Sodobno  zdravljenje  predrakavih  sprememb  in  začetnega  raka  materničnega vratu  Branko Cvjetićanin    Ginekološka klinika, UKC Ljubljana      Predrakave spremembe materničnega vratu    Predrakave  spremembe  materničnega  vratu  so  displastične  spremembe  epitelija,  najpogosteje  omejene na transformacijsko cono. V več kot 90 % je prizadet ploščati in le redko endocervikalni,  žlezni epitelij. Displastične spremembe materničnega vratu delimo na nizko rizične (CIN 1) in visoko  rizične (CIN 2 in CIN 3). Diagnoza CIN je histološka. Doktrina postopkov in zdravljenja je opredeljena v  Smernicah za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu, ki jih je  leta 2006 pripravilo Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo.   CIN 1 zelo pogosto spontano izzveni, zato je zdravljenje indicirano le v primerih, ko sprememba  vztraja (perzistira) 2 leti. CIN 2 in CIN 3 sta pravi prekancerozi in jih je potrebno zdraviti. Metode in  tehnike zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu so različne in obsegajo široko paleto  operativnih posegov, od minimalnih do radikalnih. Razdelimo jih v tri skupine:   1. destrukcijske  (ablativne)  tehnike  (laserska  vaporizacija ‐  LV,  elektrokoagulacija  epitelija,  krioterapija in hladna koagulacija);   2. ekscizijske tehnike (ekscizija transformacijske cone z električno zanko – LETZ, LLETZ, LEETZ,  klasična konizacija – hladna ekscizija, konizacija s harmoničnim skalpelom, radiofrenkvenčna  konizacija … );  3. ekstirpacijske  tehnike  (histerektomije:  vaginalna,  laparoskopsko  asistirana  vaginalna  histerektomija ‐ LAVH, abdominalna).    Izbira metode in tehnike zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu je odvisna predvsem  od histološke diagnoze, znanja ginekologa kirurga in tehnične podpore, ki jo ima na razpolago ter od  kolposkopske  slike,  citološkega  (PAP)  izvida,  starosti  bolnice,  rodnosti  oz.  želje  po  ohranitvi  reproduktivne funkcije in morebitnih sočasnih bolezni reproduktivnih organov. Perzistentne CIN 1 v  glavnem zdravimo z destruktivnimi metodami (kolposkopsko vodena laserska vaporizacija). V redkih  primerih lahko uporabimo tudi radikalno metodo kot je histerektomija (npr. pri bolnici, starejši od 40  Cvjetićanin B. Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. ____________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 1/12 let, ki ima poleg CIN 1 tudi simptomatsko miomatozno maternico). Destrukcijske metode lahko  uporabljamo tudi za zdravljenje dobro vidnih in omejenih CIN 2 in CIN 3 sprememb na ektocerviksu,  vendar  so  za  zdravljenje  CIN  3  sprememb  primernejše  ekscizijske  metode.  Prednost  ekscizijskih  metod  je  predvsem,  da  omogočajo  histološko  preiskavo  pridobljenega  vzorca  ter  so  sočasno  diagnostične in terapevtske. V primerjavi z destrukcijo je uspešnost ekscizijskih tehnik sicer nekoliko  večja, vendar pri bolnicah, ki so bile zdravljene z ekscizijsko tehniko (predvsem konizacijo), pogosteje  prihaja do zapletov v nosečnosti (prezgodnji porod). Zato imajo v zadnjem času minimalno invazivne  tehnike (LV, LETZ) prednost pred klasičnimi metodami. Izvajamo jih v lokalni anesteziji (Xylocain sprej  za LV, 5 do 10 ml 1 % Xylocaina subepitelno ali paracervikalno), v dnevni bolnišnici, ob bolniškem  staležu 1 do 3 dni. Slabost LETZ‐a je, da je minikonus omejen na velikost zanke. Slabosti opisanih  tehnik je tudi dolgotrajno celjenje z vaginalnim izcedkom (tudi do 3 tedne).    Na Ginekološki kliniki v Ljubljani od leta 1996 strmo narašča število LV in LETZ‐ov, obenem pa upada  število klasičnih konizacij. Vsako leto naredimo več kot 900 LETZ‐ov in LV, kar predstavlja okoli 90 %  vseh posegov, opravljenih zaradi CIN.    Začetni rak materničnega vratu    Po skokovitem porastu incidence raka materničnega vratu (RMV) v Sloveniji v prejšnjem desetletju  (leta 1997 23/100.000), so bili sprejeti nekateri pomembni ukrepi (ZORA, smernice, kolposkopski  tečaji ZGO, sodobno zdravljenje predrakavih sprememb …), ki že kažejo pozitivne učinke (leta 2008 je  bila  incidenca  RMV  12,6/100.000).  V  primerjavi  s  tujino  v  Sloveniji  pogosteje  odkrivamo  in  registriramo mikroinvazivne RMV (invazija v stromo manj kot 1 mm), kar nekoliko vpliva na še vedno  dokaj veliko incidenco RMV v Sloveniji (10/100.000 povprečno v EU). Med začetne stadije RMV  štejemo:   • 1A1 (invazija do 3 mm v stromo z ali brez linfovaskularne invazije);   • 1A2 (invazija v stromo od 3 do 5 mm);  • 1B1 začetni (velikost tumorja ≤ 2 cm).     Izbira metode in tehnike zdravljenja je odvisna od stadija, histološke vrste RMV (ploščatocelični  karcinom,  adenoskvamozni  karcinom,  adenokarcinom),  znanja  kirurga,  citološkega  izvida  (PAP),  starosti bolnice oz. fertilnosti in sočasnih bolezni.  Cvjetićanin B. Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. ____________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 2/12   Stadij 1A1 brez limfovaskularne invazije zdravimo s konizacijo (ali histerektomijo – starost, sočasne  bolezni),  stadij  1A1  z  limfovaskularno  invazijo  pa  s  konizacijo  ali  trahelektomijo  (amputacija  materičnega vratu) in laparoskopsko pelvično limfadenektomijo (ali LAVH in LPL). Stadij 1A2 zdravimo  s trahelektomijo oziroma radikalno trahelektomijo in LPL (ali LAVH in LPL). Stadij 1B1 ≤ 2 cm zdravimo  z radikalno trahelektomijo in LPL (ali vaginalno histerektomijo sec. po Schauta – Amreich in LPL,  LAVRH in LPL, radikalno histerektomijo sec. Wertheim – Meigs – Novak, s tehniko ohranitve živcev).  Sodobne  tehnike  zdravljenja  začetnega  RMV  z  ohranitvijo  materničnega  telesa  ne  vplivajo  na  preživetje bolnic in omogočajo ohranitev reproduktivne sposobnosti. Vendar ženske, pri katerih so  bili narejeni opisni kirurški posegi, težje zanosijo, večje je tudi število splavov in prezgodnjih porodov.  Po  konizaciji  so  potrebne  le  kontrole  in  po  potrebi  cerklaža  v  nosečnosti.  Po  trahelektomiji  in  radikalni trahelektomiji je možnost spontane zanositve vprašljiva, zato je indicirana IVF – ET. Ob  posegu se preventivno naredi tudi cerklaža. Cerklažo lahko opravimo tudi laporoskopsko, vendar  enotnega navodila, kdaj poseg opraviti, ni  (ob trahelektomiji, pozneje kot samostojen poseg ali šele v  zgodnji nosečnosti).     Na Ginekološki kliniki smo med leti 2008 do 2010 naredili 6 radikalnih trahelektomiji in LPL (3 v  stadiju 1A2 in 3 v stadiju 1B1). Dve bolnici ste po zdravljenju zanosili in obe splavili (missed ab. v 9. t.  in v 19.t. vnetje – amnionitis ?).    Zaključek    Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu, predvsem porast števila LETZ‐ov in  LV, ter uvedba organiziranega presejalnega programa ZORA in drugih ukrepov, že kažejo pozitivne  učinke na zmanjšanje incidence RMV. Uporaba manj invazivnih (mikroinvazivnih) tehnik ugodno  vpliva tudi na izid nosečnosti pri mlajših bolnicah. Tudi v Sloveniji sledimo sodobnim, manj radikalnim  pristopom v zdravljenju RMV. Sodobno mikroinvazivno zdravljenje začetnega RMV z trahelektomijo  in radikalno trahelektomijo in LPL ne vpliva na preživetje bolnic oz. prognozo bolezni, a omogoča  ohranitev reproduktivne sposobnosti bolnice.        Cvjetićanin B. Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. ____________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 3/12 Viri (po abecednem vrstnem redu):  1. Bindas  A.,  Novak  –  Antolič  Ž.:  Porodniški  izid  po  konzervativni  terapiji  intraepitelijskih  ali  zgornjih  invazivnih lezij materničnega vratu; pregled podatkov za Slovenijo od leta 2002 do 2005. Zdrav. Vest.  2009, 78 241‐6.  2. Cvjetićanin B., Kobal B., Rakar S., Omahen A., Meglič L., Barbič M.: Vloga laporoskopije pri optimalni  obravnavi mikroinvazivnega raka materničnega vratu. Endoskopska revija vol. 10, No. 23 2005, 36, 49.  3. Deisinger D.: Kazalci kakovosti pri zdravljenju prekanceroz materičnega vratu v Sloveniji. V: Možina A. ur.  Zbornik predavanj 2. slovenski kongres o cervikalni patologiji, Portorož 7 do 10. marec 2007, ZGO 2007:  150–4.  4. Dergant  D.,  Martin  X.,  Sacchetoni  A.,  Mathevet  P.:  Laporoskopic  vaginal  radical  trachelectomy:  A  treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer 2000. 88 1877‐82.  5. Guzej Z., Lovšin B.: Vpliv zdravljenja cervikalne intraepitelijske neoplazije na trajanje poznejše nosečnosti  in pogostost prezgodnjega poroda. Slovenski rezultati raziskave za obdobje 2003 do 2004, Onkologija  2007; 11: 63‐5.  6. Kobal B.: Vloga laporoskopije pri zgodnjih oblikah raka materničnega vratu. Zdrav. Vest. 2009; 78: I‐49‐52.  7. Možina  A.:  Standardni  kazalci  kakovosti  pri  odkrivanju  in  zdravljenju  predrakavih  sprememb  MV.  Onkološki simpozij, Ljubljana 21.1.2010.  8. Takač I., Arko D., Gorišek B., Kodrič T., Repše‐Fokter A.: Možnosti zdravljenja predrakavih sprememb  materničnega vratu. Zdrav. Vest. 2009, 78 I‐43‐8.  9. Tomaževič T.: Laporoskopska cerklaža pri ženskah s cervikoistmično insuficienco in visokim tveganjem za  kasni  splav  ali  zelo  prezgodnji  porod.  10  kongres  endoskopske  kirurgije  Slovenije,  Portorož  10.  do  12.5.2009.  10. Uršič – Vrščaj M., Rakar S., Možina A., Kobal B., Takač I., Deisinger D.: Smernice za celostno obravnavo  žensk  s  predrakavimi  spremembami  materničnega  vratu,  Združenje  za  ginekološko  onkologijo,  kolposkopijo in cervikalno patologijo. Slovensko zdravniško društvo Ljubljana 2006.    Cvjetićanin B. Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. ____________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 4/12 1 SODOBNO ZDRAVLJENJE PREDRAKAVIH SPREMEMB IN ZA ČETNEGA RAKA MATERNI ČNEGA VRATU Branko Cvjeti ćanin, Andrej Možina GINEKOLOŠKA KLINIKA UKC LJUBLJANA Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana 2010 2 Nara Naraš š č čanje odkritih in zdravljenih anje odkritih in zdravljenih CIN CIN Ginekolo Ginekološ ška ka klinika 1996 klinika 1996- -2008 2008 170 190 71 189 260 55 220 480 58 178 905 50 120 1019 53 65 970 40 1996 1999 2001 2004 2006 2008 Coniz. LV, LLETZ Wertheim Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana 2010 Cvjetićanin B. Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. ____________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 5/12 4 Konzervativno zdravljenje 760/967 5 ZDRAVLJENJE PREDRAKAVIH SPREMEMB MATERNI ČNEGA VRATU •A . DESTRUKTIVNE TEHNIKE – metode zdravljenja z uni čevanjem epitela TZ 1. LASERSKA VAPORIZACIJA EPITELA (S KOLPOSKOPIJO) 2. ELEKTROKOAGULACIJA EPITELA 3. KRIOTERAPIJA IN HLADNA KOAGULACIJA •B . EKSCIZIJSKE TEHNIKE – diagnosti čne in metode zdravljenja z izrezovanjem TZ oz. porcije 1. DIATERMIJSKA (ELEKTRO) ZANKA (LLETZ,LEETZ,LETZ) 2. KONIZACIJA : 2a) klasi čna – hladna s skalpelom 2b) s harmoni čnim skalpelom 2c) laserska konizacija •C . EKSTIRPACIJSKE TEHNIKE - HISTEREKTOMIJA –radikalna terapija 1. VAGINALNA (VTE;TVE) 2. LAVH 3. ABDOMINALNA Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana 2010 6 INDIKACIJE ZA IZBIRO TEHNIKE ZDRAVLJENJA • 1. HISTOLOŠKA DIAGNOZA • 2. CITOLOŠKI IZVID (PAP) • 3. KOLPOSKOPSKI IZVID • 4. FERTILNOST oz. želja po ohranjanju reproduktivne funkcije • 5. STAROST •6 . S O ČASNE BOLEZNI Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana 2010 Cvjetićanin B. Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. ____________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 6/12 7 PREDNOSTI IN SLABOSTI POSAMEZNIH TEHNIK • DESTRUKTIVNE TEHNIKE: PREDNOSTI : natan čna destrukcija (kolposkopija-LV), minimalno invazivne, ambulantno ali dnevna bolnica, brez anestezije ali lokalno Xylocaine sprej, redke komplikacije, kratkotrajen bolniški stalež (1dan), ni pomembnega vpliva na fertilnost in izid nose čnosti, uspešnost okoli 90% SLABOSTI : ni tkiva za histološko preiskavo, dolgotrajno celjenje ( tudi 3 tedne ) z izcedkom, drage aparature ( laser, izolirana spekula, odvod dima ) Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana 2010 8 PREDNOSTI IN SLABOSTI POSAMEZNIH TEHNIK • EKSCIZIJSKE TEHNIKE: LETZ PREDNOSTI : hitra, v lokalni anesteziji (subepitelno ali paracervikalni blok 6- 15 ml Xylocain 1%), dnevna bolnica, kratek bolniški stalež (do 3 dni), tkivo (minikonus) za HP, klini čno nepomemben vpliv na fertilnost in izid nose čnosti SLABOSTI : velikost ekscizije omejena z velikostjo zanke, termi čna poškodba robov tkiva za HP, dolgotrajno celjenje z izcedki in krvavitve (tudi do 3 tedne) KLASI ČNA KONIZACIJA PREDNOSTI: velikost konusa odvisna le od kirurga, ve čja možnost izreza v zdravo, gladki nepoškodovani robovi SLABOSTI: hospitalizacija 2 dni, splošna anestezija, daljši bolniški stalež (7- 14 dni), slab vpliv na izid nose čnosti ( ve č prezgodnjih porodov ) Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana 2010 9 Cvjetićanin B. Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. ____________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 7/12 10 LASER ZA VAPORIZACIJO (CO2) 11 LETZ LETZ Cvjetićanin B. Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. ____________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 8/12 13 LETZ 14 LETZ- MINIKONUS 15 SODOBNO ZDRAVLJENJE ZA ČETNEGA RAKA MATERNI ČNEGA VRATU • Incidenca RMV v Sloveniji :1997 23/100.000; 2008 14/100.000 •Z a četni stadiji : 1A1 - brez limfvaskularne invazije - z limfovaskularno invazijo 1A2 - globina invazije 3-5mm 1B1 -za četni, velikost tumorja do 2cm Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana 2010 Cvjetićanin B. Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. ____________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 9/12 16 IZBIRA TEHNIKE IN METODE ZDRAVLJENJA ZA ČETNEGA RMV • ODVISNA OD: 1. HISTOLOŠKEGA IZVIDA (planucelularni karcinom, adeno karcinom) 2. CITOLOŠKEGA(PAP)IN KOLPOSKOPSKEGA IZVIDA 3. STAROSTI PACIJENTKE IN FERTILNOSTI oz. ŽELJE PO OHRANITVI REPRODUKTIVNE FUNKCIJE Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana 2010 17 ZDRAVLJENJE ZA ČETNEGA RMV •S T A D I J 1 A 1 BREZ LIMFOVASKULARNE INVAZIJE : KONIZACIJA, VTE, LAVH, TEL •S T A D I J 1 A 1 Z LIMFOVASKULARNO INVAZIJO : KONIZACIJA, TRAHELEKTOMIJA(amputacija cerviksa) Z LAPAROSKOPSKO PELVI ČNO LIMFADENEKTOMIJO(LPL), LAVH z LPL, TEL z PL •S T A D I J 1 A 2: TRAHELEKTOMIJA ali RADIKALNA TRAHELEKTOMIJA z LPL, LAVH z LPL, TEL z PL •S T A D I J 1 B 1 < 2 cm : RADIKALNA TRAHELEKTOMIJA z LPL, RADIKALNA VAGINALNA HISTEREKTOMIJA (sec.Schauta-Amreich) z LPL, LAVRH z LPL, RADIKALNA HISTEREKTOMIJA (sec.Wertchaim Maigs Novak) z nerv sparing in PL Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana 2010 18 NOSE ČNOST PO ZDRAVLJENJU ZA ČETNEGA RMV • SPONTANA ZANOSITEV? • ZANOSITEV IVF-ET • SPLAVI, PREZGODNJI PORODI. • POROD SC 1. KONIZACIJA : REDNE KONTROLE, pp CERCLAGE 2. TRAHELEKTOMIJA : CERCLAGE OB POSEGU 3. RADIKALNA TRAHELEKTOMIJA : CERCLAGE OB POSEGU, LPSC CERCLAGE ? - OB POSEGU ? - PRED ZANOSITVIJO? – OB NOSE ČNOSTI? Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana 2010 Cvjetićanin B. Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. ____________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 10/12 19 LPL 20 TRAHELEKTOMIJA 21 RADIKALNA TRAHELEKTOMIJA Cvjetićanin B. Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. ____________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 11/12 22 HVALA ZA POZORNOST Prvi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Ljubljana 2010 Cvjetićanin B. Sodobno zdravljenje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu. ____________________________________________________________________________________________________ Prvi izobraževalni dan programa ZORA, april 2010 12/12