RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Anno 4 Decembar 1970 Fasc. 4 PROPRIETARIUS IDEMQUE EDITOR: SOCIETAS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE SOCIALISTICAE FOEDERATIVAE REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE SKOPJE REDACTOR PRINCIPALIS: D. TEVČ:EV Radiol. Iugosl. } UDK 115.841 (05) (497.1) ampule 60% 75% trijodno kontrastno sredstvo za parenteralnu primjenu KRKA KRKA-tovarna zdravil, NOVO MESTO iiiiiiiiiiiii i:i iiiiiiiiii:i:ii/iiiiiiii;?\itiiii///;; ; ; ; ; ; ; ; ; {ttt: � i ,d.ii!i :...,ir.,y..c.a.-......•���.»��.......�-•-•���-•-•-•-�•�•�•»-»:«!.!i&•• • •�"-::._M.,._._._-....oo::�•. � RENDGEN FILM ZA MEDICINSKA SNIMANJA UPERVIDOX FILM VISOKE OSJETLJIVOSTI, SITNOG ZRNA I VELIKOG KONTRASTA NAMIJENJEN ZA RENDGENSKA SNIMANJA SA FLUORESCENTNIM FOLIJAMA ZA POJAČAVANJE. SUPERVIDOX IMA FOTOGRAFSKU EMULZIJU S OBJE STRANE PLAVE SIGURNOSNE PODLOGE, A VISOKA OSJETLJIVOST OMOGUCAVA SNIMANJE UZ KRACE EKSPOZICIJE. PROIZVODNJA PREMA UGOVORU O KOOPERACIJI SA VEB FOTOCHEMISCHE WERKE BERLIN "FOTOKEMIKA" - Z AGR EB PLASTAT � PLASTAT Konstrukcijom PLASTATA rešen je problem opsluživanja više racinih mesta jednim rendgen zračnikom. Osim toga njegova primena omogucava neprekidan tok rada, vecu slobodu pomeranja aparata pri korišcenju prostorija i slobodan pod. PLASTAT se isporučuje i sklapa po principu ugradnih jedinica, zato je uvek moguce optimalno uklapanje. Rendgen zračnik nosi četvorodelni teleskop koji omogucava vertikalan hod od 1,5 m ili 1,2 m. Jednostavno izvlačenje teleskopske cevi osigurava kretanje bez potresa. Pokretljivost i zaokretljivost rendgen zračnika na ovakvom stativu omogucava svaki potreban pravac snimanja. Svi elementi za rukovanje i prekidač pogodno su rasporedeni i mogu se upotrebiti i u najvišem položaju rendgen zračnika. Podešavanje zračnika na objekt snimanja i centriranje na katapult buki-blendu je brzo i jednostavno. Svetlosni vizir dubinske blende osvetljava puno polje snimanja i jednim krstom označava sredinu snopd značenja. Plafonski stativ se može koristiti za angiografiju, u kombinaciji sa buki stolom za slojno i zonografsko snimanje, u kombinaciji sa buki statom kao što je prikazano na našoj fotografiji itd. Maksimalan opseg korišcenja, sigurnost, jednostavno rukovanje i elegantan izgled odlike su novog aparata PLASTAT koji proizvodi Elektronska industrija. ® ELEKTRONSKA INDUSTRIJA Grupacija medicinskih uredaja i aparata - Sektor prodaje - Niš RADIOLOGIA IUGOSLAVICA PROPRIETARIUS IDEMQUE EDITOR: SOCIETAS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE SOCIALISTICAE FOEDERATIVAE REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE SKOPJE ANNO 4 FASC. 4 RENDGENDIAGNOSTIKA RADIOTERAPIJA NUKLEARNA MEDICINA DECEMBAR 1970 Collegium Redactorum M. Bašic, Zagreb - B. Bošnjakovi<':, Beograd - M. Curčic, Beograd - M. Dedic Novi Sad - V. Gvozdanovic, Zagreb - S. Hernja, Ljubljana - M. Magaraševic, Beograd - B. Mark, Zagreb - N. Martinčic, Zagreb - Z. Merkaš, Beograd J. Novak, Skopje - F. Petrovčic, Zagreb - B. Ravnihar, Ljubljana - M. Smokvina, Zagreb - M. Špoljar, Zagre!J - D. Varl, Ljubljana Redactor principalis D. Tevčev, Skopje Redactores I. Obrez, Ljubljana - S. Plesničar, Ljubljana - M. Prodan, Ljubljana - J. Škrk, Ljubljana - L. Tabor, Ljubljana Radiol. Iugosl. UDK 615.849 (05) (497.1) L E K T O R!: za srpskohrvatski jezik NINKOVIC STEPAN, Ljubljana, šarhova 34 Izdavanje ovog broja časopisa pomogli su sledece ustanove, instituti, zavodi, bolnice, preduzeca i organizacije: BOSNALIJEK, Sarajevo CILAG-CHEMIE, Schaffhausen ELEKTROMEDICINA, Ljubljana ELEKTRONSKA INDUSTRIJA, Niš F'OTOKEMIKA, Zagreb KRKA, Novo mesto KEMOFARMACIJA, Ljubljana KEMOSERVIS-FOTOMATERIAL, Ljubljna KONGRESNI ODBOR VIII. KONGRESA RADIOLOGA JUGOSLAVIJE, Zagreb LEK, Ljubljana ONKOLOŠKI INŠTITUT, Ljubljana ORWO-INTERIMPEX, Skopje PLIVA, Zagreb RADIOLOŠKI INSTITUT, Skopje SCHERING, A. G., Berlin SADRžAJ Miografija. Prethodno saopcenje (Pe­ trovic, M.) Klinička vrijednost hipotonične duo­ denografije kod opstrukcionog ikte­ rusa (Marinšek-Cičin Sain. V. i S. 17 Cičin S::iin) . . Selektivna farmalrnangiografija Angiografija panl{reasa sa adrenalin01n (Ojdanic, Z.) 2:, Dehidrataciono-hidrataciona varijanta infuzijone urografije u visokih op­ strukcionih procesa urotrakta (Ledic. 41 s. i B. Markovic) Intravenozna cistografija (SaOoliC. A. i V. Gvozdanovic) 49 Distribucija sekrecije pepsin� kot to­ talno ozračenih pacava sa 700 r (Schauer, P., S. Klemenc-Sebek i S. .Turečic) . . . . Gl TABLE OF CONTENTS Myography. A preliminary report (Pctrovic. M.) 9 A clinical value of the hypotonic duo­ denography jn obstruction jaudice (Marinšek. Citin Sa!n, V. and S. Cičin Sain) 17 Se'c::ti'vc pharn1acoangiography adrenaline pancreatic enchanced 25 angiography (Ojdanic, Z.) Dehydration-hydration variety of thc drip infusion urography; its value in the diagnosis of proximal urotract obstructions (Ledic. S. and B. Mar35 lovic) The cfficacy o[ the drip infusion uro­ graphy in the diagncsis of distal urotract obstructions (LediC, S. and M. Cernic) 41 Intravenous cystography (Sabolic, A. 49 and V. GvozdanoviC) Distribution of pepsin secretion after \Vhole-body irradiation in the rat (700 r). (Schauer, P., S. K!emenc-Sebek and S. Jurečič) 61 SLUZBA ZA RADIOLOGIJU MEDICINSKOG CENTRA U PULI MIOGRAFIJA Prethodno saopcenje UDK 616-073.755.4 Petrovič M. Miografija je rendgenska kontrastna metoda pregleda, pri kojoj se ubrizgavanjem kontrastnog sredstva u mišic postiže opacifikacija mišica, što omcgucava njegov prikaz na snimci. Zavisno od veličine, volumena mi­ šica, i količine injiciranog kontrastnog sredstva moguce je taj mišic prika­ zati djelomično ili u cijelosti. Mogucnost razlikovanja anatomskih struktura na radiogramu zavisna je od kceficijenta apsorpcije rendgenskih zraka, koji je za sve mišice jed­ nak. Prema torne, i najbolja rendgenska snimka mekih česti ima samo ograničenu vrijednost za analizu mišicnog tkiva, jer nam pruža vrlo oskudne podatke o anatomsko-patološkom stanju mišica. Pojedini autori primjenom posebnih metoda snimanja pokušavaju ana­ lizirati mišicno tkivo, ali niti uz najbolju tehniku, pa ni uz reprodukciju detalja logetronom (Di Chiro i Nelson) ne postižu zadovoljavajuce rezultate. Umjetnu opacifikaciju mišica ubrizgavanjem kontrastnog sredstva u sakroilijakolni mišic prvi je izveo Berg 1959. u bolesnika koji su lokali­ zirali bolove u tom području. Suck Rin Kang vršio je daljnja radiološka istraživanja mišicnog tkiva, a 1962. objavio je svoje rezultate. Medu malo­ brojne publikacije o miografiji pripada i rad o anatomsko-radiološkom stu­ diju umjetno opacificiranih mišica od De Filippi, Zacche i Morandinija, ko.ii opisuju tehniku i normalne nalaze pri miografiji. Tok pregleda i tehnika miografije Nakon pregleda povriječlenog područja izvrši se lokalizacija i odrede topografski odnosi mišica kojeg se želi prikazati. Konture mišica označe se na koži (izvrši se tzv. projekcija mišica na kožu). Poslije dezinfekcije inji­ cira se kontrastno sredstvo u mišic. Ponekad je potrebno ubrizgati kon­ trastno sredstvo i na tri različita mjesta kako bi postigli ravnomjernu opa­ cifikaciju velikih mišica. Za prikaz uskih i dugačkih mišica preporuča se Radio!. Iugosl., Vol. 4. Fasc. 4, Decembar 1970. 10 Petrovic M. uzdužna punkcija mišica tankom i dugačkom iglom, a ubrizgavanje kon­ trasta vrši se u toku punkcije ili za vrijeme izvlačenja igle. Naročit oprez potreban je pri ubrizgavanju kontrasta u ozlijedeni mišic. Ne postaji odredeno pravilo koje označuje mjesto punkcije i količinu kontrastncg sredstva koju treba ubrizgati u pojedini mišic, vec to u prvom redu odreduju veličina i oblik mišica, te vrsta i lokalizacija patološkog pro­ cesa u njemu. Vrlo je važno pravilno injiciranje optimalne količine kontrastnog sredstva za cjeloviti prikaz i ravnomjernu opacifikaciju mišica. Najpogodnija kontrastna sredstva za miografiju su Ronpacon 350 i Ronpacon 280. Kontrastna sredstva koja sadržavaju vecu količinu joda iza­ zivaju jaču bolnu osjetljivost i stezanje u mišicu, dok je primjena Ronpacon 350 skoro bezbolna. Postaji nekoliko načina pogodnih za ubrizgavanje kon­ trastnog sredstva u mišic: l. ubrizgavanje čistog kontrastnog sredstva; 2. ubrizgavanje kontrastnog sredstva uz dodatak anestetika u odnosu 10 : 1 (tj. 10 ccm kontrasta pomješa se s 1 ccm anestetika); 3. ubrizgavanje anestetika, a zatim kroz istu iglu kontrastnog sredstva; 4. ubrizgavanje kontrastnog sredstva uz dodatak hijaluronidaze. Smatram da je za miografiju najpogodnija primjena Ronpacon 350 uz dodatak anestetika u odnosu 10 : l. Zbog brze difuzije kontrastnog sredstva dodatak hijaluronidaze nije potreban. Teško je odrediti optimalnu količinu kontrastnog sredstva za dobru i ravnomjernu opacifikaciju svakog pojedi­ nog mišica. Najmanja količina kontrasta koja se injicira je 5 ccm, a naj­ veca 20 ccm. Pri pregledu sasvim malih mišica, npr. šake injicira se i manja količina kontrastnog sredstva (od 2 do 4 ccm, zavisno od mišica kojeg treba pregledati). Za orijentaciju može se uzeti da je potreban oko 1 ccm kontrastnog sredstva na 1 cm2 površine mišica, ukoliko taj mišic nije osobito debeo, kad je potrebno uzeti više kontrastnog sredstva. Obrnuto, kod tanjih i dugačkih mišica ubrizga se nešto manje kontrasta u mišic. Tehnika snimanja Tehnika snimanja odgovara dobroj tehnici snimanja mekih česti. Sni­ manje se vrši 10, 20, 30, a eventualno i 45 minuta nakon ubrizgavanja kon­ trasta pri opuštenom i kontrahiranom mišicu. Na tablici 1 su prikazane vri­ jednosti koje se uzimaju za snimanje pojedinih grupa mišica na šestero­ ventilnom Siemens-Tridoros 5 aparatu. Tabl i ca 1 �- Miografija mišica nadlaktice podlaktice natkol.i enice potkolj enice kV mAs sec. 40-45 35-40 50-55 45-50 20-25 15-20 25-35 20-30 0,1-0,12 0,06-0,1 0,12-0,2 0,12-0,16 Miog_i:�ija Sl. l. Miografija bicepsci desne nadlaktice. Snimka uc111.1ena 20. min nakon ubrizgavanja 9 ccm kontrastnog sredstva. Do­ bra opacifikacija mišica. Uzdržne transparentne pruge odgovaraju snopovinn mišic­ nih vlakana, a uzdužne kon­ trasne pruge odgovaraju kon­ trasnom sredstvu koje ih okru­ žuje. Normalan nalaz. Sl. 2. Miografija bicepsa desne nadlaktice. Snimka ucmJena 30. min. nakan ubrizgavanja 10 ccm Ronpacon 350. Normalan nalaz. 11 12-------------------Petrovič M. Vec 15 do 20 minuta nakan ubrizgavanja kontrasta mišic je homo­ geno opacificiran, a nakcn 30 minuta intenzitet kontrastnog sredstva je slabiji, ali je zato njegov raspored ravnomjeran, što omogučava još bolje razlikovanje snopica mišicnih vlakana, pracenje njihovog toka, debljine i uočavanje raznovrsnih patološko-anatomskih promjena u mišicu. Kontrastno sredstvo rasporeduje se u mišicu duž endomizija u obliku uskih kontrastnih pruga, a snopici mišicnih vlakana vitle se poput tankih prugastih transparencija (sl. 1 i 2). U fazi kontrakcije snopici mišicnih vla­ kana postaju deblji, što se lijepo vidi na miogramima. Tok kontrastnih pruga i snopica mišicnih vlakana zavisan je od vrste i anatomske grade mišica. Zbog toga je potrebno dobro poznavati anatomiju mišica, kako bi se uočile sve patološke promjene na miogramu i pravilno interpretirale. Prema funkciji i mikroskopskoj gradi mišici se dijele na glatke i po­ prečno prugaste. Glatki mišici kontrahiraju se nezavisno o našoj volji, a nalaze se u stjenkama cjevastih organa i krvnih žila. Poprečno prugasti mišici kontrahiraju se pod utjecajem naše volje (izuzetak čini srce, koje je gradeno od naročita diferencirane poprečno prugaste muskulature, koja se Sl. 3. Miografija desnog m. deltoideus i m. supraspinatusa u bolesnika s peritendinitis calcarea. Snimka učinjena 20. min. nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva. Uočljiva je laka hipotrofija snopica mišičnih vlakana obaju mišica. Sl. 4. Miografija bicepsa lijeve nadlaktice. Snimka učinjena 30. min. nakon ubrizgavanja 10 ccm Ronpacon 350. Ruptura snopova mišicnih vlakana (promjera 1 cm) u područuju stražnjeg donjeg dijela mišica. Miografi."jca::_ ______ _ _ kontrahira nezavisno od naše volje). Poprečno prugasti mišici sastoje se od mišicnih vlakana, koja pokazuju poprečne pruge. Glavni sastoiak mio­ fibrila je miozin. Vezivno tkivo koje obavlja mišicna vlakna naziva se en­ domizij. Vanjski perimizij je vezivna opna koja obavlja mišic. On šalje u dubinu pregrade, koje odvajaju pojedine grupe mišicnih vlakana. Miofibrile sadrže mišicni hemoglobin, koji mišicima daje crvenu boju. Blijedi mišici sadrže malo mišicnog hemoglobina, dok ga crveni mišici sadrže mnogo više. Prema prijelazu mišicnih niti u tetivu razlikuju se: a) musculus uni­ pennatus, kod kojeg sve niti prelaze u tetivu s jedne strane, b) musculus bipennatus, kad mišicna vlakna prelaze s dvije strane u tetivu. Razne patološko-anatomske promjene mišica na miogranm izazivaju odrečlene radiološke promjene, koje su često vrlo karakteristične. Pri rup­ turi mišica vidi se prekid snopica mišičnih vlakana i n2.:::istatak opacifika­ cije mišica iznad rupture (sl. 4). Intramuskularni hematom izaziva razmica­ nje i potiskivanje snopova mišicnih vlakana, što se na snimci vidi kao ne­ pravilan tok i raspored, te razmaknuce snopica mišicnih vlakana. U koliko postoji i ruptura mišica uz hematom, pored nabrojanih karakteristika vidi se i prekid snopica mišicnih vlakana. Mišicni hematom često dolazi udružen s rupturom i obratno (sl. 5 i 6). Sl. 5. Miografija lateralne glave desnog gastroknemijusa. Ruptura i hematom u području donjeg lateralnog dijela mišica. Sl. 6. Miografija m. vastus lateralisa desnog bedra. Snimka učinjena 25. min. nakon ubrizgavanja 15 ccm Ronpacon 350. Vrlo mali hematom i ruptura nekoliko površnih snopica mišicnih vlakana. 14 Petrovic M. Sl. 7. Miografija m. flexor carpi ulnaris i m. flexor digitorum superficialis. Snimka učinjena 25. min. nakan ubrizgavanja 12 ccm Ronpacon 350. Vidi se vrlo lijepo prikazana mišična hernija obaju mišica. Različita patološka stanja mišica, kao npr. kontuzije, defekti, rupture, sportske povrede mišica, mišične hernije, (sl. 7) tumori mišičnog tkiva, mi­ šične atrofije, hipertrofije i malformacije pri miografiji daju sliku kakvu uvjetuje patološki proces. Preglede bolesnika s miatonijama, miastenijama i mišičnim distrofijama nisam vršio, ali i ove bolesti u razvijenom stadiju pripadaju indikacijama za miografiju. Pared 43 in vivo izvršenih miografija, izvršio sam i 25 miografija post mortem. Operacioni nalazi slagali su se sa rendgenskim nalazima pri mio­ grafiji. Radiološki nalazi post mortem izvršenih miografija u potpunosti su odgovarali vrsti patološko-anatomske lezije mišica. Na tablici 2 prikazan je broj in vivo izvršenih miografija pojedinih mišica i rendgenski nalazi. Zaključak Miografija je prema našem iskustvu bezopasna, laka izvediva i vrlo korisna rendgenska metoda pregleda, koja kliničaru pruža dragocijene po­ datke i sliku o stanju mišica, o vrsti i veličini povrede i o drugim patološko­ anatomskim promjenama u mišicu, što je važno za potpuniji uvid u bolest i njeno pravilno liječenje. 15 _l\1i,Ogra!iia_,_ Tablica 2 Broj pregleda Mišic Normalan Ruptura Hematom Hematom-j­ mišica nalaz ruptura M. biceps branchii 7 M. deltoideus M. supraspinatus 2 2 1 M. brachioradialis 4 2 2 3 2 1 1 M. rectus femoris 6 3 1 1 M. vastus lat. fem. 7 3 3 M. vastus med. fem. 3 2 1 1 1 1 8 4 2 1 1 1 M. soleus M. gastrocnemius M. biceps femoris M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum superficialis 1 1 1 1 1 1 1 1 mišična hernija obaju mišica. Sadržaj Autor opisuje tehniku miografije, iznosi vlastita iskustva, te prikazuje nor­ malne i patološke nalaze dobivene pri 43 in vivo i 25 post mortem izvršenih mio­ grafija. Dosadašnje iskustvo ukazuje na značajnu dijagnostičku vrijednost te kontrastne dijagnostičke metode pregleda, koja ima široke indikacije u razno­ vrsnoj patologiji mišica. Summary The techniques of myography are described. Normal and pathological results of myography in 43 patients and 25 post mortem examinations are presented. In the author's experience, myography represents a valuable diagnostic method with broad indications in the pathology of the muscles. Literatura l. Schinz, H. R., Baensch, W. E., Friedl, E., Uehlinger, E.: Lehrbuch der Ri:intgendiagnostik: I. G. Thieme Stuttgart, 1952. 2. Medicinska enciklopedija, 7, 1963. 3. Di Chiro G., Nelson, K. B. Acta Radiologica Diagnosis, 3, 1, 1965. 4. Suck Rin Kang: Acta Radiologica, 57/4, 273, 1962. 5. Frantzell, A.: Acta Radiologica, Supp. 85, 1951. 6. De Filippi, G., Zacche, E., Morandini, N.: 2, 182, 1967. Dr. Milan Petrovic, Medicinski centar Pula, Služba za radiologiju NOVO Salpix® rendgensko kontrastno sredstvo za histero-salpingografiju ® Ronpacon N Ov o u razvoju modernog rendgenskog kontrastnog sredstva optimalno podnošljiv kontrastne snimke visoki sadržaj joda brzo se injicira nisko viskozan 350 370 280 Cerebral 440 ® Joduron dijodni kontrast u vodenoj otopini za histerosalpingografiju i uretrografiju 30 ° /o 50 ° /o Joduron U-S 70 ° /o ® Propyliodon-Cilag vodena suspenzija za bronhografiju i prikazivanje šupljina Schaffhausen/ Svajcarska ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU KLINICKA VRIJEDNOST HIPOTONICNE DUODENOGRAFIJE KOD OPSTRUKCIONOG IKTERUSA Marinšek-Čičin šain, V. i š. Čičin-Šain UDK 616.36-002-007.272 :616.342-073.75 Na osnovu dugogodišnjeg iskustva i velikog broja izvršenih pretraga, smatramo da je hipotonična duodenografija metoda izbora kod svih op­ strukcionih ikterusa, pogotovu kada zbog visokih vrijednosti bilirubina u krvi nije moguce izvesti druge rentgenološke analize i otkriti uzrok bolesti. Osim toga vrlo je korisna u slučajevima sa klinički nesigurnim dijag­ nozama ili kada prethodno izvršene rentgenološke rutinske pretrage nisu dovele do cilja. Modificiranu metodu hipotonične duodenografije, koja se razlikuje od klasične Liott-ove (1) tehnike, davanjem antiholinergika i intravenoznim putem uz naročito pripravljeni kontrast, izvršili smo kod 670 bolesnika. Njezina prilična jednostavnost, bezopasnost, topografsko-anatomski vjerni prikaz organa i dijagnostička pouzdanost dopuštaju tvrdnju da smo u 90 % slučajeva mogli razjasniti uzrok opstrukcionog ikterusa, što je i operativno bilo potvrdeno. U svom cemo izlaganju prikazati i opisati rezultate koje smo utvrdili kod nisko smještenih zapreka u duktus holedohusu, zatim u području papile Vateri ili pak u njoj samoj. Papila Vateri, kako je dobro poznato teško se dade analizirati rutin­ skim pregledom duodenuma (Lun\) (2). Tome ima mnogo razloga. U prvom redu ona je opsegom vrlo malena, a osim toga može biti različito smještena. Prema Kantor-u, Evans-u i Glenn-u (3) nalazi se u 96 % slučajeva u pars descendens duodeni, 2,6 % u visini fleksure duodeni kaudalis, a u 1,4 % slučajeva u pars kaudalis duodeni. Schwartz i Birnbaum (4) nalaze papilu u sredini pars descendens duodeni u 74 % slučajeva, u 25 % slučajeva u visini fleksure duodeni kaudalis, a samo u 1 % u pars kaudalis duodeni. Oblik papile takoder jako varira. Ona može imati izgled svijetlog »haloa«, »lakune« ili »lastavičinog repa<<. Jedan je od daljih uzroka brzo prolaženje kontrasta kroz duodenum zbog jakog miješanja i propulzije (Guyton) (5). Papilu je teško uočiti i zbog autoplastike sluznice (Forssell) (6), jer sluznica može pokazivati sad resor2 Radio!. Iugosl., Vol. 4, Fasc. 4, Decembar 1970. 18 - - - - - - - - � Marinšek-čičin Sain. V. i S. čičin Sain ptivni, a sad aretivni ili transportni reljef. Ponekad papilu prekrivaju su­ sjedni sluznički nabori. Upravo hipotonizacijorn. duodenuma uklanjamo autoplastiku sluznice, relaksiramo njegovu stijenku i usporavamo transport kontrasta, koji se kod ispravno provedene tehnike može u tankom sloju p::Jput premaza vrlo dugo zadržati na površini sluznice. Tim načinom uspjelo nam je papilu Vateri prikazati u 70 % slučajeva. U postero-anteriorno.i projekciji, papila izgleda kao okrugli defekt pu­ njenja sa jednom ili sa dvije sitne mrlje u sre:lini (sl. 1), koje pte::lstavljaju otvore u papili. Prikazana rubno papila ima oblik semilunarnog defekta punjenja, odnosno vrecastog ili koničnog infundibuluma. Upalno promijenjena papila, kao jedna od karika u lancu bolesti koje dovode do opstrukcionog ikterusa, rentgenološki se očituje ekscentričnim povecanjem uz istovremeni otok sluznice u okolini (sl. 2). Jako uznapredo­ vala upala dovodi i do odebljanja i ukočenosti pojedinih sluzničkih nabora slično duodenitisu. Takva se upala može proširiti i na veca područja, pa reljef sluznice duodenuma postaje sličan »leopardovoj kožk Od tumora benigni su vrlo rijetki. Rentgenološke su im karakteristike (sl. 3) oštro ocrtani defekt punjenja i nepromijenjena sluznica u okolini, pri čemu se oni vrlo teško razliku.iu od arnpularne litijaze, kako smo u dva naša slučaja mogli utvrditi. Sl. l. Papila Vateri oblika »lakune« s rnrljicorn kontrasta u sredini što odgovara kontrastom ispunjenom otvoru papile Klinička vrijednost hipotonične duodenografije ---···-----· ----- � ---""" 1D Sl. 2. Jako povecana papila Vateri zbog upale koja se širi po okolini. Sluznički reljef nalik na le::ipardovu kožu Malig,1i tumori papile Vateri (sl. 4), bilo da se razvijaju iz epitela sluz­ nice papile, epitela duktusa holedohusa ili epitela završnog dijela duktusa pankreatikusa najčešče izgledaju kao nešto duže polusjene nepravilnog oblika, potpuno ili djelomično neravnih i nagriženih rubova, uz ne3tanak sluzničkih nabora, sa ukočenom stijenkom. Zapažanja na našem materijalu poipuno se poklapaju sa rezultatima Gibertini-a, Lodi-a, Amici-a i Canossi-a (7). Ponekad ti tumori mogu tvoriti Sl. 3. Fibrom veličine maline širom bazom prileži na sluznici. Nabori sluznice obilaze njegovu bazu 2* 20 Marinšek-Cičin šain, V. i š. Cičin šain Sl. 4. Lakunarna, inhomogena polusje­ na nepravilnog oblika uz unutarnji rub gornje trecine drugog segmenta duode­ numa s nestankom sluzničkog relijefa i ukočenom stijenkom. Sl. 5. Policiklički, ovalni defekt punje­ nja veličine 2 X 3 cm s djelomično ne­ pravilnim rubovima. Sluznički nabori okoline su prekinuti, infiltrirani. Zbog insuficijencije sfinktera Odeli došlo je do refluksa kontrasta u holedohus Sl. 6. Rubni defekt punjenja sedlastog izgleda tik iznad donjeg koljena duode­ numa s blijedom, nešto neravnom sisicom Klinička vrijednost 11ipotonične duodenografijc --~ -- -- - -------�·-- _ _ _- Sl. 7. Kao lešnjak veliki, posve oštro ocrtani defekt punjenja u v1sm1 donjeg koljena duodenuma, s normalnim izgledom sluznice u okolini policiklički defekt punjenja, dijelom nepravilnih rubova, dok su sluznički nabori okoline prekinuti i infiltrirani. Može doci i do insuficijencije sfin­ ktera Oddi i refluksa kontrasta u holedohus, koji je u svome završnom di­ jelu konično sužen (sl. 5). Ima autora (Mallet-Guy i suradnici) (8), koji metodi daju naročitu važ­ nost u dijagnostici malignoma papile Vateri. Rentgenološki simptomi su rubni defekt punjenja s blijedim izdankom kontrastne sjene poput sisice (sl. 6). Rubovi toga defekta su djelomično neravni i lako ukočeni, a konture sisice su valovite. Kod tri slučaja opstrukcionog ikterusa nepoznate etiologije susreli smo se sa slikom defekta punjenja i istovremeno sa blijedom sisicom, a ipak se nije radilo o malignomu papile. Ampularna litijaza stvara ne samo kliničke, nego i rentgenološke dijag­ nostičke poteškoce u grupi ikterogenih bolesti. Kod vecine naših slučajeva ampularne litijaze našli smo oštro ograni­ čeni, semilunarni ili okruglasti defekt punjenja od veličine zrna kave do manjeg oraha (sl. 7). Sluznički nabori u okolini papile izgledali su nepro­ mijenjeni ili lako spljošteni. Samo u slučajevima, kad je postojao i popratni edem sluznice u blizini papile Vateri, konture defekta bile su nešto nejas­ nije, a sam defekt veci. Tri nesigurna slučaja pokazivala su neke osobine malignog tumora papile Vateri u vidu rubnog defekta punjenja, sa blijedom i nešto neravnom sisicom. Rubovi defekta bili su samo djelornično nepra­ vilni i ukočeni. Kod jednog od njih izvršili smo kontrolnu hipotoničnu duo­ denografiju nakon slabljenja ikterusa i smanjenja vrijednosti bilirubina, pa smo ustanovili da se je ranije utvrčleni defekt punjenja u području papile smanjio od veličine jagodice palca, na veličinu zrna kave. Blijeda sisica posve je nestala, a nastupio je i refluks kontrasta u terminalni dio hole­ dohusa. Ta diskrepancija izmečlu ranijeg i kasnijeg nalaza dala nam je opravdanje za sigurnu dijagnozu ampularne litijaze, što se je i operativno potvrdilo. 22 - Sain. V. i S. Cičin Sain -- - - --- --Marinšck-Cičin - Sl. 8. Suprapapilarno kao i uz papilu postaji oveci dugoljasti defekt punjenja veličine manjeg oraha Sl. 8a. Isti slučaj u daljnjem toku pre­ gleda pokazuje dva divertikb, koja po položaju i veličini odgovaraju defektu punjenja na slici 8 Obol,ienja koja ne zahvaca,iu samo papilu, a mogu ipak izazvati ikterus, ,iesu divertikli duodenuma. U našem su materijalu bili od interesa, jer i oni mogu imitirati i kliničku i rentgenološku sliku papilarnog tumora u vidu defekta punjenja (sl. 8), ukoliko se ne ispune kontrastom. Upravo hipotoni­ zacijom duodenuma, a napose vrata divertikla, te uštrcavanjem kontrasta pod tlakom u daljem toku pregleda uspjeva nam prikazati pravu veličinu i etiologiju procesa, u ovom slučaju (sl. 8 a) dvostruki divertikl. U našem obilnom materijalu rijetko su uzrok opstrukcionog ikterusa bile upalno ili metastatski promijenjene paraduodenalne limfe žlijezde, koje su vršile kompresiju na holedohus i duodenum. Prema vlastitim zapažanjima najčešci je uzrok opstrukcionog ikterusa, koji se mogao prikazati uz pomoc hipotonične duodenografije bio uz ampu­ larnu litijazu rubni karcinom glave pankreasa. Svojim širenjem prema holedohusu i duodenumu dovo::li on do suženja duodenalnog lumena. Rubovi suženja su neravni, manje ili više reckavi, a reljef sluznice zbog infiltracije nestaje (sl. 9). Jako uznapredovali karcinomi glave pankreasa opsežnije infiltriraju stijenku duodenuma, pa ponekad stvaraju polumjesečasta udubljenja na njegovom unutarnjem rubu. KI i ni_��<_'1 _VEi:�cln cis;t_hi po(()lli_č_ne d U oden ogra f ij e_______ Sl. 9. Karcinom glave pankreas'a sa stenozom duodenuma u gornjoj polo­ vini drugog segmenta. Rubovi suženog područja su neravni, raščijani, a sluz­ nički relijef duodenuma na torne pod­ ručju posve je nestao zbog infiltracije duodenalne stijenke _ __ 23 Sl. 10. Uznapredovali karcinom glave pankreasa, koji je infiltrirao stijenku duodenurna. Na tome mjestu vidi se polurnjesečasto utisnuce unutranjeg ruba drugog segmenta duodenuma sa rigiditetom stijenke i nestankorn slu­ zničkih nabora u okolini. Na površini tumora uz rub duodenuma postaji ne­ pravilna, fisuralna, dosta velika egzulceracija Na površini nekrolizirani tumor stvara nepravilne fisuralne i velike plošne egzulceracije (sl. 10). On može stvarati i kalotama slične defekte punjenja, neoštrih i nejasnih rubova sa jako, ali nepravilno suženim lum2nom. Kod toga dolazi do potpunog nestanka sluzničkog reljefa i do izrazite ukočenosti stijenke. Sadržaj Na osnovu izvedenih 670 hipotoničnih duD:.ienografija i vlastitog zapa­ žanja došli smo do zaključka da je kod opstrukcionog ikterusa sa visokim vrijednostima bilirubina u krvi, uz nejasnu kliničku sliku, hipotonična duo­ :::!enografija upravo metoda izbora. Na našem Zavodu ona danas predstavlja rutinski nadopunu običajnih entgenoloških pretraga. 24 Marinšek-Čičin Sain, V. i S. čičin Sain Uz pomoc nje mogli smo u 90 % slučajeva otkriti uzroke opstrukcionog ikterusa, bilo da se radilo o upalnim ili neoplastičnim procesima, ili procesu najdistalnijeg dijela holedohusa odnosno ruba glave pankreasa. Nalazi su bili negativni kod suprapapilarno smještenih kamenca, kar­ cinoma žučnog mjehura ili holedohusa. Summary 670 hypotonic duodenographies have been performed by the authors. In cases of obstruction icterus with high values of bilirubin and no pathognomo­ nic clinical signes, hypotonic duodenography represents - on the basis of their own experience - the method of choice. In 90 % of their cases, the authors were able to diagnose the causes of ob­ struction, e. g.: inflammatory and neoplastic processes, lesions of the most distal part of the common duet or of the marginal part of the head of pancreas. The findings were negative in cases of suprapapillary located stones and in carcinoma of the gallbladder or common duet. Literatura l. Liotta, D.: Pour la diagnostic des tumeurs du pancreas. La duodenogra­ phie hypotonique. Lyon Chirurgical. 4, 455, 1955. Arch. des. Mal. de l' App. Dig. 1-2, 64, 1957. 2. Lura, A.: Lo studio radiologico delle vie biliari. Atti 20° Congr. Naz. di Rad. Med. e Med. Nucleare. 1, 1, 1958. 3. Kantor, H. G., Evans, J. A. and Glenn, F.: Cholangiography: Critical ana­ lysis. A. M. A. Arch. Surg. 70, 237, 1955. 4. Schwartz, A. and Birnbaum, D.: Roentgenologic study of the topography of the choledocho-duodenal junction. Am. J. of Roentgenol. 87, 772, 1962. 5. Guyton, A. C.: Medicinska fiziologija. Medicinska knjiga, Beograd-Za­ greb, 1963. 6. Forssell, G. Betrachtungen liber die Bewegungen der Schleimhaut des Digestionskanals. Fortschr. Rontgenstr. 30, 1970, 1913. The role of the autonomous movements of the gastrointestinal mucous membrane in digestion. Am. J. Roent­ genol. 41, 145, 1939. 7. Gibertini, G., Amici, F. Lodi, R., Canossi, C.: La patologia della regione di Vater alla duodenografia ipotonica. Minerva Medica. 52, 3979, 1961. 8. Mallet Guy, P., Jacquement, P. et Liotta, D.: Le diagnostic precoce des tumerus vateriennes par la duodenographie hypotonique. Memoires de l'Acade­ mie de Chir. 32-33, 996, 1957. Dr. Marinšek-Cičin Šain, V., Zavod za radiologiju Medicinskog falrnlteta u Zagrebu RENDGENOLOŠKQ ODELJENJE KLINIČKE BOLNICE GRADA BEOGRADA SELEKTIVNA FARMAKOANGIOGRAFIJA ANGIOGRAFIJA PANKREASA ZA ADRENALINOM Ojdanic Z. UDK 616.136.4-073.755.4+615.357.451 Početne radove Farinas-a (1941. god) i Peirce-a iz 1951. godine na punk­ ciji krvnih sudova i perkutanom uvodenju katetera u iste za svrhe angio­ grafijskih ispitivanja, S. I. Seldinger je potpuno usavršio (2) 1953. godine i izgradio do danas najsavršeniji tehnički metod kateterizacije krvnih sudova perkutanom punkcijam. Najveci domet ove metode je što se na njenim tehničkim osnovama omogucuje selektivno izvodenje gotovo svih angiografija organa, perifernih krvnih sudova i kateteriziranja srčanih kaviteta. Kao suverena metoda našla je široku primenu u rendgenološkoj i kliničkoj praksi i sva prethodna i kasnija nastajanja mogu se označiti samo kao manje uspešne tehničke modifikacije, ili su striktno prilagodene odredenim svrhama (Moniz, Cournand, Hettler). Od 1966. godine u radiološkoj literaturi javljaju se radovi eminentnih autora na polju angiografija (P. C. Kahn, G. Rosenbusch, M. Cen, E. Boij­ sen, J. Rosch, S. R. Reuter, H. C. Redman, i njihovi saradnici), koji saop3ta­ vaju jedan kvalitativno nov momenat pri izvodenju selektivnih angio­ grafija abdominalnih organa. Ne menjajuci tehničke uslove postupka, ovi autori su angiografski prikazali ponašanje krvnih sudova i parenhima organa kod normalnih i patoloških stanja na neka farmakološka sredstva. Do danas su poznati efekti adrenalina kod angiografija pankreasa i bubrega (4, 9, 10, 15) i na splenoportalnom venskom stablu (14), zatim sekretina (3, 6, 15), Bradykinina (8) i Tolazolina (»Priscol«) (13) kod angiografija pan­ kreasa i venskog portalnog stabla (13). U jednom angiografskom ispitivanju često se primene i dva sredstva koja se ponaosob ubrizgaju kroz kateter pre snimanja u seriji; za svako farmakološko sredstvo posebna serija sni­ maka. Prvi rezultati »farmakoangiografija« (termin je opšte prihvacen za ove metode) garantuju njihovu afirmaciju zbog savršenijeg i bogatijeg informisanja o morfologiji i specifičnim reakcijama krvnih sudova i paren­ hima pankreasa, bubrega i slezine, što predstavlja značajno preimucstvo u poredenju sa rezultatima koje nam daju »klasične-« selektivne angiografije. U pogledu indikacija za primenu selektivnih farmakoangiografija nema bitne razlike od indikacija za primenu »klasičnih« selektivnih angiografija. Radio!. Iugosl., Vol. 4, Fasc. 4, Decembar 1970. 26 Ojctanic,--Z, " " """" Farmakološko sredstvo se odabira prema kliničkoj pretpostavci o oboljenju crgana i efektu koje 0:.10 može da izvede, k':\o i o,Sekivanim promenama tih efekta u skladu sa oboljenjem organa. Ne upuštajuci se u razmatranja svih do danas oprobanih farmaka kod selektivnih angio,Jrafija abdominalnih organa, prikazom jednog bolesnika sa nediferenciranim procesom na glavi pankreasa, bice dat opis tehničkog izvodenja arteriografije a. coeliacae i a. mesentericae superior sukcesivo izvedene bez i sa adrenalinom, interpretacija nalaza i diskusija o vrednosti metode. Prikaz Izvod iz istorije bolesti.. V. J., 48 god., služb. 1966. gcdine izvršena je mazurpalizacija pseudociste glave p,mkreasa. Od septembra 1939. godine ponovo se javljaju polimorfne stomačne tegobe: laki, tupi, difuzni bolovi u epigastrijumu, anoreksija, pcdrigivanje i retko povrac:mje. Za dva me­ seca je oslabio 5 kg. Polovinom septembra 1969. godine iavlja se subikterus. Stolica bleda, urin tamnije obojen. Sa ovakvim stanjem hospitaliziran 15. IX 1969. gcdine. Pri prejemu: sem. subikterusa i palpatorne osetljivosti celog epigastrijuma, svi ostali fizikalni nalazi na torakalnim i abdominal­ nim organima: b. o. Laboratol'ijski nalazi: SE 39 70, Er 3 850 000, L 6300. U L-formuli laka limfomonodtoza. U krvnom serumu: Weltman-ov niz 5, Thymol zamucenje 3, alkalna fosfataza 7 jed., glikemija 115 mg% i lako povišen ukupan bilirubin (1,5 mg0 0) Sekretinski test: u serumu u::nereno Slik:i 1 A: Hipotonična duodenografija. Nepravilno suženje duodenuma u predelu papile Vateri Se'ektivna farmakoangiogranja - angiografija pankreasa 27 pov1sena vrednost amilaze (47 St. CL) i lako pov1sena lipaza. Rtg-nalaz: na preglednim snimcima grudnog koša i abdomena nema znakova patolo­ ških promena. Na snimcima hipotonične duodenografije (sl. 1 A) perzistira nepravilno suženje na D2 u visini papile Vateri, dugo oko 2 cm, kalibra olovke ali bez promena na reljefu sluzokože. Duodenalni venac u celini umereno proširen. Anamneza, klinički i laboratorijski nalazi, a naročito nalaz hipotonične duodenografije ukazivali su na patološki proces glave pankreasa, ali se pri­ roda procesa nije mogla bliže da utvrdi. Kao mogucnost preciznijeg postav­ ljanja dijagnoze preduzeto je angiografsko ispitivanje pankreasa. U ovom slučaju programirano je izvodenje sukcesivnih selektivnih arteriografija u jeinoj seansi a. coeliacae i a. mesentericae superior, i to u dva etape za svako arterijsko stablo - prva samo sa kontrastom i druga sa prethodnim intraarterijskim ubrizgavan,iem adrenalina. Tehnika izvodenja Provedeni intravenski test osetljivosti na kontrast je negativan. U lckalnoj anesteziji po Seldinger-ovoj metodi uveden je zeleni KIFA kateter u desnu fermoralnu arteriju i vrh katetra plasiran u a. coeliacu. Položaj vrha katetera proveren sa 4-5 ml. kontrasta, a zatim izvršeno sni­ manje u seriji sa 40 ml kcntrasta pod pritiskom od 4 Atm. Distribucija sni­ maka u seriji je konvencionalna. Prethodno je bolesnik popio manju koli­ činu rastvora Seidlitz-ovog praška kao bi razvijeni gas u želucu pojačao opacitet pankreasa na snimcima. U drugoj etapi kroz kateter je ubrizgano 16 mikrograma adrenalina i nakon 30 sekundi ponovljeno snirn.anje sa 35 ml. kontrasta i istim pritiskom. Isti postupak je primenjen i za a. mesentericu superior. Vrh katetera je uveden u ušce arterije, položaj vrha proveren sa nekoliko ml. kontrasta, a zatim sa 35 ml. kontrasta i pod pritiskom od 4 Atm. izvršeno snirn.anje u seriji. Na kraju je kao i za a. coeliacu, kroz kateter snažno ubrizgano 12 mikrograma adrenalina i 30 sekundi zatim izvršeno zadnje, četvrto, snima­ nje sa 30 ml. kontrasta i pritiskom od 4 Atm. Arterijske faze posle ubrizgavanja adrenalina na serijama snimaka produžene su za dve sekunde. Ukupno je utrošeno 145 ml. kontrasta »UROMIRO« (Bracco - Milano). Bolesnik je podneo kateterizaciju, ubrizgavanje adrenalina i primenjen kontrast bez subjektivnih smetnji i opštih poremecaja. Interpretacija nalaza Na sl. lB prikazan je deo serije selektivne arteriografije a. cceliacae pre ubrizgavanja adrenalina, na sl. lC deo serije arteriografije a. coeliacae posle ubrizgavanja adrenalina i na sl. lD deo serije arteriografje a. mesen­ tericae superior posle ubrizgavanja adrenalina. Svi snimci uzeti su iz istih vremenskih intervala, tj. iz sredine arterijske faze. Bogatstvo i dobra ispunjenost proširenih i izvijuganih grana, naročito a lienalis i a. gastroduodenalis sa arterijskom arkadom glave pankreasa, 28 ·-- ··- Ojdanic, z. · ------------ bez znakova dislokacije, stenoze i prekida, dekalibracije i infiltracije zida arterija vidi se na sl. lB. Posle ubrizgavanja adrenalina u a. coeliacu (sl. lC) arterije su dobro ispunjene i evidentno užeg kalibra nego na sl. lB. Na sl. lC je upadljiva preglednost i mogucnost identifikacije svih arterijskih grana. Na ovoj slici može se videti i stablo a. pancreaticae dorsalis sa anastomo­ zom arterijske arkade glave pankreasa, što je od velikog značaja za diferen­ ciranje neoplastičnih i inflamatornih procesa (4, 5, 7, 9), jer se ova arterija račva i transverzalno prolazi kroz telo glavu pankreasa (strelica). Na sl. lB ova arterija nije ispunjena. Takodje se na sl. lC mogu identifikovati i manji arterijski ogranci. Bolja ispunjenost kontrastom posledica je povecanog intraarterijskog pritiska u toj regiji i kontrakcija arterija pod dejstvom adrenalina. Takode je smanjen i efekat »prepokrivanja« što često stvara teškoce pri interpretaciji. Na sl. lD vidi se početni deo a. mesentericae su­ perior sa dobro ispunjenim granama koje obrazuju donji deo arterijske arkade glave pankreasa posle ubrizgavanja adrenalina. Arterije su razgra­ nate, i izvijugane, bez drugih patoloških znakova. Ispunjava se i anasto­ moza sa a. pancreaticom dorsalis. Radi uporedenja na sl. 2 A i 2 B prikazani su delovi arterijskih faza arteriografija a. coeliacae i a. mesentericae superior, iz sredine arterijskih faza, jednog drugog bolesnika sa normalnim nalazom na ovim arterijama, kod koga je angiografisko ispitivanje vršeno samo sa kontrastom, bez adre­ nalina. Lako je uočljiva razlika bogatstva u razgrahjavanju, izvijuganosti, Slika 1 B: Selektivna angiografija art. coeliacae bez adrenalina. Umnožena vaskularizacija u podrucju glave pankreasa Selektivna farmakoangiografija - angiografija pankreasa --�-�--�-� --------------- ------------------ 29 ispunjavanju kontrastom, kao i prameni kalibra posle dejstva adrenalina. Na ovim slikama se ne vidi ispunjavanje a. pancreaticae dorsalis i njenih anastomoza. Kako kod našeg bclesnika u parenhimatoznoj fazi nisu zapaženi znaci patološke vaskularizacije vec samo lako uvecanje pankreasa u celini, zaklju­ čili smo da se radi o inflamatomoj hiperemiji, najverovatnije usled egza­ cerbacije hroničnog pankreatitisa, na osnovu bogatcg razgranjavanja arte­ rija, izvijuganosti, ispunjavanja manjih ogranaka i a. pancreaticae dorsalis, dobre reakcije na adrenalin i odsustva drugih patoloških znakova. Suženje na duodenumu, utvrdeno hipotoničnom duodenografijom, nije posledica infiltracije zida neoplazmom. Suženje je nastalo postoperativno kao posle­ dica hirurške intervencije na glavi pankreasa. Ovo se potvrduje odsustvom patognorn.oničnih znakova na arterijskoj arkadi glave pankreasa u smislu neoplazme i njenoj anastomozi sa a. pancreatica dorsalis. Diskusija Ne samo sa rendgenolo.škog vec i sa kliničkog stanovišta prikaz boles­ nika koji je obraden sukcesivno izvodenim arteriografijama a. coeliacae i a. mesentericae sup2rior sa i bez ubrizgavanja adrenalina po opisanom po­ stupku, instruktivno potvrduje vrednost metode koja se sastoji u sledecem: Slika 1 C: Selektivna angiografija art. coeliacae sa prethodnim ubrizgavanjem adrenalina u arteriju. Suženje arterija uz mogucnost identifikacije arterijskih grana (art. pancreatica dorsalis - strelica) 30 Ojdanic, Z, Slika 1 D: Selektivna angiografija art. me3entericae sup. sa pret:iodnim ubrizga­ vanjem adrenalina u arteriju. Prikaz donjeg dela arterijske arkade glave pan­ kreasa l. Smanjuje se prepokrivanje arterijskih grana što omogucuje bolju identifikaciju gotovo svih manjih ogranaka (4, 9). 2. Razaznaje se a. pancreatica dorsalis čije se stablo i grane retko mogu da vide na snimcima arteriografije a. coeliaca bez prethodnog ubrizgavanja adrenalina (4, 5). Ova arterija se ispunjava i retrogradno iz arterijalne arkade glave pankreasa i uvek je izmenjena kod malignih procesa na glavi i telu pankreasa (4, 5, 7, 9). 3. Evidentna je razlika u kalibru arterija pre i posle ubrizgavanja adre­ nalina. Ovo je odsutno kod neoplastičnih procesa usled rigiditeta zida arterija. Zaključak Primena farmakoloških sredstava pri izvočlenju selektivnih angio­ grafija obogacuje rendgensku sliku novim informacijama o morfologiji i funkciji krvnih sudova i specifičnim reakcijama parenhima nekih abdo­ minalnih organa, koje u konvencionalnom postupku izostaju. Samo ova či­ njenica ukazuje sa dovoljno razloga da selektivnim angiografijama pred­ stoji široka primena, tim pre što ne iziskuju posebne indikacije i tehniku. Farmakoangiografije su ipak indicirane kod bolesnika sa nediferenci­ ranim oboljenjima pankreasa. Prikazom bolesnika koji je obračlen selek- Selektivna rarn1akoangiografija - angiografi,ia pankreasa 31 Slika 2 A: Selektivna angiografija art. coceliacae bez adrenalina. Normalan nalaz tivnim angiografijama a. coeliacae i a. mesentericae superior na konvencio­ nalni način i zatim se prethodnim ubrizgavanjem adrenalina u arterijska stabla, potvrčlena je vrednost metode. Anamneza, klini::ki i laboratorijski nalazi, kao i nalaz hipotonične duodenografije, samo su ukazivali na obo­ ljenje pankreasa. Diferencijacija inflamatornog od neoplastičnog procesa nije bila moguca. Nalazi sukcesivno izvedenih angiografija oba arterijska stabla u jednoj etapi, sa i bez adrenalina, potpuno su razjasnili zamršenu kliničku sliku i potvrdili nalaz hroničnog pankreatitisa u egzacerbaciji. Sadržaj U kratkom osvrtu na farmakoangiografije abdominalnih organa autor pod­ vlači značaj ovog kvalitativno novog mornenta u izvodenju selektivnih angio­ grafija, koji pruža više informacija o stanju organa i veču dijagnostičku sigurnost. Prikazujuči tehniku uvodenja i rezultate selektivnih arteriograEija a. coe­ liacae i a. mesentericae superior u bolesnika sa nediferenciranim oboljenjem pankreasa, koje je izveo na konvencionalni način i zatim p::isle ubrizgavanja adrenalina u arterije, autor diskutuje o prednostima arteriografija sa adrenali­ nom. Posebno ističe bolju ispunjenost i preglednost arterija na snimcima, sma­ njenje efekta prepokrivanja arterija, mogučnost lakše identifikacije manjih grcma, ispunjavanje a. pancreaticae dorsalis i reakcije arterija na adrenalin suže­ njem kalibra. Smatra da ovi elementi omogučuju diferenciranje inflamatornih procesa od neoplazma. 32 Ojdanic, z. Slika 2 B: Selektivna angiografija art. mesentericae sup. bez adrenalina. Norma­ lan nalaz Summary The importance of pharmacoangiography of the abdominal organs, as a qua­ litatively new way of permorming selective visceral angiography, is emphasized by the author. On the example of a patient, having undifferentiated pancreatic disease, the techniques of the conventional coeliac and superior mesenteric angiography as well as the techniques and advantages of the selective pharmacoangiography of the same vessels, using Adrenaline, are discussed. The better arterial opacifica­ tion and thus, the possibility to identify smaller arterial branches (e. g. the dorsal pancratic artery), diminished overlaping effects and narrowing of the arteries after administration of Adrenaline are pointed out. In the author's oppinion, using this method, the differentiation between the inflammatory and neoplastic pancreatic lesions is possible. Li t e r a t u r a l. Pierce, E. C.: Percutaneous femoral artery catheterization in man with special reference to aortography. - Sug. Gynec. Obstr. 93 : 56, 1951. 2. Seldinger, S. I.: Catheter replacement of the needle in percutaneous arte­ riography. - Acta radiol. 39: 368, 1953. 3. Rosenbusch G., M. Cen: Coeliacographie mit Secretin. Mi:\glichkeiten der Pharmakoangiographie in der Pankreasdiagnostik. - Fortschritte Ri:\ntgenstrah­ len 110: 639, 1969. _ _ __ S_el _ e _ k _ Hvna farmakoangiografija - ang_iografija pankreas,i__ ·---·- -- 4. Boijsen E., H. Redman: Effect of epinephrine in coeliac and superior masenteric angiography. - In vest. Radiol. 2: 184, 1967. 5. Rosch J.: Roentgenologic diagnosis of pancreatic disease. - Amer. J. Roentgenol. 100: 664, 1967. 6. Kahn P. C., R. E. Frates: The value of angiography of the small branches of the abdominal aorta. - Amer. J. Roentgenol. 102: 407, 1968. 8. Boijsen E., H. Redman: Effect of Bradykinin in coeliac and superior me­ senteric angiography. - Invest. Radiol. 1: 422, 1966. 9. Cen M., G. Rosenbusch: Coeliacographie mit Adrenalin. Moglichkeiten der Pharmakoangiographie in der Pankreasdiagnostik. - Fortschritte Rontgen­ strahlen 111: 82, 1969. 10. Cen M., G. Rosenbusch: Nierenangiographie mit Adrenalin. - Fortschrit­ te Rontgenstrahlen 109: 131, 1968. 11. Kahn P. C., W. J. Frates, R. E. Paul: The epinephrine effect in angiogra­ phy of gastrointestinal tract tumor. - Radiology 88: 686, 1967. 12. Kahn P. C., A. D. Callow: Selective vasodilatation as an aid to angiogra­ phy. - Amer. J. Roentgenol. 94: 213, 1965. 13. Redman H. C., S. R. Reuter, W. J. Miller: Improvement of superior me­ senteric and portal veins visualisation with tolaziolin. - Invest. med. 4: 24, 1969. 14. Kahn P. C., J. F. i Halloran: Improved Portography by Delayed Postepi­ nephrine Celiac and Mesenteric Arteriography. - Radiology 1: 1969, 86. 15. Cen M., G. Rosenbusch, W. Frik and G. Kalff: Angiography of the Pan­ creas after Injection of Sekretin and Adrenaline. - German Medical Monthly Vol. XIV 12, 590 (December 1969). Dr. Zoran Ojdanic Rendgenološko odeljenje kliničke bolnice grada Beograda RADIOLOŠKI INSTITUT VOJNOMEDICINSKE AKADEMIJE U BEOGRADU KLINIKA ZA HIRURŠKE BOLESTI VOJNOMEDICINSKE AKADEMIJE U BEOGRADU DEHIDRATACIONO-HIDRATACIONA VARIJANTA INFUZIJONE UROGRAFIJE U VISOKIH OPSTRUKCIONIH PROCESA UROTRAKTA Ledic S. i B. Markovic UDK 616.63-007.272-073.75 U našem materijalu na oko 500 infuzijonih urografija otpada oko 52 % na ureterohidronefroze od kojih je 60 % opstrukcionih ureteropatija (3). Lo­ kalizacija striktura je skoro podjednako zastupljena na visoke, srednje i niske strikture, od kojih na visoke strikture ureteropijeličnog vrata ili odmah ispod njega otpada oko 34 °,'0 . U lakih stenoza u ovoj visini mažemo ponekad i klasičnom urografijom dobiti prikaz ureteropijeličnog vrata. Takve lakše stenoze su obično ustvari strangulacije aberantnih arterija ili su posledica angulacije u mobilnog bubrega. Urografija vecim dozama kontrastnog sredstva ce u svakom slu­ čaju dati potpuno zadovoljavajuci rezultat, kako u oceni lokalizacije i du­ žine stenoza, tako i u dobrom prikazu ostalih delava uretera (sl. 1). Jače strikture ureteropijeličnog vrata su posledica organskih ureteral­ nih i periureteralnih afekcija. Najčešce se radi o fibromuskularnoj hiper­ trofiji ili posledicama inflamatornih pramena ili opturaciji konkrementima. U ovom slučaju je jače inhibirana glomerularna filtracija kontrastnog sred­ stva usled povecanog intrakanalnog pritiska, tako da ce samo vece doze razredenog kontrastnog sredstva moci znatnije povecati intrapijelični priti­ sak. U oko dve trecine slučajeva uspevali smo, u pogodnoj poziciji potrbu­ ške i povecanjem intraabdominalnog pritiska, infuzijonom urografijom pa­ sirati ureteropijeličnu strikturu i prikazati uretere. U ostalih, zbog neuspeha infuzijonom urografijom, morali smo pribeci retrogradnoj urografiji. Te visoke opstrukcije su uglavnom oni slučajevi na koje u našoj statistici ot­ pada oko 10 °/o izvršenih retrogradnih urografija posle infuzijone urografije od svih opstrukcionih ureteropatija (3). Da bismo rezultate infuzijone urografije poboljšali u visokih opstruk­ cionih oboljenja ureteropijeličnog vrata poslužili smo se dehidrataciono­ hidratacionom varijantom infuzijone urografije dvojice američkih autora Johnsona i Robisona (2). Ova metoda se sastoji u sledecem: Bolesnik se dehidrira 12 sati pre pregleda. Bolesniku se daje 60 ccm 50 °/0 trijodnog kon­ trastnog sredstva. Pošto se naprave prvi snimci i vidi jača hidronefroza sa 3* Radio!. Iugosl.. Vol. 4, Fasc. 4, Dcccmbar 1970. 36 Ledic s. i B. Markovic nepropustljivošcu kontrastnog sredstva kroz ureteropijelični vrat, daje mu se intravenski 12,5 gr 25 °/0 rastvora manitola u trajanju 3-5 minuta. Od­ mah posle toga daje se infuzija 1500 ccm 5 °/0 rastvora glukoze u trajanju 60-90 minuta. Pošto bolesnik dobije bol u slabini kao posledica rastezanja pijelona, vrši se snimanje, koje se obično ponavlja u intervalima od jednog sata u dužini 4 i više sati. Mi smo metodu modificirali prema našim uslo­ vima i to: dajemo 50 ccm Urovisona, 12,5 gr 10 0 rastvora manitola i 1000 ccm 5 °/0 rastvora glukoze. Snimamo potrbuške pod kontrolom pijelo­ skopije prema potrebi. U ovoj metodi je osnovni agens manitol. To je heksa­ valentni alkohol koji se strukturalno izvodi od reduciranog šec2ra manoze. Širi se kao i inulin u ekstracelularnoj tečnosti. Za razliku od inulina ima male molekule i veže velike količine ekstracelularne tečnosti. Ne reapsor­ buje se u tubulima i prolazi kroz ceo nefron zajedno s vodom vezanom za njega, prouzrokujuci osmotsku diurezu (1, 5). °' Slika l. Urografijom sa 50 ml Urovisona dobro je prikazana laka strangulacija u proksimalnim delovima oba uretera akcesornim bubrežnim arterijama (dokazane aortografijom). Laka hidronefroza desno. Prikazana oba uretera celom dužinom. Dchidrataciono-hidrataciocna .��!'!��1:�� �-������jonc ur?}P?�.��je 37 Me Farlan (4) predlaže da se posle kontrastnog sredstva dade bolesniku da pije vecu količinu tečnosti. Mi smo davali da popije 1 lit. čaja. Diureza koja se postiže manitolorn razlikuje se od diureze koja se postiže pijenjem tečnosti pošto se ista delimično reapsorbuje u tubulima. Pokušavali smo davati posle vece doze kontrastnog sredstva 1000 ccm 5 °/0 rastvora glukoze ali rezultati nisu bili bitno bolji. Rezultati su bili bolji u slučajevima kada smo primarno počeli sa infuzijonom urografijom, i pošto smo se uverili da razredena kontrastna tečnost ne pasira ureteropijeličnu strikturu, dodali 12,5 gr 10 °/0 manitola i 500 ccm 5 °/0 rastvora glukoze (sl. 2). Ako nemamo pri ruci manitola u svakom slučaju treba pokušati, posle dodatne količine kontrastnog sredstva (ako smo započeli sa klasičnom urografijom dodatkom još oko 50 ccm kontrastnog sredstva), dati bolesniku infuziju do 1000 ccm 5 °/0 rastvora glukoze, jer možema očekivati nešto bolji rezultat. Najbolje je primarno izvršiti pregled dehidrataciono-hidratacionom va­ rijantom infuzijone urografije, pošto smo se, preko radiorenograma od- Slika 2. Primarno je izvršena infuzijona urografjia i nadena jaka hidronefroza desnog bubrega bez mogucnosti prikaza ureteropijeličnog vrata i uretera posle više sati. Posle dodatih 12,5 gr 10 °/11 manitola i 500 ccm 5 % glukoze prikazana je na slici striktura uretera ispod ureteropijeličnog vrata (fibromuskularna hipertrofija) kao i distalniji deo uretera. 38 Lectic s. i B. Markovic Sl. 3 a. Retrogradnom urografijom je prikazana visoka opturacija desnog uretera i kontrasno sredstvo ne prelazi zapreku prema pijelonu (a). nosno ramJe izvršene urografije, uverili da postoji jaka striktura uretero­ pijeličnog vrata. Velika količina na manitol vezane i u tubulima nereapsor­ bovane tečnosti jako poveca intrapijelični pritisak, tako da kontrastna teč­ nost pasira jaku strikturu i ispuni ureter. Proširene čašice i pijelon bez eliminacije kontrastnog sredstva u ureter kroz ureteropijelični vrat vec i na urografiji visokim dozama kontrastnog sredstva upucuje na lokalizaciju strikture, ali je za hirurga važno dokazati ekstenzitet strikture kao i stanje ostalog dela uretera, pošto visoka striktura ne isključuje i druge lokalizacije sličnih promena na ureteru. Mi smo u jednom slučaju visoke strikture uretera, ne dobivši zadovo­ ljavajuci rezultat ni retrogradnom urografijom, ovom metodom dijagno­ stički rešili i samu prirodu opturacije konkrementom (sl. 3). Skoro adekva­ tan rezultat se može dobiti, kako smo gore spomenuli (sl. 2), ako se boles­ niku sa primarno izvršenom infuzijonom urografijom doda manitol i glukoza. U slučaju bubrežne kolike i blokade uretera konkrementom dolazi do inhibicije bubrežne funkcije kao posledica intersticijelnog edema. Urogra­ fija ovom metodom (kolikurografija) može otkriti lokalizaciju nativno ne­ vidljivog konkrementa, jer manitol reducira intersticijelni edem i omogu­ cava pozitivnu urografiju. Dehidrataciono-hidrataciocna varijanta infuzijone urografije . - _ _ _ _ 39 Sl. 3 b. Dehidrataciono-hidratacionom metodam sa 50 ml Urovisona i 12,5 gr 10 O/o manitola te 1000 ccm 5 °, 0 glukoze nadena je inhibirana funkcija desnog bubrega i umerena hidronefroza, prikazan konkrement u ureteru odmah ispod ureteropijeličnog vrata i normalan distalniji deo uretera ispod opturacije (b). Zaključak Autori su prikazali nešto modificiranu dehidrataciono-hidratacionu va­ rijantu infuzijone urografije američkih autora za dijagnostičko rešavanje visokih opstrukcionih procesa uretera i ureteropijeličnog vrata. Cilj nji­ hovih nastojanja je da fiziološkom ekskrecijonom urografijom rešavaju sva opstrukciona oboljenja uretera, pa i ona visoke lokalizacije, u kojih su u trecini slučajeva morali pribeci retrogradnoj urografiji. U ove metode je osnovni agens manitol koji veže na sebe vece količine ekstracelularne teč­ nosti nereapsorbovane u tubulima. Na taj način se znatno poveca intrapi­ jelični pritisak koji omogucava pasiranje strikture kontrastnoj tečnosti i prikaz ekstenziteta strikture kao i celog uretera. S a d rža j Lake stenoze ureteropijeličnog vrata, koje su obično posledica strangulacije aberantnim arterijama ili angulacije mobilnog bubrega, mogu se dijagnostički rešiti urografijom večim dozama kontrastnog sredstva. U našem materijalu na oko 500 infuzijonih urografija 52 O/o otpada na ureterohidronefroze, od kojih 60 O/o na opstrukcione ureteropatije. Od opstrukcionih procesa 34 O/o otpada na visoke strikture ureteropijeličnog vrata. Jače strikture ove lokalizacije nisu se mogle s. i B. Markovic 40 -- Ledic ---------------- -------- - - - - ----�--· --- rešiti ni infuzijonom urografijom i otprilike u jednoj trecini slučajeva se moralo pribeci retrogradno.i urografiji. Autori su prikazali nešto modificiranu dehidra­ taciono-hidratacionu varijantu infuzijone urografije dvojice američkih autora u cilju poboljšanja rezultata infuzijone urografije u visokih opstrukcionih pro­ cesa ureteropijeličnog vrata. Osnovni agens je manitol koji, vezujuci na sebe tečnost, prolazi kroz ceo nefron nereapsorbovan u tubulima i na taj način znatno povecava intrapijelični pritisak. Ovom metodam se postižu bolji rezultati nego infuzijonom urografijom i ona doprinosi daljoj redukciji primene retrogradne urografije. Summary Mild stenoses of the pyeloureteric junction, usually caused by strangulation (abberant arteries) or angulation of the mobile kindney can be diagnosed by urography using higher doses of contrast media. In a group of 500 drip infusion urographies, the authors found ureterohydro­ neproses in 52 %; 60 % out of these were obstruction ureteropathies. In 34 % the obstructions were caused by strictures of the pyeloureteric junction. In about one third of these cases, drip infusion urography failed and a retrograde pyelo­ graphy was performed. A modified dehydration-hydration drip infusion urography technique is presented with the aim to improve the diagnostic results and to decrease the need for retrograde pyelography in proximal ureteric obstruction. In this tecnique, the use of mannitol is essential: absorbing water, mannitol passes the tubular apparatus unchanged and thus increases the intrapelvic pressure. Literatura l. Černič, M., Savremeno lečenje kraš sindroma, Vojnosanit. pregled, 21:11 (1964) :739. 2. Jonson, D. E., Robison, J. R., Dehydration-Hydration Excretory Uro­ graphy: use in clinical assessment of ureteropelvic junction obstructions, J. Ural., 101:3 (1969) :408. 3. Ledic, S., Černič, M., Efikasnost infuzijone urografije u opstrukcionih obo1,ienja distalnog dela urotrakta, Radiol. Iug. 4: 41, 1970. 4. Me Farlan [citirano po Johnsonu i Robisonu (2)]. 5. Morgan, A. G., Bennett, I. M., Polak, A., Mannitol retention during diu­ retic tretment of barbiturate and salicylate overdosage, The Quartely J. Med., 37 (1968) :148. Sanitetski pukovnik docent dr. Stanko Ledic Radiološki institut Vojnomedicinske akademije Beograd, Pasterova 2 RADIOLOŠKI INSTITUT VOJNOMEDICINSKE AKADEMIJE U BEOGRADU KLINIKA ZA HIRURSKE BOLESTI VOJNOMEDICINSKE AKADEMIJE U BEOGRADU EFIKASNOST INFUZIJONE UROGRAFIJE U OPSTRUKCIONIH OBOLJENJA DISTALNOG DELA UROTRAKTA Ledic S. i M. Černič UDK 616.63-007.272-073.75 U normalnih uretera klasična intravenska urografija daje nezadovo­ ljavajuce rezultate. Prema iskustvima Dure-Smitha (1) može se ovom me­ todam očekivati prikaz uretera u 6,9 °/o a primenom infuzijone urografije u 35,9 °/o. Naša iskustva su identična za klasičnu urografiju ali infuzijonom urografijom prikaz uretera je potpuno zadovoljavajuci ako se uzme u obzir veci broj urograma, na kojima je mestimični segmentarni inkontinuitet uretera komplementaran. Najbolji prikaz uretera je odmah posle deset­ minutne infuzije. Sva opstrukciona oboljenja uretera manje više dovode do hidronefroze odnosno ureterohidronefroze. Ako je opstrukcija akutna i potpuna (tzv. blo­ kada bubrega) dolazi do insuficijencije bubrežne funkcije, a hronična i par­ cijalna opstrukcija dovodi do hronične opstrukcione nefropatije. Nije redak slučaj da je opstrukciona nefropatija udružena sa sekundarnom infekcijam i kalkulozom. Svi ovi faktori daju polimorfnu kliničku sliku koja se ni uz najbolje laboratorijske testove ne može jasno precizirati. Radiorenografija sa produženom sekrecionom a naročita eliminacionom fazom ili bez elimi­ nacije u standardnom ili produženom vremenu, daje samo orjentacione po­ datke o mogucnosti opstrukcionog procesa u kanalnom sistemu. Kliničar traži precizne podatke o stepenu oštecenja renalne funkcije i tačnoj lokali­ zaciji i veličini opstrukcije ili poliopstrukcija. Klasična urografija ne može odgovoriti na to pitanje naročita kada je smanjena bubrežna funkcija. Takvi insuficijentni urogrami sa malom kon­ centracijam kontrastnog sredstva u proširenom kanalnom sistemu su do uvodenja infuzijone urografije bili uvod u instrumentalnu urografiju. U slučajevima sa izrazitim gore pomenutim patološkim radiorenogramom ne bi trebalo izvoditi klasičnu urografiju, koja ce u najvecem procentu biti insuficijentna, pa ni iz ekonomskih razloga, nego primarno pristupiti infu­ zijonoj urografiji. Po tradiciji se još uvek smatra da je retrogradna urografija metoda iz­ bora u opstrukcionih oboljenja uretera, naročita u onim ustanovama u koRactiol. Iugosl., Vol. 4, Fasc. 4, Decembar 1970. 42 Ledic s. i M. černič jima nemaju dovoljno iskustva sa infuzijonom urografijom. Otkad smo uveli infuzijonu urografiju naglo se smanjio i skoro potpuno eliminisao broj retrogradnih urografi,ia. Odnos retrogradnih urografija prema ranijem sta­ nju je 1 : 10. Retrogradna urografija se uvek smatrala metodom iz nužde. Dobro su poznate opasnosti i nepoželjne pojave koje prate ovu urografiju. To su instrumentalna povreda urotrakta, edem i pogoršanje osnovnog obo­ ljenja, propagacija infekcije prema gornjim delovima urotrakta i unošenje nove infekcije, refluksi kontrastnog sredstva iz čašica prema sinusima i maskiranje eventualnih promena na čašicama, neispunjavanje svih čašica, naročito donjih anteriornih, ubacivanje vazduha i kriva interpretacija gas­ nih mehurica, nefiziološka dilatacija kanalnog sistema i nemogucnost ocene stepena oštecenja renalne funkcije (2, 3). Prema našoj doktrini retrogradna urografija je rezervisana još samo u opstrukcionih ureteralnih oboljenja sa jako oslabljenom funkcijom ili afunkcijom bubrega i u bolesnika sa prove­ renim izrazitim alergičnim reakcijama te eventualno na infuzijonoj uro­ grafiji proverenim visokim jakim stenozama ureteropelvičnog vrata. Danas se može smatrati da je vitium artis postupiti drukčije. Infuzijona urografija, koju radimo sa originalnim flašama Urovison zur Infusion od 250 ml 30 °/0 Urovisona »Schering«, je dosta skupa metoda. Sl. l. Kongenitalna bi­ lateralna hidronefroza sa megaureterima. Na infuzijonom urogramu dobro prikazan ceo ka­ nalni sistem sa mokracnom bešikom Efikasnost infuzijone urografije u opstrukcionih obolenja urotrakta --·--~··· ..... ... -·-· 43 Ona je skuplja 4-5 puta od klasične urografije. Ima autora, koji su pot­ puno napustili klasičnu urografiju malim dozama kontrastnog sredstva i zalažu se da se svakom bolesniku radi infuzijona urografija (4). To bi bilo najidealnije pošto bismo kvalitetno i efikasno mogli urografski rešiti svaki slučaj. Takva pozicija ne odgovara našim ekonomskim mogucnostima i za­ lažemo se za srednji put. Moramo nastojati da postavimo pravilnu indika­ ciju o metodi urografije za svaki slučaj poj2dinačno, uzimajuci u obzir kli­ ničko-laboratorijske i radiorenografske podatke. Pravilnim izborom infu­ zijone urografije u opstrukcionih oboljenja uretera doprinosimo smanjenju materijalnih troškova (klasična i eventualno retrogradna urografija) i bržoj definitivnoj obradi bolesnika uz spoznaju da ce bez opasnosti bolesnik lako podneti pregled i veliku sigurnost da ce pregled uspeti (3). Velika koncentracija kontrastnog sredstva kao i veca količina tečnosti povecava osmotski pritisak u nefronu i poboljšava glomerularnu filtraciju nasuprot povecanom intrakanalnom pritisku usled opstrukcije. Velika ko­ ličina razredenog kontrastnog sredstva može da popuni ureteropijelični ka­ nalni sistem. U našem materijalu na oko 500 infuzijonih urografija bilo je 52 °/0 hi­ dronefroza i ureterohidronefroza. Od svih ureterohidronefroza 60 °/0 su bile Slika 2. Postoperativna unutrašnja fistula u srednjoj trecini levog uretera sa umerenom ureterohidronefrozom. Distalno od fistule pri­ normalan kazan je ureter 44 Ledic s. i M. Cernič Sl. 3a. Tuberkuloza levog bu­ brega i uretera. Klasičan uro­ gram je bio insuficijentan. Na preglednom infuzijonom urogramu vidi se jača infla­ matorna striktura uretera u visini linea terminalis sa ure­ terohidronefrozom i destrukcijom čašica (a). opstrukcione a ostale kongenitalne (sl. 1), inflamatorne i druge. Od opstruk­ cionih ureteropatija bilo je skoro podjednako visokih, srednjih i niskih striktura uretera. Prema ranijoj praksi sigurno bismo u svih morali pribeci retrogradnoj urografiji. Otkako primenjujemo infuzijonu urografiju pri­ begli smo retrogradnoj urografiji svega u 10 °/0 i to visokih striktura ure­ tera i ureteropijeličnog vrata. Sve ostale opstrukcije mogli smo rešiti infu­ zijonom urografijom. U polustojecem položaju potrbuške i pod kontrolom pijeloskopije mogli smo i u jačih striktura prikazati i ureter ispod zapreke sve do mokracne bešike (sl. 2, 3). U nekim slučajevima retrogradne urogra­ fije nepromišljeno pokušanih pre infuzione urografije, ova poslednja je po­ kazala prednost. Prednost je u torne što se često puta retrogradnim putem ne može prikazati ureter iznad zapreke, a infuzijonom urografijom se može prikazati ceo ureter pa i ispod zapreke (sl. 4). Pored toga u vecini slučajeva niskih striktura uretera retrogradna urografija je i tehnički neizvodljiva, naročito ako se radi o intramuralnom delu uretera (sl. 5). Ona se ne može ni pokušati u organskih stenozirajucih procesa na uretri i mokracnoj bešici kao npr. u strikture uretre, velikih adenoma prostate, skleroze vrata mo­ kracne bešike i dr. (sl. 6). Efikasnost infuzijone urografije u opstrukcionih obolenja urotrakta~ " --·-·· --·-··· .. . -· .. -- · ···················· 45 Sl. 3 b. Nekoliko lakih cirkularnih stenoza na ciljano prikazanom distalnijem delu uretera (b) Sl. 4a. Retrogradni uro­ grami pokazuju pot­ puni zastoj kontrast­ nog sredstva u visini S-1 (a). 46 Ledič S. i M. Cernič Sl. 4 b. Infuzijoni uro­ grami pokazuju laku dilataciju uretera iz­ nad konkrementa kao i ceo normalni distalni deo uretera ispod njega (b) Sl. 5. Na infuzijonom ciljanom ureterogramu vidi se striktura intramuralnog dela uretera E fikasnost infuzijone _urografije u opstrukcioni h obolenja_ urotrakta ______ __ 47 Sl. 6. Na preglednom in­ fuzijonom urogramu vidi se skleroza vrata mo­ kracne bešike sa dobro prikazanim celim kanal­ nim sistemom i umere­ nom ureterohidronefro­ zom, više desno Zaključak Pored ostalih indikacija u oboljenja urotrakta, oboljenja uretera pret­ stavljaju glavnu indikaciju za urografiju visokim dozama razredenog kon­ trastnog sredstva. Primarna infuzijona urografija je metoda izbora u dijag­ nostici opstrukcionih oboljenja distalnog dela urotrakta. Ona odreduje ste­ pen oštecenja bubrežne funkcije, lokalizaciju i ekstenzitet opstrukcije i u najvecem procentu daje prikaz celog uretera i ispod zapreke. Njezino mi­ moilaženje i preferiranje retrogradne urografije u ovih lokalizacija može se smatrati kao vitium artis. S a d rža j Autori su izneli svoja iskustva sa infuzijonom urografijom u opstrukcionih obolenja distalnih delova urotrakta. Od ukupno oko 500 infuzijonih urografija 53 % slučajeva otpada na ureterohidronefroze od kojih su 60 O/o bile opstrukcione. Podjednako su bile zastupljene visoke, srednje i niske strikture uretera. Sve slu­ čajeve striktura distalnog dela uretera su dijagnostički rešili infuzijonom uro­ grafijom. Od svih slučajeva striktura uretera morali su pribeci retrogradnoj uro­ grafiji samo u 10 % slučajeva i to u visokih striktura ureteropijeličnog vrata. 48 Ledic s. i M. Cernič Smatraju da je primarna infuzijona urografija metoda izbora u distalnih opstruk­ cionih ureteropatija i da preferiranje retrogradne urografije u tim slučajevima pretstavlja vitium artis., Summary The experiences with the drip infusion urography in the distal uretedc obstruction are exposed by the authors. In a group of 500 drip infusion uro­ graphies, they found ureterohydronephroses in 53 11/0 ; 60 °/0 out of these were obstruction uropathies. Proximal, intermediar and distal strictures of the ureter were represented equally. All cases of the distal ureteric strictures were dia­ gnosed by the drip infusion urography but in about 10 °/0 of cases of uretero­ pelvic-junction strictures, a retrograde pyelography was necessary. Based on these results, the authors reccomend a drip infusion urography as a method of choice in diagnosing the distal obstruction ureteropathies. Literatura l. Dure-Smith, P., Drip Infusion and routine Urography, Brit. J. Radiol., 39 (1966) :655. 2. Ledič, S., Černič, M., Prednosti infuzijone urografije u dijagnostici obolje­ nja urotrakta, Zbornik referata II Kongresa urologa Jugoslavije, Udruženja uro­ loga Jugoslavije, Bled, 1968. 3. Ledič, S., Černič, M., Savremene tendencije u poboljšanju kvaliteta uro­ grafije, s naročitim obzirom na infuzionu urografiju, S. A., 97 :12 (1969) :1353. 4. Teske, H. J., Sack, H., Ist der routinemassige Einsatz der Infusionsurogra­ phie in der internen und urologischen Rontgendiagnostik gerechtfertigt? Rad. diagn., 10 :3/4 (1969) :278. Sanitetski pukovnik, docent dr. Stanko Ledič Radiološki institut Vojnomedicinske akademije Beograd, Pasterova 2 ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU INTRAVENOZNA CISTOGRAFIJA Sabolic A. i V. Gvozdanovic Uvod UDK 616.63-073.75+616.62-073.75 Cistografija tj. rendgensko snimanje mokracnog mjehura, ispunjenog kontrastnim sredstvom, prvi je izveo Wulff 1904. godine (30). Od tada, pa sve do danas, rendgenološka dijagnostika mokracnog mjehura osniva se, vecim dijelom, na istoj metodi zvanoj ascendentna ili retrogradna cisto­ grafija. Osnovna i danas rutinska pretraga mokracnih puteva je intravenozna urografija. Tom funkcionalnom metodom, koja je izvediva kod vecine bo­ lesnika, dobiva se, osim uvida u funkcionalno i morfološko stanje gornjih dijelova urinarnog trakta, prikaz mokracnog mjehura. To naglašava Smokvina (25) vec 1932. godine u svojoj radnji o intra­ venoznoj pijelografiji. Na našem zavodu uvodi intravenoznu cistografiju Gvozdanovic 1958. godine. Metoda rada Descendentna, ekskretorna ili intravenozna cistografija je punjenje mokracnog mjehura kontrastnim urinom, izlučenim u bubrezima nakon intravenozne primjene kontrastnog sredstva. Ona predstavlja, u vecini slu­ čajeva, terminalni stadij intravenozne urografije. Odgovarajuca priprema bolesnika za pregled od jednakog je značenja za gornji kao i za zdjelične dijelove mokracnih puteva. Neposredno prije snimanja mora mokracni mjehur biti potpuno ispražnjen, makar i katete­ rom. Urin razrijeduje kontrast, te stoga sjena mokracnog mjehura postaje blijeda i neprikladna za analizu. Kod retencije urina s jakom distenzijom organa, može doci do potpune okluzije intraumuralnih dijelova uretera. Nakon preglednog snimanja bubrega i uretera snima se područje mo­ kracnog mjehura uz kranio-kaudalni nagib centralne zrake pod kutom od 10-15°. Treba paziti da je film dovoljno nisko položen, tako da se obuhvati i regija prostate. Bez takve snimke ne može se ispravno interpretirati ni jedan cisto­ gram, čijoj analizi ponajčešce smeta superpozicija crijevnog sadržaja. 4 Radiol. Iugosl.. Vol. 4, Fasc. 4, Decembar rn70. 50 Sabo!ič A. i V. Gvozdanovič Snimkom mokracnog mjehura i gornjeg dijela uretre otkrivaju se često klinički bezsimptomni konkrementi, uključujuci i one u području prostate. Prema vecini autora konkrementi u mjehuru rendgenološki se previde češce od svih drugih lokalizacija u toku uropeotskog trakta. Prema našem Sl. l. a) S. V., 63 god. Iv. cistogram u a-p projekciji (60 min). Mjehur je praktički normalan (nepravilna projekcija). � Sl. 1 b. Ponovljeni Iv. cistogram (lijevi kosi promjer). Vrlo veliko, difuzno uvecanje prostate, s karakterističnim, glatko konturiranim defektom. Intravenozna cistografija Sl. 2. F. K., 72 god. Iv. cistogram. Multipli konkrementi razabiru se unutar sjene kontrasta kao okruglasta osvjetljenja, a izazivaju mjestimično rubne defekte i valovitost kontura. Baza mjehura je asimetrično, s lijeve strane jače utisnuta nejednakomjerno uvecanom prostatam. Terminalni djelovi uretera zajedno s mjehurom su podignuti, svinuti u obliku udice, s naznačenom stazom. Sl. 3. R. D., 71 god. Produljeni Iv. cistogram u desnom kosom promjeru. Tek u toj projekciji dolaze do izražaja dva divertikula (u a-p se prekrivaju) jedan je usmjeren više prema napred, a drugi natrag. Mokracni mjehur je podignut uvecanom prostatam, malen, vrlo grubo trabekuliran. 4* 52 Sabolič A. i v. Gvozctanovic iskustvu, u takvim slučajevima, ili oni daju vrlo blijedu sjenu, koja se ne razabire na preglednoj snimci, a dopunski intravenozni cistogram nije uči­ njen ili, obratno, nedostaje baš ta inicijalna snimka, te kontrastna sjena prekrije ponekad i vrlo intenzivnu sjenu konkrementa. Kod nesigurnog nalaza, napose s obzirom na superpoziciju različitog sadržaja crijeva, pre­ gledna snimka mjehura mora se bezuvjetno ponoviti, pa čak i u različitim položajima bolesnika. Uz pomoc snimke male zdjelice vidljive su i pro­ mjene izvan mokracnih puteva (strana tijela, ovapnjenja u mekim dijelo­ vima i patološka zbivanja u kostima zdjeličnog pojasa). Ako je klinički postavljena sumnja na oboljenje mjehura ili prostate, ili rendgenolog koji uvijek prati čitav tok urografije nade nejasan, sum­ njiv nalaz na mjehuru nakon otpusta kompresije, treba nastaviti s pre­ gledom. Područje mokracnog mjehura ponovo se snima u a-p smjeru s kranio-kaudalnim nagibom centralne zrake kod optimalnog kontrastnog punjenja, koje je ovisno o funkciji bubrega. Zatim se nastavlja snimanje u desnom i lijevom kosom promjeru, što omogucuje detaljnu morfološku analizu, napose opsega i lokalizacije pato­ loškog procesa. Prema potrebi snima se i profilno te nakon mikcije. U slučajevima, gdje nije prikazan terminalni dio uretera, snima se i u uspravnom položaju. Sl. 4. C. J., 65 god. Iv. cistogram. Veliki defekt punjenja, koji polazi s baze mje­ hura, neravne i nejasne lijeve konture s infiltracijam lijevog ureteralnog ušca i zastojem u ureteru. Operativno je utvrden infiltrativni rast tumorazno povecane prostate. Histološka dijagnoza: Adenocarcinoma. Intravenozna clsiografija 53 Sl. 5. V. V., 54 god., muškarac. Iv. cistogram (desni kosi promjer). Tipični papi­ lom uz lijeva ušče, bez opstrukcije, ali postaji lokalno nazubljenje i neravnost lateralne, predn.i ekonture. Histološki: Papilloma in alteratione carcinomatosa. Sl. 6. P. F., 79 god. Iv cistogram (lijevi kosi promjer). Čitav desni gornji dio mjehura zahvačen je opsežnim, široko baziranim, nepravilnim, rubnim defek­ tima, koji reduciraju lumen. Gornji rub tumora eleviran. Lokalno zadebljanje stijenke cca 1 cm s infiltracijam ušča desnog uretera i zastojem. Cistoskopijam nalaz potvrden. Limfografski dokazane metastaze u paravertebralnim i ingvinalnim limfnim žlijezdama. 54 Sabolic A. i V. Gvozdanovic Veliko je značenje snimke nakon mikcije za odrečlivanje stupnja infra­ vezikalne obstrukcije prema količini rezidualnog urina, za odrečlivanje dre­ naže vecih cistokela ili divertikula, za studij kontraktibilnosti stijenke mjehura i promjena na terminalnim odsječcima uretera i njihovim ušcima (strikture, ureterokele, impaktirani kamenci). Kod oštecenja bubrežne funkcije, pregled se produlji, a vrijeme sni­ manja odredi individualno prema slučaju. Kod oboljenja prostate, kod adipoznih i meteorističnih bolesnika, te ukoliko vec račlena konvencionalna urografija nije dala zadovoljavajuce rezultate, vršimo pregled s dvostrukom dozom kontrastnog sredstva (40 ccm). Na taj način dobivamo vrlo dobre cistograme, koji su od osobitog značenja kod uvecanja prostate. Infuzioni cistogram nije prikladan za analizu finijih morfoloških pro­ mjena mjehura, kao ni distalnih dijelova uretera, koji su prekriveni inten­ zivnom, gustom, kontrastnom sjenom. Sigurno postoje velike prednosti infuzijone cistografije u ispitivanju normalne i patološke funkcije mjehura, za pracenje mikcijone cisto-ureterografije, za analizu morfoloških promjena uretre, napose kod djece. Nemarno dovoljno iskustva na tom području, ali vjerojatno bi se na taj način još dalje ograničila i suzila primjena instru­ mentalnih metoda. Sl. 7. V. M., 38 god. Iv. cistogram. Napadno smanjen, deformiran mjehur. U gornjem dijelu mjehura je utisnut sve do ureteralnih ušča, spljošten. Lateralna kontura i imprimirana gornja poput pile su nareckane. Rtg. dijagnoza: Ekstra­ vezikalni neoplastični proces (Uterus? Rectum?) , koji vrlo opsežno uraštava u mokračni mjehur. Operativno-histološka dg: Adenokarcinom sigme, koji infiltrira mjehur i uterus. ______ _ _ _ _ _ _Intravenozna cistografija- 55 Diskusija Svaka intravenozna urografija, počevši od slike abdomena i male zdje­ lice, kao i sve dalje snimanje opisano u prethodnom poglavju, pod stalnom su kontrolom rendgenologa. Tako je moguce usmjeriti svaki pregled prema odgovarajucem slučaju, a intravenozno dano kontrastno sredstvo što je više moguce iskoristiti i u dijagnostici n10kracnog mjehura. Tako iz godine u godinu opada potreba retrogradne pretrage mjehura. Intravenozna cistografija reducira ili upotpunjuje cistoskopiju, sma­ njuje broj instrumentalnih cistografija, a tirne otklanja mogucnost infekcije i neugodnosti pregleda za bolesnika. Vrlo često jedino ona daje uvid u patološka zbivanja na mokracnom mjehuru, napose kad su instrumentalne metode neizvedive bilo zbog teškog stanja bolesnika, bilo zbog intra- ili infravezikalnih promjena, koje ih onemogucuju ili ih bolesnik sam odbija. Intravenoznom cistografijom često se otkriju neočekivani, primarni pro­ cesi mokracnog mjehura, koji izazivaju reperkusije na gornjem dijelu uri­ narnog trakta ili se pak po sekundarnim patološkim zbivanjima u mjehuru može odrediti lokalizacija, a ponekad i narav primarnog procesa na gor­ ;1. jem urotraktu. Sl. 8. G. I., 40 god. Iv. cistogram (25 min. poslije injekcije). U nepotpuno ispu­ njenom mjehuru dolaze do izražaja edematozne, upalne promjene sluzničkih nabora, koji mjestimično izazivaju rubne, valovite defekte punjenja. Citsoskopska dg: Cystitis acuta haemorrhagica. 56 Sabolic A. i v. Gvozdanovic -- --- ---- - ---- ----------- Sl. 9. š. J., 43 god. Iv. cistogram nakon mikcije. Kronični cistitis s jako zadeb­ ljanom stijenkom mjehura, koji je u fazi punjenja smanjenog kapaciteta i ne­ ravnih kontura. Prikaz filiformne strikture terminalnog dijela lijevog uretera, iznad lrnje postaji zastoj i proširenje. Sl. 10. P. D., 22. god. Iv cistogram. Anorganski konkrement na ulazu desnog ure­ tera u mjehur. Neposredno iznad kamenca spastično suženje lumena, a distalno široki periureteralni edem s tipičnom asimetrijam interureteralnog nabora. 57 Intravenozr,a cLstogr�fjia Rezultati dosadašnjih ispitivanja potvrdili su, da intravenozna cisto­ grafija, ako je tehnički ispravno izvedena i individualno prilagodena pro­ blematici bolesnika, u velikoj vecini slučajeva daje morfološke i funkcio­ nalne podatke, u cjelosti dovoljne za dijagnostičku obradu oboljenja do­ njeg urotrakta. Velika je prednost intravenozne cistografije, da se može izvesti ambu­ lantno s osnovnom rendgenološkom aparaturom, pa prema torne ne za­ htjeva hospitalizaciju niti posebne instrumente. Sistematski smo obradili kazuistiku Urološkog odjela Kirurške klinike u dvije godine, gdje su rendgenološke dijagnoze verificirane fizikalnim i instrumentalnim pretragama, napose cistoskopijom kao i operativnim za­ hvatom. (Tabela I.) Tabela I Brojčani prikaz rendgenoloških nalaza mokračnog mjehura i intramuralnog dijela uretera kod 843 intravenozne urografijeicistografije kroz 2 godine INTRAVENOZNI CISTOGRAM BROJ Normalan 431 Interpretacija mJe moguča: nedovoljan prikaz mjehura (oštečenje funkcije bubrega, inkontinencija, retencija urina itd.), superpozicija sadržaja crijeva, tehnički loše snimke itd.) 41 A. Intramuralni dio uretera Kamenci Strikture Ureterokela 11 5 3 B. Mokračni mjehur Upale Tumori (benigni i maligni; primarni ili iz okoline infiltriraju ili utiskuje mjehur) Divertikuli Postoperativne deformacije oblika i kontura mjehura Kamenci Anomalije - ekstrofija Fistule Strano tijelo u m.iehuru Hernija mjehura 64 C. Prostata Benigna i maligna uvečanja prostate 41 26 21 19 2 2 1 1 214 Od naša 843 bolesnika 253 bile su žene, a 590 muškarci, kod kojih je skoro polovicu patoloških nalaza sačinjavalo najčešce urološko oboljenje u poodmakloj dobi, a to je povecanje prostate. Veliki dio ostale patologije mokracnog mjehura spada, kod odraslog muškarca, u sekundarne pro­ mjene, tj. komplikacije, što ih izaziva obstrukcija uzrokovana prostatom (upale, divertikuli, kamenci). 58 Sabolič A. i v. Gvozdanovič Zaključak Svaku intravenoznu urografiju mora pratiti liječnik rendgenolog, od prvog početka do terminalne faze tj. intravenozne cistografije. Samo na taj način bit ce ispravno korištene sve mogucnosti te metode. Intravenozna cistografija sa snimkama u različitim projekcijama i na­ kon mikcije veoma je pouzdana rendgenološka metoda naročito u dijagno­ stici obolenja intramuralnog dijela uretera, mokracnog mjehura i prostate. Za njezinu primjenu u svakodnevnoj praksi od naročitog je značaja da je bezopasna, da se može izvesti ambulantno, da izključuje mogucnost infekcije i traumatizacije bolesnika i ne zahtjeva nikakvih naročitih in­ strumenata. Svrha ovog kratkog članka uz prikaz nekoliko tipičnih primjera je popularizacija intravenozne cistografije, koja se kao terminalna faza uro­ grafskog pregleda nedovoljno ili praktički uopce ne iskorištava. S u mm a r y The intravenous cystography - as a terminal phase of the guided intra­ venous urography - represents a reliable radiographic method in the diagnostics of diseases of the intramural part of ureter, of the bladder and prostata. The fact that the risks of infection and traumatisation of the patient are excluded as well as that no special preparation and instrumentation are needed, make the intravenous cystography the method of choice in everey-day practice in hospitals and out-patient departments. 842 patients - 590 males and 253 females - were examined by the authors in a two-year period. The diagnoses, obtained by intravenous cystography were verified by other methods (e. g.: cystoscopy) andior by surgery. The important technical details are described and some typical examples are presented with the aim to popularize this safe method which has not been utilised to the full extent so far. Literatura l. Bartley, O. i Helander, C. G.: Acta radio!. 54:161, 1960. 2. Boeminghaus, H. i Zeiss, L.: 1933, Verlag von Johann Ambrosius Barth (Leipzig). 3. Boschi, S.: Lij. vjes. 88:941, 1966. 4. Braband, H.: Brit. J. Radio!. 43:625, 1961. 5. Camill, M. R.: Radiology 78:959, 1962. 6. Campbell, M.: Clinical Pediatric Urology, 1951, Souders Co. Phila­ delphia. 7. Cambell, M.: Surg., Gynec.-Obst. 93:705, 1951. 8. Edling, N. P. G.: Acta radiol. 30:69, 1948. 9. Emmett, J. L.: Clinic Urography. An atlas and Textbook of Roentge­ nologic Diagnosis. I. 1964, W. B. Saunders Company. 10. Emmett, J. L.: Clinical Urography. An atlas and Textbook of Roentgenologic Diagnosis. II. 1964, W. B. Saunders Company. 11. Franksson, C. i Lindblom, K.: Acta radiol. 37:1, 1952. 12. Franksson, C., Lindblom, K. i Whitehouse, W.: Acta radio!. 45:266, 1956. 13. Gvozdanovic, V., Nutrizio, V. i A. Sabolic: Medicinski pregled 21:19, 68. 14. Keiser, D.: Munch. med. Wschr. 106:137, 1964. 15. Kneise, O. i Schober, K. L.: Die Rontgenuntersuchung der Harn­ organe, Georg Thieme (Verlag) Leipzig, 1943. Intravenozna cistografija 1961. 59 16. Krivec, O.: Cistografija. Med. Enciklop. II. 503, 1958. 17. Levi, S., Anastasov, M. i Tevčev, D.: Makedonski med. pregled 17:531, 18. Lowsley, O. S. i Kirwin, T. J.: Clinical Urology. The Williams-Vilkins Company Baltimore, I. 1956. 19. Lowsley, O. S. i Kirwin, T. J.: Clinical Urology, The Vilkins Company Baltimore, II. 1956. 20. Petkovi<:, S.: Hirurgija urogenitalnih organa. Med. Knjiga, Beograd 1950. 21. Petrovčic, F.: Lij. vjes. 78:19, 1956. 22. Roseno, A.: Klin. Wschr. 8:1165, 1929. 23. Schencker, B.: Radiology 87:304, 1966. 24. Schinz, H. R. i sur.: Lehrbuch der Rontgendiagnostik, V. Thieme Verlag, Stuttgart, 1965. 25. Smokvina, M.: Lij. vjes. 54:214, 1932. 26. Smokvina, M. i Gvozdanovic, V.: Acta chirurg. Iugoslav. 1-2:27, 1954. 27. Strohal, K.: Vojno sanitetski pregled 7:427, 1950. 28. Velečic, A.: Med. Enciklopedija VIII. 290; 1963. 29. Valečic, A. i Gvozdanovic, V.: Acta chir. Iugoslav. 1 :68, 1950. 30. Wulff, P.: Fortschr. Rontgenstr. 8. 193, 1904-1905. Zahvala Zahvaljujemo se predstojniku Urološkog odjela Kirurške klinike Prof. dr. Lj. Čečuku i suradnicima, koji su nam omogucili uvid i korištenje po­ trebne dokumentacije sa svog odjela. Doc. dr. med. dr. se. Ana Sabolic Zavod za radiologiju Medicinskog fakulteta, Zagreb THE INSTITUTE »JOŽEF ŠTEFAN« LJUBLJANA DEPARTMENT QF RADIOBIOLOGY DISTRIBUTION OF PEPSIN SECRETION AFTER WHOLE-BODY IRRADIATION IN THE RAT (700 r) Schauer, P., S. Klemenc-šebek, S. Jurečič UDK 612.323-084 :612.014.482.4 Chief cells of gastric mucosa secrete pepsin mainly in the gastric lumen (Hirschowitz 1964). Some of it is secreted in the same tirne in the blood circulation (Hirschowitz 1967). This phenomenon is called »exogene­ endogene partition« or divergance, which was established for all exocrine glands. But there were no quantitative data about the distribution of pepsin secretion in the gastric lumen and the blood. Our former experi­ ments with the perfusion of isolated stomach of the rats tried answer to this question. Many studies have been done on changes of gastric secretion in the lumen after irradiation. But there are few only experiments studying the level of blood pepsiogen (Schauer and Klemenc-Šebek, 1965), and the problem of distribution and correlation of pepsin secretion after irradiation remained open. Wistar rats were used in the experiments. Their weigt varied from 200 to 250 g. After the cannulation and isolation, the proteolytic activity of the stomach was determined in the perfusate i. e. the effluent liquid from the vein system and the secretion liquid collected from the lumen of the per­ fused organs l. The irradiation was done with Co'lO source (700 r, 13 r/min). From our results we can conclude, that the correlation between the pepsin from the lumen and blood disappeared after irradiation (table I). The secretion in the gastric lumen was increased on the account of blood pepsinogen, that shows the injury of distribution immediately after irra­ diation. The ratio between pepsin secretion in secretion liquid and per­ fusate of controls was 1 : 18; one hour after exposure it increased to 1 : 24. But total amount of secreted pepsin in nine hours of perfusion remained one hour after irradiation within control values. * The proteolytic activity is expressed in µg tyrosine (Anson, Radio!. Iugosl., Vol. 4, Fasc. 4, Decembar 1970. 1939). 62 Schauer, P,, S. Klemenc-Sebek, S. Jure_č_i_č_ ___ _ _ _ _ _ _ _ Table I. The secretion of pepsin in the gastric lumen and intercellular fluid of rat after whole-body irradiation with 700 r. '-' QJ C o �:o ro ro QJ ii s� � .;! Controls l. hour 4. hours QJ .s i:; QJ .... ,.., "' :>-.1 ;:l +-'o<+-< �-.-i� b.0 .-1 � :l.:><: o. s o� .... o <:Hc· C� o"' +-' o ro +-'"'' ··>- C o ('.:lu --- QJ C "§ .5 § HM :;:L u :>-. 1 QJ ·­ -;...:,o � ::s ..-<'-'O' � ?< � � 33.9 631.8 27.8 664.7 49.7 -15 +47 1569.2 s o� .... = �= --- c'"' o +-' o '"' ro +-' ··>- C o r:::i '-' + 10 + 148 a; .S 'O C ro i:; C C �-�-�.s {/) �I ::sdJ:S 01:j � ::s b.O .s :l. :><: o."'- .µ .-1 Q) � so� .... = C� "' '+-< � o :PO ro ,.. ·- +-' ·>- C o r:::i '-' 665.7 692.5 1618.9 +4 + 146 Both secretion liquids were collected nine hours. Twenty four hours after irradiation distribution and also the total amount of secreted enzyme was changed. The ratio between pepsin in secretion liquid and perfusate increased to 1 : 32; total amount of secreted pepsin increased for 146 %. The experiments show, that immediately after irradiation was injured the mechanism of inner partition of pepsin secretion between lumen of the stomach and intercellular fluid (distribution). This injury remained or still increased in twenty fourth hour after irradiation. Total amount of pepsin was one hour after irradiation still unchanged, but at twenty fourth hour it was much increased. If the secretion in the lumen and blood is governed by one mechanism, then the permeability of the cell towards gastric lumen undergoes another degree of injury than that of the intercellular fluid. It is also possible that two mechanisms exist, which respond differently to irradiation. Po v z e t e k Naši poskusi kažejo, da je pri podganah poškodovana distribucija pepsina med želodčnim lumnom in medceličnino po totalnem obsevanju z žarki gama. Ce vodi distribucijo le en mehanizem, potem lahko rečemo, da se permeabil­ nost celic proti želodčnemu lumnu spremeni drugače, kakor proti medceličnini. Ali pa sta celo dva mehanizma, ki sta po obsevanju različno poškodovana. Su m m a r y Our experiments show that after whole-body gamma irradiation (700 r) of rats pepsin distribution between gastric lumen and intercellular fluid is damaged. If distribution is governed by only one mechanism then we can say that the permeability of the cells towards gastric lumen undergoes another degree of injury than that of intercellular fluid. It is also possible that two mechanisms exist, which respond differently to radiation. oI pep.5i"n secretion aftE,r whole-body irradiation " ____ _ _ _ _ D_is_1;Eibution 63 L it eratura Anson, M. L.: The estimation of pepsin, tripsin, papain and cathepsin with hemoglobin. J. Gen. Physfol., 22, 79, 1939. Hirschowitz, B. I.: The physiology of pepsinogen. In Skoryna, S. (Edit.). Pathophysiology of peptic ulcer, McGill Univ. Press, Montreal, 1964, p. 23. Hirschowitz, B. I.: The control of pepsinogen secretion. Ann. New York Acad. Sci., 140, 709, 1967. Schauer, P., Klemenc-Šebek, S.: Plasma pepsinogen after whole-body irra­ diation of rat. Bull. Sci., 10. 7, 1965. Doc. dr. Primož Schauer, Inštitut za mikrobiologijo, Medicinska fakulteta, Ljubljana IN M E�IORIAM PRIMARIUS DR. ALOJZ KUNST Ove godine je redove slovenskih radiologa zauvijek napustio pionir slovenske rentgenologije i radiologije primarius dr A. Kunst. Rodio se 1890. godine u Polzeli, u prekrasnoj Savinjskoj dolini. 1920. godine je promovirao za doktora medicine na medicinskom fakultetu u Pragu. Iste je godine na­ stupio službu liječnika sekundarija u ljubljanskoj opcoj bolnici. Vec je u ranoj mladosti pokazivao mnogo smisla i sklonosti za tehničke nauke te su ga i u medicini zanimale tehničke dijagnostičke i terapeutske metode. Na razpis narodne vlade Slovenije 1920. godine javio se kao kan­ didat za specijalizaciju rentgenologije. Specijalizirao je dvije godine, od 1921. do 1923. godine, U Beču kod poznatog pionira rentgenologije prof. dr G. Holzknechta, a zatim i u rentgenskim institutima u Berlinu, Frankfurtu i Hamburgu. Dan, kada se prim. dr A. Kunst odlučio za rad na području rentgeno­ logije, možemo smatrati danom rodenja slovenske rentgenologije i radio-. logije. Nakon svog povratka u domovinu 1923. godine latio se organiziranja rentgenološkog odjeljenja u Ljubljani. I sam je sudjelovao kod montiranja prvih dviju rentgenskih aparata u prostorijama, u kojima se još danas na­ lazi Institut, i počeo je sa stručnim rentgensko-dijagnostičkim i terapeut­ skim radom, Uprava bolnice ga je odmah nakon montiranja aparata proglasila na­ čelnikom »Rentgenološkog instituta za Sloveniju i Istru«, kao se službeno nazivalo novo odjeljenje bolnice. Njegova je velika zasluga i u torne, što mu je uspjelo uvjeriti struč­ njake ostalih medicinskih područja, da je neophodno osnivanje takvog samostalnog odjeljenja, odnosno instituta. Broj pregledanih i zracenih bolesnika vec je 1925 godine iznosio 7761. Bio je i inicijator za nabavu prvog modernog transformatskog aparata sa 5 Radio!. Iugosl., Vol. 4, Fasc. 4, Decembar 1970. elektronskom cijevi u Sloveniji za ambulantne preglede osiguranika 1926. godine. Formiranje ovih rentgenskih odjeljenja, odnosno instituta, potaklo je osnivanje novih rentgenskih odeljenja i kabineta ne samo u ostalim zdrav­ stvenim ustanovama u Ljubljani, nego i u drugim krajevima Slovenije. U ljubljanskim institutima su se pod vodstvom prim. dr A. Kunsta obrazovali liječnici i skoro sve rentgenske tehničarke sa područja, koje je gravitiralo Ljubljani. Osim organiziranja rentgenskih instituta i njihovog vodstva, prim. dr. A. Kunst se bavio uglavnom sa rentgenskom terapijom. O torne svjedoče brojne stručne i naučne publikacije u slovenskim i hrvatskim medicinskim revijama. Naročito brz razvoj je radiologija i rentgenologija postigla nakon oslo­ bodenja. To svakako važi i za Institut za rentgenologiju Kliničkih bolnica. Brojni specijalisti su prošli kroz Institut i svi smo imali u prim. dr A. Kunstu odličnog učitelja, a naročito u rentgenskoj tehnici. Pomagao je ne samo stručnjacima, koji rade na Institutu za rentgenologiju u Ljubljani, nego i drugima, koji su odlazili u vece bolničke centre u Sloveniji i osni­ vali nova rentgenska odeljenja. Svi mladi kadrovi su kod njega dobijali vrlo korisne poduke i savjete, koji su bili zasnivani na njegovoj 40-godišnjoj aktivnosti na području rentgenologije. Danas skoro više nema slovenske bolnice, koja ne bi imala svoje rent­ gensko odjelenje, tako da je pionirski rad prim. dr A. Kunsta doprineo ne samo razvoju rentgenologije u Ljubljani, vec u velikoj mjeri i razvoju ra­ diologije i rentgenologije u Sloveniji uopce. Odlikovanje za rad I. stepena, koje mu je podeljeno 1956. godine, dokaz je da su i organi narodne vlasti visoko ocijenili rad i zasluge prim. dr A. Kunsta za razvoj slovenske rent­ genologije i radiologije. Prof. dr. S. Hernja PRIKAZ KNJIGA M. Viamonte, P. Ruben Koehler, M. Witte, Ch. Witte: PROGRESS IN LYMPHOGRAPHY II. - Selected Papers of the Second International Con­ gress of Lymphology. Miami USA - March 15-20, 1968. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1970, 292 strani, 412 slik, 84 tabel, DM 110,-. Knjiga podaja izbrana predavanja z »Mednarodnega kongresa o limfo­ grafiji«, ki je bil od 15. do 20. marca 1968. leta v Miamiju. Kakor avtorji poudarjajo že v uvodu, danes ne predstavlja limfatični sistem nič več »bez­ gavke, ki so povezane z nitkami-•«, temveč osnovo za moderno multidiscipli­ narno vedo - limfologijo. Uvodna poglavja so posvečena eksperimentalni anatomiji in patologiji, anatomiji, fiziologiji in limfatiko-venoznim anastomozam. Casley-Smith iz Avstralije opisuje mezgovnični sistem kot je le-ta viden z elektronskim mikroskopom, ter odnose mezgovničnega sistema do krvne cirkulacije. Problematiki anatomije in fiziologije mezgovničnega sistema organov, predvsem ledvic, jeter in črevesa, je posvečena posebna pozornost. Mnogo referatov opisuje povezavo organsko mezgovničnih sistemov z duktusom toracikusom. S kanulacijo duktusa toracikusa pa dobimo vzorce mezge, ki kažejo kvalitativno in kvantitativno po mezgi v duktus prispele biokemične sestavine določenih organov. Tako češki avtorji poročajo o zboljšanju prog­ noze akutnega pankreatitisa po kanulaciji duktusa toracikusa, ker tako zmanjšajo limfogeno izplavljanje pankreasnih fermentov v kri. Malek, P. in A. Belan iz Prage poročata o vlogi limfatičnega sistema pri transplan­ taciji organov in imunoloških procesih. Diagnostični in terapevtski limfo­ grafiji je posvečenih precej referatov. Predvsem je govora o radio-limfo­ grafiji, dočim je endolimfatična terapija s citostatiki še v eksperimentalni fazi. Pri radiolimfografiji avtorji posvečajo posebno pozornost kontaminaciji pljuč z izotopom. Za preventivo te kontaminacije pljuč, je nasvetovano dvoje: l. kvantitativno zmanjšanje kontrastnega sredstva z izotopom in 2. kanulacija duktusa toracikusa. S to metodo se prepreči kontaminacija pljuč. Par referatov je posvečenih limfografiji glave in vratu, dočim limfo­ grafiji zgornje okončine ni posvečen noben referat. Limfografija je priznana diagnostična in terapevtska preiskovalna me­ toda pri malignem limfomu. Mnogo študij je posvečenih eksperimentalnim raziskavam. Casley-Smith opisuje transport velikih molekul skozi steno mezgovnic v lumen le-teh. Vloga bezgavk v mezgovnični cirkulaciji je vred­ notena z anatomskega, fiziološkega in imunološkega stališča. Tudi tu je ponovljena Ziedmanova misel: ali je bezgavka past za rakave celice ali pa hranilno korito? Vprašanje metastaz v bezgavkah je obravnavano v števil5* nih referatih. Knjiga prinaša vsaki klinični stroki novice s področja bazič­ nih, aplikativnih in kliničnih poglavij limfologije. Ob koncu vsakega refe­ rata je podana tudi številna literatura. Dr. Franc Lukič R. Glauner, A. Ri.ittimann, P. Thurn, M. Viamonte, E. Vogler: ERGEB­ NISSE DER MEDIZINISCHEN RADIOLOGIE. Georg Thime Verlag, Stutt­ gart, 1969, 164 strani, 247 slik, 13 tabel. DM 79,-. Knjiga je razdeljena v 4 poglavja: l. Skeletna scintigrafija z radioaktivnim stroncijem 2. Mielografija z novo kontrastno suspenzijo 3. Vrednost tomografije pri kroničnem vnetju srednjega ušesa in hole­ steatomu 4. Laringografija V poglavju o skeletni scintigrafiji z radioaktivnim stroncijem avtor podaja biokemične podatke o tem izotopu, ki se odlaga v skeletu slično kot kalcij. Ker kažejo različne bolezni kosti različno reaktivno osteogenezo, lahko seveda tudi scintigrafija skeleta poda določene diferencialno-diagno­ stične zaključke. Scintigrafija skeleta naj se vedno vrši vzporedno z rent­ gensko sliko. Avtor podaja sledeče indikacije za scintigrafijo skeleta: l. rak, 2. primarni kostni tumorji, 3. zlomi kosti ali stanja po osteosintezah, 4. vnetne bolezni kosti, 5. degenerativna sklepna obolenja in 6. sistemska obo­ lenja skeleta. Kot novo kontrastno suspenzijo za mielografijo opisuje avtor SH 617 (max. doza 40 mg.kg), ki ima prednost pred Lipiodolom in Pantopaque-om. Vezivna reakcija leptomening je signifikantno manjša po SH 617 v primer­ javi s preje uporabljenimi sredstvi. To so pokazali poskusi na živalih. Tudi na kliničnem materialu se je SH 617 suspenzija zelo dobro izkazala. Upo­ rablja se lahko pri subokcipitalni in lumbalni punkciji, tudi brez lokalne anestezije. Preiskovani so brez težav in lahko takoj po preiskavi hodijo. Občasne aseptične meningealne reakcije izginejo brez terapije v dveh dneh. Tomogrami in rentgenske slike potrjujejo, da predstavlja nova suspenzija napredek v mielografiji. Pri kroničnem vnetju srednjega ušesa poudarjajo avtorji iz Gradca po­ men a.-p. tomografije zaradi ugotovitve zgodnjih usur lateralne stene atika, destrukcij slušnih koščic, na stranskih tomogramih pa so vidne uzuracije tegmenti timpani in sinusne stene. Imenovane tomogramfske preiskave predstavljajo zelo pomembno izpopolnitev rentgenskih preiskav srednjega ušesa. V zadnjem poglavju je prikazan kratek zgodovinski pregled in današnji pomen laringografije. Delo vsebuje 51 kontrastnih tomogramov zdravih in bolnih larinksov. Predstavljena je tehnika in diagnostika laringografije, ki dopolnjuje laringoskopijo in endoskopijo. Z imenovano rentgensko pre­ iskavo se lahko izmerijo in lokalizirajo intralaringealne bolezni, pa tudi preglednost subglotičnega prostora je boljša. Poleg imenovanih preiskav je v diferencialni diagnozi važna še probatorna ekscizija. Kombinacija larin­ goskopije, endoskopije, laringografije in biopsije predstavlja danes vrhunec diagnostične sigurnosti bolezni larinksa. Z dodatno filmsko rentgensko teh­ niko so možne tudi funkcionalne študije larinksa. Vsa poglavja so ilustrirana z jako dobrimi rentgenskimi slikami, tako da predstavlja knjiga lep doprinost moderni radiologiji. Dr. Franc Lukič OBAVIJESTI Kongresni odbor IX Kongresa radiologa Jugoslavije II. OBAVIJEST ORGANIZACIONI ODBOR IX KONGRESA RADIOLOGA JUGOSLAVIJE POZIVA VAS NA UCEščE NA KONGRESU I MOLI VAS DA PO MOGUCNOSTI SUDJELUJETE SA REFERATOM KONGRES ODRžACE SE OD 30. JUNA DO 3. JULA 1972 GODINE U LJUBLJANI STRUČNI PROGRAM KONGRESA: I DIJAGNOSTIKA: A. Glavna tema: Savremena dijagnostika bolesti gastrointestinalnega trakta l. Nove metode i tehnike 2. Nova saznanja o anatomiji i patologiji gastroezofagealne junkcije 3. Problem gastritisa 4. Diferencijalna dijagnoza ulkus-karcinom želudca 5. Dijagnostika obolenja hepatobiliarnog sustava 6. Dijagnostika pankreasa 7. Dijagnostika funkcij analnih poremecaja tankoga creva 8. Kronični idiopatski ulcerozni kolitis B. Druga tema: Rendgenska dijagnostika u ginekologiji i obstetriciji C. Slohodne teme II TERAPIJA: A. Glavna tema: Savremena radioterapija tumora glave i vrata B. Slohodne teme III IZOTOPNA DIJAGNOSTIKA A. Glavna tema: Scintigrafija kao dopuna k rendgenskoj dijagnostici B. Slobodne teme IV RADIOBIOLOGIJA: A. Glavna tema: Odnos doza-vreme u radioterapiji B. Slobodne teme V RADIOFIZIKA A. Glavna tema: Fizikalni aspekti planiranja radioterapije B. Slobodne teme VI ZAŠTITA OD JONIZIRAJUCEG ZRAČENJA: A. Glavna tema: l. Radiobiološki aspekti zaštite 2. Radiofizikalni aspekti zaštite 3. Pravni aspekti zaštite B. Slobodne teme Molimo Vas, da referate po gornjim temama prijavite do l. novembra 1971 god. Kongresnom odboru. Za informacije u vezi kongre3a obratite se na adresu: Doc. dr. se. dr. med. Tabor Lujo Generalni sekretar Ortopedska klinika Ljubljana, Zaloška 9 INVITATION THE IX YUGOSLAVIAN CONGRESS OF RADIOLOGY LJUBLJANA, JUNE, 30 - JULY, 3, 1972 Four years after the last National Congress in Pula, yugo­ slavian radiologists, diagnosticians, therapists, radiobiologists and other specialists, interested in the field of radiology will meet again to exchange their experiences together with the distinguished guests from the eastern and western countries. On this occasion, a representative exhibition of the radio­ logic equipments and instruments as well as pharmaceutical products and medical literature is planned. In the halls of the Ljubljana - Fair (Gospodarsko razstavišče), where also the scientific sessions will be held, an extraordinary opportunity is offered to all representative Companies for the exhibition of their products. The Congress Committee cordialy invites all to participate. If you are interested in this unique opportunity, please contact the responsible member of the Committee: J. Stropnik, M, D., Institute of Roentgenology, Clinical Hospitals, Zalo:ka c. 2, 61000 Ljubljana, Yugoslavia. The Congress Committee Več preko 16 godina naša moderna trijodirana rendgenska kontrastna sredstva u rukama dijagnostičara postizavaju uspeh. Kod današnjeg brzog razvitka nauke na svim područjima to je veoma dugi period. Poverenje rendgenologa i svetsko priznanje jesu za nas obaveza za dalji još intenzivniji naučno-istraživački rad u sedamdesetprvoj godini. SEIT OBER 16 JAHREN haben sich unsere modernen trijodierten Rontgenkontrastmittel in der Hand des Diagnostikers bewahrt. Bei der heutigen schnellen Entwicklung auf fast allen Gebieten der Wissenschaft ist dies eine sehr lange Zeit. Das Vertrauen der Rontgenologen und die weltweite Anerkennung sind uns eine Verpflichtung fUr weitere intensive Forschungsarbeit in den 7ler Jahren. � SCHERING AG B ER LIN-8 EG KAMEN KONTR AST NA SRE DSTV A OD SCHERI NGA POJA M U ČITAVOM SVETU B I L OPTI N UROVI SON za oralnu holecistangiografiju ampule i gotov pribor za infuziju za intravenoznu urografiju za sve vrste angiografija: niska viskoznost kod visokog sadržaja joda NOV O: ANGIOGRAFIN GASTROGRAFIN ENDOGRAFIN čista metilglukaminska so diatrizoata za bolju podnošljivost kod angiografija za prikaz gastro-intestinalnog trakta oralnim putem ili pomocu klizme za histerosalpingografiju, fistulografiju i za prikaz šupljina i več poznati preparati BILI GRAFIN i UROGRAFI N Za pojedinosti kao što su sastav preparata, tehnika pregleda, kontra­ indikacije i doziranje stoje na raspoloženju naši prospekti. SCHERING AG BERLIN-BERGKAMEN (X) o o >< :C (J) C -a m � SUPERIX 800 Šestoventilni dijagnostički rendgen aparat sa trofaznim napajanjem, slobodnim iz­ borom tehnike snimanja i automatikom za snimanje sa programskim komando­ vanjem, odgovara zahtevima savremene rendgen dijagnostike. Rendgenolog ne može rešavati probleme rendgen dijagnostike opreduljujuci se za jednu tehniku podešavanja, zato mu SUPERIX 800 pruža mogucnosti za: podešavanje sa tri dugmeta, podešavanje sa dva dugmeta, podešavanje jednim dugmetom sa automatikom za snimanje pomocu programiranog komandovanja. Savremena konstrukcija koja ornogucava jednostavno rukovanje, veliku pogonsku sigurnost zbog upotreba Siemensovih selenskih ispravljclča, karakterišu estetski obli­ kovan komandni sto Superix-a 800. Ugraden vremenski prekidač uključuje do osam snimaka u sekundi. Zbog toga postoji mogucnost za priključivanje uredaja za brzo serijsko snimanje. Na zahtev se može ugraditi i komandni sto birač broja slika koji služi zato da se pri serijskom snimanju ne prekorači dozvoljeno opterecenje cevi. Automatska stabilizacija napona struje otklanja smetnje i kod veceg kolebanja napona. SUPERIX 800 je tako napravljen da kasnije mogu biti priključeni bez teškoca dodatni uredaji što osigurava njegovu buducnost. Snaga aparata: 800 mA pri 60 kV 600 mA pri 100 kV 400 mA pri 125 kV 50 kW pri 100 kv po DIN 6822 ® ELEKTRONSKA INDUSTRIJA Grupacija medicinskih uredaja i aparata -- Sektor prodaje Niš o o, >< ..... ..... - m :C -u C/) C � SU PERIX 1150 U SUPERIXU 1150 sve je usmereno ka jednom cilju: sigurno, bezbedno i jednostavno rukovanje uz dobijanje što je moguce kraceg vremena snimanja. Trofazni generator sa šestoventilnim ispravljanjem, oblikom usmerenog napona, dozvoljava znatno vece opterecenje rendgenske cevi, kao i bolje rendgensko zračenje u odnosu na mono­ fazne generatore. Napon u rendgenskoj cevi dostiže vrednost do 150 kV. Automatika aparata omogucuje kontinualno pracenje dozvoljenog opterecenja cevi što garantuje najkrace vreme snimanja bez opasnosti od preopterecenja. Duhovito zamišljena automatika aparata SUPERIX 1150 čini da se sa njim prosto i jednostavno radi. Sve je na ploči komandnog stola pregledno, a dugmad za regulaciju i prekidači rasporedeni logičnim redom. Podešavanje vrednosti za snimanje je veomJ jednostavno. Treba izabrati samo kV i mAs, a automatski ce se podesiti tok cevne struje i najpovoljnije vreme snimanja, koje ce odgovarati karakteristici opterecenja cevi. Za tomografska i druga slična snimanja usvojen je rad sa konstantnom strujom, koja se bira pritiskom na odgovarajuci prekidač tastature. Na raspoloženju stoje sledece vrednosti cevnih struja: 10, 15, 25, 50, 75 i 150 mA. Jasnost i preglednost u konstrukciji ploče komandnog stola, razmeštaj najvažnijih komandi su u skladu sa njihovom funkcijom pa se rad sa ovim aparatom odvija logičnim redom zahvaljujuci usvojenom rasporedu isp1·avljača i instrumenata. Snaga aparata: 1000 mA pri 100 kV 600 mA pri 125 kV 300 mA pri 150 kV Opseg napona: Snimanje - kontinualna regulacija od 35 do 150 kV Prosvetljavanje- kontinualna regulacija od 40 do 110 kV ® ELEKTRONSKA INDUSTRIJA Grupacija medicinskih uredaja i aparata -- Sektor prodaje - Niš SNIMAJTE KOLOROM I KORISTITE GA ZA RAZONODU 1 STRUčNU DOKUMENTACIJU! FK COLOR FILM NM 19 NEGATIV MASK � ZA SLIKE U BOJI smotani film 6 X 9 35 mm film (20 ekspozicija) Razvijanje filma i dostava uključeni u cijenu filma. FOTOGRAFIJE U BOJI NA COLOR FOTO-PAPIRU VELIČINE 9X 9 i 9X 12 cm ( samo sa FK color negativa) FK COLOR FILM RD 17 REVERSAL ZA DIAPOZITIVE 35 mm (36 ekspozicija) U cijenu filma uključeno je razvijanje, uramljivanje i dostava u praktičnoj kutiji. 6 X 9cm U cijenu filma uključeno je razvijanje i dostava. FOTOKEMIKA - ZAGREB r Podjetje za promet s farmacevtskim materialom " Kemofarmacija" Uvoz - izvoz LJUBLJANA, Metelkova 7, Poštni predal 143 Telefon: 312333 Brzojav: Kemofarmacija, Ljubljana Telex: Kemfar 31-334 Tekoči račun pri NB 501-1-221 Trguje na debelo z zdravili, obvezilnim materialom, veterinarskimi pripomočki in kozmetiko Izvršuje vse uvozne in izvozne posle: opremo za bolnišnice, lekarne in laboratorije JEDNOSTAVNO DOZIRANJE OPTIMALNI TERAPIJSKI EFEKT lntensai ri150 !;:;( - 1 16 in LI L() L. 1U>15 i-A s:s'-' l�š.!i:"osfig o�LO 1�io, (JlOfis0SI-L :>CJl!j; �Lt),-OSJ.g1s. noo, j 50Oe;;:;?50 ,-0150-··-rtisčniOS�os��1s�1 so�o 1 �o�a. 9 tf .""� •osa. si. en L0 Lt) 01r�u.6,.., II 111 Jlcnog � ,bs 1 0 1� _n ,o�5Ql "' ►OSI- 1 -$ag� )\;l\i:/ os l..-: /g\ s• S ešo · saos1- §@ 150 0 � W1 5a-1 ..... 150 U1 0St150 _o � :: o � '-' � 0150 .. sc 01�1sdo, ·��sOOs�l�an© �, 1500 8 ! ,slosL15©0 „1t a.0-;1 o , It) o � ,os;os�1soo��L015 \Očn0� G>CJ1150 1 1 � o, 9 � � 01so01, �jSL01so..a.o�(? (Jl IOO "01�.L ...i.Očn "'\čn u, OO::i:i:C (JloLt) ...i.ou,,­ -�,-T-:.u, IO C" . ....1010 .,... "'l,.. r:, 1 dražeja: 150 mg karbokromen hidroklorida selektivno dilatatorno djelovanje na žile miokarda poboljšana prokrvljenost miokarda osigurava povecanu količinu kisika normalizira mjenu tvari uklanja subjektivne i objektivne simptome koronarne insuficijencije Indikacije razni oblici stenokardije stanja poslije infarkta i anginozni bolovi nakon infarkta svježi infarkt i recidiv infarkta Oprema 30 dražeja P L I V A 1QQ%NAŠA PROIZVODNJA OKSITETRAC:IKLINA PROIZVODNI POSTUPAK PATENTOM ZAŠTICEN za primjenu Geomycin @ Bemycin'R Geokorton Geonistin� Adimicin (" (Rl u svim granama medicine kapsule, sirup, kapi, injekcije i. m., injekcije i. v., mast, mast za oči OKSITETRACIKLIN OKSITETRACIKLIN S VITAMINIMA GRUPE B OKSITETRACIKLIN 1 HIDROKORTIZOX ACETAT OKSITETRACIKLIN 1 NISTATIN OKSITETRA('IKLIX 1 t:RITRO)ll('l:S. P L I V kapsule, dražeje, sirup, kapi kapi za oko i uho, mast, spray vaginalne tablete kapsule, kapi A TVOltNICA FARMAC(UTS1rn1 l UMlJSKlH PROllVOOA U.GRE8 � � L f K " LJUBLJANA, Celovška c. 135 Zbog lokalno anaboličkog ( metandrostenolon), lokalno antiseptičkog djelovanja ( heksaklorofen) i specijalno formulirane dvofazne podloge ,,DIANABOL" KREMA reparira ošteceno tkivo stimuliranjem procesa granulacije, regenerira nedostali epiderm ubrza­ vanjem procesa epitelizacije i uklanja bakterijske i gljivične primarne i sekundarne infekcije. DIANABOL krema djeluje brzo i efikasno kod svih rana a naročito kod: opekotina dekubitalnih rana traumatskih rana smrzotina varikoznih ulkusa kruris sekundarno upaljenih kirurških rezova krusta oštecenja kože nastalih nakon radioaktivnog zračenja analnih fisura ragada na stopalima ragada na dojkama u vrijeme dojenja Trgovsko podjetje z larobatorijskim in fotografskim materialom na debelo in drobno /um,e,,�e,:,ui8 - f-o,to.�ae uvoz - izvoz LJUBLJANA, Trg Revolucije 2 nudi po konkurenčnih cenah in veliki izbiri: APARATI, KEMIKALIJE, LABORATORIJSKA STEKLOVINA, LABORATORIJSKI PORCELAN, FILTER PAPIR, TERMOMETRI, AREOMETRI, LABORATORIJSKA PLASTIKA IN OSTALI LABORATORIJSKI MATERIAL FOTOGRAFSKO BLAGO DRAŽEJE '' CALGAM " VITAMIN B15 dražeja sadržava: 50 mg kalcijeva pangamata - djeluje hepatoprotektivno i detoksicirajuce povisuje sadržaj glikogena u jetri i mišicima poboljšava iskorištenje kisika u tkivu i sprečava hipoksiju kao adjuvantno sredstvo kod oboljenja s metaboličkim disfunkcijama, osobito kad je zbog njih poremecena opskrba kisikom u pogoaenim organima koci kroničnih oštecenja jetrenog parenhima alkoholizma ateroskleroze dijabetesa multiple skleroze Oprema: 100 dražeja MEDEXPORT lsključivi distributer u Jugoslaviji PLIVA - ZAGREB MIXOBAR je kontrastno sredstvo za radiološku dijagnostiku. M 1 X o B A R SASTAV: 100 ml suspenzije sadrži Barii sulfas 100 g Corigentia i destil. voda od l 00 ml OSOBINE: Stabilna homogena suspenzija barijum-sulfata Viskoznost na 25 c oko 15 000 cps Osigurava dijagnostiku visokog stepena zbog savršene slike koja se njime postiže. lzbjegava se loša disperzija, vece čestice i mjehurici zraka, koji prate sliku kod korišcenja suvog barija. Ne dolazi do sedimentiranja. Ne mora da otstoji, niti da bubri, pa se postiže uštecla u vremenu. Na Mixobar ne utiče različita Ph sredina želudca i crijeva. ČUVANJE: Suspenziju treba čuvati od zamrzavanja. PAKOVANJE: Plastična boca od 5 l. Proizvodi: BOSNALIJEK - Sarajevo u saradnji sa: ASTRA - Sodertalje (Švedska) BUKISTAT [®] ( '· ''.."\ ....,,,]_'::_-:C�::=_-:c��'il'i"::_-::.� Ovaj uredaj izveden je kao zidni stativ i služi za sve vrste buki snimanja pacijenata, u stojece111, sedecem i ležecem položaju. Predviden je za snimanje normalnom ili tehnikom tvrdog zračenja. Naročito je podesan za snimanje lobanje, srca, tokaksa, abdomena, karlice, kičme, bubrega, kao i za ginekološka snimanja. Posebno je pogodan u kombiniciji sa buki stolom tako da se dobija jedno univerzalno racino mesto koje odgovara savremenim zahtevima u rendgen dijagnostici. Stativ je izveden sa dva vertikalna stuba za pričvršcivanje na pod i zid. Duž stubova krecu se kolica sa nosačem buki blende uravnotežena kontra tegovima u stubovima, tako da je veoma Jako podešavanje buki blende prema visini pacijenata. Koiica se mogu fiksirati mehaničkom kočnicom u svakom izabranom položaju. Nosač sa buki blendom se može okrenuti za 3600 u jednoj prstenastoj vodjici, čime je omoguceno njegovo postavljanje u položaj koji ne smeta pacijentu. Pogodne skale za v1sinu i nagibni ugao osiguravaju de1 se svaki snimak lačno podesi i eventualno ponovo reprodukuje. U bočne šine na prednjoj pleči može se postaviti potreban pribor: naslon za pacijenta, držač glave i kompresorijum. Kao buki blenda upotrebljena je katapult blenda sa motornim pogonom rastera. Kretanje rastera u početku je veoma brzo, a u toku vremena brzina se smanjuje. Zalwaljujuci ovakvom kretanju izbegnuta je pojava rastera na snimku i pri vrlo kratkem vremenu snimanja. PrikljL,čak katapult blende na neki odgovarajuci rendgen vrši se preko jednog utikača i posebno višežilnog kabla. Osnovni podaci: Ukupna visina 205 cm Površina na podu 66,98 cm Ukupna težina oko 150 kg ® ELEKTRONSKA INDUSTRIJA Grupacija medicinskih uredaja ! aparata - Niš CC -,>