POSEBNOSTI MALIGNIH TUMORJEV MEHKIH TKIV
Janez Novak*
Maligni tumorji mehkih tkiv (MTMT ali nichkotkivni sarkomi) so redki, zajemajo le slab odstotek vseh rakastih tvorb. Vzniknejo praviloma iz celic mezo-derma in se zato pojavijo kjerkoli v človeškem telesu. O etiologiji vemo hudo malo. Nekaj odstotkov teh tumorjev nastane po obsevanju drugih benignih ali malignih bul, drugi vzroki pa so zgolj hipotetični. Poškodba, ki jo večkrat zasledimo v anamnezi, verjetno le opozori bolnika na že rastočo bulo.
Klinična slika je dokaj enolična. Bolniki se predstavijo z različno dolgo rastočo, bolj ali manj dobro omejljivo bulo, ki jim ne povzroča posebnih težav. Nekateri občutijo rahlo nelagodnost, včasih rahlo bolečino ob pritisku na bulo, druge začne bula motiti pri vsakodnevnih opravilih. Dostikrat povezujejo nastanek otekline s predhodnim udarcem. Spontana bolečina ne sodi v tipično sliko, nakazuje pa zelo hitro rast tumorja in slabo prognozo. Z napredovanjem tumorja postane klinična slika pestrejša, nastopijo simptomi in znaki prizadetosti pomembnih sosednih struktur — velikih žil, živcev, kosti, votlih in parenhim-skih organov.
Nekateri bolniki sami bule sploh ne opazijo, odkrijejo jo zdravnik v splošni ambulanti, ginekolog ali rentgenolog (UZ, CT) ob pregledih zaradi drugih težav.
Ob odkritju take bule zdravnik najprej pomisli na mnogo pogostejše diagnoze: hematom, rupturo mišice, vnetno oteklino, benigno bulo (priljubljena diagnoza je lipom) in temu primerno ukrepa (incizija, drenaža, fizikalna terapija, izluš-čenje bule). S kliničnim pregledom in brez upoštevanja anamneze namreč ni moč razlikovati teh benignih od malignih lezij.
Člani velike družine MTMT se po svoji mikroskopski sliki in morilskem potencialu med seboj močno razlikujejo, skupen jim je le način rasti in razsevanja, ki je precej drugačen kot pri malignomih epidermijskega porekla.
MTMT rastejo sprva ekspanzivno, v smeri manjšega odpora po rahlem tkivu; mišične in kostne ovojnice so za njihovo širjenje resna ovira. Dobra polovica teh tumorjev vznikne v dobro omejenem mišičnem oddelku (compartment) in nekaj časa ostane v njem. Med ekspanzijo tumorja nastane med njim in okol-nim tkivom lažna ovojnica, sestavljena iz reaktvnih celic organizma, celic kom-primiranih sosednih tkiv in tumorskih celic. Hkrati se pojavljajo v bolj ali manj neposredni bližini tumorja drobni otočki malignih celic, satelitski zasevki (slika). Pojav le-teh je pri hudo zločestih, slabo diferenciranih tumorjih pravilo, pri razmeroma pohlevnih, dobro diferenciranih, pa redkost. V naslednji fazi tumor prodre skozi mišično ovojnico v soseščino, destruira bližnje kosti, velike žile, živce ali parenhimske organe.
* Dr. med. Janez Novak, spec. kirurg, Onkološki inštitut, Zaloška 2, 61000 Ljubljana
33
Lokalno napredovanje MTMT, ki vzniknejo izven mišičnih skupin, je podobno, vendar olajšano, ker fascialnih barier ni.
Do razsoja, skrivnega v začetku in očitnega čez nekaj mesecev, včasih tudi let, pride na katerikoli stopnji lokalne rasti. MTMT zasevajo desetkrat pogosteje hematogeno kot limfogeno. Daleč najčešče so prva prizadeta pljuča, v skoraj 90%. Redko se sekundarna bolezen prvič manifestira v oddaljenih mehkih tkivih, jetrih, skeletu, koži, plevri, peritoneju (peritonealni relaps retroperitone-alnega sarkoma uvrščamo med lokalne recidive). Po limfni poti najraje zasevajo sinovijski, fibrohistiocitni sarkom in rabdomiosarkom.
Naravni potek MTMT je progredienten do bolnikove smrti zaradi razsoja ali lokalnega razraščanja tumorja z razpadanjem, infektom, splošno intoksikacijo, izkrvavitvijo, kompresijo in destrukcijo bližnjih organov. Celotni proces traja lahko nekaj tednov ali več let, kar je odvisno predvsem od bioloških lastnosti tumorja, determiniranih z njegovo stopnjo razdiferenciranosti oz. stopnjo mali-gnosti. Le-to ocenjujejo patologi predvsem iz mikroskopske slike tumorja po pleomorfizmu celic, gostoti mitoz, celularnosti tumorja, deležu medceličnine in spontanih nekroz.
Stopnja malignosti se v veliki meri sklada s kliničnim potekom, sama histoge-neza tumorja pa znatno manj (seveda moramo vedeti, da je visoko malignih npr. med liposarkomi sorazmerno malo, med sinovijskimi sarkomi pa večina). Tudi mesto veznika tumorja nedvomno vpliva na dinamiko procesa: centralno, blizu življenjsko pomembnih organov vzrasli tumorji morijo hitreje kot oni na periferiji, podobno velja za globinske v primerjavi s povrhno ležečimi. Ne nazadnje lahko naše vmešavanje v dogajanje bolezenski proces povsem prekine, lahko ga bistveno upočasni, neredko pa tudi pospeši, odvisno od korektnosti vmešavanja in stopnje napredovanja bolezni v trenutku intervencije. Tako je verjetnost uspeha intervencije, ne glede na druge dejavnike, znatno
34
večja pri še drobnih tumorjih, zamejenih v mišičnem oddelku brez zasevkov, kot pri velikih, na široko razraslih bulah. Skoraj nična je pri masivnem razsojti. Ilustrativno nekorektne so - celo večkratne - incizije domnevnega hematoma, ki pospešijo razsevanje in razširijo področje, kontaminirano s primarnim tumorjem.
Tabela 1. Dejavniki, ki vplivajo na prognozo bolnikov z MTMT
Stopnja malignosti tumorja VeliKost tumorja Zasevki
Anatomska lega tumorja: centralno - periferno globinsko — povrhno kompartment Ustreznost kirurškega posega
Kirurgi so že v začetku stoletja opazili, da enostavno izluščenje (enukleacija) mehkotkivnega sarkoma v 90% privede do ponovitve tumorja že v kratkem. Standardno zdravljenje je bilo zato dolgo vrsto let amputacija pri ekstremitet-nih tumorjih; večje amputacije (npr. hemipelvektomije) so bile ob takratni stopnji znanja anesteziologije obremenjene z znatno operativno smrtnostjo. Mnogo bolnikov je tudi po tako radikalnem posegu umrlo zaradi razsoja. Na trupu in glavi zrasli tumorji so pomenili naglo smrt bolnika. Poizkusi zdravljenja z obsevanjem so bili praviloma neuspešni. Ni čudno torej, da je diagnozo sarkom spremljal pridih grozljivosti in skrivnostnosti.
Nizka incidenca MTMT in dejstvo, da so se operativnega zdravljenja lotevali strokovnjaki različnih kirurških specialnosti, vsakokrat z majhnimi ali nikakršnimi osebnimi izkušnjami z MTMT, sta vzrok za zelo počasno kumulacijo znanja o obnašanju MTMT celo v velikih ustanovah. V zadnjih dveh desetletjih pa je na vseh koncih sveta zraslo zanimanje za to zapuščeno področje. Podatki velikih zbirnih serij bolnikov z MTMT iz različnih hiš in raznih dežel, z različnimi protokoli zdravljenja in različnimi rezultati le-tega, so privedli do današnjega razumevanja biologije teh tumorjev. V ZDA je nastalo več klasifikacij MTMT, ki so upoštevale prognostične dejavnike v različni meri. Kljub nepopolnosti so omogočile primerjanje uspešnosti raznih načinov zdravljenja med skupinami bolnikov s podobno prognozo. Na široko se je uveljavila Russellova klasifikacija iz 1. 1977, ki je v bistvu tudi podlaga današnji, nekoliko preprostejši klasifikaciji UICC (tabela 2).
V tem času so se nakopičili tudi podatki o uspešnosti manj mutilantnih operacij - seveda ne enukleacij - in velike onkološke ustanove so temu primerno počasi spreminjale svoje protokole zdravljenja. V Ljubljani imamo lastne izkušnje z bolniki iz vzhodnih delov prejšnje države, a tudi iz Slovenije, ki nikakor niso pristali na amputacijo celo pri nenavadno lokalno napredovalih sarko-mih. Nekaj nepričakovanih uspehov z lokalnimi resekcijami le-teh je pripomo-
35
glo k razvoju konservirajoče kirurgije do te mere, da se danes za mutilantne posege odločamo pri manj kot desetini bolnikov z MTMT na udih. Dodatno obsevanje z dovolj visokimi dozami in različnimi načini uporabe citostatikov lahko izboljšajo lokalno kontrolo bolezni in so del standardnega zdravljenja pri nas. Po današnjem vedenju ima t.i. adjuvantna kemoterapija žal malo vpliva na pojav oddaljenih zasevkov.
Tabela 2. UICC klasifikacija MTMT
G - stopnja malignosti
G1 dobro diferencirani tumorji G2 zmerno diferencirani G3 slabo diferencirani G4 nediferencirani
T - velikost tumorja
TI premer manjši kot 5 cm T2 večji kot 5 cm
N - zasevki v regionarnih bezgavkah No brez zasevkov NI mikroskopsko potrjeni zasevki Nx neznano
M - oddaljeni zasevki Mo brez zasevkov Ml zasevki prisotni Mx neznano
Stadij	IA IB	G1 TI No Mo G1 T2 No Mo
Stadij	IIA IIB	G2 TI No Mo G2 T2 No Mo
Stadij	IIIA HIB	G3,4 TI No Mo G3,4 T2 No Mo
Stadij	IVA IVB	katerikoli G ali T, NI Mo katerikoli G, T ali N, Ml
Definitivni stadij določimo šele po kompletnem diagnostičnem postopku in mikroskopskem pregledu pri operaciji odstranjenega tkiva. UICC priporoča tudi rabo nekaterih drugih simbolov, pomembna sta R za rezidualni in r za recidivni tumor.
36
Določitev stadija pomeni grobo oceno prognoze bolezni. Verjetnost, da bo bolnik v IA stadiju živel vsaj še pet let, je 90%, v IVB pa le 5%. Recidiv zmanjša bolnikove možnosti za preživetje približno za polovico. Prognozo modificirajo v tej klasifikaciji neupoštevani anatomski dejavniki, dobra odzivnost nekaterih MTMT (npr. rabdomiosarkoma in večine otroških MTMT) na kemoterapijo in obsevanje, splošno stanje bolnika in druge bolezni.
Bolniki z infiltrativno rastočimi, lokalno napredovalimi mehkotkivnimi sarkomi (po stari klasifikaciji T3) imajo, ne glede na vse druge prognostične dejavnike, le 15% možnosti za petletno preživetje.
Literatura
Russell WO, Cohen J, Enzinger F et al. A clinical and pathological staging system for soft tissue sarcomas. Cancer 1977; 40: 1562-70
Lawrence W, Neifeld JP, Terz JJ. Manual of Soft - Tissue Tumor Surgery. New York: Springer, 1983
Hermanek P, Sobin LH, eds. TNM Classification of Malignant Tumors. Geneva: UICC,
Sherman CD, Caiman KC, Eckhardt S et al, eds. Manual of Clinical Oncolosv Geneva-UICC, 1987	By
Chang AE, Rosenberg SA, Glatstein EJ et al. Sarcomas of Soft Tissues
Cancer: Principles and Practice of Oncology. Third Edition. Dev Vita VT et al. eds Philadelphia, Lipincott, p. 1345-98, 1989
37