II-73
Strokovni prispevek/Professional article
HISTEROSKOPSKA RESEKCIJA PREGRADE – VPLIV NA
NOSEČNOST
HYSTEROSCOPIC RESECTION OF UTERINE SEPTUM – EFFECTS ON PREGNANCY
Helena Ban, Tomaž Tomaževič, Martina Ribič-Pucelj, Andrej Vogler, Eda Bokal-Vrtačnik
Ginekološka klinika, Klinični center, Šlajmerjeva 3, 1525 Ljubljana
Prispelo 2003-05-14, sprejeto 2003-07-21; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. II: 73–5
Ključne besede: pregrada maternice; nosečnost; prezgodnji
porod
Izvleček – Izhodišča. Pri ženskah s spontanim splavom, pre-
zgodnjim porodom ali pri neplodnih ženskah z vaginalnim
ultrazvokom pogosto odkrijemo pregrado v maternici, ki jo
od leta 1993 tudi histeroskopsko reseciramo. Zato smo želeli
ugotoviti pomen majhne pregrade na potek in izid nosečno-
sti in poroda ter oceniti vpliv histeroskopske resekcije na na-
poved izida nosečnosti.
Preiskovanke in metode. Retrospektivno smo analizirali pro-
spektivno zbrane podatke. Na Ginekološki kliniki v Ljubljani
je bilo med 15. 2. 1993 in 31. 12. 1999 histeroskopsko operi-
ranih 760 žensk zaradi pregrade v maternici. Zanimal nas
je samo izid nosečnosti in poroda in ne neplodnost, ki je mo-
rebiti tudi povezana s pregrado v maternici. V raziskavo smo
zato vključili 241 žensk, ki so tako pred operacijo kot po njej
brez težav zanosile.
Rezultati. Pred histeroskopsko resekcijo je bilo v skupini 111
žensk z majhno pregrado 244 nosečnosti: 38 (15,6%) je bilo
porodov ter 202 (82,8%) spontanih splavov. V skupini 130
žensk z večjo pregrado je bilo 269 nosečnosti: 42 (15,6%) po-
rodov ter 224 (83,3%) spontanih splavov. Po histeroskopski
resekciji je bilo v skupini žensk z majhno pregrado 109 no-
sečnosti: 91 (83,5%) porodov ter 16 (14,7%) spontanih spla-
vov. V skupini žensk z večjimi pregradami pa 118 nosečno-
sti: 98 (83,2%) porodov ter 16 (13,5%) spontanih splavov. V
obeh skupinah je bilo po histeroskopski resekciji značilno več
porodov (p < 0,00000). Pred resekcijo je bilo v obeh skupinah
značilno več prezgodnjih porodov (50,0% pri majhnih pregra-
dah ter 35,1% pri večjih) po resekciji pa 11,3% ter 17,7%.
Zaključki. Tako ženske z večjimi kot z manjšimi pregradami
imajo večje tveganje za spontani splav in prezgodnji porod. S
histeroskopsko resekcijo pregrade se tveganje v obeh skupi-
nah pomembno zmanjša.
Key words: uterine septum; pregnancy; preterm delivery
Abstract – Background. In women with spontaneous aborti-
ons, preterm deliveries or infertility, septate uterus is often
detected on transvaginal ultrasound examination. Since 1993
we have used hysteroscopic resection to correct this anomaly.
The aim of this study was to evaluate the effect of the arcuate
uterus on the course of pregnancy and its outcome, and the
effect of hysteroscopic resection of the arcuate uterus on the
prognosis of pregnancy.
Patients and methods. Retrospectively we analyzed prospecti-
vely collected data. Between 15 February 1993 and 31 De-
cember 1999 we performed 760 hysteroscopic resections of
the septum at the Department of Obstetrics and Gynecology
in Ljubljana. We evaluated the course of pregnancy and its
outcome only, therefore we enrolled 241 women, who conce-
ived spontaneously before and after operation.
Results. In the group of women with arcuate uterus (n = 111)
there were 244 pregnancies before hysteroscopic resection:
38 (15.6%) ended with a delivery and 202 (82.8%) with a
spontaneous abortion. In the group of women with septate
uterus (n = 130) there were 269 pregnancies: 42 deliveries
(15.6%) and 224 (83.3%) spontaneous abortions. After hyste-
roscopic resection there were 109 pregnancies in the women
with arcuate uterus: 91 (83.5%) deliveries and 16 (14.7%)
spontaneous abortions; in the septate uterus group there we-
re 118 pregnancies: 98 (83.2%) deliveries and 16 (13.5%)
spontaneous abortions. In both groups there was a signifi-
cant improvement in the delivery rate (p < 0.00000). Before
resection the preterm delivery rates were significantly higher
in both groups (arcuate: 50.0%; septate: 35.1%) than after
the resection (arcuate: 11.3%; septate 17.7%).
Conclusions. The women with either septate or arcuate ute-
rus are at a higher risk for spontaneous abortion and pre-
term delivery. Hysteroscopic resection significantly decreases
the risk in both groups of women.
Uvod
Razvojne nepravilnosti maternice so neenotna skupina priro-
jenih malformacij, ki nastanejo zaradi motenj v razvoju, zdru-
ževanju ali resorpciji že združenih Müllerjevih vodov (1–3).
V preteklosti so razvojne nepravilnosti maternice razvrščali
na več načinov. Danes najpogosteje uporabljamo razvrstitev
Ameriškega združenja za plodnost – American Fertility Soci-
ety (AFS), ki obsega sedem skupin s podskupinami (1). Večja
pregrada v maternici sodi v skupino AFS 5, manjša pregrada
pa v skupino AFS 6.
ZDRAV VESTN 2003; 72: II-73–5
II-74 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL II
Med razvojnimi nepravilnostmi maternice je daleč najpogo-
stejša pregrajena maternica (1, 2). Razvojne nepravilnosti ma-
ternice, predvsem pregrado v maternici, povezujejo s spon-
tanimi splavi v prvem in drugem trimesečju, prezgodnjimi
porodi ter drugimi porodnimi zapleti, ki povečujejo perina-
talno zbolevnost in umrljivost. O tem, ali je lahko pregrada
vzrok neplodnosti, so mnenja še deljena (3–16).
Na naši kliniki je profesor Tomaževič razvil avtomatiziran
gravitacijski sistem Vario Flow (17, 18). Sprva smo operirali
ženske z večjo pregrado v maternici (AFS 5), ki so že imele
spontane splave in/ali prezgodnje porode, ali so bile neplo-
dne. Opazili smo, da ženske, pri katerih ostane majhen del
pregrade v maternici (rezidualni septum), tudi po operaciji
pogosteje splavijo.
Ob neinvazivni ultrazvočni diagnostiki pregrad v maternici
ter malo invazivni histeroskopski resekciji so se indikacije za
kirurško korekcijo maternične votline razširile. Začeli smo ope-
rirati tudi manjše pregrade, ki smo jih pogosto našli pri žen-
skah s spontanimi splavi in pri neplodnih ženskah. V zadnjih
letih smo začeli preventivno resecirati tudi pregrade pri žen-
skah, ki nosečnosti pred operacijo še niso načrtovale.
O rezultatih histeroskopske resekcije pri ženskah s spontani-
mi splavi, prezgodnjimi porodi in pri ženskah z različnimi obli-
kami neplodnosti smo že večkrat poročali (8–12). Pri tem smo
primerjali vpliv majhnih in večjih pregrad in ugotovili, da obe
neugodno vplivata na potek nosečnosti. Glede na veliko sku-
pino operiranih žensk je postalo možno skupino operirank
razdeliti na več podskupin in v vsaki posebej oceniti pomen
histeroskopske resekcije.
Namen raziskave je bil oceniti vpliv resekcije majhne pregra-
de (AFS 6) ter večje pregrade (AFS 5) na napoved izida
nosečnosti.
Preiskovanke in metode dela
Analizirali smo podatke o nosečnostih pred histeroskopsko
resekcijo in po njej pri 760 ženskah, ki so bile operirane v
obdobju od 15. 2. 1993 do 31. 12. 1999 na Ginekološki kliniki
v Ljubljani.
Med njimi je bilo 241 žensk, ki so pred operacijo in po njej
zanosile v manj kot letu dni, tako pred operacijo kot po njej,
vendar so se nosečnosti pred operacijo večinoma končale s
spontanim splavom ali prezgodnjim porodom. Pri ostalih žen-
skah smo naredili histeroskopsko resekcijo pregrade v sklo-
pu zdravljenja primarne (236 žensk) ali sekundarne neplo-
dnosti (228 žensk). Pri 55 ženskah smo naredili histeroskop-
sko resekcijo pregrade v maternici preventivno, pred prvo
načrtovano nosečnostjo.
V študijsko skupino žensk z manjšo pregrado smo vključili
111 žensk ter v kontrolno skupino 130 žensk z večjo pregra-
do. Skupini se v starosti nista značilno razlikovali (24,75 leta
ter 25,29 leta).
V obeh skupinah je imela večina žensk pred histeroskopsko
resekcijo več kot en spontani splav.
Poseg je potekal v splošni anesteziji. Maternični vrat smo raz-
širili, nato pa z neposredno vidno kontrolo uvedli resektoskop.
Uporabili smo optični pretočni resektoskop. Za razpetje ma-
ternice smo uporabili 5-odstotno raztopino glukoze. Potrebni
tlak smo dosegli s pomočjo avtomatiziranega gravitacijskega
sistema Vario Flow. V vseh primerih smo nadzorovali teko-
činski primanjkljaj.
Podatke o porodih pred operacijo in po njej smo dobili iz
Perinatalnega informacijskega sistema Slovenije (19).
Rezultati
Rezultati analize podatkov o spontanih splavih in porodih
pred histeroskopsko resekcijo pregrade in po njej so prika-
zani v naslednjih razpredelnicah.
Med skupinama pred histeroskopsko resekcijo ni razlik v izi-
du nosečnosti (p = 0,964). Prav tako ni razlik v izidu nosečno-
sti med skupinama po histeroskopski resekciji (p = 0,833). V
obeh skupinah je statistično značilna razlika v izidu nosečno-
sti pred histeroskopskimi resekcijami in po njih (p za študij-
sko skupino AFS 6 je p < 0,00000 in za kontrolno skupino AFS
5 je p < 0,00000).
Med skupinama v deležu prezgodnjega poroda pred resekci-
jo ni bilo razlik (p = 0,1989 pred resekcijo ter p = 0,2871 po
histeroskopski resekciji). V obeh skupinah je statistično zna-
Razpr. 1. Delež preiskovank glede na število spontanih spla-
vov pred histeroskopsko resekcijo septuma.
Table 1. Distribution of patients with regard to the number
of spontaneous abortions preceding hysteroscopic resection
of the uterine septum.
Spontani splavi Študijska skupina Kontrolna skupina
pred resekcijo (AFS 6) (AFS 5)
Spontaneous abortions Study group Control group
preceding resection (AFS 6) (AFS 5)
(n = 111) (n = 130)
1 spontani splav
1 spontaneous abortion
37 (36%) 47 (39%)
2 spontana splava
2 spontaneous abortions
44 (43%) 51 (43%)
3 spontani splavi
3 spontaneous abortions
15 (14%) 13 (11%)
4 spontani splavi
4 spontaneous abortions
5 (5%) 5 (4%)
5 spontanih splavov
5 spontaneous abortions
0 2 (2%)
6 spontanih splavov
6 spontaneous abortions
2 (2%) 1 (1%)
Razpr. 2. Izid nosečnosti v posamezni skupini pred histero-
skopsko resekcijo pregrade v maternici in po njej.
Table 2. Outcome of pregnancy by groups before and after
hysteroscopic resection of the uterine septum.
Pred resekcijo Po resekcijiIzidi nosečnosti
Before resection After resection
Outcome of
AFS 5 AFS 6 AFS 6 AFS 6pregnancy
(n = 269) (n = 244) (n = 118) (n = 109)
Spontani splav
Spontaneous
224 (83,3%) 202 (82,8%) 16 (13,5%) 16 (14,7%)
abortion
Porod
Delivery
42 (15,6%) 38 (15,6%) 98 (83,2%) 91 (83,5%)
Zunajmaternična
nosečnost
Ectopic pregnancy
3 (1,1%) 4 (1,6%) 4 (3,3%) 2 (1,8%)
Razpr 3. Prezgodnji porodi v posamezni skupini pred histe-
roskopsko resekcijo in po njej.
Table 3. Preterm deliveries by groups before and after hyste-
roscopic septal resection.
Pred resekcijo Po resekciji
Porodi Before resection After resection
Deliveries AFS 5 AFS 6 AFS 5 AFS 6
(n = 37) (n = 35) (n = 70) (n = 60)
Porod ≥  37 tednov
Delivery ≥  37 weeks 24 (64,9%) 18 (50,0%) 63 (88,7%) 51 (82,3%)
Prezgodnji porod
(< 37 tednov)
Preterm delivery
13 (35,1%) 18 (50,0%) 7 (11,3%) 9 (17,7%)
(< 37 weeks)
II-75
čilna razlika v deležu prezgodnjega poroda po histeroskop-
ski resekciji glede na stanje pred histeroskopsko resekcijo: p
za skupino AFS 5 je 0,0029 in za skupino AFS 6 je 0,0007.
Med skupinama v deležu prezgodnjega poroda pred resekci-
jo ni bilo razlik (p = 0,1989 pred resekcijo ter p = 0,2871 po
histeroskopski resekciji). V obeh skupinah je statistično zna-
čilna razlika v deležu prezgodnjega poroda po histeroskop-
ski resekciji glede na stanje pred histeroskopsko resekcijo: p
za skupino AFS 5 je 0,0029 in za skupino AFS 6 je 0,0007.
Razpravljanje
Pregrada v maternici je pogosta razvojna nepravilnost z ne-
ugodnim vplivom na nosečnost.
V naši raziskavi smo potrdili ugoden učinek histeroskopske
resekcije tako večje kot tudi manjše pregrade na izid noseč-
nosti.
Pred histeroskopsko resekcijo med skupinama žensk z večjo
in z manjšo pregrado ni bilo razlik v izidu nosečnosti. Bilo je
83% splavov v skupini z večjo pregrado ter 82% v skupini z
manjšo pregrado (p = 0,964). Večina žensk (74% žensk z majh-
nimi pregradami ter 61% žensk z večjimi pregradami) je ime-
la pred resekcijo več kot en spontani splav (p = 0,6469).
Po histeroskopski resekciji je delež spontanih splavov v obeh
skupinah značilno padel, delež porodov pa je porastel. V kon-
trolni skupini žensk z večjo pregrado je delež spontanih spla-
vov padel s 83% na 13%, porodi pa so porastli s 16% na 83% (p
< 0,00000). Podobno je v študijski skupini delež spontanih spla-
vov padel s 83% na 14%, porodi pa so porastli s 15% na 84% (p
< 0,00000).
Izidi porodov žensk s pregrado v maternici niso enako uspe-
šni, kot če pregrado histeroskopsko reseciramo. V obeh sku-
pinah je bilo pred resekcijo značilno več prezgodnjih poro-
dov; pri majhnih pregradah 50,0% pred resekcijo in 17,7% po
resekciji (p = 0,015), pri večjih pa 35,1% pred resekcijo in 11,3%
po histeroskopski resekciji (p = 0,017).
Verjetnost, da bo ženska z veliko ali majhno pregrado v ma-
ternici ob roku rodila zdravega otroka, je bistveno manjša kot
pri ženski z normalno maternico. S histeroskopsko resekcijo
pregrade ženski omogočimo enake pogoje za uspešno no-
sečnost, kot jih imajo ženske z normalno maternico (20). Majh-
na pregrada torej ni parafiziološka različica brez vpliva na
nosečnost. Nasprotno, pri neugodni napovedi za izid noseč-
nosti, je večjim pregradam enakovredna.
Bekketeig (21) meni, da vzroki prezgodnjega poroda niso po-
vsem razjasnjeni in zato preventivni ukrepi doslej niso bili do-
volj učinkoviti. Iz tega sklepa na obstoj pogostega, vendar do-
slej neznanega, ali pa pogostega poznanega, vendar doslej
podcenjenega vzročnega dejavnika za prezgodnji porod. Za-
to priporoča raziskovanje morebitnih možnih vzročnih de-
javnikov s pomočjo večjih podatkovnih baz. Glede na mne-
nje Salinga (22), da imata spontani splav in prezgodnji porod
pogosto skupno etiologijo, bi bilo prav, da bi glede na naše
rezultate v tej smeri raziskali tudi vpliv manjših nepravilnosti
maternice.
Literatura
1. The American Fertility Society. The American Fertility Society classifications
of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to
tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine
adhesions. Fertil Steril 1988; 49: 944–55.
2. Copeland LJ. Textbook of gynecology. Philadelphia: N. B. Saunders Com-
pany, 1993: 209–15.
3. Homer HA, Li TC, Cooke ID. The septate uterus: a review of management
and reproductive outcome. Fertil Steril 2000; 73: 1–14.
4. Grimbizis G, Camus M, Clasen K, Tournaye H, De Munck L, Devroey P.
Hysteroscopic septum resection in patients with recurrent abortions or
infertility. Hum Reprod 1998; 13: 1188–93.
5. 5 Acien P. Shall we operate on mullerian defects? Incidence of mullerian
defects in fertile and infertile women. Hum Reprod 1997; 12: 1372–6.
6. Zabak K, Benifla JL, Uzan S. Cloisons uterines et troubles de la reproduction:
resultats actuels de la septoplastie hysteroscopique. Curr Probl Gynecol
Obstet Fertil 2001; 29: 829–40.
7. Hickok LR. Hysteroscopic treatment of the uterine septum: A clinician’s
experience. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1414–20.
8. Tomaževič T, Ban H, Premru-Sršen T et al. Nosečnost pred in po histero-
skopski resekciji pregrad v maternični votlini. Endoskopska Revija 2000;
5 (12-13): 69–76.
9. Tomaževič T, Premru-Sršen T, Ribič-Pucelj M, Ban H, Verdenik I, Vogler A,
Vrtačnik Bokal E, Virant I. Reproductive performance in different grades
of uterine anomalies before and after metroplasty by resectoscope. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: Suppl: S56.
10. Tomaževič T, Premru-Sršen T, Ribič-Pucelj M, Vogler A, Ban H, Vrtačnik
Bokal E, Virant I. Reproductive results after metroplasty by resectoscope.
Adv Reprod 1999; 3: 279–82.
11. Tomaževič T, Ban H, Premru T, Ribič-Pucelj M, Vogler A, Bokal E, Virant I,
Kavčič T. Resection of uterine septum and the risk of preterm birth. In: IFFS
2001 selected free communications; 2001 Nov 25–30; Melbourne. Bolo-
gna: Monduzzi editore, International Proceedings Division, 2001; 341–6.
12. Tomaževič T, Ban H, Premru T, Ribič-Pucelj M, Vogler A, Bokal E, Virant I.
The risk of preterm labour in different grades of uterine anomalies before
and after hysteroscopic resection. In: Bruhat M, Carvalho SJL, Campo R et
al. eds. Proceedings of the 10th Congress of the European Society for
Gynaecological Endoscopy; 2001 Nov 22–24; Lisbon. Bologna: Monduzzi
editore, International Proceedings Division, 2001; 189–93.
13. Tomaževič T, Ban H, Premru-Sršen T, Verdenik I, Ribič Pucelj M, Virant I.
Histeroskopska resekcija maternične pregrade in tveganje za prezgodnji
porod. Endoskopska Revija 2001; 6: 4–4.
14. Ban H, Tomaževič T, Premru-Sršen T, Ribič-Pucelj M, Vogler A, Vrtačnik
Bokal E, Virant I. Vpliv resekcije kompletnega septuma maternice na
prognozo nosečnosti. Endoskopska revija 2001; 6: 28–8.
15. Tomaževič T, Premru T, Ribič-Pucelj M, Vogler A, Ban H, Vrtačnik-Bokal E,
Virant I. Reproductive outcomes after metroplasty by resectoscope. In:
Hohl MK, Dequesne J, Eberhard M eds. 7th Congress of the European
Society for Gynaecological Endoscopy, 1998 Dec 6–12. Lausanne. Bologna:
Monduzzi editore, 1998: 11–5.
16. Tomaževič T, Premru-Sršen T, Ribič-Pucelj M, Ban H, Verdenik I, Vogler A,
Bokal-Vrtačnik E, Virant-Klun I. Pregnancies before and after hysteroscopic
discision of AFS5 and 6 uterine septa by resectoscope. In: Coutinho EM,
Spinola P eds. Current knowledge in reproductive medicine. Proceedings
of the 10th world Congress on Human Reproduction, 1999 May 4–8,
Salvador, Brasil. Amsterdam: Elsevier Science, 2000: 113–20.
17. Tomaževič T, Slavnik L, Dintinjana M. An automated gravitational system for
delivery of low – viscosity media during continuous – flow hysteroscopy. J
Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3: 617–21.
18. Tomaževič T. Histeroskopske resekcije z uporabo resektoskopa. In: Toma-
ževič T, Ribič Pucelj M eds. Endoskopske operacije v ginekologiji. Zbornik
predavanj 3. Tečaja ginekološke endoskopske kirurgije. Ljubljana: Klinični
center, Ginekološka klinika, 1996: 53–6.
19. Verdenik I, Pajntar M. Perinatologia Slovenica 1994. Ljubljana: Research
Unit. Department of Obstetrics and Gynecology. University Medical Cen-
tre, 1995: 1–55.
20. Ban H. Vpliv histeroskopske odstranitve pregrade v maternici na zanositev
in nosečnost. Prešernova naloga. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, 1996.
21. Bekketeig LS, Bergsjo P. The epidemiology of preterm birth. In: Kurjak A
eds. Textbook of perinatal medicine. London, New York: Partenon Publish-
ing, 1998: 1331–6.
22. Saling E, Ai Taie T, Luthje J, Masur A, Placht A. Efficient and simple program
including comunity based activities for prevention of very small prematu-
res. In: Kurjak A eds. Textbook of perinatal medicine. London, New York:
Partenon Publishing, 1998: 1337–44.
BAN H, TOMAŽEVIČ T, RIBIČ-PUCELJ M, VOGLER A ET AL. HISTEROSKOPSKA RESEKCIJA PREGRADE – VPLIV NA NOSEČNOST