Pregledni œlanki - Review Articles
Etiologija in zdravljenje aken
Ethiology and treatment of acne
Boris Kralj
Povzetek: Akne so bolezen pilosebacealne enote na tipiœnih mestih.
Vzroki za bolezne so nenormalna diferenciacija celic folikla, seboreja, prekomerno zaroæenevanje in sekundarna infekcija. Zdravljenje je osredotoœeno na zgoraj omenjene vzroke in je tako lokalno kot sisitemsko, odvisno od kliniœne slike. Retinoidi, antibiotiki in antiandrogeni so zdravila za terapevtske cilje.
Kljuœne besede: akne, zdravljenje, retinoidi, antibiotiki
Abstract: Acne is disorder of pilosebaceous units localised on the tipical places.
Causes for the disease are abnormal follicular differentiation, hyperseborrhea and increased cornification and secundary infection.
Treatment is focused on the above mentioned causes and is local and sistemic, depends on clinical picture.
Retinoids, antibiotics and antiandrogens are used for terapevtic targets.
Key words: acne, teratment, retinoids, antibiotics
Uvod
Akne so bolezen pilosebacealne (las in spremljajoœa lojnica) enote obraza, prsnega koøa in hrbta, ki prizadene praktiœno 70 - 87% adolescentov (1).
Pilosebacealne enote so razporejene po celem telesu, razen na dlaneh in podplatih, na obrazu, na prsnem koøu in vratu pa so devetkrat gostejøe kot na drugih delih telesa. Po rojstvu se te enote aktivirajo zaradi materinih hormonov, med otroøtvom pa atrofirajo, nato pa se med adolescenco ponovno aktivirajo (2).
Pri aknah gre za polimorfno , multifaktorsko vnetno bolezen za katero so znaœilni: komedoni, papule, pustule ter nodusi (3).
Med 15 in 30 % bolnikov z aknami potrebuje sistemsko zdravljenje zaradi trajanja ali pa zaradi jakosti bolezni. V ZDA so v letih med 1996 in 1998 zabeleæili 6 milijonov obiskov pri zdravniku zaradi aken, predpisanih je bilo 6.5 milijona receptov za sistemska zdravila, katerih vrednost je presegla 1 bilijon dolarjev (3).
Na pojav aken vpliva veliko faktorjev: poveœana aktivnost lojnic s hiperseborejo, nenormalna folikularna diferenciacija celic in prekomerno zaroæenevanje, kolonizacija bakterij, vnetje in imunoloøko dogajanje. Genetski, hormonski faktorji so pomembni pri nastanku aken, prav tako pa pri nekaterih bolnikih lahko vpliva na akne tudi hrana (1).
Etiologija aken
Patogenetski dejavniki za nastanek aken so zelo razliœni, vodijo pa k øtirim pomembnim dejavnikom: seboreji, ki je sproæena z androgeni, formaciji komedonov, kolonizaciji lojniœnega izvodila z bakterijo Propionibacterium acnes in vnetju (4).
Lojnice se priœnejo poveœevati v starosti 7 - 8 let, kar povzroœi veœje izloœanje loja. Androgeni povzroœijo spremembe v sebocitih (celicah ælez lojnic), ki izloœajo veœ loja in keratinocitih, ki se nahajajo v foliklih. Rezultat je mikrokomedo (ogerc). S pomoœjo 5 –alfa reduktaze in vezave sebocitov z dehidrotestosteronskimi receptorji pride do diferenciacije sebocitov, kar vodi do izloœanja loja v izvodilo lojnice. Sebociti na razliœnih delih telesa razliœno odgovarjajo na dehidrotestosteron, zato na razliœnih delih telesa ni enakih odgovorov na androgeno stimulacijo. Folikularni keratinociti pa vsebujejo poleg 5 alfa reduktaze, tudi 3 alfa steroid dehidrogenazo in 17 beta dehidrogenazo, ki delujeta na androgene (5).
Velika produkcija loja in obstrukcija pilosebacealnega kanala povzroœita tvorbo komedonov, ki zaprejo izvodilo kanala (2).
Motnja keratinizacije se pri aknah kaæe æe pri samih keratinocitih, ki se normalno splavljajo v lumen folikla posamezno, v primeru aken pa s skupkih keratinocitov povezanih z monofilamenti in lipidnim plaøœem (5).
Pri vnetju, ki spremlja akne sodelujeta tako bakterija Propionibacteria acnes kot tudi lipaza , ki jo vsebuje ta bakterija, ta pa povzroœa metabolizem trigliceridov v proste maøœobne kisline, ki pa povzroœajo iritacijo (5).
Pri vnetju , ki se dogaja v aknozni papuli sodelujejo CD4 limfociti, ki vstopajo skozi steno folikla, kar vodi do razpoka folikla, dogajanju se pridruæijo neutrofilci. Pomembno vlogo pri vnetju pa igrajo citokini, omenjajo tudi substanco P, ki je nevropeptid, ki naj bi pomembno vplivala na velikost ælez lojnic , øtevilo vakuol s sebumom, ter tako tudi na nenormalnosti pri diferenciaciji in proliferaciji celic, kot tudi sinteze lipidov(5).
Prim. Boris Kralj, dr. med, Zasebna dermatoloøka ambulanta, Cesta v Mestni log 55, Ljubljana
farm vestn 2006; 57 81
Pregledni œlanki - Review Articles
Kliniœna slika in delitev aken
Kliniœna slika aken variira od blagih do zelo moœnih aken, ki so lahko tudi æivljenjsko ogroæujoœe (Acne fulminans).
Veœinoma literatura deli akne glede na morfoloøke znaœilnosti ali pa glede na jakost izraæenih znakov.
Glede na morfoloøke znaœilnosti lahko akne delimo na:
•   acne comedonica,
•   acne papulopustulosa,
•   acne phlegmonosa,
•   acne conglobata,
•   acne keloidea,
•   acne excoriata,
•   acne inversa ali hidrasadenitis suppurativa,
•   acne fulminans (6).
Primernejøa delitev v primeru, ko se odloœamo za terapijo pa je na tri stopnje: blage, srednje moœne in moœne akne.
Blage akne
Obiœajno zahtevajo le lokalno terapijo.
Ker je obiœajno v ospredju mikrokomedo z ali brez vnetja, je prvi izbor v terapiji lokalni retinoid. Uœinek take lokalne terapije je priœakovati øele po 6 ih tednih redne uporabe.
Lokalni retinoidi, ki so na voljo so: tretinoin, isotretinoin in adapalen. Uœinek retinoidov je na zmanjøanje procesa zaroæenevanja v folikularnem kanalu, zmanjøajo rupturiranje komedonov, odpirajo s tem izvodila foliklov, s tem pa se tudi poslabøajo pogoji za razmnoæavanje P. acnes (3).
Prvi retinoid, ki je bil registriran za uporabo pri aknah je bil tretinoin, ki deluje tako na mikrokomedone, kot na njihovo prepreœevanje in ustvarja neugodne pogoje za delovanje bakterij. Tretinoin je dokaj iritativen za koæo. Isotretinoin je na voljo v koncentraciji 0.05 % gelu, deluje protivnetno, komedonolitiœno, je pa manj iritativen za koæo kot tretinoid (7).
Adapalene je novejøi retinoidni preparat namenjen aknam, ki zmanjøuje vnetje pri aknah, deluje na diferenciacijo keratinocitov in proliferacijo sebocitov. Draæeœe delovanje na koæo je pri adapalenu minimalno, prav tako je stabilen na svetlobi, kar za druge lokalne retinoide ne velja (8).
Tezarotene je retinoid, ki se bolj uporablja za psoriazo, deluje pa na zmanjøanje folikularne epitelialne deskvamacije, pri aknah zmanjøa komedonske in vnetne lezije (7).
Benzoil peroksid deluje veœinoma na vnetne spremembe, deluje na proste radikale, s tem pa baktericidno. Pogosto povzroœa iritacijo koæe (3).
Azaleinska kislina deluje protivnetno, zmanjøa øtevilo bakterij P. acnes, zmanjøa proliferacijo kertinocitov v infundibulumu. Prav tako je lahko iritativna, redko pa fotosenzitivna (3).
Lokalni antibiotiki delujejo direktno na P. acnes. Najpogosteje predpisovana sta klindamicin in eritromicin (2).
82 farm vestn 2006; 57
Lokalni antibiotiki zmanjøajo popluacijo bakterij P. acnes, ker zmanjøajo kemotakso leukocitov, s tem postinflamatornih prostih maøœobnih kislin in maøœob. Problem lokalnih antibiotikov je rezistenca P. acnes, s tem pa vœasih tudi rezistenca na sistemske antibiotike (3).
Srednje moœne akne
Gre za obliko, ki je lahko povezana z brazgotinami, ki poleg lokalne terapije potrebuje tudi sistemsko zdravljenje. Spet je osnova lokalni retinoid.
Sistemsko antibiotiœno zdravljenje zmanjøa øtevilo P. acnes, prav tako pa deluje protivnetno (3).
Tetraciklini delujejo tudi na proinflamatorne citokine, s tem pa se zmanjøa tudi kemotaksa neutrofilcev (9).
Uporaba eritromicina se je zaradi rezistence P. acnes zmanjøala.
Minociklin se je pokazal kot uœinkovitejøi od oksitetraciklina (3).
Hormonalno zdravljenje
Oralni kontraceptivi lahko pokaæejo antiandrogeni uœinek s tem, da zmanjøajo koliœino cirkulirajoœih androgenov. Ciproterone acetat zmanjøa produkcijo sebuma in komedonogenezo.
Ciproterone acetat v kombinaciji s 35-mg etinilestradiolom je uspeøna terapija, ki izboljøa akne pri 75-90 % bolnic z aknami. Spironolakton je blokator androgenih receptorjev in inhibira alfa reduktazo (3).
Moœne akne
Zahtevajo uporabo oralnega isotretinoina.
Isotretinoin zmanjøa komedonogenezo, zmanjøa velikost ælez lojnic, zmanjøa produkcijo loja ter zmanjøa diferenciacijo sebocitov (1).
Priporoœena zaœetna doza je 0.5 mg/kg /dan, ki se nato prilagaja glede na uœinek in stranske uœinke. Glede kumulativne doze se danes podatki razlikujejo, velja naœelo, da je trajanje terapije potrebno prilagoditi kliniœni sliki (3).
Po nekaterih podatkih, je pri zelo moœnih aknah potrebno dozo isotretinoina med 0.5 in 1 mg/kg/ dan vzdræevati tudi 6-12 mesecev, ter s tem doseœi tudi kumulativno dozo 150 mg/kg. Pomembna je 100% kontracepcija pri æenskah, ki jemljejo isotretinoin, en mesec pred zaœetkom jemanja in najmanj 3 mesece po zakljuœku jemanja. Stranski uœinki ob jemanju tega zdravila so suha koæa in sluznice, dvig maøœob v serumu (20 %), hiperostoze, kalcifikacije, artralgije, mialgije (5 %), teratogenost (1).
Preiskave, ki so potrebne pred uvedbo isotretinoina so: noseœnostni test pri æenskah, doloœitev jetrnih testov, maøœob in hemograma (3).
Stranski uœinki glede suicidalnosti, depresije niso bili dokazani v zvezi z uporabo isotretinoina, oziroma njihove povezave ni bilo moœ povezati (3).
Etiologija in zdravljenje aken
Nove smeri v zdravljenju aken
Nove raziskave razjasnjujejo nove poglede na patoloøke procese in dogajanja pri aknah in rezultat raziskav so nove smeri za zdravljenje aken:
•   intermitentno dajanje isotretinoina v nizkih dozah
•   mikronizirane oblike isotretinoina
•   novi antibiotiki: limecyclin, roxithromycin, levofloxacin za indikacijo aken
•   novi oralni kontraceptivi
•   insulin-sensitizing agents
•   5 alfa reduktaze tip 1 inhibitorji (1)
Zakljuœek
Akne so dobro znana bolezen, s katero se sreœamo vsaj enkrat v æivljenju ali pri sebi ali pa pri sorodnikih, znancih.
Prizadenejo mladostnike v najbolj obœutljivem obdobju, zato so poleg medicinskega tudi velik psiholoøki in socioloøki problem, ne nazadnje pa javnofinanœni problem.
Zdravljenju aken se moramo torej pribliæati tako z medicinske, terapevtske, psiholoøke plati, naø cilj pa je vedno, da bo konœni rezultat gladka, neprizadeta koæa brez brazgotin, ki bi bila posledica slabo ali pa sploh nezdravljenih aken.
Literatura:
1.
Zouboulis C.C, Piquero-Martin J: Update nad Future of Systemic Acne. Dermatology 2003;206:37-53
Russel J.J: Topical Therapy for Acne. American Academy of Family Physician 2000;61:vol 2
Layton A.M.: A rewiew on the treatment of acne vulgaris. Int.J Clin Pract 2006;60(1):64-72
Yates V:Acne:current treatment.Clinical Medicine 2005;5(6);569-572
Cunliffe W, Gollnick H et al: Current Concepts in the Treatment of Acne Vulgaris. Simposium at European Academy of dermatology and venerology 2000 Annual Meeting, Geneva 2000.
Kansky A in sod. Koæne in spolne bolezni.2002;213-215
Marks R., Leyden.J.J. Dermatologic Therapy in Current Practice.2002;34-45
Cunliffe W.J: Adapalene: A major Advance in the Treatment od Acne. British Journal of Dermatology 1998; vol 139, suppl 52; 1-56
9. Sapadin A.N., Fleischmajer R.: Tetracyclines: Nonantibiotic properties and their clinical implications. Journal of the American Academy of Dermatology 2006;54:258-265
2.
3.
4. 5.
6. 7. 8.
farm vestn 2006; 57 83