DIAGNOSTIKA IN KLASIFIKACIJA RAKA NA MODIH Marjeta Stanovnik Veliko preveč bolnikov pride do zdravnika zelo pozrro, ko je tumor moda že velik, ali pa je bolezen žę močno napredovala. Zakaj je tako, ni razumljivo, saj vemo, da je tumor v modu lahko otipati in tudi nadaljnja diagnostika je lahka in preprosta. Pri večini bolnikov se bolezen pojavi kot trša zatrđlina v enem đelu moda, nato se počasi vęča in v začetku po navadi ne boli. Ko tumor zajame večji del moda, se lahko pojavi tudi bolečina. Pogosto šele bolečina privede bolnika k zdravniku, zgodi pa se tudi, da bolečina zdravnika zavede, da najprej pomisli na vnetje, ki ga prav tako spremlja bolečina, in ne na morebitni tumor. Najkrajša in najpreprostejša pot do prave diagnozeje ultrazvočna preiskava mođa. Z ultrazvokom lahko dobro ločimo benigĺe spremembe na modu od malignih. Predvsem pa moramo bolnika natančno pĺegledati in izprašati (kriptorhizem, ginekomastija, povečane bezgavke). Ko tumor potrdi tudi preiskava z ultrazvokom (UZ), je ďiagnoza skoraj zanesljiva. Pred predvideno operativno odstranitvijo moda, morÍrmo opraviti še nekaj dođaürih preiskav, kot so: rentgenski pregled prsnih organov' UZ retroperitoneja, odvzeti moramo kri za določitev tumorskih ozrračevalcev, alfapetoprotein (AFP)' beta-horiogonadotropin (BHCG)' laktat-dehidrogenazo(LDH). Vrednosti tumorskih ozĺračevalcev pred operacijo so zelo pomembne pri zdravljenju in tudi odkrivanju morebitnih milaoskopskih zasevkov. Samo pńblžno IIYo bolnikov nima zvišanih wędnosti tumorskih označevalcev pređ začetkom zdravljenja. čę so vrednosti tumorskih ozračevalcev pred operacijo zvišane in se po njej ne zrnanjšajo na normalno vrednost, je to dokaj zanesljiv zľnk, ďa ima bolnik mikroskopske zasevke nekje drugie v telesu, a jih s preiskavami ne moremo odkriti. če bolniki to želijo, jih po orhidektomiji napotimo na ginekološko kliniko za oďvzem semena za kriokonzervacij o. Pregleđamo histološki izvid. Marjeta Stanovnik, dr. med., onkološki inštitut Ljubljana 7 Patohistološka klasiÍikacĺj a Rak moda nastane iz germinalnih celic, ki obdajajo kanalčke v modu in iz katerih sę normalno razvijejo semenčice. Zato se rak mođa imenuje tudi germinalni rak, ker nastane iz germinalnega epitela v kanalčkih. Celica se lahko spremeni v maligno na katerikoli stopnji razvoja iz matićne cęlice v semenčico. Na osnovi tega ločimo več histoloških tipov. Pomembni sta dve glavni skupini: seminomi in nesęminomi. Seminomę delimo še na spermatocitne (90%) in anaplastične (l0%). Neseminome pa na: złele teratome, embńonalnę karcinome, teratokaľcinome, horiokarcinome in tumorje rumenjakove vreče (tumorje Yolk_sac). Pogoste so tudi kombinacije več podwst neseminorrrskih tumorjev (rrpr. embrionalni karcinorrr in terato kaľcinom) ali kombinacije s seminomi ( npr. seminom in teratokaľcinom). Razlika med seminomi in neseminomi se kaže ne samo v morfologiji celice, temveč tudi v poteku bolezĺri in zđravljenju. Seminomi se pojavljajo pri nekoliko staľejših moških, nastanejo in zasevajo počasneje, so bolj občutljivi na citostatike in obsevanje. Zato je tudi zdravljenje, vsaj v začetrręm stadiju bolezni, manj intenzivno in uspešnejše' Zelo redki so negerminalni, stromďni tumorji moda, ki nastanejo iz opomih celic v tkivu moda in iz celic, ki pľoizvajajo tęstosteron. Določanje stadija bolezni Vsak rakav bolnik ima pred začetkom zdravljenja določen stadij bolemi. Tumorji zasevajo po krvnih in limfuih poteh, zato iščemo zasevke v bezgavkah in parenhimskih organih. Najpogosteje zasevajo po krvi v pljuča, po limfi pa v retľoperitonealne bezgavke. Z rentgenom, ultrazvokom in računalniško tomografijo (CT) odkrijemo zasevke v hebušni in prsni votlini. Znova odvzamemo kri zapregled tumorskih oztačevalcev, ter za osnovne hematološke in biokemične preiskave. Ko imamo vse podatke o razširjenosti bolezni, lahko določimo klinični stadij. Uporabljamo dva ľazlična načina določanja stađija: 1. glede na razsežnost bolezrri po velikosti, lokalizaciji in številu zasęvkov in 2. po prognostičnih kazalcih. Po prvem načinu đelimo bolezen na štiri stadije. Razvrstitev veljaza seminome in neseminome. 8 KLINIčNo RENTGENOLOŠKI STADIJI : Stadij I testis z okoliškimi strukturami - Tl-4NoMo M: zvišani TM pred oE Stadij II lokoregionalne bezgavke - T1-4N1-3Mo A-bezgavke <2cm B - bezgavke od 2-5 cm C-bezgavke>5cm stadij III mediastinalne in supraklavikulame bezgavke - T 1-4N1-3M1 Stadij IV metastaze v parenhimskih organih - T l-4N1-3Ml (pljuča, jetra, kosti, možgani) Po prognostičnih kazalcih lahko razvrstimo bolnike na tiste z dobro, sređnje dobro in slabo prognozo. STADIJI Po PROGNoSTIčNIH KAZALCIH: Dobľa prognoza NESEMINOMI: - primarni tumor testis ali retroperitonej - brez metastaz v viscęralnih organih (razen pljuě) - AFP < 1000 nglml - BHCG < 5000 run - LDH < 1,5 x normalna vrednost 56 7o nesęminomov 5łetno skupno prežívetje zĺĺlaśa 92 %o SEMINOMI: - kateri koli primami tumor - brez visceralnih mętastaz (razen pljuč) - normalen AFP - zvišan BHCG - LDH 90 % seminomov S-letlro pľeživetje naša 86 %o Srednjedobra prognoza NESEMINOMI: - primarni tumor testisa ali retroperitoneja - brez visceľalnih metastaz (razen pljuč) - AFP od 1000 do 10000 nglml - BHCG od 5000 đo 50000IUÄ - LDH od 1'5 - l0 x normalna vrednost 9 28 0ń neseminomov S-letno preživetje naša 80 oÁ SEMINOMI: - kateń koli primami tumor _ bľez visceralnih metastaz (razen pljuč) - noľmalni AFP - zvišanBHCG in LDH l0 o/o seminomov 5-leüro preživetje maša 7 Ż Yo Slaba pľognoza NESEMINOMI: - primarni tumor v međiastinumu - visceralne metastaze (razen pljuě) - AFP > 10000 nglml - BHCG> 50000 run - LDH > 10 x normalna wednost 16 7o neseminomov S-letno preživetje n:'alša 48Yo 10