Interdisciplinarna obravnava obstruktivne apneje med spanjem 353 Strokovni članek 1 Ortodont Koper, Koper 2 Katedra za maksiofacialno in oralno kirurgijo, Medicinska Fakulteta, Univerza v ljubljani, ljubljana Korespondenca/ Correspondence: Helena Komljanec, e: helena.komljanec@ gmail.com Ključne besede: oSa; vloga zobozdravnika; specialista zobne in čeljustne ortopedije ter maksilofacialnega kirurga Key words: oSa; role of a dentist; orthodontist and maxillofacial surgeon Prispelo: 17. 6. 2016 Sprejeto: 18. 6. 2018 @publisher.id: 1670 @primary-language: sl, en @discipline-en: Microbiology and immunology, Stomatology, Neurobiology, Oncology, Human reproduction, Cardiovascular system, Metabolic and hormonal disorders, Public health (occupational medicine), Psychiatry @discipline-sl: Mikrobiologija in imunologija, Stomatologija, nevrobiologija, onkologija, reprodukcija človeka, Srce in ožilje, Metabolne in hormonske motnje, Javno zdravstvo (varstvo pri delu), Psihiatrija @article-type-en: editorial, original scientific article, review article, Short scientific article, Professional article @article-type-sl: Uvodnik, izvirni znanstveni članek, Pregledni znanstveni članek, klinični primer, Strokovni članek @running-header: Interdisciplinarna obravnava obstruktivne apneje med spanjem @reference-sl: Zdrav vestn | julij – avgust 2018 | letnik 87 @reference-en: Zdrav vestn | July – august 2018 | volume 87 Interdisciplinarna obravnava obstruktivne apneje med spanjem: sodelovanje specialista zobne in čeljustne ortopedije ter specialista maksilofacialne kirurgije Interdisciplinary treatment of obstructive sleep apnoea: cooperation with orthodontist and maxillofacial surgeon Helena Komljanec,1 Nataša Ihan Hren2 Izvleček Obstruktivna apneja med spanjem, poznana kot OSA (angl. Obstructive Sleep Apnoea), je kro- nična motnja dihanja v spanju. V fazi spanja nREM pride do delne ali popolne zapore zgornjih dihalnih poti ter s tem do hipoksije in prekinjenega spanca. OSA delimo na blago, zmerno in hudo. Vzročno je povezana z mnogimi morfološkimi in funkcionalnimi dejavniki, poznani pa so tudi dejavniki tveganja zanjo. Med številnimi posebnostmi v področju stomatognatnega sistema so pri osebah z OSA značilni mikrogenija in retrognatija spodnje čeljustnice, večja baza jezika in daljše mehko nebo ter zato ožje zgornje dihalne poti. Metoda izbire diagnosticiranja je poli- somnografija. Nezdravljena OSA ima lahko za bolnikovo zdravje številne resne posledice, slabša nevrofiziološki razvoj in kakovost življenja, ocenjujemo pa jo tudi kot javnozdravsteni problem. Zdravljenje je multidisciplinarno in zelo raznoliko. V preglednem članku so predstavljena osnov- na dejstva o tej bolezni s poudarkom na morfoloških lastnostih obraza in ustne votline pri OSA ter vloga zobozdravnika, specialista zobne in čeljustne ortopedije ter specialista maksilofacialne kirurgije pri njenem preprečevanju, prepoznavanju in zdravljenju. Abstract Obstructive sleep apnoea, known as OSA, is a chronic disorder of breathing characterized by frequent episodes of partial or complete obstruction of upper airway during the non-REM phase of sleep. It can be graded as mild, moderate and severe. We know numerous morphological and functional predisposing factors as well as risk factors which contribute to OSA. Among many particularities of stomatognathic system are mandibular microgenia and rethrognatia, bigger base of tongue and longer soft palate and as a consequence the narrowing of the upper respi- ratory tract. The gold standard for the diagnosis is polysomnography. Its primary consequences hypoxemia and recurrent arousals from sleep can show numerous and harmful effects on he- alth, neurophysiological development and quality of life. Today OSA is also recognized as a pu- blic health problem. Treatment of OSA is multidisciplinary and very diverse. The article presents the basic facts about the disease with the emphasis on the craniofacial morphology and the role of a dentist, orthodontist and maxillofacial surgeon in its prevention, recognition and treatment. Citirajte kot/Cite as: Komljanec H, Ihan Hren N. Interdisciplinarna obravnava obstruktivne apneje med spanjem: sodelovanje specialista zobne in čeljustne ortopedije ter specialista maksilofacialne kirurgije. Zdrav vestn. 2018;87(7–8):353–64. DOI: 10.6016/ZdravVestn.1670 354 Zdrav vestn | julij – avgust 2018 | letnik 87 StoMatologiJa 1. Definicija, klinični znaki in epidemiologija Obstruktivno apnejo med spa- njem, danes poznano kot OSA (angl. Obstructive Sleep Apnoea), je že leta 1837 prvič opisal Charles Dickens kot del sindroma Pickwickian. Leta 1956 je Sidney Burwell natančno dokumentiral znake in simptome pri bolniku z OSA. Pomemben napredek v poznavanju OSA pa je omogočil Guilleminault v poznih 70. letih 20. stoletja (1). Zaradi zožitve zgornjih dihalnih poti (ZDP), najpogo- steje v ožini žrela za mehkim nebom, uvulo in korenom jezika, bolnik med spanjem večkrat neha dihati. Zato se za trenutek prebudi, zajame zrak, zasmrči ter zaspi dalje. Teh kratkih prebujanj se ne zaveda, čeprav se lahko ponavljajo večkrat na uro. Do zapore ZDP pride v fazi nREM spanja, zato bolnik težko do- seže fazo spanja REM. Bolniki z OSA po- vedo, da med spanjem ne sanjajo. Obstruktivna apneja v spanju se dolo- či z indeksom apneja-hipopneja (AHI), to je s številom motenj dihanja na uro spanja, ki povzročijo padce zasičenosti s kisikom in s tem tkivno hipoksemijo. Za OSA po definiciji gre pri AHI > 15/h pri posameznikih brez simptomov oz. pri AHI > 5/h pri posameznikih s simptomi. OSA delimo na blago (AHI 5–14/h), zmerno (AHI 15–30/h) in hudo (AHI > 30/h) (2). V skupino motenj dihanja v spanju štejemo poleg OSA tudi smrčanje, sin- drom obstruktivne apneje v spanju (angl. Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS), centralno apnejo v spanju (CSA), periodično dihanje tipa Cheyne-Stokes in hipoventilacijski sindrom. Za vse je značilno čezmerno znižanje izmenjave plinov med spanjem (npr. hipoventila- cija) ali pa nenormalen vzorec dihanja (npr. apneja, hipopneja ali prebujanje, povezano z dihalnim naporom) (3). Kadar se poleg motnje normalnega vzorca spanja pojavljajo tudi simptomi podnevi, govorimo o sindromu obstruk- tivne apneje v spanju – OSAS. Simptomi OSA ponoči so glasno smrčanje, nemiren in nekakovosten spa- nec, pogosto odvajanje vode, občutek davljenja (4,5). Simptomi podnevi so čezmerna zaspanost, dremavost že v do- poldanskem času, utrujenost, glavobol, slabša sposobnost koncentracije in spre- jemanja odločitev, avtomatsko vedenje, agresivnost, hiperaktivnost (6,7). Prevalenca OSA je pri odraslih moških od 3 % (8) do 7 % (9), pri odraslih ženskah od 1 % (10) do 4 % (9). V pediatrični po- pulaciji je prevalenca OSA od 1 % (11) do 4 % (12). Podatki se med razvitimi dežela- mi ter med deželami v razvoju ne razliku- jejo veliko (13). Prevalenca OSA se veča, kar raziskovalci razlagajo z naraščanjem debelosti. OSA je slabo poznana motnja spanja. Ker veliko primerov ne diagno- sticirajo, je pojavnost OSA najverjetneje višja kot kažejo številke. Podatkov za pre- valenco OSA v Sloveniji zaenkrat še ni. 2. Patogeneza Danes vemo, da je za razvoj bolezni pri posamezniku lahko pomemben en ali več dejavnikov, te pa delimo na mor- fološke (statične) in funkcionalne (dina- mične). Morfološki dejavniki so: debelost, nepravilnosti mehkih tkiv ZDP in ne- pravilnosti trdih tkiv ZDP. Najpomembnejše nepravilnosti mehkih tkiv ZDP so hipertrofija tonzil (predvsem pri otrocih), hipertrofija uvu- le, dolga uvula, daljše in debelejše meh- ko nebo, makroglosija, edem, maščobna obloženost. Žrelo je pri bolnikih z OSA ožje, še posebej v postpalatinalni regi- ji (14,15). Zožitev žrela je večja v lateralni kakor v sagitalni ravnini (16). Slednje je pomembno upoštevati pri vrednotenju Interdisciplinarna obravnava obstruktivne apneje med spanjem 355 Strokovni članek lateralnega telerentgenskega posnetka glave in vratu. Nepravilnosti trdih tkiv ZDP so nep- ravilnosti v velikosti, obliki in legi zgor- nje ter spodnje čeljustnice, pogosto v po- vezavi z okluzijskimi odkloni, deviacija nosnega pretina, dolžina ZDP, lega hio- idne kosti (17). Funkcionalni dejavniki so refleksi, ki vplivajo na premer ZDP, skladnost de- lovanja žrela in aktivnost faringealnih mišic za vdih. Edem tkiva žrela je hkrati morfološki in funkcionalni dejavnik, saj zoža ZDP, hkrati pa lahko ovira normal- no delovanje receptorjev, odgovornih za vzdraženje zaščitnih refleksov (18). Poznani so tudi dejavniki tveganja za OSA: debelost (19), moški spol, starost nad 40 let (20), srčne bolezni, motnje v delovanju ščitnice, etnični in genetski dejavniki (21), pitje alkohola (22), kaje- nje (23), jemanje pomirjeval (5). Trdno so dokazali neposredno povezavo med stopnjo debelosti in resnostjo OSA. Ko se med spanjem zmanjša tonična de- javnost mišic žrela, submukozno vratno maščobno tkivo pritiska na ZDP (24). Bolniki z OSA imajo v primerjavi s kon- trolno skupino statistično značilno po- večan indeks telesne mase (angl. Body Mass Index, BMI) in obseg vratu (25). 3. Značilnosti obraza in ustne votline pri bolnikih z OSA Kraniofacialne nepravilnosti igra- jo pomembno vlogo v patogenezi OSA. Med bolniki z OSA so določeni tipi ob- razov bolj pogosti kot med normalno populacijo. Odstopanja so predvsem v sagitalni, a tudi v vertikalni ravnini, pred- vsem v smislu dorzokavdalne rotacije spodnje čeljustnice, pri čemer center ro- tacije leži v bližini temporomandibular- nega sklepa (TMS) (26). Dokazali so, da je korelacija med skeletnimi nepravilnos- tmi in resnostjo OSA višja pri nedebelih ljudeh (27). Izsledki raziskav podpirajo tudi visoko pojavnost OSA pri bolnikih s kraniofacialnimi nepravilnostmi, kot so Pierre-Robinova sekvenca, Treacher- Collinsov in Downov sindrom (28). Mikrognatija in retrognatija spodnje čeljustnice sta pomemben morfološki dejavnik za OSA (29). Ugotovili so, da je med populacijo oseb z OSA bolj kot retrognatija spodnje čeljustnice statistič- no značilna mikrognatija spodnje čelju- stnice (30), nekateri raziskovalci pa so ugotovili tudi retrognatijo zgornje čelju- stnice (31). Pri bolnikih z OSA so opisali še številne druge anatomske značilnosti glave in vratu. Ugotovili so večjo bazo je- zika, večje mehko nebo, ožji spodnji zob- ni lok (32). Dokazali so dve mesti zožitve ZDP: nad bazo jezika, kar je povezano z daljšim in debelejšim mehkim nebom, ter za bazo jezika, kar je povezano z retropo- zicijo spodnje čeljustnice ter s povečano razdaljo med čeljustnično ravnino in hi- oidno kostjo (33). Preostali orofarinks, t. j. področje, ki ga mehka tkiva ne zasedejo, je pri bolnikih z OSA zaradi daljšega jezi- ka in mehkega neba manjši za 9 % (34), po nekaterih raziskavah pa celo za 50 % (15). Pri bolnikih z OSA so izmerili daljšo kontaktno dolžino med mehkim nebom in jezikom, manjšo velikost nazofarinksa in velofarinksa v sagitalni ravini (meritve na stranskem telerentgenskem posnet- ku glave in vratu), manjšo razdaljo med bazo jezika in posteriorno steno žrela. Ugotovili so bolj pokončno lego jezika ter podaljšan jezik v kavdalni smeri (35). Izmerili so krajšo razdaljo med zadnjo steno žrela in spodnjimi sekalci, zaradi česar je prostor za jezik manjši (14). Pri bolnikih z OSA so ugotovili kompenza- cijsko fiziološko držo s povečanjem kra- nio-cervikalnega kota, s čimer si bolni- ki povečajo prehodnost dihalnih poti v budnem stoječem stanju (15). Najpogostejši vzrok OSA pri otrocih je hipertrofija nebnic ter žrelnice. Pri 356 Zdrav vestn | julij – avgust 2018 | letnik 87 StoMatologiJa Slika 1: Spremljanje bolnika med polisomnografskimi meritvami na Nevrološki kliniki v UKC Ljubljana. njih so ugotovili posteriorno inklinira- no spodnjo čeljustnico, anteriorno ink- linirano zgornjo čeljustnico, krajšo spre- dnjo lobanjsko bazo, zožano ZDP ter manj poudarjen nos (36). Pri otrocih z OSA so raziskovali morfologijo zobnega loka ter odnose zobnih lokov. Značilne ugotovitve so: velika sagitalna stopnica, majhen incizalni previs ali celo odprti griz anteriorno, ožji zgornji zobni lok ter krajši spodnji. Pogosto so prisotni distal- ni ali asimetrični odnos kočnikov ter tes- no stanje v spodnjem zobnem loku (37). Čeprav je vpliv morfologije na OSA jasen, samo z anatomskimi nepravilnos- tmi ne moremo prepoznati OSA pri po- samezniku. Vendar pa je prepoznava zelo pomembna pri določanju najprimernej- šega zdravljenja za posameznika (38). 4. Diagnosticiranje Diagnoza OSA se postavi z meritvijo dihalnih parametrov v spanju. Metoda izbire je polisomnografija (PSG) (39,40). V Sloveniji PSG izvajajo v laboratori- jih za motnje dihanja med spanjem na Kliniki Golnik, na Nevrološki kliniki UKC Ljubljana (Slika 1, Slika 2), na kli- ničnem oddelku za hipertenzijo v bolni- šnici Petra Držaja v Ljubljani ter v UKC Maribor. Bolnik s sumom na OSA mora v laboratoriju prespati. S PSG se meri pogostnost in trajanje prekinitev dihanja, koncentracija kisika v krvi, pretok zraka skozi dihalne poti, srčni utrip, aktiviranje medrebrnih mišic (po- skus vdiha), premike očesnih zrkel (EOG), električno aktivnost v srcu (EKG), možga- nih (EEG), na bradi, v nogah (EMG). Enostavnejši metodi diagnosticiranja OSA sta poligrafija, s katero se merijo isti parametri kot PSG, razen možganske aktivnosti, mišične aktivnosti in elektro- kardiografije. Omogoča testiranje s pre- nosnimi monitorji na domu. Med diagnostičnimi metodami se vse bolj uveljavlja endoskopija dihal- nih poti med spanjem, induciranim z anestetikom (angl. Drug Induced Sleep Endoscopy, DISE) (41). Pri bolnikih z OSA je zelo priporočlji- vo analizirati telerentgenski stranski po- snetek glave in vratu (33). Pomembna sta 2 parametra telerentgenske analize stran- skega posnetka glave in vratu, na katera bi morali biti zdravniki, ki se ukvarjamo s kraniofacialnim področjem, še posebej pozorni. Ugotovili so, da sta razdalja med bazo jezika in zadnjo steno žrela (angl. Posterior Airway Space, PAS) 5 mm ali manj ter razdalja med mandibularno rav- nino in hioidno kostjo (angl. Mandibular Plane to Hyoid, MP-H) 24 mm ali več statistično značilna dejavnika za pove- čan indeks dihalnih motenj (42). 5. Posledice nezdravljene OSA Posledice nočne hipoksije in hiper- kapnije so povečano tveganje za hiper- tenzijo, aritmijo, srčno-žilne okvare, vključno z možgansko kapjo, ishemič- ne bolezni srca, vključno s srčnim in- farktom, nevrološki zapleti, vključno s Interdisciplinarna obravnava obstruktivne apneje med spanjem 357 Strokovni članek Slika 2: Polisomnografski zapis z Nevrološke klinike UKC Ljubljana. poslabšanjem epilepsije. Kronična in- termitentna hipoksija je resen dejavnik tveganja za smrtnost (43). Posredna posledica smrčanja je zmanjšana kakovost spanja partnerja, ki spi v istem prostoru. Posledice čezmerne zaspanosti pre- ko dneva so prometne nesreče, znižana delovna produktivnost, slabši spomin in koncentracija, težje opravljanje vsako- dnevnih opravil, depresija, znižanje libi- da ali impotenca, naraščanje telesne teže (pozitivna povratna zveza). OSA finančno obremenjuje celot- no družbo. Zdravstvene stroške zaradi nezdravljene OSA v ZDA ocenjujejo letno na 3,4 milijarde ameriških dolar- jev, celo brez upoštevanja posrednih stroškov zaradi absentizma in možnosti povzročanja nesreč v prometu in na de- lovnem mestu (17). 6. Zdravljenje OSA moramo zdraviti kot kronično bolezen z multidisciplinarnim pristo- pom, pri čemer je pomembna tudi dejav- na vloga bolnika samega. Cilj zdravljenja je zmanjšati posledice bolezni, izboljšati kakovost življenja in podaljšati pričako- vano življenjsko dobo. Kadar je možno, je potrebno izbrati manj invazivne me- tode zdravljenja (5). Dokončen načrt zdravljenja je odvisen od teže ter od simptomov bolezni pri posamezniku. Izsledki raziskav priporočajo multidisci- plinarno iskanje specifičnega vzroka bo- lezni in zdravljenje, s katerim določimo za bolnika najbolj primerno zdravljenje. S tem zagotovimo tudi njegovo večjo varnost. • Sprememba življenjskega sloga: nor- maliziranje telesne teže je nujen ukrep pri vseh osebah z OSA, ki ima- jo povečano telesno težo. To je nujen 358 Zdrav vestn | julij – avgust 2018 | letnik 87 StoMatologiJa ukrep tudi pri otrocih (44). Poleg tega je potrebno opustiti kajenje in vnos alkohola. • Preprečevanje smrčanja: spanje na boku, izogibanje jemanju pomirjeval vsaj 3 ure pred spanjem (5). • Kirurška odstranitev ovir v ZDP: od- stranitev nebnic, žrelnice, krajšanje mehkega neba. • Zdravljenje s pozitivnim zračnim tlakom, znano kot CPAP (angl. Continous Positive Airway Pressure). CPAP je prva metoda izbire pri zmer- ni in hudi OSA. Gre za kompresor zraka, ki preko nosne ali nosno-ustne maske dovaja zrak pod pritiskom v dihala bolnika in z nadtlakom raz- makne stisnjena dihala. CPAP je simptomatsko zdravljenje, ki naj bi trajalo do konca življenja. Uporaba CPAP med spanjem je sicer najučin- kovitejše zdravljenje OSA, vendar le, če ga bolniki uporabljajo vsako noč. Žal se bolniki na CPAP težko nava- dijo. Maska jih moti, ker jih stiska, pa tudi zaradi hrupa, ki ga povzro- ča kompresor. Tudi tisti, ki jo sprva sprejmejo, jo lahko kasneje kot dol- goročno zdravljenje svoje bolezni za- vrnejo. Še posebej pri mladih lahko uporaba maske prinaša duševne in socialne težave (26). Zaradi slabega sodelovanja bolnikov je uspeh CPAP tako le v 50 % (45). • Uporaba individualnih ortodontskih aparatov, ki pomaknejo spodnjo če- ljustnico naprej, in držalcev jezika. • Ortognatsko kirurško zdravljenje: pomik zgornje in spodnje čeljustni- ce naprej (angl. Maxillomandibular Advancement, MMA). Študija je pokazala, da kar 40 % po- skusov ocenjuje uspešnost zdravljenja OSA predvsem glede na AHI in najnižjo nasičenost s kisikom (angl. The Lowest Oxygen Saturation, Lsat). Za verodo- stojne ocene pa je potrebno vključiti tudi parameter kakovosti življenja (angl. Quality Of Life, QOL), kajti dokazano je, da sam AHI ni v korelaciji s sprememba- mi kakovosti življenja (46). Glede na to, da bolniki iščejo pomoč predvsem zara- di zaspanosti čez dan in slabe kakovosti življenja, mnogi predlagajo, da bi morali za ovrednotenje uspeha zdravljenja bolj upoštevati bolnikove subjektivne simp- tome. 7. Vloga zobozdravnika, specialista zobne in čeljustne ortopedije ter maksilofacialnega kirurga pri preprečevanju in zdravljenju OSA Veliko bolnikov z OSA ostaja nedi- agnosticiranih. Anamnestične liste v zobozdravniških ordinacijah bi morali posodobiti z dodatnimi vprašanji: 1. Ali med spanjem smrčite? 2. Ali se vam zdi, da ponoči ne sanjate? 3. Ali ste čez dan zaspani? Epstein in sod. so priporočili 5 vpra- šanj, na katera bi morali zdravniki in zobozdravniki v zvezi z OSA pri vsa- kem bolniku rutinsko odgovoriti: 1. Ali ima bolnik čezmerno telesno težo? 2. Ali ima bolnik retrognatizem? 3. Ali bolnik toži o zaspanosti čez dan? 4. Ali bol- nik smrči? 5. Ali ima bolnik visok krv- ni tlak? (47) Pozitivni odgovori na ta vprašanja zahtevajo od zobozdravnika, specialista zobne in čeljustne ortopedije ter maksilofacialnega kirurga še posebej usmerjeno pozornost za diagnosticira- nje skeletnih in dentalnih odstopanj, ki so povezana z OSA. Pomembna je vlo- ga zobozdravnika, ki zlahka klinično prepozna retrognatijo in mikrognatijo spodnje čeljustnice, povečano sagital- no stopnico, distalni odnos zob ter čez- merno obrabljene grizne površine zob. Interdisciplinarna obravnava obstruktivne apneje med spanjem 359 Strokovni članek Dokazali so namreč, da je OSA najpo- membnejši dejavnik tveganja za nočni bruksizem (48). Maksilofacialni kirurg bi moral pri bolniku, ki mu odstranjuje ovire v ZDP, vedno posumiti na OSA. OSA pri otrocih neugodno vpliva na rast in razvoj orofacialnega področja. Zobozdravnik, ki posumi na OSA pri otrocih, naj bolnika čim prej napoti k specialistu otorinolaringologije, v speci- alistično ambulanto za motnje spanja ter k specialistu zobne in čeljustne ortopedi- je. Dokazali so namreč, da zgodnje dia- gnosticiranje ter zdravljenje OSA skoraj popolnoma normalizira rast in razvoj orofacialnega področja (36). Človeški obraz se od rojstva do odrasle dobe po- veča približno za 2,5-krat. Na rast obraza vplivajo genetski in funkcionalni dejav- niki. Drža odprtih ust in OSA pri otrocih prispevata k razvoju sindroma dolgega obraza. Po drugi strani pa ravno morfo- logija dolgega obraza poveča tveganje za razvoj OSA (49). Zato je zelo pomembna vloga otroških zdravnikov in zobozdrav- nikov, da spodbujajo starše in otroke k odpravljanju razvade držanja odprtih ust. Zobozdravnik, ki posumi na OSA pri odraslih, naj bolnika napoti v speci- alistično ambulanto za motnje spanja, k maksilofacialnemu kirurgu ter speciali- stu zobne in čeljustne ortopedije. Z raziskavami so dokazali potrebo po vključitvi specialista zobne in čeljustne ortopedije tako v diagnosticiranje kakor tudi v zdravljenje OSA (14,50). Specialist zobne in čeljustne ortopedije naj poleg standardnih telerentgenskih meritev stranskega posnetka glave in vratu izme- ri tudi PAS in MP-H. Telerentgenogram je v primerjavi z računalniško tomo- grafskim (CT) slikanjem cenejši, manj pa tudi izpostavlja bolnika žarčenju. Po drugi strani pa ima CT-slikanje v primerjavi s stranskim slikanjem te- lerentgenograma glave in vratu velike prednosti. CT-slikanje namreč prikaže spremembe dimenzije žrela tudi v late- ralni ravnini. Prav spremembe žrela v lateralni ravni pa so za OSA pomemb- nejše kot spremembe v sagitalni ravnini. Poleg tega se telerentgenogram opravi v pokončni drži, CT pa v ležeči, kar vpli- va na velikost ZDP (51). Zaradi manjših obsevalnih odmerkov se povečuje števi- lo raziskav, pri katerih je možno diagno- sticiranje OSA in zdravljenje tudi s CT s stožčastim snopom (angl. Cone Beam CT, CBCT) (52,53). Ortodontsko zdravljenje OSA obsega zdravljenje z nesnemnimi in snemni- mi ortodontskimi aparati (samostojno zdravljenje ali v kombinaciji s CPAP) ter zdravljenje z nesnemnimi in snemnimi ortodontskimi aparati pred in po ortog- natski operaciji čeljustnic. Ortodontski aparati za zdravljenje OSA so konstruira- ni tako, da držijo spodnjo čeljustnico in okolišnja tkiva naprej (angl. Mandibular Advancement Appliance, MAA), ali pa držijo navzpred samo jezik brez pomi- ka spodnje čeljustnice (angl. Tongue Retaining Device, TRD). Specialist zobne in čeljustne ortopedije mora pri bolniku pred začetkom zdravljenja op- raviti celoten specialistični ortodontski pregled, pregledati mehka in trda tkiva ustne votline in obraza, TMS, analizirati funkcije, še posebej ugotoviti morebitni nočni bruksizem, posneti in analizirati lokalne zobne rentgenske posnetke, or- topantomogramski posnetek in teleren- tgenski posnetek glave in vratu. Primer analize za OSA specifičnih parametrov je na Sliki 3. Kandidat za MAA je bolnik z zdravimi zobnimi in obzobnimi tkivi brez pomembnih sprememb v TMS, s primerno gibljivostjo spodnje čeljustni- ce, s primerno ročno spretnostjo ter z motivacijo za nošenje aparata po navo- dilih specialista zobne in čeljustne orto- pedije. Če bolnik opisanih pogojev ne iz- polnjuje, pa mu namesto MAA vstavimo TRD (47). 360 Zdrav vestn | julij – avgust 2018 | letnik 87 StoMatologiJa Slika 3: Stranski telerentgenski posnetek glave in vratu s specifičnimi parametri za diagnozo OSA (koti SNA, SNB in ANB ter razdalji PAS in MP- H). V skupino MAA prištevamo Herbstov aparat in njegove izpeljanke, aktivator, monoblok, tvinblok ter številne komer- cialne izdelke (Slika 4–7). Zdravljenje z MAA je na mestu pri smrčanju, blagi do zmerni OSA, pri bolnikih, pri katerih je zdravljenje s CPAP neučinkovito, ter pri tistih, ki odklonijo zdravljenje s CPAP ali ortognatski kirurški poseg. V raziskavi, s katero so primerjali različne tipe MAA, so se med preiskovanci indeksi PSG izboljšali pri nošenju vseh vrst MAA. Stopnja učinkovitosti je odvisna od re- snosti OSA, materiala in načina izdela- ve aparata ter obsega pomika čeljustnice (v sagitalni in vertikalni ravnini) (54). MAA s pomikom spodnje čeljustnice in jezika naprej značilno poveča ZDP, po- leg tega pa poveča tudi aktiviranje mišic dilatatorjev ZDP, s čimer zmanjša mož- nost kolapsa ZDP (55). Mnogi so doka- zali, da noben aparat ni učinkovit pri vseh bolnikih. Zato mora imeti specialist zobne in čeljustne oprtopedije, ki zdra- vi bolnike z OSA, poglobljeno znanje o motnjah dihanja ter bogate izkušnje s široko paleto ortodontskih pripomoč- kov (56). Bolnik mora imeti opravljene meritve PSG pred zdravljenjem, pravilo- ma pa tudi z aparatom v ustih že takoj po ustavitvi aparata. Le tako lahko ugotovi- mo terapevtski učinek aparata. Prva dva kontrolna pregleda je potrebno opraviti po pol leta, nato pa enkrat letno. Na kon- trolah moramo ugotoviti učinkovanje aparata, sodelovanje bolnika, morebitne neželene učinke in po potrebi aparat prilagoditi (56). Ves čas mora biti bolnik tudi pod nadzorom ostalih specialistov za motnje spanja (47). Cilj zdravljenja z MAA je AHI < 5/uro, zasičenost s kisi- kom > 85 % ter izboljšanje kliničnih zna- kov in simptomov. Neustrezno izdelana opornica ali drugi snemni aparati lahko pomembno poslabšajo griz in funkcijo TMS. Zato mora bolnika, pri katerem je na mestu uporaba MAA, obravnavati specialist zobne in čeljustne ortopedije. Najpogostejša težava, ki jo bolniki nava- jajo med uporabo MAA, je povečano iz- ločanje sline (57). Raziskovali so dental- ne ter skeletne spremembe zaradi MAA. Po 6 mesecih uporabe MAA so ugotovili povečano obrazno višino ter zmanjšan incizalni previs in sagitalno stopnico. Po 24 mesecih so ugotovili povečano izrast prvih zgornjih in spodnjih stalnih koč- nikov ter povečanje naklona spodnjih sekalcev. Ugotovili so tudi povečanje te- lerentgenskih parametrov SNA in SNB, zmanjšanje naklona zgornjih sekalcev ter skrajšanje dolžine zgornjega zobne- ga loka (58). Študije dokazujejo različne mehanizme, preko katerih MAA pri bol- nikih z OSA učinkujejo. Adachi je s sod. dokazal pomen povečane aktivnosti ge- nioglosne mišice zaradi pomika spodnje čeljustnice naprej (59). Nekatere študije dokazujejo pomen povečanja žrelnega prostora retropalatinalno in retroglosal- no, najbolj v lateralni ravnini (60). Tan je s sod. poročal, da bolniki MAA bolje Interdisciplinarna obravnava obstruktivne apneje med spanjem 361 Strokovni članek Sliki 4 in 5: Ortodontski aparat za držo spodnje čeljustnice naprej s kovinskimi in akrilatnimi vodili (izpeljanka Herbstovega aparata) – e.o. in i.o. posnetek (Helena Komljanec, dr. dent. med., spec. zobne in čeljustne ortopedije). Sliki 6 in 7: Ortodontski aparat za držanje spodnje čeljustnice naprej z akrilatnimi vodili – e. o. in i. o. posnetek (prof. dr. Nataša Hren Ihan, dr. med, dr. dent. med., maksilofacialni kirurg). prenašajo, kakor nCPAP (61). Vendar se moramo terapevti vedno zavedati, da natančen patofiziološki mehanizem OSA še ni povsem poznan. Zatorej samo povečanje volumna ZDP in tonusa mi- šic nujno ne vodi v izboljšanje bolezni. Priporočajo, da moramo pri bolnikih, ki jih zdravimo z MAA, nadzorovati stanje s PSG. Ugotovili so namreč, da lahko MAA izjemoma stanje celo poslabša. TRD je snemni pripomoček, narejen na podlagi odtisa zob in jezika. Zajame zgornji ter spodnji zobni lok, vleče jezik naprej ter dviguje mehko nebo. Najlažje nosijo TRD osebe z odnosom prvih stal- nih kočnikov razreda I. Manjše število zob v ustni votlini pomeni manjšo sta- bilnost TRD. Vendar lahko TRD upo- rabljamo celo pri brezzobih. Indikacije za uporabo TRD so blaga OSA, zmerna OSA brez zaspanosti čez dan ter v prime- rih neuspeha ali zavrnitve zdravljenja s CPAP ali z MMA. Neprehodnost nosnih dihalnih poti je kontraindikacija za upo- rabo TRD. TRD je učinkovit pri kar 71 % bolnikov (62). Ker se tudi med uporabo TRD indeks AHI lahko celo poslabša, je kontrola s PSG nujno potrebna. Neželeni učinki TRD so neugodje, bolečina v je- ziku, povečano slinjenje, neugodje zara- di neestetskega videza, premik sekalcev, poslabšanje stanja parodontalnega tkiva. Med kirurškimi metodami zdravlje- nja je daleč najučinkovitejša metoda ki- rurškega pomika zgornje in spodnje če- ljustnice naprej – MMA. MMA vključuje osteotomijo LeFort I zgornje čeljustnice s pomikom navzpred in razkolno oste- otomijo spodnje čeljustnice prav tako s pomikom navzpred. MMA je postala metoda izbire pri bolnikih, ki ne sprej- mejo CPAP. MMA je primerna tako pri bolnikih z retrognatijo obeh čeljustnic, pa tudi pri bolnikih brez dentofacial- nih anomalij, ki imajo hudo ali zmerno OSA (63). 362 Zdrav vestn | julij – avgust 2018 | letnik 87 StoMatologiJa Sliki 8 in 9: Telerentgenska posnetka bimaksilarnega retrognatizma pred in po ortognatskem pomiku zgornje in spodnje čeljustnice naprej (prof. dr. Nataša Ihan Hren, dr. med, dr. dent. med., spec. maksilofacialne kirurgije) pri 21-letni bolnici, z BMI 20,3 in anamnestičnim smrčanjem, utrujenostjo ter zbujanjem ponoči. MMA poveča faringealno dihalno pot in tenzijo tkiva. Povečana tenzija tkiva zmanjša možnost kolapsa velofaringeal- nih in suprahioidnih mišic ter stranske stene žrela (64). S CT-posnetki so doka- zali, da se po MMA poveča ZDP v sagi- talni in v transverzalni ter skrajša v ver- tikalni ravnini (65). Opisane spremembe zmanjšajo upor pretoku zraka, kar fizi- kalno opisuje Poiseuillov zakon. MMA je uspešna metoda v kar 86 % (66). Nižja starost, nižji BMI in zadosten pomik če- ljustnic naprej zagotavljajo večji uspeh MMA. Debeli bolniki s kopičenjem bele maščobe in nepravilno aktivnostjo adi- pocitov ter bolniki, pri katerih traja OSA že dlje časa, torej imajo večje tveganje za trajni nevrološki primanjkljaj v žrelu, so manj ugodni kandidati za MMA. MMA lahko delajo maksilofacialni kirurgi tudi brez predhodne ortodontske pripra- ve, pri čemer skušajo ohraniti bolnikov griz enak, kot je bil pred operacijo. V primerih, ko se griz po MMA poslab- ša (predvsem pojav odprtega griza), je potrebno po operaciji griz ortodontsko urediti (67). Idealno pa je, če bolnika pred MMA ortodontsko pripravimo. Specialist zobne in čeljustne ortopedije mora pri skeletnih nepravilnostih ra- zreda II spodnjim sekalcem zmanjšati, zgornjim pa povečati naklon v buko-o- ralni smeri. Na ta način specialist zobne in čeljustne ortopedije omogoči kirurgu večji pomik spodnje čeljustnice naprej. 8. Zaključek OSA je pomembna bolezen, ki jo po- leg drugih zdravnikov prepoznavajo tudi zobozdravniki, specialisti zobne in čelju- stne ortopedije in maksilofacialni kirur- gi. Žal mnogi bolniki z motnjami dihanja med spanjem ostajajo nediagnosticirani. Zdravniki moramo zato več pozornosti posvečati anamnezi ter kliničnemu pre- gledu, usmerjenima v odkrivanje OSA. Potrebno je ozaveščanje bolnikov, saj ima lahko nezdravljena OSA hude posledice za bolnika ter njegovo ožjo ter širšo oko- lico. Ker je OSA zelo kompleksna in kro- nična bolezen, je potrebno bolnika zdra- viti interdisciplinarno in dolgoročno, pri čemer je pomembno tudi sodelovanje specialistov zobne in čeljustne ortopedi- je ter maksilofacialnih kirurgov. Dovoljenje za objavo fotografije nam je dala medicinska sestra, zaposlena v UKC Ljubljana. Literatura 1. guilleminault C, tilkian a, Dement WC. the sleep apnea syndromes. annu rev Med. 1976;27(1):465–84. 2. Brown lk. Sleep apnea syndromes: overview and diagnostic approach. Mt Sinai J Med. 1994 Mar;61(2):99– 112. 3. american academy of Sleep Medicine. international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester (il): american academy of Sleep Medicine; 2005. Interdisciplinarna obravnava obstruktivne apneje med spanjem 363 Strokovni članek 4. guilleminault C, korobkin r, Winkle r. a review of 50 children with obstructive sleep apnea syndrome. Hai. 1981;159(5):275–87. 5. Prabhat kC, goyal l, Bey a, Maheshwari S. recent advances in the management of obstructive sleep apnea: the dental perspective. J nat Sci Biol Med. 2012 Jul;3(2):113–7. 6. rosen Cl. Clinical features of obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome in otherwise healthy chil- dren. Pediatr Pulmonol. 1999 Jun;27(6):403–9. 7. guilleminault C, eldridge Fl, tilkian a, Simmons FB, Dement WC. Sleep apnea syndrome due to upper airway obstruction: a review of 25 cases. arch intern Med. 1977 Mar;137(3):296–300. 8. Bearpark H, elliott l, grunstein r, Cullen S, Schneider H, althaus W, et al. Snoring and sleep apnea. a popu- lation study in australian men. am J respir Crit Care Med. 1995 May;151(5):1459–65. 9. Udwadia ZF, Doshi av, lonkar Sg, Singh Ci. Prevalence of sleep-disordered breathing and sleep apnea in middle-aged urban indian men. am J respir Crit Care Med. 2004 Jan;169(2):168–73. 10. Bixler eo, vgontzas an, lin HM, ten Have t, rein J, vela-Bueno a, et al. Prevalence of sleep-disordered bre- athing in women: effects of gender. am J respir Crit Care Med. 2001 Mar;163(3 Pt 1):608–13. 11. Brunetti l, rana S, lospalluti Ml, Pietrafesa a, Francavilla r, Fanelli M, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in a cohort of 1,207 children of southern italy. Chest. 2001 Dec;120(6):1930–5. 12. kaditis ag, Finder J, alexopoulos ei, Starantzis k, tanou k, gampeta S, et al. Sleep-disordered breathing in 3,680 greek children. Pediatr Pulmonol. 2004 Jun;37(6):499–509. 13. kapur vk. obstructive sleep apnea: diagnosis, epidemiology, and economics. respir Care. 2010 Sep;55(9):1155–67. 14. Battagel JM, l’estrange Pr. the cephalometric morphology of patients with obstructive sleep apnoea (oSa). eur J orthod. 1996 Dec;18(6):557–69. 15. Solow B, Skov S, ovesen J, norup PW, Wildschiødtz g. airway dimensions and head posture in obstructive sleep apnoea. eur J orthod. 1996 Dec;18(6):571–9. 16. Schwab rJ, gupta kB, gefter WB, Metzger lJ, Hoffman ea, Pack ai. Upper airway and soft tissue anatomy in normal subjects and patients with sleep-disordered breathing. Significance of the lateral pharyngeal walls. am J respir Crit Care Med. 1995 nov;152(5 Pt 1):1673–89. 17. kushida Ca. obstructive sleep apnea. informa Health Care; 2007. 18. Hudgel DW. Mechanisms of obstructive sleep apnea. Chest. 1992 Feb;101(2):541–9. 19. Strobel rJ, rosen rC. obesity and weight loss in obstructive sleep apnea: a critical review. Sleep. 1996 Feb;19(2):104–15. 20. Young t, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. the occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. n engl J Med. 1993 apr;328(17):1230–5. 21. liu Y, lowe aa, Zeng X, Fu M, Fleetham Ja. Cephalometric comparisons between Chinese and Caucasian patients with obstructive sleep apnea. am J orthod Dentofacial orthop. 2000 apr;117(4):479–85. 22. Scrima l, Broudy M, nay kn, Cohn Ma. increased severity of obstructive sleep apnea after bedtime alcohol ingestion: diagnostic potential and proposed mechanism of action. Sleep. 1982;5(4):318–28. 23. Wetter DW, Young tB. the relation between cigarette smoking and sleep disturbance. Prev Med. 1994 May;23(3):328–34. 24. Wolk r, Shamsuzzaman aS, Somers vk. obesity, sleep apnea, and hypertension. Hypertension. 2003 Dec;42(6):1067–74. 25. albajalan oB, Samsudin ar, Hassan r. Craniofacial morphology of Malay patients with obstructive sleep apnoea. eur J orthod. 2011 oct;33(5):509–14 26. Hochban W, Brandenburg U. Morphology of the viscerocranium in obstructive sleep apnoea syndrome— cephalometric evaluation of 400 patients. J Craniomaxillofac Surg. 1994 aug;22(4):205–13. 27. tangugsorn v, krogstad o, espeland l, lyberg t. obstructive sleep apnoea: multiple comparisons of cep- halometric variables of obese and non-obese patients. J Craniomaxillofac Surg. 2000 aug;28(4):204–12. 28. Mandell Dl, Yellon rF, Bradley JP, izadi k, gordon CB. Mandibular distraction for micrognathia and severe upper airway obstruction. arch otolaryngol Head neck Surg. 2004 Mar;130(3):344–8. 29. imes nk, orr WC, Smith ro, rogers rM. retrognathia and sleep. JaMa1977;237:1596–7. 30. rivlin J, Hoffstein v, kalbfleisch J, Mcnicholas W, Zamel n, Bryan aC. Upper airway morphology in patients with idiopathic obstructive sleep apnea. am rev respir Dis. 1984 Mar;129(3):355–60. 31. Hui DS, ko FW, Chu aS, Fok JP, Chan MC, li tS, et al. Cephalometric assessment of craniofacial morphology in Chinese patients with obstructive sleep apnoea. respir Med. 2003 Jun;97(6):640–6. 32. rojewski te, Schuller De, Clark rW, Schmidt HS, Potts re. Synchronous video recording of the pharyngeal airway and polysomnograph in patients with obstructive sleep apnea. laryngoscope. 1982 Mar;92(3):246– 50. 33. riley r, guilleminault C, Herran J, Powell n. Cephalometric analyses and flow-volume loops in obstructive sleep apnea patients. Sleep. 1983;6(4):303–11. 34. tangugsorn v, Skatvedt o, krogstad o, lyberg t. obstructive sleep apnoea: a cephalometric study. Part ii. Uvulo-glossopharyngeal morphology. eur J orthod. 1995 Feb;17(1):57–67. 35. tangugsorn v, Skatvedt o, krogstad o, lyberg t. obstructive sleep apnoea: a cephalometric study. Part i. Cervico-craniofacial skeletal morphology. eur J orthod. 1995 Feb;17(1):45–56. 36. Zettergren-Wijk l, Forsberg CM, linder-aronson S. Changes in dentofacial morphology after adeno-/tonsil- lectomy in young children with obstructive sleep apnoea—a 5-year follow-up study. eur J orthod. 2006 aug;28(4):319–26. 37. Pirilä-Parkkinen k, Pirttiniemi P, nieminen P, tolonen U, Pelttari U, löppönen H. Dental arch morphology in children with sleep-disordered breathing. eur J orthod. 2008;11:160–7. 364 Zdrav vestn | julij – avgust 2018 | letnik 87 StoMatologiJa 38. vos Wg, De Backer Wa, verhulst Sl. Correlation between the severity of sleep apnea and upper airway morphology in pediatric and adult patients. Curr opin allergy Clin immunol. 2010 Feb;10(1):26–33. 39. Douglas nJ, thomas S, Jan Ma. Clinical value of polysomnography. lancet. 1992 Feb;339(8789):347–50. 40. Marcus Cl, omlin kJ, Basinki DJ, Bailey Sl, rachal aB, von Pechmann WS, et al. normal polysomnographic values for children and adolescents. am rev respir Dis. 1992 nov;146(5 Pt 1):1235–9. 41. Carli e, Hočevar Boltežar i. Sindrom obstrukcijske apneje v spanju pri odraslih in otrocih. Zobozdrav vestn. 2015;70:60–7. 42. Partinen M, guilleminault C, Quera-Salva Ma, Jamieson a. obstructive sleep apnea and cephalometric ro- entgenograms. the role of anatomic upper airway abnormalities in the definition of abnormal breathing during sleep. Chest. 1988 Jun;93(6):1199–205. 43. gami aS, olson eJ, Shen Wk, Wright rS, Ballman kv, Hodge Do, et al. obstructive sleep apnea and the risk of sudden cardiac death: a longitudinal study of 10,701 adults. J am Coll Cardiol. 2013 aug;62(7):610–6. 44. Benninger M, Walner D. obstructive sleep-disordered breathing in children. Clin Cornerstone. 2007;9 Suppl 1:S6–12. 45. grote l, Hedner J, grunstein r, kraiczi H. therapy with nCPaP: incomplete elimination of Sleep related Breathing Disorder. eur respir J. 2000 nov;16(5):921–7. 46. Flemons WW. Measuring quality of life in patients with sleep apnoea: whose life is it anyway? thorax. 2004 Jun;59(6):457–8. 47. epstein lJ, kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman n, Malhotra a, Patil SP, et al.; adult obstructive Sleep apnea task Force of the american academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009 Jun;5(3):263–76. 48. ohayon MM, li kk, guilleminault C. risk factors for sleep bruxism in the general population. Chest. 2001 Jan;119(1):53–61. 49. Behlfelt k, linder-aronson S, McWilliam J, neander P, laage-Hellman J. Cranio-facial morphology in chil- dren with and without enlarged tonsils. eur J orthod. 1990 aug;12(3):233–43. 50. Pirilä-Parkkinen k, löppönen H, nieminen P, tolonen U, Pirttiniemi P. Cephalometric evaluation of children with nocturnal sleep-disordered breathing. eur J orthod. 2010 Dec;32(6):662–71. 51. oksenberg a, khamaysi i, Silverberg DS. apnoea characteristics across the night in severe obstructive sleep apnoea: influence of body posture. eur respir J. 2001 aug;18(2):340–6. 52. alsufyani na, al-Saleh Ma, Major PW. CBCt assessment of upper airway changes and treatment outcomes of obstructive sleep apnoea: a systematic review. Sleep Breath. 2013 Sep;17(3):911–23. 53. Momany SM, alJamal g, Shugaa-addin B, khader YS. Cone Beam Computed tomography analysis of Upper airway Measurements in Patients With obstructive Sleep apnea. am J Med Sci. 2016 oct;352(4):376–84. 54. ahrens a, Mcgrath C, Hägg U. a systematic review of the efficacy of oral appliance design in the manage- ment of obstructive sleep apnoea. eur J orthod. 2011 Jun;33(3):318–24. 55. gale DJ, Sawyer rH, Woodcock a, Stone P, thompson r, o’Brien k. Do oral appliances enlarge the airway in patients with obstructive sleep apnoea? a prospective computerized tomographic study. eur J orthod. 2000 apr;22(2):159–68. 56. american academy of Dental Sleep Medicine. oral appliances therapy for Sleep Disordered Breathing, 2009. 57. Johnston CD, gleadhill iC, Cinnamond MJ, gabbey J, Burden DJ. Mandibular advancement appliances and obstructive sleep apnoea: a randomized clinical trial. eur J orthod. 2002 Jun;24(3):251–62. 58. robertson C, Herbison P, Harkness M. Dental and occlusal changes during mandibular advancement splint therapy in sleep disordered patients. eur J orthod. 2003 aug;25(4):371–6. 59. adachi S, lowe aa, tsuchiya M, ryan CF, Fleetham Ja. genioglossus muscle activity and inspiratory timing in obstructive sleep apnea. am J orthod Dentofacial orthop. 1993 aug;104(2):138–45. 60. kyung SH, Park YC, Pae ek. obstructive sleep apnea patients with the oral appliance experience pharyngeal size and shape changes in three dimensions. angle orthod. 2005 Jan;75(1):15–22. 61. tan Yk, l’estrange Pr, luo YM, Smith C, grant Hr, Simonds ak, et al. Mandibular advancement splints and continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnoea: a randomized cross-over trial. eur J orthod. 2002 Jun;24(3):239–49. 62. lazard DS, Blumen M, lévy P, Chauvin P, Fragny D, Buchet i, et al. the tongue-retaining device: efficacy and side effects in obstructive sleep apnea syndrome. J Clin Sleep Med. 2009 oct;5(5):431–8. 63. ronchi P, novelli g, Colombo l, valsecchi S, oldani a, Zucconi M, et al. effectiveness of maxillo-mandibular advancement in obstructive sleep apnea patients with and without skeletal anomalies. int J oral Maxillofac Surg. 2010 Jun;39(6):541–7. 64. Schwab rJ, gefter WB, Hoffman ea, gupta kB, Pack ai. Dynamic upper airway imaging during awa- ke respiration in normal subjects and patients with sleep disordered breathing. am rev respir Dis. 1993 nov;148(5):1385–400. 65. abramson Z, Susarla SM, lawler M, Bouchard C, troulis M, kaban lB. three-dimensional computed tomo- graphic airway analysis of patients with obstructive sleep apnea treated by maxillomandibular advance- ment. J oral Maxillofac Surg. 2011 Mar;69(3):677–86. 66. Holty Je, guilleminault C. Maxillomandibular advancement for the treatment of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med rev. 2010 oct;14(5):287–97. 67. islam S, Uwadiae n, ormiston iW. orthognathic surgery in the management of obstructive sleep apno- ea: experience from maxillofacial surgery unit in the United kingdom. Br J oral Maxillofac Surg. 2014 Jul;52(6):496–500.