cooperation of physicians and dentists from practice. The purpose of the research was to obtain data on the careers of graduates from the Faculty of Medicine at the University of Ljubljana and to find out how they alrea- dy participate or would like to cooperate with the faculty. METHODS. We conducted an 1 Martina Lupša, dr. med., Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice; ml2406@student.uni-lj.si 2 Prof. dr. Tomaž Marš, dr. med., univ. dipl. biol., Katedra za patološko fiziologijo, Medicinska fakulteta , Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 3 Prim. prof. dr. Marija Petek Šter, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 181Med Razgl. 2022; 61 (2): 181–89 • Raziskovalni članek mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 181 Na izbiro poklicne poti diplomantov medicinskih fakultet vpliva več dejavnikov. Lahko jih delimo v 5 kategorij (4): • značilnosti učnega načrta na medicinski fakulteti, • individualne značilnosti posameznega diplomanta, • osebne vrednote, • poklicne potrebe, npr. status, ravnovesje med poklicem in družino, ter • posebne značilnosti poklica, npr. zago- tavljanje delovnega mesta. V slovenskem prostoru nimamo zanesljivih podatkov o poklicni poti diplomantov medi- cinskih fakultet. Podatke imamo samo o diplomantih, ki nadaljujejo izobraževanje za poklic zdravnika in so oz. so bili člani Zdravniške zbornice Slovenije (ZZS) (6). S prenovo predmetnika študijskih pro- gramov Medicine in Dentalne medicine na MF UL, ki je temeljila na skrbni analizi dosedanjega predmetnika in izvedbe klini- čnega pouka, smo ugotovili, da je v izvaja- nju kliničnega pouka še veliko možnosti za izboljšave. V prenovljenem in posodoblje- nem predmetniku je večji poudarek na izboljšanju kakovosti kliničnega pouka in večje vključenosti mentorjev iz kliničnega okolja v poučevanje študentov v okviru kli- 182 Martina Lupša, Tomaž Marš, Marija Petek Šter Poklicna pot diplomantov Medicinske fakultete … online survey among graduates of general and dental medicine from the University of Ljubljana Faculty of Medicine, who completed their studies between 1.10.2014 and 31.12.2019. The survey was conducted between 2.11.2020 and 8.12.2020. We received 323 (22% response) returned and valid surveys, which we analysed. RESULTS. The survey was completed by 212 (66%) women and 111 (34%) men; 254 (79%) respondents com- pleted the Unified Master’s Study Program in General Medicine, and 69 (21%) comple- ted the Unified Master’s Study Program in Dental Medicine. 95% of graduates are in the medical profession, with 7% of graduates practicing medicine abroad. Most graduates want to continue working with the University of Ljubljana Faculty of Medicine, 69% in the form of clinical mentoring. DISCUSSION. The Faculty of Medicine at the University of Ljubljana fulfills its mission in education for the medical profession; given the great interest of graduates to be involved in the pedagogical process, it has great potential for improving clinical teaching. IZHODIšČa Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani (MF UL) je fakulteta z več kot 100-letno tra- dicijo izobraževanja na področju medicine in dentalne medicine ter vseživljenjskega izobraževanja in usposabljanja za zdravni- ke in zobozdravnike. Med izobraževanjem na MF UL se študenti splošne in dentalne medicine, preko obveznih temeljnih medi- cinskih, kliničnih in izbirnih predmetov, spoznavajo z različnimi vejami in področ- ji medicine. Že med dodiplomskim izobra- ževanjem se diplomantom določene veje oz. področja medicine prikupijo bolj, druge manj, kar vpliva na izbiro poklicne poti. Pričakovano je, da večina diplomantov svojo poklicno pot nadaljuje v klinični praksi kot zdravniki. Za tiste, ki se odločijo za nezdravniški poklic, v Sloveniji ni razpo- ložljivih podatkov (1−3). Tako kot v drugih državah sveta tudi v Sloveniji primanjkuje specialistov na različnih področjih medicine. Primanjkljaj nastaja zaradi migracij (npr. nadaljevanje poklicne poti v tujini), upokojevanja in razočaranja nad zdravniškim poklicem. Zdravniki se zaposlujejo v tujini zaradi boljših priložnosti, kariernega napredova- nja, strokovnega usposabljanja in boljših delovnih pogojev (4, 5). mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 182 nične prakse (7). Namen ankete je bil pri- dobiti podatke o poklicni poti diplomantov MF UL in izvedeti, kako ti že sodelujejo oz. bi si želeli sodelovati s fakulteto. METODE Tip raziskave Raziskava je bila izvedena s pomočjo splet- ne ankete EnKa. Spletna anketa je bila odprta od 2. 11. do 8. 12. 2020. Povezava za dostop do spletne ankete je bila prvič posla- na 2. 11. 2020, kasneje sta bila poslana še dva opomnika, in sicer 16. 11. 2020 in 30. 11. 2020. Spletna anketa je bila posla- na na 1.470 elektronskih naslovov, prejeli smo 323 (22 %) veljavnih odgovorov, ki so bili analizirani. Sodelujoči Spletna anketa je bila posredovana diplo- mantom splošne in dentalne medicine MF UL, ki so študij zaključili med 1. 10. 2014 in 31. 12. 2019. Opis anketnega vprašalnika Na osnovi pregleda literature in izkušenj so avtorji v sodelovanju s strokovnjaki z Inštituta za biomedicinsko informatiko sestavili vprašalnik, ki je zajemal tri sklo- pe vprašanj: • sklop demografskih podatkov, • sklop podatkov o poklicni poti diploman- tov MF UL in • sklop o sodelovanju z MF UL. Vprašalnika smo pilotno testirali in, upo- števajoč komentarje udeležencev, oblikovali končno obliko vprašalnika. Vprašalnik v končni obliki so pregledali in odobrili člani Komisije za kakovost in Komisije za študijske zadeve MF UL. Raziskava je pote- kala pod okriljem obeh komisij. Sklop demografskih podatkov je zajemal podatke o spolu, smeri zaključenega študija (medicina ali dentalna medicina), oceni anketirancev oz. diplomantov celotnega študija in pridobljenem znanju oz. pri- dobljenih veščinah/kompetencah, ki so jih diplomanti pridobili med študijem na MF UL. Ob podanih trditvah so anketiranci izbirali med možnostmi 1–5 (1 – sploh nisem pridobil znanja/veščin/kompetenc, 5 – v celoti sem pridobil znanje/veščine/ kompetence). Sklop podatkov o poklicni poti diplo- mantov MF UL je zajemal podatke o pokli- cnem svetovanju med študijem. Anketiranci so lahko izbirali med šestimi različnimi podanimi možnostmi, možnostjo »drugo« in možnostjo »kariernega svetovanja nisem bil deležen«. Možno je bilo izbrati enega ali več odgovorov. Glede nadaljnje pokli- cne poti po zaključenem študiju so anke- tiranci izbirali med petimi podanimi možnostmi. Med dejavniki, ki so ključno prispevali k odločitvi za trenutno speciali- zacijo oz. zaposlitev, so anketiranci označili pet odgovorov. Podana je bila tudi možnost »drugo«. Vprašalnik je zajemal podatke o doktorskem študiju, kjer so anketiranci odgovorili z »da« ali »ne«. Od tistih, ki izobraževanje nadaljujejo na doktorskem študiju, smo zbirali podatke, na kateri uni- verzi to poteka. Sklop o podiplomskem sodelovanju s fakulteto je zajemal podatke glede želje po sodelovanju, podani sta bili možnosti »želim sodelovati« in »ne želim sodelova- ti«. Pri izbiri želenega področja sodelova- nja s fakulteto je bilo podanih pet možnosti, anketiranci so lahko izbrali več odgovorov. Statistična analiza podatkov Pridobljene podatke smo analizirali s po- močjo računalniškega programa IBM® SPSS® Statistics 27.0. Uporabljene so bile metode opisne analize podatkov. Prikazani so bili odstotki in povprečne vrednosti. Etični vidiki raziskovanja Soglasje o etičnosti raziskave št. 0120-10/ 2021/7 je bilo pridobljeno 19. 5. 2021 s stra- ni Komisije Republike Slovenije za medi- cinsko etiko. 183Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 183 REZULTaTI Predstavitev vzorca Vprašalnik je izpolnilo 212 (66 %) žensk in 111 (34%) moških. 254 (79%) anketirancev je zaključilo Enovit magistrski študijski (EMŠ) program medicine, 69 (21 %) pa EMŠ program dentalne medicine. Povprečno oceno celotnega študija 8–9 je imelo 196 (61%) diplomantov. Povprečno oceno celotnega študija 9–10 je imelo 79 (24 %) diplomantov, 45 (14 %) diplomantov je imelo povprečno oceno celotnega študi- ja 7–8. Le 2 (1%) diplomanta sta imela pov- prečno oceno celotnega študija 6–7. Na sliki 1 so predstavljene povprečne ocene (1–5; 1 – sploh nisem, 5 – v celoti sem), v kolikšni meri so diplomanti med študijem na MF UL pridobili znanje, vešči- ne in kompetence, pomembne za njihovo nadaljnje delo. Študenti ob koncu študija so opremljeni z dobrim znanjem predkliničnih in kliničnih predmetov. Zaznano je bilo pomanjkanje kliničnih veščin, veščin spo- razumevanja in organizacijskih veščin. Kompetentnost za delo v zdravniškem oz. zobozdravniškem poklicu in sposobnost za raziskovalno delo sta bili med najslab- še ocenjenimi kategorijami. Poklicna pot diplomantov Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani Poklicno svetovanje med študijem Med študijem na MF UL je bilo 223 (73 %) diplomantov deležnih vsaj ene oblike pokli- cnega svetovanja. 82 (27%) vprašanih je bilo mnenja, da poklicnega svetovanja niso bili deležni. 184 Martina Lupša, Tomaž Marš, Marija Petek Šter Poklicna pot diplomantov Medicinske fakultete … Administrativna opravila / vodenje dokumentacije Raziskave v medicini Organizacijske veščine Priprava na raziskovalno delo Sposobnost odločanja v primeru akutnih stanj Klinične in praktične veščine Sporazumevanje z bolnikom in člani tima Sposobnost za timsko delo Etika v medicini Znanje kliničnih predmetov Prepoznava lastnih učnih potreb Znanje predkliničnih predmetov Z n a n je /v eš č in e/ ko m p et en ce p o m em b n e za n a d a ljn je d el o 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,50 54 4,5 Ocena (1–5) Sposobnost branja in interpretacije strokovnih člankov Sposobnost poistovetenja z zdravniškim poklicem Slika 1. Povprečna ocena (1–5) pridobljenega znanja/veščin/kompetenc, pomembnih za nadaljnje delo. 1 – znanja sploh nisem pridobil, 5 – znanje sem pridobil v celoti. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 184 Na sliki 2 so predstavljeni deleži diplo- mantov, ki so bili med študijem na MF UL deležni posamezne oblike poklicnega sve- tovanja. Pod možnostjo »drugo« so diplo- manti navedli še samostojno raziskovanje, pogovor z ostalimi kolegi in priročnik Društva študentov medicine. Vprašanje je dovoljevalo več možnih odgovorov. Poklicna pot po zaključku študija V tabeli 1 je prikazano, kje so diplomanti MF UL, ki so odgovorili na anketo, zapo- sleni. Večina diplomantov je ostala v zdrav- niškem poklicu (95 %); od tega se je 7 % 185Med Razgl. 2022; 61 (2): diplomantov po diplomi odločilo za opra- vljanje zdravniškega poklica v tujini. Doktorski študij Izobraževanje na doktorskem študiju nada- ljuje 46 (17 %) diplomantov MF UL. 36 (78 %) diplomantov doktorski študij nada- ljuje na MF UL, sedem (15 %) diplomantov doktorski študij nadaljuje na univerzah v tujini (Univerza v Oslu, Univerza v Gradcu, Univerza v Zagrebu, Univerza v Münchnu, Univerza v Zürichu, Univerza v Kopenhagnu, fakulteta za vede o ajurvedi), trije (7 %) pa na drugi fakulteti Univerze v Ljubljani. Tabela 1. Zaposlitev diplomantov Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani (MF UL). Poklic število diplomantov Delež diplomantov (%) Pripravnik/sekundarij/specializant/zdravnik v Sloveniji 283 88 Pripravnik/sekundarij/specializant/zdravnik v tujini 24 7 Mladi raziskovalec 6 2 Brez zaposlitve 6 2 Zaposlen v gospodarstvu 4 1 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Učiteljsko tutorstvo Študentsko tutorstvo V sklopu izbirnih vsebin na fakulteti Predstavitev specializacij v sklopu kariernega kongresa ali drugih oblik predstavitve kariernih možnosti Med prostovoljnim delom V sklopu obveznih vsebin na fakulteti Število študentov O b li ka p o kl ic n eg a s ve to va n ja 21 (9 %) 55 (25 %) 78 (35 %) 106 (48 %) 129 (58 %) 139 (62 %) Slika 2. Delež diplomantov, deležen določene oblike poklicnega svetovanja. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 185 Sodelovanje z Medicinsko fakulteto Univerze v Ljubljani po zaključku študija Želja po sodelovanju diplomantov z MF UL je predstavljena v tabeli 2. Možnih je bilo več odgovorov. Več kot dve tretjini študen- tov si želi nadaljnjega sodelovanja s fakul- teto z vključevanjem v pedagoški proces; nekateri so v pedagoški proces tudi že vključeni. Za sodelovanje v klubu alumnov je izkazala interes skoraj polovica vprašanih. RaZPRava Večina diplomantov medicine in dentalne medicine nadaljuje usposabljanje za prido- bitev poklica zdravnika oz. zobozdravnika; delež tistih, ki odidejo v tujino, je manjši od 10%. Približno šestina študentov v prvih letih po zaključku magistrskega študija nadalju- je izobraževanje tudi na doktorskem študiju. Večina bivših študentov si želi nadalj- njega sodelovanja s fakulteto, najpogoste- je v vlogi kliničnih mentorjev. Prejšnje raziskave so pokazale, da tra- dicionalni učni načrti podajajo več temelj- nega znanja predkliničnih predmetov, med- tem ko so prenovljeni učni načrti usmerjeni k integraciji znanja, uporabi znanja v kli- nični medicini in praksi ter učenju kliničnih veščin in spretnosti. Diplomante bolje pri- pravijo za delo mladega zdravnika, dajejo večji poudarek na učinkovito reševanje kli- ničnih primerov in spodbujajo vseživljenj- sko učenje ter raziskovanje. V primerjavi z rezultati raziskav prenovljenih učnih načr- tov, kjer so diplomanti medicinskih fakul- tet v največji meri pridobili klinično zna- nje in veščine, njihovo znanje predkliničnih predmetov pa je bilo slabo, so diplomanti MF UL pridobili dobro znanje tako pred- kliničnih kot kliničnih predmetov. Znanje in usposobljenost kliničnih in praktičnih veščin je bilo ocenjeno slabše, zelo slabo pa diplomanti ocenjujejo znanje in veščine s področja raziskovanja v medicini (8, 9). Podobne rezultate je podala tudi univerzi- tetna anketa za oceno kakovosti študija, ki jo izpolnjujejo študenti in je podlaga za pri- pravo samoevalvacijskih poročil (10). Najpomembnejša dejavnika v sklopu poklicnega svetovanja, ki vplivata na izbi- ro specializacije, sta predstavitev speciali- zacije v sklopu obveznih vsebin na fakulteti in spoznavanje značilnosti specializacije med študijem in v okviru prostovoljnega dela ter izvenštudijskih dejavnosti. Obveznih vsebin na fakulteti se udele- ži vsak študent, zato dobre izkušnje med štu- dijem v sklopu obveznih in izbirnih vsebin na fakulteti lahko pomembno vplivajo na izbiro specializacije. Tako lahko manj zaže- lene specialnosti zaradi mentorskih pobud, dobre organizacije obvezne vsebine na fakulteti, zanimivih predavanj, klinične prakse in poklicnega svetovanja že v zače- tnih letih študija povečajo zanimanje za določeno specializacijo (10, 11). Veliko diplomantov med dodiplomskim študijem s samoiniciativnimi aktivnostmi in prostovoljnim delom spoznava značil- nosti specializacij. Na podlagi izkušenj lahko svojo poklicno pot načrtujejo bolj pre- mišljeno, njihove poklicne želje postanejo 186 Martina Lupša, Tomaž Marš, Marija Petek Šter Poklicna pot diplomantov Medicinske fakultete … Tabela 2. Želja po nadaljnjem sodelovanju z Medicinsko fakulteto Univerze v Ljubljani. Področje sodelovanja število diplomantov Delež diplomantov (%) Klinično mentorstvo 179 69 Habilitacija na fakulteti 111 45 Klub alumnov 101 42 Zaposlitev na fakulteti 92 37 Mentorstvo doktorskim študentom 77 31 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 186 jasnejše, saj lahko s prostovoljnim delom pridobijo realističen vpogled v delo, ki ga bodo v prihodnosti opravljali, če se bodo zanj odločili (12). Pomemben vidik pri odločanju glede poklicne poti predstavlja pomanjkanje obje- ktivnih in specifičnih informacij v zvezi s poklicem. Zato je alternativni in uspešen način podajanja informacij o poklicnih možnostih preko obštudijskih dejavnosti, kot so kongresi in delavnice društva štu- dentov medicine. Karierni kongresi vse- bujejo strukturirane predstavitve velikega števila specializacij, zato postajajo med študenti vse bolj priljubljeni (13−15). Študenti lahko na medicinskih fakul- tetah dostopajo do učiteljskega in štu- dentskega tutorstva. Teh oblik poklicnega svetovanja je bila deležna manjšina diplo- mantov MF UL. To je pričakovano, saj se učiteljski mentorji velikokrat ne zavedajo poslanstva tutorstva (svetovanje o pristo- pu do študija, študijskih smereh ter o pokli- cnem odločanju). Prav tako učiteljski tutorji niso deležni izobraževanja, ki bi jih pri- pravilo za učinkovito mentorstvo in pokli- cno usmerjanje študentov. Študenti višjih letnikov imajo lahko vlogo študentskih tutorjev, ki študentom nižjih letnikov poda- jajo »skrite informacije« in izpostavijo dolo- čene vidike, ki niso zajeti v formalnem predmetniku. Podobno kot učiteljski tutor- ji bi morali biti tudi študentski tutorji dele- žni usposabljanja (10). Večina diplomantov MF UL v Sloveniji nadaljuje usposabljanje za poklic zdravni- ka ali pa je zdravniško licenco že pridobila. Malo je takih, ki se kot zdravniki zaposlijo v tujini, še manj jih izbere drugačen poklic, kot npr. mladi raziskovalec, ali se zaposli v gospodarstvu. Odstotek odhoda zdravnikov iz zdrav- niškega poklica v Sloveniji, ki smo ga pri- dobili v raziskavi, se sklada z razvidnimi podatki iz registra zdravnikov ZZS, ki bele- ži število diplomantov, vpisanih ter izpi- sanih zdravnikov (6). Migracija diplomantov iz države nji- hovega usposabljanja pomeni veliko izgubo državnih naložb v zdravstveno izobraževa- nje in negativno vpliva na cilje zdravstve- nega sistema. V primerjavi z migracijo zdravnikov v nekaterih drugih državah neposredne okolice in Evropske unije je ugo- tovljen delež (7 %) v naši raziskavi manjši. Ob pomanjkanju zdravnikov v Sloveniji bi bili med vzroki za odhod v tujino glede na podatke tuje literature predvsem nezado- voljstvo z delovnimi razmerami v domači državi v primerjavi s pričakovanimi korist- mi in možnostmi dela v tujini, nezadovolj- stvo z možnostjo usklajevanja poklicnega in zasebnega življenja ter nezadovoljstvo z usposabljanjem (5, 16). Za doktorski študij se v prvih letih po zaključku študija odloči šestina diploman- tov MF UL. Podatkov o tem, koliko diplo- mantov MF UL je vključeno v raziskovalne naloge na dodiplomskem nivoju in koliko se jih odloči za doktorski študij, nimamo. Sodelovanje študentov v raziskavah je na različnih univerzah različno, vendar je bolj verjetno, da bodo diplomanti z raziskoval- nimi izkušnjami po zaključenem študiju nadaljevali izobraževanje tudi na doktor- skem študiju. Dobro raziskovalno delovno okolje za mlade raziskovalce in podpora razi- skovalcem diplomantom medicinske fakul- tete približata doktorski študij (10, 17, 18). Med diplomanti MF UL obstaja velika želja po nadaljnjem sodelovanju z medi- cinsko fakulteto. Večina diplomantov si želi sodelovanja v vlogi kliničnih mentorjev, kar kaže na njihovo zavedanje o pomemb- nosti deljenja in širjenja praktičnega zna- nja na mlajše generacije. S pomočjo klini- čnega tutorstva se vzbuja zanimanje za poklic tudi pri mlajših generacijah, prav tako pa za specifične specializacije. Relativno velik interes obstaja tudi za habilitacijo v učiteljski naziv in kasnejšo zaposlitev. Za primerjavo želje po sodelovanju z medi- cinsko fakulteto na drugih univerzah rele- vantnih podatkov ni. 187Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 187 Izvedena raziskava je podala podatke o poklicni poti diplomantov in njihovi želji po sodelovanju z MF UL, ima pa nekatere omejitve. Odziv je bil kljub dvema opom- nikoma relativno majhen, vendar pričakovan glede na način anketiranja (spletna anketa). Predvidevamo, da so diplomanti, ki so odgo- vorili na anketo, bolj naklonjeni sodelovanju z medicinsko fakulteto, kot tisti, ki na anke- to niso odgovorili. To lahko pomeni, da je delež tistih, ki bi želeli sodelovati s fakul- teto, nekoliko nižji, kot smo ocenili z našo raziskavo. Uporabljena anketa je bila pri- pravljena za namen anketiranja in ni bila predhodno validirana (notranja skladnost, zunanja skladnost, časovna stabilnost ipd.), vprašanja so bila oblikovana na osnovi pregleda literature in lastnih izkušenj ter potrjena s soglasjem, kar mu daje zdravo- razumsko veljavnost (angl. face validity). MF UL je izpolnila svoje poslanstvo; izobraziti bodoče zdravnike in zobozdrav- nike, ki imajo željo ohraniti sodelovanje s fakulteto in se vključevati v pedagoški pro- ces. V prihodnje bo treba vsem, ki želijo vstopiti v pedagoški proces kot mentorji, omogočiti ustrezno izobraževanje s področ- ja poučevanja in urediti status kliničnega mentorja. ZaHvaLa Zahvaljujemo se članom Komisije za kako- vost in Komisiji za študijske zadeve za koristne pripombe pri oblikovanju ankete. Hvala tudi prof. dr. Maji Pohar Perme in Roku Vratnarju z Inštituta za biomedicin- sko informatiko MF UL za pomoč pri obli- kovanju ankete. Hvala gospe Katji Jeraj za pomoč pri pošiljanju ankete ter bivšim študentom, ki so na anketo odgovorili. 188 Martina Lupša, Tomaž Marš, Marija Petek Šter Poklicna pot diplomantov Medicinske fakultete … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 188 LITERaTURa 1. Predstavitveni zbornik. Enovit magistrski študij druge stopnje medicina [internet]. Ljubljana: Univerza v  Ljubljani, Medicinska fakulteta. 2021 [citirano 2021 Okt 14]. Dosegljivo na: https://www.mf.uni-lj.si/ application/files/3716/2305/7667/PREDSTAVITVENI_ZBORNIK_MEDICINA_2021_2022_CISTOPIS_1.pdf 2. Predstavitveni zbornik. Enovit magistrski študij druge stopnje dentalna medicina [internet]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta. 2021 [citirano 2021 Okt 14]. Dosegljivo na: https://www.mf.uni-lj.si/ application/files/4716/1181/3543/2021_2022_Predstavitveni_zbornik_EMS_Dentalna_medicina.pdf 3. Slavec Z. Ninety Years of the Ljubljana Faculty of Medicine (1919-2009). Zdrav. Vestn. 2009; (78): 658−72. 4. Cronin FM, Clarke N, Hendrick L, et al. Factors influencing specialty choice and the effect of recall bias on findings from Irish medical graduates: A cross-sectional, longitudinal study. BMC Med Educ. 2020; 20 (1): 485. 5. Clarke N, Crowe S, Humphries N, et al. Factors influencing trainee doctor emigration in a high income country: A mixed methods study. Hum Resour Health. 2017; 15 (1): 66. 6. Register ZZS. Podatki o izbrisanih članih. Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije. 2021 [pridobljeno 2021 Okt 12]. 7. Jünger J, Pante SV, Wagener S, et al. Do it together! Conception and long-term results of the trans-institu- tional Master of Medical Education (MME) program in Germany. GMS J Med Educ. 2020; 37 (3): Doc33. 8. Soliman M, Al-Nassar S, Al-Shaikh G, et al. Evaluation of the reformed medical curriculum at King Saud University College of Medicine by its first graduates. J. Taibah Univ. Medical Sci. 2015; 10 (1): 93−6. 9. Watmough SD, O’Sullivan H, Taylor DCM. Graduates from a reformed undergraduate medical curriculum based on Tomorrow’s Doctors evaluate the effectiveness of their curriculum 6 years after graduation through interviews. BMC Med Educ. 2010; 10: 65. 10. Letno poročilo 2020. Poslovno poročilo s poročilom o kakovosti. Računovodsko poročilo [internet]. Ljubljana: Medicinska fakulteta univerze v Ljubljani. 2021 [citirano 2021 Nov 06]. Dosegljivo na: https://www.mf.uni-lj.si/ application/files/9116/1458/3541/Letno_porocilo_2020.pdf 11. Nimmons D, Giny S, Rosenthal J. Medical student mentoring programs: Current insights. Adv Med Educ Pract. 2019; 10: 113−23. 12. Berger AP, Giacalone JC, Barlow P, et al. Choosing surgery as a career: Early results of a longitudinal study of medical students. Surgery. 2017: 161 (6): 1683−9. 13. Querido S, De Rond M, Wigersma L, et al. The significance of experiencing clinical responsibilities for spe- cialty career choice. Med Sci Educ. 2019; 30 (1): 163−71. 14. Ock M, Han YJ, Choi EY, et al. Perceptions of medical students regarding career counseling in Korea: A qual- itative study. Int J Environ Res Public Health. 2020; 17 (10): 3486. 15. Gernert JA, Zibold J, Reik LJU, et al. Restructuring career counseling ventures of a mentoring program for medical students in the course of the COVID-19 pandemic. GMS J Med Educ. 2020; 37 (7): Doc73. 16. de Camargo CRS, Schoueri JHM, Neto FL, et al. Medical student oncology congress: Designed and implemented by Brazilian medical students. J Cancer Educ. 2018; 33 (5): 1151−8. 17. Cronin F, Clarke N, Hendrick L, et al. The impacts of training pathways and experiences during intern year on doctor emigration from Ireland. Hum Resour Health. 2019; 17 (1): 74. 18. Chang Y, Ramnanan CJ. A review of literature on medical students and scholarly research: Experiences, attitudes, and outcomes. Acad Med. 2015; 90 (8): 1162−73. Prispelo 1. 12. 2021 189Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 189 190 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 190 Marija Batkoska1, Bojana Pinter2 Kontracepcija skozi čas in danes Contraception Through Time and Today IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: načrtovanje družine, reproduktivne pravice, hormonska kontracepcija, pregradna kontracepcija, sterilizacija Zaščita pred neželeno nosečnostjo je že tisočletja zelo pomemben del spolnega in repro- duktivnega zdravja ljudi. Dostop do učinkovite kontracepcije in s tem do odločanja o veli- kosti družine je ena izmed temeljnih človekovih pravic. Številni znanstveni dosežki na področju razvoja kontracepcije in družbeni dosežki, kot je zagovarjanje dostopa do kon- tracepcije v zadnjih 80 letih, danes ženskam, moškim in parom zagotavljajo vse večjo izbi- ro varnih, zanesljivih in učinkovitih kontracepcijskih metod. aBSTRaCT KEY WORDS: family planning, reproductive rights, hormonal contraception, barrier contraception, sterilization For millennia, protection against unwanted pregnancy has played an important part in people’s sexual and reproductive health. Access to effective contraception, and with it access to family planning, is one of the key human reproductive rights. Scientific advan- cements in the field of contraception, as well as social achievements (like advocacy and providing access to contraception in the last 80 years) are nowadays providing an increa- singly broader choice of safer, more reliable and more efficient contraceptive methods for females, males and couples. 1 Marija Batkoska, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; marijabatkoska@yahoo.com 2 Izr. prof. dr. Bojana Pinter, dr. med., mag. ekonom. in posl. ved, Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana; Katedra za ginekologijo in porodništvo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 191Med Razgl. 2022; 61 (2): 191–204 • Pregledni članek mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 191 UvOD Preprečevanje nezaželene nosečnosti z razli- čnimi načini in pripomočki imenujemo kontracepcija. Obstaja več vrst kontracepcije, z različnimi stopnjami učinkovitosti, odvi- sno od njihove pravilne uporabe. Nekatere metode so dostopne brez recepta, za druge je potreben zdravniški posvet ali celo kirur- ški poseg. Pojem kontracepcije je vezan na reproduktivno zdravje in reproduktivne pravice ljudi. Reproduktivno zdravje je sta- nje popolne telesne, duševne in socialne bla- ginje in ne le odsotnost bolezni reprodu- ktivnega sistema. Reproduktivno zdravje pomeni, da so ljudje sposobni imeti zado- voljujoče in varno spolno življenje ter hkra- ti ohranijo sposobnost razmnoževanja in z njim povezano svobodo odločanja, kdaj in kako pogosto, če sploh, bodo to počeli (1). Reproduktivne pravice se nanašajo na pravice do načrtovanja družine. Slednje predstavljajo skupek izobraževalnih, social- nih in medicinskih dejavnosti, ki ljudem omogočajo imeti želeno število otrok in določiti razmik med nosečnostmi, kar dose- žemo z uporabo kontracepcijskih metod in zdravljenjem neplodnosti (2). Obstoj in uporaba kontracepcije nista nekaj novega. Že prastare civilizacije so upo- rabljale bolj ali manj učinkovite metode, s katerimi so želele preprečiti neželeno nosečnost. Pomemben napredek opažamo od začetka 19. stoletja naprej, ko se je zače- la industrijska proizvodnja kontracepcije. Tako so takrat dostopne metode (kondomi, spermicidi) postale cenovno bolj dostopne in na voljo večjemu delu populacije. Novosti na področju kontracepcije so imele v zadnjih petih desetletjih izjemen vpliv na sodobno družbo. Ženskam so omo- gočile več možnosti pri načrtovanju rojstva otrok z ozirom na lastno kariero in lastne želje po otrocih. Dramatično povečanje deleža žensk s poklicnimi in visokošolski- mi diplomami in njihove vključenosti v trg dela od 60. let prejšnjega stoletja je mogo- če deloma razložiti tudi z novostmi v zvezi z načrtovanjem družine. Zelo pomemben dosežek na družbeno-političnem področju je namreč nastopil leta 1968, ko je prišlo do uveljavitve svobodnega odločanja o rojstvu otrok (pravica do kontracepcije in pravica do splava) kot temeljne človekove pravice (3). Od takrat naprej opažamo pospešen razvoj številnih kontracepcijskih metod, ki teme- ljijo na različnih načelih in imajo različno stopnjo učinkovitosti. Danes obstaja veliko različnih vrst kon- tracepcije, vendar niso vse primerne za vse situacije. Ženske, moški ali pari mora- jo pri izbiri najustreznejše metode kontra- cepcije v vsakem trenutku svojega življenja upoštevati številne dejavnike. Ti dejavniki vključujejo varnost, učinkovitost, razpolo- žljivost in sprejemljivost. Najprimernejša metoda kontracepcije je odvisna od posa- meznikovega splošnega zdravja, starosti, družinske anamneze, pridruženih bolezni, pogostosti spolne aktivnosti, števila spol- nih partnerjev, pripravljenosti za toleran- co do stranskih učinkov, družbenega okolja, dostopnosti ter želje po otroku v prihodnosti (4). Zato so napori usmerjeni v izboljšanje že obstoječih metod ter odkrivanje novih metod, ki omogočajo dolgotrajno, varno, povratno kontracepcijo, brez stranskih učin- kov in zapletenega načina uporabe. V preglednem članku želimo predstaviti kratko zgodovino kontracepcije od njene- ga začetka pred štirimi tisočletji, čez vse pomembne prelomnice, do trenutne izbire najrazličnejših metod. ZGODOvINa KONTRaCEPCIJE Pojav kontracepcije je tesno vezan na pojav človeštva, njen razvoj je pogojen z razvojem, napredkom in modernizacijo civilizacij (5). Skozi čas je bila kontracepcija obravnava- na ali kot dobra in sprejemljiva ali pa kot protizakonita metoda, odvisno od trenut- nega števila prebivalcev v določeni vlada- vini. Nizko število rojstev je pomenilo, da kontracepcija v tej skupnosti ni zaželena, hitro množeča se ljudstva pa so prenase- 192 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 192 ljenost in s tem povezano lakoto in revšči- no preprečevali s spodbujanjem uporabe različnih kontracepcijskih metod (6). Prvi pisni dokazi o obstoju kontracep- cije segajo skoraj do leta 2000 pr. n. št. (5). Stari Egipčani in Sumerci so uporabljali šte- vilne naravne pripomočke, za katere so verjeli, da pomagajo preprečiti nosečnost: paste iz medu, listov akacije in lanenih semen so nanašali na maternični vrat, prav tako je bilo znano, da naj ženske v času doje- nja ne bi mogle zanositi (7). Tolčenje tre- buha z močnimi udarci je bila uveljavljena praksa za preprečitev nosečnosti (8). Egipčanski beduini so izumili tudi prvi maternični vložek (angl. intrauterine devi- ce, IUD) – vstavljali so drobne kamenčke ali koščke slonove kosti v maternice kamel. Tako naj ne bi skotile v času dolgih poto- vanj po puščavi (9). Prav tako iz teh časov izvirajo prvi kondomi, ki so bili narejeni iz tankega črevesja ovac, mehurja koz, ribje kože ali platna (10). Stari Grki so v nožnico vstavljali bom- bažne tampone, prepojene s cedrovo smolo ali olivnim oljem. Kot kontraceptive so uporabljali številna zelišča in kemične snovi, kot so kamena sol, IUD iz voska in iz zrn granatnega jabolka (vsebujejo nara- vne estrogene) ter papaje (vsebuje naravne progestogene) (5). Nekateri izmed njih so bili velikokrat ne le neučinkoviti, temveč celo strupeni (7). Bizantinci so svetovali umivanje moškega spolovila s kisom ali slano vodo, ženskam so svetovali natiranje materničnega vratu s sredstvom, ki pov- zroča krčenje mišic (5). Velika večina sta- roveških kontracepcijskih metod je bila popolnoma neučinkovita, celo strupena in potencialno nevarna. Pravzaprav je bila še najbolj zanesljiva metoda prekinjen spol- ni odnos (lat. coitus interruptus). V staro- davni Grčiji so ženskam svetovali, naj pijejo bakrovo sol, raztopljeno v vodi, da prepre- čijo nosečnost. Bakrova sol je strupena. Po drugi strani sta bila nosečnost in sam porod prav tako pogost vzrok smrti zaradi številnih zapletov (poporodna krvavitev, okužba, poškodba mišic medeničnega dna) v času pred pojavom in razvojem sodobnih medicinskih posegov. Tako zaradi tega, ker so se ženske želele izogniti samozastrupi- tvi in/ali samopoškodbi, kot zaradi načina kontracepcije, so se kljub velikemu tvega- nju, ki sta ga za žensko predstavljala nose- čnost in porod, velikokrat odločile tudi za detomor (7). Ni starodavne zakonodaje, ki bi nava- jala specifične, konkretne trditve, da sta kontracepcija ali splav nekaj slabega oz. umor. Aristotel je v svoji knjigi Zgodovina živali napisal, da življenje nastane, ko je plod popolnoma izoblikovan. Hebrejci in Rimljani so verjeli, da mož svoje seme vstavi v ženo, nato maternica v nenatan- čno določenem času odloča, ali bo seme sprejela in oblikovala plod. Ko ženski men- struacija zamuja, lahko vzame zdravila, ki ji povrnejo menstruacijo. To se ni štelo kot splav, ker so računali, da je ženska noseča, ko to sama pove ali ima že očitno povečan trebuh. Sumerci, Asirci in Hebrejci splava niso obravnavali kot umor, temveč kot deja- nje žene proti svojemu možu s tem, da mu je odvzela pravico do (predvsem moškega) potomstva (6). Nauk o tem, da splav predstavlja umor ter da ima plod »dušo«, so začeli širiti ver- ski pisci v srednjem veku. Zapisovali so svoje lastne zaključke in nato s pomočjo religij- skega opozarjanja širili svoja prepričanja (6). Empirično znanje o zanositvi sta v srednjem veku prekinili črna kuga in inkvizicija, prva je iztrebila 30−60 % celotnega evropskega prebivalstva, druga pa v čarovniških pro- cesih večino modrih žena, zeliščark in babic (5). Zanimivo je, da se prve prepove- di splava v pisni in zakonski obliki začne- jo od sredine 19. stoletja dalje (8). Splav, preden nosečnica začuti premikanje ploda v maternici (16.−18. teden nosečnosti), je bila redna in normalna praksa pri vseh treh velikih zahodnih religijah (krščanstvo, islam in judovstvo) (6). 193Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 193 Industrijska revolucija iz 19. stoletja je prinesla številne spremembe: ženske so se zaposlovale in niso bile več le gospodi- nje, imele so svoj denar in s tem večjo neod- visnost. Hkrati se je vse več žensk izobra- ževalo na univerzah, kar je imelo za posledico manjše število otrok ter številne razprave in gibanja za pravice žensk (8). V 20. letih 20. stoletja je prišlo do t. i. prve kontra- cepcijske revolucije, ki je bila revolucija proti takratnim zakonom, ki so veljali v zahodnem svetu, oz. proti zakonodajnim normam, postavljenim na osnovi novejših verskih naukov. Stališče Cerkve je bilo, da kontracepcija spodbuja promiskuiteto in žensko odvrača od cilja, ki naj bi bil razmno- ževanje in skrb za družinsko življenje. Spremembi, ki sta to obdobje v Zahodni Evropi in ZDA označili kot revolucionarno, temeljita na dejstvu, da se je kontracepci- ja začela proizvajati industrijsko (odkritje postopka galvanizacije gume je omogočilo proizvodnjo prvih kondomov in diafragem iz lateksa) in da sta se prvič v zgodovini splav in kontracepcija začela obravnavati kot dve ločeni entiteti. Sporazumno je bil boj usmerjen k uzakonitvi kontracepcije, nezakonitost splava pa je bila začasno še dokaj zanemarjena. Od takrat naprej so kontracepcijo na teh področjih predpisovali izključno ginekologi (8). Kljub vsem pozitivnim dosežkom je kontracepcija od druge polovice 19. stole- tja in celo do druge polovice 20. stoletja postala tudi orodje v rokah evgenikov, ki so želeli (in v določeni meri uspeli) omejiti šte- vilo po njihovem prepričanju nizkorazred- nih in manjvrednih ljudi z izgovorom, da je cilj zmanjšati revščino, lakoto in trpljenje (11, 12). V resnici pa je šlo za zelo močno orodje, ki je združilo kontracepcijo in social- ni darvinizem ter omogočilo širjenje t. i. znanstveno upravičenega rasizma in kse- nofobije, predvsem v ZDA in Združenem kraljestvu (13). Po evgeničnem modelu so bili namreč najbolj vredni vzgoje otrok pari, ki so bili nordijsko-germanistični belci srednjega ali visokega družbenega razreda. Rasne manjšine in etnične priseljenske skupine so bile običajno označene kot neprimerne. V to skupino nezaželenih so bili uvrščeni tudi revni in invalidi; njiho- vo stanje (tudi revščina) je veljalo za dedno. Tako so bili belci srednjega ali visokega razreda pravzaprav družbeno prisiljeni imeti velike družine, saj pri njih uporaba kontracepcije ni bila zaželena (12). V višjih krogih so evgeniki namreč dosegli, da so kontracepcijo razglasili za sebično obliko rasnega samomora. Isti ljudje so verjeli, da se temnopolti in druge manjšine ne smejo razmnoževati. Evgeniki so se bali, da nepri- merni člani družbe kontracepcije ne bodo uporabljali pravilno, zato je bila po njiho- vem mnenju najboljša možnost omejevanja števila slednjih sterilizacija (13). Druga kontracepcijska revolucija je potekala v 60. letih 20. stoletja, takratna pre- lomnica je bil pojav prve hormonske kon- tracepcije na trgu (8). S tem je nadzor rojstev prešel v roke žensk, ki so hkrati postale veliko bolj samostojne. Sledile so velike družbene spremembe in od leta 1968 je svobodno odločanje o rojstvu otrok (pravica do kontracepcije in pravica do splava) temeljna človekova pravica, potrjena s strani Združenih narodov, in kot ustavna pravica ohranjena tudi v Ustavi Republike Slovenije (14, 15). Svetovanje ženskam o uporabi kontracepcije se je v naši državi začelo že leta 1955 v Ljubljani, leta 1964 pa se je začela uporaba hormonske kon- tracepcije in materničnega vložka (16). TRENUTNO DOSTOPNa KONTRaCEPCIJa Izbira kontracepcijske metode je pomemb- na odločitev. Danes so na voljo številne metode, ki delujejo na različne načine, s čimer se poveča verjetnost, da večina posameznic, ki želi uporabljati kontracepcijo, zase najde ustrezno metodo. Metoda, ki je neučinko- vita ali za uporabnico ni sprejemljiva, (kar pomeni, da je najverjetneje ne bo upora- 194 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 194 bljala dosledno in pravilno), ima lahko za posledico nenačrtovano nosečnost. Metoda, ki ni varna, povzroča neželene učinke. V splošnem kontracepcijske metode nima- jo veliko hudih stranskih učinkov. Najbolj sprejemljiva metoda za žensko in njenega partnerja je tista, ki je najbolj učinkovita in varna ter ima ob dosledni in pravilni rabi najmanj neželenih učinkov. Vsi ti dejavniki se med različnimi posamezni- cami razlikujejo (17). Učinkovitost kontracepcijske metode pove, za koliko se zmanjša verjetnost zano- sitve zaradi uporabe metode v primerjavi z verjetnostjo zanositve, če ženska ne upo- rablja kontracepcije. Te verjetnosti nepo- sredno ne moremo ugotoviti. Zato učinko- vitost ocenjujemo s pojavom nosečnosti, do katerih pride ob uporabi kontracepcije, kar 195Med Razgl. 2022; 61 (2): imenujemo stopnja zatajitve kontracepci- je (18). Razlikujemo popolno in značilno rabo kontracepcijske metode. Popolna raba kon- tracepcijske metode pove, kakšna je učin- kovitost metode ob dosledni in pravilni rabi. Podatke o popolni rabi dobimo iz kliničnih raziskav. Značilna raba pa pove, kakšna je učinkovitost metode ob dejanski rabi, ki vključuje nedosledno ali nepravilno rabo. Podatke o značilni rabi dobimo iz epide- mioloških raziskav. Stopnja učinkovitosti je vedno višja ob popolni rabi (18). Za oceno stopnje učinkovitosti kontra- cepcije se uporablja t. i. Pearlov indeks, ki ugo- tavlja število zanositev na 100 žensk v enem letu rabe določene kontracepcijske metode. V tabeli 1 so predstavljene vrednosti Pear- lovega indeksa za posamezne kontracepcijske Tabela 1. Pearlov indeks za posamezne kontracepcijske metode v prvem letu uporabe v ZDA (18, 19). KOK – kombinirana oralna kontracepcija, POP – progestogenska oralna kontracepcija (angl. progesteron only pill), IUD – maternični vložek (angl. intrauterine device), LNG-IUD – maternični vložek z levonorgestrelom (angl. levonorgestrel intrauterine device). Metoda Popolna raba Značilna raba Brez zaščite 85 85 Spermicidi 18 28 Naravno načrtovanje družine 0,4–5 24 Prekinjen spolni odnos 4 22 Ženski kondom 5 21 Moški kondom 2 18 Diafragma 6 12 KOK in POP 0,3 9 Kontracepcijski obliž 0,3 9 Vaginalni obroček 0,3 9 Progestogenske injekcije 0,2 6 Bakreni IUD 0,6 0,8 LNG-IUD 0,2 0,2 Podkožni vsadki 0,05 0,05 Sterilizacija ženske 0,5 0,5 Sterilizacija moškega 0,1 0,15 Laktacijska amenoreja 1,5–2a 9a a v prvih 6 mesecih po porodu mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 195 metode po enem letu uporabe v ZDA. Popol- nih podatkov za Slovenijo nimamo (18). Pomemben pripomoček za svetovanje varne izbire kontracepcije so smernice za rabo kontracepcije, ki jih je izdala Svetovna zdravstvena organizacija (SZO). Na osnovi teh priporočil so izdelane tudi slovenske smernice. Merila primernosti se nanašajo na varnost, torej neposredna zdravstvena tve- ganja, rabe določene kontracepcijske meto- de pri ženskah z določenimi pridruženimi boleznimi ali ob sočasni rabi nekaterih zdra- vil (17). Pri izbiri primerne kontracepcije je treba ženske obravnavati individualno (20). Nekatera od pomembnih zdravstvenih stanj oz. lastnosti vključujejo: starost, čas od poroda, dojenje, globoko vensko trom- bozo, dislipidemije, zunajmaternično nose- čnost v preteklosti, hudo srčno-žilno bolezen v anamnezi, migrene, hude bolezni jeter, uporabo induktorjev citokroma P450 3A4 ( angl. cytochrome P450 3A4, CYP3A4), debelost, povečano tveganje za spolno pre- nosljive okužbe (SPO) itd. (20). Na podlagi anamneze, pridruženih bole- zni, usmerjenega fizičnega pregleda in, če je to potrebno, še dodatnih laboratorijskih preiskav, lahko uporabnico glede na njeno zdravstveno stanje razvrstimo v eno od šti- rih kategorij primernosti rabe določene kontracepcijske metode (21): • Kategorija 1: Stanje, ko ni omejitev za uporabo kontracepcijske metode; kon- tracepcijska metoda se uporablja v vseh okoliščinah. • Kategorija 2: Stanje, ko so prednosti oz. koristi uporabe kontracepcijske metode na splošno večje od teoretičnih ali doka- zanih zdravstvenih tveganj; kontracep- cijska metoda se običajno uporablja. • Kategorija 3: Stanje, ko je teoretično ali dokazano tveganje običajno večje od pred- nosti oz. koristi uporabe kontracepcijske metode; raba kontracepcijske metode obi- čajno ni priporočljiva, razen izjemoma, če niso na voljo ali niso sprejemljive druge primernejše metode. • Kategorija 4: Stanje, ko uporaba kontra- cepcijske metode predstavlja nespre- jemljivo zdravstveno tveganje; kontra- cepcijska metoda se ne uporablja. Hormonska kontracepcija Podatki iz Slovenije kažejo, da 25−30 % žensk v rodni dobi (15−49 let) uporablja hor- monsko kontracepcijo. Od teh jih 85% upo- rablja kombinirano oralno kontracepcijo (KOK), 8 % progestogensko oralno kontra- cepcijo (angl. progesteron only pill, POP), 6% nožnični obroček ter 1 % kožni kontracep- cijski obliž (22, 23). Na svetovni ravni KOK uporablja 9 % žensk v rodni dobi (24). Raba hormonske kontracepcije v Slove- niji je pri mladostnicah in pri ženskah, starih 20−24 let, v zadnjem desetletju v porastu, pri ženskah po 30. letu pa neko- liko upada. Hormonsko kontracepcijo torej uporablja tretjina žensk v starosti 20−24 let in petina žensk v starostnih skupinah 15−19 ter 25−29 let (25). Kombinirana hormonska kontracepcija Kombinirana hormonska kontracepcija (KHK) je dostopna v obliki tabletk za oral- no uporabo kot KOK, nožničnih obročkov in kožnih obližev. Je ena najbolj zanesljivih metod − učinkovitost je 92−99,7 % (18). KHK deluje po principu negativne pov- ratne zveze: hormona estrogen in proge- stogen zavirata ovulacijo z zavoro izločanja gonadotropin sproščujočega hormona (angl. gonadotropin-releasing hormone, GnRH) iz hipotalamusa, posledično se zmanjša izlo- čanje folikle stimulirajočega hormona (angl. follicle stimulating hormone, FSH) in lutei- nizirajočega hormona (angl. luteinizing hor- mone, LH) iz adenohipofize. Progestogen zavre ovulacijo z zavoro vrha LH, ki je potreben za sprostitev jajčne celice iz jajč- nika, hkrati pa zgosti sluz v materničnem vratu, zmanjša gibljivost jajcevodov in stanjša maternično sluznico. Prav tako ovira gibanje semenčic, lahko tudi zavre nji- hovo kapacitacijo. Estrogen prispeva k sta- 196 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 196 bilizaciji maternične sluznice in s tem pre- prečuje vmesne krvavitve, delno zavira ovulacijo z zavoro FSH in preprečuje raz- voj dominantnega folikla (26). Estrogenska komponenta je lahko eti- nilestradiol (EE) ali 17-β estradiol. Slednji je novejši in je enak človeškemu estroge- nu. Prve kontracepcijske tablete so vsebo- vale večje odmerke estrogenov (do 150 μg EE), vendar se je zaradi njihovega pro- trombogenega učinka in s tem povečane- ga tveganja za srčno-žilne zaplete (globo- ka venska tromboza, pljučna embolija) odmerek z leti nižal. Trenutno imamo na voljo KOK s 30−35 μg EE (nizkoodmerno KOK), novejše tabletke pa vsebujejo 15−20μg EE (ultranizkoodmerno KOK) ali 1−3 mg 17-β estradiola (26). KHK zaradi estrogen- ske komponente ni primerna za ženske z zvišanim krvnim tlakom, z boleznimi srca in žilja, z znano trombofilijo, anamnezo globoke venske tromboze ali pljučne embo- lije v preteklosti, z migreno z avro ali slad- korno boleznijo z žilnimi zapleti in za kadil- ke po 35. letu starosti (21). Progestogensko komponento predsta- vljajo sintetični progestogeni, ki imajo po- doben učinek kot progesteron, vendar imajo boljšo gastrointestinalno absorpcijo, dalj- ši razpolovni čas in dlje časa stabilno raven koncentracije v plazmi (26). Glede na čas pojava na trgu progestogene delimo v tri generacije ter novejše progestogene. Glede na kemično strukturo jih delimo v pre- gnane, estrane, gonane, derivate spirono- laktona in novejše neopredeljene proge- stogene. Najbolj poznani predstavnik druge generacije je levonorgestrel (LNG), proge- stogeni tretje generacije pa so desogestrel, norgestimat in gestoden. Med novejše pro- gestogene sodijo nesteron, etonogestrel in drospirenon (24). Poleg tega, da se vežejo na progeste- ronske receptorje, se progestogeni lahko vežejo tudi na androgenske, estrogenske, glukokortikoidne in mineralokortikoidne receptorje v telesu. Vsi imajo zaviralni uči- nek na spolne žleze, vendar pa imajo raz- lični progestogeni različno afiniteto za ostale steroidne receptorje. Tako se razli- čni progestogeni glede na učinek nekoliko razlikujejo (24). Akne in povečanje telesne mase sta dva neželena učinka KHK, ki najpogosteje odvra- čata uporabnice. Vendar se zelo redko pouda- ri, da sta prej navedena najpogostejša neželena učinka zelo redka − pojavljata se le v 1−10% (1−10 žensk na 100 uporabnic) (27). Kombinirana oralna kontracepcija KOK je najpogosteje uporabljena metoda KHK v razvitih državah. Glede na sestavo KOK poznamo enoodmerne (enofazne) in večodmerne (večfazne) tabletke. Vse eno- odmerne tabletke vsebujejo enak odmerek obeh hormonov, zavojček večodmernih tabletk pa vsebuje tri ali več vrst tablet z različnimi odmerki hormonov, zato jih je pomembno jemati po točno določenem vrstnem redu (26). Glede na režim jemanja KOK poznamo klasični, prilagojeni in dinamični režim ter režim podaljšanega jemanja. Pri klasičnem režimu uporabnica 21 dni jemlje tabletke z enakim odmerkom hormonov, sledi sedemdnevni premor in odtegnitvena krva- vitev (21/7). Prilagojeni režim deluje na osnovi jemanja aktivnih tabletk 24 dni, nato sledi jemanje tabletk brez učinka štiri dni, ko nastopi krvavitev (24 + 4). Pri dina- mičnem režimu se aktivne tabletke z razli- čnimi odmerki hormonov jemljejo 26 dni, sledita dve tabletki brez učinka (26 + 2). Odtegnitvene krvavitve pogosto ni, lahko pa pride do neželenih vmesnih krvavitev. Režim podaljšanega jemanja pomeni, da se aktivne tabletke uporabljajo dalj časa (npr. tri cikle), nato sledi en teden premora in krvavitev. Za ta način jemanja se lahko upo- rablja le enofazna KOK (26). Pogostnost in stopnja stranskih učinkov je pri jemanju KOK povezana s trajanjem premora v jemanju hormonskih tabletk. Krajše kot je obdobje premora, manj je 197Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 197 stranskih učinkov zaradi odtegnitve. Razi- skave so pokazale, da v primerjavi s prila- gojenim režimom (24 + 4) 70 % žensk, ki uporablja KOK po klasičnem režimu (21/7), v obdobju premora navaja večji pojav stran- skih učinkov, kot so slabost, bruhanje, občutljivost dojk, napihnjenost, otekanje, glavobol in spremembe razpoloženja. Zmanjšanje obdobja premora s sedem na štiri dni naj bi izboljšalo kvaliteto življenja pri 82 % žensk (24). Ob uporabi KOK je izo- stanek odtegnitvene krvavitve možen in ni znak neustrezne kontracepcije. Odtegnit- vene krvavitve imajo pozitiven psihološki vpliv na uporabnice, ki si želijo redne, načrtovane in predvidljive mesečne krva- vitve (26). Nožnični obroček Nožnični obroček je silikonski obroček pre- mera 5cm, ki vsebuje podobne hormone kot KOK. Po vstavitvi v nožnico, kar uporabnica naredi sama, obroček ostane v nožnici tri tedne, sledi teden premora, ko se pojavi odtegnitvena krvavitev (18). V primeru, da obroček izpade in je zunaj nožnice manj kot tri ure, se njegova kontracepcijska učin- kovitost ob ponovni vstavitvi ne zmanjša. Če so od odstranitve obročka minile več kot tri ure, je poleg ponovne vstavitve novega obročka v naslednjih sedmih dneh med spolnim odnosom potrebna uporaba dodat- ne metode kontracepcije, npr. kondoma (28). Kontracepcijski obliž Kontracepcijski obliž vsebuje podobne hormone kot KOK in nožnični obroček. Uporabnica si enkrat na teden namesti obliž na kožo nadlahti, hrbta, spodnjega dela trebuha ali zadnjice. Po treh tednih oz. treh obližih sledi teden premora. Takrat se pojavi odtegnitvena krvavitev (18). Progestogenska kontracepcija Progestogenska kontracepcija vsebuje izključno progestogene, zato je kontracep- cija izbora pri ženskah, pri katerih KHK ni primerna. Progestogenska kontracepcija je dostopna v obliki tablet za peroralno upo- rabo, kontracepcijskih depo injekcij ali v obliki podkožnega vsadka (18). Progestogenska oralna kontracepcija POP vsebuje le progestogensko kompo- nento. Tablete se jemljejo vsak dan, brez premora. Z zavoro ovulacije in zgostitvijo sluzi materničnega vratu, kar preprečuje semenčicam prehod skozi maternični vrat do maternične votline, zelo učinkovito pre- preči zanositev (26). Depo injekcije Depo injekcije se vbrizgajo v mišico ali v podkožje vsake tri mesece v odmerku 150 mg, mehanizem delovanja pa je podo- ben kot pri POP (26). V enem letu ob popol- ni rabi zanosi 1 od 500 žensk, kar predstavlja 99,8-odstotno učinkovitost. V Sloveniji niso več registrirane, so pa na seznamu nujno potrebnih zdravil (18, 29). Podkožni vsadek Podkožni vsadek v obliki silikonske paliči- ce, ki je nosilec hormonov, se vstavi v pod- kožje (najpogosteje v predelu nadlahti) in deluje 3–7 let. Učinkovitost je izjemno visoka, in sicer 99,95%. V Sloveniji ni regi- striran (18). Maternični vložek IUD je učinkovita, dolgotrajna in povratna metoda kontracepcije. Plastičen pripomo- ček v obliki črke T, velikosti okoli 3 cm, je prekrit z bakrom ali s hranilnikom proge- stogena LNG (18). Vstavitev in odstranitev opravi ginekolog v prvih petih dneh od začetka menstruacije. Takrat je maternični vrat širši, kar olajša vstavitev, hkrati pa je verjetnost, da je ženska noseča, najmanjša. Vstavitev se lahko opravi tudi v času ovu- lacije, ko je maternični vrat ponovno širši, vendar se moramo najprej prepričati, da žen- ska ni noseča (30). Po vstavitvi vložek osta- ne v maternici 3−12 let, odvisno od vrste 198 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 198 IUD. Na spodnjem polu je nitka, ki sega v nožnico in olajša odstranitev (18). IUD ni primeren za ženske z nepravil- nostmi maternične votline (pregrada, dvoroga maternica ipd.), nepojasnjenimi krvavitvami iz rodil, medenično vnetno boleznijo, SPO, rakom materničnega vratu ali rakom mater- nične sluznice. IUD z LNG ni primeren za ženske z rakom dojk zaradi hormonskega vpliva progestogenov na tumorske celice (18). Maternični vložek z bakrom IUD z bakrom zavira oploditev, saj je baker toksičen za jajčece in semenčice, v sluzi materničnega vratu ovira prodor semenčic ter povzroči vnetno reakcijo maternične sluznice in ovira ugnezditev, vendar ne povzroča splava (31). V petih letih zanosi manj kot 2 % žensk, ki ima vstavljen IUD z bakrom (30). Maternični vložek s progestogenom levonorgestrelom IUD s progestogenom LNG povzroči zgo- stitev sluzi v materničnem vratu in s tem zmanjša prodor semenčic. Progestogenski učinek LNG na maternično sluznico pre- prečuje vgnezditev. IUD z LNG tudi povzroči usihanje maternične sluznice ter v 25 % zavre ovulacijo (31). V enem letu uporabe zanosi 0,2 % žensk (99,8-odstotna učinko- vitost), v petih letih uporabe pa zanosi manj kot 1 % žensk (18, 30). Ob kontraceptivnem učinku IUD z LNG zmanjšuje tudi obilne krvavitve pri menstruacijah z veliko izgu- bo krvi (hipermenoreji) in zmanjša boleči- ne pri bolečih menstruacijah (dismenoreji) (18, 31). Nujna kontracepcija Nujna kontracepcija (NK) se uporablja samo kot ukrep za preprečevanje neželene nosečnosti po nezaščitenem spolnem odno- su in ni redna oblika kontracepcije. Poznamo hormonsko NK in nujno vstavitev IUD. Hormonska NK deluje tako, da prepreči ovu- lacijo. Če je uporabljena tik pred ovulacijo, zavre vrh LH, prepreči razpok folikla in ovu- lacijo odloži za 5−7 dni. Učinkovitost je 98−99 % (18). Uporabnica mora biti pozor- na na stranske učinke, kot so slabost in bru- hanje ter motnje menstruacijskega cikla. Redko se pojavita glavobol in omotica (32). NK je indicirana ob nezaščitenem spol- nem odnosu. V primeru nedosledne rabe kontracepcije je NK potrebna v naslednjih primerih (33): • če je ženska pozabila vzeti dve ali več hor- monskih kontracepcijskih tabletk, • ob polnem ali delnem iztisu IUD ali odstranitvi IUD na sredini menstruacij- skega cikla in nezaščitenem spolnem odnosu v zadnjih sedmih dneh, • če je prišlo do napake pri uporabi pre- gradne kontracepcije, • v primeru, da je bil depo progestogenske kontracepcije apliciran s štiritedensko ali daljšo zamudo, in ob nezaščitenem spol- nem odnosu ali • ob uporabi zdravil, ki spodbujajo jetrne encime (antikonvulzivi, rifampicin, šent- janževka), ob hkratni uporabi KHK do 28 dni po uporabi teh zdravil, brez uporabe pregradne kontracepcije. Poznamo več vrst hormonske NK: • ulipristalacetat (UPA), • LNG in • Yuzpejeva metoda. UPA je selektivni modulator progesteron- skih receptorjev (34). Uporabnica vzame 30 mg UPA v enkratnem odmerku v prvih 120 urah oz. čim prej po nezaščitenem spol- nem odnosu (33). Lahko ga kupi v lekarni; izdaja je brez recepta (18). LNG je progestogen (34). Uporabnica vzame 1,5 mg LNG v prvih 72 urah oz. čim prej po nezaščitenem spolnem odnosu (33). Lahko ga kupi v lekarni; izdaja je brez recep- ta (18). Yuzpejeva metoda je kombinirana estro- gensko/progestogenska NK. Uporabnica vzame 2 tableti, ki vsebujeta 50μg EE/0,25μg 199Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 199 LNG, ali 4 tablete, ki vsebujejo 30 μg EE/0,15 mg LNG, čim prej oz. v prvih 72 urah po nezaščitenem spolnem odnosu, enak odmerek pa ponovi čez 12 ur (33). V večini evropskih držav, Kanadi in Avstraliji je NK dostopna v lekarnah brez recepta, pod nadzorom farmacevta (angl. behind the counter, BTC), za razliko od zdra- vil, ki so na voljo brez recepta in so za kupca prosto dostopna (angl. over the counter, OTC) (32, 35). V Sloveniji je NK z UPA in LNG dostopna v lekarnah brez recepta (BTC), Yuzpejeva metoda pa je na voljo na zeleni recept (neregistrirana raba) (34). NK lahko predpisujejo vsi zdravniki (32). Tudi IUD z bakrom se lahko uporablja kot NK, vendar je za razliko od drugih oblik NK, ki so dostopne v lekarni, za vstavitev IUD treba obiskati ginekologa (30, 32). Pregradna kontracepcija Pregradna kontracepcija deluje kot fizična (moški kondom, ženski kondom, diafragma) ali kemična ovira (spermicidi) (18). Moški kondom je tulec iz lateksa (za tiste z alergijo na lateks obstajajo kondomi, narejeni iz poliuretana), ki se natakne na moško spolovilo in mehanično preprečuje izliv semena v nožnico. Na zunanji strani, ki pride v stik z nožnično sluznico, je pre- mazan z vlažilnim gelom. Ob značilni rabi ima učinkovitost 82−96 %, vendar zaradi nepravilne rabe zanosi večje število žensk (do 18 žensk na 100 žensk na leto) (18, 36). Učinkovito ščiti pred SPO (18). V Sloveniji kondom uporablja 18,1 % parov (37). Ženski kondom (femidom) iz organske- ga polimera poliuretana ima zunanji nepre- mični in notranji gibljivi obroč, ki omogoča lažjo vstavitev v nožnico. Premazan je z vla- žilnim gelom, kar zmanjša trenje in omogo- ča drsenje. Preprečuje izliv semena v nožni- co in delno ščiti tudi zunanje spolovilo pred SPO. Učinkovitost ob značilni rabi je 79%. Uporablja se redko, na voljo je v določenih državah, v Sloveniji je na voljo v spletnih trgo- vinah (18, 36). Diafragma je metoda mehanske kon- tracepcije v obliki tanke gumijaste opne, razpete na jeklen obroč. Pred spolnim odno- som jo uporabnica ročno vstavi v nožnico, tako da je konkavni del obrnjen proti mater- ničnemu vratu. Opravlja vlogo pregrade, ki prepreči prehod semenčic skozi maternični kanal v maternico. V enem letu zanosi 12 od 100 žensk (88 % učinkovitost) (18). Za večjo učinkovitost se svetuje istočasna uporaba spermicidov, ki je ob pravilni rabi 94 % (36). Spermicidi so geli ali svečke, ki se ročno nanesejo v nožnico in uničujejo ali ohromijo semenčice (18). Učinkovitost spermicidov je 71−85 %, za večjo učinkovitost je potreb- na istočasna uporaba diafragme ali kon- doma (18, 36). Spermicidi ne ščitijo pred SPO (36). Naravne metode kontracepcije Temeljijo na samoopazovanju žensk, reče- mo jim tudi metode naravnega načrtovanja družine (NND). SZO NND opisuje kot rav- nanje, s pomočjo katerega par lahko posku- ša zanositi ali se nosečnosti izogniti (38). Z opazovanjem naravno pojavljajočih se telesnih znakov in znamenj v poteku men- struacijskega cikla lahko določimo plodne in neplodne dni v tekočem ciklu. NND v smi- slu preprečevanja nosečnosti pomeni, da se par vzdrži od spolnih odnosov v plodni fazi cikla (18). NND temelji na petih predpostavkah, ki sicer niso vedno zanesljive (18): • izmenjava plodnih in neplodnih dni v men- struacijskem ciklu, • v enem ciklu nastopi le ena ovulacija, • jajčece je sposobno oploditve 12−24 ur po ovulaciji, • semenčice preživijo v rodilih ženske 3−5 dni in • ženska je sposobna natančno opazovati svoj cikel. Za NND se večinoma odločajo pari, ki imajo moralne, etične ali kulturno-verske 200 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 200 zadržke do uporabe klasičnih kontracep- cijskih metod ter že vnaprej sprejemajo večje število otrok, ker gre za manj učin- kovito metodo (v enem letu uporabe zano- si 24 od 100 žensk, torej je učinkovitost 76 %) (18, 38). Poznamo več metod NND: • koledarska metoda, • temperaturna metoda, • ovulacijska metoda, • simptotemperaturna metoda in • testi za ugotavljanje plodnih dni. Koledarska metoda ali Ogino-Knausova metoda, poimenovana po ginekologih, ki sta jo posredovala, temelji na statistični ver- jetnosti dolžine menstruacijskega cikla glede na prejšnje cikle (38). Plodni dnevi se ocenjujejo na osnovi dolžine menstruacij- skega cikla, za bolj natančno oceno se bele- ži trajanje šestih zaporednih ciklov. Za določitev plodnih dni se odšteje 18 dni od najkrajšega in 11 dni od najdaljšega men- struacijskega cikla (18). Gre za nezaneslji- vo metodo (učinkovitost je le 53 %), zato se kot samostojna metoda ne priporoča (38). Temperaturna metoda temelji na spo- znanju, da se bazalna temperatura telesa po ovulaciji zaradi vpliva progesterona dvigne za 0,2−0,4 °C in ostane povišana do men- struacije (18, 38). Ženska si meri tempera- turo vsako jutro na istem mestu (npr. v ustih ali nožnici) po vsaj treh urah spanja. Varni oz. neplodni dnevi nastopijo četrti dan od dviga temperature (18). Metoda je dokaj zanesljiva, vendar ženska neplodne dneve lahko določi šele po ovulaciji. Ni primerna v času dojenja, ciklov brez ovulacije ali obdobja tik pred nastopom menopavze (38). Ovulacijska metoda ali Billingsova metoda, poimenovana po zdravniških zakoncih Billings, ki sta jo prvič opisala, temelji na opazovanju sluzi, ki jo izločajo žleze materničnega vratu in se pod vplivom hormonov značilno spreminja (38). Pojav vlecljive, prozorne sluzi na robčku ali na prstu ob samopregledovanju nožnice pome- ni, da je nastopila ovulacija (18). V obdob- ju po ovulaciji sluz postane gostejša, motna in manj obilna. Metoda je zanesljiva tudi v času dojenja, obdobju tik pred nastopom menopavze in ob nerednih ciklih (38). Sodobna standardizirana različica te meto- de je metoda Skrb za plodnost (angl. ferti- lity care), ki je dostopna tudi v Sloveniji. Učitelji in ginekologi učijo ženske, da poleg sluzi opazujejo in natančno beležijo tudi vse krvavitve, nožnične izcedke in bolečine v ciklu, kar včasih lahko pomaga pri prepo- znavanju morebitnih bolezni (38). Nekatere raziskave kažejo, da je učinkovitost te meto- de za preprečevanje zanositve ob popolni rabi 98,7−99,5% ter 94,6−97,7% ob značilni rabi (39). Simptotemperaturna metoda predsta- vlja kombinacijo temperaturne in ovulacij- ske metode (18). Moderna različica je metoda Sensiplan, ki jo je Evropsko društvo za kon- tracepcijo in reproduktivno zdravje spreje- lo kot zanesljivo kontracepcijsko metodo (38). Testi za ugotavljanje plodnih dni so komercialni testi, ki delujejo na podlagi dviga vrha LH v urinu v času ovulacije. Namenjeni so tako preprečevanju kot tudi načrtovanju zanositve (18). Prekinjen spolni odnos Pred izlivom semenske tekočine moški umakne svoj spolni ud iz nožnice partner- ke. Ker so semenčice prisotne tudi v pred- semenski tekočini, je učinkovitost te metode nizka, okrog 78 % (18). Metoda laktacijske amenoreje Temelji na odsotnosti menstruacije v prvih šestih mesecih po porodu pri ženskah, ki dojijo. Je dokaj zanesljiva metoda, vendar obstaja možnost, da se plodnost oz. ovula- cijska sposobnost telesa povrne tudi prej (pri nedoječih materah že v 4−6 tednih po poro- du), na kar vplivajo stres, zmanjšana pogo- stost podojev, bolezen matere ali dojenčka. Učinkovitost te metode ob popolni rabi je 98 %, ob značilni pa 92 % (18). 201Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 201 Sterilizacija Sterilizacija je kirurški poseg, ki povzroči trajno in nepovratno zaščito pred neželeno nosečnostjo. Za takšen korak se odločajo predvsem pari, ki ne želijo več imeti otrok (40). Sterilizacija se v Sloveniji lahko opra- vi pri vsaki osebi, ki je dopolnila 35 let in je razsodna, po tem, ko Komisija prve stop- nje za umetno prekinitev nosečnosti odobri prošnjo te osebe. Sterilizacija se lahko opra- vi po šestih mesecih od odločbe. Odločba velja za nedoločen čas, torej se lahko ste- rilizacija opravi celo nekaj let po odobritvi komisije. Sterilizacija se lahko opravi tudi pri mlajših od 35 let in prej kot v šestih mesecih, ampak samo zaradi zdravstvenih razlogov. Pogoje za sterilizacijo in vazek- tomijo in s tem delovanje Komisije določa Zakon o zdravstvenih ukrepih pri uresni- čevanju pravice do svobodnega odločanja o rojstvu otrok (Uradni list Republike Slovenije, številka 11/77) (41). Pri ženskah s kirurškim posegom pov- zročimo neprehodnost oz. odstranitev jaj- cevodov, s čimer je onemogočen stik med jajčno celico in semenčico (40). Poznamo klasično laparotomijsko, laparoskopsko in histeroskopsko tehniko sterilizacije. Klasična laparotomija se opravi med carskim rezom ali v primeru kontraindikacij za uporabo drugih tehnik. Laparoskopsko se poseg izvede s pomočjo bipolarne koagulacije (koaguliranje jajcevodov v začetnem delu v dolžini 1−2 cm) ali s sponkami (vstavlja- nje plastičnih sponk različnih oblik na začetnem delu jajcevodov). V zadnjih deset- letjih se jajcevoda ne le prekineta, ampak v celoti odstranita. Histeroskopska sterili- zacija je novejša tehnika. Spiralni vložek dol- žine 4 cm, narejen iz kovine in polimerov, se vstavi v začetni del jajcevoda. Vložek se tam razširi in zasidra, pride do vnetja sluz- nice in reaktivnega razraščanja tkiva okoli vstavka, ki posledično zamaši jajcevod. Obstaja tudi najnovejša histeroskopska teh- nika. Poteka tako, da se v jajcevoda vstavi kateter, ki oddaja radiofrekvenčne valove nizke energije in s tem naredi plitve poškod- be epitelija, nato pa se v ta prostor vstavi silikonski vložek. Uspešnost histeroskopske tehnike se preveri s pomočjo histerosal- pingosonografije po treh mesecih od pose- ga; do takrat je potrebna uporaba druge vrste kontracepcije. Učinkovitost histero- skopskih metod je 98,2−98,9 %, sicer se v praksi uporabljata zelo redko (42). Sterilizacija pri moških se imenuje vazektomija. Je kirurški poseg, s katerim pri moškem prekinemo semenovod, kar ima za posledico, da v semenskem izlivu ni več semenčic (40). Vazektomija je ena izmed redkih metod moške kontracepcije (edina druga uveljavljena tehnika je uporaba moškega kondoma). Opravi se ambulantno v lokalni anesteziji. Izreže se približno 1 cm semenovoda v področju med bazo penisa in modom, prosta konca se zavežeta s podve- zo ali sponkami ali pa se elektrokoagulirata. Po 20 izlivih je potrebna analiza semena za potrditev azoospermije (odsotnost semen- čic v semenskem izlivu), do takrat je za pre- prečevanje zanositve potrebna uporaba druge vrste kontracepcije (42). ZaKLJUČEK Pojav kontracepcije lahko enačimo s poja- vom civilizacije. Modernizacija in stan- dardizacija različnih kontracepcijskih metod sta se začeli na začetku 20. stoletja in z goto- vostjo lahko trdimo, da ta proces traja še danes. Trenutno imamo na voljo številne metode, ki ženskam in parom omogočajo načrtovanje družine oz. zaščito pred neže- leno nosečnostjo, določene metode pa šči- tijo tudi pred SPO. 202 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 202 LITERaTURa 1. World Health Organization. Reproductive health [internet]. Geneva: World Health Organization; c2021 [citi- rano 2021 Oct 12]. Dosegljivo na: https://www.who.int/westernpacific/health-topics/reproductive-health 2. World Health Organization. Contraception [internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [citirano 2021 Oct 12]. Dosegljivo na: https://www.who.int/health-topics/contraception#tab=tab_1 3. Oreffice S. The contraceptive pill was a revolution for women and men [internet]. The Conversation;. 2015 [citirano 2021 Oct 12]. Dosegljivo na: https://theconversation.com/the-contraceptive-pill-was-a-revolution- for-women-and-men-37193#:~:text=They%20enhanced%20women’s $%20opportunities%2to,labour%20mar- ket%20options%20and%20earnings. 4. Center for Disease Control and Prevention. Contraception [internet]. Atlanta: Center for Disease Control and Prevention; 2020 [citirano 2021 Oct 12]. Dosegljivo na: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/contracep- tion/index.htm 5. Zupanič Slavec Z. Zgodovina kontracepcije. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 1−5. 6. Riddle JM. Contraception and abortion from the ancient world to the Renaissance. Cambridge: Harvard University Press; 1992. 7. Pandia Health. Birth control throughout history [internet]. California: Pandia Health; c2016−2019 [citirano 2020 Nov 17]. Dosegljivo na: https://www.pandiahealth.com/resources/birth-control-throughout-history/ 8. Gordon L. Birth control, history and politics of. In: Naples NA, ed. The Wiley Blackwell encyclopedia of gender and sexuality studies. Malden: Wiley-Blackwell; 2015. 9. Mbabajende V. Historical survey of modern reversible contraceptive methods. Imbonezamuryango. 1986; (5): 14−7. 10. Khan F, Mukhtar S, Dickinson IK, et al. The story of the condom. Indian J Urol. 2013; 29 (1): 12−5. 11. History Editors. Eugenics [internet]. New York: A&E Television Networks; 2021 [citirano 2021 Oct 12]. Dosegljivo na: https://www.history.com/topics/germany/eugenics#:~:text=Eugenics%20is%20the%20prac- tice%20or,with%20specific%20desirable%20hereditary%20traits.&text=Early%20supporters%20of%20eugen- ics%20believed,out%20of%20the%20gene%20pool. 12. PBS.1 Eugenics and birth control [internet]. Boston: WGBH Educational Foundation; c1996−2020 [citirano 2020 Nov 22]. Dosegljivo na: https://www.pbs.org/wgbh/americanexperience/features/pill-eugenics-and-birth- control/ 13. Holstein PP. The use of birth control movement as a eugenics weapon, 1920’s $−1960’s. Portland: Portland State University; 2020. 14. United Nations Population Fund. International conference on human rights [internet]. New York: United Nations Population Fund; 2020 [citirano 2020 Nov 22]. Dosegljivo na: https://www.unfpa.org/events /intern ation- al-conference-human-rights 15. Rožman S. Geneza pravice do umetne prekinitve nosečnosti v nekdanji Jugoslaviji. Ars et humanitas. 2009; 3: 301−25. 16. Borko E. Svetovanje o kontracepciji skozi čas v Sloveniji. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 6−9. 17. Pinter B. Učinkovitost in varnost kontracepcije. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 21−7. 18. Pinter B. Kontracepcija. In: Takač I, Geršak K, eds. Ginekologija in perinatologija. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta; 2016. p. 145–53. 19. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs. Family planning: A global handbook for providers [internet]. Washington: USAID; 2018 [citirano 2020 Nov 22]. Dosegljivo na: https://toolkits.knowledgesuc- cess.org/toolkits/implants/family-planning-global-handbook-providers-implants-chapter 20. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use: Executive summary [internet]. Geneva: World Health Organization; 2015 [citirano 2020 Nov 22]. Dosegljivo na: https://apps.who.int/iris/han- dle/10665/172915 21. Pinter B, Korošec S, Srnovršnik T, et al. Smernice za rabo kombinirane hormonske kontracepcije. Zdrav Vestn. 2012; 81 (4): 277−88. 22. Mihevc Ponikvar B, Renar I. Raba kontracepcije v Sloveniji. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 14−20. 203Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 203 23. Pinter B. Kombinirana hormonska kontracepcija. In: Tečaj načrtovanja družine 2020. Ljubljana: Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika Ljubljana; 2020. 24. Ahuja M, Pujari P. Ultra-low-dose oral contraceptive pill: A new approach to a conventional requirement. IJRCOG. 2017; 6 (2): 364–70. 25. Nacionalni inštitut za javno zdravje. 26. september 2014: Svetovni dan kontracepcije [internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; c2014 [citirano 2020 Nov 22]. Dosegljivo na: https://www.nijz.si/sl/ 26-september-2014-svetovni-dan-kontracepcije 26. Vrabič Dežman L. Reproduktivna fiziologija in farmakologija hormonske kontracepcije. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 28–33. 27. Centralna baza zdravil. Yasminelle 0,02 mg/3 mg filmsko obložene tablete [internet]. Ljubljana: Bayer d. o. o.; 2020 [citirano 2020 Nov 23]. Dosegljivo na: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/3F0DB0FAC289A8D5C125- 79C2003F6584?opendocument 28. Centralna baza zdravil. NuvaRing 0,120mg/0,015mg na 24h vaginalni dostavni sistem [internet]. Ljubljana: Merck Sharp & Dohme, d. o. o.; 2018 [citirano 2020 Nov 23]. Dosegljivo na: http://www.cbz.si/cbz/bazaz- dr2.nsf/o/F3D810A24A3F3236C125825600059A23?opendocument 29. Korošec S. Progestogenska kontracepcija. In: Tečaj načrtovanja družine 2020. Ljubljana: Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika Ljubljana; 2020. p. 2–7 30. Trojner Bregar A. Praktični vidiki rabe materničnega vložka. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 34–40. 31. Pinter B, Trojner Bregar A, Imamović-Kumalić S. Slovenske smernice za rabo materničnega vložka. Zdrav Vestn. 2012; 81: 589–601. 32. Bizjak Ogrinc U. Urgentna kontracepcija. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 58–61. 33. Bizjak Ogrinc U, Korošec S, Pinter B. Smernice za rabo nujne kontracepcije. Zdrav Vestn. 2011; 80: 727–33. 34. Burnik Papler T. Nujna kontracepcija. In: Tečaj načrtovanja družine 2020. Ljubljana: Klinični oddelek za repro- dukcijo, Ginekološka klinika Ljubljana; 2020. 35. Senak M. Behind-the-counter drug access. Am Health Drug Benefits. 2008; 1 (2): 56–7. 36. Ilijaš Koželj M. Pregradna kontracepcija – fizikalna in kemična. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 41–4. 37. Levičnik V. Kontracepcija: Srečne in zadovoljne v svojem telesu. Ljubljana: Dnevnik; 2019. 38. Igličar M. Naravne metode načrtovanja družine. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 45–9. 39. Hilgers TW, Stanford JB. Creighton model NaProEducation technology for avoiding pregnancy. Use effectiveness. J Reprod Med. 1998; 43 (6): 495–502. 40. Ban Frangež H, Drobnič S. Sterilizacija. In: Takač I, Geršak K, eds. Ginekologija in perinatologija. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta; 2016. p. 154–7. 41. Vogler A. Zakonska ureditev načrtovanja družine v Sloveniji. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 10–3. 42. Drobnič S. Sterilizacija in vazektomija. In: Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 50–3. Prispelo 6. 1. 2021 204 Marija Batkoska, Bojana Pinter Kontracepcija skozi čas in danes mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 204 Marija Batkoska1, Bojana Pinter2 Načrtovanje družine in prihodnost kontracepcije Family Planning and the Future of Contraception IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: reproduktivne pravice, maternični vložek, moška kontracepcija, povratna zavora semena pod nadzorom, imunokontracepcija Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije načrtovanje družine predstavlja skupek izobraževalnih, socialnih in medicinskih dejavnosti, ki ljudem omogočajo imeti želeno število otrok in določiti razmik med nosečnostmi, kar dosežemo z uporabo kontracep- cijskih metod in zdravljenjem neplodnosti. Svobodno odločanje o rojstvu otrok (pravica do splava in pravica do kontracepcije) so leta 1968 Združeni narodi potrdili kot temelj- no človekovo pravico. Kljub najrazličnejšim metodam, ki so dandanes na voljo, ima več kot 200 milijonov žensk na svetu neizpolnjeno potrebo po načrtovanju družine. Strokovnjaki zato razvijajo nove metode, ki bi bile sprejemljive in dostopne čim širšemu krogu ljudi. Bliža se nova kontracepcijska revolucija – nova odkritja o kontracepciji, ki bodo vplivala na zdravje in dobrobit žensk in njihovih družin po vsem svetu. aBSTRaCT KEY WORDS: reproductive rights, intrauterine device, male contraception, reversible inhibition of sperm under guidance, immunocontraception According to the World Health Organization, family planning is a set of educational, social and medical activities that allow people to attain the desired number of children and deter- mine the interval between pregnancies, which is achieved by using contraceptive me- thods and treating infertility. Access to family planning (the right to abortion and the right to contraception) has been a fundamental human right confirmed by the United Nations since 1968. Despite the wide variety of methods available today, more than 200 million women worldwide have an unmet need for family planning. Therefore, experts are working to develop new methods that would be acceptable and accessible to as many people as possible. A new contraceptive revolution is approaching: new contraceptive dis- coveries that will affect the health and well-being of women and their families around the world. 1 Marija Batkoska, dr. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; marijabatkoska@yahoo.com 2 Izr. prof. dr. Bojana Pinter, dr. med., mag. ekonom. in posl. ved, Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana; Katedra za ginekologijo in porodništvo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana 205Med Razgl. 2022; 61 (2): 205–18 • Pregledni članek mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 205 UvOD Ko danes govorimo o kontracepciji, prav- zaprav govorimo o načrtovanju družine (ND) v ožjem pomenu, saj je kontracepci- ja poglavitni del ND. Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) ND omo- goča ljudem, da imajo želeno število otrok in določijo razmik med nosečnostmi. ND dosežemo z uporabo kontracepcijskih metod, kar hkrati zmanjša potrebo po ume- tni prekinitvi nosečnosti in zdravljenju neplodnosti (1). NaČRTOvaNJE DRUŽINE Po podatkih SZO in Mednarodne zveze za ginekologijo in porodništvo (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obsté- trique, FIGO) ima več kot 200 milijonov žensk, ki ne želijo zanositi, neizpolnjeno potrebo po ND. Sem sodijo predvsem mla- dostnice, osebe s HIV, migranti, ženske, ki živijo na podeželskih področjih (posebej v nerazvitih državah ali državah v razvoju) in na območjih revščine (2). Dostopnost var- nih in učinkovitih kontracepcijskih metod zmanjša število nenačrtovanih in/ali neže- lenih nosečnosti ter s tem potrebo po ume- tni prekinitvi nosečnosti (UPN), predvsem tvegani UPN. Posledično se zmanjša umr- ljivost ob UPN in porodu ter umrljivost novorojenčkov. Prav tako imajo dojenčki mater, ki umrejo zaradi obporodnih ali poporodnih zapletov, večje tveganje za obo- levnost in smrt (3). Podatki SZO tudi kažejo, da je okoli 40% nosečnosti nenačrtovanih (45% nosečnosti v ZDA in 34 % v Zahodni Evropi) (4). Torej je od 210 milijonov nosečnosti na leto 80 milijonov nenačrtovanih. Od njih se pri- 206 Marija Batkoska, Bojana Pinter Načrtovanje družine in prihodnost kontracepcije bližno 30 milijonov konča s spontanim splavom ali UPN, 50 milijonov pa z roj- stvom otroka (5). Strokovnjaki ocenjujejo, da je skoraj polovica oz. 45 % UPN v svetu, še posebej v državah v razvoju, tveganih oz. nestrokovno opravljenih, kar pomeni, da so opravljene na nevaren način. Nevarna UPN je vzrok za 5–13 % maternalnih smrti. Šte- vilo smrtnih primerov za različne dele sveta je podano v tabeli 1. Skupaj zaradi tve- ganih UPN po svetu umre 110 žensk na dan. Največji delež nenačrtovanih in neže- lenih nosečnosti, ki so lahko vzrok za nevarno UPN, se pojavlja pri ženskah, ki niso bile ustrezno izobražene o spolnosti, nimajo dostopa do sodobne kontracepcije, so zaradi določenih zdravstvenih ali drugih razlogov (vendar ne želje po zanositvi) kontracepcijo opustile ali živijo v okolju, kjer je UPN predraga, stigmatizirana, neza- konita ali otežena zaradi dolgih čakalnih dob in podobnih postopkovnih ovir (6). Zato je SZO pripravila smernice, ki izpo- stavljajo pomembnost dostopa do znan- stveno potrjenih informacij o kontracepciji (različne metode in njihovo delovanje, kako začeti in nadaljevati z uporabo) in svetuje- jo, kako lahko države omogočijo dostop do teh informacij ter olajšajo dostop do kon- tracepcijskih storitev na načine, ki spoštu- jejo in ščitijo pravice žensk (pravica do nediskriminacije, pravica do življenja, pre- življanja in razvoja, pravica do zdravstve- nih standardov najvišje možne stopnje, pravica do izobraževanja in informiranja). Svetovanje in podpora pri ND morata biti zagotovljena s hkratnim upoštevanjem zasebnosti posameznic brez potrebe po dovoljenju staršev, skrbnikov, partnerjev. Tabela 1. Število smrtnih primerov na 100.000 tveganih umetno prekinjenih nosečnosti (3). UPN – umetna prekinitev nosečnosti. Razvite države Države v razvoju Podsaharska afrika Število smrtnih primerov 30 220 520 na 100.000 tveganih UPN mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 206 Zato je pomembno poudariti, da se veliko težav lahko reši s svetovanjem in podporo pri načrtovanju družine. Nadzorni organi, zakonodajalci in izvajalci zdravstvenih sto- ritev bi morali biti ozaveščeni in opozorjeni, da se da ogromen delež maternalnih smrti ob porodu ali tvegani UPN preprečiti s spol- no vzgojo, omogočanjem dostopa do kon- tracepcije, svetovanjem o izbiri ustrezne vrste kontracepcije in njeni učinkoviti upo- rabi ter zagotavljanjem zakonite in varne UPN (2). ND ženskam hkrati daje priložnost za neodvisno odločanje o svojem spolnem in reproduktivnem zdravju, večje možnosti za nadaljnjo izobrazbo, zaposlitev in s tem tudi finančno neodvisnost ter sodelovanje v jav- nem življenju. Tako se podpira zdrav razvoj skupnosti, obenem pa lahko starši svojim otrokom posvetijo več časa in jim omogo- čijo optimalne življenjske pogoje ter jih spremljajo na njihovi socialno-izobraže- valni poti – manjše družine lahko vložijo več energije in sredstev v vsakega otroka. Z ND se tudi zmanjša število mladostniških nose- čnosti in prenosa HIV ter drugih spolno pre- nosljivih okužb (SPO), kar posledično zmanjša število okužb in rojstev okuženih otrok (2). Nenazadnje prispeva ND tudi k upo- časnitvi populacijske rasti. Trenutno namreč na svetu živi 7,9 milijarde ljudi. Strokovnjaki Združenih narodov predvidevajo, da bo do leta 2050 na svetu živelo okrog 9 milijard, do konca stoletja pa 11,2 milijarde ljudi. Upoštevajoč površino, zaloge pitne vode, prehranske navade prebivalstva, vzdržlji- vosti zdravja ekosistema in biološke raz- nolikosti, lahko na Zemlji glede na sodob- ne ocene zmogljivosti planeta kakovostno živi 1,5–5 milijard ljudi. To številko pa smo že presegli (5). NEIZPOLNJENa POTREBa PO NaČRTOvaNJU DRUŽINE Kljub pospešenemu razvoju kontracepcije v preteklih 80 letih in velikemu naboru različnih vrst kontracepcijskih sredstev, metod in tehnik podatki SZO kažejo, da ima veliko žensk še vedno neizpolnjene potre- be po ustrezni kontracepciji. Po definiciji SZO ima neizpolnjeno potrebo po kontra- cepciji ženska, ki je v rodni dobi (15–49 let), je plodna, ne želi imeti otroka vsaj nasled- nji dve leti in ne uporablja nobene vrste kontracepcije. Sem sodijo tudi ženske, ki poročajo o nenačrtovani nosečnosti. Potreba naj bi bila torej zadovoljena, če ženska za preprečitev nenačrtovane nosečnosti upo- rablja (vsaj) eno od metod moderne kon- tracepcije. Definicija pa ne upošteva, ali ženska uporablja želeno metodo in ali je s to metodo zadovoljna (7). Ženska ima lahko neizpolnjeno potre- bo po ND, ker (7, 8): • nima dostopa do kontracepcije, kljub temu da si jo želi in/ali jo potrebuje, • uporablja kontracepcijsko metodo, ki ji ne ustreza ali z metodo ni zadovoljna, in/ali • trpi zaradi stranskih učinkov, ki so zanjo nesprejemljivi, in zato obstaja velika ver- jetnost, da bo metodo opustila. Podatki raziskav, pri katerih so anketirali in analizirali ženske iz nerazvitih držav in držav v razvoju, kažejo, da je stopnja opu- stitve kontracepcije visoka (18–63 %, odvi- sno od države). Veliko žensk, ki začne z upo- rabo določene povratne kontracepcijske metode, jo v prvem letu uporabe opusti in je ne zamenja z novo (7). Raziskave so jasno pokazale, da je vrsta kontracepcije naj- pomembnejši dejavnik, ki vpliva na opu- stitev. Do opustitve namreč najredkeje pride pri uporabnicah materničnih vložkov (angl. intrauterine device, IUD) in podkožnih vsad- kov, najpogosteje pa pri uporabnicah kon- tracepcijskih tabletk, depo injekcij in kon- domov (6). Podatki kažejo, da ženske, mlajše od 25 let, pogosteje opustijo določeno metodo kontracepcije, kot to storijo starejše ženske v rodni dobi. V državah z višjim ekonomskim standardom in večjo enakopravnostjo med 207Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 207 spoloma (npr. večina držav v Zahodni Evropi) ženske v primeru neustrezne kontracepcij- ske metode slednjo pogosteje zamenjajo in kontracepcijo redkeje popolnoma opustijo. Poleg tega ženske, ki so že rodile, v pri- merjavi z ženskami, ki še niso (nuliparami), redkeje opustijo kontracepcijo ne glede na razlog za opustitev. Med razloge za opu- stitev kontracepcije štejemo (6): • željo po zanositvi, • zmanjšano frekvenco spolnih odnosov (kar je zelo subjektivna ocena), • prenehanje delovanja metode, • zamenjavo metode z drugo, • opustitev metode zaradi stranskih učinkov, • strah zaradi možnih posledic za zdravje ob morebitnem pojavu stranskih učinkov, • previsoko ceno ali • nasprotovanje partnerja. Redkejša razloga sta ločitev ali menopavza. Svetovalci in zdravstveni delavci se mora- jo zavedati razlogov za opustitev. Omogočiti morajo kakovostno in temeljito izobraže- vanje in svetovanje o stranskih učinkih posamezne metode, hkrati pa morajo imeti v mislih, da določene ženske ne bodo pre- našale že najmilejših stranskih učinkov (6). PRIHODNOST KONTRaCEPCIJE Znanstveniki že desetletja raziskujejo šte- vilne metode in pripravke, ki bi lahko posta- li nove registrirane metode kontracepcije. Poleg številnih inovativnih metod gre veli- kokrat za izboljšanje že obstoječih načinov kontracepcije, najpogosteje s ciljem, da bi zmanjšali ali popolnoma izničili stranske učinke in povečali učinkovitost. Glede na zgoraj omenjene, v veliki meri še vedno neizpolnjene potrebe žensk po ND, lahko vse v nadaljevanju opisane metode v pri- hodnosti predstavljajo temelj za začetek nove kontracepcijske revolucije, ki bi izbolj- šala in olajšala življenje žensk in njihovih partnerjev. Za lažje razumevanje in primerjanje učinkovitosti različnih vrst kontracepcije je zelo pomembno najprej razložiti pojma popolna ter značilna raba kontracepcijske metode. Popolna raba pove, kakšna je učin- kovitost metode ob dosledni in pravilni rabi. Podatke o popolni rabi dobimo iz kliničnih raziskav. Značilna raba pa pove, kakšna je učinkovitost metode ob dejanski rabi, ki vključuje nedosledno ali nepravilno rabo. Podatke o značilni rabi dobimo iz epide- mioloških raziskav. Stopnja učinkovitosti je vedno višja ob popolni rabi (9). Novosti pri kombinirani oralni kontracepciji Leta 2021 je bila na evropskem in ameriškem trgu registrirana nova oblika kombinirane oralne kontracepcije (KOK), sestavljena iz 15 mg estetrola (E4) in 3 mg drospirenona (DRSP). Ključna komponenta je E4, estro- gen, ki je naravno prisoten v telesu in v tarčnih tkivih deluje selektivno. Nastaja v fetalnih jetrih med nosečnostjo in dose- že materin krvni obtok skozi posteljico. Po porodu se koncentracija E4 močno zmanj- ša in postane nesledljiva. Različne raziskave so dolga leta preučevale pomen E4 kot označevalec zdravja ploda, vendar pomemb- ne povezave niso zaznali (10). Najpogosteje uporabljen estrogen pri KOK je etinilestradiol (EE), ki je različno kombiniran z različnimi progestogeni, ven- dar ima vpliv na delovanje jeter in žilno steno, kar v redkih primerih povzroča ven- ske ali arterijske trombotične zaplete. Leta 2009 so za zmanjšanje tega učinka razvili KOK, ki vsebuje estradiol (E2). E4 pa pred- stavlja še eno primerno možnost za KOK s številnimi prednostmi, povezanimi z nje- govim dvojnim učinkom na estrogenske receptorje žil in povečanjem proizvodnje dušikovega oksida (NO), vazodilatacijo in preprečevanjem ateroskleroze, neointi- malne proliferacije in povišanega krvnega tlaka (10). KOK z E4 omogočajo dober kontracep- cijski učinek in nadzor cikla z nevtralnim presnovnim učinkom zaradi žilnoprotek- 208 Marija Batkoska, Bojana Pinter Načrtovanje družine in prihodnost kontracepcije mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 208 tivnega delovanja in manjšega učinka na jetra. Trenutno obstajajo številne raziska- ve, ki proučujejo pozitivni vpliv E4 tudi pri lajšanju simptomov menopavze ter zdra- vljenju raka dojke (10). Dolgodelujoča povratna kontracepcija Pod dolgodelujočo povratno kontracepcijo (DPK) štejemo IUD in podkožne hormonske vsadke (4). Kljub temu da je na trgu prisotna že več desetletij in se stalno pojavljajo nove oblike, DPK uvrščamo med kontra- cepcijo prihodnosti, ker je delež uporabnic glede na učinkovitost še vedno zelo nizek in je v porastu šele v zadnjih letih (11). Poglavitna lastnost DPK je njen dolgo- trajni učinek, ki ne moti vsakdanjega življe- nja. Učinkovitost ni vezana na režim, ki bi ga morala uporabnica upoštevati, kot je npr. jemanje tablet vsak dan ob točno določeni uri, uporaba kondoma med spolnim odno- som, hormonska injekcija vsake tri mese- ce itd. DPK se laično imenuje »pozabljiva« (angl. forgettable) kontracepcija, točno zara- di tega, ker ima nekajletni učinek (vsaj tri leta) in lahko uporabnica v vsakdanjem življenju pozabi nanjo. Hkrati je DPK pri značilni rabi do 20-krat bolj učinkovita od vaginalnega obročka, hormonskih tablet in obliža (12). Dolgoletne raziskave so poka- zale, da je stopnja zanositve v prvem letu značilne rabe IUD z bakrom 0,5–0,8 %, ob uporabi IUD s hormonom levonorgestrelom (LNG-IUD) in podkožnega vsadka pa le 0,1–0,2%. Po prvem letu uporabe se do 88% žensk odloči za nadaljnjo uporabo LNG-IUD, 85 % pa za IUD z bakrom (4). Za primerja- vo je stopnja zanositve v prvem letu ob popolni rabi kombinirane hormonske kon- tracepcije (KHK), kamor spadajo KOK, nož- nični obroček in kožni obliž, 9 % (12). Kljub temu je delež uporabnic DPK nesorazmerno majhen. Slovenski podatki zadnjega desetletja (ki so podobni tistim, o katerih poročajo ostale razvite države) kažejo, da od vseh žensk v rodni dobi, ki uporabljajo določeno vrsto kontracepcije, le 10 % uporablja IUD (11). Podkožni vsadki v Sloveniji trenutno niso registrirani (13). Kljub temu da število uporabnic postopo- ma narašča, uporaba DPK, upoštevajoč njeno učinkovitost, še vedno ni v širši upo- rabi. Gre za posledico neobveščenosti upo- rabnic, navad nekaterih ginekologov, da predpisujejo le določeno vrsto kontracep- cije, prekratkih pregledov in s tem pomanj- kanja časa za obsežnejše ali popolno svetovanje o kontracepciji ter stigme, da je IUD namenjen samo odraslim ženskam, ki ne želijo več otrok, ampak se niso odločile za sterilizacijo. Dobra novica je ta, da število mladih žensk (16–25 let) v ZDA in Zahodni Evropi, ki se odločijo za vstavitev IUD, narašča (4). Maternični vložek brez nosilca IUD brez nosilca (angl. frameless intraute- rine device) so se na trgu prvič pojavili v 90. letih prejšnjega stoletja, vendar še vedno ni na voljo veliko raziskav, ki bi natančno pre- učevale njihov učinek. Podobno kot navad- ni IUD tudi IUD brez nosilca delujejo na osnovi sproščanja bakrovih ionov ali levo- norgestrela (LNG). V Evropi so IUD brez nosilca za zdaj na voljo le z bakrom. Kljub temu da so na trgu že skoraj tri desetletja, se redko uporabljajo zaradi dokaj zaplete- ne tehnike vstavljanja, ki zahteva dodatne kompetence in strokovno izobraževanje ginekologov (14). Brezplačna, lahko dostop- na izobraževanja in usposabljanja za gine- kologe bi zagotovo pripomogla k razširitvi uporabe te vrste kontracepcije. IUD z nosilcem so včasih preveliki za maternično votlino, predvsem pri nulipa- rah, kar pri uporabnicah povzroča nelago- dje, premik IUD v maternici, krvavitve zaradi IUD ali iztisa IUD (15). Z IUD brez nosilca bi se temu izognili; njegove dimen- zije so 30 mm × (1,2–1,6) mm. Zaradi majh- ne velikosti se ne prislanja na notranjo maternično steno, ampak se s posebnim instrumentom zagozdi v miometrij svoda 209Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 209 maternice. Pod sidrom je majhen košček nerjavečega jekla, ki omogoča lokalizacijo in sledenje IUD. Učinkovitost IUD brez nosilca je podobna kot pri navadnih IUD. V maternici lahko ostane 3–10 let, verjet- nost premikanja, nelagodja in iztisa pa je zelo majhna, ker je IUD gibljiv in se prila- gaja krčenju maternice. Po odstranitvi se plodnost hitro povrne (14). Eksperimentalni tridimenzionalni maternični vložek Na miših so testirali tridimenzionalni IUD (angl. 3-dimensional intrauterine devi- ce, 3D-IUD), narejen iz nitinola in sili- konske gume. Ima večjo prostornino, a je lažji od dvodimenzionalnih IUD, ki se uporabljajo v praksi. Nitinol je zlitina niklja in titanija, ki pri temperaturi nad 25 °C nabreka, se razširi in ima oblikovni spomin. 3D-IUD na začetku izgleda kot čepek (v sredici je mrežasta žica iz nitinola, prekrita s plastjo silikonske gume), po vstavitvi v maternico pa se razširi in zav- zame obliko maternice. Nitinol je nežen in ne povzroča draženja ali pritiska in s tem nelagodja ali ishemije maternične stene. Prav tako sta nitinol in silikonska guma biološko združljiva materiala in se že dolga leta uporabljata v ortopediji in kar- diovaskularni kirurgiji (16). V omenjeni raziskavi niso opazili stran- skih učinkov, kot so perforacije, premakni- tve ali zdrs IUD iz prvotnega položaja. Kontracepcijska učinkovitost 3D-IUD je bila 100 %, tri mesece po odstranitvi pa se je plodnost povrnila pri 90 % miši (16). Od leta 2014 je registrirana za upora- bo znotrajmaternična kroglica (angl. intrau- terine ball, IUB). Deluje po enakem principu kot bakreni IUD v obliki črke T in prepre- čuje nosečnost s sproščanjem bakrovih ionov v maternico. V maternici lahko osta- ne do pet let in je tudi 99 % učinkovita pri preprečevanju nosečnosti. Sestavljena je iz 17 majhnih bakrenih kroglic, nanizanih vzdolž upogljive niti iz nitinola (17). Med vstavljanjem se nit raztegne, da lahko preide skozi odprtino materničnega vratu v maternico, vendar se po končanem posegu vrne v obliko krogle. IUB v premeru meri 15mm (IUD v obliki črke T so premera do 32 mm). Zaradi kroglaste 3D-oblike, manjše velikosti in fleksibilnega okvirja se IUB popolnoma prilagodi obliki in krčenju maternične votline, kar povzroča manj dra- ženja maternične sluznice. Ima vgrajene varnostne mehanizme, ki jo ob sprostitvi v votlino obrnejo za 180° stran od mater- ničnega svoda, kar pripomore k manjšemu tveganju za predrtje (17). Majhna kroglica v votlini ne blokira vhoda v jajcevode kot IUD v obliki črke T, kar ima za posledico 90-odstotno zmanj- šanje tveganja za pojav zunajmaternične nosečnosti. Skoraj 50 % nosečnosti, ki se pojavijo s tradicionalnimi IUD, je zunaj- materničnih. V petih letih uporabe in pri- bližno 100.000 vstavljenih IUB je stopnja iztisa okoli 3,5%, stopnja perforacije 0,07% in stopnja zunajmaternične nosečnosti le 0,01 % (17). večnamenske preprečevalne tehnologije Cilj večnamenskih preprečevalnih tehno- logij (VPT) je možnost preprečevanja tako SPO kot nosečnosti z eno samo metodo. Trenutno je edina oblika VPT kondom, ki se v večji meri uporablja od 80. let prejšnjega stoletja z izbruhom HIV (18). Danes ga v Sloveniji uporablja približno 18 % parov (19). Je najpomembnejša vrsta kontracepci- je ob začetku spolnega življenja (11). V razvoju je vaginalni obroček, ki bi lahko ostal v nožnici do tri mesece ter bi sproščal nizke odmerke LNG in tenofovir- ja – protiretrovirusnega zdravila, ki prepre- čuje okužbo s HIV in virusom herpes sim- pleks 2, pri osebah, ki so že okužene s HIV, pa vzdržuje nizko virusno breme. Raziskave trenutno potekajo le na živalih, vendar je učinkovitost precej velika. Kmalu lahko pričakujemo prva testiranja na ljudeh (20). 210 Marija Batkoska, Bojana Pinter Načrtovanje družine in prihodnost kontracepcije mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 210 Novosti pri pregradnih metodah Diafragma Večina navadnih diafragem, trenutno pri- sotnih na trgu, je različnih velikosti, ustre- zno velikost za vsako uporabnico posebej pa določi ginekolog. Diafragma SILCS je nova oblika diafragme zgolj ene velikosti, ker je narejena iz materiala, ki se prilagodi vsaki nožnici. Diafragma SILCS, uporablje- na skupaj s spermicidnim ali mikrobicidnim gelom, se je izkazala za podobno učinkovi- to kot ostale diafragme (21). Pri nas je že na voljo v lekarnah (9). Ženski kondom Ženski kondom (femidom), ki je trenutno dostopen na trgu, je tulec, narejen iz poliu- retana. Ima zunanji nepremakljiv obroč in notranji gibljiv obroč, ki omogoča lažjo vsta- vitev v nožnico. Premazan je z vlažilnim gelom, kar zmanjša trenje in omogoča drse- nje. Preprečuje izliv semena v nožnico in delno ščiti zunanje spolovilo pred SPO (12). Trenutno je uporaba ženskih pregrad- nih metod, vključno z diafragmami in žen- skimi kondomi, precej nizka. Vendar pa ženske, ki ne morejo uporabljati hormon- ske kontracepcije ali se zanjo ne odločijo, potrebujejo dodatne učinkovite možnosti kontracepcije (21). Znanstveniki zato razvijajo novo obliko ženskega kondoma, ki ima inovativne last- nosti: prav tako je narejen iz poliuretana, vendar je tanjši – debelina poliuretanskega filma je le 0,03 mm. Namesto notranjega obroča je mošnja na vrhu zložena v kapsulo, ki olajša in izboljša vstavitev. Po vstavitvi se kapsula razgradi in žep se razširi v nož- nico. Na zunanji strani kondoma so izbo- klinice poliuretanske pene (material, ki se uporablja za previjanje ran), ki olajšajo opri- jemanje na steno nožnice in zmanjšajo ver- jetnost za zdrs kondoma (21, 22). MOšKa KONTRaCEPCIJa Moška kontracepcija sodi med kontracep- cijske metode prihodnosti. Delimo jo na štiri skupine: tradicionalne (vzdržnost, prekinjen spolni odnos), pregradne (moški kondom), kirurške (vazektomija) in nekirurške meto- de. Slednje so trenutno le eksperimental- ne, delimo pa jih lahko na hormonske in nehormonske (23). Najučinkovitejša metoda preprečeva- nja neželene nosečnosti je abstinenca oz. vzdržnost od spolnih odnosov, a se za to metodo odloči le majhno število moških (24). Učinkovitost prekinjenega spolnega odnosa je okoli 78 % (12). Moški kondom ščiti tako pred neželeno nosečnostjo kot tudi pred SPO, vendar ga uporablja nizek delež prebivalstva (11, 19). Vazektomija je zelo učinkovita, vendar zahteva kirurški poseg, kar lahko določene moške odvrača (25). Idealna moška kontracepcija bi morala biti učinkovita, nekirurška, povratna, brez vpli- vov na vrednosti androgenov ali spolno slo in cenovno dostopna. Take kontracepcije tre- nutno ni (23). Zakaj še vedno nimamo učinkovite moške nekirurške kontracepcije? Eden od odgovorov na to vprašanje je bio- loški ustroj človeškega telesa. Ženske imajo namreč omejene zaloge jajčnih celic in omejeno število ovulacij (okrog 400 v vsem življenju), v enem samem semenskem izli- vu pa je kar 150–500 milijonov semenčic (26, 27). S preprosto praktičnega vidika lahko sklepamo, da je veliko lažje in vsaj navidezno bolj pragmatično zavreti ovula- cijo kot spermatogenezo. Vredno je tudi poudariti, da največji del spermatogeneze poteka za krvno-testisno pregrado, ta pa je neprepustna za številne molekule, ki bi potencialno vplivale na mehanizme, ude- ležene v tvorbi semenčic, in jih zavrle (28). Drugi enakovreden razlog je pomanjkanje zanimanja farmacevtske industrije, ki je področje moške kontracepcije opustila delno zaradi nejasnih pogojev za registracijo morebitnih pripravkov na trgu, delno pa zaradi navideznega pomanjkanja interesa in 211Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 211 sprejemanja novih metod (predvsem moške- ga) prebivalstva in posledično nizke dobič- konosnosti. Sedaj le SZO, vladne, akadem- ske in človekoljubne nevladne organizacije financirajo in pomagajo raziskovalcem na tem področju (20). Tretji odgovor je pomanj- kanje znamenitih in pomembnih zagovor- nikov moške kontracepcije, ki bi glasno in učinkovito vplivali in spodbudili širšo jav- nost ter politike, da aktivno razpravljajo o tej temi (kot se je to zgodilo v primeru ženske kontracepcijske revolucije) (29). V Pariškem manifestu iz leta 2016, ki so ga na prvem srečanju Mednarodnega konzorcija za moško kontracepcijo (International Consortium of Male Contraception, ICMC) podpisali šte- vilni znameniti znanstveniki, je zapisano, da bo ICMC aktivno delal na uveljavljanju vsaj ene vrste zanesljive, povratne in dostopne metode moške kontracepcije do leta 2026. Najverjetneje bo to oblika hor- monske kontracepcije, nehormonske obli- ke pa naj bi sledile v prihodnjih letih (30). Kljub vtisu, da moški ne kažejo velike- ga zanimanja za moško kontracepcijo, so reprezentativne raziskave prebivalstva pokazale, da jo je večina anketiranih moških pripravljenih uporabljati, če gre za varno metodo brez resnih stranskih učinkov (31). Najbolj odprti do ideje o moški kontracep- ciji so moški v daljših partnerskih zvezah, delno zaradi pridobivanja lastne kontrole nad reprodukcijo, delno pa zaradi želje, da bi razbremenili partnerko (32). Fiziologija moške reprodukcije Fiziologija moške kontracepcije je zapleten proces, ki vključuje moda, nadmodek, pomožne spolne žleze in moške spolne hor- mone. V modih potekata dva visoko orga- nizirana procesa – spermatogeneza in ste- roidogeneza. Spermatogeneza je proces, pri katerem iz nezrelih zarodnih celic (sper- matogonijev) nastanejo zrele semenčice (spermiji). Razlikujemo tri faze spermato- geneze: spermatocitogeneza, mejoza in spermiogeneza. Zorenje semenčic traja pri- bližno 70 dni in poteka v semenskih cev- kah mod pod nadzorom Sertolijevih celic, ki imajo obrambno, oporno, regulacijsko in prehranjevalno vlogo. Steroidogeneza je proces nastajanja spolnega hormona testo- sterona iz holesterola v Leydigovih celi- cah (33). Hormonska regulacija spermatogene- ze deluje po principu povratne zanke, ki vključuje hipotalamus, hipofizo in moda. Nevroni iz hipotalamusa tvorijo in sproš- čajo gonadotropin sproščujoči hormon (angl. gonadotropin releasing hormone, GnRH), ki spodbuja izločanje luteinizirajočega hor- mona (LH) in folikle stimulirajočega hor- mona (FSH) iz adenohipofize. LH vpliva na Leydigove celice in sintezo testosterona, ki nato povratno zavre nadaljnje sproščanje GnRH iz hipotalamusa. FSH učinkuje na Sertolijeve celice v semenskih cevkah (34). Sertolijeve celice sintetizirajo beljakovino za vezavo moških spolnih hormonov – andro- genov (angl. androgen-binding protein, ABP). Nanj se veže nevodotopni testosteron, kom- pleks pa se izloči v svetlino semenskih cevk in v njih sodeluje pri uravnavanju sperma- togeneze. Zrele semenčice vstopijo iz moda v nadmodek v tekočini za prenos semena, ki jo izločajo Sertolijeve celice. Tekočina vsebuje vse hranilne snovi za prenos in pre- živetje semenčic (33). Hormonska kontracepcija Moška hormonska kontracepcija, podobno kot ženska, temelji na ideji, da bi z zunanjim vnosom spolnih hormonov (v tem prime- ru testosterona) po principu negativne povratne zanke zavrli delovanje osi hipo- talamus-hipofiza-moda. Znižali bi torej koncentracije GnRH, FSH in LH ter s tem koncentracije testosterona v modih. Posle- dično bi prišlo do zavore spermatogeneze in zmanjšanja števila semenčic v ejakulatu. Sčasoma bi prišlo do azoospermije (odsot- nosti semenčic v ejakulatu), hkrati pa bi zunanji testosteron nadomestil androgene učinke endogenega testosterona izven mod 212 Marija Batkoska, Bojana Pinter Načrtovanje družine in prihodnost kontracepcije mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 212 (spolna sla, potenca, eritropoeza, normalen metabolizem beljakovin in kosti) (31). Raziskave so pokazale, da vnos čistega testosterona pri Azijcih povzroča azoo- spermijo, za enak učinek pri belcih pa je potreben dodatek progestogena, ki lahko dokončno zavre učinek gonadotropinov. V trenutnih raziskavah testirajo učinek testosterona v kombinaciji z različnimi progestogeni (noretisteron, dezogestrel, etonogestrel, depo-medroksiprogesteron- acetat, levonorgestrel itd.) (31). Težave dosedanjih raziskav so nepred- vidljiv odziv prostovoljcev na različne ste- roide, hitra presnova eksogeno vnesenega testosterona in njegovi stranski učinki. Glavna izmed teh težav je nehomogen in nepredvidljiv odziv prostovoljcev (pred- vsem belcev) na različne steroide, bodisi posamezno ali v kombinaciji s progestogeni. Na splošno se moški iz vzhodne Azije veli- ko bolje odzivajo na steroide kot belci. V dveh kitajskih raziskavah, kjer so ugota- vljali učinkovitost testosteron underka- noata, so dosegli dober odziv nanj. Stopnja zanositve je bila podobna kot pri uporabi žen- ske hormonske kontracepcije. Heterogena stopnja odziva na steroide pri belcih do danes ni pojasnjena. Za zdaj ni nobenih odkritih označevalcev, s katerimi bi bilo mogoče določiti, pri katerih moških bo prišlo do želenega odziva – azoospermije (29). Testosteron se ob peroralnem vnosu hitro inaktivira ob prvem prehodu skozi jetra, zato je potreben parenteralni vnos, ki je manj zaželen (podkožni vsadki, za kate- re je potreben manjši operativni poseg, ali mišične injekcije na 2–3 mesece). Zelo obe- tavni so kožni geli, ki vsebujejo testosteron in progestogen (npr. nestoron). Sintetični testosteroni imajo različne razpolovne dobe. En odmerek mišične injekcije testosteron enantata ima razpolovno dobo 4,5 dni, enak odmerek testosteron buciklata pa 29,5 dni (trenutno raziskave s testosteron buciklatom ne potekajo) (31). Med stranske učinke testosterona na ostala tkiva v telesu šteje- mo pojav aken, zvišano koncentracijo maš- čob v serumu, hemokoncentracijo, raka prostate, povečanje teže, ginekomastijo, spremembe razpoloženja itd. (23, 31). Uporaba selektivnih modulatorjev recep- torjev za androgene (angl. selective androgen receptor modulator, SARM) bi omogočila zmanjšanje odmerka gonadotropinov in s tem zmanjšanje ali celo izničenje vpliva na maščobe in prostato (23). Nehormonska kontracepcija Raziskave v povezavi z moško nehormon- sko kontracepcijo temeljijo na različnih mehanizmih, ki lahko preprečijo nastajanje, dozorevanje, gibljivost in aktivacijo semen- čic. Nobeden od naslednjih preparatov še ni v klinični uporabi (23). Povratna zavora semena pod nadzorom Pri povratni zavori semena pod nadzorom (angl. reversible inhibition of sperm under gui- dance, RISUG) se med ambulantnim pose- gom v semenovod vbrizga polimer iz stiren maleinskega anhidrida (SMA) in dimetil sulfoksida (DMSO) v obliki gela, ki se v roku 72 ur pritrdi med gubice v steni lumna semenovoda. Ko pride gel v stik s spermo, spremeni in poruši membransko elektro- litsko ravnovesje v celični membrani semen- čic. Posledično pride do nabrekanja in razpada akrosoma (glavice semenčice) ter razlitja encimov, ki so nujni za oploditev jaj- čeca (hialuronidaza in akrozin). Izliv tako vsebuje neplodne semenčice. V prvih izli- vih po vnosu RISUG so pri ljudeh opazili oligospermijo, v naslednjih pa azoosper- mijo. Pri preiskovancih, pri katerih so gel aplicirali pred 10 leti, zanositve pri part- nerkah še vedno niso beležili. Iz dosedanjih raziskav lahko torej sklepamo, da je učin- kovitost te metode vsaj desetletna. Kot samo ime pove, gre za povratno metodo; poli- merni gel se iz semenovoda lahko odstra- ni z ustreznim topilom (35). Poleg kontracepcijskega je bil dokazan tudi protimikrobni učinek metode RISUG 213Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 213 proti številnim mikroorganizmom, kot so HIV, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli itd. (35). Edini stranski učinek, ki so ga opazili, je blago otekanje mod, ki mine v prvih dveh tednih po vnosu gela. V nasprotju z vazek- tomijo ni avtoimunskega odziva telesa in nastanka granulomov. Poleg tega za zdaj ni zabeleženih stranskih učinkov na prostato. RISUG je trenutno v III. fazi kliničnih razi- skav, v bližnji prihodnosti pa lahko pri- čakujemo, da bo to uveljavljena in široko uporabljena metoda (35). Molekula JQ1 Beljakovina, specifična za bromodomeno moda (angl. bromodomain testis-specific pro- tein, BRDT), je za modo specifična beljako- vina. Vpliva na genetske in epigenetske procese, ki potekajo v modih, torej tudi na spermatogenezo. Mutacije gena, ki kodira BDRT, povzročajo azoospermijo (23). Znan- stveniki so odkrili malo molekulo JQ1 (strukturno gre za tienotriazolodiazepin), ki prehaja krvno-testisno pregrado, inhibira beljakovini BRDT in s tem povzroči zača- sno azoospermijo. Po prekinitvi vnosa JQ1 se normalno delovanje testisov povrne, brez (do sedaj) zabeleženih stranskih učinkov ali spremembe hormonskega ravnovesja pri živalih (28). Retinojska kislina Bisdikloroacetildiamini (BDAD) so spojine, ki popolnoma zavrejo spermatogenezo – proces diferenciacije v zrele semenčice se ustavi na stopnji spermatogonijev (36). Najnovejše raziskave kažejo, da BDAD zavi- rajo encim aldehidna dehidrogenaza, ki je v Sertolijevih celicah odgovoren za pre- tvorbo vitamina A v retinojsko kislino (28). Slednja je ključna v procesu nastajanja semenčic. V raziskavah, izvedenih na ljudeh, je v prvem letu rednega peroralnega jema- nja BDAD koncentracija semenčic pri sko- raj vseh udeležencih padla pod en milijon semenčic/ml ejakulata, kar je zelo spodbu- den rezultat. Vendar pa je večina udele- žencev kot stranske učinke navedla slabost, bruhanje, palpitacije in znojenje ob uživa- nju alkohola (t. i. disulfiramski učinek). Druge raziskave so pokazale, da reverzibilna inhibicija receptorjev za retinojsko kislino prav tako zavira spermatogenezo. Stranski učinki še niso raziskani (36). Adjundin Adjundin je analog iondamina (kemotera- pevtik, ki zavre aerobno glikolizo v tumor- skih celicah in posledično povzroča pro- gramirano celično smrt). Adjundin poruši medcelične stike zarodnih Sertolijevih celic, zaradi česar se v semenovodih sprostijo nedozorele semenčice. Razpolovna doba adjundina je 24–48 ur, nato se normalna spermatogeneza povrne. Ob peroralnem vnosu so zabeležili stranske učinke, kot so mišična atrofija in hepatitis. Injekcije adjun- dina v kombinaciji z rekobinantnim FSH (mutiran FSH brez hormonske funkcije, a z ohranjeno sposobnostjo vezave na FSH- -receptor na Sertolijevih celicah, ki ima torej vlogo prenašalca adjundina) so se izkazale za zelo učinkovite in brez stranskih učin- kov. Sinteza rekombinantnega FSH in nje- gova konjugacija z adjundinom pa je zelo drag postopek, zato so znanstveniki bolj usmerjeni k iskanju ustrezne oblike za pero- ralno uporabo, ki ne povzroča stranskih učinkov. Ena od možnih rešitev bi bila sin- teza snovi, ki zavira izplavljanje adjundina iz Sertolijevih celic nazaj v krvni obtok. Na ta način bi adjundin ostal v modih in ne bi imel stranskih učinkov na jetra in mišice (37). Drugi do sedaj raziskani analogi ion- damina (npr. gamendazol) so se v visokih odmerkih izkazali za učinkovite, vendar imajo veliko stranskih učinkov (37). Kontracepcijska cepiva Imunokontracepcija predvideva uporabo protiteles, ki bi se vezala na določene anti- gene semenčic in povzročila reverzibilno 214 Marija Batkoska, Bojana Pinter Načrtovanje družine in prihodnost kontracepcije mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 214 neplodnost (23). Protitelesa bi morala biti usmerjena proti določenemu antigenu, ki se nahaja na celični membrani semenčic in je specifičen samo za spermo, torej se ne izraža na membranah drugih celic v tele- su. Hkrati bi moral ta antigen po vnosu pov- zročiti velik dvig titra protiteles, saj bi bil imunski odgovor le na ta način ustrezno velik, da učinkovito zavre plodnost (37). Imunizacija samcev opic s človeškim rekombinantnim inhibitorjem proteaz v nad- modku (angl. human recombinant epididymal protease inhibitor, EPPIN) – serinsko pro- teazo, ki je prisotna v modu in nadmodku – je vplivala na gibljivost semenčic in s tem povzročila reverzibilno neplodnost. Dodatne raziskave poročajo, da se EPPIN veže na semenogelin I, beljakovino v semenski teko- čini, ki omogoča spontano koagulacijo sper- me po izlivu. Protitelesa proti EPPIN naj bi to interakcijo dodatno podkrepila (37). Na živalih potekajo tudi raziskave za sintezo cepiva proti akrosinu, laktatni dehidroge- nazi C4 in GnRH (23). Po dolgih letih raziskovanja na trgu še vedno ni učinkovitega kontracepcijskega cepiva, verjetno zaradi različnega imun- skega odgovora posameznikov na cepivo. Možna rešitev bi bila cepivo, ki vsebuje pro- titelesa proti več različnim epitopom na celični membrani semenčic (37). Blokatorji kalcijevih kanalčkov in membranskih encimov Lokalne spremembe elektrolitskega rav- novesja ter s tem okvara celične membra- ne semenčic in spremenjen znotrajcelični pH vodijo v astenozoospermijo (tj. zmanj- šano gibljivost semenčic). To bi potencial- no dosegli z okvaro delovanja encimov, ki uravnavajo vstop kalcija v semenčice (37). Do želenega učinka bi lahko prišli tudi z zavoro delovanja encimov topne adenilat- ciklaze (angl. soluble adenylyl cyclase, sAC) in izmenjevalca Na+/H+, značilnega za modo (angl. sperm-specific Na+/H+ exchanger, sNHE). Podoben učinek bi lahko dosegli z zavoro receptorjev, značilnih za nadmo- dek, kot sta človeška beljakovina nadmod- ka 6 (angl. human epididymal protein 6, HE6) in s cisteinom bogata spermalna beljako- vina 1 (angl. cysteine-rich sperm protein 1, CRISP-1). Trenutno še niso odkrili snovi, ki bi privedla do želenega učinka (23). Rastline in rastlinski izvlečki Surovi izvleček česna (lat. Allium sativum), ki so ga 30 dni dajali samcem podgan v razli- čnih koncentracijah, je povzročil povečanje odstotka praznih semenskih tubulov in znižanje ravni testosterona v serumu. Do učinka je prišlo pri dajanju tinktur, ki so vse- bovale vsaj 10 % surovega česna. Poleg tega je bila narejena raziskava in vitro o učin- kih alitriduma, aktivne sestavine česna. Raziskovalci so opazili, da ta povzroči popol- no imobilizacijo semenčic podgan, hrčkov in celo ljudi (38). Poper (lat. Piper longum), pogosto upo- rabljena začimba, v laboratorijskih pogo- jih povzroči sterilnost pri mišjih samcih. Dokazali so, da piperin – alkaloid, pridobljen iz plodov in korenin črnega popra – pri 30-dnevnem peroralnem uživanju poško- duje zarodne celice in semenske tubule, poleg tega pa zniža raven antioksidativnih encimov v modih in nadmodku. Zaradi tega se poveča oksidativni stres, ki priza- dene zarodne spolne celice (38). Papaja (lat. Carica papaya) je že od nekdaj znana po svojih zdravilnih in kon- tracepcijskih lastnostih. Raziskave na živa- lih so pokazale, da semena ali tinktura iz papaje v določenih odmerkih povzročijo degeneracijo zarodnih celic, zmanjšanje šte- vila Leydigovih celic, okvaro semenčic in v končni fazi tudi azoospermijo (38). Tudi številne druge rastline imajo doka- zan vpliv na steroidogenezo in spermato- genezo. Kljub določenim raziskavam v večini primerov še ni natančnih podatkov glede varnosti in učinkovitosti rastlin- skih pripravkov, prav tako pa ni podatkov o farmakokinetiki in biološki uporabnosti. 215Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 215 Fitofarmakologija je veja, ki se hitro razvija, zato v prihodnosti lahko pričakujemo kon- traceptive na rastlinski osnovi (38). Termična kontracepcija Temperatura v modih je pri večini sesalcev, vključno s človekom, 2–5 °C nižja od tem- perature telesne sredice. Zvišanje tempe- rature v modniku po 2–4 mesecih dokazano vodi v azoospermijo (32). Celice, ki so naj- bolj dovzetne na povišanje temperature, so pahitenski spermatociti, zgodnje spermatide in zrele semenčice. Spermatogoniji in sper- matogonijske matične celice, ki vsebujejo diferenciacijsko sposobnost, so manj dov- zetne in preživijo, kar posledično pomeni, da se ob normalizaciji temperature v mod- niku normalno število semenčic in s tem plodnost povrne v 6–9 mesecih (23, 33). Za dvig temperature v modniku so v raziskavah uporabili UZ, segrevanje mod z vodo, ki ima 47 °C, umetni kriptorhizem in infrardeče sevanje z nanodelci (23, 39). Umetni kriptorhizem pomeni zvišanje tem- perature v modih, tako da se moda ročno porinejo v ingvinalni kanal. V tem položa- ju morajo ostati najmanj 15 ur na dan, kar se doseže z nošenjem oprijetega perila. Do kontraceptivnega učinka oz. azoospermije pride po 1–4 mesecih vsakodnevnega dvi- govanja mod (23). Trenutno kondom in vazektomija osta- jata edini metodi moške kontracepcije. Veliko obetajo predvsem metode hormon- ske kontracepcije; znanstveniki trdijo, da bo najverjetneje v letu ali dveh na trgu regi- strirana prva moška hormonska kontra- cepcija, najverjetneje v obliki gela ali injekcij. ZaKLJUČEK Pospešen razvoj kontracepcije je v zadnjih 80 letih številnim ženskam in parom omo- gočil izpolnjevanje potrebe po ND. Kljub temu pa se da na tem področju še veliko izboljšati tako z znanstvenega oz. medi- cinskega kot z družbeno-ekonomskega vidi- ka. Kontracepcija ni zaključeno poglavje, ampak veja reproduktivnega zdravja, ki se bo še naprej razvijala. Končni cilj je vsaki ženski omogočiti varno, učinkovito in spre- jemljivo metodo zaščite pred neželeno nosečnostjo ter s pojavom moške nekirur- ške kontracepcije na trgu v ta proces aktiv- neje vključiti tudi moške. Prišli smo zelo daleč, vendar je pot naprej še odprta. Na področju kontracepcije se raziskuje kot nikoli prej. Zagotovo smo blizu novim metodam, ki bodo prišle na trg v bližnji pri- hodnosti in bodo dodatno pripomogle k olaj- šanju načrtovanja družine ter zdravemu in varnemu spolnemu vedenju. 216 Marija Batkoska, Bojana Pinter Načrtovanje družine in prihodnost kontracepcije mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 216 LITERaTURa 1. World Health Organization. Contraception [internet]. Geneva: World health Organization. 2018 [citirano 2021 Jan 17]. Dosegljivo na: https://www.who.int/health-topics/contraception#tab=tab_1 2. World Health Organization, Ensuring human rights within contraceptive programmes: A  human rights analysis of existing quantitative indicators. Geneva: World Health Organization Press; 2014. Dosegljivo na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/102539/97 89241506748_eng.pdf;jsessionid= 09F4D5F6CC85A0A424C90E738B208525?sequence=1 3. World Health Organization. Preventing unsafe abortion [internet]. Geneva: World Health Organization. 2019 [citirano 2020 Dec 22]. Dosegljivo na: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preventing- unsafe-abortion 4. Curtis KM, Peipert JF. Long-acting reversible contraception. N Engl J Med. 2017; 376 (5): 461–8. 5. Anderson DJ. Population and the environment – Time for another contraception revolution. N Engl J Med. 2019; 381 (5): 397–9. 6. Bradley S, Schwandt H, Khan S. Levels, trends, and reasons for contraceptive discontinuation. DHS Analytical Studies No. 20. Calverton, Maryland, USA: ICF Macro; 2009 7. Rominski SD, Stephenson R. Toward a new definition of unmet need for contraception. Studies in family planning. 2019; 50: 195–8. 8. World Health Organization. Contraception discontinuation and switching in developing countries research poli- cy brief [internet]. Geneva: World Health Organization. 2019 [citirano 2020 Dec 29]. Dosegljivo na: https://apps.who.int/ iris/bitstream/handle/10665/70932/WHO_RHR_12.15.pdf?sequence=1 9. Caya [internet] [citirano 2020 Dec 27]. Dosegljivo na: https://caya.si/ 10. Fruzzetti F, Fidecicchi T, Montt Guevara et al. Estetrol: A new choice for contraception. J Clin Med. 2021; 10 (23): 5625. 11. Mihevc Ponikvar B, Renar I. Raba kontracepcije v Sloveniji. In: Pinter B. Kontracepcija Danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 14–20. Dosegljivo na: https://issuu.com/reprodukcija/ docs/zbornik_ad2012b 12. Pinter B. Kontracepcija. In: Takač I, Geršak K, eds. Ginekologija in perinatologija. Maribor: Medicinska fakulteta; 2016. p. 145–53. 13. Korošec S. Progestogenska kontracepcija. In: Tečaj načrtovanja družine. Ljubljana: Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika Ljubljana; 2020.p. 2–7. 14. Wildemeersch D, Andrade A, Goldstuck ND, et al. Intrauterine levonorgestrel delivery with frameless fibrous delivery system: Review of clinical experience. Int J Womens Health. 2017; 9: 49–58. 15. Wildemeersch D, Goldstuck ND, Hasskamp T. Intrauterine systems: A frameless future? Expert Opin Drug Deliv. 2016; 13 (6): 911–8. 16. Qiu Y, Wang LG, Zhang MH, et al. A new experimental three-dimensional, reticular intrauterine device (3-DRIUD) composed of nitinol and silicone rubber. Contraception. 2013; 88 (1): 31–6. 17. Kent C. IUB Ballerine: An ergonomic approach to non-hormonal contraception [internet]. Medical device network. 2021. Dosegljivo na: https://www.medicaldevice-network.com/analysis/iub-ballerine-an-ergonomic-approach- to-non-hormonal-contraception/ 18. Schelar E, Polis CB, Essam T, et al. Multipurpose prevention technologies for sexual and reproductive health: Mapping global needs for introduction of new preventive products. Contraception. 2016; 93 (1): 32–43. 19. Levičnik V. Kontracepcija: srečne in zadovoljne v svojem telesu [internet]. Ljubljana: Dnevnik; 2019 [citirano 2020 Dec 27]. Dosegljivo na: https://www.dnevnik.si/1042909 165/magazin/zdravje/kontracepcija-srecne- in-zadovoljne-v-svojem-telesu 20. Clark JT, Clark MR, Shelke NB, et al. Engineering a segmented dual-reservoir polyurethane intravaginal ring for simultaneous prevention of HIV transmission and unwanted pregnancy. PLoS One. 2014; 9 (3): e88509. 21. Dorflinger LJ. New developments in contraception for US women. Contraception. 2013; 87 (3): 343–6. 22. PATH. Woman’s condom: Comfortable and confident protection for women and men [internet]. Seattle: PATH; 2013 [citirano 2021 Jan 17]. Dosegljivo na: https://path.azureedge.net/media/documents/TS_womans_con- dom_product_info_fs.pdf 23. Zorn B. Perspektive moške kontracepcije. In: Pinter B. Kontracepcija Danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društ- vo za reproduktivno medicino; 2012. p. 54–7. Dosegljivo na: https://issuu.com/reprodukcija/docs/zbornik_ad2012b 24. Irfan M, Hussain NHN, Noor NM, et al. Sexual abstinence and associated factors among young and middle-aged men: A systematic review.J Sex Med. 2020; 17 (3): 412–30. 217Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 217 25. Drobnič S. Sterilizacija in vazektomija. In: Pinter B. Kontracepcija Danes: Zbornik. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. p. 50–3. Dosegljivo na: https://issuu.com/reprodukcija/docs/zbornik_ad2012b 26. Cör A. Ženska spolovila. In: Zorc M, Petrovič D, Cör A et al. Histologija in embriologija. Ljubljana: Littera Picta; 2012. p. 221–31. 27. Nall R. Normal sperm count: Everything you need to know [internet]. Brighton: Medical news today; c2019–2020. Dosegljivo na: https://www.medicalnewstoday.com/articles/324821#low-sperm-counts 28. Bremner WJ. Contraception for men: A breakthrough new approach. Cell. 2012; 150 (4): 667–8. 29. Nieschlag E. Hormonal male contraception: End of a dream or start of a new era? Endocrine. 2013; 43 (3): 535–8. 30. Wang C, Sitruk-Ware R, Serfaty D. It is time for new male contraceptives! Andrology. 2016; 4 (5): 773–5. 31. Nieschlag E. Clinical trials in male hormonal contraception. Contraception. 2010; 82 (5): 457–70. 32. Amouroux M, Mieusset R, Desbriere R, et al. Are men ready to use thermal male contraception? Acceptability in two French populations: New fathers and new providers. PLoS One. 2018; 13 (5): e0195824. 33. Vaspir-Sporenta O. Moška spolovila. In: Zorc M, Petrovič D, Cör A et al. Histologija in embriologija. Ljubljana: Littera Picta; 2012. p. 207–19. 34. Hall J. E. Reproductive and Hormonal Functions of the Male (and Function of the Pineal Gland). In: Hall, J. E, Guyton and Hall textbook of medical physiology (13th edition). Philadelphia: Elsevier. 2016. p. 1023–1038 35. Thakur V, Choudhary M, Mehta V, et al. RISUG: A new perspective in non-hormonal male contraception. Asian Pac J Reprod. 2013; 2 (2): 159–62. 36. Nya-Ngatchou JJ, Amory JK. New approaches to male non-hormonal contraception. Contraception. 2013; 87 (3): 296–9. 37. Cheng CY, Mruk DD. New frontiers in nonhormonal male contraception. Contraception. 2010; 82 (5): 476–82. 38. Ogbuewu IP, Unamba-Oparah IC, Odoemenam VU, et al. The potentiality of medicinal plants as the source of new contraceptive principles in males. N Am J Med Sci. 2011; 3 (6): 255–63. 39. Li WQ, Sun CY, Wang F, et al. Achieving a new controllable male contraception by the photothermal effect of gold nanorods. NanoLett. 2013; 13 (6): 2477–84. Prispelo 2. 2. 2021 218 Marija Batkoska, Bojana Pinter Načrtovanje družine in prihodnost kontracepcije mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 218 Živa Zaletel1, Jan Grosek2, Lea Andjelković-Juvan3 Področne in lokalne anestezijske tehnike pri operacijah v trebušni votlini Regional and Local Anaesthesia in Abdominal Surgery IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: področna anestezija, lokalna anestezija, operacije v trebušni votlini, obvladovanje bolečine Bolečina, ki spremlja različne kirurške posege v trebušni votlini, še vedno predstavlja velik izziv pri obravnavi bolnikov. Povezana je namreč s slabšim počutjem, razvojem kronične bolečine, daljšimi bolnišničnimi obravnavami in večjo umrljivostjo. Z multimodalno anal- gezijo, ki vključuje tudi področne in lokalne anestezijske tehnike, lahko bolečino dobro obvladamo in s tem dosežemo zadovoljstvo bolnika ter zmanjšamo verjetnost poopera- tivnih zapletov. Zlati standard pri operacijah v trebušni votlini je še vedno epiduralna analgezija. V zadnjih letih se v anesteziologiji vse bolj uporablja ultrazvok. Z njim v ospre- dje prihajajo tudi druge področne tehnike, kot so blok prečne trebušne mišice, blok kva- dratne ledvene mišice in blok ovojnice preme trebušne mišice, ki z manj neželenimi učinki blažijo bolečino podobno učinkovito kot epiduralna analgezija. Kadar področne tehnike iz katerega koli razloga niso dosegljive, predstavlja pomemben del pooperativne multi- modalne analgezije infiltracija kirurške rane z lokalnim anestetikom, saj učinkovito blaži bolečino po operaciji, manjša porabo opioidov in izboljša izhod zdravljenja. Področne in lokalne anestezijske tehnike so torej zelo pomembne za optimalno lajšanje bolečine pri bolnikih po operaciji v trebušni votlini. aBSTRaCT KEY WORDS: regional anaesthesia, local anaesthesia, abdominal surgery, pain management Postoperative pain associated with abdominal surgery may lead to patient discomfort, greater length of hospital stays and increased morbidity, and may become chronic if inap- propriately treated. As such, the concept of multimodal analgesia, which includes regio- nal and local anaesthesia, was developed to optimise pain control after surgery. In the context of regional anaesthesia, epidural analgesia is still considered to be the gold stan- dard after abdominal surgery, given its strong analgesic effects. However, with the increa- sing use of ultrasound in anaesthesiology practice, other regional anaesthesia techniques 1 Živa Zaletel, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; ziva.zaletel@gmail.com 2 doc. dr. Jan Grosek, dr. med., Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za kirurgijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 3 asist. dr. Lea Andjelković-Juvan, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 219Med Razgl. 2022; 61 (2): 219–29 • Pregledni članek mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 219 da bi ob tem vplivali na bolnikovo zavest. Imajo številne prednosti pred splošno ane- stezijo. Zagotavljajo boljšo analgezijo, imajo manjši imunosupresivni vpliv, z zmanjša- njem aktivacije endokrinega sistema zavi- rajo stresni odgovor telesa po kirurškem posegu, ne povzročajo pooperativne slabosti in bruhanja ter skrajšajo čas okrevanja po operaciji (1, 2). Med področne anestezijske tehnike uvrš- čamo topikalno anestezijo, lokalno infil- tracijo, periferne živčne bloke, znotrajžilno področno anestezijo uda in nevraksialne tehnike, kamor spadajo subarahnoidni, epi- duralni in kavdalni blok. Vrsta področne anestezije, za katero se odločimo, je odvi- sna predvsem od vrste operacije in značil- nosti bolnika. Za varno izvedbo je potrebno dobro znanje anatomije, poznavanje upo- rabe UZ, upoštevanje aseptične tehnike in največjih dovoljenih odmerkov lokalnih anestetikov (upoštevati je treba tudi vsoto odmerkov, kadar se uporabi več blokov hkrati) ter spremljanje vitalnih funkcij bol- nika po standardih za operativni poseg v anesteziji. Ob strogem upoštevanju učne- ga procesa posameznika in pridobivanju izkušenj pri samostojnem delu se število zapletov pri izvajanju področne anestezi- je močno zmanjša. Pred izvedbo se z bol- nikom pogovorimo, ga seznanimo s postop- kom in pridobimo njegovo pisno privolitev. Upoštevati moramo kontraindikacije in možne zaplete ob izvedbi bloka. Absolutni kontraindikaciji za področno anestezijo sta zavrnitev s strani bolnika in alergija na 220 Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan Področne in lokalne anestezijske tehnike … for the abdominal wall, such as transversus abdominis plane block, quadratus lumborum block and rectus sheath block, are gaining recognition. In contrast to epidural analgesia, they have fewer side effects and are safer for the patient. In addition, wound infiltration with local anaesthetics also plays an important role in multimodal analgesia, especial- ly when regional anaesthesia techniques cannot be performed. This is because it redu- ces postoperative pain and decreases postoperative opioid requirements. Overall, this shows that regional and local anaesthesia techniques are very important for optimal postope- rative pain management in patients undergoing abdominal surgery. UvOD Večje kirurške posege kljub nenehnemu napredku v anesteziologiji, kirurgiji in perioperativni negi ter terapiji še vedno spremljajo neželeni učinki, kot so poope- rativna bolečina, okužbe, trombembolični zapleti, slabost, ileus idr. Da bi izboljšali oskrbo, zmanjšali možnost zapletov po operaciji in s tem pripomogli k boljšemu in hitrejšemu okrevanju bolnikov, se je razvil koncept kirurgije s pospešenim okreva- njem (angl. enhanced recovery after surgery, ERAS). Eden glavnih ciljev ERAS, ki teme- lji na celostnem pristopu k bolniku, je dobro obvladovanje bolečine, kar lahko dosežemo z uporabo analgetikov z razli- čnimi mehanizmi delovanja tj. z multimo- dalno analgezijo. Multimodalna analgezija vključuje uporabo različnih analgetikov, nevraksialnih anestezijskih tehnik, peri- fernih živčnih blokov, znotrajžilne podro- čne anestezije, znotrajsklepne infiltracije in infiltracije rane z lokalnim anestetikom. Tako s hkratnim delovanjem na različne dele perifernih in centralnih živčnih poti dosežemo dobro analgezijo z nižjimi odmer- ki posameznih zdravil, s čimer tudi zmanj- šamo verjetnost njihovih neželenih učinkov. PODROČNE aNESTEZIJSKE TEHNIKE Področne anestezijske tehnike so specifične anestezijske tehnike, pri katerih z vnosom lokalnega anestetika v neposredno bližino živca ali živčnega pleteža dosežemo kirur- ško anestezijo ali analgezijo dela telesa, ne mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 220 lokalne anestetike. Med relativne kontra- indikacije pa prištevamo aktivno okužbo na mestu vboda, motnje strjevanja krvi in že obstoječe nevrološke izpade (1, 3). Ob izvajanju področne anestezije se moramo zavedati, da ima vsaka tehnika svoja tveganja in zaplete. Eden glavnih zapletov je pomanjkljivo delovanje bloka. Alergijske reakcije na lokalne anestetike so redke. Redko pride do poškodbe živcev, sistemske toksičnosti lokalnega anestetika, na mestu vboda se lahko razvijeta okužba ali hematom, trajna nevrološka okvara pa se razvije pri manj kot 0,1 % bolnikov. Kljub temu da so poškodbe živcev redke, pa se je treba zavedati, da bolniku lahko traj- no močno zmanjšajo kvaliteto življenja. Zato je treba vedno, kadar UZ-prikaz struk- tur ni dober oz. kadar je verjetnost poškod- be velika, izvedbo bloka prekiniti in bolečino lajšati na drug način (1, 4). Področne tehnike lahko pri operacijah v trebušni votlini uporabljamo samostojno, ali pa, pogosteje, v kombinaciji s splošno ane- stezijo. V več raziskavah je bilo dokazano, da kombinacija splošne anestezije s področno vodi v bolje nadzorovano pooperativno bole- čino, manjšo uporabo opioidov po operaci- ji in s tem manj neželenih učinkov (zaprtje, omotica, slabost, bruhanje) ter zmanjšano verjetnost pojava kronične bolečine (5, 6). Glavne področne anestezijske tehnike, ki se jih poslužujemo pri operacijah v tre- bušni votlini, so (2, 7): • epiduralna analgezija, • blok prečne trebušne mišice (angl. trans- versus abdominis plane block, TAP-blok), • blok kvadratne ledvene mišice (angl. quadratus lumborum block, QL-blok) in • blok ovojnice preme trebušne mišice (angl. rectus sheath block). Epiduralna analgezija Epiduralna analgezija se po svetu izvaja pri 50–60 % velikih operacij v trebušni votli- ni. Zaradi hitrejšega in boljšega okrevanja ter redkih zapletov ob izvedbi igra pomem- bno vlogo pri multimodalni pooperativni analgeziji (8). Pri velikih operacijah v trebušni votli- ni predstavlja torakalna epiduralna anal- gezija (TEA) eno najučinkovitejših vrst analgezije. TEA ima tudi številne druge pozitivne učinke. Metaanaliza raziskav je pokazala, da pri hemodinamsko stabilnih bolnikih ne vpliva na celjenje anastomoz, skrajša čas okrevanja in zmanjša pogo- stost razvoja pooperativnega paralitičnega ileusa ter izboljša motiliteto črevesa, poleg tega pa zmanjša pogostost pooperativnih pljučnih, srčno-žilnih in trombemboličnih zapletov. Vse to vodi v hitrejšo mobilizaci- jo in boljše okrevanje bolnika (9, 10). TEA se lahko samostojno ali ob hkratni splošni anesteziji uporablja pri številnih operaci- jah v trebušni votlini, na primer pri ope- racijah tankega in debelega črevesa ter pri operacijah jeter (11). Na sliki 1 je prikazan epiduralni kateter pri bolniku, ki prestaja operacijo v trebušni votlini. Lokalni anestetik se preko epiduralne- ga katetra lahko dovaja kot neprekinjena 221Med Razgl. 2022; 61 (2): Slika 1. Epiduralni kateter pri bolniku, ki prestaja operacijo v trebušni votlini. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 221 epiduralna infuzija ali kot programirani intermitentni epiduralni bolusi (PIEB). Raziskave, ki so primerjale oba načina dovajanja lokalnega anestetika preko epi- duralnega katetra pri porodnicah, so poka- zale učinkovitejšo analgezijo, manjšo porabo lokalnega anestetika in manjšo motorično blokado pri ženskah, ki so prejemale PIEB. Pri neprekinjeni infuziji je namreč širjenje lokalnega anestetika omejeno, zato se zmanjša področje analgezije, poraba lokal- nega anestetika pa je za doseganje enake stopnje analgezije ob tem večja. V rando- mizirani raziskavi, objavljeni leta 2018, v katero so vključili bolnike z operacijo raka- vih bolezni v trebušni votlini, so primerjali učinkovitost neprekinjene infuzije in PIEB, bolniki v obeh skupinah pa so imeli na voljo tudi dodatne boluse lokalnega anestetika, če je bila bolečina hujša od 3/10 po vizual- ni analogni lestvici. Poraba lokalnega ane- stetika je bila statistično značilno nižja v skupini s PIEB v prvih 48 urah po ope- raciji. Raziskav, ki bi primerjale obe tehni- ki na področju operacij v trebušni votlini, je relativno malo, zato bi bile za opredeli- tev vloge posamezne tehnike potrebne dodatne raziskave (12). Uporaba epiduralne analgezije pri veli- kih operacijah v trebušni votlini je v zad- 222 Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan Področne in lokalne anestezijske tehnike … njem času upadla. Eden glavnih razlogov je vedno večje število bolnikov na antikoa- gulantni terapiji, saj lahko zdravila proti strjevanju krvi močno zmanjšajo varnost izvedbe bloka. Vedno pogostejša pa je upo- raba drugih področnih tehnik, ki so podobno učinkovite in hkrati varnejše za bolnika (2). Na sliki 2 je prikazan epiduralni prostor, v katerega preko Tuohyjeve igle uvedemo epiduralni kateter. Blok prečne trebušne mišice TAP-blok je področna tehnika, s katero analgeziramo sprednjo in stransko trebu- šno steno z blokado interkostalnih živcev (T7–T11), subkostalnega živca (T12) in ilioingvinalnega ter iliohipogastričnega živca (L1–L2) (2). Dosežemo torej analge- zijo somatskega, ne pa tudi visceralnega živ- čevja (13). Raziskave, izvedene v zadnjih letih, so pokazale učinkovitost TAP-bloka pri odstranitvi žolčnika, črevesa, operaciji kil in drugih operacijah v trebušni votlini (2). Pri večjih operacijah v trebušni votlini se včasih za boljši nadzor pooperativne bolečine uporablja neprekinjen TAP-blok. Metaanaliza raziskav je pokazala, da s kom- binacijo neprekinjenega TAP-bloka in ne- opioidnih znotrajžilnih analgetikov, ki bla- žijo tudi visceralno bolečino, dosežemo koža podkožje supraspinozni ligament interspinozni ligament rumeni ligament epiduralni prostor dura likvor kavda ekvina epiduralni kateter Tuohyjeva igla Slika 2. Anatomski prikaz vstavitve epiduralnega katetra. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 222 podobno učinkovito analgezijo kot pri neprekinjeni TEA. V primerjavi s TEA je pri neprekinjenem TAP-bloku manjša inciden- ca hipotenzije, prav tako so bolniki manj časa potrebovali urinski kateter (14). Zapleti, ki se lahko pojavijo pri izved- bi TAP-bloka, so predrtje črevesa, poškod- ba jeter oz. vranice, vbrizganje lokalnega anestetika v jetra ali znotraj peritoneja, lokalna okužba, sistemska toksičnost lokal- nega anestetika ali znotrajžilni vnos ane- stetika. Z uporabo UZ se verjetnost zapletov ob izvedbi bloka močno zmanjša. Izvedemo lahko enostranski ali oboje- stranski TAP-blok. Enostranski TAP-blok je indiciran na primer pri klasičnih operaci- jah slepiča in žolčnika, obojestranski pa pri operaciji popkovne kile, pri eksplorativnih laparotomijah in pri laparoskopskih ope- racijah (13). Pri odraslih za uspešno izvedbo bloka zadostuje 15–20 ml 0,25-odstotnega (2,5 mg/ml) levobupivakaina ali ropivakai- na na vsaki strani. Uporabimo lahko tudi višje koncentracije ali volumne lokalnih anestetikov. Da se izognemo sistemski tok- sičnosti lokalnega anestetika, je treba pri tem upoštevati najvišje dovoljene odmer- ke, ki za levobupivakain znašajo 2,5 mg/kg telesne teže, za ropivakain pa 2,5–3 mg/kg telesne teže (15). Ločimo subkostalni, stranski in zadaj- šnji TAP-blok (13, 16). Subkostalni blok prečne trebušne mišice S subkostalnim TAP-blokom anestezira- mo interkostalne živce (T6–T10) med ovoj- nico prečne in preme trebušne mišice (lat. m. transversus abdominis in m. rectus abdo- minis). Pri izvedbi bloka bolnik leži na hrbtu. Linearno sondo postavimo vzpo- redno z rebrnim lokom, tik pod ksifoidni odrastek prsnice. Z UZ si prikažemo prečno in premo trebušno mišico, za boljšo orien- tacijo identificiramo tudi okolne strukture. Pod stalnim nadzorom UZ uvajamo iglo v prostor med ovojnico prečne in preme tre- bušne mišice, kamor vbrizgamo lokalni anestetik (16, 17). Mesto vnosa lokalnega anestetika je prikazano na sliki 3. Subkostalni TAP-blok učinkovito lajša bolečino pri operacijah v zgornjem delu tre- buha, nad popkovno regijo. Učinkovit je tako pri laparoskopskih odstranitvah žolčnika kot tudi pri večjih operacijah v trebušni votlini (operacijah želodca, jeter in črevesa). V razi- skavi, izvedeni leta 2013, so ugotovili, da je pri bolnikih po laparoskopski odstrani- tvi žolčnika subkostalni TAP-blok v prvih 24 urah po operaciji zagotavljal boljšo analgezijo v primerjavi z zadajšnjim TAP- blokom (17, 18). Trajanje bloka je glede na različne razi- skave ocenjeno na 6–8 ur. V primeru več- jih operacij, ko se pričakuje večja stopnja in daljše trajanje bolečine, ali v primerih, ko 223Med Razgl. 2022; 61 (2): prečna trebušna mišica prema trebušna mišica mesto vnosa anestetika Slika 3. Ultrazvočna slika in prikaz mesta vnosa lokalnega anestetika pri subkostalnem TAP-bloku. TAP- blok – blok prečne trebušne mišice (angl. transversus abdominis plane block). mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 223 je TEA kontraindicirana ali neuspešna, se bolniku lahko uvede subkostalni TAP-kate- ter. Ozelsel in sodelavci so v raziskavi ugo- tovili, da se je pri bolnikih po elektivni odstranitvi desnega jetrnega lobusa poraba opioidov po vstavitvi subkostalnega TAP- katetra pomembno zmanjšala. Prednost subkostalnega TAP-bloka je tudi ohranitev simpatičnega tonusa in motoričnega odgo- vora v primerjavi s TEA. Ima pa subkostal- ni TAP-blok tudi nekaj slabosti. Težko je oceniti, kako veliko področje bo zajel, poleg tega tudi ne blaži visceralne bolečine, ki je za bolnika lahko zelo neprijetna (17). Stranski blok prečne trebušne mišice S stranskim TAP-blokom anesteziramo interkostalne živce (T10–T11) in subkostal- ni živec (T12). Pri izvedbi bloka bolnik leži na hrbtu. Linearno UZ-sondo postavimo v srednjo pazdušno linijo med spodnjim rebrnim lokom in črevničnim grebenom, kot je prikazano na sliki 4. Ob tem si pri- kažemo zunanjo in notranjo poševno tre- bušno mišico (lat. m. obliquus externus abdominis in m. obliquus internus abdominis) ter prečno trebušno mišico (slika 5). Iglo začnemo uvajati pod UZ-nadzorom v spred- nji pazdušni liniji, dokler s konico ne dose- 224 Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan Področne in lokalne anestezijske tehnike … Slika 4. Položaj ultrazvočne sonde pri stranskem TAP-bloku. TAP-blok – blok prečne trebušne mišice (angl. transversus abdominis plane block). prečna trebušna mišica notranja poševna trebušna mišica zunanja poševna trebušna mišica mesto vnosa anestetika Slika 5. UZ-slika pri stranskem TAP-bloku. TAP-blok – blok prečne trebušne mišice (angl. transversus abdominis plane block). mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 224 žemo prostora med ovojnicama notranje poševne trebušne mišice in prečne trebu- šne mišice (13, 16). Stranski TAP-blok se lahko uporablja za analgezijo pri večini operacij v trebušni vot- lini, med drugim pri laparoskopskih ope- racijah, klasičnih odstranitvah slepiča, bariatričnih operacijah, popravah trebušnih kil in eksplorativnih laparotomijah (13). Zadajšnji blok prečne trebušne mišice Z zadajšnjim TAP-blokom anesteziramo interkostalne in subkostalni živec (T9–T12). S tem dosežemo analgezijo sprednje tre- bušne stene pod popkovno regijo in delno tudi stranske trebušne stene. Linearno sondo postavimo bolj navzad kot pri stran- skem TAP-bloku, v srednjo pazdušno linijo. Prikažemo si zadajšnji konec prečne trebu- šne mišice, ki se nadaljuje v aponevrozo, nad katero nato vbrizgamo lokalni anestetik. Nekatere raziskave so pokazale, da z zadajšnjim TAP-blokom dosežemo učin- kovitejšo in dalj časa trajajočo analgezijo v primerjavi s stranskim pristopom, poleg tega je območje, po katerem se razširi lokal- ni anestetik pri zadajšnjem pristopu, večje kot pri stranskem pristopu (13, 16). Blok kvadratne ledvene mišice S QL-blokom dosežemo analgezijo somat- skega, v nekaterih primerih pa tudi visce- ralnega živčevja pri operacijah v trebušni votlini (19). Vrsta, koncentracija in količina lokalnega anestetika za uspešno izvedbo bloka se med pacienti razlikujejo – vnese se 15–30 ml lokalnega anestetika, na primer 0,125–0,375-odstotnega (1,25–3,75 mg/ml) levobupivakaina ali ropivakaina (20). V pri- merjavi s TAP-blokom pokrije QL-blok več der- matomov zaradi večjega širjenja navzad (13). Glavne indikacije za QL-blok so klasi- čna ali laparoskopska odstranitev slepiča, žolčnika, operacije trebušnih kil in eksplo- rativna laparotomija (20, 21). Ločimo tri tipe QL-bloka: sprednji, stranski in zadajšnji QL-blok (22). Sprednji blok kvadratne ledvene mišice S sprednjim QL-blokom dosežemo somat- sko in visceralno analgezijo T4–L1. Pri izvedbi bloka bolnik leži na boku. Pod nad- zorom UZ vbrizgamo lokalni anestetik med kvadratno ledveno mišico in veliko ledve- no mišico (lat. m. quadratus lumborum in m. psoas major). Blok izvajamo pri operacijah nad ali pod popkovno regijo. Stranski blok kvadratne ledvene mišice S stranskim QL-blokom dosežemo aneste- zijo kožnih vej iliohipogastričnega, ilio- ingvinalnega in subkostalnega živca (T12–L1). Pri izvedbi bloka bolnik leži na hrbtu. Pod nadzorom UZ vbrizgamo lokal- ni anestetik med aponevrozo prečne tre- bušne mišice in transverzalno ovojnico, ob sprednjo stransko mejo kvadratne led- vene mišice. Z blokom dosežemo analgezijo pri operacijah pod popkovno regijo (13, 22). Zadajšnji blok kvadratne ledvene mišice Z zadajšnjim QL-blokom dosežemo ane- stezijo sprednjih in stranskih kožnih vej T4–T12, lahko pa tudi visceralno analgezijo. Pri izvedbi bloka bolnik leži na hrbtu. Lokalni anestetik vbrizgamo v torako- lumbalno ovojnico, za kvadratno ledveno mišico. Blok izvajamo pri operacijah nad ali pod popkovno regijo (13, 19, 22). Blok ovojnice preme trebušne mišice Z blokom dosežemo anestezijo somatskega živčevja sprednje trebušne stene – področ- ja preme trebušne mišice in zgoraj ležeče kože (T7–T11) (23). Linearno sondo posta- vimo tik nad popek, nekoliko na stran, kot je prikazano na sliki 6. Iglo uvedemo pod kontrolo UZ do točke tik nad zadajšnjo ovojnico preme trebušne mišice, ki je vidna na sliki 7, in vbrizgamo lokalni anestetik. Pri odraslih bolnikih zadostuje 15–20 ml lokalnega anestetika, na primer 0,25-odsto- tnega (2,5 mg/ml) ropivakaina, na vsako stran, s čimer dosežemo analgezijo 6–10 ur 225Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 225 po posegu. Trajanje bloka lahko podaljšamo z vstavitvijo katetra in neprekinjenim ali bolusnim dovajanjem lokalnega anestetika. Blok preme trebušne mišice izvajamo predvsem z namenom analgezije vrezne rane po eksplorativnih laparotomijah, ope- raciji popkovne kile ali drugih operacij v okolici popka (13, 24). LOKaLNE aNESTEZIJSKE TEHNIKE Infiltracija kirurške rane z lokalnim anestetikom Infiltracija kirurške rane z lokalnim ane- stetikom predstavlja pomemben del po- operativne multimodalne analgezije. Pred zaprtjem operativne rane z lokalnim ane- stetikom najprej infiltriramo peritonej. V več raziskavah so ugotovili, da infiltra- cija peritoneja močno prispeva k lajšanju pooperativne bolečine. Sledi infiltracija mišičnofascialne plasti trebušne stene, skozi katero potekajo trebušni živci. Tako zmanj- šamo bolečino in porabo opioidov po ope- raciji ter izboljšamo izhod zdravljenja. Na koncu z lokalnim anestetikom infiltriramo še podkožno plast, s čimer anesteziramo periferne živčne končiče (25). Izvedene so bile številne druge raziska- ve, ki so primerjale učinkovitost TAP-bloka in lokalne infiltracije rane po operaciji. Metaanaliza teh raziskav je pokazala, da je 226 Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan Področne in lokalne anestezijske tehnike … Slika 6. Položaj ultrazvočne sonde pri bloku ovojnice preme trebušne mišice. prema trebušna mišica mesto vnosa anestetika Slika 7. UZ-slika in prikaz mesta vnosa pri bloku ovojnice preme trebušne mišice. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 226 bila uporaba opioidov po operaciji manjša pri bolnikih, ki so prejeli TAP-blok, v pri- merjavi s tistimi, pri katerih so izvedli lokalno infiltracijo rane. Bolniki, ki so pre- jeli TAP-blok, so po vizualni analogni lestvici za oceno bolečine dosegli manj točk po 8 in 24 urah po operaciji v primerjavi z bolniki, pri katerih so izvedli lokalno in- filtracijo rane, medtem ko v prvi uri po ope- raciji med obema skupinama bolnikov ni bilo razlik v stopnji bolečine. V dveh od treh raziskav, ki so jih izvedli pri pediatrični populaciji, so ugotovili, da se pri otrocih, ki so prejeli TAP-blok, in tistih, pri katerih so izvedli lokalno infiltracijo rane, poraba morfija po operaciji ni razlikovala, so pa tisti, ki so prejeli TAP-blok, po operaciji potrebovali bistveno nižje odmerke para- cetamola (26). Včasih se za lajšanje pooperativne bole- čine bolnikom lahko vstavi kateter, po kate- rem neprekinjeno teče infuzija lokalnega anestetika na območje kirurškega reza. Metaanaliza raziskav je celo pokazala, da se z neprekinjeno lokalno infiltracijo doseže primerljivo stopnjo analgezije kot s TEA v prvih 24 in 48 urah po operaciji (27). Lokalni anestetiki Za pooperativno infiltracijo rane se naj- večkrat uporabljata levobupivakain in ropi- vakain, s katerima dosežemo analgezijo 6–8 ur po posegu. Pozorni moramo biti na najvišje dovoljene odmerke posameznega lokalnega anestetika. Količino in koncen- tracijo lokalnega anestetika določimo glede na telesno težo bolnika in glede na vrsto bloka, ki ga nameravamo izvesti. Če najvi- šjo dovoljeno koncentracijo presežemo, lahko pride do nevarnega zapleta – sistem- ske toksičnosti lokalnega anestetika. Najvišji enkratni dovoljeni odmerek levobupiva- kaina je 150 mg, ropivakaina pa 225 mg. Z dodatkom adrenalina lokalnemu aneste- tiku zmanjšamo lokalni krvni pretok in s tem sistemsko absorpcijo lokalnega ane- stetika. Drugi možni zapleti so še okužba rane, upočasnjeno celjenje ran in miotok- sičnost (25, 28). ZaKLJUČEK Za optimalno okrevanje bolnika po opera- cijah v trebušni votlini je pomembna dobra analgezija. Danes imamo na voljo različne tehnike, s katerimi lahko učinkovito lajša- mo bolečino. Izvedene so bile številne razi- skave, ki primerjajo učinkovitost posa- meznih tehnik. Pri interpretaciji rezultatov je treba upoštevati, da so se bolniki razli- kovali po tipu operacije, prejemali so razli- čne vrste TAP-blokov oz. drugih področnih ali lokalnih anestezijskih tehnik, različne odmerke anestetikov in imeli različno pooperativno oskrbo. Zlati standard je še vedno TEA, ki pa jo zaradi primerljive učin- kovitosti in manj stranskih učinkov poča- si izpodrivajo druge tehnike. Vedno večji pomen v multimodalni analgeziji pri ope- racijah v trebušni votlini ima TAP-blok, ki glede na raziskave nudi boljšo analgezijo kot lokalna infiltracija rane, pospešuje okrevanje in je za bolnika varnejši kot TEA. Ključno je torej, da bolniku čim bolje laj- šamo bolečino. To lahko dosežemo z razli- čnimi tehnikami, v prihodnosti pa bi bilo smiselno raziskati, katera tehnika je pri posamezni operaciji v trebušni votlini naj- primernejša. 227Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 227 LITERaTURa 1. Folino TB, Mahboobi SK. Regional anesthetic blocks [internet]. Treasure Island. Florida: StatPearls Publishing. 2021 [posodobljeno 2021 Jan 29; citirano 2021 Jun 5]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK563238/ 2. Novak-Jankovič V, Markovič-Božič J. Regional anaesthesia in thoracic and abdominal surgery. Acta Clin Croat. 2019; 58 (Suppl) 1: 96–100. 3. Garmon EH, Huecker MR. Topical, Local, and Regional Anesthesia and Anesthetics [internet]. Treasure Island. Florida: StatPearls Publishing. 2021 [posodobljeno 2020 Okt 15; citirano 2021 Jun 5]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430894/ 4. Faccenda KA, Finucane BT. Complications of regional anaesthesia: Incidence and prevention. Drug Saf. 2001; 24 (6): 413–42. 5. Ahmed M, Alibhai M, Pattar J, et al. A simple technique of regional anesthesia to reduce opioid requirements postoperatively in laparoscopic incisional hernia repairs. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011; 21 (2): 70–1. 6. Andreae MH, Andreae DA. Local anaesthetics and regional anaesthesia for preventing chronic pain after surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD007105. 7. Toleska M. Anesthesia in abdominal surgery. VI Macedonian congress of anesthesiology, reanimation and intensive care; 2019 Okt 24–27; Ohrid, Macedonia. 8. Ariza F, Rodriguez-Mayoral H, Villarreal K. Epidural analgesia in abdominal major surgery: Pros, cons, and unresolved issues beyond pain control. Rev Col Anest. 2018; 46 (2): 175–6. 9. Nimmo S M, Harrington LS. What is the role of epidural analgesia in abdominal surgery? Cont Educ Anaesth Crit Care Pain. 2014; 14 (5): 224–9. 10. Moraca RJ, Sheldon DG, Thirlby RC. The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice. Ann Surg. 2003; 238 (5): 663–73. 11. Hughes MJ, Ventham NT, McNally S, et al. Analgesia after open abdominal surgery in the setting of enhanced recovery surgery: A systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 2014; 149 (12): 1224–30. 12. Wiesmann T, Hoff L, Prien L, et al. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infu- sion for postoperative analgesia after major abdominal and gynecological cancer surgery: A randomized, triple- blinded clinical trial. BMC Anesthesiol. 2018; 18 (1): 154. 13. Mavarez AC, Ahmed AA. Transabdominal Plane Block [internet]. Treasure Island. Florida: StatPearls Publishing. 2021 [posodobljeno 2020 Jul 28; citirano 2021 Jun 6]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK560527/ 14. Qin C, Liu Y, Xiong J, et al. The analgesic efficacy compared ultrasound-guided continuous transverse abdo- minis plane block with epidural analgesia following abdominal surgery: A systematic review and meta-analy- sis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 2020; 20 (1): 52. 15. Ishida T, Sakamoto A, Tanaka H, et al. Transversus abdominis plane block with 0.25% levobupivacaine: A prospec- tive, randomized, double-blinded clinical study. J Anesth. 2015; 29 (4): 557–61. 16. Tsai HC, Yoshida T, Chuang TY, et al. Transversus abdominis plane block: An updated review of anatomy and techniques. Biomed Res Int. 2017; 2017: 8284363. 17. Niraj G, Kelkar A, Powell R. Ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block. Int J Ultrasound Appl Tech Perioperat Care. 2010; 1 (1): 9–12. 18. Bhatia N, Arora S, Jyotsna W, et al. Comparison of posterior and subcostal approaches to ultrasound-guid- ed transverse abdominis plane block for postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy. J Clin Anesth. 2014; 26 (4): 294–9. 19. Dhanjal S, Tonder S. Quadratus lumborum block. Treasure Island [internet]. Florida: StatPearls Publishing. 2021 [posodobljeno 2020 Okt 23; citirano 2021 Jun 5]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK537212/ 20. Akerman M, Pejčić N, Veličković I. A  review of the quadratus lumborum block and ERAS. Front Med (Lausanne). 2018; 5: 44. 21. Ökmen K, Metin Ökmen B, Topal S. Ultrasound-guided posterior quadratus lumborum block for postop- erative pain after laparoscopic cholecystectomy: A randomized controlled double blind study. J Clin Anesth. 2018; 49: 112–7. 22. Ueshima H, Otake H, Lin JA. Ultrasound-guided quadratus lumborum block: An updated review of anatomy and techniques. Biomed Res Int. 2017; 2017: 2752876. 228 Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan Področne in lokalne anestezijske tehnike … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 228 23. Quek KH, Phua DS. Bilateral rectus sheath blocks as the single anaesthetic technique for an open infraum- bilical hernia repair. Singapore Med J. 2014; 55 (3): 39–41. 24. Salinas FV. How I do it: Ultrasound-guided bilateral rectus sheath blocks. ASRA News. 2014; 14 (4): 5–8. 25. Joshi GP, Janis JE, Haas EM, et al. Surgical site infiltration for abdominal surgery: A novel neuroanatomical- based approach. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016; 4 (12): 1181. 26. Guo Q, Li R, Wang L, et al. Transversus abdominis plane block versus local anaesthetic wound infiltration for postoperative analgesia: A  systematic review and meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015; 8 (10): 17343–52. 27. Ventham NT, Hughes M, O’Neill S, et al. Systematic review and meta-analysis of continuous local anaesthetic wound infiltration versus epidural analgesia for postoperative pain following abdominal surgery. Br J Surg. 2013; 100 (10): 1280–9. 28. Vintar N. Lokalna in področna anestezija. In: Smrkolj V, Pivec G, Turčič J, eds. Kirurgija. Celje: Grafika Gracer; 2014. p. 92–6. Prispelo 24. 8. 2021 229Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 229 230 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 230 Katja Marinčič1, Primož Kotnik2 vloga rjavega maščevja pri debelosti in z debelostjo povezanih presnovnih zapletih The Role of Brown Fat in Obesity and Obesity Related Metabolic Complications IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: rjavo maščevje, rjavenje, debelost, odpornost na inzulin Maščobno tkivo ima pomembno vlogo pri vzdrževanju homeostaze maščob in glukoze. Čezmerno kopičenje maščevja in debelost povzročata nepravilno delovanje maščobnega tkiva, sistemsko vnetje, hiperlipidemijo in odpornost na inzulin. To vodi v zaplete debe- losti, kot so sladkorna bolezen tipa 2 in srčno-žilne bolezni. Za razliko od skladiščne vloge belega maščevja je vloga rjavega maščevja predvsem termogeneza, za kar porablja maš- čobe in glukozo. Na splošno je aktivnost rjavega maščevja povezana z večjo bazalno pora- bo energije, nižjo telesno težo in nižjo koncentracijo krvne glukoze. Spoznanje, da se lahko belo maščevje spremeni v rjavo oz. t. i. bež maščevje, je spodbudilo zanimanje za rjavo maščevje in njegovo morebitno vlogo pri zdravljenju debelosti in njenih zapletov. Zaradi pozitivnega vpliva rjavega maščevja na zdravje presnove poteka veliko raziskav na temo spodbujanja njegove aktivnosti. Opazili so vpliv mraza, raznih načinov prehrane in pre- hranskih sestavin, hormonov in drugih krožečih dejavnikov, vnetnih dejavnikov, more- bitno vlogo kaže črevesna mikrobiota, na miših pa so ga poskušali tudi presaditi. Če razumemo delovanje rjavega maščevja, lahko nanj vplivamo s farmakološkimi učinko- vinami, kot so adrenergični agonisti in protivnetne snovi. aBSTRaCT KEY WORDS: brown fat, browning, obesity, insulin resistance Brown fat plays an important role in maintaining fat and glucose homeostasis. Excessive fat accumulation and obesity lead to dysfunctional adipose tissue, systemic inflamma- tion, hyperlipidemia and resistance to insulin. This contributes to complications of obe- sity, such as type 2 diabetes and cardiovascular diseases. Unlike the storage role of white fat, the role of brown fat is primarily thermogenesis, for which it consumes fats and glu- cose. In general, brown fat activity is associated with higher basal energy expenditure, lower body weight and lower blood glucose levels. The finding that white fat can turn into brown or beige fat has raised interest in brown fat and its potential role in the treat- ment of obesity and its complications. Due to the positive effect of brown fat on metabolic 1 Katja Marinčič, dr. med., Zdravstveni dom Trebnje, Goliev trg 3, 8210 Trebnje; katja.marincic@gmail.com 2 Doc. dr. Primož Kotnik, dr. med., Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana; Katedra za pediatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana; primoz.kotnik@mf.uni-lj.si 231Med Razgl. 2022; 61 (2): 231–40 • Pregledni članek mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 231 gliceridov in posledično preprečuje odla- ganje maščob na neobičajnih mestih, pri- speva pa tudi k nižanju ravni krvne gluko- ze (1). V splošnem je rjavo maščevje povezano z boljšim zdravjem presnove (6). Rjavo in belo maščevje se razlikuje že po izvoru, saj se rjave maščobne celice ne razvijejo iz istih izvornih celic kot bele, ampak imajo skupen izvor s skeletnimi mišicami. Opazili so, da imajo otroci z rakom, pri katerih je prisotno rjavo maščevje, tudi večjo količino skeletnega mišičja (7). Za rjavo maščobno tkivo je dolgo veljalo, da je pri ljudeh prisotno le v kratkem obdobju po rojstvu, ko dojenček še ni sposoben drge- tanja, in tako predstavlja nadomesten vir termogeneze (pri malih sesalcih v njem poteče do 60 % nedrgetne termogeneze, potrebne za preživetje v mrazu) (4, 8). Danes vemo, da se ne nahaja le pri hiber- nirajočih in malih sesalcih ter dojenčkih, temveč tudi pri odraslih ljudeh (1). Pri dojenčkih se rjavo maščevje, tako kot pri ostalih malih sesalcih, nahaja predvsem med lopaticama, v puberteti pa se pojavlja nad ključnicama in ob hrbtenici (4). V sploš- nem se njegova količina s starostjo manj- ša, le v času pubertete se poveča (8). Pri odraslih rjavo maščevje predstavlja 1–2 % vseh maščobnih zalog, nahaja pa se nad ključnicama, v vratu, v pazduhah, ob hrbte- nici, v medpljučju in ob ledvicah (1, 9). Bež maščevje, imenovano tudi porjavelo (angl. brite) oz. rjavo v belem (angl. brown in white), je vrsta maščobnega tkiva, v kate- rem se rjave maščobne celice pojavijo med belim maščobnim tkivom (1, 10). Trenutno 232 Katja Marinčič, Primož Kotnik vloga rjavega maščevja pri debelosti in z debelostjo povezanih … health, a lot of research is being done on the topic of promoting its activity. The influence of cold, various diets and dietary components, hormones and other circulating factors and inflammatory mediators has been observed, intestinal microbiota has shown a poten- tial role; transplantation in mice has also been tried. By understanding how brown fat functions, we can influence it with pharmacological agents, such as adrenergic agonists and anti-inflammatory substances. UvOD Maščobno tkivo je ključen organ pri urav- navanju energetske homeostaze (1). Po- znamo tri morfološke vrste maščobnega tkiva – belo, rjavo in bež (tabela 1). Belo maščobno tkivo pri zdravih posameznikih predstavlja predvsem podkožno maščevje, ki deluje kot shramba lipidov, toplotna izo- lacija ter varovalo pred okužbami in mehan- skimi pritiski. Ob pozitivni energijski bilanci lipide skladišči, ob potrebi po energiji pa jih sprošča (1, 2). Podkožno belo maščevje glede na lokacijo delimo na zgornje, ki se nahaja predvsem na trebuhu, in spodnje, ki se nahaja predvsem v predelu zadnjice in stegen. Zgornje podkožno maščevje skupaj z visceralnim imenujemo trebušno maš- čevje, ki je bistveno bolj povezano s srčno- -žilnimi in presnovnimi zapleti kot peri- ferno maščevje (2). Rjavo maščevje ima za razliko od bele- ga veliko mitohondrijev in posebno odklo- pitveno (angl. uncoupling) beljakovino 1 oz. termogenin, zaradi česar njegova glavna funkcija ni skladiščenje energije, ampak termogeneza (3). Ima bogate povezave s sim- patičnimi živci, iz katerih se sprošča nora- drenalin, ki je fiziološki aktivator termo- geneze (4). Rjavo maščobno tkivo privzema krožeče proste maščobne kisline, ki se izlo- čajo iz zalog v belem maščevju, in krvno glukozo, kar poveča stopnjo oksidativne fos- forilacije (1). Termogenin v mitohondrijih odklopi oksidativno fosforilacijo, zato se viri energije v rjavem maščevju porabijo (oksi- dirajo) za tvorbo toplote (5). S svojim delo- vanjem torej znižuje raven plazemskih tri- mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 232 velja, da imajo vse vrste belega maščevja zmožnost, da se spremenijo v bež mašče- vje ob določenih dražljajih, kar imenujemo rjavenje (angl. browning), a to še ni podro- bno raziskano (1). Kje do rjavenja najpogo- steje pride, si podatki v literaturi niso enotni – po nekaterih v visceralnem, po dru- gih pa v podkožnem belem maščevju (1, 2, 5, 11). Rjavenje lahko spodbudijo različni dejavniki, med drugim (1): • ponavljajoča se izpostavljenost mrazu, • bariatrična operacija, • kaheksija ob malignih obolenjih, • hude opekline in • nekatere farmakološke ter prehranske učinkovine – konjugirana linolna kislina, kratkoverižne maščobne kisline, kapsai- cin, brezkofeinski izvleček zelenega čaja, tiazolidindioni in agonisti β-adrenergi- čnih receptorjev. Bež maščevje se lahko spremeni nazaj v belo, možna pa je tudi pretvorba rjavega v belo maščevje – t. i. beljenje (angl. white- ning). Pri beljenju ima pomembno vlogo vnetje, ki nastane ob dolgotrajni visoko- maščobni prehrani v termonevtralnem oko- lju (6). 233Med Razgl. 2022; 61 (2): DEBELOST Na razvoj debelosti vpliva več dejavnikov (13): • genetski, • hormonske motnje, • znotrajmaternično okolje, • črevesna flora, • onesnaževalci okolja, • motnje spanja in • telesna dejavnost, • glavni vpliv pa ima čezmeren vnos ener- gije s prehrano. Ob začetnem prekomernem kaloričnem vnosu pride v maščobnem tkivu do fizio- loške sprostitve akutnih provnetnih media- torjev. Ti omogočijo preureditev maščobnih zalog ter posledično kopičenje več trigli- ceridov in preprečevanje njihovega odla- ganja na neobičajnih mestih (5). Pride do povečanja števila (hiperplazija) ali velikosti (hipertrofija) podkožnih maščobnih celic – do t. i. presnovno zdrave debelosti, pri kateri (še) ni prisotnega presnovnega sin- droma, lahko pa so prisotne nekatere pres- novne motnje. V primeru, da so zmogljivosti podkožnega maščevja za hipertrofijo pre- sežene, se maščobe začnejo odlagati na ne- običajnih mestih, kar predstavlja presnovno Tabela 1. Povzetek primerjave belega in rjavega maščobnega tkiva (4, 12). Belo maščobno tkivo Rjavo maščobno tkivo Embrionalni izvor adipogeni izvor skupen izvor s skeletnimi mišicami (stranska plošča mezoderma) (paraksialni mezoderm) Glavna lokacija podkožje dojenčki med lopaticama, odrasli nad ključnicama in ob hrbtenici Spreminjanje narašča upada (največja pri dojenčkih) količine s starostjo Struktura ena lipidna vakuola, malo mitohondrijev, več majhnih lipidnih vakuol, veliko malo žil in noradrenergičnih živčnih vlaken mitohondrijev, odklopitvena beljakovina 1, veliko žil in noradrenergičnih živčnih vlaken Glavna vloga shranjevanje energije v obliki lipidov porabljanje energije (termogeneza) Vzroki za povečanje prekomeren kalorični vnos, telesna mraz, ščitnični hormoni, kateholamini, količine neaktivnost posebni načini prehrane Vpliv na zdravje odlaganje na neobičajnih mestih predstavlja zmanjša tveganje za presnovne zaplete presnove dejavnik tveganja za presnovne zaplete mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 233 nezdravo debelost (1). Do presnovnih zaple- tov pride predvsem pri t. i. visceralni debe- losti, kjer se maščobno tkivo kopiči v tre- bušni votlini (14). Maščobno tkivo pri debelosti ne deluje več pravilno in izloča več provnetnih in manj protivnetnih citoki- nov, kar dodatno privabi vnetne celice ter vodi do dolgotrajnega lokalnega in sistem- skega vnetja (2). Ob dolgotrajnem vnetju zaradi debelosti lahko pride še do drugih zapletov, kot so rak in nevrodegenerativne bolezni (6). Pri debelosti, predvsem visceralni, je količina rjavega maščevja manjša, kar pri- pomore k hiperlipidemiji in hiperglikemi- ji (1). Rjavo maščevje je v primerjavi z belim nekoliko bolj odporno na lokalno vnetje ob debelosti, a pri hujši debelosti prav tako pod- leže vnetju (1, 5). Zaradi vnetja se poveča odpornost na inzulin, kar okvari sposobnost rjavega maščevja za privzem glukoze in posledično termogenezo (1, 6). Povzroči tudi nepravilno delovanje mitohondrijev, za katerega nekatere raziskave kažejo, da je pri- marni razlog za vnetje maščobnega tkiva (6). Hitrejše pridobivanje telesne teže in maš- čobe v obdobju dojenčka predstavlja tve- ganje za debelost v kasnejšem življenju. Z merjenjem količine rjavega maščevja pri dojenčkih so opazili manjše pridobivanje telesne teže pri tistih z večjo količino, kar kaže na to, da bi aktivacija rjavega maščevja pri dojenčkih lahko varovalno delovala pred razvojem debelosti (15). ENDOKRINa vLOGa RJavEGa MašČEvJa Maščobno tkivo ima pomembno endokri- no vlogo, saj izloča adipokine, rastne dejav- nike, citokine in kemokine. Leptin je hor- mon, ki se izraža v vseh vrstah maščobnega tkiva (tudi rjavem in bež), v največji meri pa v podkožnem belem maščevju. Izloča se sorazmerno z zamaščenostjo in v osrednjem živčevju zavre apetit; na ta način torej uravnava telesno težo, v perifernih tkivih pa spodbuja oksidacijo maščobnih kislin in privzem glukoze ter tako zniža zaloge maščob. Adiponektin se prav tako izraža v rjavem, bež in belem maščevju, njegovo izražanje je obratno sorazmerno z zamaš- čenostjo. Njegova glavna vloga je poveča- nje občutljivosti na inzulin, poleg tega deluje tudi protivnetno. Rezistin se izloča predvsem iz visceralnega belega maščev- ja, njegova vloga pa je obratna kot vloga adi- ponektina, saj povečuje odpornost na inzu- lin in deluje provnetno. Omentin, ki se izloča iz omentalnega in drugih vrst bele- ga maščevja, poveča učinkovitost inzulina in deluje protivnetno (1, 16, 17). Z debelostjo in njenimi presnovnimi zapleti je povezan hemerin, ki se izloča iz maščobnega tkiva in jeter. Vezavna beljakovina za retinol 4 (angl. retinol binding protein 4, RBP4) pa glede na več raziskav predstavlja poveza- vo med debelostjo in odpornostjo na inzu- lin (16, 18). Fibroblastni rastni dejavnik 21 (angl. fibroblast growth factor 21, FGF21) je hormon, ki se izloča predvsem iz jeter ob stradanju ali drugih presnovnih stresih in domnevno tudi iz belega in rjavega maš- čevja pri debelosti; na tem področju razi- skave še potekajo. Ob farmakološkem vnosu poveča občutljivost na inzulin in povzroča izgubo telesne teže, oba z interlevkinom 6 (IL-6), ki se prav tako izloča iz rjavega maš- čevja, pa spodbujata termogenezo v rjavem maščevju (1). Rjavo maščevje sprošča še nevregulin 4, ki zavre lipogenezo v jetrih, in inzulinu podobni rastni dejavnik 1 (angl. insulin-like growth factor 1, IGF-1), ki prek vplivanja na rjavo maščevje zniža koncen- tracijo krvne glukoze (17). MOREBITNa KLINIČNa UPORaBa Za ZDRavLJENJE DEBELOSTI IN NJENIH PRESNOvNIH ZaPLETOv V nadaljevanju so predstavljeni že raziskani ter možni dejavniki in poti, prek katerih lahko spodbudimo delovanje rjavega maš- čevja in s tem vplivamo na debelost in njene zaplete. 234 Katja Marinčič, Primož Kotnik vloga rjavega maščevja pri debelosti in z debelostjo povezanih … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 234 Presaditev rjavega maščevja Eden od možnih načinov zdravljenja debe- losti in njenih zapletov je presaditev rjavega maščevja. Ob presaditvi rjavega maščevja pri miših sta se izboljšali občutljivost na inzulin in presnova glukoze, prišlo je do zni- žanja telesne teže in zamaščenosti, za nekaj mesecev so tudi uredili homeostazo glukoze pri miših s sladkorno boleznijo tipa 1 (19). S pomočjo tehnike genskega inženi- ringa z gručami enakomerno prekinjenih kratkih palindromnih ponovitev s siner- gističnimi posredniki aktivacije (angl. clustered regularly interspaced short palin- dromic repeats synergistic activation mediator, CRISPR-SAM) so v predstopnjah človeških belih maščobnih celic aktivirali izražanje odklopitvene beljakovine 1, pri čemer so nastale rjavim podobne maščobne celice. Ob presaditvi teh celic mišim je prišlo do dodat- ne aktivacije lastnega rjavega maščevja, kar je vodilo do izboljšanja homeostaze glukoze in občutljivosti na inzulin ter povečanja porabe energije (20). Termogeneza Okoli 15 % dnevne porabe energije telesa predstavlja nedrgetna termogeneza, ki pote- ka tudi v rjavem maščevju (21). S poveča- njem njegove aktivnosti bi lahko povečali porabo energije telesa in tako vplivali na znižanje telesne mase. Termogenezo rja- vemu maščevju omogoča odklopitvena beljakovina termogenin. Morebitni dejav- nik za zmanjševanje telesne teže bi lahko predstavljale tudi laboratorijsko narejene odklopitvene snovi, ki bi na podoben način omogočale porabljanje energije prek delo- vanja na druga tkiva (22). Termogenezo v rjavem maščevju spodbujajo kateholamini noradrenalin, adrenalin in dopamin prek aktivacije β-adrenergičnih receptorjev (23, 24). Glavno vlogo v uravnavanju hranjenja in termogeneze v tem tkivu ima hipotala- mična z AMP aktivirana beljakovinska kinaza (angl. AMP-activated protein kinase, AMPK), ki združuje periferne signale in s tem omogoči aktivacijo simpatičnega živčevja (25). Zmanjšanje aktivnosti hipo- talamične AMPK ima pozitivne presnovne učinke, medtem ko manjša aktivnost AMPK v maščobnih celicah poslabša odpornost na inzulin – učinkovanje na AMPK mora biti torej za pozitivne presnovne učinke tkivno specifično (26). Mraz Izpostavljenost nižjim temperaturam je povezana s povečano količino, aktivnostjo in oksidativno zmogljivostjo rjavega maš- čevja (27). Po desetdnevni izpostavitvi mrazu posameznikov z debelostjo so opazili pove- čan privzem glukoze v rjavo maščevje (28). Ti rezultati nakazujejo kot možen ukrep za zdravljenje debelosti in odpornosti na inzulin dolgotrajno aktivacijo mehanizmov v maščobnem tkivu, ki se aktivirajo ob dol- gotrajni izpostavitvi nižji telesni tempera- turi. Telesna vadba Telesna vadba pospeši presnovo in ugod- no vpliva na presnovne postopke človeškega telesa. Pozitivni učinki telesne vadbe na zdravje presnove pri ljudeh pa verjetno niso povezani z delovanjem rjavega, tem- več z izgubo belega maščevja. Ob telesni aktivnosti se namreč ne povečata aktivnost in količina rjavega maščevja. Celo obratno, ob telesni aktivnosti se zmanjša privzem glukoze vanj (11, 29). Z raziskavami pri glo- davcih so nasprotno pokazali, da pri njih telesna aktivnost poveča aktivnost rjavega maščevja in povzroča rjavenje (30). Ob tele- sni aktivnosti se pri ljudeh sicer aktivira simpatično živčevje in sprošča več dejav- nikov, npr. IL-6, FGF21, srčni natriuretični peptidi, kar bi lahko vodilo tudi v aktivacijo rjavega maščevja, vendar je na tem področ- ju potrebnih še več raziskav (29). Hormoni in ostali krožeči dejavniki Možnost za zdravljenje debelosti prek vplivanja na aktivnost rjavega maščevja 235Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 235 predstavlja uporaba ščitničnih hormonov, saj jih povezujejo z vplivom simpatičnega živčevja na rjavo maščevje in rjavenjem (31). Vnašanje angiotenzinske konvertaze 2 je pri miših spodbudilo rjavenje in izgubo tele- sne teže ter izboljšalo presnovo glukoze, rja- venje pa prav tako spodbudita obščitnični hormon in z obščitničnim hormonom pove- zan peptid (26, 32). Na funkcijo rjavega maščevja vplivajo tudi spolni hormoni. Ženske imajo na splo- šno bolj aktivno rjavo maščevje – več razi- skav namreč povezuje nivoje estrogena oz. estradiola z aktivnostjo tega tkiva (33, 34). S spolnimi hormoni, predvsem estrogenom, povezujejo povečanje količine rjavega maš- čevja v puberteti (8). Zdravljenje podgan z estradiolom poveča njegovo aktivnost prek zaviranja hipotalamične AMPK (35). Nasprotno so ob vnosu progesterona opa- zili zmanjšanje aktivnosti rjavega maščev- ja, kar so povezali z večjimi zarodki pri miših (36). Negativen vpliv na aktivnost tega tkiva in rjavenje ima tudi folikle stimulirajoči hor- mon (FSH). Ob zaviranju FSH s protitelesi pri miših so opazili rjavenje in zmanjšanje količine belega ter aktivacijo rjavega maš- čevja (37). Podobne učinke ima tudi foli- statin oz. FSH zavirajoča beljakovina, ki se izraža predvsem v rjavem maščevju in ske- letnih mišicah (38). Rjavo maščevje izloča več endokrinih dejavnikov. Najpogosteje raziskan je FGF21, ki se pri miših izraža ob izpostavitvi mrazu in β3-adrenergičnem draženju. Ob sistem- skem vnosu zniža koncentracijo krvne glu- koze in trigliceridov ter poveča občutljivost na inzulin in količino rjavih maščobnih celic (39). Uspešno je bilo tudi klinično preizku- šanje zdravljenja debelosti in njenih pres- novnih zapletov z analogom FGF21 pri ljudeh (40). Adiponektin spodbudi rjavenje v podkožnem belem maščevju ob dolgo- trajni izpostavitvi mrazu prek aktivacije makrofagov, ki izločajo protivnetne citoki- ne (6). Leptin poveča aktivnost simpatičnega živčevja na rjavo maščevje; pri miših so po vnosu kapsul z maščobnimi celicami, ki so pomembno izražale leptin, opazili poveča- no količino tega tkiva, izboljšano uravna- vanje in preprečevanje hiperglikemije ter znižane nivoje rezistina (41, 42). Z rjavim maščevjem je povezan tudi oreksigeni hor- mon grelin; ob aktivaciji rjavega maščevja z izpostavitvijo mrazu je prišlo do znižanja koncentracije grelina (43). Debelost bi lahko zdravili tudi prek zaviranja tvorbe endokanabinoidov, ki sicer zavirajo vpliv noradrenergičnih signalov na maščevje. Termogenost rjavega maščev- ja spodbujata eritropoetin in natriuretični peptid, s povečano presnovo glukoze in lipi- dov je povezan kardiotrofin 1, z aktivnost- jo rjavega maščevja pa so bili povezani še vodikov sulfid (H2S), piruvat in abscizinska kislina (11, 26, 44, 45). Prehrana Z uravnavanjem sestave prehrane lahko vplivamo na delež rjavega maščevja. Vpliv deleža beljakovin v prehrani kaže naspro- tujoče si rezultate v različnih raziskavah (46–49). Kratkotrajna visokomaščobna pre- hrana je pri miših povečala aktivnost enci- mov rjavega maščevja, ob dolgotrajni pa se je njihova aktivnost vrnila na normalno, prišlo je do beljenja (50). Dodatek vlaknin k visokomaščobni prehrani pri miših spod- budi lipolizo in rjavenje (51). Več predkli- ničnih raziskav kaže na pozitivne učinke višjih koncentracij ketonov v krvi na rja- venje, količino in aktivnost rjavega maščevja. Ketogeno delujejo prehrana z visoko vseb- nostjo maščob in nizko vsebnostjo ogljiko- vih hidratov, umetno pridelan ketonski ester, srednjeverižni trigliceridi in azelainska kisli- na. Poleg ketonov so podoben učinek poka- zale še nekatere druge kratke molekule, ki povečajo količino presnovkov Krebsovega cikla, kot so butirat, acetat in sukcinat. Aktivnost rjavega maščevja naj bi prav tako povečali saharoza, žolčne kisline, konjugirana linolna kislina, olivno olje, ribje olje in poli- nenasičene maščobne kisline (11). 236 Katja Marinčič, Primož Kotnik vloga rjavega maščevja pri debelosti in z debelostjo povezanih … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 236 Protivnetno delovanje ω-3 polinenasi- čenih maščobnih kislin je povezano z delo- vanjem na receptorje sklopljene z G-belja- kovinami (angl. G-protein coupled receptor, GPR), predvsem z delovanjem na GPR120, ki deluje na mitohondrije v rjavem maš- čevju. Podobno na miši deluje agonist GPR120, TUG-891 (sistematično poime- novanje kot ga priporoča Mednarodno zdru- ženje za čisto in uporabno kemijo: 4-[(4-fluo- ro-4’-metil[1,1’-bifenil]-2-il)metoksi]-benzen propanojska kislina). Mehanizem delovanja GPR120 vključuje tudi izločanje FGF21 (6). Farmakološka uporaba henodeoksiholne kisline je pri miših spodbudila hujšanje, pri ljudeh pa povečala aktivnost rjavega maš- čevja in porabo energije (26). V kliničnih raziskavah je ob vnosu kap- sinoidov (nepekoči analogi kapsaicina) in gvinejskega popra (lat. Aframomum mele- gueta) prišlo do spodbujanja termogeneze prek aktivacije simpatičnega živčevja (52, 53). Več raziskav je s povečano termogenezo pri ljudeh povezalo tudi katehine iz zele- nega čaja in pri miših flavonoide, ki jih naj- demo v grozdju, in imajo protivnetni uči- nek. Povečano aktivnost rjavega maščevja so v predkliničnih raziskavah opazili pri uživanju ketonov iz malin, pozitivno pa s protivnetnim delovanjem učinkujejo še kvercerin, ki se nahaja v čebulnih olupkih, fenolne spojine, p-kumarna kislina in kur- kumin (6, 11). Raziskovali so tudi vpliv zgodnje post- natalne administracije resveratrola in niko- tinamid ribozida pri miših, ki je usmerila razvoj belega maščevja v bež in kaže na potencialni varovalni mehanizem pred raz- vojem debelosti (54). Farmakološke učinkovine Znanih je že nekaj farmakoloških učinko- vin, ki aktivirajo rjavo maščevje in rjavenje: β3-adrenergični agonisti, protivnetni ago- nisti proliferacije peroksisomov (angl. pero- xisome proliferator-activated receptors, PPAR) γ, npr. tiazolidindioni, agonisti PPAR-α, zaviralci fosfodiesteraze tipa 5 (angl. pho- sphodiesterase type 5, PDE5), koaktivator protivnetnih agonistov proliferacije peroksisomov γ 1α (angl.peroxisome proli- ferator-activated receptors coactivator γ 1α, PGC-1α) in aktivatorji AMPK (11, 26). Selek- tivni agonist β3-adrenergičnih receptorjev mirabegron je pri ljudeh spodbudil aktiv- nost rjavega maščevja in porabo energije brez večjih srčno-žilnih stranskih učinkov. Podobno kot tiazolidindioni je tudi imati- nib pri miših izboljšal občutljivost na inzu- lin in povečal porabo energije prek rjavenja (26). Morebitno zdravilo za debelost pred- stavlja zdravilo citarabin, ki zavira imun- ski odziv, pri pacientih, zdravljenih z njim, pa so opazili tudi povečanje aktivnosti rjavega maščevja zaradi aktivacije AMPK-poti (6). vnetje Kot je bilo že omenjeno, je za razvoj odpor- nosti na inzulin pri debelosti zelo pomem- bno sistemsko vnetje, ki spremlja debelost in vpliva na rjavo maščobno tkivo. Zdrav- ljenje in preprečevanje odpornosti na inzu- lin ter sladkorne bolezni zato vključujeta tudi zaviranje vnetja. V splošnem velja, da ima pri presnovno nezdravi debelosti že manjša izguba telesne teže velike učinke na srčno-žilno zdravje in zdravje presnove. Izguba maščobnega tkiva zaradi prehran- skih sprememb, telesne vadbe, liposukcije (predvsem ob odstranitvi visceralnega maš- čevja) ali bariatrične operacije zmanjša sistemsko vnetje, predvsem zaradi izgube belega maščevja (1). Črevesna mikrobiota Neravnovesje črevesne mikrobiote vodi v sistemsko vnetje, spremenjeno presnovo žolčnih kislin in posledično holesterola ter spremenjeno tvorbo presnovkov bakte- rijske presnove z manjšim izločanjem kra- tkoverižnih maščobnih kislin (acetat, propionat, butirat) – vse to je povezano tudi z aktivnostjo rjavega maščevja. Na ravno- vesje črevesne mikrobiote pozitivno vplivajo 237Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 237 probiotiki, prebiotiki in sinbiotiki (1). Z vpli- vanjem na črevesno mikrobioto bi morda lahko vplivali tudi na presnovne zaplete debelosti. Ob prekinitvenem postu (angl. intermittent fasting) pri miših pride do spre- memb v mikrobioti, rjavenja, izboljšanja odpornosti na inzulin in debelosti (55). ZaKLJUČEK Maščobno tkivo ima pomembno vlogo pri razvoju debelosti in njenih zapletov; belo maščevje ima na zdravje presnove negati- ven vpliv, rjavo pa pozitivnega. Maščobno tkivo ima zmožnost, da prehaja iz belega v rjavo ali obratno, kar spremeni njegov vpliv na zdravje presnove. Možnost za zdravljenje debelosti tako predstavljata povečanje aktivnosti rjavega maščevja in spodbujanje rjavenja. Z razumevanjem delo- vanja rjavega maščevja in poti, ki ga akti- virajo, lahko razvijamo farmakološke učin- kovine, ki bi te poti spodbujale (adrenergi- čni agonisti, učinkovine, ki vplivajo na vnetje in AMPK-pot). Dobro raziskan je uči- nek mraza, vendar je terapevtska uporaba izpostavljanja mrazu omejena. V uravna- vanje rjavega maščevja je vpletenih veliko hormonov in drugih krožečih dejavnikov (spolni in ščitnični hormoni, adipokini), znan je vpliv različnih prehranskih sesta- vin in načinov prehrane (polinenasičene maščobne kisline, ketoni, razne protivnet- ne učinkovine). Aktivnost rjavega maščev- ja in rjavenje lahko spodbudimo z zavira- njem vnetja, ki poteka v maščevju ob debelosti in s katerim je povezana tudi čre- vesna mikrobiota, ter z uravnavanjem vne- tnih mediatorjev in genov. Uspešna je bila tudi presaditev rjavega maščevja na miših. 238 Katja Marinčič, Primož Kotnik vloga rjavega maščevja pri debelosti in z debelostjo povezanih … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 238 LITERaTURa 1. Chait A, den Hartigh LJ. Adipose tissue distribution, inflammation and its metabolic consequences, including diabetes and cardiovascular disease. Front Cardiovasc Med. 2020; 7: 22. 2. Kwok KHM, Lam KSL, Xu A. Heterogeneity of white adipose tissue: Molecular basis and clinical implications. Exp Mol Med. 2016; 48 (3): e215. 3. Schulz TJ, Tseng YH. Brown adipose tissue: Development, metabolism and beyond. Biochem J. 2013; 453 (2): 167–78. 4. Carpentier AC, Blondin DP, Virtanen KA, et al. Brown adipose tissue energy metabolism in humans. Front Endocrinol (Lausanne). 2018; 9: 447. 5. Villarroya F, Cereijo R, Gavaldà-Navarro A, et al. Inflammation of brown/beige adipose tissues in obesity and metabolic disease. J Intern Med. 2018; 284 (5): 492–504. 6. Omran F, Christian M. Inflammatory signaling and brown fat activity. Front Endocrinol. 2020; 11: 156. 7. Gilsanz V, Chung SA, Jackson H, et al. Functional brown adipose tissue is related to muscle volume in children and adolescents. J Pediatr. 2011; 158 (5): 722–6. 8. Rogers NH. Brown adipose tissue during puberty and with aging. Ann Med. 2015; 47 (2): 142–9. 9. Wu M, Junker D, Branca RT, et al. Magnetic resonance imaging techniques for brown adipose tissue detection. Front Endocrinol. 2020; 11: 421. 10. Schoettl T, Fischer IP, Ussar S. Heterogeneity of adipose tissue in development and metabolic function. J Exp Biol. 2018; 221 (Suppl 1): jeb162958. 11. Srivastava S, Veech, RL. Brown and brite: The fat soldiers in the anti-obesity fight. Front Physiol. 2019; 10: 38. 12. Embryonic adipose origin [internet]. Walnut (CA): LifeMap Sciences, Inc. 2021 [citirano 2021 Apr 9]. Dosegljivo na: https://discovery.lifemapsc.com/library/images/embryonic-adipose-origin 13. Kotnik P. Debelost in zapleti debelosti pri otrocih in mladostnikih. Slov Pediatr. 2017; 24 (2): 60–7. 14. Jensterle Sever M, Janež A. Visceralna debelost: prijemališče zdravljenja metaboličnega sindroma. Farm Vestn. 2016; 67: 61–212. 15. Entringer S, Rasmussen J, Cooper DM, et al. Association between supraclavicular brown adipose tissue com- position at birth and adiposity gain from birth to 6 months of age. Pediatr Res. 2017; 82 (6): 1017–21. 16. Kotnik P, Fischer Posovszky P, Wabitsch M. Endocrine and metabolic effects of adipose tissue in children and adolescents. Zdr Varst. 2015; 54 (2): 131–8. 17. Rui L. Brown and beige adipose tissues in health and disease. Compr Physiol. 2017; 7 (4): 1281–306. 18. Kotnik P, Fischer-Posovszky P, Wabitsch M. RBP4: A controversial adipokine. Eur J Endocrinol. 2011; 165 (5): 703–11. 19. White JD, Dewal RS, Stanford KI. The beneficial effects of brown adipose tissue transplantation. Mol Aspects Med. 2019; 68: 74–81. 20. Wang CH, Lundh M, Fu A, et al. CRISPR-engineered human brown-like adipocytes prevent diet-induced obesity and ameliorate metabolic syndrome in mice. Sci Transl Med. 2020; 12 (558): eaaz8664. 21. Van Marken Lichtenbelt WD, Schrauwen P. Implications of nonshivering thermogenesis for energy balance regulation in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2011; 301 (2): R285–96. 22. Ost M, Keipert S, Klaus S. Targeted mitochondrial uncoupling beyond UCP1 – the fine line between death and metabolic health. Biochimie. 2017; 134: 77–85. 23. Kohlie R, Perwitz N, Resch J, et al. Dopamine directly increases mitochondrial mass and thermogenesis in brown adipocytes. J Mol Endocrinol. 2017; 58 (2): 57–66. 24. Riis-Vestergaard MJ, Richelsen B, Bruun JM, et al. Beta-1 and not beta-3 adrenergic receptors may be the primary regulator of human brown adipocyte metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105 (4): dgz298. 25. López M. EJE PRIZE 2017: Hypothalamic AMPK: A golden target against obesity? Eur J Endocrinol. 2017; 176 (5): R235–46. 26. Herz CT, Kiefer FW. Adipose tissue browning in mice and humans. J Endocrinol. 2019; 241 (3): R97–109. 27. Blondin DP, Labbé SM, Tingelstad HC, et al. Increased brown adipose tissue oxidative capacity in cold-acclimated humans. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (3): E438–46. 28. Hanssen MJW, van der Lans AAJJ, Brans B, et al. Short-term cold acclimation recruits brown adipose tissue in obese humans. Diabetes. 2016; 65 (5): 1179–89. 29. Dewal RS, Stanford KI. Effects of exercise on brown and beige adipocytes. Biochim Biophys Acta Mol Cell Biol Lipids. 2019; 1864 (1): 71–8. 30. Lehnig AC, Stanford KI. Exercise-induced adaptations to white and brown adipose tissue. J Exp Biol. 2018; 221 (Suppl 1): jeb161570. 239Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 239 31. Martínez-Sánchez N, Moreno-Navarrete JM, Contreras C, et al. Thyroid hormones induce browning of white fat. J Endocrinol. 2016; 232 (2): 351–62. 32. Kawabe Y, Mori J, Morimoto H, et al. ACE2 exerts anti-obesity effect via stimulating brown adipose tissue and induction of browning in white adipose tissue. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2019; 317 (6): E1140–9. 33. Frank AP, Palmer BF, Clegg DJ. Do estrogens enhance activation of brown and beiging of adipose tissues? Physiol Behav. 2018; 187: 24–31. 34. González-García I, Tena-Sempere M, López M. Estradiol regulation of brown adipose tissue thermogenesis. Adv Exp Med Biol. 2017; 1043: 315–35. 35. Martínez de Morentin PB, González-García I, Martins L, et al. Estradiol regulates brown adipose tissue ther- mogenesis via hypothalamic AMPK. Cell Metab. 2014; 20 (1): 41–53. 36. McIlvride S, Mushtaq A, Papacleovoulou G, et al. A progesterone-brown fat axis is involved in regulating fetal growth. Sci Rep. 2017; 7 (1): 10671. 37. Liu P, Ji Y, Yuen T, et al. Blocking FSH induces thermogenic adipose tissue and reduces body fat. Nature. 2017; 546 (7656): 107–12. 38. Singh R, Braga M, Reddy ST, et al. Follistatin targets distinct pathways to promote brown adipocyte cha- racteristics in brown and white adipose tissues. Endocrinology. 2017; 158 (5): 1217–30. 39. Chartoumpekis DV, Habeos IG, Ziros PG, et al. Brown adipose tissue responds to cold and adrenergic stim- ulation by induction of FGF21. Mol Med. 2011; 17 (7–8): 736–40. 40. Gaich G, Chien JY, Fu H, et al. The effects of LY2405319, an FGF21 analog, in obese human subjects with type 2 diabetes. Cell Metab. 2013; 18 (3): 333–40. 41. Wang P, Loh KH, Wu M, et al. A leptin-BDNF pathway regulating sympathetic innervation of adipose tissue. Nature. 2020; 583 (7818): 839–44. 42. DiSilvestro DJ, Melgar-Bermudez E, Yasmeen R, et al. Leptin production by encapsulated adipocytes increases brown fat, decreases resistin, and improves glucose intolerance in obese mice. PLoS One. 2016; 11 (4): e0153198. 43. Chondronikola M, Porter C, Malagaris I, et al. Brown adipose tissue is associated with systemic concentra- tions of peptides secreted from the gastrointestinal system and involved in appetite regulation. Eur J Endocrinol. 2017; 177 (1): 33–40. 44. Oliver P, Lombardi A, De Matteis R. Editorial: Insights into brown adipose tissue functions and browning phenomenon. Front Physiol. 2020; 11: 219. 45. Kodo K, Sugimoto S, Nakajima H, et al. Erythropoietin (EPO) ameliorates obesity and glucose homeostasis by promoting thermogenesis and endocrine function of classical brown adipose tissue (BAT) in diet-induced obese mice. PLoS One. 2017; 12 (3): e0173661. 46. De Macêdo SM, de Farias Lelis D, Mendes KL, et al. Effects of dietary macronutrient composition on FNDC5 and irisin in mice skeletal muscle. Metab Syndr Relat Disord. 2017; 15 (4): 161–9. 47. Pérez-Martí A, Garcia-Guasch M, Tresserra-Rimbau A, et al. A low-protein diet induces body weight loss and browning of subcutaneous white adipose tissue through enhanced expression of hepatic fibroblast growth factor 21 (FGF21). Mol Nutr Food Res. 2017; 61 (8). 48. De França SA, dos Santos MP, Przygodda F, et al. A low-protein, high-carbohydrate diet stimulates ther- mogenesis in the brown adipose tissue of rats via ATF-2. Lipids. 2016; 51 (3): 303–10. 49. Pereira MP, Ferreira LAA, da Silva FHS, et al. A low-protein, high-carbohydrate diet increases browning in perirenal adipose tissue but not in inguinal adipose tissue. Nutrition. 2017; 42: 37–45. 50. Ohtomo T, Ino K, Miyashita R, et al. Chronic high-fat feeding impairs adaptive induction of mitochondrial fatty acid combustion-associated proteins in brown adipose tissue of mice. Biochem Biophys Rep. 2017; 10: 32–8. 51. Han SF, Jiao J, Zhang W, et al. Lipolysis and thermogenesis in adipose tissues as new potential mechanisms for metabolic benefits of dietary fiber. Nutrition. 2017; 33: 118–24. 52. Yoneshiro T, Aita S, Kawai Y, et al. Nonpungent capsaicin analogs (capsinoids) increase energy expenditure through the activation of brown adipose tissue in humans. Am J Clin Nutr. 2012; 95 (4): 845–50. 53. Sugita J, Yoneshiro T, Hatano T, et al. Grains of paradise (Aframomum melegueta) extract activates brown adipose tissue and increases whole-body energy expenditure in men. Br J Nutr. 2013; 110 (4): 733–8. 54. Asnani-Kishnani M, Rodríguez AM, Serrano A, et al. Neonatal resveratrol and nicotinamide riboside supple- mentations sex-dependently affect beige transcriptional programming of preadipocytes in mouse adipose tissue. Front Physiol. 2019; 10: 83. 55. Li G, Xie C, Lu S, et al. Intermittent fasting promotes white adipose browning and decreases obesity by shaping the gut microbiota. Cell Metab. 2017; 26 (4): 672–85.e4. Prispelo 22. 10. 2021 240 Katja Marinčič, Primož Kotnik vloga rjavega maščevja pri debelosti in z debelostjo povezanih … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 240 Tjaša Tomažin1, Vladka Salapura2, Gregor Omejec3, Žiga Snoj4 Ultrazvočno vodena minimalno invazivna sprostitev zapestnega prehoda Ultrasound-guided Minimally Invasive Carpal Tunnel Release IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: sindrom zapestnega prehoda, operativno zdravljenje, ultrazvočni nadzor, minimalno invazivna tehnika Utesnitev medianega živca v zapestnem prehodu je najpogostejša utesnitvena nevropa- tija. Klinično se kaže kot sindrom zapestnega prehoda, za katerega je značilno mravljin- čenje v palcu, kazalcu, sredincu in radialni polovici prstanca, ki je izrazitejše ponoči ali zjutraj. Diagnozo postavimo klinično, potrdimo pa jo z nevrofiziološko ali ultrazvočno preiskavo. V subakutni fazi bolezni ali primeru blage stopnje bolezni je priporočljivo kon- zervativno zdravljenje z opornico za zapestje. Ob vztrajajočih simptomih ali njihovem poslabšanju je potrebno lokalno zdravljenje s kortikosteroidi ali s sprostitvijo zapestne- ga prehoda. Obstaja več tehnik sprostitve zapestnega prehoda. Ultrazvočno vodena mini- malno invazivna tehnika sprostitve zapestnega prehoda nudi več prednosti v primerjavi z ostalimi, kot so predvsem varnost zaradi stalnega nadzora, kratek čas trajanja ambu- lantnega posega, uporaba lokalne anestezije, majhna vstopna rana in odsotnost šivov ter hitro okrevanje brez potrebe po imobilizaciji ali fizioterapiji. Operativni zapleti so izjemno redki, ohranjena pa je možnost revizije. Glede na do sedaj objavljene raziskave je ultrazvočno vodena minimalno invazivna tehnika sprostitve zapestnega prehoda uspe- šna, njena široka uporaba pa bi lahko znižala možnost pooperativnih zapletov, skrajšala čas okrevanja bolnikov in tako zmanjšala skupne stroške zdravljenja. aBSTRaCT KEY WORDS: carpal tunnel syndrome, operative treatment, ultrasound guidance, minimally invasive procedures Carpal tunnel syndrome is the most common compression mononeuropathy. It presents with a set of symptoms that include pain, tingling, numbness and weakness of the hand in the distribution of the median nerve that typically worsen during the night or in the 1 Tjaša Tomažin, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; tomazin.tjasaa@gmail.com 2 Izr. prof. dr. Vladka Salapura, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za radiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 3 Doc. dr. Gregor Omejec, dipl. fiziot., Klinični inštitut za nevrofiziologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za radiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 4 Doc. dr. Žiga Snoj, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za radiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 241Med Razgl. 2022; 61 (2): 241–48 • Pregledni članek mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 241 Klinični pregled običajno razkrije motnjo senzibilitete v področju inervacije MŽ, atrofija tenarja in slabša mišična moč abduk- cije palca pa sta prisotni le v napredovali fazi bolezni. V 55–65 % primerov je priza- detost obojestranska (6). Osnovni principi zdravljenja SZP vključujejo fizioterapijo, nošenje opornice za zapestje in prste, zdrav- ljenje z oralnimi kortikosteroidi, lokalne injekcije kortikosteroidov in kirurško zdrav- ljenje s sprostitvijo zapestnega prehoda (7). Namen prispevka je predstaviti klinično obravnavo bolnika s SZP ob napotitvi na UZ-vodeno minimalno invazivno sprostitev zapestnega prehoda. KLINIČNa OBRavNava BOLNIKa S SINDROMOM ZaPESTNEGa PREHODa Klinično diagnozo SZP postavimo ob poja- vu tipičnih simptomov in znakov. Potrdimo jo z meritvami prevajanja, ki pa so lahko lažno negativne in slabo korelirajo s stop- njo klinične prizadetosti in izidom zdrav- ljenja (8). Ker spremembe v strukturi in biomehaniki MŽ ter okolnih tetiv korelirajo s klinično stopnjo SZP, postaja UZ-pre- iskava pomembno orodje za potrditev kli- ničnega suma (9). UZ postaja vse bolj pri- ljubljen, saj je za razliko od nevrofizioloških preiskav manj boleč in neprijeten. Je tudi nizkocenovna slikovna tehnika, ki omogo- 242 Tjaša Tomažin, Vladka Salapura, Gregor Omejec, Žiga Snoj Ultrazvočno vodena minimalno invazivna … morning. The diagnosis of carpal tunnel syndrome is usually clinical and can be confir- med with nerve conduction studies or the ultrasound exam. In subacute stages and mild symptoms, conservative treatment with splinting is recommended. In case of prolongation and severe symptoms, corticosteroids or surgical release are recommended. Different tech- niques of surgical release are available, among which ultrasound guided minimally inva- sive release appears to be the most appealing. Safety due to continuous supervision, a short-lasting outpatient procedure, local anesthesia, a small incision wound and fast reco- very without need for immobilization or physiotherapy are some of the main advantages of the procedure. Complication rate is low and revision is possible. The ultrasound gui- ded minimally invasive method has already been proven as a successful and safe treat- ment option, with low rates of postoperative complications, short period of rehabilitation and overall lower treatment expenses. UvOD Sindrom zapestnega prehoda (SZP) je naj- pogostejša utesnitvena mononevropatija in najpogostejša okvara medianega živca (MŽ), ki prizadene predvsem odrasle z inci- denco 3–4% in prevalenco 13% (1). Ocenju- jejo, da je v Sloveniji prizadetih najmanj 60.000 ljudi (2). SZP predstavlja v sodobni družbi veliko socialno in ekonomsko teža- vo, saj je povezan z zmanjšano delovno učin- kovitostjo, visokimi stroški zdravljenja, relativno dolgo rehabilitacijo ter pogosto odsotnostjo z delovnega mesta. Stroški kirurškega zdravljenja SZP so v ZDA oce- njeni na dve milijardi dolarjev letno, izgu- ba dohodka na bolnika s SZP pa znaša med 45.000–89.000 dolarjev v šestih letih (3). Zapestni prehod je neprožen, polkrožno oblikovan kanal, ki ga z dorzolateralne stra- ni omejujejo zapestne koščice, palmarno pa ga pokriva prečni karpalni ligament (PKL). Skozenj potekajo MŽ in tetive upogibalk prstov (4, 5). Patofiziološki mehanizem nastanka SZP je utesnitev MŽ pod PKL. Ponavljajoči se gibi zapestja in dlani vodi- jo v zadebelitev ovojnic kit upogibalk prstov ter sklepne ovojnice in s tem povečanje tlaka znotraj zapestnega prehoda (4, 5). Značilni simptomi so bolečina v zapestju in dlani, mravljinčenje prvih štirih prstov roke in padanje predmetov iz rok. Simptomi se navadno poslabšajo ponoči in proti jutru. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 242 ča oceno struktur v zapestnem prehodu kot celoti in lahko prikaže tudi bolezenske spremembe okolnih mehkih tkiv (9–11). Občutljivost pri postavitvi diagnoze SZP je ob uporabi UZ in nevrofizioloških preiskav 70–71 %, specifičnost pa 80–84 % (11). Odločitev o vrsti zdravljenja temelji na trajanju in resnosti simptomov. V sub- akutni fazi bolezni ali v primeru bolezni blage stopnje je priporočljivo konzervativno zdravljenje z uporabo opornice za zapest- je in prste. Ob vztrajajočih simptomih ali njihovem poslabšanju je potrebno lokalno zdravljenje s kortikosteroidi ali operativno zdravljenje s sprostitvijo zapestnega pre- hoda (12). Slednje lahko dosežemo z odpr- to, endoskopsko ali UZ-vodeno minimalno invazivno tehniko (13). Uveljavljeno nado- mestno zdravljenje sprostitve zapestnega prehoda je lokalna uporaba kortikostero- idov, predvsem pri bolnikih s SZP blage in zmerne stopnje. Kljub zdravljenju s kortiko- steroidi trije od štirih bolnikov v roku enega leta od začetka zdravljenja potrebu- jejo še kirurško zdravljenje (14, 15).Kortiko- steroidi imajo številne neželene stranske učinke, kot so s kristali povzročen sinovi- tis, pretrganje tetiv, degeneracija aksonov in mielina, atrofija mehkih tkiv, tanjšanje kože, bolečina na mestu vboda in navali vro- čine (16). Posledično se v klinično prakso uvajajo še druge učinkovine, med katerimi dobre srednjeročne rezultate kaže injekcij- sko zdravljenje z dekstrozo (17). Za zlati standard zdravljenja SZP sred- nje do hude stopnje ali na konzervativno zdravljenje odporne bolezni velja odprta operativna tehnika (12, 15–17). Za ta tip ope- rativnega zdravljenja so značilni vstopna rana velikosti 60–80 mm, dolg čas okreva- nja (25–45 dni) in pojavljanje zapletov v 1% primerov. Posledično je bila uvedena endo- skopska operativna tehnika s krajšo vstop- no rano velikosti 10 mm, krajšim časom okrevanja, toda s podobnim končnim izidom zdravljenja in primerljivo potrebo po ponov- nem zdravljenju (18–20). Tehnična zahtev- nost, slaba preglednost s posledično večjo možnostjo za poškodbo MŽ in visoka cena opreme so glavni razlogi za postopno opuščanje uporabe endoskopske operativne tehnike (21–23). Z namenom izboljšanja rezultatov operativnega zdravljenja je bilo vpeljanih več različic UZ-vodene minimal- no invazivne tehnike zdravljenja SZP, ki s časom okrevanja 1–4 dni ter vstopno rano velikosti 2–5mm prinašajo zelo dobre rezul- tate (18, 21). RaZvOJ MINIMaLNO INvaZIvNIH TEHNIK ZDRavLJENJa ZaPESTNEGa PREHODa UZ-vodena minimalno invazivna sprostitev zapestnega prehoda je bila prvič opisana že leta 1997, ko je bila izvedena v kombina- ciji z odprto operativno tehniko, saj takrat- na ločljivost UZ-slik še ni omogočala prikaza živcev in PKL (24). Z namenom lažje in hitrejše izvedbe minimalno invazivne sprostitve zapestnega prehoda so bile raz- vite različne naprave (MANOS device™, SX One MicroKnife™ in Carp X™), ki pa se zara- di visoke cene in zahtevnega rokovanja niso uveljavile v klinični praksi (19, 21, 25). Z vidika lažjega upravljanja je več obetala tehnika z ovijanjem kovinske zanke okoli PKL, ki pa prav tako ni dosegla prvotno pri- čakovane sprejetosti med operaterji (25). Leta 2014 in 2015 so Chern in sodelavci prvi opisali UZ-vodeno minimalno invazivno sprostitev zapestnega prehoda z uporabo kljukastega noža, katere uspešnost pa je bila zaradi takrat še slabe ločljivosti UZ-apara- tov omejena z izkušenostjo operaterja (26, 27). Omenjena tehnika je kasneje ob sočasnem napredku tehnologije, razvoju UZ-sond viso- ke ločljivosti (vsaj 18 MHz) in nadgradnji posega s strani mišično-skeletnih radiolo- gov prerasla v varen poseg z odličnimi rezultati. Leta 2021 jo je dokončno opti- mizirala ekipa z Medicinske fakultete v Innsbrucku in temelji na vstavitvi kani- le s topo konico, ki pomaga razširiti zape- stni prehod, služi kot vodilo za vstavitev 243Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 243 kljukastega noža, deluje kot varovalna pre- grada med občutljivimi strukturami in rezi- lom ter omogoča jasno označitev distalnega dela zapestnega prehoda (povrhnji pal- marni lok) (28). Prednosti omenjenega pristopa so šte- vilne in obsegajo kratek čas trajanja ambu- lantnega posega, lokalno anestezijo, majh- no vstopno rano, odsotnost šivov in manjše brazgotinjenje ter kratek čas okrevanja brez potrebe po imobilizaciji ali fiziotera- pevtski obravnavi. Omenjeno bolniku omo- goči takojšnjo uporabo roke, močno skraj- ša čas okrevanja, omogoči hitrejšo vrnitev v vsakdanje aktivnosti in na delovno mesto ter tako občutno zmanjša stroške zdravlje- nja (13, 19). Pojavljanje zapletov je za razli- ko od odprte operativne tehnike, kjer se zapleti pojavijo v 1% posegov, redkejše (19). UZ-vodena minimalno invazivna tehnika predstavlja tudi dobro možnost ponovitve posega v primeru slabšega izida zdravlje- nja z odprto operativno tehniko, saj se ponovne operacije s klasično tehniko zara- di brazgotinjenja neradi poslužujemo v kli- nični praksi (29). POTEK ULTRaZvOČNO vODENE MINIMaLNO INvaZIvNE SPROSTITvE ZaPESTNEGa PREHODa Predoperativni ultrazvočni pregled ter kontraindikacije Pred posegom opravimo natančen pregled zapestja z UZ-sondo visoke ločljivosti, ki nam omogoča natančen prikaz anatom- skih struktur in odnosov med njimi (slika 1). Prikažemo si t. i. Nakamichijev prostor oz. varno področje, ki se nahaja med MŽ in ulnarno arterijo, MŽ ter potek njegove pal- marne kožne in motorične veje za tenar (13, 30). Pozorni smo tudi na potek pal- marnega žilnega loka v dlani in na prisot- nost morebitnih anastomoz (31). UZ-pregled zaključimo z meritvijo ploščine prečnega preseka MŽ v zapestju in 15cm proksimalno na podlahti. Anatomske kontraindikacije, ugotovlje- ne s predoperativnim UZ-pregledom s sondo visoke ločljivosti, zajemajo naslednje nenor- malnosti (19, 31): • V redkih primerih palmarna kožna veja MŽ ali motorična veja za tenar prečka oz. poteka skozi PKL. Najdba predstavlja absolutno kontraindikacijo za izvedbo posega. Dodatno žilje v področju prere- zanja (proksimalno ležeč palmarni lok, anomalne podkožne vene). Najdba pred- stavlja absolutno kontraindikacijo za izvedbo posega. • Prisotnost Riche-Cannieujeve ali Berretti- nijeve anastomoze. Obe anastomozi sta načeloma distalno od palmarnega loka in tako izven možnosti poškodbe, zato najd- ba predstavlja relativno kontraindikaci- jo za izvedbo posega. Opis ultrazvočno vodene minimalno invazivne sprostitve zapestnega prehoda Bolnika namestimo leže na hrbtu z roko v 90° abdukcije v ramenskem sklepu, eksten- ziji komolca in supinaciji podlahti. Ključna mesta podpremo z mehkimi blazinami. S pritrditvenimi trakovi pričvrstimo podlaht in prste v ekstenziji. V aseptičnih pogojih (kirurška maska, sterilne rokavice in plašč) očistimo bolnikovo roko in jo pokrijemo s sterilnim pokrivalom. S pomočjo UZ- -aparata v sterilni prevleki identificiramo MŽ, ulnarno arterijo in povrhnji palmarni lok (28). Postopek sprostitve zapestnega pre- hoda poteka v skladu s tehniko, ki so jo opisali Loizides in sodelavci (28). Ta teme- lji na sočasni uporabi kanile s topo koni- co in kljukastega noža, ki ju preko incizi- je na proksimalnem delu zapestja skozi Nakamichijev prostor uvedemo pod UZ- -nadzorom (slika 2). Uspešnost posega lahko potrdimo z UZ-prikazom prehajanja kanile s topo konico čez PKL (vzdolžni pogled) in vizualizacijo prerezanega PKL (prečni pogled). 244 Tjaša Tomažin, Vladka Salapura, Gregor Omejec, Žiga Snoj Ultrazvočno vodena minimalno invazivna … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:57 Page 244 245Med Razgl. 2022; 61 (2): Slika 1. UZ-prikaz zapestnega prehoda. AbPB – kratka odmikalka palca (lat. m. abductor pollicis brevis), bele glave puščic – prečni karpalni ligament (PKL), MŽ – mediani živec, UA – ulnarna arterija, UŽ – ulnar- ni živec, AbDM – odmikalka mezinca (lat. m. abductor digiti minimi), 3 – tetiva radialne upogibalke zapest- ja (lat. m. flexor carpi radialis), 4 – tetiva dolge upogibalke palca (lat. m. flexor pollicis longus), T – velika mnogovogelnica (lat. os trapezium), Tr – mala mngovogelnica (lat. os trapezoideum), C – glavatica (lat. os capitatum), H – kaveljnica (lat. os hamatum). Slika 2. Skica prečnega prikaza prerezanja prečnega karpalnega ligamenta (črne puščice) s kljukastim nožem (bela elipsa) ob sočasni uporabi kanile s topo konico (bel krog), ki potekata skozi Nakamichijev prostor (črne glave puščic). AbPB – kratka odmikalka palca (lat. m. abductor pollicis brevis), MŽ – mediani živec, UA – ulnarna arterija, UŽ – ulnarni živec, AbDM – odmikalka mezinca (lat. m. abductor digiti minimi); 1 – teti- va dolge odmikalke palca (lat. m. abductor pollicis longus), 2 – tetiva dolge dlanske mišice (lat. m. palma- ris longus), 3 – tetiva radialne upogibalke zapestja (lat. m. flexor carpi radialis), 4 – tetiva dolge upogibalke palca (lat. m. flexor pollicis longus), * – tetive povrhnjih in globokih upogibalk, T – velika mnogovogelnica (lat. os trapezium), Tr – mala mngovogelnica (lat. os trapezoideum), C – glavatica (lat. os capitatum), H – kaveljnica (lat. os hamatum). mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 245 Dosedanji rezultati zdravljenja Raziskave s sledenjem bolnikov do dveh let poročajo o dobrih rezultatih (32, 33). Po tem času se je 93 % bolnikov opredelilo, da so zadovoljni ali zelo zadovoljni z dol- goročnim izidom zdravljenja. Pri 98 % je prišlo do izboljšanja simptomov glede na oceno po bostonskem vprašalniku (21). Predhodna raziskava je pokazala, da naj- boljši klinični rezultati niso doseženi takoj po posegu, ampak je opazen trend postop- nega izboljševanja simptomov, ki traja tudi dve leti po posegu (33). To ne velja za oceno funkcionalnega statusa roke, kjer je največje izboljšanje doseženo že 3–6 mese- cev po posegu (33). V raziskavi, ki je primerjala rezultate odprtega pristopa in UZ-vodene minimalno invazivne tehnike, rezultati niso pokazali pomembnih razlik v zmanjšanju simptomov glede na bostonski vprašalnik, so pa bolni- ki po UZ-vodenem minimalno invazivnem zdravljenju poročali o boljšem funkcional- nem statusu roke in zmanjšanju bolečin (34). ZaKLJUČEK Utesnitev MŽ v zapestnem prehodu je naj- pogostejša utesnitvena nevropatija in pri- speva pomemben delež k odsotnosti od dela in povečanim stroškom zdravljenja. Zdravljenje je konzervativno, vendar je to pogostokrat neuspešno in se bolnikom sve- tuje operativni poseg sprostitve zapestne- ga prehoda. To lahko opravimo z odprto in endoskopsko operativno tehniko ter UZ- -vodenim minimalno invazivnim posegom. Slednji ponuja številne prednosti, kot so sta- len UZ-nadzor, majhna možnost zapletov, majhna vstopna rana, ki ne potrebuje šiva- nja in povzroča zgolj minimalno brazgoti- njenje. Pridobitev za bolnika je hiter čas okrevanja in vrnitev na delovno mesto. Prednosti bistveno znižajo tudi stroške zdravljenja. Po do sedaj znanih podatkih je z izboljšanjem stanja dve leti po posegu zadovoljnih več kot 90 % vseh bolnikov. 246 Tjaša Tomažin, Vladka Salapura, Gregor Omejec, Žiga Snoj Ultrazvočno vodena minimalno invazivna … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 246 LITERaTURa 1. Atroshi I, Englund M, Turkiewicz A, et al. Incidence of physician-diagnosed carpal tunnel syndrome in the general population. Arch Intern Med. 2011; 171 (10): 943–4. 2. Bilban M. Sindrom karpalnega kanala. Delo in varnost. 2011; 56 (2): 38–51. 3. Foley M, Silverstein B, Polissar N. The economic burden of carpal tunnel syndrome: Long-term earnings of CTS claimants in Washington State. Am J Ind Med. 2007; 50 (3): 155–72. 4. Katz JN, Simmons BP. Clinical practice. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med. 2002; 346 (23): 1807–12. 5. Podnar S. Predlog priporočil za obravnavo bolnikov s sindromom zapestnega prehoda v Sloveniji. Zdrav vestn. 2008; 77 (2): 103–9. 6. Bland JD, Rudolfer SM. Clinical surveillance of carpal tunnel syndrome in two areas of the United Kingdom, 1991-2001. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74 (12): 1674–9. 7. Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE, et al. A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil. 2007; 21 (4): 299–314. 8. Aseem F, Williams JW, Walker FO, et al. Neuromuscular ultrasound in patients with carpal tunnel syndrome and normal nerve conduction studies. Muscle Nerve. 2017; 55 (6): 913–5. 9. Park GY, Kwon DR, Seok JI. Usefulness of ultrasound assessment of median nerve mobility in carpal tunnel syndrome. Acta Radiol. 2018; 59 (12): 1494–9. 10. Kuo TT, Lee MR, Liao YY, et al. Assessment of median nerve mobility by ultrasound dynamic imaging for diagnosing carpal tunnel syndrome. PLoS One. 2016; 11 (1): e0147051. 11. Filius A, Scheltens M, Bosch HG, et al. Multidimensional ultrasound imaging of the wrist: Changes of shape and displacement of the median nerve and tendons in carpal tunnel syndrome. J Orthop Res. 2015; 33 (9): 1332–40. 12. Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, et al. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2008 (4): CD001552. 13. Petrover D, Richette P. Treatment of carpal tunnel syndrome: From ultrasonography to ultrasound guided carpal tunnel release. Joint Bone Spine. 2018; 85 (5): 545–52. 14. Ly-Pen D, Andréu JL, de Blas G. Surgical decompression versus local steroid injection in carpal tunnel syndrome: A one-year, prospective, randomized, open, controlled clinical trial. Arthritis Rheum. 2005; 52 (2): 612–9. 15. Andreu JL, Ly-Pen D, Millán I, et al. Local injection versus surgery in carpal tunnel syndrome: Neurophysiologic outcomes of a randomized clinical trial. Clin Neurophysiol. 2014; 125 (7): 1479–84. 16. Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (2): CD001554. 17. Wu YT, Ke MJ, Ho TY, et al. Randomized double-blinded clinical trial of 5% dextrose versus triamcinolone injection for carpal tunnel syndrome patients. Ann Neurol. 2018; 84 (4): 601–10. 18. McShane JM, Slaff S, Gold JE, et al. Sonographically guided percutaneous needle release of the carpal tunnel for treatment of carpal tunnel syndrome: Preliminary report. J Ultrasound Med. 2012; 31 (9): 1341–9. 19. Petrover D, Silvera J, De Baere T, et al. Percutaneous ultrasound-guided carpal tunnel release: Study upon clinical efficacy and safety. Cardiovasc Intervent Radiol. 2017; 40 (4): 568–75. 20. Markison RE. Percutaneous ultrasound-guided MANOS carpal tunnel release technique. Hand (N Y). 2013; 8 (4): 445–9. 21. Kamel SI, Freid B, Pomeranz C, et al. Minimally invasive ultrasound-guided carpal tunnel release improves long-term clinical outcomes in carpal tunnel syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2021; 217 (2): 460–8. 22. Sayegh ET, Strauch RJ. Open versus endoscopic carpal tunnel release: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473 (3): 1120–32. 23. Vasiliadis HS, Georgoulas P, Shrier I, et al. Endoscopic release for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (1): CD008265. 24. Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographically assisted carpal tunnel release. J Hand Surg Am. 1997; 22 (5): 853–62. 25. McCool R, Gould IM, Eales J, et al. Systematic review and network meta-analysis of tedizolid for the treatment of acute bacterial skin and skin structure infections caused by MRSA. BMC Infect Dis. 2017; 17 (1): 39. 26. Chern TC, Wu KC, Huang LW, et al. A cadaveric and preliminary clinical study of ultrasonographically assisted percutaneous carpal tunnel release. Ultrasound Med Biol. 2014; 40 (8): 1819–26. 27. Chern TC, Kuo LC, Shao CJ, et al. Ultrasonographically guided percutaneous carpal tunnel release: Early clinical experiences and outcomes. Arthroscopy. 2015; 31 (12): 2400–10. 247Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 247 248 Tjaša Tomažin, Vladka Salapura, Gregor Omejec, Žiga Snoj Ultrazvočno vodena minimalno invazivna … 28. Loizides A, Honold S, Skalla-Oberherber E, et al. Ultrasound-guided minimal invasive carpal tunnel release: An optimized algorithm. Cardiovasc Intervent Radiol. 2021; 44 (6): 976–81. 29. Jones NF, Ahn HC, Eo S. Revision surgery for persistent and recurrent carpal tunnel syndrome and for failed carpal tunnel release. Plast Reconstr Surg. 2012; 129 (3): 683–92. 30. Nakamichi K, Tachibana S, Yamamoto S, et al. Percutaneous carpal tunnel release compared with mini-open release using ultrasonographic guidance for both techniques. J Hand Surg Am. 2010; 35 (3): 437–45. 31. Smith JL, Siddiqui SA, Ebraheim NA. Comprehensive summary of anastomoses between the median and ulnar nerves in the forearm and hand. J Hand Microsurg. 2019; 11 (1): 1–5. 32. Leiby BM, Beckman JP, Joseph AE. Long-term clinical results of carpal tunnel release using ultrasound guidance. Hand (N Y). 2021; 1558944720988080. 33. Wang PH, Li CL, Shao CJ. Ultrasound-guided percutaneous carpal tunnel release in patients on hemodialysis: Early experiences and clinical outcomes. Ther Clin Risk Manag. 2019; 15: 711–7. 34. de la Fuente J, Aramendi JF, Ibañez JM, et al. Minimally invasive ultrasound-guided vs open release for carpal tunnel syndrome in working population: A randomized controlled trial. J Clin Ultrasound. 2021; 49 (7): 693–703. Prispelo 15. 12. 2021 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 248 Luka Pušnik1, Peter Slak2 Subtotalno razcepljena prsnica – prikaz primera Subtotal Sternal Cleft – A Case Report IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: razcepljena prsnica, razvojne nepravilnosti, radiologija, pediatrična radiologija, ultrazvok, magnetna resonanca Razcepljena prsnica sodi med redke razvojne nepravilnosti in je običajno brezsimptomatska. Prsnica je najpogosteje razcepljena delno, in sicer v zgornjem predelu, druge oblike, vklju- čno s popolnim razcepom, pa so nekoliko redkejše. Klinična diagnoza je pogosto posta- vljena že ob rojstvu otroka, saj je zaradi odsotnosti prsnice vidna tanka vezivna membrana, pod katero je pulzirajoče srce. Dokončno diagnozo postavimo s pomočjo slikovne dia- gnostike – običajno se uporabita ultrazvočna preiskava ter računalniška tomografija. Skoraj polovica bolnikov ima sočasno pridružene druge razvojne nepravilnosti, med drugim nepra- vilnosti srca in žilja, nadpopkovni raphe, lobanjskoobrazne hemangiome, lahko pa se poja- vi tudi v sklopu sindroma PHACE (angl. posterior fossa anomalies, hemangiomas, arterial anomalies, cardiac anomalies, eye anomalies) ali Cantrellove pentalogije, zato je pri diagnostiki ter zdravljenju potreben multidisciplinaren pristop. Čimprejšnja operativna poprava raz- cepa prepreči morebitne poškodbe medpljučja, popravi nepravilno mehaniko dihanja in omogoči ustrezno rast prsnega koša. V prispevku predstavljamo redko opisan primer sub- totalno razcepljene prsnice pri novorojeni deklici, hkrati pa poudarimo pomen ustrezne diagnostične obravnave ter zgodnje kirurške poprave razcepljene prsnice. aBSTRaCT KEY WORDS: sternal cleft, congenital malformations, radiology, pediatric radiology, ultrasonography, nuclear magnetic resonance Sternal cleft is a rare developmental anomaly, ordinarily asymptomatic. The sternal cleft is frequently only partial, where the upper part of the sternum is affected, while other forms including complete sternal cleft are uncommon. The clinical diagnosis is often made at the birth of a child. Due to the absence of a bony sternum, the pulsations of the heart covered only by a soft tissue membrane may be visible. The final diagnosis of a sternal cleft is made with diagnostic radiology – usually with sonography and computed tomo- graphy. Nearly half of the patients have additional developmental abnormalities, inclu- ding heart defects, supraumbilical raphe, or craniofacial hemangiomas, moreover, it can 1 Luka Pušnik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; luka.pusnik7@gmail.com 2 Peter Slak, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 249Med Razgl. 2022; 61 (2): 249–56 • Prikaz primera mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 249 stanca. Sledi proces zakostenitve, ki se začne v šestem mesecu embrionalnega razvoja, ko je z UZ že mogoče opaziti prva zakostenitvena jedra prsnice, in se nadaljuje vse do konca drugega desetletja poporod- nega življenja (4, 5). RaZCEPLJENa PRSNICa Prirojena razcepljena prsnica sodi med izredno redke prirojene nepravilnosti in je posledica nepravilne združitve mezen- himskih celic v zgodnjem embrionalnem razvoju. Vzrok nastanka razcepljene prsni- ce ni pojasnjen (3). Pogosteje prizadene deklice, živalski modeli pa kažejo poveza- vo z genom HOXB4 (angl. homeobox protein B4) (6). Posamezni primeri so povezani s prekomernim uživanjem alkohola in pomanjkanjem riboflavina ali metilkoba- lamina med nosečnostjo. Pojavnost razce- pljene prsnice se ocenjuje na približno 1/100.000 živorojenih otrok, kar predstavlja manj kot 1 % vseh prirojenih nepravilnosti prsnega koša (5, 7, 8). Razcep prsnice je lahko popolni ali pogosteje zgolj delni. Najpogosteje je delni razcep v zgornjem predelu prsnice in je v obliki črke V ali U, redkeje pa ga najdemo v spodnjem ali osrednjem predelu prsnice (9, 10). Zaradi odsotnosti kosti v mediani ravnini je lahko vidno pulzirajoče srce, ki se nahaja skupaj z večjimi žilami tik pod tanko vezivno membrano. Ta se paradoksalno vboči med vdihom in izboči med izdihom, kašljanjem ali ob izvajanju Valsalvinega manevra, kar je posledica razcepa prsnice (2, 11). Otroci z razcepljeno prsnico so pogosto brez- 250 Luka Pušnik, Peter Slak Subtotalno razcepljena prsnica – prikaz primera also be a part of the PHACE syndrome (posterior fossa anomalies, hemangiomas, arte- rial anomalies, cardiac anomalies, eye anomalies) or Pentalogy of Cantrell. For that rea- son, a multidisciplinary approach is required in diagnostics and treatment. Early surgery prevents possible damage of the mediastinum, corrects improper breathing mechanics, and allows normal chest growth. Herein, we present a rarely described case of a subto- tal sternal cleft of a newborn and emphasize the importance of appropriate diagnostic imaging along with early surgical correction. UvOD Prirojene nepravilnosti prsnega koša obse- gajo širok spekter različnih patoloških stanj. Mednje sodi tudi prirojena razcepljena prsnica, pri kateri so medpljučne struktu- re izpostavljene zunanjosti brez dodatne zaščite, ki jo nudi prsnica (1). Razcepljeni prsnici so pogosto pridružene druge raz- vojne nepravilnosti, med drugim nepra- vilnosti srca in žilja ter hemangiomi na glavi, lahko pa se pojavi v sklopu številnih sindromov, zato je pri obravnavi potreben multidisciplinaren pristop (2). Zaradi bolj- še zaščite medpljučnih struktur, prepreči- tve paradoksalnih premikov prsnega koša in zagotovitve pravilnega razvoja prsnega koša je nujen čimprejšnji operativni poseg (3). V prispevku predstavljamo primer dekli- ce, pri kateri je bila že ob rojstvu vidna nepravilnost prsnice. S pomočjo slikovne diagnostike smo potrdili diagnozo subto- talno razcepljene prsnice, ki je zahtevala kirurško popravo. EMBRIOLOGIJa PRSNICE Prsnica je neparna ploščata kost v prsnem košu, ki jo sestavljajo ročaj (lat. manubrium sterni), telo (lat. corpus sterni) in hrustančni podaljšek (lat. processus xiphoideus). Razvoj prsnice se prične v šestem embrionalnem tednu, ko začnejo mezenhimske celice iz dveh ventrolateralnih mezenhimskih trakov potovati proti medialni smeri, nato pa se začnejo raztezati v kraniokavdalni smeri. Običajno je popolna združitev v mediani ravnini končana do desetega embrionalnega tedna, nato pa se začne oblikovanje hru- mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 250 imela je zmanjšan mišični tonus, normalen srčni utrip ter oceno po Apgarjevi lestvici 2/2. Izbruhala je veliko sveže krvi. Zaradi dihalne stiske je bila intubirana in mehan- sko predihavana. Kmalu po intubaciji je prišlo do izrazite bradikardije in potrebe po 20-minutnem oživljanju, ki se je uspe- šno zaključilo z vzpostavitvijo spontanega krvnega obtoka. Ob porodu je bila opažena tudi nepravilno zrasla prsnica, med katero je bila razpeta vezivna membrana in pod njo vezivni nadpopkovni raphe (slika 1). Pod vezivno membrano so bile vidne tudi pul- zacije srca. Deklica je bila premeščena na oddelek intenzivne terapije Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, saj je zaradi hipoksično-ishemične encefalopatije potre- bovala terapevtsko podhladitev. Med 72- urno podhladitvijo so z nenehnim sprem- ljanjem možganskih funkcij (angl. cerebral functional monitoring) opažali krče, zato je bila uvedena tudi terapija z barbituratom fenobarbitalom. Pri deklici smo opravili RTG prsnega koša, ki je pokazal samo povečano med- ključnično razdaljo, drugih nepravilnosti prsnega koša pa v anteroposteriorni pro- jekciji nismo opazili (slika 2). Opravili smo tudi UZ, ki na običajnem mestu v mediani ravnini ni prikazal normalne prsnice z zako- stenitvenimi jedri, ampak dve navpični hipoehogeni prsnični strukturi, ki sta se sti- kali na področju hrustančnega podaljška prsnice. Med prsničnimi palicami smo opa- zili vrzel širine 25 mm (slika 3A). Pri dekli- ci smo opravili tudi UZ glave, s katerim je bilo mogoče opaziti nekoliko povišano ehogenost v področju bazalnih ganglijev, obprekatne beline in v temenskem predelu globoke možganovine, kar je bila posledica hipoksično-ishemične okvare (slika 3B). Za dokončno in natančnejšo opredelitev nepravilnosti v prsnem košu smo opravili MRI, ki bolje kot CT prikaže mehkotkivne in hrustančne strukture prsnega koša. MRI je tik ob mestu prikazalo manjšo količino podkožnega maščevja, v osrednjem delu pa 251Med Razgl. 2022; 61 (2): simptomatski, klinično pa je razcep pomem- ben predvsem zaradi izpostavljenosti med- pljučnih struktur zunanjim dejavnikom ter zaradi nepravilne mehanike dihanja (2, 7). Prirojena razcepljena prsnica je lahko izolirana nepravilnost, v več kot 50% pa so pridružene tudi druge razvojne nepravil- nosti, med drugim prirojene srčne napake (npr. napaka medprekatnega pretina), aort- ne nepravilnosti (npr. aortna zožitev, aortna anevrizma), lobanjskoobrazni hemangio- mi, nadpopkovni raphe (angl. supraumbilical raphe) ali razcep mandibule (12). V posa- meznih primerih je lahko pridružena tetra- logiji Fallot, nekoliko pogosteje pa sindro- mu PHACE (angl. posterior fossa anomalies, hemangiomas, arterial anomalies, cardiac ano- malies, eye anomalies) in Cantrellovi penta- logiji. Za sindrom PHACE so značilne nepra- vilnosti malih možganov in struktur v zadnji možganski kotanji, hemangiomi, žilne nepravilnosti aortnega loka in možgan- skih arterij, prirojene srčne napake in spre- membe v očesnem ozadju. Za Cantrellovo pentalogijo pa je značilna prsnica, razce- pljena v spodnjem predelu, pridružene pa so nepravilnosti trebušne prepone, poprs- nice, nadpopkovne trebušne stene ter pri- rojene srčne napake (1, 13, 14). Diagnoza raz- cepljene prsnice je v posameznih primerih, kadar so pridružene sočasne razvojne nepra- vilnosti, postavljena že pred rojstvom, naj- pogosteje z UZ ali MRI, v večini primerov pa se razcepljena prsnica odkrije šele s kli- ničnim pregledom takoj ob rojstvu in jo dokončno potrdimo s pomočjo slikovne diagnostike, običajno s CT (11, 15). PRIKaZ PRIMERa Bolnica je novorojena deklica, spočeta s pomočjo postopkov zunajtelesne oplodi- tve (angl. intra vitro fertilisation). Zaradi slabe rasti ploda je bil v 40. tednu nose- čnosti sprožen porod, med katerim je pri- šlo do odtrganja posteljice in obilne krva- vitve, zato je bil opravljen nujni carski rez. Ob rojstvu je bila novorojena deklica bleda, mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 251 252 Luka Pušnik, Peter Slak Subtotalno razcepljena prsnica – prikaz primera BA Slika 1. Subtotalno razcepljena prsnica. Sliki prikazujeta tanko vezivno tkivo med razcepljeno prsnico, ki se paradoksalno (A) vboči med vdihom in (B) izboči med izdihom. Od popka navzgor proti prsnici sega nekaj centimetrov dolg nadpopkovni raphe iz vezivnega tkiva, ki je v posameznih primerih pridružen razcepljeni prsnici in predstavlja le kozmetično nepravilnost. Slika 2. RTG prsnega koša v anteroposteriorni projekciji leže. Zaradi pomaknjenih medialnih delov ključnice (beli puščici) vstran je vidna povečana medključnična razdalja. V prsnem košu ni vidnih drugih pridruženih nepravilnosti. tanko plast vezivnega tkiva, neposredno pod katerim je bilo srce. Opazili smo prsnico, ki je bila razcepljena v zgornjem delu v obli- ki črke V. Navpični prsnični palici sta se v kavdalni smeri združili in tvorili normalno prsnico (slika 4). Z MRI smo tako potrdili diagnozo subtotalno razcepljene prsnice. Dodatno smo opazili vezivni nadpopkovni mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 252 raphe, drugih prirojenih nepravilnosti pa nismo zaznali. Pri starosti enega meseca je bila bolnica premeščena v bolnišnico v Genovo, kjer je uspešno prestala opera- cijo poprave razcepljene prsnice. Opravili so primarno zašitje navpičnih prsničnih palic ter namestili biorazgradljivo plo- ščico za preprečitev udrtja prsnega koša. Dodatno so odstranili priželjc in zašili osrč- nik, ki je bil mestoma zraščen s kožo. RaZPRava Radiološka diagnostika omogoča zgodnje odkrivanje razcepljene prsnice in sprem- ljajočih razvojnih nepravilnosti, dodatno pa je pomembna pri načrtovanju nadaljnje 253Med Razgl. 2022; 61 (2): BA Slika 3. UZ prsnega koša in možganov. Slika A prikazuje nepravilnost v mediani ravnini prsnega koša, ki prestavlja subtotalno razcepljeno prsnico. Z belima puščicama sta označeni hipoehogeni navpični prsnični strukturi, med katerima je razpeta vezivna membrana. Slika B prikazuje hiperehogenosti na področju bazalnih ganglijev, ki so posledica hipoksično-ishemične okvare, nastale ob rojstvu. Slika 4. MRI skeleta v koronalni ravnini. Slika prikazuje T2-poudarjeno sekvenco, na kateri je vidna sub- totalno razcepljena prsnica v obliki črke V (beli puščici) s povečano medključnično razdaljo. Kranialno je med prsničnima palicama vrzel, široka 29 mm, kavdalno pa se oži in združi v distalni hrustančni most, ki predstavlja normalen del prsnice. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 253 interdisciplinarne obravnave bolnika (15). V našem primeru je bil sum na razceplje- no prsnico postavljen takoj ob rojstvu, kon- čna diagnoza subtotalno razcepljene prsnice pa je bila potrjena s pomočjo slikovne dia- gnostike, ki je omogočila natančen prikaz položaja obeh ključnic, prsničnih palic, reber in drugih struktur v prsni votlini. RTG v anteroposteriorni projekciji je pokazal zgolj premik ključnic vstran. UZ je poma- gal pri natančnejši poporodni oceni hru- stančnih in kostnih delov prsnice, hkrati pa je pomagal tudi pri oceni srčnih nepravil- nosti. Slednje so prisotne pri večjem številu bolnikov z razcepljeno prsnico, zato Torre in sodelavci menijo, da je UZ srca poleg RTG in CT prsnega koša obvezna preiskava pred nadaljnjim načrtovanjem poprave prsnice (1, 2). Tudi pri naši deklici je bil opravljen UZ srca, ki ni prikazal nobene večje nepra- vilnosti, razen hemodinamsko nepomemb- nega levo-desnega spoja. Opravili smo UZ glave po protokolu sledenja hipoksično-ishe- mičnih poškodb, ki so kazale na spremem- be v sklopu obporodne hipoksije, kasnejši nevrološki klinični pregled in izvidi elek- troencefalografije (EEG) pa so kazali ugod- no stanje brez jasnih trajnih sprememb oz. posledic. Dokončna diagnoza subtotalno razcepljene prsnice je bila v našem prime- ru potrjena s pomočjo MRI, ki omogoča boljši tridimenzionalni prikaz mehkotkiv- nih in hrustančnih struktur, v literaturi pa se pogosto uporabi tudi CT, ki sicer pred- stavlja dodaten vir sevanja za novorojenčka (2, 16, 17). Radiološka diagnostika tako omogoča natančno opredelitev tipa razce- pa, ki usmerja nadaljnjo kirurško obravna- vo in pomaga pri iskanju sočasnih razvojnih nepravilnosti (18). Čeprav je razcepljena prsnica ob roj- stvu najpogosteje brezsimptomatska, lahko povzroči številne funkcionalne in razvojne nepravilnosti v medpljučju, zato je pripo- ročljiva čimprejšnja kirurška oskrba (19). Temeljni cilj zdravljenja je obnovitev zaščit- ne vloge prsnice, preprečitev paradoksalnih premikov prsnega koša, ki bi utegnili vpli- vati na mehaniko dihanja in povzročiti obre- menitev desnega prekata ali aritmijo, ter omogočiti normalno rast prsnega koša (20). Hkrati operativni poseg preprečuje nasta- nek razjed in širjenje morebitnih okužb s tanke plasti kože ter veziva, ki sta razpe- ta tik nad poprsnico (11). Zaradi elastično- sti prsnice in priležnih reber ter boljše raztegljivosti prsne stene je popravo s pri- bližanjem leve in desne prsnične palice naj- boljše opraviti v prvih treh mesecih po rojstvu. Po tem obdobju postane prsna stena bolj toga, zato obstaja večja nevarnost, da bo poseg povzročil prevelik pritisk na medpljučje (17). Zaradi nastalega pritiska na medpljučno žilje in srce se lahko razvi- je trajna hipotenzija ali stanje, podobno srčni tamponadi (5, 17). Približevanje kos- tnih struktur je po obdobju treh mesecev oz. pri odloženi rekonstrukciji veliko težje, zato posamezni avtorji priporočajo tudi odstranitev priželjca, kar zmanjša pritisk na medpljučje (1). Priželjc je bil odstranjen tudi v našem primeru. Prednost pred popravo razcepljene prsnice imajo druge pridruže- ne nepravilnosti, ki bi lahko neposredno ogrozile življenje novorojenčka, npr. pri- družene razvojne nepravilnosti srca in žilja (16). Naša bolnica ni imela pridruženih nepravilnosti, zato je bil operativni poseg opravljen kmalu po rojstvu. Pri delnem razcepu prsnice, ki ga je imela tudi naša bol- nica, se z operativnim posegom prsnični palici odstranita od notranje prsne ovojni- ce, nato pa se ju približa z nerazgradljivimi šivi (5). Čimprejšnje zaprtje vrzeli s pribli- žanjem prsničnih palic tako ostaja metoda izbora zdravljenja delno razcepljene prsni- ce (9). Pri bolnikih, ki imajo zelo široko razdaljo med prsničnima palicama, ter v posameznih primerih, kadar so otroci sta- rejši ali imajo popolnoma razcepljeno prsni- co, se pri zapiranju vrzeli uporabijo umetni materiali, npr. gore-tex, titan, aluminijev oksid, lahko pa tudi avtologni presadki. Običajno so kasnejše operativne poprave 254 Luka Pušnik, Peter Slak Subtotalno razcepljena prsnica – prikaz primera mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 254 z umetnimi materiali zahtevnejše in pred- stavljajo večje tveganje za zaplete, med dru- gim tudi pooperativne okužbe. Hkrati so umetni materiali bolj togi v primerjavi z avtolognimi presadki, njihova dolgoročna učinkovitost pa še ni znana, zato ostaja tež- nja po čimprejšnji popravi brez uporabe umetnih materialov (17, 20–23). Pri vseh bol- nikih se priporoča tudi dolgoročno sprem- ljanje, saj se lahko razvijejo nepravilnosti prsnega koša, med drugim vdrt prsni koš (lat. pectus excavatum) (7). ZaKLJUČEK Predstavljeni klinični primer prikazuje pomembno vlogo radiološke diagnostike, vključno s posameznimi omejitvami pri postavitvi diagnoze razcepljene prsnice. S pomočjo UZ in MRI je bila postavljena končna diagnoza subtotalno razcepljene prsnice, ki je zaradi boljše podajnosti tkiv pri mlajših zahtevala čimprejšnjo kirurško popravo. S številnimi dodatnimi preiska- vami, med drugim s kardiološko oceno, so bile izključene pogoste sočasne nepravil- nosti, ki so lahko pridružene razcepljeni prsnici. Klinični primer tako ponazarja pomen multidisciplinarnega pristopa pri redkih razvojnih nepravilnostih, ki je potreben pred zdravljenjem, med zdrav- ljenjem in tudi pri dolgoročnem sledenju bolnikov. 255Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 255 256 Luka Pušnik, Peter Slak Subtotalno razcepljena prsnica – prikaz primera LITERaTURa 1. Torre M, Palo F, Infante M. Open-surgery repair of congenital malformation of the chest: Indications, technical tips and outcomes. Pediatr Med. 2019; 2: 48. 2. Torre M, Rapuzzi G, Carlucci M, et al. Phenotypic spectrum and management of sternal cleft: Literature review and presentation of a new series. Eur J Cardiothorac Surg. 2012; 41 (1): 4–9. 3. Yamanaka K, Higuma T, Watanabe K, et al. Congenital sternal cleft. J Pediatr Surg. 2012; 47 (11): 2143–5. 4. Zalel Y, Lipitz S, Soriano D, et al. The development of the fetal sternum: A cross-sectional sonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999; 13 (3): 187–90. 5. Nichols JH, Nasr VG. Sternal malformations and anesthetic management. Paediatr Anaesth. 2017; 27 (11): 1084–90. 6. Heron D, Lyonnet S, Iserin L, et al. Sternal cleft: Case report and review of a series of nine patients. Am J Med Genet. 1995; 59 (2): 154–6. 7. Chinwe Obu D, Benaianh Ezeanosike O, Amechi Nwukor S, et al. Superior sternal cleft – A rare congenital anomaly associated with atrial septal defect. Arch Clin Med Case Rep. 2020; 4 (5): 853–8. 8. Smith AEP, Mani A, Jones A, et al. Surgical repair of complete congenital sternal cleft associated with pectus excavatum. Ann Thorac Surg. 2020; 109 (1): e51–3. 9. Singh S, Lahoti BK, Garge S, et al. Sternal cleft repair: A report of two cases and review of literature. Afr J Paediatr Surg. 2010; 7 (3): 211–3. 10. Kothari P, Gupta A, Patil P, et al. Complete sternal cleft – A rare congenital malformation and its repair in a 3-month-old boy: A case report. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2016; 21 (2): 78–80. 11. Fokin A. Thoracic defects: Cleft sternum and poland syndrome. Thorac Surg Clin. 2010; 20 (4): 575–82. 12. Hinchcliff KM, Xue Y, Wong GB. Reconstruction of congenital sternal cleft: A systematic review of the literature. Ann Plast Surg. 2021; 86 (Suppl 3): S418–21. 13. Sekelyk R, Kozhokar D, Yusifli I, et al. Primary closure of a subtotal sternal cleft in a 7-day-old neonate. Ukr J Cardiovasc Surg. 2021; 1 (42): 60–3. 14. Das D, Dutta N, Pandey P, et al. Complete sternal cleft with tetralogy of Fallot. Ann Pediatr Cardiol. 2020; 13 (1): 81–3. 15. Pasoglou V, Tebache M, Rausin L, et al. Sternal cleft: Prenatal multimodality imaging. Pediatr Radiol. 2012; 42 (8): 1014–6. 16. Halkiewicz F, Korecka K, Korlacki W, et al. Congenital sternal cleft: A case report. Pneumonol Alergol Pol. 2011; 79 (6): 442–5. 17. Luthra S, Dhaliwal RS, Singh H. Sternal cleft – A natural absurdity or a surgical opportunity. J Pediatr Surg. 2007; 42 (3): 582–4. 18. Zamfir C, Zamfirescu A, Tanase C, et al. Sternal cleft – A rare congenital malformation. J Ped Surg Case Reports. 2014; 2 (3): 97–100. 19. Wiggins CJ, Dempsey RF, Monson LA. Spontaneous mediastinal abscess and sternal cleft in the medically complex neonate. J Craniofac Surg. 2019; 30 (6): e558–61. 20. Schmidt AI, Jesch NK, Glüer S, et al. Surgical repair of combined gastroschisis and sternal cleft. J Pediatr Surg. 2005; 40 (6): e21–3. 21. Hazari A, Mercer NS, Pawade A, et al. Superior sternal cleft: Construction with a titanium plate. Plast Reconstr Surg. 1998; 101 (1): 167–70. 22. Fouilloux V, Bertin F, Peltier E, et al. First sternal cleft repair using a porous alumina ceramic prosthesis in a 9-year-old child. European J Pediatr Surg Rep. 2019; 7 (1): e20–3. 23. Chong Y, Gang MH, Choi AY, et al. Surgical management of total sternal cleft in a pentalogy of Cantrell neonate. Ann Thorac Surg. 2022; 113 (5): 335–8. Prispelo 25. 12. 2021 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 256 Goran Šiljeg1 PRESEK trenutnega stanja urejenosti krvnega tlaka in holesterola LDL pri že zdravljenih bolnikih v Sloveniji PRESEK Evaluation of Blood Pressure and LDL Cholesterol Management in Treated Patients in Slovenia IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: holesterol, arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, lipitenzija, srčno-žilne bolezni, dejavniki tveganja, kombinirane tablete IZHODIŠČA. Epidemiološka raziskava PRESEK je vpogled v trenutno stanje urejenosti krvnega tlaka in holesterola LDL pri že zdravljenih bolnikih. Ponuja tudi uvid v vsakda- njo klinično prakso sočasnega zdravljenja in obvladovanja arterijske hipertenzije ter hiper- lipidemije v Sloveniji. METODE. Med raziskavo je 127 zdravnikov zbiralo demografske podatke, podatke dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni, o prisotnosti pridruženih bolezni, trenutnem zdravljenju arterijske hipertenzije in hiperlipidemije, morebitnem pre- nehanju zdravljenja in razlogih za to pri 756 bolnikih. Spremljali so doseganje ciljnih vred- nosti krvnega tlaka in holesterola LDL. REZULTATI. Pokazali smo, da je doseganje ciljnih vrednostih obeh dejavnikov tveganja slabše od pričakovanega. RAZPRAVA. Med more- bitnimi razlogi za nedoseganje ciljnih vrednosti sta bila najpomembnejša slabo sodelo- vanje bolnikov in neoptimalno zdravljenje. K boljšemu doseganju ciljnih vrednosti bi lahko pripomogel pravilen izbor zdravljenja, h kateremu poleg višjih terapevtskih odmerkov sodi tudi uporaba kombiniranih tablet. aBSTRaCT KEY WORDS: cholesterol, hypertension, hyperlipidemia, lipitension, cardio-vascular disease, risk factors, fixed-dose combinations BACKGROUNDS. The epidemiological study PRESEK is an insight into the current situa- tion of blood pressure and LDL cholesterol control in already treated patients and into daily clinical practice of concomitant treatment and of hypertension and hyperlipide- mia management in Slovenia. METHODS. During the study, 127 physicians collected demo- graphic data, data on risk factors for cardiovascular disease, comorbidities, current treatment of hypertension and hyperlipidemia, possible discontinuation of treatment and reasons for this in 756 patients. They monitored the achievement of blood pressure and LDL cho- lesterol targets. RESULTS. It was revealed that the achievement of target values for both 1 Goran Šiljeg, dr. med., Zdravstveni dom Šentjur pri Celju, Cesta Leona Dobrotinška 3b, 3230 Šentjur; goran.siljeg@zd-sentjur.si 257Med Razgl. 2022; 61 (2): 259–69 • Pregledni članek mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 257 slabši prenos znanstveno-raziskovalnih izsledkov v redno klinično prakso pa se kaže tudi kot neustrezno dvigovanje odmerkov, zlasti v monoterapiji (6). Za boljše izide zdra- vljenja je nujno treba izboljšati tudi sode- lovanje bolnikov, pri čemer ima zdravnik izjemno pomembno vlogo (10). Pri mnogih kroničnih boleznih mora bolnik vsakodnevno jemati več zdravil, kar sčasoma lahko vodi do slabšega sodelova- nja bolnika pri zdravljenju (11). Slabo sode- lovanje je še posebej izrazito pri SŽB, ker bolezen pogosto poteka brezsimptomatsko, zato bolnik pogosteje pozabi vzeti zdravi- lo ali se celo zavestno odloči, da ga ne bo jemal – ker se mu to ne zdi potrebno (12). Sočasnemu zdravljenju AH in HPL naj bi tako že po samo šestih mesecih sledila le še tretjina bolnikov (13). Kot odgovor na slabo sodelovanje je nastala kombinirana tableta (angl. single-pill combination, SPC), ki s poenostavitvijo zdravljenja in posledično boljšim sodelovanjem bolnika izboljša učin- kovitost zdravljenja ter posledično zmanjša obolevnost in smrtnost zaradi SŽB (14, 15). Uporabo SPC priporočajo tudi smernice. Kljub temu se pogosto srečamo z dilemo, ali se ob uvedbi SPC pojavi večje tveganje, da bolnik popolnoma opusti zdravljenje (in ne samo delno). Zagotovo bi bil bolnik, ki bi opustil zdravljenje v obliki SPC, izpostavljen večjemu tveganju, vendar je delno neso- delovanje med bolniki precej pogostejše kot popolno nesodelovanje. Zato je tovrstna opustitev terapije izjemno redka (16). Prav tako številne raziskave nakazuje- jo, da je uporaba SPC povezana z znatnim izboljšanjem sodelovanja bolnikov in posle- dično boljšim nadzorom nad boleznijo. Hkrati pa z uporabo SPC poenostavimo 258 Goran Šiljeg PRESEK trenutnega stanja urejenosti krvnega tlaka in holesterola LDL … risk factors was below expectations. DISCUSSION. Poor patient participation and subopti- mal approaches to treatment were the most important reasons for not reaching the target values. The right choice of treatment, which includes the use of combination tablets in addi- tion to higher therapeutic doses, could contribute to better achievement of target values. IZHODIšČa Povišane vrednosti krvnega tlaka (KT) in lipoproteina z nizko gostoto (angl. low- density lipoprotein, LDL) sta najpogostejša dejavnika tveganja za razvoj srčno-žilne bolezni (SŽB) na svetu (1,2). Z arterijsko hipertenzijo (AH) se sooča več kot 1,28 mili- jarde svetovne populacije oz. ena tretjina odraslega prebivalstva (3). V Sloveniji je pre- valenca AH med prebivalci, starimi 30–79 let, kar 45 % (4). Kar 80–90 % bolnikov z AH ima tudi druge dejavnike tveganja, med najpogo- stejše sodi tudi hiperlipidemija (HPL) (5). S sočasno prisotnostjo več dejavnikov tve- ganja verjetnost za razvoj SŽB raste ekspo- nentno, s tem pa tudi verjetnost smrtnega izida (6). V primeru lipitenzije (sočasne AH in HPL) je pogostost srčno-žilnega zaple- ta skoraj dvakrat večja kot seštevek pogo- stosti zapletov za vsakega od obeh dejavnikov tveganja posebej (7). Zaradi velike preva- lence obeh dejavnikov tveganja ne prese- neča, da je SŽB najpogostejši vzrok smrti v Evropi (8). Kljub sodobnim zdravilom, ki lahko preprečijo (pre)zgodnjo smrt zaradi SŽB, stanje v Evropi ni spodbudno. Dose- ganje ciljnih vrednosti KT in holesterola je pod pričakovanji, zato se smrtnost zaradi SŽB zmanjšuje prepočasi (9). Aktualne smernice Evropskega zdru- ženja kardiologov in Združenja za zdravlje- nje arterijske hipertenzije (2018 European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Guidelines for the Management of Arterial Hypertension) kot eno izmed ključnih priporočil izpostavljajo dejavno udejstvovanje zdravnikov pri začetnem in nadaljnjem zdravljenju. Zelo pogosto je bolezen prepoznana in zdravljena prepozno, mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 258 postopek odmerjanja zdravilnih učinkovin ter s tem dodatno vzbudimo bolnikovo zaupanje v zdravnika (16). Sodelovanje bolnika lahko pomembno izboljšamo tudi z nenehnim spremljanjem zdravljenja, saj raziskave kažejo, da lahko v začetku sodelujoči bolniki sčasoma ne sodelujejo več in obratno (17, 18). Namen raziskave PRESEK je bil določiti trenutno stanje uravnavanja AH in HPL pri že zdravljenih bolnikih in ugotoviti, kate- ri dejavniki najpomembneje vplivajo na doseganje ciljnih vrednosti KT in LDL- holesterola v Sloveniji. METODE Z epidemiološko raziskavo »Spremljanje urejenosti krvnega tlaka in holesterola LDL pri bolnikih, ki so se že zdravili v ambu- lanti družinskega zdravnika (PRESEK)« smo želeli pridobiti natančnejše podatke o vsakdanji klinični praksi sočasnega zdra- vljenja in obvladovanja AH in HPL v Slo- veniji. Med raziskavo smo zbirali demo- grafske podatke o bolnikih, dejavnikih tveganja za SŽB, prisotnosti pridruženih bolezni, bolnikovem trenutnem zdravljenju AH in HPL, morebitnem prenehanju zdra- vljenja in razlogih za to. Spremljali smo tudi doseganje ciljnih vrednosti KT in holeste- rola LDL ter morebitne razloge za to, da bol- niki niso dosegli ciljnih vrednosti. Zanimalo nas je tudi število dnevno zaužitih tablet ter zdravnikova odločitev o nadaljevanju zdra- vljenja AH in HPL. V epidemiološki raziskavi je sodelova- lo 127 zdravnikov družinske medicine, ki so vključili 756 bolnikov. Raziskavo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko (KME), o njej pa je bila obveščena tudi Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripo- močke (JAZMP). Za številske spremenljivke so podani numerusi (za bolnike, ki podatek imajo), naj- večja vrednost (max), najmanjša vrednost (min), povprečje, vzorčni standardni odklon (σ) ter prvi kvartil (Q1), drugi kvartil (media- na, Q2) in tretji kvartil (Q3). Za kategorične spremenljivke sta podana število in delež po posameznih kategorijah. Kjer je to mogoče oz. smiselno, sta prikazana števi- lo in delež manjkajočih vrednosti. Izračuni so bili opravljeni s pomočjo Microsoftovega programa Microsoft Office Excel 2019®, poročilo pa je bilo napisano s pomočjo Microsoftovega programa Microsoft Office Word 2019®. Zaradi zaokroževanja je mogo- če, da skupna vsota deležev ponekod pre- sega 100 %. Vsota nezaokroženih deležev znaša 100 %. Pri statističnih analizah so upoštevani bolniki s podatkom. REZULTaTI V raziskavo je bilo vključenih 756 bolnikov (starost 65,7 ± 10,5 let) od tega 54,5 % moških in 44,8 % žensk. 98,9 % bolnikov (748) je imelo diagnosticirano AH in HPL. Kot dodaten dejavnik tveganja za raz- voj srčno-žilne bolezni (poleg prisotne AH in HPL) je bila najpogosteje navedena debe- lost (51,2 %), sledili pa so družinska anam- neza zgodnje SŽB (37,8 %), sladkorna bolezen (30,7 %), kajenje (25,7 %) in kroni- čna ledvična bolezen (9,5 %). En bolnik je imel lahko navedenih več dodatnih dejav- nikov za srčno-žilne bolezni. 18,4 % vključenih bolnikov (139) ni imelo nobenega dodatnega dejavnika tve- ganja za srčno-žilne bolezni, ostali pa vsaj enega. Pridružena SŽB je bila navedena pri 35,2 % bolnikih (266). Največ bolnikov je prebolelo srčni infarkt (24,8 %). En bolnik je imel lahko navedenih več pridruženih SŽB (tabela 1). 93,4 % (706) vključenih bolnikov se je zdravilo zaradi AH. Pri tem je imel en bol- nik lahko predpisanih več učinkovin za zdravljenje AH. Več kot tri četrtine bolni- kov (540; 76,5%) pa je imelo predpisano tudi hipolipemično zdravljenje (statini). Izmed bolnikov, ki so prejemali antihi- pertenzive, je 50,4 % bolnikov (356) preje- malo zaviralce angiotenzinske konvertaze 259Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 259 (angl. angiotensin-converting enzyme, ACE), 33,1% bolnikov (234) kombinacijo zaviralca ACE in diuretika, 24,4 % bolnikov (172) antagoniste adrenergičnih receptorjev β, 23,8 % bolnikov (168) zaviralce kalcijevih kanalčkov in 20,4 % bolnikov (144) diure- tike (tabela 2). Med bolniki, ki so imeli predpisane statine, se je 59,3 % bolnikov (320) zdravi- lo z rosuvastatinom v povprečnem dnev- nem odmerku 16,03 mg, 27,2 % bolnikov (147) z atorvastatinom v povprečnem dnev- nem odmerku 20,89 mg in 9,6 % bolnikov 260 Goran Šiljeg PRESEK trenutnega stanja urejenosti krvnega tlaka in holesterola LDL … (52) s simvastatinom v povprečnem dnev- nem odmerku 21,25 mg (tabela 3). Večina bolnikov (69,2%) je redno jema- la trenutno predpisano terapijo za zdra- vljenje AH in/ali HPL. Zdravljenje je prekinilo ali pa trenutno ni jemalo zdravil 29,5 % bolnikov (223). Vsak bolnik je imel lahko navedenih več razlogov za preneha- nje jemanja trenutne terapije (tabela 4). Vrednosti KT so bile zabeležene pri 752 bolnikih. Povprečna zabeležena vrednost sistoličnega KT je bila 146,1 ± 16,9 mmHg, povprečna vrednost diastoličnega KT pa Tabela 1. Število in vrsta dodatnih dejavnikov tveganja ter morebitne srčno-žilne bolezni pri vključenih bolnikih. SŽB – srčno-žilne bolezni. Dodatni dejavniki tveganja za SŽB število bolnikov Delež (%) Sladkorna bolezen 232 30,7 Debelost 387 51,2 Kronična ledvična bolezen 72 9,5 Družinska anamneza zgodnje SŽB 286 37,8 Kajenje 194 25,7 število navedenih dodatnih dejavnikov tveganja za SŽB pri posameznem bolniku 0 139 18,4 1 249 32,9 2 214 28,3 3 124 16,4 4 28 3,7 5 2 0,3 Prisotna SŽB Bolniki brez navedene SŽB 490 64,8 Bolniki z navedeno SŽB 266 35,2 srčni infarkt 66 8,7 bolnik po revaskularizaciji 55 7,3 angina pektoris 50 6,6 periferna arterijska bolezen 42 5,6 možganska kap 38 5,0 prehodni ishemični napadi 35 4,6 drugo 64 24,1 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 260 84,9 ± 10,7 mmHg. Ciljne vrednosti KT je doseglo 42,9% bolnikov, medtem ko 56,9% bolnikov ciljnih vrednosti ni doseglo. Razlogi za nedoseganje ciljnih vredno- sti KT so bili navedeni pri 57,5 % bolnikov, med njimi so bili najpogostejši premajhen odmerek zdravila oz. neustrezno zdravilo (36,0 %), zapletena shema jemanja (9,7 %), bolnikovo nezaupanje v vpliv jemanja zdra- vila na njegovo srčno-žilno zdravje (6,2 %) in strah pred neželenimi učinki zdravila (5,8 %). 261Med Razgl. 2022; 61 (2): Tabela 2. Popis antihipertenzivnih zdravil bolnikov ob vključitvi v  raziskavo. ACE  – angiotenzinska konvertaza (angl, angiotensin-converting enzyme). antihipertenzivi Zdravljeni bolniki Delež (%) Zaviralci aCE 50,40 % od tega: perindopril 72,3 ramipril 12,6 enalapril 10,7 Kombinacija zaviralca aCE in diuretika 33,10 % od tega: perindopril/indapamid 90,6 ramipril/hidroklorotiazid 4,7 enalapril/hidroklorotiazid 3,4 antagonisti adrenergičnih receptorjev β 24,40 % od tega: bisoprolol 70,3 nebivolol 18,0 karvedilol 7,0 Zaviralci kalcijevih kanalčkov 23,80 % od tega: amlodipin 47,6 lacidipin 36,9 lerkanidipin 15,5 Diuretiki 20,40 % od tega: indapamid 76,4 hidroklorotiazid 13,2 spironolakton 6,9 Hipolipemiki Zdravljeni bolniki Delež (%) Statini 76,5 % od tega: rosuvastatin 59,3 atorvastatin 27,2 simvastatin 9,6 Tabela 3. Popis hipolipemičnega zdravljenja bolnikov ob vključitvi v raziskavo. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 261 262 Goran Šiljeg PRESEK trenutnega stanja urejenosti krvnega tlaka in holesterola LDL … Tabela 5. Razlogi za nedoseganje ciljnih vrednosti krvnega tlaka in holesterola, navedeni ob vključitvi. KT – krvni tlak, LDL – lipoprotein nizke gostote (angl. low-density lipoprotein). Razlogi za nedoseganje ciljnih vrednosti KT število bolnikov Delež (%) Bolniki brez navedenega razloga 321 42,5 Bolniki z navedenim razlogom za nedoseganje ciljnega KT 435 57,5 prenizek odmerek zdravil oz. neustrezno zdravilo 272 36,0 bolnik ne sledi zapleteni shemi jemanja zdravil 73 9,7 bolnik ne verjame, da jemanje zdravil vpliva na njegovo srčno-žilno zdravje 47 6,2 bolnik se boji neželenih učinkov zdravila 44 5,8 drugo 94 12,4 Razlogi za nedoseganje ciljnih vrednosti LDL-holesterola Bolniki brez navedenega razloga 261 34,5 Bolniki z navedenim razlogom nedoseganja ciljnega LDL-holesterola 495 65,5 prenizek odmerek zdravil oz. neustrezno zdravilo 224 29,6 bolnik ne verjame, da jemanje zdravil vpliva na njegovo srčno-žilno zdravje 98 13,0 bolnik se boji neželenih učinkov zdravila 80 10,6 drugo 159 21,0 Tabela 4. Razlog za prenehanje jemanje trenutno predpisane terapije, naveden ob vključitvi. Razlog za prenehanje jemanja zdravila število bolnikov Delež (%) Bolniki brez navedenega razloga prenehanja 528 69,8 Bolniki z navedenim razlogom prenehanja 228 30,2 slaba učinkovitost zdravila 100 13,2 slabo prenašanje zdravila 38 5,0 zdravljenje ni več potrebno 2 0,3 drugo 107 14,2 Pri 747 bolnikih je bila zabeležena izmerjena vrednost LDL, katere povprečje je bilo 3,31 ± 1,28 mmol/l. Ciljne vrednosti holesterola LDL so bile dosežene pri 32,5% bolnikov, pri 65,9 % bolnikov pa ne, za kar so bili med najpogostejšimi razlogi pre- majhen odmerek zdravil oz. neustrezno zdravilo (29,6 %), nezaupanje v zdravila in njihov vpliv na bolnikovo srčno-žilno zdra- vje (13,0 %) ter strah pred neželenimi učin- ki zdravila (10,6 %). Vsak bolnik je imel lahko tako pri vrednosti KT kot vrednosti LDL naveden več kot en razlog za nedose- ganje ciljnih vrednosti (tabela 5). Med bolniki, ki so imeli zabeležena oba spremljana podatka (doseganje ciljnih vrednosti KT in holesterola LDL), jih je cilj- ne vrednosti obeh parametrov doseglo le 22,5 % (170). Kar 45,9 % (347) bolnikov pa ni doseglo ciljne vrednosti nobenega od pre- učevanih parametrov (slika 1). Za 94,6 % bolnikov (715), vključenih v raziskavo, je bilo zabeleženo tudi število tablet, ki so jih bolniki jemali vsak dan. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 262 Največ bolnikov (17,3 %) je jemalo 3 table- te, 14,8 % 2 tableti in 12,7 % 4 tablete. Povprečno število tablet, ki so jih vsako- dnevno jemali bolniki, je bilo 4,2±2,5 table- ti na dan (slika 2). Poleg števila tablet, ki so jih bolniki jemali vsakodnevno, smo v raziskavi sprem- ljali tudi število tablet, ki so jih bolniki jema- li po potrebi. Podatki so bili zabeleženi za 54,0 % bolnikov (408). Največ bolnikov je po potrebi jemalo eno (23,5 %) ali dve (16,4 %) tableti na dan. Povprečno število tablet, ki so jih bolniki jemali po potrebi, je bilo 1,8 ± 1,6 tablet. Izmed 756 bolnikov, vključenih v razi- skavo, je 10,3 % bolnikov (78) nadaljevalo z obstoječim zdravljenjem, pri 84,0 % bol- nikih (635) se je zdravljenje spremenilo (slika 3). 97,5 % bolnikov (736) je zdravljenje nadaljevalo s SPC za zdravljenje AH in HPL (statin/zaviralec ACE/diuretik). Z zaviralci adrenergičnih receptorjev β je zdravljenje nadaljevalo 16,0 % bolnikov (121), z zaviralci kalcijevih kanalčkov 11,5% bolnikov (87), 2,5 % bolnikov (19) s statini, 2,3 % bolnikov (17) z zaviralci adrener- gičnih receptorjev α, 1,6 % bolnikov (12) z zaviralci ACE in 11,1 % bolnikov (144) 263Med Razgl. 2022; 61 (2): noben cilj ni dosežen 46 % ni podatka 2 % cilja za KT in LDL dosežena 22 % cilj za KT dosežen, cilj za LDL ni dosežen 20 % cilj za KT ni dosežen, cilj za LDL dosežen 10 % Slika 1. Porazdelitev deleža bolnikov glede na dose- ganje ciljnih vrednosti krvnega tlaka in/ali hole- sterola. KT  – krvni tlak, LDL  – lipoprotein nizke gostote (angl. low-density lipoprotein). D e le ž b o ln ik o v g le d e n a š te v il o t a b le t, k i ji h b o ln ik j e m lj e v sa k o d n e v n o o z . p o p o tr e b i Število tablet 0 5,0 10,0 15,0 25,0 2 ,00 vsakodnevno po potrebi 23,5 % 11,5 % 1 16,4 % 14,8 % 2 4,8 % 17,3 % 3 12,7 % 1,2 % 4 0,8 % 10,2 % 5 Slika 2. Število tablet, ki so jih bolniki jemali vsakodnevno, in število tablet, ki so jih jemali po potrebi. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 263 z drugimi skupinami učinkovin. Vsak bol- nik je imel lahko navedenih več različnih učinkovin. RaZPRava SŽB bodo po pričakovanjih tudi v prihod- nje vodilni vzrok obolevnosti, invalidnosti in umrljivosti (19). Glavni razlog za to je slab nadzor nad dejavniki tveganja za nastanek SŽB. Med dejavniki tveganja, na katere lahko pomembno vplivamo z zdravljenjem ali spremembo življenjskega sloga, sta še posebej pomembna ravno AH in HPL (20). Epidemiološka raziskava PRESEK je pokazala, da ciljne vrednosti KT dosega le 42,9% preiskovancev, ciljne vrednosti hole- sterola LDL pa 32,5 % preiskovancev. Še posebej pa želimo opozoriti na to, da skoraj polovica preiskovancev (45,9%) ne dosega ne ene ne druge ciljne vrednosti. Ta podatek je še toliko bolj zaskrbljujoč, ker so bili v razi- skavo vključeni bolniki, ki so bili predhod- no že zdravljeni. Kot najpomembnejši razlog za nedoseganje ciljnih vrednosti je bil v obeh skupinah naveden premajhen odmerek zdra- vil oz. neustrezno zdravilo (36,0% pri AH in 29,6% pri HPL), kar sovpada z dokaj majh- nimi odmerki predpisanih zdravil. Pri obeh dejavnikih tveganja je treba izpostaviti tudi bolnikovo nezaupanje v vpliv jemanja zdravila na njegovo srčno-žilno zdravje (6,2 % pri AH in 13,9 % pri HPL) ter strah pred neželenimi učinki zdravila (5,8% pri AH in 10,6 % pri HPL). To kaže, kako pomembna je aktivna vključitev bolnika v odločitve o zdravljenju. Tako ima bolnik možnost izraziti svoje pomisleke, vezane na zdravljenje, zdravnik pa jih z razlago lahko reši, s tem pa pomembno vpliva na nadalj- nji potek zdravljenja (21). Eden od prime- rov, ko s pogovorom in poenostavljenim prikazom sicer zapletenih tematik izbolj- šamo bolnikovo zavedanje o pomembnosti zdravljenja, je tudi določanje in prikaz bol- nikove žilne starosti (22). Ta je navadno večja kot njihova siceršnja starost, sploh ob številnih dodatnih dejavnikih tveganja, kar v bolniku prebudi skrb ter posledično tudi željo po sodelovanju pri zdravljenju. Pri antihipertenzivnem zdravljenju bol- niki pogosto izpostavljajo zapleteno shemo zdravljenja (9,7%), med drugimi razlogi pa je v obeh skupinah najpogostejše slabo sodelovanje bolnika. Veliko povprečno šte- vilo dnevno zaužitih tablet ter zapletena shema zdravljenja sta zagotovo dva izmed ključnih razlogov za slabo sodelovanje bol- nikov. Povprečno število tablet, ki so jih bol- niki, vključeni v raziskavo, jemali vsako- dnevno, je bilo tako kar 4,2 ± 2,5 tablet na dan. Dodati je treba še število tablet, ki so jih bolniki jemali po potrebi, kar je pomenilo še 1,8 ± 1,6 tablet več. Število zaužitih tablet pomembno vpliva na sodelovanje bolnikov, ki ga lahko znatno izboljšamo s poenosta- vitvijo zdravljenja (23–25). Dobra rešitev, ki jo priporočajo tudi smernice, je uvedba SPC, ki bolniku omogoča, da zmanjša število dnevno zaužitih tablet (26, 27). Število tablet vpliva tudi na to, na kakšen način bolnik doje- ma svojo bolezen. Bolnik, ki dnevno jemlje 1–2 tableti, se tako pogosto počuti bolj zdra- vega od bolnika, ki dnevno jemlje 3–4 table- te, kar se v praksi kaže kot pomembno zla- sti pri mlajši aktivni populaciji (28). 264 Goran Šiljeg PRESEK trenutnega stanja urejenosti krvnega tlaka in holesterola LDL … ni podatka %6 zdravljenje se ni spremenilo %10 zdravljenje se spremenilo % je 84 Slika 3. Porazdelitev deleža glede na nadaljevanje zdravljenja arterijske hipertenzije in hiperlipidemije. mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 264 Za zdravljenje AH med najpogosteje uporabljana zdravila sodijo zaviralci renin- angiotenzin-aldosteronskega sistema (RAAS). V Sloveniji se še posebej pogosto uporablja zaviralce ACE in tiazidne oz. tiazidom pod- obne diuretike. Kombinacija teh dveh sku- pin zdravil pri velikem deležu bolnikov zagotavlja učinkovit in varen nadzor nad KT, po priporočilu smernic pa naj bi se učin- kovine združile v SPC vedno, ko je to mogo- če (10, 29, 30). V raziskavi PRESEK je bila s tovrstnimi SPC zdravljenih zgolj četrtina bolnikov. Več kot tri četrtine vključenih bolnikov v raziskavi PRESEK se je zdravilo s stati- ni. Statini so postali dobro uveljavljena zdra- vila za učinkovito primarno in sekundarno preventivo SŽB (31). Glede na to, da sočasno znižanje vred- nosti KT in holesterola za 10 % zmanjša celokupno tveganje za SŽB za kar 45 %, se zdi hkratna uporaba antihipertenzivov in statinov logična izbira (32). Številne raziskave (The IMPACT; Use of a Multidrug Pill In Reducing Cardiovascular Events – UMPIRE; The Kanyini Guidelines Adherence to Polypill study – KanyiniGAP; The FOCUS Study) so pripeljale do zaklju- čka, da združitev zdravljenja v SPC za 44 % izboljša sodelovanje v primerjavi z zdrav- ljenjem v ločenih tabletah, kar se posledi- čno kaže tudi na bolj ugodnem poteku zdravljenja. Metaanaliza treh večjih raziskav (TIPS-3 – The International Polycap Study 3; HOPE-3 – Heart Outcomes Prevention Evaluation-3; PolyIran Study) je prav tako pokazala ugoden vpliv zdravljenja s SPC. Skupina bolnikov, ki so bili zdravljeni s SPC, je imela v primerjavi s kontrolno sku- pino za 38% znižano tveganje za razvoj SŽB, oz. natančneje 48-odstotno znižanje tve- ganja za nastanek miokardnega infarkta, 46- odstotno znižanje tveganja za revaskulari- zacijo, 41-odstotno znižanje tveganja za nastanek možganske kapi in 35-odstotno znižanje tveganja za srčno-žilno smrt (33). Najverjetneje je tudi to eden izmed razlogov, zakaj je v raziskavi PRESEK kar 97,5 % preiskovanih bolnikov zdravljenje nadaljevalo s SPC perindopril/indapa- mid/rosuvastatin. Navsezadnje so pravilna in hitra diagnostika, uporaba učinkovitih zdravil ter spremljanje bolnikovega sode- lovanja (zlasti z zmanjšanjem števila tablet) tisto, kar nas privede do optimalnega izida zdravljenja (6). Epidemiološka raziskava PRESEK je pregled trenutnega stanja urejenosti KT in holesterola LDL pri že zdravljenih bolnikih ter vsakdanje klinične prakse sočasnega zdravljenja in obvladovanja AH ter HPL v Sloveniji. Pri pregledu se je pokazalo, da je doseganje ciljnih vrednostih obeh dejav- nikov tveganja slabše od pričakovanj. Še posebej je zaskrbljujoče, da skoraj polovica že zdravljenih bolnikov ne dosega ne ene in ne druge ciljne vrednosti. Glavni razlogi za neuspešno zdravljenje so bili tesno povezani s slabim sodelovanjem bolnikov ter neop- timalnim zdravljenjem. Ta dva dejavnika sta tudi z vidika aktualnih smernic glavni oviri za optimalni izid zdravljenja. Vsekakor bi k boljšemu doseganju ciljnih vrednosti lahko pripomogel pravilni izbor zdravljenja, h kateremu poleg večjih terapevtskih odmer- kov zagotovo sodi tudi uporaba kombinira- nih tablet. Eden glavnih pogojev za uspešen nadzor nad SŽB je razpoložljivost cenovno dostopnih, visokokakovostnih, učinkovitih in varnih zdravil (9, 34). 265Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 265 LITERaTURa 1. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behav- ioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392: 1923–94. 2. Yusuf S, Joseph P, Rangarajan S, et al. Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155 722 individuals from 21 high-income, middleincome, and low-income countries (PURE): A prospective cohort study. Lancet 2020; 395: 795–808. 3. World Health Organization. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control-Hypertension. [internet]. Geneva: World Health Organization; c2022 [citirano 2022 May 9]. Dosegljivo na: https://www.who.int/ news-room/fact-sheets/detail/hypertension 4. World Health Organization. Prevalence of hypertension among adults aged 30-79 years. [internet]. Geneva: World Health Organization; c2022 [citirano 2022 May 9]. Dosegljivo na: https://www.who.int/data/gho/ data/indicators/indicator-details/GHO/prevalence-of-hypertension-among-adults-aged-30-79-years 5. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2006; 295: 180–9. 6. Williams B, Masi S, Wolf J, et al. Facing the challenge of lowering blood pressure and cholesterol in the same patient: Report of a symposium at the European society of hypertension. Cardiol Ther. 2020; 9: 19–34. 7. Liao D, Mo J, Duan Y, et al. The joint effect of hypertension and elevated LDL-cholesterol on CHD is beyond additive. Eur Heart J. 2004; 25: 235. 8. Eurostat. Causes of death – Deaths by country of residence and occurrence. [internet]. Strasbourg: Eurostat; c2022 [citirano 2022 May 9]. Dosegljivo na: https://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=hlth_cd_ aro&lang=en 9. Banegas JR, López-García E, Dallongeville J, et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: The EURIKA study. Eur Heart J. 2011; 32: 2143–52. 10. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39: 3021–104. 11. Hsu, C.-I.; Hsiao, F.-Y.; Wu, F.-L.L.; et al. Adherence and medication utilisation patterns of fixed-dose and free combination of angiotensin receptor blocker/thiazide diuretics among newly diagnosed hypertensive patients: A population-based cohort study. Int. J. Clin. Pract. 2015; 69: 729–37. 12. Sanz, G. Fuster, V. Prevention: Polypills for cardiovascular prevention: A step forward? Nat. Rev. Cardiol. 2013; 10: 683–84. 13. Chapman RH, Benner JS, Petrilla AA, et al. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy. Arch Intern Med. 2005; 165: 1147–52. 14. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ (Clinical research ed). 2003; 326: 1419. 15. Webster R, Castellano JM, Onuma OK. Putting polypills into practice: Challenges and lessons learned. Lancet. 2017; 389: 1066–74. 16. Coca A, Kreutz R, Manolis AJ, et al. A practical approach to switch from a multiple pill therapeutic strategy to a polypill-based strategy for cardiovascular prevention in patients with hypertension. J Hypertens. 2020; 38 (10): 1890–98. 17. Berra E, Azizi M, Capron A, et al. Evaluation of adherence should become an integral part of assessment of patients with apparently treatment-resistant hypertension. Hypertension. 2016; 68: 297–306. 18. Schmieder RE, Ott C, Schmid A, et al. Adherence to antihypertensive medication in treatment-resistant hyper- tension undergoing renal denervation. J Am Heart Assoc. 2016; 5 (2): e002343. 19. NCD-RisC. Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: A pooled analysis of 1698 populationbased measurement studies with 19.2 million participants. Lancet. 2016; 387: 1377–96. 20. World Heart Federation. What is cardiovascular disease? [internet]. Geneva: World Heart Federation; c2022 [citirano 2022 May 9]. https://world-heart-federation.org/what-is-cvd/ 21. Svensson S., Kjellgren KI, Ahlner J, et al. Reasons for adherence with antihypertensive medication, Int J Cardiol. 2000; 76 (2–3): 157–63. 22. Grover SA, Lowensteyn I, Joseph L, et al. Patient knowledge of coronary risk profile improves the effectiveness of dyslipidemia therapy: the CHECK-UP study: A randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2007; 167: 2296–303. 266 Goran Šiljeg PRESEK trenutnega stanja urejenosti krvnega tlaka in holesterola LDL … mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 266 23. Avorn J, Monette J, Lacour A, et al. Persistence of use of lipid-lowering medications: A cross-national study. JAMA. 1998; 279: 1458–62. 24. Benner JS, Glynn RJ, Mogun H, et al. Longterm persistence in statin therapy in the elderly. JAMA. 2002; 288: 455–61. 25. Monane M, Bohn RL, Gurwitz JH, et al. The effects of initial drug choice and comorbidity on antihypertensive therapy compliance: results from a population-based study in the elderly. Am J Hypertens. 1997; 10: 697–704. 26. Dezii CM. A retrospective study of persistence with single-pill combination therapy vs concurrent two-pill therapy in patients with hypertension. Manag Care. 2000; (Suppl 9): 2–6. 27. Blonde L, Wogen J, Kreilick C, et al. Greater reductions in A1C in type 2 diabetic patients new to therapy with glyburide/metformin tablets as compared to glyburide co-administered with metformin. Diabetes Obes Metab. 2003; 5: 424–31. 28. Kim SJ, Kwon OD, Han EB, et al. Impact of number of medications and age on adherence to antihypertensive medications: A nationwide population-based study. Medicine (Baltimore). 2019; 98 (49): e17825. 29. Holzgreve H., Risler T., Trenkwalder P. Efficacy and tolerability of the perindopril/indapamide combination therapy for hypertension: The PRIMUS study. Curr Med Res Opin. 2006; 22 (9): 1849–58. 30. Toth K. Antihypertensive efficacy of triple combination perindopril/indapamide plus amlodipine in high-risk hypertensives: Results of the PIANIST study (Perindopril-indapamide plus amlodipine in high-risk hypertensive patients). Am J Cardiovasc Drugs. 2014; 14 (2): 137–45. 31. Drapkina O.M., Eliashevich S.O. Efficacy and Safety of Rosuvastatin in Patients of Different Risk Groups of Developing Cardiovascular Diseases. Kardiologiia. 2015; 55 (2): 72–81. 32. Emberson J., Whincup P., Morris R. et al. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J. 2004; 25 (6): 484–91. 33. Joseph P., Roshandel G., Gao P, et al. Fixed-dose combination therapies with and without aspirin for primary prevention of cardiovascular disease: An individual participant data meta-analysis. Lancet. 2021; 398 (10306): 1133–46. 34. Olsen M.H., Angell S.Y., Asma S., et al. A call to action and a lifecourse strategy to address the global burden of raised blood pressure on current and future generations. Lancet. 2016; 388 (10060): 2665–712. 267Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 267 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 268 Uroš Tršan1 Možganska kap neznanega izvora V urgentno nevrološko ambulanto je v jutranjih urah pripeljan 32-letni moški, ki se je zjutraj zbudil z oslabljeno motoriko leve zgornje okončine in oteženim govorom. Pred tem ni opazil nobe- nih težav. Visok je 167 cm in težek 102 kg. Je kadilec (zadnjih 15 let pokadi škatlico na dan, iz anamneze pa lahko razberemo visok krvni tlak in dolgotrajen glavobol v preteklosti. Njegov tlak meri 146/87 mmHg, frekvenca utripa pa 84 /min. Ob telesnem pregledu je gospod dizartričen, a na vprašanja smiselno odgovarja. Prisoten ima nistagmus pri vseh smereh pogleda in devia- cijo jezika v levo. Ima nekoliko povišan tonus levih okončinah, oslabljene ekstenzorje zgornje leve okončine in fleksorje spodnje leve okončine, plantarni odgovor levo je v ekstenziji. Miotatični refleksi so na levi strani bolj živahni kot na desni. Bolečine v obeh levih okončinah ne čuti. Na MRI možganov so odkrili klinasto oblikovano ishemično lezijo desno okcipitalno, ki zaje- ma v globini tudi bazalne ganglije. MR-angiografija vratnih arterij in arterij znotraj lobanje ni pokazala bolezenskih sprememb. Brez posebnosti so bili tudi celodnevno spremljanje EKG, UZ vratnih arterij in UZ srca. Osnovne laboratorijske preiskave niso pokazale posebnosti, z izje- mo povišanega hemoglobina (155 mmol/l) in višjih vrednosti holesterola LDL (angl. low densi- ty lipoprotein) (3,8 mmol/l). Usmerjene preiskave za ugotavljanje vzrokov ishemične možganske kapi pri mladem (povišane vrednosti homocisteina, testi trombofilije, lupusni antikoagulanti, antifosfolipidna protitelesa, ščitnični hormoni, protitelesa proti HIV, Toxoplasmi gondii in Boreliji burgdorferi) so pokazale vrednosti znotraj normalnega območja. Gospod je bil dva tedna v bol- nišnični oskrbi na nevrološki kliniki, kjer je bil deležen rehabilitacije, ob tem pa se je nevrolo- ško stanje popravilo. Ker jasnega izvora možganske kapi niso odkrili, so se odločili za nadaljnjo diagnostiko. Transkranialna dopplerska preiskava (angl. transcranial doppler, TCD) z Valsalvinim mane- vrom je pokazala prehod kontrasta, ki je bil prvotno vnesen v kubitalno veno, v možganske arte- rije in s tem prisotnost desno-levega spoja. S transezofagealno ehokardiografijo (TEE) in uporabo kontrasta je bilo potrjeno večje odprto ovalno okno. Ker gospod navaja nenadna zbujanja in lovljenje sape sredi noči, je bila opravljena tudi polisomnografija, ki je pokazala izrazito obstru- ktivno motnjo dihanja med spanjem. Indeks apneje in hipopneje (povprečno število apnej in hipop- nej v eni uri) je bil 86. Najnižja izmerjena oksigenacija krvi ponoči je bila 34 %, najvišja pa 79 %, 8 % časa med spanjem je gospod smrčal. vprašanja 1. Kje in kakšne etiologije je lezija glede na klinično sliko? 2. Kakšni so vzroki za nastanek ishemične možganske kapi pri mladem? Kakšen je pomen odprtega ovalnega okna? 3. Kakšen je diagnostični postopek, ki nas pripelje do diagnoze? 4. Ali so obstruktivne apneje, ki so jih pri gospodu zaznali med spanjem, pripomogle k nje- govemu stanju? 5. Kako bi ukrepali, da bi preprečili ponovitev bolezni? Odgovore na vprašanja najdete na naslednji strani. 1 Uroš Tršan, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; trsan.uros@gmail.com 269Med Razgl. 2022; 61 (2): 271–74 • Diagnostični izziv mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 269 1. Glede na klinično sliko (dizartrijo, deviacijo jezika v levo, plantaren odgovor v eksten- ziji levo in oslabljeno motoriko obeh levih okončin) lahko trdimo, da sta prizadeti kor- tikobulbarna in kortikospinalna proga desno, ni pa prisotnih znakov znakov prizadetosti skorje. Lezija tako najverjetneje leži v desni polobli možganov nad ponsom. Etiološko gre najverjetneje za kriptogeno ishemično možgansko kap emboličnega izvora. Pri gospo- du so se namreč nenadno pojavili klinični znaki možganske kapi, vendar jasnega vzro- ka bolezni sprva ni bilo mogoče določiti. Na embolično etiologijo nakazuje klinasta oblika signala na posnetku. Druge možne diagnoze so še možganski tumor, ki je zara- di nenadnega nastanka simptomov manj verjeten kot ishemična kap in migrena, ki pa je prav tako manj verjetna zaradi odsotnosti opozorilnih avr in prisotnosti nevro- loških izpadov (1). 2. Pri mladem so vzroki za nastanek ishemične možganske kapi nekoliko drugačni kot pri starejših. Pri mladih so najpogostejši vzroki, disekcija karotidne arterije, antifos- folipidni sindrom, paradoksna embolija in dedna trombofilija, prav tako pa je v zad- njih dveh letih pogosta postala tudi s koronavirusno boleznijo 2019 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) povezana ishemična možganska kap (2). Paradoksna emboli- ja je klinično stanje, pri katerem tromboembol, ki izvira iz venskega obtoka, preide skozi srčni ali pljučni spoj do sistemskega obtoka in najpogosteje konča v možgan- skih arterijah, kjer povzroči ishemijo. V večini primerov izvora embola ne uspemo najti, zato tako možgansko kap imenujemo kriptogena. Najpomembnejši dejavnik tveganja za tak dogodek je odprto ovalno okno (OOO), ki omogoča spoj in prehod embolov med desnim in levim preddvorom. Med bolniki z ishemično možgansko kapjo je namreč dvakrat več takih, ki imajo OOO, kot tistih z zaprtim ovalnim oknom (3). 3. Angiografska preiskava znotrajlobanjskih in vratnih arterij in EKG, UZ vratnih žil ter transtorakalni UZ srca niso pokazali sprememb, za katere bi lahko trdili, da so pov- zročile obstoječe stanje. Ker dotedanje preiskave niso pokazale jasnega izvora možgan- ske kapi in ker gre za mlajšega posameznika, so se odločili za usmerjeno diagnostično obravnavo, s katero so izključili nekatere redkejše bolezni, kot so antifosfolipidni sin- drom (z antikardiolipinskimi protitelesi), druge sistemske bolezni veziva (prisotnost protijedrnih protiteles (angl. antinuclear antibody, ANA), vaskulitise z antinevtrofil- nimi citoplazemskimi protitelesi (angl. antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)), genetske motnje antitrombina in hiperhomocisteinemijo. Ker nobena preiskava ni dokon- čno pokazala etiologije možganske kapi, so posumili na prehod embolusa iz sistemskega krvnega obtoka do možganov skozi desno-levi spoj. Diagnostiko so zato nadaljevali s TCD z Valsalvinim manevrom, ki je presejalna preiskava za dokaz OOO (najpogostejši razlog prehoda embolov iz desne na levo stran srca). Pri tej preiskavi s sondo skozi tran- stemporalno kostno okno spremljamo hitrost pretoka krvi v srednji možganski arte- riji pred in po vbrizganju kontrastnega sredstva v kubitalno veno. Če je pri posamezniku prisoten desno-levi spoj, mikromehurčki vstopijo v možganski obtok, kar s pomočjo sonde zaznamo s kot tipičen mikroembolični signal (t. i. embolični dež). Preiskavo nare- dimo dvakrat, brez in z izvajanjem Valsalvinega manevra, ki zaradi povečanja torakalnega tlaka povzroči OOO in s tem poveča občutljivost preiskave. TCD je zaradi dobre občut- ljivosti primerna presejalna preiskava za OOO, vendar pa lahko z njo potrdimo le obstoj desno-levega spoja in ne tudi njegove lokacije, za to je potrebna še transezofagealna ehokardiografija (TEE). Ta je bolj specifična kot TCD in je edina preiskava, s katero 270 Uroš Tršan Diagnostični izziv mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 270 lahko prikažemo tudi mesto prehoda kontrasta, vendar pa se zaradi njene invazivno- sti zanjo odločamo šele po pozitivnem TCD. Pri kontrastni obliki TEE uporabimo pre- treseno fiziološko raztopino, ki jo vbrizgamo v kubitalno veno. Prehod mikromehurčkov iz desnega v levi preddvor v prvih 3–5 srčnih ciklih po vbrizgu potrdi OOO, medtem ko je prehod po petih srčnih ciklih značilen za spoj na ravni pljučnega obtoka. Tudi pri TEE preiskavo opravimo v bazalnih pogojih in ob izvajanju Valsalvinega mane- vra. Pri gospodu sta bili obe preiskavi (TCD in TEE) pozitivni, zato lahko zatrdimo, da ima gospod OOO, ki je lahko razlog za embole v možganih (1, 4). 4. Pri gospodu so med obravnavo opazovali tudi njegovo spanje. Ugotovili so, da ima med spanjem obdobja apneje, ki so najverjetneje posledica obstruktivne spalne apneje (OSA). OSA je povezana s prekomerno sprostitvijo mišic grla med spanjem, kar privede do zaprtja glotisa in posledično večjega dihalnega dela. To vodi do aktivacije simpatičnega živčevja in hiperventilacije, ki z znižanjem parcialnega tlaka CO2 lahko sproži nasled- njo apnejo, zato imajo taki posamezniki ponoči periodično nastopajoča obdobja apne- je. V obdobju apneje lahko zaradi nenadnega padca tlaka v prsnem košu tlak v desnem preddvoru preseže tlak v levem preddvoru, kar lahko pri posameznikih z OOO pov- zroči levo-desni spoj in omogoči prehod embolov iz sistemskega obtoka do možganov. Indeks apneje in hipopneje (angl. apnea-hypopnea index, AHI) je izračunan kot povprečno število apnej in hipopnej na uro med spanjem. AHI 5–15 kaže na blago OSA, 16–30 na zmerno, vrednosti AHI nad 30 pa nakazujejo na hudo OSA. Posamezno epizodo apne- je v spanju zaznavamo s spremljanjem pretoka zraka skozi nos in usta. Gospod je imel AHI 86, kar ga uvrsti v skupino posameznikov s hudo OSA in visokim tveganjem. Morebitni emboli, ki bi se sicer ustavili v funkcionalnem pljučnem obtoku zaradi OOO, ki je povezan z OSA pridejo do možganov in povzročijo ishemično možgansko kap. V prid diagnozi OSA govori tudi gospodovo smrčanje med spanjem. Glede na prisotnost hude oblike bolezni lahko trdimo, da je OSA pri gospodu najverjetneje bila odločilni dejav- nik, ki je omogočil nastop ishemične možganske kapi. Bistveno je tudi, da je do možganske kapi prišlo ponoči, oz. ob tem, ko je gospod izvedel več Valsalvinih mane- vrov. Po drugi strani pa posamezniki s prisotnim OOO brez pridružene OSA, kar pred- stavlja približno 25 % celotne populacije, nimajo tako velikega tveganja za ishemično možgansko kap, kot tisti z obema stanjema (5). 5. Gospod je kandidat za predstavitev na konziliju za kirurško zapiranje OOO. Gre za poseg, pri katerem v krvni obtok vstopimo skozi femoralno veno in s pomočjo vodilne žice in sonde zapremo OOO. Da je posameznik primeren za poseg, mora biti pri njem ugo- tovljena kriptogena možganska kap, mora imeti dokazano OOO in biti mlajši od 60 let. Ob tem sekundarna preventiva ishemične možganske kapi z zdravili ostaja temelj zdravljenja tudi po zapiranju OOO. Takšno zapiranje pa ne služi zgolj kot preventiva za ishemično možgansko kap, temveč – kot kažejo nedavne raziskave – izboljša tudi simptomatiko OSA in z njo povezanih srčno-žilnih zapletov. Sam poseg je razmero- ma varen, zapleti so zelo redki in večinoma povezani s samo izvedbo posega (1, 5). Zahvala Za pomoč pri točnosti kliničnih znakov in za mentorstvo pri sestavi tega diagnostičnega izziva se najlepše zahvaljujem izr. prof. dr. Janji Pretnar Oblak, dr. med. 271Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 271 LITERaTURa 1. Prokšelj K, Pretnar Oblak J. Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna. Zdrav Vestn. 2021; 90: 1–10. 2. Berkman SA, Song SS. Ischemic stroke in the young. Clin Appl Thromb Hemost. 2021; 27: 10760296211002274. 3. Windecker S, Stortecky S, Meier B. Paradoxical embolism. J Am Coll Cardiol. 2014; 64 (4): 403–15. 4. Man H, Xu Y, Zhao Z, et al. The coexistence of a patent foramen ovale and obstructive sleep apnea may increase the risk of wake-up stroke in young adults. Technol Health Care. 2019; 27 (Suppl 1): 23–30. 5. Rimoldi SF, Ott S, Rexhaj E, et al. Patent foramen ovale closure in obstructive sleep apnea improves blood pressure and cardiovascular function. Hypertension. 2015; 66 (5): 1050–7. 272 Uroš Tršan Diagnostični izziv mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 272 273Med Razgl. 2022; 61 (2): Di plo man ti medi ci ne Novakovič Darja 17. 11. 2021 Šljivić Maja 18. 11. 2021 Koželj Jurij 25. 1. 2022 Pogačar Urša 27. 1. 2022 Dovč Katja 22. 2. 2022 Kobal Nina 22. 2. 2022 Cerkovnik Pia 25. 2. 2022 Gregorčič Samo 25. 2. 2022 Rožman Lucija 3. 3. 2022 Damjanovska Ina 4. 3. 2022 Hočevar Jana 4. 3. 2022 Šercer Janja 4. 3. 2022 Gulin Jana 16. 3. 2022 Lisec Ajda 16. 3. 2022 Meglič Jakob 16. 3. 2022 Možina Eva 16. 3. 2022 Hropot Tim 21. 3. 2022 Hrovat Jaka 20. 4. 2022 Herman Rok 22. 4. 2022 Hafner Ajda 26. 4. 2022 Vaupot Tina 26. 4. 2022 Diplomanti dentalne medicine Seznam diplomantov, ki so diplomirali na Medicinski fakulteti v Ljubljani od 10. februarja 2022 do 4. maja 2022 Nusdorfer Martina 26. 1. 2022 Osterman Klara 26. 1. 2022 Safran Galja 26. 1. 2022 Juvančič Špela 17. 2. 2022 Legan Laura 18. 2. 2022 Skukan Žan 23. 2. 2022 Kranjc Eva 28. 2. 2022 Oblak Dino 28. 2. 2022 Jakovac Katarina Urška 14. 3. 2022 Novinec Tina 16. 3. 2022 Pribac Gaja 16. 3. 2022 Gregorc Nuša 18. 3. 2022 Kolenko Nuša 18. 3. 2022 Kuhar Liza 18. 3. 2022 Hrovat Žan 22. 3. 2022 Hrvatin Stančič Leon 22. 3. 2022 Lazar Mark 22. 3. 2022 Kofol Nina 4. 4. 2022 Diplomanti na Medicinski fakulteti v Mariboru Flajšar Nina 23. 3. 2022 Kordež Jan 8. 4. 2022 Gorenšek Rok 19. 4. 2022 Zorman Eva 24. 2. 2022 Muzek Luka 15. 3. 2022 Švigelj Marjetka 17. 3. 2022 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 273 mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 274 275Med Razgl. 2022; 61 (2): Navodila avtorjem Medicinski razgledi so recenzirana strokov- na revija z več kot 50-letno tradicijo, ki izha- ja štirikrat letno. V reviji so objavljeni razi- skovalni in pregledni članki z vseh področij biomedicinskih znanosti ter klinični pri- meri. Namen revije je ciljnemu bralstvu, predvsem študentom splošne in dentalne medicine ter družinskim zdravnikom v splošni praksi, v slovenskem jeziku posre- dovati najnovejša dognanja na področju biomedicine. S tem želimo pripomoči k na- predku in uveljavljenosti slovenske biome- dicinske znanosti. Cilj uredništva je objavl- jati kakovostne znanstvene prispevke, ne glede na vrsto in tematiko, pri čemer daje- mo prednost raziskovalnim člankom in zanimivim kliničnim primerom iz prakse. PRIPRava PRISPEvKa Prispevki morajo biti pripravljeni v skladu s priporočili, ki jih objavlja International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) – Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals. Pri- poročila so dostopna na http://www.icmje.org/ recommendations/ Uredništvo sprejema samo prispevke, ki še niso bili in ne bodo objavljeni drugje. Izjemoma lahko uredništvo presodi, da v uredniški postopek sprejme že objavljen oz. podoben prispevek, za katerega je korist- no, da doseže najširši krog bralstva (npr. klinične smernice in priporočila), pri čemer morajo avtorji to uredništvu sporočiti ob oddaji prispevka in zagotoviti pristanek odgovornega urednika revije, kjer je pris- pevek že bil objavljen. Vse oddane prispevke uredništvo pregleda s programsko opremo za odkrivanje plagiatov. Dele prispevka, ki so povzeti po drugi literaturi (predvsem slike in tabele), mora spremljati dovoljen- je avtorja in založnika prispevka za repro- dukcijo. Jezik besedila Zaželeno je, da so prispevki v slovenskem jeziku, pri čemer jih mora obvezno spreml- jati prevod izvlečka (angl. abstract) in ključnih besed (angl. key words) v angleščini. avtorstvo Pogoji za avtorstvo so natančno opisani v priporočilih ICMJE, ključni pa so nasled- nji kriteriji: • znatno sodelovanje pri zasnovi in obliko- vanju prispevka oz. pri zbiranju, analizi in interpretaciji podatkov, • zasnovanje osnutka prispevka oz. pregled vsebine le-tega, • pregled in strinjanje s končno verzijo pris- pevka in • strinjanje s prevzemom odgovornosti za prispevek in pripravljenost k razreševan- ju vseh vprašanj, povezanih z natančnostjo in integriteto prispevka. Avtorji prispevka morajo izpolnjevati vse štiri zgoraj navedene kriterije. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Kakršne- koli spremembe v avtorstvu prispevka po oddaji prispevka uredništvu morajo s pod- pisom potrditi vsi avtorji prvotno oddane- ga prispevka. Etična načela in navzkrižje interesov Pri prispevkih, ki obravnavajo raziskave na ljudeh ali živalih, mora biti v poglavju me- tode navedeno ustrezno soglasje pristojne komisije oz. ustanove, da je raziskava etično sprejemljiva in v skladu z načeli Helsinške deklaracije oz. ostalimi pomembnimi doku- menti, ki obravnavajo etičnost biomedi- cinskih raziskav. Za klinične študije (angl. clinical trial) je zaželena registracija študi- je pri enem od javnih registrov, odobrenih s strani ICMJE, v skladu s standardi Svetovne zdravstvene organizacije. Več informacij, mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 275 vključno z definicijo klinične študije, je dostopnih na http://www.who.int/ictrp/en/ Obvezno je, da avtorji kliničnih primerov (angl. case report) pridobijo privolitev bol- nikov (oz. če to ni mogoče, bližnjih svojcev) za objavo kliničnega primera. Privolitev ni potrebna le v primeru, če lahko avtorji pris- pevka zanesljivo zagotovijo, da istovetnost bolnika ni ugotovljiva. Avtorji so uredništvu dolžni posre- dovati informacije o vseh (finančnih, oseb- nih, akademskih itd.) navzkrižjih interesov (angl. conflict of interest), ki bi lahko vpli- vala na objektivnost in verodostojnost prispevka. Struktura prispevka Prispevek naj bo pripravljen v programskem paketu Microsoft Word® ali OpenOffice.org (datoteke s končnicama .doc ali .docx), pisa- va naj bo Times New Roman, velikost črk 12pt, razmik med vrsticami 1,5 in širina robov 2,5 cm. Skupaj z naslovno stranjo in literaturo naj prispevek obsega največ 30 strani. Prispevek mora obvezno imeti naslovno stran, izvlečka in ključne besede v slovenskem in angleškem jeziku ter sez- nam literature. Raziskovalni članki naj bodo členjeni na naslednja poglavja: izhodišča, metode, rezultati in razprava. Pregledni članki in klinični primeri so lahko zasnovani drugače, pri čemer naj bo delitev na poglav- ja in podpoglavja jasno razvidna, obvezno pa morajo vsebovati uvod in zaključek. Naslovna stran Obsega naj naslov prispevka v slovenskem in angleškem jeziku, imena avtorjev z na- tančnimi akademskimi in strokovnimi na- slovi, kontaktnim elektronskim naslovom ter popoln naslov ustanove, inštituta ali klinike, kjer je prispevek nastal. Naslov naj bo kra- tek in natančen, opisen in ne trdilen (pove- di v naslovih niso dopustne). Navedeni naj bodo viri finančnih sredstev, opreme, zdrav- il itd., potrebnih za izvedbo raziskave, in izja- va avtorjev o možnih navzkrižjih interesov. Izvleček in ključne besede Druga stran naj obsega izvlečka v sloven- skem in angleškem jeziku. Izvlečka naj obsegata od 150 do 250 besed. Izvleček raziskovalnega članka naj bo strukturiran (izhodišča, metode, rezultati in zaključki), izvlečki ostalih prispevkov so nestruktu- rirani. V izvlečku naj bo predstavljen osnov- ni namen prispevka, vsebinsko naj povzema in ne le našteva bistvene vsebine prispevka. Izvleček ne sme vsebovati kratic in okrajšav. Avtorji naj navedejo do sedem ključnih besed, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka. Izhodišča, uvod V izhodiščih (pri raziskovalnih člankih) oz. uvodu (pri preglednih člankih in klinič- nih primerih) avtorji predstavijo temo prispevka v logičnem zaporedju, od širše- ga konteksta in trenutno veljavnih dejstev, do ožje opredeljenega specifičnega proble- ma oz. novih spoznanj, ki jih želijo pred- staviti v prispevku (t. i. struktura lijaka). Pri raziskovalnih člankih mora biti v izhodiščih jasno oblikovana hipoteza. Metode V poglavju metode avtorji opišejo protokol, s katerim so želeli razjasniti zastavljeni problem oz. potrditi hipotezo. Opis pro- tokola mora biti dovolj natančen in temeljit, da bi bilo enako raziskavo možno ponovi- ti. Avtorji morajo navesti tip in proizvajal- ca opreme ter imena zdravilnih učinkovin, uporabljenih v raziskavi. Prav tako mora- jo navesti statistične metode in program- sko opremo, ki je bila uporabljena za analizo podatkov. Obvezna je izjava o etični ustrez- nosti raziskave (več podrobnosti najdete v poglavju Etična načela in navzkrižje interesov). Rezultati V besedilu poglavja rezultati avtorji pred- stavijo glavne ugotovitve raziskave oz. odgovor na raziskovalno vprašanje, podrob- 276 Navodila avtorjem prispevkov mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 276 ne podatke pa podajo v tabelah ali slikah. Avtorji se morajo izogibati podvajanju podatkov iz tabel ali slik v besedilu. P-vred- nosti je treba podati najmanj na tri deci- malke natančno. Razprava, zaključek Razprava ni namenjena ponovnemu nava- janju rezultatov, temveč njihovi interpre- taciji in primerjavi s sorodnimi objavami v literaturi. Treba je podati zaključek (pri preglednih člankih in kliničnih primerih naj bo to samostojno poglavje), kjer avtor- ji razpravljajo o uporabnosti in pomemb- nosti svojega prispevka ter možnih usmer- itvah za prihodnje delo. Tabele Tabele naj bodo smiselno vstavljene v bese- dilo prispevka. Ločeno jih oštevilčite po vrst- nem redu, na vsako tabelo se je treba sklice- vati v besedilu. Nad tabelo sodi spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko tabele in kratek naslov, pojasnjene naj bodo tudi vse kratice, okrajšave in nestandardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. Slike Slike morajo biti profesionalno izdelane ali fotografirane. Slike sprejemamo samo v dig- italni obliki in samo v kvaliteti, primerni za tisk (300 DPI). Sprejemamo slike v rastr- skih zapisih (datoteke s končnicami .jpeg, .tiff, .png, .gif itd.) ali v vektorskem zapisu (datoteke s končnicami .ai, .eps, .cdr itd.). Preproste sheme lahko narišete tudi s po- močjo programskega paketa Microsoft Word®. Črke, številke ali simboli na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi na pomanjšani sliki. Foto- grafijam, na katerih se lahko ugotovi isto- vetnost bolnika, obvezno priložite pisno dovoljenje bolnika. Na vsako sliko se je treba sklicevati v besedilu prispevka. Slik ne vstavljajte le v besedilo prispevka, ampak jih posredujte tudi v samostojnih datotekah, poimeno- vanih z zaporedno številko slike in imenom prvega avtorja. Pod vsako sliko morate obvezno dodati spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko slike, naslov slike in potrebno razlago vsebine. Slika sku- paj s spremnim besedilom mora biti razumljiva tudi brez branja ostalega besedi- la. Pojasniti morate vse okrajšave na sliki. Če imate kakršnekoli dvome glede kakovosti slik, se predhodno posvetujte z uredništvom. Merske enote V besedilu uporabljajte enote, ki so v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI). Kratice in okrajšave V naslovih (pod)poglavij in izvlečkih naj ne bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvič pojavi v besedilu, naj bo le-ta polno izpi- sana, kratica pa naj bo napisana v oklepa- ju. Izjema so mednarodno veljavne oznake merskih enot in splošno uveljavljene okra- jšave (3D, aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MRI, RNA, RTG, UZ, ZDA). Literatura Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco. Reference v be- sedilu, slikah in tabelah navedite ležeče v oklepaju z arabskimi številkami na koncu citirane trditve, pred piko oz. dvopičjem (t. i. Vancouvrski sistem citiranja). Reference naj bodo v besedilu oštevilčene po vrstnem redu, tako kot se pojavljajo. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo oštevilčene tako, kot se bodo pojavile v be- sedilu. Seznam citirane literature naj bo na koncu prispevka. Literaturo citirajte po navodilih, ki jih navaja ameriška National Library of Medicine v vodiču Citing Medicine (dosegljivo na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK7256/), za pomoč pri citiranju imen revij priporočamo uporabo spletnega portala PubMed (dosegljivo na http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/). V citatu navedite vse avtorje, le v primeru, da so avtorji več kot 277Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 277 trije, navedite le prve tri in pripišite et al. Isto velja za navajanje urednikov knjig. V nadaljevanju navajamo nekaj primerov pravilnega citiranja literature: Članek v reviji Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205–11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129–35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112–6. Članek v reviji, kjer je avtor organizacija American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. Volumen s suplementom Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasaki- jevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139–43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275–82. Številka s suplementom Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. Posamezni deli članka (izvlečki, pisma uredništvu ipd.) Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo ured- ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Knjiga Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktič- nimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a handson guide. New York: Oxford Univer- sity Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diagnosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute med- ical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Poglavje v knjigi Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Za- strupitve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143–507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical man- agement. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229–332. Kone BC. Metabolic basis of solute transport. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelp- hia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55. Poročila s kongresov Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. 278 Navodila avtorjem prispevkov mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 278 Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437–68. Doktorska in magistrska dela, raziskovalne naloge Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in farma- kološkega raztapljanja krvnih strdkov [doktor- sko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): Uni-versity of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [mag- istrsko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Pravne listine in zakoni Zakon o zdravniški službi 1999. Uradni list RS št. 98/1999. Internetna stran AMA: helping doctors help patients [internet]. Chicago: American Medical Association; c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Doseg- ljivo na: http://www.ama-assn.org/ Članek na internetu Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infec- tion after femoral artery catheterization: a casecontrol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 347. Dosegljivo na: http:// www.journals.uchicago.edu/ICHE/journal/ issues/v27n1/2004069/2004069.web.pdf Knjiga na internetu Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Colum- bus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http:// www.accessmedicine.com/resourceTOC.aspx? resourceID=4 Podatkovna baza na internetu Online Archive of American Folk Medicine [internet]. Los Angeles: Regents of the University of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folkmed. ucla.edu/ Članek na CD-ju, DVD-ju ipd. Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi- otic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD-ROM]. 1998; 20 (10). Knjiga na CD-ju, DVD-ju ipd. Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lippin- cott Williams & Wilkins; c2000. Računalniški program na CD-ju, DVD-ju ipd. Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: MedTech USA; 2002. Neobjavljeni prispevek Laking G, Lord J, Fischer A. The econom- ics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. ODDaJa PRISPEvKa Prispevke in slike pošljite po elektronski pošti na naslov prispevki@medrazgl.si V elektronskem sporočilu, s katerim odgovornemu uredniku oddajate prispevek, na kratko predstavite vsebino prispevka in pomembne nove ugotovitve v njem ter na- vedite korespondenčnega avtorja (s polnim naslovom, telefonsko številko in elektron- skim naslovom), ki bo skrbel za komu- nikacijo z uredništvom in ostalimi avtorji. Oddani prispevek mora obvezno spreml- jati izjava o avtorstvu in avtorskih pravic- ah, s katero potrjujete, da izpolnjujete kriterije ICMJE za avtorstvo prispevka in da 279Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 279 se strinjate s prenosom avtorskih pravic na Društvo Medicinski razgledi. Izjavo mora- jo lastnoročno podpisati vsi avtorji in orig- inalni izvod poslati po navadni pošti na naslov uredništva: Društvo Medicinski raz- gledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana. Dokler izjave ne prejmemo, prispevka ne bomo objavili. Izjavo najdete na naši splet- ni strani: http://www.medrazgl.si/arhiv/mr_ izjava_o_avtorstvu.pdf UREDNIšKO DELO Odgovorni urednik vsak oddani prispevek pregleda in se odloči o uvrstitvi v uredniš- ki postopek. Prispevke, uvrščene v uredniš- ki postopek, posreduje ostalim članom ured- niškega odbora, ki poskrbijo za tehnične in slogovne popravke, ter popravljen prispevek vrnejo avtorjem v pregled. Nato vsebino prispevka oceni strokovni recenzent, ki avtor- jem ni znan, prav tako strokovni recenzent ni seznanjen z identiteto avtorjev. Prispevek pregledata tudi lektorja za slovenski in angleški jezik. Avtor pred objavo prispevka dobi na vpogled krtačne odtise (t. i. prve korekture), vendar na tej stopnji upoštevamo samo popravke tiskarskih napak. Komentarje na krtačne odtise morate vrniti v treh dneh, sicer menimo, da nimate pripomb. Uredništvo pri svojem delu upošteva priporočila Comittee on Publication Ethics (COPE), objavljena na http://publication- ethics.org/ Pri prispevkih, kjer je eden od avtorjev glavni urednik, odgovorni urednik, tehnični urednik ali član uredniškega odbora Medi- cinskih razgledov, se držimo priporočil COPE za zagotavljanje neodvisnega in pre- glednega uredniškega postopka. Navodila avtorjem prispevkov so bila nazadnje posodobljena 23.3.2014. Navodila so dostopna na http://www.medrazgl.si/ 280 Navodila avtorjem prispevkov mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 280 Medicinski razgledi is a quarterly peer- reviewed scientific journal, which has been in continuous publication for over 50 years. It publishes research and review articles from all fields of biomedical sciences as well as clinical case reports. The scope of Medicinski razgledi is to offer its target readership, specifically medical and dental students as well as family doctors, infor- mation about the latest biomedical devel- opments in Slovenian language and thus contribute to the advancement and recog- nition of Slovenian biomedicine. The aim of the editorial board is to publish good sci- entific manuscripts, regardless of topic and form, with a special emphasis on research articles and interesting clinical case reports. MaNUSCRIPT PREPaRaTION Manuscripts must conform to the Recom- mendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals published by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). The recommendations are available at http://www.icmje.org/recom- mendations/ Only manuscripts that have not already been submitted and will not be submitted elsewhere are accepted. It is at the editor- ial board's discretion to decide whether a duplicate or an overlapping publication might be justifiable due to the nature of the manuscript (e.g. clinical guidelines and recommendations, published with the intent of reaching the broadest audience possible). If such an exception is to be made, the authors have to notify the editorial board of a possible duplicate or an over- lapping publication in advance and obtain the permission of the editor of the journal to which the manuscript was originally sub- mitted. All submitted manuscripts will be analyzed with plagiarism detection soft- 281Med Razgl. 2022; 61 (2): ware. If a part of a submitted manuscript was taken from another publication (e.g. fig- ures and tables), the authors must obtain copyright permission from the author of the original publication and its publisher. Language The preferred language of Medicinski raz- gledi is Slovenian. The abstract and key words should be submitted in both Slovenian and US English. authorship As per ICMJE recommendations, determi- nation of authorship is based on the fol- lowing four criteria: • substantial contributions to the concep- tion or design of the manuscript; or the acquisition, analysis, or interpretation of data, • drafting of the manuscript or critical revi- sion for important intellectual content, • final approval of the version to be pub- lished, and • agreement to be accountable for all aspects of the manuscript in ensuring that ques- tions related to the accuracy or integrity of any part of the manuscript are appro- priately investigated and resolved. All designated authors of a manuscript should meet all aforementioned criteria for author- ship. Participation in data acquisition alone is insufficient for manuscript authorship. Any changes in the authorship of the man- uscript after submission have to be con- firmed to the editorial board in writing by everyone listed as authors in the originally submitted manuscript. Ethical considerations and conflicts of interest Manuscripts based on research involving humans or animals must list under methods Guidelines for authors mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 281 the approval of an appropriate ethical review board which states that the research was carried out in accordance with the Declaration of Helsinki and other important documents pertaining to the ethics of bio- medical research. Clinical trials should be registered in one of ICMJE-approved pub- lic trials registries in accordance with the World Health Organization standards; more information regarding clinical trial regis- tration is available at http://www.who.int/ ictrp/en/ It is mandatory for the authors of case reports to obtain permission from the patient (or, if that is not possible, close rel- atives) before submitting the case report. Permission is not required only if the authors can guarantee that the case cannot be identified. Authors should disclose information on any possible conflict of interest (financial, personal, academic etc.) that could influence the objectivity and validity of the manu- script. Organization of the manuscript Manuscripts should be edited using Micro- soft Word® or OpenOffice.org software and submitted as .doc or .docx files. The font should be Times New Roman, size 12 pt, with line spacing of 1.5 and margins of 2.5cm. The length of the manuscript should not exceed 30 pages, including the first (title) page and references. The manuscript must contain a first page, abstracts and key words in Slovenian and English as well as a list of references. Research articles should have the following structure: introduction, methods, results and discussion. Review articles and case reports can be structured differently, but have to include an intro- duction and conclusions. First (title) page The first page should carry the article title in both Slovenian and English, full names of the authors (including their academic and professional titles), contact e-mail and address of the institution, institute or clin- ic to which the work should be attributed. The title should be concise, descriptive and not affirmative (no sentences). Sources of financial support, equipment, drugs etc. should be stated along with the disclosure of conflicts of interest. Abstract and key words The second page should contain the abstracts in Slovenian and English. The abstracts should be between 150 and 250 words in length. Research article abstracts should have the following structure: backgrounds, methods, results and conclusions. Review article abstracts and case report abstracts should be unstructured. The purpose of the abstract is to present the aim of the man- uscript while recapitulating the content. The abstract should not contain abbrevia- tions. Authors must list up to seven key words, which summarize the content of the manuscript. Introduction The authors should present the problem in a brief, yet structured way, proceeding from the general, broad context and already known facts, to the problem itself and its solutions within the manuscript (the so- called funnel structure). In research articles, the introduction should contain a clear hypothesis. Methods The methods chapter should describe the protocol authors used to find an answer to a problem or to test the hypothesis. Protocol description should be precise enough to allow for the repeatability of the research. Authors have to state the type and manu- facturer of the scientific equipment and chemicals used in the research. Methods and software used for statistical analysis have to be clearly described. The approval of relevant ethical committees must also be 282 Guidelines for authors mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 282 stated (for more information see chapter Ethical considerations and conflicts of interest). Results The text of the results chapter should clear- ly state the main findings, with additional details provided in tables and figures. Authors should avoid repeating the data from the tables and figures in the text. They should provide exact P-values (at least three decimal places). Discussion, conclusions The purpose of the discussion is not to reca- pitulate results, but to interpret them and compare them with relevant existing pub- lications. Conclusions (in review articles or in clinical case reports they should form a separate chapter), are intended for the authors to discuss the implications of their findings and possible considerations for future research. Tables Tables should be logically inserted into the text and sequentially numbered. Each table has to be referenced in the text of the man- uscript. Tables should contain a title with the sequential number and an explanation of all the abbreviations and non-standard units used in the table. Figures Figures should be professionally designed or photographed and submitted in digital form and in print quality (300 DPI). Figures can be submitted as raster graphics (.jpeg, .tiff, .png, .gif etc.) or as vector graphics (.ai, .eps, .cdr etc.) Simple schemes can be cre- ated using Microsoft Word® software. Letters, numbers or symbols shown in the figures should be clear, uniform, and large enough to be readable once the figure is minimized. Figures from which the identity of the patient can be determined must be accompanied by written consent of the patient. In the text, every figure has to be ref- erenced. As well as being inserted into the appropriate place in the manuscript, figures should be also submitted as separate files, with file names containing the sequential number of the figure and the name of the first author of the manuscript. Legends under the figures should contain the sequen- tial number, figure title and the informa- tion necessary for the understanding of figure content. Figures together with accom- panying legends should be understandable without reading the body text. All abbre- viations in the figures must be explained. If you have any doubts about the technical adequacy of figures, please consult the edi- torial board before submission. Units of measurement All units of measurement used in the man- uscript should be stated using the Inter- national System of Units (SI). Abbreviations The chapter headings and abstracts should not contain abbreviations. All non-standard abbreviations should be explained in the fol- lowing way: the term should be written in full the first time it appears in the text, fol- lowed by the abbreviation in parentheses. The exception to this rule are standard units of measurement and abbreviations (3D, aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MRI, RNA, RTG, US, USA). References Every citation or fact stated in the text, fig- ures or tables must be supported with a ref- erence. References should be listed with sequential Arabic numbers in parentheses before the full stop or colon, written in ital- ic formatting (so-called Vancouver cita- tion style). The reference numbers included only in the figures and tables should fol- low the same sequence as in the text. The section listing all the references appearing 283Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 283 in the manuscript should be included at the end of the manuscript. Reference formatting described in the National Library of Medicine's Citing Medicine guide (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK7256/) should be used. Journal names should be abbreviated as on PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). The names of the first three referenced authors of the manuscript should be stated, followed by et al. Examples of correct reference formatting: Journal article Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205–11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129–35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112–6. Journal article with organization as author American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. Journal article volume with supplement Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasaki- jevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139–43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275–82. Journal article issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. Journal article with type of article indicated Clement J, De Bock R. Hematological com- plications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo ured- ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Book Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a hands-on guide. New York: Oxford Univer- sity Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diag- nosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute medical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Chapter in a book Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastrupi- tve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143–507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical man- agement. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229–332. Kone BC. Metabolic basis of solute trans- port. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55. Conference proceedings Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings 284 Guidelines for authors mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 284 of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437–68. Dissertations and theses, scientific reports Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in far- makološkega raztapljanja krvnih strd- kov [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): University of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [magi- strsko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Legal documents Zakon o zdravniški službi 1999.Uradni list RS št. 98/1999. Web sites AMA: helping doctors help patients [inter- net]. Chicago: American Medical Association; c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Dose- gljivo na: http://www.ama-assn.org/ Journal articles on the internet Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infection after femoral artery catheterization: a case-con- trol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 34–7. Dosegljivo na: http://www.journals.uc- hicago.edu/ICHE/journal/issues/v27n1/2004 069/2004069.web.pdf Books on the internet Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Columbus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http://www.accessmedicine.com/resourceTO C.aspx?resourceID=4 Databases on the internet Online Archive of American Folk Medicine [internet]. Los Angeles: Regents of the University of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folk- med.ucla.edu/ Journal articles on CD-ROM, DVD, or Disk Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi- otic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD-ROM]. 1998; 20 (10). Books on CD-ROM, DVD, or Disk Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lip- pincott Williams & Wilkins; c2000. Computer programs on CD-ROM, DVD, or Disk Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: Med- Tech USA; 2002. Forthcoming journal articles Laking G, Lord J, Fischer A. The economics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. SUBMISSION OF MaNUSCRIPTS Manuscripts and figures should be sub- mitted via e-mail to prispevki@medrazgl.si The submission should be accompanied by a Letter to the Editor stating the topic 285Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 285 and major findings of the manuscript along with corresponding author's information (full name, phone number and e-mail address). All submitted manuscripts must be accompanied by the Authorship and Copy- right Statement Form, with which the authors confirm that they fulfill the ICMJE criteria for manuscript authorship and that the copyright of all material published is vested in Društvo Medicinski razgledi. All authors must sign the statement form and send the original to the following address: Društvo Medicinski razgledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana, Slovenia. Accepted manuscripts will not be pub- lished until signed statements from all authors have been received. The Authorship and Copyright Statement Form is avail- able at http://www.medrazgl.si/arhiv/ mr_statement_of_authorship.pdf EDITORIaL WORK The editor reviews every submitted man- uscript. Accepted manuscripts are forwarded to editorial board members for technical editing. The manuscripts are then returned to the authors and subsequently forward- ed to peerreviewers. The peerreview process is confidential with neither the authors nor the peerreviewers being aware of each other's identity. Manuscripts are also proof- read by readers for Slovenian and English. Before publication, authors receive page proofs. The authors must notify the edito- rial board of any print errors in the page proofs in three working days, as no further corrections are possible afterwards. The editorial board conducts its work in accordance with the Committee on Publi- cation Ethics (COPE) guidelines, which are available at http://publicationethics.org/ Manuscripts which are co-authored by the editor-in-chief, editor, production edi- tors or members of the editorial board are subject to COPE recommendations for an independent and unbiased editing. Guidelines for manuscript authors were last updated on 23.3.2014 and are available at http://www.medrazgl.si 286 Guidelines for authors mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 286 ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki URED NIš TvO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija POR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAv NI URED NIK Gašper Tonin ODGOvORNA UREDNICA Gaja Markovič TEHNIČNI UREDNIKI Anamarija Hribar, Jurij Martinčič, Hana Rakuša, Manca Bregar, Živa Šubic URED NIš KI ODbOR Manca Bregar, Pina Držan, Lucia Jankovski, Tamara Jarm, Julija Kalcher, Lucija Kobal, Nina Kobal, Tilen Kristanc, Naneta Legan Kokol, Maja Osojnik, Zala Roš, Jera Aideen Schiffrer, Uroš Tršan, David Vidmar, Ines Žabkar, Larisa Žerovnik LEKTORJA Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin LEKTORICA ZA ANGLEšKI JEZIK Lea Turner PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK TISK ŽNIDARIČ d. o. o. FOTOGRAFIJA NA NASLOvNICI Jera Aideen Schiffrer PODPORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Revija izhaja štirikrat letno v 1.650 izvodih. Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2022 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim- koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia POR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Gašper Tonin MANAGING EDITOR Gaja Markovič PRODUCTION EDITORS Anamarija Hribar, Jurij Martinčič, Hana Rakuša, Manca Bregar, Živa Šubic EDITORIAL bOARD Manca Bregar, Pina Držan, Lucia Jankovski, Tamara Jarm, Julija Kalcher, Lucija Kobal, Nina Kobal, Tilen Kristanc, Naneta Legan Kokol, Maja Osojnik, Zala Roš, Jera Aideen Schiffrer, Uroš Tršan, David Vidmar, Ines Žabkar, Larisa Žerovnik READERS FOR SLOvENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Gašper Tonin READER FOR ENGLISH Lea Turner DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS TISK ŽNIDARIČ d. o. o. FRONT COvER Jera Aideen Schiffrer SUPPORTED bY Faculty of Medicine, University of Ljubljana Slovenian Research Agency Medicinski razgledi is published in four issues a year, 1,650 copies per issue. Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2022 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr22_2-naslov_naslov.qxd 22.6.2022 9:56 Page 2 LETNIK 61 šTEvILKA 2 JUNIJ 2022 M ED ICIN S K I R A Z G LED I LETN IK 61 š TEv ILK A 2 JU N IJ 20 22 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 151 The Frequency and Expression of the Carabelli Trait in Primary and Permanent Maxillary Molars in a Population Sample from Slovenia – Domen Tomič, Gaj Vidmar, Maja Ovsenik, Iztok Štamfelj 165 Differences in the Suitability of Working Conditions for Family Medicine Trainees With Regard to the Employment and Labor Sector (Public or Private Employers) – Vojislav Ivetić 181 University of Ljubljana Faculty of Medicine Graduate’s Career Choice – Martina Lupša, Tomaž Marš, Marija Petek Šter 191 Contraception Through Time and Today – Marija Batkoska, Bojana Pinter 205 Family Planning and the Future of Contraception– Marija Batkoska, Bojana Pinter 219 Regional and Local Anaesthesia in Abdominal Surgery – Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan 231 The Role of Brown Fat in Obesity and Obesity Related Metabolic Complications – Katja Marinčič, Primož Kotnik 241 Ultrasound-guided Minimally Invasive Carpal Tunnel Release – Tjaša Tomažin, Vladka Salapura, Gregor Omejec, Žiga Snoj 249 Subtotal Sternal Cleft – A Case Report – Luka Pušnik, Peter Slak 257 PRESEK Evaluation of Blood Pressure and LDL Cholesterol Management in Treated Patients in Slovenia – Goran Šiljeg 269 Diagnostic challenge 273 List of Graduated Students 281 Guidelines for Authors 151 Pogostnost in izraženost Carabellijevega znaka na mlečnih in stalnih zgornjih kočnikih v vzorcu prebivalstva Slovenije – Domen Tomič, Gaj Vidmar, Maja Ovsenik, Iztok Štamfelj 165 Razlike v ustreznosti delovnih pogojev specializantov družinske medicine glede na sektor zaposlitve in dela (javni ali zasebni delodajalci) – Vojislav Ivetić 181 Poklicna pot diplomantov Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani – Martina Lupša, Tomaž Marš, Marija Petek Šter 191 Kontracepcija skozi čas in danes – Marija Batkoska, Bojana Pinter 205 Načrtovanje družine in prihodnost kontracepcije – Marija Batkoska, Bojana Pinter 219 Področne in lokalne anestezijske tehnike pri operacijah v trebušni votlini – Živa Zaletel, Jan Grosek, Lea Andjelković-Juvan 231 Vloga rjavega maščevja pri debelosti in z debelostjo povezanih presnovnih zapletih – Katja Marinčič, Primož Kotnik 241 Ultrazvočno vodena minimalno invazivna sprostitev zapestnega prehoda – Tjaša Tomažin, Vladka Salapura, Gregor Omejec, Žiga Snoj 249 Subtotalno razcepljena prsnica – prikaz primera – Luka Pušnik, Peter Slak 257 PRESEK trenutnega stanja urejenosti krvnega tlaka in holesterola LDL pri že zdravljenih bolnikih v Sloveniji – Goran Šiljeg 269 Diagnostični izziv 273 Seznam diplomantov 275 Navodila avtorjem 281 Guidelines for Authors mr22_2-naslov_naslov.qxd 22.6.2022 9:56 Page 1