Pregledni znanstveni članek Javno zdravje 2018; 2(1): 40-48 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-02-05 40 Izvleček Namen: Namen prispevka je s pregledom literature oceniti vpliv na čuječnosti osno- vanih intervencij na kakovost življenja pri bolnicah z rakom dojk. Metode: Članke smo iskali v elektronski podatkovni zbirki PubMed z uporabo kombinacije ključnih besed »Mindfulness» in »Breast Neoplasms« in »Quality of life«. V končno analizo so bile vključene randomizirane in nerandomizirane klinične raziskave, ki so bile prosto dos- topne v angleškem jeziku ter so vsebinsko obravnavale učinkovitost na čuječnosti osnovanih intervencij na kakovost življenja pri bolnicah z rakom dojk. Rezultati: Iden- tificirali smo 8 primarnih raziskovalnih člankov, ki so ustrezali iskanim kriterijem in so poročali o treh različnih na čuječnosti osnovanih intervencijah (Na čuječnosti temelječe zmanjševanje stresa, Na čuječnosti temelječa kognitivna terapija, Na čuje- čnosti temelječe okrevanje po raku). Od pregledanih člankov je bilo 7 randomiziranih kontroliranih raziskav in ena nerandomizirana kontrolirana raziskava. Raziskave so poročale o statistično značilnih izboljšavah pri bremenu fizičnih simptomov ter čustvenem, socialnem in duhovnem dobrem počutju pri bolnicah z rakom dojk. Raznolikost v zasnovi raziskav, tehnikah in merilnih inštrumentih otežuje primerjavo med raziskavami. Zaključki: Na čuječnosti temelječe intervencije imajo pozitiven učinek na kakovost življenja pri bolnicah z rakom dojk. Ključne besede kakovost življenja, čuječnost, komplementarna medicina, rak dojk Abstract Aim: The aim of this article was to assess the effect of mindfulness-based interven- tions on quality of life in women with breast cancer through a literature review of published studies. Methods: The PubMed electronic database was searched using the keywords »Mindfulness« and »Breast Neoplasms« and »Quality of life«. The final analysis included studies that were freely accessible, in English language, and have discussed the effectiveness of mindfulness based interventions on quality of life in breast cancer female patients. Results: We identified eight scientific articles that matched search criteria and reported about three different mindfulness-based tech- niques (Mindfulness-based stress reduction, Mindfulness-based cognitive therapy, and Mindfulness-based cancer recovery). Reviewed articles were composed of seven randomized controlled studies and one non-randomized control study. Studies re- ported statistically significant improvements on somatic symptoms’ burden, and in physical, social, emotional and spiritual well-being in patients with breast cancer. Di- versity in studies’ design, techniques and measure instruments makes the compari- sons among studies difficult. Conclusions: Mindfulness based interventions have positive effect on the quality of life in women with breast cancer. Key words quality of life, mindfulness, complementary medicine, breast cancer Vpliv na čuječnosti osnovanih intervencij na kakovost življenja pri bolnicah z rakom dojk EFFECT OF MINDFULNESS BASED INTERVENTIONS ON THE QUALITY OF LIFE IN BREAST CANCER FEMALE PATIENTS Eva MURKO 1 , Špela MIROŠEVIČ 2 , Maja BAJT 1 , Andreja KUKEC 3 1 Nacionalni inštitut za javno zdravje 2 Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Ljubljana 3 Katedra za javno zdravje, Medicinska fakulteta Ljubljana Kaj je znanega? Bolnice z rakom dojk izkušajo ob diagnozi bolezni, zdravljenju pa tudi še po njem številne psi- hološke pa tudi fizične simp- tome, ki negativno vplivajo na njihovo kakovost življenja. Veliko bolnic z rakom dojk uporablja komplementarno in alternativno medicino. Praksa čuječnosti se uspešno uvaja kot del zdravstvene oskrbe tako v Slove- niji kot v tujini. Kaj je novega? Na čuječnosti osnovane inter- vencije imajo pozitiven učinek na kakovost življenja bolnic z rakom dojk. Glede na rezultate pregleda literature se priporoča uvedba na čuječnosti temelječega zmanjševanja stresa (MBSR) v času zdravljenja raka dojk pa tudi po zaključenem zdravljenju kot podporna terapija. Navajajte kot: Murko E et al. Vpliv na čuječnosti osnovanih intervencij na kakov- ost življenja pri bolnicah z rakom dojk. Javno zdravje 2018; 2(1): 40-48. Prispelo: 23. 3. 2017 Sprejeto: 27. 3. 2018 Korespondenca: eva.murko@nijz.si Članek je licenciran pod pogoji Creative Commons Attribution 4.0 International licence. (CC-BY licenca). The article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License (CC-BY license). Pregledni znanstveni članek Javno zdravje 2018; 2(1): 40-48 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-02-05 41 1 UVOD Rak dojk (ang. breast cancer, BC) je v Sloveniji velik javnozdravstveni problem, saj je to najpogostejši rak pri ženskah in z letno incidenco 1228 novih primerov pred- stavlja več kot petino (20,4 %) primerov vseh rakov pri ženskah (1). Petletno preživetje za bolnice z rakom dojk je v Sloveniji 80,2 % (2), prevalenca oseb z diagnozo raka dojk ob koncu leta 2013 pa je bila 15.294 oseb (1). Mnogo na novo diagnosticiranih bolnic (ang. newly-di- agnosed) z rakom dojk ob diagnozi poroča o paleti različnih čustev kot so žalost, tesnoba, šok ali strah (3), saj rak ogrozi eksistenco obolele ženske. Obenem pa diagnoza raka dojk prinese vrsto sprememb in omejitev, na katere se morajo nove bolnice prilagoditi. Izidi kakovosti življenja bolnic z rakom dojk kažejo, da sprememba fizičnega, čustvenega, socialnega in duhovnega dobrega počutja prizadene tako na novo di- agnosticirane, kot tudi preživele bolnice z rakom (ang. cancer survivors) (4). Nekateri psihološki simptomi stresa kot so tesnoba, depresija, strah pred ponovitvijo bolezni in slabše kognitivno funkcioniranje ter fizični simptomi, ki se kažejo kot bolečina, utrujenost in motnje spanja, se lahko nadaljujejo tudi po zaključenem zdravljenju in vplivajo na kakovost ži- vljenja preživelih bolnic (5). Prisotnost duševnih motenj in povišane stopnje psi- hosocialnega stresa pri bolnikih z rakom lahko pred- stavljajo resne težave, ki se odražajo v slabšem sodelo- vanju pri medicinski oskrbi, v povečanem trpljenju zaradi fizičnih stranskih učinkov in v slabši kakovosti ži- vljenja. Nedavna raziskava Kuhntove je pokazala, da je 12-mesečna prevalenca duševnih motenj pri bolnikih z rakom 39,4 %, pri bolnicah z rakom dojk pa celo 47,8 %. Najpogostejše duševne motnje so bile anksiozne motnje in motnje razpoloženja. Duševne motnje so bile pogostejše pri bolnicah z rakom dojk, bolnikih z rakom glave in vratu, malignim melanomom in raku uri- narnega trakta oziroma ledvic (6). Življenje ogrožajoča bolezen je bila vključena kot poten- cialno travmatski dogodek v DSM-IV leta 1994, zaradi česar je posttravmatska stresna motnja (PTSD) vedno pogosteje diagnosticirana kot dodatna obolevnost pri bolnikih z rakom. Prevalenca z rakom povezane PTSD je od 0–32 %. V študiji, ki je raziskovala prevalenco akutne in posttravmatske stresne motnje in komorbid- nih duševnih motenj pri bolnicah z rakom dojk, se je pokazalo, da sta diagnoza raka dojk (42 %) in ne- gotovost glede prihodnosti (29 %) najpogosteje doživeti kot travmatski (7). Lengarcherjeva s sodelavci je simptome po zaključku zdravljenja raka dojk razvrstila v več skupin: a) gastro- intestinalne (slabost, bruhanje, pomanjkanje apetita, kratka sapa, suha usta, odrevenelost), b) kogni- tivno/psihološke (stiska, žalost, bolečina, spominjanje bolezni) in c) utrujenost (utrujenost, motnje spanja , zaspanost). Resnost teh simptomov je lahko nižja kot v času zdravljenja (5). Ker za pozne učinke zdravljenja raka ni dovolj učinkovitega medicinskega zdravljenja, so se številne preživele bolnice z rakom dojk obrnile po pomoč h kom- plementarni in alternativni medicini (ang. complemen- tary and alternative medicine, v nadaljevanju CAM) (8). 1.1 Komplementarna medicina V svetu 33–47 % posameznikov, diagnosticiranih z rakom, uporablja komplementarne, alternativne ali in- tegrativne terapije med zdravljenjem (9), pri čemer pa je med bolniki z različnimi solidnimi tumorji 75 % le-teh poročalo o uporabi neke vrste CAM. Bolnice z rakom dojk uporabljajo CAM (84 %) pogosteje kot bolniki z dru- gimi raki (66 %) (10). Na osnovi sistematičnega pregleda randomiziranih kontroliranih raziskav o rabi integrativnih terapij za pod- poro bolnicam, ki se zdravijo zaradi raka dojk, je ameriško Združenje za integrativno onkologijo priprav- ilo klinične smernice o rabi integrativnih terapij med zdravljenjem raka dojk. Omenjene smernice pripo- ročajo meditacijo, še posebno MBSR za zdravljenje motenj razpoloženja in simptomov depresije pri bolnicah z rakom dojk, ki prejemajo radioterapijo (9). Uporaba CAM je med preživelimi bolniki z rakom v pri- merjavi s kontrolno skupino oseb, ki nimajo raka, bolj verjetna za izboljšanje počutja in preventivo ponovitve bolezni, okrepitev imunske funkcije in nadzora nad bolečino ter nespečnostjo (10). 1.2 Čuječnost Čuječnost (ang. mindfulness) je način zavedanja svo- jega doživljanja, ki ga spremlja odnos sprejemanja, od- prtosti in radovednosti. S čuječnostjo se učimo svojo pozornost usmeriti na trenutno izkušnjo, kot se poraja tukaj in zdaj. Zavedamo se svojih misli, čustev, telesnih občutkov in namer ter zunanjega dogajanja, brez da bi se poskušali doživljanju izogniti ali ga kako drugače spreminjati (11). Čuječnost je temeljna sestavina člove- kovega zavedanja in duševna sposobnost, ki jo lahko razvijamo in krepimo na številne načine. Hkrati beseda čuječnost pomeni tudi nabor vaj in tehnik (v nadaljevanju: praksa čuječnosti), s katerimi to zave- danje razvijamo in krepimo. Čuječnost, kot koncept, izvira iz azijskih budističnih izročil. Na Zahod jo je prinesel Jon Kabat-Zinn in v 70- ih letih prejšnjega stoletja ustvaril sekularen Pregledni znanstveni članek Javno zdravje 2018; 2(1): 40-48 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-02-05 42 bolnišničen program, ki je vključeval krepitev čuječnosti s psihoedukativnimi vsebinami, ki naslavljajo zmanjševanje doživljanja stresa. V začetku se je pro- gram imenoval Program zmanjševanja stresa in sproščanje, sedaj pa je široko poznan kot Na čuječnosti temelječe zmanjševanje stresa – MBSR (ang. Mindful- ness-based stress reduction). O čuječnosti je bilo do danes objavljenih preko 2500 znanstvenih člankov. Ra- ziskave so pokazale korist izvajanja MBSR pri različnih duševnih in fizičnih stanjih , posebna prilagoditev tega programa pa je bila izvedena za preprečevanje ponovne depresivne epizode (MBCT – Na čuječnosti temelječa kognitivna terapija), odvisnosti in posebna zdravstvena stanja, kot je prilagoditev za bolnike z rakom (MBCR – ang. Mindfulness-based cancer recovery). Strategije uravnavanja čustev, katere se izvaja pri na čuječnosti osnovanih intervencijah, pomagajo preprečevati skrbi glede prihodnosti in tuhtajoče mišljenje glede dogodkov v preteklosti ter omogočajo, da ljudje živijo bolj polno v sedanjem trenutku, ne glede na to, kaj jih čaka v pri- hodnosti (12). Čuječnost se v zadnjih desetletjih nadvse uspešno uvaja in integrira v nova družbena okolja, zlasti na tera- pevtskih področjih (13). Pomembna je tudi v psihotera- piji ter predstavlja enega od osrednjih in skupnih dejavnikov osebnostnega razvoja, ne glede na psi- hoterapevtski pristop (14). Čuječnost v svojem bistvu predstavlja specifičen način usmerjanja pozornosti in ima številne ugodne učinke na zdravje in blagostanje (15) . Biti čuječ pomeni biti usmerjen na sedanjost, zato čuječnost zmanjšuje tuhtajoče mišljenje in s tem prinaša že po nekaj tednih vadbe večji notranji mir, zbranost, radost in zadovoljstvo (16). Hayes in Feldman (14) predstavljata čuječnost kot čustveno ravnotežje, s katerim lahko posameznik vpliva na zmanjšanje tuhta- jočega in negativnega mišljenja, sprejemanja notran- jega doživljanja, zdrav pristop k problemom, zmožnost regulacije čustev in razpoloženj, jasnost misli in kogni- tivno fleksibilnost. Tacónova je ugotovila, da čuječnost pri bolnikih z rakom povečuje občutek nadzora, ki je pomemben napovedni dejavnik poteka te bolezni. Po- leg tega meni, da čuječnost zmanjšuje zanikanje in pot- lačevanje negativnih čustev in doživetij, kar naj bi bilo prav tako povezano z rakom (17). Četudi je pomembno omeniti, da je bila čuječnost vgra- jena v različne terapevtske pristope, kot so Na čuje- čnosti temelječa kognitivna terapija (MBCT, ang. Mind- fulness-based cognitive therapy), Na čuječnosti temel- ječe zmanjševanje stresa (MBSR), Dialektična behav- ioristična terapija in Terapija sprejemanja in zaveze (ang. Acceptance and commitment therapy) (18), se ta pregled osredotoča le na intervencije Na čuječnosti temelječega zmanjševanja stresa (MBSR), Na čuje- čnosti temelječo kognitivno terapijo (MBCT) in Na čuje- čnosti temelječe okrevanje po raku (MBCR). 1.3 MBSR – Mindfulness-based stress reduction Od oblik psihosocialne pomoči, ki kot glavno ali vsaj eno od pomembnejših komponent vključujejo čuječnost, je najpogostejši na čuječnosti temelječ psihoedukativni program za zmanjševanje stresa (MBSR) (15). MBSR je 8-tedenski program s tedenskimi 2 in pol urnimi srečanji in enim polnim dnevom odmika, ter spodbujan- jem dnevne prakse doma. Jedrne komponente vključu- jejo razvijanje meditacijske prakse na različne načine: pregled telesa, sedeča meditacija, meditativna hoja in čuječnostno raztezanje. Poleg krepitve zavedanja je pri prakticiranju čuječnosti bistvenega pomena notranja naravnanost: ne-presojanje, potrpljenje, »začetniški um« (doživljanje neobremenjeno z našimi pričakovanji in predhodnimi izkušnjami, dojemanje stvari kot bi se z njimi srečali prvič), zaupanje, ne-prizadevanje, sprejemanje in nenavezanost (19). Poleg meditacije program vsebuje tudi psihoedukacijo s področja stresa in čustev (15). MBSR predstavlja pomembno obliko pomoči tudi pri osebah z generalizirano anksiozno motnjo, osebah s panično motnjo, osebah s postra- vmatsko motnjo srednje in močne intenzitete, osebah z obsesivno kompulzivno motnjo, saj čuječnost oz. pozor- nost in zavedanje dražljajev ter odzivov v sedanjosti, in sprejemanje notranjega doživljanja v sedanjem tre- nutku lahko prestavljajo protiutež pretirani usmer- jenosti posameznika na premlevanje o preteklosti in premišljevanju o potencialnih negativnih dogodkih v pri- hodnosti (19). 1.4 MBCT – mindfulness based cognitive ther- apy Na čuječnosti temelječa kognitivna terapija oz. čuje- čnostna kognitivna terapija je oblika na čuječnosti os- novane intervencije, v katero je integrirana kognitivno- vedenjska terapija in je namenjena preprečevanju ponovnega nastopa bolezni pri osebah s klinično depresijo (ang. major depression) (20). MBCT, kot različica programa MBSR, je torej prilagojena posebej za osebe z depresivno motnjo vedenja (21). Posamez- nika usposobi, da se prične zavedati potencialno depresivnih misli, čustev, telesnih občutkov, ki lahko vodijo v ponovitev depresivne epizode in tako dovolj zgodaj prekine ta proces z zmanjšanjem disfunkcional- nega, tuhtajočega mišljenja (22). V primerjavi s klasično kognitivno terapijo se MBCT, namesto na spreminjanje disfunkcionalnih misli, osredotoča na povečanje meta- kognitivnega odnosa do teh misli (19). To pomeni, da posameznik misli in čustva v večji meri doživlja kot men- talne dogodke . Uporablja se tudi pri bolnikih z rakom (23). Pregledni znanstveni članek Javno zdravje 2018; 2(1): 40-48 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-02-05 43 1.5 MBCR – Mindfulness-based cancer recov- ery Mindfulness-based cancer recovery je različica MBSR programa, ki so ga razvili Linda E. Carlson, Michael Speca, Maureen Angen and Eileen Goodey v Centru raka Toma Bakerja v Calgaryju. MBCR vključuje tehnike programa MBSR s kognitivno-vedenjskimi metodami, kot so psihoedukacija, kognitivna restrukturacija in pi- sanje prijetnih aktivnosti. Program MBCR, prilagojen bolnicam z rakom dojk, obsega 8 tedenskih skupinskih srečanj po 90 minut, 6- urnim vikend odmikom ter izva- janje vaj doma (12). 1.6 Namen Namen prispevka je pregledati vpliv na čuječnosti osno- vanih intervencij na kakovost življenja pri bolnicah z rakom dojk. 2 METODE 2.1 Viri dokumentov Pregledali smo dostopno literaturo v elektronski podat- kovni zbirki PubMed. Pri iskanju smo uporabili naslednjo kombinacijo ključnih besed, in sicer »mindful- ness« AND »breast neoplasms« AND »quality of life«. Vključitveni kriteriji pri iskanju raziskav so bili naslednji: prosto dostopen članek, članek v angleškem jeziku, članek, ki je opisoval randomizirano ali ne-random- izirano klinično raziskavo, raziskava je po vsebini vključevala analizo povezanosti vplivov na čuječnosti osnovane intervencije na kakovost življenja pri bolnicah z rakom dojk in obdobje opazovanja do vključno decem- bra 2017. Pri pregledu smo sicer identificirali študije bolnic z rakom dojk, ki so kot metodo komplementarne terapije uporabljale eno izmed na čuječnost osnovanih inter- vencij, psihospiritualno integrativno terapijo, jogo, transcedentalno meditacijo, kontemplativno samo- zdravljenje in Či gong/Tai či, a se ta pregled osredotoča le na študije, ki vključujejo na čuječnosti osnovano in- tervencijo, in sicer MBSR, MBCT, MBCR. Pri sistematičnem pregledu smo za vsako vključeno študijo opredelili epidemiološko zasnovo študije, število udeležencev v študiji, opazovani zdravstveni izid, pojasnjevalne pojave, merski inštrument kakovosti ži- vljenja in najpomembnejše zaključke, vezane na kakov- ost življenja. Rezultati sistematičnega pregleda litera- ture so bili prikazani tabelarično. 3 REZULTATI Na Sliki 1 je prikazana shema diagrama poteka post- opka izbire študij na temo vpliva na čuječnosti osno- vane intervencije na kakovost življenja pri bolnicah z rakom dojk. Slika 1: Shema diagrama poteka postopka izbire litera- ture za vključitev v analizo Pri iskanju z navedenimi ključnimi besedami smo v zbirki PubMed dobili 51 zadetkov. Upoštevani so bili članki v angleščini, ki so v naslovu ali izvlečku vsebovali besedi »čuječnost« in »rak dojk« (prvo sito). Pregled naslovov 51 člankov je identificiral v celoti 30 potencialno relevantnih člankov (v naslovu so vsebovali besedi “mindfulness” in “breast cancer”). Izločili smo članke o študijah, ki se bodo izvajale v prihodnosti, članke, ki niso bili dostopni v angleškem jeziku, članke, ki niso bili dostopni v polnem besedilu, članke, ki niso vključevali objektivnega merjenja kakovosti življenja, članke, ki so opisovali metastatski rak dojk, članke, kjer so bile poleg čuječnosti v intervencijo vključene še druge metode, npr. joga, izvedljivostne in pilotne študije, meta-analize ter podvojene članke (drugo sito). Na ta način smo identificirali osem člankov za vključitev v končno analizo, ki so vsebovali podatke o sedmih ran- domiziranih in eni nerandomizirani klinični raziskavi, v katerih so ugotavljali učinek na čuječnosti osnovanih in- tervencij na kakovost življenja pri bolnicah z rakom dojk. V enem primeru sta dva članka poročala ločene izide za eno randomizirano kontrolirano raziskavo (26, 27). V vseh pregledanih raziskavah so merili kakovost ži- vljenja z ustrezno validiranimi inštrumenti in sicer z FACT-B (Functional assessment of cancer therapy – Breast), Quality of life index cancer version III, WHO-5 (WHO five-item well-being questionnaire) in SF-36 (Medical outcome study’s 36-item short form health 51 elektronskih virov raziskovalnih člankov v polnem besedilu • 21 virov izključenih na prvem situ 30 virov za natančnejšo analizo • 22 virov izključenih na drugem situ 8 virov vključenih v končni pregled Pregledni znanstveni članek Javno zdravje 2018; 2(1): 40-48 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-02-05 44 survey). Omenjene vprašalnike našteva Perryjeva kot ene izmed 21 najbolj uporabljanih inštrumentov za ocenjevanje kakovosti življenja pri populaciji bolnic raka dojk (3). 3.1 Program čuječnosti Bolnice v testnih skupinah so bile deležne bodisi 8- tedenskega MBSR programa (25, 26, 27, 29), prilago- jenega MBSR (BC) programa (28, 31), 8- tedenskega MBCR (24) programa ali 8-tedenskega MBCT programa (30). Natančnejši rezultati sistematičnega pregleda raziskav ocene vpliva čuječnosti na kakovost življenja pri bolnicah z rakom dojk so prikazani v Tabeli 1 . Tabela 1: Predstavitev rezultatov pregleda primarnih dokumentov v obliki preglednice. Študija Država Za- snova Karakteristike udeležencev Opazovani izid Merski in- štrument Pojas- nje-valni pojavi Zaključki, vezani na kakovost življenja (p vrednost in velikost učinka, η 2 in Cohenov d)* Carlson (2013) (24) Ka- nada RCT 271 žensk z ra- kom dojk stadija I-III Učinkovitost MBCR v primer- javi s podporno ekspresivno sku- pinsko terapijo (SET) in seminar- jem obvladovanja stresa (SMS) FACT-B MBCR MBCR je bolj učinkovita inter- vencija za izboljšanje kakovo- sti življenja kot SET ali SMS (P > 0,001; η 2 = 0,032). Hoffman (2012) (25) Anglija RCT 229 žensk po operaciji, kemo- terapiji in radiote- rapiji zaradi raka dojk stadija 0 do III Učinek MBSR na razpoloženje, ka- kovost življenja in počutje FACT (-B, - ES, PWB, SWB, EWB, FWB), WHO-5 MBSR MBSR statistično značilno iz- boljša kakovost življenja, pove- zano z dojko (FCT-B; P < 0,001) in endokrinim sistemom (FCT- ES; p < 0,001) ter čustveno (FCT EWB; P = 0,001), fizično (FCT PWB; p < 0,001) in soci- alno (FACT SWB; P = 0,032) do- bro počutje in počutje glede funkcionalne vloge (FACT FWB; P < 0,001) in splošno kakovost življenja (WHO-5; P < 0,001). Henderson (2012) (26) ZDA RCT 172 žensk z novo diagnosticiranim rakom dojk sta- dija I ali II Učinkovitost MBSR na kako- vost življenja in psihosocialne iz- ide FACT-B MBSR MBSR udeleženci so imeli sta- tistično značilne (P ≤ 0,05) iz- boljšave v pod-skali spiritual- nosti in so kazali bolj aktivno kognitivno spoprijemanje in manj spoprijemanja z izogiba- njem. Henderson (2013) (27) ZDA RCT 120 žensk z BC stadija I ali II, ki so prejele radio- terapijo Primerjava MBSR s programom pre- hranskega izobra- ževanja in obi- čajno oskrbo na kakovost življenja FACT-B MBSR Statistično pomembno (P < 0,05) izboljšanje čustvenega dobrega razpoloženja in spiri- tualnosti, ter izboljšanje kako- vosti življenja pri socialno-dru- žinskem dobrem počutju. Lengacher (2009) (28) ZDA RCT 84 žensk z rakom dojk stadija 0 do III Učinkovitost MBSR(BC) na psi- hološki in fizični status preživelih z rakom dojke SF-36 MBSR(B C) MBSR ima boljše povprečne iz- ide na kakovost življenja, vključno s fizičnim funkcionira- njem (P = 0,01), omejitvami vlog, povezanih s fizičnim zdra- vjem (P = 0,03), agregatnim fi- zičnim zdravjem (P < 0,001) in energijo (P = 0,02) kot obi- čajna oskrba. Witek-Janu- sek (2008) (29) ZDA NRS 75 žensk z zgod- njim stadijem raka dojk, ki niso prejele sistemske kemoterapije Učinek in izvedlji- vost MBSR pro- grama na imun- sko funkcijo in ka- kovost življenja Quality of Life Index Cancer Version III MBSR MBSR statistično značilno iz- boljša kakovost življenja (P = 0,023; d = 0,6), posebej v psi- hološko-duhovni domeni (P = 0,001; d = 0,89) in domeni družine (p = 0,046; d = 0,52). Johannsen (2016) (30) Dan- ska RCT 129 žensk s pri- marnim rakom dojk po operaciji, kemoterapiji in/ali radiotera- piji Učinek MBCT na bolečino, kako- vost življenja, psi- hološki stres in rabo zdravil po končanem zdrav- ljenju WHO-5 MBCT MBCT je statistično značilno iz- boljšala kakovost življenja (P = 0,028; d = 0,42). Pregledni znanstveni članek Javno zdravje 2018; 2(1): 40-48 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-02-05 45 Lengacher (2016) (31) ZDA RCT 322 žensk z ra- kom dojke stadija 0 ali III, ki so za- ključile zdravlje- nje Učinek MBSR(BC) na fizične in psi- hološke sim- ptome in kako- vost življenja The Medi- cal Out- come Short Study MBSR(B C) Razlika ni bila statistično zna- čilna (pri P < 0,05; d = 0,21) (definirana pri P < 0,01). *η2 je mera velikosti učinka za interakcijo Skupin X Čas. Interpretacija velikosti učinka je sledeča: 0,01 (majhen), 0,06 (srednji) in 0,14 (velik). **Cohen d je mera velikosti učinka pri standardiziranih razlikah v poprečjih. Interpretacija velikosti učinka je sledeča: 0,2 (majhen), 0,5 (srednji) in 0,8 (velik). 3.2 Glavne ugotovitve študij glede na zastavljen namen Vseh osem analiziranih študij je prikazalo pozitiven učinek na čuječnosti osnovanih intervencij na kakovost življenja pri bolnicah z rakom dojk. Odvisno od vrste merskega instrumenta so v randomiziranih kontroli- ranih študijah prikazali izboljšanje kakovosti življenja, povezanega z rakom dojk in endokrinim sistemom ter čustvenim, fizičnim in socialnim dobrim počutjem (25) ter izboljšanje kakovosti življenja, povezane z duhov- nostjo (26, 27). Izboljšanje kakovosti življenja so ugo- tavljali tudi pri ženskah, ki so bile deležne MBCR (25). Tudi bolnicam z rakom dojk prilagojen in skrajšan MBSR (MBSR(BC)) je izboljšal fizično (celokupno fizično zdravje) in čustveno kakovost življenja pri preživelih bolnicah, ki so nedavno zaključile zdravljenje (28). MBSR intervencija je statistično značilno izboljšala splošno zdravje in fizično funkcioniranje (25), kogni- tivno funkcijo (26), čustveno ravnovesje (25, 27) in so- cialno funkcijo (25, 27), glede na tip vprašalnika pa še druge aspekte kakovosti življenja. Prav tako je nerandomizirana kontrolirana študija poka- zala, da so ženske, ki so bile vključene v MBSR pro- gram, poročale o izboljšanju kakovosti življenja, predvsem v psihospiritualni dimenziji in pri zadovoljstvu z življenjem v odnosu do družine (29). Dva članka (26, 27) sta prikazala tudi dolgoročne pozitivne učinke MBSR po 12 mesecih sledenja. Tudi danska študija, ki je raziskovala učinek MBCT na kakov- ost življenja, je ugotavljala klinično značilne izboljšane učinke te intervencije na kakovost življenja in da je pol- letna vadba čuječnosti napovedovala izboljšano kakov- ost življenja (30). Ameriška študija Lengacherjeve je prav tako ugotavljala pozitiven trend prakse MBSR (BC) na kakovost življenja, ki pa ni bil statistično značilen, kar je lahko posledica nizkih nivojev simptomov na začetku študije (31). Velikost učinka, kjer jo je bilo možno razbrati oziroma izračunati, je dodana v Tabelo 1; njene vrednosti pa kažejo na klinično pomembno vrednost programa čuje- čnosti. Najvišjo klinično pomembno vrednost, ki se kaže kot »velik učinek« (d = 0,8) so poročali avtorji študije Witek-Janusek in sicer pri psihološko-duhovni domeni kakovosti življenja (29). 4 RAZPRAVA 4.1 Kaj nove ugotovitve prinašajo v kontekstu izboljšav za javno zdravje? V raziskovanju in praksi javnega zdravja je kakovost ži- vljenja čedalje bolj prepoznana kot veljaven in ustrezen kazalec potreb po storitvah in izidih intervencij. Z zdra- vjem povezana kakovost življenja je več-dimenzionalna in je sestavljena najmanj iz fizičnega funkcioniranja psi- hološkega dobrega počutja, socialnega delovanja in zaznav zdravja (32). Kakovost življenja je pomemben kazalec izidov zdravljenja raka tako zaradi naraščajočega števila preživelih z rakom dojk kakor tudi zaradi vloge žensk v družini in družbi (33). Diagnoza raka kateregakoli tipa vzbudi grozo in strah, vendar pa je za ženske diagnoza raka dojk še posebej čustveno obremenjujoča. Tesnoba, strah, depresija in negotovost so prevladujoči ob diagnozi in stiska se običajno še okrepi tekom zdravljenja. Bolnice z rakom dojk izkušajo fizične simptome in psihosocialno stisko, ki negativno vpliva na njihovo kakovost življenja (3). Prevalenca klinične depresije pri bolnicah z rakom dojk je med 11 % in 20 %, prevalenca tesnobe pa 16 % (34). Obolele in preživele bolnice z rakom dojk pogosto poročajo o strahu pred ponovitvijo (35), ki pa pogosto ni obravnavan (36). Pregledane študije so pokazale, da program čuječnosti pozitivno vpliva na spremembo ka- kovosti življenja povezano z duhovnostjo; le-ta se je v študiji Witek-Janusek (29) pokazala kot sprememba z najvišjo klinično vrednostjo. Študija Hendersenove pa poroča da so posameznice, ki so imele večjo spre- membo v duhovni domeni kakovosti življenja, upora- bljale aktivne načine spoprijemanja s stresom (26). Naraščajoče število ljudi z rakom uporablja komple- mentarne terapije, vključno z meditacijo, kot način za izboljšanje psihološkega zdravja (18). Med ženskami, ki so nedavno zaključile zdravljenje raka dojk, je zaznana želja, da sodelujejo v intervencijah, ki znižujejo stres (37). Na osnovi rezultatov sistematičnega pregleda random- iziranih kontroliranih raziskav o uporabi integrativnih terapij med zdravljenjem raka dojk ameriško Združenje za integrativno onkologijo še posebej priporoča MBSR Pregledni znanstveni članek Javno zdravje 2018; 2(1): 40-48 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-02-05 46 za izboljšanje motenj razpoloženja in depresivnih simp- tomov med zdravljenjem z obsevanjem in po zdravljenju. Meditacija, vključno z MBSR in obvladovan- jem stresa, se priporoča tudi za zmanjšanje dolgo traja- joče tesnobe (anksioznosti) tako med kot tudi po zdravljenju (9). Tudi rezultati meta-analize Huanga in sodelavcev o koristih MBSR na psihološko funkcijo med preživelimi z rakom dojk kažejo, da ima MBSR pozitiven učinek pri zmanjševanju tesnobe, depresije in stresa ter iz- boljšanju splošne kakovosti življenja (33). Dodatno meta-analiza Zainala in sodelavcev o učinkovi- tosti MBSR na duševno zdravje bolnic z rakom dojk ugo- tavlja, da se MBSR lahko priporoča bolnicam z rakom dojk kot del njihove rehabilitacije za dolgoročno ohranjanje boljše kakovosti življenja (34). 4.2 Slabosti in prednosti študij in siste- matičnega pregleda Ta pregled se osredotoča samo na študije, ki so ra- ziskovale učinek na čuječnosti osnovanih tehnik na ka- kovost življenja pri bolnicah z rakom dojk z uporabo po- trjenega merilnega inštrumenta in pri tem zanemarja druge dokazano učinkovite učinke teh intervencij, kot so izboljšanje kakovosti spanja, zmanjšanje stresa, tesnobe in depresije, zmanjšanje strahu pred ponovitvijo raka, ugoden učinek na vrednosti kortizola in ugoden učinek na imunski sistem. Članke smo iskali samo v eni elektronski podatkovni zbirki, to je PubMed. Izbrali smo samo prosto dostopne, ne plačljive članke v angleškem jeziku, kar lahko vpliva na rezultate. Kljub temu, da je omenjen izbor študij omejitev tega pregleda, vseeno smatramo, da tudi s pridobljenimi članki lahko do neke mere dovolj dobro povzemamo učinek na čuječnosti osnovanih tehnik na kakovost življenja pri bolnicah z rakom dojk. Za en tip intervencij (MBCR in MBCT) je v pregled vključena le po ena raziskava (24, 30). Problematičen je lahko čas vključevanja bolnic v raziskave glede na časovno oddaljenost od zaključka zdravljenja, saj lahko intenzivnost simptomov variira. Pretežno so imele ženske v raziskavah stadij raka dojk 0-III, metastatski rak dojk je bil izključen. Merjenje kakovosti življenja je v študijah potekalo z različnimi merilnimi inštrumenti, kar tudi negativno vpliva na primerljivost rezultatov, obenem so lahko rezultati ene študije pristranski, saj so bolnice prejele plačilo pri vključitvi in po koncu študije (28). Pomembna omejitev pregledanih študij je slabo poročanje velikosti učinka, oziroma premalo informacij, da bi se ta lahko izračunal (npr. manjka začetna vred- nost lestvice, standardna deviacija povprečne vred- nosti). P vrednost je v veliki meri odvisna od števila udeležencev, torej manjša kot je, boljša je raziskava in več udeležencev ima. Velikost učinka je šele tista, ki oceni, ali je ta razlika, ki je sicer statistično značilna, tudi klinično pomembna (38). Po drugi strani pa je prednost analiziranih študij uporaba intervencij, ki vse bazirajo na čuječnosti in uporaba objektivnih, potrjenih vprašalnikov za ocen- jevanje kakovosti življenja. 4.3 Kakšne podlage prinašajo študije za ra- ziskovanje v prihodnosti? S prispevkom ugotavljamo, da na čuječnosti temelječe intervencije v vseh pregledanih študijah kažejo na ugoden vpliv čuječnosti na kakovost življenja pri bolnicah z rakom dojk in to tako v času prejemanja onkološkega zdravljenja, v prehodni fazi po končanem onkološkem zdravljenju in ponovnim privzemom dnevnih aktivnosti, kakor tudi po daljšem časovnem ob- dobju po zaključku onkološkega zdravljenja. Na čuječnosti temelječe intervencije se v Sloveniji na primer uporabljajo v okviru javnega zdravstvenega sistema na URI Soča pri obravnavi depresivnih in tesnobnih bolnikov po nezgodnih možganskih poškod- bah, po amputaciji ali po postravmatski stresni motnji in pri bolnikih s kronično bolečino. Za preživele bolnice z rakom dojk je trenutno na voljo Na čuječnosti temelječ program za preživele bolnice raka dojk in rodil. Program je za preživele brezplačen, poteka v okviru projekta »ROZA« (2016–2019), ki ga so- financira Ministrstvo za zdravje RS pod okriljem Europe Donne, slovenskega združenja za boj proti raku dojk in Društva za razvijanje čuječnosti. Sestavljen je iz osmih zaporednih tedenskih srečanj, ki trajajo dve polni uri, z izjemo sedmega srečanja, ki poteka v soboto in traja šest ur. V osmih tednih tako udeleženke opravijo prib- ližno 42 ur samostojne vadbe čuječnosti ter 12 ur for- malne vadbe v okviru programa. Vsebinsko je program zastavljen po principu MBSR z vključenimi elementi Na sočutje osnovane terapije (ang. CFT; Compassion-fo- cused therapy). Na čuječnosti osnovane intervencije v okviru Onkološkega inštituta pacientkam z rakom dojk niso na voljo. Ob ustrezno okrepljeni kadrovski zasedbi bi bilo smiselno znanstveno dokazano učinkovite na čuje- čnosti osnovane intervencije prenesti/vpeljati tudi v slovenski onkološki prostor in stremeti h konceptu inte- grativne onkologije, ki se v svetu vedno bolj uveljavlja (glede na količino zbranega dokaznega materiala pripo- ročamo MBSR intervencijo). Predlaga se tudi izvedba večje raziskave v slovenskem prostoru o koristnosti in učinkovitosti na čuječnosti osnovanih intervencij pri bolnicah z rakom dojk. Pregledni znanstveni članek Javno zdravje 2018; 2(1): 40-48 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-02-05 47 5 ZAKLJUČEK Naš prispevek ugotavlja, da tehnike, ki bazirajo na ču- ječnosti, kot so MBSR, MBCR in MBCT, pozitivno vplivajo na kakovost življenja pri bolnicah z rakom dojk in da bi jih bilo smiselno vpeljati tudi v slovenski onkološki prostor (integrativna onkologija). LITERATURA 1. SLORA. Osnovni epidemiološki podatki o raku. Dojka (C 50). [spletna stran na internetu]. Pridobljeno 14. 10. 2016 s spletne strani: http://www.slora.si/c/document_library/get_file?uuid=4e2f0c00-dfd0-4400-b2cd-f261c9b181c9&groupId=11561. 2. Onkološki inštitut Ljubljana. Rak v Sloveniji 2011. [spletna stran na internetu]. Pridobljeno 14. 10. 2016 s spletne strani: https://www.onko-i.si/fileadmin/onko/datoteke/dokumenti/RRS/LP_2011.pdf. 3. Perry S, Kowalski TL, Chang C-H. Quality of life assessment in women with breast cancer: benefits, acceptability and utilization. Health Qual Life Outcomes 2007; 5: 24. 4. Moadel AB. Randomized Controlled trial of Yoga Among a Multiethnic sample of breast cancer patients: Effects on Quality of life. J Clin Oncol 2007; 25: 4387–95. 5. Lengacher CA. Mindfulness based stress reducton in post-treatment breast cancer patients: an examination of symptoms and symp- tom clusters. J Behav Med 2012; 35: 86–94. 6. Kuhnt S, Brahler E, faller H et al. Twelve-month and lifetime prevalence of mental disorders in cancer patients. Psychother Psycho- som 2016; 85: 289–96. 7. Mehnert A, Koch U. Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care: A prospective study. Psycho-Oncology 2007; 16: 181–8. 8. Henneghan AM, Harrison T. Complementary and alternative medicine therapies as symptom management strategies for the late effects of breast cancer treatment. J Holist Nurs Off J Am Holist Nurses Assoc 2015; 33(1): 84–97. 9. Greenlee H, Balneaves LG, Carlson LE et al. Clinical practice guidelines on the use of the integrative therapies as supportive care in patients treated for breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr2014; 50: 346–58. 10. Kang D-H, McArdle T, Suh Y. Changes in complementary and alternative medicine use across cancer treatment and relationship to stress, mood, and quality of life. J Altern Complement Med N Y N 2014; 20 (11): 853–9. 11. Kabat Zinn J. Mindfulness-based interventions in contect: past, present and future. Clinical Psychology: Science and Practice 2003; 10: 144–56. 12. Carlson LE. Mindfulness-based cancer recovery; The development of an evidence-based psychosocial oncology intervention.Feature; 2013; 12(2). 13. Nakamura Y, Lipschitz DL, Kuhn R, Kinney AY, Donaldson GW. Investigating efficacy of two brief mind-body intervention programs for managing sleep disturbance in cancer survivors: a pilot randomized controlled trial. J Cancer Surviv Res Pract 2013; 7(2): 165–82. 14. Černetič M. Kjer je bil id, tam naj bo… čuječnost: Nepresojajoče zavedanje in psihoterapija. Kairos 2011; (5): 3–4. 15. Biti tukaj in zdaj. [Spletna stran na internetu]. Pridobljeno 14. 10. 2016 s spletne strani: http://www.institut-ipsa.si/da- toteke/Biti%20tukaj%20in%20zdaj.pdf. 16. Zdravstvena nega v javnem zdravju. Zbornik prispevkov. [Spletna stran na internetu]. Pridobljeno 14.10. 2016 s spletne strani: http://www.hippocampus.si/ISBN/978-961-6832-59-5.pdf. 17. Tacón AM, Caldera YM and Ronaghan C. Mindfulness, psychosocial factors, and breast cancer. Journal Of Cancer Pain & Symptom Palliation 2005; 1(1): 45–53. 18. Shennan C, Payne S, Fenlon D. What is the evidence for the use of mindfulness-based interventions in cancer care? A review. Psy- chooncology 2011; 20(7): 681–97. 19. Černetič M. Čuječnost, njena uporabnost in mehanizmi delovanja. Psihološka obzorja 2005; (14): 2. 20. Evans S, Ferrando S, Findler M, Stowell C, Smart C, Haglin D. Mindfulness-based cognitive therapy for generalized anxiety disorder. J Anxiety Disord 2008; 22(4): 716–21. 21. Stres in zdravje. Celostno obvladovanje stresa in krepitev zdravja z vadbo čuječnosti [Spletna stran na internetu]. Pridobljeno 14. 3. 2018 s spletne strani: http://www.sati.si/pages/programi/stres-in-zdravje.php. 22. Teasdale JD. Metacognition, mindfulness and the modification of mood disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy 1999; (6). 23. Cramer H, Lauche R, Paul A, Dobos G. Mindfulness-based stress reduction for breast cancer—a systematic review and meta-analysis. Curr Oncol 2012; 19(5): 343–52. 24. Carlson LE, Doll R, Stephen J, Faris P, Tamagawa R, Drysdale E et al. Randomized controlled trial of Mindfulness-based cancer recov- ery versus supportive expressive group therapy for distressed survivors of breast cancer. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2013; 31(25): 3119–26. Pregledni znanstveni članek Javno zdravje 2018; 2(1): 40-48 www.nijz.si/revijajavnozdravje 10.26318/JZ-02-05 48 25. Hoffman. Effectiveness of mindfzulness-based stress reduction in mood, breast and endocrine related Quality of life, and well-being in stage 0 ti III breast cancer: a randomized, controlled trial. J Clin Oncol 2012; 30: 1335–42. 26. Henderson VP, Clemow L, Massion AO et al. The effects of mindfulness-based stress reduction on psychosocial outcomes and quality of life in early-stage breast cancer patients: a randomized trial. Breast Cancer Res Treat 2012; 131(1): 99–109. 27. Henderson VP, Massion AO, Clemow L et al. A randomized controlled trial of mindfulness-based stress reduction for women with early-stage breast cancer receiving radiotherapy. Integr Cancer Ther 2013; 12(5): 404–13. 28. Lengacher CA, Johnson-Mallard V, Post-White J, Moscoso MS, Jacobsen PB, Klein TW et al. Randomized controlled trial of mindful- ness-based stress reduction (MBSR) for survivors of breast cancer. Psychooncology 2009; 18(12): 1261–72. 29. Witek-Janusek L, Albuquerque K, Chroniak KR, Chroniak C, Durazo-Arvizu R, Mathews HL. Effect of mindfulness based stress reduc- tion on immune function, quality of life and coping in women newly diagnosed with early stage breast cancer. Brain Behav Immun 2008; 22(6): 969–81. 30. Johanssen M, O¨Connor M, Skytte O¨Toole M et. al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy on late post-treatment pain in women treated for primary breast cancer: A randomized controlled trial. Journal of clinical Oncology 2016; 28: 3390–401. 31. Lengacher CA, Reich RR, Paterson CL et al. Examination of broad symptom improvement resulting from mindfulness-based stress reduction in breast cancer survivors: A randomized controlled trial. Journal of clinical oncology 2016; 24: 2827–35. 32. Hagan Hennessy C, Moriarty DG. et al.Measuring health-related quality of life for public health surveillance. Public health reports 1994;109: 5. 33. Huang H-P, He M, Wang H-Y, Zhou M. A meta-analysis of the benefits of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on psychological function among breast cancer (BC) survivors. Breast Cancer Tokyo Jpn 2016; 23(4): 568–76. 34. Zainal NZ, Booth S et al.The efficacy of mindfulness-based stress reduction on mental health of breats cancer patients: a meta- analysys. Psycho-Oncology 2013; 22: 1457–65. 35. Dunn LB, Langford DJ, Paul SM et al. Trajectories of fear of recurrence in women with breast cancer. Supportive Care in Cancer 2014; 23(7): 2033–43. 36. Ellegaard MBB, Grau C, Zachariae R et al. Fear of cancer recurrence and unmet needs among breast cancer survivors in the first five years. A cross-sectional study. Acta Oncologica 2016; 56(2): 314–20. 37. Lengacher C, Johnson-Mallard V, Barta M et al. feasibility of a mindfulness-based srewss reduction program for early-stage breast cancer survivors. Journal of Holistic Nursing 2011; 29. 38. Sullivan G, Feinn R. Using Effect Size—or Why the P Value Is not enough.Editorial. Journal of graduate medical education 2012; 4(3): 279–82.