Inovacijska past: izmenljivi vrat totalne kolčne endoproteze 115 PreglednI znanstvenI članek 1 Oddelek za ortopedijo, Klinika za kirurgijo, Univerzitetni klinični center Maribor 2 Ortopedska bolnišnica Valdoltra, Ankaran Korespondenca/ Correspondence: samo k. Fokter, e: samo.fokter@guest. arnes.si Ključne besede: artroplastika kolka; zlom izmenljivega vratu; titanova zlitina; zapleti pri artroplastiki; register artroplastike Key words: hip arthroplasty; modular neck fracture; titanium- alloy; complications of arthroplasty; arthroplasty registries Citirajte kot/Cite as: zdrav vestn. 2017; 86: 115–26. Prispelo: 1. 9. 2016 sprejeto: 16. 2. 2017 Pregledni znanstveni članek nevrobiologija 2156zdrav vestn | marec – april 2017 | letnik 86 Inovacijska past: izmenljivi vrat totalne kolčne endoproteze The innovation trap: modular neck in total hip arthroplasty samo k. Fokter,1 vesna levašič,2 simon kovač2 Izvleček Izhodišča: Inovacije so ključnega pomena za uspešnost ortopedske kirurgije. Žal lahko včasih že majhne spremembe v sicer ustaljenih kirurških postopkih in preizkušenih oblikah vsadkov vodijo v katastrofo. Zdi se, da nas razsežnost zlomov izmenljivih vratov (24 od okoli 4.000 vgrajenih) pri popolnoma modularni artroplastiki kolka, priljubljeni v naši deželi v zadnjih 20 letih, preizkuša v ta- kšnih nesrečnih posledicah. Namen prispevka je analizirati obseg in vzroke problema ter predlagati možne rešitve. Metode: Zaradi težav z modelom kolčne endoproteze z izmenljivim vratom Profemur Z (ali zgo- dnejših različic z enako izvedbo samozapornega konusa), izdelane iz titanove zlitine (Ti6Al4V), smo iskali zapise o tem v ustrezni strokovni literaturi. Za natančno ovrednotenje uspešnosti tega tipa debla endoproteze smo pregledali registre artroplastike. Pozornost smo namenili tudi proučevanju mehanizmov zlomov modularnega vratu navedenega kolčnega vsadka. Rezultati: Posamezna poročila o katastrofalnih zlomih izmenljivih vratov kolčnih endoprotez Pro- femur Z so bila objavljena od leta 2010 dalje. Prvi slovenski primer je bil opisan v letu 2012. Dve večji skupini bolnikov z zlomi izmenljivih vratov sta bili objavljeni v letu 2016. Pogostejšo pojavnost revi- zijskih operacij zaradi zlomov obravnavanega pripomočka za rekonstrukcijo kolka je leta 2013 zaznal Avstralski register artroplastike. Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP) je prvi dve poročili o zapletu z izmenljivim vratom Profemur Z iz tujine prejela v letu 2010, prvo slo- vensko poročilo v letu 2012, skupno pa so do decembra 2016 prejeli 7 poročil iz slovenskih bolnišnic. Odgovornost za nesprejemljivo visoko pojavnost zlomov pripomočka pripisujemo koroziji na stiku izmenljivega vratu z deblom endoproteze, ki je posledica kombinacije dveh enakih ali različnih ma- terialov, podvrženih nenehni obrabi ob prisotnosti telesne tekočine. Zaključki: Odgovornost za izdelavo in trženje izključno varnih izdelkov je na strani proizvajalcev, zdravniki pa moramo biti posebej pozorni na morebitne neželene učinke uvedenih novosti. JAZMP je ustrezno ukrepala šele po prejetju obvestila o odpoklicu medicinskega pripomočka – izmenljivega vratu dolge izvedbe iz kobalt-kromove zlitine s strani proizvajalca v letu 2015, saj zaradi neporočanja o vigilančnih zapletih v Republiki Sloveniji ni bila v celoti seznanjena z razsežnostjo zapleta. Nacio- nalni register artroplastike bi ortopedsko skupnost najverjetneje lahko prej opozoril na slabe rezul- tate obravnavane vprašljive inovacije. Vse deležnike zato s člankom pozivamo, da čimprej omogočijo vzpostavitev takšnega registra v dobrobit naših bolnikov. Abstract Background: Innovations play the key role in the success of orthopaedic surgery. However, even minor modifications in the established concepts and proven designs may result in disasters. The endemic of modular femoral neck fracture (24 cases of about 4000 implanted) in fully modular total hip arthroplasty, popular in our country for the last 20 years, seems to challenge us with such 116 zdrav vestn | marec – april 2017 | letnik 86 nevrobIologIja an unfortunate consequences. The aim of this report was to analyse the extent and the causes of the problem on the one hand and to propose possible solutions on the other. Methods: Literature search for problems associated with Profemur Z (or earlier versions with the same taper-cone design) fully-modular femoral stem made of titanium alloy (Ti6Al4V) was per- formed, and hip arthroplasty registries were searched to evaluate the failure rates of the mentioned design. Mechanisms of failure were studied to get in-depth understanding of this particular hip reconstruction device. Results: Since 2010 onwards, several case reports on catastrophic modular femoral neck fractures of Profemur Z were published. The first Slovenian case was described in 2012. The first two larger se- ries with modular femoral neck fractures were published in 2016. The Australian Joint Replacement Registry was the first to discover increased revision rates due to fractures of this hip reconstruc- tion system. Public Agency of the Republic of Slovenia for Medicinal Products and Medical Devices (JAZMP) received first two reports regarding Profemur Z modular neck complication from abroad in 2010, the first Slovenian report was received in 2012, and altogether 7 reports from Slovenian hospitals were received until December 2016. Corrosion at the neck-taper interface, where two equal or different materials are subject to constant wear in the presence of body fluids, is assumed to be responsible for the unacceptable high failure rate. Conclusions: Manufacturers are responsible to produce and market only safe devices. However, or- thopaedic surgeons should carefully monitor any adverse effect of innovations. JAZMP took ad- equate measures only after having received an urgent field safety corrective notice from the manu- facturer in 2015 indicating that all lots of long modular necks made from cobalt-chromium alloy should be withdrawn. This should be viewed in concordance with the fact that the regulatory agency of the Republic of Slovenia was not receiving vigilance reports accurately and was thus unaware of the extent of this complication. A national arthroplasty registry would probably warn orthopaedic community on this questionable innovation earlier. Regulatory bodies should therefore establish such a registry as soon as possible, for the benefit of our patients. Uvod Poleg primarnih ciljev, kot so zmanj- šanje bolečin, omogočanje gibljivosti in zagotavljanje stabilnosti prizadetega sklepa, želimo v sodobni endoprotetični oskrbi kolkov doseči tudi enako dolžino spodnjih udov in obnoviti center rotaci- je. To je tehnično lažje izvedljivo z upo- rabo endoprotez z izmenljivim (modu- larnim) vratom, pri katerih je femoralni del izdelan iz dveh ločenih komponent – debla in vratu. Prednost takšne izved- be je v tem, da lahko ortopedski kirurg med samo operacijo izbere za bolnika ali bolnico najustreznejši vrat, ne glede na velikost debla endoproteze. Na ta način je omogočena natančna prilagoditev od- mika in usmeritev vratu stegnenice. Med spoloma obstajajo pomembne anatom- ske razlike glede premera, dolžine vratu in kota med vratom ter diafizo (CCD kot) stegnenice  (1,2). Neustrezna resta- vracija biomehanike kolka pri vstavitvi totalne endoproteze lahko vodi v šepa- nje in hitrejšo obrabo umetnega sklepa. Dokazali so, da je z uporabo 8 različic izmenljivih vratov mogoče vzpostavi- ti prvotne anatomske razmere pri 50 % bolnikov (3). Zaradi opisanih prednosti se je iz- vedba femoralnega dela endoproteze z izmenljivim vratom v zadnjih 30 letih vse bolj uveljavila in jo danes ponujajo praktično vsi veliki proizvajalci tovr- stnih vsadkov. V Sloveniji smo v devetdesetih letih prejšnjega tisočletja pričeli uporablja- ti model GSP in njeno izpeljanko Anca Fit italijanskega proizvajalca Cremascoli Ortho iz Milana, ki je stik med izmen- ljivim vratom in femoralnim deblom Inovacijska past: izmenljivi vrat totalne kolčne endoproteze 117 PreglednI znanstvenI članek Slika 1: Femoralni del endoproteze Profemur z po odstranitvi in zamenjavi z revizijsko endoprotezo. viden je zlomljen izmenljivi vrat, na katerem je še nameščena keramična glava. izvedel z ovalnim Morsejevim konusom brez kakršnega koli dodatnega vijačenja. To zagotavlja dobro torzijsko stabilnost in preprosto uporabo med operacijo (4). Italijansko podjetje je leta 2000 prevze- lo ameriško podjetje Wright Medical Technology iz Arlingtona v državi Ten- nessee. To podjetje je spremenilo obliko femoralnega debla, ohranilo pa je izved- bo koničnega stika in titanovo zlitino (Ti6Al4V), iz katere je bila izdelana tudi proteza GSP. Nov izdelek so pričeli tr- žiti leta 2002 pod imenom Profemur Z. Kasneje so izdelali še podaljšano izved- bo debla (Profemur Z Revision), ki naj bi bila primerna za revizijske operacije z metafizno-diafiznim sidranjem v stegne- nico. Omenjena modela sta bila prisotna tudi na slovenskem trgu, drugi modeli (npr. Profemur E in Profemur L) pa ne. Žal ima koničen stik med izmen- ljivim vratom in deblom endoproteze tudi slabosti. Navedeni stik je namreč podvržen mehansko podprti koroziji v špranji, ki predstavlja kombinacijo ko- rozije freting in korozije v špranji, kar lahko privede do zloma izmenljivega vratu (5). Prvi primer zloma izmenljive- ga vratu pri modelu endoproteze Profe- mur Z je bil opisan leta 2010, o prvem slovenskem primeru zloma modularne- ga vratu pri modelu GSP smo poročali v letu 2012 (6,7). Avstralski register artro- plastike (angl. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry, AOANJRR) je leta 2010 že za- znal dvakrat večjo incidenco revizij en- doprotez z izmenljivim vratom, vendar zaradi izpahov in omajanj. Po desetih letih sledenja pa je med vzroki izstopa- la tudi incidenca revizij zaradi zlomov proteze in sicer 1,3 % proti 0,8 % v pri- merjavi s konvencionalnimi modeli (8). Za bolnike predstavlja tak nenadni zlom prej normalno delujoče artroplastike se- veda katastrofalni zaplet zdravljenja, saj je večinoma potrebna revizija celotnega stegneničnega dela endoproteze (Sliki 1 in 2). Namen tega članka je pregledati po- ročila v strokovni literaturi o težavah z endoprotezo Profemur Z v tujini in v Sloveniji v obdobju od 2010–2016 in na osnovi teh podatkov predlagati rešitve, s katerimi bi podobne zaplete pri »ino- vativnih« ortopedskih vsadkih lahko za- znali prej. Metode Opise primerov v strokovni literatu- ri smo iskali v bazah PubMed, Google Schoolar in Scopus s pomočjo ključnih besed »modular neck failure«, »GSP«, »Anca Fit« in »Profemur Z«. Iz zbranih člankov smo poiskali skupne značilno- sti bolnikov in se osredinili na vzroke za obravnavani zaplet zdravljenja. Iz vseh slovenskih bolnišnic smo pridobili po- datke o morebitnih zapletih pri popolni primarni artroplastiki kolkov z modu- larnimi izvedbami endoprotez. Pregledali smo objavljena poročila nacionalnih registrov artroplastike s po- udarkom na podatkih o izvedbah protez 118 zdrav vestn | marec – april 2017 | letnik 86 nevrobIologIja Slika 2: zlomljen izmenljivi vrat endoproteze. distalni del vratu je še zagozden v ženskem delu Morsejevega konusa debla endoproteze. z izmenljivimi vratovi. Proučili smo tudi podatke iz Registra artroplastike Valdol- tra ter Knjižnice vsadkov Valdoltra  (9). Od Javne agencije Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP) smo pridobili podatke o za- pletih z medicinskimi pripomočki pro- izvajalca Wright Medical (od leta 2014 MicroPort Orthopedics Inc., ZDA) v Sloveniji. Pregledali smo tudi podatke ameriške Agencije za hrano in zdravila (angl. Food and Drug Administration, FDA), in sicer bazo podatkov Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) med letoma 2000 in 2016 s ključnima besedama »Profemur« in »fracture« (10). Rezultati Pregled literature Skupno smo našli 9 člankov, ki opisu- jejo zlom izmenljivega vratu  (6,7,11-17). Prvih osem člankov opisuje zlome pri 13 bolnikih (11 bolnikov pri modelu Pro- femur Z in 2 bolnika pri modelu GSP), ki jih zbirno prikazujemo v Tabeli 1. Vsi bolniki so bili moškega spola. Povprečno je do zloma izmenljivega vratu prišlo 4,4 leta po primarni artroplastiki (razpon 2–12 let). Povprečni indeks telesne mase (ITM) bolnikov je znašal 31,6 kg/ m2 (razpon 26–39,3 kg/m2). Pri vseh bolni- kih so uporabili dolgi vrat. Pour in sod. so opisali zlom 7 vratov v skupini 242 bolnikov, ki so jim v obdobju od 2003 do 2009 vstavili skupno 277 en- doprotez z izmenljivim vratom modela Profemur E (170 endoprotez) in mode- la Profemur Z (107 endoprotez)  (17). V povprečno 50 mesecev dolgi opazovalni dobi je bilo potrebno zaradi omajanja debla zamenjati 15 (9 %) endoprotez mo- dela Profemur E, zaradi zloma izmenlji- vega vratu pa 6 (6 %) endoprotez modela Profemur Z. Zanimivo je, da je bil vzrok za revizijo pri modelu Profemur E le v 1 primeru (0,6 %) zlom izmenljivega vra- tu. Vsi zlomljeni vratovi so bili dolgi (17). Poročila registrov Leta 2013 je avstralski register artro- plastike (AOANJRR) v letnem poročilu objavil, da že četrto leto zaznavajo po- večanje deleža revizij modularnih pro- tez z izmenljivim vratom v primerjavi s tistimi, ki imajo deblo z vratom v enem kosu (monoblok izvedba). Kumulativ- ni odstotek revizij je po 10 letih za de- bla z izmenljivim vratom namreč zna- šal 10,8 %, za monoblok debla pa 6,4 %. Avstralski register je tudi zaznal, da ima kombinacija debla iz titanove zlitine z izmenljivim vratom iz kobalt-kromove zlitine višjo stopnjo revizije od debel, pri katerih sta bila deblo in izmenljivi vrat izdelana iz titanove zlitine (8). V evropskih registrih artroplastike so debla z izmenljivim vratom pričakova- no prisotna v Italiji, kjer jih je izdeloval domači proizvajalec Cremascoli Ortho (register Lombardije in register regije Emilia Romagna), obravnavajo pa jih tudi registri artroplastike, vzpostavlje- ni v Veliki Britaniji, na Finskem, v Litvi, Inovacijska past: izmenljivi vrat totalne kolčne endoproteze 119 PreglednI znanstvenI članek na Nizozemskem, Slovaškem, v Fran- ciji in Španiji. Na pobudo takratnega vodje Evropskega registra artroplastike prof. Labeka je Hrvatski zavod za javno zdravstvo v okviru projekta PARENT (PAtient REgistries iNiTiative) naredil statistično analizo podatkov iz registrov ROLP (Registro Ortopedico Protesico Lombardo) iz Lombardije – Italija, Ve- like Britanije, s Finske, iz Litve, s Slova- ške, iz Francije in Slovenije (Valdoltra). Analizirano je bilo skupno 41.694 debel z izmenljivim vratom. Zaključki analize so bili predstavljeni na kongresu Evrop- skega združenja ortopedov in travmato- logov (EFORT) v Pragi leta 2015. Analiza ni potrdila zaključkov Avstralskega regi- stra, razen na Finskem, kjer je bil delež revizije debel z izmenljivim vratom naj- višji (7,18 % po 12 letih): pri 543 na Fin- skem izvedenih primarnih artroplastik kolka je bilo zaznanih 8 zlomov vsadkov. Pri analizah registrov je predvsem težko izluščiti, kateri del vsadka je bil zlomljen, saj večina registrov ne ločuje te entitete. V rubriko »implant fracture« spada torej tudi zlom keramične glave starejše generacije, ki je pogostejši vzrok navedenega zapleta kot zlom izmenljive- ga vratu. Tabela 1: objavljeni prikazi primerov zlomov izmenljivih vratov. Avtor (leto objave) Starost (leta) Indeks telesne mase (kg/m2) Čas do zloma vratu (leta) Velikost femoralne komponente (model) Velikost, orientacija vratu Izvedba artikulacije Wright et al. (2010) 49 39,3 4 4 (Profemur z) dolgi, varusna anteverzija MoM atwood et al. (2010) 30 29 2 nP dolgi, ravni CoC Wilson et al. (2010) 62 25,6 2 5 (Profemur z) dolgi, retroverzija CoC dangles and altstetter (2010) 63 nP (127,6 kg) 3,5 nP dolgi, retroverzija MoM skendzel et al. (2010) 55 31,2 3,7 nP dolgi, varus nP 67 34,6 3,4 nP dolgi, varus nP ellman and levine (2013) 59 29,6 5 3 (Profemur z) dolgi, varus MoM vučajnk and Fokter (2012) 56 32 12 5 (gsP) dolgi, ravni CoC Fokter et al. (2016) 42 30 3,1 6 (gsP) dolgi, ravni MoP 54 33 2,3 6 (Profemur z) dolgi, ravni CoC 57 35 5,2 5 (Profemur z) dolgi, ravni MoP 37 34 6 8 (Profemur z) dolgi, ravni CoC 51 26 4,8 5 (Profemur z) dolgi, ravni CoC NP – ni podatka; CoC – keramika-na-keramiko; MoM – kovina-na-kovino; MoP – kovina-na-polietilen 120 zdrav vestn | marec – april 2017 | letnik 86 nevrobIologIja Tabela 2: bolniki z zlomom izmenljivega vratu endoproteze, zdravljeni v sloveniji. Primer Spol ITM (kg/m2) Čas do revizije (leta) Acetabularni vsadek: proizvajalec; model, velikost (mm), vložek Femoralni vsadek: proizvajalec; model, velikost Vrat: velikost, orientacija, material Glava: premer (mm), material, dolžina v mm, (oznaka) 1 M 30 3,1 Co; rCM 56, Poly Co; gsP #6 dolgi, ravni, ti 28, CoCr, +3,5 (l) 2 M 33 2,3 WMt; eHs 54, Cer WMt; Profemur z #6 dolgi, varus, ti 28, Cer, 0 (M) 3 M 35 5,2 WMt; eHs 54, Poly WMt; Profemur z #5 dolgi, varus, ti 28, CoCr, 0 (M) 4 M 34 6 WMt, eHs 52, Cer WMt; Profemur z #8 dolgi, ravni; ti 28, Cer, 0 (M) 5 M 26 4,8 WMt; Procotyl l 52, Cer WMt; Profemur z #5 dolgi, ravni, ti 36, Cer, 0 (M) 6 Ž 39,4 7,8 WMt; eHs 50, Cer WMt; Profemur z #6 dolgi, ravni; ti 28, Cer, +3,5 (l) 7 M 30,3 4,5 biomet; eternity 54, Cer WMt; Profemur z-r #6 kratki, ravni, ti 36, Cer, +3,5 (l) 8 M 33,8 2,8 zIM; allofit 52, X-Poly WMt; Profemur z #5 dolgi, varus, ti 36, CoCr, 0 (M) 9 M 25,2 3,9 WMt; eHs 52, Cer WMt; Profemur z #6 dolgi, varus, ti 28, Cer, -3.5 (s) 10 Ž 31,9 8,8 WMt; eHs 52, Cer WMt; Profemur z #3 dolgi, ravni, ti 28, Cer, +3.5 (l) 11 M 32 12 Co; anCa Fit 56, Cer Co; gsP #5 dolgi, ravni, ti 28, Cer, +3,5 (l) 12 Ž 29,3 3,3 WMt; Procotyl l 48, Cer WMt Profemur z #3 dolgi, ravni, ti 32, Cer, -3,5 (s) 13 M 32,1 6,0 WMt; eHs 56, Poly WMt Profemur z #4 dolgi, varus, ti 28, Cer 0(M) 14 M 25,1 3,9 WMt Procotyl l 56, Poly WMt Profemur z #6 dolgi, varus, ti 36, Cer +3,5(l) 15 M 29,2 5,9 WMt; eHs 56, Cer WMt Profemur z #3 dolgi, varus, ti 28, Cer +3,5 (l) 16 M 33,2 4,8 WMt; eHs 56, Poly WMt Profemur z #7 dolgi, retro, ti 28, Cer -3,5 (s) 17 M 30,7 3,1 WMt; Procotyl l 48, Cer WMt Profemur z #3 dolgi, varus, CoCr 32, Cer 0 (M) 18 M 35,6 3,2 WMt; Procotyl l 58, Poly WMt Profemur z #4 dolgi, varus, CoCr 36, Cer -3,5 (s) 19 M 26 2,0 WMt; Procotyl l 52, Poly WMt Profemur z #5 dolgi, varus, CoCr 32, Cer 0 (M) 20 M 31 5,1 WMt, Procotyl l 60, Cer WMt Profemur z #7 dolgi, retro, ti 36, Cer 0 (M) 21 M 31 6,9 WMt, Procotyl l 56, Poly WMt Profemur z #8 dolgi, varus, ti 36, Cer +3,5 (l) Inovacijska past: izmenljivi vrat totalne kolčne endoproteze 121 PreglednI znanstvenI članek Raziskava iz Valdoltre je bila pred- stavljena na Raziskovalnem dnevu Or- topedske bolnišnice (OB) Valdoltra leta 2014. Od skupno 1.057 primarnih opera- cij kolka, pri katerih smo uporabili deblo Profemur Z, smo opazili tri zlome vratu; vsi vratovi so bili iz titanove zlitine. Sku- pno preživetje po 11,5 letih ne glede na vzrok revizije je bilo 94,5 % (c.i. ± 3,1 %), kar ni izstopalo v primerjavi z drugimi vrstami primarnih kolčnih protez (18). JAZMP je v letu 2010 prejela dve poročili o zapletu z medicinskim pri- pomočkom Profemur –izmenljivi dolgi varus/valgus vrat iz tujine, prvo sloven- sko poročilo o zlomu izmenljivega vratu pa so prejeli v letu 2012. V letu 2013 so iz dveh slovenskih bolnišnic prejeli po- ročila o zlomih treh izmenljivih vratov, v letu 2014 poročilo o zlomu enega izmen- ljivega vratu in v letu 2016 poročilo o zlomu dveh izmenljivih vratov, izdelanih iz kobalt-kromove zlitine. Pooblašče- ni predstavnik proizvajalca (MicroPort Orthopedics BV, Nizozemska) je avgusta 2015 JAZMP obvestil o začetku odpokli- ca medicinskega pripomočka – izmen- ljivega vratu dolge izvedbe iz kobalt- -kromove zlitine zaradi možnosti zloma. JAZMP je že v letu 2015 prejela dokazila, da je bil odpoklic izveden. Pri obravnavi dveh vigilančnih primerov iz leta 2016 se je izkazalo, da slovenski distributer (Mark Medical d.o.o., Sežana) v letu 2015 z nujnim varnostnim obvestilom pro- izvajalca o odpoklicu ni obvestil vseh bolnišnic, temveč le tiste, kjer so imeli te medicinske pripomočke še na zalogi. Na zahtevo JAZMP je distributer o odpokli- cu obvestil ostale slovenske bolnišnice poleti 2016. Baza FDA MAUDE V bazo podatkov FDA MAUDE, ka- mor zdravstveni delavci iz ZDA prosto- voljno poročajo o neželenih dogodkih, je bilo v letih 2010–2016 sporočenih vsaj 41 zlomov izmenljivih vratov endoprotez kolka (10). Zlomi izmenljivih vratov endoprotez v Sloveniji Do konca julija 2016 je bilo v Slove- niji skupno zabeleženih 24 zlomov iz- menljivih vratov kolčnih endoprotez: 9 so jih obravnavali v Splošni bolnišnici (SB) Celje, 7 v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Maribor, 4 na Ortopedski kliniki UKC Ljubljana, 3 v OB Valdoltra in 1 v SB Murska Sobota. Po podatkih za- stopnika, ki je tržil debla z izmenljivimi vratovi, je bilo v Sloveniji od leta 2006 pa do konca trženja v letu 2015 doba- vljenih 3.244 izmenljivih vratov proteze Primer Spol ITM (kg/m2) Čas do revizije (leta) Acetabularni vsadek: proizvajalec; model, velikost (mm), vložek Femoralni vsadek: proizvajalec; model, velikost Vrat: velikost, orientacija, material Glava: premer (mm), material, dolžina v mm, (oznaka) 22 M nP nP WMt, nP WMt Profemur z #nP dolgi, nP, ti nP 23 M nP nP WMt, nP WMt Profemur z #nP dolgi, nP, ti nP 24 M nP nP WMt, nP WMt Profemur z #nP dolgi, nP, ti nP ItM – indeks telesne mase; Co – Cremascoli ortho; WMt – Wright Medical technology; zIM – zimmer; CoCr – kobalt-kromova zlitina; Cer – keramika; Poly – polietilen; X-Poly – zamreženi polietilen; ti–titanova zlitina; nP – ni podatka 122 zdrav vestn | marec – april 2017 | letnik 86 nevrobIologIja Profemur Z, za starejši izvedbi (GSP in AncaFit) pa nimajo več dostopnih po- datkov. Če predpostavimo, da so bili vsi ti vratovi dejansko vgrajeni, je do danes prišlo do zloma izmenljivih vratov pri 0,68 % bolnikov (22 zlomov od 3.244 vgrajenih) z vstavljeno endoprotezo Pro- femur Z. Odstotek zelo verjetno predsta- vlja dokaj realno vrednost, saj pri mode- lu endoproteze Profemur Z, ki je bila na slovenskem trgu sicer prisotna od leta 2003 dalje, do zloma izmenljivega vratu nikoli ni prišlo več kot 9 let po primarni artroplastiki kolka. Skladno s podatki iz literature se je večina zlomov pripetila pri moških (21 od 24 primerov). Večina bolnikov je bila pretežka, povprečni ITM je znašal 31,1 (25,1 do 39,4). V 23 primerih je bil uporabljen dolgi vrat, le v 1 primeru kratek. Večina vratov je bila iz titanove zlitine (21 izmenljivih vratov), 3 vratovi so bili iz kobalt-kromove (CoCr) zlitine. Podrobnejši podatki o bolnikih in vsad- kih so zbrani v Tabeli 2. Razpravljanje Koncept izmenljivih vratov predsta- vlja uporabno rešitev za artroplastiko kolka v primerih, ko anatomske razmere niso idealne, npr. pri displastičnem tipu artroze. Razumljivo je, da se je najprej uveljavil v revizijski artroplastiki, nato pa se je zaradi večanja zahtev vse mlaj- ših bolnikov v želji po aktivnem načinu življenja tudi po endoprotetični oskrbi, uveljavil še pri primarni artroplastiki kolka. Sodobne necementirane kolčne en- doproteze so večinoma izdelane iz ti- tanovih zlitin. Trdnost titanovih zlitin je sicer nekoliko manjša kakor trdnost kobaltovih zlitin, je pa modul elastič- nosti bližji kosti kot modul elastičnosti kobaltove zlitine. Poleg tega jih odliku- je visoka raven biokompatibilnosti in odpornost na korozijo, ki jo zagotavlja pasivna plast titanovega oksida na njiho- vi površini. Endoproteza mora namreč kljubovati različnim oblikam korozije, kot so korozija v špranji (crevice corrosi- on), korozija freting (fretting corrosion), mikro-jamičenje (pitting corrosion) in galvanska korozija (galvanic corrosion). Uporaba titanovih zlitin za izdelavo iz- menljivih vratov endoprotez je bila zato logična izbira številnih proizvajalcev. Žal se je kmalu pokazalo, da lahko na mestu stika med deblom endoproteze in izmen- ljivim vratom, kljub enakemu materialu, pride do nepričakovano hitrega pojava korozije in zato zloma vratu. Grupp in sod. so poročali o 1,4 % zlomov izmenlji- vega vratu, izdelanega iz titanove zlitine, povprečno 2 leti po vsaditvi pri modelu Metha nemškega proizvajalca Aesculap AG iz Tuttlingena (68 zlomov pri 5000 vgrajenih endoprotezah), ki so jo mo- rali zato umakniti s trga (19). Pri analizi zlomljenih vratov so ugotovili, da torno zagozdenje povzroči mikrorazpoke na površini. Korozijo freting spremlja pojav korozije v špranji in mikrojamičenja: iz- menljivi vrat se ob obremenitvi upogiba v svojem ležišču in drgne obenj. Zaradi navedene oblike korozije se pasivna za- ščitna plast s površine titanove zlitine stalno odstranjuje. Avtorji so zato pred- vsem pri bolnikih z večjim ITM svetova- li uporabo izmenljivih vratov iz kobalto- vih zlitin, ki imajo boljšo odpornost na korozijo freting, odlikuje pa jih tudi ve- čja trdnost, višji modul elastičnosti, večja odpornost na abrazijo in manjša hitrost širjenja razpok. Žal se je kombinacija kobalt-kromovih izmenljivih vratov in debel iz titanove zlitine pokazala za pro- blematično, saj so avtorji opažali erozijo kalkarja stegnenice, tvorbo psevdotu- morjev in dejansko pospešeno korozijo freting  (20,21). Prav lokalni toksičnosti kobaltovih ionov, sproščenih zaradi do- datne galvanske korozije na stiku izmen- ljivih vratov in debel endoproteze mo- Inovacijska past: izmenljivi vrat totalne kolčne endoproteze 123 PreglednI znanstvenI članek dela Rejuvenate ameriškega proizvajalca Stryker, so pripisali odgovornost za kar 86 % revizijskih operacij, ki so bile pri bolnikih potrebne povprečno 4 leta po vstavitvi tega modela primarne endo- proteze (22). Pospešena korozija na stiku debla iz titanove zlitine in izmenljivega vratu iz kobalt-kromove zlitine lahko povzroči še hitrejši zlom sicer trdnejše- ga kobalt-kromovega vratu. Menciere in sod. so poročali o zlomu izmenljivega kobalt-kromovega vratu le 22 mesecev po totalni artroplastiki kolka z modelom Profemur L pri bolnici z ITM 28,7 kg/m2 in nizko ravnijo telesne dejavnosti  (23). Tudi pri naših bolnikih se je prvi zlom kobalt-kromovega izmenljivega vratu dogodil le dve leti po vsaditvi in to pri bolniku z minimalno povišanim ITM (26 kg/m2). Priporočilo proizvajalca, da namesto dolgih izmenljivih vratov iz ti- tanove zlitine uporabljamo izmenljive vratove iz kobalt-kromove zlitine, je bilo torej popolnoma neustrezno. Analiza primerov zlomov izmenljivih vratov kaže, da so bili zanje odgovorni podobni razlogi – korozija na stiku med vratom in deblom femoralnega dela en- doproteze. Preobremenitev izmenljivega vratu korozijske procese nedvomno po- spešuje, saj povzroča večje upogibanje vratu v ležišču. Tako ne preseneča, da so imeli tudi naši bolniki večinoma pove- čan ITM. Poleg tega na zlom pospeše- valno vpliva tudi višji navor, zato je do večine zlomov prišlo v primerih, ko je bil uporabljen dolgi vrat. Upogibni mo- ment na stiku dolgega vratu in proteze je za 32 % višji kot pri kratkih vratovih (14). Kombinacija 30 % višje telesne mase pri bolnici z vstavljenim dalgim izmenljivim vratom je v študiji, objavljeni leta 2016, povzročila 2,45-krat večjo obremenitev izmenljivega vratu na mestu, kjer je le- -ta zagozden v deblo endoproteze, v pri- merjavi z bolnikom z vstavljenim krat- kim izmenljivim vratom (24). Do zloma kratkega vratu je v naši skupini bolnikov prišlo le v enem primeru, kar je do neke mere mogoče pripisati veliki glavi (pre- mera 36 mm), ki je bila nanj nataknjena. Glave večjega premera namreč povzro- čijo večjo obremenitev vratu endopro- teze in lahko povzročijo zlome tudi pri monoblok izvedbah iz kobalt-kromovih zlitin (25). V Evropi so bili prvi ustanovlje- ni registri v skandinavskih državah v osemdesetih letih (Švedska, Finska, Norveška, Danska), sledile so Madžar- ska (1988), Češka (2001), Romunija, Slo- vaška (2002), Avstrija, Anglija in Wales (2003). Italija ima dva dobra regionalna registra ROLP (Lombardija) in RIPO (Registro dell’implantologia Protesica Ortopedica, Emilia-Romagna), državni pa je še v fazi projekta. Prav tako so se v fazi projekta ustavili nacionalni regi- stri na Poljskem, v Luksemburgu in na Hrvaškem  (26). Slovenija torej ostaja v družbi Bolgarije, Cipra, Grčije, Estonije in Latvije, kjer izmed 28 držav Evropske unije še nimamo delujočega registra ar- troplastike. Register endoprotetike Slovenije (RES) je še v fazi vzpostavljanja. Name- njen je spremljanju preživetja vstavljenih endoprotez kolčnega in kolenskega skle- pa. Na ta način zagotavlja nadzor kako- vosti endoprotetičnih operacij in ponuja možnost razpoznave manj kakovostnih proizvodov in postopkov. S hitrejšo pre- poznavo manj kakovostnih proizvodov in postopkov lahko znižamo stroške pri- marnih in predvsem revizijskih operacij endoprotez kolkov in kolen. S pomočjo podatkov iz registra je možno razbrati, kateri vsadki so dolgoročno uspešnejši. Možna je primerjava z enakimi vsadki v drugih državah, kjer imajo že vzpo- stavljene registre artroplastike. Z izbiro boljših vsadkov tako zmanjšamo število dodatnih operacij (revizij) na kolku in kolenu. 124 zdrav vestn | marec – april 2017 | letnik 86 nevrobIologIja Za poenotenje zbiranja podatkov so v projektu evropske komisije PARENT, ki ga je koordiniral slovenski Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ), izdela- li vprašalnik »Questionnaire for device registries«. Projekt PARENT je s sodelo- vanjem OB Valdoltra in NIJZ omogočil tudi izdelavo aplikacije za RES za kolč- ne endoproteze. S tem je glavni strošek nastanka nove zbirke že pokrit. RES bo uporabljal za svoje delovanje strežnik na NIJZ, od tam pa so možne varne pove- zave do vseh slovenskih bolnišnic. Za upravljanje zbirke podatkov je predvide- na OB Valdoltra, saj s svojim 14-letnim znanjem vodenja bolnišničnega registra in aktivnim prispevkom pri izdelavi aplikacije RES zagotavlja ustrezno ob- delavo podatkov. Za odločanje o načinu delovanja registra RES je predviden Od- bor za register, kjer bi bili vsi deležniki, udeleženi v procesu zdravljenja bolnikov z ortopedskimi vsadki (predstavniki ve- čjih ortopedskih ustanov, OB Valdoltra, NIJZ, MZ, ZZZS in Združenja ortope- dov SZD). Do sedaj smo bili torej odvisni od opozoril iz tujih registrov. Lahko bi se naučili nekaj iz zgodbe ZDA, kjer so na primer vgrajevali kolčno endoprotezo Articular Surface Replacement (ASR) proizvajalca DePuy še dolgo potem, ko so jo na Švedskem po zaslugi registra prenehali vgrajevati po prvih 329 bolni- kov. Register je namreč zaznal nespreje- mljivo visoko število zgodnjih omajanj endoproteze, za kar je bila odgovoren neposrečen dizajn in neustrezen mate- rial proteze. Delež revizij kolčnih endo- protez je po zaslugi registra na Švedskem kar za polovico nižji od ameriškega (3,2 % proti 7,0 % v sedmih letih)  (27). V ZDA so nacionalni register ustanovil leta 2010, vendar še vedno ne vključuje vseh bolnišnic v državi. Trenutno sicer v ZDA deluje poleg nacionalnega še t. i. Kaiser Permanente Implant Register in lokalni East Health Implant Register, ki pa sta v lasti večjih zdravstvenih družb. Če bi hoteli uspešnost Švedskega re- gistra prevesti v slovenske številke: za primarne kolčne proteze velja projekci- ja od sedanjih 3.500 primerov letno na 4.500 primerov v letu 2050. Pri ocenje- nem deležu revizijskih operacij 10–15 % to pomeni porast revizijskih operacij od 440 sedaj na 560 leta 2050 (28). Če vsaka revizija stane okrog 10.000 evrov in pri tem ne štejemo, koliko stane državo bol- nik, ki je na bolniški, in koliko trpljenja prestane, zlahka izračunamo, da bi zni- žanje števila revizijskih operacij za 200 posegov letno, ki si jo obetamo z uvedbo registra, privarčevala 2.000.000 evrov letno, kar krepko presega stroške vzdrže- vanja samega registra. Zaključki Čeprav je bila zasnovana kot inova- tivna, se endoproteza Profemur zaradi nepričakovanih lomov izmenljivih vra- tov, ki jih ni bilo mogoče v celoti pred- videti, ni izkazala za dovolj varno. Žal se je tudi zamenjava titanove za kobalt- -kromovo zlitino kot materiala za iz- delavo izmenljivih vratov že v kratkem pokazala za slabo rešitev. Odgovornost za izdelavo in trženje izključno varnih izdelkov je na strani proizvajalcev oziro- ma ustreznih institucij, ki so odgovorne za podeljevanje certifikatov proizvajal- cem. Zdravniki pa moramo biti posebej pozorni na morebitne neželene učinke na novo uvedenih materialov in izvedb ortopedskih vsadkov. Zgodovina ortope- dije je prepredena s slabimi inovacijami. Zaradi tega so v razvitih državah že pred vrsto leti vzpostavili registre artroplasti- ke, ki jih sedaj že širijo tudi na druga po- dročja ortopedije. Dejstvo je, da bi slovensko ortoped- sko skupnost lahko pred slabimi rezul- tati obravnavane vprašljive inovacije prej Inovacijska past: izmenljivi vrat totalne kolčne endoproteze 125 PreglednI znanstvenI članek posvaril vzpostavljen nacionalni register artroplastike. Vse zato prosimo, da pod- prejo vzpostavitev takšnega registra v dobrobit ortopedskih bolnikov v Repu- bliki Sloveniji, za kar si ortopedi prizade- vamo že več let. Zahvale Avtorji se zahvaljujejo Marku Kotni- ku, dr. med., spec. ortopedije, predstoj- niku Oddelka za ortopedijo in športne poškodbe Splošne bolnišnice Celje, prim. Slavku Krambergerju, dr. med, predstoj- niku Ortopedskega oddelka Splošne bol- nišnice Murska Sobota in doc. dr. Dragu Dolinarju, dr. med., spec. ortopedije, z od- delka A Ortopedske klinike v Ljubljani, za podatke o zlomih, Urški Ocvirk s sek- torja za medicinske pripomočke JAZMP za podatke o vigilančnih primerih v zvezi z endoprotezo Profemur Z ter distribu- terju obravnavanih modelov endoprotez o številu dobavljenih izmenljivih vratov. Literatura 1. Traina F, De Clerico M, Biondi F, Pilla F, Tassina- ri E, Toni A. Sex differences in hip morphology: is stem modularity effective for total hip repla- cement? J Bone Joint Surg Am. 2009;91 Suppl 6:121–8. 2. Archibeck MJ, CumminsT, Carothers J, Junick DW, White RE Jr. A comparison of two implant systems in restoration of hip geometry in arthro- plasty. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(2):443–6. 3. Massin P, Geais L, Astoin E, Simondi M, Lavaste F. The anatomic basis for the concept of laterali- zed femoral stems: a frontal plane radiographic study of the proximal femur. J Arthroplasty. 2000;15(1):93–101. 4. Antonietti B, Paderni S, Sama D, Comitini V, Sudanese A. Anatomic cementless total hip arthroplasty with ceramic bearings and modular necks: 3 to 5 years follow-up. Chir Organi Mov. 2003;88(3):259–265. 5. Collier JP, Mayor MB, Williams IR, Surprenant VA, Surprenant HP, Currier BH. The tradeoffs associ- ated with modular hip prostheses. Clin Orthop Relat Res. 1995;(311):91–101. 6. Wright G, Sporer S, Urban R, Jacobs J. Frac- ture of a modular femoral neck after total hip arthroplasty: a case report. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(6):1518–1521. 7. Vučajnik I, Fokter SK. Modular Femoral Neck Fracture after Total Hip Arthroplasty. In: Fokter SK, ed. Recent Advances in Hip and Knee Arthro- plasty. Rijeka: InTech; 2012;11:169–80 [cited 2016 aug 20]. Available from: http://www.intechopen. com/books/recent-advances-in-hip-and-knee- -arthroplasty/modular-femoral-neck-fracture-af- ter-total-hip-arthroplasty. 8. Australian Orthopaedic Association National Jo- int Replacement Registry. Annual Report 2013 [ci- ted 2016 aug 29]. Available from: https://aoanjrr. sahmri.com/annual-reports-2013. 9. Levašič V, Milošev I. Register artroplastike Orto- pedske bolnišnice Valdoltra. [cited 2016 aug 27]. Available from: http://www.ob-valdoltra.si/sl/ raziskovalna-dejavnost/register-artroplastike-ob- -valdoltra. 10. Manufacturer and user facility device experience database (MAUDE). United States Food and Drug Administration [cited 2016 aug 29]. Available from: http://www.fda.gov/cdrh/maude.html. 11. Atwood SA, Patten EW, Bozic KJ, Pruitt LA, Ries MD. Corrosion-induced fracture of a double-mo- dular hip prosthesis: a case report. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(6):1522–1525. 12. Wilson DAJ, Dunbar MJ, Amirault JD, Farhat Z. Early failure of a modular femoral neck total hip arthroplasty component: a case report. J Bone Jo- int Surg Am. 2010;92(6):1514–1517. 13. Dangles CJ, Altstetter CJ. Failure of the modular neck in a total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2010;25(7):1169.e5-e7. 14. Skendzel JG, Blaha JD, Urquhart AG. Total hip arthroplasty modular neck failure. J Arthroplasty. 2011;26(2):338.e1-e4. 15. Ellman MB, Levine BR. Fracture of the modular femoral neck component in total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2013;28(1):196.e1-e5. 16. Fokter SK, Rudolf R, Molicnik A. Titanium alloy femoral neck fracture-clinical and metallurgical analysis in 6 cases. Acta Orthop. 2016;87(2):197– 202. 17. Pour AE, Borden R, Murayama T, Groll-Brown M, Blaha JD. High risk of failure with bimodular femoral components in THA. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(1):146–53. 18. Levašič V, Kovač S. Naše izkušnje s Profemur Z modularnim femoralnim deblom deblom. In: 4. raziskovalni dan Ortopedske bolnišnice Valdoltra; 30.maja 2014; Ankaran, Slovenija. Ankaran: Orto- pedska bolnišnica Valdoltra; 2014. 19. Grupp TM, Weik T, Bloemer W, Knaebel H-P. Mo- dular titanium alloy neck adapter failures in hip replacement-failure mode analysis and influence of implant material. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:3. 20. Sotereanos NG, Sauber TJ, Tupis TT. Modular fe- moral neck fracture after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2013;28(1):196.e7-e9. 21. Molloy DO, Munir S, Jack CM, Cross MB, Walter WL, Walter WK Sr. Fretting and corrosion in mo- 126 zdrav vestn | marec – april 2017 | letnik 86 nevrobIologIja dular-neck total hip arthroplasty femoral stems. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(6):488–93. 22. Bernstein DT, Meftah M, Paranilam J, Incavo SJ. Eighty-six percent failure rate of a modular-neck femoral stem design at 3 to 5 years. J Bone Joint Surg Am. 2016;98:e49(1–7). 23. Mencière ML, Amouyel T, Taviaux J, Bayle M, Laterza C, Mertl P. Fracture of the cobalt-chro- mium modular femoral neck component in to- tal hip arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(5):565–8. 24. Fokter SK, Moličnik A, Kavalar R, Pelicon P, Ru- dolf R, Gubeljak N. Why do some titanium-alloy total hip arthroplasty modular necks fail? J Mech Behav Biomed Mater. 2016;69:107–114. 25. Reito A, Eskelinen A, Pajamäki J, Puolakka T. Neck fracture of the Exeter stem in 3 patients: A cause for concern? Acta Orthop. 2016;87(2):193–196. 26. Labek G. EAR Handbook for Register Deve- lopment. Efort.org. 2009 [cited 26. 1 2016]. Avai- lable from: http://www.ear.efort.org/downloads/ HandbookRegisterdevelopmentfinal.pdf. 27. Gray BH, et al. Registries as a Knowledge-Deve- lopment Tool: The Experience of Sweden and England 2013 [cited 30. 8. 2016]. Available from: http://www.urban.org/research/publication/regi- stries-knowledge-development-tool. 28. Mavčič B. Potrebe po endoprotezah kolka in kolena v Sloveniji do leta 2050. Med Razgl. 2016;55(1):5–12.