Miha Mrak1, Matjaž Bunc2
Kronične popolne zapore koronarnih arterij: klinični pomen in perkutano zdravljenje
Chronic Total Occlusions of Coronary Arteries: Clinical Significance and Percutaneous Treatment
izvleček_
KLJUČNE BESEDE: kronična popolna zapora, angioplastika, žilna opornica, kontrastna nefropatija, miokardni infarkt
Kronična popolna zapora je popolna zapora koronarne arterije, ki traja najmanj tri mesece. Izpad prekrvavitve, ki jo deloma nadomesti kolateralni obtok, vodi v ishemijo, ki se kaže s simptomi angine pektoris ter večjo pojavnostjo aritmij in srčnega popuščanja. Najpomembnejši neinvazivni preiskavi, ki kažeta na možno prisotnost koronarne bolezni s posledično ishemijo, sta EKG in ehokardiografija, za dokončno diagnozo pa je potrebna koronarografija. Pri presoji vitalnosti je pomembna scintigrafska preiskava s talijem (201Tl), poslužujemo pa se tudi MRI srca. Zdravljenje je lahko medikamentozno, kirurško in per-kutano. Kljub velikemu tehnološkemu napredku in novim tehnikam predstavljajo reva-skularizacije kroničnih okluzij le 10-15% vseh koronarnih angioplastik. Pri posegu se najpogosteje uporablja anterogradni pristop, v težjih primerih pa je uspešnejši retrogradni pristop preko septalnih in epikardialnih kolateral. Na mesto okluzije navadno vstavimo z zdravilom prevlečen stent, ki zmanjša verjetnost za pojav restenoze na manj kot 10%. Število zapletov je primerljivo z ostalimi interventnimi posegi, najpogosteje pride do per-foracije koronarne arterije. Do sedaj opravljene raziskave kažejo, da je revaskularizacija kronične okluzije povezana z boljšim preživetjem, po posegu se izboljša funkcija levega prekata ter zmanjšajo simptomi angine pektoris. Revaskularizacija izboljša tudi progno-zo morebitnega srčnega infarkta.
abstract_
KEY WORDS: chronic total occlusion, angioplasty, stent, contrast nephropathy, myocardial infarction
Chronic total occlusion is the complete obstruction of the coronary artery, which lasts for at least 3 months. The loss of blood supply, which is partly reduced by collateral circulation, leads to ischemia with symptoms such as angina pectoris as well as an increased incidence of arrhythmias and heart failure. The most important non-invasive diagnostic tests pointing to ischemia are the ECG and echocardiography, while a definitive diagnosis can be made with coronarography. Scintigraphy is important for the assessment
1	Miha Mrak, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; miha.mrak2@gmail.com
2	Prof. dr. Matjaž Bunc, dr. med., Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
of myocardial viability. The treatment can be conservative, surgical or percutaneous. Despite technological advances and new techniques, CTO revascularizations represent only 10-15% of all coronary procedures. Most procedures are made using an anterograde approach and, in difficult cases, using a retrograde approach through septal and epicardial collaterals. The site of the former occlusion is further protected by a drug eluting stent, which reduces the incidence of restenosis to less than 10 %. The incidence of complications is comparable to other interventional procedures, the most common being coronary artery perforation. Studies suggest that CTO revascularization improves survival, left ventricular function and reduces the symptoms of angina pectoris. Revascularization also improves the prognosis of possible myocardial infarction.
uvod
Kronična popolna zapora (angl. chronic total occlusion, CTO) je opredeljena kot popolna (> 99 %) obstrukcija nativne koronarne arterije, ki traja najmanj tri mesece. Posledica zapore je zmanjšan ali popolnoma odsoten pretok, kar na TIMI-lestvici (angl. trombolyis in miocardial infarction) ustreza stopnji 1 oz. 0 (1,2) (tabela 1). Pri bolnikih s pomembno koronarno boleznijo jo odkrijemo pri 30-35% koronarografij, kljub temu pa posegi na CTO predstavljajo le 10-15% vseh angioplastik (2, 3, 5). Zaradi nizkega deleža perkutanih revaskularizacij so prav CTO najpogostejša indikacija za napotitev na premostitveni operativni poseg (angl. co -ronary artery bypass graft, CABG), bolniki z enožilno boleznijo in tisti, ki zaradi pri -druženih bolezni niso primerni za operaci -jo, pa ostajajo zdravljeni le z medikamen-tozno terapijo (2).
Glavni vzroki za nizko število perkuta -nih posegov (angl. percutaneous coronary
intervention, PCI) so nižja uspešnost zaradi tehnične zahtevnosti, večje število zapletov, pogostejše restenoze in dvom o dolgoročnih koristih (2, 4). Z uvedbo novih žic, mikro-katetrov in retrogradne tehnike se je uspešnost v zadnjih letih povečala s 50-60 % na več kot 80 %. V nekaterih specializiranih centrih na Japonskem dosegajo že 90% uspešnost, kar pa je še vedno manj od uspešnosti posegov na subtotalnih zožitvah (98%) (2, 6).
nastanek in struktura cto
CTO praviloma nastane v predhodno ateros-klerotično spremenjeni arteriji. Ob razpoku aterosklerotičnega plaka pride do agregacije trombocitov in tvorbe okluzijske -ga tromba (7). Če okluzija vztraja, se z infil -tracijo vnetnih celic in vraščanjem krvnih žil prične proces organizacije tromba. Od vnetnih celic prevladujejo makrofagi, mono -citi in limfociti T, ki izločajo številne angio -gene mediatorje (8). Dodatni stimulus za
Tabela 1. TIMI-lestvica (angl. trombolyis in miocardial infarction). S TIMI-lestvico lahko ovrednotimo stop -njo zožitve koronarne arterije. V svetlino pred zožitvijo vbrizgamo kontrastno sredstvo in ocenimo polnitev žile in njenih vej za zožitvijo. Pri CTO ugotovimo pretok stopnje 0 ali 1 (CTO - kronična popolna zapora).
stopnja
Angiografska slika
TIMI 0	popolna odsotnost pretoka preko zapore, brez polnitve distalnega vejevja
TIMI 1	šibak anterogradni pretok preko zapore, delna polnitev distalnega vejevja
TIMI 2	upočasnjen pretok preko zožitve, distalno vejevje se polni v celoti
TIMI 3	normalen pretok, popolna polnitev distalnega vejevja
Slika 1. a) CTO na LAD b) CTO na LCX c) CTO na RCA. CTO - kronična popolna zapora (angl. chronic total occlusion), LAD - leva sprednja descendentna arterija (angl. left anterior descending artery), LCX - leva cirkumfleksna arterija (angl. left circumflex artery), RCA - desna koronarna arterija (angl. right coronary artery).
angiogenezo je ishemija, ki jo vnetni pro -ces s svojo veliko metabolično aktivnostjo še dodatno poglobi. Glavni vir za vraščanje novih kapilar so žilna vasa vasorum, manjši del pa jih vznikne tudi iz progenitornih celic, ujetih v središču tromba (7). Nove kapilare vraščajo proti središču ter vzdolž lezije. Del kapilar, ki poteka vzdolžno se lah-
ko združi v večje, z endotelijem obdane prostore, ki lahko sčasoma premostijo in deloma rekanalizirajo okluzijo (8) (slika 2). Večina teh prostorov je tanjših od 200 pm, zato na angiografski sliki niso vidni (9). Gle -de na histološko sliko delimo lezije na mehke, trde in mešane. Mehke lezije so mlajše, sestavlja jih predvsem rahlo vezivo z depoziti
Proksimalno
, Anterogradna žica ♦ Retrogradna žica Intima s kalcijem ..I Intimalni prostor Subintima (plak)
Slika 2. Spremembe v področju kronične popolne zapore koronarne arterije po remodeliranju žile. Lahko obstaja ozek kanal skozi zaporo. Lahko obstaja več kanalov, ki pa med seboj niso povezani. Obstoječi kanali lahko potekajo v prvotni svetlini nativne arterije ali pa zunaj nje.
holesterola in penastih celic, v trdih pa prevladujeta kolagen in kalcij (8).
POMEN KOLATERALNECA OBTOKA
Viabilnost miokarda v področju, ki ga oskrbuje zaprta arterija, zagotavlja kolateralni obtok (slika 3). Ta se razvije s progresivnim odpiranjem že prej prisotnih anastomoz med posameznimi koronarnimi arterijami (t. i. arteriogeneza) (10). Ker za razliko od angiogeneze arteriogeneze ne spodbuja ishemija, pač pa tlačna razlika, prisotnost kolateral ne pomeni nujno tudi viabilnega miokarda (11). Najpogosteje se za vrednotenje kolateralnega obtoka uporablja Ren -tropova lestvica (tabela 2).
Od razvitosti kolateral je poleg viabil-nosti miokarda odvisna tudi funkcija žilnega segmenta neposredno za okluzijo. Bruga-letta s sodelavci je v svoji raziskavi ugotovil tako disfunkcijo endotelija kot gladkih mišičnih celic. Neposredno po rekanalizaciji je v žilni segment za okluzijo apliciral acetil -holin, niroglicerin in adenozin. Po aplikaciji acetilholina je prišlo do vazokonstrikcije, nitroglicerin in adenozin pa nista sprožila pričakovane vazodilatacije (1). Ta disfunk -cija bi lahko pomenila še dodaten mehanizem za stopnjevanje ishemije. Ob povečani metabolični aktivnosti pride na nivoju manj -ših arteriol (30-60pm) do miogene dilataci -je, povečan pretok pa namesto vazodilatacije na nivoju večjih arteriol (120-130 pm) pov -zroči vazokonstrikcijo (10).
Medtem ko prekrvavitev preko kolate -ral pogosto zadostuje za ohranitev viabil-
nosti, pa le redko zadostuje za preprečitev obremenitvene ishemije (12). To je potrdila preiskava z magnetno resonanco, ki je primerjala žilne pretoke pred rekanalizacijo CTO in po njej. Medtem ko se je po posegu med hiperemično fazo (povzročeno z ade-nozinom) pretok zvečal, med mirovanjem ni prišlo do pomembnejšega povečanja (13).
KLINIČNA SLIKA IN DIACNOSTIKA CTO
Ob nastanku okluzije se v področju, ki ga oskrbuje okludirana arterija, pojavi večji ali manjši miokardni infarkt (MI). Obseg je odvisen od števila in hitrosti odpiranja kolateral (1, 11). Od obsega kolateralne oskrbe je odvisna tudi klinična slika med kronično fazo. Če namreč potrebe po kisi -ku presežejo kapaciteto kolateralnega obtoka, se pojavijo simptomi in znaki, tipični za ishemično bolezen srca (IBS): angina pek-toris, palpitacije (aritmije) ter zadihanost ob naporu (srčno popuščanje) (1, 3, 6, 14).
Najpomembnejša neinvazivna metoda v diagnostiki IBS je obremenitveno testiranje. Povečano obremenitev srčne mišice najpogosteje dosežemo s fizično aktivnostjo bolnika na tekočem traku ali sobnem kolesu. Pri obremenitvi mora bolnikova srčna frekvenca doseči vsaj 85 % maksimalne, starosti prilagojene frekvence. Če bolnik zaradi pridruženih bolezni tolikšnega napora ne zmore ali pa je fizična obremenitev kontraindicirana, lahko obremenitev dose -žemo z uporabo farmakološkega sredstva (15). Najpogosteje apliciramo dobuta-
Tabela 2. Rentropova lestvica za oceno kolateral. Potrebna je kateterizacija t. i. donorske arterije, v katero vbrizgamo kontrastno sredstvo. Obseg distalne polnitve sprejemne (okludirane) arterije je neposredno odvisen od razvitosti kolateralnih povezav (1).
Stopnja
Angiografski prikaz
Rentrop 0	brez koronarografsko vidnih kolateral
Rentrop 1	polnitev stranskih vej sprejemne arterije
Rentrop 2	polnitev stranskih vej in distalnega epikardialnega dela sprejemne arterije
Rentrop 3	popolna retrogradna polnitev arterije, do distalnega dela zapore
slika 3. CTO in kolaterale na RCA: a) L-D kolaterale b) L-D kolaterale c) in d) avtokolaterale. CTO - kronična popolna zapora (angl. chronic total occlusion), RCA - desna koronarna arterija (angl. right coronary artery), L - levo, D - desno.
min, ki s svojim kronotropnim in inotrop -nim učinkom poveča delo, s tem pa tudi potrebe srčne mišice po kisiku (16). Dobu -taminu lahko dodamo atropin, ki zviša občutljivost preiskave, še posebno pri bolnikih, zdravljenih z betaantagonisti. Name -sto dobutamina lahko uporabimo tudi dipiridamol in adenozin, ki s svojim vazo -dilatatornim učinkom povečata pretok sko -zi koronarne arterije. Za razliko od štiri- do petkratno povečanega pretoka skozi nepri -zadete žile se pretok skozi zožene arterije le malo poveča ali pa celo zmanjša. Posle -dica je relativna hipoperfuzija miokarda v področju prizadete žile (17).
Najbolj razširjena metoda za zazna -vo morebitne obremenitvene ishemije je spremljanje sprememb v električni aktiv-
nosti srca (EKG). Rezultat obremenitvenega testiranja obravnavamo kot pozitiven, če bolnik zaradi opešanosti ne doseže predpisane obremenitve, toži zaradi bolečin za prsnico, se v EKG pojavijo denivelacije ST-spojnice ali pa zabeležimo padec krvnega tlaka.
Če EKG-zapis ni dovolj poveden (levo-kračni blok, srčni vzpodbujevalnik, predhodne denivelacije ST-spojnice), lahko za oceno prekrvavitve srčne mišice med obremenitvijo uporabimo stresno ehokardiografijo. Z njo si prikažemo motnje v regionalnem krčenju miokarda. Pozorni smo na pojav novih dissinergij v predelu z normalno funkcijo v mirovanju (npr. pojav hipokinezij, akinezij ali diskinezij v predhodno normo-kinetičnem predelu) ali pa na poslabšanje
predhodne dissinergije (hipokinezija prei -de v akinezijo ali diskinezijo). Poleg pojava same motnje krčenja so pomembni tudi njeno trajanje, obseg in stopnja izraženo-sti (18). Občutljivost in specifičnost stresne ehokardiografije sta približno 80 %. Kot lah -ko pričakujemo, občutljivost narašča s številom prizadetih žil, prav tako pa jo lahko povečamo z dodatkom intravenskega kontrasta, ki poudari notranje meje endokar-da (19). Zaradi relativno nizke negativne napovedne vrednosti (51 %), je preiskava primerna predvsem za potrjevanje ishemič-ne bolezni, manj pa za njeno izključevanje (16). Poleg diagnostične ima ta metoda tudi prognostično vrednost. Marwick s sode -lavci je v svoji raziskavi primerjal umrljivost med skupinama s pozitivno in z negativno ultrazvočno preiskavo. V prvih štirih
letih je bila v negativni skupini letna umrljivost zaradi srčnih vzrokov 1 %, celokup -na pa 8 %. Umrljivost v pozitivni skupini je bila višja, in sicer 8 oziroma 23 % (15).
Primerljiva preiskava je stresna scinti-grafija miokarda. Pri tej preiskavi bolniku apliciramo radiofarmak ter s pomočjo gama-kamere zaznamo morebitne motnje v per-fuziji miokarda. Na podlagi primerjave perfuzijskih defektov med mirovanjem in obremenitvijo lahko sklepamo tudi o ohra -njeni viabilnosti in s tem smiselnosti reva-skularizacije (17).
perkutana revaskularizagija cto
V preteklem desetletju je postopek perku-tanega razreševanja CTO napredoval od pre -prostejših anterogradnih do zahtevnejših
slika 4. Shematski prikaz anterogradne in retrogradne tehnike pri revaskularizaciji CTO RCA. V RCA se nahaja popolna zapora (CTO) žilne svetline (rumeni defekt). a) Preprostejša, anterogradna tehnika rekanalizacije: Vodilna žica je vpeljana preko femoralne in iliakalne arterije ter vzdolž aorte. Nad aortno zaklopko vstopa v ustje RCA ter po anterogradni poti premošča CTO. b) Retrogradna tehnika: Osnovo retrogradni tehniki predstavljajo odprte kolaterale med okludirano (sprejemno) in donorsko arterijo. Večino retrogradnih posegov opravimo preko septalnih kolateral, ki povezujejo LAD in PDA. V tem primeru je poleg anterogradne žice (črna) vpeljana še retrogradna žica (rumena). Ta poteka skozi LKA in LAD ter preko septalnih kolateral v PDA, ki sicer sodi že v povirje okludirane RCA. V tem primeru je torej sprejemna arterija RCA, donor -ska pa LAD. Z retrogradno vpeljavo žice si zagotovimo dostop do lezije tudi z distalne strani. Sedaj se lahko poslužimo ene izmed retrogradnih tehnik za premostitev (retrogradni prehod žice, kissing tehnika, CART, obratni CART, slika 7). Primerjajte shemo s koronarografskimi posnetki na sliki 8. CTO - kronična popolna zapora, RCA - desna koronarna arterija, LKA - leva koronarna arterija, LCX - leva cirkumfleksna arterija, LAD - leva sprednja descendentna arterija, PDA - posteriorna descendentna arterija.
retrogradnih tehnik. Razvoj novih tehnik je bil v veliki meri pogojen z razvojem novih, specializiranih, žic in mikrokatetrov, njihov dolgoročni uspeh pa s pojavom novejših, z zdravilom prevlečenih stentov.
Osnovne značilnosti anterogradnih in retrogradnih tehnik so shematično prikazane na sliki 4.
Anterogradne tehnike
Pri razreševanju CTO najpogosteje uporabljamo anterogradni pristop (sliki 5 in 6). Primeren je predvsem za okluzije, ki so krajše od 20 mm ter imajo dobro vidno distalno svetlino.
Prvi cilj posega je premostitev lezije z žico. Prečni premer žic, ki jih pri tem
slika 5. CTO venskega grafta (VG) na distalno OM: a) Proksimalna zapora VG na OM. b) Po prehodu žice se VG deloma prikaže. c) Po balonskih dilatacijah nastane pretočni kanal znotraj VG. d) Po vstavitvi treh DES-stentov je pretok dober. CTO - kronična popolna zapora (angl. chronictotalocclusion), OM - leva mar -ginalna arterija, VG - venski graft, DES - z zdravili prevlečeni stent (angl. drug eluting stent).
slika 6. PCI CTO RCA, anterogradna tehnika: dila-tacijska trda, nehidrofilna žica (Miracle bros 6) je prodrla skozi zaporo v smeri naravnega toka krvi. Po prehodu žice, balonskih dilatacijah in postavitvi treh DES: dober anterogradni pretok. Na sliki so vidni sternotomijski šivi. PCI - perkutana koronarna intervencija (angl. percutaneous coronary intervention), CTO - kronična popolna zapora (angl. chronic total occlusion), RCA - desna koronarna arterija (angl. right coronary artery).
uporabljamo, je približno 0,3 mm. Običaj -no sprva poskusimo z mehkejšo žico. Če je proksimalni del okluzije čvrst ter se žica upogiba, uvedemo preko žice mikrokateter, ki nudi konici dodatno oporo. Če prehod kljub podpori katetra ni uspešen, žico zame -njamo za tršo. Pri pravilni izbiri žice upoštevamo naravo lezije. Za natančnejšo opredelitev lezije lahko v zahtevnejših primerih opravimo CT-slikanje koronarnih arterij. S to preiskavo prikažemo potek okludira-nega dela in obseg morebitnih kalcinacij. Pri izravnanih lezijah z jasnim potekom lahko uporabimo trše žice z ostro konico, pri nejasnem poteku pa je varneje uporabiti eno izmed mehkejših žic (20).
Napredovanje žice vzdolž lezije omogo -čajo mikrokanali ter področja rahlega veziva. Če prehod vzdolž prvotne svetline ne uspe, lahko žico uvedemo v subintimalni prostor (med plakom in adventicijo), kjer zaradi rahle strukture tkiva laže napreduje. Oviro predstavlja prehod v distalno svetlino, saj ga omejuje plak, ki nudi žici večji odpor kot okolno subintimalno vezivo. Pre -hod je najlažji na odcepiščih stranskih vej, predstavlja pa nevarnost za njihovo zaporo in posledično ishemijo (21).
Retrogradne tehnike
Vzrok za večjo uspešnost retrogradnih teh -nik je v distalnem koncu lezije, ki je za razliko od proksimalnega mehkejši ter konkavne oblike (21). Za uspešen retrogradni poseg so ključnega pomena primerne kolaterale, ki povezujejo okludirano (receptorno) in donorsko arterijo. Glede na potek delimo kolaterale v septalne in epikardialne. Za septalne kolaterale velja, da morajo biti predvsem čim manj zvijugane, sama širi -na svetline pa pri odločitvi o primernosti nima bistvenega pomena. Po drugi strani so epikardialne žile vedno zvijugane, odlo -čilen pa je prav njihov premer (22). Največ, kar 75 %, retrogradnih posegov se opravi preko septalnih kolateral, saj morebitna poškodba ne predstavlja nevarnosti za nasta -
nek tamponade, prav tako je manjše tudi tveganje za povzročitev dodatne ishemije.
Prvi in odločilni del posega predstav -lja uspešna uvedba žice preko kolateral do distalnega konca okluzije (slika 8). Za ta del postopka so primerne mehke in tope žice, preko katerih uvedemo poseben, retrogradnim posegom namenjen mikrokateter, ki napredujoči žici predstavlja oporo, omogoča njeno menjavo in ščiti kolaterale pred poškodbami. Lezijo lahko premostimo z naslednjimi tehnikami:
• Z retrogradnim prehodom žice (angl. retrograde wire tracking): Žica napreduje preko lezije, dokler ne dosežemo proksi-malne svetline. Zaradi ugodnejše zgradbe
slika 7. Tehnike za retrogradno rekanalizacijo CTO. Vidna je močnejša konkaviteta distalnega konca lezije. a) Retrogradni prehod žice: retrogradna žica napreduje vzdolž lezije vse do proksimalnega kon -ca. b) Kissing tehnika: žici sta se sešli v leziji. Prok-simalna žica bo nadaljevala proti distalnemu koncu, retrogradna ji pri tem nudi oporo in orientacijsko točko. c) CART: Z balonom, vstavljenim preko retrogradne žice, smo ustvarili subintimalni prostor, ki je povezan z distalno svetlino. Sledi prehod ante -rogradne žice skozi tako ustvarjeno svetlino do distalnega konca lezije. d) Obratni CART: balon je tokrat uveden proksimalno, retrogradna žica preide skozi tako ustvarjen prostor do proksimalnega dela lezije. CTO - kronična popolna zapora.
distalnega dela lezije je prehod žice lažji kot z anteriorne strani. Postopek ovira slabša vodljivost preko kolateral vpeljane žice (22, 23) (slika 7a). Kissing tehnika: Anterogradna in retrogradna žica se srečata v leziji, anterogradna žica napreduje distalno, retrogradna pa ji pri tem predstavlja oporo in orienta -cijsko točko (slika 7b). CART (angl. controlled antegrade and retrograde subintimal tracking): Preko retrogradne žice vstavljen balon ustvari subin -timalni prostor, ki je povezan z distalno svetlino, v drugem koraku jo premostimo z anterogradno žico (slika 7c).
• Obratni CART (angl. reverse CART): Balon uvedemo preko anterogradne žice. V ustvarjeni subintimalni prostor in preko njega v proksimalno svetlino preide retrogradna žica (slika 7d).
Uporaba žilnih stentov
Uspešnemu prehodu žice sledi dilatacija lezije z baloni, nato pa praviloma vstavitev žilnega stenta. Izolirana balonska angio-plastika, brez vstavitve žilnega stenta, je povezana z velikim številom restenoz in reokluzij. Prospektivna randomizirana študija Prison I, ki je vključevala 200 bolnikov z uspešno PCI CTO, je pokazala, da že
Slika 8. PCI CTO RCA, retrogradna tehnika: a) Anterogradni poskus PCI ni uspel. b) Retrogradni pristop: Preko septalne veje LAD, ki ima povezavo z distalnim delom RCA, napeljemo žico (bele puščice). c) Žico s posebno tehniko vodimo skozi CTO retrogradno. Žico na koncu speljemo v svetlino katetra v ostiju RCA (rdeče puščice). d) Žica, ki je speljana preko LAD, retrogradno skozi RCA in navzven, služi za antrogradno dilatacijo RCA (modra puščica). PCI - perkutana koronarna intervencija (angl. percutaneous coronary intervention), CTO - kronična popolna zapora (angl. chronictotalocclusion), LAD - leva sprednja descendent -na arterija (angl. left anterior descending artery), RCA - desna koronarna arterija (angl. right coronary artery).
vstavitev navadnega stenta (angl. bare metal stent, BMS) zmanjša potrebo po ponovnih revaskularizacijskih posegih. Incidencakoro -narografsko dokazanih restenoz po prvih 6 mesecih se je znižala s 33 na 22 %, potre -ba po ponovni revaskularizaciji (angl. tar -get lesion revascularization, TLR) v prvem letu po vstavitvi stenta pa z 29 na 13 % (24).
Še večji napredek pri zmanjševanju šte -vila restenoz je pomenila uvedba z zdravilom prevlečenih stentov (angl. drug eluting etent, DES). Ti stenti so prevlečeni s cito-statiki (npr. sirolimus, paklitaksel, evero-limus, biolimus), ki imajo protivnetne in antiproliferativne učinke (25). Študija Pri -son II, po izvedbi zelo podobna predhodni študiji Prison I, je pokazala, da vstavitev DES-stenta v primerjavi z BMS-stentom zniža pojav restenoz s 36 na 7% (26). Ugodnejše rezultate stentiranja z DES-stenti je potrdila tudi leta 2011 objavljena metaana-liza, ki pa je poleg tega zaznala tudi, da se njihova prednost pred BMS-stenti s časom zmanjšuje. Ta fenomen bi lahko bil posledica zakasnjene reendotelizacije, pozne endotelijske disfunkcije, hipersenzitivnosti, večjega števila zlomov ali pa preprosto dejstva, da so DES-stente pogosteje vstavljali bolnikom s kompleksnejšimi lezijami (27). Raziskava, ki je kohorto študije Prison II spremljala še nadaljnja tri leta, ni zaznala tega fenomena, je pa pokazala, da so bolj -ši rezultati DES-stentov predvsem posledi -ca manjšega števila restenoz v prvem letu. Po prvem letu je število novih dogodkov (re-stenoz, reokluzij in TLR) majhno in se med DES- in BMS-stenti bistveno ne razlikuje (28).
DES-stenti druge generacije so tanjši, manj poškodujejo žilo in imajo izboljšano biokompatibilnost (29). Valenti s sodelav -ci je v svoji raziskavi med drugim primerjal tudi število reokluzij med novejšimi EES-stenti (angl. everolimus eluting stent) in ostalimi DES-stenti. Pri kontrolni koro-narografiji, narejeni 6-9 mesecev po pose -gu, je bilo število reokluzij v primerjavi
z DES-stenti prve generacije pomembno nižje (3 proti 10,1 %) (30).
Zaradi zaščite pred trombotičnimi zaple -ti je treba po posegu uvesti antiagregacij-sko terapijo. Najpogostejša je dvotirna terapija z acetilsalicilno kislino in s klopi-dogrelom. Acetilsalicilno kislino (Aspirin) je treba jemati dosmrtno v dnevnem odmerku 100 mg. Po balonski dilataciji ali vstavitvi BMS-stenta je poleg tega potrebno še enomesečno, po vstavitvi DES-stenta pa še vsaj šestmesečno zdravljenje s klopidogre-lom (Plavix) v odmerku 75 mg (31). Slabost klopidogrela je razmeroma nepredvidljiva farmakokinetika, nekateri bolniki pa so nanj celo neodzivni. Zadnjih nekaj let zato vedno pogosteje predpisujemo novejša inhibitorja trombocitnih ADP-receptorjev, prasu-grel (Efient) (10 mg/d) in tikagrelor (Brilique) (2 X 90 mg/d). Njuna prednost je predvsem v predvidljivejši farmakokinetiki. Tikagre-lor tudi ne potrebuje jetrne aktivacije. Za zdaj študij, ki bi potrjevale prednost tikagrelor-ja ali prasugrela pred klopidogrelom pri bolnikih z revaskularizacijo CTO, še ni.
Uspešnost posega
Uspešnost posega je največkrat definirana kot vzpostavitev anterogradnega pretoka, ki ustreza stopnji TIMI 3. Uspeh je odvi -sen od narave lezije, bolnika in izkušenosti operaterja. Nižji je pri žilah s premerom, manjšim od 2,5 mm, ob prisotnem odcepiš -ču stranske veje ter pri lezijah, ki so starej -še od 12 mesecev, kalcinirane ali daljše od 20 mm (2, 8, 22, 32, 34). Uspeh je nižji pri moških, ne pa tudi pri starejših, čeprav so prav zanje značilne bolj kalcinirane in zvi-jugane žile (33).
Najpogostejša vzroka za neuspeh sta neuspešna pasaža žice (90 %) in balona (5 %). V 3,6 % ostane na mestu okluzije rezidual -na stenoza (32).
zapleti
Študija, ki je zajela 498 bolnikov z oprav -ljenim posegom na 528 CTO, je pokazala, da
je število zapletov primerljivo z ostalimi interventnimi posegi. Najpogostejši zaplet je bila perforacija koronarne arterije (7,2 %) (slika 9). Pogostejša je pri retrogradnih posegih (13,6 %), ustavitev krvavitve pa je potrebna le v tretjini primerov. Klinično izražena tamponada je redka (0,4 %). Infarkt z elevacijo ST-spojnice (angl. ST segment ele -vation myocardial infarction, STEMI) so zaznali v 0,24%, infarkt brez elevacije (angl. non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) pa v 2,1 % (31).
Za posege na CTO je značilna večja količina porabljenega kontrasta in zaradi daljšega postopka večja doza prejetega sevanja. Ta znaša v povprečju okoli 80 m -Sv, kar je ekvivalentno 4000 rentgenogra-mom prsnega koša oz. dozi, ki jo prejmemo v več kot 30 letih zaradi sevanja naravnega ozadja. V zgornji raziskavi je bila povprečna količina prejetega kontrasta 293 ml, povprečni čas fluroskopije pa 45 min. Pri retrogradni tehniki so zaradi uporabe mikro-
katetra, ki omogoča selektivnejši prikaz žil, porabe kontrasta nižje (31, 35).
Kontrastna nefropatija
Kontrastna nefropatija je opredeljena kot akutno poslabšanje ledvične funkcije v 48 urah po aplikaciji kontrastnega sredstva, ki je ne moremo pripisati drugim vzrokom. Pri kontrastni nefropatiji gre lahko za pojav nove ali pa poslabšanje že prej prisotne ledvične odpovedi (36). O njej govorimo, če vrednosti kreatinina porastejo za vsaj 25% oz. za 44,2 pmol/l. Najpomembnejši dejavniki tveganja za pojav kontrastne nefropatije so predhodno oslabljena ledvična funkcija, sladkorna bolezen, starost, srčno popuščanje, hipertenzija, dehidracija, sepsa in prejemanje nefrotoksičnih zdravil (37). V prospektivni raziskavi, ki je zajela 227 bolnikov, so kontrastno nefropatijo zasledili pri 0,88 % (po kriteriju porasta kreatinina za vsaj 44,2 pmol/l) oziroma 6,16% bolnikov (po kriteriju porasta
slika 9. Zaplet PCI CTO, perforacija žile: a) Antero-gradna tehnika PCI. b) Med balonsko dilatacijo razpok oz. predrtje žilne stene z iztekanjem kontrasta. c) Po nekajminutni balonski dilataciji na mestu iztekanja kontrasta in vstavitvi stenta je iztekanje kontrasta prenehalo. PCI - perkutana koronarna intervencija (angl. percutaneous coronary interven-tion), CTO - kronična popolna zapora (angl. chronic total occlusion).
kreatinina za vsaj 25%). Huda ledvična okvara, s porastom kreatinina za več kot 50 %, se je pojavila pri 0,9 % bolnikov, nihče pa ni potreboval hemodialize. Relativno nizko incidenco ledvičnih okvar so pripisali dobri predhodni hidraciji, korekciji anemije ter ukinitvi nefrotoksičnih zdravil. Ugodno naj bi vplivala tudi dolžina posega. Kontrastno sredstvo, aplicirano na začetku preiskave, se namreč zaradi kratkega razpolovnega časa (2 uri) do naslednjih aplikacij že deloma izloči, bolnik pa med dolgotrajnim posegom prejme tudi več intravenskih infuzij tekočin (35).
Radiacijski dermatitis
Po vsakem posegu je treba zabeležiti čas fluroskopije in prejeto dozo sevanja.
V	večini primerov se izrazitejše kožne spremembe pojavijo pri dozah nad 5 Gy. Če prejeta doza presega 10 Gy je treba bolnika spremljati. Spremembe se običajno pojavijo na zgornjem delu hrbta in v desni aksili. V akutnem obdobju postane koža pordela in stanjšana, pri kroničnih spremembah pa lahko pride do nekroze in ulceracij (38).
V že omenjeni študiji med bolnišničnim zdravljenjem niso zaznali nobenega primera radiacijskega dermatitisa, vzrok za to pa so pripisali pogostim spremembam projek -cije med posegom (31).
POMEN RAZREŠEVANJA CTO
V	zadnjih letih se število študij, ki preuču -jejo ugodne vplive revaskularizacije CTO na preživetje in kakovost življenja bolnikov, povečuje. Pri interpretaciji rezultatov in nji -hovi uporabi v klinični praksi predstavlja -jo oviro predvsem naslednja dejstva (36, 39):
•	obstajajo le študije, ki primerjajo sku -pino uspešnih s skupino neuspešnih PCI CTO, ni pa študij, ki bi primerjale uspe -šno CTO z medikamentoznim zdravlje -njem;
•	študije so večinoma retrospektivne in nerandomizirane;
•	med študijami se razlikuje opredelitev kronične okluzije, predvsem njeno časov -no trajanje:
•	med študijami in celo znotraj posameznih študij je postopek napredoval od balonske angioplastike, preko BMS- do DES-sten -tov, s tem pa se je izboljšalo tudi preži -vetje bolnikov.
Boljše preživetje
Večina do sedaj opravljenih študij je pokazala, da je revaskularizacija CTO povezana z boljšim preživetjem. Skladno s tem je metaanaliza, ki je zajela 7288 bolnikov, vključenih v 13 različnih raziskav, pokazala, da uspešno izveden poseg zmanjša celokupno umrljivost za 44% (39). Poleg primerjave med uspelimi in neuspelimi posegi so nekatere raziskave primerjale tudi preživetje glede na razširjenost koronarne bolezni in glede na prizadeto žilo. Jaguszewski s sodelavci (2012) je ugotovil, da uspešna revaskularizacija izolirane CTO ne izboljša preživetja. Do podobnih ugotovitev je prišla tudi skupina italijanskih raziskovalcev, ki je pokazala, da je izboljšano preživetje posledica manjše umrljivosti pri bolnikih z večžilno boleznijo, medtem ko je umrljivost v skupini z izolirano CTO majhna ne glede na uspešnost posega (36). Primerja -va preživetja glede na lokacijo lezije je pomembno izboljšanje 5-letnega preživet -ja dokazala le za bolnike s posegom na LAD (leva sprednja descendentna arterija), ne pa tudi pri bolnikih z okluzijo RCA (desna koronama arterija) ali LCX (leva cirkumfeksna arterija). Tveganje za smrt se je po uspešno razrešeni okluziji LAD znižalo za 39%, pri LCX in RCA pa le za 14 oz. 18% (40).
K učinkovitemu izboru bolnikov bi lah -ko pripomogla tudi leta 2012 zaključena študija, ki je pokazala pomemben vpliv sladkorne bolezni tipa I, kronične ledvične bolezni in nizkega iztisnega deleža levega prekata. Pri primerjavi umrljivosti v skupini z neuspešnim posegom so pri bolnikih z zgornjimi dejavniki tveganja ugotovili vsaj
štirikrat višjo umrljivost (41). Študija Tana-ke in sodelavcev je potrdila boljše preživet -je tudi pri bolnikih, starejših od 75 let (33).
Boljše preživetje pri uspešno revaskula-riziranih bolnikih je lahko posledica izboljšane funkcije levega prekata, upočasnitve škodljive remodelacije miokarda, manjše pojavnosti nevarnih motenj ritma in izboljšane tolerance za dodatne okluzivne dogodke (36, 39, 42).
Boljša funkcija levega prekata
Večina bolnikov s CTO ima kljub razvitim kolateralam prisotno vsaj delno disfunkcijo levega prekata (11). Miokard v področju, ki ga oskrbuje okludirana arterija, je lahko funkcionalen, disfunkcionalen in viabilen (t. i. hibernirajoči miokard) ali pa disfunkcionalen in neviabilen (3). Izboljšanje funkcije je pogojeno s prisotnostjo hibernira -jočega miokarda (5, 11). Kljub splošno sprejetemu dejstvu, da se funkcija levega prekata izboljšuje le prvih šest mesecev, so v novejši raziskavi s pomočjo magnetne resonance pokazali, da se funkcija izboljšuje še vsaj tri leta po posegu. Čas okrevanja je pogojen s stopnjo prizadetosti. Če mio-kard ne vsebuje strukturnih sprememb ali pa so le te majhne, pride do pomembnega izboljšanja že v prvem tednu po posegu. Nasprotno se pri razširjenih strukturnih spremembah okrevanje začne kasneje in tra -ja dlje (3). Po revaskularizaciji se izboljša iztisni delež, zmanjšata se končni sistolni in diastolni volumen (5, 11).
Izboljšanje angine pektoris
Že omenjena metaanaliza je pokazala, da uspešna revaskularizacija zmanjša pojav -nost angine pektoris za 55% (39). Ugoden učinek so potrdili tudi pri revaskularizaci-ji izoliranih CTO, kjer so pomembno izboljšanje, za vsaj dva razreda na štiristopenjski lestvici CSS (angl. Canadian Cardiovascu -lar Society), ugotavljali tudi še dve leti po posegu (32). Uspešno izvedeni poseg zniža število napotitev na CABG za 78 % (39).
pozitiven učinek na prognozo MI
Do danes je že več študij pokazalo, da predstavlja CTO pomemben negativni napo-vedni dejavnik za preživetje po prebolelem MI. V nizozemski študiji, ki je zajela 1463 bolnikov s STEMI, je bila pri bolnikih s CTO enoletna umrljivost pomembno višja (35 proti 9%), prav CTO pa vzročni dejavnik za višjo umrljivost pri bolnikih z večžilno koronarno boleznijo (43). Skladno s tem so v nedavni retrospektivni študiji kitajski raziskovalci pokazali, da dodatna rekanalizacija CTO, opravljena v 7-10 dneh po akutnem MI, zmanjša 2-letno umrljivost z 20,4 na 8 % (44). CTO ima pomemben vpliv na umrljivost tudi pri bolnikih z NSTEMI (45).
Vzrokov za višjo poinfarktno umrljivost teh bolnikov je več. Praviloma so starejši, po predhodno prebolelem MI ter z anam -nezo sladkorne bolezni. Pogosteje so sprejeti v kardiogenem šoku, koronarografsko imajo bolj kalcinirane žile, uspeh revasku-larizacije akutno zaprte žile pa je slabši (87 %). Zaradi predhodno okvarjenega mio-karda imajo slabšo kompenzacijsko rezervo, globlja ishemija pa pomeni večjo verjetnost za pojav prekatnih tahiaritmij (43, 45).
Pomembno izjemo predstavljajo bolniki s kronično ledvično odpovedjo. Pri teh bolnikih so, v primerjavi s splošno populacijo, kronične okluzije dvakrat pogostejše, njihova prisotnost pa ne vpliva na preživetje po MI. Poskus PCI CTO v akutnem obdobju bi lahko zaradi višje incidence kontrast -ne nefropatije preživetje celo poslabšal (46).
zaključek
Perkutani posegi na kroničnih totalnih okluzijah predstavljajo enega izmed zadnjih izzivov interventne kardiologije. Pojav novih tehnik in razvoj specializiranih instrumentov sta omogočila velik napredek v uspešnosti posegov, vpeljava novejših stentov pa zagotavlja njihovo trajnost. Kljub večji uspešnosti in dokazom o boljšem preživetju in izboljšani kakovosti življenja pa oklu-zija pri več kot polovici bolnikov ostane
nerazrešena. Vzrokov za to je verjetno več	ko uspešnost posega v nekaterih centrih že
in segajo od majhnega števila izkušenih	presega 90%, tako v ospredje vedno bolj
operaterjev, ki obvladajo tudi zahtevnejše	stopa njegova učinkovitost, ki je bila prav
tehnike, do velikih obremenitev, ki jih dol-	med razvojem kompleksnih tehnik dolgo
žina in zapletenost posega predstavljata	časa zanemarjena. tako za laboratorij kot za bolnika. V času,
literatura
1.	Brugaletta S, Martin-Yuste V, Padro T et al. Endothelial and Smooth Muscle Cells Dysfunction Distal to Reca -nalized Chronic Total Coronary Occlusions and the Relationship With the Collateral Connection Grade. J Am Coll Cardiol Intv 2012; 5: 170-8
2.	Borgia F, Viceconte N, Ali O et al. Improved cardiac survival, freedom from mace and angina-related quality of life after successful percutaneous recanalization of coronary artery chronic total occlusions. International Journal of Cardiology 2012; 161: 31-8
3.	Kirschbau S W, Baks T, Van den Ent M et al. Evaluation of Left Ventricular Function Three Years After Percutaneous Recanalization of Chronic Total Coronary Occlusions. Am J Cardiol 2008; 101: 179-85
4.	Patel V G, Brayton K M, Tamayo A et al. Angiographic Success and Procedural Complications in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Chronic Total Occlusion Interventions: A Weighted Meta-Analysis of 18,061 Patients From 65 Studies. J Am Coll Cardiol Intv. 2013; 6 (2): 128-36
5.	Baks T, Van Geuns R J, Duncker D J et al. Prediction of Left Ventricular Function After Drug-Eluting Stent Implantation for Chronic Total Coronary Occlusions. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 721-5
6.	Mehran R, Claessen B, Godino C et al. Long-Term Outcome of Percutaneous Coronary Intervention for Chronic Total Occlusions. J Am Coll Cardiol Intv 2011; 4: 952-61
7.	Finn A V, Kolodgie F D, Virmani E. The Differences Between Neovascularization of Chronic Total Occlusion and Intraplaque Angiogenesis. J Am Coll Cardiol Intv 2010; 2: 806-10
8.	Srivasta S S, Edwards W D, Boos C M et al. Histologic Correlates of Angiographic Chronic Total Coronary Artery Occlusions Influence of Occlusion Duration on Neovascular Channel Patterns and Intimal Plaque Composition. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 955-63
9.	Jaffe R, Leung G, Munce N R et al. Natural History of Experimental Arterial Chronic Total Occlusions. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1148-58
10.	Escaned J, Davies J E. Myocardial Circulation Distal to Chronic Total Occlusions. J Am Coll Cardiol 2012; 5: 179-81
11.	Werner G S, Surber R, Kuethe F et al. Collaterals and the recovery of left ventricular function after recanalization of a chronic total coronary occlusion. Am Heart J 2005; 149: 129-37
12.	Werner GS, Surber R, Ferrari M et al. The functional reserve of collaterals supplying long-term chronic coronary occlusions in patients without prior myocardial infarction. Eur Heart J 2006; 27: 2406-12
13.	Cheng A S H, Selvanayagam J B, Herold M J et al. Percutaneous Treatment of Chronic Total Coronary Occlusions Improves Regional Hyperemic Myocardial Blood Flow and Contractility Insights From Quantitative Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging. J Am Coll Cardiol Intv 2008; 1: 44-53
14.	Kirschbau S W, Baks T, Van den Ent M et al. Evaluation of Left Ventricular Function Three Years After Percu -taneous Recanalization of Chronic Total Coronary Occlusions. Am J Cardiol 2008; 101: 179-85
15.	Marwick T H, Case C, Sawada S et al. Prediction of Mortality Using Dobutamine Echocardiography. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 754-60
16.	Hennessy T G, Codd M B, McCarthy C et al. Dobutamine stress echocardiography in the detection of coronary artery disease in a clinical practice setting. International Journal of Cardiology 1997; 62: 55-62
17.	Smart S C, Bhatia A, Hellman R et al. Dobutamine-Atropine Stress Echocardiography and Dipyridamole Sestami -bi Scintigraphy for the Detection of Coronary Artery Disease: Limitations and Concordance. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1265-73
18.	Pingitore A, Picano E, Varga A et al. Prognostic Value of Pharmacological Stress Echocardiography in Patients With Known or Suspected Coronary Artery Disease A Prospective, Large-Scale, Multicenter, Head-to-Head Comparison Between Dipyridamole and Dobutamine Test. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1769-77
19.	Plana J C, Mikati I A, Dokainish H et al. A Randomized Cross-Over Study for Evaluation of the Effect of Image Optimization With Contrast on the Diagnostic Accuracy of Dobutamine Echocardiography in Coronary Artery Disease The OPTIMIZE Trial. J Am Coll Cardiol Img 2008; 1: 145-52
20.	Brilakis E S, Grantham J A, Rinfret S et al. A Percutaneous Treatment Algorithm for Crossing Coronary Chronic Total Occlusions. J Am Coll Cardiol Intv 2012; 5: 367-79
21.	Sumitsuji S, Inoue K, Ochiai M et al. Fundamental Wire Technique and Current Standard Strategy of Percutaneous Intervention for Chronic Total Occlusion With Histopathological Insights. J Am Coll Cardiol Intv 2011; 4: 941-51
22.	Joyal D, Thompson C A, Grantham A et al. The Retrograde Technique for Recanalization of Chronic Total Occlusions A Step-by-Step Approach. J Am Coll Cardiol Intv 2012; 5: 1-11
23.	Saito S. Different Strategies of Retrograde Approach in Coronary Angioplasty for Chronic Total Occlusion. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2008; 71: 8-19
24.	Rahel B M, Suttorp M J, Laarmann G J et al. Primary stenting of occluded native coronary arteries: Final results of the Primary Stenting of Occluded Native Coronary Arteries (PRISON) study. Am Heart J 2004; 147: e22
25.	Rahel B M, Laarman G J, Suttorp M J. Primary stenting of occluded native coronary arteries II-Rationale and design of the PRISON II study: A randomized comparison of bare metal stent implantation with sirolimus-elu -ting stent implantation for the treatment of chronic total coronary occlusions. Am Heart J 2005; 149: 414 e1-e3
26.	Suttorp MJ, Laarman GJ, Rahel BM, et al. Primary Stenting of Totally Occluded Native Coronary Arteries II (PRISON II). A randomized comparison of bare metal stent implantation with sirolimus-eluting stent implantation for the treatment of total coronary occlusions. Circulation 2006; 114: 921-8
27.	Niccoli G, Leo A, Giubilato S et al. A meta-analysis of first-generation drug-eluting vs bare-metal stents for coronary chronic total occlusion: Effect of length of follow-up on clinical outcome. Int J Cardiol 2011; 150: 351-4
28.	Rahel B M, Laarman G J, Kelder J C et al. Three-year clinical outcome after primary stenting of totally occluded native coronary arteries: A randomized comparison of bare-metal stent implantation with siroli-mus-eluting stent implantation for the treatment of total coronary occlusions (Primary Stenting of Totally Occluded Native Coronary Arteries [PRISON] II study). Am Heart J 2009; 157: 149-55
29.	Schofer J. First-Generation Drug-Eluting Stents for Chronic Total Occlusion In Danger of Extinction?. Am J Cardiol 2013; 61: 551-2
30.	Valenti R, Vergara R, Migliorini A et al. Predictors of Reocclusion After Successful Drug-Eluting Stent-Sup-ported Percutaneous Coronary Intervention of Chronic Total Occlusion.J Am Coll Cardiol 2013; 61: 545-50
31.	Morino Y, Kimura T, Hayashi Y et al. In-Hospital Outcomes of Contemporary Percutaneous Coronary Interven -tion in Patients With Chronic Total Occlusion Insights From the J-CTO Registry (Multicenter CTO Registry in Japan). J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: 143-51
32.	Jaguszewski M, Targonski R, Fijalkowski M et al. Recanalization of isolated chronic total occlusions in patients with stable angina. International Journal of Cardiology 2013; 167: 1542-6
33.	Tanaka Y, Takeshita S, Takahashi S et al. Comparison of Short- and Long-Term Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention for Chronic Total Occlusions Between Patients Aged t75 Years and Those Aged <75 Years. Am J Cardiol. V tisku 2013.
34.	Noguchi, T., Miyazaki MD, S., Morii et al.Percutaneous transluminal coronary angioplasty of chronic total occlusions. determinants of primary success and long-term clinical outcome. Cathet. Cardiovasc. Intervent. 2000; 49: 258-64.
35.	Souto P A, Ferrante G, Del Furia F et al. Frequency and predictors of contrast-induced nephropathy after angio -plasty for chronic total occlusions. International Journal of Cardiology 2010; 139: 68-74
36.	Valenti R, Migliorini A, Signirini U et al. Impact of complete revascularization with percutaneous coronary intervention on survival in patients with at least one chronic total occlusion. European Heart Journal 2008; 29:2336-42
37.	Gleeson T G, Bulugahapitiya S. Contrast-Induced Nephropathy. AJR 2004; 183: 1673-89
38.	Spiker A, Zinn Z, Carter W H et al. Fluoroscopy-Induced Chronic Radiation Dermatitis. Am J Cardiol 2012; 110: 1861-63
39.	Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. Effectiveness of recanalization of chronic total occlusions: A systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2010; 160: 179-87
40.	Safley D M, House J A, Marso S P et al. Improvement in Survival Following Successful Percutaneous Coronary Intervention of Coronary Chronic Total Occlusions: Variability by Target Vessel. J Am Coll Cardiol Intv 2008; 1: 295-302
41.	Godino C, Bassanelli G, Economou FI et al. Predictors of cardiac death in patients with coronary chronic total occlusion not revascularized by PCI. International Journal of Cardiology. V tisku 2013.
42.	Moses J W, Karmpaliotis D. Percutaneous Revascularization of Chronic Total Coronary Occlusions. Am J Cardiol 2012; 4: 389-92
43.	Van der Schaaf R J, Vis M M, Sjauw K D et al. Impact of Multivessel Coronary Disease on Long-Term Mortality in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Is Due to the Presence of a Chronic Total Occlusion. Am J Cardiol 2006; 98: 1165-9
44.	Yang Z K, Zhang R Y, Hu J et al. Impact of successful staged revascularization of a chronic total occlusion in the non-infarct-related artery on long-term outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. International Journal of Cardiology 2013; 165: 76-79
45.	Gierlotka M, Tajstra M, Gasior M et al. Impact of chronic total occlusion artery on 12-month mortality in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention (From the PL-ACS Registry). International Journal of Cardiology 2013; 168: 250-4
46.	Bataille Y, Plourde G, Machaalany J et al. Interaction of Chronic Total Occlusion and Chronic Kidney Disease in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute ST-Elevation Myocardial Infarction. Am J Cardiol 2013; 112: 194-9
Prispelo 7. 1. 2014