Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 7 Poročilo o rezultatih programa ZORA v letu 2018 in načrti za prihodnost Urška Ivanuš, Mojca Florjančič, Tine Jerman Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Eliminacija raka materničnega vratu kot javnoz- dravstvenega problema: slovenska stroka enotna, da s cepljenjem proti HPV in presejanjem v okviru programa ZORA lahko preprečimo skoraj vsak nov primer tega raka v Sloveniji. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je leta 2018 pozvala k globalni eliminaciji raka maternične- ga vratu (RMV) kot javnozdravstvenega problema s cepljenjem proti okužbi s človeškimi papilomavirusi (angl. human papillomaviruses, HPV) in zgodnjim odkrivanjem in učinkovitim zdravljenjem predraka- vih in zgodnjih rakavih sprememb materničnega vratu v okviru organiziranih presejalnih programov (1). SZO je določila mejo bremena RMV, pri kateri le ta ni več javnozdravstven problem, in sicer pri sta- rostno standardizirani incidenčni stopnji (svetovni standard) 4/100.000 žensk. Zastavila je cilje, ki naj bi jih države uresničile do leta 2030: 90 % deklet po- polno cepljenih proti HPV do 15. leta starosti, 70 % žensk pregledanih v kakovostnih presejalnih pro- gramih in 90 % žensk s patološkimi spremembami ustrezno zdravljenih. SZO opozarja, da je cepljenje proti HPV izjemno učinkovito, vendar samo ne za- došča za eliminacijo. Zato poziva države, da še na- prej vlagajo finančna sredstva v organizirane prese- jalne programe in uvedbo presejalnega testa HPV, saj bo le s kombinacijo cepljenja in kakovostnega presejanja možno doseči eliminacijo. Na poziv SZO smo se odzvali tudi v Sloveniji. Ob 13. evropskem tednu preprečevanja RMV smo na Onko- loškem inštitutu Ljubljana organizirali skupno novi- narsko konferenco OIL, Ministrstva za zdravje in Nacionalnega inštituta za javno zdravje. Glavno sporočilo različnih strokovnjakov, ki so sodelovali na konferenci je bilo enotno – cepljenje proti okužbam s človeškimi papilomavirusi (HPV) in udeležba v programu ZORA rešujeta življenja. Program ZORA je bil na ravni cele države vzpostav- ljen leta 2003 in je najstarejši populacijski organizi- rani presejalni program za raka v Sloveniji. Program deluje v skladu s priporočili Evropske zveze iz leta 2003 in Evropskih smernic za zagotavljanje in nad- zor kakovosti v presejanju za raka materničnega vratu (RMV) iz let 2008 in 2015 (2–4). Na 9. izobra- ževalni dan programa ZORA smo v sodelovanju s SZO povabili strokovnjaka Mednarodne agencije za raziskovanje raka, agencije SZO (angl. International Agency for Research on Cancer, IARC). Dr. Vitaly Smelow bo slovenskim izvajalcem programa ZORA in odločevalcem predstavil osnutek strategije SZO, s katero naj bi do leta 2030 dosegli eliminacijo RMV kot javnozdravstvenega problema. Breme predrakavih sprememb visoke stopnje in raka materničnega vratu v Sloveniji Po uvedbi programa ZORA leta 2003, se je incidenca RMV prepolovila (tabela 1). V letu 2017 je Register raka zabeležil 85 novih primerov RMV (starostno standardizirana incidenčna stopnja RMV (svetovni Povzetek Program ZORA je bil na ravni cele države vzpostavljen leta 2003 in je najstarejši populacijski organizi- rani presejalni program za raka v Sloveniji. Program deluje v skladu s priporočili Evropske zveze iz leta 2003 in Evropskih smernic za zagotavljanje in nadziranje kakovosti v presejanju za raka materničnega vratu (RMV) iz let 2008 in 2015 . Sedež programa in registra ZORA je na Onkološkem inštitutu Ljublja- na, na Oddelku za presejanje raka. Prispevek prikazuje novosti na področju upravljanja in izvajanja programa ZORA v Sloveniji, dejavnost koordinacijskega centra programa ZORA na Onkološkem inšti- tutu Ljubljana in izbrane kazalce bremena raka materničnega vratu in kakovosti programa, vključno z incidenco predrakavih sprememb visoke stopnje in raka materničnega vratu v štirih letih po odvzemu presejalnega brisa materničnega vratu, glede na presejalno diagnozo in starost ženske. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, Državni program ZORA, upravljanje pro- grama, izvajanje programa, rezultati programa, kakovost dela, breme raka materničnega vratu Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 8 Tabela 1: Incidenca RMV in ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje/CIN3 (PIL-VS/CIN3) v Slove- niji po uvedbi DP ZORA (2003–2017). Prikazano je število novih primerov (incidenca), število novih primerov na 100.000 slovenskih žensk (groba incidenčna stopnja) ter starostno standardizirana incidenčna stopnja (evropski in svetovni standard). Tabela je dostopna na spletni strani DP ZORA (https://zora.onko-i.si/), vir podatkov je Register raka RS. Število novih primerov (incidenca) Število novih primerov/100.000 (groba incidenčna stopnja) Starostno standardizirana incidenčna stopnja (evropski standard) Starostno standardizirana incidenčna stopnja (svetovni standard) Število novih primerov (incidenca) Število novih primerov/100.000 (groba incidenčna stopnja) 2003 211 20,7 18,8 15,3 881 86,4 2004 198 19,4 17,2 13,7 1096 107,4 2005 182 17,8 15,6 12,7 1112 108,9 2006 162 15,8 14,0 11,3 1178 115,2 2007 154 15,0 13,3 10,5 1114 108,7 2008 130 12,7 10,9 8,8 1011 98,5 2009 131 12,7 11,0 8,8 944 91,6 2010 141 13,6 11,8 9,3 962 93,0 2011 142 13,7 11,4 9,0 888 85,6 2012 118 11,4 9,6 7,7 919 88,5 2013 124 11,9 10,0 8,0 1049 100,9 2014 114 11,0 8,7 6,8 1107 106,4 2015 119 11,4 9,4 7,4 1151 110,6 2016 123 11,8 9,8 7,8 1094 105,2 2017 85 8,2 6,4 4,9 1123 107,1 Leto Rak materničnega vratu PIL-VS/CIN3 standard) 4,9/100.000), s čimer se je Slovenija že zelo približala meji za eliminacijo RMV kot javnoz- dravstvenega problema. Ker pa je bila incidenca RMV v letu 2017 pomembno manjša kot v preteklih letih, ko je letno zbolelo okoli 120 žensk, moramo biti zaradi majhnega števila novih bolnic pri inter- pretaciji zadržani in počakati še kako leto ali dve. Pomembno je, da se ob manjšanju incidence ne zmanjšuje odkrivanje predrakavih sprememb visoke stopnje, saj bi to lahko nakazovalo manjšanje učin- kovitosti programa za odkrivanje patoloških spre- memb materničnega vratu, zaradi česar bi bila lahko navidezno manjša tudi incidenca RMV. Zato je raz- veseljivo, da se od leta 2013 incidenca PIL-VS/CIN3, z manjšimi letnimi nihanji, ohranja nad 1.000, kar kaže na dobro občutljivost presejalnega programa za odkrivanje patoloških sprememb visoke stopnje. K temu zagotovo doprinese tudi triažni test HPV, ki smo ga uvedli leta 2011 zato, da bi povečali pravo- časno odkrivanje patoloških sprememb visoke stop- nje pri ženskah s presejalnim izvidom brisa mater- ničnega vratu (BMV) nizke stopnje. Ženske, ki se udeležujejo presejalnega programa ZORA, imajo pomembno večje 5-letno preživetje kot ženske, ki se presejalnih pregledov ne udeležujejo (slika 1). Razlika v preživetju je predvsem posledica razlik v stadiju RMV ob diagnozi, saj imajo ženske z enakim stadijem RMV ob diagnozi podobno 5-letno preživetje, ne glede na to, ali so se udeleževale pre- sejalnih pregledov ali ne (slika 2). V obdobju 2011– 2017 je bilo pri ženskah, ki so zbolele kljub udeležbi v presejalnem programu, 82 % RMV odkritega v stadiju FIGO 1, kjer je pr eživetje zelo dobro in le 18 % v višjih stadijih, praviloma v stadiju FIGO 2. Za razliko pa je bil v istem obdobju pri neodzivnicah, ki se presejanja niso udeleževale, RMV le v 33 % odkrit v stadiju FIGO 1 in kar v 77 % v višjih stadijih (slika 3 ) . V i š j i k o t j e s t a d i j o b d i a g n o z i , bolj intenzivno je zdravljenje, kakovost življenja in prognoza pa sta slabši. Strateški projekti programa ZORA Priprave na spremembo presejalne politike Po petnajstih letih uspešnega delovanja se program ZORA srečuje z novimi izzivi, ki izhajajo predvsem iz spoznanja, da je za nastanek RMV nujna, vendar ne zadostna, predhodna okužba s HPV. Evropske smer- nice za zagotavljanje kakovosti v presajanju za RMV, dopolnjene leta 2015 (4), predlagajo presojo prese- jalne politike, ki vključuje spremembo presejalnega testa pri izbranih ženskah (starejših, cepljenih proti okužbi s HPV) in podaljšanje presejalnega intervala p ri tistih , ki b od o p re sejan e s te st om H PV ( 5). Glo- balna strategija SZO za eliminacijo RMV kot javno- Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 9 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % 0 1 2 3 4 5 Čas v letih Preživetje Udeležba v programu (N; 5-letno preživetje) Neodzivnica (277; 63,8 %) Odzivnica (333; 87,7 %) Slika 1. 5-letno čisto preživetje bolnic z RMV odkritimi v letih 2011‒2017 glede na predhodno udeležbo v programu ZORA. (Vir podatkov: Register raka RS in Register ZORA). 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % 0 1 2 3 4 5 Čas v letih Preživetje Udeležba v programu (N; 5-letno preživetje) Neodzivnica FIGO 1A (40; 101,3 %) Neodzivnica FIGO 1B (52; 91,5 %) Neodzivnica FIGO 2+ (179; 49,2 %) Odzivnica FIGO 1A (134; 100,0 %) Odzivnica FIGO 1B (138; 90,8 %) Odzivnica FIGO 2+ (57; 53,8 %) Slika 2. 5-letno čisto preživetje bolnic z RMV odkritimi v letih 2011‒2017 glede na predhodno udeležbo v programu ZORA, po stadijih. (Vir podatkov: Register raka RS in Register ZORA). zdravstvenega problema nam obenem zastavlja nov cilj – doseči in ohraniti starostno standardizirano incidenčno stopnjo RMV pod ciljno vrednostjo 4/100.000 žensk (1). Sprememba presejalne politike je v tako uspešnem programu, kot je slovenski, vedno tvegana – tvega- no je tako ukrepati, kot ne-ukrepati: • Če v uspešen program uvedemo spremembe, ki jih laična in strokovna javnost ne sprejmeta, se lahko po eni strani zmanjša udeležba žensk v organiziranem programu, po drugi strani pa se Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 10 0,3 % 14,7 % 41,4 % 40,2 % 2,2 % 11,2 % 21,7 % 31,8 % 18,8 % 14,4 % 1,2 % 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % Odzivnice Neodzivnice FIGO stadij 1A 1B 2 3 4 Neznan Slika 3. Razporejanje stadijev RMV ob diagnozi pri bolnicah z RMV odkritim v letih 2011‒2017 glede na predhodno udeležbo v programu ZORA. (Vir podatkov: Register raka RS in Register ZORA). lahko razmahne priložnostno presejanje, ki ne sledi strokovnim priporočilom in ni podvrženo nadzoru kakovosti. • Če sprememb v programu ZORA ne načrtujemo in uvedemo pravočasno, tvegamo, da bodo ženske in strokovnjaki začeli spremembe uvaja- ti na lastno pobudo, neorganizirano, brez nad- zora kakovosti. Glede na vsa do sedaj znana strokovna dognanja, neorganiziran pristop v presejanju zagotovo prinese manj koristi in več škode kot organiziran. • Vse to lahko vodi v zmanjšanje učinkovitosti presejalnega programa ter porušeno ravnoves- j e m e d k o r i s t m i i n š k o d o ( v k l j u č n o s s t r o š k i ) preventive RMV v Sloveniji. Prenova informacijskega sistema ZORA (projekt Zorica) in uvajanje tekočinske tehnologije v Slovenijo V programu ZORA smo se na nujne spremembe že začeli pripravljati in smo jih tudi predvideli v Držav- nem programu obvladovanja raka (DPOR). Presoja presejalne politike in uvajanje sprememb bodo po- tekali večfazno. V prvi fazi v okviru programa ZORA potekata projekta Prenova informacijskega sistema programa ZORA (6,7) in Pilotna študija uvajanja tekočinske tehnologije v program ZORA in v Sloveni- jo. Študijo bo na 9. izobraževalnem dnevu programa ZORA predstavila vodja raziskave, prof. dr. Veronika Kloboves Prevodnik (8). Ob spremembi presejalne politike je namreč nujen prehod na tekočinsko teh- nologijo, ki omogoča odvzem enega vzorca, iz kate- rega nato v laboratoriju opravijo vse potrebne teste (presejalne in triažne), brez dodatnih pregledov ženske pri ginekologu. Študija se je uradno začela septembra 2019, z delavnico Diagnostika predraka- vih in rakavih sprememb materničnega vratu v vzor- cih tekočinske citologije. Na delavnici so se presejal- ci in citopatologi iz vseh slovenskih laboratorijev začeli usposabljati za pregledovanje brisov mater- ničnega vratu v tekočinskih vzorcih. V okviru mednarodnega konzorcija Toward Impro- ved Cancer Screening in Europe (EU-TOPIA) smo prilagodili nizozemski matematični model (simlua- tor) MISCAN za presejanje za RMV, dojke in debele- ga črevesa in danke na slovenske razmere. Slovenski model za presejanje RMV bomo uporabili za oceno stroškovne učinkovitosti različnih možnosti nove presejalne politike. Zato moramo najprej oceniti stroške posameznih elementov programa, od vab- Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 11 ljenja in presejanja žensk do zdravljenja bolnic z različnimi stadiji RMV. V okviru mednarodnega konzorcija Innovative Part- nership for Action Against Cancer (iPAAC) sodelu- jemo pri oblikovanju priporočil za nadaljnji razvoj organiziranega presejanja za raka v Evropi in identi- fikaciji in premagovanju ovir za povečanje koristi presejanja. Programske smernice ZORA Skladno z 29. členom Pravilnika o izvajanju državnih presejalnih programov za zgodnje odkrivanje pre- drakavih sprememb in raka (Ur. l. RS, št. 57/18) (Presejalni pravilnik) na sedežu programa ZORA na OIL v sodelovanju s strokovnimi skupinami in širšo strokovno javnostjo pripravljamo Programske smernice ZORA, ki bodo opisovale: • presejalno politiko, ki določa cilje presejalnega programa, ciljne skupine presejalnega progra- ma, presejalni interval in presejalni test; • upravljavske storitve in način njihovega izvaja- nja; • zdravstvene storitve in način njihovega izvaja- nja; • druge storitve in način njihovega izvajanja; • ukrepe za zmanjšanje neodzivnosti žensk, ki se ne odzovejo na povabilo k sodelovanju v prese- jalnem programu ali ne opravijo presejalnega testa in žensk, ki se po pozitivnem izvidu prese- jalnega testa ne udeležijo nadaljnje obravnave; • standarde za vključitev izvajalcev zdravstvenih storitev v program ZORA; • navodila izvajalcem zdravstvenih storitev za pošiljanje izvidov in drugih podatkov v infor- macijski sistem presejalnega programa; • strokovne smernice za obravnavo žensk z ne- normalnim rezultatom presejalnega testa ali odkrito boleznijo; • kazalnike kakovosti izvajanja programa ZORA; • način nadzora nad izvajanjem programa ZORA; • ukrepe za izvajalce ob neizpolnjevanju stan- dardov oziroma kazalcev kakovosti izvajanja programa, ki vključujejo opomin, dodatno stro- kovno izpopolnjevanje in izključitev izvajalca iz izvajanja zdravstvenih storitev v okviru prese- jalnega programa; • strokovna področja dela s katerih morajo biti člani Strokovnega sveta. Programske smernice bomo predvidoma zaključili v letu 2020, revidirali jih bomo po začetku uporabe pre-novljenega informacijskega sistema ZORA in ob spremembi presejalne politike. Čeprav se trudimo smernice pripraviti tako, da bomo v največji možni meri dosegli soglasje stroke, vseh ne moremo vklju- čiti. Zato jih bomo pred uveljavitvijo objavili na spletni strani programa ZORA in pozvali strokovno javnost k predlogom za izboljšavo. Citopatologija V prehodnem obdobju, ko se izvajalci zavedajo, da so spremembe neizogibne, obenem pa še ni jasno, kako korenito bodo posegle v njihovo vsakdanje delo, je nujno ohranjati motivacijo izvajalcev za delo v programu ZORA in kakovost njihovega dela. Po uvedbi nove presejalne politike se bo največ spre- memb zgodilo v citopatoloških laboratorijih. Število pregledov BMV se bo po eni strani zmanjšalo, po drugi strani pa bo postalo zahtevnejše, še posebej, če bo pregled BMV ostal presejalna metoda pri vseh mladih ženskah (vključno s cepljenimi) in, če bo pregled BMV postal triažna metoda pri ženskah s pozitivnim presejalnim testom HPV. V državah, ki so že uvedle organizirano presejanje s testom HPV (na primer Avstralija in Nizozemska) in v državah, kjer se na uvedbo presejanja s HPV pripravljajo (na pri- mer Švedska), so se v prehodnem obdobju soočali tako z nenadnim zmanjšanjem motivacije presejal- cev, kot tudi s slabšo kakovostjo dela presejalcev. Presejalci so zaradi negotovosti o prihodnosti njiho- vega dela iskali nove službe, in sicer predvsem bolj motivirani, kar je za presejalni program med drugim pomenilo tudi podaljšanje časa do diagnoze. V Sloveniji se v programu ZORA na tovrstne izzive pripravljamo na več načinov: • Vsem slovenskim presejalcem smo ponudili možnost, da se priučijo ocenjevanja tekočinskih prepara-tov BMV. • Po posvetu z vodji vseh slovenskih citopatolo- ških laboratorijev smo se odločili, da iz Prese- jalnega pra-vilnika odstranimo člen, ki za sode- lovanje laboratorija v programu ZORA zahteva, da so v preteklih letih v laboratoriju pregledali najmanj 60.000 BMV v zadnjih treh letih. Če bi ohranili ta člen, bi štirje od devetih citopatolo- ških laboratorijev morali prenehati s pregledo- vanjem BMV, pri čemer pa večji laboratoriji v času negotovosti glede prihodnjega dela niso bili prepričani, da želijo ali zmorejo prevzeti iz- padlo dejavnost. • Tretji ukrep, s katerim želimo zagotoviti in nad- zorovati visoko kakovost ocenjevanja BMV v laboratorijih, je sprememba načina plačila. Predlagamo, da laboratoriji stroške dela obra- Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 12 čunajo neposredno ZZZS in ne ginekologu. S tem bomo lahko zagotovili, da bodo delo opravljali le tisti laboratoriji, ki bodo v skladu s 3. točko 24. člena Presejalnega pravilnika, na- vedeni na seznamu laboratorijev na spletni strani programa ZORA. To bodo tisti laboratori- ji, ki bodo dosegali standarde kakovosti, zapi- sane v Programskih smernicah ZORA. Priložnost za spremembo načina plačevanja se ponuja ob vzpostavitvi novega informacijskega sistema ZORA, ko bodo vsi laboratorijski izvidi v real- nem času dostopni v informacijskem sistemu, ki bo povezan v eZdravje. Kolposkopija in multidisciplinarna obravnava žensk z neujemajočimi izvidi Kljub temu, da je kolposkopska preiskava odločilna za zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu in s tem preprečevanje RMV, je v Sloveniji področje kolposkopije neurejeno. Nihče v Sloveniji (vključno z ZZZS in programom ZORA) nima pregle- da nad tem kdo vse izvaja kolposkopijo v Sloveniji, koliko kolposkopij je narejenih letno, koliko so letni stroški kolposkopij na državni ravni, katere ženske so imele to preiskavo, ali so imele indikacijo in kak- šna je kakovost preiskave. Razlog za neurejenosti je, da se kolposkopska prei- skava ne beleži v Registru ZORA (edina neregistrira- na od vseh preiskav programa ZORA) in da šifriranja storitve za obračun ZZZS ni transparentno: na raz- ličnih ravneh zdravstvenega varstva se kolposkop- ska preiskava različno šifrira in je tudi različno ovre- dnotena. Standardi Združenja za ginekološko onko- logijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo (ZGO- SZD) obstajajo, a so zastareli in potrebni prevetritve, nihče tudi ne nadzira, ali se standardi sploh upošte- vajo . Različni kolposkopisti in ustanove uporabljajo različne zapise in obrazce za kolposkopski izvid in različno terminologijo (pogosto je izvid z roko nari- san v zdravstveni karton ženske ali na list papirja). V prihodnje bo kakovost kolposkopske preiskave in skladnost izvajanja preiskave z indikacijami še bolj pomembna, saj v program ZORA vstopajo dekleta, cepljene proti okužbi s HPV, ki imajo manjše tvega- nje, da bodo kadarkoli zbolele za RMV. Kljub temu bodo še vedno prebolevale klinično manj pomemb- ne okužbe s HPV, ki bodo lahko povzročale tudi patološke spremembe materničnega vratu – vendar bodo te spremembe drugačne, manjše in težje opredeljive. Uporaba visoko občutljivih testov HPV v presejanju bo po drugi strani omogočala odkrivanje bolezni prej v naravnem poteku kot BMV za citolo- ški pregled, kar pomeni, da bodo lezije manjše in bo verjetnost, da bodo spontano nazadovale, večja. Vse te spremembe zahtevajo v bližnji prihodnosti izurjene kolposkopiste in nadzor nad kakovostjo dela in rezultati kolposkopskih preiskav, da bi po eni strani preprečili prekomerno diagnostiko in nepo- trebno zdravljenje, po drugi strani pa spregledane spremembe, ki bodo nezdravljene vodile v razvoj RMV. Zaradi velikega pomena kolposkopije za pravočasno odkrivanje in zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu in morebitne škode, ki jo lahko povzroči nekakovostna izvedba preiskave, se v pro- gramu ZORA skupaj z ZGO-SZD in širšo skupino stro- kovnjakov že dlje časa trudimo urediti področje kolposkopije v Sloveniji. S širšim konsenzom gineko- loške stroke različnih ravni zdravstvenega varstva predlagamo naslednje rešitve, ki jih bomo umestili v Programske smernice ZORA: a) Določitev in redno preverjanje standardov za kolposkopiste in kolposkopske centre v okviru DP ZORA. Objava seznama kolposkopskih centrov z dovoljenjem za delo/licenco na spletni strani pro- grama ZORA, skladno s Presejalnim pravilnikom. b) Reorganizacija umestitve kolposkopske preiskave v sistem zdravstvenega varstva: • Kolposkopsko preiskavo lahko še naprej izvaja osebni ginekolog (z dovoljenjem/ licenco/ spe- cialnim znanjem s tega področja) za svoje opredeljene ženske (v svoji ambulanti na pri- marni ravni) ali za druge ženske (v kolposkopski ambulanti na sekundarni ravni, s predlogom, da se tovrstne ambulante po vzoru diabetolo- ških in antitrombotičnih ambulant po novem organizirajo tudi v Zdravstvenih domovih). Standardi za izvajanje kolposkopske preiskave na primarni in sekundarni ravni so enaki. • Zapletene primere (neujemanje izvidov prei- skav in/ali simptomov, nosečnice, ponavljajoče se spremembe…) je treba napotiti na multidi- sciplinarno obravnavo. To opravijo na multidi- sciplinarnem konziliju za obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vra- tu v kolposkopskem centru. Tak center mora izpolnjevati dodatne standarde, kot so zagotav- ljanje multidisciplinarne obravnave ženske, re- vizije preparat o v i n z d r a v l j e n j a , č e j e l e t o p o - trebno. • Uvedba transparentnega šifriranja kolpo- skospke preiskave in postopkov multidiscipli- Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 13 narnega konzilija za predrakave spremembe materničnega vratu za obračun ZZZS. • Določitev enotnih cen na ravni države za (a) kolposkopsko preiskavo in (b) postopke na multidisciplinarnem konziliju za predrakave spremembe materničnega vratu. • Registracija vseh kolposkopskih izvidov in na- potitev v prenovljenem informacijskem siste- mu programa ZORA in spremljanje kakovosti izvajanja kolposkopije v okviru Državnega pro- grama ZORA (po vzoru izvidov s področja cito- patologije, testov HPV in histopatologije), ki bo povezljiv v eZdravje, vse skladno z Zakonom o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ) (Ur. l. RS, št. 65/2000) in Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zbir- kah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ-B) (Ur. l. RS, št. 31/2018). Dosedanje aktivnosti: • DP ZORA in ZGO-SZD pripravljata strokovne podlage za standarde, ki jih morajo dosegati kolposkopist, kolposkopska ambulanta in kol- poskopski center. Standarde bo v pregled in potrditev prejel Strokovni svet za ginekologijo in porodništvo. Standardi bodo zapisani v Pro- gramskih smernicah DP ZORA in objavljeni na spletnih straneh ZGO-SZD in DP ZORA. • Na 19. seji Odbora za osnovno zdravstvo ZZS dne 8. 11. 2018 je vodja DP ZORA predstavila zgoraj opisa-no reorganizacijo umestitve kolpo- skopije v sistem ZV. Na seji so prisostvovali gi- nekologi vseh ravni ZV, vključno s koncesionarji in zasebniki, vodji obeh Ginekoloških klinik UKC Ljubljana in UKC Maribor, predsednik Strokov- nega sveta za ginekologijo in porodništvo ter državna sekretarka Ministrstva za zdravje. Pri- sotni so predlog pozdravili in niso imeli poseb- nih zadržkov. • Umestitev kolposkopske preiskave v Projekt prenove informacijskega sistema progama ZO- RA (Zorica) s pričakovanji, da bodo ob zagonu novega informacijskega sistema vse kolposko- pije v Sloveniji registrirane v Zorici in s tem v eZdravju ter z željo, da se povežejo z obračun- skim sistemom ZZZS. Za potrebe Zorice se je v okviru progama ZORA oblikovala širša delovna skupina ginekologov z različnih ravni ZV, ki v sodelovanju z ZGO-SZD in eZdravjem pripravlja strukturirane napotnice in izvide s tega podro- čja, ki bodo omogočali standardiziran zapis ta- ko napotnice kot izvida, enotne šifrante za vso Slovenijo ter neposreden dostop do ažurnih in pravilnih podatkov o ženski in njenih izvidih materničnega vratu (vključno s kolposkopijo) lečečemu in osebnemu ginekologu. Tovrsten pristop omogoča po eni strani boljšo obravna- vo ženske, saj so lečečemu ginekologu na voljo vsi izvidi, ki jih za svoje odločanje o nadaljnji obravnavi potrebuje, po drugi strani pa tovr- sten pristop omogoča spremljanje in nadziranje kakovosti kolposkopske preiskave in ukrepanje v primeru odstopanj od dogovorjenih standar- dov ter nenazadnje, ob ustrezni povezavi z ZZZS, tudi plačilo opravljenih in ustrezno regis- triranih storitev. Delo opravljeno v letu 2018 na sedežu programa ZORA na Onkološkem inštitutu Ljubljana Koordinacijska enota programa ZORA ima številne naloge; v njej sledimo rezultatom presejanja, diag- nostike in zdravljenja žensk s patološkimi spremem- bami materničnega vratu, pošiljamo vabila na pre- sejalne preglede ženskam, ki v registru ZORA 4 leta nimajo registriranega izvida BMV in opravljamo številne druge naloge s področja vodenja, koordina- cije, zagotavljanja in nadziranja kakovosti dela izva- jalcev programa, logistike in promocije programa. Vodimo tudi klicni center za ženske. V redno delo osebja registra ZORA spada tudi registracija podat- kov, zagotavljanje in nadzor kakovosti podatkov, podpora izvajalcem DP ZORA v obliki tiskanja in distribucije informativnih in drugih gradiv, ki jih izvajalci potrebujejo za nemoteno delo. Vsi stroški tiskanja in distribucije gradiv so del programa, zato jih poravna Onkološki inštitut Ljubljana, ki za to prejema tudi namenska sredstva. Od leta 2015 so nam v pomoč strokovne in delovne skupine za po- dročja laboratorijske diagnostike (citopatologije, histopatologije in molekularne diagnostike), gineko- logije, informatike in epidemiologije. O novostih smo preko spletne strani programa ZORA redno obveščali različne slovenske javnosti. Strokovna izobraževanja za izvajalce programa ZORA ter predstavite organizacije in rezultatov pro- grama ZORA slovenski in tuji strokovni javnosti 14. maja 2018 smo s strokovno skupino za citopato- logijo izvedli učno delavnico z mikroskopiranjem. Delav-nice z naslovom Problemi pri ocenjevanju BMV – izkušnje po 10 letih revizije BMV bolnic, ki so zbolele z RMV, so se udeležili skoraj vsi slovenski presejalci in citopatologi. 25. maja 2018 smo s ZGO-SZD izvedli Obnovitveni kolposkoski tečaj, ki ga je odobril tudi Evropsko Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 14 združenje za kolposkopijo (angl. European Federati- on for Colposcopy, EFC) in pripravili Zbornik kolpo- skopskega tečaja. 3 . o k t o b r a 2 0 1 8 s m o n a Svetovnem kongresu raka (angl. World Cancer Congress) v Maleziji na povabi- lo vodje sekcije Napredek v presejanju in zgodnjem odkrivanju raka predstavili spremljanje in nadzor kakovosti dela izvajalcev slovenskega presejalnega programa ZORA. 12. oktobra 2018 smo v sodelovanju z različnimi združenji SZD organizirali 4. Šolo o ginekološkem raku: Rak materničnega vratu in omogočili izdajo Priporočil za celostno obravnavo žensk z rakom materničnega vratu v Sloveniji. 21. novembra 2018 smo organizirali 8. izobraževalni dan programa ZORA, multidisciplinarni kongres z med-narodno udeležbo, ki se ga je udeležilo okoli 400 sodelavcev programa ZORA: ginekologi, medi- cinske sestre, citopatologi, histopatologi, presejalci, epidemiologi in drugi. Gostili smo priznanega med- narodnega strokovnjaka s področja cepljenja proti HPV, dr. Elmarja A. Jouro, ki je predstavil preventi- vo, diagnostiko in zdravljenje s HPV povezanih ano- genitalnih sprememb ter pomen testa HPV, ceplje- nja proti HPV in uporabe kondoma po zdravljenju predrakavih sprememb materničnega vratu. Za ad- ministratorje, presejalce in citopatologe iz laborato- rijev, ki uporabljajo program ZOCI, smo organizirali delavnico, na kateri so predavali strokovnjaki s po- dročja informatike. Izdali smo elektronski Zbornik 8. Zorinega dne, v katerem so vsi predavatelji v pri- spevku predstavili svoje predavanje. 1. decembra 2018 smo bili na 11. Evropskem kon- gresu javnega zdravja (angl. European Public Health Conference) v Ljubljani izbrani za vodenje delavnice V smeri izboljšanja presejalnih programov za raka v Evropi, kjer smo v sodelovanju z nekaterimi tujimi strokovnjaki vodili delavnico, na kateri smo med drugim predstavili organiziranost in rezultate pro- grama ZORA. Na istem kongresu smo program ZORA predstavili tudi na posebni pred-konferenčni delav- nici Ministrstva za zdravje. S predavanji in prispevki (skupaj več kot 40 objav in predavanj) smo sodelovali na strokovnih srečanjih, tako slovenskih kot mednarodnih. Namen predavanj in objav je predstavitev rezultatov programa ZORA in slovenske raziskave o testu HPV doma pri neod- zivnicah DP ZORA, ozaveščanja izvajalcev DP ZORA o pomenu kakovosti na vseh ravneh delovanja pro- grama (citologija, patologija, kolposkopija…), ozave- ščanja o pomenu in vlogi HPV v naravnem poteku razvoja RMV in presejanju (triažni test HPV) in po- dobno. Podpora izvajalcem programa ZORA in nadzor kako- vosti njihovega dela Redno smo skrbeli za tiskanje in distribucijo stro- kovnih gradiv, obrazcev in pisemskih ovojnic, ki jih pri svo-jem delu za program ZORA uporabljajo izva- jalci. Izvajalce obveščamo o spremembah v naslovu bivališč žensk, katerih vabila se zavrnjena vrnejo na sedež programa ZORA, izvajalci pa se pogosto obr- nejo na nas zaradi pomanjkljivih informacij o pred- hodnih izvidih žensk, ki jih obravnavajo. V letu 2018 smo jim posredovali več kot 650 novih naslovov žensk, dnevno pa smo jim posredovali tudi informa- cije o predhodnih izvidih žensk, ki so jih obravnavali. Vsako leto pripravimo individualna poročila za vse ginekologe v Sloveniji po posameznih ginekoloških ambulantah, s katerimi prikažemo obseg in kako- vost dela posameznika. Letna poročila o delu pri- pravimo tudi za laboratorije. V letu 2018 smo pri- pravili in posodobili letna poročila za ginekologe in citopatološke laboratorije, dodali smo analizo časov od odvzema vzorca, do sprejema v laboratorij in izvida. Rezultate smo predstavili tudi na 8. izobraže- valne dnevu programa ZORA. 27. januarja 2018 smo s strokovno skupino za pato- logijo zaključili pilotno elektronsko shemo zagotav- ljanja kakovosti v patologiji (SZKP). Njen namen je standardizirati diagnostiko na področju cervikalne patologije v Sloveniji. Rezultate in individualne ana- lize s poročili smo predstavili na delavnici, ki so se je udeležili skoraj vsi slovenski patologi, ki pregleduje- jo tkivne vzorce materničnega vratu. Zaradi velikega pomena cepljenja proti HPV smo s posebno anketo preverili Stališča slovenskih gineko- logov in medicinskih sester o cepljenju proti HPV, saj mame o cepljenju svojih deklet pogosto sprašu- jejo prav ginekologe in medicinske sestre v gineko- loških ambulantah. Izkazalo se je, da večina gineko- logov in medicinskih sester cepljenje proti HPV pri- poroča, vendar si želijo dodatne informacije (9). Rezultate smo predstavili na 8. izobraževalnem dnevu programa ZORA in Strokovnem srečanju cepi- teljev proti HPV, ki ga vsako leto organizira Sekcije za šolsko, študentsko in adolescentno mladino pri SZD. Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 15 Spodbujanje žensk k udeležbi v programu ZORA in skrb za neodzivnice V letu 2018 smo poslali okoli 60.000 vabil na prese- jalne preglede zamudnicam, ki v Registru ZORA vsaj štiri leta niso imele zabeleženega BMV, od tega smo 2.000 vabil smo poslali na dvojezična območja. K vabilom smo priložili sezname ginekologov v regiji stalnega bivališča ženske, ki smo jih posodobili štiri- krat. V komu-nikacijskem centru ZORA smo prejeli okoli 1.700 vprašanj žensk, na vsa smo tudi odgovo- rili bodisi telefon-sko ali preko elektronske pošte. S posebno analizo smo preverili, katere ženske po patološkem BMV niso imele kontrolnih izvidov (830 žensk) in o tem obvestili njihove ginekologe, odgo- vore ginekologov pa vnesli v register ZORA. Skrbeli smo za tisk in distribucijo promocijskih in informativnih materialov za ženske, ki so prosto dostopni v vseh Zdravstvenih domovih po Sloveniji in nekaterih lekarnah. Izdali smo informativno knji- žico Kolposkopska preiskava, ki je namenjena žen- skam, ki potrebujejo kolposkopijo. Odzvali smo se na sedem povabil za predstavitev programa ZORA na dogodkih po Sloveniji, ki so bili namenjeni laični javnosti, kot so na primer sejem Narava-zdravje na Gospodarskem razstavišču v Ljubljani, Dan zdravja Vipava in podobno. 22. janu- arja 2018 smo ob Tednu boja proti RMV organizirali novinarsko konferenco, na kateri je sodeloval slo- venski glasbenik Challe Salle. Skrb za kakovost podatkov v Registru ZORA V Registru ZORA smo v letu 2018 registrirali okoli 212.000 izvidov BMV, okoli 9.000 histopatoloških izvidov in okoli 12.000 izvidov triažnih testov HPV. Vnesli smo okoli 9.000 odgovorov žensk na poslana vabila. Naredili smo posebno analizo kakovosti podatkov v Registru ZORA in opravili nekaj primerjav podatkov Registra ZORA s podatki, ki jih ginekologi prejmejo iz svojih laboratorijev. Laboratorije in ginekologe smo pozvali, naj dopolnijo podatke ali popravijo nelogič- ne za okoli 2.500 izvidov. Povezali smo podatke Regis-tra ZORA in Registra raka RS ter iz obeh regis- trov poslali terjatve izvajalcem za manjkajoče histo- patološke izvide (Register ZORA) in prijave bolezni (Register raka) pri ženskah s histopatološko PIL-VS, PIL-VS/CIN3, AIS ali RMV. Izbrani kazalci kakovosti dela in učinkovitosti pro- grama ZORA Pregledanost žensk po starosti in po regiji stalnega bivališča Dobra pregledanost ciljne skupine prebivalstva je eden najpomembnejših pogojev, ki morajo biti iz- polnjeni, da je presejalni program učinkovit. V DP ZORA od leta 2003 spremljamo triletno pregleda- nost ciljne skupine žensk, starih 20–64 let. Kazalnik pove, kolikšen delež prebivalk Republike Slovenije v tej starosti se je v priporočenem triletnem intervalu udeležil vsaj enega pregleda z odvzemom BMV. Ciljna triletna pregledanost je 70-odstotna. V obdobju od 1. 7. 2015 do 30. 6. 2018 je bila pre- gledanost 72–odstotna. Tudi v zadnjem obdobju je pre-gledanost presegala ciljnih 70 % v starostni sku- pini 20–49 let, čeprav se v zadnjih letih pri mlajših ženskah pregledanost še naprej zmanjšuje in pri starejših povečuje (tabela 2). Podobno kot v pred- hodnem triletnem obdobju pregledanost dosega 70 % v vseh slovenskih zdravstvenih regijah razen v murskosoboški, mariborski in koprski (tabela 3). Podatki o pregledanosti ciljne populacije programa ZORA so dostopni na spletni strani programa ZORA v interaktivni obliki in tabelarični obliki (10). Po evidenci Registra ZORA so bile vse ženske, stare 20–64 let, od začetka DP ZORA bodisi vsaj enkrat na preventivnem pregledu ali pa so vsaj prejele naše vabilo, kar pomeni, da so o programu dobro obve- ščene. Izvidi citoloških brisov materničnega vratu v Regis- tru ZORA V letu 2018 je bilo pri 199. 759 ženskah odvzetih in pregledanih 212.456 BMV, v triletnem obdobju (1. 7. 2015–30. 6. 2018) pa je bilo pri skoraj 500.000 ženskah (488.700) pregledanih 642.152 BMV. Število vseh registriranih BMV v desetletnem ob- dobju 2009–2018 in odstotno porazdelitev po razlo- gu odvzema prikazuje tabela 4. Število BMV se zmanjš a l o p r e d v s e m p o l e t u 2 0 1 1 z u v e d b o n o v i h Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavi- mi spremembami materničnega vratu, nove klasifi- kacije citoloških sprememb in manjši potrebi po Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 16 Tabela 2. Tri-letna pregledanost ciljne populacije po starostnih skupinah. Vir podatkov: Register ZORA. Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost 20–24 let 53.017 90,0 % 46.033 87,7 % 41.347 85,7 % 25–29 let 54.421 81,0 % 49.610 78,6 % 44.457 78,1 % 30–34 let 58.730 78,9 % 56.847 79,5 % 52.766 80,1 % 35–39 let 55.658 76,5 % 57.145 76,8 % 56.614 76,8 % 40–44 let 56.131 77,0 % 53.491 75,3 % 54.983 75,1 % 45–49 let 55.977 72,4 % 56.007 73,9 % 52.614 74,0 % 50–54 let 50.371 66,5 % 51.015 67,4 % 52.173 68,2 % 55–59 let 43.941 57,6 % 46.067 61,1 % 46.065 62,0 % 60–64 let 32.374 49,2 % 38.035 52,7 % 40.688 55,0 % Skupaj (20–64 let) 460.620 71,8 % 454.250 71,9 % 441.707 72,0 % Starostna skupina Obdobje 2009–2012 2012–2015 2015–2018 Tabela 3. 3-letna pregledanost ciljne populacije po zdravstvenih regijah. Vir podatkov: Register ZORA. Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost Št. pregledanih žensk Pregledanost Celje 70.928 73,9 % 69.928 74,2 % 68.962 75,1 % Koper 31.049 68,2 % 30.131 66,9 % 29.866 68,2 % Kranj 45.893 72,6 % 44.536 71,6 % 42.731 70,8 % Ljubljana 143.868 72,6 % 142.986 72,5 % 139.452 72,2 % Maribor 70.503 69,1 % 68.298 68,9 % 65.390 68,4 % Murska Sobota 26.083 67,0 % 25.866 68,8 % 23.926 66,8 % Nova Gorica 24.722 78,9 % 24.692 80,3 % 23.630 79,7 % Novo mesto 30.541 70,8 % 30.261 70,5 % 29.835 70,8 % Ravne 16.785 73,3 % 17.332 77,6 % 16.539 76,7 % Slovenija 460.620 71,8 % 454.250 71,9 % 441.707 72,0 % Zdravstvena regija Obdobje 2009–2012 2012–2015 2015–2018 kontrolnih BMV, v zadnjih letih pa ostaja podobno. Okoli 80 % vseh BMV je presejalnih, okoli 20 % BMV pa je odvzetih zaradi dodatne diagnostike po pato- loškem presejalnem izvidu BMV nizke stopnje ali zaradi spremljanja po zdravljenju predrakavih sprememb materničnega vratu. Izvidi presejalnih BMV Tabela 5 prikazuje rezultate samo presejalnih BMVpri ženskah, starih 20–64 let in vrsto patoloških spre-memb po letih odvzema. Od vseh 155.883 izvidov presejalnih BMV, registriranih v letu 2018, jih je bilo 99,8 % uporabnih, 90,1 % je bilo oprede- ljenih kot normalnih. V 4,6 % presejalnih BMV so bile prisotne neneoplastične spremembe in v 5,1 % patološke spremembe. Kot kažejo podatki, se je v zadnjih desetih letih delež patoloških sprememb v presejalnih BMV ustalil pri okoli 5 %. Med patološkimi izvidi presejalnih BMV so prevla- dovale spremembe nizke stopnje (atipične ploščate celice, neopredeljene (APC-N) in ploščatocelična intraepitelijska lezija nizke stopnje (PIL-NS)), patolo- ških sprememb visoke stopnje je bilo v presejalnih BMV manj kot 1 %. Izjemno redke so bile patološke spremembe žleznih celic, ki so bile prisotne v 0,1 % presejalnih BMV. Izvidi testa HPV v Registru ZORA Smernice za celostno obravnavo žensk s predraka- vimi spremembami materničnega vratu, objavljene leta 2011, priporočajo uporabo testa HPV za triažo pri citoloških diagnozah APC-N, AŽC-N in PIL-NS (pri ženskah, starih 35 let in več), za spremljanje stanja pri ženskah po diagnozi CIN1 in po zdravljenju zara- di CIN (11). Izvide testa HPV zapisujemo v Registru ZORA, s 1. januarjem 2019 so začele veljati dopolni- tve Zakona o zbirkah podatkov s področja zdrav- stvenega varstva (ZZPPZ) (Ur. l. RS, št. 65/2000 in 3 1 / 2 0 1 8 ) , v s k l a d u s k a t erimi privolitev ženske za vpis izvida testa HPV v Register ZORA ni več potre b- na. Tabela 6 prikazuje število testov HPV zabeleženih v Registru ZORA po indikacijah, v letih 2010 do 2018. Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 17 Tabela 4. Brisi materničnega vratu v Registru ZORA po razlogu odvzema (%). Vir podatkov: Register ZORA. 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Št. vseh BMV (100 %) 250.995 249.599 245.520 228.695 223.532 219.659 215.459 214.943 212.443 212.456 Presejanje (preventiva + ZORA) 76,3 76,5 77,5 78,4 79,8 81,4 80,3 79,4 79,6 79,6 Kurativa 9,7 9,6 8,9 8,8 8,3 7,5 8,4 9,0 9,1 9,2 Kontrola 9,3 9,3 9,4 9,1 8,6 8,4 9,0 9,4 9,2 9,1 Drugo 4,8 4,5 4,1 3,7 3,2 2,6 2,3 2,1 2,2 2,1 Ni podatka 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Razlog odvzema BMV Leto Tabela 5. Ocena presejalnih BMV pri ženskah, starih 20–64 let, in vrsta patoloških sprememb v letih 2009– 2018 (%). Vir podatkov: Register ZORA. 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Št. vseh presejalnih BMV (100 %) 178.194 178.804 177.786 167.563 166.279 166.067 161.202 158.239 156.371 155.883 Uporabni BMV 94,8 94,8 96,4 99,8 99,8 99,8 99,8 99,9 99,9 99,8 Normalen BMV 88,3 88,3 89,7 90,4 90,8 91,2 90,4 90,6 90,4 90,1 Reaktivne/neneoplastične spremembe 5,4 5,6 5,3 4,6 4,7 4,2 4,4 4,4 4,5 4,6 Patološke spremembe 6,0 5,7 4,7 4,9 4,3 4,5 5,1 4,9 4,9 5,1 Patološke spremembe ploščatih celic 5,8 5,5 4,5 4,7 4,2 4,4 4,9 4,8 4,8 5,0 APC-N, APC, APM 3,8 3,7 2,8 2,7 2,4 2,7 2,8 2,9 2,9 3,0 APC-VS 0,0 0,0 0,1 0,3 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 0,3 PIL-NS, blaga diskarioza 1,4 1,3 1,2 1,2 1,1 1,1 1,3 1,2 1,2 1,2 PIL-VS, zmerna diskarioza, huda diskarioza 0,7 0,6 0,6 0,5 0,4 0,5 0,5 0,5 0,4 0,4 P-CA 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Patološke spremembe žleznih celic 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 AŽC-N, AŽC 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 AŽC-VN 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 AIS, huda atipija žleznih celic 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 A-CA 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Drugo 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Sumljive celice, neopredeljene 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Druge maligne celice 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Ocena BMV Leto Število testov se z leti postopoma veča. V letu 2018 smo v Registru ZORA zabeležili 12.307 triažnih testov HPV, največ z indikacijo APC-N (6.454) in po zdravljenju CIN (3.383), kar je nekoliko manj, kot smo predvideli ob uvedbi triažnega testa HPV v Slovenijo. Analize v preteklosti so pokazale, da se kljub nesporno večji občutljivosti triažnega testa HPV v primerjavi s kontrolnim BMV, le ta v praksi premalo uporablja: ženske stare 20–64 let s prese- jalno diagnozo APC-N v obdobju 1.7.2012– 30.6.2013 so imele triažni test HPV po presejalnem BMV registriran le v 61,2 % (12). Tabela 7 prikazuje uporabo triažnega testa HPV pri ženskah s presejalno diagnozo APC-N v obdobju 1. 1. 2017 do 30. 9. 2018. Triažni test HPV je bil oprav- ljen le pri 67,1 % žensk. Dodatnih 14,6 % žensk je bilo na kontrolnem ginekološkem pregledu, na kate- rem pa je bil odvzet zgolj BMV za citološki pregled, ne pa tudi vzorec za triažni test HPV. Uporaba triaž- nega testa HPV je premajhna, opažamo tudi razliko v uporabi triažnega testa HPV glede na regijo stal- nega bivališča ženske. Triažni test HPV so imele po presejalni diagnozi APC-N najpogosteje opravljene ženske iz regij Nova Gorica in Ravne (80,0 % in 79,7 %). Najredkeje so imele triažni test HPV po prese- jalni diagnozi opravljene ženske iz regij Koper (54,1 %), Novo Mesto (60,1 %) in Ljubljana (64,3 %). Žen- ske s stalnim bivališčem v regiji Koper so imele naj- večjo verjetnost, da bodo po presejalnem izvidu APC-N i mel e od vz et le k on troln i BMV ( 25, 4 % vs eh žensk s presejalno diagnozo APC-N in stalnim bivali- ščem v regiji Koper). Ženske s stalnim bivališčem v Novem mestu so imele najmanjšo verjetnost (70,6 %), da bodo po presejalnem izv idu APC-N imele vsaj en bris za test HPV (60,1 %) ali citološko oceno (10,5 %). Izvidi histopatoloških preiskav materničnega vratu v Registru ZORA V Registru ZORA beležimo tudi izvide vseh histopa- toloških preiskav materničnega vratu in histerekto- mij. Izvid zaenkrat še ni standardiziran za elektron- sko pošiljanje Registru ZORA, zato nam izvide iz laboratorijev pošiljajo v papirni obliki, v Registru pa Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 18 Tabela 6. Število testov HPV v obdobju 2010–2018 po indikaciji. Vir podatkov: Register ZORA. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 APC-N 868 4.421 4.244 4.622 4.959 5.693 6.335 6.451 6.454 AŽC-N 0 23 158 152 126 146 133 142 141 CIN 1 171 827 750 802 814 1.022 1.170 1.224 1.288 PIL-NS, > 35 l et 134 864 988 1.027 904 837 927 923 949 Po zdravljenju CIN 2 1.471 6.022 6.430 4.242 3.667 3.649 3.492 3.383 Ni podatka 28 177 168 245 324 256 190 148 92 Skupaj 1.203 7.783 12.330 13.278 11.369 11.621 12.404 12.380 12.307 Indikacija Število testov HPV po letih Tabela 7. Uporaba triažnega testa HPV pri ženskah s presejalno diagnozo APC-N v obdobju 1. 1. 2017 do 30. 9. 2018, po regiji stalnega bivališča ženske. Prikazano je število in odstotek žensk s triažnim testom HPV in žensk, ki so imele v istem opazovanem obdobju po presejalni diagnozi odvzet samo BMV, triažni test HPV pa ob tem kljub priporočilom ni bil odvzet. Vir podatkov: Register ZORA. število % število % Cel je 351 231 65,8 53 15,1 Koper 185 100 54,1 47 25,4 Kranj 451 300 66,5 69 15,3 Ljubljana 938 603 64,3 197 21,0 Maribor 507 390 76,9 36 7,1 Murska Sobota 135 97 71,9 7 5,2 Nova Gorica 165 132 80,0 4 2,4 Novo mesto 296 178 60,1 31 10,5 Ravne 118 94 79,7 9 7,6 Neznano 62 27 43,5 15 24,2 Skupaj 3.208 2.152 67,1 468 14,6 Št. žensk s presejalno diagnozo APC-N Zdravstvena regija Ženske s samo BMV po presejalni diagnozi APC-N Ženske s triažnim testom HPV po presejalni diagnozi APC-N rezultate kodiramo in vpisujemo v informacijski sistem. V letu 2018 smo v Registru ZORA registrirali 8.970 histopatoloških izvidov 7.504 žensk. Število je verjetno nekoliko podcenjeno, saj zaradi načina pošiljanja izvidov in ročnega šifriranja in vnašanja izvidov v Registru ZORA izvide še vedno prejemamo in vnašamo. Od teh izvidov jih je okoli 64 % posledi- ca manjših, praviloma diagnostičnih posegov (biop- sija, ekscizija ali abrazija), okoli 21 % je terapevtskih, 15 % pa je histerektomij (tabela 8). Tabela 9 prikazuje histopatološke diagnoze glede na vrsto posega. Pri manjših, praviloma diagnostičnih posegih, je okoli 38 % vseh vzorcev vsebovalo be- nigne spremembe, v okoli 14 % vzorcih pa patolo- ških sprememb ni bilo. PIL-NS je bila prisotna v okoli 25 % vzorcev; PIL-VS, AIS ali RMV v 22 %. Pri večini večjih, praviloma terapevtskih posegih, je bila v odvzetem tkivu prisotna PIL-VS/CIN2, PIL- VS/CIN3, AIS ali rak (68 %), medtem ko je bila v 17 % prisotna PIL-NS, ki jo v skladu s strokovnimi smerni- cami operativno zdravimo le, če vztraja ob pozitiv- nem triažnem testu HPV več kot 1‒2 leti (11). Tudi pri terapevtskih posegih so bile v okoli 10 % prisot- ne le benigne spremembe, v okoli 3 % pa v odvze- tem tkivu sprememb ni bilo. V Registru ZORA spremljamo tudi diagnoze pri vseh histerektomijah, napravljenih ne glede na razlog; zato pri večini teh posegov ni sprememb na materničnem vratu ali pa so benigne (v letu 2016 pri skoraj 90 % histerekto- mij). Rak materničnega vratu ali patološke spre- membe visoke stopnje so bili prisotni v 5 % histe- rektomij. Incidenca PIL-VS+/CIN2+ po presejalnem brisu ma- terničnega vratu Spremljanje presejalnih citoloških izvidov BMV in histoloških diagnoz je pomembno, ker s primerjavo izvida presejalne in diagnostične preiskave lahko ocenimo mere veljavnosti presejalnega testa, kot je Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 19 Tabela 8. Vrste posegov pri histopatoloških izvidih, opravljenih v letih 2009–2018 (%). Vir podatkov: Regis- ter ZORA. 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 8.282 8.999 8.019 8.321 8.417 8.114 9.332 9.332 9.161 8.970 Abrazija 11,0 14,5 16,2 17,7 18,1 20,5 20,7 20,6 22,4 20,2 Biopsija in ekscizija 50,4 49,1 47,2 49,5 49,5 44,6 41,2 43,1 41,3 43,6 Konizacija 8,3 8,0 8,2 7,0 7,5 7,9 6,2 5,1 4,4 4,4 LLETZ 15,4 15,1 14,0 15,7 12,5 14,6 14,3 14,5 15,2 14,3 Rekonizacija/ ReLLETZ 0,6 0,3 0,8 0,6 0,7 0,8 1,3 1,8 1,6 1,6 Amputacija cerviksa 0,2 0,4 0,2 0,3 0,5 0,5 0,4 0,4 0,5 0,4 13,4 11,4 12,8 8,3 11,0 10,5 14,8 13,9 14,5 15,3 0,8 1,3 0,7 0,9 0,3 0,8 1,1 0,6 0,2 0,2 Histerektomija Terapevtski posegi Diagnostični posegi Ni podatka Leto Vrste posegov Št. vseh posegov (100 %) Tabela 9. Histopatološke diagnoze glede na vrsto posega, opravljenega v letu 2018. Vir podatkov: Register ZORA. Število % Število % Število % Število % Število % Endocervikalni adenokarcinom 21 0,4 8 0,4 5 0,4 0 0,0 34 0,4 Ploščatocelični karcinom 50 0,9 31 1,7 17 1,2 0 0,0 98 1,1 Drugi malignomi cerviksa 9 0,2 0 0,0 3 0,2 0 0,0 12 0,1 AIS 24 0,4 22 1,2 6 0,4 0 0,0 52 0,6 PIL VS/CIN3 725 12,6 845 45,2 31 2,2 2 13,3 1.603 17,8 PIL VS/CIN2 437 7,6 364 19,5 9 0,7 0 0,0 810 9,0 PIL NS 1.406 24,4 323 17,3 62 4,5 2 13,3 1.793 19,9 Benigne spremembe 2.167 37,7 193 10,3 631 45,8 10 66,7 3.001 33,3 Brez patoloških sprememb 777 13,5 60 3,2 615 44,6 1 6,7 1.453 16,1 Ni mogoče opredeliti 135 2,3 23 1,2 0 0,0 0 0,0 158 1,8 Ni podatka 2 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0,0 Skupaj 5.753 100,0 1.869 100,0 1.379 100,0 15 100,0 9.016 100,0 Skupaj Histopatološka diagnoza / Poseg Manjši/diagnostični posegi Konizacije, vključno z amputacijami Histerektomije Ni podatka na primer napovedna vrednost za predrakave spremembe visoke stopnje ali raka. Na podlagi vre- dnosti teh parametrov lahko vrednotimo kakovost dela posameznih laboratorijev. V letu 2019 smo opravili posebno analizo, s katero smo spremljali rast kumulativne verjetnosti (tvega- nja) za novo diagnozo CIN2+ v štirih letih po prese- jalnem BMV, odvzetem v letu 2014. Tveganje za CIN2+ je bilo po štirih letih največje pri ženskah s presejalno diagnozo visoke stopnje (66,1 %, razlika med citološkimi laboratoriji 35,6 %‒76,1 %), nato pri ženskah s patološkimi spremembami žleznih celic (23,2 %; 9,5 %‒56,5 %), PIL-NS (19,1 %; 12,0 %‒29,1 %) in APC-N (9,4 %; 1,9 %‒14,8 %) (slika 4). Štiri leta po izvidu neneoplastične spremembe je bilo tveganje za CIN2+ majhno, 1,5 % (0,8 % ‒2,5 %), najmanjše pa je bilo, pričakovano, po negativnem izvidu BMV, in sicer 0,5 % (0,3 %‒0,7 %). S posebno analizo smo preverili tudi tveganje za CIN2+ štiri leta po odvzemu presejalnega BMV z negativnim izvi- dom, glede na starost žensk (slika 5). Tveganje za CIN2+ štiri leta po negativnem presejalnem BMV je bilo večje pri mlajših ženskah kot starejših, in sicer pri 0,8 % pri ženskah starih 20‒29 let (razlika med citološkimi laboratoriji od 0,4 % do 1,5 %), 0,6 % pri ženskah starih 30‒39 let (0,4%‒0,9 %), 0,4 % pri ženskah starih 40‒49 let (0,1 %‒0,7 %) in 0,2 % pri ženskah starih 50‒64 let (0,1 %‒0,4 %). Rezultate teh analiz smo vključili v letna poročila za citopato- loške laboratorije, vsak laboratorij je prejel svoje rezultate v primerjavi z rezultati za Slovenijo. Analiza časov od odvzema vzorca do sprejema v laboratorij in izvida Tabela 10 prikazuje povprečno vrednost in največje število dni, ki so minili od odvzema vzorca (za BMV, Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 20 SLOVENIJA 2014 presejalni BMV 2015 2016 2017 2018 0 25 50 75 100 Tveganje za CIN2+ (%) Bris normalen Neneoplastične spremembe APC-N PIL-NS Žlezne spremembe Ploščate spremembe visoke stopnje Skupaj Slika 4. Kumulativna verjetnost za CIN2+ glede na vrsto patoloških sprememb v presejalnem BMV odvzetem leta 2014 pri ženskah starih 20‒64 let, čas sledenja žensk v Registru ZORA je 4 leta. Vir podatkov: Register ZORA. triažni test HPV ali tkivnega vzorca) do sprejema v laboratorij, od sprejema vzorca v laboratorij do izvida in od odvzema vzorca do izvida. Prikazan je tudi odstotek izvidov, ki dosegajo standard glede na Navodila za ginekologe za delo v Programu ZORA iz leta 2011. Standard pri BMV in triažnem testu HPV je za laboratorij odstotek izvidov, pri katerih je od sprejema do izvida minilo 21 dni ali manj, pri gine- kologih pa odstotek izvidov, pri katerih je od odvze- m a B M V d o s p r ejema v laboratorij minilo 7 dni ali manj. Od odvzema BMV do izdaje izvida tako naj ne bi minilo več kot 28 dni. Pri histopatoloških izvidih RSK za patologijo in sodno medicino kot kazalnik kakovosti priporoča delež biopsij, pri katerih je čas od sprejema vzorca v laboratorij do izvida 7 delov- nih dni ali manj, v tem času naj bi bilo pregledanih 95 % vzorcev. Sedem delovnih dni v letnem povpre- čju pomeni približno 10 dni (z vikendi in prazniki), kar smo upoštevali kot standard od sprejema vzorca v laboratorij do izvida. V poročilo so vključeni vsi izvidi, ne glede na razlog odvzema in starost žensk. Povprečno število dni od odvzema do sprejema BMV v laboratorij je 4,9, največje pa 76; 81,6 % vseh BMV je v citopatološki laboratorij sprejetih v 7 dneh. Povprečno število dni od sprejema BMV v laboratorij do izdaje izvida je 9,5, največje pa 60; 87,1 % vseh BMV je ocenjenih v 21 dneh po sprej e- mu. Povprečno število dni od odvzema BMV do izdaje izvida je 14,4, največje pa 88; 88,2 % vseh BMV je pregledanih v 28 dneh od odvzema. Pri testih HPV so povprečni časi krajši. Večji odsto- tek vzorcev kot pri BMV je v laboratorij poslan pra- vočasno (92,5 %) in nato v laboratoriju tudi pravo- časno analiziran (99,8 %). Pri kar 99,6 % vseh testov HPV je čas od odvzema vzorca do izvida krajši od 28 dni. Povprečno število dni od odvzema do sprejema tkivnega vzorca v laboratorij je 1,1, največje pa 51. Povprečno število dni od sprejema tkivnega vzorca v laboratorij do izdaje histopatološkega izvida je 5,3, največje pa 44. Časovni standard za obravnavo vzorca v histopatološkem laboratoriju je bil dosežen v 91,1 %. Povprečno število dni od odvzema tkivne- ga vzorca do izdaje histopatološkega izvida je 6,4, največje pa 54. Slika 6 prikazuje razporejanje števila vzorcev (BMV, za triažni test HPV ali tkivnega vzorca) glede na dne- ve od odvzema vzorca do izvida, zamude so obarva- ne z oranžno. Vključeni so isti izvidi kot v tabeli 10. Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 21 Slika 5. Kumulativen odstotek histopatoloških diagnoz CIN2+ v 4 letih po negativnem presejalnem BMV odvzetem leta 2014, po starostnih skupinah žensk. Vir podatkov: Register ZORA. Tabela 10. Analiza časov do sprejema in izvida za vzorce odvzete v letu 2018 za Slovenijo. Vir podatkov: Register ZORA. Povprečje Največ % doseganja standarda Povprečje Največ % doseganja standarda Povprečje Največ % doseganja standarda Izvidi BMV 4,9 76 81,6% 9,5 60 87,1% 14,4 88 88,2% Izvidi HPV 3,0 54 92,5% 4,4 42 99,8% 7,4 63 99,6% Histopatološki izvidi 1,1 51 – 5,3 44 91,1% 6,4 54 – Tip izvida Dnevi od odvzema do sprejema Dnevi od sprejema do izvida Dnevi od odvzema do izvida Zaključek Po 16 letih delovanja progam ZORA dosega zelo dobre rezultate, ki se kažejo v zmanjšani incidenci RMV. Tega rezultata brez zadostne pregledanosti žensk, kakovostnega dela ginekologov in strokov- njakov v laboratorijih ter ustrezne zakonske podlage za delovanje programa zagotovo ne bi dosegli. V obdobju, ko presejalni progam že kaže odlične rezultate, ko v presejanje vstopajo deklice cepljene proti okužbam s HPV in smo si v Sloveniji za cilj za- dali prenoviti informacijski sistem ter kasneje tudi presejalno politiko, je Svetovna zdravstvena organi- zacija razglasila nov cilj na področju obvladovanja RMV – eliminacijo RMV kot javnozdravstvenega problema. Sprememba presejalne politike je v tako uspešnem programu, kot je slovenski presejalni program, ve- dno tvegana – tvegano je tako ukrepati, kot ne- ukrepati. Če v uspešen program uvedemo spremembe, ki jih laična in strokovna javnost ne sprejmeta, se lahko po eni strani zmanjša udeležba žensk v organizira- nem programu, po drugi strani pa se lahko razmah- ne priložnostno presejanje, ki ne sledi strokovnim priporoči-lom in ni podvrženo nadzoru kakovosti. Če sprememb v programu ZORA ne načrtujemo in uve- demo pravočasno, tvegamo, da bodo ženske in strokovnjaki začeli spremembe uvajati na lastno pobudo, neorganizirano, brez nadzora kakovosti. Glede na vsa do sedaj znana strokovna dognanja, neorganiziran pristop v presejanju zagotovo prinese manj koristi in več škode kot organiziran. Vse to lahko vodi v zmanjšanje učinkovitosti presejalnega programa ter porušeno ravnovesje med koristmi in škodo (vključno s stroški) preventive raka maternič- nega vratu v Sloveniji. Zato je vse spremembe nujno uvajati premišljeno in postopno, ob sodelovanju stroke in odločevalcev. Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 22 Izvidi BMV Izvidi HPV Histopatološki izv 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84+ 0 5.000 10.000 15.000 0 1.000 2.000 3.000 0 500 1.000 Dnevi od odvzema do izvida Število izvidov Znotraj standarda Zamuda Standard ni določen Slika 6. Dnevi od odvzema vzorca do izvida v letu 2018 za Slovenijo. Vir podatkov: Register ZORA. Literatura 1. World Health Organisation webpage. Draft: Global strategy towards the elimination of cervical cancer as a public health problem (dostopno na: https://www.who.int/docs/default- source/documents/cervical-cancer-elimination- draft-strategy.pdf dostopano 5. 11. 2018) 2. Council of the European Union. Council Recom- mendation of 2 December on Cancer Screening. Off J Eur Union 2003; 878: 34–8. 3. Arbyn M, Anttila A, Jordan J et al. eds. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008. 4. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H et al. eds. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd edition - Supplements. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2015. 5. Ivanuš U, Primic Žakelj M. Novi izzivi v presejanju za raka materničnega vratu: izhodišča za presojo pre- nove prese-jalne politike DP ZORA. Zbornik 7. izo- braževalnega dne programa ZORA; 2017; 17. maj 2017; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljubljana. 6. Ivanuš U, Primic Žakelj M, Florjančič M, Jerman T, Kuster M, Pogačnik A, Kloboves Prevodnik V, Smr- kolj Š, Gašper Oblak U, Strojan Fležar M, Pižem J, Fr- ković Grazio S. Nove funkcionanosti prenovljenega informacijskega sistema DP ZORA. Zbornik 7. izobra- ževalnega dne programa ZORA; 2017; 17. maj 2017; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljubljana. 7. Spletna stran državnega progama ZORA. Projekt prenove informacijskega sistema programa ZORA. Onkološki inštitut Ljubljana. Dokumentacija dostop- na na: https://zora.onko-i.si/za-stroko/projekti/zorica/ (dostopano 5. 11.2018). 8. Kloboves Prevodnik V, Poljak M, Oštrbenk Valenčak A, Strojan Fležar M, Smrkolj Š, Gašper Oblak U, Meglič L, Primic Žakelj M in Ivanuš U. Umestitev te- kočinske citologije v program ZORA: predstavitev pi- lotne raziskave Zbornik 9. izobraževalnega dne pro- grama ZORA; 2019; 11.november 2019; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljubljana. 9. Jerman T, Ivanuš U, Florjančič M, Poljak M, Sm rkolj Š. Stališča slovenskih ginekologov in medicinskih sester iz gine-koloških ambulant o cepljenju proti HPV. Zbornik 8. izobraževalnega dne programa ZO- RA; 2018; 21. november 2018; Brdo pri Kranju: On- kološki inštitut Ljubljana. 10. Spletna stran državnega programa ZORA. Publikaci- je, kazalniki, pregledanost. Onkološki inštitut Lju- bljana, nazadnje posodobljeno januarja 2019. Do- stopno na: https://zora.onko-i.si/publikacije/kazalniki/ Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 23 11. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predraka-vimi spremembami materničnega vratu. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- bljana; 2011. 12. Ivanuš U, Primic Žakelj M. Učinkovitost triažnega testa HPV pri ženskah s presejalno diagnozo APC-N in re-zultati triažnega testiranja HPV v 2013. Zbornik 5. izo-braževalnega dne programa ZORA; 2014, 15. 10. 2014; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljublja- na.