Rak jajčnika
Sebastjan Merlo
Adneksalni tumorji prizadenejo 0,2 do 2 odstotka nosečnic. Večina jih je benignih in izginejo do 16. tedna gestacije sami od sebe. Malignih je 1 do 6 odstotkov adneksalnih tumorjev v nosečnosti. Incidenca malignih adneksalnih mas v nosečnosti je ocenjena na 2 do 10 na 100 tisoč nosečnosti. Rak jajčnika je drugi najpogostejši ginekološki rak v nosečnosti (prvi je rak materničega vratu). Najpogostejši histološki tipi raka jajčnika so germinalni, epitelijski in borderline tumorji.
Diferencialno diagnostično pridejo v poštev hidrosalpinks, paraovarijske ciste, funkcionalne ciste jajčnika (hormonsko odvisne, ki izginejo spontano) in dermoidne ciste, endometriomi, pedunkularni fibroidni tumorji maternice ter cistadenomi.
Stadij bolezni je največji neodvisni prognostični dejavnik. Glede na literaturo je petletno preživetje bolnic z rakom jajčnika stadija I 73-odstotno.
Nosečnice so običajno asimptomatske. Adneksalni tumorji se v večini primerov odkrijejo na rednih ultrazvočnih (UZ) pregledih v prvem trimesečju. Po podatkih iz literature 30 odstotkov nosečnic navaja bolečino v spodnjem delu trebuha, 15 odstotkov pa povečan obseg trebuha in tipno tumorsko formacijo prek trebušne stene.
62
Izmed tumorskih markerjev, ki jih pridobimo z odvzemom periferne venske krvi, so najbolj pomenljivi HE4, inhibin B in AMH, ki praviloma v nosečnosti niso povišani. CA 125, a-FP in P-HCG so v nosečnosti relativnega pomena, saj so praviloma povišani zaradi nosečnosti same.
Od slikovnih preiskav prideta v poštev magnetna resonanca (MR) trebuha in računalniška tomografija (CT) trebuha, če korist matere prevlada nad tveganjem ploda zaradi prejetega sevanja med preiskavo.
Diagnostični kirurški poseg običajno pride v poštev pri adneksalnih tumorskih masah, večjih od 6 cm, s suspektnim ultrazvočnim izgledom ob prisotnosti ascitesa oziroma masah, ki ne izginejo do 16. tedna gestacije. Poseg se običajno opravi med 16. in 26. tednom gestacije, obsega pa odvzem citologije iz trebušne votline, biopsije suspektnih predelov in enostransko adneksektomijo. Delež splavov po diagnostičnem posegu v prvem trimesečju je bil 10-odstoten, 76 odstotkov nosečnic pa je rodilo v terminu.
Glavne težave pri plodu zaradi raka jajčnika in postopkov za zagotovitev zdravja nosečnice so nedonošenost, zastoj plodove rasti in odmrle nosečnosti. Sklepa se, da prisotnost ovarijskega tumorja ustvarja suboptimalne pogoje za razvoj ploda v maternici in s tem povečuje verjetnost mrtvorojenosti.
Pri zdravljenju izberemo kombinacijo kirurškega in sistemskega zdravljenja. Bistvenega pomena sta maternalna in fetalna varnost ter
63
dobrobit obeh. Če je možno z vidika zdravja nosečnice, čas kirurškega posega prilagodimo gestacijski starosti ploda in oceni njegove zrelosti.
Po porodu evropske in ameriške smernice govorijo v korist popolne citoreduktivne operacije (histerektomija z adneksi, omentektomija, biopsije peritoneja in odstranitev vseh makroskopsko vidnih lezij). Operacije 'fertility sparing' so sprejemljive le v posameznih primerih.
Sistemsko zdravljenje med nosečnostjo pride v poštev običajno po 20. tednu gestacije.
Treba je poudariti, da glede na to, da gre za maloštevilne primere, ni podatkov velikih serij in ni jasnih navodil glede poteka zdravljenja raka jajčnika v nosečnosti (tabela). Odločitve o diagnostiki, nosečnosti in zdravljenju raka jajčnikov v nosečnosti se sprejmejo v multidisciplinarnem timu (ginekolog onkolog, pediater onkolog, perinatolog, internist onkolog), vsak primer pa se obravnava individualno.
64
Tabela 3: Pregled večjih metaanaliz raka jajčnika v nosečnosti
Oarian tancer subtype Staee
Pregnancy outcome
Smili tor Gestational Ajr iSCAj
Serious advertí e^eiii
(tlake 2015 kpithelial: (1885-2013) - Serous ¿tfjfi*
N 1® | JD]
Blake 3014 £ 195-5—30121 N 46 |?1 j
Kodama 2014 C1955—3013) (N I02)17S|
-	Mucinous 27jfij£
-	Endometrioid 1051
5e¡4-cord stromal:
-	Granulosa «11
tumour 22 K
-	Thecoma 1S.&Í
-	Senoli-Leydüg cell tumour
J: G j .Hi-IL T-ßH Jll: Mffi IV: B BS
9: 76L1X 11: 10.9* ID.: &5S JV:6.SS
Mall2nant¡zerm cell
-	t^agwmliwma 3i3í
-	Yolk sac tumour 3CL4Í.
-	immature
teratoma 1 SJfc
Nan-viable pregruncy 118,83.1
-	13) IS eiert™* tentnimtian
-	2¡'1& JÜFD ¿Iter surgery
-	li'l ft spontaneous abortion
-	li'lR ectopic pregnancy
-	vi & stíii With
Live birth (SOX)
-	41,178 Full term
-	j0j?a preterm
-	7|7B. not specified
Mls-sdnf I.JI _ 9) Non-viable prgrancy Li 935.)
-	4i"9 elecöve termination
-	31*9 IUHI
-	stillbirth
-	1|"9 spontaneous abortion
Ln-e birth {TU*)
-	28.13« Full term
-	S|"36 preterm
Abdcmin.il (71jÉJ¡) Vaginal
-	Total 2S*(n-13)
—	ün che m rt l>» ra p v
exposed lift (4}lt)
Abdominal(472K) - Total I4S*[a vjßinaüJZSSi
l:
II-IV! 21.63S
Mori-v ¡able píeervwtcy [225Í)
-	12 elective termination
-	4 IUFD
-	1 faetal l&ss iftrr surgery
-	3 ectopic pregnancy
-	3 spontaneous abortion
Live birth [77.5*)
-	43 full temn
-	33 preterm
AMomi nal (BSC) - Total 2Z?i [n Vacinal 1344)
M '23(2lJ&;i
-	Rupture &f tumour (n -11)
-	Maternal death ia - J)
-	Neonatal death ¿it 5.3 due K prematurity. I meconium aspiration. 1 not specified)
-	Stillbirth (a - 1, at 2b weeks due to intrauterine infection I week alter surgery)
-	Obstructed labour Ltt 1)
-	Torsion of tumour Ca 3)
-	Me Us tasis ta placental! ji - I)
N 19 [4I5X] Maternal
-	S ha ckj hema pent an cum |ji - fi)
-	Recurrence in pregnancy la
-	Severe hypertension (m 4)
-	Maternal death (a - 3)
-	Rapid tumour progression (it - 1)
t octal
-	inna-uterlne roetal death [a - 3|
-	Stillbinli Cfl li)
-	hietal lass after surgery in - 1)
-	Neonatal death (n ■ 1)
-	Severe brain damage | n 1) N 2S 127:41]
-	Rupture of tu nwurfa 9)
-	Maternal death (a 3)
-	Neonatal death (it - 1)
-	tibstructed labour | rr - 3)
-	Torsion of tumour i|a - 1)
-	Placental abnipbon l it - 1)
-	Foetal major anomaly Ltt 1)
-	Recurrence in pregnancy |a /]
R Fruscio et ai / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 41 (2017) 1 OS—117
Literatura:
1.	Blake E.A., Kodama M., Yunokawa M., Ross M.S., Ueda Y., Grubbs B.H., Matsuo K. (2015). Feto-maternal outcomes of pregnancy complicated by epithelial ovarian cancer: a systematic review of literature. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 186. 97-105.
2.	Fruscio R., de Haan J., Van Calsteren K., Verheecke M., Mhallem M., Amant F. (2017). Ovarian cancer in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 41. 108-117.
3.	Grimm D., Woelber L., Trillsch F., Keller-Amsberg G., Mahner S. (2014). Clinical management of epithelial ovarian cancer during pregnancy. European Journal of Cancer, 50, 963- 971.
65
4.	Hoover K., Jenkins T.R. (2011). Evaluation and management of adnexal mass in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 205(2). 97-102.
5.	Machado F., Vegas C., Leon J., Perez A., Sanchez R., Parrilla J.J., Abad L. (2007). Ovarian cancer during pregnancy: Analysis of 15 cases. Gynecologic Oncology, 105. 446-450.
6.	Marret H., Lhomme C., Lecuru F., Canis M., Le'vevque J., Golfier F., Morice P. (2010). Guidelines for the management of ovarian cancer during pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 149. 18-21.
7.	Palmer J, Vatish M, Tidy J. (2009). Epithelial ovarian cancer in pregnancy: a review of the literature. BJOG;116:480-491.
8.	Zhao X.Y., Huang H.F., Lian L.J., Lang J.H. (2006). Ovarian cancer in pregnancy: a clinicopathologic analysis of 22 cases and review of the literature. Int J Gynecol Cancer, 16. 8-15.
66