NEVROLOSKA URGENTNA STANJA V
ONKOLOGIJI
Talýa Roš-opaškar
Urgentna stanja v onkologiji nasploh so zapleti pri rakasti bolezni ali njenem zdravljenju, ki
lahko povzročijo bolnikovo smrt ali nekatere nepopravljive okvare' če 
jih obravnavamo
neustrezno ali nepravočasno. Slednja zelo zmanjšujejo kakovost bolnikovega življenja.
Najpogostejša nujna stanja v nevroonkologiji so kompresija hľbtenjače, zvišan intrakľanialni
pľitisk' ponavljajoči se kľči oziľ. epileptični status, nekateri navajajo tudi dvojne slike in motnjo
ozir. izgubo vida. Ker spada kompresija hr'btenjače med najpogostejša urgentna stanja in ker pozno
prepoznana slabo vpliva na kakovost bolnikovega żivljenja' bo tudi podrobneje predstavljena.
Kompľesija hľbtenjače
Kompresija fubtenjače zaľadi metastatskega ľaka ostaja pomemben vzrok za obolelost bolnikov kljub
dejstvu, daje ob zgodnji diagnozi zdravljenje uspešno kar pri 90 % bolnikov. Tehnične izboljšave pri
slikovnih preiskavah, obsevanju in v kirurgiji so prispevale k bolj natančnemu zdravljenju, večje
zavedanje o možnosti kompresije hrbtenjače pa k hitrejšemu prepoznavanju in ukrepanju.
Pdporočila za zdravljenje večinoma temeljijo na izkustvih retrospektivnih šfudij' Kljub relativni
pogostosti tega zapleta obstaja le nekaj prospektivnih študij, randomizirane študije pa so še redkejše.
Dobro znani pa so patofiziologija kompresije in dejavniki, ki napovedujejo izid zdravljenja.
optimalno zdľavljenje kompresije temelji na upoštevanju histološkega tipa tumorja ter
obsežnosti, teŽavnosti in načinu nastanka kompresije.
Stopnja nevrološke okvare je najmočnejši napovedovalec uspeha zdľavljenja' Več kot 807o
bolnikov, ki so se pred začetkom zdravljenja lahko gibali, ostane gibljivih' Paraplegija, tetrap|egija
in izguba kontrole mikcije in defekacije so posledica pozno ugotovljene ali nezdravljene
kompresije hrbtenjače. Ko bolnik izgubi nevrološko funkcijo, se ta večinoma več ne povme.
Zgođnja diagnoza in zdľavljenje kompresije hrbtenjače sta pogoj za dobeľ izid zdľavljenja.
Epidemiologija
Metastatska kompresija hrbtenjače nastane pľi 3 do 7 
o/o 
primerov odľaslih bolnikov z rakom
pljuč, prostate in dojke' pogostost vselr malignih kompresij hrbtenjače pa je, kot poročajo,
okľog 5 vo' Pri l0 7o bolnikov z maligno kompresijo lrrbtenjače se ta pojavi kot pľvi znak
maligne bolezni ali brez zĺanega pľimaľnega tutnorja, kar pogosteje videvajo v drugih
bolnišnicah kot v centľih za zdravljenje raka. Intramedularne metastaze, toĺej tiste, ki so v sami
lrrbtenjači, pľedstavljajo le od 0,8 do 3,8 7a vseh metastatskilr kompresij lrrbtenjače. Pri 7 do l6
% bolnikov s kompresijo hrbtenjače pa pride do vnovične kompresije.
Asist. nag. Tanja Roš-opctška4 clr nlecl., onkoLoški illštitĺł Ljubljana
33

PatoÍiziologija
V večini primeĺov nastanejo metastaze v vľetencih zaradi hematogenega šiľjenja ľaka
pľedvsem v dobro prekrvljene predele zadajšnjih delov teles Vretenc in povzľočajo kompresijo
hrbtenjače na dva načina:
. 
s stalno rastjo in širjenjern v epiduľalni pľostor, pľitiskom na pľednjo tekalno vrečo in
okoliški venski pletež;
. 
kolaps telesa vretenca zaľadi tumorske destrukcije koľtikalne kosti, s prednjo angulacijo
vľetenca in zadajšnjim premikom kostnih delcev znova v epiduľalni pÍostol'pľoti tekalni
vreči in venskemu pleteŽu.
Kompresija Irrbtenjače pa laliko nastane zaradi rasti iz paľaspinalnih tumorjev ali
paľaaoľtnih bezgavčnih metastaz skozi ĺnedvretenčne odpľtine.
Štuclije na živalskih moc-lelih in ugotovitve avtopsij so pokazale, claje kompresija hľbtenjače pľedvsem
vaskularne naľave. Kompresija venskega pleteža namreč povzroči vensko stazo, nato relativno
hipoksijo, povečano Žilno prepustnost in intersticijski edem prcdvsem bele substance, kar vpliva na
funkcijo hĺbtenjače. ob napredovanju tega edema in ľasti tumoľja pride do pritiska na ar1eńole in
kapilar'e v hrbtenjači, clo pr'ekinitve kľvnega pretoka in ishemije bele substance hrbtenjače. Če
kompresija ni zdravljena, pride do inÍarkta ishemičnega področja in dokončne nevľološke okvare.
Štucli;e tucli kažejo, cla 
je po zc-lľavljenju popravljanje nevľološke okvare uspešnejše, če je
kompľesija nastajala postopno in ne nenadno.
Klinična slĺka
Večina bolnikov s kompľesijo hrbtenjače ima Že znanega ľaka. V 8 do 34 
c/o 
prímerov pa
predstavlja prvo manifestacijo maligne bolezni. Najpogosteje pľizadet predel je prsna hrbtenica
(59 do 78 %), s|edi ledvena ( l6 do 33 7o) in vľatna (4 do l5 %). Multiple kompresije hrbtenjače
so navzoče v 2ó do 49 % pĺimerov.
Tumorji, ki najpogosteje povzročajo kornpľesijo hrbtenjače' so: rak dojke' pljuč' prostate,
liInfom, rak ledvic, multipli mielom, pľeostali tumorji pa jo povzročajo redkeje.
Bolečina spremlja rnaligno kompresijo hľbtenjače v 70 do 96 
c/a 
pimeĺov. Navadno se prične več
dni do več mesecev pred diagnozo kolnpľesije. Bolečina 
je 
laliko lokalna, ľadikulama ali
kombinacija obeh. Najpogostejša je lokalna bolečina na lnestu plizadetega Vretenca in kornplesije
hľbtenjače. Navadno je topa, stalna, napľedLrjoča, okepijo pa jo lahko gibi' kašelj ali Í1eksija v vľau.
S pľevidnim per'ktltiľanjem lahko določimo pľizadeto vľetence. Radikularĺa bolečina nastane zaľadi
kompresije živčne koľenirie ali caudae equinae' to je kompresije več ledveno-križnih koľenin. Po
značilnostih 
je 
ostľa, sunkovita. Kornpľesija pľsne hrbtenjače povzľoča boleč občutek oklepa.
Oslabelost okončin 
je 
drugí najpogostejši znak korĺpľesije, ki navadno sledi bolečini. Lahko 
je
povezana z mravljinčenjem, spľemenjenim zaznavanjem občutkov po okončinah, motnjarni mikcije
in deÍ'ekacije. Popolna izguba lnotoľične in senzoľične Í'unkcije pod ľavnijo kotnpľesije (spinalni šok)
lalrko nastane nenadno zaľacli isIremije. okončine so olrlapne, miotatičnih ľef'leksov ni. Komprcsije
collus medulaľisa ali caudae equinae povzľočijo ohlapno parezo nog' z oslabljeniĺni ali ugaslimi
ręfleksi, sedlastimi motnjami občutkov, rctenco uľina, nato inkontinenco in impotenco pľi moških.
34

Pľeiskave
Kadar sumimo, da gre za kompresijo hľbtenjače, je nujna hitľa obravnava' ki vključuje skbno
anamnezo, fizikalni in nevrološki pregled, magnetnoresonančno preiskavo hrbtenjače (MRI) in nujno
takojšnje posvetovanje med nevrologom, nevrokirurgom, radioterapevtom in intemistom onkologom.
Anamneza takšnega bolnika naj vključuje podatke o nastanku, lokaciji in kakovosti bolečine,
o značilnostih glede časovnega pojavljanja, ali se bolečina stopnjuje pri gibih' kašlju ali
pokončnem položaju' Nevľološki pľegled z ugotovljeno ravnijo občutljivosti pripomore k
določitvi višine kompresije in usmeritvi preiskav.
Izmed radioloških preiskav še vedno najprej opľavimo ľtg hľbtenice; z njo odkrijemo
nepravilnosti vľetenc pri 72 7a bolnikov z epiduralno kompresijo hrbtenjače, najpogosteje kot
kolaps telesa vťetenca, destrukcijo pedikla, osteolitične ali osteoblastne spĺemembe Vretenc.
Mielogľafija z ľačunalniško tomogľaÍijo (CT) prikaže raven kompresije z blokado širjenja
kontľasta, vendar ne prikaŽe moŽne dodatne kompresije. Hkrati lahko v 16 do 24 %o pĺimerov
poslabša nevrološko simptomatiko; zaradi omenjenih ľazlogov, svoje neinvazivnosti in
natančnega prikaza mehkotkivnih procesov tudi v sami hĺbtenjači priporočamo, če je le
mogoče, MRI preiskavo ob kliničnih znakih kompresije hľbtenjače.
Scintigľafija kosti je občutljivejša od ĺentgenskega pľi odkrivanju in ľazširjenosti metastatske
prizadetosti kosti, vendar osteolitičnih metastaz multiplega mieloma, limťoma in drugih vrst
raka ne odkrije, tako da v urgentni obravnavi kompľesije hrbtenjače večinoma ni potrebnä.
Zdľavljenje
Postavitev diagnoze kompresije hrbtenjače zahteya takojšnje zdravljenje. Če odlašamo s
terapijo, se nevrološke okvare slabše popľavijo' Na živalskih modelih in s kliničnimi študijami
so ugotovili tudi, da se funkcije bolje popravljajo, kadarje kompresija nastajala postopno in ne
na hitro. Nezdravljena ali neuspešno zdravljena kompresija hľbtenjače vpliva na slabšo
kakovost bolnikovega tiv|jenja in na krajše preživetje bolnikov, ki se ne morejo več gibati.
Zdrav|jen1e je torej takojšnje in incliviclualno. Że v diagnostičnem postopku kompresije
uvedemo kortikosteroide. Indikacije za operacijo so nestabilnost hrbtenice, kornpresija
povzľočena s kostnimi Íiagmenti, popĺejšnje obsevanje mesta kompresije in neznana narava
procesa' ki povzľoča koInpľesijo. Navadno je potrebno pooperativno obsevanje. Za vse druge
bolnike pa sveĹujejo zgolj obsevanje' Kemoteľapija 
je indiciľana kot prva v primeľu dobro
kernosenzitivnih turnorjev pri bolnikih' pri kateľilr ni mogoča kiľurška odstranitev tuInoľja ali
ľadioteľapija. Uspešnost zdľavljenja se zadnja leta popravlja zaradi zgodnejše diagnoze in
večjega zavedanja o nujnosti obravnave tovľstnih zapletov. Stopnja nevrološke okvaľe pred
zdravljenjemje najmočnejši napovedovalec izida zdľavljenja. 80 do l00 % bolnikov, ki so se
pľed zdľavljenjem lahko dobľo ali z lĺalo tęźayami gibali' ostane gibljivih' Paľapaľeza se po
zdľavljenju popravi v 34 do 63 vo prinerov, paraplegija pado 1'0%.
Kiľuľška obľavnava kompľesije vključuje laminektomijo za odstľanitev zadajšnjih tumoľjer,,
medteĺn ko pľi pľednji koInpľesiji nima želenilr učinkov, delno zaľadi neodstľanjenega trtmo{a,
delno pa zaľadi poslabšanja nestabilnosti, ki nastane zaľadi odstranitve preostalih zadajšnjilt
opoľnili delov ob osteolitičnem ali sesedenem telesu vretenca.
35

ob prednjih kompresijah hrbtenjače, ki so pogostejše, je ustľeznejša prednja dekompresija in
novejša' endoskopsko vodena, s stabilizacijo hrbtenice.
Priporočilo kirurški obravnavi kompresije' obsevanju ali kombinaciji obeh metod temeljijo v glavnem
na izkušnjah, ker ni randomiziľanih šudij z zadostnim številom bolnikov v posamezni skupini.
Kortikosteroidi
Deksametazon in metilprednisolon učinkovito zmanjšata edem ob kompľesiji hrbtenjače,
čeprav natančen način delovanja še ni popolnoma Znan. Tudi optimalna doza in slrema
kortikosteroidov nista dorečeni v prospektivnih študijah, pľav tako ni bila nikoli dokazana
prednost visokilr odmerkov proti nižjim. Pri nas prejmejo bolniki 8 mg deksametazona v bolusu
i'v.' lrkrati z 8 mg deksametazona / 12 v i'm. ali s.c. s spľemljanjem učinka na parezo' po
končanem obsevanju pa sledi postopno nižanje doze ob kontroli nevľološkega stanja.
Kiruľgija
Čeprav 
je 
clanes za večino metastaz v hrbtenici radioteľapija ena izmecl najpogosteje izbľanih oblik
zdravljenja, pa ostajajo pľí radiorezistentnih oblikah raka in ponovitval-r kompresije nerešena
vprašanja glede izbire zdravljenja. SpĘete indikacije za operacijo so: neznalla dia-Enoza raka,
nestabilnost hrbtenice ali kompľesija s strani kosti, hitro slabšanje nevľoloških znakov (?), neodzivnost
na obsevanje ali slabšanje med obsevanjeIn ter že polno obsevanje prizadetega dela hrbtenice.
Namesto odpfte operacije v primeru neznane diagnoze laliko opravimo perkutano biopsijo vrctenca.
Večino kompľesij hľbtenjače povzročijo metastaze v telesilr vretenc, zato 
je pri bolnikih
potrebna pľednja dekompľesija, navadno s stabílizacijo; laminektoInija v takšnih primeľilr nilna
učinka in lahko celo povzroči nestabilnost lrrbtenice.
Seveda morajo imeti bolniki kar dobro Íizično zmogljivost s pričakovanim pľeŽivetjem, ki 
je
daljše kot 2 meseca, njihova bolezen mora biti lokalna, sosednja vľetenca pa morajo biti zdrava
in primeľna za stabilizacijo.
Navajajo, da ima 5l % bolnikov s korĺpresijo hrbtenjače kolaps vretenca, torej zniž'anje
Vľetenca za več kot polovico, pľi četľtini bolnikov, zdravljenih z laminektomijo, pľide do
nevrološkega poslabšanja v zvezi z operacijo. Zadajšnja dekompľesija z laminektomijo naj bi
bila pľiInema pľedvseľn za zadajšnje procese.
Pľegled posto1lkov pri bolnikih s koĺnpľesijo večinoĺna ni pokazal značilnih ľazlik v učinku lned
le obsevanimi bolniki in laminaktomiľanimi z obsevanjeIn.
Raĺliofeľaniia
'-^ --ľ-J--
obsevanje pľedstavlja najpomelĺbnejši del zdľavljenja na novo nastale epiduľalne kompľesije
hľbtenjače. Uporabljamo ga, da bi zmanjšali tumoľ in s tem pritisk na lrľbtenjačo in koľenine'
da bi pľeprečili slabšanje nevľološkilr znakov, zmanjšali bolečino, pľepľečili nadaljnje
stľr.rktuľne okvare Irľbtenice in dosegli daljše lokalne kontľole. Po naveclbah v liteľatuľi
36

obsevanje zĺnanjša bolečino pľi približno 70'o/o bolnjkov, izboljša gibljivost v 45 do 60 vo
bolnikov, paraplegijo pav 11 do21 Vo.
Po ugotovitvalr večje prospektivne študije je 
94 7o bolnikov z majhnim nevrološkirn
pľimanjkljajem po obsevanju ohľanilo hojo, 60 vo paretič,nih in nepremičnih in |e 11 7a
paraplegičnih se je spet lahko gibalo. Sfinkterske motnje so se popravile pti 44 7o bolnikov.
obsevalna doza je bila večinoma 30 Gy v l0 frakcijah ob kortikosteroidih. Pogosteje je pľišlo do
izboljšanja hoje in funkcije mehuľja pri radiosenzibilnejših tumorjih (dojka, pľostata, limfom,
mielom' seminom, dľobnocelični karcinom). Skupno mediano preživetje je 
bilo 6 mesecev'
pokretnilr nasproti nepokretnih pred zdravljenjem pa 8 in 4 mesece; 28 Vo bolnikov je 
bilo po I
letu še živih. Pľeživetje pri histološko ugodnilr tumorjih 
je 
bilo l0 mesecev' pľi neugodnih
tumorjih pa 3 mesece. Pokazalo se je, 
da 
je 
zgodnja ugotovitev kompresije najbolj odločilna za
uspeh zdľavljenja, pri začetni slabi nevľološki sliki paje odločilna histologija tumorja.
Popravljanje parezje mogoče tudi do 15 mesecev, če ni novega dejavnika za okvaro hrbtenjače.
obsevalne doze so različne, navadno od 30 do 40 Gy v frakciji po 2 do 3 Gy v obdobju od 2 do 4 tednov'
Kemoteľapija
Kot edina terapija je indicirana pri kemosenzibilnih tumorjih (limfom, dľobnocelični karcinom,
mielom ali germinalni tumorji)' ter takľat, kadar operacija ali obsevanje nista mogoča. Sicer jo
lahko upoľabimo v kombinaciji z obsevanjem zlasti pri tumorjih, ki so občutljivi na kemoterapijo'
kotje npr' rak dojk. Prj ľaku prostateje ob obsevanju srĺiselno še hormonsko zdľavljenje.
Zvišan intrakľanialni pritisk
Primarni ali metastatski moŽganski tumorji lahko zaradi t.i' ''mass" 
učinka povzľočajo znake
zvišanega znotrajlobanjskega pľitiska. Bolniki imajo poleg Žariščnih znakov zaradi umestitve
tumorja lahko še splošne znake zaradi zvišanega pritiska, kot so glavobol, slabost, bľuhanje,
spremenjeno psihično stanje in papila. Navadno je potek po prvih simptomilr in znakih dovolj
počasen, da lahko opravimo nujno računalniško tonrografijo (CT) in se glede na izvid odločamo
o ustrezni terapiji: proti edemu izberemo kirurški poseg (npr.:solitarne lezije na opeľabilnih
mestih) ali obsevanje. Včasih pa lahko hitra rast tumorja' krvavítęv v metastazo ali
intrakranialna krvavitev povzročijo zadostno zvišanje intrakĺanialnega prítiska, da pride do
polnikov moŽganskih mas s herniacijo skozi fbramen magnum (lezije v zadnji ĺnožganski
kotanji) ali prek tentorija (lezije v Inožganskih lrernislerah).
V klinični sliki 
je 
opazno hitľo nevľološko poslabšanje z izgubo zavesti. Kljub slabi prognozi v
takšnih pľimerih še pred slikovnimi pľeiskirvami pńčnemo izvajati antiedematozno teľapijo, in siceľ
dajemo bolniktl 20 vo ĺnanitol i.v. v dozi do 1-2 g /kg , ki deluje v nekaj minutalr, in deksametazon
i.v., to pa po potľebí ponovimo na 4-6 uľ. Pritisk hitľo zniŹamo tudi z intubacijo in mehansko
hipeľventilacijo, s čirneľ vzdřujemo nizek p Co2 in posledično vazokonstrikcijo možganskega Žilja.
Z onlenjenilni nujnimi ukľepi lahko toliko izboljšamo bolnikovo stanje, da opľavilno nujne
slikovne pľeiskave in se odločanro Za teľapijo, kadaľ 
je 
le mogoča in snriselna (npľ.: dľenaŽa
subduľalnega lreI'natoma, vstavitev likvoľskega šanta v pľimeru notľanjega obstruktivnega
hidľoceÍalusa).
31

Kľči
Približno l5 do 30 % bolnikov z intrakranialnimi metastazami ima krče' Krče lahko povzročijo
tudi znotľajrĺožganske krvavitve, okuŽbe, metabolne motnje, kot je hiponatremija, in druge.
Pľeĺlvsem 
je pomembno takojšnje ukrepanje pri ponavljajočih se krčih ali epileptičnem
statusu, med katerimi bolnik ne pride k Zavesti' običajno bolnik dobi i.v. hitro delujoči
antikonvulziv diazepam. Ko ulnirimo krče, pa so potrebne preiskave krvi in nevľoradiološke
preiskave' da ugotovimo vzrok krčev in bolezen ustľezno zdravimo. Popravimo metabolne
motnje' pri ugotovljenih stľukturnih lezijah in edemu pa uvedemo antiedematozno terapijo in
antikonvulzivna zdravila peroľalno' hkrati pa načrtujemo ustrezno zdravljenje lezij s kiľurgijo
ali z obsevanjem.
orbitalne in intľaokulaľne metastaze
Metastaze v očesni votlini ali Zrklu so lahko eno- ali obojestranske in Že zaľadi satlte ulilestitve
ogľoŽajo vid. Poľočajo, da se najpogosteje pojavljajo pri karcinomu dojke. Metastaze nažil'nici
poškodujejo tudi mľežnico in lahko povzľočijo kľvavitev v očesu in motnje vida. Metastaze v
očesni votlini pa povzľočijo pľopulzijo zrkla, ptozo veke ali pareze gibov očesa z diplopijo in
lahko ogrozijo vidni živec. V takih primerih so potrebni: takojšen pregled zunanjega očesa,
očesnega ozadja oziroma mrežnice, slikovna pľeiskava orbíte ter urgentno obsevanje (obsevalna
doza 
je 30 Gy v 10 frakcijah), da se izognemo tĺajni okvaľi vida ali parezi gibljivosti zrkla ín
posledičnim dvojnim slikaIn. Vse to namľeč zelo zmanjšu.je kakovost bolnikovega življenja ali
pa bolnika nenadoma napravi odvisnega od drugih.
Liteľatuľa:
]. Fuller BG, Heiss JD, oldfield EH. oncologic emergencies. Spinal col'ĺl conlpľesioll. hl:
DeVita W Jľ Hellmall S, Roselúerg SA, eds. Cculcer: pľillcipĺes alltl practice of oncologl'.
6tĺl ed. Philaclelphia: Lippiltcott, 200 ] : 26 17-32'
2' Price CGA, Price P. Actlte enargellcies ill ollcology': geneľal ovenlielĺ,. In: Peckhaln M,
Pilledo HM, Velonesi tJ, eds. oxfoľd textbook of oncology'. oxforĺl: oxfortĺ Ultil,ersĺ^' Pľess,
1995:1193-2201.
3. RošopaškarT.PaľcĺpalezapriboLllikuzrakom. In:MaloltĘBudifulaM,LilldulerJetaI,
eds. Rak prostaÍe' Pcĺrapaľe4t onkoĺoškega bolniką. ]2' ollkološki l,ikelld' Lclško' Ljubljana:
Sĺ oyensko zĺlľcn, niško ĺlrušĺl,o, 1 997 : 80 -7.
4. Roš opaškaľ T. U rgenÍntt stcllljcl v ltel,ľoonkoĺo1iji. Ljĺtbljaltcĺ: ollkološki illštiĺut, I996: ] 3
sĺ ľ. ( lleobjavljello).
5' Wittson JKV, Masan,kTJ. Neuľologic emergeltcies ill tĺle cancer pątieltĺ' Semül oncol ]989;
16: 490-503.
38