ZDRAVAIJENJE Z OBSBVANJBM NOSTI PRI OTORKU POSEB- Gabríjela Petrič Grabnar Ze zgodaj po odkritju rentgenskih žarkov so rakave bolezni pľičeli zdľaviti z obsevanjem tako pri odraslih kot pri otrocih. Do leta 1960 je zdravljenje z obsevanjem nadomestilo kirurško zdravljenje, kadar to zaradi velikosti ali neugodne lege tumorja ni bilo izvedljivo, ali pa je bilo obsevanje le dopolnilno zdravljenje po operacrjĹ pń kateri tumor ni bilo mogoče popolnoma odstraniti. Tumorska doza v tem obdobju je bila pogosto ďi prenizka ďi pa dana v prekratkem času, zato izid zdravljenja ni bil zadovoljiv. Samo z lokalnim zdravljenjem, z operuajo in/ali obsevanjem, je bilo ozdravłenih le 20 % otrok. Otroci so umirali zaradi razsejanega tumorja. pri preživelih otrocih pa so bile poškodbe zdravih tkiv velike. Do sprememb v zdravljenju tumorjev otrok je prišlo po letu 1'960 z odkritjem učinkovitih kemoterapevtikov, ki so jih začeli upoľabljati skupaj s kíľurškim in obsevalnim zdravljenjem' S kombiniranim zdravljenjem danes ozdravi približno 70 vo otrok. Tumorji otroške dobe so občutljivi na zdravljenje z obsevanjem, vendar pa so občutljiva tudi zdrava tkiva, posebno tista, ki še rastejo. Pri odmerjanju obsevalne tumorske doze moramo upoštevati več dejavnikov: otrokovo staľost, mesto tumorja, histološko opredelitev raka, razšĘenost bolezni pred zdravljenjem, učinek kemoterapije. Danes zdravimo samo z operacijo iďali obsevanjem le redke otroške rake: nizko maligen možganski tumor, meduloblastom I. stopnje razšĘenosti, Hodgkinovo bolezen, omejeno na vrat, omejen retinoblastom in eozinofilni granulom. pri vseh ostarih tumorjih prihaja v poštev obsevalno zdravljenje, kombinirano s citostatskim' za zmanjšanje velikih tumorjev, za obsevanje območja, ki ga kemoterapevtik težko doseže (možganske opne) in za preprečitáv ponovitve tumorja na prvotnem mestu. Še veđno so odprtä vprašanja vloge obsevanja pri tistih rakih, pri katerih s kemotérapevtiki že ľg'!ęy avtorice: Gabrijela Petrič GrabnaĄ dr. med., onkotoški iľtštitut v Ljubljani 37 dosežemo popolno izginotje tumorja: ali z dodatanim obsevanjem ležišča tumorja izboljšamo preživetje, kako velik naj bo obsevani volumen (kot volumen tumorja pred zravljenjem ali manjši, glede na zmanjšanje po kemoterapiji) in ali lahko pri uspešni kemoterapiji tumorsko dozo zmanjšamo. Odgovore na ta vprašanja lahko dobimo le iz dobro načrtovaníh študÜ, v katerih sodeluje več onkoloških centrov, zato ker, glede na nizko obolevnost za rakom v otroški dobi, le tako lahko dobimo zadostno število primerov. Prĺmer. obsevanje pri akutni limfoblastni levkemiji (ALL)' ki je najpogostejši rak otrok. Preživetje otrok z ALL je bilo večje, ko so v zdravljenje vključili obsevanje mening centralnega źw&lega sistema, podroÜą kjer so bili zaradi meningoencefalne bariere kemoterapevtiki manj učinkoviti in je zato prihajalo do ponovitve ALL v meningah. obsevanje glave in spinalnega kanala z dozo 24 Gy je zmanjšalo ponovitve bolezni v meningah, vendaľ je pustilo neugodne pozne učinke, predvsem moĘe rasti in zrnanjšanje intelektualnih sposobnosti otroka. Ko so pričeli dajati kemoterapevtike v spinalni kanal in so obsevali le glavo, je bil učinek zdravljenja enak kot pĘ z obsežnim obsevanjem. Nadalje so ob višjih odmerkih citostatika, ki pride preko meningoencefalne baľiere pri ALL z nizko riáčnimi dejavniki, opustili obsevanje možganskih open, pľi A|-L z visoko rizičnimi dejavniki pa znlžal tumorsko dozo na predel glave na 72-78 Gy. Neugodne pozne učinke obsevanja zmanjšujemo na različne načine. Predvsem je treba natančno določiti obsevano območje in tehniko obsevanja, tako da je v obsevanje vključenih čim manj zdravih tkiv. Da bi prepľečili nastanek skolioze, vedno obsevamo celo vretence, zato da je kasnejša, morebitno upočasnjena rast, simetrična. Ravno tako obsevanje Watu s pľednje in zadnje strani prepreči neenakomerno rast mišic in ukľivitev watu. Edem in fibrozo na okonč{nah preprečimo, če pustimo ozek vzdolžen pas mehkih tkiv z ene strani neobsevan, da se ohrani krvna in limfna drenaža. Z nl,žjim odmerki dnevne tumorske doze zmanjšamo okvare zdravih tkiv' ne da bi se pri tem zmanjšal učinek na tumor. Olrvaro zob pri obsevanju čeljusti zmanjšamo z uporabo florida in s skrbnim čiščenjem zob' Pomembna je vloga obsevalnega zdravljanje pri napredovali bolezni, saj pripomore k zmanjšanju bolezenskih simptomov, kot so: bolečina I 38 pri kostnih metastazah, motnje vida pri zasevkih v oľbiti (n"- uroblastom), motnje dihanja pń zapori zgornje votle vene, hidronefroza pri pritisku tumorja na ureterje itd. Pń simptomatskem obsevanju so odmerki dnevne doze višji in jih dajemo le v nekaj odmerkih (frakcijah), kar je odvisno od tega, kako je tumor občutljiv na obsevanje. Za AI-L, kot najbolj radioseĺzibilen tumor, je za lajšanje bolečine v kosteh ali mehkih tkivih dovolj enkratna doza 3-6 Gy. Zdravljenje z obsevanjem celega telesa se kot sistemsko zdravljenje priključuje k intenzivni kemoterapiji pri avtologni in alogeni transplantaciji kostnega mozga pń nekateńh vľstah levkemije in razšĘenih soslidnih tumorjih (nevroblastorr1 Ewingov sarkom, limfom). Pri razšĘenem nevľoblastomu, zdravljenem s kemoterapevtiki, dosežemo z obsevanjem vsega telesa v dveh delih (obsevanje polovice telesa in po prostem interyalu 3_4 tednov še obsevanje druge polovice) Ýečji učinek in daljši čas brez bolezni. Sistemsko zdravljenje z obsevanjem, usmerjeno na tumor, izvajamo pri razšĘenem nevroblastomu s t'i. J131 MIBG (pľotitelesa z radioaktivnim jodom)' V zadnjih Ż5 let|h je bil dosežen velik napredek v zdravljenju tumorjev otrok. Pospešila ga je vrsta dejavnikov, predvsem odkľitje učinkovitih citostatikov in njihova vključitev v večvrstno zdravljenje' K uspehu je prĘomogel tudi napredek v sami radioterapiji, zlastí ranłoj visokoeneergetskih obsevalnih strojev in možnost natančne določitve potrebnega volumna za obsevanje (ultrazvok, cT), pa tudi spoznanja radiofizike in radiobiologije. Vloga zdravljenja raka pri otrocih z obsevanjem bo še nadalje predmet razískav, katerih namen naj bi bil, za vsakega otroka z rakom poiskati optimalno možnost zdravljenja, to pa bi pomenilo ozdravitev brez kasnih posledic zdravljenja. 39