Pregledni œlanki - Review Articles Kazalniki kakovosti zdravljenja z zdravili pri obstruktivni bolezni pljuœ Jurij Øorli 1 Uvod Kroniœne bolezni dihal, ki so povezane z stalno ali menjajoœo se zaporo dihalnih poti prizadenejo pomemben del populacije v veœin dræav sveta (astma do 15% otrok in do 6% odraslih, kroniœna obstruktivna bolezen pljuœ - KOPB do 6% odraslih). Razen obolevnosti je pomembno tudi bistveno skrajøanje priœakovane dolæine æivljenja ( za KOPB napovedujejo, da bo do leta 2015 drugi najpomembnejøi razlog smrti). Dobro vodenje zdravljenja teh bolezni je zagotovo pomemben kazalec razvitosti in uspeønosti vsakega zdravstvenega sistema. V terapevtski skupini je ob zdravniku, medicinski sestri fizioterapevtu, nutricionistu, psihologu, socialnem delavcu eden bolj pomembnih œlanov tudi farmacevt 2 Sploøna naœela zagotavljanja kakovosti Zagotavljanje kakovosti v zdravstvu razumemo kot pregleden naœin nadzora nad tremi osnovnimi elementi: pogoji, postopki in izidom vsake obravnave posameznika ali skupin oseb (bolnikov), ki pridejo v stik z zdravstvenim sistemom (1). Pri tem je s pogoji ali strukturo miøljeno: sestava in izobrazba zdravstvenega tima, prostori, kjer se odvija zdravstvena dejavnost, laboratoriji in funkcionalne diagnostiœne enote, ipd. Postopek ali proces predstavlja naœin in potek obravnave izid pa predstavlja konœni ali vmesni rezultat te obravnave. Zagotovo bolnika najbolj zanima izid, vendar si pri tem æeli tak naœin izvajanja oz. obravnavo, ki bo najmanj moteœ in najbolj skrben, v prijaznem okolju in , ki ga bodo izvedli izveæbani strokovnjaki s primerno mero soœutja in skrbi. Danaønji, osveøœen bolnik æeli, da je zdravstvena oskrba v skladu z najnovejøimi dognanji, da je prilagojena njegovim potrebam in ima najmanj økodljivih posledic. Pri vsem tem je njegova obveøœenost o ustrezni oskrbi bistveno veœja kot nekoœ, jasno se zaveda svojih pravic in priœakuje od vseh, ki pri njegovi obravnavi sodelujejo, da mu bodo v vsakem trenutku lahko postregli s podatki ki zagotavljajo, da je njegova oskrba blizu ali enaka najboljøi moæni Zato se danes morajo zagotoviti razvidni okviri (naœela, postopki priœakovan izid) v katerih poteka njegova obravnava. 3 Kazalci kakovosti obravnave bolnikov z obstruktivnimi boleznimi dihal Za veœino bolezni je medicinska stroka pripravila algoritme ukrepov in postopkov, ki naj zagotovijo najboljøi izid posamezni skupini bolnikov s to boleznijo. Ti dokumenti nosijo najveœkrat ime smernice. V teh dokumentih so bolj ali manj podrobno opisani postopki, njihovo zaporedje in pogostnost v odnosu do posamezne kategorije bolezni ali bolnika. Ti ukrepi morajo danes temeljiti na podatkih øtudij, ki so obravnavale postopek ali del postopka in so dale veljaven rezultat za ustrezno skupino bolnikov. Najveœkrat so te smernice pisane precej sploøno in nimajo specifiœnih meril za ustreznost postopka. Ta merila (kazalce kakovosti) je potrebno izvesti za vsak primer posebej (2, 3). 4 Kazalci kakovosti – astma Astmo oznaœuje posebna vrsta vnetja v dihalnih poteh. Vnetje povzroœi zmanjøanje premera dihalnih poti: neposredno zaradi zade-belitve sluznice, preko posrednikov (mediatorjev) pa s poveœanim krœenjem gladkih miøic v steni dihal. Zato je zdravljenje z zdravili uperjeno v oba mehanizma. Æal popolnega ozdravljenja danaønji nabor zdravil ne omogoœa. Zdravljenje je tako obiœajno doæivljensko. Intenziteta bolezni se zaradi razliœnih dejavnikov zelo spreminja, zato se mora zdravljenje temu tudi ves œas prilagajati (4). Æeleni cilji zdravljenja so: ni potrebe po olajøevalcu (kratko delujoœi agonist beta2 receptorjev), bolnik je brez znakov bolezni tako œez dan kot tudi ponoœi, poslabøanja bolezni so zelo redka ali jih sploh ni, telesna dejavnost ni omejena, ni izostajanja z dela oz. øole. Te cilje je obiœa-jno mogoœe doseœi z redno in pravilno rabo zdravil in izogibanju sproæilcem bolezni. Najbolj uspeøno je lahko zdravljen le obveøœen bolnik (5). Zato mora ob odpustu iz bolniønice ali po diagnostiœnem postopku v ambulanti dobiti podroben naœrt zdravljenja, ki opredeli stopnjo teæavnosti bolnikove astme in doloœi vzorec zdravljenja z zdravili. Pogosto so potrebne dodatne vzpodbude in informacije, ki jih dobi v posebej organizirani »astma øoli« ali pa od posameznega œlana terapevtskega tima (6). Farmacevtova vloga v tem je dokaj specifiœna. Njegove naloge so: pouk o zdravilih za astmo, preverjanje in ponoven pouk o pravilni rabi posamezne farmacevtske oblike zdravil za astmo (prøilniki za aerosol in prah, tablete, sirupi), monitori-ranje pogostnosti nabave posameznega zdravila, nasvet bolniku, da prof. dr. Jurij Øorli, dr. med., Kliniœni oddelek za pljuœne bolezni in alergijo, Bolniønica Golnik farm vestn 2005; 56 171 Pregledni œlanki - Review Articles v primeru neuspeha zdravljenja ponovi obisk pri zdravniku, preverjanje in ponoven pouk o pravilni rabi merilca najveœjega pretoka zraka, pomoœ pri razumevanju naœrta zdravljenja po odpustu iz bol-niønice. Iz teh nalog je mogoœe izvesti tudi merila-kazalce kakovosti dela farmacevta. Ta bi lahko bila: deleæ bolnikov, ki zna pravilno uporabljati prøilnik, deleæ bolnikov z zmerno astmo, ki uporablja le olajøevalec, deleæ bolnikov s poveœano rabo zdravil, ki jim ni svetovan ponoven obisk pri zdravniku. 5 Kazalci kakovosti – KOPB Za razliko od astme je KOPB bolezen, ki jo sicer tudi oznaœuje slabo definirano vnetje v dihalnih poteh, ki ima za posledico prizadetost dihalnih poti in propad pljuœnega parenhima (emfizem). Posledica teh procesov je preteæno ireverzibilna zapora dihalnih poti, ki se slabo odziva na zdravljenje z zdravili. Znaœilna za KOPB so pogosta poslabøanja, ki jih pogosto spremlja okuæba. Zdravljenje z zdravili je le del programa rehabilitacije bolnikov s KOPB. Namen tega zdravljenja je predvsem prevencija in kontrola simptomov bolezni,zman-jøanje øtevila in teæe eksacerbacij, izboljøanje tolerance za napor in izboljøanje kakovosti æivljenja (7). Merila kakovosti dela so podobna kot pri astmi, dodati je potrebno svetovanje o cepljenju proti gripi in nadzor nad zdravili, ki so kontraindicirana pri KOPB. 6 Literatura 1. Brook RH, McGlynn EA, Cleary PD. Quality of Health Care. Part 2: Measuring Quality of Care. NEMJ 1996;335(13):966-70 2. Aveyard, P. Assesing the Performance of General Practices Caring for Patients with Asthma. British Journal of General Practice, 1997;47:423-26 3. Fang E, Mittman BS, Weingarten, S. Use of Clinical Practice Guidelines in Managed Care Physician Groups. Archives of Family Medicine 1996;5:528-31 4. Øuøkoviœ S, Koønik M, Fleæar M, et al. Strokovna izhodiøœa za smernice za obravnavo odraslega bolnika z astmo. Zdrav Vestn 2002;71:563-569 5. Headrick L, Crain E, Evans D, et al. National Asthma Education and Prevention Program Working Group Report on the Quality of Asthma Care. AJRCCM 1996;154:S96-S118 6. Boulet LP, Becker A, Berube D, et al. Canadian Asthma consensus report 1999. Canadian Medical ASSociation Journal, 1999; 161: Suppl 11:S15-S19 7. Øuøkoviœ S, Koønik M, Fleæar M, et al. Strokovna izhodiøœa za smernice za obravnavo bolnika s KOPB. Zdrav Vestn 2002;71:697-702 farm vestn 2005; 56