UREDITEV RAZMERJA MED DRŽAVNIM IN ZASEBNIM DELOM V JAVNEM ZDRAVSTVU Andrej Bručan Opis problema Glede organiziranosti in delovanja zdravstvene službe v Sloveniji obstajajo problemi na različnih ravneh. Izvajalci zdravstvenih storitev strukturno in organizacijsko še naprej izvajajo zdravstvene programe v zastarelo oblikovanih zdravstvenih zavodih in pri zasebnih koncesionarjih, ki pa jih je v Sloveniji približno 30%. Zaradi omejevanja delovanja samega sistema, predvsem tega dela koncesionarjev, obstajajo neenake možnosti in tudipri-vilegiji posameznikov pri obravnavi posameznih storitev. Niso opredeljene nekatere odgovornosti, predvsem pa niso opredeljene odgovornosti do bolnika v celotnem procesu zdravljenja, od vstopa v sistem pa kasneje v samem procesu zdravljenja. Manjkajo spodbude na več ravneh, in sicer za delo zdravnikov, spodbude za delo zdravstvenega osebja glede na njihov prispevek za doseganje večje učinkovitosti in kakovosti. V procesih upravljanja in poslovodenja zdravstvenega varstva moramo sprejeti in spoštovati osnovna pravila ekonomskega ravnanja, vnesti zasebno pobudo ter prvine učinkovitosti porabe človeških, materialnih in finančnih virov ter tekmovalnosti in odgovornosti za poslovni uspeh. Ob tem pa je potrebno ohraniti javni zdravstveni interes: čim boljše zdravstveno varstvo vseh ljudi s kljub omejenim razpoložljivim virom. Obstajajo različne kombinacije javnega in zasebnega izvajanja in financiranja zdravstvenih storitev, kot je prikazano v razpredelnici 1. Razpr. 1. Javno in zasebno izvajanje in financiranje zdravstvenih storitev. Mreža javne zdravstvene službe javni zdravstveni zavodi koncesionarji Čisti zasebni zdravstveni delavci Program javni zasebni javni zasebni zasebni OZZ1 zdravstveni OZZ zdravstveni zdravstveni trg2 trg trg Izvajanje javno javno zasebno zasebno zasebno Financiranje javno zasebno javno zasebno zasebno 1 - obvezno zdravstveno zavarovanje, 2 - prostovoljno zdravstveno zavarovanje in neposredna plačila (Povzeto po M. Česen, 2002) Prenos opravljanja javnih služb iz javnega v zasebni sektor povzroča razpršitev dejavnosti. To oteži izvajanje nadzora države. Prav dobro nadzorovani odnosi med zasebnimi izvajalci in javnimi plačniki pa so pomemben dejavnik obvladovanja stroškov javnih socialnih programov. Javni sektor namreč želi zagotoviti vsem ljudem dogovorjeni obseg in ustrezno kakovost javnih storitev v skladu z zakonitimi pravicami ljudi in razpoložljivimi finančnimi viri (pravična porazdelitev blaginje). Zasebnega izvajalca pa skrbi predvsem poslovni uspeh, neodvisnost in hiter razvoj. V Sloveniji privatiziramo zdravstveno varstvo slabo pripravljeni. Organiziramo mešani javno-zasebni sistem zdravstvenega varstva, v katerem sicer vsi prisegamo na iste cilje, poti do njih pa pogosto izkrivljamo z lastnimi interesi. Zato bi bilo potrebno poiskati nova politična, strokovna in ekonomska merila za razvoj »mešanega« zdravstvenega varstva glede na sedanje družbene vrednote. Preko prehodnih vzorcev za spreminjanje sedanjega stanja in doseganje novih ciljev pa se je nujno usmeriti v gospodarno porabo objektivno omejenih virov za ohranitev dosežene ravni socialne varnosti ljudi in še sprejemljive višine javnih socialnih izdatkov. Prav v teh prizadevanjih nam lahko pomaga privatizacija. Privatizacijo lahko definiramo kot: - opravljanje dela in/ali financiranje, - lastništvo materialnih zmogljivosti (infrastruktura). Pri tem pričakujemo predvsem obvladovanje stroškov, prilagodljivost, ustvarjalnost, poslovnost, odgovornost, predanost, dvig celovite kakovosti in učinkovito obvladovanje stroškov. Kot rezultat pa je lahko vprašljiva pravičnejša dostopnost do kakovostne oskrbe, nevarnost (pre)hitrega naraščanja izdatkov za zdravstveno varstvo in da bi zasebni monopol lahko celo nadomestil javnega. Optimalni cilj privatizacije je, da javni in zasebni sektor zagotavljata učinkovito porabo javnih, zasebnih človeških in materialnih virov za zdravstveno varstvo. Trendi v svetu in EU Splošne smernice EU na področju partnerstva med javnim in zasebnim sektorjem Zagotavljanje prostega trga in konkurence Javno-privatno partnerstvo (JPP) ne bi smelo negativno vplivati niti na dogajanje na prostem trgu niti na jasna in pregledna pravila tega trga. To področje se nanaša predvsem na izbiro (in postopke izbire) zasebnih institucij, na namen uporabe subvencije in na ukrepe pri podaljšanju pogodb (predvsem dogovor glede trajanja »koncesije«). Zasebne institucije morajo imeti možnost ustvariti določeno (primerno) donosnost (vloženega kapitala), hkrati pa se je potrebno izogniti ustvarjanju nekonkurenčnih ali zaprtih trgov. Zaščita javnih interesov Kontrolne mehanizme, ki se morajo uporabljati pri projektih JPP, razvijamo predvsem za zaščito javnih interesov. S prejemom subvencij Evropske komisije bo potrebno sprejeti evropske norme, kakovost in standarde ter jih združiti z učinkovitim sistemom spremljanja in izvajanja javnih storitev na ravni lokalnega javnega sektorja. Pri tem bo pomembno razviti civilno družbo (npr. neodvisne potrošniške skupine in združenja), ki bo nadzirala dogajanje (igrala vlogo psa čuvaja) v JPP. Zagotavljanje popolne kompatibilnosti med dogovori v JPP in pravili državne pomoči (»State Aid Rules«) Pridobitev subvencije ne sme predstavljati nelojalne pomoči pri gradnji ali delovanju, zaradi katere bi državne pomoči postale nesprejemljive. Pri tem je potrebno upoštevati pravilo »de minimis« (državne pomoči ne smejo izkrivljati ali ogrožati konkurence) in interpretacijo člena 29/4 regulative 1260/99. Cilji zasebnega dela v zdravstvu: - spodbujanje tekmovalnosti med javnim in zasebnim, - večja možnost izbire in dostopnosti, - boljša organiziranost in koordiniranost, - manjši monopol javnih zdravstvenih ustanov, - ohranitev preskrbljenosti prebivalcev in dosežkov zdravstvenega sistema brez krnitev. Delež zasebnih splošnih zdravnikov Delež zasebnih zdravnikov je v posameznih evropskih državah precej različen. Večina razpoložljivih primerjalnih podatkov se nanaša na leto 1998 (Europ. GP Task Profile Study; Boerma 1998). Izoblikovala sta se nekako dva koncepta gle- de na to, ali gre bolj za poudarek zasebni pobudi izvajalcev ali bolj za socialno naravnanost države: - Zahodnoevropski, ki poudarja zasebništvo z deležem 60100% (npr. Avstrija, Nemčija, Belgija, Francija, Irska, Italija, Švica, Luksemburg). Po dodatno dostopnih podatkih za leto 2004 kaže tudi precejšen del novih držav pristopnic premik k zahodnoevropskemu konceptu. Prisoten je v glavnem trend povečevanja deleža zasebnih splošnih zdravnikov (npr. Madžarska, Poljska, Slovaška, Češka ...). - Skandinavski, z manjšim deležem zasebnih splošnih zdravnikov (pod 12%), ki daje večji pomen javnemu zdravstvu, predvsem zaradi poudarjene socialne note (npr. Finska, Švedska). Delež zasebnih splošnih zdravnikov po posameznih državah je razviden v sliki 1 in razpredelnici 2. Razpr. 3. Izdatki za zdravstvo na prebivalca v Sloveniji in izbranih državah v letu 2002 (v USD). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 a Ü fflCOCON'itfltDaiCOffl UO OD UO CO cacacacacacaca.ca == JE1 O (D ^ Ifl ® CO CN uo CN ca ca ca ca ca > X W 73 m m m CO N CJ CN ca ca in t ' n * H C d UJ (Vir: Europ. GP Task Profile Study; Boerma 1998) Sl. 1. Delež zasebnih zdravnikov v izbranih evropskih državah za leto 1998. Razpr. 2. Delež zasebnih zdravnikov za leto 2004. Primarna raven Specialisti Francija 75 68 Češka 95 - Luksemburg 100 okrog 100 Nemčija okrog 100 45 Poljska 75 - Madžarska 85 40 Slovaška 90 49 Švica 100 100 Slovenija spl. 20; zobozdr. 46 15 Švedska 12 - Finska 8 - Celotni Javni Zasebni Norveška 3.082 2.628 454 Luksemburg 3.065 2.618 447 Nemčija 2.817 2.212 605 Francija 2.736 2.080 656 Danska 2.579 2.142 437 Švedska 2.517 2.148 369 Belgija 2.515 1.790 725 Irska 2.367 1.779 588 Avstrija 2.220 1.551 669 Italija 2.166 1.639 527 Velika Britanija 2.161 1.801 360 Finska 1.943 1.470 473 Grčija 1.813 960 853 Portugalska 1.700 1.201 499 Španija 1.646 1.176 470 Povprečje EU 2.010 1.555 77,4% 454 22,6% Češka 1.118 1.022 96 Madžarska 1.078 757 321 Slovaška 697 621 76 Poljska 654 474 180 Slovenija 1.323 1.040 78,6% 283 21,4% - 65,8% EU (Vir: Poslovno poročilo ZZZS za leto 2004) Podatki iz razpredelnice 4 kažejo, da se v zadnjih letih zasebni izdatki za zdravstvo strukturno zmanjšujejo tako, da so v letu 2004 znašali 20,6%. Razpr. 4. Delež javnih in zasebnih izdatkov v celotnih izdatkih za zdravstvo v Sloveniji v obdobju 2000-2004. 2000 2001 2002 2003 2004 1. Javni izdatki 78,1 78,2 78,5 78,8 79,4 Obvezno zdravstveno zavarovanje 75,3 75,2 74,7 74,9 76,0 Proračunska sredstva države 1,9 2,1 3,0 3,2 2,8 Proračuni občin 0,9 0,8 0,8 0,7 0,6 2. Zasebni izdatki 21,9 21,8 21,5 21,2 20,6 Prostovoljno zdr. zavarovanje 12,9 13,1 12,7 12,7 12,5 Neposredna plačila 9,0 8,8 8,8 8,5 8,1 3. Skupaj izdatki 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 (Vir: Interni podatki Ministrstva za zdravje, 2005) Slovenija s svojim mešanim sistemom (26%) glede na omenjena koncepta ne spada v nobeno od navedenih kategorij. Glede izdatkov za zdravstvo na prebivalca je zasebnih izdatkov v celotnem znesku izdatkov za zdravstvo v povprečju držav EU v letu 2002 le 22,6%, pri čemer Slovenija z deležem 21,4% bistveno ne odstopa. Vprašljiva pa je višina celotnih izdatkov za zdravstvo (1323 USD), ki predstavlja samo 65,8% povprečja EU. Podrobnejši pregled strukture izdatkov za zdravstvo po državah je razviden iz razpredelnice 3. Analiza trenutnega stanja v Sloveniji Zdravstvene storitve lahko izvajajo javni ali zasebni zavodi oziroma ambulante. Zasebnik lahko izvaja storitve po koncesijski pogodbi z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), ki krije stroške teh storitev. Zasebnik pa lahko opravlja tudi samoplačniške storitve. Zasebno zdravstvo v okviru Zdravniške zbornice Slovenije pokriva Odbor za zasebno dejavnost. (Vir: Poslovno poročilo ZZZS za leto 2004) Namenjena finančna sredstva zasebnim izvajalcem kažejo na trend zmanjševanja. Kot je razvidno iz razpredelnic 5 in 6, je v letu 2004 predstavljal finančni delež zasebnikom, ki so pomenili v strukturi izvajalcev 26%, le delež 24%. Negativni razkorak je prisoten pri dejavnosti zobozdravstva in specialističnih dejavnostih, pozitiven pa pri osnovnem zdravstvu. Razpr. 5. Število timov iz ur (december 2004). Zasebniki Vsi izvajalci Delež zasebnikov Osnovna dejavnost 277 1.464 Zobozdravstvo 486 1.066 Specialistična dejavnost 198 1.227 19 46 16 Skupaj 961 3.758 26 (Vir: Interni podatki Ministrstva za zdravje, 2005) Razpr. 6. Finančna sredstva za leto 2004. Zasebniki Vsi izvajalci Delež zasebnikov Osnovna dejavnost 7.092.604.550 34.000.975.649 Zobozdravstvo 11.175.916.615 24.790.435.978 Specialistična dejavnost 7.023.234.453 44.906.738.389 21 45 16 Skupaj 25.291.755.618 103.698.150.016 24 (Vir: Interni podatki Ministrstva za zdravje, 2005) Podatki o številu zasebnikov v javni zdravstveni mreži kažejo, da se je z zakonsko regulativo od leta 1993 do 2000 trend števila zasebnikov v javni zdravstveni službi povečeval, potem pa se je trend zaradi prenasičenosti skoraj povsem umiril tako, da je bilo v letu 2004 število sklenjenih pogodb zasebnikov z javnimi zavodi in koncesionarji 1.187. Natančnejši pregled je razviden iz slike 2. n n c tj o 2,'» O) (D 8 u o. c H m = Ii > o S JI 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 □ Javni zavodi ■ Zasebniki 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Leto (Vir: Poslovno poročilo ZZZS za leto 2004) Sl. 2. Zasebniki v javni zdravstveni mreži. Število zasebnih zdravnikov in zobozdravnikov je znašalo v Sloveniji v letu 2004 953, struktura je razvidna iz razpredelnice 7, podrobnejši pregled ter primerjave so razvidne iz slike 3. Razpr. 7. Število zasebnih zdravnikov in zobozdravnikov v letu 2004. Splošni zdravniki 242 25 Zobozdravniki 494 52 Specialisti 178 19 Ginekologi 39 4 Skupaj 953 100 (Vir: Interni podatki Ministrstva za zdravje, 2005) 1300 1200 1100 1000 900 -800 -700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 J-0 □ javni I zasebni 961 571 957 "91 splošni zdravniki zobozdravniki (Vir: Poslovno poročilo ZZZS za leto 2004) specialisti ginekologi Število koncesionarjev na 1000prebivalcev znaša 0,6 in je zelo različno po posameznih regijah in posameznih skupinah. Regije, ki izstopajo s nadpovprečnim številom koncesionarjev, so Koper, Maribor in Celje, s podpovprečnim številom pa Nova Gorica, Krško in Novo mesto. Najbolj izrazite razlike se pojavljajo pri splošnih zdravnikih in specialistih ter tudi pri lekarnah. Podrobnejša struktura podatkov je razvidna iz slik 4 do 9 in kaže naslednje razlike med posameznimi območnimi enotami: - na osnovni ravni izstopata z nadpovprečnim številom koncesionarjev Koper in Maribor ter z velikim negativnim odstopanjem Nova Gorica in Novo mesto; - pri številu koncesionarjev zobozdravnikov izstopajo z nadpovprečnim številom Celje, Koper in Kranj in z večjim negativnim odstopanjem Krško, Murska Sobota in Novo mesto; - glede števila specialistov prednjačijo OE Koper, Ljubljana, Maribor in Murska Sobota, negativno pa odstopata Krško in Novo mesto; - pri lekarnah precej odstopata Nova Gorica ter delno Murska Sobota, izrazito negativno pa Ravne na Koroškem; - pri koncesijah za druge dejavnosti izstopata z nadpovprečnim številom Koper in Maribor, negativno pa Murska Sobota, Nova Gorica ter Ravne na Koroškem. Raziskava o zdravju in zdravstvu IV. (SJM 2001/3) govori v prid trditvi, da se je raven storitev zasebnikov izboljšala ter da so bili uporabniki zdravstvenih storitev bolj zadovoljni s storitvami zasebnega zdravnika kot pa v javnih zavodih. 0,91 0,8 SŠ TO .2 5 S SÜ § g 0,61 S o 0,51 W C •OT 0,4 0,3 0,9 0,7 0,6 0,6 0,6 0,5 0,5 0,5 0,4 0,4 0,4 Koper Celje Kranj Ravne na Nova Koroškem Gorica Novo mesto Regija (Vir: Interni podatki Ministrstva za zdravje, 2005) Sl. 4. Število koncesionarjev na 1000prebivalcev po posameznih regijah v Sloveniji. Sl. 3. Število zdravnikov in zobozdravnikov v zasebnih in javnih zavodih. V letu 2005 je v postopku pridobitve koncesije okrog 100 primerov na primarni ravni in 35 na sekundarni ravni. V to številko so vključeni tako primeri iz prejšnjih let kot tudi primeri v začetni fazi obravnave. V postopek podeljevanja koncesij so vključene poleg Ministrstva za zdravje tudi Zdravniška zbornica in občine na primarni ravni (Ministrstvo za zdravje npr. ne razpolaga s podatki o zavrnjenih koncesijah s strani občin). Podatki kažejo, da se tudi v tekočem letu nadaljuje trend umirjanja povečevanja števila zasebnikov v javni zdravstveni mreži. Ce Kp Kr Krško Lj Mb MS (Vir: Interni podatki Ministrstva za zdravje, 2005) NM Ravne Slo Sl. 5. Število koncesionarjev (osnovna raven) na 1000prebi-valcev po posameznih regijah v Sloveniji. Ce Kp Kr Krško Lj Mb MS NG NM Ravne Slo (Vir: Interni podatki Ministrstva za zdravje, 2005) Ce Kp Kr Krško Lj Mb MS NG NM Ravne Slo (Vir: Interni podatki Ministrstva za zdravje, 2005) Sl. 6. Število koncesionarjev (zobozdravniki) na 1000 prebi- Sl. 8. Število koncesionarjev (lekarne) na 1000prebivalcev po valcev po posameznih regijah v Sloveniji. posameznih regijah v Sloveniji. Ce Kp Kr Krško Lj Mb MS NG NM Ravne Slo (Vir: Interni podatki Ministrstva za zdravje, 2005) Sl. 7. Število koncesionarjev (specialisti) na 1000prebivalcev po posameznih regijah v Sloveniji. Ce Kp Kr Krško Lj Mb MS NG NM Ravne Slo (Vir: Interni podatki Ministrstva za zdravje, 2005) Sl. 9. Število koncesionarjev (ostalo) na 1000prebivalcev po posameznih regijah v Sloveniji. Cilji Ministrstva za zdravje: - prizadevanje za pregledno uvajanje zasebnega dela na področju osnovnega zdravstvenega varstva v okviru obstoječih zmogljivosti javne zdravstvene službe v sklopu nove zdravstvene zakonodaje; - preučitev pogojev za delo svobodnih zdravnikov specialistov, s čimer bomo povečali učinkovitost zdravstvene službe in jo približali uporabnikom, pod temi pogoji bomo v naslednjem srednjeročnem obdobju zagotovili spoštovanje evropske direktive o delovnem času; - spodbujanje upravljanja zdravstva tudi s t. i.javno-privatni-mi partnerstvi, pri čemer se med državo (kot lastnikom -regulatorjem) in zdravstveno institucijo pojavi zasebni dolgoročni upravljalec z nevladnimi sredstvi, sistem pa je projektno voden zato, da bi povečal učinkovitost in spodbujanje naslednjih ključnih ciljev: - modernizacija in obnova nacionalnega zdravstvenega sistema, izboljšanje učinkovitosti ter ustanovitev za bolnike urejenega dostopa (ugotovitev, da ni bistvena narava sistema, ampak kakovost in rezultati državljanom zagotovljenih storitev); - preoblikovanje obstoječega nacionalnega zdravstvenega sistema v omrežno locirani zdravstveno-varstveni dogovorni sistem: omogočanje sodelovanja širokega spektra ponudnikov iz javnega, privatnega in socialnega sektorja, delujoč v reguliranem okviru; - kombiniranje različnih politik merjenja in pobud (»Policy Mix«): izvedba javno-privatnih partnerstev, postopno združevanje obstoječih bolnišnic; - omogočiti »win-win« odnose. Ministrstvo za finance že pripravlja Zakon o javnem in zasebnem partnerstvu in ga namerava v kratkem vložiti v parlamentarni postopek. Kratkoročne naloge: - sprejem meril in javnozdravstvene mreže (normativi - kadrovski in storitveni); - določitev in nadzor cen zdravstvenih storitev; - opredelitev procesa: - dejavnosti (vrste in obseg), ki bodo prepuščene zaseb-ništvu; - pogoji in postopki podeljevanja; - naloge koncesionarjev: - zagotavljanje nemotenega delovanja javne zdravstvene službe (celodnevno zdravstveno varstvo, nujna medicinska pomoč, odsotnost, preventivni program); - zagotavljanje strokovno-tehničnih predpisanih pogojev opravljanja zdravstvene dejavnosti; - nadzor. Rešitve Slovenija se bo morala s svojim mešanim sistemom odločiti, ali se bo bolj približevala zahodnoevropskemu ali pa skandinavskemu konceptu izvajanja zdravstvenih storitev. Pomembna predpostavka v ureditvi razmerja med državnim in zasebnim delom v javnem zdravstvu je določitev in obnavljanje mreže javne zdravstvene službe z določitvijo normativov in meril. Zaradi velikih razlik med posameznimi regijami je v skladu s splošnimi smernicami EU možen regionalni pristop. V začetku je potrebno povečevanje ambulantnega dela. Poleg števila prebivalcev, ki ne more biti edino merilo, so pomembne še geografske značilnosti terena ter epidemiološka slika. Potrebna je razbremenitev bolnišničnega zdravstvenega varstva s povečanjem specialistov na primarni ravni. Rešitve so širitev kakovosti storitev ob rasti povpraševanja ter spodbujanje zdrave konkurence in tekmovalnosti. Ustvariti je potrebno enakost pogojev za vse izvajalce kot tudi dostopnost uporabnikov tudi v povezavi z omogočanjem prostovoljnih zavarovanj. Pri urejanju razmerja med državnim in zasebnim delom v javnem zdravstvu je pomembno postopno nadgrajevati sistem. FINANCIRANJE ZDRAVSTVENEGA VARSTVA: JAVNO-ZASEBNO Franc Košir Uvod Sistem financiranja zdravstvenega varstva je za učinkovito izvajanje zdravstvenih programov, kakovostne storitve in dostopnost zavarovancev do pravic, dogovorjenih v državni zakonodaji, izjemnega pomena za funkcioniranje zdravstva v kateri koli državi. Nenehno grožnjo finančni stabilnosti predstavljajo hitro rastoči izdatki, ki so predvsem posledica staranja prebivalstva, posledičnih sprememb v patologiji, hitrega razvoja medicine, novih zdravil, zahtevnosti in večjega povpraševanja zavarovancev, zmanjševanja števila aktivnega prebivalstva in drugih razvojnih izivov. Zato kontinuirani reformni procesi, ki jih že od začetka 80. let izvajajo razvite države na področju zdravstvenega varstva, izhajajo predvsem iz iskanja opredelitev, kako s kombinacijami javno-zasebnih virov finančnih sredstev zagotoviti čim bolj stabilne pogoje za financiranje organiziranega javno-zasebnega zdravstva in zadostiti povečevanju izdatkov za zdravstvo. Po eni strani gre tu zaradi večanje konkurenčnosti gospodarstva in globalizacije trgov za omejevanje oziroma zadrževanje javnih sredstev za financiranje, oženje vrste in obsega storitev v javnem sektorju, na drugi strani pa s sočasnim povečevanjem zasebnega-prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja ter s kombinacijami neposrednih plačil in participacij pri uveljavljanju zdravstvenih storitev. Obseg javnih-zasebnih sredstev v Sloveniji Slovenski sistem zdravstvenega varstva in zavarovanja deluje že vrsto let, podobno kot drugi zdravstveni sistemi v državah EU, na zgornji meji svojih javnofinančnih zmožnosti. Uspešnost reformnih procesov, določenih z zdravstvenimi zakoni v letu 1992, ki so z zasebnimi viri sredstev iz prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja v višini 1,12 BDP na prebivalca oziroma 21,4% sredstev za zdravstvene storitve (78,6% javnih sredstev) omogočili dokaj visoko raven zdravstvene varnosti državljanov v letih tranzicije, se je po letu 2000 izčrpala. Po tem letu so se finančni pogoji poslovanja v zdravstveni zavarovalnici in v zdravstvenih zavodih zaradi prej opisanih trendov bistveno poslabšali, še dodaten razlog pa so bile nekatere odločitve na državni ravni. Po ocenah so izdatki za zdravstveno varstvo v zadnjih 5 letih realno porasli kar za 55 mili- jard SIT, za kar pa ni bilo zagotovljenih ustreznih novih virov. Stanje na trgu dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj je zaradi nedorečenosti v zakonodaji postalo nepregledno in nestabilno, kar ima negativne posledice za dostop do zavarovanj in za zdravje pomembnih zdravstvenih storitev. Pri tem pa je potrebno poudariti, da zaostajamo za 35% od povprečja 15 držav EU v obsegu javno-zasebnih sredstev za zdravstvo, saj dajemo na prebivalca skupaj 1323 USD. V sistemu zdravstvenega varstva in zavarovanja po letu 1992 ni bilo niti pomembnejših zakonskih sprememb niti drugih reformnih posegov, ki bi kakorkoli sistemsko zmanjševali pritiske na povečevanje izdatkov za zdravstveno varstvo. Nasprotno, priča smo širjenju pravic na področjih diagnostike in novih zdravil, povečevanju standardov, dodatnemu zaposlovanju, povečevanju čakalnih dob, povečevanju izdatkov za zdravila na recepte in izdatkov za nadomestila zaradi odsotnosti z dela zaradi poškodb in bolezni, majhnemu obsegu zasebnega dela in odsotnosti konkurence, pomanjkanju nadzora in neučinkovitemu upravljanju v javnih zavodih. Možnosti za dodatne vire sredstev za zdravstvo Ključni makroekonomski cilj Slovenije je prevzem evra. Pakt stabilnosti pa nam predpisuje zgornjo mejo javnofinančnega primanjkljaja, kar pomeni, da bo potrebno na dolgi rok omejiti javna sredstva za zdravstvo na ravni do 7% v deležu BDP in skrbeti, da bo znašala medicinska inflacija največ 3,5% letno. Zaradi izjemno neugodnih demografskih trendov in manjšanja deleža aktivne populacije pa se še dodatno povečujejo zahteve po oblikovanju obveznega zavarovanja za dolgotrajno oskrbo starostnikov na domu. Takšen makroekonomski pristop v politiki javnega financiranja zdravstvenega varstva zahteva: - na novo oblikovati košarico pravic v javnem zdravstvenem zavarovanju, prilagojeno evropskim standardom; - opredeliti nacionalne standarde storitev na vseh področjih zdravstvene dejavnosti, v obveznem zavarovanju pa nadzorovati uvajanje novih pravic; - omejevati povpraševanje z doplačili za zdravila, obiske pri zdravniku, napotovanje na sekundarni ravni; - analizirati podatke o zdravniškem delu, izkoriščenosti sredstev, poslovanju javnih zavodov zaradi povečanja produktivnosti dela in sredstev, ki mora temeljiti na načelih stroškovne in ekonomske učinkovitosti ob doslednem doseganju strokovnih standardov; - pretehtano in z jasno državno regulativo delno privatizirati določene zdravstvene ustanove in javno-zasebno partnerstvo v javnih zavodih z učinkovito kontrolo kakovosti; - oblikovati tržna prostovoljna zdravstvena zavarovanja za vse storitve nad obsegom in standardi z upoštevanjem načel individualnega tveganja. Te zahtevne reformne procese je zaradi njihove interesne in politične občutljivosti po moji oceni mogoče izvajati v dveh fazah oziroma pristopih. 1. V prvi fazi dopolniti sedanji zakon o zdravstvenem varstvu in zavarovanju ter zakona o zdravstveni dejavnosti in le-karništvu in s tem omogočiti odpravljanje nakopičenih slabosti, zastarelosti in pomanjkljivosti, ki so posledica pravne ureditve še izpred leta 1991. S temi spremembami se da zagotoviti dodatno blizu 23 milijard javnih sredstev za programe in storitve v obveznem zdravstvenem zavarovanju in s tem zagotoviti udeležbo javnih sredstev za zdravstvo blizu 7% BDP na prebivalca. 2. Z dopolnitvami zakona o zdravstveni dejavnosti in zakona o lekarništvu je treba začeti proces privatizacije, večati obseg zasebnega dela v zdravstvu in na novo urediti pogoje in način upravljanja javnih zavodov, nadzor, učinkovitost in kakovost ter odgovornost menedžmenta za poslovanje. S postavitvijo standardov in delitve dela te mreže javne