Ambulantna poraba antibiotikov pri otrocih v Sloveniji 185 IzvIrnI znAnStvenI člAnek 1 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana 2 ESAC – Net (angl. European Surveillance of Antibiotic Consumption – Net) 3 Nacionalni inštitut za javno zdravje, Ljubljana 4 Barsos MC, Ljubljana 5 TOMTIM d.o.o., Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: tina Plankar Srovin, e: tinaplans@gmail.com Ključne besede: antibiotiki; otroci; ambulantna poraba; znižanje porabe Key words: antibiotics; children; outpatient use; decrease of consumption Citirajte kot/Cite as: zdrav vestn. 2017; 86:185–94. Prispelo: 14. 12. 2016 Sprejeto: 8. 3. 2017 id 2474Mikrobiologija in imunologijaIzvirni znanstveni članek zdrav vestn | maj – junij 2017 | letnik 86 Ambulantna poraba antibiotikov pri otrocih v Sloveniji Outpatient use of antibiotics in children in Slovenia Milan čižman,1,2 tina Plankar Srovin,1 Maja Sočan,3 Aleš korošec,2,3 Jerneja Ahčan,4 tom Bajec2,5 Izvleček Izhodišča: Antibiotiki so med najpogostejšimi zdravili, ki jih predpisujejo zdravniki ambulantno. V svetu ocenjujejo, da jih v do 50 % bolniki prejemajo brez razloga ali nepravilno. Za namen načrtova- nja aktivnosti za izboljšanje predpisovanja smo opravili nacionalno raziskavo o ambulantni porabi antibiotikov pri otrocih od 0 do 18 let v obdobju 2003–2015. Metode: Raziskava je bila nacionalna in retrospektivna. Analizirali smo porabo antibiotikov za sis- temsko rabo po metodologiji DDD/ATC. Porabo antibiotikov smo beležili glede na strukturo pred- pisovanja, starost, spol in zdravstveno regijo. Rezultati: V preiskovanem obdobju se je celotna poraba znižala za 35 % od 979 na 636 receptov na 1000 otrok na leto (RTL). Poraba različnih antibiotičnih razredov (razen kinolonov in nitrofuran- skih derivatov) se je znižala od 12,5 % do 81 %. V vseh letih je bila poraba najvišja v starostni skupini otrok, starih od 1 do 4 let (2184–1160 RTL), Amoksicilin je bil najpogosteje predpisan otrokom, sta- rim od 0–4 let, penicillin V otrokom od 5–14 let, mladostnikom, starim od 15–19 let pa amoksicilin s klavulansko kislino. V zdravstvenih regijah severovzhodne Slovenije se je predpisalo bistveno več antibiotikov kot v drugih regijah. V letu 2015 so pediatri in specialisti šolske medicine predpisali 65 % antibiotikov, 16 % so jih predpisali zdravniki brez naziva specialist, 14 % splošni oz. družinski zdravniki in 5 % ostali specialisti. Zaključki: Kljub znižanju ambulantne porabe antibiotikov pri otrocih ter mladostnikih, je v Slove- niji še vedno previsoka celotna raba in še posebej raba antibiotikov širokega spektra (amoksicilin s klavulansko kislino, azitromicin in cefalosporini druge ter tretje generacije). Potrebno je okrepiti dejavnosti za znižanje predpisovanja, zlasti pri okužbah (zgornjih) dihal. Abstract Background: Antibiotics are among the most common drugs prescribed in outpatient settings. It is estimated that up to 50 % are prescribed unnecessarily or inappropriately. To plan the actions for optimizing the use of antibiotics, we conducted a national antibiotic consumption study in children aged 0–18 years in the period between 2003 and 2015. Methods: In this national retrospective research we analyzed outpatient antibiotic consumption us- ing ATC/DDD classification. The use of antibiotics was recorded in relation to the pattern of pre- scription, age, gender and health region. Results: The total consumption of antibiotics decreased by 35 % from 979 to 636 prescriptions per 1000 children/year (PTY) during the whole study period. The use of all antibiotic classes decreased (except for quinolones and nitrofuran derivatives) by 12.5 %–81 %. In all those years we recorded the highest consumption in children aged 1 to 4 years (2184–1160 PTY). Amoxicillin was the most 186 zdrav vestn | maj – junij 2017 | letnik 86 MIkroBIologIJA In IMunologIJA commonly prescribed antibiotic in children aged 0 to 4 years, penicillin V among 5 to 14 years and co-amoxiclav among adolescents aged 15 to 19 years. In health regions in the northeastern part of Slovenia much more antibiotics were prescribed than in other regions. In 2015, 65 % of prescriptions were prescribed by pediatricians and school medicine specialists, 16 % by physicians without special- ization, 14 % by GPs/family doctors and 5 % by other specialists. Conclusions: Despite the decrease in outpatient antibiotic use in children and adolescents in Slove- nia, the overall and especially broad-spectrum antibiotic consumption (amoxicillin with clavulanic acid, azithromycin and second/third generation cephalosporins) is still too high. It is necessary to strengthen activities to reduce prescribing, particularly for acute (upper) respiratory tract infections. 1 Uvod Antibiotiki so med najpogostejšimi zdravili, ki jih predpisujemo otrokom, največkrat v predšolskem obdobju (1,2). Obstajajo velike razlike v predpi- sovanju antibiotikov med državami in tudi med posameznimi regijami v drža- vi (3,4). Število antibiotikov, ki so pred- pisani otrokom do 19-leta starosti, se giblje od manj kot 300 do več kot 1.500 receptov na 1000 otrok/leto (RTL) (Ta- bela 1) (1,5,6). Razlike v predpisovanju so tako v celotni porabi antibiotikov kot tudi v njihovi strukturi  (7). V Evropi izvajajo primarno pediatrično oskrbo pedia- tri ali družinski in splošni zdravniki ali oboji  (8). Ambulantno se otrokom naj- pogosteje predpišejo antibiotiki zaradi okužb dihal, okužb kože in mehkih tkiv ter okužb sečil (9). Za namen načrtovanja ustreznih ak- tivnosti za zmanjšanje tako celotne po- rabe kot porabe posameznih razredov antibiotikov smo med letoma 2003 in 2015 opravili nacionalno raziskavo o am- bulantni porabi antibiotikov pri otrocih od 0 do 18 let, v kateri smo analizirali ce- lotno porabo in strukturo predpisovanja antibiotikov glede na starost, regijo in incidenco pogostih okužb. 2 Metode dela Po zadnjih podatkih Statističnega urada RS (januar 2016) ima Slovenija 2.064.188 prebivalcev  (10). Razdeljena je na 9 zdravstvenih regij, ki imajo od 71.218 do 656.831 prebivalcev (11). Podatke o porabi ambulantno pred- pisanih antibiotikov med letoma 2003 in 2015 prikazujemo po ATC/DDD me- todologiji 2015 (angl. Anatomical The- rapeutic Chemical classification, ATC in defined daily dose, DDD), ki jo pri- poroča Svetovna zdravstvena organi- zacija (SZO) za analizo porabe zdravil. Uporabljali smo SZO verzijo 2016. Za otroke nimamo definiranih DDD, zato smo povzeli vrednosti za odrasle. Pora- bo antibiotikov prikazujemo izraženo v DDD na 1000 prebivalcev na dan (DTD) in število receptov na 1000 otrok na leto Tabela 1: Stopnja predpisovanja antibiotikov (število receptov na 1000 otrok na leto) za ambulantno rabo v nekaterih evropskih državah (1,5,6). Država Leto Starost (leta) RTL Srbija 2013 0–18 1365 grčija 2010–13 0–18 1100 Italija (emilia-romagna) 2008 0–18 957 Slovenija 2015 0–18 636 nemčija 2008 0–18 561 Anglija 2008 0–18 555 Danska 2008 0–18 481 Švedska 2010 0–18 300 nizozemska 2008 0–18 294 Legenda: RTL – število receptov na 1000 otrok na leto. Ambulantna poraba antibiotikov pri otrocih v Sloveniji 187 IzvIrnI znAnStvenI člAnek (RTL) (12). Podatke o številu izdanih re- ceptov za antibiotike za sistemsko rabo (J01) in incidenco okužb smo dobili od Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ)  (11). Podatki se zbirajo glede na diagozo in glede na porabo, brez zbiranja osebnih podatkov, zato mnenje Komisi- je za medicinsko etiko ni bilo potrebno. Porabo antibiotikov smo beležili glede na starost, spol in zdravstveno regijo. Analiza je bila retrospektivna in je vklju- čevala celo državo. 3 Rezultati 3.1 Celotna poraba in struktura porabe V Tabeli 2 je prikazan trend porabe antibiotikov, izražen v RTL med letoma 2003 in 2015. V tem obdobju se je poraba znižala za 35 %. Poraba, izražena v DTD, se je znižala za 26,5 % (iz 17,92 na 13,18 DTD). Ves čas raziskave je poraba antibioti- kov upadala, z manjšimi porasti v različ- nih letih. Znižala se je poraba vseh anti- biotičnih razredov, razen nitrofuranskih derivatov (nitrofurantoina), polimiksi- nov in kinolonov. Največji padec porabe je bil opazen pri cefalosporinih druge in tretje generacije (okoli 80 %), nato pri makrolidih in trimetoprim/sulfameto- ksazolu (TMP/SMX) (približno 60 %) ter protistafilokoknih penicilinih (57 %). 3.2 Predpisovanje po spolu Leta 2015 je bilo za 5,6 % več antibio- tikov predpisanih deklicam v primerjavi z dečki (654 proti 619 RTL). Pogosteje so deklice prejemale makrolide, linkozami- Tabela 2: Število receptov na 1000 otrok na leto v letu 2003 in 2015 v Sloveniji. ATC oznaka ATC ime 2003 2015 2003 vs 2015 % J01 A tetrACIklInI 5 4 -20 J01 C BetAlAktAMSkI AntIBIotIkI, PenICIlInI 657 515 -21,7 CA Ce CF Cr Širokospektralni penicilini Penicilini občutljivi za laktamaze beta Proti laktamazam beta odporni penicilini kombinacije penicilinov z zaviralci laktamaz beta 270 216 7 164 222 167 3 123 -17,8 -22,7 -57 -25 J01 D DB DC DD oStAlI BetAlAktAMSkI AntIBIoItIkI Cefalosporini prve generacije Cefalosporini druge generacije Cefalosporini tretje generacije 86 2 79 5 17 1 15 1 -80,2 -50 -81 -80 J01 e SulFonAMIDI In trIMetoPrIM 58 23 -60,3 J01 F FA FF MAkrolIDI In lInkozAMIDI Makrolidi linkozamidi 170 166 4,0 71 67 3,5 -58,3 -59,6 -12,5 J01 M MA kInolonI Fluorokinoloni 3 3,22 3 3,27 +1,5 J01 X XB Xe oStAlI AntIBIotIkI Polimiksini nitrofuranski derivati - - 3 0 3 Skupaj 979 636 - 35 188 zdrav vestn | maj – junij 2017 | letnik 86 MIkroBIologIJA In IMunologIJA de, cefalosporine, kinolone, TMP/SMX, aminoglikozide in ostale antibiotike. 3.3 Incidenca ambulantnih okužb pri otrocih in adolescentih (0–19 let) V Tabeli 3 predstavljamo incidenčne stopnje in trende izbranih diagnoz, opre- deljenih v skladu z MKB-10, v letih 2005 in 2015. Podatke smo pridobili iz elek- tronske podatkovne zbirke ZUBSTAT (Zunajbolnišnična statistika, upravljalec podatkovne zbirke NIJZ). V obeh obdo- bjih so bile najpogostejše virusne okuž- be dihal, sledijo druge okužbe zgornjih dihal, okužbe spodnjih dihal (bronhitis in pljučnica), okužbe kože in podkožja in sečil. 3.4 Celotno predpisovanje in struktura predpisovanja po starostnih skupinah V Tabeli 4 je prikazano število izda- nih receptov na 1000 otrok v letu 2015 po starostnih skupinah. V vseh letih je bila poraba najvišja v starostni skupini od 1 do 4 let (2184–1160), nato pri otrocih od 5 do 9 let (1203–723), v starostni skupini <1 leto (482–456 ), od 15 do 19 let (566– 398) in najmanjša pri otrocih od 10 to 14 let (602–350). Amoksicilin je antibiotik, ki je bil naj- pogosteje predpisan otrokom, starim od 0 do 4 let, penicillin V otrokom od 5 do 14 let, mladostnikom, starim od 15 do 19 let pa amoksicilin s klavulansko kislino (AMK) (Tabela 4). Tabela 3: vzroki prvega ambulantnega obiska otrok in mladostnikov (0–19 let) v Sloveniji v letih 2005 in 2015. Diagnoza Koda po MKB-10* Incidenčna stopnja/1000 v 2005 Incidenčna stopnja/1000 v 2015 Akutna virusna okužba dihal J00, J04, B34.9, J06, J21, J22 628,5 587,2 neopredeljeno akutno vnetje žrela ali žrelnic J02.9, J03.9 266,1 165,9 Akutno vnetje srednjega ušesa (gnojno) H66, H65 190,2 (24) 196,4 (32,7) Akutni bronhitis/bronhiolitis J05, J20 74,4 83,6 Streptokokna angina J0.2, J0.3 23,5 37,2 gnojno vnetje kože in/ali podkožja l01, l02, l03, l08 31,6 34,5 Bakterijske pljučnice J13, J14, J15, J16, J17, J18 20,6 28,3 okužbe sečil n10, n30 12,1 13,6 Akutno vnetje obnosnih votlin J01 14,1 8,9 * MKB-10–Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, 10 revizija. Ambulantna poraba antibiotikov pri otrocih v Sloveniji 189 IzvIrnI znAnStvenI člAnek 3.5 Predpisovanje po zdravstvenih regijah Opazne so bile pomembne regional- ne razlike v predpisovanju antibiotikov pri otrocih od 0 do 18 let. Leta 2015 je bila razlika v predpisovanju med regijo z najvišjim in najnižjim predpisovanjem 83 %. Največ antibiotikov so predpisali v regiji Murska Sobota (925 RTL), najmanj pa v regiji Nova Gorica (506 RTL). Sre- dnja poraba je bila 688 in povprečna 668 RTL. 3.6 Predpisovanje po specialnostih Vidne so bile tudi razlike v predpi- sovanju antibiotikov po specialnostih (Tabela 5). Vsi zdravniki so otrokom največkrat predpisali amoksicilin, sledi penicilin. Zaskrbljujoče je, da zdravniki brez specialnosti predpisujejo AMK bi- stveno pogosteje kot specialisti. Pediatri so večkrat kot ostali predpisali cefalo- sporine. 4 Razpravljanje Slovenija je med letoma 2003 in 2015 zmanjšala število predpisanih receptov za antibiotike za sistemsko rabo za otroke in adolescente za 35 %. Poraba različnih antibiotičnih razredov (razen kinolonov in nitrofuranskih derivatov) se je znižala od 12,5 % do 81 % (Tabela 2). Padec celo- tne porabe je ugoden vendar premajhen. Če primerjamo našo porabo s porabo v državah, v katerih je predpisovanje bolj smotrno, je predpisovanje pri nas bistve- no večje kot na Nizozemskem in Šved- skem, kjer predpišejo za polovico manj antibiotikov in porabo še znižujejo (300 vs. 636 RTL) (Tabela 1). V obeh državah so na primarni ravni zdravniki družin- ske ali splošne medicine, ki kljub bistve- no krajšem izobraževanju iz pediatrije predpisujejo še enkrat manj antibiotikov kot pri nas. V primerjavi z drugimi dr- žavami z nižjo porabo antibiotikov pri- marni zdravniki manj pogosto zdravijo najpogostejše okužbe, predvsem okužbe dihal. Pogosteje predpisujejo antibiotike zakasnelo. Zdravniki morajo več časa posvetiti razlagi, zakaj bolnik ne potre- buje antibiotika in neželenim učinkom vključno z razvojem odpornosti kot pa takoj predpisati antibiotik (2,4,6). Dose- danji ukrepi za izboljšanje predpisovanja antibiotikov v Sloveniji so bili opisani nedavno, vendar niso dovolj uspešni (13). Penicilinski antibiotik AMK široke- ga spektra se predpisuje prepogosto v vseh starostnih skupinah, še posebno pa pri mladostnikih. AMK je nadomestni antibiotik za zdravljenje AVSU (akutno vnetje srednjega ušesa), akutnega bak- terijskega rinosinuzitisa in pljučnice, če zdravljenje z amoksicilinom ni primer- no (14). Preden predpišemo AMK mora- mo razmišljati kritično in raje predpisati amoksicilin, razen če pričakujemo ali dokažemo okužbo z bakterijami, ki so odporne proti amoksicilinu (Haemophi- lus influenzae, Moraxella catarrhalis). Na urgentnih in primarnih pediatričnih od- delkih je pretirana in neutemeljena raba AMK dobro poznana, zato je pomembno omejevanje njenega predpisovanja  (14). Razlogi za to so številni, med najpo- membnejšima pa sta dolgoročni vpliv na odpornost bakterij domačega okolja proti antibiotikom in neželeni učinki, predvsem na prebavila (driska, poveza- na s prejemanjem antibiotika, vključno Clostridium difficile). Nedavna raziska- va je pokazala pozitivno povezavo med rabo AMK v domačem okolju in bolni- šnicah in pojavnostjo bakterij, ki izločajo laktamaze beta z razširjenim spektrom (angl. extended- spectrum beta-lacta- mases, ESBL)  (15). Mehanizem odpor- nosti pnevmokokov proti penicilinskim antibiotikom ni z izločanjem laktamaz beta, zato amoksicilin s klavulansko ki- 190 zdrav vestn | maj – junij 2017 | letnik 86 MIkroBIologIJA In IMunologIJA slino ni primeren pri okužbah z odpor- nimi pnevmokoki, pač pa višji odmerki penicilina ali amoksicilina. Azitromicina ne priporočamo pri streptokoknih okuž- bah, ker pogosteje povzroča odpornost kot makrolidi s kratko razpolovno dobo. Ahčan J., ki je več let delala kot otroška infektologinja v bolnišnici, je v 5-meseč- ni retrospektivni raziskavi v letu 2008 in 2009 najpogosteje predpisovala penicilin V (55,2 %), sledil je amoksicilin (33,1 %), AMK (3,2 %), TMP/SMX (3,2 %), makro- lidi (2,7 %) in protistafilokokni antibiotik (2,7 %) (16). V primerjavi z ostalimi pri- marnimi pediatri je predpisala bistveno manj AMK širokega spektra (3,2 % proti 19,5 %) ter makrolidov (2,7 % proti 6,4 %) in več antibiotikov ozkega spektra (Ta- bela 5). Cilj na Švedskem je, da bi zdravili okužbe dihal pri otrocih, starih 0–6 let, v 80 % s penicilinom V. V letu 2015 so do- segli 69 % predpisovanje tega antibiotika na državni ravni (4). Največ receptov za antibiotike je bilo izdanih otrokom, starim od 1 do 4 let, in to kar 1160 na 1000 otrok v letu 2015. Najpogostejši vzrok velikega števila predpisanih receptov so pogoste okužbe dihal zaradi pogostega varstva predšol- skih otrok v vzgojno varstvenih zavodih (VVZ). Po podatkih Statističnega urada RS, je v VVZ vključenih 78 % otrok od 1 do 5 let starosti. Število otrok se vsako leto povečuje (leta 2006 je bilo vključe- nih 58 %)  (17). Otroci, ki so vključeni v vrtec, imajo običajno pogoste virusne okužbe dihal, ki lahko privedejo do za- pletov in potrebe po antibiotičnem zdra- vljenju. Kljub temu je poraba antibio- tikov v tej starostni skupini v Sloveniji previsoka, saj imajo prav vse države, ki imajo nižjo porabo antibiotikov kot Slo- venija, še višji odstotek otrok, vključenih v vrtec. Tudi velikost skupin v vrtcih je primerljiva z našimi (18). Tabela 4: Število izdanih receptov na 1000 otrok (0–19 let) v letu 2015, razdeljeno po različnih starostnih skupinah in izraženo v utilizaciji antibiotikov 90 %. Antibiotik Starost 0–1 let (%) 1–4 let (%) 5–9 let (%) 10–14 let (%) 15–19 let (%) Amoksicilin 261 (57,2) 518 (44,6) 215 (29,6) 91 (26,0) 73 (19,6) Penicilin v 26 (5,7) 250 (21) 262 (36,2) 104 (29,7) 74 (19,9) AMk 88 (19,2) 216 (18,6) 131 (18,0) 72 (20,6) 86 (23,0) Azithromycin Miocamycin 21 (4,6) 23 (2/0) 57 (7,9) 38 (10,7) 44 (11,8) Cefuroksim 15 (3,2) 20 (1,7) tMP/SMX 15 (3,2) 27 (2,3) 14 (4,0) 34 (9,2) doksiciklin 11 (3,0) ciprofloksacin 9 (2,4) klindamicin 9 (2,4) Število receptov izraženo v UA 90 % 426 (93,4 %) 1054 (90,8 %) 665 (91,9 %) 319 (91,1 %) 340 (91,6 %) Celotno število receptov 456 1160 723 350 371 legenda: AMk – amoksicilin s klavulansko kislino; tMP/SMX – trimetoprim/sulfametoksazol; uA – utilizacija antibiotikov. Ambulantna poraba antibiotikov pri otrocih v Sloveniji 191 IzvIrnI znAnStvenI člAnek Švedska je od leta 2000 znižala po- rabo antibiotikov pri otrocih od 0 do 6 let za 51 %, od 746 na 367 RTL (4). Celo v okrožjih z nizko antibiotično porabo (200 RTL) so leta 2014 uspeli še znatno znižati predpisovanje antibiotikov, kar kaže na preveliko predpisovanje v osta- lih okrožjih. Nedavna kohortna raziska- va v okrožju Stockholma ni pokazala porasta zapletov pri bolnikih z AVSU, tonzilitisom in sinuzitisom kljub zniža- nju porabe antibiotikov za 33 %  (19). V Sloveniji je tudi previsoko predpisovanje antibiotikov v skupini otrok, mlajših od enega leta. V Sloveniji traja porodniški dopust leto dni in več kot 50 % družin ima samo enega otroka (10). V tem ob- dobju so okužbe dihal najpogosteje vi- rusne, zato se antibiotiki večinoma pred- pisujejo po nepotrebnem. Pomembno je preprečevanje okužb tako, da dojenčki niso izpostavljeni osebam s simptomat- skimi okužbami dihal. Regionalne razlike v predpisova- nju antibiotikov v Sloveniji vidimo pri otrocih in odraslih. Zdravstvene regije v severovzhodni Sloveniji predpišejo bi- stveno več antibiotikov kot druge regije. V raziskavi predpisovanja antibiotikov otrokom od 0–14 let v slovenskih zdra- vstvenih regijah v letu 2006 in 2009 smo ugotovili, da imajo regije z višjo porabo antibiotikov pogosteje diagnosticira- ne okužbe zgornjih dihal in bronhitis, v letu 2006 pa tudi več AVSU in okužb sečil (3). Večino teh okužb povzročajo vi- rusi in se pozdravijo same, zdravniki pa jih pogosto zdravijo z antibiotiki. Regija z najvišjo porabo je imela bistveno več obiskov (5 obiskov vsakega otroka letno) pri zdravniku kot regija z najnižjo pora- bo (3 obiski), kar kaže na pomen izobra- ževanja staršev, kdaj se odločijo za obisk zdravnika, in na lahko dostopnost bol- nikov do zdravnika. Primarni zdravniki so najpomembnejši vir informacij, zato bi morali poučiti starše, kdaj je potreben obisk zdravnika. Povsod v svetu ugotavljajo tudi raz- like v pogostnosti predpisovanja med posameznimi zdravniki  (20). Gerber JS in sod. so ugotovili dvakratno razliko v celotnem predpisovanju in štirikratno v predpisovanju antibiotikov širokega spektra  (7). Zdravniki, ki predpisuje- jo nenormalno veliko antibiotikov in/ ali preveč antibiotikov širokega spektra, potrebujejo dodatno izobraževanje. Če izobraževanje ni uspešno, bo potrebno sprejeti druge ukrepe, ki bi znižali neu- pravičeno predpisovanje. Uvedba elek- tronskega predpisovanja omogoča boljši nadzor nad količino in strukturo predpi- sovanja, kar so že poročali nedavno (12). Primerjava z drugimi predpisovalci in uvedba odgovorne pojasnitve predpiso- vanja antibiotika (angl. accoutable ju- stification) sta znižali rabo antibiotikov pri zdravljenju akutnih okužb dihal (21). Smiselno bi bilo nadgraditi računalniško predpisovanje z opozorili zdravnikom o količini celotnega predpisovanja (npr. opozorilo pri predpisovanju 80 % pov- prečnega predpisovanja) in strukture predpisovanja. Podatki NIJZ za leto 2015 kažejo, da so pediatri in specialisti šolske medicine predpisali 65 % antibiotikov, 16 % so jih predpisali zdravniki brez naziva specia- list, 14 % splošni oz. družinski zdravniki in 5 % ostali specialisti. Ti podatki kažejo, da je pomembno izobraževanje zdravni- kov vseh teh specialnosti. Napisali smo priporočila za predpisovanje pogostih kliničnih sindromov, večkrat smo sode- lovali na strokovnih srečanjih, vendar zdravniki ne spoštujejo priporočil (22). Bakterijska pljučnica, okužbe sečil in streptokokne okužbe v žrelu so bole- zni, pri katerih so antibiotiki skoraj ve- dno indicirani. Incidenca teh okužb je sorazmerno nizka. Nekoliko pogosteje so diagnosticirane okužbe, pri katerih 192 zdrav vestn | maj – junij 2017 | letnik 86 MIkroBIologIJA In IMunologIJA priporočila dovoljujejo rabo antibioti- kov v določenih primerih, kot je AVSU (gnojno vnetje), sinuzitis (akutni bakte- rijski sinuzitis), okužbe kože in podkožja ter limfadenitis. Antibiotiki po številnih mednarodnih priporočilih niso indicira- ni za zdravljenje nazofaringitisa, nespe- cifične okužbe zgornjih dihal, bronhitisa, bronhiolitisa, gripe, virusne pljučnice in negnojnega vnetja srednjega ušesa, ki so bili diagnosticirani najpogosteje (21). V Sloveniji bistveno pogosteje diagno- sticiramo AVSU kot Nizozemci, ki ima- jo incidenco AVSU pri bolnikih <18 let 75/1000 prebivalce/leto (23). Tudi v raz- iskavi otrok pod 6 let starosti v 5 vzho- dnoevropskih državah je bila najvišja incidenca AVSU (455,4/1000 otrok na leto) in najvišji delež predpisanih anti- biotikov v Sloveniji (92,8 %) (24). Ti po- datki kažejo, da je bilo AVSU v Sloveniji prepogosto diagnosticirano in prepogo- sto zdravljeno z antibiotiki. Dodatno izobraževanje ambulantnih zdravnikov o pravilnem diagnosticiranju in ustre- znem zdravljenju AVSU je pri nas nujno potrebno  (25-27). Ker specializanti red- ko vidijo bolnike z AVSU v bolnišnici, bi bilo potrebno organizirati izobraževanje v simulacijskem centru. Če bi zdravili 10 % okužb zgornjih dihal (prolongirani potek gnojnega ri- nitisa >10 dni), 30 % AVSU (gnojni in del negnojnih–pri dojenčkih <6 mese- cev, obojestranski <2 leti, po perforaciji bobniča in /ali novo nastala otoreja, hud potek ali vnetje pri otrocih z večjim tve- ganjem za hud potek) in 20 % akutnih bronhitisov (sum na pljučnico, otroci z osnovnimi boleznimi z večjim tvega- njem za razvoj pljučnice) in sinuzitisov (akutni bakterijski rinosinuzitis) ter vse primere bakterijskih okužb kože in pod- kožja, bakterijske pljučnice, okužbe sečil, akutne bakterijske limfadenitise in bol- nike s streptokokno angino ter še druge redkejše bakterijske okužbe, bi bila oce- njena poraba okoli 250 receptov/1000 prebivalcev na leto (28). Nimamo podatkov, koliko antibioti- kov je predpisanih po posameznih dia- gnozah, koliko v rednem delovnem času in koliko v urgentnih ambulantah zunaj rednega delovnega časa, kar je slabost raziskave. Ne glede na mesto predpiso- vanja so antibiotiki indicirani le, če so potrebni, to je pri dokazani bakterijski okužbi ali sumu nanjo in kjer je korist antibiotičnega zdravljenja večja od zdra- vljenja brez antibiotikov. Pri predpisovanju antibiotikov mo- ramo vedno upoštevati poleg koristi za bolnika še neželene učinke antibiotikov pri bolniku in ekološko škodo. V Slove- niji slabo spremljamo neželene učinke zdravil, tudi protimikrobnih. Raziskava Zed PJ in sod. je pokazala, da so neže- leni učinki prejemanja protimikrobnih Tabela 5: Struktura predpisovanja antibiotikov (%) po specialnostih otrokom od 0 do 18 let v Sloveniji leta 2015. Antibiotik/ Predpisovalec Amoksicilin Penicilin AMK Makrolidi Cefalosporini TMP/SMX Skupno RTL Pediater 36,8 29,3 19,5 6,4 2,8 2,6 348 Šolski zdravnik 31,9 30,4 18,4 9,9 1,4 2,8 65 zdravnik splošne medicine 43,5 22,7 17,8 6,9 2,0 3,0 51 Družinski zdravnik 42,0 27,0 16,2 5,4 1,3 2,7 37 Brez specialnosti 31,9 23,3 26,2 5,8 1,4 3,4 100 legenda: AMk–amoksicilin s klavulansko kislino, tMP/SMX–trimetoprim /sulfametoksazol, rtl – število receptov/1000 otrok/leto. Ambulantna poraba antibiotikov pri otrocih v Sloveniji 193 IzvIrnI znAnStvenI člAnek zdravil med vsemi zdravili najpogostejši vzrok za obisk urgentne ambulante zara- di neželenih učinkov zdravil (29). Vedno, ko predpišemo antibiotik, je potrebno pomisliti tudi na morebitne dolgoročne neželene učinke antibiotikov. V zadnjem času je bilo objavljenih več raziskav, ki dokazujejo povezavo med uporabo anti- biotikov v zgodnjem otroštvu in različ- nimi avtoimunimi boleznimi (juvenilni revmatoidni artritis, kronična vnetna črevesna bolezen) ter debelostjo, kar lah- ko predstavlja le vrh ledene gore vseh dolgoročnih neželenih učinkov (30-33). Selekcijski pritisk antibiotikov na normalno floro in patogene bakterije in po izločanju v okolje je dobro znan, ven- dar se premalo upošteva pri predpisova- nju. V Sloveniji imamo višjo odpornost pnevmokokov proti penicilinu in ma- krolidom pri otrocih zaradi večje pora- be antibiotikov v primerjavi z odraslimi. Višja regijska poraba ima za posledico tudi višjo odpornost pnevmokokov proti penicilinu (3). 5 Zaključek V Sloveniji je pri otrocih ter mlado- stnikih previsoka celotna raba antibioti- kov in še posebej antibiotikov širokega spektra, kot so amoksicilin s klavulan- sko kislino, azitromicin in cefalosporini druge ter tretje generacije. Večino (več kot 80 %) antibiotikov predpišejo pe- diatri in specialisti šolske medicine ter specializanti. Za izboljšanje predpiso- vanja je potrebno spoštovati objavljena slovenska priporočila. Potrebno je tudi samoizobraževanje in bolj odgovorno predpisovanje v vseh starostnih skupi- nah, zlasti pa pri predšolskih otrocih. Vse regije morajo znižati rabo, regije v severovzhodni Sloveniji še bistveno več. Odpornost bakterij proti antibiotikom je tako velik javnozdravstveni problem, da ne moremo dopuščati nesmotrnega predpisovanja. Literatura 1. Clavenna A, Bonati M. Drug prescriptions to outpatient children: a review of the literatu- re. European Journal of Clinical Pharmacology. 2009;65(8):749–55. 2. Pottegård A, Broe A, Aabenhus R, Bjerrum L, Hallas J, Damkier P. Use of Antibiotics in Chil- dren. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2015;34(2):e16-e22. 3. Čižman M, Vrečar V, Starašinič N, Limbek V, Bajec T, Pečar Čad S, et al. Regional variation in antibio- tic use in children in Slovenia. J Pediatr Infect Dis. 2014;9(3):1–7. 4. Swedres-Swarm 2015. Consumption of antibiotics and occurence of antibiotic resistance in Sweden. Solna/Uppsala ISSN1650–6332 [cited 2016 Sept 27]. Available from: http://www.sva.se/globalas- sets/redesign2011/pdf/om_sva/publikationer/swe- dres_svarm2015.pdf. 5. Bozic B, Bajcetic M. Use of antibiotics in paedi- atric primary care settings in Serbia. Archives of Disease in Childhood. 2015;100(10):966–9. 6. Holstiege J, Schink T, Molokhia M, Mazzaglia G, Innocenti F, Oteri A, et al. Systemic antibiotic pre- scribing to paediatric outpatients in 5 European countries: a population-based cohort study. BMC Pediatrics. 2014;14(1). 7. Gerber JS, Prasad PA, Localio AR, Fiks AG, Grundmeier RW, Bell LM, et al. Variation in anti- biotic prescribing across a pediatric primary care network. J Pediatr Infect Dis Soc. 2015;4(4):297– 304. 8. van Esso D, del Torso S, Hadjipanayis A, Biver A, Jaeger-Roman E, Wettergren B, et al. Paedi- atric primary care in Europe: variation betwe- en countries. Archives of Disease in Childhood. 2010;95(10):791–5. 9. Hersh AL, Shapiro DJ, Pavia AT, Shah SS. Antibi- otic Prescribing in Ambulatory Pediatrics in the United States. Pediatrics. 2011;128(6):1053–61. 10. Prebivalstvo, Slovenija, 1. januar 2016 – Statistični urad RS[cited 2016 Nov 22]. Available from: http:// www.stat.si/StatWeb/prikazi-novico?id=5868&id p=17&headerbar=15. 11. Nacionalni inštitut za javno zdravje[cited 2016 Sept 19]. Available from: http://www.nijz.si. 12. Guidelines for ATC classification and DDD As- signment. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology Norweigan Institute of Public Health[cited 2016 Sept 19]. Available from: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/. 13. Fürst J, Čižman M, Mrak J, Kos D, Campbell S, Co- enen S, et al. The influence of a sustained multifa- ceted approach to improve antibiotic prescribing 194 zdrav vestn | maj – junij 2017 | letnik 86 MIkroBIologIJA In IMunologIJA in Slovenia during the past decade: findings and implications. Expert Review of Anti-infective The- rapy. 2014;13(2):279–89. 14. Barker CI, Germovsek E, Sharland M. What do I need to know about penicillin antibiotics? Archi- ves of disease in childhood–Education & practice edition. 2016;102(1):44–50. 15. Aldeyab MA, Harbarth S, Vernaz N, Kearney MP, Scott MG, Darwish Elhajji FW, et al. The impact of antibiotic use on the incidence and resistance pattern of extended-spectrum beta-lactamase- -producing bacteria in primary and secondary he- althcare settings. British journal of clinical phar- macology. 2012;74(1):171–9. 16. Šuput J, Suhadolnik N, Ahčan J, Čižman M. Toč- kovna prevalenčna raziskava o ambulantni rabi antibiotikov v Sloveniji. In: Kržišnik C, Batellino T eds. Izbrana poglavje iz pediatrije 21. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo; 2009. p. 202–16. 17. Predšolska vzgoja in izobraževanje v vrtcih, Slove- nija, šolsko leto 2015/16[cited 2016 Sept 19]. Availa- ble from: http://www.stat.si/StatWeb/prikazi-novi co?id=5916&idp=9&headerbar=7. 18. Background Report OECD Thematic Review of Early Childhood Education and Care Policy[cited 2016 Sept 19]. Available from: http://www.oecd. org/education/school/2475168.pdf. 19. Hellman J, Cars T, Eriksson I, Granath A, Norman C, Ternhag A. Complications following upper respiratory tract infections: a population ba- sed cohort study in Stockholm County, Sweden. ECCMID 2016. EPO125. 20. Meeker D, Linder JA, Fox CR, Friedberg MW, Persell SD, Goldstein NJ, et al. Effect of Behavi- oral Interventions on Inappropriate Antibiotic Prescribing Among Primary Care Practices. Jama. 2016;315(6):562. 21. Fleming-Dutra KE, Hersh AL, Shapiro DJ, Bar- toces M, Enns EA, File TM, et al. Prevalence of Inappropriate Antibiotic Prescriptions Among US Ambulatory Care Visits, 2010–2011. Jama. 2016;315(17):1864. 22. Čižman M, Beović B. Ambulantno predpisovaje antibiotikov. Ljubljana: Arkadija; 2002. 23. Ivanovska V, Hek K, Mantel Teeuwisse AK, Leu- fkens HGM, Nielen MMJ, van Dijk L. Antibiotic prescribing for children in primary care and ad- herence to treatment guidelines. Journal of Anti- microbial Chemotherapy. 2016;71(6):1707–14. 24. Usonis V, Jackowska T, Petraitiene S, Sapala A, Ne- culau A, Stryjewska I, et al. Incidence of acute oti- tis media in children below 6 years of age seen in medical practices in five East European countries. BMC Pediatrics. 2016;16(1). 25. Siddiq S, Grainger J. The diagnosis and manage- ment of acute otitis media: American Academy of Pediatrics Guidelines 2013. Archives of dise- ase in childhood–Education & practice edition. 2014;100(4):193–7. 26. Hersh AL, Jackson MA, Hicks LA. Principles of Judicious Antibiotic Prescribing for Upper Respi- ratory Tract Infections in Pediatrics. Pediatrics. 2013;132(6):1146–54. 27. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;23 (6): CD000219. 28. Antibiotic use–data[cited 2016 Sept 19]. Avai- lable from: http://strama.se/4-antibiotic-use- -data/?lang=en. 29. Zed PJ, Black KJL, Fitzpatrick EA, Ackroyd-Stolarz S, Murphy NG, Curran JA, et al. Medication-Re- lated Emergency Department Visits in Pediatri- cs: a Prospective Observational Study. Pediatrics. 2015;135(3):435–43. 30. Horton DB, Scott FI, Haynes K, Putt ME, Rose CD, Lewis JD, et al. Antibiotic Exposure and Juvenile Idiopathic Arthritis: A Case-Control Study. Pedia- trics. 2015;136(2):e333-e43. 31. Kronman MP, Zaoutis TE, Haynes K, Feng R, Cof- fin SE. Antibiotic Exposure and IBD Development Among Children: A Population-Based Cohort Study. Pediatrics. 2012;130(4):e794-e803. 32. Bailey LC, Forrest CB, Zhang P, Richards TM, Li- vshits A, DeRusso PA. Association of Antibiotics in Infancy With Early Childhood Obesity. JAMA Pediatrics. 2014;168(11):1063. 33. Goldman JL, Jackson MA. Tip of the Iceberg: Un- derstanding the Unintended Consequences of An- tibiotics. Pediatrics. 2015;136(2):e492-e3.