Zdravstvena nega pacĺentke z ľakom jajčnikov na sĺstemskem zdravljenju in pľedstavitev pľimeľa iz pľakse Iľena Kľiž Uvod Rak jajčnikov lahko nastane iz več, raz|íčnih vrst celic' najpogostejši je epiteljni ovaľijski kaľcinom, ki se pojavlja v več kot 90 % in je tudi podlaga za članęk. ovarijski epiteljni karcinom je bolezen, ki se lahko pojavi v katerikoli starosti, vęndar je pogostejši pri ženskah srednjih let in starejših. Kot najpogostejši ľazlog se omenjata nerodnost in genetska obľemenjenost' Umrljivost Žensk za ovarijskim kaľcinomom še vedno narašča in je na četrtem mestu po umrljivosti zaradirakapri ženskah. Razlog je pľedvsem v odsotnosti zgodnjih znakov bolezni in pozni diagnostiki. Višja incidenca je opisana v industľijskih državah. Vendar se je po zaslugi napredka na področju kirurgije in sistemskega zďravIjenja 5-letno preživetje po podatkih American Cancęr Society dvignilo s 36 % v seđemdesetih letih na 50 oÁ v devetdesetih letih prejšnjega stoletja (Rubin, 2002). Sodoben pľistop zdľavstvene nege pľĺ pacientkah na sĺstemskem zdľavljenju ľaka jajčnĺkov Pacientke, pri kateľih je bil diagnosticiľan rak jajčnikov' se soočajo s težko novico, saj gľedo skozi teźak proces zđravljenja, ki ima velik vpliv na kvaliteto njihovega življenja' Pravočasne in točne informacije o zdľavljenju zmanjšajo stľah pred zdravljenjem in boleznijo, izboljša se avtonomno sodelovanje pacientke pri zdravljenju in ne nazadnje se izboljša zadovoljstvo pacientk z zđravstvęno oskľbo. Pľičakovanja pacientk o vlogi medicinske sestľe nihajo glede na dľužbeno okolje. Po raziskavi, ki so jo med pacientkami z rakom jajčnika leta 200l naredili na Kitajskem, pacientke pľičakujejo od medicinskih sester predvsem emocionalno opoľo, od zdravnikov pa informacije o zdravljenju in bolezni (Lancaster po Chanu, 2004). Isti avtor je ugotovil, da med pacientkami z višjo izobrazbo in pacientkami z nižjo Irena Kľiž, dipl, m, s. onkol o š ki inš titut Lj ublj ana 75 izobrazbo ĺi razlik v potrebah po informacijah. Švedska študija, izvedena med pacientkami z ľakom jajčnikov pa je pokazala, da si pacientke Želijo infoľmacij tako s strani zďravnĹka kot tudi s stľani medicinske sestre (Lancaster, 2004). Vloga medicinske sestre pľi sistemskem zdľavljenju ľaka jajčnikov je kompleksna in se spreminja glede na fazo zđravljenja, v kateri se pacientka nahaja. Predvsem pa mora biti pľistop k podajanju informacij individualęn, usmeľjen k pacientki in njeni dľuŽini. Upoštevati je potrebno, da je zaradi stresa ob spoznanju diagnoze, kulturnih razlik, pogovornega jezlka, nižje stopnje izobrazbe razumevanje informacij pri pacientkah ruzlilčno, zato je potrebno na nevsiljiv način pľeveriti, kako in koliko je pacientka ľazumela dane informacije. ľerrellova S Sodelavcl (ZUU)) Je leta Ż|JUŻ v Rmerlrl ]uvedla vellKo raZISKavo prl pacientkah' pľi katerihje bil diagnosticiran ľakjajčnikov. V vzoľecje bilo vključenih 3300 pacientk' odzvalo se je 1446 pacientk, raziskavo so izvedli s pomočjo ankete. Namęn raziskave je bil ugotoviti kvaliteto življenja pľi omenjenih pacientkah. Povpľečna staľost pacientk je bila 5'7 let,7 5 % jih je bilo z mętastatsko bolezn'Jo (III. in IV. stadij), pri35 % žensk seje bolezen enkľat ali večkrat ponovila. Najbolj pogost razlog, zaraďikatęręga so bile pacientke zaskrbljene, je bila ponovitev bolezni (56 %), sledita smrt in umiľanje (9 %), kontľola nad boleznijo (4 %), obvladovanje nęželenih učinkov zdravljenja (3 %), zďravi|a oz. strah pred pomanjkanjem alternativ zdravljenja (3 %). Sledijo še močne bolečine in nevľopatije, izglba družine ali partnerja, finančni deficit in izguba sluźbe (2 %). Zadovoljstvo s kvaliteto svojega življenja so bistveno slabše ocenile mlajše pacientke, pacientke pod 45. leti. Poročęne pacientke ali pacientke v partnerski zyęziso bile bolj zadovoljne s svojim življenjem kot pacientke, ki so se z boleznijo soočale same. Pacientke, ki niso imele ťrnančníh težav, in pacientke, ki so bile zaposlene v času bolezni, so kazale večje zadovoljstvo. Zanimivoje tudi, da so pacientke, ki so prejemale deľivate platine (cisplatin ali carboplatin), označile kvaliteto svojega življeĺja bistveno slabše od tistih, ki so prejemale le taksane. Razlog so nevropatije, ki so posledica zdravljenja z derivati platine. Pacientke na aktivnem zdravljenju so označile kvaliteto Življenja slabše od tistih, ki v času ľaziskave niso bile zdľavljene. Če je bilo pred leti zdľavstvenovzgojĺo delovanje pľi pacientki z rakomjajčnika usmerjeno na obvladovanje nezažeIenih učinkov, je danes vloga medicinske sestre veliko bolj kompleksna in individualna. Usmerjena je k motiviranju teľ nudenju emocionalne in psihične podpore. 76 Sistemsko zdľavljenje ľaka jajčnikov Epiteljni ľak jajčnikov velja kot ęden izmed bolj občutljivih solidnih rakov na citotoksično sistemsko zdľavljenje' saj je odgovoľ pri vidni bolezni kar 85 oÁ.Kar 75 %o bolnic v napľedovanlih stadijih bo doseglo klinično kompletno remisijo s kiľurgijo in sistemsko terapijo, vendaľ bomo v 50 %o zabe\ęžili ponovitev bolezni. Dolgotrajna pľeživetja so v višjih stadijih 10-2O-odstotna (Ceľar, 2006). Zdr av|jenj e s citostatĺki Kemoterapija 1. reda je kombinacija dveh citostatikov: paclitaxel (Taxol@) in carboplatin (Paľaplatin@). Caľboplatinje izrinil cisplatin, katerega stranski učinki so bili hude nelropatije in nevropatije. Drugi citostatiki, ki se uporabljajo pri zdravljenju ľaka jajčnikov so: . docetaxęl (Taxotere@), . liposomalni doksorubicin (Caelyx@), . gemcitabin(Gemzaľ@), . topotecan(Hycamptin@), . tedenski paclitaxel, . etoposide peľ os (Vepesid@ kapsule). Intraperitonealna aplikacĺja zdravil Intľaperitonealna aplikaclja zdravll je aplikacija zdravlI neposredno v trebušno votlino, kjer se bolezęn nahaja' Aplicira se bodisi radioaktivna substanca (npr. fosfor 32, rađioakÍivno zlato) bodisi citostatik (cisplatin, paklitaxel). Do sedaj zaradi pľevelike toksičnosti nobeden izmed načinov intľapeľitonealnega zdrav|jenja raka jajčnikov ni vključen v smernice primamega zdrav|jenja. V okviľu GoG 172 (Raziskava skupine za ginekološko onkologijo) študije so primerjali pľeživetje pacientk s III. Stadijem epiteljnega ovarijskega karcinoma, ki so poleg intľavenozne aplikacije paklitaxela prejemale še cisplatin in paklitaxel intraperitonealno s pacientkami, ki so omenjeni zdravili prejele samo intravenozno. Razlika v pľeživetju je bila višja za 15,9 mesęca pri tistih pacientkah, ki so zdľavila 71 prejemale Venozno in intrapeľitonęalno (Runowich, 2006). Kljub temu' da so uspehi obetajoči, je z iĺtraperitonealno aplikacijo omenjenih zdravil povezanih veliko zapletov, kvaliteta življenja pacientk' zdľavljenih na ta način, pa je bistveno slabša. Bĺološka zdľavila Kot kažejo raziskave, tudi tumorji jajčnikov vsebujejo receptorje za epidermalno ľast, kar pľedstavlja podlago za upoľabo bioloških-taľčnih zdľavil. V poteku II. faze so študije za upoľabo cetuximaba (Eľbitux@), pertuzumaba (omnitaľg@) in bevaci- zumaba (Avastin@), ki kažejo obetajoče rezultate. Pľedstavitev primeľa zdľavstvene nege pacientke z recidivnim ovaľĺjskim kaľcĺnomom 1. Demogľafski podatki: Pacientka je stara 50 let, je upokojęna uslužbenka, živi z možęm v stanovanjski hiši, ima dve hčeľki' ki pa ne živita z njima, ľada ima sprehode, je motiviľanaza zdravljerĺje. 2. Medĺcĺnska ĺn negovalna anamneza: Pacientka je bila pľvič zdravljena na onkološkem inštitutu Ljubljana leta 200l, ko je bil ugotovljen invazivni duktalni karcinom v desni dojki. Dľužinska anamneza je bila pozitivna, saj so 4 tete po očetovi strani zbolęle za rakom dojke' Napotena je bila na kirurško zdľavljenje s kvadrantektomijo, odstranitev fascije velike pľsne mišice ter kompletno aksilarno limfadenektomijo. Estľogenski' progesteronski, ľeceptoľji in C-erbB-2 v tumoľju so bili negativni. Pri pacientki je bila indicirana tudi kemoterapija in obsevanje leve dojke. Tako je julija 2001 pacientka pľičela s pľvim ciklusom adjuvantne kemoterapije po shemi EC (epidoxorubicin, ciklofosfamid). Pacięntka je prejela 6 ciklusov kemoteľapije v tritędenskih razmak1h. Pľi pacientki se je po prvem ciklusu pojavila alopeclja 2. stopnje, bruhanje, navzea in stomatitis. Krvna slika med ciklusi kemoterapije ni kazalaodstopanj. Po končanem zdravljenju je pacientka pľihajalana ľednę trimesečne kontrolne preglede v intęrnistično ambulanto onkološkega inštituta Ljubljana in kasneje na šestmesečne kontľolne pľeglede. Razen povečane telesne tež,e, pacĺetÍka ni navajala dľugih teŽav. 78 Tri leta po pľimarnem zdľavljenju raka dojke so pri pacientki odkľili ľak jajčnikov (slabo diferenciran endometroidni adeno karcinom FIGO III). Pacientka razen nejasnih senzacij v tľebuhu ni imela večjih težav. Tumoľski markeľ Ca-l25 je bil povišan. Sledila operacija-TBLA (histerektomija z obojestransko adneksektomijo) omentenekto- mija, apendenektomija z ostankom endometľoidnega karcinom a 2x0,5 cm' Pľi pacientki so uvedli zdľavljenje s sistemsko kemoteľapijo (KT) po shemi paclitaxel in carboplatin. 3. opĺs tľenutnega stanja: Pacientka prihaja na rędne tritedenske cikluse kemoteľapije. Navaja utrujenost, ki je posledica slabokľvnosti, zato se uvede zdravljenje z Eritropoetini. Kjub antiemetikom, ki jih pacientka redno uživa, občuti slabost. Pri kasnejših ciklusih kemoterapije bolnica navaja zaprtost nekaj dni po aplikaciji KT. Težav z apetiÍom ali z bolečinami ne navaja. Ca-l25 se je normaliziral,kar kaže ĺa uspešnost zdravljenja. Ginekološki pregled in UZ abdominalnih organov sta po 5. ciklusu KT bľez posebnosti. 4. Predstavĺtev negovalnih pľoblemov: . Pucientka občuti utrajenost zaradí slabokrvnosti, kije posledica KT Dejavniki tveganja, da se bo pri pacientkí razvila slabokrvnost' So: Staľost, diagĺloza, zdľavljenje s citostatiki, zdravIjeĄe z derivatĺ platine in nivo hemoglobina pod normalno vrednostjo pred začetkom aplikacije KT' Glede na naštete znake predvidimo možnost nastanka slabokrvnosti, zaIo je potrebno pacientko naučiti prepoznati zgodnje znake slabokrvnosti, ji predstaviti farmakološke in nefarmakološke načine z&avljenja anemije ter jo naučiti načine obvladovanja kronične utruj enosti, kot spremljevalko slabokrvnosti. . Pacíentka ima težave z obstipacijo zaľadi apikacíje untíemetíkov Zlporabo seľotoninskih antagonistov, ki so se pokazali kot izredno učinkoviti pri zdravljenju s kemoterapijo povezane slabosti, se je pokazal kot neželen učinek obstipacija, ki se je pojavila nekaj dni po aplikaciji omenjenih zdravil. Pacientki svetujemo uživanje hrane, bogate z balastom, gibanje, pitje tekočin vsaj 1'5 litra dnevno, ob hudem zaprtju pa uporabo odvajal. 79 . Pacientka občutí strah pľed ponovínijo bolezni Rak jajčnikov je v višjih stadijih le zazdravljiva bolezen' kaľ pomeni, da bolęzni ni mogoče pozdľaviti. Podaljša se le čas posameznih ľemisij. To je razlog, da se pľi pacientkah pojavlja stľah pľed ponovitvijo bolezni teľ stľah pred smrdo pogosteje kot pri ostalih rakavih obolenjih' Postopki, s katęrimi lahko pomagamo pacientki, so tako številni. Naj omenim le nękatere: nudenje psihične opoľe' teľapevtski pogovor' spodbujanje pacientke k pristopu k terapevtski skupini, spodbujanje pacientke k obisku psihoterapevta, spodbujanje k branju kĺjig z spodbudnimi vsebinami, poslušanje glasbe, meditacija, sproščanje, avtogeni trening ... . Pľi pacientki se pojavljata slabost in občusno bruhan-Íe Slabost in bruhanje sta pogosta pojava pri pacientkah, ki pľejemajo kemoteľapijo. Ločimo slabost, ki se pojavi pred (anticipatoľna slabost) ali takoj po prejetju citostatikov, slabost, ki nastopi 6-24 ur po prejetju citostatikov (akutna slabost), in slabost' ki se pojavi 2-3 dni po prejetju citostatikov (kronična slabost). Paklitaxel spada med citostatike z nizko stopnjo emetogenosti, caľboplatin pa med citostatike z visoko stopnjo emetogenosti. Med zdľavila za zdravljeĺje slabosti pri zelo emetogenih citostatikih uvrščamo 5 hidľoksihiptaminske antagoniste (Kytľil@, Navoban@) v kombinaciji s kor1ikosteľoidi (Dexamethason@) in z b enzo diazępini (Apauľin@). Ukrepi, s katęrimi lahko pacientke oĺnilijo slabost: . jemanje antiemetogenih zdravil po navodilu zdravstvenega osebja, . večkĺat na dan naj prjejo tekočino po požiľkih, . pľilagodijo naj režim prehrane individualnim potľebam (uživajo naj lahko hrano, ki ni pľemastna, ni premočno začinjena, ni presladka , izoglbajo naj se pľeobilnih obrokov itd.), . izogibajo naj se motečih vonjev, . kadar zaćutljo slabost je priporočljivo oditi na svež zľak in globoko dihati, . poskušajo naj z različnimi sprostitvenimi tehnikami, . neposľedno pred aplikacijo naj ne uživajo preobilnih obľokov, . omejijo naj fizično aktivnost, če občutijo slabost naj večkĺat dnevno počivajo. 80 Zaključki Utrujenost ob KT (fatig) pri raku na jajčnikih je pľičakovan zaplet, s kateľim se sľečuje veliko pacientk. Medicinska sestľa lahko pľi pacientki prepozna znake tveganja, kateremu sledi svetovanje o pľavilni pľehľani, o možnosti nefarmakološkega zdravIjeĺja teľ o ukrepih ob pojavu utľujenosti, s katerimi si lahko lajša težave. Posledica je boljša kvaliteta življenja teľ izognitev uporabi transfuzije kot možnosti zdravljenja slabokvnosti in s tem preprečitev zapletov, ki jih povzroča tak način zdravÍ1enja. Derivati platine so znani povzročitelji slabosti, vendarjo lahko z ustręzno uporabo primernih zđtavtI in z dobro infoľmacijsko in psihično pľipravo bolnic danes popolnoma odstranimo. obstipacija kotrĺezažęlęĺučinek nekateľih antiemetogenih zdravil je pričakovana in zato laźj e obvladlj iva. Velik problem pľi pacientkah z rakom jajčnika je stľah pred povrnitvijo bolezni' Pacientke, ki so imele uľejeno paľtnersko življenje in ki so bile zaposlene v času bolezni, so bile bolj zadovoljne s svojo kakovosdo življenja. Pomembno je, da v pľoces zďravIjenja vključimo celotno družino pacientke teľ da pacientko usmeľjamo k dejavnostim, ki jih z veseljem opľavlja. Kljub kompleksnemu načinu sistemskega zďravljenja ľaka jajčnikov se zdravstvena nega ne morę usmeriti samo k zahtevnim diagnostično-terapevtskim postopkom. Tudi suhoparno podajanje informacij o možnih neželenih učinkih zdravljenja ne zadostuje več. Spoznanje, kaj dejansko si pacientke želijo in kaj pričakujejo, je tisto, iz ćęsar ĺajbíizhajala medicinska sestľa pri svojem delu. Le tako bo postala zdravstvena nega bolj integriľana in bo upoštevala človeka, ne Samo kot fizično bide, temveč tudi kot bitje z emocionalnimi, socialnimi, psihičnimi, z duhovnimi in drugimi potrebami. Zadovo|stvo pacientov kot elęmęnt kakovostije cilj sodobne zdľavstvene nege. 81 Literstura: . Almadrones L. Treatmant advances in ovarian canceľ Cancer Nuľsing 2003:26: Suppl6:16-9. . Browall M,Carlsson M, Hoľvath G. Infoľmation needs of women with recently diagnosed ovarian cancer-a longitudinal study. Euľopean oncology Nursing Society 2004;8:200-7. . Cerar o. Sistemsko zdravljenje raka jajčnikov-pregled novosti. V: Možina A V: Prvi slovenski kongľes o cervikalni patologiji s kolposkopskim tečajem, Kĺanjska Gora: Dan slovenske ginekološke onkologije, rak jajčnikov' 2006:130-31. . Ferrell B, Cullinane C, Eľvin K, Melancon C, Uman G, Juarez G. Perspectives on the impact of ovarian cancer: Women's views of quality of life. Oncology Nurstng ľ'orum 'ŻUU5:3'Ż: Suppl r:l l43-9. . Ferľell B, Smith S, Juarez G' Melancon C. Meaning off illness and spirutuality in ovarian cancer survivoľs' oncology Nuľsing Forum 2003:30: Suppl 2:249-58' . Uršič Vrščaj M: Hormonsko nadomestno zdravljenje pri raku jajčnikov. V: Možina A. V: Prvi slovenski kongres o cervikalni patologiji s kolposkopskim tečajem, Kĺanjska Goľa: Dan slovenske ginekološke onkologije' rak jajčnikov,2006:137- 39. . Lancasteľ L.Commentaľies. European Journal of oncology Nuľsing 2004;8:208-10. . Mannix J, Jacson D, Raftos M. ovaľian cancer: An update for nuľsing pľactice. International Jouľnal of Nuľsing Pľactice 1999;5:47-50. . Rubin S, Sabbatini Ę Randall M. ovarian Cancęr: Canceľ Manegment- Multidisciplinaľy approach, V: Pazdur R, Coia L, Hoskins Ę Wagman L. Cancęr management: A multidisciplinary approach: Oncology News International, 2001 : 409-27. . Runowicz C. Should patients with ovarian cancer receive intraperitoneal chemotheľapy following initial cytoreductive surgery? Natuľe Clinical Practice Oncology, 2006:3: Suppl 8:416-7. 82