Din ko Za vrl Džana no vi ć1, Nad ja Ali ka di ć2, Ne bojša Glu mac3, Dra gi ca Maja Smr ke4 Su bung val ni me la nom – pri kaz pri me ra SubungualMelanoma –A CaseReport IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: su bung val ni me la nom, Hutc hin so nov znak, eks ci zij ska biop si ja, am pu ta ci ja prsta, en bloc eks ci zi ja Zasubungvalnimelanomjeznačilnakliničnaslikatemnoobarvanevzdolžnečrtepod nohtom.Nazačetkujebolezenpogostonapačnodiagnosticirana,karvodidozamudpri postavitvipravilnediagnozeinzdravljenju.Diagnozajeposebejoteženavprimeruame- lanotičneoblikesubungvalnegamelanoma.Histopatološkadiagnozajenujna,zatojepo- trebnoopravitibiopsijonohtnegamatriksa.Kirurškozdravljenjevključujeamputacijo distalnefalangeprizadetegaprsta.Podatkiizliteraturekažejo,daamputacijavišjeodpro- ksimalnegainterfalangealnegasklepaneizboljšapreživetja.Vzadnjemčasusekotmanj invazivnametodazdravljenjain situ subungvalnegamelanomauveljavljaekscizijalezije sširokimrobom.Prognozasubungvalnegamelanomajerelativnoslaba,petletno preživet- jeznaša74%pripacientihsstadijemIin40%sstadijemII.Vprispevkubomopred- stavilikliničnipotekinkirurškoterapijosubungvalnegamelanomapri89-letnipacientki. Dopostavitvepravilnediagnozejeminiloletodni,zatobipoudarilipomenpravočasne diagnozesubungvalnegamelanoma.Menimo,davsenerazrešenelezijepodnohtjaaline- primernoinpodaljšanoceljenjenohtnegamatriksapoablacijinohtanarekujejoderma- toskopijoaliekscizijskobiopsijonohtnegamatriksa.Vprimerupozitivnegaizvidaza subungvalnimelanompotrebujepacientčimprejšnjooskrboinzdravljenjeprispecialistu kirurguonkologu. abSTRaCT KEY WORDS: su bun gual me la no ma, Hutchinson's sign, ex ci sion biopsy, fin ger am pu ta tion, en bloc exci sion Subungualmelanomatypicallypresentswithdark,longitudinallinesunderthefinger- nail.Thediseaseiscommonlyinitiallymisdiagnosed,whichleadstodelaysincorrect diagnosisandtreatment.Diagnosisisespeciallydifficultinthecaseofamelanoticsu- bungualmelanoma.Ahistopathologicaldiagnosisisessential;thereforeanailmatrix biopsymustbeperformed.Surgicaltreatmentincludesamputationofthedistalphalanx oftheinvolvedfinger.Currentdatashowthatamputationhigherthantheproximalin- terphalangeal jointdoesnotimprovesurvival.Wideen bloc excisionisalessinvasive 1 Din ko Za vrl Džana no vi ć, dr. med., Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 2, 1000 Ljub lja na; din ko.za vrl @gmail.com 2 Nad ja Ali ka di ć, dr. med., Kli nični od de lek za ki rurške okužbe, Ki rurška kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični cen ter Ljub lja na, Za loška ce sta 2, 1000 Ljub lja na 3 Asist. dr. Ne bojša Glu mac, dr. med., On ko loški inšti tut Ljub lja na, Za loška ce sta 2, 1000 Ljub lja na 4 Prof. dr. Dragica Maja Smr ke, dr. med., Kli nični od de lek za ki rurške okužbe, Ki rurška kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nični center Ljub lja na, Za loška ce sta 2, 1000 Ljub lja na 329Med Razgl. 2016; 55 (3): 329–36 • Klinični primer methodoftreatingin situ subungualmelanoma.Five-yearsurvivalinpatientswithsta- geIsubungualmelanomais74%andinpatientswithstageII40%.Inthefollowingre- port,wepresentacaseofsubungualmelanomainan89-year-oldpatient.Sincemore thanayearhadpasseduntilthecorrectdiagnosiswasmade,wewouldliketoempha- sizetheimportanceofatimelydiagnosis.Webelievealllesionswithdelayedorimpro- perhealingofthenailmatrixafterablationdemandadermatoscopicexaminationoran excisionbiopsyofthenailmatrix.Incaseofahistopathologicaldiagnosisofsubungual melanoma,thepatientneedsanimmediatereferraltoasurgicaloncologist. progealinepravilnalezijapodnohtom.Spre- membaobičajnoizviraiznohtnegamatrik- sainsepredvsemvkasnejšempotekubo- leznilahkoširivobnohtnatkivainpovzroča nepravilno rast nohta ter ulceracije (5, 8). Prisotnost pigmentacije obnohtnih gub in/alipodnohtjaseimenujeHutchinsonov znakinjezelosumljivazamelanom(2, 5, 9–10).Postavitevkliničnediagnozeotežuje dejstvo,dajevelikdeležsubungvalnihme- lanomovamelanotičnih(15–65%)(11). Nasubungvalnimelanomšeposebejpo- mislimopriljudeh,starihmed50in70 let, temnopoltih,zrjavoaličrnoprogopodnoh- tom,širšood3mminnepravilnimirobovi, kisespreminjainsenahajapredvsemna palcurokalistopal.Nanjnasmoraspom- nitiHutchinsonovznakalipozitivnadružin- skaanamnezamelanoma.Pridiagnozisi lahkopomagamossistemomABCDEF(12): A –starost(angl.age);50–70let,Afričani, Azijci. B –barvalezije;rjavaaličrna. 330 Din ko Za vrl Džana no vi ć, Nad ja Ali ka di ć, Ne bojša Glu mac, Dra gi ca Maja Smr ke Su bung val ni … UvOD Subungvalnimelanom je histopatološko najpogosteje akralni lentiginozni mela- nom,redkejenodularnialidezmoplastični melanom. Predstavlja med 0,7 in 3,5% vsehmalignihmelanomov(1, 2).V62%se pojavljanaprstihrok,preostanekpanapr- stihnog.Takonarokahkotnogahjenaj- pogostejeprizadetpalec(3).Incidenčnivrh doseževsedmemdesetletjuživljenjapri moškihinšestempriženskah(4, 5). Etiologija subungvalnega melanoma šeninatančnopojasnjena.Zarazlikoodma- lignegamelanomadrugodpotelesu,prika- terem je izpostavljenost ultravijoličnim žarkomvodilnirazlogzanastanek,jepene- trancaultravijoličnihžarkovprekonohtaza- nemarljiva. Prav tako redko nastane iz obstoječegamelanocitneganevusa(6, 7). Kli nična sli ka in diag no sti ka Zasubungvalnimelanomsoznačilnetemno pigmentirane,rjavealičrne,longitudinalne Sli ka 1. Pri kaz raz ličnih kli ničnih ob lik su bung val ne ga me la no ma (10). 1 – lon gi tu di nal na me la no ni hi ja, 2 – longi - tu di nal na me la no ni hi ja s Hutc hin so no vim zna kom v pod noht ju, 3 – me la no ni hi ja s Hutc hin so no vim znakom v ob noht ju, 4 – lon gi tu di nal na me la no ni hi ja z dis tro fično spre me nje nim noh tom. C–spremembe(angl.chan ge)pigmentirane progepodnohtjaaliodsotnostsprememb poustreznemzdravljenju. D –prizadetiprst(angl.di git);palecnaroki alinogi. E–širjenje(angl.ex ten sion)spremembvob- nohtna tkiva. F–družinska(angl.fa mily)anamneza. Diferencialno diagnostično moramo pri pregledusubungvalnihlezij,sumljivihza subungvalnimelanom,pomislititudinabe- nignesubungvalnenevuse,piogenigranu- lom, subungvalni hematom, striatno melanonihijoinonihomikozo.Subungval- nihematomjepogostotravmatskegaizvo- rainzrastjonohtapotujeprotiprostemu robunohta.Subungvalnamelanonihijaje posledicapovečanegaodlaganjamelanina voblikiprog,brezspremembvrastinohta. Progesoponavadištevilne,razlikamedsu- bungvalnimmelanomomin situ instriatno melanonihijo pa je lahko kliničnomini- malna.Opisanepigmentacijesopriosebah temnejšepoltipogoste(skoraj100%tem- nopoltihpo50.letu),pribelcihpaizredno redke in terjajo nadaljnjo diagnostično obravnavo(8, 13, 14).Onihomikozajegli- vičnaokužbanohtov,kipovzročanebolečo, distrofično,pigmentiranospremembopri- zadeteganohta(9). Natančnahistopatološkadiagnozasu- bungvalnegamelanomazahtevabiopsijo nohtnegamatriksa(15).Navoljoimamoveč tehnikodvzemavzorca:»punch«biopsija, ekscizijskabiopsijainstruženje(angl. sha - ving)matriksanohta(16).Celotenmatriks nohtasiprikažemozodmikomproksimal- nekožnegubenohtaindelnolateralnoali popolnoavulzijoradiksa.Izpigmentirane- gaalispremenjenegadelamatriksaodvza- memoenegaalivečvzorcev(10, 15, 17, 18). Biopsijo varovalne bezgavke opravi- mo privsehbolnikihzmelanomom,debe- lejšimod 1mm in kliničnonegativnimi bezgavkami.Pribolnikihzmalignimmela- nomominkliničnoprizadetimibezgavka- mijepotrebnapopolnadisekcijapodročnih 331Med Razgl. 2016; 55 (3): Sli ka 2. She ma eks ci zi je ma lig no ma pod noht ja s  širo kim ro bom. En bloc eks ci zi ja ce lot ne ga noh ta, matrik sa in pod noht ja, pri čemer ohra ni mo pe riost in na ra stišče te ti ve ek sten zor ja. bezgavk,vkolikornisistemskegarazsoja. Gledenakliničnoslikoinpatološkiizvid seposmernicahodločimozanadaljnje za- mejitvenepreiskaveinadjuvantnoterapi- jo(19). Zdrav lje nje Čepravklinično-patološkeštudijekažejo,da subungvalnimelanomniagresivnejšiod drugih melanomov podobne globine, je petletnopreživetjerelativnoslabo–74% pripacientihsstadijemIin40%sstadi- jemII(20–22).Popodatkihiztujine20–50% pacientovobprvempregledunidiagnosti- ciranih,pričemerjepravilnadiagnozaod- loženavpovprečjuzadveleti(23–25).Do 25%pacientovimaobpostavitvidiagno- zelimfatičnealioddaljenezasevke(26). Tradicionalnojemetodoizborakirur- škega zdravljenjasubungvalnegamaligne- gamelanoma predstavljala proksimalna amputacijaprizadetegaprstavmetakarpo- falangealnemoz.metatarzofalangealnem sklepu (22).Gledenato,dasubungvalni melanom najpogosteje prizadane palec roke,takaamputacijapogostovodivslabši funkcionalniizid.Poocenahnajbiampu- tacijananivojuinterfalangealnegasklepa palcapomenila10%izgubofunkcijeroke, amputacijananivojumetakarpofalangeal- negasklepapa40%(27).Študijekažejo,da vprimerusubungvalnegamelanomaam- putacija proksimalno od proksimalnega interfalangealnegasklepanepomeniizbolj- šanjapreživetja(26, 28).Vzadnjemčasuse kotmanjinvazivnametodazdravljenjain situ subungvalnegamelanomauveljavlja ekscizija lezije s širokim robom. Eksci- zijo izvedemoen bloc, doglobinespodaj ležečega periosta, pri čemer ohranimo tudinarastiščetetiveekstenzorja.Nastali defektkrijemos transpozicijskimirežnji in prostimipresadkipolnedebelinekože (29–35).Prednostitemetodestazmanjšana morbidnostinohranjenafunkcijaprizade- tega prsta z zadovoljivim kozmetičnim izidom. pRIKaZ pRIMERa Devetinosemdesetletnapacientkajebilaav- gusta leta 2012 napotena na pregled in zdravljenjehkirurguzakirurškeokužbe znapotnodiagnozovnetjaobnohtja(paroni- hija)inonihomikozonakazalculeveroke. Pacientkasejesicerzdravilazaradidiabe- tesa,hiperlipidemije,arterijskehipertenzi- jeinAlzheimerjevedemence.Prejemalaje metformin,acetilsalicilnokislino,rosuva- statin,rivastigmininkombinacijoperindon- pril/indapamid.Živelajesamainbilasamo- stojna.Obpregledujenavajalakljuvajoče bolečine v področju prizadetega nohta. Nohtjebilrumenoobarvan,vobnohtjupa je bila vidna rdečina. Kirurg za kirurške okužbejepribolnicipostavildiagnozogli- vičnospremenjeneganohtazgnojnokolek- cijovpodnohtju.Indiciranajebilakirurška ablacijaprizadeteganohta.Posegjebiliz- vedenvlokalniprevodnianestezijipoOber- stuz2%lidokainijevimkloridom.Oprav- ljenajebilaablacijanohtanakazalculeve rokezizčiščenjempodnohtjaterpreveza pooperativneraneznelepljivosilikonsko mrežico.Pacientkajebilapooperativnem poseguodpuščenavdomačooskrbozna- vodilizanadaljnjeprevezedozacelitve. Čezenoleto,vmesecuavgustu2013, jebilapacientkazaradispremembnaka- zalculeverokeponovnonapotenanapre- gledhkirurguzakirurškeokužbeznapot- nimidiagnozami:»ParonihijaII.prstaleve roke,granulom,črnnoht«.Vkratkiopre- delitviproblemananapotnicijebilozapi- sano,dajebolnicipoablacijinohtanaka- zalculeverokepredletomdnizraselnoht črnebarve,kijetedendnipreddrugimpre- gledomprikirurgudelnospontanoodpa- del,podnohtompasejepojavilgranulom, kijesecerniral.Obdrugemkirurškempre- gledujebilaponovnopostavljenadiagno- zaglivičnospremenjeneganohtazgnojno kolekcijovobnohtju.Vprevodnianeste- ziji poOberstuz2%lidokainijevimklori- dom jebilaopravljenaablacijapreostanka nohta zizčiščenjemobnohtjainpoopera- 332 Din ko Za vrl Džana no vi ć, Nad ja Ali ka di ć, Ne bojša Glu mac, Dra gi ca Maja Smr ke Su bung val ni … tivnaprevezaraneznelepljivosilikonsko mrežico. Rana na kazalcu leve roke se v po- dročjumatriksanizacelila,zatojepacient- kaenmesecpodrugemposeguopravilaše pregledprikirurguplastiku,kijeopravil ekscizijskobiopsijomatriksazahistopato- loškopreiskavo.Histopatološkapreiskava poKreybergujepokazalamalignimelanom kožezglobinoinvazijepoClarkuIIIinde- belinolezijepoBreslowu1,2mm.Tumor je bilulceriran,brezokolnelimfocitneinfil- tracijeinbrezsatelitskihinfiltratov.Stranska robovastabila1mmin0,5mmoddaljena odtumorja. Glede na histopatološki izvid je bila pacientkavzačetkumesecaoktobra2013 pregledanaprikirurguonkologu.Obpre- gledujebilavobmočjunohtanakazalcu leverokevidnaulceriranalezija,kijese- galadobazeprvefalange.Vpazduhiinsu- praklavikularnoni bilo tipnihpovečanih bezgavk.Kirurgonkologjekliničnopotrdil diagnozomelanomavpodročjumatriksa nohtainpostavilindikacijozaamputacijo distalnefalangenakazalculeveroke.Vme- secunovembruleta2013jebilapacientka sprejetanaOnkološkiinštitutzapredvide- nooperacijoinkratkotrajnohospitalizacijo. Gledenanevrološkespremembevokviru napredujočedemenceinostalekomorbid- nosti,jebilaindiciranaamputacijavpre- vodnianestezijipoOberstuz2%lidokai- nijevimkloridom,brezbiopsijevarovalne bezgavke.Medoperativnimposegomjebilo ugotovljeno,datumorskotkivozajemace- lotendistalniinterfalangealnisklep,zatoje bilaopravljenaamputacijavproksimalnem interfalangealnemsklepukazalcaleveroke. Pooperativnaranajebilazašitasšivipod- kožjainkože.Obprvemkontrolnempregle- du,14dnipooperaciji,sejepooperativna rananakazalculeverokezacelilaper pri - mam,šivisobiliodstranjeni. Končnahistopatološkapreiskavajepo- trdiladiagnozonodularnegatipamalignega melanoma,zglobinoinvazijepoClarku III indebelinolezijepoBreslowu6mm.Prisot- najebilaulceracijavelikosti7mm.Tumor jebilodproksimalnegaekscizijskegaroba oddaljen20mm. Ob kontrolnih pregledih pri kirurgu onkologupoenem,šestihin12mesecihni bilokliničnihznakovzaponovitevbolezni. V obeh pazduhah, supraklavikularno in vdimljahnibilotipnihpovečanihbezgavk. RaZpRava Od prvega pregleda 89-letne pacientke ssladkornoboleznijoprikirurgu,sprvot- nokliničnodiagnozovnetjaobnohtjainoni- homikozekazalcaleveroke,dohistopato- loškediagnozesubungvalnegamelanoma jeminiloletoindvameseca.Gledenapo- datke,dostopnevliteraturi,jepoznadiag- nozasubungvalnegamelanomapogosta,saj jetežkorazlikovatizgodnjofazosubungval- negamelanomaodvzdolžnemelanonihi- je.Coheninsodelavcisougotovili,dajebila diagnozavštudijskipopulacijiv88% pri- merovzapoznelavpovprečjuza24mese- cev(razpon4–132mesecev)(22). Kliničnaslikaglivičnemelanonihijeje redkainlahkosimuliravzdolžnomelano- nihijo, ki jopovzročamelanocitna lezija, zlastisubungvalnimelanom.Diagnozogli- vičnemelanonihijejemožnopotrditishi- stopatološkoalimikološkopreiskavo(25). Operacija,amputacijakončnegainsred- njegačlenkakazalcalevice,opravljenaza- radilokalnonapredovalegasubungvalnega melanoma,jebilapripacientkiopravljena mesecdnipopostavitvidiagnoze.Gledena smernicepripacientihsstadijembolezni IB–IICekscizijiprimarnegamelanomasle- dibiopsijavarovalnebezgavke.Opravijoki- rurgonkolognajkasnejevtrehmesecihpo postavitvihistološkediagnoze(19).Tekom obravnavenašepacientkebiopsijavaroval- nebezgavkenibilaopravljenazaradivisoke starostiterkliničnihsimptomovinznakov Alzheimerjevedemence. Obzadnjemkontrolnempregleduleto dnipoamputacijikončnegainsrednjega 333Med Razgl. 2016; 55 (3): členkakazalcaleverokepacientkaniime- lakliničnihznakovzalokalnirecidivinni imelatipnopovečanihpodročnihbezgavk. Popodatkihizliteraturejeverjetnostlokal- negarecidivapripacientihssubungvalnim melanomomvsehdebelin,zdravljenihzen bloc ekscizijo,14,6%inpripacientih,zdrav- ljenihzamputacijo,2,2%(36). Vprimerunejasnekliničneslikelezije nohtaalipodnohtjajezgodnjadermatosko- pijaprispecialistudermatologualikirurška biopsijasumljivihlezijdiagnostičnametoda izborazaizključitevsubungvalnegamela- noma.Priporočamo,dasepreiskaviopra- vitaposebejvprimerunejasneetiologije temnoobarvaneganohta,subungvalnega piogenegagranuloma,nepotrjeneglivične okužbenohtaalivprimeruponovitvenoht- nebolezni. ZaKLJUČEK Predstavilismokliničnipotekinkirurško zdravljenjesubungvalnegamelanomapri 89-letnipacientki.Gledenanaravobolez- niindejstvo,dajepravilnadiagnozapogosto odložena,zaključujemo,dajetrebaoklinični slikiinpotekusubungvalnegamelanoma ozaveščatimladezdravniketerspecializan- teinspecialistesplošnekirurgije,kiseuk- varjajozmehkotkivnokirurgijo.Prepoznava zasubungvalnimelanomsumljivihlezijje pomembnazato,dalahkokirurgpravočasno opraviekscizijskobiopsijozahistopatološko preiskavo.Zgodnjadermatoskopijainbio- psijasumljivihspremembteramputacija prizadetegadelaprstavprimerihpozitiv- negahistopatološkegaizvidazasubungvalni melanomlahkovodidopopolneozdravitve zzadovoljivimfunkcionalnimizidom. 334 Din ko Za vrl Džana no vi ć, Nad ja Ali ka di ć, Ne bojša Glu mac, Dra gi ca Maja Smr ke Su bung val ni … LITERaTURa 1. Feib le man CE, Stoll H, Mai ze JC. Me la no mas of the palm, sole, and nail bed: a cli ni co pat ho lo gic study. Cancer. 1980; 46 (11): 2492–504. 2. Brod land DG. The treat ment of nail ap pa ra tus me la no ma with Mohs mi cro grap hic sur gery. Der ma tol Surg. 2001; 27 (3): 269–73. 3. Ron ger S, Tou zet S, Li ge ron C, et al. Der mos co pic exa mi na tion of nail pig men ta tion. Arch Derma tol. 2002; 138 (10): 1327–33. 4. Wag ner A, Gar ri do I, Fer ron G, et al. Su bun gual me la no ma: for a con ser va ti ve ap proach on the thumb sca le. Ann Plast Surg. 2007; 59 (3): 344–8. 5. Quinn MJ, Thomp son JE, Crotty K, et al. Su bun gual me la no ma of the hand. J Hand Surg Am. 1996; 21 (3): 506–11. 6. Bruls WA, Sla per H, van der Leun JC, et al. Tran smis sion of hu man epi der mis and stra tum cor neum as a func - tion of thick ness in the ul tra vio let and vi sib le wa ve lengths. Pho toc hem Pho to biol. 1984; 40 (4): 485–94. 7. Shukla VK, Hug hes LE. How com mon are be nign su bun gual nae vi? Eur J Surg On col. 1992; 18 (3): 249–50. 8. O’Con nor EA, Dzwierzyn ski W. Lon gi tu di nal me lonyc hia: cli ni cal eva lua tion and biopsy tech ni que. J Hand Surg Am. 2011; 36 (11): 1852–4. 9. Fin ley RK 3rd, Dris coll DL, Blu men son LE, et al. Su bun gual me la no ma: an eigh teen-year re view. Sur gery. 1994; 116 (1): 96–100. 10. Park SW, Jang KT, Lee JH, et al. Scat te red aty pi cal me la nocy tes with hyperc hro ma tic nuc lei in the nail matrix: diag no stic clue for early su bungual me la no ma in situ. J Cu tan Pat hol. 2016; 43 (1): 41–52. 11. Win slet M, Te jan J. Su bun gual ame la no tic me la no ma: a diag no stic pit fall. Post grad Med J. 1990; 66 (773): 200–2. 12. Le vit EK, Ka gen MH, Scher RK, et al. The ABC rule for cli ni cal de tec tion of su bun gual me la no ma. J Am Acad Der ma tol. 2000; 42 (2 Pt 1): 269–74. 13. Ha ne ke E, Ba ran R. Lon gi tu di nal me la nonyc hia. Der ma tol Surg. 2001; 27 (6): 580–4. 14. Ley den JJ, Spott DA, Goldsch midt H. Dif fu se and ban ded me la nin pig men ta tion in nails. Arch Der ma tol. 1972; 105 (4): 548–50. 15. Rich P. Nail biopsy: in di ca tions and met hods. Der ma tol Surg. 2001; 27 (3): 229–34. 16. Jel li nek N. Nail ma trix biopsy of lon gi tu di nal me la nonyc hia: diag no stic al go rithm inc lu ding the ma trix shave biopsy. J Am Acad Der ma tol. 2007; 56 (5): 803–10. 17. Ric hert B, Theu nis A, Nor ren berg S, et al. Tan gen tial ex ci sion of pig men ted nail ma trix le sions res pon sib le for lon gi tu di nal me la nonyc hia: eva lua tion of the tech ni que on a se ries of 30 pa tients. J Am Acad Der ma tol. 2013; 69 (1): 96–104. 18. Di Chiacc hio N, Ru ben BS, Lou rei ro WR. Lon gi tu di nal me la nonyc hias. Clin Der ma tol. 2013; 31 (5): 594–601. 19. Hočevar M, Stro jan P, Oc virk J, et al. Smer ni ce in kli nična pot za obrav na vo bol ni kov z me la no mom [in ter net]. On ko loški inšti tut; c2010 [ci ti ra no 2016 Feb 2]. Do seg lji vo na: http://www.on koi.si/fi lead min/_mi gra ted/ con tent_up loads/Me la nom_smer ni ce_in_kli nic na_pot_2010.pdf 20. Kre mentz ET, Feed RJ, Co le man WP 3rd, et al. Acral len ti gi nous me la no ma. A cli ni co pat ho lo gic en tity. Ann Surg. 1982; 195 (5): 632–45. 21. Pat ter son RH, Hel wig EB. Su bun gual ma lig nant me la no ma: a cli ni cal-pat ho lo gic study. Can cer. 1980; 46 (9): 2074–87. 22. O’Leary JA, Be rend KR, John son JL, et al. Su bun gual me la no ma. A re view of 93 ca ses with iden ti fi ca tion of prog no stic va riab les. Clin Ort hop Re lat Res. 2000; 378: 206–12. 23. Klau sner JM, In bar M, Gut man M, et al. Nail-bed me lanoma. J Surg On col. 1987; 34 (3): 208–10. 24. Phan A, Tou zet S, Dal le S, et al. Acral len ti gi nous me la no ma: a cli ni co prog no stic study of 126 ca ses. Br J Dermatol. 2006; 155 (3): 561–9. 25. Shu kla VK, Hug hes LE. Dif fe ren tial diag no sis of su bun gual me la no ma from a sur gi cal point of view. Br J Surg. 1989; 76 (11): 1156–60. 26. Hea ton KM, el-Nag gar A, En sign LG, et al. Sur gi cal ma na ge ment and prog no stic fac tors in pa tients with subun - gual me la no ma. Ann Surg. 1994 219 (2): 197–204. 27. Smock ED, Ba ra bas AG, Geh JL. Re con struc tion of a thumb de fect with In te gra fol lo wing wide lo cal ex ci sion of a su bun gual me la no ma. J Plast Re con str Aest het Surg. 2010; 63 (1): e36–7. 28. Park KG, Bles sing K, Ker no han NM. Sur gi cal as pects of su bun gual ma lig nant me la no mas. Ann Surg. 1992; 216 (6): 692–5. 335Med Razgl. 2016; 55 (3): 29. Su re da N, Phan A, Pou lal hon N, et al. Con ser va ti ve sur gi cal ma na ge ment of su bungual (ma trix de ri ved) mela - no ma: re port of se ven ca ses and li te ra tu re re view. Br J Der ma tol. 2011; 165 (4): 852–8. 30. Neczy po ren ko F, An dre J, To ro sian K, et al. Ma na ge ment of in situ me la no ma of the nail ap pa ra tus with functio - nal sur gery: re port of 11 cases and re view of the li te ra tu re. J Eur Acad Der ma tol Ve ne reol. 2014; 28 (5): 550–7. 31. Moe hr le M, Metz ger S, Schip pert W, et al. “Func tio nal” sur gery in su bun gual me la no ma. Der ma tol Surg. 2003; 29 (4): 366–74. 32. La zar A, Abi me lec P, Du mon tier C. Full thickness skin graft for nail unit re con struc tion. J Hand Surg Br. 2005; 30 (2): 194–8. 33. Duar te AF, Cor re ia O, Bar ros AM, et al. Nail ma trix me la no ma in situ: con ser va ti ve sur gi cal ma na ge ment. Derma - to logy. 2010; 220 (2): 173–5. 34. Na ka mu ra Y, Oha ra K, Kishi A, et al. Ef fects of non-am pu ta ti ve wide lo cal ex ci sion on the lo cal con trol and prog no sis of in situ and in va si ve su bun gual me la no ma. J Der ma tol. 2015; 42 (9): 861–6. 35. Had dock NT, Wil son SC, Sha pi ro RL, et al. Wide lo cal en bloc ex ci sion of su bun gual me la no ma in situ. Ann Plast Surg. 2014; 73 (6): 640–4. 36. Coc hran AM, Buc ha nan PJ, Bue no RA Jr, et al. Su bun gual me la no ma: a re view of cur rent treat ment. Plast Reconstr Surg. 2014; 134 (2): 259–73. Pris pe lo 7. 3. 2016 336 Din ko Za vrl Džana no vi ć, Nad ja Ali ka di ć, Ne bojša Glu mac, Dra gi ca Maja Smr ke Su bung val ni …