Uroš Tršan1 Možganska kap neznanega izvora V urgentno nevrološko ambulanto je v jutranjih urah pripeljan 32-letni moški, ki se je zjutraj zbudil z oslabljeno motoriko leve zgornje okončine in oteženim govorom. Pred tem ni opazil nobe- nih težav. Visok je 167 cm in težek 102 kg. Je kadilec (zadnjih 15 let pokadi škatlico na dan, iz anamneze pa lahko razberemo visok krvni tlak in dolgotrajen glavobol v preteklosti. Njegov tlak meri 146/87 mmHg, frekvenca utripa pa 84 /min. Ob telesnem pregledu je gospod dizartričen, a na vprašanja smiselno odgovarja. Prisoten ima nistagmus pri vseh smereh pogleda in devia- cijo jezika v levo. Ima nekoliko povišan tonus levih okončinah, oslabljene ekstenzorje zgornje leve okončine in fleksorje spodnje leve okončine, plantarni odgovor levo je v ekstenziji. Miotatični refleksi so na levi strani bolj živahni kot na desni. Bolečine v obeh levih okončinah ne čuti. Na MRI možganov so odkrili klinasto oblikovano ishemično lezijo desno okcipitalno, ki zaje- ma v globini tudi bazalne ganglije. MR-angiografija vratnih arterij in arterij znotraj lobanje ni pokazala bolezenskih sprememb. Brez posebnosti so bili tudi celodnevno spremljanje EKG, UZ vratnih arterij in UZ srca. Osnovne laboratorijske preiskave niso pokazale posebnosti, z izje- mo povišanega hemoglobina (155 mmol/l) in višjih vrednosti holesterola LDL (angl. low densi- ty lipoprotein) (3,8 mmol/l). Usmerjene preiskave za ugotavljanje vzrokov ishemične možganske kapi pri mladem (povišane vrednosti homocisteina, testi trombofilije, lupusni antikoagulanti, antifosfolipidna protitelesa, ščitnični hormoni, protitelesa proti HIV, Toxoplasmi gondii in Boreliji burgdorferi) so pokazale vrednosti znotraj normalnega območja. Gospod je bil dva tedna v bol- nišnični oskrbi na nevrološki kliniki, kjer je bil deležen rehabilitacije, ob tem pa se je nevrolo- ško stanje popravilo. Ker jasnega izvora možganske kapi niso odkrili, so se odločili za nadaljnjo diagnostiko. Transkranialna dopplerska preiskava (angl. transcranial doppler, TCD) z Valsalvinim mane- vrom je pokazala prehod kontrasta, ki je bil prvotno vnesen v kubitalno veno, v možganske arte- rije in s tem prisotnost desno-levega spoja. S transezofagealno ehokardiografijo (TEE) in uporabo kontrasta je bilo potrjeno večje odprto ovalno okno. Ker gospod navaja nenadna zbujanja in lovljenje sape sredi noči, je bila opravljena tudi polisomnografija, ki je pokazala izrazito obstru- ktivno motnjo dihanja med spanjem. Indeks apneje in hipopneje (povprečno število apnej in hipop- nej v eni uri) je bil 86. Najnižja izmerjena oksigenacija krvi ponoči je bila 34 %, najvišja pa 79 %, 8 % časa med spanjem je gospod smrčal. vprašanja 1. Kje in kakšne etiologije je lezija glede na klinično sliko? 2. Kakšni so vzroki za nastanek ishemične možganske kapi pri mladem? Kakšen je pomen odprtega ovalnega okna? 3. Kakšen je diagnostični postopek, ki nas pripelje do diagnoze? 4. Ali so obstruktivne apneje, ki so jih pri gospodu zaznali med spanjem, pripomogle k nje- govemu stanju? 5. Kako bi ukrepali, da bi preprečili ponovitev bolezni? Odgovore na vprašanja najdete na naslednji strani. 1 Uroš Tršan, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; trsan.uros@gmail.com 269Med Razgl. 2022; 61 (2): 271–74 • Diagnostični izziv mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 269 1. Glede na klinično sliko (dizartrijo, deviacijo jezika v levo, plantaren odgovor v eksten- ziji levo in oslabljeno motoriko obeh levih okončin) lahko trdimo, da sta prizadeti kor- tikobulbarna in kortikospinalna proga desno, ni pa prisotnih znakov znakov prizadetosti skorje. Lezija tako najverjetneje leži v desni polobli možganov nad ponsom. Etiološko gre najverjetneje za kriptogeno ishemično možgansko kap emboličnega izvora. Pri gospo- du so se namreč nenadno pojavili klinični znaki možganske kapi, vendar jasnega vzro- ka bolezni sprva ni bilo mogoče določiti. Na embolično etiologijo nakazuje klinasta oblika signala na posnetku. Druge možne diagnoze so še možganski tumor, ki je zara- di nenadnega nastanka simptomov manj verjeten kot ishemična kap in migrena, ki pa je prav tako manj verjetna zaradi odsotnosti opozorilnih avr in prisotnosti nevro- loških izpadov (1). 2. Pri mladem so vzroki za nastanek ishemične možganske kapi nekoliko drugačni kot pri starejših. Pri mladih so najpogostejši vzroki, disekcija karotidne arterije, antifos- folipidni sindrom, paradoksna embolija in dedna trombofilija, prav tako pa je v zad- njih dveh letih pogosta postala tudi s koronavirusno boleznijo 2019 (angl. coronavirus disease 2019, COVID-19) povezana ishemična možganska kap (2). Paradoksna emboli- ja je klinično stanje, pri katerem tromboembol, ki izvira iz venskega obtoka, preide skozi srčni ali pljučni spoj do sistemskega obtoka in najpogosteje konča v možgan- skih arterijah, kjer povzroči ishemijo. V večini primerov izvora embola ne uspemo najti, zato tako možgansko kap imenujemo kriptogena. Najpomembnejši dejavnik tveganja za tak dogodek je odprto ovalno okno (OOO), ki omogoča spoj in prehod embolov med desnim in levim preddvorom. Med bolniki z ishemično možgansko kapjo je namreč dvakrat več takih, ki imajo OOO, kot tistih z zaprtim ovalnim oknom (3). 3. Angiografska preiskava znotrajlobanjskih in vratnih arterij in EKG, UZ vratnih žil ter transtorakalni UZ srca niso pokazali sprememb, za katere bi lahko trdili, da so pov- zročile obstoječe stanje. Ker dotedanje preiskave niso pokazale jasnega izvora možgan- ske kapi in ker gre za mlajšega posameznika, so se odločili za usmerjeno diagnostično obravnavo, s katero so izključili nekatere redkejše bolezni, kot so antifosfolipidni sin- drom (z antikardiolipinskimi protitelesi), druge sistemske bolezni veziva (prisotnost protijedrnih protiteles (angl. antinuclear antibody, ANA), vaskulitise z antinevtrofil- nimi citoplazemskimi protitelesi (angl. antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)), genetske motnje antitrombina in hiperhomocisteinemijo. Ker nobena preiskava ni dokon- čno pokazala etiologije možganske kapi, so posumili na prehod embolusa iz sistemskega krvnega obtoka do možganov skozi desno-levi spoj. Diagnostiko so zato nadaljevali s TCD z Valsalvinim manevrom, ki je presejalna preiskava za dokaz OOO (najpogostejši razlog prehoda embolov iz desne na levo stran srca). Pri tej preiskavi s sondo skozi tran- stemporalno kostno okno spremljamo hitrost pretoka krvi v srednji možganski arte- riji pred in po vbrizganju kontrastnega sredstva v kubitalno veno. Če je pri posamezniku prisoten desno-levi spoj, mikromehurčki vstopijo v možganski obtok, kar s pomočjo sonde zaznamo s kot tipičen mikroembolični signal (t. i. embolični dež). Preiskavo nare- dimo dvakrat, brez in z izvajanjem Valsalvinega manevra, ki zaradi povečanja torakalnega tlaka povzroči OOO in s tem poveča občutljivost preiskave. TCD je zaradi dobre občut- ljivosti primerna presejalna preiskava za OOO, vendar pa lahko z njo potrdimo le obstoj desno-levega spoja in ne tudi njegove lokacije, za to je potrebna še transezofagealna ehokardiografija (TEE). Ta je bolj specifična kot TCD in je edina preiskava, s katero 270 Uroš Tršan Diagnostični izziv mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 270 lahko prikažemo tudi mesto prehoda kontrasta, vendar pa se zaradi njene invazivno- sti zanjo odločamo šele po pozitivnem TCD. Pri kontrastni obliki TEE uporabimo pre- treseno fiziološko raztopino, ki jo vbrizgamo v kubitalno veno. Prehod mikromehurčkov iz desnega v levi preddvor v prvih 3–5 srčnih ciklih po vbrizgu potrdi OOO, medtem ko je prehod po petih srčnih ciklih značilen za spoj na ravni pljučnega obtoka. Tudi pri TEE preiskavo opravimo v bazalnih pogojih in ob izvajanju Valsalvinega mane- vra. Pri gospodu sta bili obe preiskavi (TCD in TEE) pozitivni, zato lahko zatrdimo, da ima gospod OOO, ki je lahko razlog za embole v možganih (1, 4). 4. Pri gospodu so med obravnavo opazovali tudi njegovo spanje. Ugotovili so, da ima med spanjem obdobja apneje, ki so najverjetneje posledica obstruktivne spalne apneje (OSA). OSA je povezana s prekomerno sprostitvijo mišic grla med spanjem, kar privede do zaprtja glotisa in posledično večjega dihalnega dela. To vodi do aktivacije simpatičnega živčevja in hiperventilacije, ki z znižanjem parcialnega tlaka CO2 lahko sproži nasled- njo apnejo, zato imajo taki posamezniki ponoči periodično nastopajoča obdobja apne- je. V obdobju apneje lahko zaradi nenadnega padca tlaka v prsnem košu tlak v desnem preddvoru preseže tlak v levem preddvoru, kar lahko pri posameznikih z OOO pov- zroči levo-desni spoj in omogoči prehod embolov iz sistemskega obtoka do možganov. Indeks apneje in hipopneje (angl. apnea-hypopnea index, AHI) je izračunan kot povprečno število apnej in hipopnej na uro med spanjem. AHI 5–15 kaže na blago OSA, 16–30 na zmerno, vrednosti AHI nad 30 pa nakazujejo na hudo OSA. Posamezno epizodo apne- je v spanju zaznavamo s spremljanjem pretoka zraka skozi nos in usta. Gospod je imel AHI 86, kar ga uvrsti v skupino posameznikov s hudo OSA in visokim tveganjem. Morebitni emboli, ki bi se sicer ustavili v funkcionalnem pljučnem obtoku zaradi OOO, ki je povezan z OSA pridejo do možganov in povzročijo ishemično možgansko kap. V prid diagnozi OSA govori tudi gospodovo smrčanje med spanjem. Glede na prisotnost hude oblike bolezni lahko trdimo, da je OSA pri gospodu najverjetneje bila odločilni dejav- nik, ki je omogočil nastop ishemične možganske kapi. Bistveno je tudi, da je do možganske kapi prišlo ponoči, oz. ob tem, ko je gospod izvedel več Valsalvinih mane- vrov. Po drugi strani pa posamezniki s prisotnim OOO brez pridružene OSA, kar pred- stavlja približno 25 % celotne populacije, nimajo tako velikega tveganja za ishemično možgansko kap, kot tisti z obema stanjema (5). 5. Gospod je kandidat za predstavitev na konziliju za kirurško zapiranje OOO. Gre za poseg, pri katerem v krvni obtok vstopimo skozi femoralno veno in s pomočjo vodilne žice in sonde zapremo OOO. Da je posameznik primeren za poseg, mora biti pri njem ugo- tovljena kriptogena možganska kap, mora imeti dokazano OOO in biti mlajši od 60 let. Ob tem sekundarna preventiva ishemične možganske kapi z zdravili ostaja temelj zdravljenja tudi po zapiranju OOO. Takšno zapiranje pa ne služi zgolj kot preventiva za ishemično možgansko kap, temveč – kot kažejo nedavne raziskave – izboljša tudi simptomatiko OSA in z njo povezanih srčno-žilnih zapletov. Sam poseg je razmero- ma varen, zapleti so zelo redki in večinoma povezani s samo izvedbo posega (1, 5). Zahvala Za pomoč pri točnosti kliničnih znakov in za mentorstvo pri sestavi tega diagnostičnega izziva se najlepše zahvaljujem izr. prof. dr. Janji Pretnar Oblak, dr. med. 271Med Razgl. 2022; 61 (2): mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 271 LITERaTURa 1. Prokšelj K, Pretnar Oblak J. Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna. Zdrav Vestn. 2021; 90: 1–10. 2. Berkman SA, Song SS. Ischemic stroke in the young. Clin Appl Thromb Hemost. 2021; 27: 10760296211002274. 3. Windecker S, Stortecky S, Meier B. Paradoxical embolism. J Am Coll Cardiol. 2014; 64 (4): 403–15. 4. Man H, Xu Y, Zhao Z, et al. The coexistence of a patent foramen ovale and obstructive sleep apnea may increase the risk of wake-up stroke in young adults. Technol Health Care. 2019; 27 (Suppl 1): 23–30. 5. Rimoldi SF, Ott S, Rexhaj E, et al. Patent foramen ovale closure in obstructive sleep apnea improves blood pressure and cardiovascular function. Hypertension. 2015; 66 (5): 1050–7. 272 Uroš Tršan Diagnostični izziv mr22_2_Mr10_2.qxd 22.6.2022 9:58 Page 272