EvaDrmota1,NinaKovačević2,SebastjanMerlo3 Sodobni pristop k obravnavi bolnic z rakom zunanjega spolovila A Modern Approach to the Management of Vulvar Cancer Patients IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:rakzunanjegaspolovila,kirurškozdravljenje,biopsijavarovalnebezgavke, limfoscintigrafija,radioterapija Rak zunanjega spolovila po pogostosti uvrščamo na četrto mesto med ginekološkimi mali- gnimi obolenji, saj predstavlja 3−5 % ginekoloških rakov. V Sloveniji letno zboli pribli- žno 57 žensk, incidenca je 5,5/100.000. V več kot 90 % primerov je rak zunanjega spolovila opredeljen kot ploščatocelični karcinom, ki se lahko razvije po dveh različnih poteh: od človeškega papilomavirusa neodvisen in od človeškega papilomavirusa odvisen nasta- nek. Najpogosteje opisan simptom pri raku zunanjega spolovila je dlje časa trajajoča srbe- čica. Za končno postavitev diagnoze je potrebna ciljana biopsija s histološkim pregledom odvzetega tkiva. Zdravljenje raka zunanjega spolovila pogosto obsega kombinacijo kirurškega zdravljenja in obsevanja, redko je pridruženo tudi sistemsko zdravljenje, pred- vsem kot paliativno zdravljenje pri razsejani bolezni. Obravnava bolnice je lahko dolgo- trajna in ima velik vpliv na kakovost življenja. Običajen del zdravljenja bolnic z zgodnjim rakom zunanjega spolovila v sodobnem času predstavlja tudi biopsija varovalne bezgav- ke z limfoscintigrafijo. Z razvojem te minimalno invazivne kirurške tehnike se je močno zmanjšala obolevnost in povečala kakovost življenja bolnic z rakom zunanjega spolovila. aBSTRaCT KEYWORDS:vulvarcancer,surgicaltreatment,sentinelnodebiopsy,lymphoscintigraphy,radiotherapy Vulvar cancer accounts for 3−5% of all malignant diseases of the female genital tract, and is the fourth most common gynecological cancer. In Slovenia, there are about 57 new cases per year with an incidence rate of 5.5/100,000. Squamous cell carcinoma is the most common category with 90% of all cases, although there are several histological types. Vulvar cancer can be divided into two groups, the first type correlates with infection with human papillomavirus, and the second group is not associated with human papilloma- virus. The most common and long-lasting symptom is pruritus. Every patient with suspec- ted vulvar cancer should be diagnosed with a punch/incision biopsy. The standard treatment 1 EvaDrmota,dr.med.,Kliničnioddelekzareprodukcijo,Ginekološkaklinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana, Šlajmerjevaulica3,1000Ljubljana;eva.drmota@gmail.com 2 Asist.dr.NinaKovačević,dr.med.,Oddelekzaginekološkoonkologijo,OnkološkiinštitutLjubljana,Zaloškacesta2, 1000Ljubljana;Katedrazaginekologijoinporodništvo,Medicinskafakulteta,UniverzavLjubljani,Šlajmerjevaulica3, 1000Ljubljana 3 Asist.dr.SebastjanMerlo,dr.med.,Oddelekzaginekološkoonkologijo,OnkološkiinštitutLjubljana,Zaloškacesta2, 1000Ljubljana;Katedrazaginekologijoinporodništvo,Medicinskafakulteta,UniverzavLjubljani,Šlajmerjevaulica3, 1000Ljubljana 467MedRazgl.2020;59(4):467–75 • Pregledni članek obisku primarnih ginekologov tudi pri sta- rejši populaciji. Najpogosteje za rakom zunanjega spolovila zbolevajo ženske nad 80 let, pri mlajših od 30 let pa v letu 2016 ni bilo nobenega primera. Po podatkih iz leta 2016 je imelo ob postavitvi diagnoze 59,6 % bolnic omejen stadij bolezni, 29,8 % razširjen stadij bolezni, 7 % bolnic razseja- no obliko bolezni, v preostalih 3,5 % pa je bil stadij neznan (4). Preživetje bolnic z rakom zunanjega spolovila se s časom nekoliko izboljšuje. Po podatkih slovenskega registra raka je bilo opazovano 5-letno preživetje zbolelih med letoma 2004 in 2009 43 %, medtem ko je skupina tistih, ki so za rakom zunanjega spolovila zbolele med letoma 2010 in 2016, imela 5-letno preživetje 48 %. Bolnice, odkrite z lokalizirano boleznijo, imajo zna- čilno daljše skupno preživetje od tistih, ki imajo ob diagnozi lokalno razširjeno bole- zen (5). Mednarodna raziskava EUROCARE-5 (European cancer registry based study on survival and care of cancer patients) je prikazala relativno 5-letno preživetje za posamezne kategorije rakov. V tej raziska- vi sta bili združeni kategoriji bolnic z rakom zunanjega spolovila in nožnice. Povprečno evropsko relativno 5-letno preživetje v tej raziskavi je bilo 56 % za zbolele med leto- ma 2000 in 2007 (6). ETIOPaTOGENEZa V več kot 90 % primerov je rak zunanjega spolovila opredeljen kot ploščatocelični karcinom. Razvije se lahko po dveh razli- čnih poteh. Pri mlajših (starost 35−65 let) ima ključno vlogo pri nastanku ploščato- 468 EvaDrmota,NinaKovačević,SebastjanMerlo Sodobni pristop k obravnavi bolnic z rakom … for vulvar cancer is usually surgery combined with radiotherapy, while in palliative care, chemotherapy is the treatment of choice. Due to the high surgical morbidity following lymp- hadenectomy, sentinel lymph node biopsy with lymphoscintigraphy is now the standard treatment for early vulvar cancer. With the development of this minimally invasive sur- gical technique, morbidity has been greatly reduced and the quality of life has increased. UvOD Rak zunanjega spolovila po pogostosti uvrščamo na četrto mesto med ginekolo- škimi malignimi obolenji (1, 2). Osnovno zdravljenje raka zunanjega spolovila še vedno ostaja kirurgija, vendar se je radi- kalnost posega v zadnjih dvajsetih letih spremenila oz. zmanjšala. Včasih je zdrav- ljenje zajemalo radikalen izrez zunanjega spolovila in ingvinofemoralno limfade- nektomijo, kar je povezano z visoko stopnjo pooperativnih zapletov. Prav zato je prišlo do razvoja minimalno invazivne kirurške tehnike, biopsije varovalne bezgavke (angl. sentinel node biopsy, SNB), ki danes pred- stavlja standardni del zdravljenja bolnic z začetnim stadijem raka zunanjega spolo- vila. S tem se je pomembno zmanjšala obo- levnost in povečala kakovost življenja (3). EPIDEMIOLOGIJa Rak zunanjega spolovila v svetu predstavlja 3−5 % ginekoloških rakov, kar ga uvršča na četrto mesto med ginekološkimi maligni- mi obolenji. Prva tri mesta zasedajo rak tele- sa maternice, rak jajčnikov in rak materni- čnega vratu. Vsako leto na svetu zboli okoli 27.000 žensk. Najvišja incidenca je v Evropi, Severni in Južni Ameriki ter Oceaniji, naj- nižja pa v Aziji (1, 2). V Sloveniji je v letu 2016 zbolelo 57 žensk, incidenca je 5,5/100.000. Analiza časovnih trendov za zadnjih 15 let je poka- zala porast incidence od leta 2003, umrlji- vost pa ostaja enaka. Treba je omeniti, da to časovno sovpada z uvedbo Državnega programa zgodnjega odkrivanja predraka- vih sprememb materničnega vratu (pro- gram ZORA). To je pripomoglo k večjemu celičnega karcinoma okužba s človeškim papilomavirusom (angl. human papilloma- virus, HPV), predvsem s sevoma 16 in 18. Dejavniki tveganja so genitalne bradavice in druge spolno prenosljive bolezni v pre- teklosti, nižji ekonomski status, kajenje in imunokompromitiranost. Druga pot nastan- ka pa je od HPV neodvisna in pogostejša pri starejših bolnicah (starosti 55−85 let). Pride do postopnega razvoja celične atipije, ki vodi v vulvarno intraepitelijsko neoplazijo (angl. vulvar intraepithelial neoplasia, VIN) in zatem v ploščatocelični karcinom. Dejavnik tve- ganja je lichen sclerosus. Možno je tudi pre- pletanje obeh patogenetskih poti (7−9). KLINIČNa SLIKa Najpogosteje opisan simptom pri raku zunanjega spolovila je dlje časa trajajoča srbečica. Redkeje prisotni simptomi so krvavitev v predelu zunanjega spolovila, krvavitev ali izcedek iz nožnice, disurija in bolečina. Včasih je vidna očitna tumorska sprememba na zunanjem spolovilu, ki je lahko ulcerirana, levkoplakična ali brada- vičasta (1, 2). POSTavITEv DIaGNOZE Obravnava bolnice s sumom na maligno bolezen zunanjega spolovila se prične s temeljito anamnezo, ki ji sledi pregled zunanjega spolovila. Pomemben je natan- čen opis sumljivih sprememb, njihova veli- kost, število, položaj, premakljivost, pal- patorna ocena vraščanja v globlje strukture ter ocena možne ekscizije z varnostnim robom. Vedno je treba opraviti bimanual- ni vaginalni in rektalni pregled za oceno prizadetosti nožnice in danke. Ker se HPV pojavlja v 86 % predrakavih sprememb zunanjega spolovila in v 28,6% rakov zuna- njega spolovila, naj pregled zajema tudi kolposkopski pregled nožnice in materni- čnega vratu. Pomembna sta pregled ing- vinalnih lož z oceno velikosti, premaklji- vosti, konsistence bezgavk in kože nad mestom ingvinalnih bezgavk ter palpacija supraklavikularnih bezgavk. Če je na zuna- njem spolovilu že predhodno prisotna pato- logija (atrofični lichen sclerosus, patološki citološki bris zunanjega spolovila), se sve- tuje tudi vulvoskopija (3). Za končno postavitev diagnoze je potrebna ciljana biopsija s histološkim pre- gledom odvzetega tkiva. Pomembno je, da je vzorec odvzet na mestu vitalnega tkiva, zato se svetuje odvzem tkiva blizu roba spremembe. V sredini sprememb, ki so v obliki razjed, mehurčkov, ob atrofiji in bra- zgotinah, se namreč pogosto nahaja nekro- za, granulacijsko tkivo, fibrin ali vnetje in takšen vzorec ni primeren oz. reprezentati- ven. Velikost odvzetega vzorca naj bo vsaj 4 mm (3). Odsvetuje se ekscizijska biopsija, saj lahko onemogoči pravilno nadaljnje zdravljenje. Pri bolnicah s številnimi spre- membami zunanjega spolovila je treba opraviti ločeno biopsijo vseh sprememb in označiti mesto odvzema (10). ZDRavLJENJE Zdravljenje raka zunanjega spolovila pogo- sto obsega kombinacijo kirurškega zdra- vljenja in obsevanja. Redko se poslužujemo tudi sistemskega zdravljenja. Zato je lahko zdravljenje dolgotrajno in ima velik vpliv na kvaliteto življenja (3, 10, 11). Kirurško zdravljenje Obravnava primarne lezije Osnovno merilo za obravnavo tumorske lezije je globina stromalne invazije v biop- tičnem tkivu, odvzetem pred operacijo (3, 10). Če je bolezen po klasifikaciji TNM (tumor, nodus, metastaza) v zgodnjem sta- diju opredeljena kot T1a (≤ 1 mm stromal- ne invazije), opravimo široko ekscizijo in bolnico sledimo. Če je opredeljena kot T1b (>1mm stromalne invazije) ali T2 ≤4cm in je lezija ≥ 1 cm oddaljena od medialne lini- je, opravimo široko ekscizijo ali modifici- ran radikalen izrez zunanjega spolovila in istostransko SNB. V primeru lezije v media- ni liniji pa je potrebna široka ekscizija in 469MedRazgl.2020;59(4): obojestranska SNB. Ne glede na to, ali je lezija v mediani liniji ali ≥ 1 cm stran, sledi dopolnilno zdravljenje (3, 10). Če je bolezen lokalno napredovala (T2 > 4 cm in T3) in je lezija ≥ 1 cm oddaljena od medialne linije, opravimo radikalen izrez zunanjega spolovila in istostransko ingvinofemoralno limfadenektomijo. Če je lezija v mediani liniji, opravimo radikalen izrez zunanjega spolovila in obojestransko ingvinofemoralno limfadenektomijo. V pri- meru pozitivnih bezgavk se odločimo za terapijo z zunanjim žarkom (angl. external beam radiation therapy, EBRT) primarnega tumorja, bezgavk in medenice. V primeru negativnih bezgavk pa se odločimo za EBRT primarnega tumorja in/ali izbranih ingvinofemoralnih bezgavk. V vseh pri- merih sledi dopolnilno zdravljenje (3, 10). Če gre za razsejano bolezen izven male medenice (katerikoli T, katerikoli N, M1 izven medenice), se ne odločimo za kirur- ško zdravljenje, ampak paliativno EBRT in/ali simptomatsko zdravljenje (3, 10). Ocena zajetosti ingvinofemoralnih bezgavk Najosnovnejša metoda za določanje statu- sa ingvinofemoralnih bezgavk je palpaci- ja, a je njena natančnost le 9 % predopera- tivno in 55 % medoperativno. Status lahko določimo tudi z UZ pregledom ingvinalnih lož. Občutljivost in specifičnost UZ-pre- iskave bezgavk pri raku zunanjega spolovila sta 76,3 % in 91,3 %, s pozitivno in negati- vno napovedno vrednostjo 82,9% in 87,5%. Ob sumu na zajetost bezgavk sledi tanko- igelna biopsija in citološka potrditev (12, 13). Ostale slikovne metode so se v primerjavi z UZ izkazale za manj primerne (14, 15). Zaradi pomanjkanja ustrezne metode odkrivanja prizadetosti ingvinofemoralnih bezgavk je bila ingvinofemoralna limfade- nektomija del standardnega zdravljenja raka zunanjega spolovila (1). Zasevke v ing- vinofemoralnih bezgavkah pri zgodnjih stadijih bolezni najdemo le pri 20−30 % bolnic, kar pomeni, da vse ostale bolnice od posega nimajo koristi, poveča pa se možnost pooperativnih zapletov, kot so limfedem (14−49 %), tvorba limfocist (11−40 %) in okužbe ter razprtja rane (16–18). Zaradi pomanjkanja neinvazivnih teh- nik za ugotavljanje statusa ingvinofe- moralnih bezgavk, odsotnosti zasevkov v bezgavkah pri večini bolnic v nizkih sta- dijih bolezni in pogoste obolevnosti po ingvinofemoralni limfadenektomiji je pri- šlo do razvoja minimalno invazivne kirur- ške tehnike SNB. SNB je danes del stan- dardnega zdravljenja začetnega stadija raka zunanjega spolovila. Rak zunanjega spolo- vila ima predvidljiv potek limfnih vodov in limfne drenaže in je tako SNB varna zame- njava za ingvinofemoralno limfadenekto- mijo. Varovalna bezgavka je opredeljena kot prva bezgavka v limfatičnem bazenu, v kate- ro se drenira limfa iz primarnega tumorja. Histološka preiskava varovalne bezgavke je reprezentativna za vse ostale bezgavke v tem področju in histološko negativna varovalna bezgavka pomeni odsotnost zasevkov v drugih bezgavkah, ki niso varo- valne (18−22). Za SNB so primerne ženske, pri kate- rih je histološko potrjen unifokalen rak zunanjega spolovila, premera manj kot 4cm, z globino invazije več kot 1mm in kjer klinično niso prisotni zasevki v ingvinofe- moralnih bezgavkah (18, 23, 24). Tumor, ki se nahaja 1 cm ali več od medialne linije zunanjega spolovila, se pra- viloma drenira v istostranski limfatični sistem, zato se SNB naredi na isti strani. Obojestranska drenaža je prisotna pri tumor- jih, ki ležijo centralno ali manj kot 1 cm od medialne linije. V tem primeru je SNB treba napraviti obojestransko. Če je na limfoscin- tigrafiji zaznana bezgavka le enostransko, je na nasprotni strani svetovana ingvino- femoralna limfadenektomija, da se izo- gnemo lažno negativnemu izvidu (23, 24). Bolnice z multifokalnim tumorjem niso primerne kandidatke za SNB, ker je pri njih višja incidenca ponovitve bolezni (10,5 %) 470 EvaDrmota,NinaKovačević,SebastjanMerlo Sodobni pristop k obravnavi bolnic z rakom … v primerjavi z bolnicami, ki imajo unifo- kalen tumor (2,3 %) (25). Predhodne ope- racije in ekscizije zunanjega spolovila, ki bi lahko vplivale na limfatični pretok v ing- vinalni regiji, so relativne kontraindikaci- je za SNB, se pa odločitev o posegu v teh primerih sprejme za vsako bolnico posebej. Pri bolnicah s ponovitvijo bolezni ali pri tistih, ki so že imele ingvinofemoralno SNB, se priporoča limfadenektomija (24, 26). Vloga limfoscintigrafije pred biopsijo varovalne bezgavke Varovalno bezgavko praviloma označuje- mo na dva načina, z na tehnecij-99m (99mTc) vezanim nanokoloidom in z metilenskim modrilom. Ta način je najzanesljivejši, saj varovalno bezgavko najdemo v 97,7%. Samo z vbrizgavanjem modrila prepoznamo varo- valno bezgavko le v 68,7%, samo z na 99mTc vezanim nanokoloidom pa v 94 % (26, 27). Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani se je z leti tehnika spreminjala. Ključnega pomena je, da metilensko modrilo vbrizga- mo intradermalno in ne v podkožje. Prostor- nina vbrizganega, nerazredčenega barvila je 2 mL. Zjutraj na dan operacije vbrizgamo intradermalno s tanko iglo na štirih mestih tik ob zunanjem robu tumorja 0,5 mL 30−100 MBq z na 99mTc vezanega nanoko- loida. Sledi limfoscintigrafija z γ-kamero. Prva aktivna točka kopičenja na 99mTc veza- nega nanokoloida je varovalna bezgavka in njen položaj označimo na koži. Včasih se pokaže več mest z visoko aktivnostjo, v takem primeru označimo vsa. Tik pred začetkom operativnega posega vbrizgamo intrader- malno 2 mL metilenskega modrila na ista mesta, kot smo predhodno vbrizgali na 99mTc vezan nanokoloid. Na koži na označenem mestu naredimo od 3 do 4 cm dolg rez in nato pazljivo razmikamo tkiva, dokler ne najdemo modro obarvane bezgavke. Njeno aktivnost preverjamo z ročnim γ-detektor- jem. Če najdemo naslednjo modro obarva- no bezgavko z nižjo aktivnostjo, odstrani- mo tudi njo (3). Zdravljenje z radioterapijo Namen pooperativnega (dopolnilnega) obsevanja je zmanjšanje verjetnosti lokal- ne in/ali regionalne ponovitve bolezni, podaljšanje preživetja brez ponovitve bole- zni in celokupnega preživetja (3). Zaradi nizke incidence raka zunanjega spolovila je tudi število randomiziranih kliničnih raziskav in z dokazi podprtih rezultatov zdravljenja nizko. Posledično ni standard- nih indikacij in priporočil za dopolnilno zdravljenje raka zunanjega spolovila. Zbrani podatki kažejo, da pri bolnicah z rakom v zgodnjem stadiju, negativnim statusom ingvinofemoralnih bezgavk ter ugodno prognozo dopolnilno zdravljenje ni potre- bno (28). Zdravljenje lokalno napredovale bole- zni pa včasih po kirurški oskrbi zahteva dopolnilno zdravljenje. Zasevki v bezgav- kah, veliki primarni tumorji, globoka stro- malna invazija, limfovaskularna invazija in bližnji kirurški rob so povezani z večjo incidenco ponovitve bolezni. Vloga dopol- nilnega zdravljenja pri teh bolnicah še vedno ni popolnoma znana. Obsevanje ali obsevanje v kombinaciji z odstranitvijo bezgavk je visoko učinkovito pri prepreče- vanju ponovitve bolezni v ingvinofemo- ralnih bezgavkah pri bolnicah s ploščato- celičnim karcinomom zunanjega spolovila. Po priporočilih ginekološko onkološke sku- pine (angl. Gynecologic Oncology Group, GOG) dopolnilno obsevanje velja kot stan- dardno zdravljenje ploščatoceličnega kar- cinoma zunanjega spolovila s pozitivnimi bezgavkami pri bolnicah, kjer sta poziti- vni dve ali več bezgavk, kjer je prisotno ekstrakapsularno širjenje ali je ingvino- femoralna limfadenektomija neizvedljiva (28, 29). Korist dopolnilnega obsevanja je bila dokazana za bolnice z dvema ali več pozi- tivnimi ingvinofemoralnimi bezgavka- mi, medtem ko obsevanje bolnic z le eno pozitivno bezgavko ostaja neopredeljeno (3, 28, 29). 471MedRazgl.2020;59(4): Sistemsko zdravljenje Podatki o vlogi sistemskega zdravljenja pri zdravljenju raka zunanjega spolovila so zelo skopi, saj temeljijo na manjših, neran- domiziranih kliničnih raziskavah faze II, v katere je bilo vključenih manj kot 50 bolnic, ki so bile zdravljene z različnimi vrstami kemoterapije (30). Za zdaj se ke- moterapija kot samostojno predoperati- vno (neoadjuvantno) ali pooperativno (adju- vantno) sistemsko zdravljenje ne priporoča (30). Kemoterapijo lahko uporabimo le kot paliativno sistemsko zdravljenje razsejane bolezni, kadar drugi načini zdravljenja niso možni oz. jih ne moremo uporabiti. V razi- skavah so uporabljali različne citostatike (cisplatin, paklitaksel, bleomicin, navelbin, 5-fluorouracil) v kombinacijah ali kot samo- stojno terapijo. Delež odgovorov na zdra- vljenje je bil 0−40 %, preživetje brez napre- dovanja bolezni 1−10 mesecev, celokupno preživetje pa do 19 mesecev (30). Zaradi tok- sičnosti cisplatina se v zadnjih letih pri zdravljenju razsejanega raka zunanjega spolovila vse bolj uporablja karboplatin, ki je manj toksičen. Po analogiji z razsejanim rakom materničnega vratu se v zadnjih letih tudi pri zdravljenju razsejanega raka zunanjega spolovila bolj uporablja kombi- nacija karboplatina in paklitaksela, ker je omenjena kombinacija podobno učinkovi- ta in manj toksična od kombinacije cispla- tina in paklitaksela (30). Zdravljenje s kemoterapijo se lahko uporablja v kombinaciji s sočasnim obse- vanjem (kemoradioterapija), bodisi kot samostojno zdravljenje ali kot predopera- tivno zdravljenje pri bolnicah z lokalno napredovalo boleznijo. Pri kemoradiotera- piji uporabljamo različne citostatike (cispla- tin, 5-fluorouracil, mitomicin C) z namenom boljšega lokalnega učinka obsevanja (kemo- senzibilizacija). Ker je sočasno zdravljenje s kemoterapijo in obsevanjem povezano z večjo toksičnostjo, uporabljamo med obsevanjem nižje odmerke citostatikov, zato gre v tem primeru dejansko za lokal- no zdravljenje in ne za sistemsko zdravlje- nje (30, 31). Vloga in pomen sistemskega zdravlje- nja s tarčnimi zdravili pri zdravljenju napre- dovalega raka zunanjega spolovila za zdaj ostajata neznana. Na voljo imamo podatke manjše klinične raziskave s tarčnim zdra- vilom erlotinibom, ki je zaviralec receptorja za epidermalni rastni faktor (angl. epider- mal growth factor receptor, EGFR), v katero je bilo vključenih 41 bolnic z napredovalo boleznijo. Delni odgovor je bil dosežen v 27 %, preživetje brez napredovanja je bilo kratko (mediani čas zdravljenja tri mese- ce), zdravljenje pa je bilo povezano z veli- ko neželenimi učinki (30). SLEDENJE BOLNIC Trenutno ne obstaja dovolj zanesljivih dokazov, ki bi potrdili enotno shemo sle- denja po radikalnem zdravljenju raka zuna- njega spolovila. Strokovnjaki in strokovna združenja si tako niso enotni glede sledenja bolnic. Lokalna ponovitev bolezni se lahko pojavi kadarkoli, zato se priporoča dosmrtno sledenje (3, 10, 32). Evropsko združenje za ginekološko onkologijo (angl. European Society of Gynaecological Oncology, ESGO) predlaga naslednji režim sledenja, glede na to, ali je bilo opravljeno kirurško ali kemoterapevt- sko oz. radioterapevtsko zdravljenje. Po primarnem kirurškem zdravljenju opravi- mo prvi pregled 6−8 tednov po operaciji, nato izvajamo klinične preglede zunanjega spolovila in dimelj na 3−4 mesece v obdob- ju dveh let. Naslednji dve leti sledijo pre- gledi dvakrat letno. Po izteku tega obdobja je smiselno še naprej izvajati letne klinične preglede, kar je še posebej pomembno pri bolnicah s povečanim tveganjem, kot so tiste z diagnozo lichen sclerosus/planus (3, 10, 32). Po kemoterapevtskem oz. radiotera- pevtskem zdravljenju se 10−12 tednov po končanem zdravljenju priporoča CT oz. pozi- tronsko emisijsko tomografijo z računal- niško tomografijo (angl. positron emission 472 EvaDrmota,NinaKovačević,SebastjanMerlo Sodobni pristop k obravnavi bolnic z rakom … tomography–computed tomography, PET-CT) za potrditev remisije. Kasneje se priporo- čajo klinični pregledi zunanjega spolovila in dimelj na 3−4 mesece prvi dve leti, nato pregledi dvakrat letno dve leti in nato letni pregledi, ki so še posebej zaželeni v prime- rih bolnic s povišanim tveganjem (3, 10, 32). Sledenje bolnic po radikalnem zdra- vljenju zajema anamnezo, klinični pregled in svetovanje. V primeru suma na lokalno ponovitev bolezni je treba opraviti biopsi- jo, v primeru suma na bolezen v dimljah ozi- roma razširjeno bolezen pa ustrezno sli- kovno diagnostiko. Zgodnje odkrivanje ponovitev bolezni, ki jih še lahko kirurško zdravimo, lahko pomembno izboljša kako- vost življenja, vendar trdnih dokazov o vpli- vu sledenja na obolevnost in umrljivost tre- nutno nimamo (3, 10, 32). ZaKLJUČEK Kirurško zdravljenje še vedno ostaja temelj zdravljenja bolnic z rakom zunanjega spo- lovila. Največji napredek na tem področju v zadnjih letih je bil razvoj minimalno inva- zivne kirurške tehnike, SNB, ki dandanes predstavlja standardno zdravljenje. Z nado- mestitvijo ingvinofemoralne limfadenek- tomije s SNB se je pomembno zmanjšala obolevnost in povečala kakovost življenja bolnic po zdravljenju raka zunanjega spo- lovila. Smiselno je, da se zaradi redkosti tega malignega obolenja, bolnice, obolele za rakom zunanjega spolovila, obravnava v cen- trih z večjim številom primerov, kjer so zago- tovljeni ustrezna oprema, znanje in izkuš- nje. Z namenom poenotenja zdravljenja so bila leta 2019 izdana tudi slovenska Pri- poročila za obravnavo bolnic z rakom zuna- njega spolovila. 473MedRazgl.2020;59(4): LITERaTURa 1. AlkatoutI,SchubertM,GarbrechtN,etal.Vulvarcancer:epidemiology,clinicalpresentation,andmanagement options.IntJWomensHealth.2015;7:305−13. 2. EuropeanSocietyofGynaecologicalOncology.GynaecologicalcancersinEurope:factsandfigures2015[internet]. 2015[citirano2020May10].Dosegljivona:http://www.asociacionasacoes/wp-content/uploads/2015/10/ Facts-datos-y-figures-estadisticas-2015-imprimible.pdf 3. MerloS,SlabeN,ŠegedinB,etal.Priporočilazaobravnavobolnicz rakomzunanjegaspolovila.Ljubljana: ZdruženjezaonkologijoinradioterapijoSZD;2019. 4. RakvSloveniji2016.Epidemiologijainregisterraka[internet].Ljubljana:OnkološkiinštitutLjubljana;2019 [citirano2020May 12].Dosegljivona:https://www.onkoi.si/fileadmin/onko/datoteke/dokumenti/RRS/ LP_2016.pdf 5. ZadnikV,ŽagarT.SLORA:Slovenijainrak.Epidemiologijainregisterraka[internet].Ljubljana:Onkološki inštitutLjubljana;2017[citirano2020May10].Dosegljivona:www.slora.si 6. DeAngelisR,SantM,ColemanMP,etal.CancersurvivalinEurope1999-2007bycountryandage:resultsof EUROCARE –5-a population-basedstudy.LancetOncol.2014;15(1):23–34. 7. DelPinoM,Rodriguez-CarunchioL,OrdiJ.Pathwaysofvulvarintraepithelialneoplasiaandsquamouscell carcinoma.Histopathology.2013;62(1):161–75. 8. PilsS,GensthalerL,AlemanyL,etal.HPVprevalenceinvulvarcancerinAustria.WienKlinWochenschr.2017; 129(21):805−9. 9. WohlmuthC,Wohlmuth-WieserI.Vulvarmalignancies:aninterdisciplinaryperspective.JDtschDermatolGes. 2019;17(12);1257−76. 10. EuropeanSocietyofGynaecologicalOncology.VulvarcancerGuidelines,Completereport[internet].2016[citi- rano2020May10];48.Dosegljivona:https://guidelines.esgo.org/vulvar-cancer/guidelines/recommendations/ 11. SmrkoljŠ.Kirurškozdravljenjerakazunanjegaspolovila.In:TakačI,ed.Ginekološkaonkologija.Maribor: MedicinskafakultetaUniverzev Mariboru;2020.p.516−21. 12. AngelicoG,SantoroA,InzaniF,etal.Ultrasound-guidedFNAcytologyofgroinlymphnodesimprovesthe managementofsquamouscellcarcinomaofthevulva:Resultsfroma comparativecytohistologicalstudy. CancerCytopathol.2019;127(8):514–20. 13. DeGregorioN,EbnerF,SchwentnerL,etal.Theroleofpreoperativeultrasoundevaluationofinguinallymph nodesinpatientswithvulvarmalignancy.GynecolOncol.2013;131(1):113–7. 14. KataokaMY,SalaE,BaldwinP,etal.Theaccuracyofmagneticresonanceimaginginstagingofvulvarcancer: a retrospectivemulti-centrestudy.GynecolOncol.2010;117(1):82–7. 15. AndersenK,ZobbeV,ThranovIR,etal.Relevanceofcomputerizedtomographyinthepreoperativeevaluation ofpatientswithvulvarcancer:a prospectivestudy.CancerImaging.2015;15(1):8. 16. ChamS,ChenL,BurkeWM,etal.Utilizationandoutcomesofsentinellymphnodebiopsyforvulvarcancer. ObstetGynecol.2016;128(4):754−60. 17. HuangJ,YuN,WangX,etal.Incidenceoflowerlimblymphedemaaftervulvarcancer.Medicine(Baltimore). 2017;96(46):e8722. 18. VakseljA.Bolezenskespremembezunanjegaspolovila.In.TakačI,GeršakK,eds.Ginekologijainperinatologija. Maribor:MedicinskafakultetaUniverzev Mariboru;2016.p.231−5. 19. SlomovitzBM,ColemanRL,OonkMHM,etal.Updateonsentinellymphnodebiopsyforearly-stagevulvar cancer.GynecolOncol.2015;138(2):472–7. 20. OonkMHM,HollemaH,vanderZeeAG.Sentinelnodebiopsyinvulvarcancer:Implicationsforstaging.Best PractResClinObstetGynaecol.2015;29(6):812–21. 21. ZigrasT,KupetsR,BarberaL,etal.Uptakeofsentinellymphnodeproceduresinwomenwithvulvarcancer overtimeina populationbasedstudy.GynecolOncol.2019;153(3):574–9. 22. BrincatMR,MuscatBaronY.Sentinellymphnodebiopsyinthemanagementofvulvarcarcinoma:Anevi- dence-basedinsight.IntJGynecolCancer.2017;27(8):1769–73. 23. NationalComprehensiveCancerNetworkClinicalPracticeGuidelinesinOncology.VulvarCancer(Squamous CellCarcinoma)Version2.2019[internet].2018[citirano2020May12].Dosegljivona:https://www.nccn.org/ professionals/physician_gls/pdf/vulvar.pdf 24. OonkMHM,PlanchampF,BaldwinP,etal.EuropeanSocietyofGynaecologicalOncologyGuidelinesforthe ManagementofPatientsWithVulvarCancer.IntJGynecolCancer.2017;27(4):832–7. 474 EvaDrmota,NinaKovačević,SebastjanMerlo Sodobni pristop k obravnavi bolnic z rakom … 25. VanderZeeAG,OonkMHM,DeHulluJA,etal.Sentinelnodedissectionissafeinthetreatmentofearly-stage vulvarcancer.JClinOncol.2008;26(6):884–9. 26. VanDoornHC,vanBeekhuizenHJ,GaarenstroomKN,etal.Repeatsentinellymphnodeprocedureinpatients withrecurrentvulvarsquamouscellcarcinomaisfeasible.GynecolOncol.2016;140(3):415–9. 27. VerbeekFP,TummersQR,RietbergenDD,etal.Sentinellymphnodebiopsyinvulvarcancerusingcombined radioactiveandfluorescenceguidance.IntJGynecolCancer.2015;25(6):1086–93. 28. MitraS,KumarSharmaM,KaurI,etal.Vulvarcarcinoma:dilemma,debates,anddecisions.CancerManag Res.2018;10:61−8. 29. SwanickCW,EifelPJ,HuoJ,etal.Challengestodeliveryandeffectivenessofadjuvantradiationtherapyin elderlypatientswithnode-positivevulvarcancer.GynecolOncol.2017;146(1):87−93. 30. DeppeG,MertI,BelotteJ,etal.Chemotherapyofvulvarcancer:a review.WienKlinWochenschr.2013;125 (5−6):119−28. 31. DominguesAP,MotaF,DurãoM,etal.Neoadjuvantchemotherapyinadvancedvulvarcancer.IntJGynecol Cancer.2010;20(2):294−8. 32. SchnürchHG,AckermannS,Alt-RadtkeCD,etal.Diagnosis,therapyandfollow-upofvaginalcancerandits precursors.GuidelineoftheDGGGandtheDKG(S2k-Level,AWMFRegistryNo.032/042,October2018). GeburtshilfeFrauenheilkd.2019;79(10):1060−78. Prispelo29.5.2020 475MedRazgl.2020;59(4):