Strokovni prispevek/Professional article
ZAPRT POPOLNI IZPAH TALUSA - PRIKAZ PRIMERA
CLOSED TALAR DISLOCATION - A CASE REPORT
Igor Dolenc
Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca, Ul. padlih borcev 13, 5290 Šempeter pri Gorici
Prispelo 2001-03-14, sprejeto 2001-05-31; ZDRAV VESTN 2001; 70: 657-9
Ključne besede: talus; popolni izpah; avaskularna nekroza; revaskularizacija; scintigrafija
Izvleček - Izhodišča. Avtor prikazuje primer popolnega zaprtega izpaha talusa in njegovo zdravljenje. Ob repoziciji so operativno odkrili trak veziva, kije povezoval glavico talusa z okolišnjimi strukturami. Rentgenski posnetki so trinajst tednov po poškodbi kazali subhondralno sklerozo kupole talusa in vakuolaste spremembe spongioze v tem predelu. Scintigrafija talusa je pokazala neenakomerno kopičenje izotopa. Sest mesecev in pol po poškodbi je rentgenogram desnega gležnja pokazal normalno strukturo spongioze talusa, ponovna scinti-grafija te kosti pa je izključila aseptično nekrozo.
Zaključki. Bolnica je imela poškodovano nogo imobilizirano pet mesecev in pol, razbremenjevala pa jo je devet mesecev in pol po poškodbi. Po petih letih je pacientka brez kliničnih težav. Prej poškodovanigleženj je normalno razgiban. Na rent-genogramu tega dela telesa je opaziti začetne znake artroze v talokalkanearnih sklepih.
Key words: talus; complete dislocation; avascular bone necrosis; revascularisation; bone scan
Abstract - Background. A case report of closed complete talar dislocation and its treatment is presented. At the operative reduction of the talus some connective tissue was observed bridging the talar caput with the surrounding structures. Talar bone scan at that time revealed irregular accumulation of the isotope. Six months post injury x-ray of the previously injuried talus showed normalspongious bone structure, and repeated bone scan revealed normal vascularisation.
Conclusions. The injuried lower extremity was immobilized for five and a half months and weight-bearing was restricted for nine and a half months altogether. Five years later the patient is asymptomatic. The range of motion of the previously injuried ankle is normal. X-ray control reveals initial signs of osteoarthritis at the talocalcanear joints.
Uvod
Izpah talusa je zelo redka poškodba. Gre za popolni odmik talusa od okolišnjih struktur in sklepov (tibiotalarni sklep, sub-talarni sklepi in talonavikularni sklep). Zaradi svoje redkosti je v literaturi opisanih le nekaj primerov (1). Vzrok zanjo je močna sunkovita notranja rotacija in plantarna fleksija (2). Ob tem pride do rupture anterolateralnega dela sklepne kapsule in poškodbe kolateralnih vezi. Zatem počijo talokalka-nearne vezi in talus izleti iz svojega mesta v gležnju. Včasih lahko talus tudi izleti skozi kožo in manjka (Missing talus, [3]). Druga tovrstna poškodba nastane ob močni zunanji rotaciji stopala, ko pride do lateralnega subtalarnega izpaha in do me-dialnega izpaha talusa. Izredno redka poškodba je posterior-na dislokacija talusa brez frakture korpusa te kosti (4). Velikokrat je talus »oluščen« povezave z ostalimi mehkimi tkivi. Največkrat gre za odprti izpah. Poškodba pušča za sabo visok odstotek invalidnosti. V literaturi (1) je navedeno, da sta okužba in avaskularna nekroza kosti talusa najpogostejša zapleta pri tem stanju in močno vplivata na končni izid zdravljenja. Avaskularna nekroza zanesljivo nastane ob izpahih, kjer ima talus prekinjene vse vezi z mehkimi tkivi v okolici. Pozneje se razvije degenerativna artroza zgornjega skočnega ter sub-talarnega sklepa.
V zdravljenju prihaja v poštev takojšnji debridement, repozi-cija izpahnjene kosti in primarna oskrba mehkih tkiv. Repozi-cijo lahko ovirajo okolišnje tetive (5). Včasih je treba talus
zadržati na mestu po repoziciji s pomočjo Kirschnerjevih žic. Zatem sledi še imobilizacija v mavcu vsaj za šest tednov brez obremenjevanja poškodovane okončine. Na kontrolnih rent-genogramih šest do osem tednov po repoziciji opazujemo Hawkinsov znak (subhondralna atrofija na kupoli talusa). Njegova prisotnost nakazuje ohranjeno prekrvitev kosti in torej odsotnost avaskularne nekroze. V veliki večini primerov je žal ta znak odsoten (4). V tem primeru svetujejo razbremenjevanje prizadete kosti s posebno ortozo, vpeto na ligament patele, tudi do štiriindvajset mesecev (4). Če nastopijo simptomi zaradi avaskularne nekroze talusa, svetujejo kasneje artrodezo.
Nekateri avtorji predlagajo takojšnjo odstranitev talusa in tibi-okalkanearno artrodezo (6). Drugi poudarjajo pomen takojšnje repozicije talusa in njegovo ohranitev. Svoje mnenje utemeljujejo z dejstvom, da je možno preprečiti začetno okužbo. Avaskularna nekroza in degenerativna artroza zgornjega skočnega ter subtalarnega sklepa kot pozna zapleta pogosto povzročata minimalno klinično simptomatiko in ju je možno kasneje zdraviti s tibiokalkanearno artrodezo (4).
Opis primera
Petnajstletna K. H. se je poškodovala kot sopotnik na motornem kolesu v prometni nesreči. Ob sprejemu v bolnišnico je tožila za bolečinami v desni nogi. Klinično je bilo ob sprejemu opaziti deformacijo desnega stegna ter tršo izboklino pod zunanjim maleolom desnega
A_
Sl. 1a, b. Začetno stanje po poškodbi. Vidna je lateralna luksacija talusa. Fig. 1a, b. Lateral talar dislocation post injury.
Sl. 2. Stanje po repoziciji in stabilizacija talusa s K-žicama.
Fig. 2. The reduction of talus was performed and stabilized with the K wires.
gležnja. Rentgenogrami so pokazali fragmentiran prelom diafize desne stegnenice, izpah desnega talusa in prelom baze prve metatarzal-ne kosti. Prelom stegnenice smo isti dan operativno oskrbeli. Napravili smo osteosintezo te kosti z DCP ploščo. Izpahnjeni talus smo operativno revidirali in reponirali. Pristopili smo na sprednji strani stopala nekoliko bolj lateralno, kot je opisan pristop po Kocherju. Ob pre-paraciji glavice talusa smo opazili, da je ostal ohranjen trak veziva, ki je povezoval glavico te kosti z okolišnjimi strukturami. Opisani trak vezivnega tkiva smo pustili nedotaknjen. Zaradi nestabilnosti v talo-kalkanearnih sklepih smo uvedli dve Kirschnerjevi žici skozi kalkane-us, prvo v vrat talusa, drugo pa v kupolo te kosti. Zaradi hude otekline smo kožo zašili pod tenzijo. Prelom baze prve metatarzalne kosti smo reponirali in učvrstili z drugima dvema Kirschnerjevima žicama. Kontrolni rentgenogram poškodovanega desnega stopala je pokazal manjšo abrupcijo kosti med talusom in medialnim maleolom. Nogo smo imobilizirali z dokolensko longeto.
Naslednje dni je deklica prejemala antibiotik parenteralno. Ob prevezah je bila operativna rana na desnem stopalu mirna. Celjenje je potekalo brez zapletov. Po šestnajstih dneh smo deklici ukinili antibiotik, namestili dokolenski mavec brez pete in jo odpustili domov. Hodila je s pomočjo bergel ob razbremenjevanju desnega spodnjega uda.
Na kontrolnem pregledu šest tednov po poškodbi smo ji odstranili Kirschnerjeve žice z desnega stopala. Kontrolni rentgenogram po-
škodovanega talusa je pokazal enako strukturo spongioze kupole talusa kot v okolišnjih kosteh. Odtrgani kostni delček med talusom in medialnim maleolom se je postavil tik pod medialnim maleolom. Pacientki smo ponovno namestili dokolenski mavec brez pete. Trinajst tednov po poškodbi smo ji sneli mavec in posneli rentgeno-gram desnega talusa. Na njem se je pokazalo več radiopačnih senc gostote kalcija v predelu pod medialnim maleolom, kjer je bil ob prejšnji kontroli opaziti delček odbite kosti. Na kupoli talusa je bilo videti subhondralno sklerozo. V spongiozi tega predela je bilo opaziti okrogla radiolucentna področja premera dva do tri milimetre, podobna vakuolam. Scintigrafija talusa, opravljena teden dni kasneje, je pokazala povečano kopičenje izotopa v zgornjem skočnem sklepu. V samem talusu je bilo kopičenje izotopa nehomogeno, relativno nižje v sprednjem in spodnjem delu te kosti, povečano pa v kupoli. Izvid je kazal sum na parcialno aseptično nekrozo talusa. Pacientki smo vrnili dokolensko imobilizacijo in ji odsvetovali obremeniti poškodovano nogo.
Pet mesecev in pol po poškodbi smo ji odstranili dokolensko imobilizacijo in ji svetovali razgibavanje desnega gležnja brez obremenjevanja poškodovane noge.
Šest mesecev in pol po poškodbi je rentgenogram desnega gležnja pokazal normalno strukturo spongioze talusa. Ob medialnem male-olu je bilo opaziti poleg radiopačnih senc gostote kalcija širjenje sence enake gostote ob samem medialnem maleolu (kalcifikacije ob pe-riostu). Ponovili smo scintigrafijo poškodovanega talusa, kot je bilo svetovano ob prvi preiskavi. Izvid je izključil aseptično nekrozo talusa. Prikazane spremembe so bile značilne za sliko stanja po poškodbi v fazi izboljševanja ali za postrevmatsko artrozo. Glede na to, da je izvid potrjeval revaskularizacijo desnega talusa, smo deklici osem mesecev in pol po poškodbi dovolili obremenjevanje desne noge do polovice telesne teže.
Mesec dni kasneje (devet mesecev in pol po poškodbi) smo bolnici dovolili popolno obremenjevanje poškodovane okončine. Rentge-nogram desnega talusa je kazal normalno strukturo njegove spongi-oze.
Leto dni po poškodbi je bila gibljivost desnega gležnja normalna in brez bolečin.
Leto in pol po poškodbi smo odstranili osteosintetski material iz desne stegnenice. Takrat je bila gibljivost desnega gležnja enaka kot na levi nogi. Pacientka ni imela nobenih kliničnih težav v desnem gležnju.
Tudi pet let po poškodbi dekle nima nobenih kliničnih težav v desnem gležnju. Njegova gibljivost je normalna. Kontrolni rentgeno-gram desnega gležnja je pokazal manjšo subhondralno sklerozo na talusovi strani talokalkanearnih sklepov z normalno širokimi sklepnimi špranjami. Vidna je slabše izražena kalcifikacija fibulotalarnega dela sklepne kapsule in dela med talusom in notranjim maleolom, kjer je opaziti stanje po abrupciji končnega dela tega maleola. Odtrgani del se je zarasel praktično brez dislokacije.
I »
3BR

Sl. 3a, b. Rentgenogram talusa trinajst tednov po poškodbi. Vidne so vakuolaste spremembe v spongiozi. Fig. 3a, b. X-ray control thirteen weeks post injury: the vacuola-like changes at the cancellous bone of the talus.
Razpravljanje
Tudi drugi avtorji opisujejo primere, kjer po več letih niso našli zapletov (1). Naš primer je zanimiv, ker smo pri operativni reviziji našli povezavo prej izpahnjene kosti s trakom oko-lišnjih mehkih tkiv, prek katerega se je ohranila prekrvitev talusa. V literaturi pogosto svetujejo imobilizacijo poškodovanega gležnja za šest tednov in razbremenjevanje nadaljnjih šest tednov (7). Zaradi suma na avaskularno nekrozo talusa je imela naša bolnica poškodovano nogo imobilizirano pet mesecev in pol, kar se sklada s priporočili drugih avtorjev (7). Prekrvitev talusa smo ugotavljali s scintigrafijo te kosti in spremljali, kako se je v tej kosti ponovno vzpostavila prekrvitev po šestih mesecih in pol.
Literatura (7) navaja, da se po štirih mesecih običajno vzpostavi normalna gibljivost gležnja brez bolečin s 5-stopinjsko omejenostjo supinacije. Po štirih letih opisujejo normalno gibljivost večine prej poškodovanih gležnjev brez kliničnih težav. Naš rezultat se sklada z opisanim.
Tudi mi menimo, da je optimalen način zdravljenja tovrstne poškodbe reimplantacija talusa in debridement rane. Talek-tomija ali kombinirana tibiokalkanealna spojitev naj bosta re-
zervirani za kasnejše reševanje morebitnih zapletov (okužba v talusu) (7).
Literatura
1.	Huang PJ, Fu YC, Tien YC, Lin GT et al. Open total talar dislocation-report of two cases. Kaohsiung J Med Sci 2000; 16: 214-8.
2.	Tile M. Fractures of the talus. In: Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. 2nd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag 1996: 573-5.
3.	Papaioannou NA, Kokoroghiannis CG, Karachalios GG. Traumatic extrusion of the talus (missing talus). Foot Ankle Int 1998; 19: 590-3.
4.	Heckman JD. Fractures and dislocations of the foot. In: Rockwood CA, Green DP, Buchholz RW, Heckman JD eds. Rockwood and Green's Fractures in adults. 4th ed. Vol. 2. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1996: 2322-5.
5.	Meinhard BP, Girgis I, Moriarty RV. Irreducible talar dislocation with entrapment by the tibialis posterior and the flexor digitorum longus tendons: A case report. Clin Orthop 1993; 286: 222-4.
6.	Detenbeck LC, Kelly PJ. Total dislocation of the talus. J Bone Joint Surg 1969; 51A: 283-8.
7.	Palomo-Traver JM, Cruz-Renovell E, Granell-Beltran V, Monzonis-Garcia J. Open total talus dislocation: case report and review of the literature. J Orthop Trauma 1997; 11: 45-9.