Zdrav Vestn 2009; 78: 19-32
19
Kakovost v zdravstvu/Quality in health service
STALIŠČE DO OBRAVNAVE AKUTNEGA POSLABŠANJA KRONIČNE OBSTRUKTIVNE PLJUČNE BOLEZNI (apKOPB)
Sabina ŠkrgatKristan,1 Franc Šifrer,1 Nena Kopčavar Guček,3 Katarina Osolnik,1 Renato Eržen,1 MatjažFležar,1 Davorina Petek,3Jurij Šorli ml.,1 Viktorija Tomič,1 Ema Mušič,1 Bojana Beovič,2 Stanislav Šuškovič,1 Mitja Košnik1
1 Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, 4204 Golnik
2 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva 2,
1525 Ljubljana
3 Združenje zdravnikov družinske medicine, Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000
Ljubljana
Uvod
KOPB je le deloma ozdravljiva in napredujoča obstruktivna motnja ventilacije, ki jo lahko spremljajo kronični kašelj ter izkašljevanje, vselej pa napredujoča dispneja ob naporu. Za nastanek bolezni je potrebna dolgotrajna izpostavljenost cigaretnemu dimu ali drugim neugodnim mikroklimatskim razmeram (prah, kemikalije). Bolezen ima kroničen potek s spremljajočimi akutnimi poslabšanji. Vodi v postopen upad pljučne funkcije in prezgodnjo smrt. Po podatkih SZO je KOPB na 4. mestu med vzroki smrti. S spirometrijo izmerimo obstruktivno motnjo ventilacije, pri kateri se po dajanju bron-hodilatatorja ne doseže normalizacija pljučne funkcije.
Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je neozdravljiva in napredujoča obstruktivna motnja ventilacije. Bolezen je pogosta in najpogosteje prizadene kadilce. Vsak kadilec, ki kašlja, še nima KOPB. Zboli okoli 20 % kadilcev. Za KOPB je značilen pospešen upad pljučne funkcije in prezgodnja smrt. Bolezen spremljajo akutna poslabšanja (apKOPB). Pri težjih oblikah KOPB so apKOPB pogostejša in težja ter bolnika življenjsko ogrozijo.1, 2 Ko bolnika z dispnejo in kroničnim kašljem vidimo prvič, moramo v diferencialni diagnozi pomisliti tudi na KOPB, kajti KOPB sodi med 3 najpogostejše razloge za kronično dispnejo pri naporu. S spirometrijo izmerimo obstruktivno motnjo ventilacije. Kljub dajanju bronhodilatatorja ne dosežemo normalizacije pljučne funkcije.
V Sloveniji zaradi posledic KOPB vsako leto umre 600 ljudi. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije pa je KOPB na 4. mestu kot vzrok smrti.3, 3a Ti vznemirljivi podatki zagotovo pozivajo k aktivnejšemu pristopu pri odkrivanju bolezni. Zdravnik družinske medicine je zadolžen za diagnostiko in zdravljenje ter usklajevanje in vodenje zdravstvene oskrbe ter napotitve na specialistično raven.4
Pri obravnavi bolnika, za katerega sumimo, da ima KOPB, vedno preverimo,3-10 ali je bolnik:
- dolgoletni kadilec (kadi vsaj 10 let ali je bivši kadilec);
- delal ali dela v okolju hude izpostavljenosti prahu in kemikalijam (hlapi, dražljivci, dim);
- starejši od 40 let.
Diagnostični postopek v času stabilne KOPB v ambulanti družinskega zdravnika
Diagnozo KOPB postavimo z izvedbo spirome-trije.
Spirometrija je indicirana pri dolgoletnih kadilcih, še posebej, če imajo znake kroničnega bronhitisa in/ali dispneje pri naporu. Razmerje med FEV1 in SVC ali FVC (izberemo večjo vrednost) je kazalec obstrukcije, kadar je znižan pod 70 %.
Če s spirometrijo zaznamo obstrukcijo, je potrebno opraviti bronhodilatacijski test. Bolniku damo 4 vpihe salbutamola in po 15 minutah ponovimo spirometrijo. Test je pozitiven, kadar se vrednost FEV1 poveča za 12 % referenčne vrednosti in za vsaj 200 ml. Pri bolniku s KOPB je bronhodilatacijski test praviloma negativen. Z bronhodilatatorjem in drugimi zdravili pri KOPB ne moremo normalizirati pljučne funkcije.
Osnovna preiskava v diagnostiki KOPB je spirometri-ja.2 3 9 Zdravnik družinske medicine naj izvede ali napoti na spirometrijo dolgoletne kadilce, posebej tiste z znaki kroničnega bronhitisa in/ali dispneje ob naporu. V Sloveniji je spirometrija dostopna v vseh zdravstvenih domovih v okviru dispanzerjev medicine dela in v pulmoloških ambulantah. V Ljubljani je na voljo ambulanta za spirometrijo v okviru specialistične ambulante Bolnišnice Golnik - KOPA. Številni zdravniki izvajajo ambulantno spirometrijo tudi v okviru
20
Zdrav Vestn 2009; 78
trebuje bolnik dodatno zdravljenje in ima okrnjeno kakovost življenja. Pogosta poslabšanja pospešijo naravni potek izgube pljučne funkcije. ApKOPB so bolj pogosta pri bolnikih s hudo ali zelo hudo obliko KOPB, pri kadilcih in pri bolnikih, ki imajo v stabilni fazi bolezni v izmečku prisotne bakterije.
Med bakterijskimi povzročitelji apKOPB prevladujejo H. influenzae, S. pneumoniae in M. catarrhalis. Pri bolnikih s hudo KOPB se povečuje delež okužb s po Gramu negativnimi en-terobakterijami in P. aeruginosa. Približno 50 % apKOPB povzročajo virusne okužbe z rinovirusi, picornavirusi, RSV in virusi influence. Približno četrtino apKOPB povzročajo kombinirane bakterijske in virusne okužbe.
svoje ambulante. Pomanjkljivosti ambulantne spiro-metrije pri nas so: pomanjkljiva usposobljenost medicinskih sester na osnovni ravni (čeprav je izobraževanje zanje organizirano), sorazmerno visoka cena naprav in neurejen sistem vrednotenja storitve s strani zdravstvene zavarovalnice.
Vrednotenje izvida spirometrije
Razlika med izmerjenim SVC (angl. slow vital capacity) in FVC (angl. forced vital capacity) naj bi pri zdravem človeku ne znašala več kot 10 %. Pri večji razliki posumimo na dinamično obstrukcijo, ki jo sproži forsirani izdih. Pri uporabi referenčnih vrednosti NHANES III se namesto FVC lahko uporabi tudi FEV6 - forsirano izdihani volumen zraka v šestih sekundah. S pomočjo izmerjenega FEV1 (forsirani ekspiracijski volumen v prvi sekundi) izračunamo Tiffneaujev indeks (TI) = FEV1/(VC, FVC ali FEV6; v imenovalnik vstavimo tisto vrednost, ki je večja). Ta indeks je kazalec obstrukcije, kadar je zmanjšan pod 70 % za bolnikovo starost (če uporabljamo referenčne vrednosti NHANES III).2, 3 11 Kadar s spirometrijo zaznamo obstrukcijo, vedno opravimo tudi bronhodilatacijski test. Za bronhodila-tacijski test pri odraslem uporabimo 4 vdihe (0,4 mg) salbutamola, po možnosti preko dolgega podaljška. Zdravilo naj iz vdihovalnika daje sestra. Ob tem naj z bolnikom ponovi navodila (tehniko) za pravilno jemanje zdravila. Spirometrijo ponovimo 15 minut po dajanju zdravila. Test vrednotimo kot pozitiven, če se vrednosti FEV1 povečajo vsaj za 12 % referenčne vrednosti in za vsaj 200 ml. Mejno ali blago pozitiven bronhodilatacijski test je možen tako pri astmi kakor pri kronični obstruktivni pljučni bolezni. Pozitiven bronhodilatacijski test je značilen za astmo le ob večjih porastih FEV1 in diagnostičen za astmo ob normalizaciji FEV1 po bronhodilatatorju.1, 11 Pri KOPB FEV1 z zdravili ne moremo normalizirati. Če izmerimo obstrukcijo, ki se po bronhodilatacij-skem testu bistveno ne spremeni, je potrebna diagnostika na specialistični ravni. Splošni/družinski zdravnik postavi utemeljen sum, da gre za KOPB, in ga podkrepi z dosegljivimi preiskavami, dokončna razjasnitev in nedvomna potrditev diagnoze pa je v domeni specialista pulmologa.
V ambulanti družinskega zdravnika naj se v stabilnem obdobju bolezni opravi tudi meritev saturacije krvi s kisikom s pulznim oksimetrom, radiogram pljuč, EKG in hemogram.
Akutno poslabšanje KOPB (apKOPB)
Osnovni pogoj za postavitev diagnoze apKOPB je že prej postavljena diagnoza KOPB.
Akutno poslabšanje KOPB zaznamuje hitro nastalo poslabšanje simptomov. Vzroki apKOPB so bakterijske in virusne okužbe dihal ter hujša onesnaženost zraka, v 20-30 % pa se vzrok poslabšanja ne ugotovi. V času poslabšanja po-
Definicija
Akutno poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni (apKOPB) zaznamuje hitro nastala okrepitev simptomov, ki presegajo za bolnika običajno variabilnost simptomov. Zaradi hujših simptomov bolnik potrebuje poleg osnovnega zdravljenja dodatne ukrepe in zdravila, neredko ga je treba napotiti v bolnišnico.
Klinični pomen poslabšanja
Simptomi ali pljučna funkcija se povrnejo na izhodiščne vrednosti šele nekaj tednov po poslabšanju. V tem času je kakovost bolnikovega življenja pomembno okrnjena. Pogosta poslabšanja pospešijo naravni potek izgube pljučne funkcije. Zato je apKOPB nevaren dogodek, ker umre v težjih poslabšanjih vsaj desetina bolnikov.12-14 Bolnik s KOPB, ki je pri poslabšanju potreboval hospitalizacijo, bo zelo verjetno v enem letu ponovno ali celo nekajkrat hospitaliziran.15
Etiologija apKOPB
apKOPB sprožajo bakterijske, atipične ali virusne okužbe ter hujša onesnaženost zraka. V 20-30 % primerov vzroka poslabšanja ne razkrijemo. Pljučnica, srčno popuščanje ali akutni pljučni embolizmi pri bolniku s KOPB ne sodijo med apKOPB, ampak poslabšujejo klinično sliko KOPB, torej jih je treba upoštevati kot diferencialno diagnostične možnosti apKOPB. Med predisponirajoče dejavnike za apKOPB sodijo huda ali zelo huda oblika KOPB, kajenje in bakterijska kolonizacija dihal v stabilnem obdobju bolezni.16
Etiologija apKOPB in mikrobiološka diagnostika
Mikrobiološko ugotavljanje povzročiteljev ap-KOPB je pomembno zaradi spremljanja pogostnosti okužb z različnimi povzročitelji in njihove odpornosti na antibiotike. Pregledujemo razmaz izmečka ali aspirata traheje/tubusa,
Škrgat Kristan S et al. Stališče do obravnave akutnega poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni (apKOPB)
21
obarvanega po Gramu, in kulture obeh kužnin. Za mikrobiološke preiskave uporabljamo le kakovostno odvzete kužnine. Mikrobiološka analiza kužnin je posebej pomembna pri bolnikih s hudo KOPB in pri bolnikih, ki se ne odzivajo na empirično predpisani antibiotik.
apKOPB v 40-50 % povzročajo bakterije.3, 17, 18 Kolonizacija dihal v stabilni fazi bolezni otežuje ugotavljanje mikrobne etiologije apKOPB.
a) Bakterijska okužba
Od 25 do 50 % bolnikov s KOPB ima spodnje dihalne poti, ki so pri zdravih ljudeh sterilne, kolonizirane z bakterijami. Prisotnost bakterij v izmečku bolnikov v stabilni fazi bolezni je povezana s pogostejšimi apKOPB.18a Ugotovili so tudi, da so bila apKOPB, pri katerih so ugotovili mikrobnega povzročitelja (bakterija ali virus), hujša kot tista, pri katerih mikrobne etiologije niso potrdili.19 Prisotnost bakterij v spodnjih dihalnih poteh povzroča več apKOPB in hitrejši upad pljučne funkcije.19a-19c Pogosta akutna poslabšanja zaradi bakterijskih okužb pospešijo napredovanje KOPB. Nekatere študije nakazujejo, da se med poslabšanjem poveča bakterijsko breme v dihalih in/ali se pri istem bolniku spremeni sev posamezne bakterije, ki povzroči poslabšanje, kar so dokazali pri bakterijah H. influenzae, S. pneumoniae in M. catarrhalis, ne pa tudi pri P. aerugino-
sa.20, 21
Pri bolnikih z blago obliko apKOPB, ki ne potrebujejo bolnišničnega zdravljenja, kot povzročitelji prevladujejo H. influenzae, S. pneumoniae in M. catarrha-lis. Pri bolnikih s hudo obliko apKOPB se pomen pnev-mokoka in moraksele zmanjša. Poleg H. influenzae postanejo bolj pomembne po Gramu negativne en-terobakterije in Pseudomonas aeruginosa. 18, 2224 Pri bolnikih z blago KOPB z redkimi poslabšanji pogosteje osamimo S. pneumoniae, z upadanjem FEV1 pa H. influenzae.
Empirično zdravljenje bolnikov, ki imajo dejavnike tveganja za okužbo s P. aeruginosa, se razlikuje od zdravljenja običajnih apKOPB. P. aeruginosa povzroča 10-15 % apKOPB pri bolnikih, ki potrebujejo bolnišnično zdravljenje in imajo FEV1 < 50 %. Odstotek je še večji pri bolnikih, zdravljenih na EIT, ki potrebujejo umetno predihavanje.
Bakteriji Chlamydophilapneumoniae in Mycoplasma pneumoniae ne izgledata pomembna etiološka de-
javnika apKOPB. Študije, ki so uporabljale serološko diagnostiko, so nakazovale svežo okužbo z bakterijo Chlamydophila pneumoniae v 4-20 % apKOPB, z bakterijo Mycoplasma pneumoniae pa redkeje.25, 26, 26a Di-ederen in sod. so v nedavni študiji z uporabo PCR ugotovili, da atipične bakterije ne igrajo vloge v stabilni, zmerno hudi obliki KOPB in njenih akutnih poslab-šanjih.27
b) Virusna okužba
Virusi so pomembni sprožilci apKOPB. Okrog 50 % apKOPB je povezanih z virusno okužbo z rinovirusi, picornavirusi, RSV in virusom influenzae A.28, 29 Virusna apKOPB so bila povezana s simptomi prehlada in podaljšanim okrevanjem.30 Ocenjujejo, da se okoli 25 % apKOPB odvija s kombinirano virusno in bakterijsko okužbo.19 Primarne virusne okužbe so namreč predispozicija za bakterijsko infekcijo dihalnih poti. Pri napredovali KOPB je v nad 50 % prisotna kolonizacija dihalnih poti s potencialno patogenimi bakterijami, kar se ob virozi spremeni v klinično bakterijsko okužbo.13
c) Mikrobiološka diagnostika
Mikrobiološko ugotavljanje povzročiteljev apKOPB je težavno zaradi velikega deleža bolnikov s KOPB, katerih spodnja dihala so v stabilni fazi bolezni kolonizirana z možnimi povzročitelji apKOPB. Pregled raz-maza izmečka ali aspirata traheje/tubusa, obarvanega po Gramu, in kultivacijo teh kužnin za osamitev povzročitelja zatorej priporočamo pri bolnikih z ap-KOPB, zdravljenih v bolnišnici, in sicer pri tistih:
- ki imajo hudo obliko apKOPB ali
- pri katerih pričakujemo mikroorganizme, težavne za zdravljenje ali
- pri katerih pričakujemo mikroorganizme, odporne proti antibiotikom (bolniki, že zdravljeni z antibiotiki ali glukokortikoidi, z več kot 4 apKOPB na
leto in FEV1 < 30 %).
Za pridobitev uporabnih rezultatov moramo oceniti kakovost izmečka in endotrahealnega aspirata (glede na vsebnost celic ploščatega epitela in levkocitov) in narediti kvantitativno kulturo le iz kakovostnih kuž-nin.
Pri osamljenih bakterijah izvedemo tudi test občutljivosti za antibiotike, da lahko izberemo usmerjeno antibiotično zdravljenje. Hkrati pridobimo pomembne podatke o gibanju odpornosti možnih povzročiteljev apKOPB v lastnem geografskem okolju, kar lahko s pridom uporabimo za odločanje o priporočenem empiričnem protimikrobnem zdravljenju.
Vnetje bronhijev pri apKOPB
apKOPB je vselej posledica povečanega vnetja bronhijev. Vnetje bronhijev v apKOPB ima tudi prvine eozi-nofilnega vnetja.31, 32 To morda razloži, zakaj so sistemski glukokortikoidi za zdravljenje apKOPB uspešni, povsem brez učinka pa so pri stabilni KOPB. Pri jasnih apKOPB zaradi bakterijske okužbe je v bronhijih prisotno ojačeno nevtrofilno vnetje.33
Dejavniki, ki napovedujejo kolonizacijo dihalnih poti s P. aeruginosa:18
- nedavna hospitalizacija,
- zdravljenje z antibiotiki več kot 4-krat letno,
- zdravljenje z antibiotiki v zadnjih 3 mesecih,
- huda bolezen s FEV1 < 30 %,
- kolonizacija ali predhodna okužba s P. aeru-ginosa.
22
Zdrav Vestn 2009; 78
Patofiziološke spremembe pri
apKOPB
Bolniki s KOPB imajo poleg neujemanja ventilacije s perfuzijo tudi moteno mehaniko dihanja. V času poslabšanja KOPB se dodatno poveča upor v dihalnih poteh, poslabša se neravnovesje med zahtevo po povečani ventilaciji in zmožnostjo dihalnih mišic. Dihalne mišice se utrudijo. K slabši učinkovitosti inspira-cijskih mišic prispeva hipoksemija in hiperinflacija pljuč. Slednja se ob hitri frekvenci dihanja in krajšem času izdiha med poslabšanjem še povečuje.1, 2 Hipo-ksična vazokonstrikcija v pljučih pomembno prispeva k poslabšanju pljučne hipertenzije in odpovedovanju pljučnega srca.34-36
Pri težkem poslabšanju KOPB začarani krog napredujoče hiperkapnije, motenega spanja in utrujenosti dihalnih mišic povzroči moteno zavest in odpovedovanje dihanja. Povečan upor v dihalnih poteh, zmanjšana podajnost dihalnega sistema in dihanje na vrhu krivulje tlak - volumen (torej ob povečanih pljučnih volumnih ob koncu izdiha) zmanjšajo mehansko učinkovitostjo trebušne prepone. Prezgodnje zapiranje malih dihalnih poti v izdihu dodatno bremeni dihalne mišice. Za izdih se uporabijo trebušne mišice. Zaradi povečane frekvence dihanja in zvečanega mrtvega prostora se pojavi dinamični upor v izdihu, ki dodatno poveča ujetost zraka v pljučih in poslabša izmenjavo dihalnih plinov. Povečan pljučni žilni upor zaradi hipoksemije in zmanjšan venski dotok v srce zaradi hiperinflacije pljuč obremenita desno srce in zmanjšata minutni volumen. Nezadostna sistemska ponudba kisika doda metabolno komponento respi-racijski acidozi. Hipoksemija in acidoza dodatno poslabšata funkcijo dihalnih mišic.36a
Klasifikacija apKOPB - po Anthonisenu
apKOPB razdelimo po kanadskih merilih po Antho-nisenu v tri skupine.6, 37, 38 Razdelitev je temelj za odločanje o uvedbi antibiotičnega zdravljenja.
Tab. 1. Razdelitev apKOPB po Anthonisenu.
Tip I: prisotni so vsi trije simptomi; povečanje dispneje, povečanje količine sputuma in povečanje gnojnosti sputuma.
Tip II: prisotna je katera koli kombinacija dveh od naštetih treh simptomov.
Tip III: prisoten je le eden od treh »glavnih« simptomov in še vsaj eden izmed naslednjih: okužba zgornjih dihal v preteklih petih dneh, več piskanja, struganja, več kašlja, febrilnost ali celo hipotermija brez drugega vzroka, za 20 % večja frekvenca dihanja, tahikardija._
Klinični dejavniki težkega poslabšanja
Klinični dejavniki težkega poslabšanja so: FEV1 < 50 % v stabilni fazi bolezni, podatek o predhodnem težkem poslabšanju ali umetni ventilaciji, pridružene bolezni in TZKD.
Pri težkem poslabšanju KOPB ob telesnem pregledu ugotovimo motnjo zavesti, uporabo dodatnih dihalnih mišic, paradoksno dihanje, ta-hipnejo nad 30/min, novo nastalo cianozo ali pojav perifernih edemov.
Pri bolniku z apKOPB moramo vedno presoditi, ali so prisotni dejavniki, ki označujejo težko poslabšanje.
Tab. 2. Dejavniki, ki označujejo težko poslabšanje.3
Podatki iz anamneze in predhodnih bolnikovih obravnav:
- vrednost FEV1 v stabilnem obdobju pod 50 %,
- podatek o predhodnem težkem poslabšanju ali intubaciji in umetnem predihavanju,
- sočasne bolezni (npr.bolezni srčno-žilnega sistema, ledvična in-suficienca),
- trenutno zdravljenje (predvsem TZKD).
Znaki, ki jih lahko opazimo pri težkem apKOPB:
- motnja zavesti,
- uporaba dodatne dihalne muskulature,
- paradoksno dihanje,
- frekvenca dihanja nad 30/min,
- novo nastala cianoza,
- pojav perifernih edemov.
Diagnostična obravnava bolnika z apKOPB v ambulanti zdravnika družinske medicine3, 39, 40
Zdravnik družinske medicine naj se pri bolniku z dis-pnejo opredeli do možnosti apKOPB. Presodi naj o diferencialni diagnozi dispneje pri bolniku s poznano KOPB (Tab. 3). Če postavi diagnozo apKOPB, mora oceniti še težo poslabšanja in se na osnovi te odločiti, ali je pri bolniku na mestu ambulantno zdravljenje ali napotitev v bolnišnico.
Zdravnik družinske medicine se v zvezi z obravnavo apKOPB srečuje predvsem z dvema problemoma: z organizacijskimi težavami znotraj same ustanove in z vidikom sodelovanja z višjimi ravnmi obravnave. Glede na dostopnost posameznih preiskav v konkretni
Splošni zdravnik mora opraviti diferencialno diagnozo poslabšanja dispneje pri bolniku z znano diagnozo KOPB. Pri diagnozi apKOPB mora oceniti težo poslabšanja in se odločiti, ali bo bolnika zdravil ambulantno ali ga bo napotil v bolnišnico.
Diagnostična obravnava zajema anamnezo, natančen telesni pregled in laboratorijske preiskave. V anamnezi se osredinimo na iskanje Ant-honissenovih meril, pri telesnem pregledu pa na dejavnike, ki napovedujejo težko poslabšanje.
Laboratorijske preiskave niso potrebne za potrditev diagnoze apKOPB, pač pa koristijo za izključitev drugih diferencialnodiagnostičnih možnosti. Zato svetujemo, da se opravijo CRP, kompletna krvna slika, ionogram, določimo vrednost sečnine, kreatinina in krvne glukoze, RTG prsnih organov in EKG.
Škrgat Kristan S et al. Stališče do obravnave akutnega poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni (apKOPB)
23
ambulanti in glede na oddaljenost bolnišnice lahko prihaja v posameznih okoljih do manjših razlik v obravnavi.
1. Anamneza. apKOPB je povezano s poslabšanjem simptomov, povečano dispnejo, povečano količino sputuma in povečano gnojnostjo sputuma.3 Bolniki lahko navajajo tudi nespecifične simptome: rinitis, povečano utrujenost, povišano temperaturo, občutek utesnjenosti prsnega koša, slabost, nespečnost, zaspanost, zmedenost.
2. Telesni pregled. Pri telesnem pregledu zdravnik družinske medicine izmeri telesno temperaturo, frekvenco dihanja in pulza, krvni tlak, oceni periferne edeme in stanje zavesti. Pri obravnavi bolnika išče dejavnike, ki napovedujejo težko poslabšanje KOPB (Tab. 2).
3. Pulzna oksimetrija je izvedljiva pravzaprav povsod, tako v ambulantah družinske medicine kot na terenu. Če je izmerjena vrednost nižja od 90 %, je potrebno zdravljenje s kisikom v bolnišnici. V tem primeru bolnika nemudoma napotimo na pregled v bolnišnico, zato nadaljnja diagostika ni smiselna.
4. Laboratorijske preiskave. Osnovni laboratorijski izvidi so v večini okolij osnovnega zdravstva dosegljivi v roku ene ali nekaj ur, še posebej če se poudari, da so izvidi nujno potrebni. Koristne preiskave so:
- CRP in število levkocitov (nista odločilna za postavitev diagnoze apKOPB, pač pa zelo visoki vnetni parametri nakazujejo možnost pljučnice);
- koncentracija natrija, kalija, kreatinina in sečnine ter glukoze v krvi (niso odločilni za postavitev diagnoze apKOPB, so pa pomembni pri oceni stanja bolnika);
- plinska analiza krvi je večinoma dosegljiva le v večjih predhospitalnih enotah. Respiratorna aci-doza je razlog za hospitalizacijo.
5. Za diferencialno diagnozo (Tab. 3) pridejo v po-
štev:
- RTG prsnih organov, ki je v različnih okoljih različno dosegljiv. S tem diagnoze akutnega poslabšanja KOPB sicer ne moremo potrditi, lahko pa izključimo nekatere druge vzroke za dispnejo pri
bolnikih s KOPB (Tab. 3).
- EKG nam pomaga ločiti med kardialnimi vzroki dispneje in med apKOPB. Izvedljiv je v vseh ambulantah in v večini primerov tudi na terenu.
Tab. 3. Najpogostejši razlogi za hujše poslabšanje respiracijskih simptomov pri bolnikih s KOPB.
- apKOPB,
- pljučnica,
- srčno popuščanje,
- pnevmotoraks,
- plevralni izliv,
- pljučna embolija,
- motnja srčnega ritma.
6. Spirometrije pri apKOPB ne izvajamo.
Glede na stopnjo ogroženosti bolnika in intenzivnost poslabšanja KOPB se zdravnik družinske medicine odloči za ambulantno zdravljenje ali za napotitev na interni oddelek regijske bolnišnice.
Diagnostična obravnava v bolnišnici2, 3
1. Natančna anamneza in status (veljajo navodila v Tab. 2).
2. Rentgenogram toraksa in EKG. Z rentgenogra-mom pljuč iščemo znake za pnevmotoraks, srčno popuščanje, atelektazo ali pljučnico. Je pomembno orodje, ki služi predvsem diferencialni diagnozi ap-KOPB. Za apKOPB je značilno, da na rentgenogra-mu ne najdemo novih sprememb. Zato je velikokrat potrebna primerjava s starimi rentgenogrami.
Iz zapisa EKG razberemo znake hipertrofije desnega prekata, iščemo motnje srčnega ritma in ishemi-
jo.
3. Druge laboratorijske preiskave.
a) Preverimo hemogram, koncentracije elektrolitov, sečnine in kreatinina ter CRP. Vedno preverimo koncentracijo glukoze. Število levkocitov pri apKOPB običajno ni zelo informativno (lahko so prisotne normalne vrednosti levkocitov kljub gnojnemu izpljunku zaradi bakterijske okužbe), tudi vrednost CRP običajno ni močno zvišana.
b) V plinski analizi arterijske krvi iščemo hipokse-mično in/ali hiperkapnično respiracijsko insu-ficienco. Posebej pozorno moramo obravnavati bolnika z akutno nekompenzirano hiperkap-nično respiracijsko insuficienco (respiracijska acidoza).
4. Vitalogram. Zelo pomemben je podatek o vrednosti FEV1 v stabilnem obdobju KOPB, s čimer se orientiramo o napredovanju bolezni v stabilni fazi. Bolniki s hudo boleznijo in nizkimi vrednostmi FEV1 imajo težji potek poslabšanja, večji delež in-tubacij in večjo umrljivost. Ta podatek je pomemben pri odločanju o intenzivnosti ukrepanja v fazi poslabšanja.
Vitalograma ne delamo pri akutno bolnem. PEF pri bolnikih s KOPB ne merimo.
ZDRAVLJENJE apKOPB
Samozdravljenje apKOPB
Bolnike in svojce je treba poučiti o zgodnjih simptomih apKOPB. Bolniki, ki so seznanjeni z načeli samo-zdravljenja apKOPB, hitreje prepoznajo poslabšanje svoje bolezni.41, 42 Bolniki naj se posvetujejo z zdravnikom družinske medicine oziroma skladno s prejetimi navodili pulmologa.
Vsakemu bolniku napravimo RTG prsnih organov in EKG. Preverimo CRP, kompletno krvno sliko, koncentracijo natrija, kalija, sečnine, kreatinina in krvne glukoze. Vsakemu bolniku z apKOPB napravimo plinsko analizo arterijske krvi za dokaz morebitne hipoksične in/ali hiperkapnične respiracijske insuficience in metabolnih motenj. Spirometrije pri akutno bolnem ne izvajamo.
24
Zdrav Vestn 2009; 78
Zdravljenje apKOPB v ambulanti zdravnika družinske medicine
Pri zdravljenju uporabljamo več vrst zdravil hkrati.
Bolniku najprej povečamo odmerek in pogostnost kratko delujočega bronhodilatatorja. Dodamo dolgo delujoči bronhodilatator, če ga bolnik do sedaj še ni prejemal. Bolnike s težko KOPB pričnemo zdraviti s sistemskimi gluko-kortikoidi. Ob kazalcih bakterijskega vnetja bolniku predpišemo antibiotik. Preverimo bolnikovo tehniko uporabe inhala-cijskih zdravil in sledimo uspešnosti zdravljenja.
1. Tehnika inhalacij. Preverimo bolnikovo tehniko uporabe vdihovalnikov.
2. Bronhodilatatorji. Pri ambulantnem zdravljenju povišamo odmerek in pogostnost kratkodelujoče-ga bronhodilatatorja (salbutamol, fenoterol) ali dodamo bronhodilatator iz skupine parasimpatikoli-tikov (na našem trgu v obliki kombiniranega vdi-hovalnika fenoterol/ipratropij) do 2 vdiha na 2 do 4 ure.
Po možnosti naj bolnik inhalira bronhodilatator preko velikega nastavka, lahko tudi iz priročnega nebulizatorja.
Lahko predpišemo dolgodelujoči bronhodilatator, če ga bolnik še ne prejema.
3. Glukokortikoidi. Oralni glukokortikoidi skrajšajo čas okrevanja, izboljšajo pljučno funkcijo in hi-poksemijo in zmanjšajo tveganje za zgodnji relaps poslabšanja. Če ima bolnik težko KOPB s FEV1 pod 50 % in je tako dispnoičen, da ga sapa ovira pri dnevnih dejavnostih, predpišemo metilpredniso-lon 16-32 mg dnevno 7-10 dni.2 Glukokortikoide predpišemo per os. Parenteralno damo glukokor-tikoide le bolnikom, ki ne morejo zaužiti zdravil. Zavedati se moramo, da imajo bolniki s težkimi oblikami KOPB velikokrat še druge pridružene bolezni, zato moramo biti zelo pozorni na stranske učinke glukokortikoidov.
Možne kontraindikacije za predpis glukokortiko-idov:
- nejasna diagnoza,
- pljučnica,
- neurejena sladkorna bolezen.
4. Antibiotik. Pri odločanju o uporabi antibiotikov pri zdravljenju apKOPB priporočamo uporabo meril apKOPB po Anthonisenu.38, 55
5. Teofilin. Pri zdravljenju KOPB so to zdravila druge izbire. Imajo majhen bronhodilatacijski učinek, ozko terapevtsko širino in številne stranske učinke, zato se uvajanja teh zdravil na novo v ambulantni obravnavi bolnika izogibamo.
6. Sledenje učinka zdravljenja. Učinek zdravljenja spremljamo z opazovanjem bolnika. Znaki, ki napovedujejo ugoden izid zdravljenja apKOPB, so:
- zmanjšanje frekvence dihanja in občutek bolnikove dispneje,
- zmanjšanje gnojnosti in količine izmečka,
- zmanjšanje ali odsotnost tahikardije,
- trend izboljševanja meritev saturacije,
- afebrilnost,
- trend upadanja laboratorijskih kazalcev vnetja. 1-2 tedna po poslabšanju z bolnikom obnovimo:
- ustreznost farmakoloških in nefarmakoloških ukrepov zdravljenja bolezni v stabilni fazi;
- poučevanje (svetujemo prenehanje kajenja, preverimo cepljenje proti gripi in pnevmokoku);
- ukrepamo za preprečevanje ponovnih poslabšanj: bolnika motiviramo k zdravemu načinu življenja, redni uporabi zdravil, k rednim kontrolam pri osebnem izbranem zdravniku in/ali pulmologu, naučimo ga prepoznavati osnovne znake poslabšanja in ga naučimo ukrepati pri poslabšanju ter se dogovorimo o načinu poročanja (telefon, elektronska pošta itd.) osebnemu zdravniku in/ali pulmologu v primeru poslabšanja. Motiviramo jih za cepljenje proti gripi in pnevmokoku;
- bolniki s pogostimi poslabšanji, ki jih zdravimo s sistemskimi glukokortikoidi, potrebujejo zaščito pred osteoporozo.
Indikacije za napotitev v bolnišnico
Najpomembnejše indikacije za napotitev v bolnišnico so respiracijska insuficienca, hudo poslabšanje simptomov in pojav cianoze ali edemov. V bolnišnico napotimo tudi bolnika, ki se slabo odziva na uvedeno ambulantno zdravljenje.
Poleg ocene stanja bolnika je pri takih odločitvah pomembna tudi izkušenost, usposobljenost, spretnost osebja in opremljenost bolnišničnih enot za prepoznavanje in zdravljenje akutnih poslabšanj KOPB.14 Indikacije za napotitev v bolnišnico so prikazane v Tabeli 4.
Tab. 4. Indikacije za napotitev pri akutnem poslabšanju KOPB.3
- respiracijska insuficienca ali poslabšanje respiracijske insuficience pri TZKD;
- hudo poslabšanje simptomov, npr. nenadna dispneja v mirovanju;
- težka KOPB;
- respiracijska acidoza;
- pojav novih bolezenskih znakov (npr. cianoza, periferni edemi);
- slab odziv na začeto ambulantno zdravljenje;
- pomembne sočasne bolezni;
- novonastala srčna aritmija;
- negotova diagnoza;
- neustrezne domače razmere.
Prevoz v bolnišnico39
Med prevozom bolnikom, ki so dispnoični in imajo saturacijo arterijske krvi s kisikom pod 85 %, dajemo kisik preko kisikove maske. Ni priporočljivo, da satu-racija O2 preseže 90 %.
Zdravljenje s kisikom v ambulanti/ na terenu
Kisik dodajamo bolniku v respiracijski insufi-cienci. Kadar ni na voljo plinske analize arterij-
Škrgat Kristan S et al. Stališče do obravnave akutnega poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni (apKOPB)
25
ske krvi, bolniku damo kisik preko Venturije-ve maske. Pričnemo z nizko inspiracijsko koncentracijo in jo postopno dvigujemo, da doseže 90 %. Bolnika skrbno nadzorujemo zaradi možnega razvoja hiperkapnije. Bolniku na TZKD ob poslabšanju ne smemo nenadzorovano povečati pretoka preko koncentratorja. Takoj, ko je mogoče, napravimo plinsko analizo arterijske krvi.
Glukokortikoidi
Koristni so predvsem pri bolnikih s težko obliko KOPB. Običajen odmerek je 16-32 mg me-tilprednizolona 7-10 dni. Pozorni moramo biti na stranske učinke.
Antibiotiki
Antibiotik predpišemo bolnikom z dvema ali tremi Antonisovimi merili, med katerimi mora biti povečana gnojnost izmečka. Izbira antibiotika je odvisna od stadija KOPB, nevarnosti za okužbo s P. aeruginosa in drugimi po Gramu negativnimi bakterijami in od podatkov o občutljivosti možnih povzročiteljev za antibiotike.
Pri bolnikih z blago in zmerno obliko KOPB je antibiotik izbire amoksicilin, alternativno makrolid. Pri bolnikih s hudo ali zelo hudo obliko KOPB izberemo amoksicilin s klavulansko kislino, alternativno pa enega od respiracijskih kinolonov. Ob dejavnikih tveganja za okužbo s P. aeruginosa je antibiotik izbire ciprofloksa-cin ali protipsevdomonasni betalaktam IV, lahko tudi v kombinacijji z aminoglikozidom ali ciprofloksacinom IV.
Teofilin
Teofilin izboljša vzdržljivost dihalnih mišic. Zdravljenje s teofilinom moramo spremljati z merjenjem serumske koncentracije. Pozorni moramo biti tudi na interakcije z drugimi zdravili, zato svetujemo, da se uporablja le v bolnišnici.
Pri uvedbi kisika moramo bolnika skrbno nadzorovati, kajti lahko pride do nastanka ali povečanja hi-perkapnije. Če nimamo možnosti napraviti plinske analize arterijske krvi, dajemo bolniku kisik kontrolirano preko Venturijeve maske. Na začetku izberemo majhno inspiracijsko koncentracijo kisika (npr. 28 %), ki jo nato po potrebi zvišujemo, dokler saturacija s kisikom ne doseže 90 %. Bolnika, ki je v respiracijski insuficienci, moramo napotiti v ustanovo, kjer je možno opraviti plinsko analizo arterijske krvi. 30-60 minut po začetku dajanja kisika je potrebna kontrola plinske analize krvi, da zagotovimo ustrezno oksige-nacijo brez retence CO2 in acidoze. Posebno pozornost je potrebno posvetiti dajanju kisika med urgent-nim prevozom. Pogosto namreč ob sprejemu v bolnišnico srečamo bolnike, ki so med prevozom prejemali previsoke inspiracijske koncentracije kisika, kar lahko zelo neugodno vpliva na trenutno bolnikovo stanje (hiperkapnija).
Če se bolnik trajno zdravi s kisikom na domu, se ob poslabšanju KOPB na koncentratorju ne sme nenadzorovano povečati pretoka kisika. Acidobazno stanje je potrebno vedno preveriti s plinsko analizo arterijske krvi. Plinsko analizo arterijske krvi naredimo vedno, ko ima bolnik saturacijo pod 90 %.
Zdravljenje apKOPB v bolnišnici
Zgodnji začetek zdravljenja pomeni bistveno ugodnejši potek in boljši izid apKOPB.13, 15, 17
Kisik
Dodajanje kisika vdihanemu zraku je potrebno ob dihalni odpovedi. Zdravljenje s kisikom zmanjša hipo-ksično vazokonstrikcijo, zmanjša obremenitev desnega srca in izboljša minutni volumen srca. Praviloma kisik dajemo preko Venturijevih mask z znano inspi-racijsko koncentracijo kisika. Šele po oceni acidoba-znega statusa s plinsko analizo arterijske krvi, pri kateri ugotovimo normalni pH, bolnik lahko prejme kisik po nazofaringealnem ali dvorogem nosnem katetru. Po vsaki spremembi načina dajanja kisika (način aplikacije ali večanje inspiracijske koncentracije kisika) moramo po 30 minutah preveriti acidobazno stanje bolnika s plinsko analizo arterijske krvi. Parcialni tlak kisika v arterijski krvi naj bo 8 kPa.3, 16 Vedno preverjamo, ali gre morda za hiperkapnično nekompen-zirano respiracijsko acidozo. Za dajanje kisika preko Venturijeve maske se odločimo v primeru nekompen-zirane hiperkapnične respiracijske insuficience ali v primeru poglabljanja hiperkapnije v kontrolnih plinskih analizah arterijske krvi.
Bronhodilatatorji
Čeprav je pri KOPB obstruktivna motnja ventilacije ireverzibilna, se ugodni učinki bronhodilatatorjev klinično pokažejo zaradi zmanjševanja hiperinflacije pljuč.43
Kisik
Veljajo enaka načela kot v ambulanti oz. na terenu. Po vsaki spremembi v dajanju kisika preverimo stanje respiracijske insuficience in aci-dobaznega statusa s plinsko analizo arterijske krvi. Posebno pozornost namenjamo zdravljenju hiperkapnične nekompenzirane respiracij-ske acidoze.
Bronhodilatatorji
Ugodni učinki bronhodilatatorjev se pokažejo z zmanjševanjem hiperinflacije pljuč. Pri zdravljenju apKOPB uporabljamo kratkodelujoče bronhodilatatorje, bolniku jih dajemo preko nastavkov ali nebulizatorja. Trenutno so na našem trgu salbutamol, fenoterol in fenoterol/ipratro-pijev bromid. Pri izbiri bronhodilatatorja vrednotimo klinični odgovor in stranske učinke hkrati. Učinkovit odmerek bronhodilatatorja ti-triramo do kliničnega učinka.
26
Zdrav Vestn 2009; 78
V akutnem poslabšanju KOPB, ki zahteva bolnišnično obravnavo, uporabljamo kratkodelujoče brohodi-latatorje.44, 45 Zdravila lahko bolnik prejema preko ne-bulizatorja ali preko nastavkov (buča, aerochamber). Metaanalize niso potrdile razlik v učinkovitosti bron-hodilatatorjev pri enem ali drugem načinu aplikaci-je.46 Bolniki s hudo dispnejo in tahipnejo naj zdravilo dobijo preko nebulizatorja, saj zaradi prizadetosti niso sposobni tehnično pravilnega vdiha bronhodilata-torja preko nastavka.
Po podatkih avtorja McCrory (Cochrane Library 2007) imajo kratkodelujoči agonisti beta 2 in anti-holinergiki primerljiv bronhodilatatorni učinek.47 Pri izbiri kratkodelujočega agonista beta 2 se moramo zavedati stranskih učinkov tega zdravila: tremor, glavobol, tahikardija, arterijska hipertenzija.48 Stranski učinki znajo biti pomembni, kajti bolniki z napredovalo obliko KOPB imajo lahko tudi bolezni srca in ožilja. Stranski učinki antiholinergikov so redkejši in blažji.49 Odločimo se za enega od kratkodelujočih bronhodilatatorjev. Trenutno so na našem tržišču salbutamol, fenoterol in kombinacija fenoterol/ipratro-pijev bromid. Pri izbiri bronhodilatatorja tako vrednotimo klinični odgovor in stranske učinke zdravila hkrati.
Podatki o ustreznem odmerku bronhodilatatorjev v literaturi so skopi. Učinkovit odmerek pri posameznem bolniku titriramo do kliničnega učinka. Če bron-hodilatator dajemo preko nebulizatorja, bolniki običajno potrebujejo 2-3 ml raztopine fenoterol/ipratro-pijev bromid/4 ure (1 ml = 0,5mgfenoterolijevega bromida, 0,25 mg ipratropijevega bromida) ali salbuta-molno raztopino 2 ml/4 ure (1 ml = 5 mg). Če se odločimo za vpihe bronhodilatatorja, pričnemo s 4 vdihi kombinacije fenoterol/ipratropijev bromid (1 vdih = 50 mcgfenoterolijevega bromida, 20 mcg ipratropije-vega bromida) na 4 ure (običajno je to premajhen odmerek) in odmerek ob titriranju lahko dvigujemo celo do 20 vp/4 ure. V podobnih urnih presledkih odmerjamo tudi salbutamol (1 vdih = 100 mcg) ali feno-terol (1 vdih = 100 mcg). Vedno preverjamo stranske učinke in titriramo odmerek!
Doslej še ni študij, ki bi se opredeljevale do predpisovanje dolgodelujočega bronhodilatatorja (agonisti beta 2 - salmeterol, formeterol - in antiholinergiki - tio-tropij) z inhalacijskim glukokortikoidom ali brez njega v času apKOPB, ki zaradi dihalnega popuščanja terja bolnišnično obravnavo. Teh zdravil v času ho-spitalne obravnave bolnikov z apKOPB in respiracij-sko insuficienco ne predpisujemo.44, 45 Po izboljšanju kliničnega stanja do te mere, da je bolnik sposoben tehnično pravilnega vdiha zdravila, bolniku ponovno uvedemo dolgodelujoče bronhodilatatorje in in-halacijske glukokortikoide v redno zdravljenje. Ta poudarek velja tudi zaradi (ponovitve) pouka bolnikov o tehniki uporabe njihovega domačega vdiho-valnika (vdihovalnikov), kar je ob zdravljenju z nebu-lizatorjem neizvedljivo.
Že med hospitalizacijo, vsekakor pa ob odpustu, je treba preučiti učinkovitost dosedanjega vzdrževalnega zdravljenja z dolgodelujočimi bronhodilatatorji ter po potrebi to zdravljenje (lahko že med hospitalizaci-jo) ustrezno spremeniti (dopolniti).
Pri bolnikih z blažjimi oblikami apKOPB, ki terjajo le ambulantno zdravljenje, že uvedenih dolgodelujočih bronhodilatatorjev ne ukinjamo, temveč le dodamo večje odmerke kratkodelujočega bronhodilatatorja. V nedavni klinični raziskavi bolnikov, ki so bili zaradi apKOPB zdravljeni ambulantno, se je izkazal ugoden bronhodilatacijski učinek ob kombinaciji tiotropija in fenoterola.50
Glukokortikoidi
Glukokortikoidi skrajšajo trajanje in omilijo težo ap-KOPB ter zmanjšajo verjetnost zgodnjega ponovnega poslabšanja KOPB, povečajo pa verjetnost uspešnega zdravljenja in lahko skrajšajo čas bolnišnične oskrbe zaradi apKOPB.51, 52 Prepričljivi dokazi obstajajo za bolnike s težko obliko KOPB. Običajni odmerek glukokortikoida je 16-32 mg metilprednizolona ali 20-40 mg pronizona 7-10 dni. Glukokortikoide predpišemo per os, izjema so bolniki, ki ne morejo zaužiti zdravil. Pri dajanju teh zdravil moramo upoštevati, da imajo bolniki s težkimi oblikami KOPB velikokrat še druge pridružene bolezni, zato moramo pretehtati možnost stranskih učinkov, jih predvidevati in spremljati, če jih ne moremo preprečiti. Glukokortikoid lahko predpišemo vsem bolnikom, ki so morali v bolnišnico zaradi apKOPB, če le ni zadržkov za tovrstno zdravljenje.52
Možne kontraindikacije za predpis glukokortikoidov:
- nejasna diagnoza,
- pljučnica,
- neurejena sladkorna bolezen.
Antibiotiki
Primerna izbira izkustvenega zdravljenja je posebej pomembna za učinkovito zdravljenje bolnikov, še posebej kritično bolnih.53 S študijami so dokazali, da antibiotiki ugodno delujejo le pri določenih skupinah bolnikov z apKOPB.26, 54 Pri odločanju o uporabi antibiotikov pri zdravljenju apKOPB priporočamo uporabo meril apKOPB po Anthonisenu.38, 55 Antibiotike predpišemo:
- bolnikom z apKOPB tipa I po Anthonisenu;
- bolnikom z apKOPB tipa II po Anthonisenu, če je eden od simptomov gnojnost izmečka;
- bolnikom s hudim apKOPB, ki potrebujejo inva-zivno ali neinvazivno umetno predihavanje).
Antibiotikov ne predpišemo:
- pri bolnikih z apKOPB tipa II po Anthonisenu ob odsotnosti gnojnosti izmečka;
- pri bolnikih z apKOPB tipa III po Anthonisenu. Gnojni izmeček kaže na veliko bakterijsko breme v izločkih spodnjih dihal in na potrebo po antibiotičnem zdravljenju,18, 54 obenem je pregled izmečka, obarvanega po Gramu, ena najenostavnejših mikrobioloških preiskav, ki je tudi hitra in poceni.55
Izbira antibiotika je odvisna od stadija KOPB, prisotnosti drugih pomembnih osnovnih bolezni in nevarnosti za okužbo s P. aeruginosa in drugimi po Gramu negativnimi bakterijami.56 Pri izbiri antibiotika upoštevamo podatke o občutljivosti možnih povzročiteljev za antibiotike v določenem okolju.
Škrgat Kristan S et al. Stališče do obravnave akutnega poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni (apKOPB)
27
Pregled občutljivosti bakterij, osamljenih iz spodnjih dihal, pri odraslih v Sloveniji v letu 2004, je pokazal, da je bilo 80 % pnevmokokov povsem občutljivih za penicilin. Visoko odpornih je bilo le 3,3 %. Občutljivost za eritromicin je bila v povprečju 82 % (98,7 % v Bolnišnici Golnik in 62 % v Bolnišnici Topolšica). V isti raziskavi je bilo 9 % sevov H. influenzae odpornih proti ampicilinu. Med 181 osamljenimi sevi M. catarrhalis jih je bilo za ampicilin občutljivih le 24 (13 %).57
Glede na slovenske podatke iz leta 2004 in tekoče podatke o odpornosti poglavitnih povzročiteljev ap-KOPB, pridobljenih v Laboratoriju za respiratorno mikrobiologijo Bolnišnice Golnik, lahko pri bolnikih z blago KOPB kot zdravljenje izbire priporočimo amo-ksicilin, saj je delež bakterij H. influenzae, ki izločajo encim beta-laktamazo, le 11 %. Pri bakteriji M. catarr-halis je ta delež 80 %, vendar pa bakterijo M. catarr-halis osamimo pri okužbah spodnjih dihal neprimerno redkeje kot H. influenzae. Odpornost bakterije S. pneumoniae proti penicilinu oz. amoksicilinu je bila pri nas v letu 2007 2,9 %.
Izbira antibiotika vpliva na razvoj bakterijske odpornosti pri bolniku in v populaciji, zavedati pa se moramo tudi močno povečanih stroškov zdravljenja, ki nastanejo zaradi neuspešnega zdravljenja.58 Če se le da, antibiotik damo peroralno. Kadar smo začeli s parenteralnim antibiotičnim zdravljenjem (npr. če bolnik zdravila na more zaužiti), preidemo na peroralno antibiotično zdravljenje takoj, ko:59
- se izboljšuje klinična slika,
- je bolnik 2 merjenji v presledku 8 ur afebrilen,
- so laboratorijski kazalci vnetja v upadanju,
- ob prisotnih zgornjih treh pogojih ni opaznih znakov slabega delovanja prebavil.
Antibiotično zdravljenje ni učinkovito, kadar:
- povzročitelj ni občutljiv za predpisani antibiotik ali pa je visokoodporen za določene antibiotike (PNSP
- za penicilin neobčutljiv S. pneumoniae, S. aure-us, nefermentativni po Gramu negativni bacili). Potrebna je mikrobiološka diagnostika;
- so povzročitelj glive kvasovke in vlaknate glive, kar pa je zelo redko, zato je potrebna mikrobiološka diagnostika;
- gre za bolnišnično okužbo;
- bolnik nima apKOPB, pač pa je dispneja posledica srčnega popuščanja, embolije ali drugih vzrokov, naštetih v diferencialni diagnozi poslabšanja respi-ratornih simptomov pri bolniku s KOPB.
Antibiotiki za profilaktične namene pri bolnikih s KOPB niso indicirani.18, 61
Teofilin
Teofilin izboljša vzdržljivost dihalnih mišic. Svetujemo bolnišnično uporabo2, 3 zaradi potrebe po rednih kontrolah serumske koncentracije teofilina. Ob odpustu iz bolnišnice je nujno potrebno v odpustnico navesti navodila za primere, če dodatno uvedemo zdravila, ki so v interakciji s teofilinskimi pripravki. Priporočamo, da se najpogosteje predpisovana zdravila (kinoloni, makrolidi), ki lahko povečajo serumsko koncentracijo teofilina, v odpustnici tudi vedno navedejo. Svetujemo tudi, da se navede, kdaj in za koliko naj se v predvidljivih okoliščinah odmerek teofi-lina zmanjša oziroma kdaj se ga ukine.
Neinvazivno mehanično predihavanje pri bolniku z akutnim poslabšanjem KOPB
Za izvajanje NIMV je nujno razumevanje in poznavanje načinov predihavanja. Neinvazivno predihavanje naj se izvaja v enotah, kjer ima osebje izkušnje in znanje o vodenju bolnika z
apKOPB.
Tab. 5. Priporočila za izbiro antibiotičnega zdravljenja bolnikov z apKOPB.
Ambulantno predpisujemo antibiotike prvega reda, v bolnišnici pa po novejših antibiotikih posežemo le z utemeljenim razlogom.
Stanje bolnika	FEV1*	Etiologija	Zdravilo izbire	Druge možnosti
Zmerna KOPB	> 50 %	H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis	amoksicilin 500 do 1000 mg/8 h PO 7-10 dni	klaritromicin 500 mg/12 h PO 7-10 dni ALI azitromicin 500mg/24 h 3 dni
				
Huda/zelo huda KOPB ali pomembne osnovne bolezni brez nevarnosti za okužbo s P. aeruginosa	< 50 % (lahko več, če gre za pomembne osnovne bolezni)	isto kot zgoraj, možni odporni sevi + enterobakterije	amoksicilin/klavulanska kislina 1000 mg/12 h do 2125 mg/12 h** PO ali 1,2 g/8 h IV 7-10 dni	moksifloksacin 400 mg/24 h PO ali IV 5 dni ALI levofloksacin 500 mg/24 h PO ali IV 7 dni ALI cefuroksim aksetil 500 mg/12 h PO 7-10 dni ALI cefotaksim 2 g/8 h IV ALI ceftriakson 2 g/24 h IV
Zmerna do huda KOPB ali pomembne osnovne bolezni z nevarnostjo za okužbo s P. aeruginosa	< 50 %	isto kot zgoraj + P. aeruginosa	ciprofloksacin*** 750 mg/12 h 10 dni	protipsevdomonasni betalaktam IV ± aminoglikozid ali ciprofloksacin****
*     Če nimamo podatka o FEVp ocenimo bolnika klinično: > 65 let, dispneja v mirovanju, osnovne bolezni, kajenje, AE > 4/leto, TZKD, kontinuirano
zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi, antibiotiki v zadnjih 3 mesecih. **    2125 mg/12 h uporabimo pri sumu oz. potrditvi odpornosti pnevmokoka na penicilin. ***  Levofloksacin v Evropi za zdravljenje psevdomonasnih okužb ni registriran. **** Priporočena je kombinacija, čeprav ni dokazov, da je bolj učinkovita.18
28
Zdrav Vestn 2009; 78
Neinvazivno mehanično predihavanje (NIMV) pomeni dihalno podporo, ob čemer bolnika ni potrebno intubirati in umetno ventilirati. NIMV je pri nekaterih bolnikih s hiperkapnično respiracijsko insuficienco zaradi poslabšanja KOPB dokazano učinkovita metoda dihalne podpore. Z ustrezno zgodnjo uporabo in indiciranjem NIMV se pri bolnikih s KOPB zmanjša potreba po intubaciji, manjša je tudi verjetnost za pojav z ventilatorjem povezane pljučnice in umrljivosti v bolnišnici.62-67 Če se NIMV uporabi, kadar bi bila sicer kontraindicirana, je smrtnost večja kot pri uporabi invazivnega mehaničnega predihavanja.
Tab. 6. NIMV pri bolnikih z apKOPB. Izbira bolnikov poteka v dveh korakih.62
1. korak: Merila za uvedbo neinvazivnega mehaničnega predihavanja
pri bolnikih s KOPB:
1. Simptomi in znaki dihalne stiske:
a) zmerna do huda naraščajoča dispneja,
b) frekvenca dihanja nad 24, uporaba dodatnih dihalnih mišic, paradoksno dihanje.
2. Nenormalnosti pri izmenjavi plinov:
a) PaCO2 nad 7,0 kPa in manj kot 12 kPa,
b) pH pod 7,35 in nad 7,25.
2. korak: Kontraindikacije za uvedbo NIMV:
1. zastoj dihanja;
2. kardiocirkulacijska nestabilnost (npr. šokovno stanje, nenadzorovana motnja ritma ali ishemija srčne mišice, krvavitev iz zgornjih dihalnih poti);
3. moten refleks kašlja ali požiranja;
4. obilni izločki iz dihalnih poti;
5. vznemirjeni, nesodelujoči bolnik.
6. travma obraza, opekline, anatomske nenormalnosti obraza, ki onemogočajo pravilno namestitev maske.
Izbira ustrezne maske
V akutnem poslabšanju KOPB uporabimo ustno-no-sno masko (full-face mask).63, 68
Način predihavanja
Za izvajanje NIMV je nujno razumevanje in znanje načinov predihavanja. Neinvazivna ventilacija naj se izvaja v enotah, kjer ima osebje izkušnje in znanje o vodenju bolnika z apKOPB. NIMV lahko izvajamo preko klasičnih ventilatorjev, ki se uporabljajo v intenzivnih enotah, ali preko manjših, prenosnih ventilatorjev. Slednji v primerjavi s prvimi žal večinoma ne omogočajo tako natančnega nadzorovanja prediha-vanja.68, 69 S tega zornega kota so zato v neveščih rokah tudi potencialno nevarnejši, saj je nadzor nad uspešnostjo bolnikovega predihavanja slabši.
Tab. 7. Priporočljive nastavitve parametrov za začetek neinvazivnega mehaničnega predihavanja pri apKOPB.64,68
Tlačno predihavanje
- začetni inspiracijski tlak 8-12 cm H2O,
- ekspiracijski 3-5 cm H2O,
- dodamo toliko kisika, da vzdržujemo saturacijo nad 90 %. Pomembno je, da pri bolniku dosežemo zadostni dihalni volumen (potrebno je višanje inspiracijskega tlaka - do 20 cm H2O) in oksigenacijo (višanje ekspiracijskega tlaka).
Volumska ventilacija
Pri volumskem predihavanju uporabljamo dihalni volumen 10-15 ml/ kg idealne TT (nekoliko večji kot pri invazivnem predihavanju zaradi kompenzacije tlaka). Dodamo ekspiracijski tlak 5 cm H2O in kisik, tako da dosežemo saturacijo nad 90 %.
Spremljanje bolnika
Spremljanje in opogumljanje bolnika morata biti stalna. Predvsem čas v prvih dveh urah po pričetku NIMV je ključen pri odločitvi, ali je NIMV uspešna ali ne.62, 68
Indikacije in obravnava na intenzivnem oddelku
Indikacija za obravnavo bolnika z apKOPB na intenzivnem oddelku je življenjsko ogrožajoče reverzibil-no poslabšanje. PaO2 pod 6,7 kPa, PaCO2 nad 9,3 kPa in pH pod 7,30 so orientacija za natančnejši nadzor bolnika. Življenje ogrožajo hipoksemija, respiracijska acidoza in pridružene bolezni. Intenzivno obravnavo potrebujejo bolniki, ki se jim stanje ne izboljša po začetnem zdravljenju, pri katerih se oksigenacija slabša kljub dodajanju kisika vdihanemu zraku, se poglabljata hiperkapnija in acidoza in/ali pri katerih motena zavest omejuje terapevtske ukrepe. Razen nezavesti, povzročene s hiperkapnijo, ni absolutnega merila za obravnavo na intenzivnem oddelku.70 Običajno je bolnik sprejet v intenzivno enoto po nezadostnem odgovoru na zdravljenje v prvih urah po sprejemu v bolnišnico. Slabšanje stanja po več dneh bolnišnične obravnave pomeni slabšo napoved izida, napredovalo bolezen ali napačno obravnavo. Če kisik, bronho-dilatatorji in nadomeščanje tekočin ne izboljšajo re-spiracije, je potrebna dihalna podpora. Potrebo po mehaničnem predihavanju bolje kot hipoksemija napovedujeta hiperkapnija in acidoza, in sicer bolje trend kot absolutne vrednosti.36a Namen mehaničnega predihavanja je odpraviti aci-dozo brez dodatne hiperinflacije. To dosežemo z majhnimi dihalnimi volumni in daljšim časom izdiha. Ker sediranje podaljšuje odstavljanje od ventilatorja, je potrebno parametre mehaničnega predihavanja prilagajati bolnikovemu dihanju. Odstavljanje od ventilatorja se mora pričeti čim prej po obvladanju razloga za poslabšanje. Upoštevamo klinično stanje in meritve dihalnih parametrov: inspi-racijske sile, dihalni volumen, frekvence dihanja, analizo dihalnih plinov v arterijski krvi. Zaradi narave bolezni (kronična ireverzibilna obstrukcija, napredovanje bolezni, pridružene bolezni, splošno telesno propadanje) je odstavljanje od ventilatorja običajno dolgotrajno in ni vedno uspešno. Zato je odločitev o pri-četku mehanične ventilacije kompleksna in zahteva poleg znanja tudi veliko izkušenj.71 V našem kulturnem okolju še ni v navadi, da bi bolnik skupaj s svo-
Indikacija za obravnavo bolnika z apKOPB na intenzivnem oddelku je reverzibilno poslabšanje, ki ogroža življenje. Absolutna indikacija za obravnavo na intenzivnem oddelku je s hiper-kapnijo povzročena nezavest. Terapevtski ukrepi so usmerjeni k obvladovanju razloga poslabšanja in zagotavljanju dihalne podpore z mehaničnim predihavanjem. Odvajanje od ventilatorja je velikokrat oteženo in dolgotrajno, zato je odločitev o pričetku mehaničnega predihavanja kompleksna.
Škrgat Kristan S et al. Stališče do obravnave akutnega poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni (apKOPB)
29
jim zdravnikom vnaprej odločil o uvedbi ali opustitvi diferentnih medicinskih ukrepov.
Rehabilitacija
Rehabilitacija pljučnega bolnika z urjenjem perifernih mišic kot pomembnim elementom se je pokazala kot ekonomsko učinkovita nefarmakološka obravnava bolnika s stabilno KOPB različnih stopenj, ki izboljša telesno stanje in zmanjša porabo drugih zdravstvenih virov.
Zaenkrat je še malo podatkov o učinkovitosti rehabilitacije med akutnim poslabšanjem bolezni. Imamo nekaj dokazov, da rehabilitacija v času akutnega zagona bolezni pomembno spremeni tako telesno zmogljivost bolnika (test shuttle) kakor tudi druge kazalce bolnikovega počutja (vprašalniki o kakovosti življenja). Nakazano je tudi zmanjšanje števila nujnih ponovnih pregledov oziroma hospitalizacij. Oblika rehabilitacije v času apKOPB še ni povsem dorečena. Iz dosedanjih izkušenj je moč sklepati, da so potrebni naslednji ukrepi: ena od oblik urjenja perifernih mišic, toaleta in urjenje dihalnih mišic, izobraževanje bolnika in dietni ukrepi. Vrstni red in oblika ukrepov morata biti prilagojena bolnikovim zmožnostim in teži poslabšanja. Od oblik urjenja je bolnikom najprijaznejša nevroelektrična mišična stimulacija, ki jo je potrebno čim prej nadgraditi s hojo oziroma drugimi oblikami urjenja mišic. Toaleto dihalnih poti izvajamo na različne načine in s pomočjo različnih pomagal. Dihalne vaje in asistirano izkašljevanje sta njuni osnovni prvini. Pri izobraževanju je poseben poudarek namenjen učenju uporabe pršilnikov in ukrepov za zmanjševanje dihalnega dela. Pomembna je tudi skrb za ustrezen kalorični vnos, pri čemer si pomagamo z različnimi visokoenergetskimi prehranskimi dodatki, ki pa jih moramo združiti z urjenjem mišic. Psihološka ocena in ukrepi imajo v tej obravnavi posebno mesto. Spoznavanje depresije in anksioznih stanj je zelo pomembno, prav tako je pomembno tudi njihovo zdravljenje. Ta stanja pogosto pomembno slabšajo bolnikovo počutje in onemogočajo vrnitev v običajni življenjski ritem.
Neučinkoviti ali škodljivi postopki
Ekspektoransi in antitusiki.
Preprečevanje apKOPB
Pomembna preventivna ukrepa sta cepljenje (proti gripi in pnevmokoku) ter rehabilitacija. Pogostnost
apKOPB zmanjšujejo vsi dolgodelujoči bronhodila-tatorji (antiholinergiki in simpatikomimetiki beta2) in inhalacijski glukokortikoidi.
Sama apKOPB pospeši upad pljučne funkcije ter opazno poslabša kakovost življenja bolnikov. Poleg tega je apKOPB ena od najdražjih komponent pri obravnavi bolnika s KOPB. Zato je potrebno intenzivno preprečevanje poslabšanja KOPB in to pri bolnikih s katero koli stopnjo KOPB.
Cepljenje
Cepljenje proti gripi zmanjšuje pogostnost hujših poslabšanj ter umrljivost bolnikov s KOPB.72 Bolniki se z virusom gripe lahko okužijo tudi od zdravstvenih delavcev. Cepljenje zdravstvenega osebja opazno zmanjša pogostnost okužb z virusom gripe, zlasti pri bolnikih s KOPB v terciarnih bolnišnicah. Cepljenje proti pnevmokoku v smernicah sicer priporočajo (GOLD), vendar ni zanesljivih dokazil o (sicer verjetni) koristnosti tega ukrepa.
Respiracijska rehabilitacija
Bolniki s KOPB, ki so deležni respiracijske rehabilitacije, so manjkrat hospitalizirani zaradi apKOPB ali pa so hospitalizirani krajši čas od nerehabiltiranih vrst-nikov.73
Zdravila
Kljub nekaterim pomislekom o pravilnem statističnem vrednotenju raziskav74 je splošno sprejeto, da in-halacijski glukokortikoidi v velikih odmerkih zmanjšujejo pogostnost apKOPB. Pogostnost poslabšanj KOPB zmanjšujejo vsi dolgo delujoči bronhodilata-torji: salmeterol, formoterol in tiotropij. Ni zanesljivih dokazov o sicer verjetnem aditivnem učinkovanju navedenih zdravilnih učinkovin. Prav tako je dokaj malo podatkov o relativni učinkovitosti teh zdravil. Dodatek inhalacijskega glukokortikoida flutikazona v kombinaciji s salmeterolom ne povečuje preventivnega učinka samega tiotropija.75 Zaradi znanih neugodnosti simaptikomimetičnih bronhodilatatorjev svetujejo kot zdravilo izbire dolgodelujoči antiholi-nergik tiotropij.76 Pri izbiri preventivnega zdravila je potrebno upoštevati, da inhalacijski glukokortikoidi povečujejo pogostnost pljučnic pri bolnikih s KOPB.77 Na pogostnost apKOPB ne vplivajo zdravljenje z mu-kolitiki, pouk o samozdravljenju KOPB in verjetno tudi opustitev kajenja.78
Zagotavljanje kakovosti obravnave
apKOPB
Pogosto citirana definicija kakovosti zdravstvene obravnave je »Delati prave reči ob pravem času, za prave osebe in pri tem doseči najboljše možne izide.«. Doseganje standardov kakovosti preverimo z analizo procesa zdravstvene obravnave. Pri tem se poslužujemo kazalcev kakovosti. Pri tem je smiselno ločeno preučevanje zasnove, poteka in izidov procesa. Avtorji priporočil s sodelavci priporočajo spremljanje kakovosti obravnave bolnikov z apKOPB z naslednjimi kazalci kakovosti:79, 80
Rehabilitacija zajema urjenje perifernih mišic, toaleto dihalnih poti, izobraževanje bolnika in dietne ukrepe. Pomembno mesto ima tudi ocena psihološkega stanja, zlasti prepoznavanje depresije in anksioznih stanj. Rehabilitacija je ekonomsko učinkovita nefar-makološka oblika zdravljenja bolnikov s stabilno KOPB.
30
Zdrav Vestn 2009; 78
a) ambulantna obravnava:
- ocena teže apKOPB,
- izmera oksigenacije,
- predpis sistemskega glukokortikoida v skladu s smernicami,
- izbira empiričnega antibiotičnega zdravljenja v skladu s priporočili,
- poizvedba o cepljenju proti gripi in okužbi s pnevmokoki,
- priporočilo o prenehanju kajenja.
b) bolnišnična obravnava:
- ocena teže apKOPB,
- ocena acidobaznega ravnotežja,
- predpis sistemskega glukokortikoida v skladu s smernicami,
- izbira empiričnega antibiotičnega zdravljenja v skladu s priporočili,
- smrtnost,
- poizvedba o cepljenju proti gripi in okužbi s pnevmokoki,
- priporočilo o prenehanju kajenja.
Avtorji priporočil s sodelavci tudi svetujejo, da posamezni klinični oddelki na podlagi teh priporočil oblikujejo klinične poti za svojo ustanovo. S klinično potjo želimo standardizirati in olajšati obravnavo bolnika z apKOPB, prispevati k dobri klinični praksi, bolje izrabiti čas in racionalizirati stroške, saj nas klinična pot usmerja in vodi.
Literatura
1. Konietzko N. Clinical features of chronic obstructive pulmonary disease. In: Gibson GJ, Geddes DM, Costabel U, Sterk PJ, Corrin B. Respiratory medicine; 2003: 1171-83.
2. Šuškovič S, Košnik M, Fležar M. Strokovna izhodišča za smernice za obravnavo bolnika s KOPB. Zdrav Vestn 2002; 71: 697702.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. NIH. Dosegljivo na: www.goldcopd.com 2006.
3a. World Health Organisation, Geneva. World Health Report 2000. Dosegljivo na: http://www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm
4. Carpenter G, Bernabei R, Hirdes J. Building evidence on chronic disease in old age. BMJ 2003; 32: 528-9.
5. Lin K, Watkins B, Johnson T, et al. Screening for chronic obstructive pulmonary disease using spirometry: Summary of the evidence for the U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008; 148: 535-43.
6. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364-74.
7. Rushton L. Occupational causes of chronic obstructive pulmonary disease. Rev Environ Health 2007; 22: 195-212.
8. Stephens MB, Yew KS. Diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am Fam Physician 2008; 78: 87-92.
9. Freeman D, Nordyke RJ, Isonaka S, Nonikov DV, Maroni JM, Price D, Halbert RJ. Question for COPD diagnostic screeningin a primary care setting. Respir Med 2005; 1311-8.
10. Šuškovič S, Košnik M, Fležar et al.Strokovna izhodišča za smernice za obravnavo bolnika s KOPB. Zdrav Vestn 2002; 71: 697702.
11. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir 1993; 16 Suppl 6:
5-40.
12. O'Donnell DE, Shawn A, Bourbeau J et al. Acute exacerbation of COPD. Can Respir J 2004: 11 suppl B: 39-43B.
13. Currie GP, Wedzicha JA. Acute exacerbation. BMJ 2006; 333: 87-9.
14. Vestbo J. Clinical assessment, staging, and epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Proc Am Thorac Soc 2006: 3: 252-6.
15. Celli BR, MacNee W, Agusti A, Anzueto A, Berg B, Buist AS, et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-46.
16. Vijayasaratha, Stockley RA. Causes and management of exacerbations of COPD. Breathe (Eur Respir J) 2007; 3: 251-63.
17. O'Donnell DE, Shawn A, Bourbeau J et al. Acute exacerbation of COPD. Can Respir J 2004: 11 suppl B: 39-43B.
18. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. ERS Taskforce in collaboration with ESCMID. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80.
18a. Patel IS, Seemugal TAR, Wilks M, Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Wedzicha JA. Relationship between bacterial colonization and the frequency, character, and severity of COPD exacerbations. Thorax 2002; 57: 759-64.
19. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, et al. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173: 111421.
19a. Donaldson GC, Seemunga TARl, Bhowmik A, and Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2002; 57: 847-52.
19b. Wilkinson TMA, Patel IS, Donaldson GC, Wedzicha JA. Airway bacterial load and FEV1 decline in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resppir Crit Care Med 2002; 167: 1090-5.
19c. WedzichaJA, Donaldson GC. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Care 2003; 48: 1204-13.
20. Hill AT, Campbell EJ, Hill SL, Bayley DL, Stockley RA. Association between airway bacterial load and markers of airway inflammation in patients with stable chronic bronchitis. Am J Med 2000; 288-95.
21. Sethi S, Evans N, Grant BJB, Murphy TF. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 347; 2002: 465-71.
22. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E, Martos JA, Maldonado JA, Gallego M. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Chest 1999; 116: 40-6.
23. Eller J, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriological etiology and lung function. Chest 1998; 113: 1542-48.
24. Soler N, Torres A, Ewig S, Gonzales J, Celis R, el-Ebiary M, Hernandez C, Rodriguez-Roisin R. Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998. 157: 1498-505.
25. Lieberman D, Lieberman D, Ben-Yaakov M, Shmarkov O, Gel-fer Y, Varshavsky R, Ohana B, Lazarovich Z, Boldur I. Serologi-cal evidence of Mycoplasma pneumoniae infection in acute exacerbation of COPD. Diag Microbiol Infect Dis 2002; 44: 1-6.
26. Mogulkoc N, Karakurt S, Isalska B, Bayindir U, Celikel T, Korten V, Colpan N. Acute purulent exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and Chlamydia pneumoniae. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 349-53.
26a. Blasi F, Damato S, Cosentini R, Tarsia P, Raccanelli R, Centanni S, Allegra L. Chlamydia pneumoniae and chronic bronchitis: association with severity and bacterial clearance following treatment. Thorax 2002; 57: 672-76.
27. Diederen BMW, van der Valk PDLPM, Kluytmans JAWJ, Peeters MF, Hendrix R. The role of atypical respiratory pathogens in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007; 30: 240-4.
28. Seemungal TAR, Harper-Owen R, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Detection of rhinoviruses in induced sputum at exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2000; 16: 677-83.
29. Rohde G, Wiethege A, Borg I, Kauth M, Bauer TT, Gillissen A,
Bufe A, Schultze-Werninghaus. Respiratory viruses in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease requiring ho-spitalization: a case-control study. Thorax 2003; 58: 37-42.
Škrgat Kristan S et al. Stališče do obravnave akutnega poslabšanja kronične obstruktivne pljučne bolezni (apKOPB)
31
30. Seemungal TAR, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Re-spir Crit Care Med 2000; 161: 1608-13.
31. 7. Mercer PF, Shute JK, Bhowmik A, Donaldson GC, Wedzicha JA, Warner JA.MMP-9, TIMP-1 and inflammatory cells in sputum from COPD patients during exacerbation. Respir Res 2005; 6: 151.
32. Fujimoto K, Yasuo M, Urushibata K, Hanaoka M, Koizumi T, Kubo K. Airway inflammation during stable and acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2005; 25: 640-6.
33. Sethi S et al. Inflammatory profile of new bacterial strain exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. AJRCCM
2007.
34. Hill NS. Nonnvasive ventilation for Chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2004; 49(1): 72-87.
35. Appendinini L et al.Physiologic effect of positive end expiratory and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Crit care med 1994;
149(5): 1069-76.
36. Drinovec I. Kronična obstruktivna pljučna bolezen, dihalna stiska. In: Šola intenzivne medicine. Ljubljana 2001.
36a. Kacmarek RM. Obstructive lung disease. In: Higgins TL e tal. Cardiopulmonary critical care. BIOS Scientific Publishers Limited, 2002: 271-286.
37. Vestbo J. Clinical assessment, staging, and epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Proc Am Thorac Soc. 2006: 3: 252-6.
38. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196204.
39. National Institute for Clinical Excelence. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Clinical guideline 12 2004. Available at: www.nice.org.uk/CGO12NI-CEguideline.
40. Bellamy D, Bouchard J, Henrichsen S, Johhanson G, Langhammer A, Reid J et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) GuidelinesManagement of Chronic Obstructive Pulmonary disease (COPD). Prim Care Resp J 2006; 15: 4857.
41. Wood-Baker R, McGlone S, Venn A, Walters EH. Written action plans in chronic obstructive pulmonary disease increase appropriate treatment for acute exacerbations. Respirology 2006; 11: 619-26.
42. McGeoch GR, Willsman KJ, Dowson CA, Town GI, Frampton
CM, McCartin FJ, Cook JM, Epton MJ.Selfmanagement plans in the primary care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respirology 2006; 11: 611-8.
43. Belman MJ. Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary dissease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:967-75.
44. GOLD 2006.
45. Hurst JR, Wedizicha A. COPD: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 2004; 80; 497-505.
46. Turner MO. Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction. A meta-analysis. Arch Intern Med 1997; 157: 1736-44.
47. McCrory DC. Anticholinergic bronchodilatators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbation of COPD. The Cochrane Library 2007.
48. Hall CS. Beta agonists. In: Laurent GF, Shapiro SD, editors. Encyclopedia of respiratory medicine, vol 1. Oxford, San Diego: Elsvier; 2006. pp 288-92.
49. Joos GF. Are beta 2 agonists safe in patients with acute exacerbations of COPD? Am J Respi Crit Care Med 2007; 176: 322-3.
50. Kerstjens H.A.M. at al. Effects of short acting bronchodilators added to maintenance tiotropium therapy. Chest 2007; 132:
1439-99.
51. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet 1999; 354(9177): 456-60.
52. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ,
Light RW, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1999; 340: 1941-7.
53. Nseir S, Di Pompeo C, Cavestri B, Jozefowicz E, Nyunga M, Soubrier S, Roussel-Delvarez M, Caulnier F, Mathieu D, Duro-cher A. Multiple-drug resistant bacteria in patients with severe acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, risk factors, and outcome. Crit Care Med 2006; 34:
2959-66.
54. Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000; 117: 1638-45.
55. Mušič, Ema. Obravnava infekta med vzroki AEKOPB. V: Kajba S (ur.). Rehabilitacija pri pljučnem bolniku: simpozij : simpozij : simpozij : zbornik predavanj : spomladanski sestanek, Hotel Maestoso, Lipica, 11. in 12. maj 2007. Celje: Združenje pnevmo-logov Slovenije, 2007, str. 21-26. [COBISS.SI-ID 22695641]
56. Torres Marti A, Jimenez Quintano JA, Martinez Ortiz de Zaraze M, Rodriguez Pascual C, Prieto J, Zalacain R. Tratamiento anti-microbiano de la EPOC en el anciano. Rev Esp Quimiotherap
2006; 19: 167-83.
57. Seme K, Štrumbelj I, Ribič H, et al. Občutljivost povzročiteljev okužb dihal za antibiotike v Sloveniji. V Beovič B, Strle F, Čiž-man M. Infektološki simpozij 2006. Sekcija za kemoterapijo SZD, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični centre Ljubljana, Katedra za infekcijske bolezni z epidemiologijo Medicinske fakultete v Ljubljani. Ljubljana, 2006: 55-65.
58. Miravitlles M, Murio C, Guerrero T, Gisbert R for the DAFNE
study group. Pharmacoeconomic evaluation of acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Chest 2002; 121: 144955.
59. Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, Brier ME, Wright A, Smith S,
Newman D, Burke J, Mushtaq M, huang A. Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge. Arch Intern Med 1999; 159: 2449-54.
60. Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, Leuppi J, Miedinger D, Mueller C, Huber P, Mueller B, Tamm M. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy. Chest 2007; 131: 9-19.
60a. M. Christ-Crain and B. Müller. Biomarkers in respiratory tract infections: diagnostic guides to antibiotic prescription, prognostic markers and mediators. Eur Respir J 2007; 30: 556-73.
61. Staykova T, Black P, Chacko E, Ram FSF, Poole P. Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004.
62. Hill NS. Nonnvasive ventilation for Chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2004; 49(1):72-87.
63. Appendinini L et al.Physiologic effect of positive end expiratory and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Crit care med 1994; 149(5): 1069-76.
64. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation (State of the art). Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77.
65. Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, Karakurt S. Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest 1998; 114: 1636-42.
66. Brochard L, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333: 817-22.
67. BTS guildline: Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192-211.
68. Šifrer F. Neinvazivna mehanična ventilacija pri akutni eksacer-baciji kronične obstruktivne pljučne bolezni. Zbornik predavanj združenja pnevmologov Slovenije; maj 2007.
69. Hess DR. The evidence for noninvasive positive pressure ventilation in the care of patients in acute respiratory failure: a systematic review of the literature. Respir Care 2004; 49(7): 810-29.
70. Šifrer F, Drinovec I. Exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. V: Voga G ed. 2nd Central European Congress of Intensive Care Medicine, Portorož, May 27-9, 2004; 12-6.
32
Zdrav Vestn 2009; 78
71. Khirani S, Polese G, Appendini L, Rossi A. Mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease. In: Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation. McGraw-Hill 2006; 663-78.
72. Christenson B e tal. Efect of a large scale intervention with influenza and 23-alent pneumococcal vaccines in adults aged 65 years or older: a prospective study. Lancet 2001; 357: 1008-11.
73. Griffiths TL e tal. Results at 1 year of multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 362-8.
74. Suissa S. On the correct statistical analysis of exacerbation rates in clinical trials. Am J Respir Crit Care Med 2007: 176: 522.
75. Aaron SD e tal. Tiotropium in combination with placebo, sal-meterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of COPD: a randomized trial. Ann Intern med 2007:146: 545-55.
76. Salpeter SR et al. Meta-analysis: anticholinergics, but not beta-agonists, reduce severe exacerbations and respiratory mortality in COPD. J Gen Inter Med 2006; 21: 1011-19.
77. Ernst P e tal. Inhaled corticosteroid use in chronic obstructive pulmonary disese and the risk of hospitalization for pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 162-6.
78. Anthonisen NR e tal. Effects of smoking intervention and the use of inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health StudyJAMA 1994; 272: 1497505.
79. Agency for Healthcare Research and Quality (http://www.ahrq.gov/).
80. Woolersheim H et al. Clinical indicators: developement and applications. Netherland Journal of medicine 2007; 65: 15-8.
Prispelo 2008-05-12, sprejeto 2008-12-09