INTERDISCIPLINARNA OBRA INTERDISCIPLINARNA VNA OBRA V VNA A V A OSEBE Z RANO UNIVERZITETNI U BENIK Ljubiša Pađen Bernarda Djekić Ruža Pandel Mikuš Uredniki Naslov: INTERDISCIPLINARNA OBRAVNAVA OSEBE Z RANO, UNIVERZITETNI U BENIK Uredniki: doc. Dr (United Kingdom) Ljubiša Pađen pred. Bernarda Djekić doc. dr. Ruža Pandel Mikuš Recenzenti: red. prof. dr. Dragica Maja Smrke, Univerzitetni klini ni center Ljubljana in Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani izr. prof. dr. Tatjana Lejko Zupanc, Univerzitetni klini ni center Ljubljana in Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani izr. prof. dr. Andrej Starc, Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani Ilustracije: Kaja Mihajlović, akademska slikarka, dipl. m. s. Lektor: mag. Margit Berli Ferlinc, prof. ang. in slo. Oblikovanje in prelom: Veronika Ožbot Vesel, mag. inž. arh., Rok Smrkolj, mag inž. arh. Založila: Založba Univerza v Ljubljani Za založnika: prof. dr. Gregor Majdi , rektor Izdala: Univerza v Ljubjani, Zdravstvena fakulteta Za izdajatelja: doc. dr. Martina Oder, dekanja Prva e-izdaja. Publikacija je brezpla na. Ljubljana, 2024 Publikacija je dostopna v formatu PDF na: https://ebooks.uni-lj.si/ https://www.zf.uni-lj.si/images/stories/datoteke/Zalozba/Interdisciplinarno.pdf DOI: 10.55295/9789612972929 To delo je objavljeno pod pogoji dovoljenja Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno-Deljenje pod enakimi pogoji 4.0 Mednarodna./ This work is licensed under a Creative Commons Attribution- NonCommercial-ShareAlike 4.0 International. Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 189839107 ISBN 978-961-297-292-9 (PDF) Seznam avtorjev Nadja Alikadić, dr. med. Univerzitetni klini ni center Ljubljana, Klini ni oddelek za kirurške okužbe asist. dr. Karin Birk Tot, dipl. m. s. Zdravstvena fakulteta Univerza v Ljubljani, Katedra za zdravstveno nego Adrijana Debelak, dipl. m. s., univ. dipl. org. Univerzitetni klini ni center Ljubljana, Podro je za zdravstveno nego pred. Bernarda Djekić, viš. med. ses., univ. dipl. org. Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za zdravstveno nego doc. dr. Barbara Domajnko, prof. angl., univ. dipl. soc. kult. Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za družbene vidike zdravja in zdravstva doc. dr. Igor Frangež, dr. med., dr. dent. med. Univerzitetni klini ni center Ljubljana, Klini ni oddelek za kirurške okužbe izr. prof. dr. Raja Gošnak Dahmane, dr. med. Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za biomedicino v zdravstvu pred. Anita Jelen, dipl. m. s., mag. zdr. nege Univerzitetni klini ni center Ljubljana, Dermatovenerološka klinika viš. pred., asist. dr. Anita Jug Došler Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za babištvo doc. dr. Matic Kav i , univ. dipl. soc. Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za družbene vidike zdravja in zdravstva asist. Viki Kotar, dipl. zn., mag. zdr. nege Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – SO A dr. Metka Krašna, univ. dipl. mikr. Zavod Republike Slovenije za transfuzijsko medicino viš. pred. mag. Tomaž Lampe, dipl. inž. ort. in prot. Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za ortotiko in protetiko viš. pred. dr. Marija Milavec Kapun, viš. med. ses., prof. def., univ. dipl. org. Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za zdravstveno nego izr. prof. dr. Ana Polona Mivšek, MSc (United Kingdom), dipl. bab. Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za babištvo Branka Mlinar Rupnik, viš. med. ses., dipl. org. manag. dela Univerzitetni klini ni center Ljubljana, Klini ni oddelek za kirurške okužbe doc. dr. Ruža Pandel Mikuš, viš. med. ses., prof. soc. ped., spec. klin. diet. Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za biomedicino v zdravstvu doc. Dr (United Kingdom) Ljubiša Pađen, dipl. zn., mag. zdr. nege Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za zdravstveno nego Faculty of Biology, Medicine and Health, The University of Manchester, Division of Nursing, Midwifery and Social Work asist. mag. Darija Peterec, univ. dipl. psih. Filozofska fakulteta Univerze v Ljubljani, Oddelek za psihologijo Pedagoška fakulteta Univerze v Ljubljani, Oddelek za socialno pedagogiko viš. pred. Petra Petro nik, MSc (United Kingdom), dipl. bab. Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za babištvo prim. doc. dr. Tanja Planinšek Ru igaj, dr. med. Univerzitetni klini ni center Ljubljana, Dermatovenerološka klinika doc. dr. Danijela Semeni , dr. med. Univerzitetni klini ni center Ljubljana, Klini ni oddelek za kirurške okužbe Medicinska fakulteta Uneverze v Ljubljani Boštjan Sluga, dr. med. Univerzitetni klini ni center Ljubljana, Klini ni oddelek za travmatologijo viš. pred. Robert Sotler, MSc (United Kingdom), dipl. zn. Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za zdravstveno vzgojo dr. Klelija Štrancar, univ. dipl. teol., samostojna raziskovalka asist.Vid Vi i , dipl. zn., mag. inž. preh. Emona razvojni center za prehrano d. o. o. Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za biomedicino v zdravstvu doc. dr. Anamarija Zore, univ. dipl. biol. Zdravstvena fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za zdravstveno in sanitarno mikrobiologijo Kazalo vSebine SEZNAM AVTORJEV 3 KAZALO VSEBINE 5 PREDGOVOR 7 I TEMELJNE VSEBINE O RANAH 8 1 Anatomija, histologija in fiziologija kože 9 Raja Gošnak Dahmane Robert Sotler 2 Epidemiologija kompleksnih ran 15 Ljubiša Pađen 3 Razjeda zaradi pritiska 26 Bernarda Djekić 4 Golenja razjeda 39 Anita Jelen Tanja Planinšek Ru igaj 5 Limfedem 49 Tanja Planinšek Ru igaj Anita Jelen 6 Obporodne poškodbe presredka 59 Petra Petro nik Anita Jug Došler Ana Polona Mivšek 7 Okužbe ran 75 Anamarija Zore II OSKRBA RAN 89 8 Preveza rane in uporaba oblog za rane 90 Bernarda Djekić 9 Zdravljenje z negativnim tlakom 110 Boštjan Sluga Branka Mlinar Rupnik 10 Zdravljenje z avtolognimi in alogenskimi keratinociti 119 Nadja Alikadi Metka Krašna 11 Zdravljenje z avtolognim in alogenskim trombocitnim gelom 125 Danijela Semeni Adrijana Debelak 12 Fotobiomodulacija 131 Igor Frangež Karin Birk Tot 13 Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki 140 Tomaž Lampe III CELOSTNA OBRAVNAVA OSEBE Z RANO 154 14 Timska obravnava osebe z rano 155 Barbara Domajnko Marija Milavec Kapun Matic Kav i 15 Ocena prehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran 166 Ruža Pandel Mikuš Vid Vi i 16 Bole ina pri osebi z rano 184 Viki Kotar 17 Psihološka podpora osebe s kroni no rano 201 Darija Peterec 18 Kakovost življenja osebe s kroni no rano 211 Ljubiša Pađen Karin Birk Tot 19 Duhovna oskrba oseb s kroni no rano 223 Klelija Štrancar 20 Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju 233 Marija Milavec Kapun Predgovor Spoštovane bralke in cenjeni bralci! S ponosom vam predstavljamo univerzitetni u benik z naslovom Interdisciplinarna obravnava osebe z rano, ki je plod predanega dela in sodelovanja strokovnjakov s kompleksnega podro ja oskrbe ran. Številni razlogi so nas vodili k pisanju te knjige. Vsak odseva našo željo po izboljšanju kakovosti oskrbe, opolnomo enju osebe z rano, širjenju znanja in spodbujanju sodelovanja med razli nimi strokovnimi disciplinami. Posebej se osredoto amo na potrebo po poglobljenem znanju študentov, ki so se odlo ili za izbirne predmete s podro ja oskrbe ran na Zdravstveni fakulteti Univerze v Ljubljani. Le-ti so usmerjeni v poglabljanje bazi nega znanja o zdravstveni negi osebe z rano, napredne pristope pri obravnavi in timsko obravnavo osebe z rano. Z interdisciplinarno zasnovanimi vsebinami želimo opolnomo iti študente zdravstvene nege in drugih zdravstvenih smeri za prihodnje delo v zdravstvu, kjer se vedno bolj poudarja pomen interdisciplinarnosti in timskih pristopov. Zavedali smo se tudi pomena klini ne prakse in njenega neposrednega vpliva na izboljšanje oskrbe oseb z ranami. S tem namenom smo se odlo ili združiti znanje in izkušnje razli nih strokovnjakov, da bi oblikovali univerzitetni u benik, ki združuje teoretske koncepte, znanstvena dognanja in klini no prakso ter študentom in zdravstvenim delavcem ponudi konkretne smernice za izboljšanje prakse in doseganje optimalnih rezultatov celostne obravnave osebe z rano. V dvajsetih poglavjih boste našli celoten spekter informacij, ki segajo od osnovnih konceptov do najnovejših dognanj na tem podro ju. Poudarjen je celostni vidik obravnave, ki v ospredje postavlja osebo z rano in njeno videnje težav. Iskreno se zahvaljujemo vsem avtorjem, oblikovalcema, slikarki in lektorici, ki so prispevali k nastanku u benika. Posebej se zahvaljujemo recenzentom red. prof. Dragici Maji Smrke, izr. prof. Tatjani Lejko Zupanc in izr. prof. Andreju Starcu, ki so s svojimi predlogi izboljšali u benik. Vam, bralke in bralci, želimo obilo koristnega branja in uspeha pri uporabi pridobljenega znanja v vsakodnevni praksi. Naj bo vaše delo osvetljeno z interdisciplinarno in timsko skrbjo za ljudi z ranami! Ljubiša Pađen, Bernarda Djekić in Ruža Pandel Mikuš, uredniki I temeljne vSebine o ranah 1 Anatomija, histologija in fiziologija kože 2 Epidemiologija kompleksnih ran 3 Razjeda zaradi pritiska 4 Golenja razjeda 5 Limfedem 6 Obporodne poškodbe presredka 7 Okužbe ran 1 Anatomija, histologija in fiziologija kože Raja Gošnak Dahmane Robert Sotler 10 • I Anatomija, histologija in fiziologija kože Uvod Koža se je kot organ razvila pred približno 450 milijoni let, v asu, ko so se razvili vreten arji (ribe, dvoživke, ptice, plazilci ter sesalci). V evoluciji se je zunanja plast kože prilagajala okolju, v katerem je neka žival živela – tako je na primer zunanja plast celic epidermisa vodnih živali sestavljena iz živih celic, medtem ko je le-ta plast pri bitjih, ki so živela na kopnem, navzven sestavljena iz odmrlih celic rožene plasti in je nepropustna za vodo. Pri vodnih živalih je koža debela le 2–4 desetinke milimetra. Pri sesalcih, ki so zaš iteni z gostim krznom, je koža pravzaprav precej tanka. Tako meri debelina kože podgane manj kot polovico milimetra. Na drugi strani pa imajo debelokožni sloni kožo debeline celo 3 cm. Koža je pri loveku najve ji organski sistem in prispeva k 15 % do 20 % telesne teže. Pokriva površino vsega telesa (približno 2 m2), razen roženice in veznice. Njena kemi na sestava je: voda 70,0 %, beljakovine 25,5 %, maš obe 2,0 %, minerali 0,5 %, ostalo 2,0 %. Gradijo jo razli na tkiva: epitelij, vezivo, gladke mišice, razli ne žleze, žile in živci. Struktura, debelina, gladkost in poraš enost kože se na posameznih delih telesa razlikujejo; koža dlani in podplata je na primer debela 400–600 μm (Slika 1), koža lasiš a le 75–100 μm, najtanjša je koža na veki (Dahmane in Hribernik, 2010; Zorc in Petrovi , 2005). Histološko je koža sestavljena iz dveh plasti: vrhnjice (epidermis) in usnjice (dermis). Epidermis sestavlja ve skladen ploš at poroženevajo i epitelij. Pod epidermisom je vezivni dermis (Slika 1). Podkožje (hipodermis) je iz rahlega veziva in belega maš evja. Novejša literatura ga ne prišteva h koži v ožjem smislu (Zorc in Petrovi , 2005). stratum corneum stratum granulosum stratum lucidum stratum spinosum stratum papilare stratum basale Slika 1: Koža podplata otroka (Zorc in Petrovi , 2005) 11 • I Anatomija, histologija in fiziologija kože Vrhnjica Vrhnjico sestavlja ve skladni ploš ati poroženevajo i epitelij z bazalno membrano. Osnovne celice, ki poroženevajo, imenujemo keratinociti (90 %). V manjšem številu so v tej plasti še pigmentne celice (melanociti), imunske celice (Langerhansove celice) in mehanoreceptorji (Merklove celice). Na osnovi zorenja keratinocitov razdelimo epitelij vrhnjice v pet plasti (Slika 2). Bazalna plast (stratum basale ali stratum germinativum) je sestavljena iz kuboidnih celic. Njihova sinteza je neprekinjena, barva njihovega jedra kaže na intenzivno presnovno aktivnost. Trnasta plast (stratum spinosum) vsebuje dve do šest plasti celic, ki imajo v svetlobnem mikroskopu vidne trnaste podaljške. Zrnata plast (stratum granulosum) vsebuje tri do pet skladov celic, ki se proti površini sploš ijo. V celi ni citoplazmi so številna velika bazofilna zrnca, ki se izlo ijo v medceli nino zgornjih plasti epidermisa, kjer tvorijo medceli ni cement in z lipidi bogato vodozaš itno plast. Svetle a plast (stratum lucidum) je vidna samo v debelejši koži podplatov in dlani. Sestavlja jo nekaj skladov eozinofilnih odmrlih celic, brez jeder in brez organelov. Poroženela plast (stratum corneum) je razli no debela plast odmrlih celic (50–100 skladov na debeli koži, 5–10 skladov na tanki koži), imenujemo jih korneociti. V njihovi citoplazmi so široki snopi skleroproteinskih filamentov, vloženih v protein filagrin. Med celicami je cement, neprepusten za vodo, opisan v zrnati plasti. Vrhnja plast mrtvih celic se luš i v obliki drobnih nevidnih luskic (sliki 1 in 2). Poroževanje (keratinizacija) je proces, v katerem se celice bazalnega sklada v razli nih plasteh epidermisa postopno diferencirajo v korneocite, izpolnjene s keratinom in drugimi beljakovinami. Kožni keratin imenujemo mehki keratin, ker v cistinu nima veliko disulfidnih skupin. Trdi keratin las in nohtov vsebuje veliko disulfidnih skupin. Zorenje keratinocitov traja 45–75 dni v debeli koži in 5–30 dni v tanki koži (Youssef et al., 201; Zorc in Petrovi , 2005). Keratinociti v: Str. corneum Str. granulosum Str. spinosum Str. basale Slika 2: Epitelij vrhnjice (Inštitut za Histologijo in Embriologijo Medicinske fakultete v Ljubljani) 12 • I Anatomija, histologija in fiziologija kože Priseljene celice v epidermisu V epidermisu so razen keratinocitov še priseljene celice: melanociti, Langerhansove celice in Merklove celice. Melanociti se nahajajo v bazalni plasti epidermisa, v lasnih meši kih in v dermalnem vezivu. Po obliki sodijo med dendriti ne celice (Slika 3), izdelujejo pigment melanin, odgovoren za barvo kože, las in dlak. Njihova citoplazma ima vse zna ilnosti sekrecijskih celic z zrnatim endoplazemskem retikulumom, številnimi mitohondriji in z Golgijevim aparatom. Melanociti vsebujejo specifi ne organele – melanosome, v katerih je shranjen pigment melanin, ki se nato izlo a v okolne celice bazalne in trnaste plasti. Pri ljudeh se pojavljata dve vrsti melanina: rjavo obarvan evmelanin in rde e rjavi feomelanin. Med razli nimi rasami ni razlik v številu melanocitov. Barva kože je odvisna od števila in velikosti melanosomov ter od vrste melanina. Motnje pigmentacije (albinizem in vitiligo) so posledica izgube sintetske sposobnosti melanocitov. Slika 3: Melanociti (Inštitut za Histologijo in Embriologijo Medicinske fakultete v Ljubljani) Langerhansove celice so tudi dendriti ne celice, nahajajo se predvsem v trnasti plasti epidermisa. Izvirajo iz celic kostnega mozga (makrofagni sistem). Njihova naloga je odstranjevanje antigenov iz kože; požirajo jih in predelajo, potujejo v bezgavke in tam predstavljajo antigene limfocitom T. Nahajajo se tudi v ustni sluznici, požiralniku, nožnici, lasnem foliklu, dermisu, lojnicah, priželjcu, bezgavkah. Celi na imunost, ki jo posredujejo Langerhansove celice, je najbolj u inkovita pri virusnih okužbah. Merklove celice ležijo v bazalnem sloju kože ali v njegovi bližini. V bazalnem delu njihove citoplazme, ki meji na dermis, so manjši snopi filamentov, od koder izvirajo živ na vlakna. Zato menimo, da bi omenjene celice lahko (ni dokazano) služile kot senzori ni mehanoreceptorji za dotik. 13 • I Anatomija, histologija in fiziologija kože Usnjica Pod vrhnjico se nahaja debelejša vezivna plast, usnjica (dermis), ki zagotavlja strukturno in prehransko podporo. Usnjica ima dve plasti, zgornjo papilarno (stratum papilare) in globlje leže o retikularno plast (stratum reticulare) (Slika 1). Papilarna plast je tanjša in bogato ožiljena, v njej so tudi mezgovnice in arteriovenske anastomoze, tam se nahajajo tudi živ na vlakna. Od epidermisa je ostro razmejena z valovito mejno rto. Retikularna plast je iz prepletenega vrstega veziva, kolagenska vlakna potekajo v snopih vzporedno s površino kože, na udih vzdolžno, na trupu pa pre no. Potek omenjenih vlaken predstavlja podlago kožni risbi. Kraisslove rte (Slika 4) potekajo praviloma pre no (vodoravno) z izjemo predela med lopaticama, kjer potekajo skoraj navpi no, ter nad klju nico in v dimljah, kjer potekajo poševno. Kraisslove rte, ki potekajo na ve jem delu telesa, danes veljajo za najboljše vodilo pri izbiri smeri kirurškega reza na trupu in udih. Napetostne rte sproš ene kože (N SK) so rte, ki spremljajo gube sproš ene kože. Povezane so z nategom na sproš eno kožo in ne z miši no kontrakcijo. Nateg ve inoma dolo ajo spodaj leže e štrle e kosti, hrustanci ali kepice vezivnega tkiva. Nekateri avtorji menijo, da so te rte verjetno najbolj verodostojni vodnik pri izbiri pravilne smeri kožnega reza na obrazu, kar je eden klju nih pogojev za im bolj estetsko brazgotino. Za preostali del telesa se N SK ujamejo s Kraisslovimi rtami (Dahmane in Hribernik, 2010; Langer 1978; Kraissl 1951). Slika 4: Kraisslove rte potekajo pre no na hrbtni strani vratu in pasu, medtem ko so med lopaticami skoraj vertikalne (Kraissl, 1951) 14 • I Anatomija, histologija in fiziologija kože Sklep Iz anatomskih in histoloških opisanih struktur je razvidno, da koža opravlja najmanj pet pomembnih vlog: zaš ita notranjih organov pred poškodbami in ultravijoli nim sevanjem, termoregulacija, zaš itna bariera – je del imunskega sistema, sintetizira vitamin D in je pomembno utilo. Te funkcije so biološke, kozmeti ne, socialne in utilne. Koža mora biti dovolj vrsta, da lahko varuje naš organizem in dovolj ob utljiva, da lahko sprejema in zaznava pomembna sporo ila iz okolja s pomo jo živ nih kon i ev, ki reagirajo na toploto in mraz, na dotik in pritisk ter na poškodbe. Znanje o makroskopski in mikroskopski zgradbi in delovanju kože omogo a razvoj novih pristopov za zdravljenje bolezni in celjenje rane. Literatura Dahmane R., Hribernik M. (2010). Vzorci in rte na površini kože. Obzor Zdrav Neg 44 (1): 37–40. Dostopno na https://obzornik.zbornica-zveza.si:8443/index.php/ObzorZdravNeg/ article/view/2752/2684 <25.9.2019> Kraissl C. J. (1951). The selection of appropriate lines for elective surgical incisions. Plast Reconstr Surg 8(1):1–28. Langer K. (1978). On the anatomy and physiology of the skin: I. The cleavability of the skin. Br J Plast Surg, 31(2):3–8. Yousef H., Alhajj M., Sharma S. (2019). Anatomy, skin (Integument), epidermis. StatPearls Publishing LLC. Dostopno na https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470464/ <25. 9. 2019> Zorc M., Petrovi D. (2005). Histologija: u benik. Ljubljana: Inštitut za histologijo in embriologijo, Medicinska fakulteta, 115–23. 2 Epidemiologija kompleksnih ran Ljubiša Pađen 16 • I Epidemiologija kompleksnih ran Uvod O rani govorimo takrat, kadar je prekinjena celovitost kože in ali podkožnega tkiva (Hall et al., 2014). V grobem rane delimo glede na vzrok nastanka (travmatske rane, kirurške rane, rane povezane s sistemskimi boleznimi), glede na obliko celjenja (primarno, sekundarno in terciarno) oziroma as celjenja (akutna in kroni na rana). Najpogosteje je uporabljena klasifikacija, ki opredeljuje asovnost celjenja, torej delitev na »akutne rane« in »kroni ne rane«. Za akutne rane je zna ilno, da se zacelijo znotraj asovnega obdobja 10 do 30 dni (Velnar et al., 2009) brez kakršnihkoli komplikacij. Mednje uvrš amo rane, kot so poškodbene rane (travmatske rane) in kirurške rane (Li et al., 2007). Za kroni ne rane je zna ilno, da je prišlo do zastoja zaradi lokalnih ali sistemskih dejavnikov v eni izmed faz celitvenega procesa in traja ve kot 6–8 tednov (Menke et al., 2007). Mednje uvrš amo rane, kot so golenja razjeda, poškodba/razjeda zaradi pritiska, rane, povezane z diabetesom, maligne rane, rane vezivnih tkiv in druge. V nedavno objavljeni literaturi se vedno bolj pogosto termin kroni na rana nadomeš a s terminom kompleksna rana (ang. complex wound) ali tudi rana, ki se ne celi (ang. non-healing wound), saj nekateri avtorji zagovarjajo stališ e, da je za kroni ne rane poleg kronificitete v ospredju tudi kompleksnost celjenja in kompleksnost zdravljenja le teh (Cullum et al., 2016). Glede na obliko celjenja ran lo imo primarno ( per primam), sekundarno ( per secundam) in terciarno celjenje ( per tertiam). Za rane, ki se celijo primarno, je zna ilno, da so robovi rane umetno približani bodisi s šivi bodisi sponkami ali v nekaterih primerih tudi z lepilom. Za to vrsto celjenja je zna ilno, da se s približanjem robov celjenje pospeši, zna ilna je manjša brazgotina. Za ve ino kirurških ran je zna ilno primarno celjenje (Harper et al., 2014; Walter et al., 2012; Young & McNaught, 2011). O sekundarnem celjenju rane govorimo takrat, kadar zaradi pomembne izgube tkiva, priostne okužbe ali tveganja za okužbo robov rane ni mogo e kirurško približati. To se kaže v obliki zastoja v normalnem procesu celjenja, saj se defekt mora izpolniti z granulacijskim tkivom – faza proliferacije (celjenje iz globine), ki ji sledi epitelizacija in tvorba vezivnega tkiva (Harper et al., 2014; Li et al., 2007; Young & McNaught, 2011). V primeru groze e okužbe se robov rane kirurško ne približa, temve se robove rane pusti razmaknjene nekaj dni. Ko je okužba sanirana oziroma ni ve tveganja za nastanek le-te, se robove rane kirurško približa. V tem primeru govorimo o terciarnem celjenju ali tudi tako imenovanem odloženem primarnem celjenju (Buchanan et al., 2014). 17 • I Epidemiologija kompleksnih ran Rane delimo tudi glede na vzrok nastanka. Pri tem se pogostokrat uporabljajo tudi druge klasifikacije kot na primer v primeru ran, povezanih z diabetesom (Wagnerjeva klasifikacija), v primeru ran, ki jih spremlja odprt zlom kosti (AO klasifikacija), pri kirurških ranah (kirurška klasifikacija) glede na stopnjo kontaminacije ( ista, kontaminirana in septi na rana) ter druge. Razširjenost kompleksnih ran Epidemiološko prou evanje ran sega v zgodnja osemdeseta leta 20. stoletja. Danes številni raziskovalci z namenom opredelitve prisotnosti fenomena ran še vedno uporabljajo podatke iz prebojnih epidemioloških študij, ki so jih opravili Dale s sodelavci (1983), Andersson s sodelavci (1984), Nelzen s sodelavci (1991) in Nelzen s sodelavci (1996), katerih fokus so bile golenje razjede. V zadnjih 15 letih je možno opaziti trend naraš anja prevalen nih študij. Prav tako so bili objavljeni tudi štirje sistemati ni pregleda literature, v katerih so avtorji želeli ugotoviti, kakšna je prevalenca golenjih razjed (Graham et al., 2003; Briggs in Closs, 2003) oz. vseh tipov kompleksnih ran (Cullum et al., 2016; Martinego et al., 2019). Pregled slovenske literature pokaže skope podatke o prevalenci kompleksnih ran, in sicer sta bili opravljeni dve obsežni prevalen ni študiji (Franks et al., 2007; Pađen et al., 2019) in dve študiji, ki bi ju bilo možno klasificirati kot neke vrste »klini no presojo zdravstvene prakse« ( ang. clinical audit) oz. sodita v rang opazovalnih študij (Kadivec, 2000 in Jelen, 2013) vendar sta kljub dejstvu, da ne gre za prese ni populacijski študiji, vklju eni v ta pregled zaradi osvetlitve slovenskih podatkov. V splošnem je ve ji del podatkov o epidemiologiji ran s poudarkom na prevalenci predvsem omejen na dokaze o golenjih razjedah, poškodbah zaradi pritiska, ranah, povezanih z diabetesom, in odprtih kirurških ranah, medtem ko še vedno primanjkuje zanesljivih podatkov o prevalenci drugih tipov kompleksnih ran, zato bo to poglavje predvsem osredoto eno na predstavitev predhodno omenjenih tipov ran. Obsežen korpus primarnih študij je zajet v dveh sistemati nih pregledih literature, ki sta ju izvedli Graham s sod. (2003) ter Briggs in Closs (2003). Graham s sodelavci (2003) je izvedel sistemati ni pregled objavljene literature o prevalenci golenjih razjed med letoma 1966 in 2000. Literaturo so iskali preko treh podatkovnih baz (EBSCO, MEDLINE; CINAHL). Študije so bile vklju ene v sistemati ni pregled, v kolikor so izpolnjevale slede e kriterije: študija je vklju evala ljudi z odprto (aktivno) ali zaceljeno golenjo razjedo, študija je morala biti zasnovana kot prevalen na študija (ocenjevana to kovna prevalenca ali kot kohortna študija) in študije, ki so izpolnjevale kriterij jezika, in sicer vklju ene so bile izklju no študije, ki so bile publicirane v angleškem jeziku. V sintezo je bilo vklju enih skupaj 21 prevalen nih študij (prese ne ali longitudinalne). Graham 18 • I Epidemiologija kompleksnih ran s sodelavci ugotavlja (2003), da je prevalenca potrjenih golenjih razjed v celotni populaciji ocenjena med 0,12 % in 1,8 % (odprte golenje razjede); primerjano, kadar so izklju ili kriterij validacije golenje razjede, je bila prevalenca ocenjena med 0,12 % in 0,32 %. Pet študij je bilo zasnovanih kot epidemiološke študije, kjer so zdravstveni strokovnjaki poro ali o številu oseb z golenjo razjedo, ki jih trenutno oskrbujejo, pri teh je prevalenca znašala v obsegu med 0,06 % in 1,97 %, v kolikor pa so bile upoštevane tudi zaceljene razjede, pa med 1,3 % in 3,6 %. Poleg prevalence so bili izpostavljeni morebitni dejavniki, ki naj bi vplivali na višjo incidenco golenjih razjed, in sicer nakazuje se, da s starostjo število golenjih razjed raste, prav tako naj bi ženske imele ve golenjih razjed kot moški, vendar je pri tej interpretaciji potrebna previdnost, saj avtorji niso izkazali nobene statisti ne korelacije, prav tako pa ni bila opisana metoda, s katero so testirali hipotezi. Podobno kot Graham s sodelavci (2003) sta v istem letu tudi Briggs in Closs izvedli sistemati ni pregled literature v 6 podatkovnih bazah in vklju ili 16 primarnih študij. Študije so razdelili v dve skupini, in sicer v skupino tistih, ki so opredelile prevalence tako aktivnih kot zaceljenih golenjih razjed (n=5), in v skupino tistih, ki so opredelile prevalenco samo aktivnih golenjih razjed (n=11). Ugotovljeno je bilo, da prevalenca aktivnih oz. odprtih razjed znaša med 0,11 % in 0,18 %, medtem ko v skupini aktivnih in zaceljenih razjed prevalenca znaša med 1 % in 2 %. Cullum in sodelavci (2016) so pregledali študije, ki ocenjujejo stopnjo razširjenosti kompleksnih ran. To je bil prvi sistemati ni pregled, s katerim so celovito raziskali stopnje razširjenosti, tj. v en pregled so vklju ili ustrezne podatke o vseh podtipih kompleksnih ran. V pregled je bilo vklju enih 48 študij. Ve ina študij je bila izvedena v državah z visokim dohodkom, kot so Združeno kraljestvo, ZDA, Švedska in Kanada, in so temeljile na velikosti vzorca med 551 in 1.000.000 ljudi. Ocenjena stopnja razširjenosti zapletenih ran je bila med 0,24 in 1,4 % prebivalstva. Poro ane ocenjene stopnje razširjenosti golenjih razjed so bile v obmo ju od 0,039 do 0,48 %; golenjih razjed in razjed na stopalih od 0,1 do 12,8 %; nediabeti ne razjede stopal med 0,02 in 3,39 %; razjede stopal, povezane s sladkorno boleznijo, med 1,3 in 5,9 %. Razširjenost razjed zaradi pritiska je bila ocenjena med 0,056 in 23 %. Razlike med poro animi stopnjami razširjenosti v primeru golenjih razjed, razjed na stopalih ter poškodb/razjed zaradi pritiska so precej visoke. To je verjetno posledica dejstva, da so se nekatere prvotne študije osredoto ale na populacije, pri katerih obstaja veliko tveganje za nastanek ran, kot so starejši ljudje ali bolniki s poškodbami hrbtenja e. Poleg tega spremembo v veliki meri pojasnjujejo razli ni imenovalci, uporabljeni v prvotnih študijah. 19 • I Epidemiologija kompleksnih ran Izvirne študije, ki so na primer ocenile razširjenost celotne populacije (geografsko opredeljeno prebivalstvo), so ugotovile nižje stopnje razširjenosti, medtem ko so po drugi strani tiste, ki so kot imenovalec uporabile število pacientov, ki jih posamezni zdravstveni delavci oskrbujejo, ocenile ve jo razširjenost. To lahko opazimo pri izstopajo ih stopnjah razširjenosti poškodbe/razjede zaradi pritiska, kjer je bilo najve 23 % (99 od 427 ljudi s poškodbo hrbtenja e, zdravljenih v enoti za poškodbe hrbtenja e). Podoben vzorec je razviden iz razširjenosti golenjih razjed in razjed na stopalih, kjer je odstotek 12,8 %. V tem primeru je bila za oceno razširjenosti uporabljena retrospektivna analiza zdravstvenih kartotek 671 starejših (starejših od 65 let) v Hong Kongu (Cullum in sod., 2016). Martinego in sodelavci (2019) izvedejo sistemati en pregled študij razširjenosti kompleksnih ran v splošni populaciji. Pregled je vklju eval 17 študij (objavljenih do junija 2018). Ve ina študij (n = 9) je poro ala o razširjenosti razjed na nogah. Le pet študij je poro alo o kompleksnih ranah razli ne etiologije (ena izmed njih je poro ala tudi o razširjenosti odprtih kirurških ran, in sicer Hall s sod., 2014). Tri študije so poro ale o razširjenosti poškodb zaradi pritiska, ena pa o ranah, povezanih s sladkorno boleznijo. Skupaj je bilo v metaanalizo vklju enih 11 študij, zaradi katerih je bila ocenjena skupna razširjenost kompleksnih ran 1,67 na 1000, kar je podobno ugotovitvam iz pregleda Cullum s sod. (2016). Pregled literature identificira še tri prese ne raziskave, ki so bile izvedene v zadnjih letih in niso bile zajete v predhodno objavljenih sistemati nih pregledih literature, in sicer Chetter s sod. (2017), Gray s sod. (2018) in Pađen s sod. (2019), ki pa bo opisana v delu, ki opredeljuje rezultate slovenskih študij. Chetter in sodelavci (2017) so naredili prese no raziskavo, v katero so vklju ili osebe z odprtimi kirurškimi ranami. Raziskava je bila izvedena na severu Anglije (Velika Britanija) v dvotedenskem obdobju. Ocenjena razširjenost odprtih kirurških ran znaša 0,41 na 1.000 prebivalcev. Chetter in sod. (2017) so tudi ugotovili, da so ve ino odprtih kirurških ran oskrbovale medicinske sestre v skupnosti s pomo jo oblog za rane, pri manjšem deležu oseb pa je bila uporabljena terapija z negativnim tlakom. Drugo raziskavo, ki je bila prav tako narejena na severu Anglije, in sicer v Greater Manchestru (1.560.195 prebivalcev), so izvedli Gray in sodelavci (2018). Cilji te študije so bili dolo iti število, vrsto in na ine oskrbe vseh tipov kompleksnih ran, ki se zdravijo v National Health Servicies. To kovna prevalenca kompleksnih ran je bila ocenjena 16,4 na 10.000 (95 % CI: 15,9 do 17,0). Nižjo oceno prevalence lahko pojasnimo z vklju itvijo le tistih pacientov, ki so zdravljeni v skupnosti. 36 % pacientov je bilo oskrbovanih s protimikrobnimi oblogami (kot na primer obloge s srebrom ali jodom). Kljub dejstvu, da je za venske golenje razjede terapija 20 • I Epidemiologija kompleksnih ran izbora kompresija, 31 % pacientov z obsežnimi venskimi razjedami ni prejemalo kompresijske terapije. Ne glede na obsežnost posameznih študij je pri interpretaciji rezultatov potrebna previdnost, saj je glede na metodologijo prevalenca lahko nižja, enaka ali višja, namre v študije (kot na primer Chetter in sod., 2017 ali Gray in sod., 2018) so bile vklju ene izklju no samo osebe, ki so znane zdravstvenim strokovnjakom. Izsledki predhodne študije, ki so jo izvedli Nelzen s sodelavci (1996), kažejo, da naj bi se pomemben delež oseb s kompleksnimi ranami zdravil sam in v kar 44 % te osebe ne hodijo redno na kontrole oziroma obiske k zdravstvenim strokovnjakom. Razširjenost kompleksnih ran v Sloveniji Možno je, da ugotovitve prej omenjenih sistemati nih pregledov razširjenosti kompleksnih ran niso prenosljive na slovensko prebivalstvo, saj se slovenska splošna populacija v mnogih pogledih razlikuje od drugih, predhodno raziskanih ciljnih skupin, kot so socialno-ekonomski status, okolje, življenjsko obmo je (podeželje, mesto), stanje zdravja in dostop do zdravstvenih storitev. V Sloveniji imamo zelo malo raziskav, ki so naslovile vprašanje epidemiologije ran. Rezultati dosedanjih raziskav opredelijo prevalenco golenjih razjed (Franks s sod., 2007) in odprtih kirurških ran (Pađen in sod., 2019). Iz podatkov klini nih presoj zdravstvene prakse pa lahko dobimo približno sliko o prevalenci poškodb/ razjed zaradi pritiska (Kadivec, 2000, Jelen, 2013). Franks in sodelavci (2007) so želeli ugotoviti razširjenost golenjih razjed v dveh geografskih regijah (Novo mesto in Krško, 165.000 prebivalcev) v Sloveniji. V raziskavo so bili vklju eni vsi bolniki, ki so jih zdravili lokalni izvajalci zdravstvenih storitev. Avtorji so ugotovili, da je ocenjena prevalenca razjed na 1,81 na 1.000 prebivalcev. Razširjenost je bila med ženskami ve ja (2,33/1.000) kot pri moških (1,24/1.000) in kazala se je sorazmerna korelacija med spolom in starostjo; vendar teh povezav (spola ali starosti) avtorji niso statisti no ovrednotili. Zaradi globalnega pomankanja bazi nega znanja o prevalenci in naravi ran, ki se celijo sekundarno, so Pađen in sodelavci (2019) izvedli pregledno prese no raziskavo s cilji: oceniti število ljudi z odprtimi kirurškimi ranami, opredeliti naravo teh ran in raziskati, kako jih oskrbujemo. Raziskava je bila izvedena v dvotedenskem obdobju v Ljubljani (288.919 prebivalcev). To kovna prevalenca odprtih kirurških ran je bila ocenjena na 0,38 na 1.000 prebivalcev (95 % CI: 0,33 do 0,44), kar je podobno rezultatom raziskave, ki so jo izvedli Chetter s sodelavci (2017). Ve ina odprtih kirurških ran je bila posledica operacij mehkih tkiv in 21 • I Epidemiologija kompleksnih ran kože (55 %), sledile so abdominalne (18 %) in vaskularne operacije (9 %). Ve ji delež ran je bilo oskrbljenih s pomo jo oblog za rane (83 %), le 6 % pa je bilo oskrbovanih s pomo jo terapije z negativnim tlakom. Dve presoji zdravstvene prakse nam lahko ponudita uvid v razširjenost poškodb/razjed zaradi pritiska. Kadivec (2000) je izvedla raziskavo z uporabo posebej zasnovanega orodja za zbiranje podatkov o tveganju za nastanek poškodbe/razjede zaradi pritiska. Anketa je bila opravljena na Univerzitetni kliniki za plju ne in alergijske bolezni na Golniku, diplomirane medicinske sestre so ocenile in pregledale 214 bolnikov. Kadivec (2000) je poro ala, da je to kovna razširjenost poškodb/razjed zaradi pritiska ocenjena na 6 %. Ve kot desetletje pozneje, leta 2013, je Jelen v najve ji univerzitetni bolnišnici v Sloveniji izvedla raziskavo poškodb/razjed zaradi pritiska vseh stopenj. Cilj študije je bil oceniti to kovno razširjenost poškodb/razjed zaradi pritiska. Jelen je za zbiranje podatkov uporabila prilagojeni vprašalnik EPUAP. Vsakega bolnika sta klini no pregledali dve medicinski sestri, ki sta bili usposobljeni za ocenjevanje poškodb/ razjed zaradi pritiska. V študijo je bilo vklju enih 1.224 odraslih bolnikov, ki so bili v dolo enem asovnem obdobju (en dan) hospitalizirani na razli nih oddelkih (kirurški, interni, medicinski, nevrološki, ortopedski ali oddelek za nalezljive bolezni, idr.). Jelen (2013) je ocenila, da je bila to kovna razširjenost poškodb/razjed zaradi pritiska (v vseh fazah) ocenjena na 11,3 %. e je prva stopnja (rde ina, ki ne pobledi) izklju ena iz kumulativne razširjenosti, se stopnja razširjenosti zmanjša na 6,4 %, kar je v obmo ju ugotovitev drugih držav (Cullum in sod., 2016). Metodološke omejitve raziskav Pri pregledu znanstvene literature s podro ja prevalence kompleksnih ran se kažejo podro ja, ki so pomanjkljivo razjasnjena. Sprva je potrebno izpostaviti dejstvo, da ne glede na predhodno objavljena sistemati na pregleda literature in njunih ugotovitev v novejših raziskavah ni prišlo do upoštevanja pomembnih izpostavljenih priporo il o na rtovanju in izvajanju epidemioloških študij na podro ju ran (Briggs and Closs, 2003; Granaheim, 2003; Cullum et al., 2016; Martinego et al., 2019). Kljub sorazmerno veliki koli ini izvedenih raziskav, katerih namen je bil raziskati epidemiološke zna ilnosti pojava kompleksnih ran, je bilo sorazmerno malo izvedenih študij, ki specifi no pojasnjujejo prevalenco kompleksnih ran, ve ina raziskav se namre osredoto a zgolj na en tip ran (Kottner et al., 2009; Ebbeskog et al., 1996; Nelzen et al., 1991 in 1996; Vanderwee et al., 2007; Firth et al., 2008). Naslednja pomanjkljivost se kaže v ustreznem opisu tako imenovane diagnosti ne enote, torej v tem primeru kompleksne rane (tudi imenovana kroni na rana oz. “chronic wound”, odprta rana “open wound”, 22 • I Epidemiologija kompleksnih ran rana, ki se ne celi “non-healing wound”). Resda je najbolj pogosto uporabljena definicija kroni ne rane (rana, ki se ne zaceli v predvidenem asovnem obdobju 6–8 tednov), vendar pa so bile uporabljene tudi druge opredelitve, kar lahko privede to težav pri interpretaciji ali združevanju rezultatov ter meta-analizi. Študije nezadostno opisujejo metodo potrjevanja primerov. Prav tako ne opisujejo “patološkega” vzroka za rano, tako lahko pride do lažno pozitivnih primerov. Izvor lažno pozitivnih primerov je tako posledica problema neustrezno definirane opazovane enote (torej kompleksne rane), neustreznega znanja osebe, ki vrši vklju evanje v študijo ali v primeru, ko je študija obsežna in izvedena na metodološkem principu samoporo anja (kot v primeru Nelzen et al., 1991). Nadalje je zanimivo dejstvo, da nimamo rezultatov o epidemiološkem dogajanju in pojavu kompleksnih ran v težko dosegljivih skupinah kot na primer intravenski uživalci drog, kljub tradicionalnem poro anju zdravstvenih strokovnjakov, da je kompleksnih ran in okužb kože in mehkih tkiv visoko. V letu 2014 je bila objavljena študija na temo, vendar so ugotovitve omejene na sorazmerno omejen delež vklju enih oseb, prav tako ni ustreznega podatka o imenovalcu populacije, iz esar je nemogo e izra unati prevalenco (Coull et al., 2014). Pomembno dejstvo je tudi, da se metodologija predhodno objavljenih prevalen nih študij zelo razlikuje. Tovrstni razlog otežuje možnost ustrezne primerjave ugotovitev, zato je potrebno izboljšati raziskovalno strategijo in na rte, s katerimi želimo odgovarjati na vprašanja, povezana z epidemiologijo kompleksnih ran. Alternativa raziskavam, katerih namen je oceniti razširjenost kompleksnih ran, so rutinski podatki, ki jih zbirajo bolnišnice (na primer – podatki o incidenci poškodb/razjed zaradi pritiska, ki jih bolnišnice poro ajo Ministrstvu za zdravje), inštituti (podatki o diagnozah po mednarodni klasifikaciji bolezni), rutinski podatki iz negovalne in zdravstvene dokumentacije in registri bolezni (Bruce et al., 2008). V Sloveniji nimamo registra kompleksnih ran, prav tako so rutinski podatki, ki se jih zbira v elektronski obliki, nepopolni. 23 • I Epidemiologija kompleksnih ran Sklep Obstaja obsežen korpus predhodno objavljenih študij, ki so raziskovale prevalenco razli nih tipov kompleksnih ran s poudarkom na golenjih razjedah. Predstavljeni dokazi kažejo, da poleg morebitno nezanesljivih podatkov o razširjenosti epidemiološke študije kažejo, da predstavljajo osebe s kompleksnimi ranami velik in nezanemarljiv zdravstveni problem. Ugotovitve študij kažejo, da je stopnja razširjenosti zapletenih ran zelo spremenljiva (v obmo ju od 0,02 do 23 %) in se razlikuje glede na razli ne dejavnike. Ve ini prevalen nih študij je skupno, da se v metodološkem smislu izjemno razlikujejo, prav tako pa tudi to, da so pogosto ugotovitve omejene in ne posplošljive zaradi metodološke šibkosti. Opažen je trend zmanjševanja stopnje prevalence glede na prve študije v osemdesetih letih prejšnjega stoletja. Potrebno bi bilo izvesti raziskavo, ki bi bila izvedena na široki populaciji in zaobjela podatke o prevalenci vseh tipov kompleksnih ran. Literatura Andersson E., Hansson C., Swanbeck G. Leg and foot ulcers. An epidemiological survey. Acta Dermato-venereologica. 1984; 64(3): 227–232. Briggs M., & Closs,S. J. (2003). The prevalence of leg ulceration: A review of the literature. EWMA Journal, 3(2), 14–20. Bruce N., Pope D., & Stanistreet D. (2008). Quantitative Methods for Health Research. A practical Interactive Guide to Epidemiology and Statistics. Jon Wiley & Sons. Buchanan P. J., Kung T. A., & Cederna P. S. (2014). Evidence-based medicine: Wound closure. Plastic and Reconstructive Surgery, 134(6), 1391–1404. https://doi.org/10.1097/ PRS.0000000000000720 Chetter I. C., Oswald A. V., Fletcher M., Dumville J. C., & Cullum, N. A. (2017). A survey of patients with surgical wounds healing by secondary intention; an assessment of prevalence, aetiology, duration and management. Journal of tissue viability, 26(2), 103–107. https://doi. org/10.1016/j.jtv.2016.12.004 Cullum N., Buckley H., Dumville J., Hall J., Lamb K., Madden M., Morley R., O’Meara S., Goncalves P. S., Soares M., & Stubbs N. (2016). Wounds research for patient benefit: A 5-year programme of research. NIHR Journals Library. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK379923/ Dale J. J., Callam M. J., Ruckley C. V., Harper D. R., Berrey P. N., (1983). Chronic ulcers of the leg: a study of prevalence in a Scottish community. Health Bulletin, 41(6), 310–314. Ebbeskog B., Lindholm C., Ohman S., (1996). Leg and foot ulcer patients. Epidemiology and nursing care in an urban population in south Stockholm, Sweden. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 14(4), 238–243. Firth J., Hale C., Helliwell P., Hill J., Nelson E. A., (2008). The prevalence of foot ulceration in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum,59: 200–205. 24 • I Epidemiologija kompleksnih ran Franks P. J., Arnež Z. M., Gantar M., Matoh M., Peric H. K., Ru igaj T., Triller C., Debelak A., ermelj N., Somrak J., Franko A., Luft S., Lah A., & Vilar V. (2007). Project report—Leg ulcers in Slovenia (pp. 1–23). Slovenian Wound Management Association and European Wound Management Association. Graham I. D., Harrison M. B., Nelson E. A., Lorimer K. Ms., & Fisher A. M. (2003). Prevalence of Lower-Limb Ulceration: A Systematic Review of Prevalence Studies. Advances in Skin & Wound Care November 2003, 16(6), 305–316. Gray T. A., Rhodes S., Atkinson R. A., Rothwell K., Wilson P., Dumville J. C., & Cullum N. A. (2018). Opportunities for better value wound care: a multiservice, cross-sectional survey of complex wounds and their care in a UK community population. BMJ open, 8(3), e019440. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-019440 Hall J., Buckley H. L., Lamb K. A., Stubbs N., Saramago P., Dumville J. C., & Cullum N. A. (2014). Point prevalence of complex wounds in a defined United Kingdom population. Wound Repair and Regeneration: Official Publication of the Wound Healing Society [and] the European Tissue Repair Society, 22(6), 694–700. https://doi.org/10.1111/wrr.12230 Harper D., Young A., & McNaught C.-E. (2014). The physiology of wound healing. Surgery (Oxford), 32(9), 445–450. https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2014.06.010 https://www.gov.si/teme/kakovost-zdravstvenega-varstva/ Jelen A. (2013). Prevalenca razjede zaradi pritiska v Univerzitetnem klini nem centru Ljubljana—Prese na študija [University of Ljubljana]. https://repozitorij.uni-lj.si/IzpisGradiva. php?id=72500&lang=slv Kadivec S. (2000). Prevention of decubitus ulcers—Activityof quality assurance at the university hospital for respiratory and allergic diseases Golnik. Obzornik zdravstvene nege, 34(5–6), 193– 196. Kottner J., Tannen A., Dassen T., (2009). Hospital pressure ulcer prevalence rates and number of raters. Journal of Clinical Nursing, 18(11), 1550–1556. http://doi.org/10.1111/j.1365- 2702.2008.02609.x Li J., Chen J., & Kirsner R. (2007). Pathophysiology of acute wound healing. Clinics in Dermatology, 25(1), 9–18. https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2006.09.007 Menke N. B., Ward K. R., Witten T. M., Bonchev D. G., & Diegelmann, R. F. (2007). Impaired wound healing. Clinics in Dermatology, 25(1), 19–25. https://doi.org/10.1016/j. clindermatol.2006.12.005 Nelzén O., Bergqvist D., Lindhagen A., (1991). Leg ulcer etiology—A cross sectional population study. Journal of Vascular Surgery, 14(4), 557–564. http://doi.org/10.1016/0741- 5214(91)90251-O Nelzén O., Bergqvist D., Lindhagen A., (1996). The prevalence of chronic lower-limb ulceration has been underestimated: Results of a validated population questionnaire. British Journal of Surgery, 83(2), 255–258. http://doi.org/10.1046/j.1365-2168.1996.02099.x Pađen L., Griffiths J., & Cullum N. (2019). A cross-sectional survey of patients with open surgical wounds in Slovenia. Health & Social Care in the Community, 27(4), e213–e222. https:// doi.org/10.1111/hsc.12700 Vanderwee K., Clark M., Dealey C., Gunningberg L., Defloor T. (2007). Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13(2), 227–235. http://doi. org/10.1111/j.1365-2753.2006.00684.x 25 • I Epidemiologija kompleksnih ran Velnar T., Bailey T., & Smrkolj V. (2009) ʼThe Wound Healing Process: An Overview of the Cellular and Molecular Mechanismsʼ Journal of International Medical Research, 37(5), pp. 1528– 1542. Walter C. J., Dumville J. C., Sharp C. A., & Page T. (2012). Systematic review and meta-analysis of wound dressings in the prevention of surgical-site infections in surgical wounds healing by primary intention. British Journal of Surgery, 99(9), 1185–1194. https://doi.org/10.1002/bjs.8812 Young A., & McNaught C.-E. (2011). The physiology of wound healing. Surgery (Oxford), 29(10), 475–479. https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2011.06.011 3 Razjeda zaradi pritiska Bernarda Djekić 27 • I Razjeda zaradi pritiska Uvod Razjeda zaradi pritiska (RZP) je lokalizirana poškodba kože in/ali spodaj leže ih tkiv, ki nastane zaradi pritiska, strižnih sil in trenja ali pa s kombinacijo ve dejavnikov tveganja. RZP nastane na mestih pove anega pritiska okolice na tkivo, kar povzro i zmanjšan ali prekinjen lokalni krvni pretok (National pressure ulcer advisory panel – NPUAP, European pressure ulcer advisory panel – EPUAP, Pan pacific pressure injury alliance – PPPIA, 2014). Starejši viri navajajo termin preležanina, ki ne ustreza, ker ne opredeli vseh vzrokov za nastanek sprememb v tkivu. Primernejše je poimenovanje RZP, ki vklju uje tudi spremembe, ki nastanejo na koži ali sluznicah, zaradi pove anega pritiska in/ ali trenja ob uporabi razli nih medicinskih pripomo kov. V novejši literaturi in v zadnjih smernicah se za poimenovanje poškodb kože in spodaj leže ih tkiv, ki so nastale zaradi pritiska, namesto razjede uporabi besedo poškodba (ang. injury), ki je primernejša predvsem za opredelitev 1. stopnje poškodb, kjer še ni prisotna razjeda (European pressure ulcer advisory panel – EPUAP, National pressure injury advisory panel – NPIAP, Pan pacific pressure injury alliance – PPPIA, 2019). Normalni kapilarni tlak se giblje med 16 in 33 mm Hg. Zunanji tlak, ki je višji od 33 mm Hg, stisne kapilare (Agrawal, Chauhan, 2012). Posledica tega je delna ali celo popolna prekinitev pretoka krvi v dolo enem obmo ju, ki lahko napreduje v nekrozo tkiva (Šavrin, Š avni ar, 2010). Stisnjenje žil onemogo i odstranjevanje presnovnih odpadkov celic, ki se kopi ijo in povzro ijo lokalni edem (Cooper, 2013). Visok pritisk na tkivo, ki traja krajši as, povzro i bistveno ve škode kot nizek pritisk, ki traja daljši as. Na nastanek RZP vplivata tudi trenje in strižne sile (Agrawal, Chauhan, 2012; Šavrin, Š avni ar, 2010). Pojav strižne sile se pojavi ob nepravilnem polsede em ali sede em položaju pacienta, ki drsi po podlagi proti vznožju. Sila drsenja se prenaša na križno kost in na njo vezane strukture, ob tem pa ostajata koža in podkožno tkivo na istem mestu. Sila, ki nastane v tkivu, leže em med kostjo in kožo, tkivo stiska in nateza. Prekrvljenost se zmanjša, nekatere kapilare se pretrgajo ali stisnejo, nastane ishemija in kasnejša nekroza globlje leže ih tkiv. Spremembe na koži se opazijo kasneje. Trenje najpogosteje opažamo ob nepravilnem nameš anju pacienta, hitrem premikanju s potegi ter nepravilnem nameš anju posteljne posode. V skupino zunanjih dejavnikov za nastanek RZP spadajo še nepravilni položaji pacientovega telesa v postelji, neprimerna obla ila in pomanjkljiva higiena kože. 28 • I Razjeda zaradi pritiska Nevarnost nastanka RZP je povezana s številnimi notranjimi dejavniki pacienta, ki lahko v veliki meri vplivajo na nastanek poškodb kože in spodaj leže ih tkiv. V ospredju so spodaj opisani. - Stalno vlažna koža kot posledica inkontinence urina in blata. - Slaba prehranjenost in dehidracija. V stanju, ko je organizem nezadostno prehranjen in hidriran, je nagnjenost k nastanku razjede zaradi pritiska ve ja. Dokazano je, da je zelo pomemben dnevni vnos beljakovin, vitamina C in E, kalcija in cinka. - Motnje senzibilitete. Tak pacient ne ob uti posledic dolgotrajnega pritiska na tkivo in zato tudi sam, eprav bi mogo e lahko, ni esar ne ukrene, da bi se pritisk na tkivo zmanjšal. - Starost. Koža pri starih ljudeh je tanjša, bolj suha, manj elasti na in s tem manj odporna na delovanje zunanjih pritiskov. Hkrati pa izginja podkožno maš evje, ki sicer deluje tudi kot blazina v smislu zaš ite globljih tkiv pred zunanjim pritiskom. - Motnje cirkulacije, kot so ateroskleroza, kroni ni zapleti sladkorne bolezni v smislu mikro in makro angiopatije in lokalne otekline. Ta stanja so vzrok za slabšo prekrvljenost tkiv, še preden za ne delovati zunanji pritisk na tkivo, ki nato lokalno prekrvljenost še poslabša. - Anemija je pomemben dejavnik tveganja za nastanek RZP, kajti celice kljub ohranjeni prekrvljenosti niso oskrbljene z zadostno koli ino kisika in so zato bolj podvržene poškodbam. Zaradi narave bolezni ali poškodbe ter zaradi kompleksnih na inov zdravljenja so še posebej ogrožene naslednje skupine pacientov: kriti no bolni/poškodovani, ki se zdravijo v enotah intenzivnega zdravljenja, pacienti s poškodbo hrbtenja e, pacienti s prekomerno telesno težo – bariatri ni pacienti in pacienti v operacijski sobi (Lipovšek, 2011). RZP je nacionalno in mednarodno priznana kot neugoden izid zdravljenja in sodi med pet najbolj pogostih vzrokov, ki povzro ijo dodatno škodo pacientu. Zaradi podaljšane življenjske dobe je tveganje za nastanek RZP vse ve je, zato mora biti prepre evanje nastanka RZP prednostna naloga in vsakodnevna skrb izvajalcev zdravstvene nege (Vilar, 2011). Šavrin in Š avni ar (2010) navajata, da je RZP eden od neprijetnih zapletov, ki nastane posebno pogosto pri tako imenovanih rizi nih skupinah ljudi, ki se trajno ali daljše asovno obdobje ne morejo gibati zaradi bolezni ali poškodbe. RZP pomembno zmanjšajo uspešnost njihove rehabilitacije. Anders in sodelavci (2010) opozarjajo, da RZP vpliva na vse domene kakovosti življenja pacienta. Prav tako pove uje obolevnost za drugimi boleznimi in lahko privede do resnih zapletov. Ti se lahko pojavijo v nekaj urah ali dneh, a njihovo odpravljanje lahko traja ve tednov ali mesecev. 29 • I Razjeda zaradi pritiska Prepre evanje razjed zaradi pritiska RZP je indikator kakovosti zdravstvene nege. Medicinske sestre in ostali zdravstveni delavci se morajo zavedati možnih dejavnikov tveganja in razvijati primerne preventivne strategije (Karayurt et al., 2016). NPUAP, EPUAP in PPPIA (2014) predlagajo uporabo strukturiranega pristopa k ocenjevanju tveganja, skupaj s klini no presojo in poznavanjem dejavnikov tveganja. Oceno tveganja za nastanek RZP je potrebno opraviti im prej (najkasneje 8 ur po sprejemu) in oceno ponavljati po potrebi oziroma ob spremembi stanja pacienta. Vsaki , ko je opravljena ocena tveganja, mora biti opravljena in dokumentirana tudi ocena stanja kože. Ocena tveganja za nastanek razjed zaradi pritiska Preventiva RZP je bistveno cenejša od kurative. Za oceno ogroženosti vsakega posameznika za nastanek RZP so znane razli ne sheme ali lestvice, ki nam pokažejo, kako je posameznik ogrožen za nastanek RZP. Oceni se splošno stanje posameznika in prisotnost dejavnikov tveganja, ki vplivajo na pove ano tveganje za nastanek RZP (Cvajdik, 2011). Pogostost ocenjevanja se spreminja glede na potrebe. Najve krat prvo oceno ogroženosti naredimo v prvih urah po sprejemu, ponovimo po 24 urah, nato po 48 do 72 urah in ob vsaki spremembi zdravstvenega stanja (Vilar et al., 2007). Za ocenjevanje stopnje ogroženosti poznamo razli ne sheme. Med najbolj znane sodijo: Nortonova shema, Waterlow shema, Bradenova shema ter specifi ne lestvice za uporabo pri kriti no bolnih. Leta 1962 je Doreen Norton oblikovala prvo shemo za oceno tveganja za nastanek RZP, ki je bila posebej zasnovana za okolje, kjer oskrbujejo starostnike. Dejavniki tveganja se števil no ocenjujejo od 1 do 4 in se seštevajo, da dobimo stopnjo ogroženosti pacienta. Manjše je število doseženih to k, ve ja je ogroženost. Pacienti, ki dosežejo 14 to k, so ogroženi, ocena 12 to k pomeni bolj ogrožene paciente, ocena 10 to k in manj predstavlja najbolj ogrožene paciente (Vilar et al., 2007). Za skupino akutnih pacientov je primerna shema Waterlow, ki je bila prvi objavljena leta 1985. Po tej shemi ocenjujemo deset parametrov. Ve je je število doseženih to k, ve ja je nevarnost za nastanek RZP. Ocena 10 to k pomeni ogroženega pacienta, 15 to k bolj ogroženega, 20 to k in ve imajo najbolj ogroženi pacienti (Vilar et al., 2007). Bradenova skala je primerna za uporabo v doma em okolju, saj ocenjuje ob utenje, vlažnost, aktivnost, gibljivost, prehranjenost, trenje in strižne sile. Ogroženost je ve ja, im nižje je število to k. Najbolj je pacient ogrožen pri 6 in najmanj pri 23 to kah (Bricman et al., 2013). 30 • I Razjeda zaradi pritiska Pri kriti no bolnih je izbira ustrezne lestvice povezana z upoštevanjem specifi nih dejavnikov tveganja za nastanek RZP. V evropskih enotah intenzivnega zdravljenja najve krat uporabljajo lestvico Cubbin-Jackson (Cooper, 2013). Simoni in Lukić (2016) navajata, da je primerna tudi COMHON lestvica. Cubbin-Jackson lestvica vsebuje naslednje ocenjevalne parametre: starost, telesna teža, dihanje, stanje kože, mobilnost, psihi no in hemodinamsko stanje, prehrana, higiena in inkontinenca. Vsako ocenjevalno kategorijo se oceni z 1 do 4 to kami. Najve je možno število je 40 to k (Kim et al., 2013). COMHON index lestvica vklju uje ocenjevanje naslednjih parametrov: stanje zavesti (ang. conscious level), mobilnost pacienta (ang. mobility), hemodinamsko stanje (ang. haemodinamycs), preskrba tkiv s kisikom (ang. oxygenation) ter na in prehranjevanja (ang. nutrition). Najvišje število to k je 20. Ve ji je seštevek, ve ja je ogroženost (Vrankar, 2017). Skrb za zdravo in nepoškodovano kožo Priporo ila EPUAP in NPUAP (2009) vsebujejo naslednje splošne smernice za zagotavljanje zdrave in nepoškodovane kože: - kadar je možno, pacienta ne obra amo na predel, kjer je še vedno prisotna rde ina od prejšnje epizode pritiska na dolo en predel telesa; - masaža kože ni primeren na in preventive RZP; - na izpostavljenih mestih kože ne drgnemo; - pri suhi koži je za vlaženje potrebno uporabiti vlažilne losjone, - kožo je s primernimi sredstvi potrebno zaš ititi pred prekomerno vlago. Ocena stanja kože mora biti vklju ena v vsa ocenjevanja tveganja za nastanek RZP. Opraviti je potrebno pregled od glave do nog. Posebno pozornost je potrebno nameniti podro jem, kjer je mehko tkivo stisnjeno ob kost: trtica, štrline sednice, veliki obrtec stegnenice in pete. Vsaka sprememba lege pacienta je priložnost za hitro oceno stanja kože (NPUAP, EPUAP in PPPIA, 2014). Protokol za preventivo RZP v Univerzitetnem klini nem centru v Ljubljani (2011) vklju uje priporo ila za osebno higieno, zaš ito kože pred izlo ki ter priporo ila za prepre evanje mehanskih poškodb kože. Osebna higiena: - vsakodnevna posteljna kopel ali tuširanje; - uporaba Ph nevtralnega mila; - pri pacientih, ki se zelo potijo in imajo visoko temperaturo, ve krat dnevno izvedemo osvežilno kopel ter zamenjamo osebno in posteljno perilo; - pri menjavi lege pacienta vsaki izvedemo osvežilno kopel in navlažimo kožo; 31 • I Razjeda zaradi pritiska - po umivanju kožo dobro osušimo in zaš itimo z vlažilno kremo ali losjonom; - masaža predelov nad kostnimi štrlinami in predeli, kjer je prisotna rde ina, ni dovoljena. Zaš ita kože pred izlo ki: - po mikciji in defekaciji je potrebno kožo vsaki umiti, osušiti in zaš ititi z vlažilno kremo; - uporaba primernih inkontinen nih pripomo kov; - zaš ita okolice rane pri obilnem izlo ku. Prepre evanje mehanskih poškodb kože: - pravilno nameš anje posteljne posode, - pravilno premeš anje pacienta, - pravilna tehnika odstranjevanja fiksacijskih trakov in obližev. Vsaj dvakrat dnevno je potrebno oceniti kožo pod in okoli medicinskih pripomo kov in naprav (Maruccia et al., 2015). Pozorni moramo biti pri pacientih, ki imajo vstavljene nazogastri ne in orogastri ne sonde, endotrahealni tubus, trahealno kanilo, urinski kateter in razli ne drenaže, ter pri pacientih, ki so priklju eni na razli ne aparature in sisteme ali imajo nameš eno š ipalko za merjenje saturacije ali razli ne ortoze (Lipovšek, 2011). Medicinska sestra izbere najustreznejše medicinske pripomo ke, ki so na voljo. Poskrbi, da so pravilne velikosti in upošteva proizvajal eva navodila. Prepri ati se mora, da je pripomo ek pravilno fiksiran, da ne povzro a dodatnega pritiska in da ne leži pod pacientom. Svetuje se redno spreminjanje lege pripomo kov, kjer je to možno. Ocenjevanje kože v okolici pripomo kov mora potekati vsaj 2-krat dnevno, pogosteje pri pacientih, ki so hemodinamsko nestabilni in kažejo znake edemov (NPUAP, EPUAP in PPPIA, 2014). Pritrdilni trakovi (npr. na narastiš u uhlja in na zatilju) ne smejo tiš ati, ker lahko povzro ijo RZP. Te predele lahko zaš itimo z ve slojno peno z mehkim silikonom (EPUAP, NPIAP in PPPIA, 2019). Pri pacientih, ki so dovzetni za spremembe volumna teko in v telesu in/ ali kažejo znake lokaliziranega ali generaliziranega edema, mora biti ocena kože opravljena ve kot dvakrat dnevno. Spremembe teko inskega stanja in hipoproteinemija lahko vodijo v lokaliziran ali generaliziran edem, kar pove a nevarnost poškodb kože zaradi pritiska medicinskih pripomo kov in naprav (EPUAP, NPIAP in PPPIA, 2019). Razbremenitev Razbremenitev, ki vklju uje spreminjanje lege pacienta in uporabo pripomo kov za razbremenitev, je klju ni element preventive RZP. Blazine za prerazporejanje 32 • I Razjeda zaradi pritiska pritiska delujejo tako, da pove ajo površino telesa, ki je v kontaktu s podlogo, ali pa prerazporejajo to ke, na katerih se izvaja pritisk. Izbira podporne podloge oziroma blazine je vedno individualna in temelji na pacientovi stopnji mobilnosti, potrebi po zmanjševanju strižnih sil, velikosti in teži posameznika, stopnji tveganja za nastanek RZP in prisotnosti obstoje ih RZP. Spreminjanje lege pacienta je še vedno potrebno, vendar se lahko pogostost le-tega spremeni. Rjuhe in pripomo ki za inkontinenco naj bodo združljivi z blazino in naj jih bo im manj (EPUAP, NPIAP in PPPIA, 2019). V preventivi RZP je izjemno pomembna uporaba razbremenilnih pripomo kov, med katere se uvrš ajo blazine iz raznovrstnih materialov in razli nih tehnologij, nadvložki, sedežne blazine za vozi ke, blazine za podlaganje pacientov, ki so lahko iz razli nih materialov in oblik, ter blazine za operacijske mize (Jelen, 2011). Za izbiro primernega preventivnega pripomo ka so odgovorni izvajalci zdravstvene nege. Preventivni in razbremenilni pripomo ek se izbere individualno glede na potrebe posameznega pacienta, zagotavljati mora ustrezno prerazporeditev pritiskov, ugodno mikroklimo in udobje pacienta (Vilar, 2011). Blazine lahko razdelimo v dve skupini: stati ne in dinami ne blazine. Stati ne blazine porazdelijo pritisk na ve je podro je, pritisk se ne spreminja. To so blazine iz gela, vodne blazine, zra ne blazine, blazine s silikonskimi vlakni in blazine iz pene (Vilar et al., 2007). Te blazine so lahko samostojne, kar pomeni, da so samostojna ležiš a, lahko pa so v obliki nadvložka, ki se namesti na klasi no ležiš e (Jelen, 2013). Dinami ne blazine izmeni no pove ujejo in zmanjšujejo pritisk v površini blazine oz. v posameznih prekatih blazin (Vilar et al., 2007). Te blazine, razen dolo enih izjem (blazina s SAT sistemom – Atmosair), za svoje delovanje potrebujejo elektri no energijo. Lahko so samostojna ležiš a, lahko pa so v obliki nadvložka (Jelen, 2011). Menjava lege telesa je bila vrsto let edini na in za prepre evanje RZP. Kljub pripomo kom, ki so nam danes na voljo, še vedno ostaja pomemben preventivni ukrep. S spreminjanjem lege telesa ne zmanjšamo pritiska, ampak samo as delovanja. Menjavo lege telesa prilagajamo posamezniku in njegovemu zdravstvenemu stanju (Mertelj, Kramar, 2008). Za vsakega pacienta moramo narediti na rt spreminjanja lege. EPUAP, NPUAP in PPPIA (2019) priporo ajo redno spreminjanje lege/obra anje, pri vseh pacientih, ki so ogroženi za nastanek RZP, in pri tistih, ki RZP že imajo, razen e je obra anje kontraindicirano. Upoštevati je potrebno pacientovo zdravstveno stanje in tip blazine, na kateri pacient leži. 33 • I Razjeda zaradi pritiska EPUAP, NPUAP in PPPIA (2019) priporo a nameš anje pacientov v položaje, kjer naj si izmeni no sledijo desni stranski 30° položaj, hrbtna lega, levi stranski 30° položaj in e pacientovo zdravstveno stanje dovoljuje, tudi položaj na trebuhu. Lateralno obra anje za 30° omogo a obra anje pacientov, ki so tako hemodinamsko nestabilni, da je obra anje na bok za njih nemogo e (EPUAP, NPIAP in PPPIA, 2019). Poleg tega 30-stopinjski stranski položaj najbolj razbremeni izpostavljena mesta za nastanek RZP. Nameš anje pacienta v 90° bo ni položaj je prepovedano zaradi velike nevarnosti poškodb na mestu kostnih štrlin (EPUAP, NPIAP in PPPIA, 2019). V kolikor je pacient zmožen in sposoben samostojnega obra anja, ga je potrebno o tem pou iti in mu razložiti pomen le-tega. Posebna skrb in zdravstvena vzgoja je namenjena pacientom na invalidskih vozi kih. Tem je potrebno priskrbeti kakovostno razbremenilno blazino za sedenje na invalidskem vozi ku in poskrbeti, da pritisk na posamezno regijo ne traja dlje kot 30 minut. e pacient zmore, naj sam prenaša težo z ene strani telesa na drugo (EPUAP, NPIAP in PPPIA, 2019). Trenje in strižna sila sta dejavnika, ki v zelo kratkem asu na koži in v globini povzro ita okvare tkiva. Najbolj sta izražena v polsede em položaju. Ta položaj je pri ve ini pacientov najbolj priljubljen. Pacientu je potrebno urediti stabilen položaj. Z nameš anjem sidra pod stegna je možno zmanjšati drsenje pacienta proti vznožju (EPUAP, NPIAP in PPPIA, 2019). Razbremenitev pet je pomemben del preventive RZP. Pete naj bodo v zraku in brez stika s podlago (Cooper, 2013). To dosežemo s pripomo ki za dvig noge na ta na in, da prerazporedimo pritisk na me a. Pete lahko razbremenimo z vzglavniki ali namenskimi stati nimi blazinami, ki omogo ajo dvig pete od podlage, ne smemo pa jih dvigati z umetnimi ov jimi podlogami, podlogami v obliki prstana/kroga, infuzijskimi vre kami in z vodo napolnjenimi rokavicami (NPUAP, EPUAP in PPPIA, 2014). Pomembna vloga prilagoditve mikroklime pri prepre evanju RZP je bila v preteklosti pogosto prezrta, vendar pridobiva na svoji pomembnosti (Jelen, 2013). Ko izbiramo podlogo za pacienta, upoštevamo tudi vpliv na kožo in mikroklimo. Material vpliva na hitrost evaporacije vlage in izlo anja toplote s površine kože. Vsaka površina v stiku s kožo lahko vpliva na mikroklimo. Posteljno in bolniško perilo naj bo iz materiala, ki je bolj podoben svili kot bombažu, saj se na ta na in zmanjša strižne sile in trenje (NPUAP, EPUAP in PPPIA, 2014). 34 • I Razjeda zaradi pritiska Skrb za ustrezno prehranjenost in hidriranost pacienta Dobra prehranjenost pacienta in teko insko ravnovesje sta bistvena dejavnika pri prepre evanju RZP. Raziskave so pokazale, da dobra prehranjenost organizma zmanjšuje ogroženost za nastanek RZP, slab prehranski status pa je eden od dokazanih dejavnikov tveganja za nastanek RZP. Prehransko presejanje naj bo izvedeno pri vsakem pacientu z ocenjenim visokim tveganjem ob sprejemu, ob vsaki spremembi klini nega stanja in/ ali ko ni opazne spremembe pri zdravljenju obstoje e RZP. Uporablja naj se preverjeno in zanesljivo orodje za prehransko presejanje in oceno prehranskega tveganja pacienta. Priporo en je zadosten energijski vnos hranil, ki naj vsebuje 30 do 35 kcal/kg telesne teže na dan pri pacientih, ki so ocenjeni kot ogroženi za malnutricijo oziroma že imajo RZP. e zadosten vnos ni možen, se med obroki dodajajo visoko kalori ni in visoko proteinski dodatki in po potrebi uvede enteralna oziroma parenteralna podpora (EPUAP, NPIAP in PPPIA, 2019). EPUAP, NPIAP in PPPIA (2019) izpostavijo tudi zadosten vnos teko in in zadostno hidracijo v smislu preventive RZP. Redno je potrebno spremljati znake in simptome dehidracije, kot so spremembe v telesni teži, turgorju kože, izlo anju urina in povišani koncentraciji natrija v serumu. Zaš ita izpostavljenih delov telesa Prakse in obloge, ki so se uporabljale za prepre evanje RZP, so se skozi leta menjavale. Za preventivo so se ob pojavu sodobnih materialov za rane uporabljali transparentni filmi in stanjšani hidrokoloidi. Z rezultati raziskav, ki niso potrdili u inkovitosti teh materialov, so se oblikovala novejša priporo ila (Gefen et al., 2018). Zaradi velike izbire oblog na tržiš u prihaja velikokrat do zmede pri pravilni izbiri oblog glede na njihovo funkcijo. Vedeti moramo, da obloge niso univerzalne in da je vsaka obloga namenjena dolo eni RZP in fazi celjenja RZP oziroma prepre evanju pojava RZP (Lazar, 2011). Pri izbiri obloge za prepre evanje RZP upoštevamo naslednje kriterije: - potencialne koristi, - ustrezna velikost, oblika, - možnost uravnavanja mikroklime, - preprosta namestitev in odstranjevanje, - možnost ohranjanja obloge na mestu namestitve, - možnost rednega nadzora kože pod oblogo, - koeficient trenja med oblogo in kožo, - ekonomska u inkovitost in dostopnost (EPUAP, NPIAP in PPPIA, 2019). 35 • I Razjeda zaradi pritiska EPUAP, NPIAP in PPPIA (2019) v klini nih smernicah za preventivo in zdravljenje RZP priporo ajo uporabo ve slojnih pen z mehkim silikonom. Pri tem je potrebno opozoriti na dejstvo, da priporo ilo temelji na eni visoko kakovostni in štirih zmerno kakovostnih raziskavah. Klasifikacija razjed/poškodb zaradi pritiska V svetu se uporabljajo razli ni na ini stopenjskih klasifikacij RZP. Strokovnjaki na podlagi raziskav in izkušenj iz prakse podajajo nekaj smernic za njihovo smiselno in pravilno uporabo: - uporabite potrjen sistem stopenjske klasifikacije RZP; - potrebno je poznavanje in pravilna uporaba izbranega sistema; - klasifikacija poteka glede na obseg vidno prizadetega tkiva; opis mora biti dopolnjen z drugimi ugotovitvami: vzrok, mesto nastanka idr.; - sistem za stopenjsko klasifikacijo RZP ni primeren za klasifikacijo drugih ran; - posebna pozornost je potrebna pri temnopoltih pacientih, - ocenite tudi temperaturo kože, njeno ob utljivost, bole ino in spremembe v konsistenci tkiva; - potrebno je razlikovati med RZP in drugimi vrstami ran; - klasifikacijski sistem za RZP se ne more uporabiti za spremembe na sluznici (Cvajdik, 2011). Po stopenjski klasifikaciji RZP, ki so jo oblikovali EPUAP in NPUAP (2009) ter EPUAP, NPIAP in PPPIA (2019), se RZP delijo v 6 stopenj (tudi razredov, saj so le prve štiri stopnje progresivne). 1. stopnja: stalna in nepobledela rde ina. Nepoškodovana koža z rde ino, ki ob pritisku nanjo ne pobledi. Rde ina se obi ajno nahaja nad kostnimi štrlinami oz. na mestu povišanega pritiska. Prisotna je lahko tudi sprememba barve kože, toplota, edem, sprememba konsistence in bole ina. 1. stopnjo RZP je težje zaznati pri temnopoltih posameznikih. 2. stopnja: mehur. Povrhnja poškodba kože, ki zajema poškodbo epidermisa in dermisa. RZP se kaže kot plitka odrgnina z rde e-roza obarvanim dnom ali v obliki mehurja, ki je napolnjen s seroznim izlo kom ali krvjo. Ta stopnja se ne uporablja za opisovanje poškodbe kože zaradi lepilnih trakov in obližev, inkontinen nega dermatitisa in poškodb kože zaradi vlage, ki povzro a maceracijo. 3. stopnja: rana s poškodbo vseh treh plasti kože. Rana sega vse do miši nih ovojnic. Maš obno tkivo je lahko vidno, vendar pa kost, kita ali mišica niso izpostavljene. RZP so lahko žepaste z izpodjedenimi robovi. Globina 3. 36 • I Razjeda zaradi pritiska stopnje RZP se zelo razlikuje glede na anatomsko lokacijo. Nos, ušesa, zatilje, gleženj nimajo podkožnega tkiva, zato je RZP zelo plitka. V nasprotju s tem pa lahko predeli z obsežnim maš obnim tkivom razvijejo izjemno globoko 3. stopnjo RZP. Kost ali kita ni vidna oziroma neposredno tipljiva. 4. stopnja: globoka rana. Poškodovane so vse plasti kože, rana se širi do mišic, kosti in sklepov. V dnu rane so lahko prisotne mrtvine, pogosto so rane žepaste. Globina RZP se zelo razlikuje glede na anatomsko lokacijo. RZP se lahko razširi v miši ne ovojnice ter kite oziroma sklepne ovojnice, kar pove a možnost za nastanek osteomielitisa oz. osteitisa. Izpostavljena kost ali mišica je vidna oziroma neposredno tipljiva. Nedolo ljiva razreda - Nedolo ljiva – globina neznana. Dno RZP prekriva mrtvina z ali brez izlo ka. RZP je popolnoma prekrita z mrtvino, ki je lahko rumena, rumeno rjava, siva, zelena oz. rjava in rumeno rjava, rjava oz. rna. Dokler se ne odstrani dovolj mrtvine, da se vidi dno RZP, ni možno dolo iti prave globine. - Sum na globoko poškodbo tkiv: globina neznana. Povrhnjica je intaktna. Kaže se s prizadetim obmo jem kože, ki je vijoli ne ali kostanjeve barve ali pa s krvjo napolnjenim mehurjem na temnem ležiš u za rane. S asoma se poškodba razvije v globljo izgubo tkiva. RZP na sluznici, ki so nastale zaradi razli nih pripomo kov (katetri, sonde idr.), se ne ocenjujejo s stopenjsko klasifikacijo in so nedolo ljive (Vilar et al., 2013). Sklep RZP je eden od kazalnikov kakovosti v zdravstvu, ki je pomembno povezan z aktivnostmi izvajalcev zdravstvene nege. Za doseganje varne in u inkovite zdravstvene obravnave pacientov, ki so ogroženi za nastanek RZP, je potrebno znanje, medsebojno sodelovanje in usklajevanje vseh v preventivo vklju enih zdravstvenih delavcev; vklju evanje pacienta in njegovih bližnjih ter upoštevanje najnovejših smernic, ki so v domeni evropskih in svetovnih združenj za preventivo RZP. S kontinuiranim spremljanjem pacienta, dovolj pogostim ocenjevanjem ogroženosti, opazovanjem stanja kože ter z individualno narejenim na rtom preventivnih intervencij bi lahko pomembno zmanjšali pojavnost RZP. Pri pacientih, ki RZP že imajo, je le-to potrebno oceniti z ustrezno klasifikacijsko lestvico in temu prilagoditi na rt intervencij za oskrbo rane ter preventivo njenega poslabšanja. 37 • I Razjeda zaradi pritiska Literatura Agrawal K., Chauhan N. (2012). Pressure ulcers: Back to the basics. Indian J Plast Surg 45(2): 244–254. Anders J., Heinemann A., Leffmann C., Leutenegger M., Profener F., von Renteln-Kruse W. (2010). Decubitus ulcers: pathophysiology and primary prevention. Dtsch Arztebl Int 107(21): 371–381. Bricman L., Pungartnik J., Volmajer B. (2013). Prepre evanje nastanka razjede zaradi pritiska v enoti intenzivne terapije operativnih strok Splošne bolnišnice Slovenj Gradec. V: Buhvald A, ur. Simpozij s podro ja zdravstvene nege v intenzivni medicini. 40. let zdravstvene nege v enoti intenzivne terapije operativnih strok Splošne bolnišnice Slovenj Gradec: zbornik predavanj z recenzijo. Slovenj Gradec: Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, 95–102. Cooper K. L. (2013). Evidence-based prevention of pressure ulcers in the intensive care unit. Crit Care Nurse 33(6): 57–67. Cvajdik M. (2011). Klasifikacija in ocena razjede zaradi pritiska po NPUAP in EPUAP. V: Vilar V., ur. Evropske smernice za preventivo in oskrbo razjede zaradi pritiska. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 117– 135. European pressure ulcer advisory panel – EPUAP, National pressure ulcer advisory panel – NPUAP (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: Quick reference guide. International Guideline. Dostopno na: https://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_ Treatment.pdf. < 8. 1. 2016> Gefen A., Santamaria N., Creehan S. (2018). Extrapolation of evidence-related to dressings for pressure ulcer prevention may compromise patient safety. Wounds Int 9: 10–17. Jelen A. (2011). Pripomo ki za preventivo razjede zaradi pritiska. V: Vilar V., ur. Evropske smernice za preventivo in oskrbo razjede zaradi pritiska. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 67– 93. Jelen A. (2013). Prevalenca razjede zaradi pritiska v Univerzitetnem klini nem centru Ljubljana – prese na študija. Magistrsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta. Karayurt Ö., Akyol Ö., Kili Ç. et al. (2016). The incidence of pressure ulcer in patients on mechanical ventilation and effects of selected risk factors on pressure ulcer development. Turk J Med Sci 46: 1314–1322. Kim F., Choi M., Lee J., Ah Kim Y. (2013). Reusability of EMR data for applying Cubbin and Jackson pressure ulcer risk assessment scale in critical care patients. Healthc Inform Res 9(4): 261–270. Klop i M. (2011). Spreminjanje lege pacienta in prepre evanje razjede zaradi pritiska. V: Vilar V, ur. Evropske smernice za preventivo in prepre evanje nastanka razjede zaradi pritiska. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 54–66. Lazar L. (2011). Obloge za oskrbo razjede zaradi pritiska. V: Vilar V., ur. Evropske smernice za preventivo in oskrbo razjede zaradi pritiska. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 174– 196. Lipovšek B. (2011). Ogrožene skupine pacientov za nastanek razjede zaradi pritiska. V: Vilar V, ur. Evropske smernice za preventivo in oskrbo razjede zaradi pritiska. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 94–116. Maruccia M., Ruggieri M., Onesti M. G. (2015). Facial skin breakdown in patients with non-invasive ventilation devices: report of two cases and indications for treatment and prevention. Int Wound J. 12: 451–455. 38 • I Razjeda zaradi pritiska Mertelj O., Kramar Z. (2008). Ali s kakovostno zdravstveno nego bolnika lahko vplivamo na zmanjšanje pojavnosti razjede zaradi pritiska? V: Kramar Z, Kraigher A, ur. Dnevi Angele Boškin – Dejstvo za kakovost. Jesenice: Splošna bolnišnica Jesenice, 162–174. National pressure ulcer advisory panel – NPUAP, European pressure ulcer advisory panel – EPUAP, Pan pacific pressure injury alliance – PPPIA (2014). Prevention and treatment of pressure ulcers: Quick reference guide. Emily Haesler eds. Osborne Park: Cambridge Media. European pressure ulcer advisory panel – EPUAP, National pressure injury advisory panel – NPIAP, Pan pacific pressure injury alliance – PPPIA (2019). Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries: Clinical Practice Guidlines. Emily Haesler (ed.). EPUAP/NPIAP/ PPPIA. Simoni S., Lukić L. (2016). Majhni koraki – veliki prihranki: vloga medicinske sestre za preventivo razjede zaradi pritiska na oddelku intenzivne terapije. V: Doberšek D., Ko evar R., Nunar Perko A., Peternelj K., ur. Anesteziologija, intenzivna terapija, transfuziologija: skupaj za bolnika, zbornik predavanj z recenzijo, Rogaška Slatina, 1. in 2. april, 2016. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji, 35–39. Šavrin R., Š avni ar A. (2010). Zdravljenje preležanin. V: Marin ek , Groleger Sršen K, ur. Z dokazi podprta rehabilitacija: zbornik predavanj. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – So a, 151–159. Univerzitetni klini ni center Ljubljana (2011). Protokol prepre evanja razjede zaradi pritiska – RZP – interno gradivo. Vilar V. (2011). Preventivni pripomo ki pri zdravljenju razjede zaradi pritiska. V: Vilar V., ur. Evropske smernice za preventivo in oskrbo razjede zaradi pritiska. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 197–223. Vilar V., Gavrilov N., Mertelj O. (2007). Priporo ila za preventivo in zdravstveno nego razjede zaradi pritiska. V: Vilar V., ur. Razjede zaradi pritiska kot kazalnik kakovosti. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 85–107. Vilar V., Mertelj O., Vrankar K. et al. (2013).Prepre evanje razjede zaradi pritiska – RZP/ prevod in prilagoditev mednarodne smernice. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 18. Vrankar K. (2017). Comhon index – lestvica za ocenjevanje ogroženosti bolnikov za nastanek razjede zaradi pritiska za bolnike v enoti intenzivne terapije. V: Kadivec S., ur. Golniški simpozij 2017, Izzivi zdravstvene nege na podro ju zdravstvene oskrbe bolnika z boleznijo plju . Zbornik predavanj: program za zdravstveno nego, Bled, 6. in 7. oktober 2017. Golnik: Univerzitetna klinika za plju ne bolezni in alergije, 61–67. 4 Golenja razjeda Anita Jelen Tanja Planinšek Ru igaj 40 • I Golenja razjeda Uvod Golenje razjede so velik zdravstveni problem, kajti veliko razjed se ne zaceli in jih imajo pacienti lahko precej let. Pacienti se lahko bolnišni no zdravijo krajšo ali daljšo dobo in zdravljenje nadaljujejo ambulantno ali doma ob pomo i patronažne službe. Dolgotrajno zdravljenje je povezano s številnimi medicinskimi, socialnimi ter tudi finan nimi problemi. Kroni na venska bolezen (KVB) zajema vse stadije bolezni od teleangiektazij, varic, otekanja do kožnih sprememb z razjedo. Kroni no vensko popuš anje (KVP) pa je klini no opredeljeno kot sklop simptomov in znakov, ki nastanejo zaradi pove anega tlaka v povrhnjih in/ali globokih venah spodnjih udov. Simptomi KVP so lahko bole ine, srbenje, peko e bole ine, ob utek toplote na koži, ob utek težkih nog in napetih (oteklih) nog, kr i pono i in nemirne noge. Znaki KVB so lahko metli aste vene, mrežaste vene ali kr ne žile (varice), otekline in kožne spremembe, kot so temnejša obarvanost (hiperpigmentacija), lipodermatoskleroza, hipostazi ni dermatitis in venska razjeda (Šikovec et al., 2005). Vzroki za nastanek golenje razjede so pri starostnikih razli ni, prav gotovo pa je žilni razlog najpogostejši. Po podatkih iz literature je na spodnjih udih odraslih okoli 80 % razjed venskega oziroma vensko-limfnega izvora. Venska golenja razjeda (VGR) se razvije pri 0,1 do 0,2 % odraslih. Razširjenost zaceljenih in prisotnih VGR je okrog 1 %. S starostjo se ta odstotek pove a na okrog 2,4 %, ko postanejo pogostejše tudi arterio-venske razjede, ki nastanejo zaradi so asne prisotnosti kroni nega venskega popuš anja (KVP) in periferne arterijske bolezni (PAB) (Kecelj Leskovec, 2014). Venske razjede so plitve, lokalizirane na spodnji tretjini goleni, obi ajno medialno, nazob anih robov, dno je pokrito s fibrinskimi oblogami, izlo ek je obilen. Koža v okolici razjede je topla, vidne so varice, lahko tudi edem, eritem in hiperpigmentacije. Pogostnost arterijsko-venskih razjed se po 45. letu pove a. Velikokrat so to venske razjede, ki se zaradi pojava in poslabšanja PAB spremenijo v arterijsko- venske razjede, ki so zelo bole e in lokalizirane na lateralni ali na obeh straneh goleni. Dno je bledo in po kiretaži ne zakrvavi. Pogosto so eksponirane kite in kosti. Noge so lahko hladne, stopalni pulzi pa šibki ali odsotni. Tudi tople noge s tipnimi stopalnimi pulzi ne izklju ujejo arterijskih dogodkov, posebno e so razjede na anteriorni ali lateralni strani goleni. Arterijsko-venske razjede se slabo celijo (Kecelj Leskovec, 2014). 41 • I Golenja razjeda Druge golenje razjede se pojavijo v manj kot 5 %. Vzroki so lahko razli ni: vaskulitisi, vaskulopatije, hematološke bolezni, mieloproliferativne bolezni, neuropatski vzroki, okužbe, metabolne bolezni, eksulcerirani kožni tumorji, kemi ni ali fizikalni vzroki in artefakti. Za omenjene golenje razjede je potrebno opraviti še dodatne preiskave (Kecelj, Leskovec, 2010). Pri obravnavi pacienta z golenjo razjedo upoštevamo konsenz priporo il (Wounds International 2015): zgodnja ocena in diagnoza, pravilna oskrba rane, kompresijska terapija za zdravljenje in preventivo. Pripro ajo se redne kontrole in ustrezna oskrba, ki vklju uje zdravstveno vzgojo pacienta in njegovih svojcev. Patogeneza in ocena razjede z diagnozo VGR nastane v zadnji fazi nezdravljenega kroni nega KVP. Pri popuš anju venske stene tako v povrhnjem kot globokem sistemu ali v prebodnih venah, ob nedelovanju venskih zaklopk, miši ne rpalke in ob morebitni zapori – obstrukciji s strdkom v veni pride do zastoja venske krvi v venah na nogah ter posledi no do venske hipertenzije. Pritisk krvi na vensko steno je zelo velik, da se le-ta še bolj razteza, pove a se njena permeabilnost, vnetni mediatorji pa povzro ajo številne vnetne procese v tkivu okrog žilja, kar ob remodeliranju tkiva na koncu privede do pojava venske golenje razjede (Agren, Gottrup, 2007). Vensko popuš anje klasificiramo po CEAP klasifikaciji (Clinical-Etiology- Anathomy-Pathophysiology classification), kjer venska razjeda v razredu C (klini na slika), predstavlja stadij C6-aktivno vensko razjedo in C5- zaceljeno vensko razjedo (tabela 1) (Planinšek Ru igaj, Kecelj Leskovec, 2009; Šikovec et al., 2007). Tabela 1: Klasifikacija venskega popuš anja C C0 simptomi brez vidnih znakov KVP C1 teleangiektazije in/ali retikularne varice C2 ve je varice C3 otekanje C4a hiperpigmentacije in/ali dermatitis C4b lipodermatoskleroza in/ali bele atrofije C5 zaceljena venska razjeda C6 venska razjeda S simptomi zna ilni za KVP A brez simptomov 42 • I Golenja razjeda Diagnoza: V anamnezi pacienta z vensko golenjo razjedo pridobimo podatke o: - trajanju razjede, - njenem predhodnem lokalnem zdravljenju, - uporabi kompresijske terapije, - simptomih kroni nega venskega popuš anja (težke, utrujene, nemirne, napete noge in no ni kr i, otekanje nog ez dan), - pojavljanje varic, prebolela globoka venska tromboza in vnetja povrhnjih ven in njihovo zdravljenje, - pridružene bolezni (sladkorna bolezen, revmatoidni artritis, periferna arterijska okluzivna bolezen, poškodbe in preboleli erizipeli ...), - zdravila, ki jih pacient uživa, in morebitne alergije, - uživanje kontraceptivov in porodi pri ženah, - stoje e ali sede e delo v prisilnih položajih, - pojavljanje kroni nega venskega popuš anja v družini. V opis – status venske razjede sodi: - lokalizacija (spodnja, srednja, zgornja tretjina goleni in stran: levo/desno), - velikost razjede v centimetrih in globina, - opis dna razjede (pokrito z nekrozo, fibrinskimi oblogami, prisotne granulacije in oto ki kože) in koli ine izlo ka (klasifikacija po Falangi: Tabela 2), - opis robov (epitelizacija z robov, kalus), - okolica (macerirana, obložena s starimi mazili, vneta), - ocena otekline goleni (prisoten vtisljiv pretibialni edem, edem okrog gležnjev), - tipanje perifernih pulzov, - opis prisotnih varic in drugih znakov KVP (Shai, Maibach, 2005; Planinšek Ru igaj, 2007a). Tabela 2: Falangova klasifikacija dna razjede BARVA IZLO EK granulacije fibrin mrtvina 1. kontroliran/ preveza 1-krat/teden A 100 % - - 2. delno kontroliran/preveza na 2–3 dni B 50–100 % + - C 50 % + - 3. nekontroliran/preveza 1-krat/dan D +/- + + Preiskave: Z ro nim dopplerskim merilcem pretoka (C-W Doppler) izmerimo perfuzijske pritiske na perifernih arterijah udov in izra unamo gleženjski indeks (GI). S C-W Dopplerjem ocenimo tudi delovanje safeno-femoralnega ustja. Ob sumu na okužbo odvzamemo bris na patogene bakterije, pri sumu na druge vzroke 43 • I Golenja razjeda razjede na golenih pa opravimo histološko preiskavo tkiva (Kecelj Leskovec et al., 2005). Zdravljenje Zdravljenje golenje razjede je optimalno, e opredelimo vzrok za njen nastanek, torej postavimo pravilno diagnozo. Poleg splošnih na el lokalnega zdravljena razjede je nujno tudi dodatno zdravljenje, ki posredno ali neposredno vpliva na vzrok nastanka razjede. Zdravljenje pacientov z golenjo razjedo je velikokrat interdisciplinarno (dermatolog, internist, kirurg, zdravnik specialist družinske medicine, patronažna medicinska sestra) (Kecelj Leskovec, 2014). Celjenje venskih golenjih razjed poteka v ve fazah, ki se med seboj prepletajo in v katerih sodelujejo razli ni vnetni mediatorji oziroma celice. Te faze so: - zgodnja in pozna vnetna faza, - faza proliferacije ali granulacije, - faza diferenciacije in - faza epitelizacije. Pri kroni nih razjedah se pozna vnetna faza in/ali faza proliferacije lahko izmenjujeta in potekata razli no dolgo. Poznavanje procesov v rani in poznavanje lastnosti posameznih skupin oblog za zdravljenje ran je ob upoštevanju splošnega zdravstvenega stanja pacienta klju no za ustrezno lokalno zdravljenje ran (Planinšek Ru igaj, 2016). Temeljna na ela zdravljenja kroni nih ran: - nekrektomija (odstranitev odmrlega tkiva: kirurško, avtoliti no z oblogami, mehani no z obkladki, encimsko z mazili, biološko z li inkami), - zdravljenje okužbe, - ohranjanje vlažno-toplega okolja rane, - kontroliranje izlo ka iz rane (Planinšek Ru igaj, 2016). Pri zbiri sodobnih oblog za zdravljenje ran moramo upoštevati: - principe celjenja razjede, - stanje razjede, - lastnosti obloge, - stanje pacienta, - stroške (Planinšek Ru igaj, 2016). Kompresijska terapija Je osnovna terapija venskega popuš anja in s tem tudi venske golenje razjede. Namen kompresije je v prepre evanju zastoja venske krvi v okvarjenih venah in okrepiti miši no rpalko, ki ima poleg drugih dejavnikov pomembno vlogo 44 • I Golenja razjeda pri odtekanju krvi v proksimalni smeri (Moffatt, 2007). Kompresija zmanjša edem, zmanjša eritem, zmanjša bole ino, zmanjšuje sekrecijo rane ter zmanjšuje neprijeten vonj. Od diferencialne diagnoze golenje razjede je odvisna kompresijska terapija, ki je pri venski golenji razjedi vedno indicirana, pri arterijski golenji razjedi pa nikoli. Pri pacientih z vensko golenjo razjedo izvajamo kompresijsko terapijo z razli nimi povoji in tehnikami, odvisno od njenega stanja (Moffatt, 2007). Namesto dolgotrajnega in predvsem pravilnega povijanja z dolgoelasti nimi povoji lahko zdravnik specialist priporo a kompresijske medicinske nogavice. Pri napa nemu povijanju dolgo elasti nih povojev u inkov zdravljenja seveda ni, pacient pa lahko ob uti bole ine zaradi pove anega pritiska na nepravih mestih, stiskanja povojev, pojavijo se lahko tudi edemi. Pacienti z vensko golenjo razjedo lahko uporabljajo kompresijske medicinske nogavice takrat, ko je golenja razjeda v fazi granulacije in brez izlo ka (Moffatt, 2007). Mo kompresije in višino nogavice (do kolena, do koraka, žabe, enostranska nogavica) predpiše zdravnik specialist. Velikost nogavice po natan nih meritvah dolo i usposobljena oseba z ustreznim medicinskim znanjem, ki pacientu demonstrira tudi na in obla enja ter sla enja medicinskih pripomo kov ter pojasni na in vzdrževanja pripomo ka, ki ima trajnostno dobo 6 mesecev le ob pravilnem rokovanju. Glede na vrednosti GI izbiramo med dolgo elasti nimi (Slika 2) in kratko elasti nimi povoji. Izbira kompresijskih materialov in razlika med kratko elasti nimi ter dolgo elasti nimi povoji je prikazana v tabelah 3 in 4 (Planinšek Ru igaj, Kecelj Leskovec, 2009; Planinšek Ru igaj, Huljev 2013). Tabela 3: Razlika med kratko in dolgo elasti nimi povoji Dolgo elasti ni povoji Kratko elasti ni povoji Raztegljivost Do 100 % Nad 100 % Pritiski pod povojem v Veliki Majhni mirovanju Pritiski pod povojem med Veliki Zelo veliki naporom Nameš anje povojev Pacienti sami Izkušena oseba Povoj lahko ostane ez no , Ne Da tudi do 7 dni 45 • I Golenja razjeda Tabela 4: Izbira kompresijskih materialov glede na vrednosti GI Vrednosti GI Kompresijski materiali pod 0,5 Ne izvajamo nobene kompresije ali le s kompresijsko rpalko med 0,5 in 0, 85 Rahlo: dolgo elasti ni povoj, kratko elasti ni kompresijski sistemi Medicinske kompresijske nogavice razreda I pri majhnih razjedah nad 0,85 Dolgo elasti ni povoji Kratko elasti ni lepljivi ali nelepljivi oziroma samosprijemljivi sistemi ali Medicinske kompresijske nogavice razreda II-III pri majhnih razjedah Slika 2: Dolgo elasti ni povoji – pravilno povijanje (foto: Somrak Justina) Lokalna oskrba golenje razjede in njene okolice Kadar je potrebno, opravimo nekrektomijo razjede, nato pa nanjo nameš amo sodobne obloge za zdravljenje in oskrbo kroni nih ran, ki jih izberemo glede na stanje dna razjede in koli ino izlo ka (Tabela 5) (Triller et al., 2013; Planinšek Ru igaj, 2013). Pri zdravljenju venskih golenjih razjed poleg oskrbe dna razjede oskrbimo tudi okolico rane. Pod starimi mazili v okolici razjede lahko nastajajo nove razjede ali pa le-te predstavljajo gojiš a za razrast bakterij, zato jih je nujno potrebno odstraniti z ustrezno toaleto razjede in okolice kože (umivanje z milom pod teko o, mla no vodo; obkladki z olivnim oljem po potrebi). Za zaš ito kože okrog razjede vedno bolj uporabljamo brezalkoholne pripravke v obliki filmov in krem (Luft, 2004; Planinšek Ru igaj, 2007b). Kadar se kljub omenjeni terapiji golenje razjede ne zacelijo, lahko izberemo še dodatne postopke za zdravljenje, kot so: 46 • I Golenja razjeda - ablacija napajalnih varic (s sklerozacijo ali operacijo), - kritje razjede s kožnimi nadomestki ali rastnimi faktorji, - ultrazvo na, elektro in nizkofrekven na laserska biostimulacija, - lokalni negativni pritisk, - hiperbari ni kisik ali lokalni kisik pod povišanim tlakom, - uporaba prehranskih dodatkov, - z zdravili (venotoniki: flavonoidi, rutazidi, escini). Tabela 5: Izbira sodobne obloge Dno razjede (barva in izlo ek) Primerne sodobne obloge Bakterijsko vnetje VGR obloge z dodatki srebra, medu, PHMB, oglja alginati D1 mrtvine z malo/brez izlo ka hidrogeli s sekundarno oblogo D2 mrtvine z zmernim izlo kom hidrogeli s sekundarno oblogo, alginati C2 fibrinske obloge z zmernim izlo kom hidrogeli s sekundarno oblogo, alginati, obloge z dodatki za iz iš enje (hipertoni na fiziološka raztopina, Ringerjeva zaztopina) C3 fibrinske obloge z obilnim izlo kom alginati, obloge z dodatki za iz iš enje (hipertoni na fiziološka raztopina, Ringerjeva raztopina) B2 granulacijsko tkivo in malo fibrina z poliuretanske, silikonske pene, hidrokoloidi, zmernim izlo kom hidrokapilarne obloge B3 granulacijsko tkivo in ve fibrina z alginati, poliuretanske, silikonske pene, obilnim izlo kom hidrokoloidi, hidrofibre, hidrokapilarne obloge A1 granulacijsko tkivo z malo izlo ka/ brez poliuretanski filmi, resorptivne in neresorbtivne izlo ka terapevtske obloge s sekundarno oblogo, obloge s kolageni A2 granulacijsko tkivo z zmernim izlo kom stanjšane pene, stanjšani hidrokoloidi, resorptivne in neresorbtivne terapevtske obloge s sekundarno oblogo, obloge s kolageni Zdravstvena nega pacienta z golenjo razjedo Vsakega pacienta z golenjo razjedo medicinska sestra obravnava celostno ter po procesu zdravstvene nege. Pri pacientu z golenjo razjedo je izredno pomembna tudi zdravstvena vzgoja. Ko ugotovimo pacientove potrebe, dolo imo negovalne cilje in intervencije. Cilji so: - usmerjeni na pacientovo splošno stanje, kar pomeni, da pacienta ne bo bolelo, da ga ne bo strah, bo urejen in ist (poudarek na izvajanju osebne higiene); - usmerjeni na samo razjedo (pomembno je opazovanje in ocena razjede: velikost, dno razjede, sekrecija, vonj, prisotnost okužbe) kar pomeni, da ne bo prišlo do okužbe in se bo razjeda celila nemoteno, da bo koža v 47 • I Golenja razjeda okolici rane nepoškodovana; - usmerjeni na pacientovo znanje in znanje njegovih svojcev, kar pomeni, da bodo pacient in njegovi svojci vedeli, kako pomembno je gibanje, primerna prehrana, izvajanje toalete razjede in njene okolice ter kompresije, izvajanje osebne higiene. Negovalne intervencije vklju ujejo pripravo prostora, fizi no in psihi no pripravo pacienta in tudi izvajalca, pripravo materiala ter seveda izvedbo negovalne intervencije. Pri tem se držimo predpisanih standardov, ki jih ima vsaka zdravstvena ustanova, in pa splošnih veljavnih smernic. V zdravstveno vzgojo vklju imo poleg zgoraj omenjenih vsebin še zelo pomembne vsebine, ki so usmerjene v prepre evanje pojava golenje razjede in so svetovalne narave. Pacientom in njihovim svojcem svetujemo o pravilnem na inu sedenja, vzdrževanju primerne telesne teže, o nošenju primerne obutve, o pomenu gibanja in izvajanja vsakodnevnih telesnih aktivnosti (predvsem o pomenu hoje) ter jih skušamo motivirati, da bodo lahko doseženi cilj, ki smo jih skupaj dolo ili. Sklep Zdravljenje golenje razjede je lahko zelo dolgotrajen proces in zahteva znanje razli nih strokovnjakov, zato pravimo, da je zdravstvena oskrba pacienta z golenjo razjedo multidisciplinarna. Poleg zdravnikov (splošni zdravniki, specialisti dermatovenerologi, flebologi ipd.) in medicinskih sester (klini ne, patronažne, enterostomalne terapevtke ipd.) pomembno sodelujejo lahko še dietetiki, fizioterapevti, socialni delavci ipd. Zdravljenje venske razjede na goleni mora biti vzro no, to je s kompresijo. Obloge za zdravljenje ran so le dodatni pripomo ek tako kot tudi številni dodatni postopki, ki celjenje razjed pospešijo, skupaj s sistemsko terapijo s flavonoidi ter primerno prehrano, ki je obogatena z beljakovinami, vitamini ter mikroelementi. Delovanje v smislu promocije zdravja, aktivno delovanje pri prepre evanju golenje razjede, zgodnje diagnosticiranje venskega popuš anja, uporaba sodobnih oblog in kompresije ter dobro sodelovanje s pacienti kot tudi z vsemi strokovnjaki je pot k dobrim izidom zdravljenja. Literatura Ågren M. S., Gottrup F. (2007). Causation of venous leg ulcers. In: Morison M. J., Moffat C. J., Franks P. J. Leg ulcers: a problem-based learning approach. Mosby Elsevier: 141–154. Kecelj Leskovec N., Planinšek Ru igaj T., Godić A., Luft S., Somrak J. (2005). Priporo ila za zdravljenje in preventivo venske golenje razjede. V: Priporo ila za oskrbo razjede zaradi pritiska in golenje razjede. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran: 25–40. 48 • I Golenja razjeda Kecelj Leskovec N. (2010). Golenja razjeda, ki se slabo celi. V T. Štemberger Kolnik, & V. Vilar, & S. Majcen Dvoršak (ur.), Zbornik predavanj z recenzijo: Komplikacije kroni nih in akutih ran, Terme Ptuj, 12. in 13. marec 2010. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji in Društvo za oskrbo ran Slovenije: 15–20. Kecelj Leskovec N. (2014). Venska golenja razjeda – vzroki in zdravljenje. V V. Vilar, & T. Planinšek Ru igaj (ur.), Strokovno izobraževanje z u nimi delavnicami: Timski pristop k prepre evanju in zdravljenju kroni nih ran, Portorož, februar 2014. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS: 14–17. Luft S. (2004). Zdravljenje golenje razjede – zdravljenje okolice. In: II. Dermatološki dnevi. Zbornik predavanj. Splošna bolnišnica Maribor: 69–77. Moffatt C. (2007). How compression works. V: Moffatt C., Compression therapy in practice. Wounds UK. Aberdeen: 1–15. Planinšek Ru igaj T (2007a). Venska golenja razjeda. V: Gavrilov, Neva (ur.), Tr ek, Mojca (ur.). Zbornik predavanj Šole enterostomalne terapije, Ljubljana, 2006– 2007. Ljubljana: Klini ni center, Podro je za zdravstveno nego: 259–262. Planinšek Ru igaj T. (2007b). Effectiveness of non-alcohol forming skin protector on the skins isles inside the ulcers and the healing rate of venous leg ulcers = randomized clinical study. EWMA Jurnal: 7(1): 23–25. Planinšek Ru igaj T. (2014). How to Choose the Proper Dressings in Venous Leg Ulcers care. Rewiews in Vascular Medicine; 2(2): 58–61 http://dx.doi.org/10.1016/j.rvm.2013.12.001. Planinšek Ru igaj T. (2016). Prepre evanje in zdravljenje obolenj venskega sistema. Svetovanje pri boleznih venskega ožilja nog: strokovno izpopolnjevanje, 25. 11. 2016, Ljubljana: 50–66. Planinšek Ru igaj T., Huljev D. (2013). Postavljanje kompresijske terapije. Acta Med Croatica. Zagreb; 67(1): 71–80. Planinšek Ru igaj T., Kecelj Leskovec N. (2009). Bolezni ven spodnjih udov. V: Kansky, Aleksej, Miljković, Jovan. Kožne in spolne bolezni. 2. dopolnjena izd. Ljubljana: Združenje slovenskih dermatovenerologov: 335–346. Shai A., Maibach H. I. (2005). Ulcer Measurement and Patient Assessment. V: Shai , Maibach (edit.), Wound Healing and Ulcers of the Skin. Heilderberg: SpringerVerlag. Berlin: 89–102. Šikovec A., Planinšek Ru igaj T., Koši ek M., Kozak M., Vide nik V., Mulej M., Valentinuzzi V., Žuran I. (2005). Smernice za odkrivanje in zdravljenje kroni nega venskega popuš anja. Zdrav Vestn; 74: 193–202. Šikovec A., Planinšek Ru igaj T., Koši ek M., Šmuc Berger K., Valentinuzzi V. (2007). Kaj je novega v smernicah za odkrivanje in zdravljenje kroni nega venskega popuš anja. In: Žilne bolezni v klini ni praksi. Združenje za žilne bolezni. Strunjan 2007; 81–83. Šikovec A., Planinšek Ru igaj T., Koši ek M., Šmuc Berger K., Valentinuzzi V. (2007). Kaj je novega v smernicah za odkrivanje in zdravljenje kroni nega venskega popuš anja. In: Žilne bolezni v klini ni praksi. Združenje za žilne bolezni. Strunjan 2007; 81–83. Triller C., Huljev D., Planinšek Ru igaj T. (2013). Suvremena pokrivala za rane. Acta Med Croatica; 67(1): 81–88. 5 Limfedem Tanja Planinšek Ru igaj Anita Jelen 50 • I Limfedem Uvod Limfedem je kroni na in progresivna bolezen. Kot posledica eksterne in/ali interne insuficience limfnega sistema in motenega limfnega transporta je po definiciji akumulacija vode, soli, elektrolitov, proteinov z visoko molekulsko težo, ekstravaskularnih krvnih celic, parenhimalnih celi nih produktov v medceli nem prostoru. Je rezultat dinami ne ali mehani ne motnje v limfnem sistemu, kar ima za posledico postopno in napredujo e pove anje prizadete okon ine ali dela telesa (Planinšek Ru igaj et al., 2014). Limfedem je lahko izoliran fenomen ali pa je pridružen številnim sindromom. Limfni transport je zmanjšan pri kongenitalni limfni displaziji (primarni limfedem) ali pri anatomsko spremenjenih razmerah (po radikalnih operativnih disekcijah, po radioterapiji, po ponavljajo ih limfangitisih z limfangiosklerozo). To so sekundarni limfedemi (Slika 2). Limfedem je lahko tudi posledica funkcijskih motenj (limfangiospazem, paraliza, valvularna insuficienca (pri primarnih in sekundarnih limfedemih) (Planinšek Ru igaj et al., 2014). Primarni limfedem je kroni no idiopatsko otekanje dela telesa zaradi nenormalnosti v limfnih žilah ali bezgavkah, kjer ne najdemo eksternega oziroma sekundarnega vzroka za otekanje (Fassiadis, Law, 2002). Glede na pojavljanje ga delimo na kongenitalno, praecox ali tarda obliko (Slika 1, 2, 3). Nova delitev primarnih limfedemov pa temelji na genetski povezavi z ustreznim fenotipom. Danes poznamo 37 razli nih genov, ki jih lahko povežemo s fenotipom primarnega limfedema. Sekundarni limfedem je mnogo pogostejši od primarnega in nastane kot posledica poškodbe limfnih poti ali bezgavk sekundarno zaradi patoloških procesov, ki povzro ajo delno ali kompletno obstrukcijo. Poškodba limfnega sistema je lahko posledica infekcij, operacij, obsevalne terapije s posledi no fibrozo, zabrazgotinjenja tkiv ali tumorskih raš oz. njihovih metastaz, ki povzro ajo obstrukcijo v limfnih poteh (Planinšek Ru igaj, 2013). Limfedem bistveno spremeni kvaliteto življenja bolnikov, zato je im hitrejša postavitev pravilne diagnoze potrebna za izbiro hitrega primernega zdravljenja. S tem prepre imo komplikacije, kot so ponavljajo i erizipeli in mikoze stopal, papilomatoza in limfokutane fistule z limforejo, erozije, izgubo funkcije dela telesa ter napredovanje limfedema v maligno, letalno obliko angiosarkoma (Stewart-Trevers sindrom) (Planinšek Ru igaj et al., 2014). 51 • I Limfedem Slika 1: Primarni limfedem nog (kongenitalni) (foto: Planinšek Ru igaj Tanja, Dermatovenerološka klinika, UKC Ljubljana) Slika 2: Praecox limfedem leve noge pri najstnici (foto: Planinšek Ru igaj Tanja, Dermatovenerološka klinika, UKC Ljubljana) Slika 3: Tarda limfedem (foto: Planinšek Ru igaj Tanja, Dermatovenerološka klinika, UKC Ljubljana) 52 • I Limfedem Klini na slika Limfedem razdelimo v stadije glede na pojavljanje edema (Tabela 1) (Planinšek Ru igaj, Pe enković Mihovilović, 2009; Planinšek Ru igaj, 2013): - Stadij 0: latentno oziroma subklini no stanje, kjer se edem pojavi šele ob »sprožilnem« dejavniku, kot je pik insekta, ve ji telesni napor, poškodbe ali operativni posegi, vnetja in gretje uda, kljub motenemu limfnemu transportu. Otekanje je reverzibilno in šele ob dodatni preobremenitvi limfnega obtoka preide v naslednji stadij. - Stadij I: edem je »reverzibilen«, mehak. ez no splahni, ez dan pa le ob uporabi kompresije. Stadij I lahko perzistira ve let, nezdravljen pa se slej kot prej razvije v kroni ni, stadij II. - Stadij II: edem perzistira kljub elevaciji uda in je v zgodnji fazi še vtisljiv, kasneje pa nevtisljiv, elasti en. Koža je trša, fibroti na, posebno v napredovalem kasnem II. stadiju. - Stadij III: imenujemo ga tudi elefantiaza. Edem je enormen. Na koži so prisotne trofi ne spremembe (fibroza, hiperkeratoze, papilomatoza, hiperpigmentacije, limforeja, ulceracije). Pove ana je nagnjenost k bakterijskim in glivi nim infekcijam. Stanje se le deloma lahko izboljša ob pravilno izbrani terapiji. Ob asno pride do napredovanja limfedema v visoko maligno obliko limfangiosarcoma. Tabela 1: Stadiji limfedema STEMMERJEV ZNAK STADIJ KLINI NA SLIKA (nagubanje kože na bazi II. prsta) 0 Latentni (klini ni znaki niso Negativen prisotni) I Mehak, vtisljiv; ob elevaciji Negativen okon ine izgine, ni fibroze II Na za etku vtisljiv; pozneje Pozitiven elasti en; ob elevaciji okon ine ne izgine; za etna fibroza III Trd, enormen; fibroza in Pozitiven skleroza kože in podkožja, limforeja, ulceracije, papilomatoza Bole ine pri bolnikih z limfedemom so sicer redkejše, lahko pa so prisotne v vseh stadijih. Nastanejo zaradi raztezanja mehkih tkiv, lahko pa so posledica infekcije, tromboze, poškodb živcev ali rekurence tumorja (Cohen, 2001; Planinšek Ru igaj, 2013). 53 • I Limfedem Diagnostika Za izbiro pravilne terapije je zelo pomembna postavitev pravilne diagnoze limfedema. Diagnostika limfedemov v najve ji meri temelji na anamnezi in oceni klini nih znakov ter izklju itvi drugih vzrokov. Anamneza Zanima nas: - trajanje in predhodne terapije edema, bole ine, parestezije, motnje v gibanju edematoznega uda; - anamnesti ni podatki o otekanju uda po prožilnih dejavnikih; - pojavnost edemov v družini; - podatki o tumorjih in njihovi terapiji, postoperativne infekcije; - poškodbe, operativni posegi, infekcije (s poudarkom na erizipelu), kroni no vensko popuš anje s prebolelo VT; - malabsorbcijski sindrom, bolezni š itnice, kardialne bolezni in povišan krvni pritisk, revmatoidni artritis, predhodna debelost in lipedemi, cerebrovaskularne bolezni, PAOB, sladkorna bolezen; - podatki o medikamentozni terapiji in alergijah; - poklic in hobiji. Vsi ti podatki nam omogo ajo izklju iti vzroke drugih otekanj okon in in lahko nakažejo na primarni ali sekundarni limfedem (Planinšek Ru igaj, 2011; Planinšek Ru igaj, 2013). Klini ni pregled - Pogledamo kožne spremembe (suha, luš e a koža, fibroza, papilomatoza, hiperkeratoze, hiperpigmentacije, limforeja, ulceracije) na edematoznem podro ju, vklju no s prisotnostjo celulitisa. - Ocenimo edem (mehak/trd; elasti en/neelasti en oziroma vtisljiv/ nevtisljiv; primerjalno merjenje obsegov na ve mestih (v gležnju: 5 cm nad spodnjim robom medialnega maleola, 10 cm pod spodnjim robom in 10 cm nad zgornjim robom patele). Spremembe v obsegu uda, merjenega pred in po operativnem postopku, za ve kot 10 % nakazujejo razvoj limfedema. - Opravimo Stemmerjev znak (SZ), zaradi podkožne skleroze nastane plato ali vdolbina na hrbtiš u drugega nožnega prsta, ko kožo stisnemo z anatomsko pinceto; pozitiven SZ je takrat, ko kože ne moremo nagubati, negativen ob nagubanju kože (Slika 4 in Slika 5). - Tipamo periferne bezgavke. - Ocenimo gibljivost edematozne okon ine. - Prisotnost pulzov, varic. - Pregledamo stopala in interdigitalne prostore, vraš anje nohtov (Planinšek Ru igaj, 2011; Planinšek Ru igaj, 2013). 54 • I Limfedem Kadar kljub skrbni anamnezi in klini nem pregledu, posebno v za etnih stadijih limfedema, ne dobimo dokon ne potrditve diagnoze, so potrebne dodatne preiskave, ki pokažejo na spremenjeno funkcijo limfnega sistema ali kažejo na diferencialno diagnozo. Slika 4: Negativni Stemmerjev znak (foto: Planinšek Ru igaj Tanja, Dermatovenerološka klinika, UKC Ljubljana) Slika 5: Pozitivni Stemmerjev znak (foto: Planinšek Ru igaj Tanja, Dermatovenerološka klinika, UKC Ljubljana) Laboratorijski testi Dolo amo vrednosti elektrolitov, jetrnih testov, ledvi nih retentov, proteinogram, š itni nih hormonov, tumorskih markerjev; potrebno je dolo anje vnetnih parametrov ob sumu na dodatno infekcijo. To vse so dodatni testi, ki nam predvsem pomagajo izklju iti druge možne etiološke dejavnike, kot vzroke otekanja. Preiskovalne metode - izotopska limfoscintigrafija prikaže ve je limfno žilje (zlati standard za postavitev diagnoze limfedema); - ICG preiskava (»indocianin green«): prikaže subkutano limfno žilje (vse 55 • I Limfedem bolj se uveljavlja kot standard postavitve diagnoze); - MR (redkeje); - CT (redkeje); - UZ abdomna; - Rtg edematozne okon ine; - histološka preiskava kože; - biopsija bezgavk; te preiskave za pojasnitev edema pri bolnikih po onkoloških posegih opravljamo le redko; - pogosteje pri bolnikih naredimo Duplex UZ za izklju itev venskega vzroka nastanka edema, za merjenje volumna uda so priro ne metode z izpodrivom vode, kompleksnejša in mnogo dražja pa je metoda merjenja volumna s perimetrom; - tudi bioimpedanca da koristne podatke o intra in ekstracelularni teko ini (Planinšek Ru igaj, 2013). im hitrejša postavitev diagnoze je pomembna za pravilno in im hitrejše pravilno, individualno prilagojeno izbiro terapije, ki mora biti pri limfedemu kompleksna in stalna, saj se s tem bistveno izboljša kakovost življenja bolnikov ter prepre i pojav zapletov. Zdravljenje Nezdravljen ali nepravilno oziroma nezadostno zdravljen limfedem je progresiven in pogosto vodi v komplikacije. Cilji zdravljenja so: 1. redukcija obstoje ega edema; 2. prepre evanje poglabljanja edema; 3. prepre evanje infekcij; 4. psihološka podpora bolniku; 5. seznanjanje bolnika z vzroki, potekom bolezni in možnimi na ini zdravljenja ter vklju evanje bolnika in svojcev v aktivno zdravljenje. Zdravljenje razdelimo na: 1. Kompletna dekongestivna faza, ki zajema kompresijsko terapijo, ro ne limfne drenaže delov telesa, kjer kompresija ni možna, skrb za nego kože in primerno vadbo. Kompresijsko zdravljenje izvajamo s sistemom kratkoelasti nih lepljivih, nelepljivih ali samosprijemljivih povojev (sliki 6 in 7). Povoje nameš amo za teden dni od baze prstov do koraka oziroma pazduhe, lahko pa tudi na trup. Na in nameš anja povojev je specifi en. Zaradi tega in zaradi višje cene teh povojev se tovrstno zdravljenje izvaja le v specializirani ambulanti z izkušenimi terapevti (Planinsek Rucigaj, Kosicek, Andriessen, 2003; Planinšek Ru igaj, 2013). 56 • I Limfedem Slika 6: Kratkoelasti en lepljiv povoj (foto: Planinšek Ru igaj Tanja, Dermatovenerološka klinika, UKC Ljubljana) Slika 7: Kratkoelasti en nelepljiv povoj (foto: Planinšek Ru igaj Tanja, Dermatovenerološka klinika, UKC Ljubljana) 2. Vzdrževalna faza. Ko edeme izplavimo, je nujno vzdrževalno zdravljenje z medicinskimi kompresijskimi pripomo ki po meri, katerih mo kompresije, material, vrsto tkanja in višino pripomo ka dolo i specialist, šele po kon ani prvi fazi zdravljenja. Strokovna napaka je, e to prepustimo prodajalcem v trgovinah z medicinskimi pripomo ki. Izmero velikosti pripomo ka naredi usposobljena oseba z medicinskim znanjem in poznavanjem kompresijskih pripomo kov (Tabela 2, Tabela 3) (Planinsek Rucigaj, Kosicek, 2005; Planinšek Ru igaj, 2013). Pri izbiri kompresijske terapije moramo upoštevati kontraindikacije. Absolutna kontraindikacija za kompresijo je maligni, hitro napredujo i, bole limfedem, ki nastane zaradi nenadne zapore limfnih poti s tumorsko raš o (primarno ali metastazami). Koža bolnikov z limfedemi je suha in luš e a (posebno pod medicinskimi kompresijskimi pripomo ki), zato je potrebna vsakodnevna nega 57 • I Limfedem kože, kar pomeni nežno dnevno umivanje z blagim, neodišavljenim milom in osušitev kože, predvsem med prsti in kožnimi gubami. Bolniki z limfedemom vzdržujejo primerno vlažnost kože z nanosom razli nih krem, tipa olje v vodi, zve er po umivanju na edematozni del telesa. Bolniku svetujemo tudi redno vadbo, ki mora biti prilagojena bolnikovemu na inu življenja, saj je ob tem terapija s kratkoelasti nimi povoji še u inkovitejša, nošnja medicinskih kompresijskih pripomo kov pa znosnejša (Planinšek Ru igaj, 2013). Tabela 2: Kompresijske nogavice pri bolnikih z limfedemom Stadij limfedema Mo kompresijskih nogavic Stadij I II (23–33 mmHg) – stalno, krožno tkane Stadij II III/IV (34–46/>46 mmHg) – stalno, krožno/plosko tkane Stadij III III–IV (34–46/>46 mmHg) – stalno, plosko tkane Tabela 3: Kompresijski rokavi pri bolnikih z limfedemom Stadij limfedema Mo kompresijskih rokavov Stadij I I (15–22 mmHg) – stalno, krožno tkane Stadij II II (23–33 mmHg) – stalno, krožno tkane Stadij III II (23–33 mmHg) – stalno, plosko tkane Sklep Bolniki z lifedemom poleg že omenjenega zdravljenja potrebujejo tudi psihosocialno rehabilitacijo, ki pa pri nas še ni dobro razvita in je premalokrat vklju ena v celovite programe zdravljenja bolnikov z limfedemi. Bolniki dobijo tovrstno podporo najpogosteje v društvih, ki združujejo onkološke bolnike (Planinšek Ru igaj, Tlaker Žunter, 2015). Pravilen izbor terapije je klju en za uspešno zdravljenje, zato jo mora izvajati strokovno usposobljeno osebje. Žal se dandanes pogosto dogaja, da zdravljenje izvajajo nestrokovnjaki, ki edem poslabšajo, mnogokrat pa to nestrokovno zdravljenje privede tudi v komplikacije, kot so vnetja, razjede, okužbe. Literatura Cohen S. R. et al. (2001). Lymphedema-Strategies for Management. Cancer; 92 (4): 980–987. Fassiadis N., Law N. (2002). Unilateral Congenital Foot Lymphoedema with Hypoplastic Toes; Phlebology; 17(2): 70–71. Planinšek Ru igaj T. (2011). Causes of lower-limb edema in the eldery. Acta Dermatoven APA; 19: 55–62. Planinšek Ru igaj T. (2013). Limfedem pri bolnikih z melanomom. ONKOLOGIJA/šola: melanom. leto XVII / št. 2 / december 2013: 122–124. 58 • I Limfedem Planinšek Ru igaj T. et al. (2014). Smernice za obravnavo bolnikov z limfedemom. V: Kozak, Matija (ur.), Blinc, Aleš (ur.). Uporabna angiologija: predlog smernic za odkrivanje in zdravljenje bolnikov z žilnimi boleznimi, Konferen ni zbornik. Združenje za žilne bolezni, Slovensko zdravniško društvo, Ljubljana. Oto ec, 11. in 12. april 2014: 142–159. Planinsek Rucigaj T., Kosicek M., Andriessen A. (2003). The treatment of lymphoedema and phlebolymphoedema with short-strech bandages. 13th conference EWMA: Teamwork in wound treatment-the art of healing. Pisa, 2003: 106. Planinsek Rucigaj T., Kosicek M. (2005). The follow up of patients with lymphoedema of lover limbs. Journal of Wound Healing 2: From the Laboratory to the Patient. Stuttgart, 2005: 273. Planinšek Ru igaj T., Pe enković-Mihovilović S. (2009). Lymphoedema – diagnosis and treatment. Acta Med Croat; 63 (4):77–81. Planinšek Ru igaj T., Tlaker Žunter V. (2015). Lymphoedema after Breast and Gynecological Cancer – a Frequent, Chronic, Disabling Condition in Cancer Survivors. Acta Dermatovenerol Croat; 23 (2): 101–107. 6 Obporodne poškodbe presredka Petra Petro nik Anita Jug Došler Ana Polona Mivšek 60 • I Obpor odne poškodbe presredka Uvod Poškodbe presredka so pogosta posledica vaginalnih porodov. Po mnenju Thakar in Sultan (2010) utrpi tovrstne obporodne poškodbe približno 85 % vseh žensk, ki rodijo vaginalno. Porodne poškodbe presredka se lahko med porodom pojavijo spontano, v obliki raztrganin ali pa s pomo jo kirurškega prereza presredka – epiziotomije, katere namen je pove anje premera vaginalnega izhoda. Pogostost porodnih poškodb je odvisna od navzo e porodne prakse in odstotka epiziotomij. Thakar in Sultan (2010) navajata, da je odstotek epiziotomij na Nizozemskem 8 %, v Angliji znaša okoli 14 %, znatno višji pa je odstotek epiziotomij v ZDA, kjer se giblje okoli 50 %, ter v nekaterih državah vzhodne Evrope, kjer dosega tudi do 99 % (Thakar in Sultan, 2010). Znano je, da na porodne poškodbe vplivajo številni dejavniki, ki jih lahko v grobem razdelimo na dejavnike s strani matere, dejavnike s strani ploda in druge dejavnike. Porodne poškodbe puš ajo posledice na ženskem telesu, zato je njihovo prepre evanje še vedno eden ve jih izzivov babic in babi arjev. Poleg omenjenega je pomembna ustrezna oskrba rane na presredku, ki je zaradi specifik poporodnega obdobja toliko bolj posebna. Ker je rana presredka ves as v stiku s iš o, je suho in isto okolje nemogo e zagotoviti. Zaradi dojenja je omejeno farmakološko lajšanje bole ine. Okrnjeno je obi ajno funkcioniranje ženske, kar lahko zmoti njeno sposobnost samooskrbe in tudi skrb za novorojen ka. Rana na intimnem predelu ženske lahko v že tako naporno poporodno obdobje, ki zahteva vrsto psihi nih in fizi nih prilagoditev, vnese še ve izzivov, pa eprav se celi brez zapletov. V prispevku so opisane poškodbe presredka s podrobnejšo klasifikacijo. Izpostavljeni so dejavniki, ki vplivajo na porodne poškodbe ter na dokazih temelje a spoznanja, ki pripomorejo k zmanjševanju porodnih poškodb presredka. Navedene so tudi možne posledice raztrganin in epiziotomij, ki vplivajo na psihofizi no stanje ženske v poporodnem obdobju. V nadaljevanju je opisana oskrba rane presredka: od primarne obravnave (šivanja) do nadaljnje skrbi (lajšanje bole ine, higienski ukrepi). Poglavje se zaklju i z opisom možnih komplikacij pri celjenju ran presredka in ukrepov v zvezi s temi zapleti. 61 • I Obpor odne poškodbe presredka Poškodbe presredka Najpogostejše spontane poškodbe presredka pri porajanju ploda skozi nožnico so raztrganine presredka porodnice. Poškodbe so posledica sil, ki jih plodova glavica ob koncu druge porodne dobe izvaja na notranji del presredka (Kettle et al., 2010). Presredek se obi ajno poškoduje tam, kjer je tkivo tanjše, zato je ve poškodb presredka usmerjenih proti analnemu sfinktru (Kettle et al., 2007; Shorten et al., 2002). Presredek se celi od štiri do šest tednov po porodu, bole ine pa ženska lahko ob uti še ve tednov ali celo mesecev. Na poškodbe presredka lahko vpliva ve dejavnikov (Tabela 1). eprav je na omenjene dejavnike težko vplivati, obstajajo številne metode, s katerimi se lahko prepre i ali pa omili nastanek porodnih poškodb presredka. Med dejavnike, ki izvirajo s strani ženske, vpliva tudi prehranski status ženske ter njen indeks telesne mase (Thakar in Sultan, 2010). Hkrati so porodnim poškodbam presredka bolj izpostavljene telesno neaktivne (Voldner et al., 2009) in starejše ženske (Angioli et al., 2000). Thakar in Sultan (2010) ter Dahlen et al. (2007b) opisujejo, da na porodne poškodbe presredka pomembno vpliva tudi rasna in etni na pripadnost. Dahlen et al. (2007b) so v svoji študiji dokazali, da imajo ženske, ki so pripadnice azijske rase, krajši presredek, kar znatno pove uje možnost hujših porodnih poškodb. Dolžino presredka sta kot faktor tveganja za porodne poškodbe izpostavila tudi Thakar in Sultan (2010). Poleg tega Groutz et al. (2011) navajajo kot pomemben dejavnik prvi porod, saj je tkivo presredka prvi izpostavljeno porodnemu raztezanju. Hkrati pa na porodne poškodbe presredka lahko vplivajo tudi predhodne poškodbe (Thakar in Sultan, 2010). K ve jemu odstotku porodnih poškodb pripomorejo tudi nekateri dejavniki s strani ploda, kot je teža ploda nad 4000 g, velik obseg glave, porod po 41. tednu nose nosti in nepravilne vstave ploda (Goldberg et al., 2003; Groutz et al., 2011). Poleg omenjenih dejavnikov vplivajo na porodne poškodbe nekateri operativno dokon ani porodi (Christianson et al., 2003; Dahlen et al., 2007b). 62 • I Obpor odne poškodbe presredka Tabela 1: Dejavniki, ki vplivajo na poškodbe presredka (Albers, 2005; Carroli in Mignini, 2009; eh, 2011; Dahlen in Homer, 2008; Gaskin, 2007; Labrecque et al. 1997; Meyvis et al., 2012; RCOG, 2007; Renfrew et al., 1998; Sampselle in Hines, 1999; Shorten et al., 2002; Soong in Barnes, 2005) Dejavniki s strani ženske Prehranski status Indeks telesne mase Telesna neaktivnost Rasna in etni na pripadnost Starost Prvi porod Višina in razteznost presredka Predhodne poškodbe presredka (brazgotinast presredek kot posledica predhodne epiziotomije, poškodbe porodne poti kot posledice predhodnega poroda itd.) Ob utljivejša nožni na sluznica, zaradi katere prihaja do vnetij nožnice Dejavniki s strani ploda Porodna teža otroka nad 4000 g Obseg glave ve kot 34 cm Nepravilna vstava Gestacijska starost Drugi dejavniki Porodni položaji, ki pove ujejo tveganje nastanka poškodb Hitro napredujo i porod Operativno dokon an porod Induciran porod Ve plodna nose nost Porod v medeni ni vstavi Daljša druga porodna doba Pretirana masaža presredka med porodom Prehitro porajanje plodove glavice ez presredek Nepravilno spremljanje druge porodne dobe Pritisk na fundus maternice Epiduralna analgezija Epiziotomija Vsi zgoraj omenjeni avtorji so do tovrstnih zaklju kov prišli na podlagi rezultatov svojih raziskav, v okviru katerih so podrobneje prou evali dejavnike, ki so vplivali na poškodbe presredka porodnic. 63 • I Obpor odne poškodbe presredka Klasifikacija raztrganin presredka Poškodbe presredka razdelimo v štiri stopnje (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], 2007): Prva stopnja: raztrganina I Ta vklju uje poškodbe kože presredka brez fascije. Druga stopnja: raztrganina II Poškodba presredka te stopnje vklju uje poškodbe kože in mišice presredka. Tretja stopnja: raztrganina III Tretja stopnja vklju uje poleg poškodb kože in mišice presredka še poškodbo analnega sfinktra, deli pa se v tri podstopnje: (a) poškodovanega je manj kot 50 % zunanjega analnega sfinktra, (b) poškodovanega je ve kot 50 % zunanjega analnega sfinktra, (c) poškodovana sta zunanji in notranji analni sfinkter. Poškodba presredka etrte stopnje vklju uje raztrganino presredka in analnega sfinktra s poškodbo analnega epitelija. Po podatkih Evropskega perinatalnega poro ila (2008) je bil delež poškodb presredka druge stopnje za Slovenijo 7,3-odstoten, delež poškodb tretje in etrte stopnje pa 0,3-odstoten. Vrste epiziotomij Epiziotomija je kirurški rez presredka ob koncu druge porodne dobe. Gre za porodniško operacijo, pri kateri prerežemo presredek, sluznico nožnice ter vrhnjo plast mišic medeni nega dna (Mivšek, 2011). Rez je narejen skozi tkivo presredka z namenom pove evanja izhoda vagine. Raziskave (Carroli in Mignini, 2009; eh, 2011; Gaskin, 2007; Labrecque et al. 1997) kažejo, da epiziotomija pove uje možnost za nastanek rupture III. in IV. stopnje, zato rutinska raba epiziotomije ni upravi ena. Kettle et al. (2007) menijo, da je epiziotomija v številnih državah uporabljena prepogosto. V redkih primerih je prerez presredka upravi en, na primer, kadar gre za fetalni distres, kadar so pri medeni ni vstavi de ka vodilni plodov del njegova moda itd. (Steen in Roberts, 2011; Gaskin, 2007). Epiziotomija zmanjšuje mo mišic medeni nega dna in lahko pove uje stopnjo bole ine presredka in disparevnije (bole ina v genitalnem predelu, ki nastane ob spolnem odnosu) po porodu (Walsh, 2007). 64 • I Obpor odne poškodbe presredka V Sloveniji se odstotek epiziotomij razlikuje od porodnišnice do porodnišnice, njena pojavnost se giblje od 34 % do 65 %, eprav je priporo ilo WHO pod 15 % (Carroli in Mignini, 2009). V literaturi so opisane številne možnosti izvedbe epiziotomije. Downe (2009) izpostavlja dve najpogostejši vrsti epiziotomije: (a) Mediolateralna epiziotomija Rez poteka od sredine zadnje ustni ne vezi proti desni sedni ni gr i pod kotom 45º, s imer se zmanjša nevarnost za poškodbo analnega sfinktra in Bartholinijeve žleze. (b) Mediana epiziotomija Rez poteka od sredine zadnje ustni ne vezi proti anusu. Izguba krvi je manjša, verjetnost za poškodbo analnega sfinktra pa ve ja kot pri mediolateralni epiziotomiji. Rano je lažje zašiti, povzro a manj bole in in disparevnije. Za mediano epiziotomijo obstaja veliko ve ja možnost v primerjavi z mediolateralno epiziotomijo, da se spontano nadaljuje v raztrganino III. ali IV. stopnje ter pri tem prizadene sfinkter anusa. V kolikor je potrebno, se priporo a mediolateralna metoda epiziotomije. Slabost mediolateralnih epiziotomij je, da so v asu celjenja bolj bole e, bole ine trajajo dlje asa in so intenzivnejše med spolnimi odnosi (Gaskin, 2007; Holmes in Baker, 2006; National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2014). Prepre evanje poškodb presredka med porodom Na zmanjševanje poškodb presredka med porodom vplivajo pokon ni porodni položaji, saj dokazano zmanjšujejo odstotek epiziotomij (Kettle in Tohill, 2011). Murray in Huelsmann (2009) sta v študiji ugotovila, da na poškodbe presredka med porodom vpliva tudi pritisk babic ali porodni arjev na materni ni svod porodnice med porodom. eprav se uporaba omenjenega pritiska na svod maternice v drugi porodni dobi odsvetuje, se po poro ilu Peyman et al. (2011) še vedno izvaja, kar avtorice opažajo tudi v nekaterih slovenskih porodnišnicah (Štinek et al., 2013). V svojem delu so Dahlen et al. (2007a) dokazali pozitiven vpliv polaganja toplih obkladkov na predel presredka med porodom, kar je kasneje potrdil pregled Aasheim et al. (2012), ki so ugotovili, da topli obkladki pomembno zmanjšujejo raztrganine presredka tretje in etrte stopnje. Za u inkovito metodo zmanjševanja porodnih poškodb se je izkazala tudi masaža presredka v asu nose nosti (Beckmann in Garrett, 2006). eprav porod v vodi velja za ugodnega zaradi blažilnega u inka vode na porodne poškodbe, ni dokazanih u inkov, da zmanjšuje poškodbe presredka med porodom (Kettle in Tohill, 2011). Kettle in 65 • I Obpor odne poškodbe presredka Tohill (2011) v pregledu literature ugotavljata, da kontinuirana podpora babice vpliva na zmanjševanje inštrumentalnih porodov in s tem posledi nih poškodb presredka. Epiziotomija pove uje možnost raztrganin presredka druge in tretje stopnje, zato se rutinska uporaba ne priporo a (Berghella et al., 2008; Kettle in Tohill, 2011). Poleg že omenjenih tehnik obstajajo razli ne metode manualnega varovanja presredka. Jansova et al. (2014) navajajo t. i. centralno podporo presredka, dunajsko metodo in Ritgenov manever. eprav v Sloveniji ve ina babic uporablja manualno varovanje presredka, v literaturi obstajajo polemike, saj se je kot uspešna pokazala tudi tehnika varovanja presredka z odro enim pristopom (Petrocnik in Marshall, 2015). Pri tej metodi babica ne varuje presredka, temve ima roke odro ene in v pripravljenosti, da zagotovi rahel pritisk na glavico novorojen ka v primeru nenadne ekspulzije ploda (McCandlish et al., 1998). Medtem ko v Sloveniji ni nacionalnih smernic za varovanje presredka v drugi porodni dobi, angleški združenji Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2007) in National Institute for Health and Care Exellence (NICE, 2014) navajata, da lahko babica uporablja katerokoli tehniko varovanja presredka. Države severne Evrope, kot so Norveška, Finska in Švedska, pa zagovarjajo izklju no manualno varovanje presredka (Laine et al., 2012). Posledice porodnih poškodb Minini et al. (2010) ocenjujejo, da v Veliki Britaniji utrpi porodne poškodbe ve kot 85 % žensk. Od tega jih potrebuje šivanje od 60 do 70 %. Porodne poškodbe se v zgodnjem in kasnem poporodnem obdobju odražajo z bole ino v predelu presredka, disparevnijo, motnjami spanja ter urinsko in fekalno inkontinenco. Thakar in Sultan (2010) poudarjata, da dolgoro ne posledice porodnih poškodb lahko vplivajo tako na fizi no, psihi no kot socialno zdravje ženske, ogrozijo pa lahko tudi ogrozijo njeno sposobnost skrbi za novorojen ka in ostale lane družine. Podatki (Steen, 2010) kažejo, da se ženske, ki so utrpele poškodbe presredka v prvih treh mesecih po porodu, soo ajo z disparevnijo v 20 % do 25 %, 19 % z urinsko in od 3 % do 10 % s fekalno inkotinenco. Bole ina v predelu presredka je po ugotovitvah Bick et al. (2012) pogost problem žensk, ki so rodile vaginalno. Tovrstna bole ina lahko vpliva na dnevne aktivnosti ženske v poporodnem obdobju, hkrati pa vpliva tudi na kroni no utrujenost, kar lahko vodi celo v poporodno depresijo (Watanatitan et al., 2009). Poleg bole ine v predelu porodne poškodbe se lahko pojavi tudi disparevnija (Mazza, 2011). Po mnenju Howarda (2000) disparevnijo vsaj enkrat v življenju ob uti dve tretjine vseh žensk, Barett et al. (2000) pa dodajajo, da še posebno 66 • I Obpor odne poškodbe presredka po prvem porodu. Boyle (2006) izpostavlja tudi motnje spanja, ki so najve krat posledica bole ine. Motnje spanja upo asnijo celjenje rane na presredku, kar podaljšuje bole ino, hkrati pa ve ajo možnost nastanka infekcije (Boyle, 2006). McKinnie et al. (2005) pravijo, da tveganje za nastanek urinske ali fekalne inkontinence zvišuje že sama nose nost, neodvisno od na ina poroda. Boyles et al. (2009) izpostavljajo pogostejši pojav urinske inkontinence pri prvorodnicah, medtem ko Minini et al. (2010) navajajo porod kot klju ni faktor za nastanek urinske inkontinence poleg staranja. Ena izmed možnih komplikacij vaginalnega poroda so tudi porodne poškodbe analnega sfinktra, ki se posledi no lahko odražajo v fekalni inkontinenci (Baghestan et al., 2010; Minini et al. 2010). Minini et al. (2010) kot rizi ni faktor za nastanek omenjene poškodbe navajajo epiziotomijo, saj obstaja nevarnost, da se le-ta nadaljuje v raztrganino, ki sega vse do analnega sfinktra. Thakar in Sultan (2010) dodajata, da je nevarnost za poškodbo analnega sfinktra ve ja pri uporabi mediane epiziotomije. Laine et al. (2012) v svoji študiji ugotavljajo, da je porodne poškodbe analnega sfinktra možno prepre iti oziroma zmanjšati s pomo jo izboljšanih porodnih tehnik. Thiagamoorthy et al. (2014) pa ob tem poudarjajo pomen rednega udeleževanja multidisciplinarnih strokovnih izpopolnjevanj s podro ja poznavanja presredka in prepoznavanja poškodb analnega sfinktra za babice in porodni arje. V tujini v namen rekonstrukcije težjih porodnih poškodb obstajajo tudi t. i. perinealni centri, kamor so napotene ženske s hujšimi porodnimi poškodbami (Thakar and Sultan, 2009). Oskrba rane Zdravstveni strokovnjak, ki epiziotomijo izvede, bi jo moral znati tudi rekonstruirati (WHO, 2003). Babice imajo glede na pristojnosti, ki izvirajo iz direktive Evropske unije (European commission, 2013), nalogo izvajati epiziotomijo in jo tudi zašiti. Prav tako lahko šivajo manjše obporodne poškodbe perineja (rupture do I. in II. stopnje) (Chapman, 2013). Poškodbe nožnice, cerviksa ter raztrganine tretje in etrte stopnje šivajo izklju no zdravniki oz. za to usposobljeni strokovnjaki (RCOG, 2004). V primeru obsežnejših poškodb se rekonstrukcija rane izvede v splošni anesteziji, po posegu pa se profilakti no dajejo antibiotiki, kar zmanjša tveganje za pooperativne komplikacije (Buppasiri et al., 2014). Manjše anteriorne poškodbe oz. poškodbe velikih ali malih sramnih ustnic, ki ne krvavijo, ni potrebno šivati (Chapman, 2013). Cochrane review (Elharmeel et al., 2011) zaklju uje, da je celjenje rane po raztrganini I. in II. stopnje 8 tednov po porodu enako uspešno, e se rano zašije ali ne. Je pa nujno opozoriti žensko, da bo ob prvem uriniranju lahko ob utila peko o bole ino (McCormick, 2007). 67 • I Obpor odne poškodbe presredka Epiziotomijsko rano se šiva v lokalni anesteziji, ki naj bi jo po smernicah National Institute of Clinical Excellence (NICE, 2014) aplicirali že pred izvedbo prereza presredka. Za analgezijo pri izvedbi in ob šivanju epiziotomije se najve krat uporablja 1 % Lidocain, pri šivanju manjših raztrganin pa Xylocain sprej ali gel (Pajntar, 2015). Slednji ne vsebuje alkohola, zato ni peko e bole ine, ki je zna ilna po uporabi spreja (Franc, 2013). Za rekonstrukcijo globokih raztrganin je potrebna splošna anestezija (Mivšek, 2011). Pred pri etkom šivanja strokovnjak preveri po utje ženske, si pridobi privolitev za poseg; med izvedbo šivanja ji nudi potrebne informacije, tudi o samooskrbi po porodu (Chapman, 2013). Šivanje naj bi se izvedlo im prej po porodu (Thakar et al., 2014). Postopek šivanja epiziotomijske rane poteka po pravilih kirurške asepse (vsi inštrumenti, teko ine in materiali, ki pridejo v stik z epiziotomijsko rano, morajo biti sterilni). Predel zunanjega spolovila se umije z ogretim antiseptikom (Downe, 2009). Raziskave priporo ajo šivanje s šivalnimi materiali iz skupine poliglikolnih kislin (Walsh, 2007). Kettle et al. (2010) so zaklju ili, da Catgut lahko kratkotrajno pove a bole ino prve tri dni po porodu v primerjavi s sinteti nimi šivi, vendar pa opozarjajo, da temu lahko botruje tudi razli na tehnika šivanja oziroma izkušenost strokovnjaka, ki šiva. V Sloveniji je uporaba Catguta od februarja 2001 prepovedana, kar je posledica pojava BSE (Bovine Spongiforme Encephalopathia) in s tem možnosti okužbe. Za šivanje se v glavnem uporablja Vicryl Rapid, ki je sinteti na poliglikolatna nit, obdelana s kalcijevim stearatom, ki omogo a gladko drsenje niti skozi tkiva. Ker je mehka, je vozlanje lahko, vseeno pa je obstojnost vozla dobra (Franc, 2013). Glede na raziskave je za šivanje epiziotomijskih ran in manjših ruptur presredka po raziskavah najbolj primerna, zaklju ujeta Walsh in Downe (2010). Njene prednosti so, da nudi podporo tkivu 5–14 dni, njena odpornost pa se zmanjša za polovico že v 28 dneh in se povsem resorbira v 42 dneh (Smrkolj, 2006). Ohlapno in kontinuirano šivanje vseh plasti je povezano z manj bole inami po oskrbi epiziotomijske rane (Kettle et al., 2012). Raztrganine klitorisa in manjše raztrganine vagine ter koža pa se lahko šivajo s posameznimi šivi (Pajntar, 2015). Nit, s katero se šiva, je potrebno vle i skozi tkivo previdno in po asi, saj lahko nit tkivo prereže. Po kon anem šivanju se opravi rektalni pregled, da se preveri stanje rektalnega sfinktra (Chapman, 2013); žensko je nujno potrebno na ta pregled ustrezno pripraviti in ji pojasniti njegov namen. Obvezno je potrebno postopek rekonstrukcije rane natan no dokumentirati, skupaj z oceno izgube krvi (RCOG, 2004). 68 • I Obpor odne poškodbe presredka Na celjenje rane vpliva vrsta dejavnikov: obseg rane, stanje prehranjenosti, obolenja ženske, kajenje, stres in socialno-ekonomski status ženske (Steen, 2007). Rupture I. In II. stopnje so navadno manj bole e v poporodnem obdobju. Bole ina je pogostejša in mo nejša v primeru epiziotomije. Prav tako je lahko posledica komplikacij; le-te so v asih tudi posledica nepravilne primarne oskrbe rane. Najpogostejša nepravilnost oskrbe ran presredka po porodu je pretesno šivanje, ki posledi no privede do ishemije tkiva in otekline, bole ine, pa tudi okužb in dehiscence (Pajntar, 2015). Posledice nepravilnega šivanja so lahko tudi krvavitev oz. hematom ( e se epiziotomije ne zašije do skrajnega konca rane), fistule (v kolikor globoki šivi poškodujejo rektalno sluznico), infekcija, neugodje (pretirano zategovanje šivov) ter bole i spolni odnosi (v primeru, da se zadnjo plast – kožo zašije preko zadnje ustni ne vezi) (Holmes in Baker, 2006). Hematom se lahko formira v globljih plasteh rane, maskirajo pa ga lahko tudi znaki vnetja. Poleg bole ine lahko privede do šoka zaradi izgube krvi. Terapija je kirurška odstranitev hematoma in rekonstrukcija rane v splošni anesteziji (Wray in Steen, 2014). Vnetje je obi ajno združeno z nastankom bole ine, ki se pojavi pozneje, ob tem so pordeli robovi rane, prisoten je izlo ek, ki ima zna ilen vonj. Potrebno je odvzeti bris rane; antibiotik se predpiše na podlagi rezultatov brisa. Potrebna je še strožja higiena perinealnega predela (pogostejša menjava vložkov, tuširanje in sušenje rane po vsakem odvajanju, svetuje se uporaba spodnjega perila iz naravnih materialov) (Wray in Steen 2014). Ženske s poškodbami analnega sfinktra se po rekonstrukciji v splošni anesteziji soo ajo s hudimi bole inami, katerih lajšanje je najve krat z medikamenti per os. Pogosta je tudi retenca urina, zato se priporo a uvedba Foley katetra za prvih 12 ur po operativnem posegu. Prvih 14 dni po porodu se je potrebno izogibati obstipaciji (Thakar et al., 2014), zato je temu primerno prilagojena tudi prehrana ženske. Poškodbe labij in/ali klitorisa so majhne, a izjemno bole e. Ženskam se svetuje uriniranje ob so asnem tuširanju s toplo vodo. Pazljivost je potrebna, da se ob celjenju labije ne sprimejo (Dahlen, 2014). Naloga babice po porodu je pregled perineja in ocena celjenja rane. Pozorna mora biti tudi na percepcijo ženske o bole ini. etudi je rana povsem pravilno oskrbljena, ženske v primeru epiziotomije pogosto poro ajo o bole ini v poporodnem obdobju, ki ovira njihovo normalno funkcioniranje in ima tudi psihi ne posledice (Steen in Wray, 2014). Prva izbira analgezije je (predvsem zaradi dojenja) lokalna (v obliki gela in kopeli), vendar pa raziskave kažejo, da 69 • I Obpor odne poškodbe presredka je najve krat potrebno tudi sistemsko lajšanje bole ine (Steen, Roberts, 2011). Paracetamol se svetuje le za blago do zmerno bole ino, medtem ko je v primeru hude bole ine priporo en ibuprofen oralno (Dahlen, 2014). Naju inkovitejši so nesteroidni antirevmatiki (Lu ovnik, 2015). Bole ine blaži tudi uporaba sede ih kopeli (Steen in Marchant, 2007) in hladnih obkladkov (zavitki oz. vre ice z zmrznjenim gelom) (East et al., 2012). Aplikacijo ledu z namenom, da se blokira lokalno živ no prevajanje bole inskega dražljaja, imenujemo krioanalgezija (Walsh, 2007). Hedayati et al. (2003) pišejo tudi o možnosti rektalne aplikacije nesteroidnih protivnetnih analgetikov, ki so dokazano u inkoviti 24 ur po porodu. Bole ina naj bi izzvenela 10–14 dni po porodu (Steen in Wray, 2014). Celjenje poteka optimalno ob primernem higienskem režimu; rane presredka namre ni možno ohranjati suhe, zato je torej nujno, da babica ženski pove o pomenu rednega tuširanja po vsakem odvajanju. Priporo eno je slediti protokolu HIPPS (Hygiene – higiena, Ice – krioterapija, Pelvic floor exercices – vaje za krepitev mišic medeni nega dna, Pain relief – analgezija, Support – podpora) (Dahlen, 2014). Poleg oskrbe rane so pomembni še drugi nasveti, ki posredno vplivajo na celjenje presredka, kot so redno izvajanje vaj za krepitev mišic medeni nega dna (RCOG, 2004), svetovanje o prehrani, ki vpliva na procese celjenja rane (Wray in Steen, 2014) in ergonomiji (pravilno sedenje, ležanje, izbrani položaji za dojenje). V primeru, da bole ina perinealnega predela ne izgine do konca poporodnega obdobja ali pa se rana ne celi, je potrebno žensko napotiti h ginekologu – porodni arju (Wray in Steen, 2014). Z žensko je potrebno na eti tudi pogovor o spolnosti, saj 23 % žensk, ki so utrpele poškodbe perinealnega predela, še 3 mesece po porodu poro ajo o disparevniji (RCOG, 2004). Sklep Obporodne poškodbe presredka lahko zaznamujejo prehod v starševstvo, zato je nujno, da se ženskam nudi vsa potrebna podpora, informacije in nasveti, ki so osnovani na dokazih raziskav. Po porodu ženske s poškodbo presredka potrebujejo ve fizi ne pomo i, obenem pa tudi nasvetov, kako za rano skrbeti in lajšati bole ino. Žensk z obporodnimi poškodbami presredka ni malo. Po podatkih Evropskega perinatalnega poro ila (2008) je bil delež poškodb presredka druge stopnje za Slovenijo 7,3-odstoten, delež poškodb tretje in etrte stopnje pa 0,3-odstoten, eprav se odstotki porodnih poškodb znatno razlikujejo tudi med porodnišnicami znotraj države. Poleg ruptur se tudi odstotek epiziotomij v Sloveniji razlikuje med porodnišnicami; povpre je se giblje okrog 46 %. Njena pojavnost je od 34 % do 65 % (European Perinatal Health Report, 2008). 70 • I Obpor odne poškodbe presredka Podatki kažejo, da se je potrebno v slovenskem prostoru v ve ji meri (in to že v fazi preventive, ki se izvaja kot del priprave na porod) posve ati porodnim poškodbam. Ženskam je potrebno opisati na ine optimalne samooskrbe, ki se za ne že v asu nose nost (prehrana, masaža presredka ipd.) in s tem ženskam (z željo po im boljšem izidu poroda) dati ve priložnosti za soodlo anje z razli nimi možnostmi izbire. Prav tako so ob tem pomembni tudi poporodni pregledi s strani babice in/ali medicinske sestre, ki morajo vklju evati pregled rane presredka vse do popolnega okrevanja. Literatura Aasheim V., Nilsen A. B. V., Lukasse M., Reinar L. M. (2012). Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma [systematic review]. The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 12 [Online]. Article No. CD006672. Chichester: John Wiley and Sons, Ltd. Dostopno na: http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD006672. pub2/asset/CD006672.pdf?v=1&t=hffo1lb1&s=d74e190b262df024e5e4aa5391caa4275a9088d9 < 9. 11. 2015 >. Albers L. L., Sedler K. D., Bedrick E. J., Teaf D., Peralta P. (2005). Midwifery care measures in the second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: A randomized trial. J Midwifery Womens Health 50(5): 365–372. Angioli R., Gómez-Marín O., Cantuaria G., O‘Sullivan M. J. (2000). Severe prineal lacerations during vaginal delivery: The University of Miami experience. Am J Obstet Gynecol 182 (5): 1083–1085. Baghestan E., Irgens L. M., Børdahl P. E., Rasmussen S. (2010). Trends in risk factors for obstetric anal sphincter injuries in Norway. Obstet Gynecol 116 (1): 25–33. Barrett G., Pendry E., Peacock J., Victor C., Thakar R., Manyonda I. (2000). Women‘s sexual health after childbirth. BJOG 107 (2): 186–195. Beckmann M. M., Garrett A. J. (2006). Antenatal perineal massage for reducing the perineal trauma [systematic review]. The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 1 [Online]. Article No. CD005123. Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd. Dostopno na: http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD005123. pub2/asset/CD005123.pdf;jsessionid=A78CD5D7815635E3EB22F21F27B0C9A9. d04t01?v=1&t=hhui8tpl&s=a21e574e0e54e10e9628f76e93c3a4a42d6261f9 < 9. 11. 2015 >. Berghella V., Baxter J. K., Chauhan S. P. (2008). Evidence-based labor and delivery management. Am J Obstet Gynecol 199 (5): 445–454. Bick D. E., Ismail K. M., Macdonald S. et al. (2012). How good are we at implementing evidence to support the management of birth related perineal trauma? A UK wide survey of midwifery practice. BMC Pregnancy and Childbirth 12 (57). Boyle M. (2006). Wound healing in midwifery. Abingdon: Radcliffe Publishing Ltd. Boyles S. H., Li H., Mori T., Osterweil P., Guise J. M. (2009). Effect of mode of delivery on the incidence of urinary incontinence in primiparous women. Obstet Gynecol 113 (1): 134–141. Buppasiri P., Lumbiganon P., Thinkhamrop J., Thinkhamrop B. (2014). Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.: CD005125. DOI: 10.1002/14651858.CD005125.pub4. 71 • I Obpor odne poškodbe presredka Carroli G., Mignini L. (2009). Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 21(1): CD000081. Chapman V. (2013). Perineal trauma and suturing. In: Chapman V, Charles C. The midwives labour and birth handbook. 3rd. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd, 64–86. Christianson L. M., Bovbjerg V. E., McDavitt E. C., Hullfish K. L. (2003). Risk factors for perineal injury during delivery. Am J Obstet Gynecol 189 (1): 255–260. eh A. (2011). Vpliv epiziotomije na pogostost poškodb perineja III. in IV. stopnje pri prvorodnicah v Sloveniji. Obzor Zdr N 45(2): 101–104. Dahlen H. (2014). Perineal care and repair. In: Pairman S, Pincombe J, Thorogood C, Tracy S, eds. Midwifery: preparation for practice. 3rd ed. Sydney: Churchill Livingstone, Elsevier, 693– 715. Dahlen H., Homer C. (2008). Perineal trauma and postpartum perineal morbidity in Asian and Non-Asian primiparous women giving birth in Australia. JOGNN 37: 455–462. Dahlen H. G., Homer C. S., Cooke M., Upton A. M., Nunn R., Brodrick B. (2007a). Perineal outcomes and maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labour: a randomized controlled trial. Birth 34 (4): 282–290. Dahlen H. G., Ryan M., Homer C. S., Cooke M. (2007b). An Australian prospective cohort study of risk factors for severe perineal trauma during childbirth. Midwifery 23 (2): 196–203. Downe S. (2009). The transition and the second stage of labour: physiology and the role of the midwife. In: Fraser DM, Cooper MA, eds. Myles textbook for midwives. 15th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 509–527. East C. E., Begg L., Henshall N. E., Marchant P. R., Wallace K. Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD006304. DOI: 10.1002/14651858.CD006304.pub3. Elharmeel S. M. A., Chaudhary Y., Tan S., Scheermeyer E., Hanafy A., van Driel M. L. (2011). Surgical repair of spontaneous perineal tears that occur during childbirth versus no intervention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8. Art. No.: CD008534. DOI: 10.1002/14651858.CD008534.pub2. European Commission, 2013. Directive EU 2013/55/EU. http://eur-lex.europa.eu/legal- content/EN/TXT/?uri=celex:32013L0055 (downloaded on 23 September 2015) European Perinatal Health Report (2008). State of the perineum. Better statistics for better health for pregnant women and their babies in 2004. The Euro-peristat project in collaboration wirh SCPE, EUROCAT & EURONEOSTAT. http://www.europeristat.com/reports/european- perinatal-health-report2004.html < 21. 11. 2015>. Franc R. (2013). Šivanje epiziotomijskih ran in manjših raztrganin presredka. Diplomsko delo. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta. Gaskin I. M. (2007). Modrost rojevanja. Prva izdaja. Ljubljana: Založba Sanje d. o. o., 236–265. Goldberg J., Hyslop T., Tolosa J. E., Sultana C. (2003). Racial differences in severe perineal lacerations after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 188 (4): 1063–1067. Groutz A., Hasson J., Wengier A. et al. (2011). Third- and fourth-degree perineal tears: prevalence and risk factors in the third millennium. Am J Obstet Gynecol 204 (4): 347.e1-4. 72 • I Obpor odne poškodbe presredka Hedayati H., Parsons J., Crowther C. A. (2003). Rectal analgesia for pain from perineal trauma following childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003931. DOI: 10.1002/14651858.CD003931. Holmes D., Baker P. N., eds. (2006). Midwifery by ten teachers. London: Hodder Arnold. Howard F. M. (2000). Dyspareunia. In: Howard FM, Perry CP, Carter JE, El-Minawi AM (Eds). Pelvic pain: diagnosis and management. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 112– 121. Jansova M., Kalis V., Rusavy Z. et al. (2014). Modeling manual perineal protection during vaginal delivery. Int Urogynecol J 25 (1): 65–71. Kettle C., Dowswell T., Ismail K. M. (2010). Absorbable suture materials for primary repair of episiotomy and second degree tears. Cochrane Database Syst Rev.; 16(6): CD000006. Kettle C., Dowswell T., Ismail K. M. K. (2012). Continuous and interrupted suturing techniques for repair of episiotomy or second-degree tears. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD000947. DOI: 10.1002/14651858.CD000947.pub3. Kettle C., Hills R. K., Ismail K. M. (2007). Continuous versus interrupted sutures for repair of episiotomy and second degree tears. Cochrane Database Syst Rev. 4: CD000947. Kettle C., Tohill S. (2011). Perineal care [systematic review]. Clinical evidence 2008 [online]. Article No: 09:1401. London: British Medical Journal Publishing Group Ltd. Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2907946/pdf/2008-1401.pdf < 9. 11. 2015 >. Labrecque M., Baillargeon L., Dallaire M., Tremblay A., Pinault J. J., Gingras S. (1997). Association between median episiotomy and severe perineal lacerations in primiparous women. CMAJ 156(6): 797–802. Laine K., Rotvold W., Staff A. C. (2012). Are obtetric anal sphincter ruptures preventable? – Large and consistent rupture rate variations between the Nordic countries and between delivery units in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand, 92 (1). DOI: 10.1111/aogs.12024. Mazza D. (2011). Women‘s health in general practice. 2nd ed. Chatswood: Elsevier Australia. McCandlish R., Bowler U., van Asten H. et al. (1998). A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol 105 (12): 1262–1272. McCormick C. (2007). Perineal Care: An International Issue. The Obstetrician & Gynaecologist, 9: 138b–138. McKinnie V., Swift S. E., Wang W. et al. (2005). The effect of pregnancy and mode of delivery on the prevalence of urinary and fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol 193 (2): 512–518. Meyvis I., Van Rompaey B., Goormans K., Truijen S., Mestdagh E., Mistiaen W. (2012). Maternal position and other variables: Effects on perineal outcomes in 557 births. Birth 39: 115–120. Minini G., Zanelli S., Inselvini P., Caria M., Grosso S., Quaresmini D. (2010). Mechanisms of pelvic floor trauma during vaginal delivery. In: Santoro GA, Wieczorek AP, Bartram CI. Pelvic Floor Disorders: Imaging and Multidisciplinary Approach to Management. Milano: Springer Verlag Italia; 137–141. Mivšek A. P. (2011). Prerez presredka. V: Priro nik za izvajalce vzgoje za zdravje v šolah za starše. Ljubljana: IVZ. Murray M. L., Huelsmann G. M. (2009). Labor and delivery nursing: a guide to evidence-based practice. New York: Springer Publishing Company, LLC. 73 • I Obpor odne poškodbe presredka NICE. Intrapartum care: care for healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG Press, 2014. Pajntar M. (2015). Epiziotomija in šivanje raztrganin porodnega kanala. V: Pajntar M., Novak Antoli Ž., Lu ovnik M., eds. Nose nost in vodenje poroda. 3.izd. Ljubljana: Medicinski razgledi, 377–381. Petrocnik P., Marshall J. E. (2015). Hands-poised technique: The future technique for perineal management of second stage of labour? A modified systematic literature review. Midwifery 31 (2): 274–279. Peyman A., Shishegar F., Abbasi Z. (2011). Uterine fundal pressure on the duration of the second stage of labor in Iran: a randomized controlled trial. J Basic Appl Sci Res 1 (11): 1930–1933. RCOG (2004). Methods and materials used in perineal repair. RCOG Guideline No.23, June 2004. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) (2007). The management of third and fourth degree perineal tears. Green-top Guideline No. 29. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: 1-11. http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical- guidance/management-third-and-fourth-degree-perineal-tears-green-top-29 < 21. 11. 2015 >. Renfrew M. J., Hannah W., Alberts L., Floyd E. (1998). Practices that minimize trauma to the genital tract in childbirth: A systematic review of the literature. Birth 25: 143–158. Sampselle C., Hines S. (1999). Spontaneous pushing during birth relationship to perineal outcomes. J Nurse-Midwifery 44(1): 36–39. Shorten A., Donsante J., Shorten B. (2002). Birth position, accoucheur, and perineal outcomes: Informing women about choices for vaginal birth. Birth 29: 18–27. Smrkolj V. (2006). Praktikum ambulantne operacijske kirurgije. Ljubljana: Littera picta, 38–58. Soong B., Barnes M. (2005). Maternal position at midwife-attended birth and perineal trauma: is there an association?. Birth 32(3): 164–169. Steen M. (2007). Perineal tears and episiotomy: how do wounds heal? British journal of midwifery perineal care supplement 15(5): 273–274, 276–278. Steen M. (2010). Care and consequences of perineal trauma. British journal of midwifery 18(11): 710–715. Steen M., Marchant P. (2007). Ice packs and cooling gel pads versus no localized treatment for relief of perineal pain: a randomized controlled trial. Evidence-based midwifery journal 5(1): 16-22. Steen M., Roberts T. (2011). The consequences of pregnancy and birth for the pelvic floor. British journal of midwifery 19(11): 692–698. Steen M., Wray J. (2014). Physiology and care during the puerperium. In: Marshall J, Raynor M, eds. Myles textbook for midwives. 16th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, Elsevier, 499–514. Štinek J., Mivšek A. P., Prelec A. (2013). Pritisk na fundus med drugo porodno dobo. Obzornik zdravstvene nege 47(1): 74–82. Thakar R., Sultan A. H. (2009). Postpartum Problems and the Role of a Perineal Clinic. In: Sultan A. H., Thakar R., Fenner D. E. Perineal and anal sphincter trauma: diagnosis and clinical management. London: Springer-Verlag; 65–79. 74 • I Obpor odne poškodbe presredka Thakar R., Sultan A. H. (2010). Prevention of perineal trauma. In: Santoro G. A., Wieczorek A. P., Bartram C. I. In: Pelvic Floor Disorders: Imaging and Multidisciplinary Approach to Management. Milano: Springer Verlag Italia; 155–162. Thakar R., Sultan A. H., Raynor M. D., McCormick C., Clarke K. (2014). Cre of the perineum, repair and female genital mutilation. In: Marshall J., Raynor M., eds. Myles textbook for midwives. 16th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, Elsevier, 311–325. Thiagamoorthy G., Johnson A., Thakar R. et al. (2014). National survey of perineal trauma and its subsequent management in the United Kingdom. Int Urogynecol J 25 (12): 1621–1627. Voldner N., Frøslie K. F., Haakstad L. A., Bø K. and Henriksen T. (2009). Birth complications, overweight, and physical inactivity. Acta Obstet Gynecol Scand 88 (5): 550–555. Walsh D. (2007). Evidence-based Care for Normal Labour and Birth: A guide for midwives. By Routledge, New York, 110. Walsh D., Downe S. (2010). Essential midwifery practice: intrapartum Chichester: Wiley- Blackwell. Watanatitan J., Armarttasn S., Manusirivithaya S. (2009). Incidence and factors associated with postpartum perineal pain in primipara. Thai Journal of obstetrics and Gynaecology 17 (3): 139– 144. WHO (2003). Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva: WHO; Department of Reproductive Health and Research. Wray J., Steen M. (2014). Physical health problems and complications in the puerperium. In: Marshall J., Raynor M., eds. Myles textbook for midwives. 16th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, Elsevier, 515–529. 7 Okužbe ran Anamarija Zore 76 • I Okužbe ran Uvod Mikroorganizme najdemo povsod v naravi in nekateri živijo v komenzalnem odnosu z drugimi organizmi, tudi s lovekom. Naseljujejo (kolonizirajo) vse tiste površine, ki prihajajo v stik z zunanjim svetom in jih imenujemo normalna mikrobiota kože, ki prepre uje vdor patogenov v kožo in dopolnjuje imunski sistem v boju pred okužbami. Še posebej je okužbam izpostavljen loveški organizem ob poškodbah ali operacijah, ko je poškodovana glavna mehanska oz. anatomska pregrada telesa – koža ali sluznice. Vsaka rana, akutna ali kroni na, predstavlja za bolnika tveganje za okužbo. Okužba rane pomeni prisotnost mikroorganizmov v rani, predvsem pa se kaže v klini nih znakih okužbe, kot so oteklina, rde ina, bole ina, izcedek iz ran. Patogeni mikroorganizmi lahko pridejo na rano iz zunanjega vira s kontaktom, predvsem preko rok zdravstvenih delavcev ali pripomo kov za zdravstveno nego, diagnostiko in terapijo (eksogeni vir okužbe). Lahko pa so vir okužbe že prisotni mikroorganizmi na koži ali sluznicah samega bolnika (endogeni vir). Še posebej zaskrbljujo e so okužbe z rezistentnimi sevi bakterij, ki so pogosti v bolnišnicah. Okužba rane lahko podaljša proces zdravljenja bolnika, zato so odlo ilnega pomena preventivni ukrepi za prepre evanje okužb povezanih z zdravstvom. V bolnišnici je potrebno obravnavati rano celostno od uporabe pravilnih operativnih tehnik, tehnik previjanja in oskrbe rane, ki pomagajo prepre evati okužbe in pospešujejo celjenje ran, do zagotavljanja dotoka krvi v rano, ustrezne prehranjenosti bolnika, ki podpira imunski sistem bolnika in prepre evanja podhladitve bolnika takoj po operaciji. Vsi našteti postopki pospešujejo celjenje in prepre ujejo nastanek okužbe rane ter pripomorejo k hitrejšemu okrevanju bolnika. Normalna mikrobiota kože in vpliv Mikroorganizmi normalne mikrobiote na koži pripadajo stalni in prehodni mikrobioti. Stalno mikrobioto predstavljajo tiste vrste, ki jih v danem starostnem obdobju loveka praviloma vedno najdemo na enakem podro ju. Prehodna mikrobiota pa so nepatogeni ali pogojno patogeni mikroorganizmi, ki za asno (nekaj ur, dni ali tednov) naseljujejo kožo ali sluznice. Predstavniki prehodne mikrobiote praviloma nimajo posebnega pomena, saj nimajo virulentnih dejavnikov za aktivni prodor v organizem, dokler je stalna mikrobiota neokrnjena. e pa pride do motenj v sestavi normalne mikrobiote ali do poškodbe mehanske pregrade – kože, pa lahko nekateri od teh predstavnikov prehodne mikrobiote kolonizirajo neko obmo je, se namnožijo, zaradi poškodbe ali invazivnega posega prodrejo v tkiva in krvni obtok ter povzro ijo okužbo rane z izraženo bolezensko sliko, v napredovanju celo sepso (Seme, 2002a). 77 • I Okužbe ran V stalni mikrobioti kože prevladujejo aerobni in anaerobni difteroidi (Corynebacterium spp. ), sledijo koaugulazno negativni stafilokoki (zlasti Staphylococcus epidermidis), mikrokoki ( Micrococcus spp.), aerobni, sporogeni bacili iz rodu Bacillus, ki so tudi v zraku, vodi in zemlji, najserije ( Neisseria spp.), alfa hemoliti ni streptokoki ( Streptococcus spp.), peptostreptokoki, enterokoki ( Enterococcus spp.) in bakterije iz rodu Pseudomonas. V kožnih gubah se pogosto nahajajo glive kvasovke, medtem ko z lojnicami bogata mesta naseljujejo nepatogene mikobakterije in vrste Propionibacterium, ki sicer lahko povzro ijo aknavost pri mladih. V prehodni kožni mikrobioti najdemo predvsem manjše koli ine oportunisti nih bakterij vrste Staphylococcus aureus, enterobakterij in acinetobaktrov (Christensen and Brüggemann, 2014, Cogen et al, 2008; Seme, 2002a). Poškodba kože ali dolgotrajno izpostavljanje vlagi, razli nim nenaravnim materialom obla il, kemijskim dejavnikom lahko porušijo ekološko ravnovesje komenzalne mikrobiote in tako pospešujejo razmnoževanje nekaterih patogenov in s tem nagnjenje h okužbi kože (Tabela 1) Bakterijska okužba se lahko ob poškodbi kože hitro razširi tudi v podkožje (Christensen and Brüggemann, 2014; Seme, 2002a). Tabela 1: Dejavniki, ki vplivajo na kolonizacijo, okužbo, celjenje rane in okrevanje bolnika (prirejena po Robson, 1997) Dejavniki rane izguba integritete kože (poškodba), globina rane, lokalizacija rane Biokemi ni dejavniki vlaženje rane, toplota, hranljiva podlaga, obseg razlitja površinskih izlo kov kože oz. rane Mikrobiološki dejavniki raznolikost vrst mikroorganizmov, na katero vpliva tip rane, mikrobna združba, ki lahko pospešuje okužbo ali celjenje Dejavniki bolnika antimikrobna u inkovitost bolnikovega imunskega sistema Okužbe ran Okužbe kirurških ran so okužbe na mestu kirurškega posega. Delimo jih na povrhnje, globoke in okužbe notranjih organov. Pri povrhnjih gre za vnetje kože in podkožja, pri globokih okužbah vnetje sega do fascije in mišic, pri okužbah organov pa je prizadet organ ali tkivo v podro ju kirurškega posega pod plastjo mišic. Za bolnišni no (ali z zdravstvom povezano) okužbo kirurške rane gre, e se okužba pojavi v 30 dneh po posegu oziroma v prvem letu po kirurškem posegu, kjer je bil vstavljen vsadek (na primer umetni sklep ipd.). Glede na stopnjo onesnaženosti operacijskega podro ja delimo kirurške posege in s tem rane na iste, iste onesnažene in onesnažene (Tabela 2) (Beović, 2014; Cruse and Ford, 1980). 78 • I Okužbe ran Kolonizacija rane (v nekateri literaturi se uporablja manj strokoven izraz kontaminacija rane) je zelo pogost pojav, pomeni prisotnost mikroorganizmov, ki se razmnožujejo in so adherirani na rano, vendar to ne povzro i poškodb in ne težav. V tem primeru najdemo na rani v glavnem vrste bakterij, ki so del normalne mikrobiote kože: Staphylococcus epidermidis, druge koaugulaza negativne vrste bakterij iz rodov Staphylococcus (KNS), Corynebacterium, Brevibacterium, Pytirosporum, vrsto Propionibacterium acnes in druge. Prisotnost dolo enih vrst mikroorganizmov je odvisna od tega, skozi katero anatomsko podro je je potekal kirurški poseg. Pri istih ranah so obi ajno prisotne bakterijske vrste, ki so v mikrobioti kože (npr. KNS in bakterija Staphylococcus aureus). Kljub iš enju kože pred posegom, ki sicer zmanjša pogostost okužb, bakterij ne moremo povsem odstraniti, saj se mnoge nahajajo v globini lasnih foliklov in v lojnicah (Beović, 2014, Boren et al., 2010). Nekatere kombinacije mikrobov v rani lahko pomembno pospešuje celjenje rane, druge pa vplivajo zaviralno in povzro ijo nastanek kroni ne rane (Misic et al., 2014). Okužba rane je prisotnost mikroorganizmov, ki se razmnožujejo in povzro ijo pri gostitelju (bolniku) poškodbo. Okužba rane je predvsem odvisna od kirurškega posega oz. poškodbe in od lokalizacije procesa (Tabela 2). Primarni patogeni v rani so: Staphylococcus aureus (vklju no s proti meticilinu odporno bakterijo Staphylococcus aureus (MRSA)), bakterijske vrste iz družine Enterobacteriaceae, koaugulaza negativne vrste rodu Staphylococcus (KNS), Pseudomonas spp. , vrste iz skupine enterokokov (Health Protection Agency, 2006), zaskrbljujo e pa so lahko tudi vrste beta hemoliti nih bakterij. 79 • I Okužbe ran Tabela 2: Zna ilnosti kirurških ran (prirejeno po Beović, 2014) ista rana ista-onesnažena rana Onesnažena rana Skozi nevneto podro je, Skozi nevneto skozi sluznice, na podro je, katerih je vedno skozi normalna mikrobiota, Skozi vneto operacijsko Kirurški rez primerno mikrobi, ki jih ne podro je. o iš eno moremo primerno kožo. o istiti (dihala, prebavila, rodila). Velik kirurški zaplet z obilnim izlitjem s Lahko manjši zapleti, površine sluznice v Nemoten brez npr. izlitje vsebine s notranjost. Posegi v Poseg zapletov. površine sluznice v podro jih z mrtvino notranjost. ali s tujki ali pri pozni oskrbi popoškodbenih ran. Pogostost okužb: brez antibioti ne 5,1 % 10,1 % 21,9 % zaš ite; z antibioti no 0,8 % 1,3 % 11 % zaš ito: Streptococcus ( S. pyogenes, S. agalactiae), nekatere enterobakterije kot npr.: Escherichia (E. coli, Proteus sp. , Klebsiella sp ., Acinectobacter sp. , Stenotrophomonas ( Xanthomonas) sp.. Nekatere od teh so lahko tudi ve kratno odporne proti razli nim antibiotikom, kar otežuje in podaljšuje zdravljenje. Sestava normalne mikrobiote rane se stalno spreminja. Pri zgodnji akutni rani prevladujejo bakterije normalne mikrobiote kože: Staphylococcus aureus, pri dalj asa trajajo i rani se za nejo pojavljati vrste beta-hemoliti nih bakterij rodu Streptococcus, ki lahko prevladujejo tudi pri rani diabeti nega stopala (Chamberlane, 2008). Po štirih tednih rano kolonizirajo fakultativni po Gramu negativni aerobni bacili, najpogosteje iz rodu Proteus sp. , Klebsiella sp in vrste E. coli. Ob globlji rani pa so bolj pogoste anaerobne bakterije rodov Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Clostridium in Peptostreptococcus (Seme, 2002 b). Dolgo trajajo a kroni na rana vsebuje ve anaerobov kot aerobov. Tudi po Gramu negativni bacili inficirajo rano kasneje, ko postaja rana kroni no degenerirana. Ve inoma pridejo iz okolja, npr. pri kopanju oz. umivanju: vrste bakterij iz rodov (npr. Pseudomonas, Acinectobacter, Stenotrophomonas ( Xanthomonas)). Vrste rodu Pseudomonas niso zelo invazivne, razen pri zelo oslabljenih bolnikih (z gangreno ali pri neutropeni nih bolnikih), pri katerih poslabšujejo celjenje rane z endotoksini, encimi in eksotoksini (Chamberlane, 2008). 80 • I Okužbe ran Gnojne (piogene) okužbe so posledica gnojenja v vnetnem žariš u, povzro ajo jih zlasti piogeni koki (npr. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonohrroeae, Neisseria meningitidis), lahko je prisotna tudi E. coli. Gnoj je teko , vnetni proizvod (eksudat, e izteka iz rane – pioreja), ki je sestavljen iz mrtvih fagocitov (zlasti levkocitov), njihovih encimov, ki so se sprostili iz fagocitnih lizosomov, odmrlih tkivnih delcev, odmrlih mikrobov in mikrobov, ki jih fagociti še niso uni ili. Barva gnoja je odvisna od koncentracije in vrste odmrlih bakterij ter prostih nukleinskih kislin. Gnoj je zelen, kadar je prisoten encim mieloperoksidaza. Vneti predel obdaja piogena membrana (vezivo iz kolagenskih vlaken z novimi krvnimi žilami, po katerih prihajajo novi levkociti). Gnoj je lahko kužen, kadar vsebuje žive bakterije, ali sterilen, e so v njem prisotne le mrtve in iz njega ne moremo izolirati bakterij (Seme, 2002b). e rana napreduje globlje in postaja kompleksnejša, lahko koliformne in anaerobne bakterije ter Staphylococcus aureus okužijo mišice in kosti (lahko povzro ijo osteomielitis) pod rano. Iz rane pogosto izolirajo tudi bakterije rodu Enterococcus in glive rodu Candida. Ciljano portimikrobno zdravljenje proti tem mikrobom uvedemo le takrat, kadar v rani ni prisotnih drugih vrst mikroorganizmov, omenjeni pa so prisotni v visoki koncentraciji (106 kolonijskih enot (KE)/g tkiva) (Chamberlane, 2008). Odvzem vzorcev kužnin za mikrobiološko preiskavo Okužba rane z razli nimi mikroorganizmi lahko upo asni njeno celjenje, zato so pomembni podatki o rani, ki jih pridobi zdravnik s klini nim pregledom rane in bolnika. Mikrobiološke preiskave so pomembne zlasti takrat, ko je potrebna potrditev okužbe in ko potrebujemo podatke o ob utljivosti bakterij, prisotnih v rani za razli ne antibiotike. e bolnik potrebuje zdravljenje z antibiotiki, še posebej, e je možno, da gre za okužbo rane z bakterijami, odpornimi proti antibiotikom, moramo pred za etkom zdravljenja odvzeti vzorce kužnin za mikrobiološke preiskave. Najve podatkov o povzro itelju okužbe razkrijeta vzorca tkiva, odvzeta z biopsijo (iz roba razjede) in igelni aspirat rane. Pogosto pa teh dveh vzorcev ne moremo pridobiti, zato najve krat odvzamemo bris s površine rane, ki je bila pred odvzemom o iš ena in posušena (Beović, 2014). Pri odvzemu se izognemo že zdravim predelom, vzorec odvzamemo iz mokrih predelov. Pri suhi rani bris pred odvzemom omo imo s sterilno fiziološko raztopino. Najbolj zaželen vzorec je gnoj, ki ga pri abscesih odvzamemo z igelnim aspiratom. Abscesi so lokalizirane zaprte gnojne tvorbe, v katerih lahko najdemo eno ali ve bakterijskih vrst, ki so lahko del normalne mikrobiote iz 81 • I Okužbe ran okolice abscesa, lahko pa iz njih izoliramo tudi anaerobne bakterije, zato napolnjeno brizgalko s kužnino le opremimo s podatki o bolniku, zaš itimo iglo in nemudoma kužnino odnesemo v mikrobiološki laboratorij. e predvidimo, da transport takoj ne bo mogo , raje vzorec vnesemo v poseben prenosni medij, t. i. transportno gojiš e (Perry, 2007; Gubina in Ihan, 2002). Poleg klasi nih metod izolacije patogenih mikroorganizmov, ki predstavljajo zlati standard v mikrobiološki diagnostiki, lahko uporabljamo tudi moderne metode za analizo mikrobne DNA (ugotavljanje sekvenc v genu za bakterijsko 16S ribosomalno RNA), s katerimi lahko odkrijemo še druge mikroorganizme, ki jih z rutinskimi testi ne moremo odkriti, ter preu imo sestavo mikrobiotske združbe v rani, ki je lahko napovedni dejavnik izida zdravljenja (Misic et al., 2014). Vzorec kužnine vzamemo (prirejeno po Perry, 2007), e: - se pri bolniku pove a bole ina na mestu rane in ob njej, - ima bolnik z rano kroni no bolezen (diabetes), - se celjenje rane podaljša in ne napreduje, - je rana oz. podro je okoli nje vro e, rde e in razbolelo – celuliti no, - je pove an volumen ali spremenjen videz eksudata iz rane, - se obseg rane pove uje ali se pove uje koli ina odmrlega tkiva, - je pri bolniku prisotna vro ina, - e rana zaudarja. Antibioti na kirurška profilaksa operativnih ran U inkovitost antibioti ne profilakse je bila dokazana že pred desetletji na poskusnih živalih. Še vedno obstaja vprašanje o priporo enem trajanju take zaš ite. Ob njeni uporabi se lahko sre amo z nekaterimi negativnimi vplivi na bolnika, kot so npr. alergijske reakcije, psevdomembranozni kolitis … in nenazadnje tudi razvoj odpornih bakterij in okužbe, ki jih težko zdravijo. Pri odlo itvi za antibioti no profilakso zdravnik upošteva stanje bolnika (pogosteje se zanjo odlo i pri bolnikih, ki imajo ve nevarnostnih dejavnikov za razvoj okužbe in jim posledi no preti ve zapletov). Vedno se odlo i za antibioti no profilakso pri istih onesnaženih posegih, kjer je nevarnost za okužbo velika, ali pri istih posegih, kjer bi imela okužba lahko hude posledice (pri vstavitvah vsadkov in pri nevrokirurških posegih ali pri posegih na srcu) (Tabela 2). Pri onesnaženih posegih gre pa že za kontaminacijo, zato pri teh operacijah pravzaprav ne gre ve za profilakso, ampak že za zdravljenje (Beović, 2014). 82 • I Okužbe ran Gostiteljeva odpornost in vrsta posega kot dejavnik tveganja za okužbo rane Odpornost gostitelja je najbolj pomembna pri infekciji rane, zato poskušamo le-to na razli ne na ine dvigniti npr. z ustrezno prehrano. Lokalni in sistemski faktorji skupaj igrajo pomembno vlogo pri zniževanju verjetnosti za okužbo rane (Tabela 3). Tabela 3: Faktorji, ki pove ujejo verjetnost za okužbo rane Lokalni faktorji: Sistemski faktorji: Velika površina rane Bolezen ožilja Pove ana globina rane Edem Stopnja kroni nosti Slaba prehranjenost bolnika Lokacija – anatomsko (distalna ekstremiteta, Sladkorna bolezen perienalno) Prisotnost tujka Alkoholizem Nekroti no tkivo Prejšnja operacija ali radiacija Mehanizem poškodbe (pik, perforirana Zdravljenje s kortikosteroidi viscera) Zmanjšano izcejanje Podedovane neutrofilne motnje (defekt) Dejavniki povzro iteljev okužbe rane – virulenca mikroorganizma Veliko faktorjev vpliva na mikroorganizme v rani in dolo a, kdaj gre za prehod iz kolonizirane rane v inficirano. Najpogosteje to prikazujemo s formulo: sicer pa je odlo ilno število mikrobov, vrste prisotnih mikrobov ter njihove lastnosti oz. njihovi virulen ni faktorji. Virulen ni faktorji so faktorji patogenosti, s katerimi naredijo mikroorganizmi gostitelju škodo. To so razli ni encimi (npr. hialuronidaza pri Streptococcus pyogenes, proteaza pri Staphylococcus aureus ali pri Pseudomonas aeruginosa), ali toksini (eksotoksin A bakterije Pseudomonas aeruginosa, toksini bakterij vrst Streptococcus pyogenes in Staphylococcus aureus ali pa endotoksini celi nih sten pri po Gramu negativnih mikroorganizmih). Nekateri mikroorganizmi imajo manj izrazite virulen ne faktorje, vendar sinergija med dvema bakterijskima vrstama lahko povzro i škodo gostitelju (kot npr. Streptococcus agalactiae in Staphylococcus aureus: sinergija med njunima dvema toksinoma povzro i hemolizo ali Escherichia coli in Bacteroides fragilis: ob prisotnosti obeh se okužba pojavi že pri manjšem številu bakterij) (Percival and Bowler, 2004; Heggers et al., 1992). Razlike so odvisne od tega, kateri mikroorganizmi so vklju eni v okužbo rane. Nekateri morajo biti prisotni v visokih koncentracijah (kot npr. Candida sp. , Enterococcus sp.). Prisotnost mešane mikrobiote zavira celjenje zaradi spodbujanja kroni nega vnetnega odgovora (Percival and Bowler, 2004). 83 • I Okužbe ran Nekatere vrste mikroorganizmov v rani pa zdravimo ne glede na število: kot npr. beta-hemoliti ne bakterije rodu Streptococcus, Mycobacterium sp., Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Corynebacterium diphtheriae, Erysipelothrix rhusiopathiae, Leptospira sp., Treponema sp., Brucella sp., Clostridium sp., dimorfne glive, Leishmania sp. Kot tudi prisotnost nekaterih virusov, kot sta Varicella virus (VZV), Herpes simplex virus (HSV) (Chamberlane, 2008). Najpogostejši sevi bakterij, odporni proti antibiotikom V bolnišni nem okolju zaznavamo vse ve sevov bakterij, ki so odporni na antibiotike. Med njimi je v asih prevladoval MRSA, danes pa je le-ta redkejši in so pomembnejši sevi nekaterih drugih rodov bakterij. MRSA (proti meticilinu rezistenten Staphylococcus aureus) je sev S. aureus, ki se je prilagodil na penicilinske antibiotike. Pri ljudeh S. aureus najdemo v 33 % populacije v nosno-žrelnem predelu, na perineumu in na ranah. Najdemo jo tudi v bolnišnicah, predvsem tam, kjer se akumulira prah (Barnett, 1999). Bakterijo MRSA so prvi našli v Veliki Britaniji (VB) leta 1959. V zgodnjih 90-ih letih prejšnjega stoletja pa se je za ela pogosto pojavljati, v bolnišnicah tudi v obliki epidemij (Perry, 2007). Od leta 1997–2005 je bolnišni no okužbo rane v VB v 64 % povzro ila MRSA (Health Protection Agency, 2006). V za etku tiso letja so se v VB za eli pojavljati tudi sevi, delno rezistentni proti vankomicinu, in sicer VISA sevi. Prvi sev, popolnoma odporen proti vankomicinu, pa se je pojavil na Japonskem in v ZDA (Coia et al., 2006). MRSA in ostali proti antibiotikom odporni sevi se pretežno prenašajo v bolnišnicah s kontaktom. Roke so primarni vektor prenosa bakterij v bolnišnicah, bakterije pa se lahko prenašajo tudi prek zraka, prahu in kontaminiranih predmetov. Poleg okužbe rane lahko MRSA povzro a vse tiste okužbe kot za meticilin ob utljiv S. aureus (MSSA), se pravi infekcije, povzro ene v zdravstvu zaradi terapevtskih in negovalnih posegov. Pacienti z MRSA morajo biti izolirani individualno ali kohortno, ukrepi za prepre evanje in obvladovanje okužb pa se morajo izvajati dosledno (Rossolini and Mantengoli, 2008), zlasti higiena rok. VRE (proti vankomicinu odporni Enterococcus faecalis in Enterococcus faecium) je bil prvi izoliran 1998. Najdemo ju v revesju zdravih ljudi. Okužbo lahko povzro ijo tako ob utljivi kot rezistentni sevi in slednje najdemo zlasti na tistih oddelkih, kjer se vankomicin pogosto uporablja za zdravljenje, npr. nefroloških oddelkih (bolniki na hemodializi). Pogosto gre za endogeno okužbo in se lahko širi s kontaktom z rokami ali s slabo dekontaminirano opremo. Povzro a lahko okužbo ran, okužbo se nih poti in sepso. Pogosto so bolniki asimptomatski in izlo ajo bakterijo z blatom, dekolonizacije ni možno izvesti. Potrebna je izolacija bolnikov, ki so VRE pozitivni (Rossolini and Mantengoli, 2008; Perry, 2007). 84 • I Okužbe ran ESBL (po Gramu negativne bakterije, ki proizvajajo beta-laktamazo razširjenega spektra) Beta-laktamaze so encimi, ki jih proizvajajo nekatere po Gramu negativne bakterije (npr. Enterobacter, Klebsiella spp., E. coli), ki so rezistentne na številne skupine antibiotikov, vklju no s penicilini in cefalosporini. Najdemo jih v gastrointestinalnem traktu, lahko pa povzro ajo tudi okužbe se nih poti in ran. Dekolonizacije ni možno izvesti. E. coli ESBL je zlasti prisotna in pogosta v doma em okolju, medtem ko Klebsiella ESBL povzro a predvsem bolnišni ne okužbe. Pozitivne bolnike z E. coli ESBL v bolnišnici ne izoliramo, tiste pozitivne s sevom Klebsiella ESBL pa je potrebno izolirati. Ve ina poro il navaja prisotnost ESBL pri bakterijah iz družine Enterobacteriaceae, pretežno pri bakterijah Klebsiella pneumoniae in E. coli, odkrite pa so tudi pri po Gramu negativnih bakterijah, kot so Pseudomonas aeruginosa in Acinetobacter baumannii. Pri okužbah z ESBL sevi se uporablja zdravljenje s karbapenemi, žal pa bakterije tudi proti tem antibiotikom razvijajo rezistenco. Zato smo vse pogosteje soo eni z okužbami z enterobakterijami, ki so rezistentne proti karbapenemom (CRE sevi) (Falagas and Karageorgopoulos, 2009, Rossolini and Mantengoli, 2008; Perry, 2007). Okužbe kroni nih ran Kroni na rana je rana, ki se celi dlje od štirih do šestih tednov (McGuckin et al., 2003). Primeri kroni nih ran so: venska razjeda, arterijska razjeda, razjeda zaradi pritiska (preležanina) in razjeda na diabeti nem stopalu. Vzroki za nastanek kroni ne rane so lahko okužbe, hipoksija, ponavljajo a travma, mrtvine in nekateri sistemski vzroki, kot so npr. sladkorna bolezen, podhranjenost, nekatera zdravila in oslabelost imunskega odziva. V vseh kroni nih ranah najdemo mikroorganizme, kar imenujemo kontaminacija rane, vendar se ti mikroorganizmi v rani ne razmnožujejo, v rano pa pridejo iz mikrobiote bolnika ali iz okolja. Predvsem za okoljske bakterije velja, da se v mikrookolju rane na morejo razmnoževati. Kontaminacija rane še ne pomeni, da je rana okužena. Postopno pa lahko vpliv prisotnih mikroorganizmov ali odgovor celic v rani zavre proces celjenja. Prisotnost bakterij vpliva na granulacijsko tkivo in zavira tvorbo kolagena. Bakterije, ki kolonizirajo rano, lahko postanejo v kroni ni rani patogene in povzro ijo okužbo rane, kar zahteva hitro ukrepanje, da s tem prepre imo nastanek okužbe rane (Benbow, 2003). Okužbe kroni nih ran povzro ijo bakterije iz bolnikove mikrobiote kože ali revesa. Pogosto so bolniki s kroni no rano hospitalizirani, zato so možne tudi okužbe z bakterijami, ki izvirajo iz bolnišni nega okolja. Poseljenost ran z bakterijami se s asom spreminja. V ranah, mlajših od enega meseca, prevladujejo po Gramu pozitivne bakterije, v kroni nih ranah pa so prisotne še po Gramu negativne bakterije in anaerobi. e pride do okužbe kroni ne rane, koli ina 85 • I Okužbe ran anaerobov naraste na polovico. Najpogosteje gre za mešane okužbe, ki si delijo okolje rane in so sposobne tvoriti združbo mikroorganizmov, t. i. biofilm. Zaradi sinergije se posamezne vrste obnašajo povsem druga e, kot e so samostojne. Znotraj biofilma so bakterije zaš itene pred zunanjimi dejavniki (npr. pH okolja, fagocitozo) in tudi sicer so ob utljive bakterijske vrste za antibiotike v zavetju biofilma neob utljive za antibiotike, saj le-ti zaradi zdrizastega plaš a, ki je izlo ek bakterij in polisaharidov kapsul ter mikrobne DNA, do njih ne morejo. V taki ve vrstni bakterijski skupnosti so zagotovljena tudi hranila, saj produkti enih vrst bakterij postanejo substrat za druge, kar omogo i pogoje za rast in razmnoževanje. Najpogostejši povzro itelji okužb kroni nih ran so bakterije vrste Streptococcus pyogenes, enterokoki, anaerobni streptokoki, enterobakterije, Pseudomonas spp., Bacterioides spp. in Staphylococcus aureus. Pogosto iz teh ran izoliramo odporne seve bakterij MRSA, VRE in E. coli ESBL. Najdemo pa lahko še nekatere druge vrste kot npr. Corynebacterium spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Proprionibacterium acnes (Karner, 2014; Percival and Bowler, 2004; Bowler et al, 1999). Patogeneza in okužbe kroni ne rane Pri kroni nih ranah se proces celjenja ustavi zaradi razli nih dejavnikov v fazi vnetja. Neprestano draženje nevtrofilcev, ki sproš ajo citoliti ne encime, proste kisikove radikale in vnetne mediatorje, povzro i poškodbo tkiva in hipoksijo, kar pove a dovzetnost za poselitev rane z bakterijami. Okužba nastane, ko se pove a število virulentnih bakterij v rani in se bolnikova odpornost zmanjša. Pri zdravljenju je pomembna ustrezna oskrba rane z uporabo posebnih oblog, ki pospešujejo celjenje in pravo asno odstranjevanje mrtvine. Pri zadnjem se za iš enje odmrlega tkiva uporablja tudi li inke muhe Lucilia sericata, ki raztapljajo odmrlo tkivo, ubijajo bakterije in spodbujajo regeneracijo tkiva (Karner, 2014; Zarchi and Jemec, 2012) . Antibiotiki imajo pri zdravljenju manjši pomen, saj slabo prodirajo v mrtvino in gnoj. Predpisujejo jih le ob vnetju, so pa nujni pri sistemskih znakih okužbe (ob prizadetosti mehkih tkiv in ob sumu na osteomielitis) (Karner, 2014). Prepre evanje okužb kroni nih ran Za prepre evanje je odlo ilno ustrezno zdravljenje temeljnih bolezni (sladkorna bolezen, bolezen žil itd.), ob morebitnem pojavu kroni ne rane pa je odlo ilna pravilna oskrba, ki zmanjšuje možnost okužb. Pri hospitalizacijah nepokretnih ali težko pokretnih bolnikov so najpogostejše kroni ne rane preležanine, zato je pri teh bolnikih zlasti pomembno uvajanje preventivnih ukrepov za prepre evanje pojava preležanin, saj se razjede zaradi pritiska (preležanine) pojavljajo po 86 • I Okužbe ran sprejemu teh bolnikov v bolnišnico pri kar 4–14 od 1000 bolnikih in so kazalec kakovosti zdravstvene nege v bolnišnicah. Okužbe opeklinskih ran Okužbe opeklinskih ran so okužbe na mestu opekline. Okužbe zelo neugodno vplivajo na celjenje. Pri opeklinah, ki presegajo 40 % telesne površine, so okužbe glavni vzrok smrti. Povpre no 55 % bolnikov z opeklinami razvije bolnišni ne okužbe (Santucci et al, 2003). V nekaterih bolnišnicah opažajo sezonsko pojavljanje dolo enih bakterijskih vrst in tudi sicer se vrste, ki povzro ajo okužbe opeklinske rane, od bolnišnice do bolnišnice spreminjajo. Okužbe povzro ajo tako po Gramu pozitivne kot po Gramu negativne bakterije. Najpogostejša je okužba z bakterijo Staphylococcus aureus, drugimi stafilokoki, enterobakterijami in z bakterijo Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. in koaugulaza negativne bakterije rodu Staphylococcus (KNS). Možni povzro itelji so tudi proti antibiotikom zelo odporne vrste bakterij. Lahko pa okužbo povzro ijo tudi kvasovke in plesni. Okužbe so endogenega ali pa eksogenega izvora, slednje v glavnem iz bolnišni nega okolja. Ob neustreznem zdravljenju se odmiranje kože in podkožja širi v globino. Slaba prekrvavljenost, mrtvina in sproš anje citokinov, ki je posledica poškodbe tkiva, pogojujejo nastanek okužbe. Pri obsežnih okužbah je prizadet tudi imunski odgovor v smislu motnje v delovanju nevtrofilcev. Izjemnega pomena je pravilno zdravljenje v asepti nem okolju, ki prepre uje prenos mikrobov v rano. Antibioti na profilaksa ni vedno u inkovita, pomagamo pa si z uporabo topi nih sredstev s protimikrobnim delovanjem (srebrov nitrat, mafenid, srebrov sulfadiazin) (Beović, 2014). Sklep Pojav okužbe rane je odvisen od mesta in vrste operativnega posega oz. od tipa kroni ne rane, od imunske zmogljivosti gostitelja (bolnika) ter števila, patogenosti in virulence mikroorganizmov. Interakcija med patogenom in gostiteljem ne pripelje vedno do bolezni. Eden izmed glavnih znakov okužbe rane je slabšanje lokalnega stanja rane ali nenapredovanje celjenja. Zato je pri odlo anju o zdravljenju potrebno spremljati celjenje rane s prikritimi ali jasnimi znaki okužbe. Mikrobiološka diagnostika ni vedno zanesljiva metoda diagnosticiranja okužbe ran, je pa potrebna zlasti takrat, kadar je postavljen sum, da so v okužbo rane vpleteni tudi rezistentni mikroorganizmi proti antibiotikom. Okužene rane zdravimo z antibiotiki le, kadar gre za vnetje in je prisotna nevarnost širše okužbe okoliških tkiv. Antibiotik zdravnik izbere glede na ob utljivost osamljene bakterije za antibiotike. Samo število prisotnih razli nih mikroorganizmov v 87 • I Okužbe ran rani je kot pokazatelj okužbe vprašljivo, saj lahko iz ran izoliramo veliko število razli nih bakterij brez o itne okužbe. Vsekakor pa z zmanjševanjem števila bakterij v rani prepre ujemo nastanek okužbe, pri emer so pomembni ukrepi skrb za rano iz negovalnega vidika kot tudi sistemsko zdravljenje z ustreznimi antibiotiki, ki so za povzro itelje u inkoviti. Delež posameznih vrst bakterij se v rani s asom trajanja rane spreminja. Zgodnja kroni na rana vsebuje ve inoma po Gramu pozitivne aerobne mikroorganizme. Po Gramu negativni mikroorganizmi prevladujejo v ranah, ki perzistirajo že nekaj mesecev in pri katerih lahko opazimo že spremembe v globini kožnih struktur. Iz teh kroni nih ran lahko povpre no izoliramo 4–5 razli nih patogenih mikroorganizmov, vklju no z anaerobnimi mikroorganizmi. Sinergija nekaj razli nih bakterijskih vrst omogo a sicer nepatogenim bakterijam, da povzro ijo okužbo, lahko pa tudi sepso. V biofilmu, ki ga lahko tvorijo, pa so tudi sicer ob utljive bakterije za antibiotike na njih neob utljive zaradi zaš itnih lastnosti biofilma, ki antibiotiku prepre ujejo stik z bakterijami. Pri uspešnem celjenju ran so pomembni številni dejavniki, na katere lahko bolj ali manj vplivamo. Cilj strategije zdravljenja rane je zagotavljanje optimalnih razmer za hitro celjenje, za kar je potrebno redno spremljanje in ocenjevanje stanja rane ter temu prilagajanje na ina zdravljenja. Dolo ene bakterije lahko pri celjenju rane celo pomagajo, pri emer je pomembna tudi interakcija z bolnikom in multidisciplinarni pristop. Literatura Barnett J., Thomlinson D., Perry C., Marshall R., MacGowan A. P. (1999). An audit of the use of manual handling equipment and their microbiological flora – implication for infection control. J Hosp Infec. 43(4): 309–313. Benbow M. (2003). Managing infected wounds. Nurse2Nurse Magazine. 3(6): 48–49. Beović B. (2014). Okužbe kirurških ran in opeklin. In: Infekcijske bolezni Ed: Tomaži J in Strle F. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo, 162–165. Bowler P. G. (2004). Understanding the effects of bacterial communities and biofilms on wound healing. WorldWide Wounds. http://www.worldwidewounds.com/2004/july/Percival/ Community-Interactions-Wounds.html Bowler P. G. and Davies B. J. (1999). The microbiology of acute and chronic wounds. Wounds. 11(4): 72–78. Chamberlain N. R. (2008). The Big Picture Medical Microbiology . McGraw-Hill Companies Inc., New York. Christensen G. J., Brüggemann H. (2014). Bacterial skin commensals and their role as host guardians. Benef Microbes. 1;5(2): 201–215. Cogen A. L., Nizet V., Gallo R. L. (2008). Skin microbiota: a source of disease or defence? Br J Dermatol. 158(3): 442–455. 88 • I Okužbe ran Coia J. E., Duckworth G. K., Edwards D. J. et al. (2006). Guidelines for the control and prevention of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare facilities. J Hosp Infect, 63: 1–44. Cruse P. J. E., Foord R. (1980). The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62 939 wouds. Surg Clin North Am. 60(1): 27–40. Falagas M. E., Karageorgopoulos D. E. (2009). Extended-spectrum β-lactamase-producing organisms. J Hosp infect. 73: 345–354. Gubina M. in Ihan A. (2002). Diagnostika bakterijskih okužb. V: Medicinska mikrobiologija z imunologijo in mikologijo. Ur. Ihan A in Gubina M. Medicinski razgledi. Health Protection Agency (2006). Surveillance of Surgical Site Infection in England: October 1997–September 2005. Health Protection Agency. London. Heggers J. P., Haydon S., Ko F. et al. (1992). Pseudomonas aeruginosa exotoxin A: its role in retardation of wound healing. J Burn Care Rehabil. 13(5): 512–518. Johnsons J. T. and Yu U. L. (1991). Role of anaerobic bacteria in postoperative wound infections following oncologic surgery of the head and neck. Ann Otol Rhinol Laryngol. Suppl 154: 46–48. Karner B. (2014). Okužbe kroni nih ran. In: Infekcijske bolezni Ed: Tomaži J. in Strle F. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo, 165–167. McGuckin M., Goldman R., Bolton L., Salcido R. (2003). The clinical relevance of microbiology in acute and chronic wounds. Advances in skin and wound care. 16(1): 12–13. Misic A. M., Gardner S. E., Grice E. A. (2014). The wound microbiome: modern approaches to examining the role of microorganisms in impaired chronic wound healing. Adv Wound Care (New Rochelle). 3(7): 502–510. Percival S., Bowler P. G. (2004). Understanding the effects of bacterial communities and biofilms on wound healing. www.worldwidewounds.com/2004/july/Percival/Community- Interactions-Wounds.html (accessed 2 February 2015). Perry C. (2007). Specimen Collection. In: Infection prevention and control. Ed.: Perry C. Blackwell Publishing, Oxford, UK. 38–41. Posnett J., Gottrup F., Lundgren H., Saal G. (2009). The resource impact of wounds on healthcare providers in Europe. Journal of Wound Care. 18(4): 154–161. Rossolini G. M., Mantengoli E. (2008). Antimicrobical resistance in Europe and its potential impact of empirical therapy. Clin Microbiol Infect. 14 (Suppl. 6): 2–8. Robson, M. C. (1997). Wound infection. A faillure of wound healing caused by an imbalance of bacterias. Surg.Clin.North.Am. 77: 637–650. Seme K. (2002a). Normalna mikrobna flora. V: Medicinska mikrobiologija z imunologijo in mikologijo. Ur.: Ihan A. in Gubina M. Medicinski razgledi. 59–61. Seme K. (2002b). Bakterijske okužbe kože, podkožja in mišic. V Medicinska mikrobiologija z imunologijo in mikologijo, ur. Ihan A. in Gubina M. Medicinski razgledi. 387–390. Spencer R. C. (2007). Microbes, Infection and Immunity. In: Infection prevention and control. Ed.: Perry C. Blackwell Publishing, Oxford, UK. 13–37. Zarchi K., Jemec G. B. (2012). The efficacy of maggot debridement therapy--a review of comparative clinical trials. Int.Wound J. 9(5): 469–477. II oSKrba ran 8 Preveza rane in uporaba oblog za rane 9 Zdravljenje z negativnim tlakom 10 Zdravljenje z avtolognimi in alogenskimi keratinociti 11 Zdravljenje z avtolognim in alogenskim trombocitnim gelom 12 Fotobiomodulacija 13 Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki 8 Preveza rane in uporaba oblog za rane Bernarda Djekić 91 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane Uvod »Vsako nasilno prekinitev celovitosti kože in sluznic, ki lahko zajema povrhnja in globoka telesna tkiva, imenujemo rane« (Ah an, 2006). Celjenje se za ne že v trenutku nastanka rane. u ek (2009) poudarja, da ne glede na tip rane celjenje rane predstavlja sosledje kompleksnih procesov, ki so med sabo povezani, se dopolnjujejo in tudi dolo ajo. Glede na potek celjenja razdelimo rane na akutne in kroni ne. Akutne rane so posledica delovanja zunanje sile na nepoškodovano kožo. Sem spadajo kirurške rane, praske in odrgnine, vbodnine, ureznine, razpo ne rane, raztrganine, zme kanine, ugriznine in druge poškodbene rane. Obi ajno se zacelijo z brazgotino v enem do dveh tednih. Kroni na rana je tista, ki se ne za ne celiti v štirih tednih in se ne zaceli v osmih tednih. Skupno vsem kroni nim ranam je, da se normalni proces zaraš anja zaradi razli nih motenj ustavi v enem od obdobij zaraš anja in celjenje ne napreduje, dokler te motnje ne odstranimo. Lahko nastane iz akutne rane, kadar je bila primarna oskrba neustrezna, ali zaradi zapletov pri celjenju (Triller, 2006; Ah an, 2006; Švent – Ku ina et al., 2007; Mertelj et al., 2010). Izdelava na rta preveze rane temelji na ocenjevanju rane in njene okolice, prepoznavanju dejavnikov, ki vplivajo na celjenje rane ter poznavanju vpliva rane na posameznika. Pomembna je celostna zdravstvena obravnava posameznika z rano. Benbow (2011) navaja, da je za to potrebno imeti znanje o fiziologiji celjenja, o vlogi kože in pod njo leže ih tkiv ter sposobnost prepoznati in obvladati dejavnike, ki vplivajo na celjenje. Pomembno je razvrš anje in vrednotenje dejavnikov, ki vplivajo na celjenje, na bolj in manj pomembne. Oseba z rano naj bo, ob upoštevanju njegovega fizi nega, psihološkega in socialnega statusa, aktivno vklju ena v celotno obravnavo. Celostna obravnava osebe z rano poleg lokalne oskrbe rane zajema tudi psihofizi no podporo s poudarkom na lajšanju bole ine, ki je lahko prisotna ves as ali pa samo v dolo enih trenutkih, najpogosteje med prevezo rane. V veliki meri je prisotnost bole ine povezana z na inom preveze rane. S primerno pripravo pacienta na prevezo, previdnim odstranjevanjem stare obloge, z ustrezno tehniko iš enja rane in izbiro primerne obloge za rano prispevamo k izboljšanju ugodja pri pacientu ter podpremo proces celjenja rane. Benbow (2009) opozarja, da najve jo oviro celjenju rane lahko predstavlja nepravilna oskrba: slaba presoja o resnosti poškodbe, uporaba neprimernih pripomo kov za oskrbo in pokrivanje rane ter neprimerne tehnike preveze. Beldon (2013) dodaja, da je pri na rtovanju preveze rane potrebno upoštevati še okolje, v katerem oseba z rano živi, njegov socialni status in na in življenja, znanje o zdravju na splošno in o oskrbi ran, prisotnost bole ine in dostopnost do zdravstvene obravnave. 92 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane Celjenje ran Celjenje tkiva je neprekinjen proces od trenutka njegove prekinitve do zrele brazgotine. Po zna ilnih procesih ali po vrsti celic, ki prevladujejo, in po kemi nih reakcijah, ki jih zaznamo v dolo enih razdobjih, se deli na štiri asovne faze: - nevrogena faza (hemostaza), - destruktivna faza (avtoliti na, makrofagna, katabolna, acidna), - produktivna faza (proliferativna, fibroblastna, anabolna, alkalna) in - faza maturacije (faza zorenja) (Smrkolj, 2014). Celjenje ran je izredno dinami en in kompleksen proces, kjer potekajo številne celi ne aktivnosti in kemi ne reakcije (Mertelj et al., 2010). Celjenje predstavlja sosledje zapletenih procesov, ki se med seboj prepletajo in dopolnjujejo ter potekajo v dolo enih asovnih zaporedjih. Trajanje celjenja je pri razli nih vrstah ran zelo razli no. Na zacelitev rane vplivajo sistemski in lokalni dejavniki. Med sistemske dejavnike spadajo: okvarjena arterijska in venska cirkulacija, metabolne bolezni, kot je sladkorna bolezen, periferna nevropatija, starost, prehranski status pacienta, druge pridružene bolezni, imunski in psihosocialni status pacienta. Med lokalne dejavnike spadajo: mehanizem nastanka rane, površina, globina, lokacija, okužba ali kriti na kolonizacija rane z mikroorganizmi, prisotnost tujkov v rani, na in oskrbe ipd. (Alikadi et al., 2016). u ek (2009) opozarja na vpliv nizke temperature tkiva rane in njene okolice. Vsaka temperatura tkiva, nižja za eno stopinjo Celzija od telesne temperature, slabo vpliva na celjenje rane, kar je potrebno upoštevati pri na inu iš enja rane in izbiri primerne teko ine za iš enje rane. Planinšek Ru igaj (2010a) poudarja, da z ustreznim iš enjem rane, odstranjevanjem mrtvin in uporabo antimikrobnih u inkovin zmanjšamo število bakterij v rani in prepre imo njihovo razmnoževanje ter s tem omogo imo hitro in u inkovito celjenje rane. Para in sodelavci (2003) povzemajo dobre strani vlažnega celjenja rane. Navajajo, da je George Winter že leta 1964 dokazal na živalih in ljudeh, da se rane, ki se celijo v vlažnih pogojih, hitreje celijo kot tiste, ki jih oskrbimo klasi no v suhem okolju. S tem je bil dosežen revolucionaren napredek v oskrbi rane, ki je presegel staro klasi no doktrino v celjenju rane: suho na suho, mokro na mokro. Lawrence je leta 1982 dokazal, da obloge, ki vzpostavijo vlažno okolje, ohranjajo dermalno tkivo in epitelijske elemente. Eaglestein pa je leta 1985 zaklju il, da novi materiali pospešijo epitelizacijo za 40 %. Navedene raziskave potrjujejo prednosti celjenja ran v vlažnih pogojih, in sicer: - doseže se rehidracija tkiva, ki zagotavlja hitrejši potek vnetne faze celjenja rane in hitrejše ter pove ano nastajanje kolagena, endotelijskih celic, s imer sta vzpostavljena boljša angiogeneza ter hitrejše potovanje epitelijskih celic; 93 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane - vzdržuje se kisel ph; - zmanjša se bole ina v rani ter ob prevezi; - zmanjša se število prevez; - iš enje rane in odstranjevanje odmrlih delov je hitrejše ter lažje; - rana je zaš itena pred zunanjimi vplivi, s tem se zmanjša nevarnost okužbe; - pacienti se prej aktivirajo in s tem se tudi stroški zdravljenja zmanjšajo. Planinšek Ru igaj (2008) poudarja, da so raziskovalci dokazali, da je ob manjši stopnji izhlapevanja iz rane celjenje hitrejše. Sarabahi (2012) dodaja, da je iskanje rešitev za zagotavljanje ustrezno vlažnega okolja v rani spodbudilo nastajanje novih in novih produktov, oblog za rane, kar je razlog, da je izbira ustrezne obloge za rano, zelo težka naloga. Preveza rane Preveza rane je asepti en postopek, ki ga obi ajno izvede medicinska sestra v za to ustreznem prostoru. e je rana ve ja, sodelujeta dve osebi. Pred vsako prevezo rane moramo pridobiti vse potrebne podatke, ki nam pomagajo pri na rtovanju in izvedbi preveze. Pomembna so zdravnikova naro ila, kajti za vsako prvo prevezo in spremenjen na in preveze mora dati navodilo zdravnik. Pri pacientu ugotavljamo splošno psihofizi no stanje, dejavnike tveganja za slabše celjenje rane, izkušnje pri predhodnih prevezah in posebnosti, ki bodo vplivale na na in preveze. Pozorni smo na bole ino in strah pred prevezo. Pacienta motiviramo za njemu prilagojeno aktivno vlogo med prevezo. Zelo pomembna je zdravstvena vzgoja pacienta, v katero lahko vklju imo tudi svojce (Djekić, 2007). Celostna ocena rane je pogoj za uspešno obravnavo rane. To je dinami en proces, ki omogo a pravo asno prepoznavanje sprememb, ki se pojavljajo tekom celjenja rane. V na rtu obravnave je potrebno vklju iti potrebe osebe z rano in posebnosti rane (Lloyd Jones, 2012). Za etni del katerega koli ocenjevanja rane mora biti osredoto en na posameznika, njegovo starost, stopnjo mobilnosti, prehranski status, zdravila, ki jih prejema, duševno stanje, stopnjo odvisnosti in odnos do rane in zdravljenja (Benbow, 2011). Za etno ocenjevanje vklju uje informacije o lokaciji, številu, velikosti in obliki ran, kar daje koristne podatke za identifikacijo vzrokov za nastanek ran. Prepoznavanje vrste rane (npr. maligna rana) je klju no za nadaljnje na rtovanje obravnave. Sledi sistemati en pristop ocenjevanja, ki vklju uje klasifikacijo rane in druge podatke, ki jih pridobimo z uporabo razli nih ocenjevalnih tehnik in pripomo kov. Jezeršek in sodelavci (2012) predstavlja novejšo možnost natan ne ocene rane. Poro a o spremljanju venskih golenjih razjed z uporabo laserskega 3D merilnika, ki poleg informacije o površini rane, obliki in velikosti, omogo a 94 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane tudi merjenje globine in izra un volumna rane, katerega vrednosti primerjamo za razli na asovna obdobja. Dealey in Cameron (2008) navajata, da si pri za etnem ocenjevanju rane in okolice lahko pomagamo z naslednjimi vprašanji: - kakšen je tip rane (ugotavljanje vzrokov za nastanek rane, akutna ali kroni na rana; na in celjenja, stopnja bakterijske obremenitve); - na katerem delu telesa je rana (pomo pri ugotavljanju vzrokov za nastanek rane, vzro na povezava med ve ranami pri isti osebi, lokacija vpliva na izbiro ustrezne zaš ite rane); - kakšen je izgled rane (zaprta ali odprta rana, oblika in velikost rane, potek celjenja rane, ocena dna rane, kakovost in koli ina izlo ka) in - kakšna je okolica rane (barva, kakovost, temperatura, ob utljivost, celovitost; okolica je dober kazalec procesa celjenja rane). Eden od pomembnih elementov ocenjevanja je ocena dna rane. Leta 2004 je Evropska zveza za oskrbo ran (European Wound Management Association – EWMA) objavila smernice oz. pozicijski dokument Priprava dna rane v praksi, ki temelji na osnovni filozofiji, da je treba vsako rano pripraviti na proces celjenja. Smernice priporo ajo pripravo dna rane s pomo jo TIMERS koncepta, ki vsebuje šest komponent, ki ozna ujejo pristope k razli nim patofiziološkim spremembam v kroni ni rani. Ime modela je sestavljeno iz za etnic angleških besed, ki ozna ujejo posamezne komponente: - T (Tissue management) – odstranjevanje devitaliziranega tkiva; - I (Inflammation and infection control) – obvladovanje vnetja in infekcije; - M (Moisture balance) – uravnavanje vlažnega okolja; - E (Epithelial-edge advancement) – pospeševanje epitelizacije; - R (Tissue repair and regeneration) – tkivna regeneracija; - S (Social factors that impact healing) – socialni dejavniki, ki vplivajo na celjenje. Te komponente se med seboj lahko tudi prepletajo (Kecelj Leskovec, Planinšek Ru igaj, 2008; Peric, 2007, Atkin et al., 2019). Medicinska sestra mora prepoznati razli ne vrste tkiva v rani, kot so granulacija, epitelizacija, nekroti no tkivo, fibrinske in vlažne obloge (Mahoney, 2014). Ocenjevanje dna rane lahko poteka s pomo jo razpredelnice Ocena rane po Falangi, ki vklju uje prepoznavo barve (granulacija, fibrin, mrtvina) in koli ino izlo ka (kontroliran, delno kontroliran, nekontroliran), ki se ocenjuje s številkami (1, 2 in 3 to ke) (Planinšek Ru igaj et al., 2009). Archer in sodelavci (2007) opozarjajo na natan en pregled robov rane in morebitnih fistul, tunelov in podminiranih robov rane, pri katerih je rana podaljšana pod kožo in je ve ja, kot je vidno z zunanje strani. 95 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane Ocena bakterijske obremenitve rane s prepoznavanjem kriti ne kolonizacije in okužbe rane pomembno prispeva k izbiri ustreznega na ina obravnave rane. EWMA (2005) predlaga preverjanje prisotnosti rde ine, otekline, lokalno povišane temperature, bole ine, emur sta pridružena gnojni izcedek in povišana telesna temperatura. Medicinska sestra se mora vedno zavedati, da pri okužbi kroni ne rane vsi našteti znaki niso vedno izrazito vidni. iš enje rane Rutinska oskrba akutnih in kroni nih ran obi ajno vklju uje ali iš enje ali debridment oz. nekrektomijo. Pri tem je potrebno razlikovati med tema dvema pojmoma. iš enje pomeni odstranitev ne isto . Debridment pa definiramo kot odstranitev nekroti nega, nevitalnega tkiva, hiperkeratoz, vlažnih oblog, gnoja, hematomov, tujkov, odpadnih snovi, kostnih fragmentov ali kateregakoli drugega biobremena iz rane s ciljem pospeševanja celjenja rane. Debridment v asih ocenjujemo kot obliko priprave dna rane, vendar je potrebno gledati širše, saj so tudi robovi rane in koža v njeni okolici zelo pomembni za uspešno celjenje (Strohal et al., 2013). Pri vsaki prevezi rane se torej sre amo z vprašanjem, ali je rano pred vnovi nim pokrivanjem treba o istiti. Kozier in sodelavci (2008) poudarjajo, da vsako nepotrebno iš enje rane, ki je ista, z malo izlo ka in je v fazi granulacije in/ ali epitelizacije, lahko upo asni proces celjenja rane, in sicer zaradi poškodb ob utljivega novo nastalega tkiva, zaradi zmanjšanja lokalne temperature in zaradi odstranjevanja izlo ka, ki ima lahko tudi lokalno baktericidno delovanje in vsebuje rastne hormone in nekatere druge za celjenje potrebne snovi. V nekaterih primerih je cilj oskrbe, da ohranimo rano suho. Tak primer je suha gangrena, ki naj ostane suha z namenom pospeševanja avtoliti nega procesa odstranjevanja mrtvine. V drugih primerih bi s iš enjem lahko povzro ili poškodbe tkiva v rani in njeni okolici. Tak primer so iste granulirajo e rane. iš enje je v tem primeru nepotrebno in škodljivo. Potreba po iš enju je v dolo eni meri odvisna tudi od predhodno uporabljene obloge. Nekatere obloge zagotavljajo primerno vlažno okolje, vpijajo izlo ke in ne puš ajo ostankov oblog v dnu rane in na njeni okolici, zato iš enje ni potrebno (Mahoney, 2014; Lloyd Jones, 2012). Pri ve ini kroni nih ran je ustrezno iš enje potrebno pri vsaki prevezi. Primarni razlog je odstraniti organske in anorganske ostanke pred aplikacijo nove obloge za rano. Dodatni razlogi za iš enje rane pa so lahko naslednji: - rehidracija površine rane in uravnavanje primerne vlažnosti; - ohranjanje iste in suhe okolice rane; 96 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane - lažja ocena rane, ker sta s iš enjem njena velikost in obseg bolj vidna ter - pove ano pacientovo udobje (Altman, 2010). Lloyd Jones (2012) dodaja, da s iš enjem odstranjujemo odve en izlo ek, kar zmanjša neprijeten vonj, prispeva k osebni higieni osebe z rano in pove a udobje. Tehnike iš enja rane Rano istimo s im manj agresivnim postopkom. Z grobim posegom povzro imo poškodbo tkiva in nastanek lokalnega edema ter s tem zmanjšanje odpornosti tkiva. Najbolj priporo ljiv na in iš enja je irigacija, ker pri tem ne poškodujemo mladih granulacijskih celic, obenem pa dobro izperemo morebitne ne isto e in mikroorganizme iz rane. Pri uporabi sterilnega tampona ali zloženca je možnost poškodbe tkiva ve ja, v rani nam lahko ostanejo vlakna gaze, kar zavira celjenje (Kozier et al., 2008). Za irigacijo lahko uporabimo brizgalko, plastenko fiziološke raztopine s preto no iglo ali ampule s sterilno fiziološko raztopino (Mertelj in sod., 2010). Na Sliki 1 je prikazana irigacija rane z uporabo ogrete fiziološke raztopine v plastenki. Razvidna je zaš ita okolice rane, ki omogo a vpijanje irigirane teko ine. Pomemben je tudi položaj pacienta, ki omogo a varno odtekanje teko ine iz rane. Slika 1: Irigacija rane s plastenko in preto no iglo (Djekić, Ravljen, 2008) Uporaba sterilnih rokavic, s katerimi bolj natan no in nežno o istimo rano, je boljša kot uporaba inštrumentov, e rano istimo z mokrimi tamponi. V zadnjem asu so na tržiš u posebni materiali (ang. monofilament fibre debrider), s katerimi lahko varno, hitro in u inkovito odstranimo nekroti ne obloge, izlo ek in bakterije iz rane, pa tudi hiperkeratoze in druge ne isto e v okolici rane. Uporabljajo se lahko s katerokoli teko ino za iš enje rane (Lloyd Jones, 2012). Sarabahi (2012) dodaja še možnost tuširanja rane s teko o pitno vodo. Nekatere rane zaradi narave nastanka, poteka zdravljenja in lokacije zahtevajo specifi ne na ine iš enja. Primer so golenje razjede, ki so kroni ne rane in je zato pri teh osebah v ospredju tudi pomen ustrezne osebne higiene. S tuširanjem rane zagotovimo iš enje rane, hkrati pa tudi umivanje nog. Drugi primer so 97 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane pilonodalni sinusi ali opekline, kjer je tudi potrebno u inkovito odstranjevanje ne isto s tuširanjem telesa. Na in iš enja rane je torej odvisen od stanja rane, lokalnih navodil/protokolov za delo in želje/izbire osebe z rano (Lloyd Jones, 2012). Davies in sodelavci (2005) opozarjajo na ustrezen pritisk pri irigaciji; prevelik pritisk lahko poškoduje tkivo, medtem ko premajhen pritisk ne odstrani ne isto . Altman (2010) ter Perry in Potter (2009) pišejo, da v primeru, ko je zaradi oblog na rani med irigacijo potreben ve ji pritisk, na 60 ali 35 ml brizgalko namestimo iglo (19 gauge). Opozarjajo še, da je pred irigacijo potrebno narediti natan no oceno dna rane in koli ine ter kakovosti izlo ka. V primeru okužbe rane z veliko oblogami na njej je primerno temeljito iš enje rane, v primeru rane, kjer je dno prekrito predvsem z rožnato obarvanim granulacijskim tkivom, pa je potrebno bolj nežno iš enje. Sardina (2013) predlaga uporabo pršilke, ki omogo a natan no usmerjeno nanašanje istilne teko ine. Navodila o pravilnem vrstnem redu postopkov iš enja rane se med posameznimi navodili za izvedbo intervencije nekoliko razlikujejo. Pri iš enju primarno celjene spete rane ni razlik. Vsa navodila navajajo, da je najprej treba o istiti rano, nato pa še okolico rane. istimo torej tako, da dobro namo en tampon uporabimo le za en potegljaj in istimo od rane navzven. e je rana ista, brez izlo ka, iš enje ni potrebno (Djekić, 2007). Pri iš enju sekundarno celjene rane v virih zasledimo dva pristopa. Kisner in sodelavke (1998) navajajo, da te rane istimo od zunaj navznoter, kar pomeni, da najprej o istimo okolico, nato pa še rano. Avtorji novejše literature so ta na in iš enja rane prepoznali za neustrezen in priporo ajo iš enje od znotraj navzven. Ivanuša in Železnik (2002) ter Perry in Potter (2004) pišejo: »Pri iš enju rane se rana upošteva kot isto podro je, okolica rane pa kot ne isto podro je, ne glede na to, ali je rana okužena.« Mertelj in sodelavci (2010) predlagajo: »Rano o istimo s pomo jo izpiranja – irigacije – s sterilno fiziološko raztopino, ogreto na telesno temperaturo. Najprej dno rane, nato okolico rane.« Enako predlagajo tudi Kozier in sodelavci (2008), ki poudarjajo, da se je zaradi boljšega celjenja rane v vlažnem okolju potrebno izogibati sušenju dna rane. Po potrebi odve no teko ino v notranjosti rane previdno popivnamo. Dodajajo, da je po spiranju rane in iš enju okolice potrebno dobro osušiti okolico rane, ker vlažno okolje pospešuje razvoj okužbe in pove a nevarnost draženja in poškodb kože. 98 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane Na Sliki 2 je prikazan pravilen vrstni red iš enja vseh odprtih, sekundarno celjenih ran: 1 –irigacija rane, 2 – iš enje robov rane, 3 – iš enje okolice rane. Po iš enju sledi previdno sušenje dna rane, e je le-to potrebno; nato sušenje okolice rane ter zaš ita okolice rane z ustreznim mazilom, kremo ali drugo zaš itno snovjo. 3 2 1 Slika 2: Vrstni red iš enja sekundarno celjene/odprte rane Teko ine za iš enje rane Ko je odlo itev, da je iš enje rane potrebno, jasna, je naslednji korak izbira najustreznejše teko ine za iš enje rane. Skozi zgodovino so se te teko ine zelo spreminjale. Protz (2007) navaja kriterije za ustrezne teko ine. Raztopina mora delovati istilno, za tkivo ne sme biti strupena, ne sme dražiti rane ali povzro ati alergij. Tkivo ne sme vpijati raztopine za izpiranje. Brezbarvnost je nadaljnji pogoj, ki zagotavlja, da pregled rane ni otežen. Lloyd Jones (2012) dodaja, da mora teko ina zmanjšati število mikroorganizmov, u inkovati kljub prisotnosti organskih oblog na rani in biti lahko dostopna ter cenovno ugodna. Te kriterije izpolnjujejo Ringerjeva in fiziološka raztopina ter nekatere sodobne antisepti ne raztopine. Ringerjeva in fiziološka raztopina se razlikujeta v sestavi, ker Ringerjeva raztopina vsebuje tudi kalij in kalcij. Obe raztopini sta izotoni ni in prepre ujeta izpiranje elektrolitov iz rane. Planinšek Ru igaj in sodelavci (2009) in Lloyd Jones (2012) navajajo, da v dolo enih primerih za iš enje rane lahko uporabimo teko o toplo vodo. Primer je tuširanje venskih golenjih razjed, saj so le-te praviloma plitve, nimajo podminiranih, žepastih robov in redko je izpostavljena kita ali kost. Tuširanje s isto pitno teko o vodo priporo ajo tudi drugi avtorji (Altman, 2010; Kecelj- Leskovec, Planinšek Ru igaj, 2008; Kozier et al., 2008). Sardina (2013) piše, da na tržiš u obstajajo teko ine, ki so že pripravljene za iš enje ran in vsebujejo 99 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane površinsko aktivne snovi (omogo ajo odstranjevanje ne isto ) vlažilce in/ali protimikrobna sredstva. Vsekakor pa je kon na izbira ustrezne teko ine odvisna tudi od trenutnega stanja rane in pacientove želje. Kroni ne rane so vedno kontaminirane, mnogokrat pa tudi mo no kolonizirane ali celo okužene z bakterijskimi ali glivi nimi organizmi. Delno je to zaradi tega, ker so te rane dolgotrajno odprte, delno pa zaradi vpliva drugih faktorjev, ki zavirajo proces celjenja. Raziskave kažejo, da število bakterij, ki presega 106 na gram tkiva, resno onemogo a celjenje (Peric, 2007). Težave pri celjenju mnogokrat povzro a prisotnost biofilmov v rani. Biofilmi so bakterijske kolonije, ki jih obkroža zaš itni polisaharidni plaš (Peric, 2007; Falanga, 2004). Fiziološka raztopina ali teko a voda v teh primerih nista dovolj u inkoviti teko ini za iš enje rane, saj je znano, da spiranje rane in uporaba antibiotikov tega filma ne odstrani (Lloyd Jones, 2012). Za zmanjševanje mikrobnega bremena se v teh primerih zatekamo k odstranjevanju nekroz in uporabi protimikrobnih oblog, ki delujejo lokalno (Peric, 2007). Sibbald in sodelavci (2000, cit. po Lloyd Jones, 2012 ) priporo ajo tudi uporabo antisepti nih teko in, vendar samo pri ranah, ki se ne celijo. Nicks in sodelavci (2010) poudarjajo, da uporaba antisepti nih teko in ne sme biti rutinska, temve samo v primeru že dokazane okužbe ali klini no potrjenega suma za njen razvoj. Planinšek Ru igaj (2010a) navaja antiseptike v raztopinah in kremah/mazilih: oksidirajo i agensi (vodikov peroksid), jod, klorheksidin, srebro, poliheksanidi in bispiridin. Opozarja, da so antiseptiki lahko toksi ni tudi za celice gostitelja, zato je potrebno prilagoditi njihovo koncentracijo in as aplikacije, da je toksi ni u inek na gostitelja im manjši. Pri uporabi antiseptikov moramo zagotoviti ustrezen kontaktni as z bakterijami, ta se razlikuje glede na vrsto antiseptika. Zelo pomembna je ustrezna temperatura teko ine za iš enje. Celjenje je naju inkovitejše v temperaturnem obmo ju od 36 do 38 stopinj Celzija. Ker se delitev celic in s tem celjenje rane odvija od 28° C naprej, teko ino pred za etkom iš enja segrejemo na telesno temperaturo. iš enje rane z ogreto teko ino je tudi manj bole e in neprijetno (Lloyd Jones, 2012; Mertelj in sod., 2010; Kozier et al., 2008). Po uporabi hladne teko ine rana potrebuje 40 minut, da se ponovno ogreje in ve kot 3 ure do za etka ponovne delitve celic in s tem nadaljevanja celjenja (Magson-Roberts, 2006, cit. po Lloyd Jones, 2012). Zaš ita okolice rane Koža okoli rane ne sme biti ne presuha ne prevlažna. Maceracijo kože okoli rane in robov razjede prepre imo s primerno izbiro obloge in ustrezno pogosto menjavo ter s primerno zaš ito okolice. Okolico rane zaš itimo z zaš itnimi 100 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane kremami ali filmi. Lahko uporabimo že pripravljeno razpršilo (nealkoholni pripravki v obliki sprejev, ki tvorijo film in emulzije) (Mertelj in sod., 2010; Kecelj- Leskovec in Planinšek Ru igaj, 2008). e je koža v okolici venske golenje razjede pordela, luš e a in ni sistemskih znakov vnetja, nanesemo lokalno kortikosteroidno mazilo za en teden do dveh tednov. Ostanke starih mazil, odmrlih celic in posušenega izlo ka na koži okoli razjede zmeh amo z obkladki s fiziološko raztopino ali z olivnim oljem za približno 30 minut, nato pa previdno odstranimo (Kecelj-Leskovec in Planinšek Ru igaj, 2008). Kožo v okolici rane lahko do dolo ene mere zaš itimo tudi z izbiro nežnih, nelepilnih oblog ter s pravilnim odstranjevanjem oblog in lepilnih trakov. Na tržiš u so dostopne številne obloge, ki zagotavljajo dobro vpojnost, vendar nimajo mo nih lepil. Poznamo jih kot atravmatske obloge in pogosto vsebujejo nežen silikonski lepilni del. Te obloge so ustrezne za pokrivanje ran, kjer je prisotna bole ina in kadar obstaja možnost poškodbe kože. Dostopni so tudi številni odstranjevalci oblog v obliki pršil ali v obliki tamponov. Pred odstranjevanjem obloge ali lepilnega traku jih nanesemo na lepilni del obloge in na kožo ter tako olajšamo odstranjevanje in zmanjšamo bole ino (Mahoney, 2014). Obloge za rane Potek celjenja rane je v veliki meri odvisen od uporabljenih oblog za oskrbo rane (Mahoney, 2014). Obloga za rano obi ajno ne zdravi, temve omogo a idealno okolje, v katerem poteka proces celjenja (Morgan, 2014). Brossard in Gloeckner Powers (2013) pišeta, da ima dobra obloga naslednje lastnosti: preprosto nameš anje in vzdrževanje, je prijetna na pogled, je cenovno ugodna, se jo lahko shranjuje, ne povzro a alergij, spodbuja celjenje, vzdržuje vlažno okolje, povzro a minimalne poškodbe in maceracijo robov rane, ohranja toploto, omogo a izmenjavo plinov, zmanjšuje nevarnost okužb, odstranjuje odmrlo tkivo, vpija izlo ek in zmanjša nevarnost zunanje kontaminacije rane. Obloge za rane delimo na primarne in sekundarne obloge. Primarna obloga je vedno v stiku z dnom in robom rane, kar omogo a optimalno u inkovitost obloge in zdravljenje rane. Sekundarno oblogo namestimo na primarno (Planinšek Ru igaj in sod., 2009). Pred izbiro obloge za rano bi bilo smiselno razmisliti o vzrokih za poškodbo tkiva, kakovosti tkivne perfuzije in stopnji bakterijske obremenitve. Kroni ne rane, kot so razjede zaradi pritiska (RZP), rane na diabeti ni nogi in golenje razjede, se težko celijo brez ustrezne razrešitve edema, slabe perfuzije, pove anega lokalnega pritiska, nepokretnosti in slabe prehranjenosti osebe z rano. Mrtvine in tujki v rani tudi pomembno upo asnijo proces granulacije in 101 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane zahtevajo ustrezen debridment. Ugotavljanje prisotnosti okužbe je klju nega pomena pri izbiri ustrezne obloge (Brossard, Gloeckner Powers, 2013). Najve je težave osebi z rano predstavljajo okužbe ran, ki so jim pridružene pove ane bole ine, izlo ek iz rane ter neprijeten vonj, lahko pa tudi krvavitve. Krvavitve iz ran so pogoste pri malignih ranah, posebno pri sarkomih in karcinomih. Tumorji so obi ajno dobro prekrvavljeni, kar ima lahko za posledico krvavitev. Krvavitev je lahko tudi znak okužbe rane ali nepravilne izbire in uporabe oblog (Planinšek Ru igaj, 2010b). Z dobro oceno rane lahko zagotovimo optimalno izbiro obloge, ki v najve ji meri zmanjša prisotnost mote ih dejavnikov. Beldon (2013), Broussard in Gloeckner Powers (2013), Sarabahi (2012), Planinšek Ru igaj in sodelavci (2009), Vodi ar in sodelavci (2004), Para in sodelavci (2003), Ti ar s sodelavci (2022a, 2022b) številne obloge za rane razvrstijo v klasifikacijo oblog po spodaj predstavljenih skupinah. Poliuretanski filmi so tanke, transparentne, polprepustne poliuretanske lepljive obloge iz poliuretanskega filma in poliakrilnega lepila. So prepustni za vodne hlape in kisik ter neprepustni za vodo in mikroorganizme. Zaradi prosojnosti omogo ajo spremljanje celjenja rane. Zaradi njihove elasti nosti so primerni za zaš ito ran na sklepih in drugih neravnih površinah. Uporabljamo jih za oskrbo površinskih ran brez ali s šibkim izlo anjem. Primerni so za oskrbo pooperativnih ran, odvzemnih mest in površinskih opeklin, kot sekundarna obloga in za zagotavljanje okluzivnih pogojev pri topi ni aplikaciji zdravil. Niso primerni za opekline in RZP višjih stopenj, globoke rane ali akutne poškodbene rane. Hidrokoloidi so vpojne primarne in/ali sekundarne obloge, paste in posipi, ki vsebujejo hidrofilne koloidne delce, ki po asi vpijajo izlo ke in ob stiku z njimi tvorijo gel, ki ga lahko zamenjamo za gnoj. Izdelani so lahko tudi v stanjšani obliki obloge in v posebnih oblikah za dolo ena anatomska mesta telesa (npr. za sakrum). Pospešujejo sproš anje rastnih faktorjev, pove ujejo fagocitozo, spodbujajo angiogenezo, rast granulacijskega tkiva in migracijo epidermalnih celic. Hidrokoloidi s pektini delujejo avtoliti no. Zagotavljajo vlažno okolje v rani, kar zmanjša bole ino. Nekaterim hidrokoloidom je dodano srebro. Njihova prednost je, da na rani lahko ostanejo do sedem dni, kar zmanjša stroške zdravljenja ter neprijetnosti in poškodbe ob prevezah. Uporabljamo jih za rane s šibkim do zmernim izlo anjem v vseh fazah celjenja. Niso primerni za okužene rane in rane z veliko izlo ki. Obstaja nevarnost maceracije kože v okolici rane in pove anje neprijetnega vonja. Hidrofibre (tudi gelirajo e obloge) so lahko v obliki obloge, polnila ali z dodatki srebra. To so s postopkom iglanja stkana vlakna iz 100 % hidrokoloida, 102 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane zato imajo veliko vpojno mo . V svojo notranjost vežejo izlo ek ter bakterije, gnoj in kri, ki so v njem. S tem prepre ujejo maceracijo kože v okolici. Omogo ajo avtoliti ni debridment. Uporabljamo jih za vse skupine globokih ran z zmernim do mo nim izlo anjem, tudi za okužene rane. Pene so primarne ali sekundarne polprepustne obloge iz poliuretanske pene z visoko vpojnostjo, z lepljivim robom ali brez le-tega. Obloge so praviloma ve plastne (3–5 slojev) in so lahko v obi ajni ali stanjšani obliki ter v posebnih oblikah za rane z razli no oblikovanimi votlinami. Zaradi vpijanja izlo ka po kapilarnem principu zmanjšujejo verjetnost nastanka maceracije kože. Rani zagotavljajo toplotno izolacijo. Poliuretanska pena z mehkim silikonom ali mineralnim gelom je obloga izbora za bole e in ob utljive rane. Zaradi izredne mehkosti so dobro prilagodljive, udobne in enostavne za uporabo. Z dodatki, kot so srebro ali ibuprofen, pove ujejo u inkovitost delovanja pri okuženih ali bole ih ranah. Uporabljajo se za rane s šibkim, zmernim do mo nim izlo anjem v vseh fazah celjenja. Ne priporo ajo jih za uporabo pri ranah brez izlo ka. Ve slojne pene z mehkim silikonom uporabljamo tudi za preventivo razjed zaradi pritiska in zaš ite kože pred medicinskimi pripomo ki. Polimerne membrane so ve funkcijske polimerne membranske obloge razli nih debelin v klasi ni obliki ali posebnih oblikah (trakovi za globoke žepaste rane, naprstniki, cevaste oblike za vstopna mesta katetrov, blazinice za bole e in poškodovane prsne bradavice) z lepljivim silikonskim ali nelepljivim robom. Obloge so iz hidrofilnega poliuretanskega matriksa, ki vsebuje blago istilo za rane, vlažilno komponento – glicerin in super vpojni škrobni kopolimer. Prekrite so s tankim polprepustnim in transparentnim filmom. Imajo lahko tudi dodatke, kot je na primer srebro. Uporabljamo jih kot kombinirano primarno in sekundarno oblogo. Hidrokapilarne obloge/visoko vpojne obloge so zelo visoko vpojne obloge s posebnimi vpojnimi delci (zrnca, kristali). Zunanja plast je polprepustna. Obloga vpija velike koli ine izlo kov, ki se zaradi posebne strukture jedra ne širijo na robove in tako zmanjšujejo možnost maceracije kože. So razli nih oblik in velikosti z lepljivim robom ali brez le-tega. Uporabljamo jih za razli ne kroni ne in akutne rane s šibkim do zelo mo nim izlo anjem, v vseh fazah celjenja. Ne priporo ajo jih za uporabo pri ranah z malo izlo ka in pri fistulah. Hidrogeli so obloge in polnila iz tvorcev gela razli nih kemi nih struktur, ki uravnavajo optimalno vlažnost rane. Najpogosteje se uporablja gel v aplikatorju. Potrebujejo ustrezno sekundarno oblogo. V obliki obloge so z lepljivim robom ali brez njega. Vsebujejo lahko dodatke, kot sta alginat, hidrokoloid, antiseptik (na primer oktadinijev dihidroklorid). Zaradi velike vsebnosti vode zmeh ajo 103 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane mrtvine in fibrinske obloge. Gel prekrije živ ne kon i e in tako umirja površino rane ter zmanjša ob utek bole ine. Uporabljamo jih tudi za pospeševanje granulacije pri celjenju vseh kroni nih ran. Alginati so primarne, mehke, visoko vpojne netkane obloge in polnila iz alginatnih vlaken. Dodano jim je lahko srebro. Delujejo avtoliti no, vpijajo izlo ek iz rane in zamenjujejo ione iz izlo ka za svoje kalcijeve ione, ki aktivirajo makrofage in delujejo na agregacijo trombocitov. Pomembna vloga alginatov je iš enje rane, so tudi dobro sredstvo za oskrbo ran s kapilarno krvavitvijo. Primerni so za površinske in globoke rane z zmernim do mo nim izlo anjem, tudi za okužene rane. Primerni so tudi za razli no oblikovane rane (podminirane rane). Neprimerni so za oskrbo ran brez izlo ka. Potrebujejo sekundarno oblogo. Zaradi njihove mo ne vpojne sposobnosti jih je potrebno oblikovati v velikosti rane. Nelepljive kontaktne mrežice so dobro prilegajo e mrežice iz razli nih tkanih in netkanih materialov, ki se zaradi svoje sestave in zaradi dodatkov parafina, silikona in mazil ne lepijo na rano. S tem š itijo granulacijo in dno razjede pred poškodbo. Zaradi svoje porozne sestave omogo ajo nemoteno prehajanje izlo kov. Potrebujejo sekundarno oblogo. Polimerne obloge so obloge z vpojnim jedrom iz celuloznih vlaken in poliakrilnega super absorbenta, prepojenega z Ringerjevo raztopino, ki omogo a do 72-urno vlažnost. Silikonski trakovi na spodnji strani obloge prepre ijo morebitno zlepljenje z dnom rane. Ob stiku z izlo kom rane sproš ajo Ringerjevo raztopino v rano in vpijajo izlo ek. Spodbujajo avtolizo mrtvin ter iš enje rane in delujejo protivnetno. Prav tako s svojim delovanjem znižajo pH rane in reducirajo matri ne metalproteaze. Potrebujejo sekundarno oblogo. Menjavamo jih na 72 ur. Za obravnavo nekaterih skupin ran, ki ne celijo, se uporabljajo obloge s kolageni in obloge z modulatorji matri nih proteaz. Protimikrobne obloge so obloge razli nih oblik in velikosti z razli nimi snovmi, ki uni ujejo bakterije v rani in/ali v izlo ku. Primerne so samo za obravnavo kriti no koloniziranih in okuženih ran. V to skupino oblog uvrš amo obloge z jodom, ki deluje antibakterijsko, obloge z aktivnim ogljem, ki veže nase bakterije, toksine in izlo ek ter zmanjšuje neprijeten vonj, obloge s srebrom, ki ima širok antibakterijski spekter delovanja, obloge z bakrom z biocidnim delovanjem, ki vklju uje spreminjanje mikrobnih proteinov ter zaviranje njihovega biološkega sestavljanja in delovanja, obloge z medicinskim medom, ki delujejo antibakterijsko kot antioksidant, ter obloge z poliheksametilbi-gvanidom 104 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane (PHMB) in dialkilkarbamil kloridom (DACC). Srebro, nanešeno ali integrirano na raznolike kompozite iz skupin oblog, kot so na primer hidrokoloidi, alginati, pene, nelepljive kontaktne mrežice, polimerne membrane, kreme in geli, v dovolj veliki koncentraciji uni i vse mikroorganizme, ki so prisotni na rani, vklju no z glivami, meticilin odpornim Staphylococcus aureus (MRSA) in vankomicin rezistentnim enterokokom (VRE). Planinšek Ru igaj (2010a) piše: »Naraš ajo a rezistenca bakterij na razli ne antibiotike, ki so bili v preteklosti predvsem lokalno aplicirani, je pripeljala do razvoja številnih antiseptikov, ki neselektivno delujejo proti mikroorganizmom. V preteklosti so veliko uporabljali razli ne raztopine z jodom in klorheksidin, pozneje so se jim pridružile še obloge s srebrom ter ogljem, v novejšem asu pa med in poliheksanidi. Vsi imajo širok spekter antibakterijskega delovanja. Z njihovo uporabo se je uporaba antibiotikov mo no zmanjšala in je potrebna le še pri sistemskih okužbah.« Poudarja še, da so nekateri antiseptiki toksi ni tudi za celice gostitelja, zato je potrebna prepri ljiva indikacija za njihovo uporabo. Antiseptike uporabljamo, kadar želimo zmanjšati število bakterij na rani in prepre iti njihovo razmnoževanje, ob sistemskih znakih okužbe pa je potrebno dodati v terapijo še sistemsko delujo e antibiotike. Obloge, ki vsebujejo antimikrobna sredstva, se lahko uporabljajo samo na okuženih ranah in v primerih velikega tveganja za razvoj okužbe, poudarjajo tudi Broussard in Gloeckner Powers (2013). Pri uporabi protimikrobnih oblog je potrebno skrbno opazovati rano in okolico. Pozorni smo na znake lokalizirane okužbe ali pojava znakov napredovanja v sistemsko okužbo. Smernice za uporabo oblog s srebrom narekujejo, da naj se le-te uporabljajo dva tedna, po tem asu pa je potrebno opraviti oceno stanja in presoditi potrebo po nadaljnji topi ni oskrbi z oblogami, ki vsebujejo srebro (International Consensus, 2012). Dougherty (2008) opozarja tudi na ukrepe za zmanjševanje pretiranega razraš anja keloidnih brazgotin po kon anem celjenju rane. Šestkrat na dan priporo a 10-minutno krožno masažo brazgotine s prsti. Masažo izvajamo šele, ko je rana popolnoma zaceljena. Za lažje drsenje prstov uporabimo neparfumirano, vlažno kremo. Priporo a tudi uporabo kompresijskih obla il in mazil, krem ter oblog za zmanjševanje brazgotin. Preveza rane in bole ina Bole ina, ki se pojavi kot posledica rane, je po mehanizmu nastanka lahko akutna, nevropatska ali mešana. Glede na to, za kakšno bole ino gre, se odlo amo tudi za vrsto zdravljenja (Požlep, 2006). Nezdravljena bole ina povzro a stres. Zaradi zvišanega nivoja kortizola v krvi je moten vnetni odgovor in posledi no celjenje rane (Lahajnar in sod., 2010). 105 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane Pomembno je sistemati no na rtovano ocenjevanje bole ine v asu med posameznimi prevezami kot tudi pred vsako prevezo. Ocenjujemo z izbrano lestvico in na podlagi opazovanja drugih znakov, ki kažejo na pojav bole ine. Moffatt in sodelavci (2002) ugotavljajo, da uporaba veljavnih orodij za oceno bole ine ni pogosta. Pogosteje se zanašamo na govorico telesa in neverbalne znake. Glede na stopnjo bole ine je treba po naro ilu zdravnika pravo asno aplicirati analgetik in izvesti druge, nefarmakološke na ine lajšanja bole ine. Altman (2010) piše, da moramo dati peroralno ali intramuskularno zdravilo vsaj 60 minut pred prevezo. Taylor in sodelavci (2008) predlagajo nekoliko krajši as, in sicer 30 do 45 minut pred prevezo. Moffat in sodelavci (2007) navajajo spodaj predstavljene klju ne ugotovitve o razumevanju bole ine in poškodbe pri prevezovanju ran, ki so nastale na podlagi ve mednarodnih raziskav v Evropi in Združenih državah Amerike. Ugotovljeno je: - bole ina je najve ja pri odstranjevanju obloge; - najve bole ine pri prevezovanju rane povzro ajo izdelki, ki se na rani posušijo ali z rano sprimejo; - najbolj pogost povzro itelj bole ine je gaza; - bole ina se pri sodobnih materialih, kot so hidrogeli, hidrofibre, alginati in mehki silikoni, le redko pojavlja; - poznavanje sodobnih izdelkov, ki prepre ujejo bole ino, je v razli nih deželah razli no. Podobno trdita tudi Brigs in Torra Bou (2002), ki pišeta, da z najboljšo možno izbiro primerne obloge za rano zmanjšujemo bole ino tako pri nameš anju kot pri njenem poznejšem odstranjevanju. Obloge z mehkim silikonom, alginati, hidrogeli in poliuretanske pene povzro ajo najmanj bole in pri odstranjevanju. Bole ine zmanjšamo tudi z nežnim odstranjevanjem oblog, izogibanjem nepotrebnim postopkom pri prevezi rane in z uporabo oblog s protibole inskim dodatkom. Bistveno je, da se s pacientom odlo imo, kateri na ini lajšanja bole ine bi mu najbolj ustrezali. Hribar in sodelavci (2010) poro ajo o rezultatih raziskave na vzorcu 45 medicinskih sester in 23 pacientov. Ugotovili so, da ima 70 odstotkov pacientov s kroni no rano stalno prisotno bole ino. Opozorijo na problem, da sodobne obloge za rano, ki pomembno zmanjšajo bole ino, vsem pacientom niso na voljo. Zunaj zdravstvenih ustanov jih morajo nekateri kupovati sami. Sklep Zdravstvena obravnava rane je v zadnjem asu pomembno napredovala. Medicinskim sestram omogo a, da vsakega posameznika z rano obravnavajo individualno glede na specifi ne lastnosti njegove rane. Individualno prilagojeno 106 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane na rtovanje preveze rane, ki temelji na natan ni in jasni oceni rane ter vklju uje celostni vidik posameznika, pomembno prispeva k celjenju rane in h kakovosti življenja osebe z rano. Z vklju evanjem pacienta v celoten proces zdravstvene obravnave prispevamo k njegovemu dobremu psihosocialnemu po utju in u inkovitemu celjenju rane. V ospredju je zavedanje negativnega vpliva bole ine, okužbe in drugih dejavnikov, ki ta proces zavirajo ali celo ustavijo. Na drugi strani pa je pomembno sledenje novostim, predvsem pri izbiri teko in za iš enje ter oblog za prekrivanje ran, ki se zelo hitro razvijajo in spreminjajo. Literatura Alikadi N., Pirš B., Smrke D. M. (2016). Kako dose i hitrejšo epitelizacijo in zacelitev kroni ne rane. V: Tomc D., ur. Novosti pri zdravljenju kroni nih ran, Dvodnevno strokovno sre anje z mednarodno udeležbo, Portorož, 12. in 13. februar 2016. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 7–19. Altman B. G. (2010). Fundamental & advanced nursing skills. Third edition. Clifton Park: Delmar Cengage Learning, cop,1181–1300. Ah an U. G. (2006). Rane. V: Ah an U. G., ur. Prva pomo , priro nik s prakti nimi primeri. Ljubljana: Rde i križ Slovenije, 374–400. Archer E. A. et al. (2007). Fundamentals of nursing made incredibly easy. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 395–468. Atkin L., Bućko Z., Conde Montero E., Cutting K., Moffatt C., Probst A., Romanelli M., Schultz G. S., & Tettelbach W. (2019). Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of wound care, 23(Sup3a), S1–S50. Beldon P. (2013). How to select and choose appropriate wound dressing. Nurse Prescribing 11(10): 487–492. Benbow M. (2011). Wound care: ensuringa holistic and collaborative assessment. BJCN 16(9): 6–15. Briggs M., Torra Bou J. E. (2002). Bole ina pri prevezovanju ran: navodila za obvladovanje bole ine. London: European Wound Management Association – EWMA, 12–20. Brousard K. C., Gloeckner Powers J. (2013). Wound dressing: selecting the most appropriate type. AM J Clin Dermatol 14: 449–459. Dostopno na: https://link.springer.com/ article/10.1007/s40257-013-0046-4 < 11. 1. 2016>. u ek I. (2009). Fiziologija in patofiziologija celjenja ran. V: Smrke D. M., Triller C., Nikoli J., Kiprijanovi I., ur. IV. konferenca o ranah z mednarodno udeležbo, zbornik predavanj, Portorož, 23.–24. april 2009. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center Ljubljana, 54–58. Davies C. E., Turton G., Wolfrey G., Elley R., Taylor M. (2005) Exploring debridement options for chronic venous leg ulcers. British Journal of Nursing 14 (7): 393–397. Djekić B. (2007). Priprava u ne ure: preveza kroni ne rane. V: Babi D., ur. Izobraževanje za zdravstveno nego, zbornik predavanj strokovnega seminarja Sekcije v vzgoji in izobraževanju, Maribor, 30. november 2007. Maribor: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester v vzgoji in izobraževanju, 25–33. 107 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane Djekić B., Ravljen M. (2008). Dileme in razhajanja pri prevezi rane plakat – predstavitev vsebin. V: Smrke D. M., Triller C., Nikolić, Trifunovi D., ur. Zbornik predavanj, Kroni na rana in bole ina, III. konferenca o ranah z mednarodno udeležbo, Portorož, 24.–25. april 2008. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center, 93–96. Dealey C., Cameron J. (2008). Wound management. Chichester; Malden: Wiley-Blackwell, 42–100. Dougherty L. (2008). The Royal Marsden Hospital manual of clinical nursing procedures. Oxford [etc.]: Wiley-Blackwell, 943–949. European Wound Management Association (2005). Position dokument: Identtifying criteria for wound infection. Dostopno na: https://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA.org/ Position_documents_2002-2008/English_pos_doc_2006.pdf < 6. 1. 2016>. Falanga V. (2004). Wound bed preparation: science applied to practice. Position Document London: European Wound Management Association– EWMA, 3–5. Hribar B., Doberšek O., Repe A. (2010). Oskrba kroni nih ran na sodoben na in in uporaba analgetikov. V: Štemberger Kolnik T., Vilar V., Majcen Dvoršak S., ur. Komplikacije kroni nih in akutnih ran. Zbornik predavanj, Terme Ptuj, 12. in 13. marec 2010. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji, Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 157–165. International consensus. Appropriate use of silver dressings in wounds. An expert working group consensus. London: Wounds International, 2012. Dostopno na: www. woundsinternational.com Ivanuša A., Železnik D. (2002). Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena šola, 465–478. Jezeršek M., Pavlov i U., Povši K., Možina J. (2012). Laserski 3D merilni sistem v medicini. V: Smrke D. M., Nikoli J., ur. Pogled v prihodnost pri zdravljenju tkiv. Zbornik predavanj. 7. simpozij o ranah, Portorož, 19.4.–20. 4. 2012. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center Ljubljana, 108–113. Kecelj-Leskovec N., Planinšek Ru igaj T. (2008). Priporo ila za sodobno zdravljenje in preventivo venske golenje razjede. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 1–8. Kisner N., Rozman M., Klasinc M. (1998) Zdravstvena nega. Maribor: Obzorja, 272–280. Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S., Richard L., Harvey S. (2008). Fundamentals of nursing. Edinburgh: Pearson educatin limited, 308–329. Lahajnar S., Boži H., Uštar T. (2010). Vpliv bole ine pri celoviti oskrbi rane. V: Matković M., ur. Izzivi sodobnih pristopov onkološke zdravstvene nege in zdravljenja: oskrba ran pri bolnikih z rakom. Ljubljana: Onkološki inštitut, 69–75. Lloyd Jones M. L. (2012). Wound cleansing: is it necessary, or just ritual? Nursing and Residental care 14(8): 396–399. Mahoney K. (2014). Understanding the basics of wound care in the community setting. J Comm Nurs 28(3): 66–75. Mertelj O., Kramar Z., Urši H. (2010). Zdravstvena nega pacienta z rano. V: Skela Savi B., Kau i B. M., Filej B. in sod., ur. Teoreti ne in prakti ne osnove zdravstvene nege. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, 211–245. 108 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane Moffat C. J., Franks P. J., Hollinworth (2002). Razumevanje bole ine in poškodbe pri prevezovanju ran: mednarodno stališ e. V: Bole ina pri prevezovanju rane. London: European Wound Management Association – EWMA, 3–11. Moffat C. J., Franks P. J., Hollinworth H. (2007). Razumevanje bole ine in poškodbe pri prevezovanju ran: mednarodno stališ e. V: Vilar V., ur. Evropske smernice za oskrbo ran v praksi/prevod iz angleš ine, Peric H. K. in sod. 2. izdaja. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije. Morgan T. (2014). Wound care in the community: infection, exudate and comformability. JCN 28(5): 43–48. Nicks B. A., Ayello E. A., Woo K., Nitzki D., Sibbald R. G. (2010). Acute wound management: revisiting the approach to assessment, irrigation , and closure consideration. Int J Emerg Med 3(4): 399–407. Para Z., Alikadi N., Smrke D. (2003). Uporaba sodobnih oblog pri oskrbi kirurške rane. V: Smrke N., ur. Zbornik predavanj seminarja Okužbe kirurških ran, Velenje, 20.–21. november 2003. Velenje: Slovensko društvo za bolnišni no higieno, 91–98. Peric H. K. (2007). TIME-koncept ali kako sistemati no oskrbeti rano. V: Smrke D. M., ur. Zbornik predavanj. II. konferenca o ranah, Portorož, 31. 5.–2. 6. 2007. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center Ljubljana, 17–20. Perry A. G., Potter P. A. (2004). Clinicall nursing skills. St. Louis: Mosby, 1004–1057. Perry A. G., Potter P. A. (2009). Fundamentals of nursing. St.Louis: Elsevier Mosby, cop., 1278– 1341. Planinšek Ru igaj T. (2008). Celjenje kroni nih ran. V: Smrke D. M., ur. III. konferenca o ranah z mednarodno udeležbo, Portorož, 24.–25. april 2008. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center Ljubljana, 98–103. Planinšek Ru igaj T. in sod. (2009). Priporo ila za lokalno oskrbo kroni nih razjed. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS , 6–35. Planinšek Ru igaj T. (2010a). Antiseptiki v materialih za oskrbo kroni nih ran. V: Smrke D. M., Nikoli J., ur. 5. simpozij o kroni ni rani, okužbi mehkih tkiv in skeleta z mednarodno udeležbo, zbornik predavanj, Portorož, 22.–23. april, 2010. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center Ljubljana,18–22. Planinšek Ru igaj T. (2010b). Vpliv izbire sodobne obloge za zdravljenje in oskrbo ran na kvaliteto življenja bolnika s kroni no rano. V: Vilar V., ur. Prehranska podpora pacientov s kroni no rano. Simpozij z u nimi delavnicami, Lipica, 17. 9. in 18. 9. 2010. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 186–191. Požlep G. (2006). Rana in bole ina. V: Smrke D. M., ur. Sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kroni ne rane, 1. simpozij o ranah, zbornik predavanj. Portorož, 2.–3. junij 2006. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center Ljubljana, 50–52. Protz K. (2007). Strategien zur Schmerzvermeidung. Die Schwester Der Pfleger 46 (05): 32–33. Sarabahi S. (2012). Recent advance in topical wound care. Indian J plast Surg 45(2): 379–87. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3495389/ < 6. 1. 2016>. Sardina D. (2013). Is your wound-cleansing practice up to date? Wound care advisor 2 (3): 15–17. 109 • II Pr eveza rane in uporaba oblog za rane Smrkolj V. (2014). Biologija celjenja prekinjenega tkiva. V: Smrkolj V, ur. Kirurgija. Celje: Grafika Gracer, 52–53. Strohal R., Apelquist J., Dissemond J. et al. (2013) EWMA dokument: Debridment. J Wound Care 22 (supl1): S1–S 52. Švent - Ku ina N., Gubina M., Mueller - Premru M., Pirš M., Smrke D. M., Andlovic A., Jeverica S. (2007). Najpogostejši bakterijski povzro itelji okužb ran. V: Smrke D. M., ur. II. konferenca o ranah, Portorož, 31. maj do 2. junij 2007. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center Ljubljana, 29–40. Taylor C., Lillis C., Le Mone Lynn P. (2008). Fundamentals of nursing. Sixth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer, 1181–1257. Ti ar Z., u ek I., Fragnež I., Jelen A., Jovišić I., Krišelj T. et al. (2022a). Standardni postopki oskrbe akutne in kroni ne rane. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. Ti ar Z., u ek I., Fragnež I., Jelen A., Jovišić I., Krišelj T. et al. (2022b). Lokalna oskrba kroni nih ran – klasifikacija uporabe medicinskih pripomo kov. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. Triller C. (2006). Kroni na rana. V: Smrke D. M., ur. Sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kroni ne rane. Simpozij o ranah, Portorož, 2. do 3. junij 2006. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center Ljubljana, 23–27. Vodi ar in sod. (2004). Klasifikacija sodobnih oblog za rane. Ljubljana: Gospodarska zbornica Slovenije. 9 Zdravljenje z negativnim tlakom Boštjan Sluga Branka Mlinar Rupnik 111 • II Zdravljenje z negativnim tlakom Uvod Zdravljenje akutnih in kroni nih ran z negativnim tlakom v sodobni obliki poznamo in uporabljamo zadnjih 20 let. Konec osemdesetih je bilo opisano zdravljenje enterokutanih fistul s podtlakom (Chariker, 1989). V naslednjih letih je Fleischmann (1993) objavil rezultate zdravljenja poškodb mehkih tkiv pri odprtih zlomih in kasneje (Fleischmann, 1996) uporabo pri zdravljenju okuženih ran in ran po dermatofasciotomiji. Gre za postopek, pri katerem s pomo jo rpalke ustvarimo podtlak, ki se preko obloge prenaša na celotno površino rane. Na ta na in z vseh delov rane odstranjujemo izlo ke, isto asno vzdržujemo primerno mikrookolje v rani (sterilnost, vlaga, temperatura). Zaradi sprotnega odvajanja teko ine se zmanjša oteklina tkiv, zaradi vleka na robove rane se rana manjša, pospešeno je vraš anje žil in rast granulacijskega tkiva. V medicini z negativnim tlakom najpogosteje zdravimo (Slika 1): 1. akutne poškodbene in kirurške rane, na primer rane po fasciotomijah in odprte rane po operacijah trebušne votline, 2. dehiscence kirurških ran, presternalne rane po operacijah na srcu, 3. kroni ne razjede na spodnjih udih in preležanine, 4. opekline druge stopnje in rane, prekrite s presadki delne debeline kože, 5. rane z velikim izlo kom, 6. akutne okužene rane, na primer po operaciji nekrozantnega fasciitisa ali pooperativne okužbe, 7. kroni ne okužene rane, najpogosteje na spodnjih udih in pri sladkornih bolnikih. Z razvojem rpalk in oblog se širi tudi uporaba na ina zdravljenja, naprave uporabljamo za spiranje in dovajanje u inkovin (raztopine antiseptikov, antibiotikov, anestetikov ...) v globoke rane, pri zašitih ranah zmanjšujemo možnost nastanka seroma, otekline in dehiscence. 112 • II Zdravljenje z negativnim tlakom Uporaba negativnega tlaka po Dehiscenca rane po Dehiscenca rane po dermato-fasciotomiji zaradi sternotomiji zaradi vnetja laparotomiji, zdravljena z utesnitvenega sindroma negativnim tlakom Uporaba podtlaka preko Negativni tlak za zdravljenje Uporaba bele pene pri zašite rane za prepre evanje ve je poškodbe mehkih tkiv zdravljenju povrhnje razjede nastanka seroma in dehiscence Slika 1: Primeri uporabe zdravljenja z negativnim tlakom Sistem za negativni tlak Sistem je sestavljen in štirih delov: 1. Obloga: pena ali redkeje gaza, ki jo namestimo v rano. Rano zapolnimo, pene ne stiskamo, oblikujemo jo po rani, namestimo jo tudi v žepe rane. Namen obloge je enakomerna porazdelitev negativnega tlaka, omogo anje odstranjevanja izlo kov in pospeševanje rasti granulacijskega tkiva (Glass, 2012). Ve inoma se uporabljata dve vrsti pene (Tabela 1). Pore v peni so med seboj povezane. Poliuretanska (polyurethane ether) pena je rne barve, je hidrofobna, namenjena je uporabi pri ve jih, globljih defektih, pri ranah z velikim izlo kom, pri okuženih ranah. Pospešuje vraš anje granulacijskega tkiva. Polivinil-alkoholna pena je bela, pore so manjše, je hidrofilna. Posebne vrste rne pene (ang. polyurethan ester) se uporablja z napravami za spiranje ran (ang. instillation therapy). Posebna vrsta je tudi pena s srebrno prevleko z antimikrobnim delovanjem. Zaradi lažjih menjav in zaš ite pomembnih struktur predvsem pri uporabi rne pene ob asno med peno in steno rane namestimo nelepljivo vmesno oblogo (vazelinska ali silikonska mrežica). 113 • II Zdravljenje z negativnim tlakom Tabela 1: Lastnosti polnil VRSTA PENE POLIURETANSKA POLIVINILALKOHOLNA Izgled velikost por 400 nm–600 nm - 300 nm Lastnosti pospešuje rast granulacijskega granulacijsko tkivo se ne vraš a, tkiva, ki se lahko vraš a v peno lažje odstranjevanje hidrofobna, dobro odvaja izlo ke hidrofilna, zagotavlja vlago dobro se prilagaja steni rane vrsta, se ne trga, lažje odstranimo se bolj deformira, ve ji vlek na manj adherentna, primerna za robove rane zaš ito presadkov kože 2. Polprepustna folija, s katero prekrijemo rano in omogo imo tesnjenje sistema. 3. Povezovalna cev. Cev mora biti dovolj vrsta, da je podtlak ne deformira. Pri modernejših napravah so cevi ve kanalne (merilci tlaka v rani, dodatni kanal za dovajanje teko ine v rano). 4. rpalka, naprava, ki ustvarja podtlak in vsebuje zamenljivo zbirno posodo za izlo ke iz rane (Slika 2). Gre za zaprt sistem, kar zagotavlja sterilnost. Ve ina rpalk omogo a nastavitev željenega podtlaka, nastavitev jakosti delovanja in nastavitev cikli nega spreminjanja stopnje podtlaka. Prav tako ima ve ina rpalk vgrajene alarmne sisteme, ki nas opozorijo na možne nepravilnosti v delovanju sistema. Nekatere rpalke so namenjene tudi dovajanju zdravilnih u inkovin v rano in imajo poleg zbiralne posode dodaten nastavek za posodo za izbrano raztopino. POVEZOVALNA CEV RPALKA EKRAN ZBIRALNA POSODA GUMB ZA VKLOP Slika 2: rpalka, povezovalna cev in zbiralna posoda 114 • II Zdravljenje z negativnim tlakom Mehanizem delovanja Opisujejo štiri primarne in ve sekundarnih mehanizmov delovanja negativnega tlaka (Huang et al., 2014). Primarni mehanizmi: 1. Makrodeformacija. Pore v peni se zaradi negativnega tlaka stisnejo, zmanjša se prostornina pene in s tem prostornina rane. Stopnja makrodeformacije je odvisna od velikosti in vrste pene, velikosti podtlaka in od lastnosti tkiva. 2. Mikrodeformacija. Na stiku površine rane s peno se tkivo bo i v manj kot milimeter velike pore, kar vodi v spremembe oblike in s tem delovanja celic. Posledica so sekundarni mehanizmi delovanja zdravljenja s podtlakom, med katerimi so najpomembnejši: migracija in diferenciacija celic, angiogeneza (vraš anje novih krvnih žil) in rast granulacijskega tkiva. Na nastanek sekundarnih mehanizmov vpliva tudi slabša prekrvitev tankega pasu tkiva tik ob stiku pene z rano (Glass et al., 2014) 3. Odstranjevanje teko in. Odstranjuje se zunajceli na teko ina, zato se zmanjša oteklina tkiv. Poleg tega sistem odstranjuje izlo ke rane, bakterije in toksine. 4. Mikro-okolje v rani. Zrakotesna folija prepre uje kontaminacijo in izsušitev rane. V rani se ohranja primerna temperatura, osmotski tlak in pH. Uporaba negativnega tlaka Zdravljenje z negativnim tlakom je dopolnilno zdravljenje. Pred namestitvijo pene moramo rano pravilno kirurško oskrbeti. Odstraniti je potrebno mrtvine, zaustaviti krvavitve, v primeru odprtih zlomov rano tudi obilno speremo in odstranimo tujke. Kadar želimo zaš ititi ob utljiva tkiva na dnu rane, pod peno namestimo nelepljivo vmesno oblogo. Peno oblikujemo po obliki rane, predvsem pri ve jih ranah jo v asih na rob rane u vrstimo s šivi ali kovinskimi sponkami. Sledi priprava ( iš enje, osušitev, razmastitev) in po potrebi zaš ita okolne kože ter prekrivanje rane s polprepustno folijo. V ve ini primerov zadostuje, e folija sega preko robov pene vsaj 1–2 cm, izogibamo se zavijanju uda v folijo po celotnem obsegu, še posebej pri svežih poškodbah in pri zdravljenju utesnitvenega sindroma. Na koncu s rpalko in uporabo povezovalne cevi s prilepko vzpostavimo podtlak (Slika 3). V primerih, kjer je okolna koža že spremenjena ali tudi poškodovana, jo moramo primerno zaš ititi (Primer 1). Rutinsko se uporablja stalni podtlak 125 mmHg. V zadnjem asu se v literaturi na podlagi opravljenih študij svetuje uporaba nižjih podtlakov (Birke-Sorensen et al., 2011), s katerimi se dosežejo enaki ali celo boljši u inki (manjša robna ishemija na stiku obloge z rano) ob subjektivno boljšem po utju (manjša bole ina) bolnika. Tako se za rane v relativno dobro prekrvljenih tkivih (mladi pacienti, velike 115 • II Zdravljenje z negativnim tlakom rane, miši no tkivo) priporo a uporaba podtlaka od -100 mmHg do -125 mmHg, pri ranah bolj ob utljivih tkiv (starejši ljudje, preležanine, podkožna maš obe, eksponirane manjše žile ...) pa tlaki od -60 mmHg do -80 mmHg. Študije še potekajo in enotnih navodil še ni, ugotovljeno je, da negativni tlaki v razponu od -50 mmHg do -150 mmHg ugodno vplivajo na kontrakcijo rane, krvni pretok, mikro deformacije, odstranjevanje teko ine in rast granulacijskega tkiva. kirurška oskrba odprtega oblikovanje pene, iš enje in namestitev pene v rano zloma, nekrektomija osušitev okolne kože nameš anje zrakotesne folija nameš ena, rana in v folijo nad peno naredimo folije pena sta pokriti 1×1 cm veliko odprtino nameš anje prilepke s prilepka nameš ena, podtlak vzpostavljen, sistem povezovalno cevjo povežemo komponente tesni, pena se stisne Slika 3: Nameš anje polnila, folije in prilepke s povezovalno cevjo 116 • II Zdravljenje z negativnim tlakom Primer 1: PRIMER 1 Namestitev sistema za zdravljenje z negativnim tlakom pri pacientu s kroni nim osteitisom goleni po poškodbi. 1. na mestu fistule je narejena nekrektomija kosti in mehkih tkiv 1 2 2. peno oblikujemo po obliki rane in jo namestimo v rano 3. koža v neposredni bližini rane je zaradi kroni nega vnetja kroni no spremenjena in jo zaš itimo s sekundarno oblogo 4. rano in obloge prekrijemo s folijo, nad peno napravimo v folijo približno 1 cm2 veliko luknjo, uporabimo prilepko in 3 4 povezovalno cev ter s rpalko vzpostavimo negativni tlak Zaradi lažjega opazovanja in sledenja zdravljenju je vsaj ve ji del rane viden, tudi v primeru, e je je preostali del uda ali telesa povit. Slika 4: Pravilno nameš anje obvez z vidno rano in polnilom Oblogo, peno ali gazo moramo redno menjavati. Priporo a se menjava na 48 ur, kar velja predvsem za sveže rane z ve jim izlo kom, kasneje menjave izvajamo na 3–4 dni. Postopek menjave mora potekati v asepti nih pogojih. Poseg v primerih globljih ali podminiranih ran in ran, pri katerih pri akujemo potrebo po ponovni nekrektomiji ali hemostazi, izvedemo v operacijski dvorani pri anesteziranem pacientu. Menjavo pri manjši, povrhnji in predvidoma isti rani lahko opravimo v oddel ni ambulanti, brez ali z lokalno anestezijo, prav tako pa v asepti nih pogojih. Pri vsaki menjavi moramo oceniti potek zdravljenja ter razmisliti o na inu nadaljevanja zdravljenja. Predvsem pri kirurških ranah in zapletih je zdravljenje kirurško in nam zdravljenje z negativnim tlakom služi kot dodaten in u inkovit, a ne nadomesten na in zdravljenja. Pri zdravljenju mehkih tkiv zaradi 117 • II Zdravljenje z negativnim tlakom poškodbe ali zapleta po operaciji na primer z uporabo negativnega tlaka hitreje in bolje pripravimo ležiš e za kritje z režnjem (Primer 2). Ugotovljeno je tudi (Krug et al., 2011), da je ob uporabi zdravljenja z negativnim tlakom pogosteje potreben za pacienta in kirurga manj zahteven poseg. Primer 2: PRIMER 2 Uporaba negativnega tlaka po osteosintezi zloma golenice in zapletu v smislu nekroze mehkih tkiv. 1 2 3 1. nekroza kože, ploš a je razkrita 2. nekrektomija in u vrstitev zloma z znanjim fiksatorjem 3. namestitev podtlaka 4. ista rana in granulacije 4 5 5. stanje po kritju manjka mehkih tkiv z režnjem Nevaren zaplet zdravljenja z negativnim tlakom je krvavitev iz ve je žile zaradi erozije stene žile, do katere lahko pride ob namestitvi predvsem rne pene na nezaš iteno žilo. Zaplet zahteva takojšno kirurško oskrbo. Ostali opisani zapleti so manj nevarni, možen je kontaktni dermatitis pod prilepko, alergi ne reakcije, bole ine, poškodba kože v okolici rane in preležanine pod povezovalno cevjo. Pri uporabi rne pene lahko granulacijsko tkivo vraste v peno, kar ob menjavi pri odstranjevanju pene povzro i bole ine in krvavitev. Pene zato NE nameš amo neposredno na izpostavljene organe, ve je žile ali živce, anastomoze. Ostale kontraindikacije za uporabo negativnega tlaka so: namestitev obloge neposredno na rakavo obolenje v rani, ne revesna oziroma fistula nejasne etiologije, kirurško nezdravljen osteitis, aktivna krvavitev ali motnje koagulacije. Sklep Zdravljenje z negativnim tlakom je zelo uporaben in u inkovit na in zdravljenja kroni nih in akutnih ran, seveda ob pravilnih indikacijah in pravilni izvedbi. Zavedati se moramo, da negativni tlak ni zamenjava za kirurško zdravljenje. Po ustrezni kirurški oskrbi rane nam opisani na in zdravljenja zaradi svojih lastnosti delovanja (sprotno odstranjevanje izlo kov, zmanjševanje otekline, kr enje rane, pospeševanje vraš anja žil in rasti granulacijskega tkiva) omogo a hitrejše celjenje ob manjšem številu prevez in boljšem po utju pacienta. 118 • II Zdravljenje z negativnim tlakom Literatura Chariker M. E., Jeter K. F., Tintle T. E., Bottsford J. E. (1989) Effective management of incisional and cutaneous fistulae with closed suction wound drainage. Contemp Surg; 34: 59–63. Birke-Sorensen H., Malmsjo M., Rome P. et al. (2011). Evidence-based recommendations for negative pressure wound therapy: treatment variables (pressure levels, wound filler and contact layer)--steps towards an international consensus. J Plast Reconstr Aesthet Sur; 64 (Suppl:S1-16). doi: 10.1016/j.bjps.2011.06.001. Fleischmann W., Lang E., Russ M. (1996). Vacuum assisted closure after dermatofasciotomy of the lower extremity. Unfallchirurg;99: 283–287. Fleischmann W. et al. (1993). Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg;96(9): 488–492. Huang C., Leavitt T., Bayer L. R., Orgill D. P. (2014). Effect of negative pressure wound therapy on wound healing. Current problems in surgery, 51(7), 301–331. https://doi.org/10.1067/j. cpsurg.2014.04.001 Glass G. E., Nanchahal J. (2012). The methodology of negative pressure wound therapy: Separating fact from fiction. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery;65(8): 989– 1001. Glass G. E., Murphy G. F., Esmaeili A., Lai L. M., Nanchahal J. (2014). Systematic review of molecular mechanism of action of negative-pressure wound therapy. Br J Surg; 101(13):1627-36 DOI: 10.1002/bjs.9636 Krug E., Berg L., Lee C. et al. (2011). Evidence-based recommendations for the use of Negative Pressure Wound Therapy in traumatic wounds and reconstructive surgery: steps towards an international consensus. Injury; 42(Suppl 1): S1-12. doi: 10.1016/S0020-1383(11)00041-6. PMID: 21316515. 10 Zdravljenje z avtolognimi in alogenskimi keratinociti Nadja Alikadi Metka Krašna 120 • II Zdravljenje z avtolognimi in alogenskimi keratinociti Uvod Kroni na rana, ki celi s pomo jo granulacijskega tkiva (per secundam intentionem) in se ne zaceli v osmih tednih zdravljenja, je v zadnjih tridesetih letih podro je molekularno-celi nih raziskav. V klini ni praksi je zaživel sodobni pristop oskrbe z uporabo oblog, ki nadomestijo manjkajo e tkivo in vzdržujejo optimalno okolje za celjenje rane. Razširil se je koncept zdravljenja rane v vlažnem okolju in koncept priprave dna rane, ki vklju uje odstranitev prizadetega tkiva ter presaditev zdravih celic za osvežitev dna rane. Pri bolnikih, ki zaradi sistemskih bolezenskih znakov niso primerni za odvzem lastnih mrežastih kožnih presadkov za kritje kožnih defektov, lahko zdravimo kroni no rano tudi z gojenimi keratinociti, s katerimi pospešimo epitelizacijo rane. Znano je, da kroni ne rane na nogah in stopalih prizadenejo 1 % odraslih ljudi, ter 3–5 % starejših ljudi, starih ve kot 65 let. Kroni ne rane na diabeti nem stopalu lahko vodijo tudi v amputacijo okon ine (Mekkes et al., 2003). Približno 4 % bolnikov s kroni nimi ranami na nogah doživi amputacijo obolele okon ine (Nelzen et al., 1997). Med najbolj pogoste kroni ne rane spadajo venske (45–60 %), arterijske (10– 20 %), nevropatske razjede (15–25 % – diabeti no stopalo) ter razjede, ki nastanejo zaradi ve razli nih dejavnikov (10–15 %) (Mekkes et al., 2003). Poškodovano tkivo kroni ne rane vsebuje veliko koli ino proteaz, ki razgrajujejo kolagenska, elasti na vlakna ter rastne dejavnike. Na nastanek kroni nih ran lahko vpliva ve razli nih dejavnikov, kot so tkivna ishemija, venska okvara, bakterijska infekcija, napake v sintezi beljakovin ter starost in podhranjenost bolnika (Barbul, 2001; Bello in Phillips, 2000). Gojene kožne celice (keratinocite) so prvi uporabili za zdravljenje opeklin leta 1980 (O‘Connor in Mulliken, 1981), leta 1986 pa so za eli zdraviti tudi kožne razjede (Hefton et al., 1986). Razli ni avtorji poro ajo o pospešenem celjenju razli nih kroni nih ran s pomo jo gojenih kožnih celic, ki v rano sproš ajo rastne dejavnike, ki jih celice potrebujejo za razmnoževanje (Hefton et al., 1986; Siedler et al., 2000). Gojeni fibrinski kožni nadomestek Fibrinski nadomestek kože je lahko sestavljen samo iz keratinocitov ali pa iz mešane kulture dermalnih fibroblastov in keratinocitov, ki rastejo na fibrinski podlagi v celi nem inkubatorju pri 37 °C. Fibrinsko podlago pripravijo iz fibrinskega lepila (Ronfard et al., 1991) ali pa iz bolnikove krvne plazme (Meana et al., 1998). Fibrinsko lepilo je sestavljeno iz koncentrirane raztopine loveškega fibrinogena, ki po stiku s trombinsko raztopino polimerizira. Fibrinska podlaga pospešuje epitelizacijo iz robov rane (Cohen et al., 2001). Keratinocite lahko skupaj s fibrinom apliciramo na rano na najmanj tri na ine: po rani jih razpršimo z brizgo, fibrinsko plast s keratinociti obrnemo, da pridejo celice v neposreden 121 • II Zdravljenje z avtolognimi in alogenskimi keratinociti stik z rano, ali pa položimo fibrin neposredno na rano tako, da celice ostanejo na površini. Fibrinska podlaga Fibrinska podlaga pomaga vzpostaviti zdravo ravnotežje v kroni ni rani, saj spodbuja migracijo in razmnoževanje kožnih celic (Geer et al., 2002; Krasna et al., 2005). Ve ina rastnih dejavnikov, ki jih izdelajo presajene kožne celice, se ujame v fibrinsko podlago, kjer ostanejo zaš iteni pred bakterijsko razgradnjo ali pa pred proteazami, ki se v ve jih koli inah nahajajo v kroni nih ranah (Becker et al., 2004). Fibrinska podlaga služi tudi kot matrica, po kateri potujejo kožne celice in tvorijo kolonije, iz katerih nastane epitelij (Geer et al., 2002). Avtologna presaditev kožnega nadomestka e bolniku presadimo njegove lastne celice, govorimo o avtolognem nadomestku oziroma presaditvi. Zadostno število nagojenih celic za presaditev dobimo po 2–4 tednih razmnoževanja, kar v dolo enih primerih pomeni glavno oviro za klini no uporabo. Po presaditvi avtolognega kožnega nadomestka se le-ta vgradi v rano in po približno mesecu dni že tvori stratificiran epidermis (Ronfard et al., 2000). Alogenska presaditev kožnega nadomestka V primeru, ko bolniku presadimo celice drugih darovalcev, pa govorimo o alogenskem nadomestku ali presaditvi. Alogenski gojeni nadomestek je na voljo takoj oziroma v enem tednu, saj so keratinociti že razmnoženi in ustrezno zamrznjeni. Leta 1983 so prvi uspešno presadili gojeni alogenski epidermis na povrhnje opekline (Hefton et al., 1983), kasneje pa na kožne razjede (Phillips et al., 1989). Presajeni alogenski keratinociti delujejo kot za asen pokrov, ki se ne vgradi v rano, ampak izdeluje beljakovine, ki pomagajo vzpostaviti ravnotežje v rani (Braye et al., 2000). Presajene alogenske celice na rani obstanejo najve 7 dni, potem pa zaradi imunskih reakcij propadejo in se razgradijo (Brain et al., 1989). Presaditev avtolognega nadomestka kože s keratinociti na kroni no kožno rano Na Zavodu RS za transfuzijsko medicino so leta 2004 izdelali prve fibrinske kožne nadomestke, s katerim smo na Klini nem oddelku za kirurške okužbe v Univerzitetnem Klini nem Centru v Ljubljani uspešno pozdravili nekatere bolnike s kroni nimi ranami razli ne etiologije (Krašna, 2005). Uporabili smo avtologne kožne celice, ki so jih izolirali iz majhnega vzorca zdrave kože bolnika (2 cm2), odvzetega s stegna ali nadlahti. Kožne nadomestke so v 14 dneh pripravili tako, da so izolirane celice namnožili v gojiš ih za keratinocite in jih del naselili 122 • II Zdravljenje z avtolognimi in alogenskimi keratinociti na fibrinsko podlago, ostale celice pa so shranili v teko em dušiku do ponovne aplikacije. Gojene kožne nadomestke smo na rano aplicirali vsaj enkrat na mesec. Na isto granulacijsko tkivo smo prenesli kožni nadomestek in ga prekrili z vazelinsko mrežico in netkano gazo ter povili s suhim povojem. Potek in as celjenja smo klini no spremljali tedensko do zacelitve rane. Primer 1: Bolniku, staremu 40 let, se je v enem letu po presaditvi ledvice pojavila kalcifilaksija (v stene kapilar se odlaga kalcij), posledi no pa sta na obeh golenih nastali razjedi, ki sta bili veliki približno 200 cm2 (Slika 1). Kožne nadomestke smo vsak drugi mesec presadili na rane, ki so se v 7 mesecih povsem zacelile (Krašna, 2005). 0 dan Slika 1: Rana pred zdravljenjem z avtolognim nadomestkom kože 7 mesecev Slika 2: Rana sedem mesecev po zdravljenju z avtolognim nadomestkom kože 123 • II Zdravljenje z avtolognimi in alogenskimi keratinociti Primer 2: Bolniku, staremu 57 let, je po operaciji zaradi nekrotizirajo ega fascitisa ostala rana na notranji strani me (80 cm2), ki se po enem mesecu še ni za ela celiti (Slika 2). Nadomestek smo na rano presadili dvakrat. Rana se je nato zacelila v 5 mesecih (Krašna, 2005). 0 dan 19 dan Sliki 1 in 2: Rana pred zdravljenjem z avtolognim nadomestkom kože 1,5 mesecev 4,2 mesecev Sliki 3 in 4: Rana 4,2 meseca po zdravljenju z avtolognim nadomestkom kože. Sklep Zdravljenje kroni nih ran z gojenimi kožnimi celicami predstavlja napredno metodo zdravljenja, saj spodbuja epitelizacijo in hitrejšo zacelitev rane. Nadomestki, ki smo jih presadili na kroni ne rane, so omogo ili celjenje tako, da so pospešili rast epitelija z robov ran in ne s trajnim prijetjem na granulacijska tkiva. Izdelovanje alogenskih nadomestkov je cenejše od avtolognih, ker lahko iz enega ve jega vzorca kože naenkrat izoliramo in namnožimo ve je število keratinocitov, ki jih potem zamrznemo in do uporabe shranimo v teko em dušiku. Vir alogenskih keratinocitov je najve krat koža mrtvih prostovoljnih darovalcem organov in tkiv, ki so ustrezno preverjeni, da ne prenašajo kužnih bolezni. 124 • II Zdravljenje z avtolognimi in alogenskimi keratinociti Literatura Barbul A. (2001). Wound healing: physiology and possible role of skin substitutes. V: Horch RH, Munster AM, Achauer BM: Cultured human keratinocytes and tissue engineered skin substitutes. Georg Thieme Verlag: 23–37. Becker J. C., Domschke W., Pohle T. (2004). Biological in vitro effects of fibrin glue: fibroblast proliferation, expression and binding of growth factors. Scand J Gastroenterol. 39(10): 927–932. Bello Y. M., Phillips T. J. Recent advances in wound healing. JAMA. 2000 Feb 9; 283(6): 716–718. Brain A., Purkis P., Coates P., Hackett M., Navsaria H., Leigh I. (1989). Survival of cultured allogeneic keratinocytes transplanted to deep dermal bed assessed with probe specific for Y chromosome. BMJ; 298(6678): 917–919. doi: 10.1136/bmj.298.6678.917. Braye F., Pascal P., Bertin-Maghit M., Colpart J. J., Tissot E., Damour O. (2000) Advantages of using a bank of allogenic keratinocytes for the rapid coverage of extensive and deep second-degree burns. Med Biol Eng Comput; 38(2): 248–252. Cohen M., Bahoric A., Clarke H. M. (2001). Epithelialization of porcine wounds with an aerosol of epidermal cells. V: Horch R. H., Munster A. M., Achauer B. M.: Cultured human keratinocytes and tissue engineered skin substitutes. Georg Thieme Verlag: 305–315. Geer D. J., Swartz D. D., Andreadis S. T. (2002) Fibrin promotes migration in a three- dimensional in vitro model of wound regeneration.Tissue Eng; 8(5): 787–798. Hefton J. M., Caldwell D., Biozes D. G., Balin A. K., Carter D. M. (1986). Grafting of skin ulcers with cultured autologous epidermal cells. J Am Acad Dermatol;14(3): 399–405. Hefton J. M., Madden M. R., Finkelstein J. L., Shires G. T. (1983). Grafting of burn patients with allografts of cultured epidermal cells. Lancet; 2(8347): 428–430. Krasna M., Planinsek F., Knezevic M., Arnez Z. M., Jeras M. (2005). Evaluation of a fibrin-based skin substitute prepared in a defined keratinocyte medium. Int J Pharm; 291(1-2): 31–37. Krašna M. (2005). Razvoj in priprava gojenja loveških avtolognih keratinocitov ex-vivo za kritje tkivnih vrzeli pri opeklinah. Doktorsko delo. Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani. Meana A., Iglesias J., Del Rio M., Larcher F., Madrigal B., Fresno M. F., Martin C., San Roman F., Tevar F. (1998). Large surface of cultured human epithelium obtained on a dermal matrix based on live fibroblast-containing fibrin gels. Burns; 24(7): 621–630. Mekkes J. R., Loots M. A., Van Der Wal A. C., Bos J. D. (2003). Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Br J Dermatol. 148(3): 388–401. Nelzen O., Bergqvist D., Lindhagen A. (1997). Long-term prognosis for patients with chronic leg ulcers: a prospective cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 13(5): 500–508. O‘Connor N. E., Mulliken J. B., Banks-Schlegel S., Kehinde O., Green H. (1981). Grafting of burns with cultured epithelium prepared from autologous epidermal cells. The Lancet; 1: 75–78. Phillips T. J., Kehinde O., Green H., Gilchrest B. A. (1989). Treatment of skin ulcers with cultured epidermal allografts. J Am Acad Dermatol; 21(2 Pt 1): 191–199. Ronfard V., Broly H., Mitchell V., Galizia J. P., Hochart D., Chambon E., Pellerin P., Huart J. J. Use of human keratinocytes cultured on fibrin glue in the treatment of burn wounds. Burns. 1991 Jun;17(3): 181–184. Ronfard V., Rives J. M., Neveux Y., Carsin H., Barrandon Y. (2000). Long-term regeneration of human epidermis on third degree burns transplanted with autologous cultured epithelium grown on a fibrin matrix. Transplantation; 70(11): 1588–1598. Siedler S., Schuller-Petrovic S. (2000). Allogenic keratinocytes suspended in human fibrin glue used for wound healing support in chronic leg ulcers. Arch Dermatol; 136(5): 676–678. 11 Zdravljenje z avtolognim in alogenskim trombocitnim gelom Danijela Semeni Adrijana Debelak 126 • II Zdravljenje z avtolognim in alogenskim trombocitnim gelom Uvod Nastanek trombocitnega gela je bil prvi opisan že leta 1970. Avtologno trombocitno plazmo so kot stranski produkt multikomponentne afereze z aktivacijo tromobocitov spremenili v trombocitni gel (Rosenthal et al., 1975). Trombocitni gel nastane po koncentriranju in centrifugiranju trombocitne plazme, ki je nato izpostavljena agonistu. Sledi aktivacija trombocitov in kaskada koagulacije, kar vodi k nastanku strdku podobne želatinaste substance, imenovane trombocitni gel. Aktivirani trombociti so ujeti v fibrinsko mrežo in sproš ajo intrizi ne aktivne substance, ki prehajajo v okolico. Sproš ajo se visoke koncentracije kemotakti nih faktorjev. Biorazpoložljivost rastnih faktorjev je odvisna od števila shranjenih rastnih faktorjev v trombocitih, delež le-teh se uni i med obdelavo trombocitov. Trombociti vsebujejo v svojih alfa granulah številne rastne faktorje (ang. platelet derived growth factor (PDGF), TGF-α & β (ang. transforming growth factor alpha & β), EGF (ang. epidermal growth factor), FGF (ang. fibroblast growth factor), IGF (ang. insulin growth factor), PDEGF (ang. platelet derived epidermal growth factor), PDAF (ang. platelet derived angiogenesis factor), IL-8 (interleukin-8), TNF-α (tumour necrosis factor alpha), CTGR (ang. connective tissue growth factor), GM-CSF (ang. granulocyte macrophage colony stimulating factor), KGF (ang. keratinocyte growth factor), in Ang-2 (ang. angiopoetin) in najmanj 60 razli nih biološko aktivnih substanc, ki so vpletene v mehanizme celjenja tkiva, kot so kemotaksa, celi na proliferacija in diferenciacija, angiogeneza, depozicija ekstracelularnega matriksa, imunska modulacija, antimikrobno delovanje in remodeliranje tkiva (Frechette et al., 2005; Borzini et al., 2005; Westerhuis et al., 2005; Everts et al., 2006; Rožman 2002). Uporaba trombocitnega gela Sprva se je trombocitni gel uporabljal na brezšivnih anastomozah živcev, celjenje je bilo u inkovito (Fischer, 1979). V tkivu so opažali pospešeno migracijo fibroblastov, depozite kolagena in ve ji razrast granulacij (Englert et al., 2008; Gunaydin et al., 2008). Kemotakti ni faktorji v trombocitnem gelu so zagotavljali kontinuirano stimulacijo mezenhimskih celic, le-te so interagirale s fibrinom in spodbujale razrast granulacijskega tkiva (McClain et al., 1996). Kasneje so trombocitni gel pri eli uporabljati v maksilofacialni kirurgiji z namenom boljše regeneracije kosti (Marx et al., 1998). Nanašati so ga za eli na poškodbene rane, opekline, postoperativne rane v razli nih vejah kirurgije, posebno mesto pa je pridobil v zdravljenju kroni nih ran in ulkusov (Rožman, Bolta 2007). 127 • II Zdravljenje z avtolognim in alogenskim trombocitnim gelom Uporaba pri zdravljenju kosti V kombinaciji z avtologno spongiozno kostnino, ki vsebuje mati ne celice, je uporaben pri zdravljenju nezaraš anja zlomov dolgih kosti in kostnih defektov (Smrke et al., 2007). Uspešno so bili zdravljeni bolniki s poškodbeno amputacijo distalne falange, kjer je defekt kostnine predstavljal oviro v celostni regeneraciji tkiva in estetskem rezultatu (Balbo et al., 2010). Uporabili pa so ga tudi pri operativnih posegih hrbtenice – posterolateralna spinalna fuzija za zagotovitev ve je stabilnosti skeleta (Castro, 2004). Uporaba pri zdravljenju tetiv in ligamentov Tetive in ligamenti imajo slabo prekrvavitev. Poškodbe kolen, gležnjev, ram, komolcev, zapestij, tetiv bicepsa in Ahilove tetive so relativno pogoste. Ortopedi, ki se ukvarjajo s športnimi poškodbami, uporabljajo injekcije trombocitnega gela pod ultrazvo no kontrolo. Bolniki imajo krajši as rehabilitacije (Everts et al., 2006). Uporaba v estetski kirurgiji Privatni centri po svetu ponujajo terapijo s trombocitnim gelom, ki ga injicirajo v kožo. Indikacije vklju ujejo ˝facelift˝, blefaroplastike, rekonstrukcije dojk, mamoplastike, abdominoplastike, uporablja se tudi pri kožnih režnjih. Vsadki imajo manj zavrnitvenih reakcij, boljša je retenca vsadka, manj je otekline (Brown et al., 2006; Sclafani 2005). Uporaba v kardiovaskularni kirurgiji Vnetje postoperativne rane po kardiovaskularnem posegu ima lahko hude posledice. Vodi lahko v reoperacijo, podaljšan as zdravljenja v intenzivni enoti, ve jo smrtnost, ve stroškov zdravljenja ter ne nazadnje zmanjša bolnikovo kakovost življenja. Antimikrobna aktivnost levkocitov in trombocitov zmanjša verjetnost infekta po operaciji (Englert et al., 2008; Gunaydin et al., 2008; Trowbridge et al., 2005). Uporaba v oralni in maksilofacialni kirurgiji Namenjen je standardnemu zdravljenju kostnega defekta tako pri endoosalnih implantatih kot tudi pri rekonstrukcijah eljusti in ostalih obraznih kosti (Marx et al., 1998; Mendez et al., 2006). Ostale aplikacije Trombocitni gel se uporablja v oftalmologiji, pospeši celjenje površine roženice (Lee, Kang, 2011). Zdravljeni so bili nevrološki bolniki s Parry-Rombergovim sindromom (progresivno hemifacialno atrofijo), ki je degenerativna in še vedno 128 • II Zdravljenje z avtolognim in alogenskim trombocitnim gelom nepojasnjena bolezen. Po aplikaciji trombocitnega gela v predel obraza se je napredovanje bolezni upo asnilo ter v nekaj letih stabiliziralo (Cervelli, Gentile, 2009). Slovenske izkušnje zdravljenja kirurških bolnikov V letu 2007 smo pri eli z zdravljenjem bolnikov z nezaraš anjem zlomov dolgih kosti. Šlo je za psevdoartroze po zlomih dolgih kosti, pri katerih kljub osteosintezi ni prišlo do zadovoljivega celjenja zloma. Uporabljen je bil avtologni trombocitni gel, pridobljen iz bolniku lastne trombocitne plazme. Po aktivaciji trombocitne plazme s kalcijem in fibrinom je nastal trombocitni gel. Nato je bil zmešan z avtologno spongiozno kostjo bolnika, kombinacija spongiozne kosti in trombocitnega gela je bila aplicirana v podro je nezaraš anja zloma. Rezultati so bili ugodni, celjenje pospešeno, kostni kalus trden. Po enem letu je bilo možno odstraniti osteosintetski material, dosežena je bila stabilnost kosti (Smrke et al., 2007). Naše klini ne izkušnje in znanje (Rožman et al., 2011) smo prenesli tudi v zdravljenje defektov mehkih tkiv. Gre za kroni ne rane razli ne etiologije: venske, arterijske, kombinirane rane in diabeti ne razjede. Na Klini nem oddelku za kirurške okužbe je bilo sprva v teku ambulantno zdravljenje kroni nih ran z alogenskim trombocitnim gelom, v letu 2015 pa smo naše izkušnje razširili še na ambulantno zdravljenje z avtolognim trombocitnim gelom. Metoda alogenskega trombocitnega gela je plod sodelovanja Klini nega oddelka za kirurške okužbe in Zavoda za transfuzijsko medicino. Za razliko od že opisanih metod dvotirne aktivacije, je naša metoda izboljšana, in sicer je štiritirna. Trombocitni gel je na ta na in bolj obstojen. Bolnike spremljamo po posebej zato pripravljenem protokolu. Alogensko ali avtologno trombocitno plazmo vedno aktiviramo ob bolniku, sveže pripravljen alogenski ali avtologni trombocitni pripravek pa nanašamo na kroni ne rane. Pred nanosom trombocitnega gela na rano mora le-ta biti ustrezno oskrbljena. Izvedena mora biti temeljita in strokovna zdravstvena nega rane po asepti nem postopku. Medicinska sestra z ob utkom odstrani tako sekundarno kot primarno oblogo z rane. Izpiranje rane izvaja s fiziološko raztopino, e zdravnik ne priporo a druga e. Teko ine za izpiranje ran naj bodo ogrete na telesno temperaturo, saj z ohlajanjem rane zaviramo tudi njeno celjenje. Rane ne sušimo z netkanimi materiali, prav tako je ne drgnemo, tapkamo ali kakorkoli druga e ne povzro amo poškodb granulacijskega in epitelijskega tkiva. Okolico rane sušimo z netkanimi materiali, posebej smo pozorni na predele med prsti. V primeru, da se na okolici rane nahajajo zastarane obloge, luske ipd., le-te nežno in v celoti odstranimo. Kadar je rana na podplatu, je obi ajno obkrožena s hiperkeratoti nim robom, ki ga naj odstrani zdravnik. Na okolico rane lahko 129 • II Zdravljenje z avtolognim in alogenskim trombocitnim gelom nanesemo zaš itne pripravke, ki negujejo kožo okoli rane in jo vzdržujejo vitalno. Po nanesenem trombocitnem pripravku rano im prej pokrijemo z oblogo za rane, ki jo izbere zdravnik. Obloga mora biti nameš ena strokovno po navodilih in priporo ilih proizvajalca. Obi ajno primarna obloga potrebuje tudi sekundarno, ki jo pritrdimo s povojem, le-ta pa mora biti nameš en tako funkcionalno kot estetsko. V procesu zdravljenja rane z alogenskim ali avtolognim trombocitnim pripravkom spremljamo velikost in globino rane ter spreminjanje same strukture dna rane. Opažamo pozitivne u inke na celjenje. Sklep Trombociti so med evolucijo ob njihovi usmerjenosti v hemostazo ohranili zmožnost svojih predhodnikov – univerzalnih krvnih celic – imunske obrambe in formacije tkiva. Lahko trdimo, da imajo dragoceno terapevtsko vrednost in ponujajo možnost uporabe v regenerativni medicini in tkivnem inženiringu. Literatura Balbo R., Avonto I., Marenchino D., Maddalena L., Menardi G. & Peano, G. (2010). Platelet gel or the treatment of traumatic loss of finger substance. Blood Transfus, Vol.8, No.4, (October 2010), pp. 255–259. Borzini P. & Mazzucco L. (2005). Tissue regeneration and in loco administration of platelet derivatives: clinical outcome, heterogeneous products, and heterogeneity of the effector mechanisms. Transfusion, Vol. 45, No. 11, (November 2005), pp. 1759–1767. Brown S. A., Appelt E. A., Lipschitz A., Sorokin E. S. & Rohrich R. J. (2006). Platelet gel sealant use in rhytidectomy. Plast Reconstr Surg, Vol.118, No.4, (September 2006), pp. 1019–1025. Castro F. P., Jr. (2004). Role of activated growth factors in lumbar spinal fusions. J Spinal Disord Tech, Vol.17, No.5, (October 2004), pp. 380–384. Cervelli V. & Gentile P. (2009). Use of platelet gel in Romberg syndrome. Plast Reconstr Surg, Vol.123, No.1, (January 2009), pp. 22e-33e. Englert S. J., Estep T.H. & Ellis-Stoll C. C. (2008). Postoperative surgical chest and legincision sites using platelet gel: a retrospective study. J Extra Corpor Technol, Vol.40, No.4, (December 2008), pp. 225–228. Everts P. A., Brown Mahoney C., Hoffmann J. J., Schonberger J. P., Box H. A., van Zundert A. & Knape J.T. (2006a). Platelet-rich plasma preparation using three devices: implications for platelet activation and platelet growth factor release. Growth Factors, Vol.24, No.3, (September 2006), pp. 165–171. Everts P. A., Devilee R. J., Brown Mahoney C., Eeftinck-Schattenkerk M., Box H. A., Knape J. T. & van Zundert A. (2006b). Platelet gel and fibrin sealant reduce allogeneic blood transfusions in total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand, Vol.50, No.5, (May 2006), pp. 593–599. Fischer H. (1979). A method of suture-free anastomosis of nerve transplantation is being reported, using facial nerve as the example. Laryngol Rhinol Otol, Vol.58, No.2 (February 1979), pp. 154–156. Frechette J. P., Martineau I. & Gagnon G. (2005). Platelet-rich plasmas: growth factor content and roles in wound healing. J Dent Res, Vol.84, No.5, (May 2005), pp. 434–439. 130 • II Zdravljenje z avtolognim in alogenskim trombocitnim gelom Gunaydin S., McCusker K., Sari T., Onur M., Gurpinar A., Sevim H., Atasoy P., Yorgancioglu C. & Zorlutuna Y. (2008). Clinical impact and biomaterial evaluation of autologous platelet gel in cardiac surgery. Perfusion, Vol.23, No.3, (May 2008), pp. 179–186. Lee J. H. & Kang N. Y. (2011). Comparison of fibrin glue and sutures for conjunctival wound closure in strabismus surgery. Korean J Ophthalmol, Vol.25, No.3, (June 2011), pp. 178–184. Marx R. E., Carlson E. R., Eichstaedt R. M., Schimmele S. R., Strauss J. E. & Georgeff K. R. (1998). Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, Vol.85, No. 6, (June 1998), pp. 638-646. McClain S. A., Simon M., Jones E., Nandi A., Gailit J. O., Tonnesen M. G., Newman D. & Clark R. A., (1996). Mesenchymal cell activation is the rate-limiting step of granulation tissue induction. Am J Pathol, Vol.149, No.4, (October 1996), pp. 1257–1270. Mendez R., Lopez-Cedrun J. L., Patino B., Vazquez I., Martin-Sastre R., Tellado M. G. &Vela D. (2006). Platelet-rich plasma (platelet gel) in secondary alveoloplasty in cleft patients. Cir Pediatr, Vol.19, No.1, (January 2006), pp. 23–26. Rožman P. (2002). Platelet antigens. The role of human platelet alloantigens (HPA) in blood transfusion and transplantation. Transpl Immunol, Vol.10, No.2-3, (August 2002), pp. 165–181. Rožman P. & Bolta Z. (2007). Use of platelet growth factors in treating wounds and soft tissue injuries. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat, Vol.16, No.4, (December 2007), pp. 156–165. Rožman P., Semeni D., Smrke D. M.; The role of platelet gel in regenerative medicine, Book: Advances in regenerative medicine, In Tech Open, Chapter 15, 11/2011. Rosenthal A. R., Harbury C., Egbert P. R. & Rubenstein E. (1975). Use of a platelet fibrinogen-thrombin mixture as a corneal adhesive: experiments with sutureless lamellar keratoplasty in the rabbit. Invest Ophthalmol, Vol.14, No.11, (November 1975), pp. 872–875. Sclafani A. P., Romo T., Ukrainsky G., McCormick S. A., Litner J., Kevy S. V. & Jacobson M. S. (2005). Modulation of wound response and soft tissue ingrowth in synthetic and allogeneic implants with platelet concentrate. Arch Facial Plast Surg, Vol.7, No.3, (May-June 2005), pp. 163–169. Smrke D., Gubina B., Domanovic D. & Rozman P. (2007). Allogeneic Platelet Gel with Autologous Cancellous Bone Graft for the Treatment of a Large Bone Defect. Eur Surg Res, Vol. 39, No.3, (March 2007), pp. 170–174. Trowbridge C. C., Stammers A. H., Wood G. C., Murdock J. D., Klayman M., Yen B. R.,Woods E. & Gilbert C. (2005). Improved outcomes during cardiac surgery: a multifactorial enhancement of cardiopulmonary bypass techniques. J Extra Corpor Technol, Vol.37, No.2, (June 2005), pp. 165–172. Westerhuis R. J., van Bezooijen R. L. & Kloen P. (2005). Use of bone morphogenetic proteins in traumatology. Injury, Vol.36, No.12, (December 2005), pp. 1405–1412. 12 Fotobiomodulacija Igor Frangež Karin Birk Tot 132 • II Fotobiomodulacija Uvod Fotobiomodulacija je uravnavanje celi nih procesov s pomo jo natan no dolo enih svetlobnih režimov. Absorpcija fotonov v celi nih kromoforah sproži primarne fotobiološke reakcije prostih radikalov na notranji membrani mitohondrija, ki preko sekundarnih reakcij vodi do vrste klini nih u inkov: biostimulacije, analgezije, regeneracije, imunomodulacije oziroma modulacije vnetja (v za etku ga podpre, v zadnjih fazah omeji), poleg tega pa še do izboljšanja mikrocirkulacije krvi in limfe, do antinevralgi nega, antiedematoznega in spazmoliti nega ter vazodilatacijskega u inka. Sprva so kot vir svetlobe uporabljali laserje majhnih mo i, v zadnjem asu pa jih uspešno in s primerljivimi u inki nadomeš ajo LED (svetlobo emitirajo e diode). Prav tako lahko pri obravnavi ran s fotobiomodulacijo uspešno uporabljamo vire polikromatske polarizirane svetlobe (Bioptron). Fototerapevtski pristopi so se izkazali kot zelo u inkoviti pri zdravljenju ran, opeklin, miši no-skeletnih poškodb in bolezni, bole in, poškodb in bolezni živ evja, predmet novih raziskav pa so onkološka obolenja, sladkorna bolezen, Alzheimerjeva in Parkinsonova bolezen, nekatere o esne bolezni in bolezni, vezane na mitohondrijsko disfunkcijo. Fotobiomodulacija je proces, ki uravnava aktivnost celic z uporabo dolo enih svetlobnih režimov. Klju ni mesti fotokemi nih reakcij pod vplivom svetlobe sta dihalna veriga v mitohondrijih (Karu, 2007) in celi na membrana nizko leže ih celic (fibroblasti, keratinociti ali endotelijske celice), kjer se energija fotonov absorbira v kromatoforah (mitohondrijski citokromi, porfirini in flavoproteini) in se pretvori v kemi no kineti no energijo v celicah (Hamblin in Demidova, 2006). To povzro i spremembe v prepustnosti celi ne membrane, izboljšano signalizacijo med mitohondriji, jedrom in citoplazmo, sproš anje dušikovega oksida iz hemoproteinskih nitrozilnih kompleksov oz. iz citokrom c oksidaze (Vladimirov et al., 2004a). V dihalni verigi mitohondrijev se s pove ano oksidacijsko presnovo proizvede ve ATP, ki na koncu pripomore do normalizacije delovanja celic, lajšanja bole in in hitrejšega zdravljenja ran (Hamblin in Demidova, 2006). Odziv mitohondrijev je tudi sprostitev kalcija v citoplazmo. Spremembe v znotrajceli ni vsebnosti kalcija stimulirajo celi ni metabolizem in regulacijo signalnih poti, odgovornih za zna ilne dogodke pri zdravljenju ran, kot so migracija celic, RNA in DNA sinteza, celi na mitoza, izlo anje proteinov in celi na proliferacija (Vladimirov et al., 2004b; Vinck et al., 2003). U inki fototerapije na celi nem nivoju so primarni, sekundarni in terapevtski oz. terciarni (celjenje ran, izboljšanje prekrvavitve, regeneracija, imunomodulacija) in se klini no odražajo kot biostimulacija, analgezija, hemostaza, redukcija eksudata, vazodilatacija in modulacija vnetja (Karu, 2007; Hamblin in Demidova, 2006; Vladimirov et al., 2004a). 133 • II Fotobiomodulacija Vidna rde a in NIR svetloba LED so v mnogih raziskavah pokazale enakovredne u inke koherentni svetlobi laserja (Vladimirov et al., 2004a; Vladimirov et al., 2004b; Enwemeka, 2005; Bastos et al., 2009) ali celo boljše (Leal Junior et al., 2009). Fotoni teh valovnih dolžin vplivajo na vibracijska stanja molekul in ekscitacijo elektronov. Energije vidne in NIR svetlobe zavzemajo vrednosti med 1-3eV in povzro ijo ekscitacijo elektronov v molekulah, ki absorbirajo svetlobo, zato le- te kažejo velik potencial za kemijske reakcije. Fotokemijske reakcije omogo ajo zaznavne u inke na biološki ravni, fotobiološke reakcije. V tem spektralnem obmo ju se torej pojavljajo u inki fototerapije (Karu, 2007). Valovna dolžina v NIR obmo ju sovpada z energijami od 0,01–1eV. Absorpcija te energije povzro i rotacijo molekul (rotacije cele molekule okoli osi) in molekulske vibracije (raztezanje ali upogibanje vezi, kar rezultira v premestitvi atomskih jeder, da zavzamejo položaj relativno eden proti drugemu, vendar ne vpliva na ravnotežne položaje jeder). Potemtakem se ne pri akuje, da bi NIR sevanje povzro ilo kemijske spremembe v molekulah, eprav se vpliv na reakcije lahko pove a na ra un sevanja (Hamblin in Demidova, 2006). Fotobiomodulacija nima fotoionizacijskih u inkov. Le-te lahko povzro i svetloba kratkih (UV) valovnih dolžin, gama in x žarki (Hamblin in Demidova, 2006). Fotobiološki odzivi so rezultat fotokemijskih in/ali fotofizikalnih sprememb, ki nastanejo zaradi absorpcije neionizirajo ega sevanja; pod vplivom tega nastane zelo majhna koli ina prostega kisika, kar povzro i protonske gradiente preko membran tako celic kot mitohondrijev. Te spremembe v prepustnosti celi ne membrane za razli ne ione pa privedejo do ve je sinteze ATP in DNA, kar se odraža v fizioloških spremembah, kot je pove ana proliferacija endotelijskih celic in fibroblastov (Hamblin in Demidova, 2006). Rde e in NIR LED emitirajo svetlobo v širokopasovnem obmo ju svetlobnega spektra (600–1000 nm), in sicer tipi no v frekven nih pasovih širine 20–25 nm (možne so tudi posebne izvedbe s širšim spektrom). Za pokritje ve pasov hkrati (npr. en pas v rde em obmo ju in en pas v NIR obmo ju, kar se pogosto uporablja) je potrebno uporabiti ve razli nih diod ali eno diodo, ki oddaja pri ve valovnih dolžinah hkrati. Glavni razlog za uporabo svetlobnih virov, ki oddajajo svetlobo v rde em in NIR spektru, je v dejstvu, da hemoglobin te svetlobe ne absorbira in tako ta svetloba lahko nemoteno prodira globoko v živo tkivo. Ta del spektra ima najboljše u inke in nima škodljivih u inkov z upoštevanjem omejitev svetlobnih režimov. Avtorji sicer navajajo kot glavno terapevtsko obmo je 670–910 nm, vendar obstajajo tudi študije, ki dokazujejo u inke tudi pri krajših valovnih dolžinah, npr. pri 630 nm (Frangež et al., 2009). 134 • II Fotobiomodulacija Splošni u inki nekoherentne svetlobe so dokazani na molekularnem, celi nem, tkivnem in sistemskem nivoju. Iz in vitro kot tudi klini nih raziskav izhajajo rezultati, ki dokazujejo u inke fotobiomodulacije na proliferacijo fibroblastov (Vinck et al., 2003), sintezo kolagena, celi no viabilnost, stimulacijo rastnih dejavnikov, na številne imunske celice in s tem na modulacijo vnetnega odziva. Preko teh mehanizmov delovanja in preko pove ane prekrvitve in limfnega pretoka fotobiomodulacija pospeši obnovo tkiva ter modulira lokalni in sistemski vnetni odziv. Zato se uporablja pri zdravljenju istih in okuženih ran, revmatoidnih artritisov, poškodb gibalnega aparata, za zdravljenje nevropatij ter tudi pri travmatskih poškodbah glave (transkranialno obsevanje) (Naeser et al., 2011) in blaženju bole in. Sprva so bili prisotni pomisleki glede enakovrednosti uporabe razli nih svetlobnih virov (nizkoenergijski laserji proti LED) in tako je bilo v namen razrešitve tega problema opravljenih mnogo raziskav. Rezultati kažejo, da so u inki enaki pri enakih parametrih tako na podceli nem kot na tkivnem nivoju, npr. pri celjenju ran. Tako so dokazali, da koherenca in polarizacija svetlobe ne igrata odlo ilne vloge pri fototerapiji. Tiina Karu (2007) v razli nih raziskavah navaja, da je za globlje poškodbe v tkivu koherenca pomembna. Vendar pa celice v tkivu niso urejene na koherenten na in in tudi površinsko obsevanje tkiva sproži sistemske u inke, npr. celjenje ran preko uravnavanja imunskega odziva. Svetloba LED svetlobnih virov ima ob površinski obravnavi ran tudi sistemske u inke na imunski sistem. Fotoni imajo dostop do imunskih celic preko žil, še posebno kapilar v dermisu, granulacijskem tkivu in površinskih limfnih vozlih ter modificirajo aktivnost nekaterih izmed teh celic neposredno, oddaljene celice pa se stimulirajo preko citokinov. Tako so možni lokalni in sistemski u inki. Fototerapija vpliva na sintezo in sproš anje citokinov, ki modulirajo zdravljenje ran, zato je u inkovita pri zdravljenju kroni nih ran. Pomemben je as izpostavljenosti fotonom tako ran kot limfnih vozlov (Dyson, 2008). Fototerapevtsko okno pa z zadnjimi raziskavami dobiva nove razsežnosti tako glede valovnih dolžin kot glede možnosti aplikacij. Terapevtske u inke modre svetlobe v veliki meri pripisujejo u inkom na teko ine v tkivih in nastanek vodnih klastrov, ki pospešujejo iš enje tkiv mikroorganizmov in ksenobiotikov. Pod vplivom modre svetlobe voda pridobi bakteriostati ne in celo baktericidne lastnosti (Karandashov et al., 2010). Odli ni celi ni in sistemski u inki modre svetlobe izhajajo iz mehanizmov preko flavina v respiratornem kompleksu II, ko se pove a membranski potencial v mitohondrijih in hitrost porabe kisika ter zaradi razgradnje kompleksa NO-citokromi (od tu se sproš a dušikov oksid), inaktivacije katalaze in porasta sinteze vodikovega peroksida. U inki modre 135 • II Fotobiomodulacija svetlobe so tudi regulacija imunoglobulinov in zarodnih celic, uni evanje bakterij, ki proizvajajo porfirin, inhibicija aktivnosti sukcinat dehidrogenaze, regulacija rasti celic in njihovega preživetja preko razli nih mehanizmov (Makela, 2010). LED so vsekakor varnejše od laserjev. Vprašljiva je tudi uporaba laserjev z mo no spremenljivimi lastnostmi za podobne obravnave. Naprave, ki oddajajo polikromatsko svetlobo, u inkujejo pravzaprav samo z RGB (red-blue-green) valovnimi dolžinami, ki kot edine delujejo biokemijsko. Ob hkratni prisotnosti drugih valovnih dolžin se mo stimulacije lahko celo zmanjša. Vidne barve se interpretirajo v možganih iz relativnih intenzitet LED svetlobe v treh barvah: RGB in s kombinacijo izklju no le-teh (Romberg, 2010). Za polikromatsko in NIR svetlobo pa je bil dokazan vpliv na pove anje ob utljivosti tumorskih celic za NK (celice ubijalke) preko sprememb v ekspresiji supramembranskih glikoproteinov (Knyazev et al., 2010). Primerljivost uporabe razli nih svetlobnih virov Glede enakovrednosti uporabe razli nih svetlobnih virov (laserji majhnih mo i vs. LED) je bilo sprva nekaj pomislekov, zato je bilo na tem podro ju opravljenih veliko raziskav. Rezultati kažejo, da so u inki enaki pri enakih parametrih, tako na podceli nem kot na tkivnem nivoju (Vladimirov et al., 2004a). Tako so v mnogih raziskavah dokazali, da koherenca in polarizacija svetlobe ne igrata odlo ilne vloge pri fototerapiji. Po obsevanju krvi z levosu no polarizirano rde o svetlobo LLLT se je bolj pove ala povpre na velikost agregatov na polistirenu in bolj zmanjšalo število prilepljenih krvnih ploš ic kot pri desni polarizaciji. U inki linearno polarizirane svetlobe se niso razlikovali od desne v adherenci, površinsko prekrivanje in povpre na velikost agregatov pa se sploh nista spremenila oz. je signifikanca bila p<0,1. Vloga bioloških u inkov polarizacije laserske svetlobe pravzaprav še ni pojasnjena (Brill et al., 2010). Dokazana pa je vloga in pomen svetlobnih parametrov, kot so gostota mo i svetlobnega sevanja (iradianca) (mW/cm2), svetlobni odmerek, izražen kot gostota energijskega toka (J/cm2), as obsevanja in intervali med obsevanji, navsezadnje tudi frekven na modulacija in razmerje med svetlobnim impulzom in odsotnostjo le-tega oz. faza svetenja in faza tem. Barolet et al. (2009) pravijo, da kombinacija velike gostote mo i, sekven na pulzna oblika osvetlitve (frekven na modulacija), valovne dolžine za zahtevano globino tkiva (npr., katere dosežejo kožne fibroblaste) in opti no pozicioniranje, zagotavljajo natan no in enotno preskrbo s fotoni, kar omogo a optimalne rezultate. Fototerapija vpliva na sintezo in sproš anje citokinov, ki modulirajo zdravljenje ran. 136 • II Fotobiomodulacija Hipoteza, kako deluje fotobiomodulacija na celice in loveško telo, je formulirana na treh mehanizmih: 1. fotodinami no delovanje preko porfirina na porast intracelularnega kalcija in stimulacijo celic, 2. fotoreaktivacija Zn-Zn superoksidne dismutaze, 3. fotoliza kovinskih kompleksov NO s sproš anjem tega vazodilatatorja (Vladimirov et al., 2004a). U inki fotobiomodulacije: - biostimulacija, - analgezija, - redukcija eksudata, - hemostaza, - modulacija vnetja (v za etku ga podpre, v zadnjih fazah omeji), - antinevralgi en, antiedematozni in spazmoliti ni u inek, - vazodilatacijski u inek (Vladimirov et al., 2004a). Indikacije Aplikacije se lahko spreminjajo in prilagajajo glede na poškodbo in lokacijo poškodbe oziroma vrsto tkiva in stanja (akutno, kroni no). Dejavniki, kot so kontaktna ali nekontaktna metoda in intervalna obravnava, pa se lahko modificirajo in adaptirajo glede na specifi no aplikacijo in zdravljeno površino (Pontinen, 1992b). Fotobiomodulacija se v oskrbi rane uporablja kot dodatek kirurškim postopkom za klasi no oskrbo rane, s katerim se zmanjšuje vnetje, koli ina in vonj izcedka. S fotobiomodulacijo pospešimo sintezo kolagena in stimulacijo rastnih dejavnikov. Posledi no se pospeši obnova tkiva, u inek pa je tudi analgeti en (Medrado et al., 2003). Ostale indikacije so še miši no skeletne poškodbe in bolezni, dermatološka obolenja, poškodbe in bolezni živ evja, protibole inska terapija. Kontraindikacije: - hipertireoza (obsevanja vratu), - epilepsija, - nose nost, - vro inska stanja in infekcijske bolezni, - dolo ene krvne bolezni, - velike izgube krvi. Previdnost pa je potrebna pri kaheksiji, pri sindromu izgorelosti, pri obsevanju v podro ju epifiz mladostnikov in nezaraš enih fontanel pri otrocih (Navratil in Kymplova, 2002). 137 • II Fotobiomodulacija Zdravstvena nega Pri pripravi rane za fotobiomodulacijo pred obsevanjem z nje odstranimo prevezo in rano o istimo. Priprava rane za terapijo poteka po smernicah preveze kroni ne rane. Terapevtsko svetlobo im bolj približamo rani, upoštevajo navodila proizvajalca. Trajanje in interval ponavljanja obsevanja dolo i zdravnik. Medicinska sestra izvede terapijo. Po kon ani terapiji in zaš iti okolice rane le-to prekrije z najprimernejšo oblogo glede na tip rane (Frangež in Smrke, 2009). Sklep Fotobiomodulacija z LED predstavlja ob izbiri ustreznih svetlobnih režimov u inkovito podporo zdravljenju ran, miši noskeletnih poškodb, poškodb in bolezni živ evja ter pri uravnavanju delovanja imunskega sistema. LED emitirajo svetlobo v ve valovnih dolžinah in tako lahko stimulirajo ve dejavnikov zdravljenja. Lahko obsevamo ve vrst razli nih tkiv, ve je površine tkiva (rane, opekline, herpes zoster, mišice …). So veliko cenejše in imajo daljšo življenjsko dobo. V in vitro, in vivo in v klini nih študijah je ugotovljeno, da obstajajo intenzitete in energijski pragovi, pod katerimi ni signifikantne celi ne stimulacije in tako s temi parametri ne dosežemo klini nih u inkov, nad dolo enimi vrednostmi svetlobnih parametrov pa celi na stimulacija pada od svoje najvišje vrednosti proti pragu inhibitornega u inka. Tako se predlagajo intenzitete v mejah 5–30 m W/cm2 že na ciljnem tkivu. Tudi pri fotobiomodulaciji obstajajo predpisane indikacije in kontraindikacije zdravljenja. V namen beleženja u inkov terapije je potrebno natan no dokumentiranje, ki vklju uje iz rpen seznam parametrov zdravljenja, natan no pa je potrebno dokumentirati spremembe, ali katerekoli znake izboljšanja v smislu celjenja ran, zmanjšanja bole in in gibanja (Pontinen, 1992a). Zaradi sistemskih u inkov fotobiomodulacije je potrebna previdnost pri interpretaciji rezultatov študij, kadar obsevamo en del telesa in nam drugi del na istem telesu služi kot kontrola (Hawkins in Abrahamse, 2007). Literatura Barolet D., Charles J. R., Boucher A. et al. (2009). Regulation of skin collagen metabolism in vitro using a pulsed 660 nm led light source: clinical correlation with a single-blinded study. J Invest Dermatol 129 (12): 2751–2759. Bastos J. L. N., Lizarelli R. F. Z., Parizotto N. A. (2009). Comparative study of laser and LED systems of low intensity applied to tendon healing. Laser Physics 19 (9): 1925–1931. Brill G. E., Budnik I. A., Agadzhanova K. V. et al. (2010). Effect of laser radiation on platelet function is dependent on polarization state of laser light. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy 7 (1): S 22 (PL16). 138 • II Fotobiomodulacija Dyson M. (2008). Modulation of wound healing by the systemic effects of light on the immune system. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy 5 (1): S2(5). Enwemeka C. S. (2005). Light is light. Photomedicine and Laser Surgery 23 (2): 159–160. Frangež I., Smrke D. M. (2009). Vpliv fotobiomodulacije z LED diodo na celjenje ran. V: Metode sodobnega zdravljenja: zbornik predavanj. IV. konferenca o ranah z mednarodno udeležbo. Portorož. 23.–24. april 2009. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center Ljubljana, 49–53. Frangež I., Smrke D. M., Škarja M., Strgar R. (2009). Terapevtske indikacije fotobiomodulacije z LED diodami. V: Metode sodobnega zdravljenja: zbornik predavanj. IV. konferenca o ranah z mednarodno udeležbo. Portorož. 23.–24. april 2009. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center Ljubljana, 37-45. Hamblin M. R., Demidova T. N. (2006). Mechanisms of low level light therapy. Proceedings of Spie 6140: 1–12. Hawkins D., Abrahamse H. (2007). Photopherapy – a treatment modality for wound helaing and pain. African Journal of Biomedical Researc 10: 99–109. Karandashov V. I., Danilov A. D., Slesarev V. I. (2010). Phototherapy with blue light: physics and chemistry of water-containing systems. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy 7 (1): S31 (PL23). Karu T. 2007. Ten lectures on basic science of laser phototherapy. Graengesberg: Prima Books AB. Knyazev N. A., Samoilova K. A., Filatova N. A. (2010). Low power visible and polychromatic (visible + near IR) light enhances sensitivity of tumor cells to cytolitic activity of natural killers. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy 7 (1): S25–S26. Leal Junior E. C., Lopes-Martins L. A., Baroni B. M. et al. (2009). Comparison between single-diode low-level laser therapy (LLLT) and LED multi-diode (cluster) therapy (LEDT) applications before high-intensity exercise. Photomed Laser Surg 27 (4): 617–623. Makela A. M. (2010). Cellular and systemic effects of blue light. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy 7 (1): S30 (PL22). Medrado A. R., Pugliese L. S., Reis S. R., et al. (2003). Influence of low level laser therapy on wound healing and its biological action upon myofibroblasts. Lasers Surg Med 32 (3): 239–244. Naeser M. A., Saltmarche A., Krengel M. H., et al . (2011). Improved cognitive function after transcranial, light-emitting diode treatments in chronic, traumatic brain injury: two case reports. Photomed Laser Surg 29 (5): 351–358. Navratil L., Kymplova J. (2002). Contraindications in Noninvasive Laser Therapy: Truth and Fiction. Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery 20 (6): 341–343. Pontinen P. J. (1992a). Guidelines for LLLT. A manual for Physicians, Dentists, Physiotherapists and Veterinary surgeons. Pontinen PJ, Eds. 148. Art Urpo Ltd. Tampere, Finland. Pontinen P. J. (1992b). Guidelines for LLLT. Low level laser therapy as a medical treatment modality: A manual for Physicians, Dentists, Physiotherapists and Veterinary surgeons. Pontinen P. J., Eds. 148. Art Urpo Ltd. Tampere, Finland. Romberg H. A. (2010). Properties of real phototherapy LED devices. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy 7 (1): S28 (PL15). 139 • II Fotobiomodulacija Vinck E. M., Cagnie B. J., Cornelissen M. J., et al. (2003). Increased fibroblast proliferation induced by light emitting diode and low power laser irradiation. Lasers Med Sci 18: 95–99. Vladimirov Yu. A., Klebanov G. I., Borisenko G. G. et al. (2004a). Molecular and cellular mechanisms triggered by low-level laser irradiation. Biophysics 49 (2): 325–336. Vladimirov Yu. A., Osipov A. N., Klebanov G.. (2004b). Photobiological principle of therapeutic applications of laser radiation. Biochemistry 69 (1): 81–90. 13 Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki Tomaž Lampe 141 • II Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki Uvod V svetu in tudi pri nas je pacientov s kroni nimi obolenji vedno ve , na zdravstveno oskrbo, ki jo bo potrebno iz leta v leto pove evati, pa vpliva veliko dejavnikov: eden najve jih je staranje prebivalstva (Rechel et al., 2013; Celermajer et al., 2012). Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) opozarja na skokovito naraš anje s starostjo in sodobnim življenjskim slogom povezanih bolezni, kot so: sladkorna bolezen, sr no-žilna obolenja, respiratorna in rakava obolenja (Kolnik in Klemenc, 2010). Drugo polovico 20. stoletja je zaznamoval skokovit porast števila amputirancev na spodnjih udih, emur v razvitem svetu in tudi pri nas botruje porast števila pacientov z žilnimi obolenji ob vse višji povpre ni starosti prebivalstva. Drugje po svetu so za porast števila amputacij krive številne lokalne vojne (Demšar, 2004). V razvitih državah zahodne Evrope, kjer je povpre na življenjska doba visoka in kjer že ve kot 50 let ne poznajo vojne, je vzrok za amputacije spodnjega uda v 90 % bolezen perifernih arterij, ki je posledica ateroskleroze in njenih komplikacij, samo 10 % pacientov izgubi spodnji ud zaradi poškodbe, malignih tumorjev, kroni ne infekcije ali prirojene malformacije (Demšar, 2002; Lukić, 2010). V Sloveniji naj bi bilo po podatkih iz Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije okoli 23 amputacij na 100.000 prebivalcev, kar je približno 400 do 500 amputacij na letni ravni. Prevladujejo pa amputacije ishemi nih udov (Petkovšek-Gregorin, 2012). Pri na rtovanju uspešne zgodnje medicinske rehabilitacije pacientov po amputaciji spodnjega uda je potrebno upoštevati, da amputacija sproži fizi ne in psihi ne spremembe, med katerimi so najbolj neugodne izguba centralne sheme hoje, napredujo a flektorna kontraktura krna in depresija. Da bi se tem zapletom uspešno izognili, je potrebno bolnika im prej postaviti na noge (Demšar, 2002). V zdravstveno obravnavo pacienta s kakršnokoli amputacijo so vklju eni razli ni strokovnjaki, ki timsko obravnavajo posameznega pacienta. Njihov cilj je uspešna amputacija, zdravstvena obravnava brez zapletov, im hitrejša rehabilitacija ter varen in zadovoljen pacient, katerega namen je sprejeti spremenjeno samopodobo, da bo po amputaciji živel kakovostno življenje (Kolnik in Pranjić, 2010). Amputacija Amputacija je odstranitev (dela) uda. Lahko je prirojena, posledica poškodbe ali kirurška. Amputiranci predstavljajo pomemben delež pacientov v vseh sektorjih zdravstvenega sistema. Pacienti z amputacijo spodnjega uda poro ajo 142 • II Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki o nezadovoljivi kakovosti življenja s trojno izgubo v smislu: funkcije, estetskega videza in ob utka. Amputacija na takšen na in povzro i nezaupanje vase in izogibanje dolo enim dejavnostim, aktivnostim. Za posameznika je to eden najbolj dramati nih operativnih posegov, ki mu povzro i hudo okvaro, ga omeji pri izvajanju aktivnosti ter zmanjša njegovo zmožnost sodelovanja oziroma vklju evanja v življenjske situacije (Arnež, 2002; Dowling, 2008; Petkovšek et al., 2010). Amputacija danes ne pomeni ve kapitulacije medicine pred boleznijo ali poškodbo, ampak poseg, katerega namen je ponovna vzpostavitev funkcije. Cilj kirurške amputacije je napraviti tak amputacijski krn, ki bo omogo il najve jo možno funkcijo in udobje. Ortotik in protetik pa mora pacienta po amputaciji preskrbeti z ustrezno protezo, mu zagotoviti potrebno izobraževanje o njeni uporabi in pomagati dose i miselno ter ustveno prilagoditev novemu stanju (Arnež, 2002; Demšar, 2004). Vzroki za amputacijo Trenutno so najpogostejši vzroki za amputacijo spodnjega uda periferna nevropatija (diabeti no stopalo), travmatske poškodbe, žilne bolezni (ateroskleroza) ali rak (osteosarkom). Na nekatere od teh vzrokov lahko vplivamo ali vsaj zaustavimo prezgodnje izbruhe. Sladkorna bolezen in žilne bolezni so v veliki ve ini odvisne od življenjskega sloga, zato lahko na njih vplivamo z zdravo prehrano, redno vadbo in izogibanjem stresu (Lusardi in Nielsen, 2007; Lunder et al., 2007). Otroci s prirojenimi amputacijami pa so posebna skupina, pri katerih se lahko izvede kirurška sprememba med ali po obdobju rasti ali pa po prehodu na bolj funkcionalno raven za aplikacijo proteze (Lusardi in Nielsen, 2007). Nivoji amputacije spodnjega uda Na spodnjih okon inah poznamo tipi ne amputacije: amputacije enega ali ve prstov, amputacije po Lisfrancu, transmetatarzalne amputacije, amputacija po Chopartu, Boyd-Pirogoffova amputacija ter amputacija po Symeu (Agarwal, 2012). Približno tri etrtine vseh delnih amputacij stopala poteka skozi sklepe metatarzofalangealnih kosti, redkejše so amputacije skozi transmetatarzalne sklepe, ki nosijo ime po kirurgih Lisfranc, Chopart in Pirogoff (Dillon, 2007). Amputacijam v stopalu sledijo podkolenske amputacije, amputacije v kolenskem sklepu, nadkolenske amputacije, amputacije v kol nem sklepu ter delna odstranitev medenice (Dillon, 2007). 143 • II Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki Nivoji amputacij so (distalno-proksimalno): - delna amputacija prstov: lahko je amputacija enega ali ve prstov, - transmetatarzalna amputacija: poteka preko metatarzal, - Lisfrancova amputacija: amputacija dela stopala v predelu tarzometatarzalnih sklepov, - Chopartova amputacija: poteka skozi talonavikularni in kalkaneokuboidni sklep, pri tem pa ostaneta petnica in gleženjski sklep funkcionalna, - amputacija po Boydu: amputacija pred petnico ter fiksacija petnice na tibijo, - Pirogoffova amputacija (peta se ohrani, petnico pa se pri kirurškem posegu rotira navzgor in pri vrsti pod odrezan del golenice in me nice), - amputacija po Symeu (ud se amputira preko gležnja, da se ohrani peta, distalni del golenice in me nice), - podkolenska amputacija (delno je odstranjena me nica in golenica, idealna dolžina krna je med 12 in 14 cm), - amputacija v kolenskem sklepu, - nadkolenska amputacija (delno je odstranjena golenica, idealna dolžina krna predstavlja med 50 in 66 % dolžine goleni), - amputacija v kol nem sklepu, - delna odstranitev medenice. Z višino amputacije je tudi zahtevnost pripomo ka ve ja za izdelavo in uporabo (Stebbings, 1991; Erzar, 2002; Lusardi in Nielsen, 2007; Langeveld, 2011). Rehabilitacija po amputaciji spodnjega uda Proces rehabilitacije vklju uje ponovno pridobitev sprejemljive ravni delovanja, sodelovanja, ponovnega usposabljanja in u enja tistih, ki so postali deloma ali v celoti nezmožni opravljati vsakdanje aktivnosti. Rehabilitacija pacienta po amputaciji spodnjega uda pomeni za zdravstveno ustanovo in zdravstvene delavce kar nekakšen izziv, saj je njihova naloga, da pacienta vklju ijo nazaj v aktivno okolje (Dowling, 2008; Evans et al., 2009). Vsak pacient na za etku rehabilitacije dvomi, da obstaja verjetnost za uspeh in to prepri anje dokazano zmanjša u inkovitost rehabilitacije. Na potek rehabilitacije in njeno uspešnost pomembno vpliva nivo amputacije. Izguba funkcije je premo sorazmerna z višino amputacije. Amputacija naj bi bila izvedena im bolj distalno, e je le možno, da se ohrani na primer kolenski sklep zaradi neprimerno boljše propriocepcije in miši ne mo i krna, boljše kontrole proteze, predvsem pa stabilizacije v fazi opore. Od nivoja amputacije sta odvisna predvsem hitrost in na in hoje pacienta. Pri na rtovanju uspešne zgodnje medicinske rehabilitacije pacientov po amputaciji spodnjega uda je treba upoštevati, da amputacija sproži fizi ne in psihi ne spremembe, med katerimi so najbolj neugodne izguba 144 • II Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki centralne sheme hoje, napredujo a flektorna kontraktura krna in depresija. Da bi se tem zapletom uspešno izognili, je potrebno pacienta im prej postaviti na noge (Demšar, 2002; Edelstein, 2005; Zalar, 2008; Unwin, 2009). Za uspešno dokon no proteti no oskrbo in kompleksno rehabilitacijo pacienta po amputaciji spodnjega uda je odlo ilnega pomena obdobje neposredno pred in po sami amputaciji. Prvi pogoj je, da pacienta že pred amputacijo, e je le možno, podrobno, realno, vendar dovolj optimisti no seznanimo z možnostmi proteti ne oskrbe, postopki rehabilitacije in možnostmi aktivne vklju itve v normalno življenje. Bolniku je potrebno vzbuditi voljo do življenja in aktiven odnos do rehabilitacije. Druga e pa je pri starejših žilnih bolnikih, saj preve optimisti ne napovedi seveda niso primerne, vendar pa je treba pacientu predstaviti vse možnosti, ki jih bo imel na razpolago, da bo spet lahko hodil (Munin, 2001; Demšar, 2002). Paciente se poskuša že pred posegom seznaniti z njihovo novo telesno shemo in novim na inom življenja, ki bo sicer napornejše, kakovostno pa toliko bolj, kolikor bodo prispevali sami. Uspeh rehabilitacije pa je seveda odvisen tudi od starosti, spola, vzroka amputacije, stopnje in dolžine amputacije, bivanja v bolnišnici in bole ine (Demšar, 2002; Dowling, 2008). Drugi (morda najpomembnejši) pogoj za uspešno kon no rehabilitacijo je ustrezen krn: ustrezna prekrvavljenost, dober kožni pokrov in brazgotinjenje na pravih mestih (Demšar, 2002). Neposreda pooperativna rehabilitacija Z njo je potrebno za eti že na dan operacije. Glavni poudarek je na respiratorni fizikalni terapiji, s katero poskrbimo za dobro prehodnost dihalnih poti in predihanost plju , ter tromboprofilaksi. Zelo pomemben je pravilen položaj krna. Naslednja dva dni do odstranitve drenov je potrebno nadaljevati z respiratorno fizikalno terapijo in tromboprofilakso v rednih asovnih presledkih 12 ur dnevno. Skrbeti je potrebno za pravilen položaj krna in spodbujati vaje za mo rok. Ker amputacija spodnjega uda zmanjša miši no mo in poslabša ravnotežje, je dobro previdno razgibavanje krna, bolnika se spodbuja k posedanju in vstajanju v hodulji ali na berglah. Po odstranitvi drenov se na krn takoj namesti bodisi mav eva kapica ali kompresijski zavoj. Krn je potrebno tudi intenzivno razgibavati. Upoštevaje pacientovo splošno stanje pa takoj sledi namestitev pnevmatske šolske proteze in vertikalizacija (Demšar, 2002; Burger, 2010). Ambulantna rehabilitacija pred napotitvijo na rehabilitacijo Dobro je, da pacient ostane v bolnišnici tako dolgo, da ugotovijo, ali je sposoben za hojo s protezo. Ker pa temu vedno ni tako, so pacienti naro eni na ambulantno nadaljevanje ZMR (zgodnja medicinska rehabilitacija) enkrat do 145 • II Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki dvakrat tedensko in nadaljujejo tam, kjer so kon ali ob odpustu. S pacientom se absolvira ves predstavljeni program in na koncu se izvede še funkcionalno testiranje preostalega spodnjega uda, ki danes predstavlja sestavni del ZMR po amputaciji spodnjega uda. e je bolnik sposoben s PŠP (pnevmatska šolska proteza) napraviti zdržema 40 do 50 korakov brez bole ine v ohranjenem udu, je zanesljivo primeren za dokon no proteti no oskrbo. 40 do 50 korakov pa je približno toliko, da zadostuje za obvladovanje stanovanja, kar pomeni samostojno gibanje po stanovanju (Demšar, 2002). Poglavitne težave, s katerimi se sre ujemo v protetiki po amputaciji spodnjega uda, so oblike ležiš a in ustrezen prenos sil na krn, težave pri vstajanju ter u enje zahtevnejših na inov premikanja, kot so tek in skoki, v rehabilitaciji pa še starost pacientov in številne spremljajo e bolezni, ki dodatno otežijo rehabilitacijo. eprav je poglavitni cilj rehabilitacije, da se ljudi po amputaciji spodnjega uda usposobi do funkcijskega stanja, kakršno je bilo pred amputacijo, pa to velikokrat ne uspe, oziroma se zaradi asovnih omejitev rehabilitacija kon a že prej. Prepre evanje kontraktur Kontrakture se lahko razvijejo že pred amputacijo zaradi nepremi nosti ali takoj po njej zaradi nepravilnega položaja krna v postelji ali pri sedenju (podlaganje blazin), zaradi nesorazmerja miši ne mo i, ki nastane, ko mišice prerežejo, zaradi bole in, otekline krna in vnetja sklepov. Kontrakture lahko onemogo ijo uspešno rehabilitacijo pacienta v smislu proteti ne oskrbe, njihovo prepre evanje je bistveno lažje kot odpravljanje, ko so že prisotne. Kontrakture imajo veliko negativnih posledic na pacientovo gibanje, zato je potrebno s prepre evanjem za eti takoj po operaciji. Pravilna pozicija krna je klju nega pomena. Pomembno je, da ima oseba s podkolensko amputacijo koleno v im ve ji ekstenziji v kakršnemkoli položaju ( e spi, sedi ali pa se giblje). e pacient leži ali sedi na postelji, je pomembno, da se blazina podstavi pod distalni (kon ni) del krna tako, da je koleno v ekstenziji. e pa sedi na stolu, pa mora imeti amputirano nogo iztegnjeno oziroma koleno ekstendirano. Ko leži na trebuhu, pa se uporabi zvita odeja in se nastavi tik nad poga ico. Izredno pomembno je vsakdanje izvajanje vaj za prepre evanje kontrakture (Prešern Štrukelj, 2002; Lusardi in Nielsen, 2007). Zdravljenje pooperativnega edema krna Celjenje krna je lahko zelo ovirano z razvojem pooperativnga edema krna. Za zmanjševanje edema in oblikovanje krna se najve uporablja kompresijsko povijanje krna z elasti nim povojem. Že nekaj dni po amputaciji za nemo z u enjem hoje z berglami ali hoduljo in posebnimi šolskimi pripomo ki za hojo. 146 • II Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki Pri tem se ohranja splošna telesna kondicija, mo in gibljivost krna, še hitrejše pa je oblikovanje krna za kasnejšo namestitev proteze. Zaradi nepravilne hoje in obremenjevanja krna lahko pride do lokalnih zapletov na krnu in sami rani, zato mora zdravstveni delavec po vsakem obremenjevanju in hoji pregledati krn ter ga oceniti (Prešern Štrukelj, 2002; Kauzlarić, 2007). Tehni ni pripomo ki za gibanje Ob koncu obravnave amputiranega pacienta se za predpis pripomo kov zdravstveni tim posvetuje s specialistom fizikalne in rehabilitacijske medicine, ki pripomo ek tudi predpiše. Najpogosteje fizioterapevt ter ortotik in protetik nau ita pacienta uporabe pripomo ka. Naloga tehni nih pripomo kov pa je, da pacientu olajšajo življenje in pove ajo možnosti obsega gibanja. Najbolj pogosto uporabljena tehni na pripomo ka pri pacientih z amputacijo spodnjega uda sta hodulja in vozi ek. Hodulje se uporabljajo, kadar gre za ve jo oslabelost ali motnje ravnotežja. Kadar želimo upo asniti hojo in razbremeniti spodnji ud, uporabimo navadno ali recipro no hoduljo. Od mo i mišic rok in trupa je odvisna višina hodulje in oblika držala. Za posebne težave ali velikosti pacienta je potrebno hoduljo marsikdaj prilagoditi. Indikacija za uporabo vozi ka je nezmožnost gibanja s hojo tudi ob uporabi pripomo kov za hojo. Oseba je lahko na kratke razdalje še sposobna gibanja s hojo, na srednje in ve je razdalje pa hoje ne zmore in potrebuje vozi ek (Damjan, 2004). Oblikovanje krna in izdelava proteze Medicinsko osebje že na samem za etku hospitalizacije za ne skupaj s fizioterapevtom u iti pacienta pravilne tehnike povijanja krna. Pravilno povijanje krna se izvaja tako, da je povoj zategnjen v distalnem delu krna in proti proksimalnemu delu edalje manj. S tem dosežemo pravilno stož asto obliko krna, atrofijo maš obnega tkiva, prav tako pa pospešimo tudi vensko cirkulacijo. Tudi pacient, ki že ima protezo in je ne nosi, mora krn poviti, da obdrži pravilno rahlo stož asto obliko. V nasprotnem primeru ležiš e proteze ne odgovarja ve (Petkovšek Gregorin, 2002). Povijanje amputiranega podkolenskega krna z elasti nimi povoji pomaga pri celjenju tkiva, drži rano na mestu, zmanjša otekanje in oblikuje se ud za protezo. Najprej je potrebno pacienta postaviti v udoben položaj in mu odviti staro prevezo ter oskrbeti rano. O istiti je potrebo tudi okolico kože, preden se za ne krn povijati. Nato vzamemo elasti ni povoj in ga namestimo tik nad njegovo koleno. Z njim gremo po celotni dolžini krna in potem spet nazaj gor. Izogibati se je potrebno gubam v celotnem procesu zavijanja. S povojem nato enkrat zaokrožimo okoli njegovega kolena, nato pa za nemo klasasto povijati. 147 • II Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki V distalnem delu bolj zategnemo elasti ni povoj, v proksimalnem edalje manj. Tako nastane pravilna stož asta oblika krna. Na koncu elasti ni povoj pritrdimo z zati em (Lusardi in Nielsen, 2007). V za etni fazi oblikovanja krna moramo vsakih 4–6 ur elasti ni povoj spet odviti, e ta popusti, in na novo poviti. Pozorni moramo biti na barvo, temperaturo kože in pulz, preden ponovno povijemo. Elasti ne povoje pa je potrebno zamenjati na 2–4 dni ali prej, e le-ti postanejo umazani. Krna ne smemo povijati na krožni na in, ker bi tako lahko prišlo do motnje krvnega pretoka in zmanjšanja gibanja kolena. Prav tako pa ni dobro, da se obveza pritrdi na notranji strani krna, ker bi potem lahko zati dražil kožo druge noge. Ker pa je danes poznanih že veliko metod oblikovanja krna, kot so snemljivi ali nesnemljivi mav ni povoji ter poltrde obveze iz polietilena, ki so bolj u inkovite kot povijanje z elasti nim povojem, pride slednja v poštev samo, kadar je prisotno visoko tveganje za okužbo rane. Ta na in oblikovanja krna z elasti nimi povoji ne š iti rane pred udarci in drugimi mehanskimi poškodbami, druga slabost pa je, da se tekom dneva elasti ni povoj raztegne in ga je treba na novo poviti in popraviti. Prav tako pa je potrebno biti pozoren na obliko povijanja. Povijanje pa bo težavo predstavljalo tudi pacientom z gibalnimi omejitvami, ki bodo potrebovali pomo druge osebe. Slabo povit krn lahko pripelje do slabo oblikovanega krna, e pa je povit pretesno, pa lahko ovira pretok krvi, rana pa se posledi no celi po asneje (Dowling, 2008; Lusardi in Nielsen, 2007). En na in povijanja krna, ki je podoben prejšnjemu, vendar u inkovitejši, je povijanje z dvojno plastjo elasti nega trikoja. Elasti en triko navle emo na krn do polovice in spodnji del, ki je še ostal, zavrtimo in preostanek spet navle emo na krn preko prve plasti. Ta na in je enostavnejši od prvega, vendar pa ta na in povijanja še vedno ne š iti rane pred udarci, elasti en triko pa je potrebno istiti z milom in toplo vodo vsak dan, saj vpije vase vse telesne teko ine (Lusardi in Nielsen, 2007). Izkušeni kirurgi pogosto bolje oblikujejo krn in ve ljudi, ki ima dobro oblikovan krn, dobi protezo. e po operaciji uporabimo za oblikovanje krna nesnemljiv ali snemljiv mav ni povoj ali poltrdo obvezo iz polietilena, se rana po operaciji hitreje zaceli, volumen krna pa se hitreje zmanjša (Burger, 2010). Pri rehabilitaciji in oskrbi krna je pomembno, da se uporabi pripomo ke za oblikovanje krna takoj po operaciji. S tem se krn oblikuje in hitreje celi, rana pa je bolje zaš itena. Pri zgodnji pooperativni oskrbi je pogosto uporabljen nesnemljiv mav ni povoj, ki prispeva k celjenju rane in jo š iti, pomemben pa je tudi za pripravo na nošenje proteze. Eden od bolj u inkovitih na inov oblikovanja krna so snemljivi ali nesnemljivi mav ni povoji ter poltrde obveze iz polietilena. 148 • II Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki Nesnemljivi mav ni povoji so uporabljeni takoj po operaciji, saj š itijo kožo krna in rano pred mehanskimi udarci ter poškodbami in lahko ostanejo na krnu 2 dni ali ve , odvisno od pacientovega zdravstvenega stanja in stanja rane. Ti so dale najbolj u inkoviti pri oblikovanju krna in zmanjšanju pooperativne bole ine. e se rana dobro celi, se lahko še vedno uporabi nesnemljiv mav ni povoj, e pa se celi po asi oziroma slabo, pa je potreben konstanten nadzor. V tem primeru pride v poštev povijanje z elasti nim povojem. Slaba stran nesnemljivih mav nih povojev je tudi, da ni konstantnega nadzora nad rano, zato le-ta ni primeren takrat, ko je visoko tveganje za okužbo rane. Zelo dobra izbira je tudi snemljiv mav ni povoj, saj se lahko sname kadarkoli, nadzor nad rano je boljši ter omogo a vsakdanjo oskrbo rane. Lažje pa je tudi za pacienta, saj si lahko sam sname mav ni povoj in oskrbi rano. Alternativa snemljivemu mav nemu povoju pa je poltrda obveza iz polietilena. Njegova prednost je, da se lažje isti in je lažji za nošnjo. Edina slabost je, da je dražji material, težje pa ga je tudi obdelovati (Lusardi in Nielsen, 2007; Bayramlar, 2008). Ko se odlo a o vrsti obravnave rane in oblikovanju krna, se je potrebno vprašati, ali je pacient sposoben sam skrbeti za krn ali ima kakšno osebo, ki mu lahko pomaga, ali ima kakšne gibalne omejitve, potrebno je vedeti, kateri na in je najboljši glede na njegovo rano, krn in zdravstveno stanje pacienta. Izbrati se mora na in, ki bo pacientu najbolj ustrezal pri vsakdanjih aktivnostih, paziti pa je potrebno tudi na rano, da se ta kar najhitreje in brez zapletov zaceli (Lusardi in Nielsen, 2007). Vloga in pomen ležiš a pri distalnih amputacijah Ležiš a se izdelujejo individualno z metodo odvzema mere z mav anjem na pacientu. Protezno ležiš e mora biti udobno (š ititi krn), trdno (rigidno za prenos sil), primerno oblikovano (popolni stik), saj bo le tako služilo svojemu osnovnemu namenu, omogo ilo bo prenos sil telesa na podlago ter im bolj enakomerno razporedilo pritiske na krn. Vse to se doseže z izbiro primernega tipa ležiš a in suspenzije. Da se izbere pravi material za izdelavo ležiš a, pa se mora upoštevati tudi vzrok za amputacijo (Erzar, 2002). Npr. pri sladkornih boleznih in boleznih ožilja, kjer so krni nestabilni in se spreminja volumen krna in obsegi, je zelo pomembna izbira sodobnih materialov (termolini, geli, silikoni), ki dopuš ajo in korigirajo manjše spremembe obsegov oz. volumna krna. Protezno ležiš e je izdelano tako, da ustreza anatomski obliki krna, zato mora biti pravilno nameš eno. Nepravilno nameš eno ležiš e bo spremenilo vzorec hoje in lahko poškoduje mehka tkiva (Erzar, 2002; Zalar, 2002). 149 • II Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki Protezna ležiš a delimo na za asna, testna in kon na. Za asna ležiš a so tista, ki dokon no oblikujejo krn. Z njimi se pacient nau i hoditi. Testna ležiš a nam služijo za ugotavljanje pravilne oblike ležiš a in pravilne izbire tipa ležiš a. Kon na ležiš a pa naj bi pacient uporabljal vsaj dve leti in ve . Za uspešno aplikacijo kon nega ležiš a pa je pomembno, da je krn dokon no oblikovan (Erzar, 2002). Ležiš a pri podkolenski in nadkolenski amputaciji Pri delnih amputacijah stopala poznamo ve tipov ležiš , ki so namenjena razli nim tipom amputiranih stopal. Penasto polnilo za stopalo je namenjeno uporabnikom, ki ne hodijo veliko in se namesti v evelj. Njegova prednost je, da je udoben, napolni obutev in je zelo lahek. Ne nudi pa potrebne trdnosti ter stabilnosti in odriva pri daljši hoji. Trdo ležiš e je primerno za uporabnike z zdravim, polno obremenjenim krnom. Ležiš e ponavadi sega od ene do dveh tretjin goleni. Zaradi boljše kontrole pa je po celi površini popolnoma v kontaktu s krnom. Ležiš e je delno oblazinjeno na ob utljivih delih, nosi pa se z bombažno ali gel nogavico. Njegova prednost je, da nudi odli no kontrolo proteze, je estetsko sprejemljivejše in lahko. Edina slaba lastnost je, da se ležiš e težko naknadno prilagaja. Ležiš e z mehkim vložkom je primerno za uporabnike z ob utljivim krnom in krnom z raznimi kožnimi defekti. Ležiš e sega od minimalno ene tretjine goleni pa vse do kolena, z naslonom na ligament patele. Višina je odvisna od oblike in obremenljivosti krna. Na krn se preko bombažne nogavice namesti mehak vložek, ki se mora popolnoma prilegati krnu. S tem vložkom pa se krn obuje v trdo ležiš e. Prednost ležiš a z mehkim vložkom je, da se razbremenijo ob utljivi in bole i predeli, uporabniki, ki pa se jim volumen krna spreminja tudi kasneje, pa si dnevno lahko prilagajajo tesnost ležiš a z dodajanjem nogavic. Po drugi strani pa je slabost ta, da vložek ni trajen, stopalo se v njem veliko poti, ležiš e pa je tudi bolj široko, zato je težko najti primerno obutev. Silikonsko ležiš e je v celoti izdelano iz silikona. Primerno je za polno obremenljive in zaceljene krne brez kožnih defektov ter za krne, ki so primernih oblik in velikosti. To ležiš e je najbolj sprejemljivo, saj je posnetek zdravega stopala. Prednost tega je enostavno obuvanje in sezuvanje ter estetika. Slabosti so visoka cena, ležiš e ni primerno za krne s kožnimi gubami, ranjeno kožo in bole e krne, kot samostojna proteza pa ima omejeno funkcijo (Lusardi in Nielsen, 2007). Pri Listfranc, Chopart in Pirogoff amputacijah uporabljamo dva tipa ležiš . Prvi tip je t. i. nizko ležiš e, ki sega 2–3cm nad sko ni sklep. Izvedba je primerna, ko je petnica zatrjena in zato v ležiš u ne nastajajo nezaželene strižne sile. Druga izvedba je visoko ležiš e z razbremenitvijo pod poga ico (Erzar, 2002). 150 • II Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki Pri Symovi amputaciji mora biti podro je gležnja dovolj mo no in stabilno, da vzdrži sile napetosti in stiskanja, ki jih povzro ata sili teže golenice in me nice. Protezno ležiš e zajema podro je golenice, se vrsto prilega, vendar še vedno omogo a enostavno nameš anje. Pri Symovi amputaciji je znanih ve vrst proteznih ležiš . Eno prvih ležiš je kanadsko Syme ležiš e. Ta ima na zadnji strani noge nekakšno ploš o, ki se lahko odpira in zapira ter tako zmanjšuje mo gležnju. Ta tip ležiš a ni primeren za težje uporabnike. Drugi tip ležiš a je podoben prvemu, vendar se razlikuje v tem, da ima zapiralno ploš o na medialni strani noge. Medialna postavitev ploš e omogo a boljšo anterioposteriorno stabilnost ležiš a. Ta tip ležiš a je mo nejši kot prvi in zato tudi boljša izbira za paciente s Symovo amputacijo. Tretji tip ležiš a pa je podoben visoki nogavici. Pacient si najprej obuje protezno nogavico in potem navle e na krn še ležiš e, ki je popolnoma zaprto in se prilega celotni obliki krna. Vsi ti tipi ležiš so visoki, z razbremenitvijo pod poga ico (Lusardi in Nielsen, 2007). Ležiš a pri podkolenski amputaciji Tu se uporabljata dva osnovna tipa ležiš . Obe ležiš i delujeta na principu popolnega stika. Za prenos sil in pritiskov na steno ležiš a se mora izkoristiti ve ina površine krna. - PTB (ang. patellar tendon bar) LEŽIŠ E: prva modernejša oblika ležiš . Ve ino teže nosi naslon pod poga ico. Anterioposteriorne sile pa stabilizirajo krn. Ker ni popolnega stika, pride do pogostih sprememb na krnu. V sodobni protetiki so to ležiš e izpodrinile modernejše oblike ležiš . - PTS (ang. patellar tendon supracondylar) LEŽIŠ E: z naslonom pod poga ico in suspenzijo s samo obliko ležiš a, kjer medialna in lateralna stena segata ez kondile stegnenice. PTS ležiš a so lahko trda ali z mehkim vložkom ali fleksibilna (fleksibilen termolinski notranji vložek in zunanje trdno ogrodje iz livne smole ali PP) (Erzar, 2002). Silikonski vložki in suspenzija Napredek v protetiki je odprl veliko možnosti glede izdelave ležiš in vložkov iz razli nih materialov. Ena takšnih novosti je tudi silikonski vložek, katerega namen je, da zmanjša vpliv strižnih sil na krn. Takšen vložek je bolj udoben za nošnjo, saj se strižne sile na krn zmanjšajo, prepre i pa se tudi poškodba rane in kože, ki lahko nastane pri preveliki obremenitvi krna in hoji. Takšno ležiš e je primerno za paciente z zelo koš enimi deli krna. Silikonski vložek se enostavno navle e na krn, prednost pa je tudi, da je estetsko lepo oblikovan in lepo izgleda. Vendar pa so tudi slabosti silikonskega vložka. Življenjska doba je kratka, cena silikona pa visoka. Silikon lahko povzro i reakcije na koži, ki lahko privedejo 151 • II Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki do nastanka mehurjev. Zato je treba biti na za etku nošenja silikonskega vložka pozoren na stanje kože. Pri vseh vrstah silikonskih vložkov pa je zelo pomembna higiena in redno iš enje vložka, da ne pride do kakršnekoli okužbe rane (Lusardi in Nielsen, 2007). Ležiš e s silikonskim vložkom: služi predvsem za prenos sil in zagotavljanje trenja med krnom in ležiš em. Pacient si ga sam narola na krn. Ta ležiš a so primerna za krajše krne (8–10 cm) in krne s slabšim kožnim pokrovom (transplantati, brazgotine). Zahteva po tej izvedbi pa je, da mora biti konica krna nebole a in do neke meje obremenljiva (Erzar, 2002). Sklep Pri na rtovanju uspešne medicinske rehabilitacije se mora upoštevati pacientovo splošno stanje, v zdravstveno obravnavo pacienta s podkolensko amputacijo pa morajo biti vklju eni razli ni strokovnjaki, ki ga timsko obravnavajo. Delo strokovnjakov mora biti dobro na rtovano in organizirano, da je amputacija uspešna, zdravstvena obravnava mora potekati s im manj zapleti, pacient pa mora biti na koncu zadovoljen. Napredki v zdravstvenih in tehni nih strokah so izjemno hitri, zato je izobraževanje vseh vpletenih nujen in kontinuiran proces za dobrobit celostne obravnave pacienta. Naloga rehabilitacijskega tima je, da celostno poskrbi za pacienta od amputacije pa vse do odpusta iz rehabilitacijskega inštituta. Sodelovanje ne sme biti prekinjeno niti ob odpustu, saj so redne kontrole velikega pomena za nadaljnje spremljanje pacientovega stanja. V veliki ve ini rehabilitacijski tim sestavljajo pacient, zdravnik fiziater, medicinska sestra, fizioterapevt, delavni terapevt, ortotik in protetik, psiholog in socialni delavec. Sestava tima pa se spreminja glede na potrebe pacienta. Med njimi morata biti sodelovanje in komunikacija zelo dobra. Le tako je rehabilitacija uspešna in poteka brez zapletov. Na voljo morajo biti tako pacientu kot tudi ostalim sorodnikom in znancem. Pomembno je, da pacienta izobražujejo glede njegovega stanja in mu vsakodnevno dajejo navodila. Le tako ga bodo na koncu pripeljali na pot samostojnosti in neodvisnosti ter nazaj v vsakodnevno življenje, kjer bo pacient sposoben premagovati ovire. Literatura Agarwal S. (2012). Current orthopaedic practice A concise guide for postgraduate exams http://journals.lww.com/_layouts/1033/oaks.journals/Error/Unexpected.html?ct=3 FP04/2016-02-01/18:09:19.376 <6. 9. 2015> Arnež M. (2002). Amputacije zgornjega uda. V: Amputacije in protetika, zbornik predavanj 13. dnevi rehabilitacijske medicine. 15.–16. marec 2002. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenija za rehabilitacijo, 93–99. 152 • II Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki Bayramlar et al. (2008). The importance of immediaate prosthetic fitting on amputee rehabilitation. V: Zbornik predavanj 5.regionalne srednjeevropske konference Mednarodnega združenja za protetiko in ortotiko, Portorož, 19.–21. september 2008. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 45–46. Burger H. (2010). Vizija in razvojna strategija 2011–2015. http://www.ir-rs.si/f/docs/O_ institutu/vizija_in_razvojna_strategija_2011-2015.pdf <16. 11. 2015> Celermajer D. S., Chow C. K., Marijon E., Anstey N. M., Woo K.S (2012). Cardiovascular diseasein the developing world: prevalences, patterns, and the potential of early disease detection. J Am Coll Cardiol 60: (14): 1207–1216. Damjan H. (2004). Tehni ni pripomo ki za gibalno ovirane. http://www.drmed.org/javne_ datoteke/novice/datoteke/443-25c-cdamjan.pdf <27. 8. 2015> Demšar A. (2002). Zgodnja medicinska rehabilitacija bolnikov po amputaciji spodnjega uda. Zbornik predavanj. 13. dnevi rehabilitacijske medicine: Amputacije in protetika, 15. in 16. marec 2002. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 18–25. Demšar et al. (2004). Zgodnja ambulantna proteti na oskrba bolnikov po amputacijah na spodnjih udih. http://med.over.net/javne_datoteke/novice/datoteke/50-27c-cdemsarc- cplaskan.pdf <2. 12. 2015> Dillon M. P., Fatone S., Hodge M. C. (2007). Biomechanics of ambulation after partial foot amputation: a sistematic review of literature. Journal of Prosthetics and Orthotics 19:(8): 2–61. Dillon M. P. (2007). Biomechanics of Ambulation After Partial Foot Amputation: A Systematic Literature Review. https://www.researchgate.net/publication/232209946_Biomechanics_of_ Ambulation_After_Partial_Foot_Amputation_A_Systematic_Literature_Review <4. 12. 2015> Dowling M. (2008). Patient rehabilitation following lower limb amputation. http://web. ebscohost.com.nukweb.nuk.uni-lj.si/ehost/detail?vid=4&hid=105&sid=5ecf90a0-cedc-43e1- bb5f-4092ca71fdbc%40sessionmgr114&bdata=Jmxhbmc9c2wmc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#db=c8h &AN=2010003428 <7. 12. 2015> Edelstein E. (2005). Motivating Elderly Patients With Recent Amputations. http://web. ebscohost.com.nukweb.nuk.uni-lj.si/ehost/detail?vid=4&hid=105&sid=5ecf90a0-cedc-43e1- bb5f-4092ca71fdbc%40sessionmgr114&bdata=Jmxhbmc9c2wmc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#db=c8h &AN=2005125354 <16. 9. 2015> Erzar D. (2002). Pregled protetike spodnjih udov. Zbornik predavanj. 13. dnevi rehabilitacijske medicine: Amputacije in protetika, 15. in 16. marec 2002. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 47–51. Evans et al. (2009). Memory and executive function predict mobility rehabilitation outcome after lower-limb amputation. http://web.ebscohost.com.nukweb.nuk.uni-lj. si/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=5&hid=126&sid=490ec609-be72-4753-b38e- ed3171cef875%40sessionmgr13 <28. 9. 2015> Janos P. E. (2014). Amputations of the Lower Extremity http://emedicine.medscape.com/ article/1232102-overview <26. 8. 2015> Kauzlarić N., Kauzlarić K. S., Kolundzić R. (2007). Prosthetic rehabilitation of persons with lower limb amputations due to tumor. Eurpean Journal of Cancer Care. 12:(3): 283–343. Kolnik K., Pranjić A. (2010). Medicinske sestre zagotavljamo varnost in uvajamo novosti pri obravnavi pacientov s kroni nimi obolenji. http://www.zbornica-zveza.si/dokumenti/ Zbornik_Simpozij_Portoroz_Maj_2010.pdf <2. 12. 2015> 153 • II Pooperativno formiranje krna in tehni ni pripomo ki Kolnik Š., Klemenc D., Pranjić M. (2010). Medicinske sestre zagotavljamo varnost in uvajamo novosti pri obravnavi pacientov s kroni nimi obolenji. http://www.zbornica-zveza.si/ dokumenti/Zbornik_Simpozij_Portoroz_Maj_2010.pdf <10. 11. 2015> Langeveld et al. (2011). The Pirogoff Amputation for Necrosis of the Forefoot: Surgical Technique. http://jbjs.org/article.aspx?Volume=93&page=21 <9. 12. 2015> Lukić D. (2010). Analiza padcev pacientov po amputaciji spodnjega uda; Varnost in rehabilitacijska zdravstvena nega (zbornik predavanj). http://sekcija-ms-v-rehabilitaciji-in- zdraviliski-dejavnosti.si/attachments/010_VARNOST%20IN%20REHABILITACIJSKA%20 ZDRAVSTVENA%20NEGA.pdf#page=61 <24. 5. 2012> Lunder M., Kuhar P., Drevenšek G. (2007). Ateroskleroza-dejavniki tveganja in zapleti. http:// www.medicinski-mesecnik.com/MM_07_07-08/MM_07_07-08_ateroskleroza-dejav-tveg- zapleti.pdf <21. 10. 2015> Lusardi M. M., Nielsen C. C. (2007). Postoperative and Preprosthetic Care In: Orthotics and prosthetics in rehabilitation. 2 izdaja. Elsevier. Missouri: 593–620. Munin M. C. et al. (2001). Predicitve factors for successful early prosthetic ambulation among lower-limb amputees. http://web.ebscohost.com.nukweb.nuk.uni-lj.si/ehost/pdfviewer/pd fviewer?vid=7&hid=126&sid=490ec609-be72-4753-b38e-ed3171cef875%40sessionmgr13 <1. 12. 2015> Petkovšek Gregorin R. (2002). Higiena krna in oskrba ran. Zbornik predavanj. 13. dnevi rehabilitacijske medicine: Amputacije in protetika, 15. in 16. marec 2002. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 66–72. Petkovšek Gregorin R., Vidmar G., Križnar A., Drole S., Prešeren Š. M. (2012) Izid rehabilitacije pri pacientih po obojestranski amputaciji spodnjega uda. Rehabilitacija XI:2: 28–34. Pihlar Z. 2010. Za rtajmo pot do dobrega po utja: aktivnosti oseb po amputaciji spodnjega uda. Rehabilitacija-letn. IX, št.1. Prešeren V., Štrukelj (2002). Rehabilitacija starejših po amputaciji spodnjih udov. Zbornik predavanj. 13. dnevi rehabilitacijske medicine: Amputacije in protetika, 15. in 16. marec 2002. Ljubljana. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 28–31. Rechel et al. (2013). Ageing in the European Union. https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/23541057/ <15. 12. 2015> Stebbings W. (1991). Amputations in diabetics. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2499320/?page=5 <16. 10. 2015> Unwin J. (2009). A prospective study of positive adjustment to lower limb amputation. http:// web.ebscohost.com.nukweb.nuk.uni-lj.si/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=5&hid=126&sid=49 0ec609-be72-4753-b38e-ed3171cef875%40sessionmgr13 <8. 9. 2015> Zalar M. (2002). Fizioterapija po amputaciji spodnjega uda. Zbornik predavanj. 13. dnevi rehabilitacijske medicine: Amputacije in protetika, 15. in 16. marec 2002. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 54–57. Zalar M. (2008). Influence of amputation level on prosthetic walking in older patients. V: Zbornik predavanj 5.regionalne srednjeevropske konference Mednarodnega združenja za protetiko in ortotiko, Portorož, 19. –21. september 2008. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 152–153. Young T. (2004). The healing of amputation wounds. http://web.ebscohost.com.nukweb. nuk.uni-lj.si/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=5&hid=12&sid=ef22ef66-b5d1-4c2c-96b7- 0f8307e2d9e8%40sessionmgr4 <22. 8. 2015> III CeloStna obravnava oSebe z rano 14 Timska obravnava osebe z rano 15 Ocena prehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran 16 Bole ina pri osebi z rano 17 Psihološka podpora osebe s kroni no rano 18 Kakovost življenja pacienta s kroni no rano 19 Duhovna oskrba oseb s kroni no rano 20 Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju 14 Timska obravnava osebe z rano Barbara Domajnko Marija Milavec Kapun Matic Kav i 156 • III T imska obravnava osebe z rano Uvod Pojavnost in razširjenost akutnih ter kroni nih ran sta v porastu, z vidika zagotavljanja kontinuirane in kakovostne oskrbe pa predstavljata zaskrbljujo izziv predvsem zaradi zaznanega pomanjkanja njihove celostne obravnave (Moore et al., 2014). H kompleksnosti celostne obravnave ran prispevajo razli ni patofiziološki procesi in vrste ran ter temu odgovarjajo i poteki zdravljenja z ustreznimi intervencijami razli nih strokovnjakov. Poleg tega je potrebno upoštevati razli ne zna ilnosti pacientov, njihovih potreb ter samega konteksta (okolja, ki nudi razli ne priložnosti in ovire za timsko delo), v katerem obravnava poteka. Glede na to lahko predpostavimo, da ne moremo govoriti o enem samem idealnem, vzor nem primeru celostne obravnave rane. Lahko pa predpostavljamo, da je potrebno prepoznati in slediti dolo enim idealnim principom timskega sodelovanja, ki jih želimo prilagajati posameznim konkretnim primerom. Pomembno je zavedanje, da gre pri timski obravnavi za proces, v katerem se potrebe pacienta spreminjajo in v katerega na razli nih to kah vstopajo razli ni strokovnjaki, ki morajo usklajeno in koordinirano sodelovati. V najširšem okviru so aktivnosti lanov tima lahko prisotne že v skupnosti, npr. v obliki preventive, promocije zdravja ali konkretne zdravstvene vzgoje še pred samim pojavom težav pri posamezniku. Prizadevanja lanov tima zajemajo od aktivnosti pri ocenjevanju, diagnostiki, zdravljenju in rehabilitaciji, pri katerih sodelujejo razli ne klini ne discipline, ter pri podpornem zdravljenju vse do morebitne psihosocialne podpore in kontinuirane obravnave. Timska obravnava rane pa niti ni omejena na biomedicinsko podro je (tako na primer Kiecolt-Glaser et al. (2005) dokazujejo, da konfliktni socialni odnosi pomembno upo asnjujejo celjenje rane) niti se ne kon a s samo zacelitvijo rane. K nadaljnjim aktivnostim timske obravnave lahko štejemo še pomo pri soo anju s posledicami rane ter psihološko podporo in nadaljnje preventivne aktivnosti lanov tima. Kot je razvidno iz spodnjega primera, so rane lahko vpete v zelo kompleksno zdravstveno-socialno situacijo ljudi: V ambulanto družinske medicine je poklical sin starejše gospe Ane (69 let). Ob klicu pove, da gospa težje diha in zadnje dni ve ino asa preleži v postelji. Gospa ima sladkorno bolezen tipa 2, hipertenzijo in prekomerno telesno maso (ITM 34 kg/m2), po navodilu zdravnika naj bi jemala oralne antidiabetike, statine in antihipertenzive. Pred dvema letoma in pol jo je 3 mesece obiskovala medicinska sestra v patronažnem varstvu in po navodilu zdravnika oskrbovala rano na stopalu desne noge, ki je bila verjetno posledica neustrezne nege nog ali površinske rane, ki se je po asi celila. Ob patronažnih obiskih je bilo stanovanje vidno zanemarjeno: v kuhinji je bila nepomita posoda in ostanki hrane, koši s smetmi so bili polni, tla so bila umazana. 157 • III T imska obravnava osebe z rano Odnosi med družinskimi lani so bili napeti, gospa je povedala, da ji doma i ni ne pomagajo. Na pregled k osebnemu zdravniku je gospo Ano pripeljal sin (42 let). Ob pregledu ima v glutealnem delu pordelo kožo. Na desni nogi je rana v velikosti 4 × 6 cm z obilnim in smrde im izlo kom; prevezo rane so vsak dan izvajali svojci. Krvni tlak je 195/115 mmHg, nivo glukoze v krvi pa 18,9 mmol/L. Gospa je slabo pogovorljiva. Sin pove, da je mama ve ino dneva sama doma, saj je leto dni vdova. Njegova sestra se je odselila v drugi kraj. Sam je preko dneva v službi, zato ji za kosilo kupi predpripravljeno hrano, ki jo lahko gospa Ana le pogreje, kupljeno sadje pa ve inoma ostane nedotaknjeno. Sin pove, da pripravljena zdravila pogosto ostanejo v dnevnem vsebniku za zdravila. Zdravnik izda napotnico za dermatologa in priporo a pred asni pregled v specialisti ni ambulanti za zdravljenje hipertenzije, e se ob rednem jemanju terapije vrednost meritev krvnega tlaka ne bo znižala. Obvesti tudi patronažno službo in izda delovni nalog za kurativne obiske gospe Ane trikrat na teden. Opis izraža tesno prepletenost fizioloških in psihosocialnih potreb, obravnava katerih presega domeno enega samega sektorja ali kompetence ene same stroke. Celostna obravnava bi pomenila integracijo ve razli nih profesionalnih zornih kotov hkrati ter tudi vidika pacienta z rano. Potreba po interprofesionalnem sodelovanju pri obravnavi tako kompleksnih situacij je postala pomembnejša kot kadarkoli doslej. Izkazalo se je namre , da je timska obravnava, ki jo zaznamujeta soodvisnost in sinergija, povezana z boljšimi izidi zdravljenja, višjim zadovoljstvom pacientov in strokovnjakov, zvišuje varnost pacientov in zmanjšuje njihovo umrljivost (Eggenberger et al., 2015). Timski pristop predpostavlja korenit miselni preobrat od tradicionalnih monoprofesionalnih paradigem, v ospredje kakovostne obravnave postavlja sposobnosti prepoznavanja interdisciplinarnih potreb, spretnosti sodelovanja med strokovnjaki, opolnomo enje in aktivno vklju evanje ljudi oziroma njihovih pomembnih drugih ter dobro koordiniranje pri oblikovanju na rta obravnave in izvedbi intervencij. Tak miselni preobrat pa pred izziv postavi tudi terminološko rabo. Osredoto enost na pacienta, ki naj bi pomenila korak naprej od tradicionalnega osredoto anja na bolezen, lahko namre še vedno razumemo in udejanjamo na dva razli na na ina: v pokroviteljskem smislu strokovne obravnave pacienta ali kot aktivno vklju evanje ljudi v skrb za lastno zdravje. Zato v tem besedilu avtorji, ko govorimo o obravnavi rane (za razliko od obravnave pacienta z rano), naslavljamo slednjo v širšem smislu predvsem kot zdravstveni problem (za razliko ožjega pojmovanja rane kot medicinsko diagnosticirane), ki ga v prese iš u svojih pogledov in znanj razli ni strokovnjaki razrešujejo skupaj s pacientom z rano. 158 • III T imska obravnava osebe z rano Interprofesionalno sodelovanje in aktivna vloga uporabnikov zdravstvenega varstva Sodelovanje s pacienti, drugimi strokovnjaki in skupnostjo je ena petih nujnih kompetenc zdravstvenih strokovnjakov današnjega asa (SZO – Svetovna zdravstvena organizacija, 2010). Morda se na prvi pogled zdi enostavno, vendar pa sodelovanje pomeni usklajevanje dveh vrst identitet: strokovnjaki morajo razvijati svojo specifi no profesionalno držo, hkrati pa krepiti timski duh. Pri tem jih lahko podpirajo ali zavirajo razli ni dejavniki na vseh treh družbenih ravneh. Na makro ravni so možnosti sodelovanja odvisne od družbenega in kulturnega sistema, nadalje pa še od poklicnih struktur in izobraževalnega sistema. Na mezo ravni na sodelovanje vplivajo zna ilnosti organizacij in poklicnih skupin, na mikro ravni pa so klju ni medosebni odnosi in individualne zna ilnosti posameznikov (San Martin Rodriguez et al., 2005). D‘Amour in sodelavci (2005) so prepoznali naslednje klju ne elemente sodelovanja: povezovanje, partnerstvo, soodvisnost, porazdelitev mo i in proces/spreminjanje. Timski pristop pozitivno vpliva na paciente in njihove pomembne druge, strokovnjake/ustanove in zdravstveno-socialni sistem. Uporabniki ob timski obravnavi poro ajo o višjem nivoju zadovoljstva, boljšem sprejemanju obravnave, izboljšanih izidih zdravljenja (Mickan, 2005). Sodelovanje dokazano zvišuje varnost pacientov in zmanjšuje možnosti zapletov, izboljša komunikacijo in medsebojno spoštovanje zdravstvenih strokovnjakov, zvišuje njihovo zadovoljstvo pri delu, skrajša ležalne dobe, znižuje možnost strokovnih napak in stopnje umrljivosti ter zmanjšuje stroške zdravljenja (Zwarenstein et al., 2009; SZO, 2010; Reeves et al., 2013). Glede na medsebojna razmerja družbene mo i lo imo tri vrste timov: hierarhi ni oz. na bolezen osrediš eni tim, na pacienta osrediš eni tim in na zdravstveni problem osrediš eni tim (Pahor, 2014). Slednji izrazito poudarja aktivno vlogo uporabnikov zdravstvenega varstva (Domajnko et al., 2015) – ti postanejo lani tima, ki se osredoto a na njihov zdravstveni problem, in tvorno prispevajo k prepoznavi potreb in izbiri najbolj optimalnih intervencij (kjer obstajajo strokovno utemeljene alternative). Ta vrsta tima postaja vse primernejša za današnji as, ki ga zaznamuje porast kroni nih obolenj, zahteva pa sistemati no razvijanje sodelovalnih veš in in znanj tako pri strokovnjakih kot laikih. Tradicionalni hierarhi ni odnosi v zdravstvu so namre predpostavljali pasivnega pacienta in tudi vsi laiki niso enako pripravljeni na spremenjena razmerja mo i. Zato med kompetence sodobnih zdravstvenih strokovnjakov sodijo tudi strategije opolnomo enja ljudi. Faulkner (2001) je identificiral naslednja dejanja, ki prispevajo k opolnomo enju pacientov: spodbujanje njihove samostojnosti 159 • III T imska obravnava osebe z rano (zagotavljanje zadostne koli ine asa za izvedbo opravil), spodbujanje izmenjave informacij (spoštovanje pacientove izbire, razprava o bodo ih na rtih obravnave), zavedanje pacientovih potreb in iskanje pacientove privolitve pred izvedbo postopkov. Na drugi strani je prepoznal tudi dejanja, ki opolnomo enje zavirajo: onemogo anje soodlo anja pacientov o na rtu obravnave (zavrnitev pacientovih pomislekov in pritožb, vsiljevanje postopkov), dominantna drža zdravstvenih delavcev, ignoriranje pacientovih potreb (zanemarjanje, zadrževanje in prikrivanje informacij pred njimi). Pomembno orodje opolnomo enja je dvigovanje (kriti ne) zdravstvene pismenosti, ki vklju uje osebne in socialne veš ine, vpliva na motivacijo in sposobnost pridobivanja, razumevanja in uporabe informacij za promocijo in vzdrževanje zdravja (SZO, 2009). Leta 2012 so v Angliji sprejeli strateški dokument, s katerim so aktivno soodlo anje ( shared decision making) ljudi o svoji zdravstveni obravnavi postavili za enega temeljnih standardov zdravstvenega varstva. Promovirali so ga s sloganom: Nobene odlo itve o meni brez mene (Department of Health, 2012). Soodlo anje lahko opredelimo kot proces, v katerem ljudje, ko se znajdejo v prese iš u odlo anja o svoji zdravstveni obravnavi, lahko prou ijo vse dostopne možnosti zdravljenja in se skupaj z zdravstvenimi strokovnjaki tvorno vklju ijo v oblikovanje odlo itve. Ljudem je torej treba zagotoviti vpogled v obstoje e možnosti, ponuditi iz rpne informacije, relevantne za njihovo konkretno zdravstveno situacijo, ponuditi odgovore na vprašanja, ki se jim pri tem pojavljajo, da bi lahko skupaj s strokovnjaki našli najustreznejšo rešitev za svoje potrebe in želje. Soodlo anje zagovarja tudi National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ki ima ta princip vgrajen v svoje trenutne smernice, do leta 2021 pa na rtuje še oblikovanje podro nih smernic, ki bodo vklju evale vsa podro ja in nivoje zdravstva, tudi obravnavo pacienta v doma em okolju (Allaby, Chrisp, 2019; NICE, 2019; While, 2019). Koncept skupnega odlo anja se je v osnovi nanašal na interakcijo med enim zdravstvenim strokovnjakom (zdravnikom) in pacientom, danes pa se je dodobra uveljavil tudi v kontekstu interprofesionalnega sodelovanja. Légaré s sodelavci (2010) je kot del promoviranja strategij in orodij za soodlo anje v zdravstvu razvil tudi model interprofesionalnega soodlo anja, v katerega so vklju ili specifiko interprofesionalnega sodelovanja med razli nimi strokovnjaki, ljudmi in njihovimi pomembnimi drugimi. Vidnejše mesto v modelu predstavljata dve novejši strateški vlogi zdravstvenih strokovnjakov, ki pomenita preseganje tradicionalnega odlo anja namesto pacienta. Prva se nanaša na dajanje pobude ( Initiator of shared-decision making process), druga pa na kontinuirano nudenje opore pacientovemu vklju evanju v soodlo anje o zdravstveni obravnavi ( Decision coach). 160 • III T imska obravnava osebe z rano Model timske obravnave rane Timska obravnava rane v praksi ni neznanka, premalokrat pa je uveljavljena kot standardizirana oblika obravnave. Najve krat je zaslediti, da time za obravnavo rane sestavljajo: medicinske sestre, kirurgi, zdravniki, pedikerji, strokovnjaki s podro ja rehabilitacije, prehrane, pridružijo se lahko še psihologi in socialni delavci, pomembna je tudi administrativna podpora. O kakovostnem timskem delu govorimo, ko so aktivno vklju eni tudi ljudje z ranami in njihovi pomembni drugi, ki nudijo oporo na neformalni oz. lai ni ravni. Pozitivne u inke timske obravnave rane lahko najo itneje zasledimo na štirih podro jih: pri diabeti ni nogi, poškodbah zaradi pritiska, kroni nih ranah in golenjih razjedah. Pri ranah, povezanih z diabeti no nogo, je timska obravnava prispevala k zmanjšani stopnji amputacij (Krishnan et al., 2008), znižana stopnja poškodb zaradi pritiska je bila dokazana pri meritvah pred in po vzpostavitvi timskega dela (McNaughton, Brasil, 1995; Milne et al., 2009), pri kroni nih ranah, vklju no z golenjimi razjedami, pa so ugotovili boljše in hitrejše celjenje (Brown- Maher, 2009; Akesson, Bjellerup, 1995; Gottrup, 2004). Med sekundarne rezultate timske obravnave Moore in sodelavci (2014) prištevajo izboljšano skrb za lastno zdravje in višje zadovoljstvo pacientov, bolj zadovoljni so na delovnem mestu tudi strokovnjaki, kakovostno timsko delo pove uje varnost pacientov in prispeva k zniževanju stroškov v smislu u inkovite in racionalne porabe sredstev, s imer se krepi zdravstveni sistem. Vseh pozitivnih u inkov ne gre pripisovati izklju no timskemu delu, odvisni so tudi od lastnosti pacientov, okolja, sestave tima, h kakovosti je pomembno doprinesel napredek v diagnostiki, razvoj novih zdravil itd. Ker pa ni študij, ki bi poro ale o negativnih u inkih timskega pristopa, se je uveljavilo priporo ilo, da je timski pristop najboljša opcija za celostno obravnavo rane. Association for the Advancement of Wound Care, Australian Wound Management Association in European Wound Management Association so leta 2014 sprejele skupen dokument, v katerem je predstavljen univerzalni model za timski pristop v obravnavi rane (Moore et al., 2014). Model karakterizirajo interprofesionalni sodelovalni odnosi in je osrediš en v pacientovih potrebah. Zelo o itna je sprememba paradigme v na rtovanju obravnave. Tradicionalno primarno osredoto anje na odpravljanje patofizioloških ali psiholoških primanjkljajev zamenjajo procesi kontekstualiziranega soodlo anja, v katerih so upoštevane pacientove izražene zaznave, potrebe in cilji. Uporaba kompresijskih nogavic je na primer zelo pogosto predpisana in na dokazih utemeljena terapija, ki pa lahko pri ljudeh vzbuja precej nelagodja. Ne le, da je zamudna, ogrozi lahko obi ajne higienske standarde in ovira dnevne rutine, zato je stopnja sledenja 161 • III T imska obravnava osebe z rano terapiji relativno nizka. Timski pristop je usmerjen v oblikovanje strokovno utemeljenih, hkrati pa za pacienta razumljivih, sprejemljivih in obvladljivih rešitev. Aktivno vklju evanje ljudi z ranami in njihovih lai nih oskrbovalcev v timske procese ni enostavno. Obstajajo razlogi za in proti: pacienti z ranami lahko v timske razprave doprinesejo pomembne informacije o doživljanju, neposredno lahko izrazijo svoje (ne)strinjanje in popravijo eventualne napake v razumevanju zdravstvene situacije, na drugi strani pa lahko njihova prisotnost ovira odkrito izražanje mnenj strokovnjakov, ko ti še razrešujejo strokovne dileme. Zato se priporo a mešani pristop: prisotnost pacienta/pomembnih drugih je klju na pri presoji strokovno utemeljenih alternativnih možnosti zdravljenja, kjer upoštevanje njihovega izraženega mnenja pripomore h kon ni odlo itvi. Pri spodbujanju aktivne vloge pacienta, ki je v nasprotju s tradicionalno pozicijo pasivnega pacienta, se pojavi vprašanje, kako jih opolnomo iti. Za soodlo anje je potrebno krepiti znanje, razumevanje strokovnih argumentov, poznavanje zdravstvenega sistema in mehanizmov napotitve k strokovnjakom. Avtorji univerzalnega modela timske obravnave ran so tudi za to predvideli profesionalno vlogo – navigatorja obravnave rane ( Wound navigator) – zagovornika pacienta, ki v individualni na rt obravnave poveže pacientove izražene potrebe, namen/cilje zdravljenja in ustrezne zdravstvene intervencije. Osebo, ki bo prevzela to funkcijo, lahko izbere pacient ali pa je to lahko prvi zdravstveni strokovnjak, s katerim se pacient sre a v procesu obravnave rane. Navigator je klju ni organizator poti oziroma celostne obravnave rane. Subjektivne zaznave potreb pacientov in objektivne parametre njihovega zdravja zna združevati v iz rpno oceno zdravstvenega stanja, na osnovi katere aktivira za pacienta ustrezne strokovnjake in intervencije. Zato mora dobro poznati potencialne prispevke posameznih strokovnjakov in njihovo umeš enost v individualni na rt obravnave. Organizira timske razprave, urgentno obravnavo in pravo asne napotitve k ustreznim strokovnjakom ter varen prenos osebnih zdravstvenih podatkov. Navigator zagotavlja kontinuiteto obravnave: pacientu sledi skozi celoten proces obravnave rane do zacelitve, in sicer ne glede na menjavo okolja in lanov tima. Timska obravnava zdravstvenega problema gospe Ane Vrnimo se k v uvodu predstavljeni situaciji gospe Ane in si oglejmo, kako bi lahko uporabili timski pristop v njenem primeru. V obravnavo kompleksne situacije gospe Ane je že vklju en osebni zdravnik, ki na rtuje in vodi diagosti no-terapevtski program ter bi jo lahko v nadaljevanju obravnave napotil 162 • III T imska obravnava osebe z rano na specialisti no obravnavo na sekundarno raven zdravstvene dejavnosti. Tim strokovnjakov v okviru specialisti ne obravnave gospe Ane bi izvajal poglobljeno diagnostiko ter nadgradil diagnostiko in zdravljenje posameznega bolezenskega stanja. Ob kompleksni zdravstveni situaciji je ve ja verjetnost pojava depresije (Spangenberg et al., 2011) in v opisanem primeru bi bilo smiselno temu nameniti pozornost ter vklju iti ustreznega strokovnjaka. Prehranske navade glede na starost in zdravstveno stanje gospe Ane so neustrezne. Z ustrezno prehransko podporo bi lahko vplivali na izboljšanje prehranskega statusa, kar bi pozitivno vplivalo na celjenje ran in splošno zdravstveno stanje. S fizioterapevtsko obravnavo bi lahko dosegli vzdrževanje ali ponovno vzpostavljanje optimalnega gibanja in funkcijske sposobnosti gospe Ane. Za kakovostno bivanje v doma em okolju bi bilo treba zagotoviti higiensko ustrezne bivalne pogoje, kjer bi se lahko vklju ila podpora socialne storitve pomo i na domu. Prilagoditve bivalnega okolja in svetovanje uporabe primernih pripomo kov bi lahko izvedel delovni terapevt, s imer bi podprl samostojnost gospe Ane pri dnevnih življenjskih aktivnostih. S strani le e ega zdravnika na rtovana diagnosti no-terapevtsko obravnava bi se v doma em okolju nadaljevala z vklju evanjem patronažne službe, ki bi okviru svoje dejavnosti delovala tudi preventivno. Hkrati bi nudili podporo sinu pri organizaciji razli nih oblik oskrbe, ki bi vklju evala tudi nudenje ustreznih obrokov, koristno preživljanje prostega asa, vklju evanje v lokalno okolje itd. Kot lahko opazimo, se v poteku obravnave v skladu z zdravstvenimi potrebami spreminjajo vsi klju ni elementi obravnave: lokacija, nabor vklju enih strokovnjakov, aktivna vloga gospe Ane in njenega sina. Vlogo koordinatorja kontinuirane obravnave rane in tudi siceršnjega zdravstvenega stanja naj bi prevzel strokovnjak, ki ima najširši vpogled v dinamiko vsakdanjega življenja gospe Ane. Ker gospa Ana živi v doma em okolju, bi na primer medicinska sestra v patronažnem varstvu lahko v tej vlogi prispevala k neprekinjenemu procesu spremljanja, podpore in obravnave tako, da bi v pogovoru z gospo Ano prepoznala njene klju ne aktualne potrebe in usmerjala podporo razli nih strokovnjakov, ki bi v asih skupaj, mestoma pa v sosledju vstopali v proces obravnave rane, ter bi pravo asno ukrepala v primeru poslabšanja. Pogostejši in tesnejši stik z gospo Ano v njenem doma em okolju bi ji omogo il tudi ve priložnosti za opolnomo enje gospe Ane za sodelovanje v procesu skrbi za lastno zdravje in dobro po utje, svojcem pa bi lahko nudili strokovno podporo za kompetentno in aktivno vklju evanje v obravnavo. Timsko delovanje v tako kompleksnih situacijah predstavlja ne le kadrovski, temve hkrati tudi velik organizacijski izziv. Vsak vklju eni strokovnjak ali lai ni 163 • III T imska obravnava osebe z rano oskrbovalec lahko pomembno prispeva svoj delež k celostni obravnavi, vendar je potrebna njihova medsebojna dinami na povezanost kot tudi dostopanje do zdravstvene dokumentacije. Sodobna digitalna tehnologija bi lahko omogo ila povezovanje v virtualnem prostoru, ki bi dopuš al dinami no spreminjanje sestave virtualnega tima (Pitsillides et al., 2006; Hsu et al., 2016) glede na spreminjajo e se potrebe gospe Ane. Ob tej podpori bi lahko lani tima imeli vpogled v zdravstveno dokumentacijo v skladu z nivojem dostopa. Nenazadnje pa bi virtualni prostor v dolo enih fazah procesa zdravstvene obravnave lahko podprl posameznega lana tima v predlogih in pobudah za zagotovitev optimizacije in kontinuitete procesa obravnave ter njegovo nadgradnjo. Sklep Napredek, ki ga ustvarjajo posamezne zdravstvene in druge stroke na svojih podro jih v zadnjih desetletjih in letih, je izjemen, vendar pa zdravstvene potrebe ljudi tudi zaradi vse pogostejše multimorbidnosti v današnjem asu od zdravstvenih strokovnjakov terjajo tudi visoko kompetentnost za timsko sodelovanje. Ta na eni strani zajema opolnomo enje ljudi za skrb za lastno zdravje in soodlo anje o poteku zdravljenja, na drugi strani pa vklju uje spretnosti integriranja specifi nega strokovnega vidika v timsko obravnavo, ki ne le zdravi, temve hkrati dviguje kakovost življenja ljudi. Svojevrsten izziv danes pomeni vprašanje, kako prese i lastne profesionalne okvire in prepoznati interprofesionalne potrebe ljudi s kroni nimi ranami, oziroma kako se povezovati v tim, ki obravnava rano v kontekstu vsakdanjega življenja/doživljanja loveka in oblikuje integrirane rešitve. Rešitve teh izzivov se same po sebi le težko pojavijo, lahko pa jih pospešimo z interdisciplinarnim znanstveno-raziskovalnim delom ter predvsem z izobraževanjem vseh strokovnjakov v zdravstvu za medpoklicno sodelovanje ter z urjenjem veš in medpoklicnega timskega dela v vseživljenjskem izobraževanju strokovnjakov, ki že delujejo v praksi. Literatura Akesson H., Bjellerup M. (1995). Leg ulcers: report on a multidisciplinary approach. Acta Derm Venereol 75(2): 133–135. Allaby M. A., Chrisp P. (2019). NICE supports shared decision making. Br Med J 364, l1038. doi: 10.1136/bmj.l1038 Brown-Maher T. (2009). Multidisciplinary approach to chronic wound care: Our 2-year Newfoundland and Labrador experience. J Cutan Med Surgery 13(Suppl 1): S26–S28. D‘Amour D., Ferrada-Videla M., San Martin Rodriguez L., Beaulieu M. D. (2005). The conceptual basis for interprofessional collaboration: Core concepts and theoretical frameworks. J Interprof Care 19(Suppl 1): 116–131. 164 • III T imska obravnava osebe z rano Department of Health (2012). Liberating the NHS: No decision about me, without me. Dostopno na: https://consultations.dh.gov.uk/choice/choice-future-proposals/supporting_documents/ Choice%20consultation%20%20No%20decison%20about%20me%20without%20me.pdf <27. 2. 2020>. Domajnko B., Ferfila N., Kav i M., Pahor M. (2015). Beyond interprofessionalism: Caring together with rather than for people. In: Vyt A., Pahor M., Tervaskanto-Maentausta T., eds. Interprofessional education in Europe: Policy and practice. Antwerpen: Garant, 37–48. Eggenberger T., Sherman R. O., Keller K. (2015). Creating high-performance interprofessional teams. Wound Care Advisor 4(3): 33–41. Dostopno na: http://woundcareadvisor.com/wp- content/uploads/2015/05/BC_Creating_M-J15.pdf <27. 2. 2020>. Faulkner M. (2001). Empowerment and disempowerment: models of staff/patient interaction. Nurs Time Res 6(6): 936–48. Gottrup F. A. (2004). A specialized wound-healing center concept: Importance of a multidisciplinary department structure and surgical treatment facilities in the treatment of chronic wounds. Am J Surg 187(5A): 38S–43S. Hsu W. C., Lau K. H. K., Huang R. et al. (2016). Utilization of a cloud-based diabetes management program for insulin initiation and titration enables collaborative decision making between healthcare providers and patients. Diabetes Technol Ther 18(2): 59–67. doi: 10.1089/ dia.2015.0160 Kiecolt-Glaser J. K., Loving T. J., Stowell J. R. et al. (2005). Hostile marital interactions, proinflammatory cytokine production, and wound healing. Arch Gen Psychiatry 62(12): 1377– 1384. Krishnan S., Nash F., Baker N., Fowled D., Rayman G. (2008). Reduction in diabetic amputation over 11 years in a defined UK population: Benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit. Diabetes Care 31(1): 99–101. Légaré F., Stacey D., IP Team (2010). IP-SDM model. Dostopno na: https://decisionaid.ohri.ca/ docs/develop/IP-SDM-Model.pdf <27. 2. 2020>. McNaughton V., Brasil K. (1995). Wound and skin team. Impact on pressure ulcer prevalence in chronic care. J Gerontol Nurs 21(2): 45–49. Mickan S. (2005). Evaluating the effectiveness of health care teams. Australian Health Review 29(2): 211–217. Milne C. T., Trigilia D., Houle T. L., Delong S., Rosenblum D. (2009). Reducing pressure ulcer prevalence rates in the long-term acute care setting. Ostomy Wound Manage 55(4): 50–59. Moore Z., Butcher G., Corbett L. Q., McGuiness W., Snyder R. J., van Acker K. (2014). AAWC, AWMA, EWMA position paper: Managing wounds as a team. J Wound Care 23(Suppl 5): S1– S38. NICE – National Institute for Health and Care Excellence (2019). Guideline scope Shared decision making. Dostopno na: https://www.nice.org.uk/guidance/GID-NG10120/ documents/draft-scope <27. 2. 2020>. Pahor M. (2014). Medpoklicno sodelovanje v zdravstvenih timih. In: Bauer M., Pahor M., Domajnko B. et al., eds. Zavezniki za zdravje: medpoklicno sodelovanje v zdravstvenih timih. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta, 13–40. 165 • III T imska obravnava osebe z rano Pitsillides A., Pitsillides B., Samaras B. et al. (2006). DITIS: A collaborative virtual medical team for home healthcare of cancer patients. In: Istepanian R. S. H., Laxminarayan S., Pattichis C. S., eds. M-Health: Topics in biomedical engineering. Boston, Springer, 247–266. Reeves S., Perrier L., Goldman J., Freeth D., Zwarenstein M. (2013). Interprofessional education: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2013(3): CD002213. doi: 10.1002/14651858.CD002213.pub3 San Martin Rodriguez L., Beaulieu M. D., D‘Amour D., Ferrada-Videla M. (2005). The determinants of successful collaboration: A review of theoretical and empirical work. J Interprof Care 19(Suppl 1): 132–147. Spangenberg L., Forkmann T., Brähler E., Glaesmer H. (2011). The association of depression and multimorbidity in the elderly: Implications for the assessment of depression. Psychogeriatrics 11(4): 227–234. SZO – Svetovna zdravstvena organizacija (2009). Health literacy and health promotion. Dostopno na: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/7gchp/Track1_Inner.pdf <2. 3. 2020>. SZO – Svetovna zdravstvena organizacija (2010). Framework for action on interprofessional education & collaborative practice (WHO/HRH/HPN/10.3). Dostopno na: http://www.who. int/hrh/resources/framework_action/en/ <2. 3. 2020>. While A. (2019). Shared decision-making. Br J Community Nurs 24(5): 205. doi: 10.12968/ bjcn.2019.24.5.250 Zwarenstein M., Goldman J., Reeves S. (2009). Interprofessional collaboration: Effects of practice-based interventions on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev 8(3): CD000072. doi: 10.1002/14651858.CD000072.pub2 15 Ocena prehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran Ruža Pandel Mikuš Vid Vi i 167 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran Uvod Podhranjenost je pogosto vzrok za slabo celjenje ran, dehiscence ali celo vzrok za sam nastanek kroni ne rane, predvsem razjede zaradi pritiska (RZP) (Banks et al., 2013; Doley, 2010; Heimburger, 2012; Shahin et al., 2010; Stechmiller, 2010; Thomas, 2014; Wild et al., 2010). Prehranske potrebe bolnikov z rano so obi ajno pove ane zaradi izgubljanja beljakovin, elektrolitov in teko in z izlo ki. Za celjenje in tvorbo novih tkiv je v prvi vrsti potrebna dodatna energija ter beljakovine, esencialne maš obne kisline in nekateri vitamini ter minerali. Pove ane potrebe po energiji in hranilih, pridružene bolezni in razli na bolezenska stanja naredijo bolnike s kroni no rano še posebno prehransko ogrožene (Doley, 2010; Stechmiller, 2010; Wild et al., 2010; Banks et al., 2013; Litchford et al., 2014; Thomas, 2014). Zna ilni simptomi podhranjenosti so tudi slabo celjenje ran, imunska oslabljenost, nastanek RZP in druge spremembe tkiv, ki se sicer hitro regenerirajo (lasje, koža, sluznice in prebavni trakt) (Heimburger, 2012). V študiji Thomas et al. (1996) ugotavljajo, da imajo podhranjeni bolniki dvakrat ve jo možnost za nastanek RZP. Shahin in sodelavci (2010) so ugotovili, da je v bolnišnici izguba 5–10 % telesne teže v zadnjih 3. mesecih povezana z zna ilno pove anim tveganjem za razvoj RZP. Nizek vnos hrane je še mo neje povezan s tveganjem za razvoj RZP v bolnišnici kot v DSO. Tudi nizek indeks telesne mase (ITM) predstavlja tveganje za razvoj RZP, najve je tveganje pa še vedno predstavlja omejenost gibanja na posteljo (Shahin et al., 2010). Tr ek (2007) navaja, da je bilo med letoma 1999 in 2005 v Klini nem centru Ljubljana pri bolnikih z RZP povpre no 4,5 % bolnikov s terminalno kaheksijo, 11,5 % bolnikov z anoreksijo, 12 % bolnikov, ki bruhajo, 35 % bolnikov na teko i hrani in 38 % slabo prehranjenih bolnikov. Pri bolnikih so ogroženost za nastanek RZP ocenjevali po Waterlow shemi, ki jo uporabljajo kot instrument za oceno stopnje ogroženosti za nastanek RZP. Ob pregledu slovenske literature smo ugotovili, da je podhranjenost pogosto omenjena med vzroki za nastanek RZP in slabše celjenje ran. Zato Vilar (2006) v preventivnem programu prepre evanja nastanka RZP predlaga oceno stanja prehranjenosti vsakega bolnika in prilagoditev njegovim potrebam. 168 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran Ugotavljanje podhranjenosti v praksi in raziskovanju še vedno predstavlja velik izziv, saj ne obstajajo enotni diagnosti ni kriteriji in definicija (Jensen et al., 2010; Litchford et al., 2014). Podhranjenost lahko definiramo kot sindrom, ki se razvije kot posledica enega ali kombinacije ve dejavnikov: - pomanjkljivega vnosa hranil, - pomanjkljive absorpcije hranil in - pospešenega katabolizma kot posledice stresnega odziva na akutno ali kroni no bolezen/poškodbo. Podhranjenost vodi v spremenjeno telesno sestavo (zmanjšan delež puste telesne mase) in se odraža v upadu fizi nih in psihi nih funkcij ter slabših klini nih izidih (van Bokhorst-de van der Schueren in sod., 2011). Podhranjeni so lahko tudi debeli bolniki, saj je tudi pri njih lahko zmanjšan delež puste telesne mase in celi ne mase. To stanje je sarkopenija (izguba miši ne mase) oziroma sarkopeni na debelost, kadar je izguba miši ne mase povezana z debelostjo (Cruz-Jentoft et al., 2010; Davidson et al., 2004; Stenholm et al., 2008). Podhranjenost še vedno prizadene 20–50 % vseh bolnikov v bolnišnicah. Prevalenca podhranjenosti je odvisna od bolnišnice, preiskovane populacije in razli nih definicij podhranjenosti (Burgos et al., 2012; Pirlich et al., 2006). Pri nas Trtnik (2011) ugotavlja približno 40 % delež bolnikov, za katere obstaja prehranska ogroženost. Varovanci v institucionaliziranem varstvu in DSO so še posebej ogrožena skupina za nastanek podhranjenosti. V finski študiji podhranjenosti je bilo podhranjenih kar 29 % starejših v domovih starejših, nadaljnjih 60 % pa je bilo prehransko ogroženih. Podhranjenost in prehransko ogroženost so ugotavljali z MNA testom ((Mini Nutritional Assessment) (Suominen et al., 2005). V Veliki Britaniji je v DSO prehransko ogroženih približno 42 % varovancev (Russell et al., 2009). Na Danskem je približno 12 % starejših od 65 let, ki živijo doma, podhranjenih ali prehransko ogroženih. Kar 35 % starejših, ki potrebujejo pomo na domu, je podhranjenih (Schilp et al., 2012). Kadarkoli je posameznik nezmožen samostojno na rtovati, nakupovati, pripraviti in zaužiti hrano, se pojavi pove ano tveganje za podhranjenost. Pri podhranjenem bolniku s še tako dobrimi modernimi oblogami brez prehranske podpore ne bomo dosegli pravega u inka (Thomas, 2014). V avstralski študiji, narejeni v Quenslandu, so ugotavljali ekonomsko upravi enost prehranske podpore pri osebah, ogroženih za nastanek RZP. Pri 241.415 odpustih iz bolnišnice bi z intenzivno prehransko podporo ogroženih bolnikov zmanjšali število RZP za 2.896±632 (±SD) primerov in skrajšali dni ležanja v bolnišnici za 12.397±4491 (±SD), kar bi pomenilo 0,52 % manjšo zasedenost bolnišni nih postelj. V enem letu bi z zmanjšanjem stroškov oskrbe ran in manjšo zasedenostjo postelj tako prihranili 2.869.526±2.078.715 AU $ (Banks et al., 2013). 169 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran Procesni pristop k prehranski obravnavi pacienta z rano V preteklosti je bolnik ob odpustu iz bolnišnice prejel list s posebno »dieto«, morda celo jedilnik, ki pa je bil za vse paciente enak. Tovrstna obravnava je bila pogosto neuspešna. Kot odgovor na te težave je leta 2002 Ameriško združenje dietetikov (ADA) za elo z razvojem procesa in modela prehranske obravnave (PMPO), leta 2003 pa so PMPO za eli uvajati v dietetsko prakso (Lacey et al., 2003). Proces in model prehranske obravnave (PMPO) je sistemati en sistem reševanja prehranskih problemov posameznika, ki ga uporabljajo strokovnjaki s podro ja prehrane kot pomo pri kriti nem razmišljanju in pri sprejemanju odlo itev v obravnavi prehranskih problemov v praksi (ADA, 2008a; Lacey et al., 2003). Procesna metoda dela omogo a višji strokovni nivo storitve in ve jo profesionalno samozavest (ADA, 2008a; Lacey et al., 2003). V prehransko obravnavo bolniki vstopajo preko prehranskega presejanja in sistema napotitev. Prehransko presejanje »Prehransko presejanje je preprost in hiter postopek, po katerem izberemo posameznike, ki so podhranjeni ali prehransko ogroženi. Imeti mora zadostno ob utljivost, da zazna skoraj vse v tem stanju« (Rotovnik-Kozjek et al., 2008). Dober inštrument za presejanje mora biti hiter in dovolj enostaven, da ga je mogo e rutinsko izvajati ob sprejemu bolnika ter nato periodi no, na dolo eno obdobje. Rezultat testa mora obvezno voditi v ustrezne postopke: ali napotitev na prehransko obravnavo pri dietetiku ali pa v ponovno izvajanje testa ez dolo en as (Rotovnik-Kozjek et al., 2008; van Bokhorst-de van der Schueren et al., 2011). Nutrition risk screening 2002 – NRS 2002 Evropsko združenje za parenteralno in enteralno prehrano (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition – ESPEN) za prehransko presejanje pri odraslih hospitaliziranih bolnikih priporo a uporabo testa NRS 2002 (Nutrition Risk Screaning) (van Bokhorst-de van der Schueren et al., 2011). Njegovo uporabo v bolnišni nem okolju predpisujejo tudi Priporo ila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše ob ane (Rotovnik- Kozjek et al., 2008). NRS 2002 presejanje se opravlja v dveh korakih (Tabela 1). Pri za etnem presejanju izvajalec testa odgovarja na 4 vprašanja. e je vsaj en odgovor DA, sledi kon no presejanje (Rotovnik-Kozjek et al., 2008; van Bokhorst-de van der Schueren et al., 2011). 170 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran Tabela 1: Presejanje prehranske ogroženosti (Kondrup et al., 2003b; Rotovnik-Kozjek et al., 2008) Za etno presejanje 1 ITM je pod 20,5 Da Ne 2 Ali je bolnik v zadnjih treh mesecih izgubil telesno težo? 3 Ali bolnik ugotavlja zmanjšan vnos hrane v zadnjem tednu? 4 Ali je bolnik mo no bolan (npr. intenzivna nega)? e smo na eno izmed vprašanj odgovorili z “da”, opravimo dokon no presejanje. e pa smo na vsa vprašanja odgovorili z “ne”, presejanje med hospitalizacijo ponavljamo enkrat na teden. e pri bolniku na rtujemo ve ji operativni poseg, razmislimo o preventivnem prehranskem na rtu, ki bi zmanjšal tveganje za nastanek podhranjenosti in z njo povezanih zapletov. Kon no presejanje Odklon v prehranskem stanju (od normale) Stopnja obolelosti oz. pove ane potrebe Nezaznaven Normalno prehransko Nezaznavna Normalne prehranske stanje potrebe Blag – 1 to ka Izguba TT > 5 % v 3. Zlom kolka, kroni ni mesecih ali vnos hrane Blaga – 1 to ka bolniki, posebno z <50-75 % potreb v zadnjem akutnimi zapleti: ciroza, tednu kroni na obstruktivna plju na bolezen, kroni na hemodializa, sladkorna bolezen, onkološki bolniki Zmeren – 2 to ki Izguba TT > 5 % v 2 Ve ji kirurški posegi v mesecih ali ITM 18,5–20,5 in Zmerna – 2 trebuhu, možganska slaba splošna kondicija ali to ki kap, huda plju nica, vnos hrane 25–50 % potreb hematološka maligna v zadnjem tednu obolenja Hud – 3 to ke Izguba TT > 5 % v 1 mesecu Poškodba glave, (ali > 15 % v 3. mesecih) Huda – 3 to ke presaditev kostnega ali ITM pod 18,5 in slaba mozga, bolniki v splošna kondicija ali vnos intenzivni negi in terapiji hrane 0–25 % potreb v (APACHE 10) zadnjem tednu To ke: To ke: Seštevek: e je starost ≥ 70 let, dodaj skupnemu seštevku 1 to ko. e je seštevek > 3: bolnik ima pove ano prehransko tveganje, potreben je na rt prehranske podpore. e je seštevek < 3: potrebno ponovno vsakotedensko presejanje bolnika. e pri njem na rtujemo ve ji operativni poseg, razmislimo o preventivnem prehranskem na rtu, ki bi zmanjšal tveganje za podhranjenost. 171 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran Univerzalni presejalni test podhranjenosti – MUST Univerzalni presejalni test podhranjenosti oziroma tveganja za nastanek podhranjenosti ali Minimal Undernutrition Screening Tool (MUST) je preprosta ocena podhranjenosti, s pomo jo katere lahko v 5. korakih identificiramo odrasle osebe, ki so podhranjene ali so v tveganju, da se pri njih podhranjenost razvije. Najprej dolo imo bolnikov indeks telesne mase, dolo imo izgubo telesne mase v zadnjih 3. ali 6. mesecih, ocenimo u inek obolenja ter to kujemo s pomo jo posebne lestvice. Na podlagi seštevka dobljenih to k dolo imo stopnjo podhranjenosti ter izberemo primerno prehransko podporo (BAPEN, 2011). Ocena prehranskega statusa in ponovna ocena Ocena prehranskega statusa je celovito ovrednotenje prehranskega stanja na en ali ve naslednjih na inov: - rezultat prehranskega presejanja; - anamneza; - podatki o vnosu hrane in prehranskih navadah; - prehransko usmerjen klini ni pregled; - antropometri ne meritve; - rezultati diagnosti nih preiskav; - laboratorijski izvidi (ADA, 2008a, 2006; Borovšak, 2005; Heimburger, 2012; Nelms, 2011; Rolfes et al., 2012; Rotovnik-Kozjek et al., 2008; van Bokhorst-de van der Schueren et al., 2011). Prehranska anamneza vklju uje zajemanje podatkov o bolnikovi prehrani, zdravilih (zaradi morebitnih interakcij s hranili) in tudi socialno anamnezo: ugotavljamo ustreznost prehrane, ovrednotimo prisotnost dejavnikov tveganja, raziš emo vsako nena rtovano izgubo telesne mase, ki presega ve kakor 5 % v enem mesecu ali 7 % v treh mesecih ali 10 % v šestih mesecih (Borovšak, 2005). Antropometri ne meritve Med antropometri nimi meritvami se najpogosteje izvaja tehtanje. S pomo jo izmerjene telesne mase in višine izra unamo indeks telesne mase (ITM), ki pa je za oceno stanja prehranjenosti in morebitnega tveganja za nastanek podhranjenosti premalo, saj ne lo uje med maš obo in mišicami, edemi in ascites pa lahko prikažejo lažno povišan ITM. ITM pod 20 kg/m2 je pri bolnikih povezan z višjo smrtnostjo in slabšimi klini nimi izidi. Pri starejših, pri katerih je prišlo do izgube telesne višine zaradi posledic osteoporoze, pa je s slabimi izidi in smrtnostjo povezan že ITM <22 kg/m2 (van Bokhorst-de van der Schueren et al., 2011). Pomembno je, da se zanašamo izklju no na tehtano težo in izmerjeno višino. Teža in višina, ki ju pove bolnik, nista zanesljivi. Nenamerna izguba telesne mase 172 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran je eden boljših kazalcev prehranske ogroženosti, ki je uporaben tudi pri debelih bolnikih (Powell-Tuck et al., 2003). Kot klini no pomembna se šteje nenamerna izguba 5 % telesne mase (Kondrup et al., 2003a). V kolikor pri bolniku ni možno spremljati teže, se za klini no uporabo priporo a merjenje obsega sredine nadlahti (MUAC) (Slika 2 prikazuje postopek meritve po korakih). MUAC dobro korelira z ITM in se lahko uporablja kot nadomestna meritev (Kondrup et al., 2003a). MUAC <23,5 cm je povezan z ITM <20 kg/m2, MUAC >32 cm pa pomeni, da ima bolnik ITM verjetno višji od 30 kg/m2 (BAPEN, 2011). To orientacijsko vrednost lahko enostavno uvedemo v rutinsko presejanje prehranske ogroženosti, kadar ITM ni zanesljiv ali podatka ni možno pridobiti. ESPEN sicer priporo a uporabo referen nih vrednosti in percentilov: <5. percentile je bolnik hudo podhranjen; 5.–15. percentile je bolnik srednje hudo podhranjen (van Bokhorst-de van der Schueren in sod., 2011). Prosto dostopne referen ne vrednosti izdaja Center za nadzor nad boleznimi in preventivo (ZDA) (CDC, 2012). Težava pri MUAC je, da vrednotimo celoten obseg roke, vklju no z maš obo, kar sicer dobro sovpada z ITM – oba parametra sta merilo »rejenosti«. Velika prednost je tudi to, da za vrednotenje MUAC potrebujemo samo merilni trak (Powell-Tuck et al., 2003). Boljša je metoda meritve podro ja miši ja roke s korekcijo – corrected arm muscle area (CAMA), kjer obseg roke kombiniramo s kožno gubo in izra unamo obseg miši ja roke (Landi et al., 2010; Lerner et al., 1985; Miller et al., 2002; Noori et al., 2010; Saito et al., 2010; Serpa et al., 2014). 173 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran 1. Ozna itev zgornjega roba 2. Merjenje razdalje med grebenom lopatice in grebena lopatice (spina scapulae). konico podlahtnice (olecranon). 3. Ozna itev sredine nadlahti. 4. Merjenje obsega sredine nadlahti. Slika 5: MUAC se meri na sredini razdalje med zgornjim robom grebena lopatice (spina scapulae) in konico komolca (olecranon) (CDC, 2007) (foto: Vi i Vid) Laboratorijske preiskave S pomo jo biokemi nih preiskav, kot so serumski proteini, albumin, prealbumin, retinol vezavni protein, transferitin, število limfocitov ter nivo posameznih vitaminov in mineralov, lahko potrdimo oz. dokažemo podhranjenost. Vendar je vse rezultate biokemi nih preiskav treba vedno vrednotiti kriti no, saj na primer znižana vrednost albumina ne pomeni nujno samo podhranjenosti (Rolfes et al., 2012; van Bokhorst-de van der Schueren et al., 2011), ampak predvsem resnost bolezni. Zmanjšano število limfocitov kaže tudi na imunsko sposobnost 174 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran organizma (Borovšak, 2005; Symeonidis et al., 2006; van Bokhorst-de van der Schueren et al., 2011). Pri sumu na pomanjkanje specifi nega vitamina in minerala mora bolnik opraviti specifi ne preiskave. Na primer na pomanjkanje vitamina B12 in/ali folne kisline lahko posumimo na podlagi megaloblastne anemije (pove an povpre en volumen eritrocitov MCV) – stanje potrdimo s preiskavami koncentracije B12 in folne kisline v krvi (Nelms, 2011). Ocena vnosa hrane Strokovno na rtovanje prehranske podpore ni možno brez podatka o uživanju hrane. Podatke lahko pridobimo na ve na inov. Prvi na in je s pomo jo prehranskega dnevnika – bolnik si zapisuje vsa zaužita živila in teko ine 3-7 dni. Hitrejša metoda je metoda 24-urni priklic jedilnika preteklega dne – bolnik pove, kaj vse je zaužil prejšnji dan. Za vrednotenje velikosti porcij se pri obeh metodah uporabi prehranski atlas s slikami. Izpraševalec pomaga s postavljanjem podvprašanj o na inu priprave in o pogosto pozabljenih živilih. Podatke lahko vnesemo v ra unalniški program ali pa uporabimo tabele hranilnih vrednosti (Rolfes et al., 2012). V Sloveniji imamo odli en in validiran brezpla en program za namen klini ne uporabe, in sicer www.opkp.si (Korousic Seljak et al., 2013). Neposredno vrednotenje vnosa hrane je metoda, ki je uporabna v bolnišnicah in podobnih ustanovah. Zdravstveni delavci neposredno opazujejo in beležijo koli ino vnesene hrane. Energijsko in hranilno vrednost lahko prehranski strokovnjak izra una tako, da od energijske in hranilne vrednosti celotne jedi odšteje energijsko in hranilno vrednost preostanka. Metoda je izredno uporabna za spremljanje vnosa hrane v bolnišnici, zahteva pa redno in skrbno dokumentiranje vnosa hrane, zato je delovno intenzivna (Rolfes et al., 2012; Vi i , 2015). Prehranska diagnoza Prehranska diagnoza omogo a strokovnjakom za prehrano enoten na in identifikacije in ozna itve prehranskega problema, katerega terapijo na rtujejo in izvajajo samostojno (ADA, 2008a). Prehransko diagnozo oblikujemo z uporabo standardnih izrazov za prehranske diagnoze, etiologije, znake in simptome (ADA, 2008a) na podlagi referen nih tabel (ADA, 2012, 2006). Prehranske diagnoze oblikujemo na podlagi sistema PES: (P) problem (E) etiologija in (S) znaki in simptomi (Tabela 2). Dobra prehranska diagnoza mora biti jasna in jedrnata, specifi na za posameznega bolnika, omejena na en sam bolnikov problem in to no povezana z eno etiologijo. Temeljiti mora na znakih in simptomih iz podatkov ocene prehranskega statusa (ADA, 2008a; Rolfes et al., 2012). 175 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran Tabela 3: Primer oblikovanja prehranske diagnoze (ADA, 2006) Problem Nezadosten vnos energije. Etiologija Povišane potrebe po energiji zaradi kroni ne bolezni. Simptomi/znaki Izguba telesne mase. Rezultat spremljanja vnosa hrane kaže na prenizek vnos glede na potrebe. Prehranska podpora – posebne potrebe pri pacientu z rano Prehransko podporo zagotovimo tistim, pri katerih znaša izguba telesne mase ve kakor 5 % v zadnjih 3 mesecih, tistim osebam, ki 3 dni zaporedoma zaužijejo manj kakor polovico ponujene hrane pri dveh dnevnih obrokih, imajo nauzeo ali bruhajo ve kakor 3 dni zapored ali pa imajo nizke vrednosti serumskega albumina, transferina, retinol vezavnega proteina, prealbumina, limfocitov, hemoglobina ali posameznih vitaminov in mineralov (Hurd, 2004). Primarni cilj prehranske podpore je prepre iti ali zmanjšati beljakovinsko in energijsko podhranjenost (Nelms, 2011). Vpliv prehrane na celjenje ran Celjenje rane je izredno energijsko potrošen proces. Hitra celi na proliferacija, sinteza beljakovin in aktivnost encimov zahtevajo energijo in substrate za zapolnitev defekta. Obi ajno energija in potrebne hranilne snovi izvirajo iz telesnih rezerv. Pri podhranjenem bolniku pa so te rezerve iz rpane, zato potrebuje pove an vnos energije, beljakovin, maš obnih kislin, vitamina C, cinka, železa. Pri nezadostnem vnosu prihaja do hude izgube puste telesne mase, depresije imunosti in upo asnjenega celjenja ran (Wild et al., 2010). Dejavniki, ki vplivajo na boljše celjenje rane, so: ustrezna nega rane in okolice, primerna prehranjenost, oksigenacija ter hidracija tkiva (Doley, 2010; Fuhrman, 2003; Wild et al., 2010). Vedno ve je dokazov, da se zaradi pomanjkanja hranil poslabša celjenje rane. Stanje prehranjenosti oseb z nezaceljeno golenjo razjedo je bistveno slabše kot pri tistih, ki so imeli golenjo razjedo že zaceljeno (Dealey, 2005; Graue et al., 2008). Pri ljudeh, ki so dobro hranjeni, je as bivanja v bolnišnici krajši, incidenca zapletov je nižja, celjenje ran pa je boljše (Banks et al., 2013; Stechmiller, 2010). Proces celjenja rane je pri osebah, pri katerih je bilo stanje prehranjenosti ob nastanku rane dobro in so med zdravljenjem to vzdrževali, ugoden (Fuhrman, 2003). Nezadosten in/ali neustrezen vnos hranil povzro a stanje podhranjenosti in poglablja katabolne procese v telesu. Ob dlje asa trajajo em nezadostnem/ 176 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran neustreznem vnosu hranil in ob razvoju kroni ne rane pride do kroni nega vnetnega odziva, ki ga ne moremo prekiniti, dokler je prisotna podhranjenost (Fuhrman, 2003; Stechmiller, 2010; Wild et al., 2010). Energijski vnos Dnevne potrebe zdrave osebe so okoli 30–35 kcal/kg telesne mase, odvisno od stopnje fizi ne aktivnosti. Pri hudih stresnih stanjih, komorbidnostih, ve isto asnih kroni nih ranah (RZP, venska golenja razjeda, pooperativne rane in travmatske poškodbe) moramo za optimalno celjenje ran vnos energije pove ati na 35–40 kcal/kg telesne mase (Dorner et al., 2009; Stechmiller, 2010). Moški s 75 kg telesne teže potrebuje tako: 75 kg × 35 kcal = 2625 kcal. Pri bolnikih z nizko telesno maso je aktualna poraba energije na kg telesne mase ve ja; pri bolnikih z visoko telesno maso pa je potrebno ra unati porabo energije glede na idealno telesno maso in temu dodati še 25 % (Rotovnik-Kozjek et al., 2008). V ve študijah v Evropi in pri nas ugotavljajo, da je vnos energije pri hospitaliziranih pacientih v povpre ju približno 1500 kcal (Dupertuis et al., 2003; Schindler et al., 2010; Thibault et al., 2011; Vi i , 2015; Volk, 2011). Dieta z 2000 kcal enostavno ne more in ne sme biti predpisana vsem bolnikom ne glede na težo, starost, višino in zdravstveno stanje (Berner et al., 2002; Cunneen et al., 2010; Hankey et al., 1996; Williams et al., 2011; Wright et al., 2004). Oralni prehranski dodatki so le dodatek k prehrani oz. nadomestilo, kadar obi ajne prehrane bolnik ne more uživati in niso nadomestilo za zadosten jedilnik. Teko ina Ustrezen vnos teko ine je potreben za vzdrževanje vlažnosti rane in oksigenacijo tkiva (Stechmiller, 2010). Priporo en vnos teko ine je 30 ml/kg telesne teže ali 1–1,5 ml/kcal ali minimalno 1500 ml dnevno. Vnos teko ine v koli ini 25 ml/ kg se priporo a pri slabši ledvi ni funkciji in sr nem popuš anju. Višji vnos teko ine je potreben pri ve jih izgubah teko ine preko drenaž, ob povišani telesni temperaturi in pri visoko beljakovinski prehrani. Ob visoko beljakovinski hrani so potrebe v povpre ju 30–35 ml/kg teže. Obstaja tveganje za dehidracijo pri leže ih bolnikih, pri bolnikih, ki so zdravljeni s kisikom, z diuretiki, antihipertenzivi, antidepresivi in pri bolnikih, ki uporabljajo odvajala. Zagotavljanje ustreznega vnosa teko ine je nujni sestavni del zdravljenja kroni ne rane, pri posamezniku pa je smiselno voditi teko inske bilance (Posthauer, 2012; Stechmiller, 2010). Beljakovine Beljakovine oskrbujejo organizem z aminokislinami in drugimi dušikovimi spojinami, ki so potrebne za izgradnjo telesu lastnih beljakovin (Gropper et 177 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran al., 2013). Bolnik izgublja beljakovine tudi z eksudati iz rane. Ko se zmanjša koncentracija beljakovin v plazmi, se v predelu rane pojavijo edemi. Pomanjkanje beljakovin lahko povzro i, da se proces celjenja v vnetni fazi bistveno podaljša (Ousey, 2005; Stechmiller, 2010; Wild et al., 2010). Dnevne potrebe zdrave osebe so 0,83 g/kg telesne mase (EFSA, 2012), starejši ljudje pa potrebujejo za vzdrževanje pozitivnega duši nega ravnovesja okoli 1 g/kg telesne mase. Za celjenje rane je priporo en vnos beljakovin med 1,25–1,5 g/kg telesne mase.(Campos et al., 2008; Stechmiller, 2010). Pri pacientih z mo no izraženim katabolizmom, pri ve ranah in pri RZP stopnje III in IV je smiselno vnos pove ati na 1,5–2,0 g/kg telesne mase (Stechmiller, 2010). Visok vnos beljakovin okoli 2,0 g/kg telesne mase lahko prispeva k dehidraciji, še posebej pri starejših. Pri bolnikih s kroni no ledvi no boleznijo je potrebno pozorno spremljati biokemi ne parametre in prilagajati vnos beljakovin (Ferrie et al., 2013). Ob zadostnem vnosu beljakovin je potrebno zagotavljati zadosten vnos energije, sicer se beljakovine porabljajo kot vir energije (Stechmiller, 2010). Za izboljšanje celjenja ran in imunomodulacijo se pogosto priporo a tudi dodajanje aminokislin (glutamin in arginin) (Stechmiller, 2010; Wild et al., 2010). Pacient s kroni no rano, težak 75 kg, potrebuje najmanj 1,25 g × 75 kg = 93,75 g beljakovin dnevno. Študije v Evropi in pri nas ugotavljajo, da je vnos beljakovin pri hospitaliziranih bolnikih v povpre ju približno 60 g (Dupertuis et al., 2003; Schindler et al., 2010; Thibault et al., 2011; Vi i , 2015; Volk, 2011). Tudi predpisane diete (ponujena hrana) v bolnišnicah ne pokrivajo vedno vseh potreb po beljakovinah (Vi i , 2015; Pandel et al., 2016). Maš obe in ogljikovi hidrati Vloga esencialnih maš obnih kislin (omega-3 in omega-6) v procesu celjenja ran se kaže pri nastajanju novih celic in tvorbi tkivnih eikozanoidov. Omega-3 maš obne kisline delujejo protivnetno (Wild et al., 2010). Pri sestavi jedilnikov moramo biti pozorni predvsem na pokrivanje potreb po esencialnih maš obnih kislinah (DGE, 2004). Maš obe so energijsko gostejše; 1 g maš obe ima 9 kcal, 1 g ogljikovih hidratov ali beljakovin pa 4 kcal, zato lahko z dodajanjem maš ob v prehrano (olje, smetana, maslo, arašidovo maslo) enostavno pove amo energijsko vrednost obroka (Smoliner et al., 2008). Med celjenjem rane je pove an katabolizem, zato je potreben ve ji vnos ogljikovih hidratov (Ousey, 2005). Zaradi pove ane celi ne aktivnosti se pove a potreba po razpoložljivi glukozi (Johnstone et al., 2005). Ogljikovi hidrati med presnovo najmanj obremenijo organizem z odpadnimi produkti. Pri bolnikih z moteno toleranco na glukozo priporo amo uživanje sestavljenih ogljikovih 178 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran hidratov, ki jih morajo enakomerno porazdeliti preko dneva, da ne povzro ijo prevelikega porasta krvnega sladkorja. Povišane vrednosti krvnega sladkorja upo asnijo celjenje rane in oslabijo imunski sistem (Posthauer, 2012). Vitamini Vitamin A je bistven za rast, imunski sistem in razvoj celic ter tkiv najrazli nejših vrst (Dealey, 2005). Posledica pomanjkanja vitamina A je podaljšan as celjenja rane in pove ana dovzetnost za okužbo (Stechmiller, 2010). Dodajanje vitamina A lokalno ali sistemsko zmanjša negativen u inek kortikosteroidov na celjenje rane. V asu celjenja rane se priporo ajo intramuskularni odmerki, ki so višji od priporo il za zdrave odrasle, to je 1 mg retinola oziroma 6 mg celokupnega -trans-ß-karotena (Arnold et al., 2006; Stechmiller, 2010). Vitamin C ali askorbinska kislina je v vodi topen vitamin, ki je nujen za hidroksilacijo prolina in lizina, je nepogrešljiv v procesu sinteze kolagena. Potreben je tudi za proliferacijo fibroblastov, tvorbo kapilar in delovanje nevtrofilcev (Stechmiller, 2010; Wild et al., 2010). Dodajanje vitamina C v odmerku 100–200 mg dnevno je priporo eno za osebe, ki imajo pomanjkanje vitamina C, in za osebe z ranami, vklju no z I. in II. stopnjo RZP (Ross, 2002; Stechmiller, 2010). Za hujše rane, hudo travmo in RZP III. in IV. stopnje pa nekateri viri predlagajo dodajanje 1000–2000 mg vitamina C dnevno, dokler se rana ne zaceli (Ross, 2002; Stechmiller, 2010). Previdnost je potrebna pri pacientih z nagnjenostjo k tvorbi ledvi nih kamnov (Stechmiller, 2010). Pri celjenju rane sodelujejo tudi vitamini B kompleksa. Vitamin B₁ (tiamin) ima pomembno vlogo v metabolizmu ogljikovih hidratov (DGE, 2004; Nelms, 2011). Vitamin B₂ (riboflavin) sodeluje pri razgradnji maš ob, beljakovin in ogljikovih hidratov. Nujen je za izkoriš anje energije iz hrane (DGE, 2004; Nelms, 2011). Vitamin B₆ (piridoksin) je udeležen pretežno pri presnovi aminokislin, poleg tega vpliva na funkcijo živ nega sistema, imunsko obrambo in sintezo hemoglobina (DGE, 2004; Nelms, 2011). Vitamin B₁₂ (ciankobalamin) je vklju en v vse metabolne sisteme. Kobalamin je esencialen za normalno rast in prehrano vseh celic, za normalno eritropoezo in za regeneracijo epitelnih celic (DGE, 2004; Nelms, 2011). Vitamin E prepre uje nastanek novih prostih radikalov in zavira odmiranje celic (DGE, 2004; Nelms, 2011; Pandel Mikuš, 2006). Minerali Cink je kofaktor številnih encimskih reakcij, ki so potrebne za sintezo DNK, RNK in beljakovin; je nujno potreben za proliferacijo vseh telesnih celic. 179 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran Pomanjkanje cinka mo no zmanjša celjenje rane in oslabi imunski odziv. Cink pospešuje proliferacijo fibroblastov in epitelnih celic ter pove uje jakost kolagena (Dealey, 2005). Dodajanje cinka izboljša celjenje rane, vendar samo v primeru, e ima pacient pomanjkanje (Ross, 2002; Wild et al., 2010). Dolgotrajno dodajanje ve kot 30–40 mg/dan lahko povzro i pomanjkanje drugega ravno tako pomembnega in esencialnega elementa – bakra (DGE, 2004; Gropper et al., 2013). Dodajanje cinka za podporo celjenju ran se pri osebah s verjetnim pomanjkanjem priporo a v odmerku 40 mg le 10 dni (Ross, 2002; Stechmiller, 2010). Baker tudi sodeluje pri povezovanju kolagena in kot del encima superoksida dismutaze. Pri pomanjkanju bakra se prav tako pojavi slabše celjenje ran (Ross, 2002; Stechmiller, 2010). Železo je kofaktor v encimih, ki so potrebni za sintezo kolagena. Železo kot del hemoglobina transportira kisik v tkiva in s tem vpliva na celjenje rane (Stechmiller, 2010; Wild et al., 2010). Železo dodajamo na podlagi biokemi nih preiskav (merjenje hemoglobina in feritina). Anemija zaradi pomanjkanja železa je šele zadnja izmed treh faz pomanjkanja železa. Zaloge železa so tako nizke (feritin <120 µg/L), da pod normalo pade tudi nivo hemoglobina. Sklep Prehrana je pomemben dejavnik pri procesu celjenja rane. Ustrezen vnos vseh hranil in teko ine bistveno pripomore k celjenju rane v razli nih fazah. Nezadosten vnos hranil privede do podhranjenosti in pove a katabolne procese v telesu. Zgodnje prehransko presejanje in spremljanje vnosa hrane pri bolnikih je bistvenega pomena za ugotavljanje prehranskega statusa in pravo asno izvajanje prehranske podpore. Uporaba procesne metode dela pri zagotavljanju prehranske podpore je sistemati en proces zagotavljanja kakovostne prehranske oskrbe. Zadosten vnos hranil, ki bodo podpirala celjenje rane, lahko dosežemo z obogatitvijo bolnišni nih jedilnikov. Energijsko gostoto pove amo z dodatkom smetane, olja, maltodekstrinov, beljakovine pa dodamo v obliki mleka v prahu, kot sire, skute in proteinske praške. Hrana za bolnike naj bo energijsko gosta in bogata z beljakovinami. Ni ni narobe, e se pove a vnos energije iz maš ob, saj je izboljšanje prehranskega statusa prioriteta. V kolikor povišanih potreb po vitaminih in mineralih ne pokrijemo s hrano, dodamo multivitaminsko prehransko dopolnilo. Uporabimo lahko tudi oralne prehranske dodatke, s katerimi dodajamo vse potrebne hranilne snovi. Priporo amo uporabo oralnih prehranskih dodatkov z ve jo energijsko gostoto in manjšim volumnom (2 kcal/ml). Oralni prehranski dodatki so dodatek in ne nadomestilo za ustrezno prehrano. 180 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran Prehrani bolnika moramo posvetiti enako pozornost kot aplikaciji ostale terapije. Ustrezna prehrana je namre tako preventiva podhranjenosti kot tudi terapija le-te. Literatura ADA (2012). International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual 4th ed. Chicago: Academy of Nutrition and Dietetics; 427. ADA (2008a). Nutrition care process and model part I: the 2008 update. J Am Diet Assoc 108 (7): 1113–1117. ADA (2008b). Nutrition care process part II: using the International Dietetics and Nutrition Terminology to document the nutrition care process. J Am Diet Assoc 108 (8): 1287–1293. ADA (2006). Nutrition Diagnosis: A Critical Step in the Nutrition Care Process. Chicago: American Dietetic Association; 173. Arnold M., Barbul A. (2006). Nutrition and wound healing. Plast Reconstr Surg 117 (7 Suppl): 42–58. Banks M. D., Graves N., Bauer J. D., Ash S. (2013). Cost effectiveness of nutrition support in the prevention of pressure ulcer in hospitals. Eur J Clin Nutr 67 (1): 42–46. BAPEN (2011). The ‘MUST’ explanatory booklet. Worcs: BAPEN Malnutrition action group; 32. Berner Y. N., Stern F., Polyak Z., Dror Y. (2002). Dietary intake analysis in institutionalized elderly: a focus on nutrient density. J Nutr Health Aging 6 (4): 237–242. Borovšak Z. (2005). Ugotavljanje prehranjenosti. In: Mi etić-Turk D., eds. Klini na prehrana: Izbrana poglavja. Maribor: Visoka zdravstvena šola 45–53. Burgos R., Sarto B., Elio I. et al. (2012). Prevalence of malnutrition and its etiological factors in hospitals. Nutr Hosp 27 (2): 469–476. Campos A. C., Groth A. K., Branco A. B. (2008). Assessment and nutritional aspects of wound healing. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 11 (3): 281–288. CDC (2012). Anthropometric Reference Data for Children and Adults: United States, 2007–2010. Vital and Health Statistics 11 (252): 48. Cruz-Jentoft A. J., Baeyens J. P., Bauer J. M. et al. (2010). Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 39 (4): 412-423. Cunneen S., Jones J., Davidson H., Bannerman E. (2010). An investigation into food provision and consumption in a care home setting in the UK. Proc Nutr Soc 69 (OCE7): 1. Davidson I., Smith S. (2004). Nutritional screening: pitfalls of nutritional screening in the injured obese patient. Proc Nutr Soc 63 (3): 421–425. Dealey C. (2005). The Care of Wounds: a guide for nurses. 3 th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 248. DGE (2004). Referen ne vrednosti za vnos hranil 1. izd. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije; 110. Doley J. (2010). Nutrition Management of Pressure Ulcers. Nutr Clin Pract 25 (1): 50–60. 181 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran Dorner B., Posthauer M. E., Thomas D. (2009). The role of nutrition in pressure ulcer prevention and treatment: National Pressure Ulcer Advisory Panel white paper. Adv Skin Wound Care 22 (5): 212–221. Dupertuis Y. M., Kossovsky M. P., Kyle U. G., Raguso C. A., Genton L., Pichard C. (2003). Food intake in 1707 hospitalised patients: a prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr 22 (2): 115–123. EFSA (2012). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for protein. EFSA Journal 10 (2): 66. Ferrie S., Rand S., Palmer S. (2013). Back to Basics: Estimating Protein Requirements for Adult Hospital Patients. A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. Nutrition & Dietetics 4: 201–214. Fuhrman P. M. (2003). Wound Healing and Nutrition. Topics in Clinical Nutrition 18 (2): 100– 110. Graue N., Korber A., Cesko E., Piel S, Jansen T., Dissemond J. (2008). [Malnutrition in patients with leg ulcers. Results of a clinical trial]. Hautarzt 59 (3): 212–219. Gropper S. A. S., Smith J. L. (2013). Advanced nutrition and human metabolism 6 th ed. Belmont Cengage Learning; 608. Hankey C. R., Wynne H. A. (1996). An audit of meal provision in an elderly care hospital. Int J Qual Health Care 8 (4): 375–382. Heimburger D. C. (2012). Malnutrition and Nutritional Assessment. In: Kasper DL, Harrison TR, eds. Harrison's principles of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill Health Professions Division; 605–612. Hurd A. T. (2004). Nutrition and Wound-careManagement/Prevention. Clin Pract 2 (2): 4. Jensen G. L., Mirtallo J., Compher C. et al. (2010). Adult starvation and disease-related malnutrition: A proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. Clin Nutr 29 (2): 151–153. Johnstone C. C., Farley A. (2005). The physiological basics of wound healing. Nurs Stand 19 (43): 59–65. Kondrup J., Allison S. P., Elia M., Vellas B., Plauth M. (2003a). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 22 (4): 415–421. Kondrup J., Rasmussen H. H., Hamberg O., Stanga Z. (2003b). Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 22 (3): 321–336. Koroušic Seljak B., Stibilj V., Pograjc L., Mis N. F., Benedik E. (2013). Food composition databases for effective quality nutritional care. Food Chem 140 (3): 553–561. Lacey K., Pritchett E. (2003). Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. J Am Diet Assoc 103 (8): 1061–1072. Landi F., Russo A., Liperoti R. et al. (2010). Midarm muscle circumference, physical performance and mortality: Results from the aging and longevity study in the Sirente geographic area (ilSIRENTE study). Clin Nutr 29 (4): 441–447. Lerner A., Heitlinger L. A., Rossi T. M. (1985). Midarm muscle circumference as indicator of muscle mass. J Pediatr 106 (1): 168–169. Litchford M. D., Dorner B., Posthauer M. E. (2014). Malnutrition as a Precursor of Pressure Ulcers. Adv Wound Care 3 (1): 54–63. 182 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran Miller M. D., Crotty M., Giles L. C. et al. (2002). Corrected arm muscle area: An independent predictor of long-term mortality in community-dwelling older adults? J Am Geriatr Soc 50 (7): 1272–1277. Nelms M. N. (2011). Nutrition therapy and pathophysiology. 2th ed. Wadsworth: Cenage Learning; 841. Noori N., Kopple J. D., Kovesdy C. P. et al. (2010). Mid-arm muscle circumference and quality of life and survival in maintenance hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 5 (12): 2258– 2268. Ousey K. (2005). Pressure Area Care. Oxford: Wiley-Blackwell; 280. Pandel Mikuš R., Vi i V., Dahmane R. (2016). The assessment of energy and protein needs coverage in hospitalized patients. Slovenian Journal of Public Health (SJPH) 55 (2): 126–133. Pandel Mikuš R. (2006). Zdravilna mo hrane. In: Bohnec M, ed. Sladkorna bolezen: priro nik. Ljubljana: Slovensko osteološko društvo; 252. Pirlich M., Schutz T., Norman K. et al. (2006). The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 25 (4): 563–572. Posthauer M. E. (2012). The role of nutrition in wound care. Adv Skin Wound Care 25 (2): 62–63. Powell-Tuck J., Hennessy E. M. (2003). A comparison of mid upper arm circumference, body mass index and weight loss as indices of undernutrition in acutely hospitalized patients. Clin Nutr 22 (3): 307–312. Rolfes S. R., Pinna K., Whitney E. N. (2012). Understanding normal and clinical nutrition. 8 ed. Wadsworth: Cengage learning; 1256. Ross V. (2002). Micronutrient recommendations for wound healing. Support Line 24 (3): 6. Rotovnik-Kozjek N., Miloševi M., Cerović O. et al. (2008). Priporo ila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše ob ane. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje; 88. Russell C., Elia M. (2009). Nutrition Screening Survey in the UK in 2008. Hospitals, care homes and mental health units. Worcs: BAPEN; 45. Saito R., Ohkawa S., Ichinose S., Nishikino M., Ikegaya N., Kumagai H. (2010). Validity of mid- arm muscular area measured by anthropometry in nonobese patients with increased muscle atrophy and variation of subcutaneous fat thickness. Eur J Clin Nutr 64 (8): 899–904. Schindler K., Pernicka E., Laviano A. et al. (2010). How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals: a survey of 21,007 patients findings from the 2007-2008 cross-sectional nutritionDay survey. Clin Nutr 29 (5): 552–559. Serpa T. K. F., Nogueira F. D., Pompeu F. (2014). Prediction of lean body mass in brazilian adults through arm muscle area. Revista Brasileira De Medicina Do Esporte 20 (3): 186–189. Shahin E. S. M., Meijers J. M. M., Schols J. M. G. A., Tannen A., Halfens R. J. G., Dassen T. (2010). The relationship between malnutrition parameters and pressure ulcers in hospitals and nursing homes. Nutrition 26 (9): 886–889. Smoliner C., Norman K., Scheufele R., Hartig W., Pirlich M., Lochs H. (2008). Effects of food fortification on nutritional and functional status in frail elderly nursing home residents at risk of malnutrition. Nutrition 24 (11-12): 1139–1144. Smrkolj V. (2014). Biologija celjenja prekinjenega tkiva. In: Smrkolj V., ed. Kirurgija. Celje: Grafika Gracer, 47–49. 183 • III Ocena pr ehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran Stechmiller J. K. (2010). Understanding the Role of Nutrition and Wound Healing. Nutr Clin Pract 25 (1): 61–68. Stenholm S., Harris T. B., Rantanen T., Visser M.., Kritchevsky S. B., Ferrucci L. (2008). Sarcopenic obesity: definition, cause and consequences. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 11 (6): 693–700. Suominen M., Muurinen S., Routasalo P. et al. (2005). Malnutrition and associated factors among aged residents in all nursing homes in Helsinki. Eur J Clin Nutr 59 (4): 578–583. Symeonidis P. D., Clark D. (2006). Assessment of malnutrition in hip fracture patients: effects on surgical delay, hospital stay and mortality. Acta Orthop Belg 72 (4): 420–427. Thibault R., Chikhi M., Clerc A. et al. (2011). Assessment of food intake in hospitalised patients: A 10-year comparative study of a prospective hospital survey. Clin Nutr 30 (3): 289–296. Thomas D. R. (2014). Role of Nutrition in the Treatment and Prevention of Pressure Ulcers. Nutr Clin Pract 29 (4): 466–472. Thomas D. R., Goode P. S., Tarquine P. H., Allman R. M. (1996). Hospital-acquired pressure ulcers and risk of death. J Am Geriatr Soc 44 (12): 1435–1440. Tr ek M. (2007). Pravilna prehrana bolnika s kroni no rano. Zbornik predavanj Šole enterostomalne terapije. Ljubljana: Klini ni center; 354. Trtnik N. (2011). Prehransko presejanje pri ugotavljanju stanja prehranjenosti bolnikov: magistrsko delo s podro ja živilstva. Ljubljana, Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta; 98. van Bokhorst-de van der Schueren M. A. E., Soeters P., Reijven P., Allison S., Kondrup J. (2011). Diagnosis of malnutrition - screening and assesment. In: Sobotka L, eds. Basics in Clinical Nutrition. 4th ed. Prague: Galen; 21–31. Vi i V. Analiza dejanskega vnosa energije in makrohranil ter prehranskega statusa pacientov v bolnišni ni oskrbi. Ljubljana: Biotehniška fakulteta; 2015. Vilar V. (2006). Oskrba RZP. Priporo ila za preventivo in zdravstveno nego razjede zaradi pritiska in zbornik predavanj. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije; 55. Volk I. (2011). Analiza stanja hranjenosti, energijskega vnosa in vnosa makro hranil pri bolnikih v bolnišnici. Specialisti no delo. Maribor, Fakulteta za zdravstvene vede; 61. Wild T., Rahbarnia A., Kellner M., Sobotka L., Eberlein T. (2010). Basics in nutrition and wound healing. Nutrition 26 (9): 862–866. Williams L., Jones J., Davidson H. I. M., Bannerman E. (2011). An investigation into food provision and consumption in an orthopaedic rehabilitation hospital in Scotland. Proc Nutr Soc 70 (OCE5): 2. Wright J. E., Willis G. J., Edwards M. S. (2004). Nutritional content of hospital diets. JAMA 291 (18): 2194–2196. 16 Bole ina pri osebi z rano Viki Kotar 185 • III Bole ina pri osebi z rano Uvod Mednarodno združenje za prou evanje bole ine (IASP – International Association for the Study of Pain) definira bole ino kot neprijetno utno in ustveno izkušnjo, ki je povezana z dejansko in možno okvaro tkiva, kot osebnostni ob utek, povezan s ustvenim in fizi nim dražljajem. Odvisna je tudi od predhodnih izkušenj in razumskega dojemanja osebe in je tako edinstvena, osebna, ve dimenzionalna izkušnja utnega in ustvenega doživetja posameznika (Godec, 2000). Bole ina je torej vedno subjektivna in ne pomeni vedno poškodovanega ali bolnega tkiva, vsekakor pa je bole ina nujen obrambni mehanizem, ki prepre uje poškodbe in omogo a ustrezno ravnanje kadar je tkivo poškodovano. Oseba z rano ima obi ajno manjše probleme z rano samo v primerjavi s težavami, ki tako bolezensko stanje spremljajo. Rane so obi ajno le simptom nekega patološkega dogajanja ali bolezni v ozadju (Triller, 2008). Bole ina je eden izmed vodilnih simptomov v zvezi s kroni no rano, ki je najve krat povezana z oskrbo rane (Upton, 2014). Opredelitev problema in umestitev v zdravstveno nego Bole ina predstavlja v zdravstveni negi peti vitalni znak, ki pomembno vpliva na ostale vitalne znake (dihanje, pulz, krvni tlak, telesna temperatura) in psihofizi no po utje osebe z rano. Eden izmed glavnih namenov prispevka je predstaviti bole ino pri osebi z rano, da bo v zdravstveno-negovalnem procesu ustrezno prepoznana in obvladovana. Predstavljena bo vloga zdravstveno negovalnega kadra pri obravnavi bole ine pri osebi z rano. Tu mislimo predvsem na vlogo diplomirane medicinske sestre/zdravstvenika v obliki sodelovanja v širšem multidisciplinarnem zdravstvenem timu, zagovorništva in zdravstveno- vzgojnega pou evanja obravnavane osebe z rano in bole ino. Zdravstveno negovalni proces zahteva od zdravstveno negovalnega kadra kompetentnost pri obravnavi zdravstveno negovalnega na rta, ki je sestavljen iz planiranja oz. na rtovanja zdravstveno negovalnih intervencij, izvajanja zdravstveno negovalnih postopkov in intervencij ter vrednotenja opravljenega dela pri osebi z rano ter bole ino. Bole ina in vrste bole ine Bole ina je klju na prilagoditvena, preživetvena funkcija. Opozarja nas na škodljive dogodke in situacije, spodbuja nas k njihovemu izogibanju ter vedenju, ki olajša okrevanje (Bresjanac in Repovš, 2015). Bole ina je edinstvena osebna, neprijetna, utna in ustvena izkušnja, ki je mo no odvisna od številnih dejavnikov, zlasti spoznavnih, ustvenih, izkustvenih, kulturnih, družbenih in ekonomskih (Gregori , 2005). 186 • III Bole ina pri osebi z rano Bole ino lahko razdelimo glede na trajanje v akutno in kroni no bole ino. Glede na vrsto bole inskega dražljaja je bole ina lahko somatska in visceralna. Po pomenu lahko razdelimo bole ino na fiziološko in patološko. Z ozirom na patogenetske dejavnike jo lahko delimo na vnetno in nevropatsko. Po mestu nastanka in vzdraženja pa bole ino delimo na periferno in osrednjo. Glede na bolezen ali bolezensko dogajanje, ki je bole ino sprožilo, poznamo bole ino po poškodbi, pooperacijsko, rakavo (maligno) bole ino in bole ino, ki spremlja nekatere internisti ne bolezni. Lahko se pojavljajo tudi nenormalne in nevarovalne bole ine kot nasledek poškodbe perifernih in osrednjih nevronov. Takšne bole ine povzro ajo sindrome, ki vplivajo na normalna fiziološka dogajanja in so znamenja bolezni. Takšne bole ine imenujemo kroni ni regionalni bole inski sindromi. Izraz patološka bole ina v literaturi zamenjuje izraz klini na bole ina (Šmitek et al., 2008; Lahajnar avlovi et al., 2015). Klini na bole ina ima vsaj štiri patološke vidike (Wright, 2002): - preob utljivost (hiperalgezija) je pove an odgovor na dražljaj, ki je tudi pri zdravem tkivu bole , - primarna preob utljivost za bole ino (hiperalgezija) je preob utljivost za bole ino v podro ju poškodbe tkiva, - sekundarna preob utljivost za bole ino (hiperalgezija) je preob utljivost za bole ino v podro ju, kjer ni opazne poškodbe tkiva, - alodinija je bole ina, ki jo sprožijo dražljaji, ki pri zdravem loveku niso bole i, - vztrajna bole ina je podaljšan odgovor na kratek dražljaj, - prenesena bole ina predstavlja širjenje bole ine na nepoškodovana tkiva. Fantomska in nevropatska bole ina sta pri osebah z rano pogosta bole inska sindroma (Triller, 2008; Barada, 2014; Šmuc Berger, 2008). Bole ina v krnu se pojavlja v blagi ali hudi obliki prakti no vedno v zgodnji postamputacijski fazi. S celjenem rane se bole ina v krnu zmanjšuje in v idealnem primeru izgine. Pri skoraj vseh amputirancih se razvijejo vsaj fantomski ob utki, pogosto pa so le- ti neprijetni in jih lahko ozna imo kot fantomsko bole ino. Tu lahko govorimo o fantomskem kompleksu, ki ga sestavljajo: fantomski ob utki, bole ina v krnu in fantomska bole ina. Pri zdravljenju bole ine v krnu in fantomske bole ine je potreben natan en pregled osebe z rano, pri emer se pogosto ugotovi, da gre za nevrinom, kostne izrastke ali brazgotine (Požlep, 2008). Vpliv na pojav fantomske bole ine ima lahko as trajanja pre-operativne analgezije in izbire analgetika (Grabljevec et al., 2000). Mednarodno združenje za prou evanje bole ine (IASP) je nevropatsko bole ino opredelilo kot bole ino, ki jo sproži ali povzro i primarna okvara ali disfunkcija živ nega sistema (Pražnikar, 2005). Po intenziteti velja za hudo, po pojavnosti za nepredvidljivo in po manifestaciji za mnogovrstno bole ino. Kaže se lahko kot mravljin enje, gomazenje, drevenenje, zbadanje, 187 • III Bole ina pri osebi z rano š emenje, elektriziranje, peko in/ali sunkovit ob utek, mrazenje ali otopelost (Jesenšek Papež in Hernja Rumpf, 2014). Primeri nevropatske bole ine pri osebi z rano zajemajo bole o diabeti no polinevropatijo, postherpeti no nevralgijo s prisotnostjo kožnih izpuš ajev, pooperativno nevropatijo na predelu kirurškega reza (Barada, 2014). Poznano je, da se bole ina pri motnjah prekrvavitve javlja zlasti med ležanjem pono i. Izrazito hudo iz rpajo osebe z rano tudi bole ine pri nevropatijah, ki dlje asa trajajo (nevrodinija pri diabetikih), pri teh osebah so preveze ran vedno bole e (Triller, 2008). Akutna (nociceptivna) bole ina predstavlja opozorilni mehanizem, ki nas opozarja, da se v telesu ali njegovi neposredni okolici dogaja nekaj, kar nam lahko škodi. Zaradi tega je koristna, saj prepre uje nastanek hujše škode za organizem. Kroni na bole ina izgubi tako zaš itno funkcijo in je lahko prisotna še mesece ali leta po poškodbi, pogosto ni v skladu z dejansko okvaro tkiva in ne reagira na vzro no zdravljenje (Požlep, 2015). Akutna bole ina nam torej predstavlja zaš ito pred dodatnimi poškodbami in tako predstavlja pomemben varovalni mehanizem za organizem. e traja dlje asa, pa to zaš itno funkcijo izgubi in pod dolo enimi pogoji lahko celo preide v bolezen (kroni ni bole inski sindrom), ki se razen z bole ino kaže tudi strukturnimi spremembami v centralnem živ nem sistemu. Ker je tako stanje zelo težko lajšati, je toliko bolj pomembno, da u inkovito lajšamo akutno bole ino in tako prepre imo nastanek kroni ne (Požlep, 2015). Mednarodno združenje za prou evanje bole ine (IASP – International Association for the Study of Pain) definira kroni no bole ino kot patološko bole ino, ki traja dlje asa, kot je pri akovano normalno zdravljenje bolezni ali poškodbe. Bole ina ostaja še potem, ko je osnovni vzrok odstranjen, ali kadar vzroka ni mogo e odstraniti. Kroni na bole ina ne pomeni le enostavnega trajanja ali ponavljanja akutne bole ine, temve sama postaja bolezen s svojimi zna ilnostmi in se lahko nadaljuje neomejeno dolgo. asovno o kroni ni bole ini govorimo po treh do šestih mesecih stalne bole ine (IASP, 2015). Kroni na bole ina se od akutne bole ine razlikuje v patologiji poškodovanega tkiva. Medtem ko je akutna bole ina povezana s fiziologijo odziva pri poškodovanem tkivu, je kroni na bole ina dinami no povezana z dodatnimi psihološkimi in vedenjskimi mehanizmi. Tako se na primer povezuje z motnjami spanja, z oslabitvijo življenjskih funkcij. S asoma tako v telesu ne služi ve svoji osnovni vlogi opozarjanja na nevarnost. V tem primeru je kroni na bole ina vir disfunkcionalnega vedenja, trpljenja, invalidnosti in mo no opozorilo tako pacientu kot tudi zdravstvenim delavcem (Stanos et al., 2011). Havelka in sodelavci (2009) so v študiji dokazali, da je prilagoditev na kroni no in akutno bole ino ter izid zdravljenja bole ine odvisna od mnogih strategij soo anja z bole ino in ne le od vrste bole ine. 188 • III Bole ina pri osebi z rano Ocenjevanje in dokumentiranje bole ine Eden izmed odlo ilnih dejavnikov, ki vodi v slabo zdravljenje bole ine, je zanemarjenje ocenjevanja bole ine in pomanjkljiva dokumentacija o bole ini in njeni terapiji (Lokar, Logonder in Lahajnar avlovi , 2005). Bole ina je osebna, subjektivna izkušnja, zato jo pozna samo tisti, ki ga boli. Še tako izkušen opazovalec ne more soditi o bole ini drugega, zato je samoocenjevanje osebe z rano najbolj veljavna metoda ocenjevanja bole ine (Novak in Meh, 2003). Pri ocenjevanju bole ine mora medicinska sestra/zdravstvenik upoštevati objektivne in subjektivne – merljive kazalce bole ine. Objektivni kazalci bole ine vsebujejo vedenjski in fiziološki odziv na bole ino, kažejo se kot povišan krvni tlak, povišan pulz, drža telesa in klini na slika. Subjektivni kazalci vsebujejo senzorno-perceptivni odziv osebe na bole ino (lokalizacija in obseg, intenzivnost, trajanje, kakovost bole ine), ustveno motivacijski odziv na bole ino (ob utki, delovanje) ter kognitivni odziv na bole ino (prepoznava, vrednotenje in interpretacija bole ine) (Petek in Svilenković, 2007). Naloga zdravstveno negovalnega osebja pri tem je strokovna in kakovostna ocena bole ine osebe z rano ter ustrezna dokumentacija le-te, kar je osnova za u inkovito zdravljenje bole ine. Prisotnost bole ine medicinska sestra/zdravstvenik dokumentira v negovalno dokumentacijo z negovalno diagnozo: bole ina, prisotna (opišemo podro je) ali kroni na bole ina (opišemo podro je). Kadar medicinska sestra/ zdravstvenik ugotovi problem v zvezi s sporo anjem osebe o prisotnosti bole ine ali o pomanjkljivim ukrepanjem v zvezi bole ino s strani osebe, uporabi negovalno diagnozo bole ina, nesposobnost obvladovanja (v zvezi z akutno/ kroni no bole ino) (Gordon, 2003). Za ocenjevanje bole ine se uporabljajo razli ne ocenjevalne bole inske lestvice, ki so uporabne za merjenje akutne in pooperativne bole ine ter povsod tam, kjer je pomembno, da oseba hitro oceni intenziteto bole ine in stopnjo olajšanja po dodanem analgetiku (Petek in Svilenković, 2007). V nadaljevanju prestavljamo najbolj pogoste pripomo ke v klini ni praksi za ocenjevanje bole ine (Kr evski Škvar , 2000): - Stopenjske lestvice, kjer ocenjujemo po stopnjah (ni bole e, blaga bole ina). - Števil ne lestvice, kjer ocenjujemo s števil no oceno (0–10). - VAL – vizualna analogna lestvica (ali VAS – vizualna analogna skala), ki ima stopnjo bole ine ozna eno s številkami (0 = brez bole ine: 1 do 3 = zmerna bole ina; 4 do 10 = huda do zelo huda bole ina, ob kateri je potrebno dodati analgetik). - Slikovne lestvice, kjer bole ino ponazarjajo razli ni obrazi, od nasmejanega obraza do trpe ega obraza s solzami. - Lestvica CPOT (ang. Critical Care Pain Observation Tool) se uporablja za ocenjevanje bole ine pri nekomunikativnih kriti no bolnih pacientih v 189 • III Bole ina pri osebi z rano Centru za intenzivno terapijo. Lestvica vklju uje štiri kazalnike bole ine: izraz obraza, premike telesa, napetost mišic in skladnost z ventilatorjem za intubirane osebe ali vokalizacija za ekstubirane osebe (Pavić, Mrkić in Škerjanec Hodak, 2014). - Vprašalniki, namenjeni akutni bole ini, in bolj zapleteni vprašalniki za prepoznavo kroni ne bole ine. - Sestavljeni vprašalniki (multidimenzionalne lestvice), kot je McGillov vprašalnik (McGill Pain Questionaire), kjer se ocenjuje jakost in kvaliteta bole ine ter u inki terapije ter drugi vprašalniki, ki jih prilagodimo specifi nim potrebam oseb z bole ino. Ti vprašalniki imajo bole ino opredeljeno s stopnjami (jakostjo) ter kvaliteto (kolike, zbadajo a bole ina, topa bole ina ...). V njih pa se beleži tudi dana terapija in u inki le-te. - Kratek vprašalnik o bole ini (Brief Pain Inventory) se je razvil z namenom ugotavljanja lastnosti bole ine in vpliva bole ine na življenje osebe z bole ino. Pripomo ki so uporabni pri pogovorljivi osebi, ki lahko opiše jakost bole ine, kakovost, mesto in asovni potek bole ine ter kaj bole ino pove a ali omili. - Bole ino lahko ocenjujemo z bole insko in dermatomsko risbo, pri kateri oseba na sliki predelov telesa ozna i (pobarva, zasen i) bole e podro je telesa. Pri osebi z rano, ki ima kroni no bole ino oz. kroni ni bole inski sindrom (KRBS), moramo biti pri ocenjevanju kroni ne bole ine pozorni na razli ne dejavnike, ki vplivajo na kvaliteto ocenjevanja bole ine. Te dejavnike predstavljajo dvosmerna komunikacija, zaupljiv odnos, ki se splete med osebo z rano ter zdravstveno negovalnim osebjem. Dejavniki, ki lahko neugodno vplivajo na merjenje bole ine, so: vpliv trenutnega in doma ega okolja na poro anje o bole ini; prepri anja in pri akovanja osebe z bole ino in/ali zdravnika, medicinske sestre/zdravstvenika; ustvene motnje in omejene sposobnosti obvladovanja bole ine osebe; vpliv kulturnega okolja, starosti in spola osebe na poro anje o bole ini; pomen in vpliv trpljenja na poro anje o bole ini; pomen placebo u inka in težave pri prepoznavanju morebitnih placebo u inkov (Kr evski Škvar , 2000). Zdravstveno negovalno osebje mora imeti za ocenjevanje bole ine zadostno koli ino znanja, predvsem pa mora biti izurjeno v veš inah poslušanja, da bole ino osebe ustrezno prepozna ter oceni. Niso odkrite še vse dimenzije doživljanja bole ine, prav zaradi tega standardni obrazci za ocenjevanje bole ine ne morejo zajemati terapevtskih u inkov obravnave bole ine, še posebej ne tistih psiholoških, ki pa imajo na osebo z rano zagotovo vpliv (Kotar, 2014). Multidisciplinarni pristop k zdravljenju bole ine Problem zdravljenja kroni ne bole ine je kompleksen, zato zahteva tudi širšo obravnavo. Pri obravnavi bole ine je potreben multidisciplinarni pristop, ki zajame psihosocialne in biološke faktorje ter se osredoto a na ponovno 190 • III Bole ina pri osebi z rano vzpostavitev osnovnih življenjskih funkcij (Stanos et al., 2011). Potrebna je odgovorna in strokovna odlo itev o zdravljenju, pri kateri naj oseba z rano sodeluje kot partner. Godec (2003) navaja, da zdravilo, ki bi olajšalo kroni no bole ino, ni na voljo pri vseh pacientih. Poudarja pomembnost dobre izbire zdravila in multidisciplinarni pristop v zdravljenju. V timu, ki obravnava osebo z rano, ki ima kroni no bole ino, delujejo: zdravnik specialist anesteziolog – algolog, zdravniki drugih specialnosti iz pripadajo e specializacije primarne patologije (nevrolog, ortoped, travmatolog, onkolog, fiziater, farmakolog), psihiater, klini ni psiholog, fizioterapevt, delovni terapevt, socialni delavec, diplomirana medicinska sestra/zdravstvenik s specialnimi znanji o terapiji bole ine. Klju ni proces multidisciplinarne obravnave osebe z rano in kroni no bole ino predstavlja temeljit osnovni zdravstveni pregled in klini no oceno bolezenskega stanja, ki vsebuje celoten miši no-kostni pregled, psihološki pregled, pregled poškodb osebe, ki so povezane z njenim delovnim mestom. Takšen temeljit pregled omogo a timu strokovnjakov oceno motivacije in realisti nih ciljev osebe z rano za vrnitev v delovno okolje (Stanos et al., 2011). Medicinska sestra/zdravstvenik je v timu v odnosu s sodelavci in je osebi z rano, ki ima bole ino, njen zagovornik in koordinator, s imer pripomore k boljšemu interdisciplinarnemu pristopu (Š avni ar, 2004). Izziv pri obravnavi osebe z rano je v uporabi celovitega transdisciplinarnega pristopa, ki predstavlja nabor pomembnih vedenj iz im ve razli nih interdisciplinarnih podro ij znanosti, hkrati pa vklju uje tudi medsebojno povezovanje razli nih multidisciplinarnih timov (Georgiev, Meh in Meh, 2015). Metode in na ini zdravljenja bole ine pri osebi z rano Vsako bole ino, akutno in kroni no, je treba lajšati. Nezdravljena ali slabo zdravljena bole ina povzro a organizmu stres, kar pri osebi z rano podaljša as celjenja rane (Upton, Solowiej in Woo, 2012). Najboljši na in lajšanja bole ine je tisti, ki odpravi vzrok. Cilj protibole inskega zdravljenja je v najkrajšem možnem asu (v nekaj dneh) dose i, da oseba nima hujših bole in (VAS ≤ 3), da ima im manj neželenih u inkov in da se ji izboljša kakovost življenja (Lahajnar avlovi et al., 2015). Kadar vzroka kljub iz rpnim diagnosti nim posegom ni možno odkriti ali pa ga ni možno odpraviti, so na mestu simptomatski na ini lajšanja bole ine. Razdelimo jih na medikamentozne/farmakološke in nemedikamentozne/ nefarmakološke metode (Richardson in Upton, 2011). V pri ujo em poglavju bomo predstavili metode lajšanja bole ine, prisotne tudi pri zdravstveni obravnavi osebe z rano, ki jih izvajamo v Ambulanti za zdravljenje bole ine Univerzitetnega klini nega centra v Ljubljani. 191 • III Bole ina pri osebi z rano Farmakološke metode zdravljenja bole ine zajemajo zdravljenje z zdravili, imenovanimi analgetiki. Pri akutni bole ini, ki je pri akovana, ima omejen as trajanja in je znak bolezni ali poškodbe tkiva, ki mine z zacelitvijo operiranih ali poškodovanih tkiv, uporabljamo naslednje farmakološke na ine lajšanja bole ine (Petek in Svilenković, 2007): jemanje analgetika per os, intramuskularno, intravensko, transdermalno, epiduralno, dajanje analgetikov po katetru direktno v rano ali sklep, rektalno. Svetovna zdravstvena organizacija je že pred dvajsetimi leti izdelala tristopenjsko lestvico za zdravljenje bole in z zdravili (Lahajnar avlovi et al., 2015), ki jo prikazujemo v naslednji sliki. Slika 1: Osnovna na ela zdravljenja bole ine v tristopenjski lestvici Svetovne zdravstvene organizacije (Lahajnar avlovi et al., 2015) Pri zdravljenju bole ine v paliativni medicini in onkologiji, kjer se zaradi napredovanja bolezni in posledi no slabšega celjenja ran jakost bole ine hitro stopnjuje, se uporablja modificirana tristopenjska lestvica zdravljenja bole ine, ki jo prikazujemo v nadaljevanju (Lahajnar avlovi et al., 2015). Slika 2: Modificirana tristopenjska lestvica zdravljenja bole ine (Lahajnar avlovi et al., 2015) 192 • III Bole ina pri osebi z rano Osnovna na ela farmakološkega zdravljenja bole ine zajemajo tudi priporo ila za na ine farmakološkega zdravljenja posameznih vrst bole in. V nadaljevanju prikazujemo tabelo z dodatnimi, tudi nefarmakološkimi možnostmi zdravljenja posameznih vrst bole in. Tabela 1: Priporo eni na ini zdravljenja posameznih vrst bole ine (Lahajnar avlovi et al., 2015) Vrsta bole ine Zdravljenje glede na jakost bole ine Dodatne možnosti Blaga: neopoid (NSAR) Bisfosfati, denosumab, Srednje mo na: neopoid (NSAR) + šibek Somatska kortikosteroidi, obsevanje, opoid vertebroplastika, kirurgija Mo na: neopoid (NSAR) + mo an opoid Blaga: neopoid (metamizol, paracetamol) Srednje mo na: neopoid + šibek opoid Visceralna Interventni postopki Mo na: neopoid + mo an opoid Blaga: neopoid (katerikoli) + dodatna zdravila Srednje mo na: neopoid + šibek opoid + dodatna zdravila Fizioterapija (TENS), Nevropatska Mo na: neopoid + mo an opoid + dodatna interventni postopki zdravila Dodatna zdravila: protiepilepti na zdravila, antidepresivi, lokalni anestetiki, kortikosteroidi Za obravnavo težko obvladljive bole ine se uporabljajo tudi invazivni postopki zdravljenja bole ine. Intervencijska obravnava bole ine obsega diagnosti ne in terapevtske tehnike, tehnike vpliva na senzori ne živce z zdravili in fizikalnimi vplivi ter minimalno invazivne kirurške posege. Interventni postopki omogo ajo alternativne poti dajanja analgetikov in lokalnih anestetikov, ki delujejo na mestu, iz katerega izhaja mo na neobvladljiva bole ina (Lahajnar avlovi et al., 2015). Izmed intervencijskih tehnik v Ambulanti za zdravljenje bole ine v UKC Ljubljana uporabljamo blokade perifernih živcev in živ nih korenin z nevromodulacijo in nevrolizo. Za izvajanje blokad uporabljamo ultrazvo ni aparat, ki predstavlja dodatno oko zdravniku specialistu anesteziologu za kontrolirano aplikacijo anestetika na tar no živ no strukturo (Salihovi , 2012). Prav tako z ultrazvokom specialist anesteziolog z asistenco izkušene diplomirane medicinske sestre/zdravstvenika izvaja trigger blokade, blokade sklepov in sklepom pripadajo ih struktur. Ultrazvok v Ambulanti za zdravljenje bole ine uporabljamo kot diagnosti ni in terapevtski pripomo ek, ki nadomeš a možnost aplikacije lokalnega anestetika s slepo metodo ali z uporabo elektrostimulatorja. e želi specialist anesteziolog za izvedbo perifernih ali centralnih živ nih blokad videti še kostne strukture, v ta namen uporablja RTG aparat. 193 • III Bole ina pri osebi z rano Nefarmakološke metode zdravljenja bole ine predstavljajo zdravljenje z akupunkturo, TENS terapijo in terapijo s svetlobo oz. fotobiomodulacijo. Kot najpogostejša nefarmakološka oblika zdravljenja bole ine pri osebi z rano se v ambulantah za zdravljenje bole ine v Sloveniji uporablja akupunktura, ki je v Sloveniji uvrš ena med dodatne metode zdravljenja. Akupunktura je metoda, pri kateri zdravnik akupunkturolog, z dodatnimi znanji s tega podro ja, vbada tanke igle v to no dolo ene akupunkturne to ke telesa. Akupunktura je del tradicionalne medicine, ki verjame, da so vse bolezni in bole ine posledica nesorazmerja med dvema silama, ki ju imenujemo yin in yang. Stimulacija akupunkturnih to k lahko izzove fenomen qi, ki prinaša osebi subjektiven ob utek toplote, teže, edema, mravljin enja in mrtvi enja (Kosi, 2000). Igle osebi z bole ino aplicira specialist anasteziolog in jih pusti na mestu do 30 minut, ob asno jih vrti s prsti ali jih stimulira z elektri nim tokom, kar imenujemo elektroakupunktura. Akupunktura ima tri glavne lastnosti: mo an dražljaj dvigne prag za bole ino – sproži analgezijo; pogosto se draži oddaljeno od obolelega mesta, da se doseže akupunkturna analgezija; kratkotrajno draženje lahko traja od nekaj sekund do pol ure ali dlje, sproži u inek, ki traja nekaj ur, dni, tednov ali pa bole ino za vedno odpravi. Cilj akupunkture je obnovitev energijskih tokov in hkrati ponovna vzpostavitev harmonije v telesu (Godec, 1989). Akupunktura se je izkazala za zelo varno in u inkovito nefarmakološko metodo zdravljenja bole in z redkimi in nepomembnimi stranskimi u inki (Vintar, 2015). Melzack (v Godec, 1989) uvrš a akupunkturo med zdravljenje z mo nim draženjem. Dražimo lahko z iglami, toploto – moksibustija (posebno pripravljeno listje pelina, ki enakomerno izgoreva), elektri nim tokom ali s prsti – akupresura. Transkutana elektri na živ na stimulacija (TENS) je najbolj raziskana metoda elektroterapije in je znanstveno dokazano u inkovita za protibole insko delovanje pri osebah s miši nokostno bole ino in celo s postamputacijsko fantomsko bole ino (Klop i Spevak, 2000). V ambulanti za terapijo bole ine v UKC Ljubljana po navodilu zdravnika osebam z bole ino in kroni no rano (z medicinsko diagnozo ulcus cruris, diabeti na polinevropatija, obsežna in bole a pooperativna brazgotina) TENS aparat posodimo domov sprva za teden dni, nato ima oseba možnost nadaljnje izposoje aparata po predhodnem kontrolnem pregledu pri zdravniku anesteziologu. V Ambulanti za terapijo bole ine v UKC Ljubljana za zdravljenje bole ine in u inkovitejše celjenje ran uporabljamo barvno svetlobno terapijo Bioptron. 194 • III Bole ina pri osebi z rano Vloga medicinske sestre/zdravstvenika pri obravnavi bole ine pri osebi z rano Pri nalogi obravnave bole ine pri osebi z rano je timsko delo nepogrešljivo, saj je za ugoden in kakovosten izid zdravljenja potrebno partnersko sodelovanje osebe, zdravnika in medicinske sestre/zdravstvenika. Pri pregledu osebe z rano in bole ino zdravnik specialist anesteziolog v sodelovanju z medicinsko sestro/ zdravstvenikom upošteva naslednja pomembna izhodiš a (Lahajnar avlovi et al., 2008): - bole ino pri osebi z rano moramo vedno zaznati in prepoznati, - potrebna je natan na anamneza, s katero zajamemo jakost in kakovost bole ine, mesto bole ine, as trajanja in vzroke za poslabšanje bole ine, kaj bole ino omili, ali so prisotne motnje spanja, strah in razpoloženje, prehranjenost osebe z rano, kako bole ina vpliva na osebo in njene skrbnike, kakšen je vpliv bole ine na socialne razmere osebe z rano ter dosedanje zdravljene bolezni, - potrebe je natan en klini en pregled osebe z rano (fizi ni in nevrološki status), - potek zdravljenja naj se na rtuje ob soglasju osebe z rano. Odnos med osebo z rano in medicinsko sestro/zdravstvenikom je primarna oblika pomo i, ki ga medicinska sestra/zdravstvenik razvija preko komuniciranja. Odnos je po svoji naravi partnerski in terapevtski ter ga je potrebno razvijati od samega za etka, temelji na zaupanju. Medicinska sestra/zdravstvenik se mora zavedati, da oseba z rano potrebuje (Š avni ar, 2004): informacije o bole ini, vklju enost v zdravstveno obravnavo pojava bole ine, možnost pogovora ali tudi pogajanja, ko je to potrebno (dejavnosti, terapija), možnost, da se odlo a, koliko bo dejaven in neposredno vklju en v dejavnosti, razumevanje s strani zdravstveno negovalnega osebja. V samem zdravstveno negovalnem procesu medicinska sestra/zdravstvenik prepoznava, ocenjuje, dokumentira bole ino ter ob vsakem obisku osebe z rano v ambulantni obravnavi njeno stanje spremlja, lane zdravstvenega tima opozarja na odklone v doživljanju bole ine. Bole ina, ki je kroni na, globoko vpliva na razpoloženje, na opravljanje vsakodnevnih aktivnosti in na medosebne odnose, prizadene tudi družinske lane in vpliva na kvaliteto odnosov v družini osebe z rano (Kariž, 2001). Navajamo priporo ila za medicinsko sestro/zdravstvenika pri ocenjevanju bole ine pri osebi z rano (Benedik in sod., 2008): A (ask) redno sprašuj po bole ini, ocenjuj bole ino sistemati no, B (believe) verjemi poro ilom osebe z rano in njenim družinskim lanom o stopnji bole ine in kaj jo olajša, 195 • III Bole ina pri osebi z rano C (choose) izberi ustrezno metodo lajšanja bole ine glede na posebnosti osebe z rano, njene družine in okoliš ine, D (deliver) ukrepi naj bodo pravo asni, logi ni in koordinirani, E (empower) spodbudite osebo z rano in njene družinske lane, da kolikor morejo, sami nadzirajo spremljanje bole ine. V nadaljevanju opisujemo vlogo medicinske sestre/zdravstvenika pri osebi z rano, pri kateri se bole ina pojavlja v kroni ni obliki. Kroni na bole ina ima lahko izrazito neugoden vpliv na razpoloženje osebe z rano, izvajanje dnevnih aktivnosti, spanje, eksistencialno podro je in na njene kognitivne funkcije. V zvezi s pojavom kroni ne bole ine pri osebi z rano mora medicinska sestra/zdravstvenik upoštevati naslednje (Š avni ar, 2004): bole inski prag je individualen, toleranca za bole ino je spremenljivka in je odvisna od dolo enih okoliš in, nekatere osebe imajo zmanjšan ob utek za bole ino, nekatera stanja ali bolezni pripomorejo k pove anemu (utrujenost, strah, iz rpanost itd.) ali zmanjšanemu ob utku bole ine (kroni ni zapleti pri sladkorni bolezni itd.), bole ino se lahko uti brez pravega vzroka, oseba lahko uti bole ino v amputiranem delu okon ine (t. i. fantomska bole ina), bole ina je lahko zelo mo na pri minimalni poškodbi tkiva (ledvi ni kamni, kr koronarnih arterij, miokardni infarkt itd.), bole ina je lahko odsotna pri obsežni poškodbi (razjeda zaradi pritiska pri kroni nih zapletih sladkorne bolezni, gangrena), bole ina je prisotna na mestu poškodbe ali je oddaljena od mesta poškodbe, bole ina je lahko prisotna na celotnem telesu brez poškodbe, bole ina se lahko seli po posameznih delih telesa. e ne odkrijemo o itnih vzrokov, ne pomeni, da bole ina ni resni na, eprav je dokazano, da manj izkušeni zdravstveni delavci reagirajo na osebe z bole ino manj ugodno, e ni postavljene trdne diagnoze. Koristno je vedeti, kako huda je bole ina, ko je najmanj mote a, oziroma druga e, ali je oseba kdaj brez bole in in e je, kateri pogoji morajo biti za to izpolnjeni (Payne in Walker, 2002). V odnosu do bolnika oz. osebe z rano, ki ima bole ino, je medicinska sestra/ zdravstvenik v vlogi osebe, ki (Š avni ar, 2004): ocenjuje stanje in ugotavlja specifi ne potrebe, prepre uje pojav bole ine tako, da z intervencijami zdravstvene nege ne izzove ali pove a bole ine, spremlja stanje tudi skozi besedno in nebesedno komunikacijo, podpira metode za obravnavo bole ine, kot so: višanje tolerance za bole ino ali za zmanjševanje jakosti že prisotne bole ine, je zdravstvena vzgojiteljica za pridobitev kontrole nad bole ino, mo i in dostojanstva ter osebi z bole ino pomaga razumeti pojav bole ine, u inkovitost analgetikov, trajanje bole ine in pomen dolo enih izrazov, izvaja nefarmakološke in farmakološke intervencije in opazuje glavno delovanje in stranske u inke (odzivi). 196 • III Bole ina pri osebi z rano Nefarmakološki vidik obravnave osebe z rano temelji na iznajdljivosti in spretnosti medicinske sestre/zdravstvenika, ki osebi zmanjša tesnobnost in zaskrbljenost, kar dosežemo s holisti nim pristopom, z namestitvijo osebe v udoben ter ustrezen položaj, s pogovorom, z opazovanjem in zaupanjem, s preusmeritvijo pozornosti, z dajanjem navodil o na inu dihanja in z uporabo razli nih sprostitvenih tehnik (npr. poslušanje umirjene glasbe pri terapiji z akupunkturo) ter z aktivnim sodelovanjem (Debelak, 2008). Pri akupunkturni terapiji je vloga medicinske sestre/zdravstvenika, da osebo z bole ino namesti v ustrezen položaj za terapijo, pripravi in asistira zdravniku specialistu anesteziologu akupunkturne igle ter ob koncu terapije akupunkturne igle osebi odstrani. Vloga medicinske sestre/zdravstvenika pri TENS terapiji zajema pravilno aplikacijo samolepilnih elektrod in priklju itev le-teh na TENS aparat. Osebi z rano in bole ino poda ustna in pisna navodila o uporabi TENS aparata in samolepilnih elektrod. Še posebej opozori na previdnostne ukrepe pri uporabi samolepilnih elektrod. Infiltracija rane z lokalnim anestetikom v številnih primerih zagotovi u inkovito lokalno anestezijo in omogo i kirurški poseg brez splošne ali podro ne anestezije. V operacijsko rano ali njeno okolico lahko kirurg ob koncu operacije vstavi kateter, po katerem oseba tudi na kirurškem oddelku dobiva v rano lokalni anestetik v posameznih odmerkih ali v infuziji. e je v pooperativni rani sukcijski dren, ga medicinska sestra/zdravstvenik pred dajanjem lokalnega anestetika pretisne (klema) za 20 minut (Vintar, 2004). Z metodo dajanja analgetikov po katetru direktno v pooperativno rano ali sklep želimo dose i zmanjšanje bole ine v samem sklepu, ob tem pa je med izvajanjem fizioterapije zagotovljena vzdržna bole ina, hkrati pa se zmanjša poraba intravenske analgezije in se izognemo neželenim u inkom opioidov. Tudi pri tej obliki lajšanja bole ine so možni zapleti, na katerega morajo biti medicinske sestre/zdravstveniki ob dajanju lokalnega anestetika v sklep in/ali v pooperativno rano pozorni. Eden izmed možnih zapletov je, da pride lokalni anestetik v žilo in se lahko pojavi toksi na reakcija s strani osrednjega živ nega sistema in kardiopulmonalnega sistema. Možne so reakcije osrednjega živ nega sistema, ki se pri osebi kažejo kot: omoti nost, kovinski okus v ustih, zaspanost, tremor, kr i, nezavest, slednje lahko vodi do depresije dihanja. S strani kardiopulmonalnega sistema so možni naslednji zapleti: hipotenzija, bradikardija, fibrilacija prekatov, hipoksija, depresija dihanja in sr ni zastoj. Ti zapleti so odvisni od koli ine in koncentracije lokalnega anestetika in same lokalizacije ter podro ne analgezije. Zaradi možnosti infekta je ob dajanju lokalnega anestetika po katetrih v sklep in/ali v pooperativno rano 197 • III Bole ina pri osebi z rano potrebno upoštevati pravilo asepti nosti. Antibakterijski filter mora medicinska sestra/zdravstvenik menjati na 24 ur (Petek in Svilenković, 2007). Vloga medicinske sestre/zdravstvenika pri invazivnih postopkih zdravljenja bole ine (periferne in centralne živ ne blokade, blokade v sklep, blokade bole ih to k – trigger blokade) je namestitev osebe v ustrezen položaj za terapijo, asistenca zdravniku pri aplikaciji lokalnega anestetika in analgetikov po asepti ni metodi, kontrola in nadzor vitalnih funkcij z monitoringom pri osebi z rano, ki ima bole ino ter vzpostavitev i. v. kanila za zagotavljanje varnosti in prepre evanja ob morebitnih zapletih. Kadar ima oseba pooperativno rano in bole ino vzpostavljen sistem lajšanja bole ine, pri katerem lahko sodeluje sama po lastni oceni (PCA – ang. patient controlled analgesia, PCEA – ang. pacient controlled epidural analgesia, PCWA – ang. patient controlled wound analgesia), je vloga medicinske sestre/ zdravstvenika, da osebo pou i, kako in kdaj naj poro a o prisotnosti bole ine oz. kako naj ukrepa v primeru bole ine in samostojnega dodajanja dodatnega bolusnega odmerka analgezije s pritiskom na gumb (Šmitek et al., 2008). Sklep Pri osebi z rano je bole ina pogosta izkušnja, pri emer je potrebno, da smo pri svojem delu pozorni in da ljudi, ki trpijo za bole ino, prepoznamo ter ustrezno multidisciplinarno obravnavamo. Vsaki osebi z rano se je potrebno posvetiti individualno in preizkusiti vse možnosti lajšanja bole ine, ki so nam na razpolago in jih hkrati tudi obvladamo. Vsekakor je za celovito zdravstveno obravnavo bole ine pri osebi z rano potrebna ustrezna strokovna usposobljenost, znanje in motivacija za delo zdravstveno negovalnega kadra. Literatura Barada A. Basic principless of neuropathic pain treatment. V: Zbornik prispevkov 17. Seminar o bole ini z mednarodno udeležbo, Nevropatska bole ina, Ljubljana, 24. in 25. oktober 2014. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bole ine, 19–20. Benedik J., ervek J., erv B., Gugić Kevo J., Mavri Z., Serša G., Zakotnik B. Pogosta vprašanja v paliativni oskrbi. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2008 str. 19–38. Bresjanac M., Repovš G. Bole ina: kaj in zakaj boli? Dostopno na: http://www.sinapsa.org/ RM/file.php?id=30&db=tm_priponke (21. 12. 2015). Georgiev D., Meh K., Meh D. Psychological Approach to Pain as Transdisciplinary Phenomenon. V: Zbornik 18. mednarodne multikonference Informacijska družba – IS 2015, Zvezek C. Ljubljana, 8. oktober 2015. Ljubljana: Inštitut Jožef Štefan, 15–19. Gordon M. Negovalne diagnoze – priro nik. Maribor: Rogina d. o. o.; 2003. 198 • III Bole ina pri osebi z rano Debelak A. Bole ina – kroni na rana – pacient. V: Zbornik predavanj, 3. Konferenca o ranah z mednarodno udeležbo, Kroni na rana in bole ina, Portorož, 24. in 25. april 2008. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Klini ni center, 24–26. Godec M. Pravilna uporaba analgetikov, ki lahko povzro ajo odvisnost. V: Raba, škodljiva raba in odvisnost od zdravil. Psihiatri na klinika Ljubljana, 2003, str. 29–31. Godec M. Akupunktura. Zdravstveni vestnik; 1989; 58 (4) 131–133. Godec M. Merjenje bole ine. V: Prikazovanje bole ine – strokovno sre anje, Zdraviliš e Moravske Toplice, 24. In 25. november 2000. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bole ine, 119–124. Grabljevec K., Požlep G., Godec M., Prešeren-Štrukelj M. Vpliv pre-operativne epiduralne analgezije na pojav fantomskega ob utka in bole ine po amputaciji spodnjega uda zaradi periferne arterijske okluzivne bolezni (PAOB). V: Sklepno poro ilo: Bole ina in inkontinenca v rehabilitaciji, 10. alpsko-jadranski simpozij za mednarodno sodelovanje na podro ju rehabilitacije, Trieste, 13. in 16. september 2000. Wien: Auva, 82–85. Gregori M. Klini na slika nevropatske bole ine in smernice za zdravljenje. Med razgl; 2005; 44 (1) 125–132. Havelka M., Havelka Mestrovic A., Bilic B. Efficacy of pain coping strategies in acute and chronic pain patiens. V: Pain Practice 5. World congress – Word institute of pain, 2009. New York, 167. IASP, International Association for the Study of Pain. http://www.iasp-pain.org/index.aspx . <20. 12. 2015> Jesenšek Papež B., Hernja Rumpf T. Pregled rehabilitacijskih metod za lajšanje nevropatske bole ine. V: Zbornik prispevkov 17. Seminar o bole ini z mednarodno udeležbo, Nevropatska bole ina, Ljubljana, 24. in 25. oktober 2014. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bole ine, 69–78. Kariž N. Vloga VMS pri zdravljenju kroni ne bole ine. V: Vintar N, Lopuh M. Zbornik predavanj 3. Kongresa anesteziologov Slovenije z mednarodno udeležbo, 11.–13. oktober 2001. Ljubljana: SZUM: 409–413. Klop i Spevak M. Elektroterapija in magnetoterapija. V: Zbornik predavanj: Medicinska rehabilitacija v slovenskih naravnih zdraviliš ih, Terme atež, 15. in 16. december 2000. Celje: Skupnost slovenskih naravni zdraviliš , 86–93. Kosi J. H. Zdravljenje z akupunkturo. V: Zbornik predavanj: Medicinska rehabilitacija v slovenskih naravnih zdraviliš ih, Terme atež, 15. in 16. december 2000. Celje: Skupnost slovenskih naravni zdraviliš , 71–79. Kotar V. Vloga medicinske sestre pri obravnavi bolnika s kroni no bole ino. V: Zbornik predavanj z recenzijo, Z znanjem in sodelovanjem rešujemo življenja, Rogaška Slatina, 4. do 6. april 2014. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji, ZZBNS, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije: 239–242. Kr evski Škvar N. Osrednji u ni na rt za strokovno izobraževanje s podro ja obravnave in zdravljenja bole ine. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bole ine; 2000 str. 23–26. 199 • III Bole ina pri osebi z rano Lahajnar avlovi S., Kr evski Škvar N., Stepanovi A., Tav ar P. Priporo ila za zdravljenje bole ine pri odraslem bolniku z rakom. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bole ine; 2015. Lahajnar avlovi S., Škvar -Kr evski N., Stepanovi A., ufer T. Usmeritve za zdravljenje bole ine pri odraslem bolniku z rakom. Zdrav vestn; 2008; 77 (1) 7–12. Lokar K., Logonder M. M., Lahajnar avlovi S. Sodobni trendi pri obravnavi pacientov z bole ino – ocenjevanje bole ine V: 32. strokovni seminar: Sodobni trendi v onkologiji in onkološki zdravstveni negi, Rogla, 29. in 30. september 2005. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in tehnikov v onkologiji pri Zbornici zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zvezi društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 29–40. Novak P., Meh D. Ocenjevanje bole ine. V: Zbornik predavanj 14. dnevi rehabilitacijske medicine na temo Ocenjevanje izida v medicinski rehabilitaciji, Ljubljana, 4. in 5. april 2003. Ljubljana: IRSR, 75–86. Pavić K., Mrkić N., Škerjanec Hodak A. Ocena in obvladovanje bole ine pri invazivno mehansko predihavanih pacientih. V: Zbornik predavanj z recenzijo, Z znanjem in sodelovanjem rešujemo življenja, Rogaška Slatina, 4. do 6. april 2014. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji, ZZBNS, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije: 218–221. Payne S., Walker J. Psihologija v zdravstveni negi. Ljubljana: Educy; 2002 str. 160–184. Petek C., Svilenković V. Obvladovanje bole ine. V: Zbornik predavan šole enterostomalne terapije, Ljubljana, 2006–2007. Ljubljana: Klini ni center Ljubljana, Podro je za zdravstveno nego, 406–413. Požlep G. Fantomska bole ina. V: Zbornik predavanj, 3. Konferenca o ranah z mednarodno udeležbo, Kroni na rana in bole ina, Portorož, 24. in 25. april 2008. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Klini ni center, 20–23. Požlep G. Kaj so blokade, kateri bolniki so res primerni za lajšanje bole ine z blokadami?. V: 18. seminar o bole ini z mednarodno udeležbo, Izbrana poglavja iz lajšanja bole ine: zbornik prispevkov, Ljubljana, 27. in 28. november 2015. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bole ine, 115–116. Pražnikar A. Pristop k zdravljenju nevropatske bole ine – prikaz klini nih primerov. Med razgl; 2005; 44 (1) 133–139. Richardson C, Upton D. Managing pain and stress in wound care. Wounds UK; 2011; 7 (4) 100– 107. Salihovi M. Naše izkušnje z uporabo RF pod kontrolo UZ in RTG pri lajšanju rezistentne bole ine v ledveni hrbtenici. V: Zbornik prispevkov 15. Seminar o bole ini z mednarodno udeležbo, Invazivni postopki zdravljenja bole ine, Maribor, 5. in 6. oktober 2012. Ljubljana: Slovensko združenje za zdravljenje bole ine, 85–86. Stanos S. P., Tyburski M. D., Harden R. N. Chronic pain. V: RL Braddom (ur.), Phisical medicine and rehabilitation, 2011. Philadelphia: Elsevier, 935–969. Š avni ar E. Celostna obravnava pojava bole ine v zdravstveni negi. Obzor Zdr N; 2004; 38 (2): 101–111. 200 • III Bole ina pri osebi z rano Šmitek J., Petek C., Punger ar M., Svilenković V. Zdravljenje bole ine – epiduralni kateter. V: J Šmitek, A Krist (ur.). Venski pristopi, odvzemi krvi in dajanje zdravil; Ljubljana: Univerzitetni klini ni center; 2008 str. 185–212. Šmuc Berger K. Zdravljenje bole ih razjed pri bolniku s klasifikacijo. V: Zbornik predavanj, 3. Konferenca o ranah z mednarodno udeležbo, Kroni na rana in bole ina, Portorož, 24. in 25. april 2008. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Klini ni center, 27–31. Triller C. Bolnik s kroni no rano. V: Zbornik predavanj, 3. Konferenca o ranah z mednarodno udeležbo, Kroni na rana in bole ina, Portorož, 24. in 25. april 2008. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Klini ni center, 11–12. Upton D., Solowiej K., Woo K. Y. Stress and pain associated with dressing change in patients with chronic wounds. Journal of Wound Care; 2012; 21(2) 53–61. Upton D. Psychological aspects of wound care: implications for clinical practice. Journal for Wound Care; 2014; 28 (2) 52–57. Vintar N. Akupunktura. V: 18. seminar o bole ini z mednarodno udeležbo, Izbrana poglavja iz lajšanja bole ine: zbornik prispevkov, Ljubljana, 27. in 28. november 2015. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bole ine, 73–77. Vintar N. Lokalna anestezija. V: V Smrkolj, R Komadina (ur.). Gerontološka travmatologija; Celje: Založba Grafika Gracer d. o. o.; 2004 str. 205–208. Wright A. Neurophysiology of pain and pain modulation. V: Strong J, Unruh AM, Wright A, Baxter GD (ur.). Pain: A textbook for therapists; Churchill Livingstone; 2002 str. 43–61. 17 Psihološka podpora osebe s kroni no rano Darija Peterec 202 • III Psihološka podpora osebe s kroni no rano Uvod Pri osebi z rano moramo upoštevati vpliv na psihološko zdravje, kako oskrba rane vpliva na vsakodnevno življenje, spoznavanje tega aspekta daje profesionalcu nove možnosti ocene stanja in primernih nadaljnjih postopkov zdravljenja. Holisti ni pogled na osebo z rano nam pomaga ugotoviti, kakšna je kvaliteta življenja v povezavi z zdravstvenim stanjem osebe. Pri tem je kvaliteta življenja multidimenzionalen pogled, ki zajema fizi no, ustveno in duševno zdravje osebe, socialne in vedenjske aspekte, upoštevajo kulturo, iz katere oseba izhaja. Psihološke težave, ki so povezane s kroni no rano Kroni ne rane so povezane z naslednjimi psihološkimi težavami (Upton in South, 2011; Adni, Martin in Mudge, 2012): povišanim stresom, bole ino, motnjami spanja, negativnim razpoloženjem, težavami pri vklju evanju v socialno skupino ter socialno izolacijo, znižano samopodobo, spremenjeno telesno shemo, spremenjenimi odnosi in težavami v mobilnosti. Naštete psihološke težave so povezane s posledicami kroni ne rane, kot so prisotnost bole ine, izcedka iz rane, težavami pri gibanju in z izzivi, povezanimi z nego in oskrbo rane. Oseba s kroni no rano lahko doživlja intenzivno bole ino, kar vpliva na kvaliteto življenja osebe in njenega psihi nega blagostanja, vpliva tudi na vsakodnevno dnevno rutino. Oseba s kroni no rano lahko doživlja tudi ob utke sramu, kar lahko pripelje do postopne socialne izolacije (Upton, 2014). Kvalitativna raziskava doživljanja oseb s kroni no rano avtorjev Adnia, Martina in Mudga (2012) daje zanimiv pogled na teme, s katerimi se osebe z rano spopadajo. Avtorji so identificirali šest psiholoških tematskih podro ij: - Obvladovanje stanja kroni ne rane: osebe se ukvarjajo s svojim odnosom do rane, predvsem so fokusirani na to, da bi kljub rani im bolj normalno živeli, poleg tega se ukvarjajo z na ini, kako obvladovati stanje, povezano z rano, pri tem mislimo na prilagojeno obla enje in oskrbo rane. - Bole ina: osebe so osredoto ene na na ine zmanjševanja bole ine, ob tem se poskušajo izogniti odvisnosti od analgetikov. - Zaznavanje drugih in sebe: osebe z rano v odnosih drugim pripisujejo, da jih bodo ljudje zaradi videza zavra ali in se jih bodo sramovali, sebe zaznavajo kot v breme drugim in se ocenjujejo kot »nenormalne«. - ustvovanje: najve krat osebe z rano doživljajo ob utke depresivnosti, pomanjkanje kontrole, strah pred razvojem kroni nega stanja in imajo znižano samospoštovanje. - Socialna sredina: osebe z rano doživljajo, da je njihovo zdravstveno stanje vplivalo na prekinitev socialnega življenja kot tudi na manjšo možnost zaposlovanja. 203 • III Psihološka podpora osebe s kroni no rano - Socialna podpora: osebe z rano se spopadajo z vprašanji podpore bližnjih družinskih lanov. Raziskave ugotavljajo, da je celjenje ran povezano s psihološkim stresom oz. ima posredno povezavo s funkcioniranjem imunskega sistema (Walburn et al., 2009; Koschwanez in Broadbent, 2011) ter povišano stopnjo kortizola (Upton, 2014). Prolongiran stres ima tako negativne posledice na as celjenja rane (Cole-King in Harding, 2001; Walburn et al., 2009; Upton, Solowiej in Woo, 2012). Pri tem moramo upoštevati dejstvo, da se vsi ljudje na stres ne odzivamo enako. Obvladovanje stresnih situacij kaže precejšnjo spremenljivost tako med posamezniki (interindividualno) kot znotraj posameznika (intraindividualno). Odziv na stres je tako funkcija osebnosti, razvitih mehanizmov za spoprijemanje s stresom dolo ene osebe in njene interakcije z okoljem (Musek, 2015). Raziskave kažejo, da pogosto osebe z rano ob utijo najve bole ine in stresa med zdravstveno oskrbo same rane. Pri tem raziskave ugotavljajo povišan sr ni utrip osebe z rano ter s tem povezan fiziološki odziv »boj ali beg« (Upton, Solowiej in Woo, 2012). Stres osebe s kroni no rano je pogosto povezan tudi s pri akovanjem bole ine ob oskrbi rane in s preteklimi izkušnjami doživljanja ob oskrbi rane (Upton, 2014). Doživljanje bole ine ob oskrbi rane pomembno prispeva k zmanjšani kvaliteti življenja osebe z rano (Pragnell in Neilson, 2010; Upton, 2011). Kroni na bole ina je povezana z depresivnostjo, anksioznostjo, trpljenjem, motnjami spanja, izgubo ob utka kontrole nad situacijo, s težavami v socializaciji in z vedenjskimi težavami (Koenig, 2003). Ve ja koli ina stresa se lahko v praksi zmanjša s tem, da je rana dobro oskrbljena in je bole ina obvladovana. Prvi ukrep pri obvladovanju stresa in bole ine je ukinitev stresorjev, e je to mogo e, na razpolago pa so tudi razli ne kognitivno- vedenjske tehnike obvladovanja stresa. Raziskave kažejo (Upton, 2014), da se stres deloma lahko zmanjša z redno telovadbo in z gibanjem, pozitiven vpliv tako ugodno vpliva na celjenje ran. Pri oskrbi rane se stresorjem marsikdaj ni možno izogniti, zato osebe z rano pogosto reagirajo tako, da se zaradi strahu pred samim zdravstvenim postopkom oskrbi rane poskušajo izogniti, kar lahko pripelje do razvoja izogibalnega vedenja do zdravstvenih postopkov, kar lahko prinaša negativne zdravstvene posledice (Robinson in O‘Brien, 2010; Richardson in Upton, 2011). Pri osebah s kroni no rano sta pogosto prisotni ustveni stanji anksioznosti in depresivnosti. Anksioznost je lahko povezana z ob utenjem bole ine osebe in strahom, da se ta nikoli ne bo kon ala, prisotni so ob utki nemo i in izguba kontrole nad situacijo, kar posledi no vpliva tudi na prisotnost ob utkov žalosti, obupa in depresivnosti (Koenig, 2003). Raziskave kažejo negativen vpliv anksioznosti in 204 • III Psihološka podpora osebe s kroni no rano depresivnosti na as celjenja rane (Cole-King in Harding, 2001; Bosch et al., 2007; Upton in South, 2011). Anksioznost in depresija sta posledici ve jega stresa, ki ga doživlja oseba in sta pogosto povezani s škodljivim zdravstvenim vedenjem oseb z rano, kot so npr. zloraba alkohola, zdravil, kajenje, nezdravo prehranjevanje in pomanjkanje telesne aktivnosti (Upton in South, 2011). Raziskave so pokazale, da osebe, ki doživljajo višjo stopnjo anksioznosti, poro ajo o intenzivnejši bole ini (Upton, 2014). Osebe s kroni no rano pogosto trpijo za nižjo samopodobo, kar je lahko povezano s pove anim izlo kom iz rane, videzom rane, prilagojenim obla enjem itd. Osebe imajo lahko znižano potrebo po druženju, po utijo se nemo ne in imajo težave pri socialnem vklju evanju (Pragnell in Neilson, 2010). Socialna izolacija je povezana z zmanjšanimi socialnimi interakcijami osebe, ker je socialne podpore osebi na razpolago manj, se lahko oseba z rano za ne ustveno zapirati vase. Raziskave kažejo, da so pozitivne socialne interakcije povezane s hitrejšim celjenjem ran (Detillion, 2004; Broadbent in Koschwanez, 2012). Socialna izolacija je lahko povezna tudi z zmanjšano energijo osebe zaradi motenj spanja, spanje pa ima zaradi povezanosti z imunskim sistemom pomembno vlogo pri celjenju ran (Upton in South, 2011). Nekateri ukrepi za psihološko podporo osebe s kroni no rano Upton (2012) poudarja, da je odnos med osebo z rano in zdravstvenim osebjem tisti, ki je klju en. Zdravljenje rane ne zajema le rane same, ampak tudi pridobivanje na fizi nem in duševnem zdravju osebe. Vzpostavljen odnos predstavlja terapevtsko alianso med osebo in zdravstvenim osebjem, ki naj zajema naslednje klju ne dimenzije (Schillinger, Villela in Saba, 2008): vzajemno zaupanje, empatijo, spoštovanje, sodelovanje in širjenje terapevtske alianse na druge sodelavce in družinske lane osebe. Pomembno je, da zdravstveno osebje razume, kako oseba doživlja svoj proces zdravljenja, s imer so povezane tudi osebi podporne intervence. Poleg izbire pravega tehni nega postopka za zdravstveno oskrbo rane je pomembno vzpostavljanje mirnega in sproš enega okolja. V asertivni komunikaciji je pomembno predvsem poslušati osebo, slišati njeno zaskrbljenost in ji pomagati razviti nov pogled npr. na bole ino, povezano z rano (Orr in Morris, 2009). Uporabimo lahko naslednja vprašanja, ki so namenjena razmišljanju osebe o sebi in svojem doživljanju: Kaj mislite, kje je vaš problem? Kaj so vam povedali, da je vzrok vaše bole ine? Zakaj mislite, da se je bole ina za ela? Kaj mislite, da se dogaja z vašim telesom? Kako mislite, naj bo vaša bole ina lajšana? Kaj ste že poskusili v zvezi z lajšanjem bole ine? Kaj pri akujete od zdravljenja? (Flor in Turk, 2011) Pogosto se osebe po utijo kot žrtve bole ine, zato je potrebno njihovo doživljanje spremeniti z vpogledom, kako je ob utenje bole ine povezano z 205 • III Psihološka podpora osebe s kroni no rano njihovim kognitivnim razmišljanjem, ustvovanjem in vedenjem (Sarafino, 2008). Kognitivni stili, ki so nagnjeni h katastrofi nosti, posploševanju in selektivnemu povzemanju informacij, vodijo k zmanjševanju samou inkovitosti, pospešujejo negativna ustvena stanja in okrepijo bole ino (Rus-Makovec, 2010). Na mestu je, da zdravstveni delavci spodbujajo osebo k pozitivnemu samogovoru (npr. zmogel bom, iz te situacije bom pridobil nekaj dobrega, po utim se dobro, prenesel bom bole ino), kar vpliva na krepitev samozavesti osebe in jo spodbuja k aktivnemu pristopu v reševanju situacije (Botterill, Flint in Ievleva, 2007). Pri zmanjševanju bole ine pri postopku zdravstvene oskrbe rane pomaga, e osebo spodbujamo, da je aktivna, mislimo na aktivno komunikacijo, pri emer je pomembno spremljanje tudi neverbalne komunikacije osebe (Upton, 2014). Raziskave so pokazale (Murakami et al., 2012), da zdravstvena nega rane osebi daje ob utek zaupanja v zdravljenje in posledi no zmanjšuje anksioznost. Po operativnem posegu se zato priporo a, ne samo zaradi spremljanja stanja pooperativne rane, ampak zaradi zmanjševanja anksioznosti osebe, da se osebo ve krat obiš e ter povpraša o bole ini in po utju. Pri vsaki zdravstveni oskrbi rane je osebi potrebno podati im ve jasnih informacij, kaj se dogaja s procesom zdravljenja, saj lahko le tako oseba polno razume celotno situacijo in v zdravljenju sodeluje (Ingram in Lavery, 2009). Komunikacija naj bo im bolj odprta. Tako bo lahko oseba zaupala svoje pomisleke, strahove in pri akovanja, u inkovita pa je tudi odkrita komunikacija, ki osebi dovoljuje izražanje ustev trpljenja, ob utenja bole ine in stresa (McCracken, 2012). S tem, ko osebi pomagamo, da se izrazi in sprejme trenutno zdravstveno stanje v povezavi z rano, ji korak za korakom pomagamo, da sprejme tudi svojo novo telesno shemo po posegu (Deviner in Upton, 2009). Raziskava Murakamija in sodelavcev (2012) je pokazala, da se osebe po utijo bolj varne in sprejemajo proces zdravljenja rane tem bolj, im bolj je glede zdravstvenih posegov izkušeno zdravstveno osebje. Ob utek kontrole (lokus kontrole) pomeni stopnjo prepri anja, da lahko oseba z lastnim sodelovanjem vpliva na želeni izid (notranji vir nadzora) ali pa da oseba nima nobenega osebnega nadzora nad dogodkom. Ob utek kontrole nad zdravstveno situacijo osebe je odvisen od prepri anj, ki jih ima oseba o tem, koliko ima sposobnosti za soo anje s situacijo, kako oceni socialno podporo in kakšna so pri akovanja od zdravstveno negovalnega kadra (McCracken, 2012). Praviloma osebe bole ino lažje prenašajo, e imajo ob utek, da bole ino lahko nadzorujejo tudi same. Ti pomembni kognitivni faktorji osebe z rano pomembno vplivajo na investiranje energije v zdravljenje, sprejemanje odgovornosti, na zaznavanje oviranosti, sposobnost sprejemanja realnih ciljev zdravljenja, upoštevanje priporo il zdravljenja, reakcije na zdravljenje in posege. Kognitivne 206 • III Psihološka podpora osebe s kroni no rano interpretacije vplivajo tudi na to, kako oseba svoje težave predstavi svojim bližnjim (Ogden, 2008). Tu je na mestu u enje osebe u inkovitih strategij soo anja s stresom, ki so usmerjene v reševanje in obvladovanje situacije. Zdravstveno osebje lahko osebo z rano u i u inkovitih strategij soo anja s stresom v naslednjih korakih: definiranje stresorja, postavljanje realisti nih ciljev, pregled obstoje ih alternativ, upoštevanje vseh perspektiv in motivov, izbor najbolj ustrezne strategije, oris potrebnih korakov za dosego cilja, nagrajevanje vedenja za poskušanje doseganja zastavljenih ciljev (Chambers, 2009). Ob zaznanih težavah pri socialnem vklju evanju je potrebno osebo z rano spodbujati k socialnemu vklju evanju. Še posebno koristno je, da se pogovori z drugimi osebami, ki imajo podobne zdravstvene težave. Pri tem gre za izmenjavo izkušenj, kar osebi z rano pomaga pri soo anju s stresom pri zdravljenju rane (Upton, 2012). Zaradi težav pri socialnem vklju evanju je podporno spodbujati osebo z rano, da deli svoje misli in ob utke s svojci ter bližnjimi osebami. Kognitivno-vedenjska perspektiva pri lajšanju težav, povezanih s kroni no rano, u i osebo tehnik, s katerimi doseže ob utek ve je kontrole nad svojim zdravstvenim stanjem (McCracken, 2005). Gre za spreminjanje ustvenih, vedenjskih, kognitivnih in senzornih izkušenj, povezanih s kroni no rano. Vedenjske tehnike pomagajo osebi spoznati, da je zmožna ve , kot je sama predvidevala ter pomagajo osebi nadzorovati ustvene, vedenjske, kognitivne in senzorne elemente (Dalton in Coyne, 2005). S kognitivno-vedenjskim pristopom u imo osebo novih povezav med kroni no rano in doživljanjem bole ine z razpoloženjem, ob utenjem stresa in napetostjo (Flor in Turk, 2011). Lazarus (Lamovec, 1994) pripisuje osnovni pomen pri na inu spoprijemanja s stresom posameznikovi oceni situacije kot stresne in ocene možnosti za akcijo. Poznamo tri vrste ocen: primarna ocena se nanaša na pomembnost oz. naravo transakcije med posameznikom in okoljem glede na u inek, ki bi ga ta lahko imela na njegovo splošno blagostanje, sekundarna ocena pa se nanaša na možnosti, ki jih imamo za spoprijemanje s situacijo. Ponovna ocena pa nastopi po izvršeni akciji in nam pove, ali je bilo spoprijemanje uspešno ali ne, spremeni lahko tako primarno kot sekundarno oceno (Lamovec, 1994). Stresni dogodek lahko predstavlja za posameznika škodo, grožnjo ali izziv. Škoda je psihološka škoda, ki je bila že povzro ena, grožnja pomeni anticipacijo škode, ki še ni bila aktualizirana, je pa zelo verjetna, izziv pa predstavlja posamezniku težke zahteve, za katere je prepri an, da jih bo obvladal (Lamovec, 1994). Osebi z rano lahko pomagamo tako, da jo prosimo, da situacijo ponovno oceni in spremeni prvotno oceno. Tako ima oseba možnost sprejeti situacijo kot priložnost ter izziv in ne kot grožnjo. 207 • III Psihološka podpora osebe s kroni no rano Pri osebi s kroni no rano, ki doživlja bole ine, lahko fokus pozornosti odvrnemo od telesa z enostavno in uporabno tehniko distrakcije (Deviner in Upton, 2009). Odvra anje pozornosti od stresne izkušnje lahko pomaga osebi zmanjšati stres in bole ino, posledi no pa se zviša možnost celjenja rane. Osebi z rano lahko npr. med zdravstveno oskrbo rane predlagamo, da zapoje pesem ali pa nam opisuje zanimive dogodke, ki so povezani s pozitivnimi ustvi. Usmerjena pozornost na druge dražljaje odvrne fokus pozornosti od bole in med posegom (Richardson in Upton, 2011; Ehde, 2010). Poleg opisane tehnike z zunanjimi distraktorji je lahko zelo uporabna tehnika z notranjimi distraktorji, pri emer osebo prosimo, da se osredoto i na svoje fantazije, misli, ideje, lahko npr. predlagamo preštevanje, ra unanje, reševanje matemati ne uganke. Prav tako dobrodošla je lahko uporaba humorja med samimi zdravstvenimi postopki. Osebe v humornih situacijah namre prikli ejo pozitivna ob utja in se tako odvrnejo od utenja bole ine (Koenig, 2003). Uporabne so razli ne masaže, tehnike relaksacije in sproš anja, tehnike dihanja, ki prispevajo k zmanjševanju stresa in anksioznosti osebe z rano (Ingram in Lavery, 2009). Najpogosteje uporabljena je progresivna miši na relaksacija, ki jo je razvil avtor Jacobson. Glavni mehanizem, ki vpliva na sproš anje, leži v zaznavi osebe med stanjema napetosti in sproš enosti razli nih skupin mišic po telesu (Richardson in Upton, 2011). Ob sodelovanju osebe z bole ino je lahko zelo sproš ujo a in u inkovita v zniževanju stresa ter anksioznosti masaža razli nih delov telesa. Enostavna in zelo prakti no uporabna je tudi tehnika imaginacije oz. predstavljanja (Deviner in Upton, 2009). Osebi z rano predlagamo, da si predstavlja, kako npr. leži na plaži ob morju, poskusi se vživeti v to mirno sceno, bole ina ob zdravstveni oskrbi rane se tako lahko zmanjša. Seveda razli ni ljudje uporabijo razli ne dogodke, ki jih pomirjajo, za nekoga je to lahko npr. podoživljanje nogometne tekme. uje nost (ang. mindfulness) je tehnika, za katero raziskave kažejo (Dimidjian in Segal, 2015), da vpliva na izboljšanje po utja in ve jo kvaliteto življenja, zmanjšuje stres, anksioznost (tesnobo) in depresivnost. Gre za sprejemajo e zavedanje tega, kar doživljamo v sedanjem trenutku brez obsojanja zaznanih ob utkov. Ko smo uje ni, se svojega doživljanja preprosto zavedamo, ne da bi ga poskušali spremeniti, se mu izogniti ali mu ubežati. V uje nem stanju se posameznik zaveda svojih misli, ustev in razpoloženja ter telesnih ob utkov, kakor tudi zunanjega dogajanja (npr. zvokov, oblik, barv, vonjev, okusov in razli nih dogodkov) takega, kot je. Pri obravnavi bole ine je pomembno sprejemanje neprijetnih ob utkov brez obsojanja ter zavedanje, da lahko poleg neprijetnih ob utkov zaznavamo tudi druga ne ob utke od bole ine (Mun, Okun in Karoly, 2014). 208 • III Psihološka podpora osebe s kroni no rano Sklep Psihološka podpora osebe s kroni no rano je tesno povezana s poznavanjem psiholoških težav, s katerimi se soo ajo osebe, ki imajo kroni no rano. Zdravljenje rane namre ne zajema le zdravstvene oskrbe rane same, ampak tudi pridobivanje na fizi nem in duševnem zdravju osebe. V pri ujo em delu so poleg psiholoških težav, s katerimi se soo ajo osebe s kroni no rano, prikazani tudi razli ni elementi psihološke podpore, ki jih lahko zdravstveno osebje integrira v svoje delo pri zdravstveni obravnavi osebe s kroni no rano. Literatura Adni T., Martin K., Mudge E. (2012). The psychosocial impact of chronic wounds on patients with severe epidermolysis bullosa. Journal of Wound Care 21(11): 528–538. Bosch J. A., Engeland C. G., Cacioppo J. T., Marucha P. T. (2007). Depressive Symptoms Predict Mucosal Wound Healing. Psychosomatic Medicine 69: 597–605. Botterill C., Flint F. A., Ievleva L. (2007). Psychology of injured patient. In: Magee D J, Zachazewski J E, Quillen WS, eds. Scientific foundations and principles of practice in musculoskeletal rehabilitation. USA: Saunders Elsevier, 458–475. Broadbent E., Koschwanez H. E. (2012). The psychology of wound healing. Current Opinion in Psychiatry 25(2):135–140. Chambers M. (2009). Anxiety. In: Glasper A., McEwig G., Richardson J., eds. Foundation skills for caring using student-centred learning. New York: Palgrave McMillan, 36–46. Cole-King A., Harding K. G. (2001). Psychological Factors and Delayed Healing in Chronic Wounds. Psychosomatic Medicine 63: 216–220. Dalton J. A., Coyne P. (2005). Cognitive-Behavioral Therapy: Tailored to the Individual. In: Herr K., Kwekkeboom K., eds. The Nursing Clinics of North America. USA: Saunder Company, 465–477. Detillion C. E., Craft T. K. S., Glasper E. R., Prendergast B. J., DeVries C. (2004). Social facilitation of wound healing. Psychoneuroendocrinology 29: 1004–1011. Deviner R., Upton D. (2009). Psychology for Nurses. England: Routhledge. Flor H., Turk D. C. (2011). Chronic Pain: An Integrated Biobehavioral Approach. Seattle: IASP Press, 413–489. Dimidjian S., Segal Z. V. (2015). Prospects for a Clinical Science of Mindfulness-Based Intervention. American Psychologist 70 (7): 593–620. Ehde D. M. (2010). Application of positive psychology to rehabilitation psychology. In: Frank R. G., Rosenhal M., Caplan B., eds. Handbook of rehabilitation psychology. Washington DC: American Psychological Association, 417–422. Ingram P., Lavery I. (2009). Clinical skills for healthcare assistants. UK: Wiley-Blackwell. Koschwanez H. E., Broadbent E. (2011). The use of wound healing assessment methods in psychological studies: A review and recommendations. British Journal of Health Psychology, 16: 1–32. 209 • III Psihološka podpora osebe s kroni no rano Koenig H. G. (2003). Chronic Pain: Biomedica and Spiritual Approaches. New York: The Haworth Pastoral Press. Lamovec T. (1994). Kriti ni življenjski dogodki. V: Lamovec T., ur. Psihodiagnostika osebnosti I. Ljubljana: Filozofska fakulteta. McCracken L. (2005). Contextual Cognitive-Behavioral Therapy for Chronic Pain. Seattle: IASP Press. McCracken L. M. (2012). Psychological Management of Chronic Pain and Comorbidities. In:. Giamberardino MA, Jensen TS, eds. Pain Comorbidities: understanding and treating the complex patient. Seattle: IASP Press, 453–466. Mun C. J., Okun A. O., Karoly P. (2014). Trait mindfulness and catastrophizing as mediators of the association between pain severity and pain-related impairment. Personality and Individual Differences, 66, 68–73. Murakami R., Shiromaru M., Yamane R., Hikoyama H., Sato M., Takahashi N., Yoshida S., Nakamura M., Kojima Y. (2012). Implications for better nursing practice: psychological aspects of patients undergoing post-operative wound care. Journal of Clinical Nursing 22: 939–947, doi: 10.1111/j.1365-2702. 2012. 04352.x Musek J. (2015). Osebnost, vrednote in psihi no blagostanje. Ljubljana: Znanstvena založba Filozofske fakultete. Ogden J. (2008). Health psychology. In: Naidoo J., Wills J., eds. Health: an introduction studies, second edition. New York: Palgrave McMillan, 147–180. Orr J., Morris D. (2009). Communication. In: Glasper A., McEwig G., Richardson J., eds. Foundation skills for caring using student-centred learning. New York: Palgrave McMillan, 17–27. Pragnell J., Neilson J. (2010). The social and psychological impact of hard-to-heal wounds. British Journal of Nursing 19: 1248–1252. Richardson C., Upton D. (2011). Managing pain and stress in wound care. Wounds UK 7(4): 100–107. Robinson M. E., O‘Brien E. M. (2010). Chronic pain. In: Frank R. G., Rosenthal M., Caplan B., eds. Handbook of rehabilitation psychology. Washington DC: American Psychological Association, 119–128. Rus-Makovec M. (2010). Vloga psihiatra pri kroni ni bole ini. Rehabilitacija 9(2): 27–33. Schillinger D., Villela T., Saba G. (2008). Vulnerable patients. In: Feldman M. D., Christensen J. F., eds. Behavioral medicine: a guide for clinical practice, third edition. USA: McGraw Hill, 130–139. Upton D. (2014). Psychological aspects of wound care: implications for clinical practice. Journal for Wound Care 28(2): 52–57. Upton D. (2011). Pain, wound care and psychology: the missing link? Wounds UK 7(2): 119–122. Upton D., South F. (2011). The psychological consequences of wounds – a vicious circle that should not be overlooked. Wounds UK 7(4): 136–138. 210 • III Psihološka podpora osebe s kroni no rano Upton D., Solowiej K., Woo K. Y. (2012). Stress and pain associated with dressing change in patients with chronic wounds. Journal of Wound Care 21(2): 53–61. Sarafino E. P. (2008). Health psychology: biopsychosocial interactions. USA: John Wiley & Sons. Walburn J., Vedhara K., Hankins M., Rixon L., Weinman J. (2009). Psychological stress and wound healing in humans: A systematic review and meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research 67: 253–271. 18 Kakovost življenja osebe s kroni no rano Ljubiša Pađen Karin Birk Tot 212 • III Kakovost življenja osebe s kroni no rano Uvod Kakovost življenja je splošna blaginja posameznika in družbe. Posameznik pojma »kakovost življenja« ne zna definirati, dokler njegova kakovost ni prizadeta. Kakovost življenja se razumeva kot širši koncept in predstavlja življenjske domene, kot so zdravje (fizi no in mentalno), socialno in ekonomsko stanje, lahko pa tudi kot izobrazba, aktivnosti v prostem asu in delo, ki ga lovek opravlja oz. vloga v družbi (Carr in Higginson, 2001). Ko lovek zboli ali trpi zaradi slabega zdravja (na primer ima kroni no rano), lahko skoraj vse domene v pacientovem življenju postanejo prizadete (Guyatt et al., 1993). Kroni ne rane (imenovane tudi kompleksne rane, rane, ki se ne celijo) poslabšajo kakovost pacientovega življenja zaradi neprijetnih simptomov, ki jih pacient doživlja (Ousey et al., 2012; Franks in Moffatt, 1999). Rane se celijo po asi, lahko tudi ve let, pogosto se ponavljajo, nekatere se sploh ne zacelijo in so povezane z bole ino, omejeno mobilnostjo in zmanjšano kakovostjo življenja (Edwards et al., 2009; Palfreyman et al., 2010; Moffatt in Dorman, 1995 ). Maddox (2012) v svoji deskriptivni raziskavi ugotavlja, da kroni na rana najve krat predstavlja ponavljajo cikel okvare kože. Zaradi po asnega celjenja predstavljajo visoko ekonomsko obremenitev posameznika, zdravstvenega sistema in družbe (Carter in Warriner, 2009; Dobnikar in Djekić, 2007). Rane se pojavljajo pri 0,2 do 1,4 % populacije (Pađen, 2015, Pađen et al., 2019). S staranjem prebivalstva pa se prevalenca kroni nih ran pove uje (Ciringer in Smrke, 2012). Po ve ini definicij so kroni ne rane tiste, ki se ne zacelijo v šestih do osmih tednih (Pađen, 2015). Zdravljenje je velikokrat dolgotrajno in povezano z visokimi materialnimi stroški in spremenjenim na inom življenja (Dobnikar in Djekić, 2007), ki negativno vpliva na kakovost pacientovega življenja. Namen poglavja je predstaviti problematiko, s katero se sre ujejo pacienti s kroni no rano in obenem podati usmeritve izvajalcem zdravstvene nege, da se bodo lažje zavedali kompleksnosti problematike kroni ne rane in posledi no lažje ter uspešneje reševali probleme, ki se pojavijo pri oskrbi takšnih pacientov. Kazalniki, ki vplivajo na kakovost življenja osebe s kroni no rano Tuji raziskovalci navajajo štiri skupine kazalcev, ki vplivajo na kakovost življenja, in sicer: fizi ni, kazalniki, povezani z rano, psihološki in socialni (Morgan et al., 2004; Palferyman et al., 2010; Beitz in Goldberg, 2005; Herber et al., 2007; Ribu et al., 2008; Neil and Munjas, 2000). Williams (2010) simptome kroni ne rane deli na fizi ne (bole ina, vonj, izlo ek, okužba) in psihosocialne (socialna izolacija, nizka samopodoba, negativna telesna podoba in depresija). Avtorji kvalitativnih raziskav so raziskovali bole ino, vonj rane, mobilnost, socialno 213 • III Kakovost življenja osebe s kroni no rano izolacijo, izvajanje najljubših aktivnosti, izraba prostega asa, zaskrbljenost in druge dejavnike (Hopkins, 2004; Lindahl et al., 2007; Brown, 2005; Douglas, 2001; Krasner, 1998; Hareendran et al., 2005). Na podlagi pregleda strokovne in znanstvene literature o kazalnikih, ki vplivajo na življenje pacienta s kroni no rano, smo le-te razdelili na slede e: Fizi ne, kjer smo podrobneje opazovali fenomen bole ine, spremembe v mobilnosti in fizi ni aktivnosti, ter kazalnike, ki so povezani z rano. Medtem ko smo se pri psiho-socialnih kazalnikih osredoto ali predvsem na pojav socialne izolacije, spremenjeno samopodobo in druge psihološke težave. Fizi ni kazalniki Fizi ni kazalniki so povezani s simptomi, ki jih povzro a odprta rana in vplivajo na druga podro ja v pacientovem življenju (Krasner 1998, Walshe 1995). Ve ina raziskav navaja, da bole ina najhuje zaznamuje paciente s kroni no rano (Palfreyman et al., 2010; Herber et al., 2007; Beitz in Goldberg, 2005; Neil in Munjas, 2000; Brown, 2005; Hareendran et al., 2005) in prizadene spanec, fizi no aktivnost (Charles 1995) ter posledi no vpliva na socialno izolacijo. Bole ina Verjetno je bole ina eden izmed neprijetnih simptomov, ki je najbolj pogosto opisan in raziskan v literaturi, ki obravnava podro je kakovosti življenja pacienta z rano. Mudge s sodelavci je v letu 2008 izvedla multicentri no kvalitativno raziskavo, ki je preu evala bole ino v povezavi s kakovostjo življenja pacientov s kroni no rano. Raziskava je potekala v Franciji, Veliki Britaniji in Kanadi. V raziskavo je bilo vklju enih 23 pacientov. Ugotovili so, da so udeleženci navajali bole ino kot enega izmed osrednjih simptomov. Opisovali so, da doživljajo konstantno bole ino v rani, vendar se jakost bole ine spreminja skozi dan (Mudge et al., 2008). Mudge s sodelavci (2008) navaja, da bole ina zmanjša zaupanje v opravljanje vsakodnevnih nalog in negativno vpliva na ohranjanje socialnih stikov in na rekreativne dejavnosti. Do podobnih rezultatov pride v svoji raziskavi Parker (2012). Neil in Munjas (2000) sta z intervjuji 10 pacientov s kroni no rano raziskovala, kaj pomeni imeti rano, ki se ne celi. Intervjuvanci so navajali, da je bole ina prisotna ves as, da je kroni na in da na njeno intenzivnost vpliva fizi na aktivnost in preveza. Herber in sodelavci (2007) so v sistemati nem pregledu literature, objavljene med letoma 1990 in 2006 v angleškem in nemškem jeziku, prav tako ugotavljali, da je bole ina simptom, ki je zelo izrazit. Ugotovili so, da so pacienti razvijali tudi nekatere strategije delovanja, s katerimi so želeli bole ino omiliti. Tako so ta simptom poskušali omiliti z vstajanjem iz postelje, z gibanjem prizadete okon ine, z nameš anje le-te v razli ne lege, z masažo in z zategovanjem kompresijskih povojev. Prav 214 • III Kakovost življenja osebe s kroni no rano tako Herber s sodelavci (2007) navajajo, da zdravnik pogostokrat kroni ne rane ni povezal z bole ino in jim zato ni predpisal analgetikov. Tudi Neil in Munjas (2000) ugotavljata, da je bila bole ina velikokrat s strani zdravstvenega osebja spregledana. Pacienti se izogibajo toženju zdravstvenim delavcem o bole ini, ker imajo ob utek, da so jim to že povedali (Mudge et al., 2008). Prav tako Mudge in sodelavci (2008) navajajo, da se pacienti bojijo, da bi s prekomernim toženjem o bole ini izgubili sorodnike in prijatelje. Rezultati raziskave so pokazali, da se pacienti velikokrat bojijo dolgoro no jemati protibole insko terapijo zaradi bojazni, da bi u inek analgetika izzvenel oziroma bi postali od njih odvisni. Prav tako jim je po nekaterih zdravilih slabo. Veliko pacientov je zaradi stresa za elo piti alkohol. Hareendran in sodelavci (2005) so z intervjuji 38 pacientov raziskovali, ali velikost kroni ne rane vpliva na kakovost življenja. Pri pacientih s kroni no rano je najve krat prizadet tudi spanec. Raziskovalci ugotavljajo, da se kakovost življenja pacienta s kroni no rano zmanjša tudi z odsotnostjo kakovostnega spanca (Neil in Munjas, 2000; Hareendran et al., 2005). Palfreyman in sodelvaci (2010) so naredili sistemati en pregled literature, v katerem so raziskovali vpliv kroni ne rane na kakovost življenja. Opravili so pregled 14 bibliografskih baz. Prav tako so opravili pregled internetnih virov in druge sive literature. Ugotovili so, da bole ina vpliva na spanje, trajanje in intenzivnost spanca. Zaradi slabega spanca se pacienti zjutraj po utijo pobite in depresivne. Tudi Herber in sodelavci (2007) navajajo, da bole ina vpliva na porušen ritem spanja in po itka. Mudge s sodelavi (2008) je v raziskavi ugotovila, da so udeleženci navajali, da jih bole ina preko no i zbuja, da zaradi nje ne morejo spati in zato vstajajo ter hodijo. Prav tako so navajali, da pono i opravljajo tudi druge aktivnosti, kot na primer gledajo novice in na uro (Mudge et al., 2008). Fizi na aktivnost Pacientova mobilnost najve krat postane otežena in omejena. Pojavijo se težave s hojo in strah pred padci. Tudi vožnja z avtom je za ve ino otežena, kar še pove a socialno izolacijo (Parker, 2012; Mudge et al., 2008). V zmanjšano fizi no aktivnost vodita tudi bole ina (Herber et al, 2007) in kompresijska terapija (Brown, 2005). Izguba mobilnosti pacientu mo no zmanjša kvaliteto življenja, ker vpliva na opravljanje vsakodnevnih aktivnosti, ki so povezane z dobrim po utjem pacienta (Mudge et al., 2008). Charles (1995) je izvedel kvalitativno raziskavo o vplivu kroni ne rane na kakovost življenja. Raziskava je temeljila na fenomenologiji. Ugotovljeno je bilo, da pacienti, ki niso zmožni fizi ne socializacije, izgubljajo stike in posledi no pride do socialne izolacije. Douglas (2001) je z intervjujem osmih pacientov s kroni no rano raziskoval izkušnje in ob utke v vsakdanjem 215 • III Kakovost življenja osebe s kroni no rano življenju. Ugotovil je, da kakovost življenja zmanjša tudi omejitev in motnje v pomi nosti in izvajanje aktivnosti (Douglas, 2001). Kroni na rana paciente ovira pri aktivnostih doma in drugje (Neil in Munjas, 2000). Prav tako je Brown leta 2005 z intervjuji 8 oseb raziskovala vpliv kroni ne rane na socialno življenje. Ugotovila je, da so se pacienti zaradi slabše pomi nosti izogibali socialnim stikom. Augustin in sodelavci (2012) navajajo, da veliko oseb s kroni no rano veliko asa preživi v postelji, na stolu in da ne delajo ni . Kazalniki, povezani z rano Spremenjen videz pacienta s kroni no rano vpliva na zmanjšano kvaliteto pacientovega življenja (Hareendran et al., 2005). Udeleženci raziskave, ki jo je izvedla Mudge s sodelavci v letu 2008, menijo, da je rana zelo grda, ženske nosijo hla e, da skrijejo rano in ker preveza ni diskretna, ne hodijo ven. Ker je prisoten tudi vonj iz rane, znajo mimoido i meniti, da se ta lovek ne umiva (Mudge et al., 2008). Neprijeten vonj iz rane zaznamuje in zmanjša kakovost pacientovega življenja (Neil in Munjas, 2000). Kroenke in sodelavci (2006) navajajo, da so kroni ne bolezni in drugi simptomi, povezani z boleznijo, povezani z nastankom fenomena socialne izolacije. Prav tako navajajo, da simptomi, ki so pri kroni nih spremembah v telesu vidni, vodijo še v zgodnejši nastanek socialne izolacije. V primeru neprijetnega vonja iz rane bo do le-te prišlo še hitreje (Jones et al., 2008). Zaradi tegob, ki jih povzro a rana, je dokazano, da ve ja, kot je rana, ve ji je vpliv na kvaliteto pacientovega življenja (Jull et al., 2004; Franks in Moffatt, 2006; Price in Harding, 2004; Franks et al., 2003). Srbenje (pruritus) je zelo mote dejavnik pacientov s kroni no rano (Hareendran et al., 2005). Prav tako sodi med simptome, ki so slabše raziskani. Hareendran s sodelavci (2005) navaja, da srbenje pacienta iritira in posledi no jezi. S praskanjem pogostokrat pride do razrahljanja preveze, posledi no do napa ne lege sodobnih oblog, ki lahko zdrsijo iz rane. Ker rana ni zaš itena, je tveganje za nastanek okužbe višje, velikokrat pride tudi do pove anja rane zaradi mehani ne poškodbe oz. draženja. Psiho-socialni kazalniki Psiho-socialni kazalniki vklju ujejo socialno izolacijo, samopodobo in psihološke dejavnike. Herber in sodelavci (2007) navajajo, da socialni kazalniki vklju ujejo domene, ki vplivajo na socialno življenje pacientov. Te vklju ujejo prosti as, zaposlitev in stike z družino ter prijatelji. Psiho-socialni kazalniki postanejo izraziti, ko se prizadeti posameznik zaradi kroni nega dogajanja po uti druga nega od zdravih ljudi. Svoja ob utenja na za etku delijo z družino in okolico. Ti se po asi odmikajo od prizadetega in s tem priznajo pacientovo druga nost in zmanjšano zmožnost za delovanje v družbi (Kroenke et al., 2006). 216 • III Kakovost življenja osebe s kroni no rano Socialna izolacija Socialna izolacija, ki jo povzro i kroni na rana, mo no zmanjša kakovost življenja in nastopi, ko pacient ne uti ve potrebe po druženju z drugimi. Dobi ob utek, da je izgubil mesto v družbi in se po uti nezaželenega. Literatura opredeljuje, da se pacienti za nejo oddaljevati od družbe, kar vodi v osamljenost (Hill, 2006). Socialna izolacija lahko nastane v družini, na delovnem mestu, v okolju, kjer pacient živi, v njegovi osebnosti in intelektualnosti (Cacioppo et al., 2011). V socialno izolacijo vodijo bole ina (Palfreyman et al., 2010; Herber et al., 2007) in brezdelje, ki je velikokrat prisotno pri pacientih s kroni no rano (Augustin et al., 2012). Pojavi se tudi ob utek izgube identitete ter zavedanje, da se je življenje za vedno spremenilo. Udeleženci so spremembo kakovosti življenja opisali s slede imi besedami: » To je samo še slovo. «, Kaže, da gremo po drugi poti življenja, kot smo pri akovali.«, » Misliš, da se ne bo nikoli kon alo. « Udeleženci navajajo, da ne želijo videti nikogar, da ne želijo re i ni esar in govoriti s svojo družino in da se morajo odpovedati stvarem, v katerih so uživali (Mudge et al., 2008). Herber in sodelavci (2007) navajajo, da se moški hitreje socialno izolirajo kot ženske. Moffatt in sodelavci (2006) v svoji raziskavi navajajo, da so osebe, ki so imele ve jo podporo s strani družine in pomembnih drugih ter ve ji krog prijateljev, imele ve jo možnost za ozdravitev od pacientov, ki so živeli sami. Slednji so imeli ve težav s sprejetjem sprememb, ki so se navezovale na terapijo, povezano z rano, spremenjen na in življenja in na vedenje v družbi. Do enakih zaklju kov pridejo tudi Franks et al. (1994), in sicer da se rana pacientov, ki imajo manj stikov z družino, celi dlje. Leta 2012 so Ousey in sodelavci objavili raziskavo o socialni izolaciji, v kateri so primerjali vpliv klasi nih oblog in oblog za rano pod negativnim tlakom. Osebe, ki so uporabljale negativni tlak, so imele ve socialnih stikov zaradi manjše bole ine, manj pogostih prevez in manjšega ali ni nega vonja iz rane. Palfreyman in sodelavci (2007) navajajo, da bole ina in pomanjkanje spanja zaradi slabega po utja in pomanjkanja volje lahko vodita do zmanjšanih potreb po druženju z ljudmi in na izvajanje dejavnosti, ki paciente veselijo. Cornwell in Waite (2009) pravita, da se vrednost in smisel življenja bogati z odnosi z drugimi. Samopodoba Spremenjen izgled vpliva na kakovost življenja pacienta s kroni no rano (Neil in Munjas, 2000). Pacient se po uti umazanega, navajajo Lindahl in sodelavke (2007), ki so intervjuvale 9 oseb s kroni no rano z izcedkom in neprijetnim vonjem. Ker imajo ob utek, da so izpostavljeni pogledom, se izogibajo po itnic, druženj in okolij, kjer imajo ob utek, da je njihova rana pritegnila dodatno pozornost (Herber et al., 2007). Douglas (2001) ugotavlja, da se je samopodoba intervjuvancev 217 • III Kakovost življenja osebe s kroni no rano mo no zmanjšala zaradi nezadostne fizi ne socializacije. Raziskava, ki je potekala v Avstraliji, je primerjala celjenje kroni ne rane pacientov, ki so bili obravnavani po tradicionalnem modelu (obisk patronažne medicinske sestre na pacientovem domu), in med tistimi, ki so na prevezo hodili v »Leg Club« (društva pacientov z golenjo razjedo), katerega cilj je krepitev socialnih stikov in medsebojna podpora. Rezultati te raziskave so še pokazali, da je oskrba v društvu veliko bolj u inkovita. Rezultati kažejo na bistveno izboljšanje stanja kvalitete življenja pacienta z merjenjem morale, samopodobe, celjenja, bole ine in funkcionalnih sposobnosti (Edwards et al., 2009). Socialna izolacija je povezana tudi z ob utkom sramu. Pacienti se sramujejo pripomo kov za hojo, kot so palica in prilagojena obutev. S svojimi negativnimi ob utki ne želijo obremenjevati sorodnikov in prijateljev (Mudge et al., 2008). Charmaz (1987 v Jones et al., 2008) ugotavlja, da se pacienti zaradi telesnih sprememb niso udeleževali družbenih dogodkov in aktivnosti, kar je še dodatno negativno vplivalo na njihovo samopodobo. Psihološki dejavniki Jones in sodelavci (2008) so izvedli kvantitativno-kvalitativno raziskavo. Sprva so udeleženci raziskave izpolnjevali vprašalnike za presejanje anksioznosti in depresije, nato pa so izvedli poglobljene intervjuje z 20 pacienti, ki so imeli kompleksno rano. Ugotavljali so, ali je pojav depresije in socialne izolacije pri kroni ni rani, ki se gnoji, rosi in ima neprijeten vonj, bolj pogost. Odprta rana je pri intervjuvancih razvila ob utek sramu in gnusa, svoje telo so sovražili. Strah jih je bilo pogledov mimoido ih in da bi kdo zavohal neprijeten vonj. Najhitreje so se izolirali zaradi neprijetnega vonja (Jones et al., 2008). Odprta rana mo no vpliva na psihološko zdravje (Pađen, 2014; Pađen et al., 2022). Pacient postane nenaklonjen lastnemu telesu in ima nizko samospoštovanje, po uti se stigmatiziranega. Pacienti, ki poležavajo in posedajo doma, lahko zaradi zmanjšane možnosti socialnih odnosov med rekreacijo in delom doživijo depresijo in socialno izolacijo (Augustin et al., 2012). Herber in sodelavci (2007) navajajo, da zmanjšana zmožnost za aktivnosti, delo in hobije zviša ob utek tesnobe, posledi no se pacienti družijo samo še z najožjimi družinskimi lani. Na psihi no zdravje pacienta vpliva tudi bole ina. Trajanje in intenzivnost bole ine ter pomanjkanje spanja lahko vodi v potrtost in depresijo (Palfreyman et al., 2010; Rich in McLachlan, 2003). Preveza za pacienta predstavlja velik strah pred okužbo rane. Najve ji strah je bil prisoten med prevezo, ko je bila rana odkrita. Menili so namre , da se rana lahko inficira samo takrat. Pacienti so se zelo bali infekcije, ker so menili, da je bole ina povezana tudi z njo (Mudge et al., 2008). Bojijo se tudi, da bi pri tuširanju ali kopanju zmo ili prevezo in posledi no okužili rano (Herber et al., 2007). Nemani in sodelavci so leta 2015 v kvalitativni raziskavi s tehniko 218 • III Kakovost življenja osebe s kroni no rano polstrukturiranih intervjujev z osebami s paraplegijo ugotavljali njihove ob utke in doživljanja. Ugotovili so, da osebe živijo v stalnem strahu pred nastankom razjede zaradi pritiska (RZP). Raziskovalci ugotavljajo, da udeležence raziskave ve krat prizadenejo psihološke tegobe kot telesne omejitve, in sicer se zelo bojijo nastanka RZP, da bi posledi no obležali v postelji, hospitalizacije in da se rana ne bi zacelila. » Najbolj me je strah rane«. » Vsi govorijo o tem in imaš avtomatsko to neprestano v glavi«. Tu so še finan ne skrbi, ki zaradi nerazumevanja nezmožnosti za delo pacienta s kroni no rano, vodijo v dodatno tesnobo in stisko (Mudge et al., 2008). Kroni na rana vpliva na zmanjšano zmožnost opravljanja dela doma in na delovnem mestu (Herber et al., 2007). Interdisciplinarni pristop Pacienti s kroni no rano potrebujejo interdisciplinarno oskrbo, ki je osredoto ena na posameznika in njegove pomembne bližnje (Pađen et al., 2022). Dobro sodelovanje vseh sodelujo ih zdravstvenih strokovnjakov (razli nih specialistov medicinskih strok, medicinskih sester, specializiranih za oskrbo ran, dietetikov, fizioterapevtov, psihologov, socialnih delavcev in drugih) v procesu zdravljenja deje možnost za najboljši rezultat celjenja in verjetnost, da se pacient ponovno vrne v svoje normalno življenjsko in delovno okolje (Pađen, 2014, Pađen, Birk Tot, Nikoli , 2012). Da bi se izboljšala kakovost življenja pacienta s kroni no rano, je v prvi vrsti potrebno postaviti pravo diagnozo, ki ji sledi optimalna zdravstvena nega s kontrolo sistemskih in lokalnih dejavnikov (Dobnikar in Djekić, 2007). Beitz in Goldberg (2005) v raziskavi ugotavljata, da zdravstveni delavci ne znajo prisluhniti, ne razumejo problema, ne priznajo bole ine in ne razložijo postopkov zdravljenja. Robida (2006) navaja, da pacienti ocenjujejo kakovost druga e kot zdravstveni strokovnjaki. Za njih je pomembno udobje, spoštovanje vrednot, dostopnost, pomembna je usklajenost, prijaznost zaposlenih, informiranost o bolezni in zdravljenju, možnost stika s svojci in želenimi osebami. Eno izmed pomembnih na el kakovosti je osredoto enje na pacienta. e to na elo želimo izboljšati, moramo pacienta spraševati o njegovih izkušnjah pri zdravljenju. Zdravstvena nega Pacienti s kroni no rano nujno potrebujejo celostni pristop medicinske sestre. Bole ina, uhajanje izlo ka iz rane, neprijeten vonj in u inki rane na psihi no po utje ter socialno življenje ne smejo biti prezrti (Maddox, 2012). Tudi Heinen (2007) ugotavlja, da se medicinska sestra preve krat usmeri v samo rano, v izbiro primerne sodobne obloge ter kompresijsko povijanje in ne v osebo kot celoto. Znanje in kompetentnost medicinske sestre lahko vpliva na pacientovo sodelovanje pri zdravljenju. Medicinska sestra mora poleg skrbi za rano in 219 • III Kakovost življenja osebe s kroni no rano fizi ne simptome, kot so vonj, bole ina in izlo ek, pozornost posve ati tudi na inu pacientovega življenja (Pađen, 2014). Jones in sodelavci (2008) pravijo, da je potrebno vstopiti v pacientov svet in imeti so utje do njegovih izkušenj in doživljanj. Medicinska sestra, ki želi nuditi kakovostno zdravstveno nego kroni ne rane, more znati razumeti pacientovo izkušnjo življenja s kroni no rano (Williams, 2010). Herber in sodelavci (2007) navajajo, da so se življenja pacientov vrtela okrog obiskov medicinske sestre, ki so zanje postale pomembnejše od ostalih ljudi. Udeleženci raziskav navajajo, da je pri zdravljenju kroni ne rane zelo pomemben odnos medicinske sestre. Pravijo, da medicinska sestra na njih vpliva zelo pozitivno, e opravi svoje delo bolj natan no in v ve jem obsegu kot zahteva standard, da so veseli šale in njenega smeha, da je pomembna vzpostavitev zaupanja in na in zdravljenja (Hopkins, 2004; Douglas, 2001). Sklep Kroni ne rane imajo negativen vpliv na vse aktivnosti v pacientovem življenju. Prizadeto je fizi no zdravje, prisotna je bole ina, prizadeto je splošno dobro po utje, vitalnost, socialna zmožnost, ustva in psihi no zdravje. Fizi ni in psiho- socialni kazalniki se med seboj mo no prepletajo. Vplivajo eden na drugega. Bole ina je glavni izpostavljeni fizi ni dejavnik, ki mo no zmanjša in zaznamuje pacientovo kvaliteto življenja. Le-ta namre najve krat vpliva na ostale fizi ne domene, kot sta npr. spanje in mobilnost. Nezadosten spanec in omejena mobilnost mo no vplivata na psihi ne in socialne kazalnike. Ti se kažejo s slabim po utjem, utrujenostjo, nejevoljo, pacienti ostajajo doma. Posledi no postanejo depresivni in socialno izolirani. Pri oskrbi rane moramo upoštevati izkušnje pacientov s kroni no rano, ki so nam lahko vodilo do najboljšega možnega zdravljenja in oskrbe. Medicinska sestra mora znati oceniti individualne potrebe pacienta in ugotoviti, kaj vse še lahko naredi, da pacientu omogo i najvišjo trenutno stopnjo kvalitete življenja. Skupaj s pacientom mora znati postaviti kratkoro ne in dolgoro ne cilje, ker s tem pacientu tudi pomaga, da si upa ponovno zreti v svetlo prihodnost. Literatura Augustin M. et al. (2012). International consensus: Optimising wellbeing in people living with a wound. An expert working group review. London: Wound international. Dostopno na: http:// www.woundsinternational.com/other-resources/view/international-consensus-optimising- wellbeing-in-people-living-with-a-wound <11. 12. 2015> Beitz J. M., Goldberg E. G. (2005). The lived experience of having a chronic wound: A phenomenologic study. MedSurg Nursing 14(1): 51–82. Brown A. (2005). Chronic leg ulcers, part 2: do they affect a patient’s social life? British Journal of Nursing 18: 986–989. 220 • III Kakovost življenja osebe s kroni no rano Carr A. J., Higginson I. J. (2001). Measuring quality of life: are quality of life measures patient centred? BMJ 322, 1357–1360. Carter M. J., Warriner R. A. (2009). Evidence-based medicine in wound care: time for a new paradigm. Adv Skin Wound Care 22(1): 12–16. Charles H. (1995). The impact of leg ulcers on patients quality of life. Professional Nurse 10 (9): 571–574. Ciringer M., Smrke D. M. (2012). Kroni na rana-sodobni pristopi zdravljenja. Med Razgl. 51: 177–188. Cornwell E. Y., Waite L. J. (2009). Social disconnectedness, perceived isolation and health among older adults. J Health Soc Behav 50(1): 31–48. Dobnikar B., Djekić B. (2007). Sodobni pristopi pri obravnavi kroni ne rane v patronažni zdravstveni negi. Obzor Zdr N 41:125–135. Douglas V. (2001). Living with a chronic leg ulcer: an insight into patients‘ experiences and feelings. Journal of Wound Care 10 (9): 355–360. Edwards H., Courtney M., Finlayson K., Shuter P., Lindsay E. (2009). A randomised controlled trail of a community, nursing intervention: improved quality of life and healing for clients with chrinic leg ulcers. Journal of Clinical Nursing 18:1541–1549. Franks P. J., Moffatt C. J. (2006). Do clinical and social factors predict quality of life in leg ulceration. International Journal of Lower Extremity Wounds 5 (4): 236–240. Franks P. J., McCullagh L., Moffatt C. J. (2003). Assessing quality of life in patients with chronic leg ulceration using the Medical Outcomes Short Form-36 Questionnaire. Ostomy Wound Management 49 (2): 26–37. Franks P. J., Moffatt C. J., (1999). Quality of life issues in chronic wound management. British Journal of Community Nursing 4 (6): 283–289. Franks P. J., Moffatt C. J., Connolly M. et al. (1994). Do social factors influence the healing of venous ulcers? The 4 th European Conference on Advances in Wound Management. Copenhagen 6–9 september. Guyatt G. H., Feeny D. H. & Patrick D. L. (1993) Measuring Healthrelated Quality of Life. Annals of Internal Medicine 118, 622–629. Hareendran A., Bradbury A., Budd J., Geroulakos G., Hobbs R., Kenkre J., Symonds T. (2005). Measuring the impact of venous leg ulcers on quality of life. Journal of Wound Care 14 (2): 53–57. Heinen M. M. (2007). Ulcer – related problems and health care needs in patients with venous leg ulceration: a descriptive, cross-sectional study. Int J Nurs Stud 44 (8): 1296–1303. Herber O. R., Schnep W., Rieger M. (2007). A systematic review on the impact of leg ulceration on patient’s quality of life. Health and Quality of Life Outcomes 5(44). Hill D. L. (2006). Sense of belonging as connectedness, America Indian worldview and mental health. Arch Psychiatr Nurs 20(5): 210–216. Hopkins A. (2004). Disrupted lives: investigating coping strategies for non-healing leg ulcers. British Journal of Nursing 13 (9): 556–563. Jull A., Walker N., Hackett M., Jones M., Rodgers A., Birchall N., Norton R., Macmahon S. (2004). Leg ulceration and perceived health: a population based case-control study. Age and Ageing 33: 236–241. 221 • III Kakovost življenja osebe s kroni no rano Jones, J. E., Robinson J., Barr W., Carlisle C. (2008). Impact of exudate and odour from chronic venous leg ulceration. Nursing Standard 22(45): 53–61. Krasner D. (1998). Painful venous ulcers: themes and stories about their impact on quality of life. Ostomy Wound Manage 44 (9): 38–46. Kroenke C. H., Kubzansky L. D., Schernhammer E. S., Holmes M. D., Kawachi I. (2006). Social networks, social support and survival after breast cancer diagnosis. J Clin Oncol 24(7): 1105– 1111. Lindahl E., Norberg A., Söderberg A. (2007). The meaning of living with malodorous exuding ulcers. J Nurs Healthc Chronic Illn in association with J Clin Nurs 16(3a): 68–75. Maddox D. (2012). Effects of venus leg ulceration on patient‘s quality of life. Nursing Standard 26 (38): 42–49. Moffatt C. J. & Dorman M. C. (1995) Recurrence of leg ulcers within a community ulcer service. Journal of Wound Care 4: 57–61. Moffatt C. J., Franks P. J., Doherty D. C., Smithdale R., Martin R. (2006). Socio-demographic factors in chronic leg ulceration. Br J Dermatol 155: 307–312. Morgan P. A., Franks P. J., Moffatt C. J., Doherty D. C., O‘Connor T., McCullagh L., Hourican C. (2004). Illness behavior and social support in patients with chronic venous ulcers. Ostomy Wound Manage 50 (1): 25–32. Mudge E. J., Meaume S., Woo K., Sibbald R. G., Price P. E. (2008). Patient‘s experience of wound-related pain: an international perspective. EWMA Journal 8(2): 19–28. Neil J. A., Munjas B. A. (2000). Living with a chronic wound: the voices of sufferers. Ostomy Wound Manage 46 (5): 28–38. Nemani M., Djekić B., Pađen L. (2015). Življenje s parapelgijo ter z njo povezanim tveganjem za nastanek razjede zaradi pritiska. Vrednote posameznika - ogledalo družbe: vpliv vrednot na obravnavo uporabnikov zdravstvenih in socialnih storitev. Zbornik predavanj z recenzijo: Slovenj Gradec: Visoka šola za zdravstvene vede: 343–352. Ousey K. J., Milne J., Cook L., Stephenson J., Gillibrand W. (2012). A pilot study exploring quality of life experienced by patients undergoing negative pressure wound therapy as part of their wound care treatment compared to patients receiving standard wound care. Int Wound J. doi: 10.1111/j.1742-481X.2012.01098.x. Pađen L., Birk Tot K., & Nikoli J. (2011). Programirana zdravstvena vzgoja bolnika s kroni no rano - potreba in izziv. 6. simpozij o ranah z mednarodno udeležbo. Napredno zdravljenje kroni ne rane in okužbe tkiv, Portorož 12. –13. maj 2011. Ljubljana: Klini ni oddelek za kirurške infekcije, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center: 117–123. Pađen L. (2014). Kakovost življenja bolnika s kroni no rano. 9. simpozij o ranah z mednarodno udeležbo. Sodobni pristopi za u inkovito zdravljenje okuženih kirurških in kroni nih ran, Portorož 24.–25. april 2014. Ljubljana: Klini ni oddelke za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center Ljubljana: 91–95. Pađen L. (2015). Prevalenca kompleksnih ran – pregled literature. 10. simpozij o ranah z mednarodno udeležbo. Zdravljenje ran – dobra praksa in nova znanja, Portorož 23. –24. april 2014. Ljubljana: Klini ni oddelke za kirurške okužbe, Kirurška klinika, Univerzitetni klini ni center Ljubljana: 23–28. 222 • III Kakovost življenja osebe s kroni no rano Pađen L., Griffiths J. Cullum N. (2019). A cross-sectional survey of patients with open surgical wounds in Slovenia. Health & social care in the community, 27(4), e213–e222. https://doi. org/10.1111/hsc.12700 Pađen L. Griffiths J., Cullum N. (2022). „Negotiating a new normality“ - a longitudinal qualitative exploration of the meaning of living with an open surgical wound. International journal of qualitative studies on health and well-being, 17(1), 2123932. https://doi.org/10.1080/ 17482631.2022.2123932 Palfreyman S. J., Tod A. M., Brazier J. E., Michaels J. A. (2010). A systematic review of healthrelated quality of life instruments used for people with venous ulcers: an assessment of their suitability and psychometric properties. J Clin Nurs 19 (19-20): 2673–2703. Palfreyman S. J., Tod A. M., King B., Tomlinson D., Brazier J. E., Michaels J. A. (2007). The quality of life of leg ulcer patients with and without a history of I/V drug use: a qualitative study. Journal of Advanced Nursing 58: 458–467. Parker K. (2012). Psychosocial effects of living with leg ulcer. Nurs Stand 26 (45): 52–62. Price P., Harding K. G. (2004). Cardiff Wound Impact Schedule: the development of a condition- specific questionnaire to assess healthrelated quality of life in patients with chronic wounds of the lower limb. International Wound Journal 1 (1): 10–13. Ribu L., Birkeland K., Hanestad B. R., Moum T., Rustoen T. (2008). A longitudinal study of patients with diabetes and foot ulcers and their health-related quality of life: wound healing and quality-of-life changes. J Diabetes Complications 22(6): 400–407. Rich A., McLachlan L. (2003). How living with a leg ulcer affects people’s daily life: a nurse-led study. Journal of Wound Care 12: 51–54. Robida A. ( 2006). Nacionalna anketa o izkušnjah pacientov v bolnišnici. Dostopno na: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz_dokumenti/delovna_podrocja/ zdravstveno_varstvo/kakovost/anketa_kakovosti_pacienti_2006/NAIP_2006_Bol_Celota_ splet.pdf <15. 12. 2015>. Walshe C. (1995). Living with a venous leg ulcer: a descriptive study of patients’ experiences. Journal of Advanced Nursing 22: 1092–1100. Williams A. M. (2010). Issues affecting concordance with leg ulcer care and quality of life. Nursing Standard 24 (45): 51-58. 19 Duhovna oskrba oseb s kroni no rano Klelija Štrancar 224 • III Duhovna oskrba oseb s kroni no rano Uvod Da bi skrb za bolnika postala bolj so utna in loveku prijazna, bi morala v svoj koncept vklju iti tudi duhovnost. Namen zdravstva je, da poleg zdravljenja bolnikov in varovanja zdravja prisluhne lovekovim globljim potrebam in skrbem, ki spremljajo bolezen. Zdravstvo je še vedno v veliki meri usmerjeno v biomedicinski model oskrbe, ki temelji na naravoslovnih znanostih in dokazno podprti medicinski teoriji in praksi. Ob tej usmerjenosti pa ne bi smeli pozabiti na to, da ljudje potrebujemo in si želimo kakovostno medicinsko in tehnološko oskrbo, ki naj bi temeljila na loveka osredoto eni skrbi. V pristopu, ki ni usmerjen zgolj v telesni vidik zdravljenja, je zajeta tudi lovekova duhovna dimenzija, upoštevane so njegove vrednote in emocionalne potrebe. In etudi fizi na ozdravitev ni možna, ostaja in ozdravlja tisti loveški odnos, ki se izraža skozi dejanja so utja, ljubezni in lepe besede. Kot druge vrste kroni nih bolezni, tudi kroni na rana prizadene loveka v njegovi celovitosti in lahko predstavlja svojstveno obliko trpljenja. V prispevku bomo zato uporabili pojma bolezen in bolnik, ki se ne ozirata na vrsto diagnoze, temve na konkretnega loveka v njegovem doživljanju. Vprašanje lovekove celovitosti Upoštevanje posameznikove duhovnosti oz. njegovih duhovnih potreb je nujno za celostno obravnavo loveka znotraj zdravstvenega varstva (Mayers, Johnstons, 2008). Na loveka osredoto ena skrb je v središ u vsakega izobraževanja in na njem temelje ih klini nih smernicah in protokolih. Žal pa ta, kot ocenjuje Clarke (2013), v vsakdanji praksi mnogokrat ne deluje. Izjavo utemeljuje z ugotovitvijo, da je skrb vse preve usmerjena v izpolnjevanje klini nih smernic in protokolov, tj. v delo, ki odvra a od holisti ne obravnave v pravem pomenu. Osredoto enost na bolezen in njene simptome zasen i »nosilca« bolezni, torej osebo. Izhajamo iz predpostavke, da lovek ni zgolj materialno bitje in ne biološki stroj, temve tudi bitje, ki postavlja vprašanja, ki jih pozitivne znanosti ne morejo preverjati in meriti. lovek je namre ve kot zreduciran sistem informacij, »s katerimi je mogo e ra unati, z njimi manipulirati in jih nadzorovati« (Hrovat, 2005). Kolikokrat slišimo pritožbe bolnikov, da se po utijo kot številke? Želijo nam povedati, da bolezen ni nekaj, kar bi lahko lo eno preu evali, diagnosticirali in o tem razpravljali ali (povedano druga e) bolezen ni sama zase nekaj, kar bi bilo lo eno od loveka. Življenje, ki predstavlja absolutni temelj, je v izhodiš u prav to, kar lovek (bolnik) živi neposredno v lastnih izkušnjah. In skozi lastne izkušnje živi bolezen. Diagnoza bolezni zato ne more in ne sme biti predmet lo ene obravnave (kar ni dovolj upoštevano), ker ne zdravimo bolezni, temve 225 • III Duhovna oskrba oseb s kroni no rano osebo (Kearsley & Lobb, 2013). Zdravljenje je ve kot le telesno zdravljenje oz. popravilo, je zdravljenje lovekove celovitosti in vzdrževanje njegove integritete. Osebna oz. individualna avtonomija se še zlasti v zahodni družbi nanaša na razumevanje loveka kot celosti, zato je izkušnja odvisnosti grožnja njegovi integriteti (Cassel, 1982). Pri podpori celovitosti ima, kot smo že omenili, pomembno vlogo duhovnost, eprav v zdravstveni oskrbi nima pravega mesta prav zaradi prevlade biomedicinskega pristopa. Duhovna razsežnost je s tega vidika mnogokrat zgolj prispodoba oz. izraz zadrege zaradi omejenosti, saj so spregledani tisti fenomeni, ki jih te znanosti ne dosežejo: »Za znanost obstajajo meje, na katerih onemijo vprašanja o pristojnosti, ker tako reko nobena znanost ne pride ve naprej: to so meje našega loveškega dojemanja. Kakor se našemu razumu izmika za etek našega velikanskega vesolja (…) nam tudi nespremenljiva usoda, trpljenje in smrt ostajajo (…) meja našega dojemanja« (Lukas, 2001). Ob vsem tem pa je treba poudariti, da pozitivne znanosti ne izgubijo svoje vrednosti in pomena, eprav so onkraj njih ali globlji od njih tudi drugi razmisleki, ki so enako ali celo bolj pomembni za loveka. Enega takih razmislekov podaja tudi Klun: »V resnici ni ni , kar je temeljnega za loveka, jasno: od kod prihaja, kam gre, kdo je v svojem bistvu, kaj je smisel celote?« In v svojem razmišljanju nadaljuje: »Verjetno je ena najve jih zvija sodobnega sveta in hkrati poglavitna ovira za duhovno življenje iluzija, da so stvari glede loveka in sveta v bistvu pojasnjene in da so odprta vprašanja zgolj problemi, ki jih bo znanost slej ko prej rešila« (2012). Vendar nas ta razmislek ne pomirja, temve vzpodbuja h globljemu raziskovanju našega življenja in navsezadnje tudi razloga za življenje. Govorimo torej o tistem prvotnem polju duhovne razsežnosti, znotraj katere je nagovorjen vsak lovek. »Duhovno življenje,« nadaljuje Klun, »pomeni sprejeti in živeti držo radikalnega spraševanja,« zato je že »dejstvo, da je naša odprtost presežna glede na biološko telesnost, (...) osnova govora o duhovni razsežnosti, ki zaznamuje vsakega loveka« (idem). Žal pa danes v dobi hitro napredujo e informacijske tehnologije skorajda ne vemo, kaj je to »lepa duša«, pravi Hrovat (2005), in nikogar to ne moti, celo staromodno se sliši, kajti geslo glavnega trenda se glasi: »lepo telo«. Vse kaže na to, da smo zašli v pravo renesanso mladosti, s katero prihajajo na dan utne radosti, zdravje, privla nost, uspešnost itd. (idem). V takem okolju bo duhovnost težko našla svoj prostor in razumevanje. Usmerjenost na zunanje dobrine, želja po potešitvah z materialnimi sredstvi preglasi naš notranji klic, tako da ne slišimo globokih ustvenih in duhovnih sporo il (Myss, 1997). Glasnost sveta nas vse bolj odtujuje in oddaljuje od samih sebe. Ali sploh še vemo, kaj pomeni 226 • III Duhovna oskrba oseb s kroni no rano tišina in kako prisluhniti lastnemu molku, ki nas vabi, da se ustavimo in »se vsaj vsake toliko asa vrnemo k temeljnemu eksistencialnemu vprašanju: Kdo sem?« (Hribar, 1993). Poleg prevladujo ega pristopa pozitivnih znanosti se po drugi strani prakticira duhovnost v ožjem pomenu, ki je pridržana zgolj religioznemu razumevanju. Zato se zdi, da je duhovnost nekaj, kar zadeva predvsem ljudi, ki imajo jasno religiozno pripadnost, in temu ustrezno govorimo o duhovni/religiozni oskrbi. Vendar je razkorak med posvetnimi in religioznimi prepri anji tako krhek, da lovek zlahka preide v eno ali drugo obliko prepri anja, še zlasti v asu bolezni, umiranja in smrti, ko vzniknejo najgloblja življenjska vprašanja (Cobb, 2002; Stanworth, 2007). Religije se že stoletja ukvarjajo z vprašanji: Kaj je lovek? Kako živeti sre no življenje? Kako uskladiti duhovnost s fizi nim telesom? Je so utje pomembno in e je, zakaj? Kakšne vrste ljubezen je to? In še vrsta podobnih vprašanj, s katerimi se sre ujemo tako znotraj kot zunaj religije. Za mnoge ljudi je religija temeljno izkustvo doživljanja sveta, zato zdravstveni delavci ne bi smeli zanemarjati ali ignorirati tovrstnih vprašanj (Clarke, 2013). Duhovnost in duhovna oskrba sta bili v preteklosti pojmovani kot religiozna duhovna oskrba. V današnjem asu pa se obravnava duhovnost v širšem smislu kot religija. Ne glede na to, da se pojma prepletata, pa nista sinonima (Pike, 2011; Rogers & Wattis, 2015; Jones, 2018). Duhovnost je obravnavana v širšem pomenu kot religija, je bistveni na in lovekovega življenja, ki iš e in izkazuje svoj smisel oziroma razumevanje in ni vezana zgolj na dolo ene obrede ali rituale, ki pripadajo religijam. Religijo dolo a sistem naukov, norm, vrednot in obredov, s katerimi se izkazuje vera v presežno resni nost. S tega vidika vsebuje vsaka religija dimenzijo duhovnosti, medtem ko duhovnost kot širši pojem ni izena ena z religijo (Unruh et al., 2002; Emmons & Paloutzian, 2003). Ne glede na opisane razlike pa je pomembno, da medicinska sestra razume pojem duhovnosti in ostaja pozorna na bolnikove duhovne potrebe. Iz povedanega se nam odpira pomen celostne obravnave bolnika, ki v svojo skrb vklju uje tudi duhovno dimenzijo. Klju na ugotovitev je, da skrb za duhovne potrebe ni zgolj dodatek k ute eni zdravstveni oskrbi, ki bi obremenjeval že tako zahtevno in odgovorno delo. Nevarnost takega razmišljanja nas lahko zavede v obroben, marginaliziran vidik te skrbi. Morda pa je duhovnost v zadnjem asu le našla nekaj ve prostora v besediš u zdravstvenih delavcev, pravi Clarke (2013), ni pa se še povezala s prakso. 227 • III Duhovna oskrba oseb s kroni no rano Izražanje duhovnosti Že nekajkrat smo poudarili, da duhovnost ni abstrakten pojem, temve je del posameznikovih živetih izkušenj. Prav tako ni lo ena od telesa (dualisti no pojmovanje), saj vpliva na naše po utje, misli in odnose (Ellison, 1983). McGuire (2007) opozarja, da so vse religijske in duhovne prakse nerazdružljivo povezane s telesom, kot npr. joga, meditacije, religiozno eš enje in obredi, glasba itd. Podobno je tudi umetnost fizi no dejanje, ki se odzove s pomo jo utov in se že od nekdaj uporablja za spodbujanje duhovnega razvoja (Kraus, 2009). Ko govorimo oziroma beremo o duhovnosti, naletimo na ponavljajo e se pojme, ki izražajo njeno bistvo. Ti pojmi se nanašajo na transcendenco, povezanost, pomen in smisel življenja, neko višjo mo (silo) in na odnos (Tanyi, 2002). Anita Unruh in njene sodelavke (2002), ki so kriti no pregledale definicije duhovnosti v strokovni zdravstveni literaturi, so izlo ile naslednje tematske kategorije: odnos z Bogom, duhovnim bitjem, višjo mo jo ali neko resni nostjo, ki je višja od nas samih, povezanost, ki se ne nanaša na verovanje v neko višjo silo ali bitje, obstoj ne esa, kar ni iz materialnega sveta, smisel in cilj življenja, življenjsko mo osebe ter definicije, ki zajemajo razli ne kombinacije naštetih kategorij. Do podobnih tem, ki poskušajo pojasniti pojem in bistvo duhovnosti, so prišli tudi Chao in sodelavci (2002). Rezultati odgovorov so bili razvrš eni v štiri teme: stik s seboj (celostnost, notranji mir), povezanost z drugimi (ljubezen in sprava), povezanost z naravo (navdihnjenost in kreativnost) in povezanost z višjim bitjem (zaupanje, upanje, hvaležnost). e na kratko povzamemo bistvo duhovnosti v navedenih interpretacijah, vidimo, da je vseskozi v ospredju pojem odnosa oz. povezanosti. Ta povezanost se nanaša na stik s seboj, da bi dosegli celostnost in notranji mir, nadalje gre za povezanost z drugimi, cilj tega sta ljubezen in sprava, naslednja je povezanost z naravo kot virom navdiha in kreativnosti ter povezanost z višjim bitjem kot virom zaupanja, upanja in hvaležnosti. Duhovnost ni, kot smo že omenili, nek prazen pojem, temve je na in lovekovega življenja. S Hadotom (1996) bi lahko v nekoliko prirejeni obliki rekli, da se duhovnost ne skr i zgolj na nek govor (teorijo), pa pa je mo duha rezultat notranjega preoblikovanja. Duhovnost je to, kar izkušamo in živimo. Duhovna oskrba Tudi oseba s kroni no rano, kot smo omenili že v uvodu, se sre uje s trpljenjem, ki ga spremljajo strah, tesnoba in negotovost. Sredi tega doživljanja se pojavijo vprašanja o pomenu in smislu življenja. Znana je Franklova misel (1994), da je loveška motivacija usmerjena v iskanje smisla in pomena našega življenja. Z osebno izkušnjo koncentracijskega taboriš a je spoznal, da imamo ljudje zmožnost prese i sebe zlasti v asu neizbežnega trpljenja. e se mu ne 228 • III Duhovna oskrba oseb s kroni no rano moremo izmakniti, lahko dolo imo vsaj na in in obliko njegovega sprejemanja (spomnimo se na kategorijo duhovnosti kot življenjske mo i). V tem kontekstu nam Franklova u enka Elisabeth Lukas (2001) daje v razmislek naslednjo misel: »Moderni lovek se je zmeraj pripravljen upirati usodi, pozabil pa je, kako usodo sprejemaš.« Govorimo o duhovnem trpljenju, ki ga Cassel (1991) definira kot stanje v stiski, ki jo prinaša vsaka dejanska ali zaznana grožnja integriteti oz. nadaljnjemu obstoju lovekove celovitosti. Duhovno trpljenje, ki se izraža s tesnobo, ne pomeni le pritiska spremembe, ki prizadene našo celovitost, temve je grožnja naši umirjenosti (zbranosti) in izpolnjevanju naših namenov. Osrednji pojem te definicije je podvrženost okoliš inam, ki jih posameznik ne more kontrolirati. Takšna situacija spodkopava avtonomijo, povzro a brezup in izgubo nadzora. »V tesnobi se razkrije, da je lovek v svojem temelju ‚brez temelja‘« (Dreyfus, 1991). »Svet, v katerega lovek beži, da bi v njem našel dom in gotovost, je v resnici beg pred ‚breztemeljnostjo‘ svojega lastnega biti« (Heidegger, 1958). lovek, ki je iz samoumevnosti vsakdanjega, ute enega življenja nenadoma priveden pred samega sebe, ostaja nemo en v primežu tesnobe, ki jo Heidegger (2005) ozna i kot izvorno po utje. V po utju negotovosti, neobvladljivosti in ogroženosti se pojavijo vprašanja, ki vodijo v doživljanje brezupa, krivde, jeze in zapuš enosti od Boga in drugih. Ali kot pravita Puchalski in Ferrel (2010), stiska, ki jo povzro a duhovno trpljenje, je posledica doživljanja odrezanosti od sebe, drugih, Boga ali poslednjega vira. Pojavi se dvom v Boga, pravi nost in pravilnost življenjskih odlo itev. Pogosto je as bolezni za loveka isto asno preverjanje njegovega življenja, ki se nanaša na vprašanja odnosov in razumevanja lastne vrednosti. Duhovna oskrba je pri tem pomembna podpora pri iskanja smisla v bolezni in vrnitvi dostojanstva ter pomo , da bolnik premaga ob utek, da je breme drugim. eprav duhovnost ne ponuja alternativnega modela za pojasnjevanje bolezni, je del celostne oskrbe v tem smislu, da pomaga bolniku pri odpiranju vprašanj, ki se nanašajo na druga no razumevanje in sprejemanje bolezni in sprememb, ki jo spremljajo. Duhovna praksa lahko zagotovi okolje, v katerem bo imel bolnik možnost izraziti svoje stiske, strahove, negotovosti in skrbi, ki so v vsakdanji praksi obi ajno spregledane (Yuen, 2011). Soo anje z boleznijo ob pristni podpori daje možnost upanja, ko bolnik na novo presvetli celotno življenje »ter iz poglobljene temeljne odlo itve za svobodo da smisel tudi tistemu, esar ne more spremeniti. Njegova svoboda se lahko izkaže v prizadevanju, da to, kar se da ozdraviti, in da to, kar je neozdravljivega, sprejme« (Häring, 2001). Da bi bil lovek kos tej temeljni odlo itvi, potrebuje so loveka, ki ga bo podpiral in mu pomagal na poti iskanja, saj je pristni med loveški odnos temeljno izhodiš e, ki 229 • III Duhovna oskrba oseb s kroni no rano loveku vra a upanje in zaupanje tako vase kot v so loveka. Duhovna oskrba kot pomo bolnikom pri iskanju njihove lastne identitete poteka brez predsodkov in dajanja nasvetov, brez obsojanja in dogmatizma, brez predpogojev. Pomembno je dopustiti, da vsak na svoj na in stopi na pot duhovnega potovanja. Prva stopnja duhovne oskrbe je zagotovitev, da bodo imeli vsi bolniki dostop do duhovnega oskrbovalca. V tem smislu se pri akuje, da so vsi lani zdravstvenega tima vklju eni in usposobljeni za zagotavljanje duhovne oskrbe (Puchalski in Ferrel, 2010). McClement in Chochinov (2009) pa razgrinjata problem nezadostnosti podpore in ugotavljata, da se kljub veliki izbiri literature o duhovnosti, kot so razni priro niki, navodila, knjige, prispevki ipd., zdravstveni delavci pogosto pritožujejo, da nimajo dovolj znanja, da bi bolnikom zagotavljali duhovno oskrbo, in se zato spoprijemajo z mnogimi vprašanji: Kaj je duhovna oskrba? Kaj je duhovno trpljenje? Kdo naj bi skrbel za duhovno oskrbo oz. jo izvajal? Kako se ocenjujejo duhovne potrebe? Katere so duhovne intervencije? In e ostajamo pri tujih raziskavah v zdravstveni strokovni literaturi, zlahka ugotovimo, da že zdravniki kot nosilci zdravstvene dejavnosti na splošno niso naklonjeni skrbi za duhovno podporo v klini nem okolju. Razlogov je ve , med drugimi so pomanjkanje asa, strah, da ne bi dregnili v eksistencialna vprašanja in s tem pove ali stiske in da ne bi znali biti veš i sogovorniki, poleg tega nimajo jasne definicije o tem, kaj je duhovna oskrba. Obi ajno se v takih situacijah zate ejo h klišejem (ustaljenim obrazcem ali vzorcem), da bi se zavarovali oz. da bi ne bili v zadregi, ker ne vedo, kaj bi odgovorili (Silvestri et al., 2003; Sloan et al., 2000). Tudi drugi oskrbovalci ob stiku z bolnikom pogosto obidejo ta vprašanja, in sicer iz podobnih razlogov. Med najpomembnejšimi so, kot že re eno, pomanjkanje besediš a v zvezi z duhovnimi vprašanji, nadalje nerazrešena osebna vprašanja o trpljenju, umiranju in smrti, strah, da ne bi znali rešiti duhovnih težav, problem s asom ipd. Velikokrat se dogaja, da z iskanjem odgovorov na vprašanja, ki nimajo odgovora, zdravstveni delavci zamujajo možnost, da bi slišali stisko bolnika. Ni potrebno, nadaljujeta avtorja, da bi bili eksperti za duhovna in verska vprašanja, lahko le prisluhnejo bolnikom, ki sporo ajo, kaj je zanje pomembno (idem). Komunikacija z bolniki in svojci, ki se nanaša na duhovnost, sega od prepoznavanja duhovnih vprašanj do formalne ocene. Puchalski in Romer (2000) predstavljata štiri temeljne poti, ki spremljevalcem olajšajo komunikacijo glede duhovnih vprašanj: 1. Prepoznati duhovne teme, duhovno stisko ali trpljenje. 2. Odgovoriti na bolnikove izjave glede duhovnih, religioznih ali eksistencialnih vprašanj. 230 • III Duhovna oskrba oseb s kroni no rano 3. Odkrivati bolnikovo duhovno izražanje ali simbole, kot so religiozni predmeti, navdihujo e knjige ali gore nost ob pripovedovanju o Bogu ali neki višji mo i. 4. Voditi formalno oceno duhovnosti. V asu hospitalizacije smo pozorni na bolnikovo izražanje. Bolnik morda namiguje na ob utek strahu, negotovosti ali nezainteresiranosti. Na ta na in lahko izzovemo oz. spodbudimo ve pogovora in s tem najdemo pravi na in pristopa (zdravljenja). Bolnik lahko izrazi duhovna ali eksistencialna vprašanja (npr.: Zakaj se to dogaja meni? Kaj to pomeni za moje nadaljnje življenje?). Na ta vprašanja je pomembno odgovoriti z izjavami, ki omogo ijo odprte odgovore (npr. »povejte mi nekaj ve o tem« ali »to je za vas težko obdobje in slišal/a sem, da skušate najti smisel v vsem tem«). Pozorni moramo biti na verski ali »duhovni« nakit, ki ga bolnik morebiti nosi na sebi, ali na duhovno ali versko literaturo, ki jo ima na no ni omarici. Prepoznavanje takšnih predmetov omogo i oskrbovalcu, da postavi primerna vprašanja: ali ima npr. rožni venec zanj poseben pomen ali kdaj se je prvi sre al z molitvenikom oz. segel po njem. Na ta na in se lahko odpre pogovor o pomenu teh simbolov (Puchalski in Ferrel, 2010), ki podpirajo upanje v asu negotovosti. V vsakem primeru je potrebno ustvariti prostor zaupanja, ki bolniku zagotavlja, da bo njegovo zaupanje upoštevano, spoštovano in vklju eno v proces zdravljenja. Klju nega pomena je poslušanje bolnikove zgodbe, kar ne more biti zgolj »medicinsko« dejanje. Še ve , ko nekdo deli z nami svoj strah, morda obup, govori o pomenu in smislu, za kar je potrebna so utna prisotnost in popolna pozornost. Slišati moramo vsebino povedanega, opazovati bolnikova ustva in na in pripovedovanja. Biti v polni prisotnosti pomeni odpreti prostor »zdravljenju« (celjenju), to je upoštevanju lovekove duhovnosti, in to ne glede na to, ali temelji na verski ali katerikoli drugi duhovni praksi. Sklep Ker živimo v asu, ko tudi na podro ju oskrbe in pomo i prevladujejo naravoslovne empiri ne znanosti (in storilnostno naravnana družba), se želi tudi pojem duhovnosti ujeti v okvire preverljivosti in obvladljivosti. Isto asno pa nas ob tej težnji izziva vprašanje, ali ni morda pomembnejši poskus novega razumevanja aktivnosti, kjer ne bo ve poudarka na storilnosti in merjenju. V duhovni podpori, kjer se pojavljajo vprašanja o tem, kaj kot ljudje sploh smo, kaj pomeni življenje, nas ta razmislek lahko usposablja za druga no aktivnost oz. za druga en pristop k bolnikom in njihovim svojcem. Ravno v tem se skriva velik možni doprinos duhovne oskrbe h kakovostni zdravstveni skrbi za bolnika. 231 • III Duhovna oskrba oseb s kroni no rano Razmišljanje bolnikov v asu bolezni zahteva poglobljenega sogovornika, saj je v tem asu postavljenih veliko vprašanj, ki pogosto presegajo meje lovekovega razuma. S poglobljenim pristopom lahko v trpe em so loveku prebudimo upanje in zaupanje v loveškost, v njegovo neskon no vrednost in dostojanstvo. Duhovna oskrba zato ni neka dodatna potreba, temve temeljna poklicanost, kjer se lovek prepozna v izvrševanju svoje loveškosti v odnosu do drugega loveka. Literatura Cassel E. J. (2010). Suffering. In: Puchalski C. M., Ferrell B., eds. Making Health Care Whole: Integrating Spirituality into Patient Care. West Conshohocken: Templeton Press, 5–8. Clarke J. (2013). Spiritual Care in Everyday Nursing Practice: A New Approach. London: Palgrave Macmillan, 3–23. Dostopno na: https://www.macmillanihe.com/page/detail/spiritual-care-in-everyday-nursing-practice- janice-clarke/?sf1=barcode&st1=9780230346963 < 25. 2. 2018>. Cobb M. (2002). The dying soul: Spiritual care at the end of life. 2nd ed. Philadelphia: Open University Press, 11. Dreyfus H. (2012). Strah in pogum v eksistencialni analizi. In: Juhant J, Strahovnik V, Žalec B, eds. Kako iz kulture strahu? Tesnoba in upanje današnjega loveka. Znanstvena knjižnica 33. Ljubljana: Teološka fakulteta Univerze v Ljubljani, 33. Ellison S. (1983). Spiritual well-being: conceptualisation and measurement. Journal of Psychology and Theology 11(4): 330–340. Emmons R. A., Paloutzian R. F. (2003). The psychology of religion. Annual Review of Psychology 54 (1): 377–402. Frankl V. (1994). Volja do smisla. Celje: Mohorjeva družba, 65. Hadot P. (1996). Filozofija kot na in življenja. Tretji dan 25(10): 25–30. Häring B. (2001). Svobodni v Kristusu. Celje: Mohorjeva družba, 58. Heidegger M. (2000). Bit in as. Ljubljana: Slovenska matica, 255. Hribar T. (1993). Fenomenologija I. Ljubljana: Slovenska matica, 294. Hrovat J. (2005). Arheologija biti: telesnost med subjektiviteto in objektiviteto. Phainomena 14 (51/52): 23–48. Jones K. F. (2018). Spirituality: more than just religion. Journal of the Australasian Rehabilitation Nurses‘ Association 21(2): 12–14. Klun B. (1999). Skrb, smrt in vest: Analiza treh eksistencialov v delu ‚Bit in as‘. Phainomena 8 (29/30): 183–201. Klun B. (2012). Fenomenologija duhovnega življenja. In: Repar P, Repar S, Boži A, eds. Udejanjanje duhovnosti v sodobnem svetu, tretji simpozij Miklavža Ocepka. Ljubljana: KUD Apokalipsa, 69–82. Kearsley J. H., Lobb E. A. (2013). It Is Not a Disease We Treat, But a Person: Medical students‘ reflections on their first rotations to an oncology and palliative care unit. Journal of Palliative Care 29 (4): 232–236. 232 • III Duhovna oskrba oseb s kroni no rano Lukas E (2001). Tudi tvoje trpljenje ima smisel. Celje: Mohorjeva družba, 72. McClement S. E., Chochinov H. M. (2009). Spiritual issues in palliative medicine. In: Hanks G et al., eds. Palliative Medicine. 4th edition. London: Oxford University Press, 1403. Myss C. (1997). Anatomy of the Spirit. London, New York, Toronto, Sydney, Auckland: Bantam Books, 202. Pike J. (2011). Spirituality in nursing: a systematic review of the literature from 2006-10. British Journal of Nursing 20(12): 743–749. Puchalski C., Romer A. L. (2000). Taking a spiritual history allows clinicians to understand patients more fully. Journal of Palliative Medicine 3 (1): 129–137. Puchalski C. M., Ferrel B. (2010). Making Health Care Whole. Integrating Spirituality into Patient Care. West Conshohocken: Templeton Press, 92–93. Rogers M., Wattis J. (2015). Spirituality in nursing practice. Nursing Standard 29(39): 51–57. Silvestri G. A., Knittig S., Zoller J. S., Nietert P. J. (2010) In: Puchalski C. M., Ferrell B. Making Health Care Whole: Integrating Spirituality into Patient Care. West Conshohocken: Templeton Press, 91. Sloan R. P., Bagiella E., VandeCreek L., Hover M., Casalone C., Jinpu Hirsch T., Hasan Y., Kreger R., Poulos P. (2000). Should physicians prescribe religious activity? New England Journal of Medicine 342(25): 1913–1916. Stanworth R. (2007). Recognizing spiritual needs in people who are dying. 2nd ed. New York: Oxford University press, 118. Tanyi R. A. (2002). Towards clarification of the meaning of spirituality. Journal of Advanced Nursing 39(5): 500–509. Unruh A. M., Versnel J., Kerr N. (2002). Spirituality unplugged: a review of commonalities and contentions and resolution. The Canadian Journal of Occupational Therapy 69(1): 15–19. Yuen E. (2011). Spirituality and the Clinical Encounter. Internatioal Journal for Human Caring 15(2): 42–46. 20 Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Marija Milavec Kapun 234 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Uvod Z napredkom zdravstvenih pristopov k zagotavljanju oskrbe osebam z razli nimi kroni nimi stanji je zaznati trend zgodnjega odpuš anja pacientov iz bolnišnic v doma e okolje (OECD – Organisation for Economic Co- operation and Development, 2015). Z zagotovitvijo kontinuirane in kakovostne zdravstvene oskrbe osebam s kroni nimi obolenji v doma em okolju je pogosto povezana z manjšimi stroški obravnave, boljšimi izidi zdravljenja ter krajšimi in redkejšimi hospitalizacijami. Pacienti želijo bivati v doma em okolju kljub izraženim zdravstvenim težavam, saj se tu po utijo ustveno in fizi no povezani s pomembnimi drugimi ter obdani s poznanim okoljem, s spomini in doma im udobjem (WHO – World Health Orgaization, 2008). Trend hitrega odpuš anja je zaznati pri osebah predvsem s kroni nimi ranami. V okviru zagotavljanja kontinuirane zdravstvene oskrbe pacientu v doma em okolju prav te predstavljajo najve ji izziv, saj se po asi in dolgotrajno celijo. S podaljševanjem življenjske dobe je ve ja možnost za nastanek razli nih kroni nih bolezni, ki posledi no vplivajo na funkcionalnost in samostojnost posameznika pri dnevnih aktivnostih. Multimorbidnost oziroma so asna prisotnost dveh ali ve kroni nih boleznih (WHO, 2016), naraš a s starostjo in po razli nih raziskavah je v razvitem svetu med starostniki prisotna v 97 % (Petek Šter, Švab, 2008; Prados-Torres et al., 2014; Nguyen et al., 2019). To pomeni veliko breme zdravstva in družbe ter izziv pri zagotavljanju kakovostne in varne obravnave na primarni ravni zdravstva (WHO, 2016). Multimorbidnost je zato velik izziv tudi pri zagotavljanju oskrbe oseb s kroni no rano v doma em okolju, prisotna pri 76 % oseb s kroni no rano, ki imajo tri ali ve kroni nih bolezni, kot so hipertenzija ter druga sr no-žilna obolenja, artritis in kar 46 % jih ima diabetes (Friedberg et al., 2002). Prisotni prepletajo i bolezenski procesi in spremljajo a intenzivna farmakološka podpora lahko neugodno vpliva na proces celjenja kroni nih ran (Vowden, 2011). Pri 65 % oseb z vensko golenjo razjedo, ki je najpogostejša kroni na rana, je zmanjšana kakovost življenja, omejeni so v gibanju, zaznati je prisotnost depresije ali anksioznosti ter prisotnost stalne bole ine (Medical Advisory Secretariat, 2009). Zaradi kompleksnosti zdravstvenega stanja ti pacienti toliko bolj potrebujejo kontinuirano, integrirano in celostno podporo oskrbi tudi v doma em okolju. Na osnovi razli nih ocen se predvideva, da se v Evropi po akutni obravnavi v zdravstveni ustanovi v doma em okolju oskrbuje 70–90 % ran (Probst et al., 2014) oziroma kar 77 % kroni nih ran se oskrbuje v doma em okolju (Ousey et al, 2013). V zagotavljanje zdravstvene oskrbe ran so najbolj vklju ene medicinske sestre, ki delujejo v doma em okolju pacienta, ko oskrba ran obsega velik 235 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju delež njihovih delovnih obremenitev. V slovenskem prostoru se zaznava trend naraš anja deleža kurativnih obiskov patronažne službe, v okviru katerih se izvaja zdravstvena nega rane (Zavrl Džananović, 2018). V letu 2018 je bila to tudi najpogostejša intervencija v okviru kurativnih obiskov, obsegala je skoraj 45 % vseh storitev pri medicinskih sestrah v patronažnem varstvu (Nacionalni inštitut za javno zdravje – NIJZ, 2019). V slovenskem patronažnem varstvu se zaznava najpogostejše rane zaradi venskih, arterijskih in diabeti nih zapletov, poškodb zaradi pritiska ter rane zaradi malignih procesov (Jošar, 2014). Oskrba rane v doma em okolju Po zaklju ku obravnave v zdravstveni instituciji je pacient sam oskrbnik rane oziroma njegovi bližnji. Strokovnjaki pri akujejo, da pacient sledi navodilom za zdravljenje, vendar se ugotavlja, da je adherenca terapevtskemu na rtu nizka in le 50 % pacientov jemlje predpisna zdravila (Antoli , 2013). e to prenesemo na podro je oskrbe rane, lahko pri akujemo, da si ne bo pacient v skladu z navodili strokovnjakov redno in pravilno oskrbel kroni no rano. To lahko negativno vpliva na proces celjenja rane, kakovost življenja in stroške zdravstvene obravnave. Nepravilno oskrbljene rane se lahko inficirajo, kar podaljša postopek celjenja ter neugodno vpliva na izide zdravljenja in na kakovost življenja. Razli ne komponente doma ega okolja pacienta s kroni no rano imajo vpliv na proces celjenja rane, vplivajo pa elementi mikro, mezo in makro okolja (Woo et al., 2018). Faktorji, ki vplivajo na celjenje rane, se lahko nanašajo na: - pacienta in njegove bližnje, - etiologijo in druge zna ilnosti rane, - vire za oskrbo rane in pristop k zdravljenju, - znanje in spretnosti tistih, ki oskrbujejo rano, - prostorske in okoljske pogoje. Nekatera bivalna okolja pacientov ne zagotavljajo ustreznega okolja za oskrbo rane: ni ustrezne svetlobe, teko e vode, pacient živi v neustreznih higienskih razmerah. Na oskrbo in s tem na celjenje rane neugodno vplivajo pacientove higienske navade. Ko pacient sam ali njegovi bližnji skrbijo za rano, si lahko namesti neustrezno oblogo. Razlogi za to so lahko, da si dragih sodobnih oblog ne more privoš iti zaradi psihofizi nega stanja (npr. naglušnost, slabovidnost, slabo pomnjenje in razumevanje navodil, splošna in kognitivna oslabelost, slabe komunikacijske spretnosti), ne usvojijo osnovnih principov oskrbe rane in/ali ne znajo rokovati z oblogo in tako na rano ne namestijo prave strani obloge, prave velikosti, prisotna je ovojnina. Pacienti z vensko golenjo razjedo si v doma em okolju zaradi bole ine, neznanja, nezmožnosti ali ob utenja neudobja ne namestijo pravilno kompresijskih pripomo kov (npr. dolgoelasti nih povojev), 236 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju kar prekine proces celjenja. Kakor ugotavlja Van Hecke (2009), je adherenca kompresijskemu zdravljenju multidimenzionalni izziv. Zato je pomembna in tudi uspešna strokovna podpora pacientu pri samooskrbi (Atkin, 2019). Samooskrba loveške družbe so vedno skrbele za zdravje posameznikov. loveka notranji vzgibi vodijo k iskanju boljšega zdravja in (samo)pomo i v asu bolezni (McCromack, 2003). Levin (1976) je prvi raziskoval samooskrbo in je to opredeli kot proces, v katerem je posameznik aktiven na podro ju lastne promocije zdravja, odkrivanja bolezni, preventive in zdravljenja. Identificiral ga je kot pomemben del zdravstvenih sistemov. Proces samooskrbe je dnevna rutina posameznika, ko osredoto eno in kontinuirano spremlja delovanje in odzivanje lastnega telesa ter skrbno opazuje in ugotavlja morebitna odstopanja. To se pri akuje od vsakega posameznika. Ob pojavu bolezni tako sistemati no in rutinsko spremljanje zdravstvenega stanja prinaša najboljše izide zdravstvene oskrbe, kar ima pomemben vpliv na zmanjšanje pogostosti in dolžino hospitalizacij, na manjše stroške zdravstvene oskrbe in umrljivost (Riegel et al., 2012) ter ima pozitiven vpliv na kakovost življenja. Upad zmožnosti samooskrbe pacienta vpliva na slabše zadovoljstvo z življenjem. Prav zato je pomembno, da dobimo pravi vpogled v proces samooskrbe in razumemo dejavnike, ki vplivajo na samooskrbo (Dale, 2012). Podpora samooskrbi pacienta je prav gotovo eden izmed temeljev, ki lahko doprinese k zmanjševanju potreb po strokovni oskrbi (Martin, 2011). Predstavlja rezervo, ki do zdaj ni bila dovolj prepoznana in izkoriš ena (Høy et al., 2007). Dejavniki, ki vplivajo na zmožnost bivanja starostnika v doma em okolju, imajo vpliv tudi na njegovo sposobnost samooskrbe in kakovost oskrbe v doma em okolju. Ti dejavniki so zdravstveno stanje posameznika, njegova funkcijska zmožnost, socialnoekonomsko stanje in sistem zdravstvene oskrbe (Backman et al., 1999; Wu et al., 2014). Pri podpori samooskrbi rane so pacienti v doma em okolju bolj umirjeni in zato lažje usvojijo ustrezno znanje in spretnosti. V proces u enja samooskrbe se lahko vklju ijo tudi svojci, ki mu pri oskrbi rane lahko pomagajo. Medicinska sestra v patronažnem varstvu, ki (s)pozna doma e okolje pacienta, prilagodi proces oskrbe rane tako, da ustreza željam, zmožnostim, pogojem in pripomo kom, ki jih pacientu nudi doma e okolje: e v zdravstveni instituciji svetujemo pacientu spiranje rane pod teko o vodo, bo slednje težko izvedel, e nima ustrezno opremljene kopalnice, mogo e tudi voda ni primerne kakovosti, temperature ipd. 237 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Pri oskrbi rane v doma em okolju lahko medicinska sestra prepozna druge pomembne okoliš ine. Poleg fizioloških dejavnikov na celjenje rane vpliva tudi osebni odnos pacienta do rane (kmetu ali delavcu lahko rana predstavlja oviro za dejavno udejstvovanje, lahko pa mu je izgovor za umik iz aktivnega življenja). Napeti medosebni odnosi med družinskimi lani predstavljajo psihološki stres, ki upo asni celjenje rane (Gouin et al., 2011). Že sama kroni na rana lahko predstavlja pacientu stres zaradi emocionalnega vpliva, prisotne bole ine in se pogosto povezuje z depresijo in anksioznostjo (Cole-King, Harding, 2001). Slednje ima skozi psihonevroimunološke procese negativen vpliv na odziv telesa in posledi no slabše zdravstveno stanje (Hafner, Ihan, 2014). Ob demografskih trendih in strukturnih spremembah družin se zmanjšuje število (razpoložljivih) družinskih lanov, pove uje se število eno lanskih gospodinjstev, posebno med starejšimi (SURS – Statisti ni urad Republike Slovenije, 2019). Socialna vklju enost pacienta je bistvena za ob utek ustvene izpolnjenosti, ustreznega vedenja, izvajanje kognitivnih funkcij in vpliva na procese zdravljenja. Socialna izklju enost negativno vpliva na regeneracijske procese organizma (Hawkley, Cacioppo 2003). Vpogled v dinamiko družinskih in medsosedskih odnosov je boljši pri obravnavi v doma em okolju pacienta. Osamljenosti starejšim predstavlja nevernost za razvoj kroni nih bolezni (Cantarero-Prieto et al., 2018). Starostniki v doma em okolju doživljajo obisk strokovnjaka zdravstvene nege pogosto kot enega izmed redkih (ali celo edini) družabnih dogodkov dneva ali celo tedna. Zaradi tega si v asih pacienti niti ne želijo zacelitve rane. Za ohranitev vezi z zunanjim svetom so pripravljeni živeti tudi z bole o in smrde o rano, ki potrebuje vsakodnevno oskrbo, da le pride vsaj nekdo k njim. Nesuicidalno samopoškodovanje (tudi kože) je pogosto posledica stisk in osamljenosti starejših (Troya et al., 2019). Hunt (2017) opozarja, da je samopoškodovanje kože pogosto tabu tema in da so ti pacienti v stiski, ki jo je treba ustrezno obravnavati. Timski pristop k oskrbi rane in podpora samooskrbi predvideva aktivno vlogo pacienta pri oskrbi rane in odlo anju v zvezi z oskrbo (Moore et al., 2014). Primeri dobre prakse v tujini nakazujejo potrebo po spremembi paradigme oskrbe kroni ne rane (Augustin et al., 2012), kar lahko pripomore k boljšim klini nim izidom. Spremembe v kulturi in vedenju tako zdravstvenih strokovnjakov kot tudi pacientov in njihovih lai nih oskrbovalcev ter preoblikovanje pristopov bodo zagotavljali uspešnost oskrbe (Poole et al., 2016). Z osredoto enostjo na motiviranega in aktivnega pacienta ter zagotavljanje kontinuirane podpore samooskrbi, zahteva od pacienta, da razume svojo vlogo, sprejema odlo itve samostojno ter izvaja aktivnosti skladno s skupaj oblikovanim na rtom zdravljenja oziroma oskrbe. 238 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Strokovna podpora osebam s (kroni no) rano s strani medicinske sestre v patronažnem varstvu ima pozitiven vpliv na pacienta in njegovo družino; v interdisciplinarni tim prinaša vpogled v vsakodnevno delovanje pacienta in s tem dodaja informacije za bolj celostni pristop k pacientu pri nudenju podpore za samooskrbo rane. Patronažna služba Strokovnjaki zdravstvene nege imajo pomembno vlogo oskrbe pacientov ne le v klini nem okolju, temve tudi v doma em okolju, posebno pri tistih s kroni nimi obolenji (OECD, 2015), kjer je smiselno spremljanje zdravstvenega stanja, preventivno delovanje in pravo asno ukrepanje ob zaznanih poslabšanjih zdravstvenega stanja. Pri tem je pomembno zagotavljanje kontinuuma oskrbe med bolnišnico in domom (Monaro, 2015). Patronažno varstvo je oblika zdravstvenega varstva (Šušterši , 2006), kjer je nosilka dejavnosti diplomirana medicinska sestra. V negovalni tim je vklju en tudi tehnik zdravstvene nege in v dolo enih situacijah tudi bolni ar/ negovalec, ki v okviru svojih kompetenc deluje v kurativnem delu aktivnosti v patronažnem varstvu. Medicinska sestra v okviru svoje dejavnosti v doma em okolju pacienta izvaja aktivno zdravstveno-socialno obravnavo posameznika, družine in skupnosti (Šušterši , 2000). V sodelovanju z razli nimi strokovnjaki v zdravstvenem domu in izven njega (Šušterši et al., 2006) zagotavlja celostno obravnavo subjektov. Patronažna služba deluje po principu geografske opredelitve podro ja. Poznavanje terena, redne obdobne analize opravljenega dela in zna ilnosti okolja ter populacije na opredeljenem geografskem obmo ju so osnova za na rtovanje aktivnosti in virov za delo v patronažnem varstvu (Dravec et al., 2017). Glede na delovni normativ je na rtovano 2200 do 2500 prebivalcev na eno medicinsko sestro v patronažnem varstvu, ki je nosilka dejavnosti, in 5000 prebivalcev na enega tehnika zdravstvene nege (Šušterši et al., 2006; Železnik et al., 2011). Pri izvajanju kurativnih obiskov, v okviru katerih medicinska sestra izvaja prevezo akutnih ali kroni nih ran, intenzivno sodeluje s pacientovim osebnim oziroma le e im zdravnikom, ki predpiše diagnosti no-terapevtski program (Ljubi et al., 2016). Za kurativni obisk pacienta z rano le e i zdravnik izda delovni nalog. Kakor poudarja Krajnc (2016), je nemogo e delati lo nico med kurativno in preventivno dejavnostjo, zato v sklopu kurativnih obiskov medicinska sestra deluje tudi preventivno. 239 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju S procesno metodo dela je zagotovljeno, da se dosega bolj individualen, celosten, kakovosten in kontinuiran pristop k pacientu ter sistemati no spremljanje njegovih potreb (Železnik et al., 2011; Prestor et al., 2019). V okviru svojih kompetenc medicinska sestra v patronažnem varstvu samostojno ocenjuje rano, naredi prevezo (Prestor et al., 2019) in ob dodatnih kompetencah samostojno obravnava rano (Wound Treatment Associate, 2017). Ocena rane lahko temelji na principu trikotnika, ki vklju uje tri klju ne elemente ocenjevanja: samo rano (dno), robove in okoliško tkivo (Dowsett et al., 2015). Ta ocena rane je del celostne ocene pacienta, njegovih lai nih oskrbovalcev in celotne družine. Medicinska sestra oceni tudi potrebe pacienta z rano. Le-te so lahko osnovne fiziološke potrebe, psihosocialne in duhovne potrebe (Ljubi et al., 2016). Poleg tega ugotavljamo prisotnost kroni nih bolezni in infekcij, jemanje zdravil, ki vplivajo na celjenje rane, prekrvavljenost tkiv in preskrbljenost s kisikom, prehranski status in hidracijo, življenjski slog (Dowsett et al., 2015) ter druge faktorje, ki lahko vplivajo na celjenje rane. Na osnovi ocene rane medicinska sestra s pacientom oblikuje cilje, ki se lahko nanašajo na zmanjšanje neudobja in bole ine, podporo samooskrbi rane oziroma dvig samostojnosti pacienta pri oskrbi rane, prepre itev okužb, dodatnih poškodb oziroma drugih komplikacij pri celjenju rane, pospešitev celjenja rane z zagotavljanjem optimalnih pogojev, prepre evanje nepotrebnih hospitalizacij, zmanjšanje porabe asa za oskrbo rane, prav tako pa tudi zmanjšanje stroškov oskrbe rane (Dezotti, 2012 cit. po Ljubi et al., 2016). Intervencije medicinske sestre pri oskrbi kroni ne rane so izvajanje prevez, prav tako pa tudi nadomeš anje pacientove sposobnosti samooskrbe rane, nadzor nad rano, zdravstvena nega rane, svetovanje, motiviranje, u enje, vodenje in nadzor samooskrbe (Jošar, 2014). Pogostost prevez oziroma menjave oblog se izvaja po naro ilu osebnega oziroma le e ega zdravnika oziroma po oceni medicinske sestre v patronažnem varstvu (Ljubi et al., 2016). Za zagotavljanje celostne, integrirane in kontinuirane oskrbe rane na vseh ravneh zdravstvenega varstva je potrebno dose i ustrezen nivo povezovanja in sodelovanja (Ramšak Pajk, 2016). Predvsem pa je treba dose i nemoten pretok podatkov med posameznimi ravnimi zdravstva in razli nimi službami, prav tako pa tudi s pacientom. Oskrbo pacientov, ki bivajo v doma em okolju in imajo rano, bi bilo potrebno, tako kot druga podro ja patronažnega varstva za eti intenzivno raziskovati (Zupan i et al., 2018) ter s tem ustvarjati znanje in vpoglede v potenciale pacienta in družine pri oskrbi ran. 240 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Pomo na domu V okviru socialnovarstvene storitve pomo i na domu se izvaja tudi socialna oskrba. Namenjena je starejšim in tistim, ki zaradi bolezni ali invalidnosti ne zmorejo ve skrbeti za sebe, svojci pa ne morejo. Pravilnik o standardih in normativih socialnovarstvenih storitev (2010) dolo a, da morajo oskrbovanci imeti zagotovljene vse pogoje za življenje v svojem bivalnem okolju (Lebar et al., 2017). Razmejitev med storitvami podro ja zdravstvene in socialne oskrbe je logi na, saj zdravstvene storitve povezujejo vse aktivnosti, ki se nanašajo na bolezensko stanje osebe in rehabilitativno in preventivno delovanje. Taka je razmejitev storitev dolgotrajne oskrbe, ki jih potrebujejo starostniki in drugi z razli nimi zdravstvenimi izzivi ter je opredeljena v Sistemu zdravstvenih ra unov (OECD et al., 2011). Podro je socialne oskrbe v smislu podpore socialni komponenti zdravja je bistvenega pomena in ne sme biti zapostavljeno kljub prevladujo im bolezenskim simptomom (OECD, 2011). Starejši v doma em okolju pri oskrbi kroni ne rane potrebujejo usklajene in kontinuirane storitve, ki so cenovno dostopne. Delovanje obeh strokovnih podro ij mora podpirati samooskrbo pacienta in tudi lai ne oskrbovalce. Lai na oskrba Lai na oskrba je najpogosteje neformalno organizirano in nepla ano (zato se pogosto uporablja izraz neformalni oskrbovalci) nudenje lai ne pomo i družinskemu lanu ali drugi (bližnji) osebi v doma em okolju. Uporaba izraza lai ni oskrbovalci je bolj ustrezna, saj niso strokovnjaki na podro ju nudenja oskrbe in nege osebam z zdravstvenimi težavami. Zaradi njihovega lai nega pristopa pa potrebujejo ve strokovne podpore na razli nih podro jih. Njihova aktivnost je lahko del formalnega na rta oskrbe in delujejo v okviru organizirane pomo i (npr. organizirano prostovoljsko delo s starostniki, intergeneracijsko prostovoljstvo v okviru razli nih projektov). Lai ni oskrbovalci lahko nudijo oskrbo na podro ju osebne nege (obla enje, kopanje ali prhanje, prehranjevanje, nameš anje v/iz postelje, uporaba straniš a), gospodinjskih opravil (manjša hišna opravila, urejanje vrta, prevoz in spremstvo, nakupovanje, priprava obrokov, iš enje) in pomo i pri upravnih postopkih (izpolnjevanje obrazcev, urejanje finan nega poslovanja, pisanje dopisov) (Kalwij et al., 2009). Zaradi naraš ajo ih potreb po oskrbi pacientov v doma em okolju in nefleksibilnega odzivanja družbenih struktur na izzive razvitih družb je logi na posledica vklju evanja lai nih oskrbovalcev tudi v nudenje kompleksnejše oskrbe, kot so npr. priprava in dajanje zdravil, hranjenje po hranilnih sondah, 241 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju oskrba trahealne kanile, peritonealna dializa. Pri tem pa ne gre pozabiti, da imajo prav lai ni oskrbovalci pomembno vlogo v preventivi ran, zato je pomembno, da so ustrezno motivirani in informirani. Ob trendih naraš anja incidence kroni nih ran se paciente ali njihove svojce oziroma oskrbovalce opolnomo a za samostojno oskrbo kroni ne rane (Jošar, 2014). Ob tem se zaznavajo trendi profesionalizacije lai nih (neformalnih) oskrbovalcev v razli nih reformah dolgotrajne oskrbe v EU (Zigante, 2018). Ob demografskih trendih ne naraš a samo število starostnikov, temve se zmanjšuje velikost družine in s tem tudi število razpoložljivih lai nih oskrbovalcev, ki so pogosto tudi same starejše osebe in zato lahko v slabši psihofizi ni kondiciji ali pa so vklju eni v izobraževalne procese, v trg dela in/ali skrb za lastno družino. Zigante (2018) ugotavlja, da je 17 % starejših od 18 let v EU vklju enih v lai no oskrbo, predvsem srednja generacija (20 %). Za Slovenijo ugotavlja, da so lai ni oskrbovalci predvsem starejši (19 % celotne populacije starostnikov) in le 8 % oseb do 35. leta starosti. Po podatkih Evropske komisije (2012) se v Sloveniji v okviru na domu izvaja v skoraj 82 % oskrba s strani laikov. Med njimi je ve kot 70 % žensk, starejših od 50 let, ki skrbijo za ostarele starše in zakonske partnerje (OECD, 2015). Vedno ve je na tem podro ju zaposlovanja migrantov in drugih oblik poceni delovne sile (Zigante, 2018). Za zapolnitev naraš ajo ih potreb po lai nih oskrbovalcih je v razvitih družbah prisoten trend vklju evanja prostovoljcev (Triantafillou, Mestheneos, 2005). Ob pri ujo ih družbenih spremembah je smiselno raziskovati tudi druge lai ne izvajalce, kot so prijatelji, sosedi in ostali sorodniki (Kalwij et al., 2009) ter novi življenjski partnerji, združenja pacientov, druge nevladne, humanitarne in prostovoljske organizacije. Kompleksna in pogosto multipla vloga lai nih oskrbovalcev ima lahko negativne posledice na njihovo ekonomsko stanje (absentizem, slabša zaposljivost, družbena izklju enost), psihofizi no in mentalno zdravje (pojav depresije in stresa, povišanje krvnega tlaka ter druge bolezni srca in ožilja (Wu et al., 2004; Rodrigues et al., 2012; Zigante, 2018) zaradi preobremenjenosti) ter socialno zdravje (Beach et al., 2005; Zigante, 2018). Vklju enost v nudenje oskrbe lahko vpliva tako pozitivno kot negativno na kakovost življenja in ter na zadovoljstvo (Beach et al., 2000; Upton et al., 2015). Preobremenjenost in odsotnost ustrezne strokovne podpore pri izvajanju oskrbe lahko vodi laike v ob utek nekompetentnosti, preobremenjenosti in strahu. Posledi no se to kaže v storitvah slabše kakovosti ali celo v razli nih oblikah zlorab starostnikov (Beach et al., 2005). Kako posameznik doživlja breme oskrbe, je odvisno od vrste odnosa z osebo in asovnega obsega oskrbe (Upton et al., 2015). 242 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Sistemati na in kontinuirana strokovna podpora, ki vklju uje izobraževanja in usposabljanja, prispeva, da lahko lai ni oskrbovalci kakovostno delujejo skozi daljše asovno obdobje (Triantafillou, Mestheneos, 2005; Colombo et al., 2011). Teoreti na izhodiš a nakazujejo, da je smiselno zagotavljati socialno podporo laikom, ki se vklju ujejo v oskrbo oseb z rano. Fenomenološki podatki raziskav kažejo, da je socialna izolacija eden izmed klju nih izzivov lai nih oskrbovalcev. Z nudenjem instrumentalne (npr. deljena oskrba), emocionalne (npr. svetovanje) in informativne podpore (zdravstveno izobraževanje in zdravstvenovzgojno delovanje) se lahko uspešno rešuje težave tega podro ja (Upton et al., 2015). Ob tem imajo ob utek sposobnosti izvedbe zahtevnih in kontinuiranih storitev oskrbe. To lahko vpliva na boljšo kakovost oskrbe in s tem zadovoljstva oseb, vklju enih v proces oskrbe. Zagotovljeni so boljši zdravstveni izidi ob manjših stroških. Vloga lai nih negovalcev je pogosto promovirana skozi ugodne finan ne u inke celotnega zdravljenja. Vendar njihova resni na ekonomska vrednost doprinosa v najširšem kontekstu ni vedno ustrezno upoštevana, saj se pogosto vrednoti le njihov kratkoro ni vpliv: ker je oskrba rane narejena s strani laika, ni stroškov dela in materiala strokovnjaka. V oceno vpliva lai ne oskrbe je smiselno vklju iti oceno dela laika in vplive na njegovo zdravje, stroške oskrbe v instituciji zaradi komplikacij pri celjenju, ki so posledica neustrezne ali nepravo asne obravnave. Lai ni oskrbovalci, ki nimajo ustreznih zanj in spretnosti ali so preobremenjeni, ne izvajajo kakovostne oskrbo in po ugotovitvah Smitha in sodelavcev (2011) lahko razvijejo vedenja, ki so škodljiva za prejemnika oskrbe. Spremljanja znanja in spretnosti lai nih negovalce, ki so (ponovno) prevzeli s strani države funkcijo skrbi za onemoglega lana družine, je klju no za zagotovitev kakovostne in kontinuirane oskrbe (Zigante, 2018). Koordinacija oskrbe Kompleksne zdravstvene in socialne življenjske situacije oseb s kroni no rano v doma em okolju zahtevajo od neposredno in posredno vklju enih strokovnjakov intenzivno in konstruktivno sodelovanje, ki podpira posameznika in njegove bližnje v prizadevanju za ohranjanje in doseganje optimalnega zdravja. Z naraš ajo o zahtevnostjo oskrbe kroni nih ran naraš a potreba po ve ji integraciji delovanja strokovnjakov v timu (Chamanga, 2015). Za u inkovito in uspešno oskrbo kroni nih ran je tako nujna horizontalna in vertikalna povezanost razli nih izvajalcev (Monaro et al., 2015). Koordinacija storitev v skupnosti je eden klju nih elementov u inkovitosti oskrbe pacientov s kroni nimi boleznimi in je integralni del sistema zdravstvene 243 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju oskrbe. Kroni ni model oskrbe (Chronic Care Model – CCM) je eden izmed najbolj prepoznanih kot uporaben konceptualni model, ki zagotavlja poti in podpore sodelovanja med primarno ravnjo zdravstva in skupnostjo (Probst et al., 2014; Wagner, 1998). Sestavlja ga šest klju nih elementov: zdravstveni sistem, sistem izvajanja oskrbe, podpora pacientu pri samooskrbi, zagotavljanje virov in politik v skupnosti ter sodelovanje v timu in koordinacija (Adams, Grieder, 2014; Improving Chronic Illness Care, n. d.). Aplikacija modela v prakso zagotavlja ustrezne funkcionalne in klini ne izide (Probst et al., 2014). Stellefson s sodelavci (2013) v raziskavi ugotavlja, da je pri kompleksnih zdravstvenih situacijah smiselno vklju evanje vseh komponent modela CCM, saj se s tem zagotavljajo boljši izidi zdravstvene obravnave. CCM model se uspešno uporablja tudi na podro ju oskrbe kroni nih ran (Probst et al., 2014), saj je za nabor uspešnih aktivnosti pri obravnavi osebe s kroni nim obolenjem treba obravnavati spremembe v fizi nem in tudi psihosocialnem zdravju (Fiandt, 2008). Za izboljšanje izidov zdravljenja in kakovost oskrbe oseb s kroni no rano je tako smiselno vklju evati vse osnovne komponente modela. Model predvideva delo zdravstvenih in drugih strokovnjakov, ki mora dopolnjevati in podpirati pacienta pri samooskrbi. Model kroni ne oskrbe je uspešno uporabljen pri prenovah zdravstvenih sistemov in pristopov k nudenju zdravstvenih storitev ter pri vklju evanju digitalnih tehnologij pri oskrbi pacientov s kroni nimi bolezni, ki živijo doma (Barceló et al., 2013; Glasgow et al., 2019). Medicinska sestra v patronažnem varstvu je zaradi organiziranosti službe in strokovnih pristopov v vlogi koordinatorice vseh vrst oskrbe, ki jo potrebuje pacient in/ali svojci (Cloyes et al., 2019; Železnik et al., 2011). Tesno sodelovanje medicinske sestre v patronažnem varstvu in osebnega zdravnika je osnova dobre strokovne oskrbe, saj mu sestra zdravniku redno poro a o procesu celjenja rane. Medicinska sestra je lahko edina vez med pacientom in zdravnikom, ki kot vodja diagnosti no-terapevtskega programa dolo a obseg in vsebino dela v patronažnem varstvu. Pri tem je klju nega pomena dobro dokumentiranje, ki ga lahko u inkovito podpira z informacijskim sistemom. To bi lahko omogo alo pravo asno izmenjevanje podatkov o pacientovem zdravstvenem stanju in drugih okoliš inah, ki lahko vlivajo na na rtovanje in izvajanje storitev. Dobro timsko sodelovanje in hitrejši ter obsežnejši pretok informacij med razli nimi nivoji zdravstvenega varstva podpira dinami no delovanje strokovnjakov ter skrbi za sinergijo med njimi. 244 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Vloga digitalnih tehnologij v oskrbi rane Zmožnost zagotavljanja kakovostnih zdravstvenih storitev osebam s kroni no rano, ki jih potrebujejo v doma em okolju, postaja vedno ve ji izziv. Ob naraš ajo ih potrebah po zdravstvenih stroškovno u inkovitih storitvah postajajo inovativne tehnološke rešitve del na rta delovanja strokovnjakov. Njihova proliferacija sega tudi na podro je oskrbe pacienta s kroni no rano v doma em okolju in predstavlja priložnost za zagotavljanje optimalne zdravstvene oskrbe in s tem podpore samooskrbi (Poole et al., 2016). Hiter razvoj digitalnih tehnologij spodbuja strokovnjake k razmisleku o na inu vklju evanju tehnologij v svoje strokovno delo, saj lahko prav gotovo prispevajo k pove anju zagotavljanja kakovostne oskrbe oseb s kroni no rano s poudarkom na ve ji povezanosti razli nih izvajalcev (Moore, 2015). Za uspešno in u inkovito vklju evanje novih storitev in modelov oskrbe ob podpori sodobnih digitalnih rešitev je nujna prilagoditev delovanja, organiziranosti in relacij trenutnih izvajalcev (Triantafillou, Mestheneos, 2005; Colombo et al., 2011) kot tudi miselnosti in zahteva transformacijo vlog tako pacienta kot tudi zdravstvenih delavcev (Jaafar et al., 2013; Roza et al., 2019). Digitalna tehnologija intenzivno vpliva na vzpostavljanjem novih povezav med samimi strokovnjaki ter tudi pacienti ob uporabi storitev eZdravja (European Commission, 2014). eZdravstvene storitve omogo ajo bolj individualno in vedno bolj personalizirano obravnavo, hkrati pa ve brezosebnega stika strokovnjaka in pacienta. Digitalna tehnologija obeta boljšo dostopnost storitev, zmanjšanje stroškov, pove anje adherence na rtu zdravljenja in boljšo samooskrbo (Probst et al., 2014). Pametni telefoni so najpogosteje uporabljena komunikacijska tehnologija na svetu. Njihova uporaba eksponentno naraš a tudi v razvijajo ih se državah. Hitro širjenje uporabe pametnih telefonov lahko koristno uporabimo v zdravstveni obravnavi pacientov (WHO, 2011). Za podro je ran ni veliko mobilnih aplikacij v primerjavi z drugimi kroni nimi obolenju (Wang et al., 2018). Razli ne mobilne aplikacije lahko podpirajo delo strokovnjakov in laikov pri oskrbi rane v doma em okolju. Njihova uporaba na podro ju oskrbe ran je na podro ju ocenjevanja rane in procesa celjenja, dokumentiranja (vklju no s fotografiranjem), (brezkontaktnega) merjenja temperature, izbire ustrezne obloge, izobraževalnih vsebin za strokovnjake in pacienta, kot tudi za dokumentiranje stanja oziroma spremljanja rane s strani pacienta (Shamloul et al., 2019). V nadaljevanju so navedeni nekateri primeri mobilnih aplikacij na podro ju ran, ki so bile vklju eni v raziskave in testiranja. Wang in sodelavci (2018) so razvili in testirali prototip mobilne aplikacije, ki vklju uje interaktiven sistem in so ga povezali s klini nim informacijskim 245 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju sistemom. Mobilna aplikacija podpira komunikacijo v timu in delo medicinske sestre pri oskrbi rane. Aplikaciji Wound Care (Ozarkar, 2013) in WounDS (Jordan et al., 2018) sta namenjeni za pomo pri izboru ustrezne obloge tudi na primarni ravni zdravstva in v doma em okolju. APD Skin Monitoring (Wu et al., 2019) in Mobile PostOperative Wound Evaluator (mPOWEr) (Tolins et al., 2019) sta namenjeni pacientom za samostojno spremljanje stanja rane. Ocenjevanje rane na daljavo in telekonzultacije (Moore, 2015; Goh, Zhu, 2017) so uporabne telestoritve za oskrbo rane v doma em okolju, saj naj bi prispevale k hitrejšemu celjenju ran in boljši kakovosti življenja pacienta, saj ima pacient ve jo možnost odlo anja in je aktivno vklju en v oskrbo rane. Nadgrajevanje mobilnih aplikacij je z uporabo brezkontaktnih senzorjev, ki omogo ajo vse boljši nadzor nad rano. Tak primer so pametni povoji (Farooqui, Shamim, 2016), ki lahko zaznavajo krvavitve, pH vrednost in zunanji pritisk na rano ter ponujajo pomembne informacije o stanju rane. S tem se zagotavlja in spodbuja aktivno vklju evanje pacienta. Z razvojem mobilne in nosljive tehnologije se pri akuje razvoj interaktivnih sistemov za oskrbo rane. Pri akuje se razvoj vedno bolj intuitivnih mobilnih aplikacij, nekatere aplikacije pa že uspešno vgrajujejo strojno u enje (Kamath et al, 2018). Za osnovanje uporabnih in uspešnih mobilnih aplikacij se morajo v razvojne in aplikativne aktivnosti aktivno vklju evati predvsem medicinske sestre (Wang et al., 2018), ki so najbolj intenzivno vklju ene v oskrbo rane na vseh ravneh zdravstva. Modificiran CCM model oskrbe, prilagojen za e-okolje predstavlja nadgradnjo obstoje ega modela z vklju evanjem tehnologij, ki povezujejo obstoje e komponente modela. Poudarek je na podatkih in informacijah, ki so osnova za gradnjo znanja in storitev, ki temeljijo na dokazih ter zaklju ujejo povratno zanko od pacienta do proaktivnega in pripravljenega (interdisciplinarnega) tima. S tem bo pacient aktiviran in vzpostavljen bo uspešen odnos med razli nimi akterji. Ob podpori klju nih elementov CCM modela bodo zagotovljeni boljši izidi obravnave. Poudarjeno je izobraževanje in usvajanje novih kompetenc, znanj in spretnosti. Uporabniki informacijskih sistemov na podro ju oskrbe pacientov so lahko poleg zdravstvenega in negovalnega tima tudi pacienti, lai ni oskrbovalci, administratorji, vodilno osebje in raziskovalci (Levy, Heyes, 2012). Informacijska struktura, ki bi povezovala organizacij ter zdravstvenega in socialnega varstva, še ne obstaja. Najve ji izziv predstavlja izmenjava podatkov o pacientu med posameznimi izvajalci oskrbe (Koch, 2013). Povezovanje izvajalcev oskrbe bi moralo vklju evati tudi laike (Rossi Mori, Dandi, 2012; Rossi Mori et al., 2013) s ciljem dviga kakovosti obravnave, avtonomnosti in prevzemanja odgovornosti 246 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju pacienta in lai nih oskrbovalcev. Proaktivna vloga pacienta temelji tudi na dostopnosti do informacij. Trenutni trendi in strategije digitalizacije zdravstva, ki jih vodi profesionalnost, integriteta in etika, prepoznavajo klju no vlogo digitalnih tehnologij v podpori in povezovanju obstoje ih ter novih akterjev v kreiranju novih znanj. S tem se podpira razvojne korake Zdravja 5.0, ki zagotavlja personalizacijo strokovnih storitev ne glede na kraj bivanja pacienta. Razvijajo a mobilna tehnologija na podro ju zdravstva zelo dobro podpira komunikacijo med pacientom in zdravstvenim delavcem ter ima glavno vlogo pri doseganju ciljev na podro ju zdravja (WHO, 2018), vendar produkti mZdravja ponujajo veliko ve . Trg teh aplikacij in drugih digitalnih tehnologij eksponentno raste in se fleksibilno odziva na aktualne zdravstvene izzive družbe (Mikulic, 2019). Pri tem se pojavlja dilema, katera aplikacija je koristna za pacienta in podpira njegovo aktivno vlogo ter delovanje zdravstvenega delavca. Zato je pomembno, da se bodo i zdravstveni delavci že med formalnim izobraževanjem seznanijo z nekaterimi že razvitimi digitalnimi rešitvami. Predvsem pa, da usvojijo ustrezno raven digitalne zdravstvene pismenosti (Gogova et al., 2018; Mosch et al., 2019) in prepoznajo esencialno pomembnost vseživljenjskega u enja, saj je podro je digitalnih tehnologij izjemno dinami no. Tako bodo lahko izbrali tiste mobilne aplikacije, ki so lahko uporaben medicinski pripomo ek. Hkrati pa morajo zdravstveni delavci spodbujati digitalno zdravstveno pismenost tudi pacientov. Sklep Najve oseb s kroni no rano biva v doma em okolju, zato je smiselno posvetiti ve pozornosti in podpore delu strokovnjakov, ki delujejo na njihovem domu. V oskrbo kroni ne rane je treba vklju iti samega pacienta in ga opolnomo iti za aktivno vlogo. V samo oskrbo se lahko vklju uje tudi lai ne oskrbovalce, e pacient ni sposoben samooskrbe. Zaradi družbenih sprememb, multimorbidnosti in polifarmacije so potrebe pacientov in njihovih bližnjih kompleksne. K oskrbi je treba pristopiti sistemati no in zagotoviti sinergijo kontinuiranega delovanja interdisciplinarnega tima, ki se dinami no odziva na potrebe pacientov, družine in lai nih oskrbovalcev. Cilj delovanja interdisciplinarnega tima pri oskrbi oseb s kroni no rano mora biti opolnomo en pacient, ki bo optimalno izrabil lastne možnosti za samooskrbo. lani tima morajo zagotavljati njemu in lai nim oskrbovalcem kontinuirano strokovno podporo in vodenje na osnovi zaznanih potreb. Klju no vlogo v timu pri oskrbi pacienta v doma em okolju ima medicinska sestra v patronažnem varstvu, ki je vez med doma im okoljem pacienta in zdravstvenimi strukturami ter koordinator oskrbe z vsemi oblikami pomo i in podpore pacientu. 247 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Uporaba konceptualnega modela CCM je uspešna tudi na podro ju oskrbe ran na primarni ravni zdravstva. Nadgradnja modela vklju uje tudi digitalne tehnologije, ki lahko zagotavljajo podporo delovanja strokovnjakov in tudi pacientu pri samooskrbi. Za njihovo uspešno uporabo je pomembno, da imajo vklju eni znanje in spretnosti za uporabo digitalnih tehnologij. Literatura Adams N., Grieder D. M. (2014). Treatment planning for person-centered care: Shared decision making for whole health (2nd ed.). San Diego: Elsevier. Atkin L. (2019). Venous leg ulcer prevention 3: Supporting patients to self-manage. Nurs Times 115(8): 22-26. Augustin M. et al. (2012) Optimising wellbeing In people living with a wound: An expert working group review. London: Wounds International Enterprise House. Dostopno na: http://www.woundsinternational.com <4. 3. 2020>. Antoli R. (2013). Zavzetost za zdravljenje z zdravili – zakaj je tako nizka in kaj lahko storimo? Farm Vestn 64(4): 304–308. Backman K., Hentinen M. (1999). Model for the self-care of home-dwelling elderly. J Adv Nurs 30(3): 564–572. doi: 10.1046/j.1365-2648.1999.01125.x Barceló A., Epping-Jordan J., Orduñez P., Luciani S., Agurto I., Tasca R. (2013). Innovative care for chronic conditions: Organizing and delivering high quality care for chronic noncommunicable diseases in the Americas. Washington DC: Pan American Health Organization. Dostopno na: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2013/PAHO-Innovate-Care-2013- Eng.pdf <6. 3. 2020>. Beach S. R., Schulz R., Yee J. L., Jackson S. (2000). Negative and positive health effects of caring for a disabled spouse: Longitudinal findings from the caregiver health effects study. Psychol Aging 15(2): 259-271. doi: 10.1037/0882-7974.15.2.259 Beach S. R., Schulz R., Williamson G. M., Miller L. S., Weiner M. F., Lance C. E. (2005). Risk factors for potentially harmful informal caregiver behavior. J Am Geriatr Soc 53(2): 255–261. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53111.x Cantarero-Prieto D., Pascual-Sáez M., Blázquez-Fernández C. (2018). Social isolation and multiple chronic diseases after age 50: A European macro-regional analysis. PloS One 13(10): e0205062. doi: 10.1371/journal.pone.0205062 Chamanga E. (2015). Will providing “care closer to home” result in more complex wound care? J Community Nurs 29(5): 32–38. Cloyes K. G., Hart S. E., Jones A. K., Ellington L. (2019). Where are the family caregivers? Finding family caregiver-related content in foundational nursing documents. J Prof Nurs 36(1): 76-84. doi: 10.1016/j.profnurs.2019.06.004 Cole-King A., Harding K. G. (2001). Psychological factors and delayed healing in chronic wounds. Psychosom Med 63(2): 216-220. doi: 10.1097/00006842-200103000-00004 Colombo F., Llena-Nozal A., Mercier J., Tjadens F. (2011). Help wanted? Providing and paying for long-term care: OECD Health Policy Studies. Paris: OECD Publishing. Dostopno na: http://www.oecd.org/els/health-systems/help-wanted.htm <4. 3. 2020>. 248 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Dale B., Söderhamn U., Söderhamn O. (2012). Self-care ability among home-dwelling older people in rural areas in southern Norway. Scand J Caring Sci 26(1): 113–122. doi: 10.1111/j.1471- 6712.2011.00917.x Dowsett C., Protz K., Drouard M., Harding K. G. (2015). Triangle of wound assessment. Wounds Asia. Dostopno na: https://www.woundsinternational.com/uploads/ resources/6b1de98d155522d8aa02e9c2f23b9cf1.pdf <5. 3. 2020>. Dravec S., Drglin Z., Farkaš-Lainš ak J. et al. (2017). Nadgradnja in razvoj preventivnih programov ter njihovo izvajanje v primarnem zdravstvenem varstvu in lokalnih skupnostih. vsebinska izhodiš a za izvajanje projektnih aktivnosti. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje. Dostopno na: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/vsebinska_izhodisca_za_ izvajanje_op_nadgradnja_in_razvoj_preventivnih_programov.pdf <5. 3. 2020>. European Commission (2014). European citizens‘ digital health literacy: Report. Brussels: European Commission. Dostopno na: http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/fl_404_en.pdf <4. 3. 2020>. Farooqui M, Shamim A. (2016). Low cost inkjet printed smart bandage for wireless monitoring of chronic wounds. Sci Rep 6: 28949. doi: 10.1038/srep28949 Fiandt K. (2008). The chronic care model: Description and application for practice components of healthcare delivery. Topics Adv Pract Nurs 6(4): 1–7. Friedberg E. H., Harrison M. B., Graham I. D. (2002). Current home care expenditures for persons with leg ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs 29(4): 186–192. doi: 10.1067/ mjw.2002.125137 Gee P. M., Greenwood D. A., Paterniti D. A., Ward D., Miller L. M. S. (2015). The eHealth enhanced chronic care model: A theory derivation approach. J Med Internet Res 17(4): e86. doi: 10.2196/jmir.4067 Glasgow R. E., Huebschmann A. G., Krist A. H., Degruy F. V. (2019). An adaptive, contextual, technology-aided support (ACTS) system for chronic illness self-management. Milbank Q 97(3): 669–91. doi: 10.1111/1468-0009.12412 Gogova T., Milavec Kapun M., Kvas A. (2018). Patient empowerment with mHealth apps. In: Kacjan Žgajnar K., Starc A., eds. Aktivna vloga pacienta v digitalni dobi: Zbornik prispevkov z recenzijo in izvle kov. HealthOnline, Ljubljana, 25. do 26. 1. 2018. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta, 40–51. Dostopno na: http://www2.zf.uni-lj.si/images/stories/datoteke/Zalozba/HealthOnline_2018. pdf <5. 3. 2020>. Goh L. J., Zhu X. (2017). Effectiveness of telemedicine for distant wound care advice towards patient outcomes: systematic review and meta-analysis. Int Arch Nurs Health Care 3(2): 070. doi: 10.23937/2469-5823/1510070 Gouin J. P., Kiecolt-Glaser J. K. (2011). The impact of psychological stress on wound healing: Methods and mechanisms. Immunol Allergy Clin 31(1): 81–93. doi: 10.1016/j.iac.2010.09.010 Hafner M., Ihan A. (2014). Prebujanje: Psiha v iskanju izgubljenega Erosa – psihonevroimunologija. Ljubljana: Alpha center, Inštitut za preventivno medicino. Hawkley L. C., Cacioppo J. T. (2003). Loneliness and pathways to disease. Brain Behav Immun 17(Suppl 1): 98–105. doi: 10.1016/S0889-1591(02)00073-9 249 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Høy B., Wagner L., Hall E. O. C. (2007). Self-care as a health resource of elders: An integrative review of the concept. Scand J Caring Sci 21(4): 456–66. doi: 10.1111/j.1471-6712.2006.00491.x Hunt S. (2017). Skin and tissue trauma caused by self-harm. Wounds Int 8(4): 12-17. Improving Chronic Illness Care (n. d.). The chronic care model. Dostopno na: http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_ Model&s=2 <5. 3. 2020>. Jaafar S., Mohd Nor K., Abdul Muttalib K., Othman N. H., Healy J. (2013). Malaysia health system review. Geneva: World Health Organization. Dostopno na: https://iris.wpro.who.int/bitstream/handle/10665.1/5283/9789290615842_eng. pdf?sequence=1 <5. 3. 2020>. Jordan S., McSwiggan J., Parker J., Halas G. A., Friesen M. (2018). An mHealth app for decision-making support in wound dressing selection (WounDS): Protocol for a user-centered feasibility study. JMIR Res Protoc 7(4): e108. doi: 10.2196/resprot.9116 Jošar D. (2014). Oskrba pacienta s kroni no rano v doma em okolju. In: Vilar V, Kecelj Leskovar T, eds. Timski pristop k prepre evanju in zdravljenju kroni nih ran: Strokovno izobraževanje z u nimi delavnicami: Portorož, februar 2014. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 50-4. Dostopno na: http://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:DOC-AV2EZQNI/c4f52e68-f602-4e02- a257-3a2348d42a6e/PDF <3. 3. 2020>. Kalwij A., Pasini G., Wu M. (2009). Home care for the elderly: Family, friends, and the state. Netspar Discussion Paper No. 07/2009-018. doi: 10.2139/ssrn.1508430 Kamath S., Sirazitdinova E., Deserno T. M. (2018). Machine learning for mobile wound assessment. In: Zhang J., Ghen P. H., eds. Medical imaging 2018: Imaging informatics for healthcare, research, and applications. Proceedings SPIE 10579, Huston, 6. 3. 2018. doi: 10.1117/12.2293704 Koch S. (2013). Achieving holistic by informatics. Healthc Inform Res 19(1): 3–8. doi: 10.4258/ hir.2013.19.1.3. Krajnc A. (2016). Preventivna in kurativna dejavnost v patronažnem varstvu. In: Ramšak Pajk J., Ljubi A., eds. Priporo ila obravnave pacientov v patronaženm varstvu za diplomirane medicinske sestre. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v patronažni dejavnosti, 22–6. Dostopno na: https://www.zbornica-zveza.si/sites/default/files/publication__attachments/ priporocila_patronaza_layout_1.pdf <3. 3. 2020>. Lebar L., Ramović S., Vidrih N., Nagode M. (2017). Izvajanje pomo i na domu: Analiza stanja v letu 2016, kon no poro ilo. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za socialno varstvo. Dostopno na: https://www.irssv.si/upload2/Izvajanje%20PND%20za%20leto%202016_3.pdf <5. 3. 2020>. Levin L. S. (1976). The layperson as the primary health care practitioner. Public Health Rep 91(3): 206–10. Levy S., Heyes B. (2012). Information system that support effective clinical decision making. Nurs Manag 19(7): 20-22. doi: 10.7748/nm2012.11.19.7.20.c9371 250 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Ljubi A., Peroša M., Smagej A. (2016). Patronažna zdravstvena nega pacienta z akutno ali kroni no rano. In: Ramšak Pajk J., Ljubi A., eds. Priporo ila obravnave pacientov v patronaženm varstvu za diplomirane medicinske sestre. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v patronažni dejavnosti, 73–77. Dostopno na: https://www.zbornica-zveza.si/sites/default/files/publication__attachments/ priporocila_patronaza_layout_1.pdf <3. 3. 2020>. Martin G. P., Finn R. (2011). Patients as team members: Opportunities, challenges and paradoxes of including patients in multi-professional healthcare teams. Sociol Health Illn 33(7): 1050–65. doi: 10.1111/j.1467-9566.2011.01356.x Medical Advisory Secretariat (2009). Community-based care for chronic wound management: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser 9(18): 1–24. McCormack D. (2003). An examination of the self-care concept uncovers a new direction for healthcare reform. Nurs Leadersh 16(4): 48–62. doi: 10.12927/cjnl.2003.16342 Mikulic M. (2019). mHealth - Statistics & Facts. Dostopno na https://www.statista.com/topics/2263/mhealth/#dossierSummary__chapter5 <5. 3. 2020>. Monaro S., White M., West S. (2015). A community of practice as a model of nurse-led wound prevention and management. Wound Pract Res 23(4): 167–174. Moore Z., Angel D., Bjerregaard J. et al. (2015). eHealth in wound care – overview and key issues to consider before implementation. J Wound Care 24(5) S1–S44. Moore Z., Butcher G., Corbett et al. (2014). EWMA Position paper: Managing wounds as a team. J Wound Care 23(5): S1–S38. Mosch L, Machleid F, Balciunas J et al. (2019). Digital health literacy – a prerequisite competency for future healthcare professionals. Dostopno na: https://epha.org/digital-health-literacy-a-prerequisite-competency-for-future- healthcare-professionals/<3. 3. 2020>. NIJZ – Nacionalni inštitut za javno zdravje (2019). Zdravstveni statisti ni letopis Slovenije za leto 2018. Dostopno na: https://www.nijz.si/sl/publikacije/zdravstveni-statisticni-letopis-2018 <3. 3. 2020>. Nguyen H., Manolova G., Daskalopoulou C., Vitoratou S., Prince M., Prina A. M. (2019). Prevalence of multimorbidity in community settings: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Comorb 9: 1–15. doi: 10.1177/1534734619853916 OECD – Organisation for Economic Co-operation and Development (2011). The impact of caring on family carers. Dostopno na: http://www.oecd.org/els/health-systems/47884865.pdf <4. 3. 2020>. OECD, Eurostat, WHO (2011). A System of health accounts 2011. Paris: OECD Publishing. doi: 10.1787/9789264270985-en OECD (2015). Health at a glance 2015: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing. doi: 10.1787/health_glance-2015-en Ousey K., Stephenson J., Barrett S. et al. (2013). Wound care in five English NHS Trusts: Results of a survey. Wounds UK 9(4): 20–8. 251 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Ozakar T (2013). Wound care app can help determine appropriate wound dressing. iMedical Apps. Dostopno na: http://www.imedicalapps.com/2013/04/wound-care-app-dressings/ <4. 3. 2020>. Petek Šter M., Švab I. (2008). Bolniki s so asnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl 47(2): 205–11. Poole C., Maslen J., Taylor L. J. (2016). Enabling supported self-management of wound care in a community setting. Prim Health Care 26(7): 24–30. doi:10.7748/phc.2016.e1137 Prestor J., Ažman M., eds. (2019). Poklicne kompetence in aktivnosti izvajalcev v dejavnosti zdravstvene nege. Ljubljana, Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Dostopno na: https://www.zbornica-zveza.si/sites/default/files/doc_attachments/ dokument_kpa_vzbn_16.5._2019_sprejete.pdf <5. 3. 2020>. Prados-Torres A., Calderón-Larrañaga A., Hancco-Saavedra J., Poblador-Plou B., van den Akker M (2014). Multimorbidity patterns: A systematic review. J Clinical Epidemiology 67(3): 254–66. doi:10.1016/j.jclinepi.2013.09.021 Pravilnik o standardih in normativih socialnovarstvenih storitev (2010). Ur L RS, 45/10, 28/11, 104/11, 111/13, 102/15, 76/17, 54/19, 81/19. Probst S., Seppänen S., Gerber V., Hopkins A., Rimdeika R., Gethin G. (2014). EWMA document: Home care – wound care: Overview, challenges and perspectives. J Wound Care 23(Suppl 5a): S1–S41. doi: 10.12968/jowc.2014.23.Sup5a.S1 Rajkovi V., Šušterši O. (2000). Informacijski sistem patronažne zdravstvene nege. Kranj: Moderna organizacija. Ramšak Pajk J. (2016). Uvodno poglavje h knjigi Priporo ila obravnave pacientov v patronažnem varstvu za diplomirane medicinske sestre. In: Ramšak Pajk J., Ljubi A. eds. Priporo ila obravnave pacientov v patronažnem varstvu za diplomirane medicinske sestre. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v patronažni dejavnosti, 15–21. Dostopno na: https://www.zbornica-zveza.si/sites/default/files/publication__attachments/ priporocila_patronaza_layout_1.pdf <3. 3. 2020>. Riegel B., Jaarsma T., Strömberg A. (2012). A middle-range theory of self-care of chronic illness. Adv Nurs Sci 35(3): 194–204. doi: 10.1097/ANS.0b013e318261b1ba Roza S., Junainah S., Izzuna M. M. G. et al. (2019). Health technology assessment in Malaysia: Past, present, and future. Int J Technol Assess Health Care 35(6): 446–451. doi: 10.1017/ S0266462319000023 Rossi Mori A., Dandi R. (2012). the influence of technology on long-term care systems. ENEPRI policy brief No. 10. Dostopno na: https://www.ceps.eu/ceps-publications/influence-technology-long-term-care- systems/ <3. 3. 2020>. Rossi Mori A., Mazzeo M., Mercurio G., Verbicaro R. (2013). Holistic health: predicting our data future (from inter-operability among systems to co-operability among people). Int J Med Inform 82(4): e14-e28. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2012.09.003 252 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Shamloul N., Ghias M. H., Khachemoune A. (2019). The utility of smartphone applications and technology in wound healing. Int J Low Extrem Wounds 18(3): 228-235. doi: 10.1177/1534734619853916 Smith G. R., Williamson G. M., Miller L. S., Schulz R. (2011). Depression and quality of informal care: A longitudinal investigation of caregiving stressors. Psychol Aging 26(3): 584–591. doi: 10.1037/a0022263 SURS – Statisti ni urad Republike Slovenije (2019). Prebivalstvo in gospodinjstva po popisih, Slovenija, ve letno. Dostopno na https://pxweb.stat.si/SiStatDb/pxweb/sl/HITRE_Repozitorij/HITRE_ Repozitorij/H130S.px/ <4. 3. 2020>. Stellefson M., Dipnarine K., Stopka C. (2013). The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: A systematic review. Prev Chronic Dis 10(1): E26. doi: 10.5888/ pcd10.120180 Šušterši O., Horvat M., Cibic D., Peternelj A., Brložnik M. (2006). Patronažno varstvo in patronažna zdravstvena nega – nadgradnja in prilagajanje novim izzivom. Obzor Zdr N 40(Suppl 4): 247-252. Triantafillou J., Mestheneos E. (2005). Services for supporting family carers of elderly people in Europe: Characteristics, coverage and usage. Hamburg: Eurofamcare group. Dostopno na: http://www.uke.de/extern/eurofamcare/documents/nabares/peubare_a5.pdf <8. 3. 2020>. Tolins M. L., Hippe D. S., Morse S. C., Evans H. L., Lober W. B., Vrablik M. C. (2019). Wound care follow-up from the emergency department using a mobile application: A pilot study. J Emerg Med 57(5): 629-636. doi: 10.1016/j.jemermed.2019.07.017 Troya M. I., Babatunde O., Polidano K. et al. (2019). Self-harm in older adults: Systematic review. Br J Psychiatry 214(4): 186–200. doi: 10.1192/bjp.2019.11 Upton D., Upton P., Alexander R. (2015). The complexity of caring (Part 2): Moderators of detrimental health and well-being outcomes for caregivers of people with chronic wounds. Wound Pract Res 23(3): 110-114. Van Hecke A., Grypdonck M., Defloor T. (2009). A review of why patients with leg ulcers do not adhere to treatment. J Clin Nurs 18(3): 337–349. doi: 10.1111/j.1365-2702.2008.02575.x Vowden P. (2011). Hard-to-heal wounds made easy. Wounds 2(4): 1–6. Zavrl Džananović D. (2018) Patronažni negovalni tim in starostna struktura prebivalcev. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje. Dostopno na https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/podatki/podatkovne_ zbirke_raziskave/starost_prebivalcev_po_ue_kadrovska_struktura_v_pv_2017_ver_5_1.pdf <4. 3. 2020>. Zigante V. (2018). Informal care in Europe: Exploring formalisation, availability and quality. Luxembourg: Publications Office of the European Union. Dostopno na: http://ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=19681&langId=sl <1. 3. 2020>. Zupan i V., Ljubi A., Milavec Kapun M., Štemberger Kolnik T. (2018). Raziskovanje na podro ju patronažne zdravstvene nege v Sloveniji v obdobju od 2007 do 2016. Obzor Zdr N 52(4): 264–281. doi: 10.14528/snr.2018.52.3.211 253 • III Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v doma em okolju Železnik D., Horvat M., Panikvar Žlahti K., Filej B., Vidmar I. (2011). Aktivnosti zdravstvene nege v patronažnem varstvu. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov. Dostopno na: http://www.zbornica-zveza.si/sites/default/files/publication__attachments/ aktivnosti_zdravstvene_nege_v_patronaznem_varstvu.pdf <5. 3. 2020>. Wagner E. H. (1998). Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic llness? Eff Clin Pract 1(1): 2-4. Wang J (2018). Mobile and connected health technologies for older adults aging in place. J Gerontol Nurs 44(6): 3–5. doi: 10.3928/00989134-20180509-01 Wang S., Zhang Q., Huang W. et al. (2018). A new smart mobile system for chronic wound care management. IEEE Access 6: 52355-65. doi: 10.1109/ACCESS.2018.2864264 Woo K., de Gouveia Santos VLC, Alam T (2018). Optimising quality of life for people with non- healing wounds. Wounds UK 9(3): 6-14. WHO – World Health Organization. (2008). Home care in Europe. The solid facts. Copenhagen: World Health Organization. Dostopno na: http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/home-care-in-europe.-the- solid-facts <4. 3. 2020>. WHO (2016). Multimorbidity: Technical series on safer primary care. Dostopno na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/252275/9789241511650-eng. pdf <2. 3. 2020>. WHO (2011). mHealth: New horizons for health through mobile technologies. Dostopno na: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241564250_eng.pdf?ua=1. <12. 10. 2014>. WHO (2018). mHealth Use of appropriate digital technologies for public health. Dostopno na http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA71/A71_20-en.pdf <2. 3. 2020>. Wound Treatment Associate (2017). WOCN society position statement: Role and scope of practice for wound care providers. Dostopno na: https://cdn.ymaws.com/www.wocn.org/resource/resmgr/publications/Role- Scope_of_Practice_for_W.pdf <5. 3. 2020>. Wu C. Y., Hu H. Y., Huang N., Fang Y. T., Chou Y. J., Li C. P. (2014). Determinants of long-term care services among the elderly: A population-based study in Taiwan. PloS One 9(2): e89213. doi: 10.1371/journal.pone.0089213 Wu W. L., Yong K. Y. W., Federico M. A. J., Gan SKE (2019). The APD Skin Monitoring App for wound monitoring: Image processing, area plot, and colour histogram. Sci Phone Appl Mob Devices 5(3): 1-9. doi: 10.30943/2019/28052019 Document Outline _Hlk50637421 _Hlk20907593 _Hlk20733775 _Hlk20902544 _Hlk20902794 _Hlk152193413 _Hlk20902731 _Hlk62742279 _Hlk64466571 _Hlk63256500 _Hlk62745359 _Hlk62742679 _Hlk523932711 _Hlk523932261 _Hlk64471707 _Hlk152549231 h.gjdgxs _Hlk152627916 _Ref386301874 _Hlk152636849 _Hlk34207271 _GoBack _Ref387817498 _Ref387821655 _Ref387817891 Seznam avtorjev Kazalo vsebine Predgovor Temeljne vsebine o ranah 1 Anatomija, histologija in fiziologija kože Raja Gošnak Dahmane Robert Sotler 2 Epidemiologija kompleksnih ran Ljubiša Pađen 3 Razjeda zaradi pritiska Bernarda Djekić 4 Golenja razjeda Anita Jelen Tanja Planinšek Ručigaj 5 Limfedem Tanja Planinšek Ručigaj Anita Jelen 6 Obporodne poškodbe presredka Petra Petročnik Anita Jug Došler Ana Polona Mivšek 7 Okužbe ran Anamarija Zore Oskrba ran 8 Preveza rane in uporaba oblog za rane Bernarda Djekić 9 Zdravljenje z negativnim tlakom Boštjan Sluga Branka Mlinar Rupnik 10 Zdravljenje z avtolognimi in alogenskimi keratinociti Nadja Alikadič Metka Krašna 11 Zdravljenje z avtolognim in alogenskim trombocitnim gelom Danijela Semenič Adrijana Debelak 12 Fotobiomodulacija Igor Frangež Karin Birk Tot 13 Pooperativno formiranje krna in tehnični pripomočki Tomaž Lampe Celostna obravnava osebe z rano 14 Timska obravnava osebe z rano Barbara Domajnko Marija Milavec Kapun Matic Kavčič 15 Ocena prehranjenosti in vloga prehrane pri celjenju ran Ruža Pandel Mikuš Vid Vičič 16 Bolečina pri osebi z rano Viki Kotar 17 Psihološka podpora osebe s kronično rano Darija Peterec 18 Kakovost življenja osebe s kronično rano Ljubiša Pađen Karin Birk Tot 19 Duhovna oskrba oseb s kronično rano Klelija Štrancar 20 Zagotavljanje kontinuitete oskrbe rane v domačem okolju Marija Milavec Kapun