RADIOLOGIA IUGOSLAVICA / Annus I 1964 Fase. 1 PROPRIETARIUS IDEMQUE EDITOR: SOCIETAS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE SOCIALISTICAE FOEDERATIVAE REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA 1 Radiol. Iug. 1 DK 615.849 (05) (497.1) 1 TRIJODE� KONTRASTNO SREDSTVO ZA RENDGENSKE PREGLEDE TRIJODEN je stabilna vodena otopina natrijeve soli 3 - acetylamino - 2, 4, 6, trijod - benzojeve kiseline za intravazalnu aplikaciju Sadržaj joda 61,96%, molekularna težina 614,9 U prometu se na lazi u tri koncentracije: T R I J O D E N 0,2 T R I J O D E N 0,3 T R I J O D E N 0,4 INDIKACIJE: RETROGRADNA PIJELOGRAFIJA, INTRAVENOZNA UROGRA­ FIJA, URETROCISTOGRAFIJA, FISTULOGRAFIJA, PER- 1 POSTOPERATIVNA HOLANGIOGRAFIJA, ARTERIOGRAFIJA, VENOGRAFIJA, HISTEROSALP INOGRAFIJA OPREMA: ampule od 20 ccm sa test amp. PROIZVODI: f AR MI S, pogon KRKA, Novo mesto RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Redactores M. Bašic, Zagreb - M. Bekerus, Beograd - M..Jašovic, Beograd - B. Mark, Zagreb, M. Perovic, Beograd - R. Srečkov, Novi Sad - L. Tabor, Ljubljana Redactor principalis B. Ravnihar, Ljubljana Collegium Redactorum B. Bošnjakovic, Beograd - M. čurčic, Beograd - V. Gvozdanovic, Zagreb - S. Hernja, Ljubljana - S. Kadrnka, Zagreb - M. Magaraševic, Beograd - Z. Merkaš, Beograd -· V. Popovic, Zagreb - M. Moga, Novi Sad - M. Smokvina, Zagreb - M. Špoljar; Zagreb - D. Tevčev, Skopje - B. Varl, Ljubljana Redactores technici S. Plesničar, Ljubljana - I. Obrez, Novo mesto POPRA VCI ERRATA CORRIGERE strana vrsta stoji pravilno 10 28 su grupiraju se grupiraju 14 17 sa refleksom sa refluksom 17 slika ·1'2 Ra-se, 18 8 19 27 26 slika 9 27 slika 16 Olesnik 28 21 31 2 40 54 54 55 61 Radi se o čtavog čitavog be takem be taken paratrahelano paratrahealno bolesnik potoji postoji fkisacija fiksacija slika 11 uzirira uzurira 36 šroka široka 46 občno obično slika 10 sliko okreni ! 24 isključvo isključivo 62 46 gektoniju gektomiju 72 24 des rnseignements des renseignements 99 slika 8 obli oblik 102 11 evntualno eventualno 102 12 vrste su zamenjene! 105 46 dermaologom dermatologom 118 25 epifizne opifizne 123 slika 12 distalnim distaloim 125 38 the th 139 18 automatski auomatski 152 18 jednom jedno 167 slika 4 septacija septecija 181 4 lučajevi slučajevi 188 6 discovred discovered SADRZAJ Popovic L. i Terzic D. Limfografija uljanim kontrastima 9 Jankovic I., Merkaš Z. i Bekerus M. Radiografske karakteristike promene u plucima nakon zračenja 21 Milutinovic P. Ii.vantitativni aspekti supresije tireoidne žlezde nativnim preparatima tireoideje trijodtironinom 30 Hernja S i Kambič V. Rendgenska diagnostika obolenja epifarinksa 37 Krajina Z., Kubovic M i Subotic R. Naš stav u terapiji malignoma hipofarinksa 61 Bošnjakovic B.: Značaj metodike i tehnike pregleda kod patološkog želuca 65 čičin-Sain S. i Marinšek-Broz V. Ulkus pepticum velike krivine želuca 73 Mihailovic M., Dekleva M., Klanjšček G. i Mihailovic M. Procena gonadne doze stanovništva S. R. Slovenije kod diagnostičke upotrebe rcndgenskih zraka 84 Bašic M. Principi rendgenske terapije karcinoma kože 88 Smokvina M. Naprstlm slično okoštavanje oko vrška Smith-Petersenova čavla zabitog u zdjelicu u svrhu artrodeze kuka 108 Tevčev D. Familjarno ispitani slučajevi osteopoikilije 114 Spaventi S. i Metzger B. Osnove gama-scintigrafske tehnike 127 Ledic S. i Ercegovac N. Rendgenološke promene u intrakranijalnih meningeoma 148 Obrez I. Jodipamid 50 °/0 - Novo kontrastno sredstvo za intravenoznu holangio-holecistografiju 165 Jašovic M. i Piščevic S. ]Iongcnitalne malformacije dubokih vena donjih ekstremiteta - Sindroma Klippel - Trenaunay 171 Konjovic M. Sindrom unilateralne vaslmlarne hipoplazije pluca In memoriam: Doc. dr. S. Levi Kongresi, sastanci i rad stručnih sekcija Vesti i beleške iz naših ustanova Prikazi knjiga i referati 183 CONTENTS Popovic L. and Terzic D. Lymphangiography with oil contrast media 9 Jankovic I., Merkaš Z. and Bekerus M. Radiographic characteristics in changes of the pulmonary tissue after irradiation 21 Milutinovic P. Quantitative aspects on the thyroid gland supression by means of dessicated thyroid preparation and triiodothyronin 30 Hernja S. and Kambič V. Radiographic features of tumours of the epipharynx 37 Krajina Z., Kubovic M. and Subotic R. Our policy in the treatment of tumours of the hypopharynx 61 Bošnjakovic B. The significance of the method and technique in the X-ray examination of the affected stomach 65 čičin-išain S. and Marinšek-Broz V. Peptic ulcer of the greater curvature of the stomach 73 Mihailovic M., Dekleva M., Klanjšček G. and Mihailovic M. The evaluation of the gonad dose in Socialistic Republic Slovenia from diagnostic X-ray exposure 84 Basic M. The principles of X-ray treatment in carcinoma of the skin 88 Smokvina M. A thimble-like bone ossification around the Smith-Petersen nail, applied to the small pelvis in arthrodesis of the hip joint 108 Tevčev D. Osteopoikilosis 114 Spaventi S. and Metzger B. The principles of the scintigraphic technique 127 Ledic S. and Ercegovac N. Radiographic findings in intracranial meningiomas 148 Obrez I. 50 % Jodipamid - a, new, intravenously administered contrast medium used in cholangio-cholecystography 165 Jašovic M. and Piščevic S. Congenital anomalies of deep veins in the lower limbs - Klippel - Trenaunay syndrome 171 Konjovic M. Syndrome of unilateral vascular hypoplasia of the lung 183 In memoriam: Doc. dr. S. Levi Congresses, conferences and society proceedings Short comunications Book reviews and medica! abstracts UVODNA REČ Posle odkrivanja Rendgenskih zraka krajem g. 1895. naidjemo vec u maju g. 1896 n beogradslwj medicinskoj reviji »Srpski arhiv« u rubrici: »pregled literature«, prvn obavest o upotrebi novo odkrivenih rtg. zraka u diagnostici bolesti unutrašnjih organa. Ova vest upoznava nas sa prvim odkricima na polju dijaskopije vrata, grudnog koša i trbušnih organa pomocu rendgenskih zraka na fluorescenčnom ekranu, koje je obavio prof. dr. Grumach u fiziološkom institutu Medicinskog fakulteta u Pari:zu. Zagrebačlci »Lječnički vjesni/c<-: pak donosi g. 1897 na str. 271 podatke sa ne­ rnačkog kongresa za internu medicinu, održanom iste godine u Berlinu, na kojem je prof. dr. Rumpf iz Hamburga demonstrirao razne rendgenske fotografije o rahitisu, artritis deformans-u, arteriosklerozi itd. Isti časopis donosi g. 1898 na str. 242 saopce­ nje sa 27. kongresa nemačkog hirurškog društ'oa, održanom u majn iste godine u Ber­ linu, na kojern je dr. Kiimmel iz Hamburga prikazao bolesnike sa lupusom, koje je sa uspehom lečio rendgenskim zracima. U »Lječničkom vjesniku« g. 1899 čitamo, da je na 4 dnevnom naubwm sastanku hrvatskih lekara prilikam proslave 25. godišnjice Zbora lečnika Hrvatske u Zagrebu, održao medju drugam predavanje i prim. dr. Edo Slajmer iz Ljubljane i tom prilikam demonstrirao veci broj rendgenograma o metalnim stranim telima u rukama i o frak­ turama i luksacijama. Rendgenograme je dr. Slajmer lično izradio kod svojih pacijenta. Ovo su u našim redkim jugoslovenskim medicinskim periodičkim glasilima prvi podatci o upotrebi rendgenskih zraka u medicini. Od ovih prvih obaveštenja dalje jugoslovenski lekari različitih grana specializacije objavljivali su u naši:in ili stranim medicinskim revijama svoja zapažanja i svoja postignuca u diagnostici i terapiji rend­ genskim zracima. Postepeno su nam u našim revijama još ispred prvog svetskog rata posredovali sav razvitak i napredak rendgenologije u svetu, pošto je upotreba rend­ genskih zraka postala vec u prvim dec_enijama jak diagnostički i terapijski faktor na mnogobrojnim poljima kurativne medicine. Nakan osnivanja potpunih medicinskih fakulteta u Jugoslaviji, - g. 1917 u Zagrebu, g. 1921 u Beogradu, - a naročita nakan organizovanja prvih rendgenskih instituta i odelenja u vecim boinicama u zemlji brzo posle kraja prvog svetskog rata, počela se razvijati i rendgenologija kod nas kao samo­ stalna medicinska disciplina a postepeno je sledila i naobrazba prvih rendgenologa­ specialista. Posle nabavke prvih vecih količina radiuma u g. 1931, dodeljenog bolnicama u Beogradu i Zagrebu, priključili su se rendgenolozima i radioterapeuti a uskoro posle i. naučnog sastanka jugoslovenskih, tada još malobrojnih radiologa u Splitu g. 1930, osnovano je i društvo jugoslovenskih radiologa. To društvo je na svome II., tada več impozantnom naučnom sastanku u Beo­ gradu g. 1935, kojeg je organizovao veliki pionir jugoslovenske radio).ogije profesor dr. Laza Popovič iz Zagreba i njegovi najuži saradnici iz Zagrea i Beograda, dostojno manifestovalo visinu tadašnjeg stanja radiologije kod nas. Ujedno pak je obzirom na iaj razvoj i več uvažavanja vredni broj radiologa-specialista u zemlji društvo na tom sastanku jednoglasno zaključilo, da se pristupi osnivanju prekopotrenog, pe­ riodičnog radiološkog časopisa kod nas. Tako ne bi naši radiolozi bili prinudjeni objavljivati svoja stručna zapažanja i dostignuča u različitim opče medicinskim ili specialnim revijama u zemlji. U svome glasniku mogli bi raspravljati i o svim radio­ loškim problemima na način, koji bi bio koristan ne samo svima članovima nego i svim regionalnim grupama u zemlji. Posle brojnih ovakih i sličnih zahtjeva i nada u najbolji uspeh izašao je ko­ načno u g. 1937 pod stručnim rukovodstvom prof. dr. L. Popoviča, prvi broj našeg glasila, Radiološki glasnik. Bogatstvo objavljenih članaka i kvalitet sadržaja, poduprt punom stručnom do­ kumentacijam u 4 godine izdavanja glasila, svedočila su, kako je n·užno potreban ju.goslovenskim radiolozima vlastiti periodični glasnik. Mogli smo videti, kako od važnosti je zajednički vjesnik za medjusobno stručno i drugarsko upoznavanje i kako koristan je u razvoju pojedinca - radiologa, kao i za napredak pojedinih radioloških ustanova. Početak drugog svetskog rata prekidao je na mah naš rad, koji se tako uspešno razvijao. Medju i posle rata snašli smo se bez zajedničkog stručnog glasila u položaju sličnom onome ispred g. 1937. Kada smo se jugoslovenski radiolozi nakan teških prvih posleratnih godina u g. 1950 ponovo sastali na svom I. posleratnom naučnom sastanku u Beogradu, opet smo počeli raspravljati o izdavanju svog radiološkog glasila. Ovu našu želju izraža­ vali smo od tada na svim našim sekcijskim, intersekcijskim i nacijonalnim naučnim sa5tancima, jer argumenti za izlaženje glasila ostali su isti kao pred 1937. godine. Na­ žalost sva ta naša naprezanja i težnje ostale su zbog nedostajanja finansijskih sred­ stava samo neispunjene želje. Kad je nakan 24. godišnjeg čekanja konačno uspelo Udruženju radioloških sek­ cija SFRJ pod rukovodstvom predsednice prof. dr. Božene Ravniharjeve sakupiti potrebna finansijska sredstva i kad izlazi na kraju krajeva prvi broj našeg glasila, to mu kao dugogodišnji saradnik jugoslovenske radiologije ka tam velikom uspehu srdačno čestitam. Osobito pak želim Udruženju, da bi u svom velikom radu oko red­ nog izdavanja časopisa našlo punu podršku u što širom krugu saradnika kao i kod odgovornih finansijskih faktora. Glasilu želim u tam smislu svestrani razvoj i uspeh. PROF. DR. JOSIP HEBEIN UVOD Ideja o pokretanju jugolovenskog časopisa za radiologiju nije nova. Još od oslobodjenja na ovamo osecamo da nedostatak stručne revije za radiologiju otežava aapredak radiologije, grane medicine, koja u današnjem svetu postaje iz dana u dan sve značajnija. Pitanje časopisa postaje aktuelno uvek i svuda gdje se raspravlja o radiologiji i njenom razvoju. Razloga za to ima više i dovoljno je ako spomenemo or>e, koji nam se čine najznačajniji. Moramo da naglasimo da smo imali u Jugoslaviji još u vremenu izmedju dva svetska rata, dobro uredjenu i kvalitetnu reviju, koja je verno prikazivala velike napore tadašnjih radiologa za razvoj te grane nauke. Možemo dakle da tvrdimo da u tom nismo početnici, pošto vec imamo tradiciju na tom području. Poznato je, da doprinose danas radiolozi i stručnjaci srodnih grana iz naše zemlje, značajne uspehe na naučnom i stručnom polju, što dokazuju brojne naučne publikacije i stručni članci i radovi, kako u domacoj tako i u stranoj literaturi. Mi smo danas svedoci brzog razvoja radiologije, pa možemo opravdano da tvrdimo da s tim nazivom jedva obuhvatamo čitavu istraživačku i stručnu delatnost u vezi sa izvorima jonizirajuceg zračenja. Zato nas ne čudi, što tada, kada govorimo o radio­ logiji, govorimo o nuklearnoj medicini kao sasvim samostalnoj grani. Smatramo da tako značajan razvoj i otvaranje novih prespektiva, te radjanje novih grana i struka, pretstavlja dovoljno jak razlog, koji zahteva od nas, da danas ponovo pokrenemo časopis za radiologiju i da mu omogucimo primeran i širok obseg. Razvoj nuklearne nauke i napredak srodnih prirodnih nauka sam po sebi je izazvao jak razmah radiologije, koji je naročito intenzivan u zadnje dve decenije. Oslobadjanjem energije atoma i razvojem nuklearne fizike i radiohemije, mi smo postali svedoci nastanka sasvim novih, pre rata još nepoznatih grana medicine. Jedan od najznačajnijih primera za to je nastanak nuklearne medicine, koja unosi nove i uspešne prijeme u dijagnostiku i terapiju brojnih obolenja. Istovremeno je napredak prirodnih nauka postekao neke vec postojece grane, kao na primer radiobiologiju, gdje je bilo potrebno objasniti čitav niz novonastalih značajnih pitanja o delovanju novo otkrivenih vrsta zračenja na živu materiju i čovečji organizam. U vezi s tim je nastala radiološka toksikologija, koja ce morati odlučno zauzeti svoje mesto u preventivnoj delatnosti kod rada sa izvorima jonizirajuceg zračenja. Dalje ne smemo zaboraviti značajne tekovine i široke mogucnosti upotrebe izvora jonizirajuceg zna­ č:enja u terapeutske svrhe. U radioterapiji postižemo danas bolje uspehe, zahvaljajuci upotrebi akceleratora čestica i izvorima radipaktivnog zračenja visoke aktivnosti. Klinička iskustva u terapiji s tim izvorima još uvek su nedovoljna i bice potrebno mnogo rada da se iskristalizira prava vrednost supervoltnih izvora u terapiji malignih obolenja. Najzad bih pomenuli najvazmJe područje radiologije, rendgen-dijagnostiku. Klasične metode rentgenskih pregleda se iz dana u dan upotpunjavaju, povečavaju se njihove kapacitete i uporedno s tim raste broj pacijenata, koji se podvrgavaju tim pregledima. Istovremeno se uode izvanredno upotpunjene kontrastne tehnike, koje več ubrajamo u zahvate, koji doprinose ne samo upoznavanju morfologije, več i funkcije organa, kojeg rendgenolog proučava. Uporedno s tim, razvijala se i zaštita pred zračenjem. Uvodjenje efikasnih zaštitnih mera omogučava da sigur­ nije i u večoj meri upotrebljavamo izvore jonizirajučeg zračenja, ne samo u dijagnostici i terapiji, več u velikoj meri i u naučno istraživačkom radu, gdje upotreba raznih izotopskih tehnika omogučava iznenadjujuča saznanja na području čovekovih težnji za otkričima. Ko je očekivao značajan razvoj tih grana u prošlim decenijama, može da shvati zašto je naša zajednica uložila toliko sredstava i napora, da bi obezbedila skladan i brz razvoj područja upotrebe izvora jonizirajučeg zračenja. Kao rezultat planskih stremljenja u našoj zemlji u posleratnom periodu imamo čitav niz odličnih kliničnih ustanova, naučnih instituta i laboratorija, gdje se vrše značajna ispitivanja iz područja aplikacije jonizirajučeg zračenja, drugim rečima, nastala je grupa struč­ njaka, koji sa uspehom na savremeni način i uporedo sa razvojem nauke u svetu, rešavaju probleme s područja upotrebe jonizirajučeg zračenja. U takvoj situaciji nas ni malo ne čudi, što su bili glasovi, koji su zahtevali svoju stručnu reviju, sve jači i brojniji. Revija bi imala zadatak da objavljuje priloge o radu i dostignučima na svim područjima upotrebe jonizirajučeg zračenja. Na taj način bi revija odigrala značajnu ulogu koordinatora i informatora o radu naših stručnjaka. Informirala bi našu stručnu javnost i pretstavljala jugoslovensku radiologiju u svetu. Zato je Uprava udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu SFRJ na osnovu zaključka IV. Kongresa radiologa SFRJ u Skoplju septembra 1961. godine odlučila da pokrene časopis za radiologiju i nuklearnu medicinu. Iz svega što smo naveli vidi se cilj časopisa. čini nam se najvažnije da otvori svoje stranice prilozima iz svih spomenutih područja: rentgen-dijagnostici, radio­ terapiji, nuklearnoj medicini, radiobiologiji, zaštiti pred zračenjem i radiofizici. Pozi­ vamo na saradnju sve naše priznate stručnjake i računamo na njih, jer če njihova saradnja biti garancija za kvalitet časopisa. Dalje pozivamo na saradnju mladje, perspektivne stručnjake, koji obečavaju da če u budučnosti preuzeti nase breme naše radiološke službe. Nadamo se, da če časopis privuči svakog radiologa i stručnjaka, koji se bavi izvorima jonizirajuceg zračenja, ukratko, mora postati mentor stručnja­ cima koji rešavaju problematiku pomenutih područja. Tako posmatrano stoje pred časopisom veliki i široki zadaci. Uprkos torne smatramo, da moramo nastojati na torne da povežemo sve struke, koje se bave sa izvorima jonizirajučeg zračenja. Da bi odgovorio tim zadacima, časopis mora da računa na pomoč i saradnju kako poje-­ dinaca tako i ustanova i organizacija, čija je saradnja nužna pri usmeritvi i napretku časopisa. Samo na taj način, ako časopis postane svojina svih onih stručnjaka, kojima na srcu leži napredak radiologije u našoj zemlji i njoj srodnih grana, imačemo garanciju za njegov uspešan početak i redovno izlaženje. S tim okvirnim mislima o značaju i ulozi časopisa, daje Uprava udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu prvi broj časopisa za radiologiju i nuklearnu medi­ cinu: »Radiologia Iugoslavica« jugoslovenkoj javnosti sa željom za njegov dugo­ godišnji život i napredak. UPRAVA UDRUŽENJA ZA RADIOLOGIJU I NUKLEARNU MEDICINU KLINICNA BOLNICA, NOVI SAD Zavod za rendgenologiju Predstojnik: Prof. dr. M. Dedič Klinika za hirurške bolesti Predstojnik: Prof. dr. D. Dimkovič LIMFOGRAFIJA ULJANIM KONTRASTIMA L. Popovič i D. Terzic DK 616.423-073.755.4 Redakcija je primila članak 22. III. 1964 Prikazivanje limfnih sudova i limfnih žlezda u kliničkoj medicini je teko­ vina poslednje decenije. Istina, da je na Svetskom radiološkom kongresu 1934. godine jedna od tema bila limfangiografija (16), ali eksperimentalna limfan­ giografija na životinjama. Bilo je potrebno da prodje 25 godina pa da na IX. Svetskom radiološkom kongresu 1959. godine opet bude jedna od tema limfangiografija (8, 11, 13, 17, 18, 20), ali sada kod čoveka. Od Stoppania i Teneff-a koji su prvi 1934. godine prikazali subkutane limfne sudove pomocu Thorotrasta kod psa, sve do 1952. godine nije bilo znatnijeg napredka na ovom području. Tek 1952. godine je engleski hirurg Kinmonth opisao (10) svoju elegantnu metodu prikazivanja limfnih sudova, koja je omogucila uvodjenje limfangiografije u kliničku medicinu. Upotreba viskoznih jodnih uljanih kon­ trasta je omogucila i prikazivanje limfnih žlezda, limfadenografiju, tako tla danas kada govorimo o limfografiji podrazumevamo rendgenološko prikazi­ vanje i limfnih sudova i limfnih žlezda. Tehnika limfografije: jedan sat pre pregleda pacijent može da popije šolju mleka ili čaja. Dobro je dati blag sedativ bolesniku ujutro. Važno je da bo­ lesnik komotno leži na stolu. U prvi interdigitalni nabor subkutano se daje 0,5 ccm 11 %-nog Patent Blau Violett, boje koja za nekoliko minuta jasno prikaže limfne sudove na dorzumu noge. Nekoliko cm proksimalnije se preko mesta gde se vidi limfni sud (sl. 1) napravi poprečna incizija kože. Limfni sud se pažljivo ispreparira i nakon oslobadjanja od adventicije se ispod suda pro­ vuče tanak konac, limfni sud se fiksira na pinceti i veoma oprezno punktira jednom tankom iglom sa mandrenom. Mandren se izvuče, a igla nekoliko mm potisne u lumen suda. Preko neravnina koje se nalaze nekoliko mm od vrha igle se igla fiksira koncem. Zatim se pomocu leukoplasta ili pomocu tanke gu­ mene trake fiksira igla na okolnu kožu. Na kraj igle se stavi polietilenski kateter i ubrizga se po 10 ccm kontrasta. Mi upotrebljavamo Lipiodol Ultra­ fluide firme Guerbet. Kontrast se mora davati veoma polako oko 0,5 ccm na 5 minuta sa svake strane. Ovo se može izvesti samo pomocu specijalnog apa­ rata (sl. 2) koji pomocu mikrometarskih zavrtanja okrece jednu osovinu po9 lako prema napred, a ova potiskuje kontrast u špricu. Spricevi se nalaze na prednjem kraju ove mašine, na jednom postolju u kojem se nalazi mala lam­ pica, koja zagreva kontrast na 37° C. Nakon zašivanja kože se odmah na­ prave snimci podkolenice, nadkolenice, karlice i lumbalne kičme. Rendgenska anatomija limfnih sudova ekstremiteta je detaljno obradjena od niza autora, koji su ili radili sa indirektnom lim­ fangiografijom (16, 1), ili sa direktnim ubrizgavanjem vodenih jodnih kontra­ sta (9, 3, 7, 11, 13) u limfne sudove. Mi zbog toga necemo prikazivati rendgen­ sku anatomiju ovih sudova. Dijagnostičke mogucnosti kod upo­ trebe vodenih jodnih kontrasta su bile praktično ograničene na patološke pro­ mene limfnih sudova noge i samo po­ nekad na analizu patoloških promena limfnih žlezda u ingvinalnoj regiji. Sl. l. Limfni sud na dorzumu noge. Ogromni interes koji danas vlada za rendgensko prikazivanje limfnog sistema je rezultat činjenice, da se poslednjih nekoliko godina mogu prikaz�ti _ pelvični i paraaortalni limfni sudovi i žlezde, čije prikazivanje dosada mJe bilo moguce ni jednom drugom metodom. Limfni sudovi i žlezde koje se danas limfografski mogu prikazati su grupiraju u 3 lanca oko krvnih sudova. Lateralni lanac oko vasa ilijaca ext. grupe parijetalnih limfnih čvorova karlice i abdomena. U karlici se ove žlezde nalazi se uzduž lateralne ivice ilijakalne arterije. Srednji lanac se nalazi na medijalnoj površini ilijakalne vene. Medijalni lanac se nalazi na medijalnoj strani ilijakalne vene. Lateralni lanac oko vasa ilijaca comm. je opisan kao nastavak lateralnog lanca oko vene ilijake ext. i žlezde se nalaze uzduž lateralne ivice arterije ilijake comm. na musculus psoasu. Srednja grupa se nalazi iza arterije i vene iiijace comm. Medijalna grupa se nalazi u uglu devijacije obe arterije ilijace comm. Abdominalne žlezde se nalaze oko aorte i vene cavae caud. Ima ih 4 gru­ pe: desne latero-aortične žlezde se nalaze ispred, iza i desno od v. cavae i izmedju v. cavae i aorte. Leve latero-aortične žlezde se nalaze na levoj strani aorte i predstavljaju nastavak lateralnog lanca od levog truncus lymph. comm. Retroaortične žlezde se nalaze iza aorte. Cetvrta grupa, preaortičnih žlezda je locirana obično oko leve v. renalis i na izvoru art. mezent. caudalis. Svi se limfni sudovi donjih ekstremiteta i abdomena ulivaju u ductus thoracicus 10 Sl. 2. Aparat za ubrizgavanje kontrasta. Sl. 3. Faza punjenja. 11 Sl. 4. Faza punjenja. Sl. 5. Faza taloženja kontrasta. koji još skuplja limfu iz srca, levog pluca, iz leve strane vrata i glave i iz leve ruke. Ductus thoracicus počinje u visini L2 pršljena. Normalni limfangiogram pokazuje kod konstantnog, ne suviše jakog pri­ tiska, jednakomerno, neprekidno punjenje limfnih sudova. Difuzioni fenomen, kao kod primene vodenih kontrasta, se ne vidi. Ekstravazacija dolazi samo kod prejakog pritiska. Do prikazivanja dubokih limfnih sudova ne dolazi, jer limfa teče iz dubokih sudova prema površnim, a valvule ne dozvoljavaju kretanje u obrnutom pravcu. Limfni sudovi se prazne 2 sata po ,završetku ubrizgavanja kontrasta. Normalni limfadenogram. Razlikujemo 2 faze u prikazivanju limfnih žlezda: l. Fazu punjenja koja se najbolje vidi na kraju injekcije kontrasta. Kon­ trast ulazi prvo u marginalni sinus, pa u intermedijalni sinus i najzad u ter­ minalni sinus, a odatle u eferentni sud. U fazi punjenja se struktura limfnog čvora ne da jasno videti (sl. 3 i 4), zbog prevelike količine kontrasta, a često i zbog superprojekcije pojedinih limfnih sudova. Weissleder (19) je ukazao na važnost ocenjivanja aferentnih sudova u fazi punjenja. Kod nekih malignih procesa pravilni splet normalnih limfnih sudova se ne vidi, vec dolazi do odstupanja od ove slike pravilnog spleta, do smanjenja broja limfnih sudova i diodilatacije sudova. Razlog ovome je poremecena cirkulacija limfe unutar limfnih žlezda usled maligne infiltracije i ovaj poremecaj se onda mora ispo­ ljiti i na aferentnim sudovima. 2. Faza taloženja se posmatra na snimku 24 sata posle ubrizgavanja kon­ trasta (sl. 5). Kontrast biva zadržan od retikularnih celija koje se nalaze u sinu12 Sl. 6. Refluks kontrasta u perivezikalne limfne sudove kod karcinomske infiltracije parailijakalnih limfnih žlezda levo. sima. Ovo taloženje je najintenzivnije u marginalnom sinusu, a smanJUJe se orema centru. Taloženje kontrasta je jednolično, ali ne homogeno, vec sitno zrnasto. Veličina normalnih limfnih čvorova se krece od 2-18 mm. Limfni čvorovi imaju dovodne i odvodne sudove. Dovodni, aferentni sudovi se nalaze na konveksnoj strani lifnog čvora, a odvodni se nalaze u području hilusa ž]ezde sa suprotne strane limfnog čvora. Nekad postoje izmedju dovodnih i odvodnih limfnih sudova direktne komunikacije, to je tzv. paralelno ukopča­ vanje. Vec su anatomi primetili, a Fischer sa sar. (5) su naročito ukazili na činjenicu (koja se odmah uočava na rutinskom radu) da ne postoji nikakva pravilnost u rasporedu ingvinalnih, ilijakalnih ili paraaortičnih limfnih žlezda i da je teško naci 2 osobe kod kojih su broj i pozicija limfnih žlezda identične. Ova činjenica je od velike važnosti u tumačenju patološkog limfograma. Komplikacije: Fuchs (6) je opisao 3 slučaja kolapsa posle ubrizgavanja kontrasta i 1 slučaj infarkta pluca nakon _davanja kontrasta. Verovatno su ove komplikacije posledica prebrzog davanja · kontrasta. U literaturi se kao naj­ češce komplikacije spominju: povišenje temperature nekoliko časova po ubriz­ gavanju kontrasta, glavobolja, nesanica, dijareje i pomanjkanje apetita. 13 Sl. 7. Perzistiranje kontrasta u kolateralnim limfnim sudovima na snimku 48 sati posle davanja kontrasta. Na našem materijalu nismo do sada imali ni jednu ozbilniju komplika­ ciju. Jedna bolesnica je istog dana uveče po ubrizgavanju kontrasta dosta kašljala, a na snimku _načinjenom 24 sata nakon ubrizgavanja kontrasta je plucni crtež difuzno bio znatno pojačan, verovatno kao izraz ubrzane pasaže kontrasta kroz limfu u krv. Patološki limfangiogram: l. Potiskivanje limfnih sudova je opisano od mnogih autora, no mi se slažemo na osnovu našeg materijala sa Baum-om i saradnicima (2), da potiski­ vanje per se, ako nije suviše veliko, nema sigurnu vrednost (vidi sl. 4). 2. Refluks kontrasta u kolateralnu mrežu: U hipogastrične i perivezikalne limfne sudove (sl. 6). Ovaj refluks ako nije lokalizovan samo na hipogastrične sudove i ako je znatniji je veoma pouzdan znak. Refluks je posledica obstruk­ cije normalnih limfnih sudova u ilijakalnoj regiji i znak povišenog intralim­ fatičnog pritiska. Kolateralna mreža limfnih sudova se vidi kao nepravilni, veoma tanki, mnogobrojni limfni , sudovi bez valvula u kojima se kontrast zadržava i nekoliko dana. Tjernberg (18) i Baum (2) ističu da obstrukcija su­ dova u paraaortalnom području nije pracena sa refleksom. Baum i saradnici smatraju da kod obstrukcije jednog lanca limfnih sudova dolazi češ�e do em­ bolizacije u plucima. 14 Sl. 8. Izgled limfnih sudova u vidu bro­ janica. Normalni znak. Sl. 9. Ispad lanca limfnih žlezda kod kar­ cinomatozne infiltracije parailijakalnih limfnih žlezda. 3. Perzistiranje kontrasta u limfnim sudovima na snimku 24 sata posle ubrizgavanja kontrasta, a naročito na snimku 48 sati posle davanja kontrasta (sl. , 7). Nalaz aferentnih sudova na snimku 24 sata posle ubrizgavanja kon­ trasta je pouzdan znak za postojanje obstrukcije. 4. Dermalni refluks. Ako postoji blokada u visini ilijakalnih sudova der­ malni refluks može biti prisutan i on je takodje dosta siguran znak za postojanje obstrukcije. 5. Dilatacija limfnih sudova, kao i izgled limfnih sudova u vidu brojanica (sl. , 8), nisu pouzdan znak. Patološki limfadenogram: l. Diskontinuitet lanca limfnih žlezda. Ova interrupcija lanca limfnih žlezda je znak koji treba oprezno tumačiti. Izneli smo na osnovu našeg iskustva, kao i na osnovu mišljenja drugih autora (5) da postoje individualne razlike u lokalizaciji pojedinih limfnih žlezda, kao i da postoji asimetrija izmedju obe strane karlice. Izneto je i mišljenje (Fischer) da se ne prikazuju uvek i sve limfne žlezde. Ovo mišljenje, istina, nije našlo potvrdu u radovima drugih autora. Svakako da na prikazivanje jedne žlezcie ne treba ceniti kao pato­ loški znak, ali s druge strane ispad jednog ,čitavog lanca (sl. 9) limfnih žlezda se mora bez rezerve oceniti kao posledica destrukcije te grupe limfnih žlezda. 2. Povecanje limfnih žlezda ukazuje da se radi o patološkoj limfnoj žlezdi. Ali, ako je žlezda povecana, a njena harmoniči-ia sitno-mrljasta struktura odr­ žana, onda se radi o nespecifično zapaljivo promenjenoj limfnoj ,žlezdi (sl. 10). 15 Sl. 10. Subingvinalno povecane limfne žlezde, ali sa održanom harmoničnom sitno-mrljastom strukturom. Sl. 11. Limfogranulo'matozno izmenjenje žlezde u ingvinalnoj, ilijakalnoj i aor­ talnoj regiji levo sa karakterističnim poprečnim linijama. Naročito se često ovakve žlezde vitle u subingvinalnoj regiji kao posledica neznatnih ozleda i zapaljivih promena na donjim ekstremitetima; no, koji put se ovakve žlezde vitle i na visini L2-:i pršljena (vidi sl. 5). 3. Izmena strukture žlezde. Sistemna oboljenja limforetikularnog aparata pored povecanja žlezde su karakterizirana · izmenom harmonične sitno-mrljaste strukture. Usled infiltracije tumorskog tkiva povecane žlezde pokazuju dis­ harmoniju u taloženju kontrasta sa defektima i prekidama marginalnog sinusa. Veoma je čest tzv. penast izgled žlezde ili da se u povecanoj limfnoj žlezdi vitle poprečne linije kontrasta (sl. 11). U 0 slučaju potpune infiltracije malignim tkivom kontrast se jedva nazire u žlezdi (sl. 12) ili su ipak takve žlezde pot­ puno nesposobne da talož·e kontrast ,i zato se ni ne prikazuju na limfogramu. No i ovde je opreznost u tumačenju nalaza na mestu. Defekt u senci kon­ trasta u žlezdi normalne veličine može biti prouzrokovan mnogim razlozima i zato su danas mnogi autori (Rilttiman, Baum) (15,2) skloni do ocene kao patološki znak defekt samo onda ako je žlezda povecana, a sam defekt iznosi najmanje 25 % veličine same žlezde. 4. Marginalni defekt je dosta karakterističan i ukazuje na postojanje metastaze ,nekog karcinoma (sl. 13). No, ako se ovakav defekt vidi samo na jednoj žlezdi treba ga sa rezervom ocenjivati. Indikacije: Kod sumnje na retroperitonealni tumor je limfografija sa uljanim kontrastima indicirana. Ako tumor potiče od , limfnog sistema onda 16 Sl. 12. Povecane parailijakalne limfn2 žlezde sa krupnim defektima u žlezdi i sa velikim marginalnim defektima. Ra­ se o metastazama karcinoma pankreasa. Sl. 13. Marginalni defekt kod metastaza Ca. colli uteri. se može eventualno direktno prikazati. Ako se radi o jednom tumoru druge geneze, onda se mogu utvrditi znaci potiskivanja na limfnim sudovima ili, eventualno, metastaze u limfnim žlezdama. Kod sumnje na retroperitonealne metastaze poznatog primarnog tumora f-e ove ,metastaze li.mfografski često mogu utvrditi. Kod tumora testisa i ova­ l'ija regionalne metastaze limfnim žlezdama ne nalaze se u pravilu ingvinalno i1i pelvično, vec paraortalno u visini L2 ili L:i pršljena, što limfografiji daje naročitu važnost. Kod planiran'ja hirurškog zahvata limfograrn. je često od koristi u uprav1jenju operacionog plana. Jedan snimak abdomena posle operacije može takodje pokazati u kojoj meri su, odstranjene patološke promjene limfne žlezde. Kod primarnih obolenja limforetikularnog sistema, limfografija poka­ zuje lokalizaciju patološki promenjenih limfnih žlezda i time pomaže u uprav­ ljenju plana za radioterapiju. S obzirom da se kontrast u limfnim žlezdama nalazi kod patološki promenjenih limfnih žlezda i nekoliko meseci, limfogra­ fija služi i kao kontrola efekta radioterapije (sl. 11, 14, 15) ili, efekta terapije citostaticima, odnosno izotopima. »Slike 11, 14 i 15 su od iste bolesnice, koja boluje, od limfogranulomatoze, samo što je sl. 14 sni.mana 10 dana, a sl. 15 je snimana 20 dana posle zračenja.« Upotreba uljanih kontrasta u limfografiji omogucava i razjašnjava vrste primarnih i sekundarnih perifernih edema. 17 Sl. 14. Snimak bolesnice sa limfogranu­ lomatozom 10 dana posle ;c1 ačenja regije. Sl. 15. Snimak bolesnice sa limfogranu­ lomatozom 20 dana posle zračenja. Diferencijalna diagnoza: Postavlja se pitanje koji patološki procesi se danas limfografski mogu prikazati i koliko se mogu medjusobno diferencirati. Prema podacima iz literature (15), kao i prema vlastitim iskustvima su prvi rezultati veoma ohrabrujuci. Metastaze karcinoma prouzrokuju u pravilu jedva nešto povecane limfne žlezde, a strukturi limfne žlezde dovode do tzv. mar­ ginalnih defekata (vidi sliku 13). Ukoliko se radi o infiltraciji karcinomskih celija žlezde u vecoj meri (vidi sliku 9), onda dolazi do delimičnog ili potpunog ispada vizualizacije ove žlezde ili čtavog lanca, jer u tako izmenjenoj žlezdi ne postaji više limforetikularno tkivo u koje se može taložiti kontrast. Drukčije se ponašaju primarni tumori limfnog tkiva. Svi maligni tumori limforetikularnog sistema dovode do povecanja žlezde sa izmenam sposob­ nosti taloženja kontrasta, sa nestankom harmonične sitno-mrljaste strukture i sa disharmonijam u pogledu taloženja kontrasta. Rilttimann (15) navadi da se sarkomi limforetikularnog tkiva mogu medjusobno razlikovati tirne, što limfosarkomi u pojačanoj meri talože kontrast u žlezdi, a kod retikulosarkoma je ova sposobnost znatno smanjena. No drugi autori za sada ne spominju mo­ gucnost ove diferencijacije, a broj opserviranih slučajeva je premali za po­ tvrdu ovog mišljenja. Hronične limfatične leukemije se od limfosarkorn.a teško mogu diferen­ cirati ,no njihovo diferenciranje i pata-anatomski je kojiput samo izuzetno rnoguce. Limfogranulom dovodi do znatnog povecanja jedne grupe ili svih prikazanih žlezda sa izmenam strukture limfne žlezde u smislu stepeničaste gradnje (vidi sliku 11). 18 Zapaljive i hiperreaktivne limfne žlezde su takodje povecane, ali one u pravilu zadržavaju normalnu jednoličnu strukturu običnih žlezda (vidi sl. 10). U zaključku se može kazati da limfografija sa uljanim kontrastima pret­ stavlja bitan napredak u radiološkom ispitivanju limfnog sistema. Izvodjenje pregleda je istina komplikovano i zahteva dosta vremena, ali podaci koji se dobijaju na limfogramu su od značaja za bolesnika. Limfografski se patološke pramene limfnih žlezda benigne i maligne prirode mogu utvrditi i medjusobno diferencirati. Diferenciranje maligno promenjenih limfnih žlezda je takodje moguce: metastaze karcinoma se od primarnih malignih-tumoralimfnih žlezda u pravilu mogu razlikovati. Diferenciranje primarnih malignih tumora limfo­ retikularnog tkiva je često, medjutim nemoguce. REZIME Autori su prikazali tehniku limfografije. Izneli su normalni limlangiogram i limfadenogram karlice i abdomena. Na svom materijalu su prodiskutovali, do sada u literaturi, opisane patološke nalaze na limlogramima kao i vrednost pojedinih simptoma. Autori smatraju, da se limfografska slika mora u celini ocenjevati i da ima malo simptoma koji, kada se izolovano javljaju smeju biti ocenjni kao patološki. Limfografijom se moze utvrditi lo•kalizacija i rasprostranjenost patološkog procesa, mogu se odvojiti maligne od benignih pramena i diferencirati metastatične pramene od primarnih malignih tumora limforetikularnog sistema. SUMMARY The authors presented the technique of lymphangiography. They demonstrated the normal lymphangiogram and the lymphadenogram of the pelvis and abdomen. In their material they discussed the pathological findings, described so far in the literature on the lymphogram as well as the value of single symptoms. The authors consider that the lymphogram must be estimated in the whole and that there are few symptoms which when appearing alone can be takem for pathological. With the help of the lymphography we can ascertain the localisation and development of the pathological process while malignant changes can be distinguished from benign ones. Also primary malignant tumors of the lymphoreticular system can be distin­ guished from matastatic changes. RESUME Les auters ont presente la technique de la lymphographie. Ils ont expose des lymphangiograme et lymphadenograme normaux du bassin et de l'abdomen. Selan le cas, ils discutent sur les constatations lymphografiques et sur les valeurs des signes particuliers deja decrits dans la literature. Les auters considerent que le clichee doit etre evalue en total et qu'il y a peu des signes isolee qui pouvent etre conside1·ees comme pathologiques. Par la lymphographie, on peut fixer la localitee et la propa­ gation du proces pathologique. On peut distinguer des mutations malignes et benignes et differencier les changement metastatiques des tumeurs malignes primitifs du syste­ me lymphoreticulaire. ZUSAMMENFASSUNG Die Verfasser stellten die Technick der Lymphographie dar. Das normalle Lym­ phogram und das Lymphadenogram des Beckens und des Abdomens wurde dar­ gestellt. An ihrem Material dis,kutierten die Verfasser, die bisher in der Literatur beschriebenen pathologischen Befunde am Lymphogram wie auch den Wert einzel­ nen Symptome. Die Verfasser sind der Meinung, dass das lymphographische Bild im Ganzen geschiitzt werden muss und dass es wenige Symptome gibt, die, wenn sie isoliert vorkommen als pathologische betrachtet werden konen. Durch die Lympho19 graphie kann die Lokalisation und Verbreitung des pathologischen Prozesses fest­ geste1lt werden, konnen die bosartigen von den gutartigen Anderungen getrennt wer­ den uncl ctie metastatischen Anclerungen von den primaren bosartigen Geschwulsten cles Lymphoretikularen Systems diferenziert werden. l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. P. 10. 11. 12. 1:3. 14. 15. IG. 17. 18. 19. 20. LITERATURA: Arnulf G.: Angiology 9, 1, 1958; Baum S., K. Bren, L. Wekler, H. Abrams: Radiology 81, 62, !1963; Collette M.: Acta radiol. 49, 154, 1958; 1.Jel Buono M., Fuchs W., A. Ruttimann: Radiologia 15, 1045, 1959; FischerW., M. Lawrence, J. Thornbury: Radiology 78, 399, 1962; Fuchs W. A.: Acta radiol. 57, 427, 1962; Jacobsson S., S. Johansson: Acta radio!. 51, 321, 1959; Jantet G.: IX. Int. Congr. of Radiology 1959 - G. Thieme, Urban - Schwarzen­ berg, Berlin 1961; Kaincll F. u. M.: Lymphographie und Lymphadenographie der Extremitatsn.. G. Thieme, Stuttgart 1960; Kinmonth B.: Clin Sci. 11, 13, 1952; Malek P.: IX. Int. Congr. of Radiology 1959 - G. Thieme, Stuttgart, Urban ·­ Schwarzenberg, Berlin 1961; Malek i sar.: Fortschrt. Rontgenstr. 93, 723, 1961; Prckopec J., V. Svab, E. Kalinova: IX. Int. Congr. of Radiology 1959 - G. Thieme, Stuttgart, Urban-Schwarzenberg, Berlin 1961; Prokopec J., E. Kalinova: Fortschr. Rontgenstr. 89, 417, 1958; Ruttimann A., M. del Buono: Fortschr. Rontgenstr. 97, 551, 1962; Teneff S., Stoppani F.: Radiol. med. 21. 235, 1934; Thunher B.: IX. Int. Congr. of Radiology- G. Thieme, Stuttgart, Urban-Schwar­ zenberg, Berlin 1961; Tjernberg B.: IX. Int. Congr. of Radiology - G. Thieme, Stuttgart, Urban-Schwar­ zenberg, Berlin 1961; Weissleder H., P. Obrecht: Fortschr. Rontgenstr. 100, 81, 1964; Welin S.: IX. Int. Congr. of Radiology. G. Thieme, Stuttgart, 1961. Dr. med. habil. Lazar Popovic Zavod za radiologiju Novi Sad, Hajduk Veljkova 1 RADIOLOSKI INSTITUT MEDICINSKOG FAKULTETA U BEOGRADU Direktor: Prof. Dr. B. Bošnjakovič RADIOGRAFSKE KARAKTERISTIKE PROMENA U PLUCIMA POSLE ZRACENJA I. ,Jankovič, Z. Merkaš i M. Bekerus DK 616.24-002.155-06:615:546.79 Redakcija je primila članak dana 5. IV. 1954 Primena supervoltažne terapije kod malignih tumora pluča i medijasti­ nama dovela je do češce pojave fibrozne reakcije plucnog parenhima. Zbog veceg .dubinskog efekta i povecane tolerancijc kože u odnosu na tumorsku dozu, zračenje visokih energija pruža mogučnc,sti primene vedh doza zrače­ nja. To je svakako jedan od uzroka pojave plucnih fibroza, koja je bila kod nas izuzetno retka pri dubinskoj rendgenternpiji. Posmatrajuci bolesnike koji su zračeni na telekobaltterapiji zapazili smo da se fibrozna reakcija pluca javlja sa tumorskim dowma od 5.000 rad pa na više. Imali smo više ,primera da sa dozom od 4.000 rad ne dolazi clo pojave fibroze pluča, a sa tumcrskirn dozama koje su mctnje ocl 4.000 rad ne pojavljuje se skoro nikada fibroza u zračnom području. Drugi fa.ktor koji utiče na pojavu Iibroze je veličina polja. Ako su poli11 mala i volumen zračnog tkiva u plucima ne prelazi odredjene granice, fibroza rluca se retko javlja. Mi smo maligne neoplazme pluca i medijastinuma. obično zračili iz vecih polja, kao 8 X 10, 10 :X: 15 i 15 >< 20 cm i zbog tog;c:, smo rela­ tivne. često imali pojavu fibroze. Uz lokalnu leziju u predelu hilusa, kod bron­ hijalnog karcinoma uklj učujemo pri zračenju i ved deo mcclijastinuma, pret­ postavivši da post1Jje metaslaze i onda kad neman-,o evidentnih podatalrn o njima. Na predeo meclijasiinuma dajemo tumorsku dozu od 4.500 do 6.000 rad. Zračenje sprovodimo iz tri polja: dva prednja i jedno bočno, obuhvatajuci ve-• liki deo obolelog plucnog krih, a tumorsk:1 doza se krece oko 6.000 rad. Po drugoj tehnici dajemo prvo 4.500 rad na primarni tumur i medijastinum, pa potom dodajemo još 1.500 rad na predeo bronhijalnog karcinoma. U ovom slučaju zračenje sprovodimo iz dva polja: prednjeg i zadnjeg. Prvobitna veli­ čina polja je 10 X 15 do 12 >< 18 cm, a zatim prelazimo na sasvim mala polja koja obuhvataju samo primarnu leziju. Treci faktor na koji treba obratiti pažnju je debl,iina bolesnika. Kod krupnijih i debljih osoba sa vecim dijametrom toraksa i volumna doza je veca, pri istim tumorskim dozama. Zbog toga je i pojava fibroze kod njih češca. Ona je posledica primanja vecih ukupnih značnih doza. 21 Sto se tiče faktora vremen?, on u nas1m slučajevima mje igrao presudnu ulogu, jer smo sve naše bolesnike zračili u 30 do 36 seansi. Samo kod tumorskih doza manjih od 5.000 rad, koje smu davc1Ji kod medijastinalnih i metastatičnih tumora, vreme zračen2a je bivalo krnče. Naš malerij;;,l obuhvata sve slučajcve malignih primarnih i metastatičnih tunwra zračenih na telekobaltterapiji u toku poslednje tri godine: 304 slučaja bronhi.1alnog i alveclarnog. perifcrnog, karcinoma pluca, 72 rnedijastinalna. ma­ ligna tumora i 30 slučajeva raznih metastatičnih tumora u plucima. Pojavu razvijanja fibroze mogli smo da pratimo samo kod bolesnika kojj su živeli preko godinu dana od početka zračne terapije. Kod onih, pak, kod kojih nije došlo do povlačenja primarnog tumora i kod, kojih se postojeca senka u plucima povecavala kao izraz napredovanja obol,ienja, nismo mogli eventualno postojece fibrozne promene da odvojimo od senki koje su pripa­ dale samom neoplastičnom procesu. Od 304 zračena karcinoma pluca pojavu fibroze smo zapazili u 42 (13,8 %). Od 75 bolesnika zračenih zbog medijastinalnihmalignih tumora imali smo sa­ mo 4 (5,3 °/0) slučaja sa izraženim fibroznim post.iradiacionim promenama u plucima. Od 30 metastatična tumora zm.ci fibroze su bili jasno izraženi. u 3 (10 %) slučaja. Cešcu pojavu fibroze pri tretirnnju primarnih molignih tumora pluca objašnjavamo vecom tumorskom dozom. Vn,rne pojave prvih fbroznih reakcija plucnog parenhima, brzina razvoja i rendgenska slika pod kojom se ona javlja imaju izvesne karakteristike, koje želimo da iznesemo. Prve plucne promene u smislu fibrozc se mogu zapaziti krajem drugog meseca po završetku zračenja. Kod manjeg broja ove pojave postaju izražene kasnije, ponekad tek u petom mesecu po završenom zračenju. Isto tako varira i dalji tok napredovanJa fibrozne reakcije. Obifoo posle šestog meseca stanje se stabilizuje, fibrozne promene više ne napreduju, a rendgeno­ loška slika se ne menja. Prve vidljive promene na rendgenskom snimku s1.1. trakasto-mr]jaste senke u zrai:enom području, koje se pružaju i van predela tumorske senke, koja se obično po zračenju znatno smanjuje, a nekad i potpuno iščezava. Pojava novih difuznih senki izvan zone prirnarnog tumora je uvek prvi znak da se razvij'.:\ plucna fibroza. Nekoliko nedelja po pojavi ovih senki dolazi do povlačenja odgo­ varajuceg hilusa na gore, kao posledica skvrčavanja tkiva, a često i do podizanja dijafragme _sa te strane. Kasnije, mesec dva po pojavi prvih znak0va, nastaju jače retrakcije stvorenog fibroznog tkiva, sa manjim ili večim pomecanjem rnedijastinalnih organa - srca, velikih krvnih sudova, traheje i ezofagusa. Zona pluca u kojoj je došlo do fibroze, postaje sve slabije transparentna i u nekim slučajevima dolazi i do potpuno homogene i intenzivne zasenčenosti. U toj fazi je nemoguce reci da li se radi o fibroznoj induraciji tkiva ili o atelekta­ tičnom području. Medjutim, češče se ne razvija tako jaka induracija tkiva, vec taj deo pluca ostaje nehomogeno zasenčen, trakasto-mrljastog izgleda, smanjene prozračnosti, ali i sa zonama normalnog plucnog parenhima. Posto�i još jedan način razvijanja plucne fibroze, koji u početku postavlja ozbiljne dijagnostičke teiok<,ce, jer je nemogufr razlikPvati ga od atelektatične senke. Bez prethodne faze sa nehomogenim i difuznim senkama, javlja se postepeno razvijanje jedne homo�ene i sve intenzivnije senke koja u potpunosti odgovara onoj koja se vidja. pri postupnom napredovanju atelektazE.. 22 Sl. l. Bolesnik C. G. zračen zbog bron­ hialnog karcinoma u gornjem levom lo­ barnom bronhu. Sl. 2. Isti bolesnik dva meseca posle završetka zračenja. Sl. 3. Isti bolesnik četiri meseca posle završetka zračenja. Sl. 4. Isti bolesnik 30 meseca posle za­ vršetka zračenja. Opisač2rno rendgenološke pramene nekoliko karakteristii:nih slučajeva razvoja plucne fibroze posle telekobaltterap1je. Prvi slučaj. Bolesmk C. G., star 59 godina. Zračen zbog bronhiJalnog kar­ cijoma u gornjem levom loba.rnom bronhu. Bron.hoskopski: verificiran tumor. Histo-patološka dijagnoza: ca planoceUulare. Snimak br. 1 od l. II. 19ol pokazuJe u pred€lu levog hilusa ovalnu, neoštro ograničenu senku, koja se produžava trakastim zasenčenjima u okolni zdrav p]ucrj parenhim, narnčito ka lateralnom torakalnum zidu. 23 Bolesmk Je .zracen na telekobaltterapiji od 4. llI. do 5. IV. 1964 godine, sa tumorsko:n dozo,n od 5.000 rad, a i;:; ti-i ulazn.a polja veličine 10 >< 12 ::m. Snimak br. 2 od 8. VI. 1961 (2 meseca od završetka zračenja) pokazuje vec početke znake fibroze: levi hilus je podignut, postaje difuzne trakasto­ mrljaste senke u srednjim dvema trečinama levog plučnog krila, ali su najinten­ zi.vnije u infraklavikularnom. predelu. SrcC' nije pomereno, ali je traheja nešto malo privučena u levo. Snimak br. 3 od 4. VIU. 1961 (tl meseca po zračenju): ranije opisa{ie senke lokalizovane su u gornjoj trecini. levog plučnog krila, a levi hilus je još više podignut na gore. Traheja i veliki. krvni sudovi srca povučeni su u levo, a lev:c: hemidijafragma je podignuta. Snimak br. 4 od 7. X. 1963 (30 m2seci posle zračenja) pokazuje skoro homogenu intenzivnu sef'lrn leve gornje treciae pluca sa jako privučenim orga­ nima gornjeg medijastinuma. Opšte stanje bolesnika je dobro, nema više znakova primarnog tumora. Još uvek kašlje i lako se zaduv2-. pri naporu, ali diše bez vecih tegoba. Nema izrazite subjektivne tegobe i pored izražene plucne fibroze. Prvi znaci fibroze su se kod ovog bolesnika javili dva mes,2ca po zra­ čenju. Od toga vremena se rendgenološkc:, slika ne menja. Drugi slučaj. Bolesnik V. J., star 48 godina. Operisan 15. JX. 1960 zbog tu­ mora u plucima. Operationo nadjen u linguli levo tvrd tumor veličine jajeta, koji je prodro prema hilusu, ali nije isti i zahvatio. Histološka dijagnoza: ca micro-cy1indro-cellulare. Snimak br. 5 od 13. IX. 1960 (pre operacije) pokazuje senku u donjem polu levog hilusa, sa okruglastim, dosta jasno ograničenim zasenčenjem para­ bilarno, veličine oraha i nehomogenim difuznim senkama u okolini. Snimak br. 6 od 10. X. 1960 (posle operacije): vidi se zasenčenje levog frenikokostalnog sinusa, leva ivica srca je neoštra usled parakardijalnih senki, a u predelu pored i ispod luka aorte. vidi se jedno ovalno intenzivnije zasenče­ nje, vrlo suspektno na metastatičnu žlezdu. Bolesnik je zračen na telekobaltterapiji od 18. X. 1960 do 22. XI. 1960, sa tumorskom dozom od 5.000 rad, a iz tri ulazna polja veličine 10 X 15 cm. Snimak br. 7 od 17. III. 1961 (4 meseca po završetku zračenja) pokazuje prve znake fibrozne reakcije: para- i infraaortalna senka se povečala i pome­ rila lateralno, ali su njene konture postale nejasne, a organi gornjeg medi­ jastinuma su povučeni u levo. Levi sinus je još uvek zatvoren. Snimak br. 8 od 17. X. 1963 (skoro tri godine po zračenju) pokazuje slii::ne premene, sem što je pomeranje medijastinalnih organa znatno jače izraženo, " nehomogene trakasto mrljaste senke zahvataju celu gornji:. polovinu pluca levo, manje intenzivne u lateralnim partijama, gde postepeno prelaze u norm'l­ lan plucni parenhim. Kod ovog bolesnilrn je pojava plucne fibroze nastupila docnije, tek četiri meseca po zračenju, a njen razvoj je trajao duže. Tek posle godinu dana rend­ genološka slika se dalje nije menjala. Opšte stanje bolesnika je dobro, pri naporu teže diše, kašlje suvo, a po­ nekacl ima probade sa leve strane. 24 Sl. 5. Bolesnik V. J. operiran zbog tu­ mora u linguli levog plub1. Snimak pre operacije. Sl. 6. Isti bolesnik posle operacij:::. Sl. 7. Isti bolesnik četiri meseca posle završetka zračenja. Sl. 8. Isti bolesnik tri godine posle zračenja. Treči slučaj prikčizuje razvoj jednog malignog medijasLijalnog tumora. Bolesnik P. L., star 25 gociin&., 15. XII. 1960 je izvršena eksplorativna tora­ kotomija zbog malignog tumora medijastinuma. Hislo-patološka dijagnoza: lymphosarcoma. Snimak br. 9 od 13. I. 1961 pokazuje veliko, intenzivno i homogeno za­ senčenje, jasnih kontura, desno paratrahealno i parahilarno, sa podignutom desnom hemidijafragmom. 25 Bolesnik P. L. sa velikim i homo­ genim zasenčenjem desno paratrahda.no i parahilarno. Histopatološka diagncza: Lymphosarcoma. Sl. 9. Sl. 11. Isti pacient sedam meseci µosle završetka zračenja, Sl. 10. Isti pacient dva meseca posle završetka zrač,�nja. Sl. 12. Isti pacient 31 mesec od kraja zračenja. Bolesnik je zračen na telekobaltterapiji od 18. I. 1961 do 14. II. 1961 i pri­ mio je tumorsku dozu od 4.000 rad iz dva polja, prednjeg i zadnjeg ,veličine 14 X15 cm. Snimak br. 10 od 15. IV. i961 (dva meseca po završetku zračenja): senka tumora je potpuno iščezla, postoji blago homogeno zasenčenje desnog vrha, van ranije zone prostranstva tumora. Snimak br. 11 od 19. IX. 1961 (7 meseci po zračenju) prilrn.zuje vec dosta nomogenu i znatno intenzivniju senku u desnom vrhu i u infraklavikularnom 26 Sl. 13. Bolesnica A. H. zračena zbog mul­ tiplih metastaza u plučima. Snimak po­ kazuje velike metastatične tumore u plučima obostrano. Sl. 14. Tipične promene u smislu fibro­ ze deset meseci posle zračenja. Sl. 15. Bolesnik N. B. boluje od limfogra­ nulomatoze. Snimak pre zračenja levog hemitoraksa. Sl. 16. Isti olesnik 21 mesec nakon zra­ čenja bez znakova fibrozne reakcije parenhima pluča. predelu. Na osnovu ovog rendgenološkog izgleda bilo je nemoguce isključiti atelektazu. Snimak br. 12 od 12. IX. 1963 (31 mesec od kraja zračenja). Vidi se JOS intenzivnija i potpuno homogena senka desnog vrha i infraklavikularnog pre­ dela, sa lakim povlačenjem gornjeg medijastinuma u desno. Bolesnik je u vrlo dobrom opštem stanju i nema nikakvih subjektivnih tegoba. 27 Ovo je jedan ,slučaj fibroze pluca koji od početka ide pod slikom atelek­ tč,ze, koja postupno nastaje. Samo su uzastopni kontrolni pregledi mogli da ifključe progredijentnost obolenja. Cetvrti slučaj. Bolesnica A. H., stara 60 godina, zračena zbog multiplih metatastaza u plucima. Zračena je na telekobaltterapiji u dva maha, sa razma­ kom od mesec dana. Tumorska doza iznosila je 3.000 rad. Pored toga primala je i citostatik: endoxan i trenimon. Treba naglasiti da je pre toga, 1961 godine zračila i desni hemitoraks zboh n1aligne neoplazme u dojci, tako da je to sva­ kako uticalo da se jaki fibrozni procesi razviju sa relativno malom dozom. Sem toga su i zračna polja bila vrlo velika i obuhvatala najveci deo oba hemi­ toraksa. Snimak br. 13 od 7. VI. 1963 pokazuje velike metastatične tumore u plu­ cima obostrano. Tri meseca po zračenju počeli su da se javljaju znaci fibroze pluca, ali m2lHstaze još nisu bile iščezle. Snimak br. 14 od 13. XI. 1963. Vide se tipične promene u smislu fibroze 1; parahilarnim i parakardijalnim partijama pluca u vidu masivnih i inten2.lvnih zasenčenja, nehomogenog izgleda. Metastatični tumori se više ne vide. Na poslednjem snimku od marta 1964 godine, stanje na plucima je ne­ promenjeno. Kod bolesnice potoji jaka insuficijencija disanja pri svakom pokretu. tela, dok je u miru disanje malo ubrzano, ali ne postaji osecaj gušenja. Peti slučaj. Bolesnik N. B., 48 godina. Boluje od limfogranulomatoze. Zračen na telekobaltterapiji od 9. VI. do 29. VII. 1962. Primio na levi hemito­ raks tumorsku dozu od 4.000 rad iz dva polja veličine 12 X 18 cm. Snimak br. 15 od 6. Vl. 1962 (pre zračenja). Vidi se velika, nehomogena senka veličine dečjeg dlana u donjoj trecini levog plucnog polja parakardijalno. Snimak br. 16 od 26. III. 1964. Ne postaje više ranija zasenčenja. Plucna polja su notmalne svetline i nema znakova fibrozne reakcije zračenog paren­ hima pluca. Bolesnik nema. tegoba od strane disanja niti znakova recidiva u plucima. Ovo je jedan slučaj kod koga nije došlo do pojave fibroze pluca, ma da su zračna polja bila veca, ali je tumorska doza bila relativno niža. SADRžAJ Posle supervoltažne terapije pojava pljucnih fibroza je češca nego kod orto­ voltažnih zračenja. To se može objasniti aplikacijom vecih tumorskih doza, odnosno višim volumnim dozama, obzirom da su ostali uslovi zračenja ostali isti. Prema našem materijalu i primenjenim tehnikama zračenja, plucne fibroze su se javljale kod doza iznad 4.000 rad. Na radiografijama prve promene dolaze do izražaja posle dva meseca, a nakon 6 meseci stanje se stabilizuje. Sa kliničke tačke gledišta razvitak fibroze u početku otežava procenu efekta lečenja. SUMMARY After treatement with supervoltage therapy the appereance of pulmonary fib­ rosis is more frequent than when treating with orthovoltage irradiation. This could be due to application of higher tumor dosis, respectively to increased volume dosis, provided that other conditions remained unchanged. According to our material and the technique usually used at radiation, the pulmonary fibrosis were noticed in dosis 28 over 4000 rads. On the radiographs the first signs of fibrotic changes can be noticed after two months while after six months the condition becomes stabilized. From the clinical point of view the development of fibroses from the beginning makes difl'icult to estimate the affec:t of the therapy. RESUME Apres la radiotherapie de haute energie, l'apparition des fibroses pulmonaires se voit plus souvent qu'apres la radiotherapie de 200 kV. Cela s'explique par l'appli­ cation de plus grandes doses tumorales. D'apres notre materiel et notre technique cl'irrradiation, les fibroses pulmonaires apparessent apres de doses tumorales plus t'levees (plus de 4000 rad). Sur les radiographies, les premiers signes de fibrose se voient apres 2 mois et apres 6 mois l'etat se stabilise. Avant ia stabilisation du pro­ cessus fibreux il est parfoit difficiie d'evaluer l'effet du traitement. ZUSAMMENF ASSUNG Lungen-fibrose kann man viel cifter nach Supervolttherapie als nach einer 200 kV-Therapie sehen. Dieses kann man durch hohere Tumor-, bzw. Volumen dosis erklaren, weil die ubrigen Bedingungen der Bestrahlung ungeandert geblieben sind. Nach unserem Material uncl der angewendeten Technick, Lungenfibrosen entstehen mit Dosen, die hoher als 4.000 rad sind. An den Ro--Bilder kann man die ersten Sympto­ me nach 2 Monate sehen.. Nach 6 Monate kommt es zu einem stabilen Bild. Die Lungenfibrose, besonders am Anfang, kompliziert die Schatzung der Heilungser­ gebnisse. LITERATURA: l. Cooper, G. Jr., J. L. Guerrant, A. G. Haden i D. Teates: Sme consequences of pul­ monary irradiation. Am. J. Roentgenol., 85(1961): 865; 2. Falchi, Q.: La fibrosi polmonare dopo la telecobaltoterapia. Radiol. Med.: 48(1962): 245; Doc. Dr. Z. Merkaš Radiološki Inštitut Pasterova 14 Beograd 29 INSTITUT ZA MEDICINSKA ISTRAZIVANJA U BEOGRADU Direktor: Prof. Dr. S. Stefanovic KVANTITATIVNI ASPEKTI SUPRESIJE TIREOIDNE ZLEZDE NATIVNIM PREPARATIMA TIREOIDEJE I TRIJOD-TIRONINOM P. S. Milutinovic DK 616.441-008.61-086.361.44 Redakcija je primila članak dana 4. V. 1964 Fenomen supresije tireoidne funkcije u eutireoidnih osoba pomoču nativ­ nog ekstrakta tireoideje ili tireoidnih hormona poznat je več nekoliko godina. Intenzitet ove supresije odredjuje se merenjem .fiksacije radioaktivnog joda u tireoideji pre i posle davanja preparata tireoideje, tiroksina ili trijodotiro­ nina. U eutireoidnih osoba unošenje egzogenih tireoidnih hormona dovodi do smanjenja fiksacije radiojoda i inhibisanja hormonske sekrecije. Tireoidna funkcija u bolesnika od hipertireoze, medjutim, nije suprimovana posle uno­ šenja ovih hormona. - Na toj činjenici se zasniva primena dvofaznih Tadio­ jodnih testova s preparatima tireoideje, tiroksinom ili trijodotironinom za dife­ rentovanje eutireoidnih od hipertireoidnih bolesnika. Metodika i izbor bolesnika Test fiksacije radioaktivnog joda u tireoideji, koji se praktik.uje u nasoJ iaboratoriji je detaljno opisan na drugom mestu (6), te čemo se ovde zadržati na glavnim karakteristikama. Posle peroralnog davanja dijagnostičke doze radioaktivnog joda J-131 u količini od 4-6 mikrokirija, odredjivana je tireo­ idna fiksacija J-131 nakon 3 i 24 časa direkcionim scintilacionim brojačem Tracerlab 20 A (kristal prečnika 2,5 cm) s prstenastim kolimatorom sopstvene konstrukcije. Razdaljina kristal-vrat bolesnika iznosila je 25 cm. Fiksacija je iz­ ražavana u procentima unete doze. Posle prvog odredjivanja fiksacionog testa, bolesniku je ordinovana od­ redjena doza nativnog preparata suve tireoideje (Thyral dražeje »Galenika­ pogon Prolek«) ili trijodotironina (Thybon tablete, Hoechst). Drugi fiksacioni test, po završenoj supresiji, izvotljen je na isti način, s dozom J--:i31 od oko 8 do 10 mikrnkirija, a po predhodnom merenju rezidualne radioaktivnosti tireoidnog predela preostale od ranije dijagnostičke doze. Stanje funkcionalne aktivnosti štitaste žlezde testiranih bolesnika je pro­ cenjivano na osnovu detaljne analize anamnestičkih podataka, objektivnog pre­ gleda i svih raspoloživih laboratorijskih i radiojodnih testova. U nekojih boles­ nika je izveden i terapijski pokušaj s tireosupresivnim supstancijama. 30 w C:, f'l.l z. < N ,..... o o r· )( Cb '< LO ,..... - -- DEJspo supp.EStJE THYP.r,,L-oM NA flio o 10 - o NM o --::r X ('-. (D o co >< r--- - o )( <:O - o ---:r � i,'. --.r � c- ·- DEJSTVO supp.ESIJE THYBON - oM NA fiKSACIJU J. r,1 U BoLE5NI KA SA ST�UMoM nog joda nego doze od 1200 ili 1500 mg. Vece pojedinačne dnevne doze Thyral-a -- 200 mg dnevno - dovode do veceg sniženja fiksacije nego dnevne doze od 100 mg, iako je mala razlika u ukupnoj dozi. Iz ovih podataka bi se moglo zaključiti da je pri izvotljenju supresionog testa s nativnim preparatom tireo­ ideje važnije primeniti vecu dnevnu dozu (200 mg) u kracem vremenskom razmaku radi dobivanja kompletnijeg supresionog efekta. I u ovoj grupi eutireoidnih bolesnika je sniženje fiksacije posle supresije Thyral-om značajnije izraženo posle 24 nego posle 3 časa (tabela 2). Prema torne, za procenjivanje supresibilnosti tireoideje važniji je 24-voro časovni test. Pojava nesupresibilnosti je konstatovana u 15 od 205 testiranih bolesnika s eutireoidnom strumom (6 °/0), a parcijalna supresija u 11 osoba (4,4 %, što se vidi iz tabele 3. Ne postaji uvek paralelizam izmedju pojave nesupresibilnosti posle 3 i 24 časa, jer je u 8 bolesnika konstatovana nesupresibilnost samo posle 3, ocinosno posle 24 časa. B o 1 e s n i c i o d h i p e rti r e o z e. Ova grupa nije homogena u odnosu na aktivnost obolenja, te su svi bolesnici podeljeni na podgrupu aktivne i pot­ puno smirene hipertireoze. Dalje grupisanje bolesnika s aktivnom hipertireozom u odnosu na stepen hipermetabolizma, nije bilo svrsishodno u ovoj �.tudiji. Vrednosti fiksacije radiojoda posle supresije Thyral-om u podgrupi bo­ lesnika sa smirenom hipertireozom su znatno niže ali ova pojava nije tako izražena kao u grupi eutireoidnih bolesnika. Disperzija pojedinačnih vrednosti je znatno veca, a nesupresibilnost je bila izražena kod 4 od 14 testiranih bo­ lesnika (tabela 2). 32 U grupi bolesnika s aktivnom hipertireozom posle supresije Thyral-om doiazi do sniženja vrednosti fiksacije samo posle 24 časa (srednje vrednosti), dok se vrednost testa posle 3 časa povecava. Fenomen parcijalne supresije za­ pažen je u 5, a potpune samo u 1 bolesnika, što pokazuje da je greška supre­ sionog testa u bolesnika s aktivnom hipertireozom vrlo mala (oko 2 1'.10). Tabela 1 Supresioni preparat Eutir. bolesn. Hipert. bolesn. Nativni preparat tireoideje L-Trijodotironin 220 47 66 22 286 69 Ukupno 267 88 355 Svega Pregled broja bolesnika u kojih je radjen supresioni test Iz rezultata ovih ispitivanja, posmatranih globalno, može se zaključiti da supresija preparatima tireoideje dovodi do sniženja fiksacije radioaktivnog joda u večine eutireoidnih bolesnika. Intenzitet supresije više zavisi od veličine pojedinačne doze nego od dužine tretiran_ja. Pojava izostanka supresionog dejstva koja se zapaža u oko 15 % testiranih eutireoidnih bolesnika smanjuje dijagnostičku vrednost metode. U bolesnika s aktivnom hipertireozom supresija po pravilu izostaje. Supresioni test s 1-trijodotironinom E u t i r e o i d n e o s o b e b e z s t r u m e. U ovoj grupi bolesnika je fiksacija radioaktivnog joda kompletno suprimovana posle supresije trijodo­ tironinom. Ni u jednog od 7 testiranih nije izostalo supresiono dejstvo ovog hormona. Ovo se odnosi na 3 i 24-voro časovni test (tabela 4). Tabela 2 Dij a g n o z a Broj Eutireoidna osoba bez strume 15 205 Eutireoidna struma Hipertireoza u floridnoj fazi 52 Hipertireoza u fazi remisije 14 311_ fiksacija J-131 (11 11 ) posle pre M SD M SD 22,4 26,1 31,8 27,0 4,5 7,2 3,9 11,2 J4,3 12,3 32,7 18,3 6,8 7,4 4,7 15,4 2411. fiksacija J-131 (0/o) pre posle SD M SD M 46,4 49,8 55,6 46,6 8,l 10,8 9,8 2,5 22,4 21,3 51,8 21,9 14,0 14,1 7,8 16.4 Fiksacija radioaktivnog joda u tireoideji pre i posle supresije nativnim preparatom suve tireoideje E u t i r e o i d n e o s o b e s a s t r u m o m. U ovoj grupi :-mpresija do­ vodi do znatnog sniženja fiksacije i posle 3 i posle 24 časa, kao u predhodnoj grupi. Pojava nesupresibilnosti je bila izražena samo u jednog bolesnika (2,4 U/o svih testiranih), a parcijalna supresija u 4 bolesnika (10,0 %). U eutireoidnih bolesnika sa strumom je posebno ispitivan efekt veličine pojedinačne i ukupne doze trijodotironina na intenzitet supresije. Grupe ispi­ tanih u pojedinim grupama nisu dovoljno velike za donošenje odredjenijih zaključaka, ali se iz grafikona br. 2 može zapaziti da se s ukupnom dozom izmedju 420 i 640 mikrograma, raspodeljenom na 7-8 dana dobivaju slični 33 supresioni efekti, kao i s dozom od 600 mikrograma ordiniranom u toku dva dana. Prema torne, s trijodotironinom je mogucno postici vrlo brzo supresiju fiksacije radiojoda. Tabela 3 Nativni preparat tireoideje Eutir. struma Eutir. broj testiranih kompletna nesupresibilnost parcijalna nesupresibilnost 15 o 3 (O"/o) (20,0 O/o) 205 15 11 L-trijodotironin Eutir. struma Eutir. 7 (6,0 %) (4,4 O/o) o o (00/o) (O 0/o) 42 1 2 (2,4 O/o ) (4,7 °/o) Prikaz broja eutireoidnih bolesnika u kojih je izražena pojava nesupresibilnosti. B o 1 e s n i c i o d h i p e r t i r e o z e. U ovoj grupi je testirano svega 22 bolesnika, od kojih je s aktivnom hipertireozom bilo 14, a u remisiji 8 slu­ čajeva. U grupi bolesnika s remisijom hipertireoze zapažen je isti fenomen kao i kod supresije s nativnim preparatom tireoideje: potpuna supresibilnost u nekih bolesnika, odnosno odsutstvo supresibilnosti u drugih. U toku naših ispitivanja nije bilo mogucno utvrditi da li supresibilnost označava kompletnost i stabil­ nost kliničke remisije. Tabela 4 Di j a gn o z a F:utireoidna osoba bez strume Eutireoidna struma Hipertireoza u floridnoj fazi Hipertireoza u fazi remisije Broj 7 40 14 8 3h. pre M 23,4 23,2 30,0 31,2 fiksacija J-131 ('' 0) posle SD IVI SD 2,0 7,8 7,4 7,:3 10,8 11,1 31,4 23,8 2,9 7,1 8,2 12,8 fiksacija J-131 ('\ol pre posle M SD M SD 24h. 50,7 48,3 55,7 53,8 7,2 8,4 7,1 8,4 11,3 17,0 49,7 38,8 3.0 3,7 16,7 ],6,8 Fiksacija radioaktivnog joda u tireoideji pre i posle supresije L-Trijodotironinom U grupi bolesnika s floridnom hipertireozom, konstatovana je parcijalna supresija u 2 bolesnika, te su odstupanja od očekivanih vredn,osti supresionog testa praktički zanemarljiva. Opšta razmatranja Povecana fiksacija radioaktivnog joda u bolesnika sa hipertirozom pred­ stavlja danas klasičan dijagnostički element. Medjutim, i u izvesnih bolesnika koji su klinički eutireoidni nekad je povecana fiksacija radiojoda. Ovo se zapaža u osoba s endemskom i sporadičkom strumom, redje u slučajevima jodnog deficita izazvanog dijetom bez soli i u bubrežnoj insuficijenciji. TJ tim sluča­ jevima je primena supresionog testa s preparatima tireoideje i trijodotironinom od velikog dijagnostičkog značaja. Normalna reakcija na optima1nu supresiju egzogenim tireoidnim hormonima je snižavanje fiksacije i ona se zapaža u euti­ reoidnih lica sa strumom i bez strume. Odsustvo supresije je karakteristika hiperfunkcije štitaste žlezde. U našim ispitivanjima su izučavani kvantitativni aspekti supresibilnosti pomocu preparata tireoideje i 1-trijodotironina. U osoba tretiranih preparatom 34 nativne suve tireoideje optimalan supresioni efekat se postiže s dnevnom dozom od 200 mg dnevno, aplikovanom u toku 8 do 10 dana. Ista ukupna doza, raspo­ deljena na manje dnevne doze (100 mg) ima manje supresivno dejstvo. Ako se naši rezultati posmatraju iz dijagnostičkog aspekta, greška supre­ sionog testa s nativnim preparatom tireoideje iznosti 14 % u eutireoidnih, odnosno 2 % u hipertireoidnih bolesnika. U pogledu supresivnih efekata 1-trijodotironina, zapaža se da ne postaji izrazita koleracija izmedju veličine doze i intenziteta supresije. Pošto ovaj hor­ mon dejstvuje hrže, vec se za dva dana u eutireoidnih bolesnika može postici kompletna supresija, iako su potrebne velike doze od po 300 mikrograma dnevno. Pritom mogu da se ispolje sporedna neželjena dejstva u vidu lupanja srca, pre­ komernog znojenja i iritabilnosti, ali su ona kratkotrajna. Pojava nesupresibilnosti u eutireoidnih bolesnika je bila izražena samo u jednom slučaju, te je zato i dijagnostička greška manja nego pri izvotljenju supresionog testa s nativnim preparatom tireoideje. U grupi bolesnika s hipertireozom, koji su dovodeni u eutireoidno stanje, supresibilnost tireoideje je varijabilna, što su utvrdili i drugi autori (3, 4, 5). U nekih bolesnika se zapaža supresibilnost kao u eutireoidnih osoba, dok je u drugih zadržana glandularna auton9mija. Razjašnjenje prognostičkog zna­ čaja ovakvih rezultata supresionih testova treba da dadu dugoročnije studije. Za k l j u č ak Ispitivana je pojava supresibilnosti tireoidne funkcije pomo<':u nativnog preparata tireoideje i 1-trijodotironina u 355 bolesnika. Nativni preparat suve tireoideje ispoljava supresiono dejstvo u vecine eutireoidnih bolesnika. Ovaj efekat je više zavisan od veličine dnevne doze, nego od ukupne količine aplikovanog preparata. Najintenzivniji supresioni efekat se postiže s dozama od 200 mg dnevno. Prema rezultatima naših ispitivanja, 1-trijodotironin je efektivneje su­ presiono sredstvo od preparata tireoideje. Supresibilnost se ispoljava u 97 % testiranih eutireoidnih osoba. Pri izvotljenju supresionog testa s nativnim pre­ paratom tireoideje, inhibisanje fiksacije se postiže samo u 86 % eutireoidnih bolesnika. Primena 1-trijodotironina kao supresionog sredstva omogucava skra­ čivanje testa, jer se potpuna supresija može postiči s vecim dozama u roku od 2 dana. SADRžAJ Ispitivana je pojava supresibilnosti tireoidne funkcije pomocu nativnog prepa­ rata tireoidee i L-trijodtironina u 355 bolesnika. Nativni preparat suve tireoidee ispoljava supresiono dejstvo u večine eutiroid­ nih pacienta. Ovaj efekat je više zavistan od veličine dnevne doze, nego• od ukupne količine aplikovanog preparata. Najintenzivniji supresioni efekt se postiže s dozama od 200 mg. Prema rezultatima naših ispitivanja, L-trijodtironin je efektivnije supresiono sredstvo od preparata tireoidee. Supresibilnost se ispoljava u 97 % testiranih eutireoid­ nih osoba. Pri izvodnjenju supresionog testa s nativnim preparatom tireo,idee, inhibisanje fiksacije se postiže samo u 86 % eutiroidnih bolesnika. Primena L-trijodtironina kao supresionog sredstva omogučava skracivanje testa, jer se potpuna supresija može postiči s vecim dozama u roku od 2 dana. 35 SiUMMARY The pheno-menon of supressibility o-f the thyroid function has been investigated by means of dessicated thyroid and 1-triiodothyronin in 355 cases. In most euthyroid patients the administration of dessicated thyroid is followed by supression. This effect depends mor, e on the daily given dosage than on the who,le dose. The daily dose of 200 mg proved to be most effective. According to the results of our investigation, 1-triiodothyronin is more effective than dessicated thyroid. The supression was obtained in 97 % of the tested euthyroid persons. The supression test performed by means of dessicated thyroid was effective in 8fl % of euthyroid patients. When higher doses of 1-triiodothyronin are administered the whole procedure can be shortened because a complete supression can be, obtained in two days. R8SUME Chez 355 malades, on a fait la recherche sur· la suppressibilitee de la fonction de la thyreoidee al'aide du preparat native de thyreoidee et L- triodtyronin. Les preparats natives de la thyreoidee seche ont montre un effet de suppression chez la plupart des malades euthyroidiques. Cet effet depend plus de la dose quo-ti­ dienne que de la quantite totale du preparat applique. On re�oit l'effet de suppression le plus intensif avec les doses de 200 mg. Selan les resultats de nos recherches, L- triodtyronin a l'effet suppressionel plus grand que les preparats de la thyreoidee. La suppressibilitee se manifeste chez 97 % de personnes euthyroidiques testees. En executant le teste de suppression avec le preparat native de la thyreoidee, on ne re�oit l'inhibition fixative, que chez 86 % des malades euthyroidiques. L'appli­ cation du L- triodtyronin comme methode de choix nous donne la possibilite d'abreger le teste, parce qu'on peut recevoir la suppression complete par les doses augmentees en 2 jours. ZUSAMMENFASSUNG Es wurde an 355 Patienten die Suppression der Schilddriise durch die nativen Schilddriisepraparate um das 1-Trijodthyronin studiert. Bei. der Mehrzahl der euthyreoten Patienten registrieren wir einen Suppressions­ effekt. Dieser hangt mehr von der Grosse der Tagesdosis als von Totaldosis ab. Der maximale Suppressionseffekt wurde mit Dosis von 200 mg erreicht. Unserer Erfahrung nach hat das 1-Trijodthyronin einen besseren Suppressions­ el'.tekt als die Thyreoideapraparate. Es wurde bei 97 % euthyreoten Personen Dros­ selung der Schilddri.ise beobachtet. Positiver Suppressionstest mit der Thyreoideapraparate zeigt sich nur bei 86 % euthyreoten Personen. Mit der Applikation 1-Trijodthyronin als Suppressionssubstanz erreicht man eine Abki.irzung des Testes, da man mit grosserer Dosis schon in zwei Tagen maximale Drosselung der Schilddri.ise provoziert. LITERATURA: l. Perlmutter, M., Slater, S.: Use of thyroid hormone to differintiate between hyper­ thyroidism and authyroidism, J. Amer. med. Ass. 158, 718, 1955; 2. Malamos, B., Daikos, G., Samara, B.: Der diagnostische Wert des Triiodothyroni­ nhemmungsteste, Klin. Wschr. 36, 5, 1958; 3. Daikos, G., Koukou, A., Malamos, B.: The autonomy of the thyroid gland in hyper­ thyroidism treated with radioiodine, Nucler Medicine, 1, 29,1959; 4. Morgans, M. E., Oldham, A. K., Trotter, W. R.: Effect of exogenous thyroxine on radioiodine uptake in normal subjects and in cases of thyroxicosis in remission, J. Endocrinol. 8, 250, 1952; 5. Werner, S. C.: Response tob triiodothyronine as index of persistence of disease in the thyroid remnants of patients in eemission from hyperthyroidism, J. Clin. Invest. 35, 57, 1956; Dr. Petar Milutinovic Beograd Kaste Jovanovica 3 36 KLINIČNE BOLNICE, LJUBLJANA Institut za rentgenologijo Predstojnik: Doc. Dr. S. Hernja Otorinolaringološka klinika Predstojnik: Prof. Dr. J. Pompe RENTGENSKA DIAGNOSTIKA OBOLENJA EPIFARINKSA Stanko Hemja, Vinko Kambič DK 616.327.2-006.6-073.75 Redakcija je primila članak dana 30. IV. 1964 Rendgenskoj diagnostici patoloških promjena u epifarinksu opčenito, a naročito ranoj rendgenskoj diagnostici. malignih obolenja u ovoj regiji obicno, ne poklanjamo dovoljno pažnje. Razlog torne je činjenica, da su nam moguc­ nosti, koje nam pruža rendgenska pretraga tog prostora nedovoljno poznate ili pak. ove mogučnosti podcenjujemo. Pod epifarinksom razumijemo gornji dio ždrijela, koji sa funkcionalnog gledišta spada k nosu. Ovaj prostor ima oblik kupole te povezuje nosne šupljine sa oralnim dijelom farinksa. Prednji zid formiraju hoane i stražnji rub sep­ tuma. Gornji zid ili svod nazofarinksa odgovara dnu sfenoidalnog sinusa. Donji zid tvori stražnja ploha mekog nebca. Taj zid je pomican u smjeru prema natrag i prema gore što odgovara funkciji m. levatora i m. tenzora veli platini. Na stražnjem.zidu je nekoliko slojeva tkiva: Sluznica, fascija, muskulatura, fascija, rahlo vezivo i duboka muskulatura, koja prekriva trup dvaju prvih vratnih kralježaka. U lateralnom zidu nazofarinksa položena su ušca faringotimpanic­ nih tuba, koje dorzalno ogranicuje prominentni hrskavični greben - torus tubarius. Sa obe strane teku iza ušca vertikalne udubine nazvane recessus pharingealis, odn. Fossa Rosenmulleri. Obe udobine idu lateralno sve do ca­ nalis caroticusa, gornji dio tog prostora leži direktno izpod foramen lacerum, ši:o je . vrlo važno, jer malignomi epifarinksa cesto urašcaju u Fossu Rosen­ mulleri, a odatle preko foramen lacerum u endokranium. Koštanu podlogu lateralnog zida predstavlja procesus pterigoideus. Kubatura i oblik tog prostora vrlo su variabilni, po podacima nekih autora iznosi volumen epifarinksa približno 15 cm:J_ Od patoloških promjena u epifarinksu praktično su najvažniji malignomi, a od benignih tumora je naročito značajan juvenilni nazofaringealni fibrom, a djelomično i hipertrofična tonzila faringika. Na maligne tumore nazofarinksa otpada po Martinu i Blady-ju iz klinike za glavu i vrat u Memorial Hospitalu u New Yorku 2 % svih malignoma ovih regija. Godtfredsen .piše, da u skandinavskim zemljama dodje godišnje na 181.250 stanovnika jedan primjer karcinoma epifarinksa. Srazmerno opcem porastu malignoma raste i. broj malignih tumora u epi­ farinksu. 37 1 r 1 1 Sl. l. Sl. l. Sl. l. A. Normalne prilike u epifarinksu na postraničnom snimku. Vidi se preverte­ bralna sjena gustoce mekih česti i zrak u epifarinksu. - B. Normalna projekcija nosne šupljine 'i farinksa na običnoj aksijalnoj slici. - C. Normalne prilike posle punjenja epifarinksa sa kontrastom na stranskoj slici. Vidno je punjenje epifarinksa u obliku zdjele. - D. Normalne prilike posle punjenja rn kontrastom na aksijalnoj snimci. Sl. 2. A. Sjena gustoce mekanih čest. Hipertrofična faringealna tonzila kod djeteta. B. Kontrola šesti dan posle operativnog otstranjenja faringealne tonzile. Sjena hipertrofične faringealne tonzile nije više vidna. Sl. 3. S. J., 16 godina, muški, ORL klinika. Klinička diagnoza - juvenilni nazofarin­ genialni fibrom. - A. Na postraničnom snimku vidi se jasno sjena gus1:oce mekanih česti u epifarinksu i širenje sjene na prednji zid epifarinksa. - B. Vidno je zasjenjenje stražnjih partija desno nosne šupljine i cjelog epifarinksa. - C. Posle punjenja sa kontrastom vidimo na postraničnom snimku izostanak punjenja epifarinksa. Kon­ trast prodire samo na jednom mjestu u vrlo tankom mlazu u epifarinks. - D. Pri­ kazan je stop kontrasta u nosnoj šupljini i izostanak punjenja epifarinksa. Na desnoj strani nastupa stop u nosnoj šupljini mnogo ranije. Sl. 4. F. A., 54 godina, muški, ORL klinika. Klinički je leva lateralna strana tvrda i zadebljena. Ova promjena proteže se od ušca tube do epiglotisa. - A. Na obicnoj postranicnoj snimci je gornji dio epifarinksa slobodan. Sprijeda vidirno tumoroznu sjenu gustoce mekih česti. Jasno vidljiva tumorozna sjena u stražnjem. djelu nosne šu.pljine epifarinksa ljevo. C. na postranicnoj snimci je epifarinks normalno ispunjen sa kontrastom. - D. Defekt punjenja na levoj strani stražnjeg djela nosne šupljine i epifarinksa. Sl. 5. V. F., 57 godina, žena, ORL klinika. Klinički status: U epifarinksu nalazimo tumorozne mase, pokrivene injiciranom sluznicam. - A. Tumorozna sjena gustoce mekih česti ispunjuje epifarinks. - B. Na aksijalnoj snimci je prednja granica tumo­ rozne sjene jasno vidljiva. Vršak ljeve piramide je uzuriran. - C. Epifarinks je samo u prednjem gornjem predjelu ispunjen kontrastom, dok je u ostalom djelu punjenje izostalo. - D. Epifarinks je sa obje strane sasvim sprjeda ispunjen kontrastom. Gra­ nica punjenja odgovara granici tumorozne sjene na aksijalnoj snimci hez kontrasta. Sl. 6. B. M. 47 godina, ženska, Onkološki institut. Klinički su vidljive u epifarinksu tvrde neravne mase, koje izvoru vjerojatno na ljevoj strani. - A. J·asno vidljiva tumorozna sjena gustoce mekih česti u epifarinksu. - B. Aksijalna slika, na kojoj se dobro vidi, kako daleko se sa obe strane šire promjene u nosnoj šupl_iini. - C. Stop kontrasta u nosnoj šupljini pokazuje mjesto, do kojeg sježe tumor. D. Aksijalni sni­ mak pokazuje isto tako stop kontrasta u nosnoj šupljini na prednjoj granici tumora. Sl. 7. Ista pacijentka. 13 mjeseci posle rentgenskog zračenja. - A. Rezidua tumo­ rozne sjene se vidi samo još ljevo. - B. Na postranicnoj snimci ponovo zrak u epi­ farinksu. - C. Desno je punjenje epifarinksa normalno, ljevo se još uvjek vidi defekt punjenja, ali je znatno manji. - D. Kontrast pasira kroz nekoliko stenozirani predio u epifarinks. Sl. 8. Isti pacient. Na postranicnom tomogramu epifarinksa je još jasnije vidljiva tumorozna sjena gustoce mekanih česti. Sl. 9. Isti bolesnik. Postranični tomogram.: vec opisane promjene u epifarinksu su još jasnije vidljive. Sl. 10. Isti pacient. Na postranicnom tomogramu kroz sredinu epifarinksa jasno vidimo srazmjerno veliki tumor, koji raste intrakranialno u korpus sfenoidalne kosti i destruira bazu lubanje. Sl. ;11. K. L., 54 godina, muški, Onkološki institut. Kod rinoskopije posterior vidi se na lateralnoj stjenci epifarinksa desno tumor neravne površine. - A. Na postranic­ noj slici u epifarinksu vidi se cirkumskriptno zadebljenje, lokalizirano na svodu. B. Na aksijalnoj slici na bazi lubanje vidimo desno tumoroznu tvorbu, koja uz1nra bazu lubanje i kroz foramen lacerum intrakranialno. Proces prodire i kroz korpus sfenoidalne kosti i djelomično destruira klivus. - C. Kot pasaže kontrasta u epi­ farinks nisu vidne neke vece prepreke. - D. Na aksijalnoj snimci u epifarinksu desno veliki defekt punjenja, koji tačno odgovara promjenama vidljivim na obicnoj aksijalnoj snimci. 40 Sl. 2. Sl. 3. Sl. 3. SL 4. Sl. 4. Sl. 5. Sl. 5. f:>l. 6. Sl. 6. Sl. 7. Sl. 7. Sl. 8. Diagnostika tumora u epifarinksu vrlo je teška zbog toga, što malignomi ove regije obično rastu jako polagano i bez manifestne lokalne simptomatolo­ gije. Bolesnik iznosi naročito u početku simptome, koji su karakteristični za patološke promjene u okolini epifarinksa, i ljekar opce prakse, kojemu se najprije bolesnik obraca, kod ovakve simptomatologije vrlo rijetko pomisli na pravi izvor tegoba. Ni otologu, stražnja rinoskopija u početnom stadiju epifa­ ringealnog malignoma ne otkrije uvijek patološki proces. Simptomi malignoma epifarinksa pružaju u pocetnom stadiju kako smo vec naveli, sliku više karakterističnu za obolenja susednih organa. Bolesnik tuži na bolove u uhu, slab sluh i zujanje, dok je otoskopski nalaz uredan. Ne rijetko je prvi znak otežano dihanje na nos sa povremenim krvarenjima. Ovim simptomima se sa ekspanzijom tumora pridružuju i znakovi lezije moždanih živaca, živaca maskulature oka i sindrom foramen jugulare. Najčešce su meta­ staze na vratu povod za detaljan otološki pregled, koji mora biti u ovakvim primjerima uvijek popracen sa rtg. slikanjem epifarinksa. Maligni procesi epifarinksa mogu se širiti u sva područja neposredne oko­ line epifarinksa. Do invazije može doci u bilokojem srnjem i to direktno ili indirektno putem limfogenih ili hematogenih metastaza. U neke regije se ma­ lignomi epifarinksa naročito rado šire. Tumor može rasti u nosnu šupljinu, konhe, maksilarne sinuse i etmoidalne čelije. Kroz laminu kribrozu može tumor prodrijeti ufosu krajnijianterior a kroz fosu pterigopalatinu i posle penetracije pterigoidnog procesusa u fisuru orbitalis superior. Na stražnoj strani može 52 Sl. 9. 53 tumor da prodre kroz retrofaringealno vezivno tkivo sve do prevertebralne fascije, a od tamo do prednjeg arkusa atlasa. Konacno je moguc i prodor u cervikalni kanal i u fosu kraniji posterior. U lateralnom smjeru moguce je širenje u palatinalnu i pterigoidnu muskulaturu. Srazmerno često raste tumor u kranijalnom smjeru kroz medijalne partije foramen laceruma. Ovi tumori pokazuju najteže kliničke simptome u izvoru iz Fossae Rosenmulleri. Ako se tumor širi intrakranialno i ekstraduralno, dodje do erozije kosti. Dura mater je srazmerno dasta rezistentna. Iz foramen lace­ rum rastu novotvorevine uzduž sulkus karotikusa, dolaze u uzak kontakt sa internom te se šire kroz fisuru orbitalis superior u orbitu. Uzduž ale pai'.ve osis sEenoidalis moi:e tumor ,napredovati u fosu kraniji anterior, a u smjeru nazad raste preko vrha piramide u fosu kraniji posterior. Zapaženi su i pri­ rnjeri ekspanzije kroz korpus sfenoidalne kosti sve do dure. Terapija je hirurška ili radioterapeutska, ali su indikacije operativnog zdravljenja jako skrčene. Hirurškog noža poslužujemo se samo kod usko loka­ liziranih i radiorezistentnih malignoma, a u ostalom je ovo područje domena aklino i hemoterapije. Iz prikazanih mogucnosti ekste1:.zije tumora iz epifarinksa sasvim je jasno, da ima rendgenska pretraga ovih primjera neobično velik značaj. Kod rendgenske pretrage epifarinksa poslužujemo se na Institutu za rend­ genologiju, Kliničnih bolnica u Ljubljani rutinski sledece tehnike pretraživanja. Bolesnik leži na ledjima. Ispod ledja stavljamo mu jastuk, tako da je glava u deflektiranom položaju. Kod prve snimke smjer je rendgenskih zraka sub­ mentookcipitalan (modificirani aksijalni, snimak lubanje). Nakan toga slijedi u istom položaju postranični snimak epifarinksa, gdje je smjer rendgenskih zi-aka horizontalan, centriramo malo ispred i ispod sele. Posle toga instiliramo u svaku nosnu šupljinu, 3 do 4 ccm J odipina, pri torne se položaj bolesnika ne smije promijeniti. Nakan nekoliko minuta, kada je kontrast prodro kroz hoanu u epifarinks ponovimo najprije postranični snimak, i kasnije snimak u sub­ mentookcipitalnom smjeru. U koliko ovu pretragu izvotlimo precizno, dodatne su rentgenske pretrage rijetko kada potrebne. Iznimno iz didaktičkih razloga poslužujemo se i tomografskih metoda. Na postraničnim snimkama epifarinksa sve su konture jasno vidne i to prevertebralna sjenka gustine mekanih česti i zraka, koji služi u ovom primjeru kao negativno kontrastno sredstvo. Prevertebralna sjenka je cca 4 do, 5 mm sraka. Koji put nam se prezentira neposredno iznad sjenke mekog nepa 1 cm široka okrugla sjenka takodjer gustine mekanih česti, koja prominira natrag prema epifarinksu. Ova sjenka odgovara hipertrofičnom stražnjem polu nosnih školjki. Na dobrim aksijalnim snimkama vidimo jasno konture nazofarinksa i farinksa. Posle punjenja sa kontrastom kroz nosnu šupljinu vidimo, dali so hoane prohodne i dali je epifarinks, naročita u kranijalnom predjelu, ispunjen kon­ t,,astom. ,Kontrast sačinjava na postraničnoj slici u epifarinksu nivo i sakuplja ;,e u obliku nekakve zdjele, sa konveksnom stranom okrenutom prema gore. I na submentookcipitalnoj snimci je epifarinks u normalnim prilikama dobro napunjen, sa obe strane vidimo občno, mali šiljasti produžetak kontrasta, koji se širi lateralno i odgovara vec spomenutim faringealnim recesusima. 54 '-'' C)! C [/) Sl. 11. Tumorozne formacije daju nam kod postraničnih snimaka cirkumskriptno zadebeljanje normalne prevertebralne sjenke, ili pak sjenu gustine mekanih česti, koja ispunjuje epifarinks umjesto zraka. Kad je ,izvor procesa na krovu epifarinksa možemo ga najbolje prikazati na postraničnim snimkama, dok rnalignome lateralnih stjenk najbolje prezentiramo na aksijalnim snimkama. U glavnom su ,maligne promjene lokalizirane lateralno, a medijalno se odigravaju kronicni upalni procesi ili pak hipertrofja adenoidnog tkiva. 56 Sl. 11. Kod djece možemo vrlo lijepo dokumentirati izražene adenoidne vegetacije i pratiti operativne rezultate. Ove pretrage u, tom smislu pravimo vrlo rijetko, i to u onim primjerima, kada nam klinična pretraga iz bilo kojih razloga ne uspjeva, odnosno ne da zadovoljavajucih podataka. Na snimkama, koje pravimo posle punjenja sa kontrastom ,pokažu nam se patološke promjene kao defekti punjenja, ili pak kao izostatak punjenja epifarinksa, ,ako je prolaz kroz hoane onemogučen. U ovakvim primjerima možemo vidjeti prilično točno kako daleko se širi proces prema nosnoj šupljini. 57 Sl. 11. Kod manjeg broja bolesnika , pokušali smo prikazati promjene u epifa­ rnksu sa upotrebom kontrastnog spray-a po H. Lau-u (76 O/o Urografin), ali nismo uvijek dobili zadovoljavajučih rezultata te zbog toga smatramo, da je za praktičku upotrebu najprimjernija vec opisana tehnika rendgenske pre­ trage. Jasno je, da ne smijemo zaboravit kod intrakranijalnih ekstanzija pro­ cesa i na dodatne neuroradiološke pretrage kao što su encefalografija i cere­ b1alna angiografija 58 Sl. 11. Za k l j uča k: Kao što vidimo je rendgenska pretraga kod obolenja epifarinksa vrlo dra­ gocjena dopuna kliničkih pretraga. Naročito značajna je upotreba kod malignih obolenja. Osim toga što nam rendgenska pretraga prikazuje propagaciju pro­ cesa iz epifarinksa, nam i pomaže dokumentfrati uspjehe ili neuspjehe hirurške ili. radio-terapije. Iznimno rn.ožemo i kod rendgenske pretrage lubanje ili cer­ '.'ikalne kralježnice otkriti i patološke sjenke u epfarinksu. 59 KRATKI SADRžAJ Posle kratkog osvrta na anatomiju i patologiju epifarinksa autori ističu znacaj rentgenske diagnostike ove regije i to naročito kod malignih obolenja. Opisuju metode rentgenskih pretraga epifarinksa, kojima se služe na Institutu za rentgenologiju u Ljubljani od god. 1959. i na vlastitom materijalu dokumentiraju važnost ovih pretraga. Na bazi dosadašnjeg iskustva smatraju, da su za praksu potpuno dovoljni obi­ čajni postranični i aksijalni snimci epifarinksa i ponavljanje ovih snimaka nakon instalacije Jodipina kroz nosne šupljine, ako tehnici slikanja posvetimo dovoljno pažnje. Samo iznimno, služimo se kod obolenja epifarinksa i tomografijom. SUMMARY After a short review of anaton y and pathol.ogy of the epipharynx the authors signify the importance of X-ray diagnostic of this region and particularly at the malignant diseases. They describe the methods of X-ray examination of the epiphar­ ynx which has been used at the Institute of Radiology in Ljubljana since 1959, and prove the importance of these examinations on their own casuistics. On the basis of the experience obtained so far, they consider that in practice the common side and axis radiograms of the epiphaynx, and the repetition of these projections after instillation of Jodipin through the nose are quite sufficient, if a good deal of attention is devoted to the technics of radiography. They think that tomography should be used only exceptionally acco1·ding to the local spread of the disease. RESUME Apres un court apercu sur ranatomie et la pathologie du naso-pharynx, les auteurs exposent le caractere du diagnostic a rayons X de cette region, particuliere­ ment dans le cas de maladies malignes.. Les auteurs clecrivent les methocles appliquees a l'examen a rayons X a l'In­ stitut de Roentgenologie a Ljubljana depuis 1959. La documentation sur l'impor­ tance de ces examens s'appuie sur des propres materiaux. A la base des experiences actuelles, les auteurs considerent que les roentgeno­ grarnmes latei-aux et axiaux orclinaries apres instillation nasale du Jodipin suffisent pour la pratique si on consacre assez d'attention a la technique racliologique. Dans les cas extraorclinaires seul.ement, nous nous servons aussi de la tomographie pou1· les malaclies clu naso-pharynx. ZUSAMMENFASSUNG Nach einern kurzen Uberblick i.iber die Anatomie und Pathologie des Nasen­ rachenraumes betonnen clie Verfasser die Becleutung cler tlontgencliagnostik clieser Region, besonclers bei malignen Neubildung. Alle Moglichkeiten cler Ve1·breitung dieser Prozesse in clie Umgebung des Nasenrachenraume3 sine! ::-ngedeutet. Beschrieben sincl die Metoden cler Rontgenuntersuchungen die seit dem Jahre 1959, am Rontgen Institut in Ljubljana gebraucht werclen. Die Becleutung cler Ront­ genuntersuchung cles Nasenrachenraumes wircl durch eigenes Material dokumentiert. Die Verfasser sine! cler Meinung, class .fi.ir die Pra,'(is volgende Aufnahmetechnik geni.igt: Seitliche uncl axiale Aufnahme cles Epipharynx uncl eine Wiederhollung dieser Aufnahmen nach Installation von Jodipin in die Nasenhohle. Dabei muss der Aufnahmetechnik grosse Aufmerksamkeit gewidmet werden. Der Tomographie bedienen sich die Vedasser nur ausnahmsweise. LITERATURA: l. H. Fischgold, M. David, P. Bregeat: La Tomographie de la Base du Crane Masson et Cie, Editeurs Libraires de l'Academie de Medicine, Paris 1952; 2. Eilbert H., Fletscher and Karol E. Matzinger: Radiology Vol. 57, 305. 1951; 3. Grant E. Ward, Janes W. Hendrick: Diagnosis and Treatment of Tumors of the Head and Neck, The Williams - Wilkins company, Baltimore 1950; 4. Schinz: Lehrbuch der Rontgendiagnostik, Band II, Georg Thieme Verlag - Stutt­ gart 1952; 5. Sercer A.: Otolaringologija 19511 - Medicinska knjiga, Beograd - Zagreb. Doc. Dr. S. Hernja Rentgenski Inštitut, Medicinski Fakultet, Ljubljana Zaloška cesta 60 O. R. L. KLINIKA MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU Predstojnik: Prof. Dr. B. Gušič i ZAVOD ZA ONKOLOGIJU I RADIOTERAPIJU KLINIČNE BOLNICE MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU Predstojnik: Prof. Dr. M. Spoljar NAŠ STAV U TERAPIJI MALIGNOl\/IA HIPOFARINKSA Z. Krajina, M. Kubovič i R. Subotič DK 616.327.4-006.6-085.849.7 Redakcija je primila članak dana 5. IV. 1964 fako je hipofarin::,;:s precizno anatomski definiran, kliničko shvacanje gra­ nica hipofarinksa nije ,jedinstveno, te se zato i rezultati terapije malignih tumora toga područja medjusobno ra;;:likuju (tab. I). Tako Lederman (l) ukljl1čuje u pojam hipofarinksa i slobodnu stranu epiglotisa, dok vecina autora epiglotične tumore smatra tumorima larinksa. Po kliničkoj lokalizaciji dijelimo tumore hipofarinksa u tri grupe: post­ krikoidne, sinus piriformis i tumore posterolateralnog područja. Ove tri grupe karakteristične su po svojoj odredjenoj simptomatologiji i kliničkoj slici. S terapeutskog gledišta treba uzeti u obzir još i podjelu tumora hipofa­ rinksa po vertikali, tj. na tumore gornje i donje polovine hipofarinksa. Prema Baclesseu tumori gornje polovine su tumori membranoznog dijela. a tumori donje polovine su tumori koštano hrskavičnog dijela hipofarinksa (4). Ova podjela po vertikali ima i svoje praktčno opravdanje, jer su nam tera­ peutski postupci kao i prognoza kod jedrn" i kod druge grupe različiti (5). Kod bolenika s lokalizacijom tumora u gornjoj etaži hipofarinksa tumor se lakše dijagnosticira, te se prema torne i u znatno ranijem stadiju započinje s terapijom. Ujedno tumori ove etaže su radiosenzibilniji. Tumori donjeg dijela hipofarinksa znatno se teže dijagnosticiraju te se sa terapijom započinje vec u relativno uznapredovalom stadiju. Ova grupa tu.mora ima tendenciju širenja izvan okvira hipofarinksa s visokim postotkom metastaza na vratu (81 °/o) (5). Ovi tumori slabije reagiraju na ionizantnu terapiju nego tumori gornje etaže. Kako se kod tumora gornje etaže radi o ograničenim lezijama koje se rano dijagnosticiraju i koje su bile i ostaju predmet isključvo ionizantne tera­ pije, to se mi u našem daljnjem izlaganju ograničujemo samo na tumore donje etaže hipofarinksa. Nastojat cemo u ovom prikazu osvijelliti neka zapažanja, koja su nas potakla, da modificiramo uobičajenu ionizantno-kiruršku terapiju raka hipo­ farinksa koju smo primjenjivali zadnjih godina na našim ustanovama. Mi smo u desetgodišnjem periodu vremena (1952-1962) liječili na našim ustanovama 41 bolesnika s karcinomom donje etaže hipofarinksa. Histološki Gi se radilo kod gotovo svih slučajeva o zrelom karcinomu, a svega je bio jedan slučaj nezrelog anaplastičkog karcinoma (tab. II) što se i slaže s podacima iz literature. Naši su bolesnici pripadali pretežno dobnom razdoblju od 50-70 god. (:'l4 slučaja). U prvoj polovini desetgodišnjeg razdoblja sve smo naše slučajeve iiječili rentgenskom terapijom kao metodom izbora. U toj grupi bolesnika ope­ rativnu metodu primjenili smo tek nakon završene rentgenske terapije samo kod onih bolesnika kod kojih je nakon završenog rendgenskog oba�javai'lja perzistirao tumor (6 bolesnika). Rendgensko obasjavanje kod 12 bolesnika izvršili smo preko tri kožna polja. Tkivna doza u tumoru kretala se od 5-7000 rada, a vrijeme liječenja je bilo 6 do '-l nedjelja. Kod rendgenskog zračenja n2stojali smo što više sačuvati laringealne hrskavice odnosno cervikalnu kralježnicu. Kod ostalih bolesnika (14), kod kojih je maligni proces bio u uznapredo­ valom stadiju, upotrijebili smo kod rendgenskog obasjavanja samo dva kožna polja s kojima smo obuhvatili uz primarnu leziju na hipofaringsu i vratne n:etastaze. Tkivne doze u području primarnog malignog tumora dostizale su 4000 rada. Elementi rendgenske terapije bili su slijedeci: 230 kV, 14 mA, filter od 1 mm Cu, te kožno-fokusna daljina 40 cm. Uspjesi ove metode liječenja su izrazito slabi, jer smo od dvadeset i šest bolesnika imali svega dva živa bez kliničkih znakova za tumor 5 godina iza završetka terapije. Razlog tome treba tražiti prvenstveno u relativnoj radio­ r ezistenciji tumora donje etaže hipofarinksa. Osim toga nakon radikalnog rendgenskog obasjavanja dolazi u toj regiji uvijek do jake reakcije sluznice u obliku edema, a na hrskavičnom skeletu lar-inksa do izraženog perihondritisa. Ovo sprečava s jedne strane jasan vid u malignu leziju koju prekriva E!den sluznice, a s druge strane otežava mogucnost ishrane ovih bolesnika, što često dovodi do odgode pravovremene kirurške intervencije. Operativni zahvat nekoliko mjeseci nakon rendgenske terapije pracen je često teškim nekrozama tkiva, a katkada i arozivnim krvarenjima sa strane velikih krvnih žila vrata. Sve to navelo nas je da promijenimo naš stav u terapiji karcinoma ove lokalizacije, te da se priklonimo mišljenju Leroux-Roberta i dr. (6): da je kirurški zahvat onaj koji u redosljedu terapeutskih postupaka treba doci kao pl'vi. Stoga mi danas kod ograničenih tumora sinusa piriformisa i postkrikoidne 1·egije odmah pristupamo kirurškom zahvatu nakon kojega primjenjujemo post.operativno rendgensko obasjavanje. Kod kirurške ekstirpacije tumora hipofarinksa vrs1mo djelomičnu re­ sekciju hipofarinksa s neposrednom rekonstrukcijom defekta, ili naknadnom plastikom defekta sa susjednom kožom ili režnjem. Ukoliko je maligni tumor zahvatio i larinks potrebno je izvršiti i larin­ gektoniju. Parcijalne resekcije larinksa napustili smo, jer dovode do funkcio­ nalnih poteškoca, a znatno povecavaju mogucnost recidiva u tom području. Ne radimo ni plastike počet.nog dijela jednaka kod postkrikoidnih tumora s 62 larinksom, jer taj zahvat tehnički izvodiv i uz dobre prehrambene imedijatne funkcionalne rezultate dovodi skoro uvijek do recidiva (7). U pravilu nadovezujemo na ekstirpaciju primarnog tumora radikalnu resekciju žlijezda na vratu radi visokog broja slučajeva s metastazama na vratu (5). Kod ove grupe modificirali s1T10 naš radioterapeutski postupak tako, da rendgensko obasjavanje vršimo gotovo uvijek preko tri do četiri kožna polja, kuja obuhvacaju kod vecine slučajeva i područje vrata. Tkivne doze u okolini tumora se krecu oko 5000 rada, dakle manje nego kod bolesnika koje smo 1iječili primarno rendgenskim obasjavanjem. Elementi rendgenske terapije ostali su nepromijenjeni. Ovaj postupak smo primjenjivali tek u zadnje dvije godine promatranog veemenskog razdoblja, te se zato TIproull, J.: Discuss10n ot Ocurrence of Bemgn ucer on Greater Curvature. Am. J. hoentgenol.: :l5, 464, 1931; 22. lViac l.JOna1d, D.: Gastnc Ulcer: Benign or Malignant. Canad. M. A. J.: 67, 112, 1952; ?.3. Fnectmann, R. L., and l!;pstem, B.: bemgn Gastnc lJ1cer ot Greater Curvature.: H,amo1ogy, 55, 31:18, li:150; 24. l'erreira, A..K lVl., e ae Sousa, A.: Un caso de ulcera cronica da grande curvatura ao esromago simuiacto carcmoma.: Gaz. med. ponuguesa. ::1, 111, ,11:1!:iO; 25. Baicer, L., and Gattas, F. A.: l'rimary Benign .l:'epuc U1cers of Greater Curvature or .::,ntomacn. Arch. lnt. Med. 92, 3:n, l!:J!:i3; 26. Bouctreau, K P., Harvey, J. P., Jr., and Kobbins, S. L.: Anatomic study of benign anct maagnant gastric u1cerations. J. A. M. A. 147, 374, l!:151; 27. Gott, J. K Jr.: .Snapiro, D., and Kelty, K. C.: Gastric Ulcer.A Study of 138 Patients. New. England J. lVied. 250, 499, l!:154; 28. Halbeis, K., und lVlarcus, G. H.: Uber Veranderungen der grossen Magenkurvatur im .t:tontgenbild, nebst Bemerkung liber das maligne degenerierte peptische Magen­ geschwilr. Radiologia clin. 97, 1�9, 1958; 29. Markovic-Pe,ičic, B.: Vried želudca i dvanaestnika. Li,ieč. Vjes, 65, 3, 1943 i 65, 37, 1943; 30. Palmer, E. D.: The Clinical Significance of the Small Benign Gastric Ulcer with a Note on Benign Ulcer of the Greater Curvature and in the Absence of Free Hydrochloric Acid. Am. J. M. Se. 223, 386, 1952; 31. Sladky, F.: Cases of Peptic Ulcers of External Curvature. časop. lek. česk. 67, 421, 1928; 32. Finsterer, H., und Glessner, K.: In die Milz penetrierende Ulcus der grossen Kur­ vatur des Magens. Mitt. a. d. Grezgeb. d. Med. u. Chir. 27, 126, 1913; 33. Axmann, K., und šetka, J.: Geschwilre an der grossen Magenkurvatur-Beobachtung an drei Kranken. Fortschr. Rontgenstr. 85, 303, 1956; 34. Silk, A. D., ;Blomquist, O. A., and Schindler, R.: Ulcer of the Greater Gastric Curvature. J. A. M. A. 152, 305, 1953. Doc. dr. čičin-šain S. Zavod za radiologiju Medicinski Fakultet Klinike - Rebro Zagreb 83 INSTITUT ZA FIZIKO MEDICINSKE FAKULTETE V LJUBLJANI Predstojnik: Doc. dr. ing. M. V. Mihailovic PROCENA GONADNE DOZE STANOVNIŠTVA SR SLOVENIJE KOD DIAGNOSTICNE UPOTREBE RENDGENSKIH ZRAKA Mihailovic M., Dekleva M., Klanjšček G. i Mihailovic M. DK 616-073.75:615.849(497.lSRS) Redakcija je primila članak dana 23. V. 1964 Uvod. Zadnjih godina u svim razvijenim zemljama sveta posvecena je veca pažnja dozama koje stanovništvo dobije od ionizirajuceg zračenja te even­ tualnim genetskim posledicama radioaktivnog zračenja (1). To interesovanje za genetske doze pojavilo se sa povecanom upotrebom izvora zra,�enja u indu­ striji, u institutima i fabrikama radioaktivnim materijalima na jednoj strani, te u medicini na drugoj strani. Ispitivanja veličine primljenih doza pokazala su pak, da srednoj dozi na stanovnika najviše doprinese najstariji i na izgled najnajivniji izvor zračenja -·• renagenski aparat upotreblJavan u diagnostici. J edino doza po stanovmKu usled renugensk1h diagnostičmh pregleda nije mnogo manja od doze koja do­ lazi od zračenja iz prirode. Ceo posao odredjivanja genetske doze ima smisla ukoliko se zna da doza usled diagnostičkih pregleda nije zanemarljiva prema dozi od zračenja iz pri­ rode (2). Zate program ispitivanja gonadnih doza stanovništva u prvoj fazi pretstavlja 02enjivanje doze bez merenja i skupljanja statističnih podataka na terenu. Tek ako napravljena ocena pokaže da ta doza nije mala, ima smisla preci na glavni deo posla, odredjivanje doza iz distribucije pregleda i merenja na pacientima te analizu mogucnosti za smanjenje doza. U sledecem iznešeni su nepotpuni rezultati odredji.vanja gonadne doze u SR Sloveniji. Prvi preliminarni rezultati iznešeni su na Simpoziju iz zaštite, Portorož 8. oktobra 1963. god. Rezultati nisu kompletni kako u pogledu izvo­ djenja svih merenja na izabranom samplu, tako ni u pogledu izračunavanja gonadne doze iz izmerene površinske doze kod žena. Svi podaci o broju pregleda i statistici stanovništva odnose se na 1961. godinu. 2. Metoda rada i rezultati. Zračenje iz prirode kod nas nije bilo mereno. Z;;,to je za osnovu uzeto merenje Rajewskog (3) u alpskim predelima. Ovo iznosi 255 mr na godinu po stanovniku. 84 I. Da bi se ocenila smiselnost celog, vrlo obimnog posla, napravljena je ocena doza iz potrošnje filmova, medjusobnog odnosa raznih tipova pregleda i veličine doza za pojedine tipove pregleda iz literature (1). Dobivena je vred­ nost (80 ± 40) mr stanovnika godina. Velika nesigurnost dolazila je najviše usled nemogucnosti ocene kakvi formati filmova su bili upotrebljcni pri poje­ dinim tir:;ovima pregleda. II. Da bi se odredila srednja doza po stanovniku pristupilo se prikupljanju ,;J9de:::ih podataka: l. Broj diagnostičkih pregleda u 1961. godini; 2. raspodela različitih tipova pregleda po godinama i polu pregledanih; 3. podaci o aparatima i tehnici snimanja; 4. statistični podaci o broju stanovništva i raspodela radjanja u zavisnosti od starosti roditelja. Neki od podataka izgledaiu ovako: l. Ukupan broj diag·nostičkih pregleda iznosi oko 1,550.000. (Definitivna cifra može da se razlikuje od tačne za oko 10.000 pregleda!) Odnos diaskopija i grafija je nepovolian i iznosi 1 : 1.35. 2. Distribuciia tipova pre!!leda po starosti i polu prealerlanih mrnravliena za 37 tiuova pregleda sa slikanjem (grafija) i 6 tipova diaskopskih urealeda. a za sledece kategoriie pregledanih po godinama: preko 50 god., od 30-49 god., od 16-29 god., od 0-15 god. Naibroiniii (uzeti za sve preP-ledane u celini) su bili sledeči uregledi sa ,c;]ik2.niem: fluorograohia (oko 240.000 pre!!leda). dentes (140.000), manus-eornus­ fofanq2e (80.000), crus-pes-art-talocruralis (n7.000), tomor;rranhia thorax !53.000). cnlvmna vert. L. S., pelvis (55.000) itd. Najbroiniie diaskoniie: Dlllmo, co:­ (590.000), ventriculus duodenum (48.000), pasaža intestinum (7.500) itd. 3. U 1961. _god. u SR Sloveniji je bilo 304 rentgenskih auarata. Doze pri ooiedinim tipovima prer;rleda zavisile su od tina anRrRtR i od tehnike uootrebliene pri ore_gledu. Tako su zabeležene slede,.;e maksim:;ilrie i minimalne doze: irigograohia 4n0 mr i 18 mr, pvelographia 1750 mr i 20Q mr, pelvis 1458 mr i 50 mr, femur 2480 mr i 320 mr itd. Za odrediivanje gonadne doze standardnom deviiaciiom od oko 100/o, koliko je prenoručeno kRo smiselna tačnost, planirano je oko 2000 mereni:;i rloza na pacientima u različitim zdravstvenim ustanovama. Izvršeno ie oko 1000 m'"re­ nia pa se niie mor;rla dobiti komoletna slika o tehnici prealeda. Zato ti norfaci nisu navedeni i niihova nesigurnost naiviše utiče na izračunatu srerlniu do-m. Za merenia ie uootrebliavan E1L, Model 37 A Portable electromete,. a merenia su vršena kod muškaraca direktno na scrotum, a kod žena na cristi iHiaca. Doza kod muškaraca je uzeta direktno iz merenia, a kod žena za ovu ocenu gonadna doza je ocenjena iz merenja R. E. Ellis, Middlesex Hospital, London na fantomu (4). 4, U Sloveniji je bilo u 1961. god. 1,584.369 stanovnika. Ukupna gonadna doza po stanovniku SR Slovenije u 1961. god. po podacima iznešenim u 1.-4, iznosi 47 mr ± 15 % Zaključak. Dobijena doza je suviše visoka, Konačna vrednost bice skoro sigurno dosta veca, jer su merenja završena u ustanovama u kojima se očekuje 85 da je tehnika snimanja bolja. Ona je oko 3 puta veca od doze u Velikoj Bri­ taniji, i od doze u Zapadnoj Nemačkoj. Uzroci: l. Nesrazmerno je veliki broj diaskopija. 2. Veliki broj pregleda gde su gonade direktno u snopu. 3. Zaštita gonade kod grafija nije još sistematski sprovedena. 4. Neke slabosti u organizaciji zdravstvene službe doprinose dosta velikoj srednoj dozi (n. pr. nepotrebno ponavljanje slikanja pri prelasku iz jedne zdravstvene ustanove u drugu). 5. U upotrebi je veliki broj dotrajanih rentgenskih aparata. REZIME Iz statističkih podataka o broju i tipovima rentgenskih diagnostičkih pregleda, te nepotpunih podataka o tehnici merenja ocenjena je doza od ionizirajučeg zračenja u SR Sloveniji. Utvrdjeno je da godišnja doza usled diagnostičkih pregleda po stanovniku iznosi više od (47 ± 8)mr. Visoka vrednost doze dolazi usled velikog broja pregleda uopšte (i od toga nesrazmerno velikog broja diaskopija), neke organizacijske slabosti zdravstvene službe, nedovoljne ili nikake zaštite pri slikanju. Srazimerno veliki bro.i starih rentgenskih aparata utice takodjer na dozu. SUMMARY The average annual gonad dose per person has been estimated from statistical data of the number and type of radiological diagnostic examinations and available etata of the examination techniques. It has been estimated that the average annual gonad dose per person, due to diagnostic radiology, is (47 8) mr. Causes for the high value of the gonad dose are due to the frequency of all examinations (the number of fluoroscopy is especially high). Some weaknesses in the health service organization and lack or inadequate shielding of patients during the examinations, as well as the somewhat large number of obsolete X-ray equip­ ment still in use, can also have an effect on the high value of gonad dose. ± RESUME A l'aide des donnes statistiques du nombre et des types d'examens radio­ diagnostics et des donnes inparfaites de la technique des mesures, on a apprecie la dose moyen de radiations ionisantes en RS Slovenie. On a constate que la dose moyen annuelle par suite d'examens radiodiagnostics par habitant s'eleve a 47 8 mr. La haute valeur de la dose arrive a cause du grand nombre d'examens (et de cele, un grand nombre disproportionnel de radioscopies), de quelques faiblesses cl.'organisations du service sanitaire, de la protection insuffisante, ou aucune, aux examens radiodiagnostics. Un grand nombre de vieux appareils de radiodiagnostic influence aussi la dose. ± ZUSAMMENFASSUNG Aus statistischen Daten i.iber die Zahl und Methoden der rontgendiagnostischen Untersuchungen und aus Daten i.iber die Technik der Messungen wurde die mittlere Dosis von ionisierenden Strahlen SR Slovenien bewertet. Es zeigte sich, dass die Jahresdosis von diagnostischen Untersuchungen pro Be­ wohner (47 8)mr i.ibersteigt. Die Gri.inde dieser zu hohen Dosis sind: grosse Zahl der Untersuchungen, ver­ hiiltnismassig grosse Zahl der Durchleuchtungen bei mangelhaften Strahlenschutz und ebenso mangelhafter Organisation des Gesundheitsdienstes. Die hohe Dosis ver­ ursachten ausserdem zahlreiche veralterte Rontgenapparaturen. ± 86 LITERATURA: l. ICRP and ICRU-Report: Exposlire of man to ionizing radiation arising from medical procedures. 1957. MRC: The hazards to man of nuclear and allied radiations, London, l 956. Hammer-Jacobsen, E.: Gonadendoser i diagnostik radiologi. Ugeskr. f. Laeg., 119: 279-296, 1957. ,Toyet, G: Dose de rayonnement admissible et doses recues dans l'ambiance mo­ derne. Bull. Schweiz. Akad. med. Wiss. 14: 367, 1958. Koren, K. and Maudel, S.: Gonad doses received during the medical application of Roentgen radiation, Acta radiol., Stockh. 48: 273-279, 1957. Larsson, L. F.: Radiation doses to the gonads of patients in Swedich Roentgen cli .agnostics. Acta radiol., Stockh. Suppl. 157: 1958. Laughlin, J. S. and Pullman, I.: Gonadal dose produced by the medical use of X-rays. UN doc.A/AC. 82 1G;R. 74: •1957. Osborn, S. B. and Smith, E. E.: The genetically significant dose from the diagnostic use of X-rays in England and Wales. Lancet 270: 949-953, 1956. Seelentag, W.: Zur Frage der genetischen Belastung der Bevolkerung durch An­ wendung ionisierender Strahlen in der Medizin. I. Teil. Strahlentherapie 104: 182-196, 1957. Seelentag, W.; v. Armin, D.; Klotz, E. und Numberger, J.: Belastung der Bevolke­ rung durch die Anwendung ionisierender Strahlen in der Medizin, II. Teil, Stra­ hlentherapie 105: 169-U88, 1958. Seelentag, W. und Faltenbacher, K.: Zur Frage der genetischen Belastung der Bevo1kerung durch die Anwendung ionisierender Strahlen in der Medizin, III. Teil, Strahlentherapie 107: 337-353, 1958. Seelentag, W.; Numberger, J.; Knorr, D. und Kohlberg, G.: Zur Frage der gene­ tischen Belastung der Bevolkerung durch die Anwendung ionisierender Strahlen in der Medizin, IV. Teil, Strahlentherapie 107: 537-555, 1958. Seelentag, W.; Seelntag-Lupp, E. und Klotz, E.: Zur Frage der genetischen Bela­ stung der Bevolkerung durch die Anwendung ionisierender Strahlen in der Me­ dizin, V. Teil, Strahlentherapie, 111: 435-467, 1960. Webster, E. W. and Merill, O. E.: Measurements of gonadal dose in radiographic examinations, New Engl. Med. 257: 811-819, 1957. 2. ICRP and ICRU-Report: Exposure of man to ionizing radiation arising from medical procedures. 1957. 3. Rajewsky, B.: Wissenschaftliche Grundlagen des Strahlenschutzes, Verlag G. Braun, Karlsruhe, str. 190, 1957. 4. Ellis, R. E., Middlesex Hospital, London, Bice objavljeno. M. Mihailovic, dipl. fiz. Institut za Fiziko, Medicinska Fakulteta Ljubljana, Lipičeva 2 87 ZAVOD ZA RADIOLOGIJU I NUKLEARNU MEDICINU OPčE BOLNICE »DR. M. STOJANOVIČ«, ZAGREB Predstojnik: Prof. Dr. S. Kadrnka PRINCIPI RENDGENSKE TERAPIJE KARCINOMA KOZE M. Bašic Redakcija je primila članak dana 10. V. 1964 DK 616.5-006.6-085.849.l U 4-godišnjem vremenskem razdoblju od 1960-1964 godine obasjavali smo u našem zavodu rendgenskom terapijam 814 bolesnika zbog karcinoma kože. Na muškarce otpada 418 ili 51,3 °/0 , a na žene 396 ili 48,7 % bolesnika. Dobna podioba bolesnika prema desetljecu bila je: Godina 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Muškarci 1 H 27 55 126 118 60 14 2 2ene o 9 15 44 111 120 74 18 5 Ukupno 1 23 42 100 237 233 134 32 7 % 0,12 2,7 5,2 12,3 2fJ,1 29,2 16,4 3,9 0,86 Dijagnoza je u naših bolesnika provjerena histološkim nalazom u 798 ili 98 % bolesnika, a samo kod 16 ili 1,97 % bolesnika dijagnoza je postavljena samo na osnovu kliničkog nalaza. Kod 320 ili 39,3 % bolesnika učinjena je pokusna ekscizija u svrhu histološke provjere dijagnoze, a kod 478 ili 58,8 °/0 bolesnika u tu svrhu izvršena je istodobno radikalna ekstirpacija tumora. Kod 814 bolesnika utvrdili smo 938 lokalizacija karcinoma. U 65 ili 7,99 bolesnika našli smo najme multiplu lokalizaciju raka. Od 938 lokalizacija raka, 836 ili 89,1 °/0 bile su na eksponiranim, a 102 ili 10,9 % na pokrivenem dijelovima tijela. Na glavi i vratu utvrdili smo ukup­ no 832 ili 88,7 °'o, a na ostalim dijelovima tijela 106 ili 11,3 °/0 lokalizacija. Kavedene lokalizacije u bolesnika bile su: °/0 88 - ··-- ---------- Broj bolesnika Lice 285 Nos 185 Vjeda 24 20 Medijalni očni ugao 166 Usna Uška 15 11 Lasište Retroaurikularno i vrat 31 Trup 22 Ekstremiteti 45 Vulva 6 Penis 2 2 Scrotum UKUPNO 814 ----·-- -�--- % Broj lokalizacija % 35 22,7 2,95 2,46 20,4 1,85 1,35 3,81 2,71 5,52 0,74 0,24 0,24 336 219 24 20 166 19 35,8 23,4 2,56 2,14 17,7 2,02 1,17 3,9-1 4,91 5,33 0,64 0,21 0,21 11 37 46 50 6 2 2 UKUPNO 938 Histološka podioba karcinoma prema broju bolesnika i lokalizacija bila je: Broj bolesnika Bazalioma Spinalioma Carcinoma mixtum Carcinoma Verruca-carcinomatosa Melanomalignoma Cilindroma Adeno-carcinoma Neurinoma maiignum Neverificiranih 443 213 17 48 60 12 2 '1 2 16 UKUPNO 814 % 54,3 26,2 2,09 5,90 7,38 1,47 0,24 0,12 0,24 1,97 Broj lokalizacija % 527 233 17 48 60 12 2 1 2 36 --·----�---- --�- -- 56,2 24,8 1,82 5,12 6,40 1,28 0,21 0,11 0,21 3,83 UKUPNO 938 Multiple lokalizacije karcinoma utvrdili smo u 65 bolesnika ili 7,99 °/o sa 124 lokalizacije. Od toga bilo je kod 45 i1i 10,4 °/o bolesnika bazaliom sa 84 loka­ lizacije, a 17 ili 7,99 °/0 bolesnika spinalom sa 20 lokalizacija, te 3 ili 18,7 °,0 u neverificiranih bolesnika sa 20 lokalizacija. Ove multiple lokalizacije smo utvrdili na licu 51, na nosu 34, na uški 4, retroaurikularnoj regiji 6, trupu 24 i na ekstremitetima 5 lokalizacija. Kod 45 bolesnika sa multiplim bazaliomima utvrdili smo po jedanput 15, 12, 5, 4 lokalizacije, zatim 11 put 3 i 30 puta 2 lokalizacije. Odbivši od svake grupe po jednu vec brojenu lokalizaciju preostaje ukupno 84 lokalizacije. Kod 17 bolesnika sa multiplim spinaliomima opazili smo jednom 4, jednom 3 89 i 15 puta 2 lokalizacije. Odbivši i ovdje več brojene lokalizacije preostaje 20 lokalizacija. Kod 3 bolesnika bez histološke provjere multiple lokalizacije smo utvrdili po jedanput 10,7 i 6 lokalizacija. Odbivši po jednu vec brojenu, preostaje ukupno 20 lokalizacija. Histološka podioba karcinoma prema lokalizacijama bila je: ro X Lokalizacija ro s .s cil N ro P'.I Lice Nos Vjeda Medijalni očni ugao Uška Usna Lasište Retroaurikularno i vrat Trup Ekstremiteti Vulva Penis Scrotum 241 170 14 15 8 32 7 13 17 8 l 1 ro s .s cil ·a !C: UJ. ::s 7il ...., '§ � o s ro ro '€!C: ! O.. ·c::, so so !C: iil "1 u u so ros sro C o o C !C: -� cil s ·2 ro(.) ·c::,O.. cii ro ro roO.. ro s :§ ro(.)1 (.)1 so oO.. os � ·c::, O.. ::s O.. O.. Q) i> !C: o C Q) 'CI <; / / SLVC)'\"J'i=-Y\ 1 MRITTVI Sl. l. Sl. 2, 3, 4 i 5. Skeletne šeme. Ilustriraju lokalizaciju diseminiranih okn.tglih i ovalnih sklerotičnih ognjišta kod slučajeva gdje je ispitana cela familija. Majka M. B. (a), i::erka C. N. (b); a, c i d su unuke. Na šemama se vidi da su najgušce promene kod čerke. Nešto redje kod majke-babe, vrlo retke kod starije unuke, i sasvim retke kod najmladje bolesnice. Sl. 6, 7, 8, 9 i 10. Na rendgenskim slikama vide se jasna okrugla i ovalna sklerotična ognjišta lentikularnog tipa osobeno gusto rasporedjene na kostima karlice i epime­ tafizima dugih cevastih kostiju. 115 Sl. 2. 116 Sl. 3. Sl. 4. Sl. 5. 117 Sl. G. Osteopoikilija se najčešce javlja u dobi od 15-60 godina. Najmladji opisani slučajevi bili su Heilbornov četvoromesečni fetus i Keyserovo novorodjenče. Autori ne tretiraju jednako dominaciju polova i za sada ne postoje dokazi o dominaciji jednog ili drugog pola. Melnick daje izvesno predominiranje muškom polu. Etiopatogeneza ove koštano strukturne bolesti nije poznata, no danas se smatra da je ona dominantno nasledna. Vorhoof je to prvi pretpostavio iznoseci tri slučajeva u jednoj familiji. Otkriva se sasvim slučajno rendgenom pri ispiti­ vanju drugih koštanih bolesti ili trauma. Tuberkulozna, luetična, reumatična i dr. etiologija, kao što su tvrdili neki autori, nije dokazana. Cesto se susrecu višestruke kartilaginozne egzostoze i postoji i sklonost formiranju keloida. U jedinstvenom slučaju Funsteina i Kotschieva angiografski su nadjeni stešnjeni krvni sudovi pelvisa i ekstremiteta. Laboratoriski nalazi mokrače i krvi su uredni. Radiološko osteopoikilija pretstavlja diseminirana okrugla ovalna ili izdu­ žena sklerotična ognjišta, ostrvca od nekoliko milimetara do nekoliko santime­ tara u spongiozi epimetafize drugih kostiju i u drugim kostima skeleta. Ove promene okrugle ili ovalne poznate su pod imenom lentikularni tip, dok veca zbijenost uzduž dijafize poznata je pod imenom liniarni tip. Postoji treca forma kao kombinacija dve predhodne forme. Obolenje se javlja poliostotski, politopno i sistematski i zahvata najčešce epimetafize dugih cevastih kostiju, karpalne, tarzalne kratke kosti, falange i karlicu. Retka je lokalizacija na kičmi, rebrima, sakrumu i sternumu a sasvim retko i na skeletu glave. U izrazitim slučajevima promene se rasporedjuju po presečnim tačkama linija vučenja i pritiska dok okolna spongioza je atrofična. Lezije se rasporedjuju oko opifizne linije. 118 Sl. 10. PREGLED SLUCAJEVA Bolesnica C. N. žena od 36 godina, domačica, muslimanka dolazila je lekaru zbog renalnih kolika. Ispračena našem institutu za nativnu sliku abdomena. Pri tom se otkriju na proksimalnim delovima femura i na kadici sklerotične mrlje veličine zrna sočiva (sl. br. 6, 7, 8, 9, 10). Ovo je dalo povoda za dalje radiološko ispitivanje. Napravljene su slike celog skeleta, kao što su prikazane na skelet­ nom snimku (sl. br. 3). Sumnja je potvrdjena. Bolesnica je bila detaljno pregle­ rlana internistički, radiološki i laboratoriski, a pri tom nisu nadjene druge anomalije niti patološke promene. Dopunskom anamnezom doznalo se da je bolesnica duže vremena imala bolove po zglobovima, na skoro svim mestima gde su nadjene izraženije lezije. Zatim je uzeta rodoslovna anamneza, i nastav­ ljeno je ispitivanje živih članova familije. Od napravljenih pregleda ustanov­ ljeno je da majka bolesnice, lVJ.. B. 56 godina, domačica, ima isto tako jasno i prilično gusto poredjane lezije (vidi sl. br. 2) i ako slabije izražene. Otac boles­ nice, C. N. nije živ. Kod daljeg ispitivanja - dva ženska deteta bolesnice C. N. pokazala su lezije skeleta a od njih starije dete je imalo više promena (sl. br. 4), dok manje dete od 3 godina imalo je samo retke lezije (sl. br. 5). Jedan brat bolesnice, koji nema svoju familiju, nije mogo biti ispitan jer živi u velikoj udaljenosti od Skoplja, a drugi brat pokazao je negativni nalaz. Zbog toga ni njegova deca nisu ispitana. Od dva brata. majke, pacientkinje C. N. koji nisu ;i;ivi bio je ispitan jedan njegov sin i pokazao je negativan nalaz na skeletu. Dvoje dece brata, od prvo otkrivene naše pacientkinje imala su takodje negati121 Sl. 11. Skeletna šema. Sematski prikaz mnogobrojnih diseminiranih sklerotičnih ognjišta kod pacientice M. S. koji su lokalizirani na svojim tipičnim mestima ka­ rakterni za obolenje. 122 Sl. 12. Sl. 12, 13 i 14. Rendgenske slike pokazuju isto mnogobrojna okrugla ovalna skle­ rntična ogništa kod iste pacijentice na kostima karlice distaloim epimetafizama tibije i fibule, te metatorzalnim kostima u falangama prstiju oba stopala. van nalaz. Kod svih pozitivnih slučajeva, na skeletu glave nisu nadjene nikakve lezije (vidi slike br. 1, 2, 3, 4, 5). Drugi slučaj bila je pacientkinja M. S. žena od 35 godina, muslimanka, do­ mačica. Dolazi na Radiološki institut poslata od hirurga, odmah posle zemljo­ tresa u Skoplju, pod dijagnozom Osteomyelitis radii dex. Na radiografiji desne podlaktice nisu nadjene promene u smislu kliničke dijagnoze ve,2 su vidjene lezije u distalnim delovima ulne, radiusa kao i na vidljivim karpalnim i meta­ karpalnim kostima. Ovo nam je dalo povod za dalje ispitivanje kako radiološki tako i klinički, i utvrdjene su mnoge jasno i gusto poredjane promene u smislu osteopoikilije (sl. br. 12, 13, 14). Laboratoriski i klinički pregledi dali su negati­ van nalaz. Pacientica nema nikoga od rodbine. I roditelji i braca su joj pomrli, pa se nasledje nije moglo ispitati. Kod ove naše pacientice su, pored promena prika­ zanih na skeletnoj šemi (sl. br. 11) nadjene i multiple hrskavične egzostoze. DISKUSIJA SLUCAJEVA Kod prvo otkrivene pacientice ispitana je gotovo čitava familija u tri gene­ racije, kao što je prikazano na rodoslovnoj šemi. Nismo mogli ispitati samo one članove te obitelji, koji su živeli u drugim gradovima, a nisu bili socijalno osi­ gurani. 123 Kod drugog slučaja nije bilo živih članova familije, pa smo se zadovoljili detaljnim pregledom same pacientice. Oba slučaja su poslata na Radiološki institut zbog drugih obolenja, a pri radiološkom pregledu je ustanovljeno da se radi o osteopoikilijL Slučajevi su veoma izraziti i lahko ih je bilo dijagnosticirati. U prikazanom rodoslovlju su obolele isključivo žene, što protivureči tvrdjenju o muškoj predominaciji kod 1\/lelnicka, a podudara se sa mišljenjem vec:ine autora. Stepen obolenja je bilo varijabilan ne samo u istoj generaciji, vec, što je zanimljivo, i u raznim generacijama. Pacientica C. N. imala je jasnije i mnogobrojnije lezije od svoje majke da­ kle od prve generacije. To ne odgovara opažanjima Melnicka, kod koga su kasniji slučajevi tj. u mladjim generacijama, imali manje i redje lezije. Prema torne ne možemo očekivati slabiju manifestaciju simptoma u sledecoj genera­ ciji. Ova činjenica, kao i tvrdnja, da su pojedinačni otočici kompaktne supstance u spongiozi samo nerazvijena forma osteopoikilije, govore u prilog našem shvatanju, da se nasledjuje dispozicija, a da drugi faktori utiču na potpun razvoj anomalije, nezavisno od uzrasta. Kod mladjih generacija ne treba uvek očeki­ vati smanjenje intenziteta bolesti. Svi pacijenti su bili iz muslimanskih porodica sa niskim životn1m standar­ dom, što se može uzeti kao jedan od vanjskih faktora razvoja ove anomalije. U nama pristupačnoj literaturi autori tvrde da ovo obolenje ne daje ni­ kakve tegobe. Naša prva pacientica imala je izrazite bolove na svim mestima na kojima su lezije bile jako izražene. Nijedan od pacienata nije imao znakove dermatofibrosis lenticularis diseminata. REZIME Autori opisuju osteopoikiliju kao čisto radiološku pojavu, koja je veoma retka. Kod jednog slučaja ispitana je cela familija u tri generacije, dok se kod drugog radilo o ženi koja nije imala nikog živog u familiji, pa se naslednje nije moglo ispitati. Autori su mišljenja da se obolenje ne nasledjuje dominantno, več da je dispo­ zicija nasledna, a da razvoj ove strukturne anomalije kostiju zav1s1 o drugim fak­ torima koje još ne poznajemo. Iznose vlastita opažanja o ovoj bolesti. SUMMARY In this paper the authors describe a rare congenital anomaly, osteopoikilosis, which is usually found during radiographic examinations. They have reported two cases of osteopoikilosis and have analyzed them. In the family of one patient a thorough analysis of three generations has been possible, while in the second case the analysis could not be carried out as the patient was the only member of th family still alive. The authors believe that only the disposition in this condition is dominantl,y inheritable and not the disease. The development of the descl'ibed anomaly of bone structure probably depends on other till now unknown factors. Their own observa­ tions upon the disease are given at the end of the article. 125 RESUME Les auteurs decrivent cette maladie comme une grande raritee. L'osteopoikilie est un phenomene purement radiologique. Chez un cas, trois generations de la famille sont examinees. L'autre cas est decrit solitaire, parcequ'il n'y a pas des membres de la famile vivantes. L'opinion des auteurs est que la maladie n'est pas hereditaire dominante. D'autres facteurs, jusqu'a present inconnes, ::;ont responsables pour le developpment de cette maladie osseuse. On expose ses remarques sur cette maladie. ZUSAMMENFASSUNG Osteopoikilia aussert sich rein ;radiologisch und wird daher sehr selten als Nebenbefund zufallig entdeckt. Zwei eigene Falle von Osteopoikilia werden demon­ striert und analisiert. Im ersten Falle fanden die Verfasser diese Veranderung bei drei Generationen einer Familie, im zweiten Falle handelte sich um eine Frau, die keine lebenden Verwandten hatte, so dass die Erblichkeit nicht bewiesen werden konnte. Die Verfasser sind der Meinung, dass Osteopoikilia nicht dominant vererbt wird, sondern dass es sich um eine vererbte Disposition handelt. Die Entwicklung dieser Strukturanomalie soll von anderen Faktoren, die noch nicht gut bekannt sind, ab­ hangig sein. LITERATURA: l. Braisford J.: The Radiology of Bones and Joints, J. Churchil, London, 19�3; 2. Haack E.: Rontgen Praxis, 3, au, 1931; 3. Harmston, J.: Radiology, 66, 556, 1956; 4. Martinčic N.: The Brit. J. of Radiology, 25, 613, 1952; 5. Melnick J.: The Amer. J. of Rontgenology Radium Therapy and Nuclear Medicine, 82, 229, 1959; 6. Schinz H. i saradnici, Lehrbuch der Rontgendiagnostik, Georg Thieme Verag, Stuttgart 1952; 7. Smokvina M., Klinička rendgenologija Kosti i zglobovi, Jugoslovenska akademija znanosti i umjetnosti, Zagreb 1959; 8. Swoboda W.: Das Skelett des Kindes, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1956. Prof. dr. Dimitar Tevčev Radiološki Inštitut Medicinski fakultet Skopje, SR Makedonija 126 ZAVOD ZA RADIOLOGIJU I NUKLEARNU MEDICINU OPCE BOLNICE »DR. MLADEN STOJANOVJič«, ZAGREB Predstojnik: Prof. Dr. S. Kadrnka OSNOVE GAMA - SCINTIGRAFSKE TEHNIKE S. Spaventi i B. Metzger DK 546.79: 616-07 Redakcija je primila članak dana 17. V. 1964 I. UVOD Rendgenski fluorescentni zaslon svijetli u tami, ako je blizu njega neka radioaktivna tvar. I kristal cinkova sulfida (ZnS) takodjer svjetluca. ako je izložen radioaktivnom zračenju (Crookes, 1903; Elster i Geiter, 1903). Da se ovakvo svjetlucanje može bolje gledati konstruirao je Crookes posebni mali aparat, tzv. s p i n t a r i s k o p (sl. 1). Kroz okular O gleda se zastor Z pre­ mazan cinkovim sulfidom. Na vrhu igle ima nešto radija Ra, koji emitirajuci alfa-zrake potiče zastor na svijetljenje. Zastor ne svijetli mirnim sjajem, vec se na njemu vidi nemirno svjetlucanje u obliku iskrenja (grč.: o:rtY011p = iskra). Još 1903 kušao je Marsden brojati pojedina svjetlucanja. Ako je količina radio­ aktivne tvari mala i ako nije preblizu zastoru, moglo se prebrojavanje iskrica izazvanih udarcima alfa-zraka proučavati radioaktivno raspadanje radioaktiv­ nih elemenata (Regener, 1908). Prebrojavanje alfa-čestica na ovaj način moguce je samo u potpunoj tmici poslije dovoljno duge adaptacije oka i samo onda, ako svjetlucanja ne slijede prečesto jedno za drugim (najviše do kojih 60 u minuti). Ovako slabašno svjetlu­ canje nije se dugo moglo ispitivati objektivnim putem zbog premah� osjetljivosti običnih fotoelektričnh sprava (fotostanica i fotoelemenata). Tek primjenom veoma osjetljivih fotoelektričnih katoda u tzv. fotomulti­ plikatorima moglo se u najnovije vrijeme pomišljati na konstrukciju savreme­ nih scintilacijskih detektora radijacije (Kallmann i suradnici, 1947). Scintilacijski detektori (lat.: scintilla = iskra), za razliku od spintariskopa, mogu uz odredjene uvjete registrirati sve vrste zraka iz radioaktivnih tvari. Oni mogu poslužiti za automatsko prebrojavanje znatno češcih svjetlucanja (do 100.000, a i više pojedinačnih iskrica. u sekundi). 127 II. SCINTIGRAFSKA SLIKA l. Princip dobivanja scintigrafske slike Zgodno odabrana radioaktivna tvar, uvedena u živi organizam, redovito ne ostaje u njemu jednolično raspodeljena. Ako se ona na neki način veže ili gomila u odredjenom organu, moci ce se na odredjenom mjestu instrumen­ tima zamjetiti i mjeriti veci intenzitet radijacije nego na drugim mjestima tijela. z Ra Sl. l. Crookes-v spintariskop. Ra = ra­ dij, Z = zaslon, O = okular. Ako se u blizini takvog organa, u kojemu je deponirana odredjena količina radioaktivne tvari, porniče osjetljivi detektor radijacije D (sl. 2), registrirat če ovaj njezinu prisutnost povecanim brojem signala. Porniče li se zajedno sa detektorom i pisaljka P, označit ce ona na papiru područje povecane radio­ aktivnosti i tako načiniti neku vrstu slike odredjenog organa. Kao detektor radijacije za dobivanje ovakovih slika redovito se upotreb­ ljava s c i n t i 1 a c i j s k i d e t e k t o r. Sama slika naziva se . s c i n t i 1 o gr a f s k a ili krace s c i n t i g r a f s k a slika (s c i n t i g r a m). 2. Upotreba scintigrama sa rendgenogramom Scintigram je r a d i o 1 o š k a slika nekog organa ili regije tijela, pa se može uporediti sa rendgenogramom. Izmedju scintigrama i rendgenograma ima .nekoliko osnovnih razlika. Pri rendgenografiji se izvor zraka nalazi izvan objekta stvarajuci njegovu sliku, dok je pri scintigrafiji izvor radijacije smješten u sam objekt, snimku kojega želimo postici. Rendgenogram se dobiva pomocu zraka iz rendgenske cijevi, koja daje svoju radijaciju samo tako dugo i samo onda, kada mi to želimo. Pri scintigrafiji je .izvor radijacije implantiran u organizam, a radijacija traje duže vremena, znatno duže nego li to trebamo u svrhu dobivanja scintigrama. Scintigram može poput rendgenograma dati uvježbanom interpretatoru podatke o topografskim i funkcionalnim odnosima, .na temelju kojih se dopu­ štaju zaključci o procesima u organizmu. 128 v ( -------------• ------------_] -.1 Sl. 2. Princip scintigrafije. III. SCINTIGRAFSKA TEHNIKA l. Izbor vrste zraka za scintigrafiju Za _potrebe scintigrafije alfa-zrake ne mogu poslužiti zbog njihovog malog dometa. One se apsorbiraju u tkivima u neposrednoj okolici svog izvora. Pri­ sutnost alfa-zraka u radioaktivnoj tvari samo bi beskorisno opterecivala orga­ nizam dajuci relativno visoke doze. _Zbog toga treba pri scinti.grafiji izbjegavati primjenu radio-izotopa, koji uz ostalo emitiraju i alfa-zrake. Beta-zrake se takodjer apsorbiraju u tkivu prije nego su u stanju _da prodru do detektora.. I one opterecuju organizam radijacijskom dozom, koja se nažalost ne može uvijek izbjeci, .buduci da su radio-izotopi koji daju pri­ kladnu gama-radijaciju često i beta-emiteri. Treba ipak nastajati da se izabere koliko je moguce takav izotop, kod kojega ce doza od.beta-zraka biti što manja. Ovo se opcenito može postici upotrebom što manjih količina radioaktivnih tvari administriranih u svrhu scintigrafije. Samo g a m a - z r a k e dovoljno visoke energije mogu prodrijeti iz vecih dubina tijela kroz slojeve, koji. su bliže površini, sve do detektora. Za _potrebe scintigrafije pogodne su takve radioaktivne tvari, koje po svojem hemijskom sastavu sudjeluju u normalnim procesima . u organizmu ili tim procesima ne smetaju. Pri torne treba da u njima sadržani radioizotop daje gama-radijaciju 1;rikladne energije. 129 131 J 53 (radioaktivan) _ O -1 /3 J-131 zrake beta t ' ii20HeV t+163 keV t:364 lkeV 1 1 1 h 80 keV 131 x 54 e (stabllan) 637 keV it :722 :keV '' ' t keV % zrake gama keV 335 80 163 9,3 284 815 637 0,7 722 250 2,8 608 87,2 % 2,2 0,5 5,3 364 80 9 3 Sl. 3. Radioaktivno raspadanje J-131. Tipični _predstavnici takvih radioaktivnih tvari su napr. natrijev jodid (NaJ), humani serum albumin, kongo-crvenilo, markirani sa J-131; zatim koloi­ dalno zlato (Au-198) itd. Shemu radioaktivnog raspadanja za jedan od gornjih radioizotopa prikazuje, kao primjer, sl. 3.. Ona vrijedi za radio-jod, J-131. Radio-jod, J-131, je umjetno dobiven radioizotop kemijskog elementa joda. On je 53. po redu u periodičkom sistemu elemenata. J-131 raspada se tako da iz svoje jezgre izbacuje negativno nabijeni elektron koji izlijece u obliku beta­ zrake. Izbačena beta-zraka .mijenja naboj jezgre, pa radio-jod prelazi u slije­ deci, 54. kemijski elemenat ksenon (Xe-131). Njegova jezgra je ponajprije u po­ budjenom stanju, te prelazi u stabilan oblik tek emisijom gama-zraka. Iz priložene tablice .i sheme (sl. 3) vidimo da emitirane beta-zrake radio-joda (J-131) imaju različite energije. Njegove gama--zrake imaju 6 različitih ener­ gija. Od svih emitiranih elektrona ima 87,2 o:·o energiju od 608 keV. Iza njihove emisije najveci broj novih _pobudjenih atomskih jezgri Xe-131 emitira gama­ radijaciju energije 364 keV (80 %). To je ona gama-radijacija koju se iskori­ štava pri scintigrafiji. Nuklearna jednadžba .(desno gore na sl. 3) prikazuje tok ove nuklearne transformacije. Njen produkt, stabilni Xe-131, po kemijskim je svojstvima ple­ menit plin bez hemijskih afiniteta, koji se kao takav izluči iz organizma. 2. Gama-scintigrafske sonde Gama-scintigrafska sonda sastoji se od kolimatora, scintilacijskog kristala i fotomultiplikatora sa pretpojačalom impulsa (sl. 4). Kolimator C ima zadacu da na kristal propusti gama-zrake iz odredjenog smjera sprečavajuči istodobno pristup radijaciji iz neželjenih smjerova i okoline. Scintilatorski kristal K utje­ cajem apsorbiranih gama-zraka svjetluca. Fotomultiplikator F pretvara blje­ skove svjetlosti u električne impulse, koji se iza pretpojačala P vode u pre­ ostali dio aparature. ·130 Sl. 5. Scintigrafski kolimatori. p F 10 10 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 cm Sl. 4. Sonda za gama-scintigrafiju u pre­ sjeku. Principijelna slika. (Vidi tekst). Sl. 6. Jednokanalni kolimator s krivu­ ljama jednake osjetljivosti. čt) K o 1 i m a t o r i U početku su gama-scintigrafske sonde imale jednostavan jednokanalni kolimator, dok se danas upotrebljavaju višekanalni kolimatori boljih svojstava. Tri tipa takvih kolimatora vidimo na sl. 5. Njihove su karakteristike prikazane na sl. 6, 7 i 8. .Je d n o k a n a 1 n i k o 1 i m a to r (sl. 6) iskorištava samo relativno mali rUo kristala. Njegova osjetljivost za radijaciju sa udaljenošcu naglo pada, kako se to vidi iz nacrtanih krivulja jednake osjetljivosti. Vi š e k a n a 1 n i k o 1 i m a t o r i uklanjaju ove nedostatke. Oni iskori­ štavaju znatno vecu površinu kristala, pa im je zato opca osjetljivost znatno 131 veca. Osim toga se može izborom nagiba kolimatorovih kanala poslici da maksi­ malna os,ietljivost bude u odredjenoj udaljenosti od donje plohe kolimatora. Kolimator, prikazan na sl. 7, načinjen je tako, da svi kanali imaju geo­ metrijsko ishodište 5 cm ispod donje plohe kolimatora. Osim toga sami kanali !JOStaju sve širi, što se više primiču kristalu. Zbog toga se kroz kanale vidi najveca površina kristala gledajuci upravo iz toga ishodišta. Maksimalna osjet­ ijivost na radijaciju ipak nije u toj daljini. To je zbog toga, što vrijedi poznati kvadratni zakon o djelovanju radijacije, pa se maksimalna osjetljivost ovog kolimatora nalazi nešto bliže. Ona pada izmedju 2 i 4,5 cm od donje plohe koli­ matora. Takav kolimator bit ce dakle pogodan za scintigrafiju plicih slojeva. ij 2 3 4 5 6 7 1 10 50 10 70 4 5 6 90 8 2 3 7 8 9 10 11 12 13 9 10 11 � 90 em 12 13 14 70 15 - 16 17 18 19 50 20 Sl. 7. Višekanalni kolimator za manje udaljenosti. Sl. 8. Višekanalni kolimator za vece udaljenosti. 132 10 30 10 21 22 23 24 25 cm Sl. 8 prikazuje takodjer višekanalni kolimator relativno velike osjetlji­ vosti. Iz njegove karakteristike vidi se da je posebnim izborom nagiba kanala postignuta maksimalna osjetljivost u vecoj daljini (6 do 11 cm). On služi za scintigrafiju dubljih slojeva. Dijagrami osjetljivosti kolimatora (na sl. 6, 7 i 8) dobiveni su pomocu tačkastog izvora radijacije (na pr. kapsula sa J-131, sadnica Au-198 ili sl.), koji je bio postepeno premješten u različite tačke u različitim udaljenostima od kolimatora. b) S c i n t i l a c i j s k i k r i s t a l Scintilacijski kristal ima zadacu da u ovisnosti o apsorbiranoj energ1J1 gama-zraka producira kratkotrajne bljeskove svjetlosti. Pri torne kristal mora biti dovoljno debeo ,da bi se što više gama-zraka odredjene prodornosti u njemu moglo apsorbirati. On takodjer mora biti što prozorniji, da se dobivena svjetlost r.10že što bolje iskoristiti. OPCA SHEMA APSORPCIJE GAMA-=ZRAKA NAČIN APSORPCIJE: F IZIKALNO ZBIVANJE: ENERGETSKI ODNOSI: FOTO-EFEKT ',,t=:g = h\l '' J E(-e)= hv-P COMPTONOV EFEKT ' ',,,E�=hV '' � 1 1 1 ' hv,,', "' PAROV! ELEKTRONA ',�i=hV -e ➔ '' ' r e 11<.\l h\1=hv'+E(-e) E (+e) + E(-e)= =hv-1,02MeV Sl. 9. Shematski prikaz apsorpcije gama-zraka. Proces apsorpcije gama-zraka uopce, ili u kristalu napose, može biti trojak (sl. 9). Razlikujemo najprije čisti foto-efekt. Energija gama-radijacije se naj­ vecim dijelom predaje izbijenom foto-elektronu u obliku kinetičke energije. Pri torne P označuje neki mali gubitak energije potreban za izbijanje elektrona. Druga je vrsta apsorbcije putem Comptonova efekta. Tu se energija gama­ radijacije samo jednim dijelom predaje elektronu u koji je gama-foton udario. Novi, sekundarni foton dobije preostalu energiju koja je dakako manja od energije primarnog gama-fotona. ].33 Gama-fotoni sa energijom vecom od 1,02 MeV proizvode elektronske pa­ ruve. Cijela energija gama-fotona prelazi na kinetičke energije dvaju čestica: jednog negativnog i jednog pozitivnog elektrona. Pri malim energijama (10 do 40 keV) gama-radijacija se apsorbira isklju­ čivo putem foto-efekta, dok pri srednjim energijama (0,2 do 1 MeV) prevla­ dava Comptonov efekt, Pri još vecim energijama (od 10 MeV na više) apsorp­ cija se pretežno vrši pomocu stvaranja elektronskih parova. Materijalne čestice, koje su na bilo koji od navedenih načina izgubile elektron utjecajem gama-fotona, nalaze se redovito u tvz. pobudjenom stanju. Preuzimajuci elektrone iz okoline te ce čestice preci opet u normalno stanje emitirajuci pri torne novu, za njih karakterističnu radijaciju. Prema vrsti tvari ova radijacija može bite vece ili manje energije. U tzv. fosforima, kao što su i scintilacijski kristali, ona pada dobrim dijelom u vidljivo spektralno područje. Scintilacijski kristal treba da producira što više vidljive svjetlosti takve valne dužine, koja ce optimalno odgovarati osjeUjivosti foto-katode u foto­ multiplikatoru. Ovim zahtjevima odgovara cijeli niz različitih »fosfora«, o:l kojih se za potrebe scintigrafije najčešce upotrebljava.ju kristali natrijeva jo­ dida, aktivirani dodatkom talija (NaJ, Tl). Oni daju svjetlucanje, kojemu maksi­ malna energija leži pri dužinama vala oko 410 m , što upravo odgovara osjet­ i;ivosti foto-katoda savremenih foto-multiplikatora. K F .........-,...,----------1-a ---impulsi Sl. 10. Fotomultiplikator (F). K= kristal, fk = fotokatoda p 1, p 2, p 3 ... = pomocne elektrode, a = anoda. 0 c) F o t o m u 1 t i p 1 i k a t o r Slaba svjetlost izazvana djelovanjem apsorbirane radijacije u kristalu K (sl. 10) djeluje na foto-katodu fk fotomultiplikatora F. Iz foto-katode fk izlijece elektron, koji se djelovanjem električnog polja ubrza i udari povecanom kine­ tičkom energijom na elektrodu /11. Njegova kinetička energija je dovoljna da iz ove elektrode izbije nekoliko novih sekundarnih elektrona. Odavde ovi elek­ roni, vučeni električnim poljem, pojure prema elektrodi /12. Ovdje svaki od njih opet izbije po nekoliko novih elektrona. Uvijek ponovnim ubrzavanjem elektrona .. l1 vr1Jeme ', Sl. 11. Vremenski slijed impulsa iz scintilacione detektorske sonde. Na sl. 12 vidimo, kao primjer, takav spektar dobiven scitilacijskom son­ clom za radio-izotop joda J-131. Sasvim desno ističe se maksimum, koji potječe od gama-radijacije energije 364 keV (0,364 MeV). Ona je, kako je vec gore navedeno, sa 80 °/0 zastupljena u gama-radijaciji ovog radio-izotopa. Taj maksi­ mum pripada impulsima koji su nastali potpunom apsorbcijom gama-kvanta u kristalu scintilacijskog detektora putem čistog foto-efekta. Taj maksimum zbog toga nazivaju još i »Jo t o - p e a k«. Si r i n a f o t o - p e a k a je u ovom slučaju tolika da je uz širinu kanala od 10 V obuhvacen njegov najveci clio. Izaberemo li dakle ovdje kao bazu cliskriminacionog kanala napon od 32 V, a širinu kanala 10 V, uredjaj ce pro­ puštati, pojačavati i registrirati samo one impulse koji pripadaju ovom foto­ peaku, a bez utjecaja šuma, raspršnog zračenja ili tvrdje raclijacijc iz okoline. 136 Na sl. 12 pripada područje ispod 32 V dijelu preostalih, mekših gama­ radijacija J-131. One su ovdje izmiješane sa impulsima od sekundarnih zraka i sa šumom, pa se od ovih teško mogu razlučiti. i IRINA KANALA POLOŽAJ (baza) KANALA E :J ni V\ :J Cl. E L. .o '32 O o 10 30 t.0 volta-.,;,. Sl. 12. Primjer energetskog spektra, snimljenog :,iomocu amplitudnog diskriminatora - »spektrometra.,, (J-131) b) P r e b r o j a v a č i dje l i t e l j i m p u l s a Impulsi odredjene energije, izvodjeni na opisani način, odlaze k poseb­ nom elektroničkom uredjaju koji prebrojava impulse po binarnom sistemu (sl. 13) ili po dekadskom sistemu (sl. 14). Takav e 1 e k t r o n i č k i p r e b r o j a · v a č i m p u 1 s a naziva se »s c a 1 e r<<, a obično može sa sigurnošcu prebro­ javati do 100.000 impulsa u sekundi, a rjedje i više. Prebrojavač impulsa redovito je prilagodjen elekričkom pojačalu i ampli­ tudnom analizatoru, a ovi opet scintilacijskoj detektorskoj sondi. Sve to treba da čini harmoničku cjelinu i sveukupna aparatura mora skladno raditi. Apara­ tura napase mora pouzdano i vjerno reagirati na radijacije onih količina radio­ aktivne tvari s kojima če se pri scintigrafiji raditi. To znači da broj impulsa, koje aparatura prebroji mora biti što tačnije proporcionalan sa aktivitetom rnjerenog radio-izotopa. 137 Ovo se može kontrolirati tako, da se poznati aktiviteti odredjenog radio­ iwtopa postave u povoljnu daljinu od kristala i da se onda ispita i grafički prikaže ovisnost broja impulsa o veličini aktiviteta. Rezultat takvog testa vidi­ mo na sl. 15. Ona dokazuje, da je broj impulsa doista u vrlo velikoj mjeri proporcionalan sa aktivitetom, ako uredjaj uredno funkcionira. Broj impulsa od tvz. pozadine (back-ground) ovdje je edračunat od broja impulsa koji po­ tječu od aktiviteta radio-izotopa. Sl. 13. !zgled binarnog prebrojavača impulsa. Sl. 14. !zgled dekadskog prebrojavača impulsa. Uredjaj za registraciju, o kojem ce još biti riječ, ne može redovito slijediti tako velik broj impulsa, kakav se obradjuje u električkoj aparaturi. Zato je u sam elektronički prebrojač ugradjen i d j e 1 i t e 1 j i m p u 1 s a. Taj uredjaj propušta svaki drugi, svaki četvrti, svaki osmi, svaki šestnaesti impuls i tako t'edom kod binarnih sistema, odnosno svaki deseti, svaki stoti ili svaki tisuci impuls kod dekadskih sistema prebrojavanja. 4. Registracija impulsa i dobivanje scintigrama a) M e t o d e r e g i s t r a c i j e Danas se impulsi, koje daje predbrojavač i dijeljielj impulsa, registriraju pretežno na dva načina: pomocu elektromagnetske pisaljke ili pomocu svjetlosti. E 1 e k t r o m a g n e t s k a p i s a 1 j k a prikazana je u presjeku na sl. 16. EM je namotaj koji se sastoji od odredjenog broja zavoja izolirane bakrene žice. Zeljezna kotvica li normalno je izvan tog namotaja. Poteče li kratkotrajna struja (impuls) kroz EM, kotvica h podje prema dolje i svojim vrhom v udari o papir fJ, na kojemu preko karbon-papira ostavlja trag. P je čvrsta podloga. Elastično pero e vraca kotvicu u njen ishodni položaj. Trag koji ostavlja pi­ saljka ima oblik crtice, obično duge 3 mm. Veci broj impulsa dat ce pri po­ rnicanju pisaljke veci broj crtica i obrnuto. Pri torne pisaljka može ubilježiti najviše do 10 impulsa u sekundi, što se može odabrati ranije spomenutim djeljiteljem impulsa. R e g i s t r a c i j a p o m o c u s v .i e t 1 o s t i vrši se na taj način da se s_iaj male elekrične žaruljice mijenja u ovisnosti o frekvenciji impulsa. Njezino 138 svijetlo ostavlja na fotografskom filmu ili fotografskom papiru intenzivniji ili manje intenzivan trag. Zacrnjenje fotografskog materijala ovisno je o frekven­ ciji impulsa. Oku je mnogo lakše razlikovati različito intenzivna zacrnjenja na fotografskem materijalu, nego prosudjivati frekvenciju impulsa iz gušcih i rjedjih crtica. Nažalost pri registraciji pomocu svjetlosti nije moguče odmah vidjeti rezultat registracije. Potrebno je najprije obraditi fotografski materijal u tamnoj komori, što pretstavlja produženje postupka u odnosu na registra­ ciju pomoču elektromagnetske pisaljke, koja odmah daje goiovu sliku. OvaJ manje bitan nedostatak obilno je pri registraciji pomocu svjetlosti nadok­ nadjen večom opčom osjetljivošču i mogučnošcu mijenjanja kontrasta. Osim toga izgled scintigrama je, obzirom na fotografski postupak, bliži izgledu rend­ genograma. U ovom Zavodu za sada još ne raspolažemo ovakvim uredjajem. v 1/ v / v // v ,l./ / / 10 15 20 2S AKTIVITET 30 tiC 35 40 41 ---Joo Sl. 15. Ispitivanje linearnosti aparature. , ' v \. Sl. 16. Princip elektromagnetske pisaljke za scintigrafiju. b) Sk e n e r Pri gama-scintigrafiji treba scintilacijsku detektorsku sondu pomicati po odredjenom programu, redak po redak, iznad područja koje želimo scintigraf­ ski snimiti. Istovremeno se sa sondom porniče i pisaljka, koja pojačane i elek­ tronički obradjene impulse na neki način (mehanički ili optič:ki) bilježi i tako sastavlja scintigram. Uredjaj kojim se to može više-manje auomatski postiči naziva se »s c a n ne r«. !zgled takvog skenerskog uredjaja vidimo na sl. 17. Na skeneru moguče je udaljenost scintilacijske detektorske sonde od pacijenta namjestiti u najpovoljniji položaj pomoču posebnog elektro-motora, koji je podiže i spušta. Mehanizam takodjer dozvoljava dovodjenje detektora u optimalan položaj obzirom na ispitivani dio tijela. Ispod scintilacjske sonde smješten je ležaj za pacijenta. Poseban uredjaj služi za pomicanje scintilacijske detektorske sonde za­ jedno sa elektromagnetskom (ili nekom drugom) pisaljkom uzduž redova. Po139 micanje sonde i pisaljke vrši se automatski, kao i prelaženje sa jednog reda na drugi. Najvece polje koje se na taj način može scintigrafski snimiti uredja­ jem, koji vidimo na sl. 17, ima dimenzije 39 X 48 cm. Ono se može po potrebi smanjiti primjenom posebnih graničnika. Brzina pomicanja sonde može se mijenjati od O do blizu 5 mm u sekundi, a razmak medju redovima može se izabrati izmedju O i 14 mm. Osim toga m.oguce je po volji odabrati jedan od dva mjera nizanja redova: od gore prema dolje ili obrnuto. Za scintigrafiju čitavog formata maksimalne veličine, redak uz redak, potrebno je nešto više od 150 redova u vremenu od blizu 4 sata. Medjutim potrebni formati za scintigrafiju nekih organa obično su manji, pa se dobar sc:intigram može ovakvim uredjajem postici za približno pola sata po pacijentu, a bez primjene velikih aktivnosti radio-izotopa. Sl. 18 pokazuje normalni scintigram štitnjače. Sl. 17. Primjer scintigrafskog skenera. c) P o v e c a n j e k o n t r a s t a Na sl. 18 se izvan konture same štitnjače vidi još priličan broj tačkica. One potječu pretežno od radijacije administriranog i-adio-izotopa koji se na­ lazi izvan same štitnjače, 1pretežno u krvnim žilama vrata. Na nekim se scintigrafskim slikama, osobito uz manje gradijente, teško rnogu uočiti nejednoličnosti u distribuciji radio-izotopa, što otežava pravilnu interpretaciju scintigrama. Da bi se uklonio utjecaj ekstratiroidne radioaktivnosti na gama-scinti­ gram, te u svrhu povecanja kontrasta unutar same slike pokušali su Macintyre i Houser · (1957) da sliku poboljšaju dodatkom posebnog elektroničkog uredjaja. I'oslije njih konstruirano je više različitih u r e d j a j a z a p o v e c a n j e k o n t r a s t a. Ovakvi uredjaji osnivaju se uglavnom na torne, da se primarna linearna ovisnost broja registriranih impulsa o-aktivnosti (sl. 19a) izmjeni tako, da uredjaj uopce ne registrira one male frekvencije impulsa koji leže ispod nekog po volji odabranog praga (sl. 19b). Pri sve -vecim aktivnostima broj registriranih impulsa treba da postaje neproporcionalno veci, što se može pri­ lagoditi željenom povecanju kontrasta. Sl. 20 prikazuje gama-scintigram normalne štitnjače, na kojem je upotre­ bom uredjaja za pojačanje kontrasta uklonjena pozadina, pa slika štitnjače izlazi · jasnija. 140 Sl. 18. Normalni gama-scintigram štitnjače (J-:131). IV. PRIMJENA GAMA-SCINTIGRAFIJE Gama-scintigrafsku metodu možemo primijeniti ponajprije za morfološku i funkcionalnu dijagnostiku onih organa, koji fiksiraju prikladan radioaktivni elemenat ili njime ·markiranu tvar. Zatim ona može poslužiti za kontrolu pro­ storne razdiobe inkorporirane radioaktivne tvari pri radio-terapiji. S t i t n j a č a je do sada od svih organa ovom metodom najviše prouča­ vana (Horst, Goodwin i sur., ·Jammet). Gama-scintigrafija je ovdje osobito korisna, jer rendgenskom pretragom dobivamo samo veoma oskudne infor­ macije o torne organu. Otkada smo u našem Zavodu (u jesen 1963) započeli primjenom ·ove nove radio-dijagnostičke metode, štitnjača je bila prva na programu rada, pa je do sada izvršeno preko 250 gama-scintigrafskih pretraga. Na sl. 18 i 20 prikazane su scintigrafske slike normalnih štitnjača, postignute različitim, gore opisanim tehničkim ·postupcima, a uz primjenu radio-joda J-131. Gamagrafija štitnjače zauzima danas mjesto neophodne morfološke di­ jagnostičke metode uz funkcionalno ispitivanje štitnjače radio-jodom. Prešlo bi okvire ovog izlaganja da se upustimo u analizu kliničkih zapažanja pri raz­ ličitim patološkim slučajevima s kojima smo se sreli. To ce biti predmet jedne od kasnijih posebnih rasprava. 141 J e t r a su vec od početka zanimljiv objekt za gama-scintigrafsko ispi­ tivanje (Jammet, Schumacher, Oldershausen, Veraguth :i sur.). Rendgenske metode pretrage, naime, i1i daju nedovoljne informacije ili nisu prikladne za širu kliničku primjenu. Sl. 21 prikazuje normalni radio-izotopni hepatogram, jedan od šezdesetak ;naših dosadašnjih slučajeva. Za potrebe gama-scintigra­ fije jetre može poslužiti koloidalno radioaktivno zlato (Au-198) ili bengalsko C C Iti � Iti en _, ..§_ r en ...... :::, :::, o. o. .E 1 a) E b} ) aktivnost prag l ) aktivnost Sl. 19. Karakteristike uredjaja za gama-scintigrafiju: a) L'Z linearne odnose, b) Ut. upotrebu uredjaja za uklanjanje pozadine (»background«) i za povecanje kontrasta. v O 1 2 3 4 5 S 7 8 9 10 1cm 1 1 Sl. 20. Gama-scintigram normalne štit­ njačc (J-131) uz upotrebu uredjaja za povecanje kontrasta. crvenilo, markirano radio-izotopom joda J-131. Informacije koje se dobiju primjenom jedne ili druge od ovih 'radio-aktivnih tvari, dopunjuju se medju­ sobno, buduci da se zlato drugačije fiksira u jetri nego bengalsko crvenilo. 142 1 1 1 ,, 1 ! • 1 1 1 i i' 1 1 '1 1 ' :1 '1 '.I' 1 1 1 1 1 ,1 1 1 1 ., 1 1 I' ' i 1' 1, 1 1 1 1 1 1 11 11 1 1 1 • 111 1 1 ' 1 ,'1 ' 1 '1 1 1 ! '1 i 11 11 1' 1 I' 1, 1 1 1 1 ' 1 ' ' 1 1 ' ; ' 1 '' 1 1 1 1 1 1 1 '1 1 1 1 1 1 ' 1 1 '1 ' ,1 l. ' ' 1 ' 1 1 1 1 ' i 1 1 i 1 1 ' ' '' '' ' ' ' 1 i i '1 : ! \!! 1 1 1 • 1 1i 1 1 1 1 ' 1 1 1 1 1 1 ' 1 d,1i " 1 1 ' 1 \ \ �\!1111111 11 !!lll 1 1 1 \ i!l!l 1 1 ! d!f i 11ll!I i \ 1 l!l l /d' \ 1 1 !lll l\lll!Hll I 1111 ! l 1 1 1 1 \<11' llll'� III III lil ! ! ! !11!! 'H!!!I1 1 1 ! l ! 1 \ 1 11 1 1 I \ 1 \\\li' ! 1 1 1 1 1 L ti! .t1 li HI !llll i 1 1 ' III II 1 1 1 1 1 ' 1 1 1 1 1 I'11III 1 11111 1 1 1 1 1!1 l ll l 1 1 ' H\ 1 1 1 1 l II III t lil ·\ 1 1 '' ' 1 '' 1 1 1 , 1 1 1 1 1 1 1 1 ! \ 1 1 1 1 1 1 1 1 ' 1 1 1 1 1 1 1 ' 1 1 1 1 i '1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ' 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ,. 1 1 ' 1 1 1 1 1 1 Sl. 21. G ama-scintigrafska snimka normalne jetre (Au-198). L i m f n i s u s ta v , napose limfne žlijezde, takodjer fiksira koloidalno radio-aktivno zlato :Au-198 (z. Winkel i dr.), pa je pomocu ovog radio-izotopa dobiven i gama--limfogram prikazan na sl. 22. Gama-encefalografija omogucuje da se scintigrafska metoda iskoristi i za ispitivanje centralnog z 1 v č a n o g s u s t a v a. Radio-izotopni ,encefalogram na sl. 23 dobiven je pomocu humanog serum-albumina, markiranog jodom J-131. I b u b r e z i se mogu prikazati na gama-scintigramu (sl. 24) uz primjenu radio-izotopa ,žive Hg-203. S k e 1 e t takodjer veže odredjene radio-izotope, osobito u koštanim me­ tastazama. Ovo omogucuje dijagnozu koštanih metastaza pomocu scintigrafske metode, kako se to vidi na sl. 25. Za primjere na sl. 23, 24 i 25 zahvaljujemo susretljivosti Onkološkog in­ f;tituta u Ljubljani. Ispitivanje topografske raspodjele radioaktivnog gama-emitera inkorpo­ riranog zbog t e r a p i j e vršimo osobito pri intrapleuralnoj i intraperitone­ alnoj aplikaciji koloidalnog radio-zlata (Au-198), kao i u-:slučajevima aplikacije terapijskih doza radio-joda (J-131). 143 1 1 1 I l 1 l 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 , illl 1111 11 1i1111 1 1 1 , 1 1, i' 1/ 1I' 1 1 1 t ' ', 1 1' 1 1 1 1 , 1 1 1 1 1 1 1 1 1 i'1 1 1 1 1 1 ', 1 1 . 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 O 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 t 1 1 1 1 1 I 1 1 '1 ', ' 1 1 ' , ,, 1 1 1 ' ' , , 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 i' 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 '1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ,1 2 3 4 5 6 7 1 1 1 1 1 1 1 1 ,' 1 1 11 1 1 i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 9 10 1 ,' ,' 1 1 ', 1 ' 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 •�==========='==========�1 cm Sl. 22. Gama-scintigram ingvinalnih abdominalnih limfnih žlijezda s manjim ispadom lijevo (gama-limfogram, Au-198). V. ZAKLJUCAK Gama-scintigrafija je radiološka metoda, koja se osniva na fiksaciji radio­ aktivnih tvari u različitim tkivima. Ovakve radioaktivne tvari :su izvori zra­ čenja koji primjenom osjetljivih scintilacijskih detektora u kombinaciji sa opisanom elektroničkom aparaturam daju scintigrafske slike. Scintigrafijom se radiološkoj diagnostici otvara niz posve novih mogucnosti na području, koje je do sada bilo u vecoj i1i manjoj mjeri nedostupno metodama rendgenske dijagnostike. Gama-scintigrafija se danas vec afirmirala kao pouzdana metoda. 144 1 1 1 1 1 1 1 I 1 1 ! i 1 ·, 1 Sl. 23. Scintigram tumora mozga u stražnjoj lubanjskoj jami (humani s2rum albumin, markiran sa J-131). , i j l l,i 11 1 ,,i 1 'iii '1 :'.' O 2 3 4 5 6 7 8 9 10 cl======-=====1_,.,...,-==-==•l cm Sl. 24. Scintigram bubrega (Hg-203). i1 l ll 1 i1 1 1 ! 1 11 1 1 1 i 1 1 ! ! )j1 1 111 I 1 ,, II ! l 346678 1 Sl. 25. Scintigrafska snimka metastaza karcinoma dojke u obim natkoljenicama (Sr-85). 146 SADRžAJ Autori prikazuju principe na kojima se osniva scintigrafija, opisuju funkciju uredjaja i na kraju prilažu tipične primjere scintigrama dobivenih ovom radio­ dijagnostičkom metodam. SUMMARY The authors are discussing the principles of the scintigraphy. They are also describing the methodes and the equipment used in their work. Ending their article they are adding some scintigrams obtained by this radio-diagnostic methods. RESUME Les auteurs presentent les principles de la methode scintigraphique. Ils exposent la fonction des appareils et ajoutent quelques exemples typiques de scintigrammes obtenus par cette methode radio-diagnostique. INHALT Es werden die Prinzipien der Scintigraphie dargestellt, die Funktion der Gerate beschrieben und am Ende eine Auswahl der mit dieser radio-diagnostichen Methode gewonnenen typischen Scintigramme beigefi.igt. LITERATURA: 1. Aglinzew K.: »Dosimetrie ionisierender Strahlung«, Berlin 1931; 2. Baschieri I., D' Apuzzo B.: »Possibilites et limites de la Scintigraphie«, Nucl. Med., 2, 290 (1962); 3. Bellion B., Chiarle S. Rosa V., Scassellati G., Orsello S.: »·Applicazione del J-125 alla scintigrafia tiroidea«, Min. Nucl. 7, 343 (1963); 4. Bender M., Blau M.: »A versatile high contrast photoscanner for the localisation of human tumors with radioisotopes«, Int. J. Appl. Rad. and Isotopes 4, 154 (1959); 5. Compton, Allison: »X-Rays in Theory and Expeliment«, Priceton, 1957; 6. Fields T., Sead L.: »Clinical use of radioisotopes«, Chicago, 1961; 7. Gussew N.: »Leitfaden fi.ir Radioaktivitat und Strahlenschutz«, Berlin, 1957; 8. Gros C. M., Keiling R.: »De la scintigraphie: Principe et indications actuelles«, Journ. de Radiol. 42, 297 (1961); 9. Korff: »Electron and Nuclear Counters«, New York -Toronto -London, 1955; J.O. Kuhl D. i saradnici: »A high contrast photographic recorder for scintillating counter scanning«, Radiology, 66, 730 (1958); ll. Kutka M., Porr J., Semprebene L.: »Thyroid uptake and body backgroung«, Min. Nucl. 7, 316 (1963); 12. Macintyre W., Houser T.: »A method for the visualision of the configuration and structure of the liver«, Part B.: »Counting rate cut-off circuit for increased contrast in automatic scanning«, Am. J. Roentgenol. 77, 471 (1957); 13. Ollio P., Fiandesio D., DeAmbrosi C., Lavarino A: »Importanza della metodica radioisotopografica nello studio della morfologia epatica con l'impiego dell'isotopo radioattivo Au-198«, Min. Med. 49, 3193 ((1958); 14. Picchio C.: »Fondamenti geometrici e fisici della scannografia tiroidea«, Min. Nucl. 5, 339 (1961); 15. Puricelli G.: »Impiego di una coppia di collimatori di tipo rettoconico in radio­ nefrografia«, Min, Nucl. 7, 189 (1963); 16. Schwiegk, Turba: »Kiinstliche radioaktive lsotope in Physiologie, Diagnostik und Therapie«, Ed. I. i Bd. II., Berlin -Gottingen -Heidelberg, 1961; 17. Spinelli, Ressi F.: »Lo scintillogramma della milza mediante globuli rossi marcati con Cr-51«, Min. Nucl. 6, 266 (1962); 18. Winkel K.: »Zur Technik der indirekten abdominellen Lymphknoten-scintigraphie mit Au-198 colloidale«, Nucl. Medic. 3, 148 (1963). Dr. Sime Spaventi, radiolog, šef Odsjeka za primjenu radio-izotopa Zavoda za radiologiju i nuklearnu medicinu Opce bolnice »Dr. Mladen Stojanovic«, Zagreb, Vinogradska c. 29 Doc. Dr. Božo Metzger, fizičar istog Zavoda 147 RADIOLOSKI INSTITUT VOJNOMEDICINSKE AKADEMIJE HIRURŠKA KLINIKA VOJNOMEDICINSKE AKADEMIJE RENDGENOLOSKE PROMENE U INTRAKRANIJALNIH MENINGIOMA Ledic S. i Ercegovac N. DK 616.714.l-006.328-031.61-073.75 Redakcija je primila članak dana 21. IV. 1964 I. Uvod Naziv tumora potiče od Cushing-a koji je uvodjenjem termina »menin­ geoma« praktično prekinuo raspravu oko toga da li se radi o meningealnom tumoru nastalom iz endotela, veziva ili krvnih sudova. Dugo vremena je bio udomacen naziv »endothelioma durae« dok histološka istraživanja (Luschka, Schmidt) nisu utvrdila da ovi tumori nastaju iz stanica arahnoideje, iz kojih nastaju Pacchionove granulacije, a nalaze se unutar same dure. TJ prilog torne govori i činjenica da najveci deo meningeoma (m.) nastaje na nekim predilek­ cijonim mestima koja se poklapaju sa rasporedom Pacchionovih granulacija. Histološka gradnja im je multiforma. Cushing i Eisenhardt (3) su ih klasi­ fikovali u devet raznih tipova a poreci toga u par desetina varijanti. Ziilch (11) ih deli u četiri glavne grupe od kojih je najbrojnija ona sa slikom velikog broja endotelijalnih celija grupisanih u obliku vrtloga ili trabekula sa siromašnom intercelularnom supstancom (endothelioma). Ostale podjednako velike grupe su one sa hijalinim fibroznim tkivom slične fibromu odnosno sa bogatstvom krvnih sudova slične angiomu, a najredja grupa je ona čija se histološka slika približava sarkomu. . , Meningeomi su u vecini benigni tumori, koji sporo godinama rastu, ne iza­ zivajuci nikakvih simptoma. U ranoj fazi evolucije mogu biti asimptomni pa ih patolozi otkrivaju postmortalno. Javljaju se u srednjoj životnoj dobi, u ženskog pola češce nego u muškog (odnos 3:2). Retko maligno degenerišu, kada počinju da rastu infiltrativno. Kada su i maligni nikad ne daju metastaze, kako intra­ kranijalne tako ni udaljene. Nije potpuno jasna uzročna veza izmedju traume i m. preroda joj Cushing (2) pridaje veliki značaj. Prema učestalosti medju svim intrakranijalnim tumorima m. stoje na dru­ gom mestu sa procentom 13-18 % tj. odmah posle glioma. Ziilch (11) je na veli­ kom materijalu od 3000 intrakranijalnih tumora našao m. u 17,9 °/11 • II. R e n d g e n o l o š k a d i j a g n o s t i k a U rendgenološkoj slici m. daju vrlo karakteristične promene kako na ske­ letu lobanje tako i na angiogramima. 148 Sl. l. Sl. 2 a. l. Promene na skeletu lobanje Vec odavno su poznate pramene na skeletu kalote i baze lobanje u m., tako da su tragovi tih pramena nadjeni i na preistorijskim lobanjama. Pramene su s jedne strane specifične za m. a s druge strane nalazimo nespecifične pramene kao i u svih ostalih intrakranijalnih ekspanzivnih procesa. Lokalizacija m. omogucava njihov rast prema skeletu lobanje i prema mozgu. Nas interesuje rast prema skeletu. Pn,ma Smokvini (10) je u 75 °/o sluča­ jeva moguce prepoznati m. prema promenama na skeletu lobanje. To je procen­ tualno jedna velika grupa tumora, pored tumora hipofize i akusti.kus neurino­ ma, čijoj dijagnozi tako mnogo doprinosi kraniogram. Drugim rečima, tri vrlo važne grupe intrakranijalnih tumora, odmah posle najbrojnijih glioma, mogu se u vecini slučajeva dijagnosticirati sa običnih kraniograma. Ako ovo imamo u vidu, onda rendgenolog, naročita onaj koji nema mogucnosti za izvodjenje komplikovanijih kontrastnih neuroradioloških pregleda, mora da posveti maksi­ malnu pažnju i najmanjih promenama na kraniogramu, sumnjivim na m. Delovanje m. na kost može biti samo kompresivno, što je redji slučaj, kada dolazi do kompresivne atrofije i istanjenja kosti (sl. 1). Takve pramene možemo naci i kod drugih spororastucih benignih površnih ekspanzivnih procesa (epidu­ ralna dermoidna cista, hronični subduralni hematom i dr.). Drugi oblik m. isto tako ne napada kost direktno ali se na unutrašnjoj tabuli javlja ograničena hipe­ rostoza, čiji vrh leži na samom temenu m., tako da se često puta pogrešno dija149 Sl. 2 b. gnosticira ka r. osteom tabule interne. Kao uzrok ove hiperostoze se navodi priti­ sak tumora na kost ili patološki krvni sudovi izmedju tumora i kosti. Primetili smo da se to najčešce dešava ako je m. irigiran od grana a. meningicae med. (sl. 2 a, b). Najčešci oblik je direktna invazija celija tumora u kost. Prema Olivecroni (7) m. direktno napada kost u 41,4 % slučajeva. Delovanje m. na kost je osteo­ klastično i osteoplastično, a najčešce kombinovano. U ranoj fazi invazije dolazi do stvaranja sitnih neoštro ograničenih defekata, najpre na tabuli interni, a daljim širenjem tumora u diploe i tabuli eksterni. Tada kalota daje izgled nepravilnih ograničenih i konfluirajucih defekata kao da je izgrižena od moljaca (sl. 3). Tumor se može širiti kroz Haversove kanale i na udaljeniie delove kosti a da dura hude intaktna ispod tako in.filtrirane kosti (5). Prema Erdheimu (6) osteoplastični proces ide uporedo sa osteoklastičnim i nova kost se stvara iz endosta diploe. Tako se najpre nadje hiperostoza u tabuli int. (sl. 4 a, b) a kasnije i u diploe i tabuli eksterni da bi na kraju došlo do kompaktne skleroze cele debljine kosti (sl. 5 a). Olivecrona misli da je skleroza posledica venske staze a ne direktnoe: dejstva tumorskih celija, jer se u sklerotičnoj kosti ne mogu naci tumorske celije. Retlji su slučajevi da m. osteolizira celu debljinu kosti pri čemu nast::ine defekt kosti koji se razlikuje od defekta drugih osteolitičnih procesa po torne što se iz periosta iznad prolabiranog m. stvara jedan tanki sloj kosti. Ako m. in­ filtrira celu debljinu kosti, ali je ne osteolizira u celini, onda ctolazi do periostoze 150 Sl. 2 C. Sl. 2 d. Sl. 2 e. Sl. 2 f. 151 sa radijarnim spikulama i slike slične osteogenom sarkomu (osteoplastični m.). Za diferencijaciju cd sarkoma važan je rendgenološki izgled spikula. U osteopla­ stičnog m. su spikule grublje i tuplje a u osteogenog sarkoma finije i tanje. Daljna karakteristika skeletnih pramena su proširenja i razgranatost sul­ kusa meningealnih arterija na tabuli interni, proširenja ulaznih intrakranijalnih otvora i kanala arterija i di.ploičnih vena. M. pripadaju vecinom dobro vaskulari­ ziranim tumorima i irigirani su od grana a. carotis int. i ar. vertebralis odnosno od grana a. meningicae med., jedanput više od jedne a drugi put od druge ili podjednako. Pošto je pojačan dovod arterijelne krvi dolazi do pro.fa·enjc1 stabla Sl. 3. Sl. 4 a. a. mening. med. a samim tim i foramena spinae. Ako proširenje foramena nije veliko, nije od dijagnostičke vrednosti, jer i normalno postaje razlike u veličini foramen spinae na obadve strane. Samo onda ako je uz to proširen sulcus a. me­ ning. med., ovaj nalaz ima dijagnostičku vrednost (sl. 2 b, c). U normalnim sluča­ jevima takodjer postaje varijacije u širini sulcusa a. mening. med. u normalne arterije. U tome slučaju je sulcus pravolinijski a ivice mu nisu sasvim oštro konturirane. Samo prošireni i vijugavi sulcus stabla a. mening med., koji se u daljem toku grana u abnormalni broj grana sa tendencijom protezanja prema jedno mestu na kaloti, je karakterističan znak za hipertrofiju arterije. Ako se uz to nadju na kraju arborizacije sulcusa osteoklastične odnosno osteoplastične promene na kaloti lobanje, onda je taj nalaz patognomoničan za m. (sl. 2 b, f, 3 i 4 b). Ako je m. pretežno irigiran od a. carotis onda može doci do proširenja canalis caroticus-a a u m. u stražnjoj lobanjskoj šupljini, irigiranih od a. verte152 Sl. 4 b. hralis, može doci do proširenja foramina transversalia na epistrofeusu i atlasu. Olivecrona je našao u 52,9 Ufo slučajeva m. udružene pramene na lobanji usled direktnog dejstva m. sa promenama na sulcusima i foraminama arterija. U parasagitalnih i konveksitetnih m. dolazi i do proširenja diploičnih vena. Olivecrona (6) je objasnio patofiziologiju nastanka ovog kolateralnog krvotoka. Venska krv iz m. teče delimično kroz meningealne a delimično kroz diploične vene prema sagitalnom sinusu. Ako je oticaj krvi onemogucen kroz meningealne vene prema sinusu zbog pritiska tumora, onda venska krv cirkuliše jedino kroz diploične vene pa dolazi do njihovog proširenja. Isti je slučaj kada tumor kom­ primira ili uraste u sagitalni sinus jer tada dolazi do staze krvi u diploičnim venama. Ako postaji izražena kolateralna venska cirkulacija u diploičnim ve­ nama, onda se manje vene udružuju u veče, koje nikad nemaju vijugav tok, i ulevaju se u neki sinus. Proširene diploične vene nisu patognomonične za m., jer ovu pojavu možemo naci i kod drugih intrakranijalnih presija a dosta često je nalazimo u svakodnevnoj praksi u normalnih lobanja. Prema našem iskustvu u m. su mnogo češce promene na sulcusima meningealnih arterija nego na diplo­ ičnim venama. Posle ekstirpacije m. obično sve opisane vaskularne pramene na lobanji brzo isčezavaju. 153 154 Sl. 4 c. Sl. 4 d. Sl. 5 a. .Sl. 5 o. Sl. 6 a. Sl. 6 b. Sl. 6 C. Sl. 7 a. 155 Prema vecini autora (7, 9) retko se javljaju kalcifikacije u m., mnogo redje nego u gliomu. Ako su kalcifikacije malobrojne, teže ih je razlikovati od ovih u gliomu. Kalcifikacije su sitno zrnate i konfluiranjem dobiju skoro homogenu strukturu. Obično su rasprostranjene na vecoj površini za razliku od posttrau­ matskih kalcifikacija na duri. Cešce se javljaju kalcifikacije u bazalnih supra­ selarnih m. nego na konveksitetu. Takav jedan slučaj skoro kompaktnih kalcifi­ kacija u supraselarnog m. vidi se na sl. 7. Treba imati u vidu da olfaktorius m. u pravilu nikad ne kalcificiraju. Sl. 7 b. Sl. 7 C. U m. baze lobanje dominantna je skleroza kosti što je patognomonično za postavljanje dijagnoze sa kraniograma. Izuzetak čine samo olfaktorius m. koje u jednoj trecini slučajeva karakterišu uzure na prednjoj lobanjskoj bazi ispred planum sphenoidale a redje i skleroza ovoga, koja je karakteristična za supra­ selarni m. Dakle, skleroza planum sphenoidale, tuberculum sellae ture., alae parvae i magnae sfenoidne kosti i clivusa su pramene dovoljne za dijagnozu bazalnih m. Posebna grupa pramena na kraniogramu su pramene uz�okovane poveca­ nim intrakranijalnim pritiskom. Parasagitalni, konveksitetni i falx m. daju u 50-60 Ufo pramene na turskom sedlu a olfaktorius i sfenoidni m. još i više (7). Pošto m. sporo rastu dolazi u početku do prilagodjavanja moždanih masa a tek u kasnojoj fazi do pomeranja. Pramene na turskom sedlu karakteriše dekalci­ nacija pracessus dorsi sellae i vrha dorsuma a kasnije osteoliza sa isčezavanjem ovih delova turskog sedla, tako da dorsum dobije izgled klina. Na kraju vrh dor­ suma leži ispod nivoa tuberculum sellae što je karakteristično za pramene na seli turciki za sve ekstraselarne ekspanzivne procese osim okluzionog unutraš­ njeg hidrocefalusa (sl. 4 b). Pramene na seli turciki mogu poslužiti i u diferen­ cijalnodijagnostičke svrhe u odnosu na glioblastom koji nikad ne daje promene na turskom sedlu zbog vrlo brze evolucije. 156 2. Promene na angiogramima M. su vaskularizirani tumori od grana a. carotis int. odnosno a. vertebralis i od a. mening med. Oko jedna trecina m. je izrazito dobro vaskularizirana i toj grupi pripadaju parasagitalni i konveksitetni m. Otprilike je isto toliko m. slabo vaskularizirano a jedna trečina stoji u sredini izmedju ova dva ekstrema. U irigaciji suprate ntorijelnih m. jedanput više učestvuje a. carotis int. a drugi Sl. 8 a. put više a. carotis ext. ili učestvuju podjednako. A. carotis int. irigira više peri­ ferni deo a a. mening. med. centralni deo tumora. To se može videti na selektiv­ nim angiogramima prilikam posebnog injiciranja kontrasta u a. carotis int. od­ nosno u a. carotis ext. U m. pretežno irigiranih od grana a. mening. med. na arteriogramu vidimo sliku radiarnih arterija od centra prema periferiji poput sunčevih zraka (sl. 2 d, e). M. jače irigirani od grana a. carotis int. daju sliku venca periferne zone tumora (sl. 4 c). Karakteristično je za dobro vaskularizirani m. da se na arteriogramu uvek dobro prikažu dovodne arterije koje teku periferijam tumora a onda šalju sitnije ogranke od periferije prema centru tumora dajuči izgled pletene lrnrpice (sl. 6 b, c). Sve ove grane imaju pravilan raspored i lumen. Dovodne arterije se mogu i ukrštati pre grananja u tumoru. Medjutim, patognomonična je za največu grupu m. usporena cirkulacija krvi u njima. Kao posledica venske staze dolazi u tu­ moru do zastoja kontrasta u kapilarnoj i ranoj venskoj fazi tako da se ocrtava :ia angiogramu svuda jednako kontrastom imbibirani tumor (1, 4, 5, 5, 7, 10). Nalazimo karakteristične slike difuznog homogenog zasenčenja tumora sferičnog izgleda koje nam kao jedine u neuroangiografskoj dijagnostici mogu prikazati 157 Sl. 8 b. jedan intrakranijalni tumor u naturalnoj veličini (sl. 3, 4 d, 5 b). Ova angiograf­ ska slika vidi se u pravilu u parasagitalnih m. i vecem delu konvekstitetnih m. Medjutim, ima m. na konveksitetu i centralno položenih u kojih nema ove tipične slike. Tako neki m. imaju veci broj tanjih krvnih sudova u centru i veci na periferiji, koji ograničava tumor, a mogu čak i nedostajati sitniji krvni sudovi u centru. Tada vidimo samo u perifernom delu m. jedan deblji krvni sud. Kod intraventrikularnih m. možemo naci samo arborizaciju sitnijih arterija poput klupčeta i sa formacijama sličnim angiomu. Ni u jedne od pomenutih lo­ kalizacija ne vidimo tipičnog zastojnog zasenčenja tumora. U bazalnih slabo vaskulariziranih m. nalazimo najčešce pomeranje cere­ bralnih arterija usled ekspanzivnog rasta m. Takve dislokacije arterija prema kranijalno vidimo u olfaktorius i supraselarnog m. (sl. 7 c) na a. cerebri ant., u m. srednje lobanjske baze na a. cerebri med., tentorium m. na a. cerebri post., u m. pontocerebelarnog ugla na a. cerebellaris super. i kraniodorzalna dislokacija a. basialis u clivus m. Više podataka o prirodi bazalnog tumora dace nam pro­ mene na skeletu a o njegovoj boljoj lokalizaciji pneumoencefalografija. Po dijagnostičkoj vrednosti angiografija ce ovde stajati na trecem mestu. Nastoja­ cemo da uočimo i najmanje patološke krvne sudove, a varljivu sliku staze kon­ trasta u tumoru da diferenciramo od skeletnih pramena ili patoloških kalcifi­ kacija u tumoru. 158 Sl. 8 C. Treba napomenuti da m. i ostalih lokalizacija vrše dislokacije cerebralnih krvnih sudova kao ekspanzivni tumori. U svojoj klasifikaciji (Cushing (3) odvaja falx m. od parasagitalnih m., dok ih Olivecrona ubraja u parasagitalne. Jedni i drugi su lokalizovani duž gornjeg sagitalnog sinusa, najčešce u srednjoj i prednjoj trecini a retko u stražnjoj tre­ cini i s hirurške tačke gledišta nema potrebe za njihovo odvajanje. S rendgeno­ loške tačke gledišta falx m. imaju izvesne svoje karakteristike koje mogu stva­ rati poteškoce u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnostici. Jedna manja grupa falx m. polazi od falxa i raste u sagitalni sinus i lateralno od njega, te se mnogo ne razlikuje od parasagitalnog m. Druga veca grupa je lokalizovana samo na falxu i to na jednoj strani ili na obadve strane najčešce prorastanjem falxa. Ova druga grupa je dublje lokalizovana tako da ponekad može rasti na drugu stranu ispod donjeg slobodnog ruba falxa. Na kraniogramu cemo retko naci pramene karakteristične za parasagitalni i konveksitetni m. Ove pramene se mogu naci u m. u gornjem delu falxa, jer se pritiskom ili urastanjem u sagitalni sinus ponašaju kao parasagitalni m. a irigirani su i od grana a. mening. med. Medjutim, duboko položeni falx m., iri­ girani od grana a. carotis int., ne daju pramene na kraniogramu. Isti je slučaj sa tentorium m. 159 U falx m. se ne smemo nikad zadovoljiti samo angiografijom koja je obično sama dovoljna za dijagnozu parasagitalnog m. Duboko lokalizovani falx m. su slabije vaskularizirani, ne daju homogeno zasenčenje u kapilarnoj i ranoj venskoj fazi a ne mora postajati ni osnovna ekspanzivna komponenta izražena u dislokciji a. cerebri ant. (sl. 8 a, b, c). Za dijagnozu je odlučujuca pneumoence­ falografija. Ova lokalizacija falx m. komprimira krov lateralne moždane komore tako da njezin medijalni deo leži niže od lateralnog (sl. 8 d). Ugao kompresije Sl. 8 d. Sl. 9. Sl. 10. prema horizontali iznosi 10° i vise. Parasagitalni m., pored bazalne kompresije lateralne komore i kontralateralnog pomeranja ventrikularnog sistema kao i u falx m., komprimira krov odgovarajuce lateralne komore horizontalno ili češce tako da je njezin lateralni deo niži od medijalnog (sl. 9). Na la.terolateralnom encefalogramu kranijalna kompresija na lateralnoj komori je uočljivija u pa­ rasagitalnih nego u falx m. Naročita je teška diferencijacija duboko lokalizo­ vanih falx m. u odnosu na tumore corpus callosum-a. I jedni i drugi vrše jaču bazalnu kompresiju lateralnih komora s tom razlikam što falx m. istovremeno komprimira u istom pravcu cisternu corporis callosi (sl. 10) a tumori corpus callosum-a u obrnutom pravcu. 160 Sl. 11 a. Sl. 11 b. III. Diferencijalna dijagnostika U drugom poglavlju smo se delimično dotakli diferencijalne dijagnostike opisujuci pojedine simptome. Praktično dolazi u obzir veliki broj obolenja koja mogu dati slične rendgenološke simptome na kraniogramima i angiogramima. Slične promene na kraniogramima možemo naci u sledecih obolenja: hyperosto­ sis cranialis interna, iuesa, osteoma, IVI. Paget, hemangioma, osteogenog sarkoma, metastaza simpatikogonioma, lipoidoza i drugih osteolitičkih procesa. U svih ovih obolenja promene su osteolitičke ili osteoplastične odnosno kombinovane. Prema našem iskustvu najsličnije promene m. nalazimo u unutrašnje kranijalne hiperostoze. Najčešca frontalna unutrašnja hiperostoza je bilateralna a njezine konture su valovite. Proširene se duralne vene i sinusi ali ne i sulcusi arterija i diploičnih vena (9). Treba još jedanput naglasiti da su samo osteoklastične ili osteoplastične promene odnosno kombinovane, pracene istovremeno promenama na sulcusima meningealnih arterija i diploičnih vena, patognomoni<:ne za m. Razne intrakranijalne kalcifikacije mogu biti slične onima u m. Kapsula starih subduralnih hematoma može biti delimično ili potpuno kalcificirana. Ti­ pičan položaj kalcifikacije i njezin oblik obično nece praviti vec:ih poteškoca koliko ih mogu činiti u diferencijalnoj dijagnostici razne supraseiame kalcifika­ cije u kraniofaringeomima, epidermoidima i dermoidnim cistama, bazalnim hondromima i gliomima optikusa. Pomaže nam homogeni izgled kalcifikacija u m. i sklernza kosti u najvecem procentu bazalnih m. Na angiogramima vrlo sličnu sliku m. mogu dati gliomi i metastaze m.a­ lignih tumora. Treba imati u vidu da nije tako retka parasagitalna lokalizacija glioma. Ako nadjeno parasagitalno lokalizovan tumor sa bogatom irigacijonom mrežicom krvnih sudova i uz to dobro lokalizovan, obično cemo bez mnogo 161 razmišljanja postaviti dijagnozu m. To nam se nece nikad dogoditi ako imamo u vidu činjenicu da, ni jedan parasagitalni tumor koji u kapilarnoj i ranoj venskoj fazi ne pokazuje homogeno zasenčenje tumora, nije rn.eningeom (sl. 11). Maligni m. su dosta retki a njihova angiografska slika je slična onoj u glioblastorna multiforme. U arterijelnoj fazi možem.o naci arteriovenske fistule 1,:a vrlo nepravilnim širokim krvnim sudovima ali u ranoj venskoj fazi nalazimo stazu sa zasenčenjem tumora. U ovoj fazi tumor je neravnomerno zasenčen i Sl. 12 b. 162 Sl. 12 C. neoštro ograničen za razliku od benignog meningeoma. Promene na turskom sedlu govore za tumor spore evolucije. Ako nadjemo gore opisanu sliku onda se uvek radi o meningeomu sa malignom alteracijom (sl. 12). U glioblastoma multi­ forme nikada nema staze kontrasta niti promena na turskom sedlu. Ponekad možemo u glioma naci zasenčenje tumora u venskoj fazi ali ono nikada nije tako intenzivno i homogeno kao u m., kao što smo imali prilike da vidimo u jednog slučaja oligodendroglioma bazalnih ganglija. U mdastaza karcinoma nalazimo finije mrežice patoloških krvnih sudova na periferiji tumora a na flebogramu skoro homogeno zasenčenje od spleta sitnijih patoloških vena ali ono nikada nije ravnomerno i homogeno kao u 111. Osim toga metastaze karcinoma su male od veličine lešnjaka do oraha i multiple su. Metastaze sarkoma daju na angiogramima sliku sličnu glioblastomu. SADRžAJ Autori su prikazali rendgenološku diagnostiku rneningeoma dokumentovanu snim­ cima bolesničkog rnaterijala Hirurške Klinike i Radiološkog instituta vojnomedicinske akademije, sa akcentom na parasagitalne, falx i konveksne meningeome. Izneli su clilerencijalnu cliagnostiku ovih tumora u odnosu na mnoga druga slična obolenja u rendgenološkoj slici. Ukazali su na značaj interpretacije pra,men�1 na običnim k1·aniog1·amima, koja može u največem procentu slučajeva pobuditi sumnju i clo­ prineti konačnom postavlj2.nju diagnoze ovog tumora, čija učestalost stoji na ciru­ gom mestu rnedju intrakranijalnirn tumorima, odmah posle giloma. Angiografske pramene u večine m. lokalizovanih parasagitalno i na konveksitetu su dovoljno karakteristične za postavljanje konačne dijagnoze, što ni.ie slučaj u falx i bazalnih meningeoma. Zato nas uz običan kraniogram i upot1·eba svih ostalih klasičnih neuro­ radioloških pregleda dovodi na pravi put. Klinički i operativni aspekt ovih tumora, vec dovoljno tretiran i u našoj literaturi, nije predmet ovog rada. Rad je rendgeno,­ loški prilog kompletiranju ovog problema u našoj literaturi. SUMMARY The aim of the authors in this paper is to describe the X-ray cliagnostics of rneningiomas using rentgenograms of patients admitted to the Surgical Clinic of the Medical Army Academy and examined at the Institute of Racliology. In this work special emphasis is assigned to meningiomas arising from the falx, to parasagittal and convexity meningiomas. The differential diagnosis of meningiomas is reported, as well as the cerebral disorders which may produce appearances resembli.ng to those of meningiomas. The importance of the interpretation of changes on 1·adio1grams is emphasized as the authors believe that the radiographic findings may suggest and sometimes confirm the presence of meningioma. It is known that me­ ningiomas are the second most important group of intracranial tumors. 'While angio­ graphic appaerances of basal men.ingiomas and those arising from the falx may fail to reveal the lesion, it is possible to ascertain the diagnosis of parasagittal and covexity meningiomas · by this method. Therefore, the definite diagnosis can be made also with conti-ast neuroradiographic methods. Clinical picture and surgical t1·eatment of this tumor have been sufficintly presented in our periodicals, and therefore this study is a contdbution to the X-ray clinical radiology of brain tumors. RESUME Les auteurn ont demonstre la diagnostic rentgenologique du meningeoma, docu­ rnente par des photos du material des malades de la Clinique Chirurgique et de !'Institut Radiologique de l'Academie medicale militaire avec l'accent sur falx para­ sagital et meningeom de la convexitee. On a demonstre la diagnostic differentialle de ces tumeurs les comparaisant avec les maladies pareilles au rentgenogramme. On a montre l'importance des changements du craniogramme habituel, qui peut 163 provoquer le soupGon et donner la possibilite de conclure la diagnostique du turnem· qui occupe la seconde place en frequence parmi les tumeurs, intracranial apres le gliome. Les changements angiographiques chez la plupart des meningeomes localises parasagitalement et convexitement sont assez caracteristiques pour acquerir une diagnose finalle, ce qui se ne trouve pas chez les meningeomes du falx et de la base. Le craniogramme habituel etant donne, les autres controlles neuroradiologiques classiques aussi nous montrent le chemin. L'aspect clinique et operative de ces tumeurs, deja suffisament traite dans notre literatture n'est pas le sujet de cette recherche. C'est pour completer le probleme de la part rentgenologique. ZUSAMMENFASSUNG Ver.l'asser beschreiben die rontgenologische Diagnostik der Meningeome doku­ mentiert mit Rontgenogramen vem Pazienten der Chirurgischen Klinik der Militi.ir­ medizinischen Akademie, welche in Radiologischen Institut rontgenologisch unter­ sucht wurden. Dabei widmen die Verfasser ihre Aufmerksamkeit besonders den Konvexiti.its, Parasagittalen und Falxmeningeomen. Beschrieben ist die differenziale Diagnostik dieser Tumo1·en im Rontgenbilde in Hinsicht an viele i.ihnliche Erkran­ kungen. Es wird betonnt, dass man der Interpretation der Veri.inderungen an gewon­ lichen Kraniogrammen viel Aufmerksamkeit wiclmen muss, da man in vielen Fi.illen schon aus dem einfachen Rontgenogram Verdacht schopfen lrnnn und damit viel zu der enclgiiltigen Diagnostellung beitragen kann, was wieder sehr wichtig ist, da diese Tumoren an zweiter Stelle unter den intrakraniallen Tumoren stehen. Wi.ihrend die angiografischen Veri.inderungen der Konwexiti.its und Parasagitta­ len Meningeome typisch sind, sind die selben den Falx und Basalmeningeomen unkarakteristisch. Deswegen muss man bei diesen auser der gewonlichcn Aufnahmen auch alle anderen klassischen neuroradiologischen Untersuchungen gebrauchen mit deren Hilfe wir dann den richtigen Weg finden. Dieser Artikel soll dazu dienen die grossen Moglichkeiten die uns die Rontgen­ untersuchung bei der endgiiltigen Diagnosestellung bei Meningeomen bietet, kennen zu lernen. LITERATURA: l. Bečirič, T. i Perišič, M.: S. A., 84: 12, 1-11, 1956; 2. Cushing, H.: Meningeomas, Ch. Thomas Publ. Churchil, London, 1948; 3. Cushing, H. i Eisenhardt, L.: Meningeomas, their classification, regional behavoir, life history and surgical end results, Ch. C. Thomas, Springfield, Illinois. 1938; 4. Gvozdanovic, V.: Medicinska enciklopedija, Sveska I, Leksikograf. zavod FNRJ, 1957; 5. Kožic, M. i Hameršak, B.: Acta chirurg. iugoslav., V/VI/: 4, 340-353, 1958; 6. Leop, W. i Lorenz, R.: Rontgendiagnostik des Schi.idels, G. Thieme, Stuttgart, 1954: 7. Olivecrona, H. i Tonnis, W.: Handbuch der Neurochirurgie (Rčintgenologie bear­ beitet von E. Lindgren), Springer Verlag, Berlin-Gottingen-Heidelberg, 1954; 8. Perišič, M. i Perovič, M.: S. A., 81: 11, 1073-1080, 1953; 9. Schinz, H., R. i sarad.: Lehrbuch der Rčintgendiagnostik, Band II, G. Thieme, Stuttgart, 1952; 10. Smokvina, M.: Kosti i zgobovi, J. A., Zagreb, 1959; 11. Ziilch, H.: Die Hirngeschwiilste, J. A. Barth Verlag, 1951. San. puk. Dr. Stanko Ledič Novi Beograd Džona Kenedija 48/III. 164 OPŠTA BOLNICA, NOVO MESTO Direktor: prim. dr. O. Bajc Rentgenološko odelenje Predstojnik: D1·. I. Obrez JODIPAMID 50 °1 0 * - NOVO KONTRASTNO SREDSTVO ZA INTRAVENOZNU HOLANGIO - HOLECISTOGRAFIJU I. Obrez DK 6116.366-073.755.4 Redakcija je primila članak dana 20. III. 1964 Krajem prošle godine je dorn.aca farm.aceutska industrija počela sa pro­ dukcijam Jodiparn.ida (30 °!o, 50 °,'o), novog kontrastnog sredstva za intrave­ noznu holangio-holecistografiju, koji pretstavlja sterilni rastvor rn.etilglukaminske soli adipin -- (3 - karboksi 2, 4, 6, trijodanilid) kiseline. Na našem odelenju smo izvršili probnu seriju od 20 i. v. holangio - hole­ cistografija sa Jodipamidom u 50 °/o koncentraciji i u sledecem prikazujemo naša iskustva. Izbor bolesnika bio je slučajan. Aplikaciju kontrasta (po 20 ccm za poje­ dinu pretragu) izvršili smo kod 11 žena i 9 muškarca u starosti od 26 do 70 godina, telesne težine od 49,5 do 100 kg, od toga kod 14 hospitaliziranh i 6 ambulantnih bolesnika. Jodipamid 50 °/0, zagrejan na telesnu temperaturu, ne kristalizira, pri­ merne je viskoznosti, tako da je aplikaciju moguce izvršiti običnom iglom bez naročitog otpora. Svih 20 bolesnika smo testirali intraokularno i intravenozno (1 ccrn.), a rezultat testa je u svih 20 slučajeva bio negativan. Upotrebili smo tehniku usmeravane holangio-holecistografije. Nakon pre­ gledne slike u intervalu od 20 do 40 minuta p. i. izvr.šili smo po dva rentgeno­ grama žučnih vodova u tipičnoj projekciji. U vremenu od 120 do 150 minuta posle injekcije rentgenografirali srn.o žučnu kesicu tipično, a po potrebi pre­ i.ragu smo dopunili ciljanim slikanjem u stojecem položaju. U vremenu od 30 do 60 minuta po Boydenovom probnon1 doručku smo snimili funkcionalni rentgenogram žučne _ kesice. U svih 20 slučajeva smo aplicirali Jodipamid u venu kubitalis u intervalu od 3 do 6 minuta. Snimali smo rendgen aparatom Sava (RR Niš) 65 do 70 KV, 100 mAs. * Zašt. ime - FARMIS, pogon KRKA, Novo mesto. ,165 Sl. l. D. J., 48. god., 68 kg; 25 min. p. i.: Normalni intrahepatični vodovi i duk­ tus holedokus. Sl. 2. N. K., 49 god., 78 kg; 30 min. p. i.: Normalni duktus hepatikus, cistilrns i holeclokus. Punjen infundibularni dio žučne kesice. Za vreme injiciranja i posle injekcije smo uočili sledece subjektivne po­ teškoce i komplikacije: trojica bolesnika su krajem injiciranja i neposredno posle injekcije imali kratkotrajan osecaj topline u glavi; pet bolesnika je imalo neposredno posle aplikacije osecaj gorkog okusa, koji je trajao par minuta; kod četiri bolesnika je nastupila odmah posle injiciranja nauzea lakšeg stepena, koja je trajala maksimalno 3 minuta. Do povracanja nije došlo ni u jednom slučaju. U jednom slučaju, kod kojeg je injeciranje proteklo bez subjektivnih poteškoca, jedan sat posle injekcije primetili smo pojedine urtike po telu. U seriji od 20 aplikacija je 9 bolesnika imalo subjektivne poteškoce, koje možemo po intenzitetu i vremenu trajanja opredeliti kao poteškoce lakšeg stepena. Ustanovili smo, da izmedju brzine injiciranja i subjektivnih poteškoca bolesnika postoji odredjena relacija: kod bolesnika, kojima smo kontrast inji­ cirali u intervalu kracem od 4 minuta, subjektivne poteškoce bile su jače izražene. Kod druge grupe od 11 bolesnika nismo primetili poteškoca, premda je i kod te grupe kontrast bio injiciran u vremenskom intervalu od 3 do 6 minuta. 166 Sl. 3. V. J., 48 god., 63 kg; 40 min. p. i.: Punjeni bilijarni vodovi i žučna kesica. Sl. 4. N. K., 49 god., 78 kg; 120 min. p. i.: Parcialna septecija holeciste. Rezultati: Žučne vodove smo u seriji od '.::O holangio-holecistografija uspeli prikazati u rn slučajeva. U jednom slučaju prikaz bilijarnih vodova nije uspeo zbug tehničke pogreške. Intenzitet senke prikazanih biliJarnih vodova �e u svima slufajevima toliki, da su slike diagnostički upotrebljive, ali postoje gradualne razlike s obzirom na intenzitet senke i detaljnost prikaza žučnih vodova, tako da čitavu seriju možemo podeliti u tri grupe: »vrlo rlobar« bio je pnkaz žučnih vodova u 10 slučajeva, »-dobar« u 8 i ,,slab" u jednom slučaju. Koncentracija Jodipamida u bilijarnim vodovima je optimalna u vremen­ skom periodu od 25 do 40 minuta posle injekcije. Žučna kesica se je punila u 16 slučajeva. Početno punjenje, naročii.o infundibularnog segmenta, smo u 5 slučajeva mogli uočiti vec 30 do 45 minula posle injekcije, ali je punjenje u vecini slu­ čajeva bilo optimalno u vreme od 120-150 minuta P. I. Tih 16 slučajeva možemo, s obzirom na intenzitet senke žučne kesice, podeliti u dve grupe: kao »vrlo dobro« punjenje možem.o oceniti u 9, a kao »dobro« u 7 slučajeva. 167 Sl. 5. I. I., 34 god., 71 kg; 120 min. p. i.: Prikazani bilijarni vodo-,i i žučna ke­ sica. U korpusu divertikulum. Sl. 6. S. M., 54 god., 75 kg: 45 min. po Boyd. prob. dor.: Divertikulum fundusa. Slike su u svih 16 slučajeva bile diagnostički upotrebljive. Intenzitet senke bilijarnih vodova i žučne kesice je bio slabiji kod boles­ nika sa vecom telesnom težinom. Od četiri slučaja, kod kojih se žučna kesica nije punila, treba oduzeti jedan slučaj stanja po holecistektorniji. Od preostala tri slučaja smo u prvom utvrdiii deformaciju i dislokaciju bilijarnog sistema zbog karcinoma u području porte hepatis (maligna infiltra­ cija žučne kesice); u drugorn slučaju smo kod bolesnice, u stanju po akutnom napadu, pronašli tipične rendgenološke znakove holedoholitijaze, što nas je dovelo do zaključka da postaji i holelitiaza, koja je kasnije bila potvrdjena operacijom; u trecem slučaju, koji je isto tako bio operativno verificiran, žučna kesica se nije punila zbog opsežno hronično - upalnih pramena. Pod uslovom da je pretraga tehnički uspela i da su se žučni vodovi punili, nedostatak p,.mjenja žučne kesice indirektan je znak za patološke prome:i.e na njoj. Stepen koncentracije žučne kesice pu Boydenovom probnom doručku raste sa vremenom, te je optimalan u intervalu ocl 45 do 60 minuta p. i. 168 Sl. 7. R. S., 36 god., 72 kg; 120 min. p. i.: Bolelitijaza. Sl. 8. I. J., 70 god., 63 kg 40 min. p. i.: Deformacija i dislokacija bilijarnih vo­ clova - Ca acl portam hepatis. Dbgnostički . rezultati naše probne serije od 20 intravcnoznih holangio­ holecistograiija sa 50 1':o .Jodipamidom su sledeci: u 8 slučajeva je bio ncndgeno­ loški nalaz normalan (slika br. 1, 3), tri puta smo pronašli znakove parcijalne septacije holecistc. (slika br. 4), dva puta divertikulum holedtse (slika br. 5, 6). dva puta hipotoniju, u dva slučaja hokJitijazu (slika bi-. 7), jedan put holcdo­ hoholelitijazu, u jednorn slučaju znakove bilijarne diskinezije te u jednorn slučaju deformaciju i dislokaciju bilijarnog sistema zbog karcinoma (sl. br. 8). Iz izloženog mažemo zaključiti, da je upotreba novog kontrastnog sredstva za i. v. holangio-holecistrografiju Jodipamid 50 °/o dala povoljne rezultate. Uzgredne pojave, pre svega subjektivne puteškoče . bolesnika su mini­ malne; koncentracija Jodipamida u bilija1·nim vodovima i žučnoj kesici daje vrlo dobru kontrastrn,st slike te ornogučujc diferencijaciju bilijarnog sistema u detaljima. Na osnovu prikazanih rezultata smo zaključili, da domaci preparnt Jodi­ pamid 50 °/o u svakom poglc::d 1.l odgovarn Biiigrafinu, koji pretstavlja dosad najbolje i najviše upotrebljavamo kontrastno .sredstvo za intravenoznu holan­ gio-holecistografiju. 169 REZIME Na osnovu kliničkih i rentgenoloških rezultata probne serije od 20 intravenoznih holangio-holecistografija sa novim domačim kontrastnim sredstvom Jodipamid 50 %, zaključeno je, da Jodipamid u svakom pogledu odgovara Biligrafinu. SUMMARY On basis of the clinical and roentgenological results of the test series of 20. i. v. Cholangio cholecystographies with the new contrast agent Jodipamid 50 %, a conclusion has been drawn that Jodipamid gives the same results as Biligrafin. RESUME A la base des resultats cliniques et radiologiques d'une sene experimentale de 20 cholangio-cholecystographies i. v. avec le noveau moyen de contraste Jodi­ pamid 50 °/0 , fut constate, que Jodipamid est tout a fait equivalent a Biligrafin. ZUSAMMENFASSUNG In Bezug auf die klinischen und rontgenologischen Resultate einer Serien Probe von 20 i. v. Cholangio-cholecystographien mit dem neuen Kontrastmittel Jodipamid 50 °10 , wird gezeigt, dass Jodipamid in jeder Hinsicht als dem Biligrafin identisch zu bewerten ist. LITERATURA: l. Homykiewitsch, T.: Intravenose Cholangiographie, Georg Thieme Verlag - Stutt­ gart 1956; 2. Katunaric, D.: Slikanje žučnog mjehura u slojevima, Anali bolnice »dr. M. Stoja­ novic«, Vol. II. Supl. 4, 1963; 3. Kerley, P., Shanks, S1 C.: A text book of X-ray diagnosis, Vol. III, Lewis - Lon­ don, 1958; 4. Smokvina, M., Gvozdanovic, V., Kallai, I., Bakran, I.: Intravenozna holangio-hole­ cistografija u kliničkoj pralrni, Radovi med. fak. u Zagrebu 3:283, 1958; 3. Schinz, H. R., Baensch, W. E., Friel, E., Uehlinger, E.: Lehrbuch der Rontgendiagno­ stik, Band IV, G. Thieme Verlag - Stuttgart 1952; 6. Teschendorff, W.: Lehrbuch der Rontgenologischen Differentialdiagnostik, Band II, 2. Auflage, G. Thieme Verlag - Stuttgart 1954. Dr. Ivo Obrez Novo mesto Med vrti 2 170 RADIOLOSKI INSTITUT VMA I KLINIKA ZA HIRURSKE BOLESTI VMA KONGENITALNE MALFORMACIJE DUBOKIH VENA DONJIH EKSTREMITETA - SINDROMA KLIPPEL-TRENAUNAY Jašovic M. i Piščevic S. DK 616.147.3-007.61-031.85 Redakcija je primila članak dana l. V. 1964 U medicinskoj literaturi vec pre sto godina opisani su slučajevi obično kod dece, sa jednostranom hipertrofijom donjeg ekstremiteta i hemangiomom. Klippel i Trenaunay opisali su 1900 godine klasičan sindrom koji se sastoji iz sledeceg trijasa: l. Unilateralna hipertrofija koštanog i mekog tkiva donjeg ekstremiteta. 2. Varikozne promene koje datiraju od najranijeg detinjstva. 3. Hemangiom na koži ili pigmentovani nevusi na istom ekstremitetu. Radovi Parkesa i Webera su takodje doneli razjašnjenje ovog klasičnog trijasa i potvrdili da se radi o urodjenim anomalijama. Servelle i saradnici su se naročito bavili ovim problemom i do 1957 godine objavili P,0 slučajeva sa tipičnom kliničkom slikom. Kao najvažniji simptom kod ovog sindroma je svakako kongenitalna malformacija venskog sistema uglavnom dubokih vena. Taj poremecaj se sa­ stoji od postojanja fibromuskularnih brida ili adhezija koje dovode do kom­ presije ili opturacije dubokih vena; ili potpune stenoze dubokih vena ili apla­ zije ili agenezije. Te malformacije najčešce se srecu na veni poplitei i veni femoralis. Servelle je našao u 80 % slučajeva malformacije na veni poplitei, a u 20 % na veni femoralis. U jednom slučaju imao je potpunu ageneziju vene poplitee. Mi smo imali dva slučaja agenezije vene iliacae. Hemangiom se susrece kao nestalan simptom i nalazimo ga u 80 % slu­ čajeva. Hipertrofiju koštanog i edem mekog tkiva nalazimo takodje kao stalan simptom. Ovaj simptom se srece kao najmarkantniji kod arteriovenoznih fi­ stula, gde dominira kliničkom slikom, što može ponekad otežavati diferen­ cialnu dijagnozu Klippel - Trenaunay sindroma. Za poslednje dve godine na našoj Hirurškoj klinici imali smo priliku da obradimo četiri slučaja koji su imali klasičnu sliku sindroma Klippel-Trenaunay. 171 Prvi slučaj: O. R. dečak 8 godina, primljen zbog smetnji na desnoj nozi i jako proširenih vena na istoj potkolenici. Prema izjavi roditelja bolest je primecena odmah posle rodjenja. Desna noga kao i desna polovina tela počela je da se razvija jače a na koži je primeceno crvenilo sa modrikastim sjajem. Sl. l. I. slučaj: Elongacija i hipertrofija desne noge, varicesi i haemangiom koji prelazi i na desnu polovinu abdomena. Tabela 1 Leva noga Desna noga Dužina 62cm 67 cm Obim butine 30cm 35 cm Obim potkolenice 20cm 32cm Od pre dve godine na potkolenici se otvorila rana. Nalaz je govorio za difuzni hemangiom koji je prelazijo preko prepone na trbuh. Na nozi, preponi i ingvi­ na]nom predelu sa desne strane vitle se veliki varikozni čvorovi (sl. 1). Desna noga u celini je bila uvecana sa elefantijazom (tabela 1). 172 Sl. 2. I. slučaj: Zadebljenje i hipertro­ fija koštanog tkiva sa sklerozom na desnoj podkolenici. Sl. 3. I. slučaj: Flebografija. Aplazija vene iliacae dex. Sl. 4. a i b. I. slučaj: Arteriogram. Lumeni arterija desno nešto širi nego levo. 173 Ostali klinički nalaz bio je bez osobitosti. Na radiografskom snimkY ko­ stiju desne potkolenice videle se pramene u smislu uvecanja i zadebljanja sa povecanom sklerozom kao što se srece kod ostitis Paget (sl. 2). Flebografija desne noge pokazala je potpunu ageneziju vene iliacae. Ceo sistem dubokih vena desne noge se drenirao preko pudendalnih vena i leve vene iliacae (sl. 3). Arteriografija je pokazala da je lumen krvnih sudova sa desne strane širi naročita grane arterije femoral�s (sl. 4a i b). U ovom slučaju postajala je kom­ pletna agenezija vene iliacae tako da hirurški zahvat nije dolazio u obzir. Sl. 5. II. slučaj: Jako izraženi varicesi u inguinalnom predelu. Difuzni kožni haemangiom. Drugi slučaj: M. S. mladic star 20 godina, dolazi na kliniku zbog bolova u levoj nozi i proširenih vena. Proširene vene primetio je pre pet godina na potkolenici a ubrzo zatim na natkolenici i suprapubičnom predelu sa leve stra­ ne. Na istoj nozi a delom i na koži trbuha i ledja postaji ljubičasto modrikasta nijanska koja odgovara hemangiomu. Varikozni čvorovi bili su naročita izra­ ženi u preponi (sl. 5). Pri prameni položaja vene splašnjavaju. Leva noga je bila duža za 2 cm od desne. Ostali nalazi normalni. 174 Flebografija leve noge pokazala je jasno prosirenu venu femoralis. U vi­ sini ušca vene safene postaji prekid u punjenju vene femoralis a jače razvijeni suprapubični venski kolateralni sudovi odvode krv u desnu venu femoralis. Na osnovu ovakvog nalaza pristupilo se hirurškoj intervenciji radi otklanjanja obliteracije. Tom prilikam nadjeno je da je vena femoralis distalno od ušca vene safene proširena i prolazna a proksimalno postaji kompletna agenezija koja se prostire na celu venu iliacu externu. Arterija femoralis bila je lako proširena. Sl. 6. III. slučaJ: Uporedni snimak obe podkolenice. Kosti leve noge cluži za 3 cm. Slučaj je dosta sličan sa prvim ali s amnogo manje izraženim simptomima, varikoziteti se javili dosta kasno. Sem hirurške eksploracije drugi zahvat nije ni.djen. Treci slučaj: S. N. devojčica stara 10 godina, dolazi na kliniku jer od svoje pete godine leva noga joj je jače rnzvijena i duža. Obim butine i pot­ kolenice leve noge veci je za 2 odnosno 3 cm od desne. Leva noga u celini duža za 4 cm (sl. 6). Na levom stopalu kao i lateralnom maleolusu koža je bila pigmentirana sa lako proširenim venama. Na arteriografiji videlo se da postaji kompletno levostrano proširenje kako pelvičnih tako i svih arterija leve noge (sl. 7 a i b). Arteriovenskih fistula nije bilo. Oscilografski nalaz je pokazao nešto povecane amplitude na arterijama 175 leve noge. U to vreme kod planirane flebografije dete je dobilo morbile, te ista nije izvršena. Docnije se nije javilo na pregled. Iz gornje kliničke slike jasno je proizlazilo da se radi o klasičnom sindromu gde je naročito jako bio izražen simptom elongacije i hipertrofije ekstremiteta. Flebografija je trebala da nam otkrije uzrok anomalija dubokih vena. Naša pretpostavka je bila da se radilo o nekoj malformaciji vene popliteae. Sl. 7. a i b. III. slučaj: Arteriogram: Lvmen art. levo je veci u odnosu na desno. Cetvrti slučaj: S. B. učenik, star 17 godina, dolazi na kliniku zbog bolova u levoj nozi. Prema izjavi roditelja bolest je urodjena i prve smetnje od strane leve noge otkrivene su pri početku hodanja. Dete je otežano bodalo i prime­ ceno je da leva noga mnogo brže raste. Pre deset godina poceli su se javljati otoci, kao i proširene vene. Pre sedam godina operisan je na dečkoj klinici, ali se njegovo stanje nije popravilo. Objektivni nalaz je bio sledeci: dosta izra­ žen veliki otok na natkolenici i na istom predelu vidi se i hemangiom. Sto­ palo je znatno deformisano i otečeno. Leva noga je duža za 4 santimetra. Desna 176 noga 74 santimetra, leva noga 78 santimetra. Ostali nalazi u granicama nor­ male (sl. 8). Flebografija je dala karakterističan nalaz. Vena femoralis u in­ gvinalnom predelu se sužava i kontrast prolazi u tankom mlazu. Vena iliaca je proširena. Na veni femoralis u ingvinalnom predelu postojala je kornpre­ sija od medijalno prema lateralno (sl. 9a i b). Arteriogram je pokazao lako proširenje lumena arterije leve noge u odnosu na desnu (sl. 10a i b). Na osnovu ovih nalaza utvrdjeno je da postaji kompresija vene femoralis. Pristupilo se hirurškoj intervenciji i nadjeno je da na mestu ispod odvajanja vene femoris Sl. 8. IV. slučaj: Elongirana i hipertro­ fična ,leva noga. Jaki edem. Deformisa­ no stopalo sa varicesima. Pigmentovani nevus. /profunde postaji jedna čvrsta fibrozna traka koja sa medijalne prema late­ iralnoj strani komprimira arteriju i venu femoralis u dužini od oko 7 santi­ imetra. Izvršena je adhezioliza i oslobodjena vena Iemoralis, koja je u tom delu ,bila suženog kalibra (sl. 11 i 12). Ostaje za .sada, posle poboljšanja i išcezavanju bolova, da se sačeka efekat operativnog zahvata. Sam lumen vene fembralis i .njena prolaznost. pokazuje vidno poboljša.nje (sl. 13). 177 Sl. 9 a. IV. slučaj: Flebogram. Suženje kompresija vene femoralis. Kolateral­ ni venski sudovi. Sl. 9 b. IV. slučaj: Normalni flebogram podkolenice. Sl. 10. IV. slučaj: a) Arteriogram. b) Lako proširen lumen arterija levo. Diskusija U prva dva naša slučaja radilo se o kompletnoj ageneziji dubokih vena. To je bio i glavni simptom sa izraženom dosta velikom hipertrofijam i elon­ gacijom jedne noge. U oba slučaja imali smo dosta jasan hemangiom. Varicesi su se javili docnije. Hirurški nije izvršena korektivna intervencija, vec je kod jednog bila samo eksploracija. U trecem slučaju dominirala je elongacija i hipertrofija ekstremiteta. U črtvrtom slučaju je postojala dosta jasno fibrozna traka koja je komurimirala venu femoralis, a klinička slika dala je veliku Sl. 11. IV. slučaj: Stanje pre operacije. Fibrozna traka dužine 7 cm. Komprimi­ ra venu femoralis. Sl. 12. IV. slučaj: Stanje posle operacije i adhaesiolyse. elongaciju i hipertrofiju pracenu sa edemom desne noge. U svim slučajevima arterije su bile proširene na elongiranim ekstremitetima što je normalna po­ sledica povecanog perifernog otpora i venske staze. Kliničkom slikom domi­ nirao je kao glavni simptom elongacija i koštana hipertrofija, te se postavilo pitanje etiološkog uzroka nastajanje iste. Mnogi autori su uporedjivali konge­ nitalne malformacije dubokih vena sa arteriovenskim fistulania. Zaista, kli­ ničke slike su iste. Edemi ekstremiteta sa elongacijom, varicesi a ponekad i otok mogu se videti kod arterio-venskih fistula. Postojanje trila i karakteri­ stičnog šuma bio je vrlo važan znak za diferencijalnu dijagnozu, pored arte179 riograma i flebograma. U arterio-venskih fistula još odavno je poznato da je arterijalna hiperemija stimulans koji deluje na epifize, naročito kod osoba kod kojih nije završena koštana maturacija i koja dovodi do povecanog rasta kostiju. Velika grupa medicinskih radnika, bazirajuči na slučajevima sindroma Klippel i Trenaunay je naprotiv postavila tezu da venska staza i venska hiper­ tcnzija je glavni· stimulans i etiološki faktor elongacije i hipertrofije. Venska staza ili venska hiperemija je prisutna u svim slučajevima arterio-venskih fistula a takodje i u kongenitalnim malformacijama dubokih vena, kao što je slučaj kod sindroma Klippel - Trenaunay-a. Aktivna arterijalna hiperemija u slučajeva arterio-venskih fistula ne postoji distalno od fistule i pored posto- Sl. 13. IV. slučaj: Flebogram posle ope­ rativnog odstranjenja fibrozne trake. janja kolateralnih krvnih sudova. Naprotiv, često srecemo distalno od fistule da je koža suva, ishemična i da dolazi do pojave gangrene. Kako objasniti onda hipertrofiju i elongaciju ekstremiteta ako ne venskom stazom ili venskom hipertenzijom. Bazirajuci na torne mnogi autori su pokušali da eksperimentalnim putem na životinjama dobiju elongaciju ekstremiteta, stvarajuci vensku stazu bilo upotrebom raznih poveski koji su vršili· kompresiju ili ligaturom vena. 1936 go­ dine Kishikawa produžio je nogu zečevima stavljajuci povesku, dok je Servelle vršio ligaturu dubokih vena ekstremi.teta kod "mladih pasa. U svim slučaje­ vima dobijalo se distalno od kompresije -ili ligature venskog suda elongacija 180 i hipertrofija. Stepen elongacije bio je zavisan od doba eksperimentalne živo­ tinje i broja epifiza zahvacenih dugih kostiju. Veca elongacija dobijala se ako su obe epifize duge kosti bile distalno od kompresije ili ligirane vene. Naši lučajevi idu u prilog ovom shvatanju da je primarni značaj pore­ mecaj venskog sistema tj. venska staza ili hipertenzija jedan ud etioloških faktora koštane elongacije. Interesantno je napomenuti da je Peck objavio jedan slučaj stenoze iliačne vene kod koga je klinička slika išla sasvim suprotno tj. smanjenje dotičnog ekstremiteta u odnosu na zdravu stranu. Kod njegovog slučaja nije bilo varicesa i hemangioma a opstrukcija vene nije bila totalna, vec parcijalna. Za k ljuča k Klasični sindrom Klippel -Trenaunay-a nije tako redak. Postojanje vari­ kcziteta kod dece i mladih osoba je nesumnjiva indikacija za pažljivo prouča­ vanje arterijskog i venskog sistema dotičnog ekstremiteta. Hirurška interven­ cija, uklanjanje takvih vena bez prethodno učinjenog arteriograma i veno­ grama ne daju nikakve rezultate vec naprotiv štete. Ekstirpacija površnih vena dovodi do znatnog pogoršanja kliničke slike. Flebografija je metoda izbora kod utvrdjivanja kongenitalnih malfor­ macija dubokih vena. Kod opstrukcije, kompresije, postajanja fibroznih brida samo hirurško uklanjanje pravovremeno, mogu dovesti do vrlo povoljnih rezultata i tera­ pijskih efekata. Venska staza ili venska hipertenzija na osnovu eksperimentalnih i kli­ ničkih izveštaja' jedan je' od uzročnih faktora koji dovodi do elongacije i hiper­ trofije ekstremiteta. Moguce je da i limfna staza koja se srece u ovim slučajevima je jedan od propratnih faktora elongacije. Eksperimentalni radovi su bili na malom broju životinja i efekti su bili mali. Možda radovi na vecim mladim životinjama uz dodavanja hormona rasta bi doveli do evidentnije i brže hiper­ trofije kosti i tirne znatno doprineli rešenju ovog problema koji ima veliki praktični značaj za ortopediju. SADRžAJ Prikazana su četiri slučaja sa kongenitalnim malformacijama dubokih vena koji se karakterišu klasičnim kliničkom slikam Klippel-Trenauriay sindroma. U tri slučaja bio je prisutan hemangiom, dok je u jednom bio manji pigmentovani nevus. U svim slučajevima je postajala elongacija i hipertrofija ekstremiteta. Kompletna agenezija vene iliacae bila je u dva slučaja, dok je u jednom slučaju fibrozna traka, dužine 7 cm, vršila kompresiju i opstrukciju vene femoralis. U dva slučaja je izvr­ šena hirurška intervencija. Venska staza ili venska hipertenzija je osnovni etiološki faktor koji dovodi do elongacije i hipertrofije koštanog i mekog tkiva. Ukazano je na značaj tspitivanja krvnih sudova kod mladih osoba sa vari­ cesima i neophodnost izvodjenja arteriograma i flebograma. 181 SUMMARY Tha authors describe four cases of congenital obstructive anomalies of deep veins characterized by the classical Klippel- Trenaunay syndrome. In three of the observed cases a hemangioma was diagnozed while in the fourth case a smaller pigmented nevus was found. During physical examination lower extremity elonga­ tion and hypertrophy was a common finding. In two cases a complete agenesia of the iliac vein and in one case a fibrous thiclrening of about 7 cm length, caused th� obtruction and compression of the femoral vein. Two cases were treated by surgery. The opinion of the authors is that venous stasis and venous hipertension are the etiological factors which cause elongation and hypertrophy of the osseus and soft tissue. Finally, in young people with varicose veins, the diagnostic significance o! blood vessel's examination is emphasized as well as the necessity to utilize additional roentgen studies like arteriography and venography. RESUME Les auteurs ont presente 4 cas avec les malformations des veines profondes d'une syndrom type de Klippel-Trenaunay. Dans trois cas ont ete constate des angiomes planes, dans une cas il existe des naeves pigmentoses. Dans tous les cas il existe un allongement osseux. Dans deux cas ont ete constate une agenesie de la veine iliacae. Dans une cas il existe une bride fibromusculaire qui comprimme sur la veine femorale. La stase ou l'hypertension veineuse est un facteur primordiale dans la genese de l'allongement et de l'hypertrophie du membre. Chez jeunes personnes, avec varices il faut toujour examiner les vaissaux san­ guines par la veinographie et l'arteriographie. ZUSAMMENFASSUNG Es werden vier Falle der kongenitalen Malformation der tiefen Venen demon­ striert, die ein karakteristisches klinisches Bild zeigen, das unter den Namen Klippel­ Trenaunay Syndrom bekannt ist. In drei Fallen wurden auch Haemangione gefunden, bei einem ein kleiner pigmentierter Naevus. Bei allen vier Pazienten bestanden Elon­ gation und Hypertrophie der beffalenen Extremitaten. Komplete Agenesie der Vena iliaca wurde zweimal gefunden in enem Falle aber komprimierte und obstruierte ein cca 7 cm langer fibriiser Strang die Vena femoralis. Zwei Pazienten wurden chirur­ gisch behandelt. Veniise Staung und veniise Hypertension sind ethiologische Grund­ faktoren die zur Elongation des Knochen und Weichteilgewebes ftihren. Es wird auf die Bedeutung der Riintgenuntersuchungen der Gefasse bei jungen Leuten mit variciisen Veranderungen hingewiesen und zwar soll man bei diesen Fallen Phlebo­ grnphien und Arteriographien ausfiihren. LITERATURA: l. John H. Foster, M. D., and James A. Kirtley: Unilateral lower extremity hiper­ trophy, Surgery Gynecology e Obstetrics, 1959, vol. 108: 35-42; 2. Peck M. E. Obstructive anomalies of the iliac vein associated with growth shortening in ipsilateral extremity, Ann. Surg., 1957, 1946: 619-629; 3. R. Mey und R. Nissl: Die angeborenen venosen Missbildungen und Anomalien. Die phlebographie der untere extrem. George Thieme-Verlag Stuttgart, 142-149; ,1. Servelle M. La venographie va-t-elle nous permettre de demenbrer le syndrome de Klippel et Trenaunay et l'hemangiectasie hypertrophique de Parkes Weber? Presse med, 1945, 53: 353-354; 5. Servelle M. Stase veineuse et croissanse osseuse. R. M. Acad. med, Paris, 132-471; 6. Servelle M. Albaux-Fermet, M., Laborde, Lesions des vaisseaux lymphatiques dans les malformations congenitales des veines profondes. Presse med., 1957, 65: 531-534. Doc. Dr. Miodrag Jašovic Beograd Zmaj Jovina 24 182 GRADSKA BOLNICA U ZEMUNU, RENDGENOLOšKO ODELENJE Načelnik: Dr. M. Konjovic SINDROM UNlLATERALNE VASKULARNE HIPOPLAZIJE PLUCA (Prethodno saopštenje) M. Konjovic DK 616.24-007 .2.<1-053.1-073.75 Redakcija je primila članak dana 3. VI. 1964 Nasuprot cirkumskriptnim rasvetljenjima pluca, koja se lako uočavaju, difuzna rasvetljenja bez oštrih granica, teže se zapažaju. Burke je 1937 god. pod imenom Vanishing Lung opisao promene unilate­ ralnog iščezavanja parenhima. Promene koje je pod tim imenom opisao iden­ tične su nalazu progresivne plucne distrofije. Te promene su progresivne i ima­ ju težak klinički tok. Gruba radiološka sličnost unitelarnog povecanja trans­ parencije, učinila je da se to ime ponekad upotrebilo za stacionarna povecanja prosvetljivosti u vezi sa hipovaskularizacijom. Kod ukupno šest pacijenata, koje smo imali prilike da posmatramo u sklopu simptoma unilateralno svetlog pluca, stacionarnog tipa, simptom kla­ cenja medijastinuma bio je uvek prisutan. U stvari taj simptom nas je u vecini slučajeva i uputio da tražimo uzrok i našli smo ga u vaskularnoj i pa­ renhimatoznoj hipoplaziji. (Sl. 1) Znatno povecana transparentnost leve strane. Na prosvetljavanju taj simptom nije tako upadljiv, koliko inspiratorno klacenje medijastinuma na zahvacenu stranu. Nema dislokacije medijastinuma, a pomeranje traje za sve vreme inspiratorne apnoe. Klacenje medijastinuma je posledica nemoguc­ nosti daljeg inspiratornog širenja zahvacene strane, kada nezahvacena još ima mogucnost daljeg širenja. (Sl. 2) Kimografija registruje inspiratorno klacenje medijastinuma, koje je kod nekih pacijenata iznosilo i do 4 cm. (Sl. 3) Tomografija daje podatke o kalibru krvnih sudova, koji je znatno manji na zahvacenoj (svetloj strani). Tomografija i pažljivo prosvetljavanje mogu sa sigurnošcu isključiti postojanje pneumotoraksa. Na tomogramima se 1:akodje vidi da ne postoje defekti parenhima karakteristični za progresivnu plucnu distrofiju. (Sl. 4.) Bronhografija isključuje stenozu bronha kao uzrok klacenja medi­ jastinuma. Kod dva od četiri bronhografisana pacijenta, vide se cilindrične bronhektazije, što Brouet i Chevalier dovode u vezu sa hipovaskularizacijom. 183 Sl. l. Sl. 2. Sl. 3. (Sl. 5) Kod jednog pacijenta nacmJena je separirana bronhospirometrija (doc. Dr. Pavlovic). Separirana i globalna bronhospirometrija pokazuje kod očuvane globalne funkcije, disproporciju utroška kiseonika u odnosu na zdravu stranu. Utrošak kiseonika je dva puta manji na levoj (zahvacenoj), nego na desnoj strani. Prema Brouet-u rezidualni volumen u takvim sluc'.-ajevima nije povecan. Nesrazmerno mali utrošak kiseonika objašnjiv je slabom vaskulari­ zacijom zahvacene strane. Heilmayer i Schmidt imaju bronhospirometriske podatke, koji se odnose na progresivnu plucnu distrofiju i ukazuju na smanje­ nje vitalnog kapaciteta i povecanje rezidualnog volumena. Klinički simptomi naših pacijenata beznačajni su, a subjektivne tegobe vrlo male i1i ih nema. Neprogrediranje stanja kod naših pacijenata (pojedini se prate 4 god.) je pravilo za celu grupu. Etiologija: Laur i Wedler smatraju da kongenitalni uzroci hipoplazije krvnih sudova, uzrokuju unilateralno svetla pluca. Kr6ker smatra da se kod njegovih pacijenata radi o specijalnom stanju kongenitalnog uzrok'.l. Anomalije razvoja krvnih sudova pluca nisu tako retke. Još 1887 godine Kesler opisuje smanjen kalibar leve plucne arterije kod duet. BotE,li persistens. .Nadas, Blalock, Thomas i drugi opisuju kod kongenitalnih srčani1, mana, ste­ noze plucnih arterija najčešce na levoj strani. 185 Prof. Djani Popovic operisao je jednog pacijenta sa suženjem leve plucne arterije usled kolizije sa lig. Botali. Posle otstranjenja uzroka, snimak pluca načinjen 6 meseci posle operacije pokazuje veliko poboljšanje nalaza, unilate­ ralno svetlog pluca. Reparabilnost nalaza, verovatno je u vezi i sa mladošcu pacijenta. Laur, Wedler, Kroker, Hauser i dr. opisuju mnogo češce zahvatanje leve, nego desne strane, u slučajevima stacionarno svetlih pluca. Sl. 4. Unilateralno svetla pluca kao rendgenski fenomen mogu biti posledica progresivnog obolenja, pri kojem parenhim nestaje i ostavlja defekte. Razlog takvim promenama pripisuje se zapaljvo degenerativnim zbivanjima. (Heil­ mayer, Burke). Klinički simptomi kod takvih pacijenata znatni su te uz pro­ gresiju, dovode do teških respiratornih teškoca i reperkusija na srcu. Heilmayer i Schmidt stoje na stanovištu da se kod njihovih slučajeva radi o progresivnom plucnom oboljenju, kojem prethodi infekt. Takodje sma­ traju da abusus nicotini ima ulogu u promenama krvnih sudova analogno M. Buerger. Njihova diskusija sa Krokerom pokazuje da se oni ogradjuju od uopštavanja suštine unilateralno svetlih pluca i da smatraju da se radi o dva patoanatomska substrata, koji u jednoj odredjenoj fazi mogu dati grubo sličnu rendgensku sliku. 186 Sl. 5. Kod autora koji opisuje progresivnu plucnu distrofiju, ne nailazimo na podatke o klacenju medijastinuma. Medjutim kod svih naših slučajeva s t a� c i o n a r n o svetlih pluca, klacenje medijastinuma na zahvacenu - svetlu stranu uvek je prisutno, što se podudara sa nalazima Margolin-a, Rosenberg-a, Schmitza, Thurn-a, Brouet-a, Vaselin-a i drugih, kod opisivanja unilateralno svetlih pluca stacionarnog tipa u vezi sa hipovaskularizacijom. Zaključak: Kongenitalna etiologija pramena kod naših pacijenata je ob­ zirom na, otsustvo kliničkih simptoma, stacionarnost i mnogo češcu pojavu na levoj strani, najprihvatljivija. Klacenje medijastinuma je kod svih naših pacijenata sa unilateralno svet­ lim plucima stacionarnog tipa, konstantan simptom. REZIME U poslednje vreme po�azuje se sve veci interes za patološke promene pluca, koje se rendgenološki prikazuju povecanom prosvetljivošcu pojedinih delova pluca ili pak cele jedne strane. Kod šest naših pacijenata zapazili smo unilateralno pove­ canje prosvetljivosti uz oskudan plucni crtež. Kod tih pacijenata uočeno je inspira­ torno klacenje medijastinuma na zahvacenu stranu. !sključenjem drugih uzroka sma­ tramo da je uzrok klacenju medijastinuma, kod naših pacijenata, posledica vasku­ larne i parenhimatozne hipoplazije zahvacene strane. Smatramo da su ove pramene uočene kod naših pacijenata kongenitalnog po­ rekla. 187 SUMMARY A growing interest for pathological changes of the lung have been recently observed; they are charaterised by an increase of radiolucency of inclividual parts of the lung, or often of the whole side, too. In six cases a unilateral marked radiolucency has been found together with a very scanty lung pattern diagram. A displacement of the mediastinum towards the affected side has been discovred in the,e patients. The author believes that the displacement of the, mediiastinum is due to vascul.ar and parenchimatous hypoplasia of the affected side, other causes being excluded, though. It is supposed that these changes found in our patients are of congenital origin. RESUME Ces derniers temps on s'interesse de plus en plus aux changements patholo­ giques des poumons, qui a la radio apparaissent comme une transparence accrue de certaines parties de poumons ou de tout le poumon. Chez 6 malades nous avons ohserve la transparence unilaterale acrue et le dessin pulmonaire precaire. Chez ces malades o:n a remarque le deplacement inspiratoire du mediastin sur la c6te clair. En excluant les autres causes chez ces malades, nous considerons que le balancement du mediastin est la consequence de l'hypoplasie parenchymateuse et vasculaire du c6te atteint. Nous considerons que ces changements chez ces malades sont d'origine con­ genitale. ZUSAMMENFASSUNG In letzter Zeit wird immer mehr Aufmerksamkeit den pathologischen Ver­ anderungen der Lunge gewidmet, die sich bei Rontgenuntersuchungen als verstarkte Helligkeit einzelner Lungenpartien, sehr oft auch eines Ganzen Lungenfli.igels, manifestieren, Bei sechs Patienten, bei denen es sich um eine unilaterale Erscheinung einer verstarkten Helligkeit der Lunge mit einer mangelhaften Lungenzeichnung handelte, wurde eine inspiratorische Pendelung des Mediastinums in Richtung der angegrif­ fonem Lungenseite festgestellt. Nach Ausschluss aller �nderen Ursachen, hielten wir die Pendelung des Mediast.i­ N,ms in dieSE:n Fallen als Folge einer waskuli:iren und parenchymatosen Hypoplasie Jer angegi-iffenen Seite. Wir betrachten diese Veranderungen als kongenital angelegt. · LITERATURA: l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. !l. lO. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 188 Brouet, G., Chevalier, J. J. Franc. de med et chir Thoracique 13: (1959) 481; Burke., Radiology: 28 (1937) 367; Bohlig, H.: Fortschritte, 86 (1957) 10; Boye, E.: ,Acta m,'!d scand., 164 (1959) 167-174; Crenshaw, G. H.: Dis. Chest 25 (1954) 5437; Danelius, G., Am. J.: Roentgenology, 47 (1942), 870; Fornara P., i;\rch. Pediatr.: 76 (1959) 53; Hausse1·, R. & Griminger, A.: Fortschr. der Rontgenstr. 87 (1957) 283-307; Heilmayer, L., Schmid, F.: Dtsch. Med. Wschr. (1956) 1293; Heilmayer, L., Schmid, F.: Dtsch. Med. Wschr. (1956) 2117; Kroker, P. :Rontgenpraxis 17 (1948), 127; Kroker, P.: Dtsch. Med. Wochenschr. (1956) 2117; Laur, A., Wedler, H. W.: Fschr. Rontgenstr. 82 (1955) 305. Margolin, H., Rosenberg, Am. J. Roentgenology 82 (1959) 63-75; Popovic Ivo: Srpski Arhiv, 10 (1958) 11-38; Schmitz, H., Thurn, P.: Fortschr. Rontgenstr., 88 (1958) 133-145; Walter, R. Blaschke, B.: Fortschr. der Rontgenstr. 91 (1959) 488-493. Dr. M. Konjovic Gradska bolnica, Zemun IN MEMORIAM Docent dr. Salvator Levi 26 jula 1963 u 5,17 časova u jutro, prilikom katastrofalnog zemljotresa, poginuo je zajedno sa čitavom svojom porodicom, docent dr. Salvator Levi. Vest o njegovoj tragičnoj smrti duboko je potresla svakoga tko je sa njime radio i poznavao ga. Bio je jedan od iskusnih radiologa koji je sve svoje sposobnosti i sav rad posvetio izgrad­ nji mladjih, toliko potrebnih ovom delu naše zemlje. Rodio se u Bitolju 1919 g. gde je stekao osnovno i srednje obrazovanje. Medicinu je studirao u Sofiji i Beogradu, gde je i diplomirao 1947 g. Kao mlad lekar zaposlio se je u DSUP Makedonije u Skopju i organizirao ambulantnu službu za pripadnike narodne milicije. Istovremeno volontira na Radiološkom institutu Medicinskog fakul­ teta u Skopju. Nakon jednogodišnjeg boravka u Zavodu za radiologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu, polaže i specijalistički ispit 1953 godine. Organizirao je i oformio Rendgenološko odelenje u Opštim bolnicama u Bitolju i Prilepu. Devet meseci je proveo u Parizu, gde je usavršavao dijagnostiku gastro­ intestinalnog trakta kod prof. dr. Gutmanna. Od 1955 radio je na Radiološkom insti­ tutu u Skopju kao asistent, a 1961 je izabran za docenta. Bio je šef oddela za radiodijagnostiku. ·. _ Doc. dr. Levi" je bio veoma aktivan ne samo kao član SKJ, več i drugim društveno političkim organi�acijama. Više godina je bio i pretsednik Sekcije za radiologiju i nuklearnu medicinu pri Makedonskom lekarskom društvu. Bio je jedan i od orga­ nizatora IV Kongresa radiologa FNRJ, dugogodišnji član redakcije Mak. lekarskog pregleda. Bio je i jedan od pokretača časopisa radiologa FNRJ, iako nije imao sreču da doživi njegovo izlaženje. Uzimao je aktivno učešče u mnogim nacionaJnim in inter­ . nacionalnim kongresima. ·štampao je i više zapaženih stručnih radova. Kao čovek je bio veoma pdncipijelan i uporan. Neobično je voleo svoju struku i veoma aktivno sudjelovao u pripremanju kako srednjih, tako i viših kadrova. Kod - studenata je bio omiljen zbog metodičnosti. Smrču doc. dr. Levija mlada makedonska rentgenologija · je izgubila dobrog stručnjaka, organizatora i pedagoga.· Njegovo otsustvo če se još dugo osečati kao ·velika praznina naročito u radu:sa mladima, koji-su u njemu izgubili ne samo uči­ telja, i rukovodioca, več i dobrog druga. Tevčev - Novak 189 K O N G R E S I, S A S T A N C I, R A D S E K C I J A I ll A D I O L O G A IZVESTAJ O KONGRESU CEHOSLOVACKIH RADIOLOGA U KARLOVIM VARIMA OD 10. DO 15. VI. 1963 GODINE Kongres čehoslovačkih radiologa, koji je održan pod pokroviteljstvom ministra zdravlja dr. Josefa Plojhara uz veliko prisutstvo radiologa iz Istočne i Zapadne Evrope, Udruženih država, pa i Japana, otvorio je u velikoj dvorani hotela »Moskva­ PUPP« predsjednik kongresnog odbora prof. dr. Jan Baštecky, šef Radiološke klinike Medicinskog fakulteta u Hradec-Kralove. Nakon otvorenja i prigodnih pozdrava početo je sa radom, pa su održane najprije glavne teme. Prof. Baštecky - O mo­ dernim rendgenološkim pretragama krvnih žila i parenhimatoznih organa, Dr. Dotter iz Portlanda - O kardio-vaskularnoj kateterizaciji i o izgledima te metode za budučnost, prof. Porcher iz Pariza - O radio-kinematografiji i o viscelarnoj angio­ grafiji i najzad prof. Loose iz Zapadne Njemačke - O značenju angiografije za kli­ ničku medicinu. Nakon toga slijedila su predavanja o novim metodama angiografije, a napose o transseptalnoj i retrogradnoj angiografiji lijevog srca i o, angiografiji koronarnih žila. Slijedeči dan održana su predavanja .o angiografiji jetre i o spleno­ portografiji. Treči dan raspravljalo se je o angiografiji bubrega pri njihovim vasku­ larnim i upalnim oboljenjima. Slijedila su zatim predavanja o arteriografiji pro­ state, o verbralnoj flebografija i o izravnoj flebografiji vena uterusa. Nakon toga dati su tehnički prikazi o modernoj pomočnoj aparaturi za pra­ vilnu primjenu različnih angiografskih metoda. Cetvrtog dana slijedila su pre­ davanja o limfografiji i o angiografiji pankreasa. Peti i šesti dan rezerviran je bio za predavanja o radioterapiji tumora bubrega i mokračnog mjehura. Ukupno je održano nekih 100 dijagnostičkih i 30 radio-terapeutskih referata, predavanja i pri­ kaza, a pokazana su i 4 filma. Zanimanje za ovaj vani:edno dobro organizirani i u svakom pogledu uspjeli kon­ gres bilo je veliko. Naročito su brojne bile delegacije zemalja iz Istočne Evrope, tako je ruska brojila oko 20 članova, bugarska 32, poljska nekih 20 itd. Iz Jugosla­ vije bio je samo potpisani kao gost čehoslovačke vlade. U toku Kongresa organizirano je nekoliko izleta u krasnu bližu i dalju okolicu Karlovih Vari. Veoma je bio ugodan priJem kod predsjednika gradske opčin'e Karlovih Vari, a pri završetku Kongresa priredjena je vrlo uspjela i animirana drugarska večera. Poslije kongresa slijedio je izlet v Plzen, a nakon toga je veliki broj gostiju otišao u Prag, gdje se je provelo još nekoliko dana. Tom su prilikom u praškim klinikama i bolnicama, a naročito u vandobro tehnički opremljenom Ra­ cliološkom odjelu vojne bolnice bile priredjene uspjele praktičke demonstracije sa prikazima slučajeva i rutinskog rada, pri čemu su se naročito istakli sekretar kon­ gresa dr. Ri:isch i njegovi suradnicii, dr. Bret i dr. Girl. Posebno treba istaknuti vanredno drugarski i prijateljski saobračaj čehoslo­ vačkih kolega sa svim gostima. Naročitu pažnju su izkazivali potpisanom, koji je takodjer predsjedavao jednoj naučnoj sjednici. Njemu je taj Kongres omogučio, da uspostavi drugarske veze, naročito sa radiolozima SSSR, Poljske, Cehoslovačke, Bugarske, Madjarske, Rumunjske i Istočne Njemačke, koje je ovom prilikom kao nikada prije u tolikom broju susreo i upoznao. Prof. dr. Milan Smokvina 190 UTISCI SA STUDIJSKOG PUTOVANJA PO šVAJCARSKOJ Sklad Borisa Kidriča u Ljubljani omogučio mi je pomocu 3 mesečne stipendije boravak u nekim vecim rendgenološkim institutima Svajcarske. Tromesečni put po Svajcarskoj počeo sam u kantonskoj bolnici St. Gallen i završio je u istoimenoj ustanovi Ziiricha. Mnogo toga video sam u toj zemlji reda, tačnosti i vanredno razvijenog osjecaja odgovornosti. Dakle, prvi 6 nedelja wdovoljavao sam svoju stručnu radoznalost i ambicije u kantonskoj bolnici St. Gallen, gradu malo vecem od našeg Kranja. Tu se nalazi zdravstvena četvrt sa dve hospitalne ustanove, kantonska i gradska bolnica; osim toga institut za ortoptiku, centar za staranje i odgoj invalidne dece, stradalih od poliomielitisa, centar za rehabilitaciju invalida i protetiku i još dve privatne klinike. Kao u svim vecim gradovima Svajcarske imao sam i tu prilike videti dvoje privatnih rtg. instituta, sa naJmodernijim uredjajem. Da vlasnike ovih ne boli glava kad prave godisnJi zakljucni račun, više je nego siguran zaključak. U prvoj polovini mog putovanja po Svajcarskoj nastojao sam, da nadJem odgovor na neKe probleme u osteoartikularnoj diagnostici. U St. Gallen-u to niJe buo teslrn. OnopedsKa l(linika prof. Miiller-a, poznata u celoj Evropi i Amern.:1, i centrami renagensKi inscnut u potpunosti omoguclli su mi to. Nua11i su mi sve šio i nJ1ma samim stoji na razpo10zen:iu. Zaista b10 sam dirnut, kaC!a su me nalrnn 14 dana proveravanJa moJih snaga primili u svoj radni krug, tako da sam sa nJ1ma mogao otvoreno d1s1rntovaci, stavlJati pitanJa a ponekad i ugovarati. Radni tempo ove velike zdravstvene kuce vrlo je brz, kucanje vitalnosti čove,;{ oseca na sva1rnm koraku. Na svima se vidi da imaJu za dirigenta temperamentnog trancusKog Svajcara. Radne norme ove ustanove dosta su nategnute, ali pri torne niko ne gundja. Vecini od njih samo je po sebi razumlJivo da napuštaJu Jdiniku uvece ponekad i pos1e po1anoc1. Drugarstvo, v1sold osecaJ koleKtivnog rada, JeC!mstveno zastupanje i oorana teoretsKlh i praKtickih post1gnuca nJihove šK01e, veoma Je dosledno. U istim pak, stamo se traze novi pmev1, vrse ispitivanJa, traze gresKe svoga rada L ;:.e1e lZbOlJšanJa. Ako se malo vratimo natrag, mogu vam reci da imaju u kantonskoj bolnici St. Gallen ortopedija sa traumatologiJom, hirurgija i centrami rendgen institut za­ jednicld krov (centralni zato, jer su na internoj klinici i gineko10giji dva manja rendgenska odelenJa). U I. spratu ove 14 etazne moderne zgrade postoji veliki ope­ ral:wm blOK na severu zgraae, na juznoj strani pak rendgen mst1tut sa 14 aparaca, od toga samo nJil1 4 sa 4 ventila. Osim toga u operac1onom b10Ku sluze se JOS sa ava p1euromob11a i sa dva hiruršKa eleKtronsl{a oJacala. Dapace ne fali im tih aparaca ni na seriogranma, ta1rn Je i postoJanJe Aru1ex Kamere sama poseoi razumljiva stvar. Po vecini su to aparati Siemens i Philips firmi samo je tomograf francuske fabrike Massiot. Od drugih specialnih aparatura tu je i kraniograf; ne nedostaje aparatura i pribor za slikanje kraležnice u potpunosti. Angiografija i toj slicne pretrage vrše se na Phillips-Miiller-o-vom stolu na ručni pogon; ovo je jako siguran uredjaj, koji skoro nikada ne odkaže, a istovremeno srazmerno dosta je jeftin. Angiokardiografije u tom institutu nemaju na programu, pošto se pacienti sa ovakvim indikaci.1ama šalju u Z.rich, kao to radi vecina ostalih kantonskih bolnica. l\Iišljenja su, pošto je švajcarska premalena, da nema smisla organizovati brojne savremeno uredjene kardiološke centre. Ipak kad čovek razgleda tu kliniku ili institut, nema utiska da bi arhitekt ili ostali naročito vodili računa o potrošenom franku. Mnogobrojne prostorije sve se kupa u svetlosti, svuda samo najsavremeniji gradjevni material, od oblaganja zidova i patosa do klimatskog uredjaja, koji uzdržavaju kroz celu godinu istu temperaturu i vlagu vazduha - svedoče nama o širokopotezima graditelja. 191 U redgenskom institutu naročito ugodno utječe na tok rada uredjaj tamnica, transport filmova i savremeno uredjena administracija. Specialne plafonske kvarc sijalice u tamnicama zamenile su sve crvene filtre. Neugodan rad u potpunoj tami otpada, automatski transport kaseta pomogne na svoj nacin ugodnome tempu rada. Istotako ne nalazimo više crvenih plafonskih svetla u diagnostikama. Svuda stvara potreban mil.je jedino z2leno svetlo. Otišli bi predaleko„ ako bismo hteli opisati i administraclju odelenja, koja je kulminacija ekspeditivnosti, tačnosti i praktičnosti. Sistem kartoteka. nalaza i filmoteka grupisan je po brojevima, ne alfabetski. Kao osnova služi indeks kartoteke, koju dele zbog lakše i brže orientacije na dve grupe: još neobradjene, ležeče paciente i karioteku bolesnika, koji su bolnicu vec napustili. Kad če odelenja odn. klinike vratiti kompletnu filmsku dokumentaclju označitče tirne i otpust bolesnika.. Možda ne bi bili pri torne suvišni neki siatistički podatci cele bolnice. Broj kreveta svih klinika iznosi 1067, broj primljenih bolesnika u g. 1962 iznos10 Je 1 ti.Kv.,. Rendgen institut pasiralo je 24.364 pacienta. Diaskopij bilo je 3::.115 od hirursK ... primera i 3682 primera interne klinike U!rnpni broj gratija iznosi •Hi.081. Da vas ne bi zamarao ctaiču samo neke detajle: Od svih ovih radova bilo je 1836 pretraga swmalrn, pyelograma M4, tomografiJa 2365, bronchografija 43 i slika skeleta 26.900. Broj lekara iznosi zajedno sa šefom 5, tehnika je 20. Pri torne treba podvuc. da se skeletskih nalaza ne piše, pošto to rade klinici sami, obzirom na speclfičku prob1ematiku. Vredi još napomenuti raspored časova i rada. Na rendgen institutu počinje rad u 8 casova uJutro, traje do 12 c:asova da bi se produžio od 3 do 6 navece. Ovo vazi samo za renagen institut, kao sto sam vec napomenuo. Za ostale klmiKe u kuc, ovo ne dolazi u obzir. Na taj nacin pauzirali smo na onopectiJi octn. traumatolog1J1 samo Jeaan sat i rad se nastavlJao kasno u noč bez obzira na dezurnu smzbu. Pro­ gram Je u potpunosti nategnut, tako cta su nede1Jno broJni sastanci sa k11111c1ma, ima i raz1ic1tm raporta i predavanJa, koja su nepisan zakon. J"ako ilustrativna je bez sumnJe konferencija šefa ortopedsko-traumatološke kli­ nike, sval-wg utorJ-:a naveče, koJa moze potraJati l 3 sata i vise. Pri tome se prectlsKu­ tuJu sve pogreške, kako diagnostioke, tako i operativne, tu se korigira.JU sva pre­ ua vanJa, h..O-J 1ma. se 1,11111l(a po,1av1Ju.1e na kongres1ma. Kontrolisana n1.1e samo scrucna strana ceKs,a, več Je iz1ozena punoj pazn.1i i krltici i inctividualua retoricKa spo­ sounost. Osecaj cta .1e napreaak moguc samo u timskom raau, omucno previa.dJ UJe. Toliko o opštim utiscima. i radu. Nadam se da neču ctul,1iti, ako pogledamo nekoliko zanimljivih diagnostičkih rendgensKih prijema, naroc:ito skelets-ke problematiKe. .tCod svih pregleda ske1eta odn. gra11Je, os1m sasvim anatomsK1m promenama, posvečuje se sva briga funKciJi. Narocito potrebno je istaknuti da se rendgenska pretraga mora voditi i izvesti pravilno. Rendgenska diagnostika, koja fundira na studiju slika i sa upotreboin više ili manje standardnih shematičkih pravila rendgenske tradicije, na.1b0Jjši je oblik diagnostike. Svaka rendgenska pretraga treba biti prilagodjena pitan.1ima, ko.1a ce se resni. Zbog toga treba da JU vodi rendgenolog ili ju barem direKtno kon­ Lroliše. Svaka rendgenska pretraga potpunost je za sebe, te se ne sme razsitnjava.i u 1 ragmente od ko.1ih če neki odgovarati kliničkoj slicL Na. taf način slikaju cervikalnu kralježnicu u sledečim pozicijama: Kod prvog . rnndgenograma je palatum durum horincontalno, nakon toga brada na pommum Adami, treča slika brada sternum, kod četvrte projekcije leži cervikalna kraljež­ nica horincontalno i peta je slika retrofleksija. Na taj način lako možemo da se osved.očimo o statičkoj stabilnosti. Funkcionalnu pretragu u opterečenju i razterečenju ne zaobilazi tako torakalna kao lumbalna kralježnica, tako kod sumnje na labilne segmente kao i traumatske (kompresijske frakture). 192 Posebna grupa su pri torne spondiloze i spondilolisteze. Različite nacme i tehnike upotrebljavaju kod mjerenja krivina skolioza, kod utvrdjivanja egalizacija, ekvilibracija kralježnice. Farguson metod ,komplementarnog ugla, Risser metod sa utvrclom centra neutralnih kralježka, Coobov metod merenja klina i derotacije korpusa. Dobri diagnostički zaključki dobiju se pomocu slikanja kralježnice sa naklo­ nom levo i desno lateralno, koja pokazuje mogucnosti korekcije pojcdinih krivina. Svi ovi metodi nude željenu i mogucu tačnosi izmera samo slikanjima kralježnice u potpunosti sa svima tehničkim preduslovima (telegrafija, tačno centrisanje i profil). Zašto se funkcionalnoj pretrazi kralježnice pripisuje toliko značenje, neka objasne sledece brojke: kod 184 cm visokog, 93 kg teškog, 30 godina starog čoveka u uspravnom položaju i bez dodatnog opterečenja, pritisak na lumbalne discuse je 61 kg. Kod fleksije 90° ovo ce opterecenje odn. pritisak biti povecan Da 422 kg; ako lome dodamo još teret od samo 10 kg kod spuštenih ruku, pritisak opterecenja lumbosacralno poveca se na 727 kg. Funkcionalnu pretragu opravdava sindrom lumbalgije. Obični radiogrami do­ zvoljavaju tačno diagnozu samo u 30 1110 slučajeva, medjutim kod funkcionalne probe objasnitce situaciju u 64 11, (> primeraka. Taillard tvrdi da ova radiološka tehnika kombinovana sa kliničkom pretragorn - infiltracija novocainom jednog ili više malih zglobova - često dozvoljava diagnozu, koja je zapanjujuce tačna, osobito u smislu efektnih terapeutskih sankcija. U klasičkoj ortopediji radiološka ispitivanja stabilnosti sigurno su seve1·ena kod dveju vrsta lezija, spondylolysis odn. sponclylolysthesis i po drugoj strani kod skolioza. Studij mnogih detajla na polustranoj slici poireban je da bi bilo mogucc utvr­ diti mobilitet malih zglobova. Puno rada posvecuje se pitanju stava, pomaku težiš­ nice tako da se kombinuju radiološke pretrage sa elektromyografskim kontrolama. Mišljenja su da je samo tako moguce objektivno analizovati stav. Sama klinička 1:.retraga ne daje zadovoljavajucih rezultata. Podjednako kao u patologi.ii kralježnice pokušaju se složiti rendgenske pre­ trage odn. indikacije za grafiju sa kliničkom slikam, prid1·žavajuci se toga i kod obolenja kuka. Obavezno se pridružuje standardima kod displazija i luksacija za izmeru ar.te­ verzi,ie i projekcija pomocu vec poznatog l\!Ii.iller-ovog pribora. Pre ,;vake intertro­ hanterne osteotomije, naročita kod subluksacija učinitce se još korekturni rendge­ nogram u trbušnoj poziciji. Ova slika treba da prikaže postoperativni umetak prnksimalnog kraja femorja obzirom na acetabulum. Kod trbušnog položaja femori abducirani su za vrednost ugla potrebne varizacije i rotirani iznutra za stepen izračunalog detorkviranja. Tom projekcijam možema se osvedocit o uspehu plani­ ranog operativnog poduhvata obzirom na al'tikulacijski odnos glavica ·-· acetabulum. Ako ce spoj na toj treci sliki ostati nepotpun, trebamo misliti na nezadovo­ ljujucu repoziciju zbog interpozicije limbusa kapsule ili hipertrofičkog lig. capiii� femoris. Trebamo dopuštati i trecu mogucnost da je zbog procesa pregradje deformi­ rana glavica, postala prevelika za acetabulum. U ovim slucajevima indiciran je arthrogi·am, koji ce objasniti situaciju i omoguciti pravilno operativno planiranje. Kod arthroza kuka indiciraju se još rendgenogrami sa abduciranim i adduci­ ranim femorima te projekcija po Lauensteinu. Istotako ovaj položaj stalno je u upotrebi kod epifizioliza i lVfrb. Perthes-u, �la utvrde oblik glavice i eventualan stepen odn. pomak u epifiznoj crti. Uz arthrografije kuka te vrste rendgenske pretrage često su na programu za utvrdjivanje situacija zgloba kolena. Upotrebljava se dupli kontrastni metod, 16 projekcija za svaki zglob. 193 Glavne su indikacije: nepoJasnJene poteškoce u zglobu kolena, nejasne stranske lokalizacije lateralno ili medialno, stanje posle meniscectomije i sveže razcepanine veza kod kojih nije izključena dodatna meniscus lezija. Istu tehniku grafija upotrebljavaju i za zglob lakta. Glavne indikacije pred­ stavljaju rana diagnoza osteochondritis dissecans, chondromatosis articularis, post­ traumatski kostni fragmenti i kalcinacije. Od ostalih kontrastnih pretraga neka spomenem još myelografiju. U godini 1962 bilo ih je na programu 72. Za pretragu lumbalnog pregleda aplikuju izključivo hidrosolubilna kontrastna sredstva - U kontrast Leo Lundbeck. Ne baš redka indikacija jeste postlaminektomičen sindrom, recidiv ili u nivoju ranije operisanog meniscusa, ili u drugoj etaži. Manje često su to bolovi usled cikatrizirajučih adhezija periduralno i1i intraduralno u smislu fibrozirajučeg ara­ choiditisa. Sto sam do sada rekao, neka bude samo letimičan prikaz sa područja ortopedske radiologije Milller-ove klinike. Kao što sam vec u početku napomenuo, preživeo sam poslednjih 7 nedelja u centralnom rendgen institutu kantonske bolnice Zilrich - instituciji, koja ima vec dugogodišnju naučnu tradiciju, ustanova, ,koju je uveljavio u svetu prof. Schintz sa svojim saradnicima. Rad ovog vec penzionisanog poznatog organizatora radiolo­ gije u Svajcarskoj, nastavlja prof. Wellauer, veliki naučnik, živ leksikon moderne radiologije, uvek spreman priskočiti u pomoc svakome, koji je potreban njegovih savjeta. Ovaj svetli primer slede skoro svi bez iznimke, koji pomognu nastojanja tog skromnog čoveka. Radno uzdušje koje vlada medju tim kolektivom nadasve je ugodno; primili su me u svoju sredinu kao dobrog poznanika, koji se vratio medju nje. Dapače, to mi je omogucilo da sam ostvario sve svoje stručne namere, koje sam gajio. Institut organizovan je u smislu što tesnije saradnje sa klinicima ztbog toga i primerno lociran. Rad pojedinih klinika pogotovo je nemoguce zamisliti bez redovnih dnevnih sastanka i seminara sa radiolozima. žučne stručne diskusije na tim savetovanjima omogucuju svak.orne da kaže svoje mišljenje odn. svoj stav. Ne nedostaje duhovitih napomena kako sa jedne tako i sa druge strane, a pri torne bez sumnje hirurzi su oni kojima nikada ne fali oštrine. Oprema ovog velikog radiološkog diagnostiokog centra nije bas siromašna. Tnko je u pogonu 21 rendgenska cev na 14 diagnostičkih mesta. Program rada je jako obiman. Pokraj klasičke rendgenologije dnevno su na programu angiokardio­ grafije, angiografije svih vrsta, myelografije, cavografije, arthrografije, ukratko sve moguce kontrastne pretrage u rendgenologiji. No u odelenju za angiokardiografiju imate šta da vidite. Tek nakon dužeg vremena moguce je doznati more tih pomocnih aparatura za sve vrste pretraga. Ovde cemo naci pokraj osnovne aparature sa 4 cevi za stereoskopska slikanja, još televiziju, Ariflex kameru, osciloskop. defibrilator, EKG aparaturu, gidlund' štr­ calku, elektrom:anometar, cardiostimulator i uredjaj za stvaranje pod odn. nad­ pritiska. Sve u glavnom firme Elema-Schonander. I u ostalom prevladjuje na in­ stitutu švedska aparatura, pokraj Picker pretražnih stena. Samo je tomograf Sie­ mensov, univerzalne izrade. Neka napomenem još i to da jima ne fali craniografa i Ariflex kamera ne! normalan kino film format. Rad olakšuju velike radne prostorije sa mnogim negatoskopima, svih mo­ gucih izvedbi, pola odn. sasvim automatizovan prenos do 200 slika. Magnetofonski zapisci rezultata omogucuju vanrednu ekspeditivnost. Odviše je napomenuti da su kartoteka i filmoteka primer tačnosti i smotrnog uredjaja. Filmoteka je grupisana obzirom na vrste pretraga i regija te istovremeno po diagnozama. Angiokardiografija aortografija nedeljno je na programu 15 do 20. Arterio­ grafija, vasorenografija flebografija i 45. 194 Jako su brojne carotis angiografije, pneumoencefalografije. Naročita zvrst jesu limphografije, kojima se bave več godinama. Nedeljno tih ima 3 do 4. Usljed velikog navala oko ove pretrage imao sam prilike samo par puta izvesti samostaln:i gr&fiju ove vrste. Indikacije za ovaj poduhvat jesu u glavnome hronički, nespeci­ fi.čki limfogranulom, limfatična leukemija, limfosarkom, retikulosarkom, metasta­ tička neoplazija Naročito od veUkog značenja ova je pretraga u onkologiji za pra­ vilan operacioni plan, jer daje čvrst oslonac za nacrt rendgenskog zračenja. Osim toga pomočiče nama kada želimo objasniti edeme periierije primarne ili sekundarne, hypoplasije, teleangiektaziju odn. obstrukcije, to jest dobivene pro­ mene limfnih sudova ili mehaničke (brazgotine, tumore, parazite), ili upalne p1·irode (limfangitis, limfadenitis). Tehnika svih ovih nabrojenih pretraga več je više ili manje poznata; ipak je moguče primetiti utjecaj u prvom redu švedske škole. Tako neču opisivati tehnike ovih pretraga, naime svaka je celina za sebe i svaka institucija ima svoje vlastite prijeme, koji su za nju jedino pravilni. Slično je sa diagnostikom organa za varenje. Ueliefnu diagnostiku creva imaju izradjenu do svih detajla, služe se metoda sa ledenohladnom slanom vodom. široko crevo pretražuju sa duplim kontrastnim metodom - pneumocolon i sa tehnikom tvrdih zraka 120 kv. kod razredjenog kon­ trasta 1:5. Tehniku tvrdim zracima koja se naročito preporučuje od amerikanskih autora, ocenjuju kao odličan metod rutine. Vilelinov način pretrage smatraju suve­ renim kod reliefne diagnostike, koja istovremeno daje oštru sliku obrubnih kon­ tura, te je naročito koristna za diagnozu prekanceroza. Kod visoke irigos,kopijc naprave 8 slika; ležeči na trbuhu, ciljenih slika rektosigme, ležeč na oba boka do sli.ke stoječ. Ovako ne promakne nijedan predeo kolona, posmatran sa više pro­ jekcija. I pretraga mokračne bešike kombinira se punjenjem vazduha. Apliciraju kon­ trast, koji se upotrebljava kod bronchografije: 10 cm'l i 50-100 cm:; vazduha. Nado­ vezuje se aksilarna slika bešike kod pola sedečeg pacienta, A-P slika sa polustrane i sa strane, te projekcija u Trendelenburg položaju. Još nekoliko reči o slikanju obnosnih šupljina, mastoidnog masiva i piramida. Za prikaz paranazalnih sinusa učinitče 3 snimka: čeonih šupljina posebno, maksimalnih sinusa posebno, sledi još aksialna slika glave. Za ušni status upotrebljavaju švedske projekcije Runstrom I, II, III, ko,ie za­ menjuju Stenwers i Schtiller-ovu projekciju. Otolozi tim načinom jesu zadovoljni, sa rendgenološke strane pak pomenute projekcije manje iziskuju. Dozvolite još samo nekoli,ko opštih zapažanja. Veoma sam bio začudjen, jer mi je bilo moguče posmatrati očito izraženu tendenciju klinika d& razkomadaju tu veliku centralizovanu radiološku ustanovu. !zgleda da če odlučna ruka prof. Vvellauer-a uspeti da osujeti te želje, naročito hirurga i internista. Brižljivo su izabrani ljudi, koji zastupaju institut na svaka­ dnevnim seminarima sa pojedinim klinicima. Nov profil rendgenolog-klinik, funkcionalno dinamično gledanje na kliničku rendgenologiju, neka bude uspešan odgoy01·. Izmedju ostalog budila je moju radoznalost polemika odn. :'\učne diskusije i protesti izmedju lekara zbog namera švajcarskog parlamenta da socializira lekar­ slrn privatnu praksu. Reakcija lekara je jako odlučna i glasna. U borbi je dobro organizovan štab ljudi; izgleda da država te name1·e neče lako ostval'iti. Na kraju svog izveštaja treba da prizmam da sam opisao samo letimič:an izvadak onoga, što sam imao priliku da radim 1 posmatn:m. Nemoguce je sve to obuhvatiti u jedan sam. referat. Za zaključak samo želja da bi barem deo tih tehničkih napredka u savremenoj radiološkoj diagnostici sa svima preimučstvima i koristima mogli realizirati i u našoj praksi. Doc. Dr. Ludvik Tabo1· 19;:; V E S T I I B E L E Š K E I Z NAŠIH USTANOVA PRILIKOM ODLAZKA PROF. DR. JOSIPA HEBEINA U PENZIJU Institut za rendgenologiju Kliničkih bolnica u Ljubljani pre 3 godine oprostio se sa svojim dugogodišnjim pretstojnikom, koji je otišao o zasluženu penziju. Prof. Hebein rodio se g. 1891 u Mišelcima, okrug Beljak u Koruškoj. Posle mature g. 1911 upisao se na medicinskom fakultetu u Beču. Studije morao je prekinuti zbog početka prvog svetskog rata. G. 1915 stigao je u rusko zarobljeništvo, gde se javio u srpsku vojsku i učestvovao u bojevima u Dobrudji i Delti Dunava. Posle oktobarske revolucije došao je preko daljnog !stoka na solunski front gde je učestvovao u borbi do proboja solunskog fronta. Posle završetka prvog svetskog rata otišao je u Prag, gde je u oktobru g. 1920 promovirao za lekara. Pošto je bio neko vreme stipendista Ministarstva za zdravlje u Beogradu, odslužio je svoju obavezu tirne u vezi kao praktički lekar u Srbiji i Kosovom polju. U augustu g. 1923 nastupio je službu kao sekundari.i u opštoj bolnici u Ljubljani. u maju pak u rendgenskom institutu opšte bolnice. G. 1926 priznat mu je naziv specia­ liste-rendgenologa. G. 1928 imenovan je asistentom na institutu za rendgenologiju, g. 1931 pak bude primarij. Kad je posle oslobodjenja g. 1945 bio postavljen za fakultetnog učitelja i van­ rednog profesora, od strane narodne vlade Slovenije postao je još iste godine pret­ stojnik Instituta za rendgenologiju sadašnjih kliničkih bolnica. Do g. 1950 bio je i vodja Onkološkog Instituta. Obzirom na veliko pomanjkanje lekara odmah posle oslobodjenja i to u svim granama, prof. Hebein trebao je sam da razvije propagandu za skupljanje novih lekarskih kadrova. Dvojici specializanata koju je uspeo pridobiti, brzo su se pridružili još novi, tako da je Institut imao več 7 specialista-rendgenologa kad je prof. Hebein odlazio u penziju. Za vreme specializacije prof. Hebein budno je pratio razvoj specializanta i stalno kontrolisao je njih znanje. Ali pod rukovodstvom prof. Hebeina na Institutu nisu se stručno obrazovali samo lekari Instituta. Na terenu i u ostalim bolnicama, osetila se nužna potreba rendgeno­ loga-diagnostika, tako da se Institut trebao starati ne samo za odgoj svojih lekara, več i za usavršavanje lekara iz drugih ustanova SRS. Tako su dobili svoje rendgeno­ loge, koji su prošli kroz školu Instituta za rendgenologiju i bolnica u Novoj Gorici, bolnica sekretarjata za unutrašnje poslove SRS, bolnica Koper-Izola, bolnica Novo mesto i žel. zdravstveni dom u Ljubljani. Tako su bili 4 specializanti drugih ustanova na Institutu kad je prof. odlazio u penziju, a za kojih odgoj se prof. intenzivno brinuo. Na ovaj način dobili su prekopotrebne specialiste i bolnica u Trbovlju, zdravstveni dom Kr'clnj i Poliklinika u Ljubljani. Svi 1111 znamo, da su pioniri rendgenologije bili kliničari, ipak je brzi razvoj rend­ genologije pokazao, da treba, da preuzmu rad stručnjaci, koji treba da steknu spe­ cialno obrazovanje. Nastala je nova medicinska grana - rendgenologija. 196 Danas ne postoji vise nijedna grana u medicini, koja se ne bi u diagnostičke svrhe poslužila rendgenskih zraka, i upotreba rendgenskih zraka u terapeutske svrhe danas je vrlo obimna. Razvoj je tako brz, da danas vec nužno treba postaviti pitanje deobe po zakonu pl'iznate specialnosti iz radiologije na rendgensku diagnostiku i radio-terapiju. U samoj rendgenskoj diagnostici vec se pojavljuju jake tendencije razvoja različitih superspecialnosti i timskog rada sa kliničarima. Prof. Hebein je uprkos svojoj sraz­ merno dugotrajnoj delatnosti u radiologiji bez ustručavanja uvideo kuda mora da bude upucen put buduceg razvja naše diagnostičke rendgenologije. Pre nekoliko godina odrekao se Institut rendgenskoj terapiji, pošto smo svi sa prof Hebeinom na čelu bili ubedjeni, da jeste naša rendgenska terapija insuficientna i da traže rendger).ska diagnostika i radio-terapija svaka za sebe svog čoveka, naro­ čito u tako velikim zdravstvenim centrima kao što su ljubljanske kliničke bolnice. Pod rukovodstvom prof. Hebeina počeli smo na Institutu za rendgenologiju sistematski raditi. Uvodjeni su svakodnevni zajednički sastanci svih lekara Instituta, na kojih smo prekontrolisali sve rendgenograme, koji su bili izradjeni dan ranije i zaključivali ne pojedinačno vec na osnovu diskusije, Ubedili smo se da leži bu­ ducnost rendgenske diagnostike u tešnjem povezivanju sa klinikama. Prestalo je doba takozvane kabinetske rendgenologije, kad je rendgenolog radio sasvim izolo­ van od klinika i često analizovao rendgenograme pacijenata, kojih uopšte nije video, odnosno nije poznavao osnovnih diagnostičkih podataka. Prof. Hebein odredio je prve lekare koji su prisustvovali svakidašnjim raportima na hirurškoj, internoj i ortopedskoj klinici. Uspostavljen je vrlo dobar kontakt sa Onkološkim Institutom i tesno saradji­ vanje sa mnogim klinikama, naročito uspešno sa neurološkom klinikom. Sigurno smo svi svesni toga, da su to tek zametci ipak znamo da smo zaslugom organizacionih prijema prof. Hebeina na najboljem puiu, uspešnijem našem radu. J\:ajvece uspehe postizava rendgenska diagnostika tamo, gde su organizovani veliki i mocni dobro snabdevani Instituti, koji su topografsko i stručno tesno povezi3,ni sa klinikama. I sa opremom se Institut za vreme pretstojništva prof. Hebeina mnogo povecao. U g. 1948 imao je samo jedan 4 ventilni aparat koji je služio prosvetljavanju pacije­ nata i za slikanja, ob odlazku prof Hebeina pak razpolagamo sa 3 cetiriveritilna aparata i sa jednim 6 ventilnim, koji se upotrebljava pomocu dodatne kamere za spec. serijska snimanja. Osnove za rendgensku kontrastnu i funkcionalnu diagnostiku jesu vec tu: treba samo produžiti rad, kojeg je započeo drug prof. Hebein i ove diagnostičke prostorije kompletirati dodatnom aparaturom. Uz uspešno strucno vodstvo Instituta za rendgenologiju prof. Hebein stalno je održavao predavanja studentima medicine, stomatologije iz predmeta opca rendge­ nologija. Jako važan rad prof. Hebeina bio je i u okviru sekcije za radiologiju i nukle­ m·nu medicinu SZD, koju je ustanovio prof Hebein i bio njezin pretsednik tri puta. Jako aktivno sudelovao je i u Upravi udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu, gde je bio potpretsednik kad je odlazio u penziju. G. 1956 ol'ganizovao je jednog najuspelijih kongresa radiologa Jugoslavije u Ljubljani. Veliku brigu poklanjao je kadru rendgenskih tehnika. U prvim posleratnim godinama bilo je više stručnih kurseva za ren.clgenske tehnike pod njegovim ruko­ vodstvom i g_ \1951 uz njegovu stručnu pomoc ustanovljena je Višja škala za rend­ genske tehnike koje direktor ostao je od osnivanja do svog odlazka u penziju.. Ova škola dala je vec prilican broj diplomanata, ko.1i rade širom Slovenije u zdravstve­ nim ustanovama pa i u nekim ustanovama drugih republika. Drugom prof. Hebeinom otišao je u kratko vreme vec drugi pionil" slovenačke rendgenologije u penziju. Struka se afirmirala što pokazuje narocito velika potreba rendgenoloških kadrova u svim zdravstvenim ustanovama širom SR Slovenije. Ubedjeni smo, da ce biti prof Hebein najviše zadovoljan ako cemo njegov za­ poceti rad sa uspehom produživati i da organizujemo zaista ovakav kadrima i apa­ raturama snabdeven Institut, koji. ce moci u tesnoj vezi sa klinikama \Tšiti savremene rendg. pretrage sa uspehom i korisno u blagodat naših pacijenata. Doc. dr. S. Hern,ia 197 V. Kongres za radiologiju i nuklearnu medicinu SFRJ održat ce se u Beogradu od 24. do 26. septembra 1964. Na osnovu preporuka Saveza lekarskih društava i :udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu SFRJ, Kongresni odbor je definitivno usvojio sledece teme za V Kongres za radiologiju i nuklearnu medicinu: l. Radiologija u zdravstvenoj službi 2. Savremene metode u radiološkoj diagnostici 3. Supervoltažna terapija malignih obolenja 4. Primena radioaktivnih izotopa u diagnostici i terapiji 5. Slobodne teme. Tema »Radiologija u zdravstvenoj službi« ima organizacioni karakter. Kongresni odbor: Predsednik: Prof. Dr. B. Bošnjakovic Podpredsednik: Prof. Dr. M. Magaraševic Puk. Prof. Dr. M. čurčic Generalni sekretar: Doc. Dr. Z. Merkaš Sekretar stručnog odbora: Doc. Dr. M. Perovic Sekretar za organizaciju: Dr. S. Ledic Sekretar za tehni6ku pripremu: Dr. Z. Jonjic Sekretar za propagandu: Dr. M. Konjovic Sekretar za društveni deo: Dr. I. Panic Sekretar za finansije: Dr. A. Kičevac Glavni blagajnik: Dr. P. Brzakovic. Adresa Kongresnog odbora: V. Kongres za radiologiju i nuklearnu medicinu Kongresni odbor Radiološki Inštitut, Pasterova 14 Beograd Dr. Bašic Marko je obranio 12. IV. 1963 god. dizertaciju za naučni stupanj cloktora medicinskih nauka. Tema dizertacije: »Rendgenska dijagnostika dojke na­ tivnom mamografijom. Dr. Belančic Ivan je 21. XII. 1963. god. obranio dizertaciju za naučni stupanj dok.tora medicinskih nauka. Tema dizertacije: »Kliničko značenje elektronski poj9.·· čane fluoroskopske slike.« Dr. Dimčev I. i dr. Eftimovski M. položili su 17. IV. 1964, god. specijalistički izpit iz radiologije (terapeutski smer). člani izpitne komisije: dr. N. Hadži Zdravev, Skopje, prof. dr. B. Ravnihar, Ljubljana, prof. dr. D. Tevčev, Skopje. Dr. Bašic Marko habilitirao za naslovnog docenta temom: »Tangencijska pen­ c1ulacija u postoperativnom zračenju dojke«. Dr. Tabor Lujo habilitirao je za naslovnog docenta na Medicinskom Fakultetu u Ljubljani s temom: »Genitalna tuberkuloza i problem savremene rendgenske dia­ gnostike«. U Herceg-Novom održan je od 4. do 5. maja 1964. god. IV. naučni sastanak stručnjaka, koji se bave primjenom nuklearne energije u medicini. Sastanku su prisustvovali stručnjaci svih grana medicine, koji se bave aplikacijom nuklearne enregije u diagnostici i terapiji. Tematika, koja je obuhvatila sve one grane medicine u kojima se mogu primenjivati radioaktivni izotopi, izzvala je brojne i živahne diskusije, u kojima su učestvovali manje- više stručnjaci svih specijalnosti. Na kraju je konstatovano, da su sastanci ovakve vrste od velike koristi za lekare i izražena je želja svih saučesnika, da se takvi sastanci održavaju i dalje svake godine. Na zaključnom sastanku je, izmedju ostalog, doprinet sklep, da se pristupi organizaciji medjunarodnog simpozija o nuklearnoj medicini u našoj zemlji. 198 PUIKAZI K N J I G A 1 UEl'ERATI ERGEBNISSE DER MEDIZINISCHEN STRAHLENFORSCHUNG, neue Folge, Band I; H. R. Schinz, R. Glauner, A. Rilttimann, G. Thieme - Verlag Stuttgart 1964, 561 stranica, 160 DIVI. Dijagnostičke teme, obradjene u knjizi, koja je sa tehničke strane po tradiciji izdavačke kuce na visokom nivou, donose novosti i izlažu današnje stanje kod metoda, koje sada stoje u centru pažnje. Grupa autora P. Thurn, A. Diix, A. Schaede i H. Hilger obradila je SELEKTIVNU LEVOKARDIOGRAFIJU. Izložene su dosad primjenjene tehnike (transseptalna, di­ rektna perkutana i retrogradna arterialna levokardiografija), opisane su komplika­ cije kod pojedinih tehnika. Indikacije su obradjene u posebnom poglavju:. Izneta su dosadašnja klinička iskustva kod pojedinih vicija a rad zaključuje iscrpan pre­ gled literature. J. Riisch je napisao opširnu studiju o SPLENOPORTOGRAFIJI. Rad pretstavlja sintezu bogatih tehničkih i kliničkih iskustava autora sa dasadašnjim saznanjima cli-ugih istraživaca na to području. Detaljno su obradjene bolesti slezene, jetre, pankreasa i epigastrijuma, koje se mogu dijagnosticirati splenoportografijom. Iz lundske radiološke škole knjiga donosi dva priloga: SELEKTIVNU REALNU ANGIOGRAFIJU izneo je O. Olsson. Opisu tehnike p1·etrage, komplikacija i indikacija za primjenu pretrage slijede anatomske pri­ mjedbe u vezi sa vaskularizacijom bubrega i distribucijom renalne arterije te auto­ rova •klinička iskustva sa područja anomalija bubrega, tumora, cista i cističkih bubrega, renalne traume, upaljivih procesa, primarnih vaskularnih promjena i hidronefroze. O CELIJAKOGRAFIJI I ANGIOGRAFIJI ARTERUE MEZENTERICE SUPE­ lUOR referišu E. Boijsen i T Olin. Pošto je istaknuta činjenica, da primjena simul­ tane selektivne mezenterika superior-celijakografije pomocu Seldingerove tehnike unosi nešto više svjetla u dijagnostiku patoloških procesa u području pankreasa, jetre, liena, omentuma kao i primarnih vaskularnih promjena u toj regiji, opisan'a je tehnika pretrage a izložena su i dosadašnja klinička iskustva. Od A. Lindbona potece prilog: VENOGRAFIJA VENE KAVE INFERIOR. Na­ kon opisa tehnike pretrage, prikazani su dosad poznati direktni i indire,ktni rem:t­ genološki znakovi patoloških procesa u tom području. Temu LIMFOGRAFIJA obradili su A. Riittimann i S. M. del Buono. Njihov rad donosi ilustrovane anatomske primjedbe te detaljni opis tehnike pretrage. Su­ mirana su dosacfašnja klinička iskustva kod normalnog limfatičkog sistema, ano­ malija, upalnih promjena, benignih i malignih tumora te metastatičkih procesa. Bogato ilustrovanu studiju zaključuje opis komplikacija, indikacija za primjenu pretrage, dijagnostičk • e primjedbe a na kraju pregled literature o temi. U poglavljima RADIOTERAPIJE I ONKOLOGIJE detaljno je obradjeno po­ glavje o prim,ieni elektrona u liječenju malignoma. Poslije opširnog fizikalno,g uvoda, gdje nalazimo navedene cijene kao i troškove pri radu betatrona, slijede indikacije za tu terapiju: maligna struma, kožni karcinomi, tumori gl. parotis, malignomi larinksa, tumori mame, karcinomi penisa i sarkomi mekih dijelova. 199 Poglavje završavaju primjedbe, lrnje se odnose na zaštitu od elektrona. Drugo veliko poglavje u tom dijelu knjige tretira PUTEVE I NAČINE lVIETA­ STAZIRANJA malignih tumorn. Naročita su istaknuti putevi i načini metastazi­ ranja, dakle anatomske prilike u organizmu i hernodinamika, koja ubrzava meta­ staziranje. Zato i nisu naznačeni biokemijski i biološki uslovi, koji sigurno utjecu na ovaj proces. U nastavku sastava autori iznose i najvažnije načine n1etastaziranja kao i najčešce loklizcije metastaza tumora različitih organa. U torn. dijelu knjige nalaze se i tri manja poglavja, koja tretiraju radiološku hipofizefaomiju, biokemiju dejstva zračenja i probleme, koji izbiju kod zračenja čitavog tijela. Knjiga je značajen doprinos obavještavanja o suvremenirn dostignucima istra­ ži\0anja na području radiologije i onkologije. I. Obrez - S. Plesničar, Ljubljana R a 1 s t o n P a t e r s o n : The Treatment of Malignant Disease by Raclio­ therapy, Butler & Tanner Ltd., Frome and London, 1963 (second edition) 556 stranica, cjena 90 s. Prvo izdanje ove knjige iz god. 1938 ubraja se medju najpoznatnije radove iz područja radioterapije i služilo je kao učna knjiga čitavoj generaciji radioterapeuta. Uoči brzog, pre svega tehničkog, razvitka ove grane u poslednjem deceniju autor je tekst knjige potpuno prerad_io napuštajuči starije i uvocleci mockrne n1etocle iradiacije. Ne mjenjajuči pak način obracle materijala, jednostavnim i konciznim iziaganjem autor upoznava čitaoca sa sadašnjim stavovima i metodama rada u Christie Hospital i u Holt Radium Institute, Manchester, gdje se u poslednje vreme na.lazi kao direktor. Prividno dogmatičan način izlaganja autor objašnjava težnjam za jasnočom a ne neizmenljivošcu stavova Tekst nije opterecen statističkim poda­ cima, teoretiziranjem, alternacijama i manje bitnim pojedinostima ali je ipak za svoju namjenu cjelovit zadržavajuci najbitnije popratne podatke iz patološkog, kliničkog i drugih područja. Autor ne ulazi u radiofiziku pošto se pretpos11avlja njezino poznavanje. Kao klinički nedovoljno ispitana i manje primenljivana ne obravnava se upotreba neutrona niti oksigenacije. U početnom djelu na.vode se opšti principi, osnovne tehnike i metode raLla kao i opis radiološke opreme. Posle toga lecenje malignih tumora obravnava se z'a.okruženo po lokalizacijama i po istom principu ,kao u prvom izdanju, pri čemu ulaze pored radioterapije i drugi vidovi lecenja kao cjeline. Tehnika perkutane irradiacije uveliko je izmjenjena. Megavoltne tehnike do­ bivaju zasluženo mjesto u svim variantama ali pored klinastih .Eiltera, mreže i ro­ tacije, najveca pažnja poklanja se tačnom usrnjeravanju snopa zraka. Ortovoltna tehnika prilično je reducirana i neke metode potpuno su napuštene. Nizkovoltnoj terapiji i upotrebi brzih elektrona posvečena je minimalna pažnja. Radium obrav­ nava se po starim principima u nešto smanjenom opsegu kao alternativa radiuma postavljaju se zatvoreni izvori vještačkih radioelemenata. Terapija. je obogacena hemijskim i raclioizotopnim lecenjem onih malignih obolenja kod kojih su te metode upotrebljive i vrijedne. Uključene su i neke osnovne diagnostičke procedure pomocu radioizotopa. Autor polaže veliku pažnju organizaciji i tehnici zaštite pri radu sa radio,­ aktivnošcu, pri čemu se (autor) oslanja na jednostavne mjere, uhodan rad i zdrav razum više nego na skupocenu zaštitnu opremu. Knjiga je zakljucena glavom o organizaciji radioterapeutskih odelenja. M. Erjavec, Ljubljana I. Sušteršič: SOLITARNE »OKROGLE« PLJUčNE LEZIJE, Zdr. vest., XXXII (1963): 19 Solitarne okrogle pljučne lezije odkrivamo pri fluorografiji dokaj pogosto. Zaradi pomanjkanja zanesljivih diagnostičnih testov, ki bi izključili eventuali rnagni karakter teh lezij, je resekcijska terapija nujno inclicirana v večini primerov. Naše izkušnje potrjujejo tuje ugotovitve, da se v ccai 30°/0 teh lezij skrivajo maligni procesi. 200 D. Tevčev, R. Nanovic: TUBERKULOZA I GRESKE PRI SNIMANJU, Tuberkuloza, XIV (1962): 136 Momenti koje su autori izneli ne predstavljaju ništa novo u radiologiji, pa ipak oni smatraju da ih treba ►►osvežiti« s obzirom na to da svakodnevna praksa pokazuje da se na njih vrlo malo misli i da su oni uzrok za greške u tretiranju bolesnika. Zato autori smatraju: da izbor rendgen aparata s kojim treba manipulirati treba da bude dobro precenjen i da onaj koji njime rukuje treba dobro da ga po­ ;maje, da bi se mogla dobiti kvalitetna slika. Autod smatraju da onaj koji čita snimak treba da bude upoznat s osnovima rendgen-zrakova i rendgenske tehnike i da nikada ne treba da žuri s donošenjem zaključaka na osnovu loše uradjenog snimka. Istotako autori misle, da bi bilo pogrešno ako lekar zaključuje samo na osnovu rendgenograma, pa bio on i kvalitetan, a ako nema u vidu i kliničku sliku i labora­ torijske nalaze. Samo takva upotreba rendgena kao pomocnog sredstva u svako­ ctnevnom radu možebiti od koristi za bolesnika i lekara. N. Vujic: ODREDJIVANJE DUBINE SLOJA ZA FRONTALNU I SAGITALNU STRA­ TJGRAFIJU PLUCA - PRAKTICNA PRIMENA PRINCIPIJELNIH, DELOM :-IOVIH TEORETSKIH POSTAVKI, Med. pregl., XVI (1963): 259 l. Pri stratigrafisanju naročite je potrebno uzeti u obzir zakonitosti stratigra­ fije (potrebu sečenja ivica segmenata, lobusa, pleuralnih pukotina ili nekih drugih detalja u plucima pod uglom od 90 stepeni). 2. Potrebno je u interesu zaštite bolesnika i personala od nepotrebnog značenja, a i zbog poboljšanja dijagnosličkih rezultata tačno odrediti slojeve za strati­ grafisanje. Na taj način ce se takodje smanjiti gubitak vremena i materijala. 3. Zadatak rendgenologa je da po mogucnosti tačno propisuje slojeve, kako za frontalnu, tako i za sagitalnu stratigrafiju. Ovakvim radom ce znatno umanjiti potrebu naknadnog dopunskog stratigrafisanja, uštedice i materija! i smanjice štetno delovanje jonizirajuceg zračenja na bolesnika i personal. 4. Sagitalna stratigrafija pluca dobija sve širi značaj i u dijagnostici, jer _je naročito podesna za topografsko-anatomsku lokalizciju i bolju eksploraciju patoloških procesa. 5. Primenom utvrdjenog principa autoru je bilo omoguceno konstruisanje na­ prave za brz'o odredjivanje stvarne, realne bočne dubine nekog detalja u plucima na osnovu ispravljanja bočne dubine u santimetrima u realne santi­ metre za pacijenta i eventualno korigiranje ovih. Autorova naprava »Strato­ nom« omogucuje brzo i za praksu potpuno dovoljno tačno odredjivanje dubine za sagitalnu stratigrafiju pluca. M. Južnic, D. Vujisic, M. Jašovic: ULOGA KATETERIZACIJE I ANGIOKARDIOGRAFIJE U DIJAGNOSTICI URODJENIH SRčANIH MANA, Acta chir. iugosl., IX (1962): 1 U članku se razmatraju iskustva u dijagnostici urodjenih srčanih mana na Hirurškoj klinici VMA. Autori iznose svoje mišljenje o vrednosti kateterizacije srca, oksimetrije i angiokardiografije kod pojedinih srčanih mana i naročite se osvrcu na oksimetriju koja kod nekih slučajeva daje vrlo aobre rezultate i smanjuj'e broj po­ trebnih angio-kardiografija. Dijagnostički postupci tretiraju se sa hirurškog stano­ višta tj. koji elementi interesuju hirurga kod pojedinih srčanih mana i što se može očekvati od pojedinih metoda. Detaljno je izložena problematika dijagnostike pulmo­ nalne stenoze, tetralogije Fallot ventrikularnog septum defekta, atrijalnog septum defekta, ductus arteriosus persistens itd. Pulmonalna stenoza dokazana je u 750/o slu­ čajeva samo kateterizacijom srca a u 25°/0 bila je potrebna angiokardiografija. Kod tetralogije Fallot angiokardiografija je bila potrebna kod svih slučajeva. Ventriku1arni septum defekti otkriveni su u 100% slučajeva. Kod aortalne stenoze potrebna je kateterizacija levog srca da bi se dobio gradijent pritisaka iznad i ispod stenotične valvule. 201 R. Nikolic, S. Ljubisavljevic: PATOLOSKA SRčANA SENKA NA RADIOFOTOGRAMU, Med. glas., XVII (1963): 255 Na osnovu izloženog materijala mogu se u zaključku istaci sledeci značajniji elementi: l. Prilikom korišcenja radiofotografske metode, koja se zasada kod nas plime­ njuje, uglavnom, za masovno otkrivanje plucne tuberkuloze, postoje realne mogucnosti da se paralelno na radiuiotogramima dijagnostikuju i mnoga druga nespecifička oboljenja toraksnih organa, medju kojima srčana oboljenja zauzimaju jedno od najvažnijih mesta. 2. Posecivanje vece pažnje i srčanim oboljenjima, od kojih se mnoga mogu zapaziti na radiofotorgamu, utoliko je značajnije kad se uzme u obzir i činje­ nica da veliki broj srčanih bolesnika i ne zna za svoju bolest, što znaci da bi im ovi nalazi omogucili da se blavremeno dataljnije isptuju i leče. 3. U svakom slučaju ne bi se smelo nikako gubiti iz vida ni pitanje racionalnog korišcenja radiofotografije koja je, iako veoma štedljiva radiološka metoda, ipak zbog masovnih kapaciteta relativno skupa, i zato je neophodno da i ftizi­ olozi, koji se zasada kod nas najviše bave radiofotografijom, što više proširuju svoja znanja iz oblasti radiološke dijagnostike svih oboljenja toraksnih organa. I. čižek, B. Mark, I. Rakuljic: VENA CAVA SUPERIOR SINISTRA PERSISTENS, Liječ. vjes., 85 (1963): 37 Opisana je kongenitalna anomalija u području velikih krvnih žila srca i to ano­ malija venae cavae superior sinistrae persistens. Prema Me Cotterovoj •klasifikaciji ta anomalija spada u trecu grupu, tj. u onu grupu, u kojoj postoji desna i lijeva gornja šuplja vena s norrnalnorn anastomozom kroz v. inominatu. Na osnovu nalaza kod kateterizacije srca i angiokardiografije nije utvrdjen neki veci »shunt« izmedju srčanih šupljina. Medjutim, rendgenološki nalaz jače hipertrofije lijevoga ventrikla, te elektrokardiografski nalaz s pomakom električne osovine ui lijevo i produženjem intraventrikularnog širenja podražaja ukazuje na to, da uz anomaliju vena cava superior sinistra persistens postoji još i defekt ventrikularnog septuma srca (M. Roger). U prilog torne govori grubi holosistolički šum nad sternu­ mom u visini III i IV interkostalnog prostora, koji se širi u svim smjerovima, te lagani fremissement na tom mjestu. Razlozi zbog kojih je bolesnica dolazila u bolnicu bili su u vecini slučajeva inter­ kurentne bolesti (angina, reumatoidni artritis, askaridoza), a ne navedene kongeni­ talne mane, koje obično ne prave naročite smetnje u koli_ko ne dodje do kojeg značaj­ nijeg hemodinamskog poremecenja, kojeg u ovom slučaju nije bilo. P. Kačic, P. Miovic: PLUCNE PROMJENE U VISCERALNOJ LišMANIOZI, Liječ. vjes., 84 (1962): 1217 'l. Visceralna lišmanioza je u .floridnoj fazi popracena promjenama pluca, koje se rendgenološki mogu prikazati. 2. Promjene na plucima su specifične i karakterizirane intersticijalnom peri­ vaskularnom infiltracijom i nježnim žarišnim promjenama parenhima. 3. Rendgenske promjene na plucima su doduše karakteristične, al' ne i pato­ nomonske i udružene su s febrilnom hepatosplenomegalijom, leukemijom i lukocitozom. Dijagnoza visceralne lišmanioze je osigurana direktnim doka­ zom uzročnika. 4. Plucni procesi izčezavaju u isto vrijeme, kada regrediraju i opci znakovi bolesti. 5. Promjene pluca se povlače ·pod utjecajern antimona, kao i promjene ostalih organa. 6. Poznavanje navedenih činjenica osobito je važno u područjima u kojirna je visceralna lišmanioza rasprostranjena, da ih se ne bi shvatilo kao samostalnu bolest i izvelo krivi zaključak. 202 Ul'UTSTVA SAltADNICiiHA Autori se umoljavaju da se dosledno pridržavaju dole navedenih uputa, jer ce se na taj način moci pojednostaviti rad na uredjivanju časopisa. Ukoliko poslati radovi nece odgovarati dole navedenim zahtevima, uredništvo bice prisiljeno, da ih vraca u popravak. U osnovu primaju se u štampu samo originalni radovi, koji još nisu bili publi­ cirani ni u domacoj ni u stranoj literaturi. Sa druge strane autori se obavezuju, da radove, publicirane u jugoslovenskom radiološkom časopisu, nece objavljivati u drugim publikacijama. Radovi moraju biti napisani pisacom mašinom, na srpskohrvatskom jeziku (osim ako pisac izročito traži, da se štampa na njegovom materinskom jeziku slovenačkom ili makedonskom), samo na jednoj strani hartije, sa slobodnim ivičnim prostorom od 4 srn i maksimanim proredom bez ikakvih ispravki. Uredništvu treba dostaviti original na hartiji uobičajene veličine i debljine (ne na tankoj hartiji). Rad mora biti pisan na lrnjiževnom jeziku, po mogucnosti bez ispravki. Na prvoj stranici, iznad teksta, stavja se naslov zavoda. Zatim sledi nasloiV članka, a ispod njega inicijalke imena i puno prezime jednog i1i više autora, na primer: Zavod za radiologiju i nultlearnu medicinu Opče bolnice »Dr. Mladen Stojanovic«, Zagreb (Predstojnik: Prof. Dr. S. Kadrnka) Osnove gama-scintigrafske tehnike S. Spaventi i B. Metzger Iza toga sledi rezime, koji sadrži najviše do 300 reči na engleskom, francuskom, nemačkom i srpskohrvatskom jeziku. U rezimeju mora se u konciznoj formi prika­ zati: šta je učinjeno, šta je utvrdjeno i šta je zakljuceno. Rezime mora biti jezično ispravan. Iza rezimeja dolazi tekst, napisan po gornjoj uputi. Rad mora da sadrži nekoliko clelova. Najprije kratak uvodni deo, u kojem se iznosi cilj samog rada i pregled literature iz kojeg se može videti šta je na tom problemu dosada uradjeno. Zatim dolazi izlaganje problema, metodika kao i tehnika rada. Nakon rezultata dolazi diskusija rezultata u kojoj se uporedjuje i komentira rezultate rada. Na kraju sledi koncizni zaključak. Pored imena autora u tekstu treba navesti i broj u zagradi, koji se navodi u literaturi na kraju članka, na primer: Findley (3). Ako se navodi prezime autora u zagradi, onda se stavlja broj rada u bibliografiji z zagradu pored njega, na pri­ mer: (Feld i Olivetti) (15). U slučajevima, kad se navadi više autora, se otvori velika zagrada u kojoj se brojevi stavljaju u malu zagradu. Primer: [Prevot i Lassrich (10), Grepl (11)]. Na kraju rada treba navesti literaturu, ispisanu po redu, po kojem su autori navedeni u tekstu ili po nlfabetnom redu prema prezimenu pisca. Podaci o knjigama i monografijama u bibliografiji treba da sadrže: tekuci broj, prezime i početno slovo imena pisca, puni naziv knjige, ime izdavaca, mesto izdanja i godinu izdanja. Primer: M. SMOKVINA, Kosti i zglobovi, Jugoslavenska akademija znanosti umetnosti, Zagreb, 1959. U podatke o radovima iz časopisa i zbornika treba umeti: tekuci broj, prezime i početno slovo imena pisca, naslov članaka, skraceni naslov časopisa (internacijo­ nana skracenica), godište ili volumen, godinu izdanja (u zagradi) ,i, broj prve stranice. Primer: S. KADRNKA, Etat actuel du diagnostic radiologique du cancer de l'estomac au debut, J. Belge Radiol, 39 (1956) :415. U tekstu treba označiti mesta gele dolaze slike i1i crteži, a na posebnom listu treba ispisati tekstove, koji dolaze ispod klišeja ili crteža. 203 Ispod rada, na kraju, potrebno je ispisati punu adresu autora sa titulom. Slike i skice: Kod broja slika i skica neka autori uvazuJu ,razumne mere; uredništvo si pridržava pravo, da kod prevelikog broja slika odredi, koliko dd njih ce se publicirati na račun autora. Poželjne su kvalitetne fotografije, izradjene na prvoraztednoj hartiji, ne vece od 18 X 24 srn, neretuširane. U pogledu relacije tonova treba da odgovaraju originalnim rentgenogramima, to jest, da pokazuju svetle kosti na tamnoj podlozi i da je pacijentova desna strana na levoj1 strani posmatraca. Oznaka slike (strelice, slova itd.) neka se izbegavaju, osim ako postoji mo-­ gucnost da ih izradi stručnjak-graver. Na poledjini slike moraju biti numerisane i označene prezimenom autora i sa naslovom rada. Diagrami i tabele treba da su nacrtani crnilom na tvrdoj beloj hartiji i moraju imati sve potrebne oznake. Crtež neka bude jasan i čist, jer samo t;:ikav obezbedjuje dobar kliše. Tabele mogu biti napisane pisacom mašinom ili rukopisom na uobičajenoj hartiji. Prikazi knjiga. Pri pisanju prikaza knjiga treba staviti: ime i prezime pisca, originani naslov knjige, ime izdavaca, mesto i godim.L izdanja, broj izdaje, broj stranica i eventuelno cena izdanja ako je navedena. Ralston Paterson, The Treatemnt of Malignant Disease by Radiotherapy, Butler & Tanner Ltd., Frome and London, 1963 (second edition) 556 stranica, cejna 90 $. Prikaz knjiga treba da iznese maksimalno dve kucane strane sa maksimalnim proredom, a na kraju treba je staviti puno ime i prezime pisca prikaza. Referati iz časopisa: Pri pisanju referata iz časopisa treba staviti: početno slovo imena i puno prezime pisca, originalni naslov, skraceni naziv časopisa, broj sveske, godinu i stranu na kojoj se rad nalazi. Na primer: M. čIZMIC, Rendgenološka simptomatologija inkarceracije membrane plucnog ehinokoka, Lij. vjes., 85 (1963): 285. Referat je treba da bude koncizan tirne, da se prikaže suštinu rada i rezultat rada. Na kraju referata ili prikaza dolazi ime i prezime pisca. Prema gornjim uputstvima napisane i sredjene članke autori neka šalju, na adresu redakcije: Uprava Udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu SFRJ, Onkološki inštitut, Ljubljana, Vrazov trg 4. UPRAVA UURUZ.ENJA RADIOLOGA SFRJ 204 UR TRST ° ° 60 /o, 7 5 /o TRIJODIRANO KONTRASTNO SRED STVO ZA INT R AVAZALNU APLIKAGIJU INDIK ACI JE: INTR A VENOZNA UROGRAFIJA, ANG IOKARDIOGRAFIJA, SELEK­ TIVNA LE V OKARDIOGRAFIJA, A ORTOGRAFIJA, SELEKTIVNA PVL ­ MONALNA ANG IOGRAFIJA, CEREBRALNA ANG IOGRAFIJA, SELEK­ TIVNA RENALNA ANG IOGRAFIJA, SPLENOP ORTOGRAFIJA, SELEK­ TIVNA MEZENTERIKA SUPERIOR-CEL IAl{OGRAFIJA, PERIFERNA A.NGIOGRAFIJA, KAVOGRAFIJA, VENOGRAFIJA, RE TROGRADNA li?H.ELOGRAFIJA, URE TROC ISTOGRAFIJA, PER- I P O STOPERA'l'IVNA HOLANG IOGRAFIJA, FISTUL OGRAFIJA, ARTROGRAFIJA, HISTER O ­ SALF'XNGOGRAFIJA. S A S T A V: Urotrast je sterilna vodena otopina natrijeve i metilglukaminske soli N, N' - diacetyl - 3, 5, - diamino - 2, 4, 6 - trijodbenzojeve kiseline sa procen­ tualnim odnosom 13, 15 : 86, 85. Molekularna težina je 786, sadržaj joda 48,7 Srednja letalna doza za štakore kod intravenozne aplikacije je 14,7 g kg težine. °11. N AČIN P R IM JE NE I D OZIR A N JE: ZBOG MALE TOKSIČNOSTI, DOBRE LOKALNE I OPCE PODNOSLJI­ VOSTI, BRZE ELIMINACIJE PREKO BUBREGA KAO I ODLIČNE KON­ TRASTNOSTI UROTRAST JE OSOBITO POGODAN ZA ANGIOGRAF­ SKE PRETRAGE: I VECE KOLIČINE UROTRASTA (60-80 ccm) MOGU SE - VEC PREMA POTREBI - APLICIRATI U KRATKOM VREMEN­ SKOM INTERVALU (2-5 sek.). ZA INTRAVENOZNU UROGRAFIJU UROTRAST SE INJICIRA OBičNO PAR MINUTA. UKUPNA UTRO­ SENA KOLIČINA UROTRASTA U JEDNOJ SEANSI NE TREBA PRECI DOZU OD 1,4 ml;kg TJELESNE TEŽINE. KOD CEREBRALNE ANGIOGRAFIJE I SELEKTIVNIH ANGIOGRA­ FIJA OBICNO SE UPOTREBLJAVA 60 °io KONCENTRACIJA, A ZA KARDIOGRAFIJE I AORTOGRAFIJU UZIMA SE 75 % OTOPINA. ZA INTRAVENOZNU UROGRAFIJU RADIOLOG ODREDJUJE KON­ CENTRACI.JU PREMA T.JELESNOJ TEžINI BOLESNIKA. TESTIRANJE: JAKO RIJETKO, IPAK POSTOJI MOGUCNOST PREOSJETLJIVOSTI NA JOD ILI UROTRAST KAO KEMIJSKI SPOJ, ZBOG TOGA JE PO­ TREBNO SVAKOG BOLESNIKA PRIJE UPOTREBE UROTRASTA TESTIRATI. NAJVISE SE PREPORUCUJE INTRAVENOZNI TEST. KO NTRAI N DIKA CIJE: PREOSJETLJIVOST NA JOD, TESKA PARENH IMSKA OšTECENJA JETRE I BUBREGA, TIREOTOKSIKOZA. L i t e r a tu r a : Lesczynski, S. Rajszys, R., Miernovski, S.: Fortschr. Rontgen- str. 98 (1963): 714 Lesczynski, S., Rajszys, R., Miernowski, S.: Fortschr. Rontgen- str. 98 (1963): 725 Porstmann W.: Rad. Diagn. 3 (1963): 323 Svoboda, M.: Rad. Diagn. 3 (1963): 509 Wachtl, I.: Acta Chir. Acad. scient. Hung. 1 (1963): 23 O p r e m a: UROTRAST 60 % ampule od 20 ccm UROTRAST 75 10 ampule od 20 ccm °, PROIZVODI: f AR MI S, + test amp. + test amp. pogon KRKA, Novo mesto JODIPAMID 50% Kontrastno sredstvo za intravenoznu holangiografiju i holeeistografiju JODIPAMID je 50 °. 0 sterilna otopina metilglukaminske soli adipin­ (3-karboksi- 2, 4, 6-trijodanilid) kiseline, sa 6 atoma joda, čvrsto vezanih u molekuli. Molekularna težina 1530,2, sadržaj joda 49,8 u.0. Toksičnost kod miša (intravenozna aplikacija) LD:,o je 1800 mg/kg za 24 sati. Izlu­ čivanje nakan intravenozne aplikacije 100 mg/kg tjel. težine (1,334 mg joda na 20 gr miša): poslije 30 minuta u žucnom mjehuru :j0,5 gama joda, poslije 60 min. 63,6 gama, poslije 120 min. 60,4 gama. DOSADASNJA MORFOLOSKA I FUNKCIONALNA KLINIČKA ISPI­ TIVANJA BILIJARNOG SISTEMA SA J O D I P A MI D O M DALA SU POVOLJNE REZULTATE; NAROčITO SE ISTICE MALA TOK­ SICNOST, IZUZETNO RIJETKE NUSPOJAVE KOD APLil{ACIJE TE ODLIČNA KONTRASTNOST SLIKE. KONCENTRACIJA J O D I P A M I D A U ZUCNIM VODOVIMA JE OPTIMALNA 25 DO 35 MINUTA P. I., A U ZUCNOM MJEHURU OD 120 DO 150 MINUTA POSLIJE INTRAVENOZNE APLIKACIJE. KOM­ BINACIJOM POGODNIH TEHNIKA PRETRAGE U VECINI PRIMJE­ RA USPJEVA PRIKAZ BILIJARNIH VODOVA I ZUCNOG MJEHURA. OPERATIVNA KONTROLA PRIMJERA, KOD KOJIH SE ZUCNI MJEHUR NIJE PUNIO, U PREKO 90 °, 0 POKAZUJE PATOLOSKE PROMJENE. KOD BOLESNU{A TJELESNE TEZINE OD 60 DO 65 kg OBICNO JE J O D I PA MI DA ; ]l}OV OL J NA DOZA OD 20ccm 50 ll/0 KOD AD!­ POZNIH I HOLECISTEKTOMIRANIH BOLESNIKA PREPORUčUJ!S SE J O D IPAMID U DOZI OD 20 DO 40ccm, KOJU ODREDJUJE RADIOL OG U SVAKOM POJEDINOM PR IMJERU. PR IJE APL IKACIJE J O D I PA MI DA JE POTREBNO BOLESNIKA TES TIRATI. JOD I PA Ml! D V E N OZN O SE INJ ICIRA LEZECEM BOLESNIKU I N T R A­ U VREMENU OD OKO 5 MINUTA. KONTRAINDIKACIJE: TESKA OSTECENJA JETRE, MB. BASEDOW, OSJETLJIVOST NA JOD ILI NA JODIPAMID KAO KEMIJSKI SPOJ. L i t e r a t u r a: Amici F., Brunelli B., Bassani G. - Radiologia 6, (1959): 697 Fabiani F. Boll. Soc. Med. Livornese XI, (1959) Favern P. A. Arch. It. Chirur. V, (1961): 488 Gaizier G. sen., Gaizier G. jun. Orvosi Hetilap 43 (1962) Maestri A. Romagna Medica XI, II (1959) Severi F., Dardi G., La Pediatria 3 (1960): 455 Severi F., Dardi G., De Matteis A. La Pediatria 6, (1959): 1064 Svoboda M. Rad. Diagn. 3 4, (1962): 497 Tettoni E. Radiologia 2 (1959): 209 O p r e m a: JODIPAMID 50 °/0: ampule od 20 ccm PROIZVODI: f AR MI S, + test.amp. pogon KRKA, Novo mesto BRZIE I TOčNIE DUAGNOZE POMOCU FOTOKEMIKA - RENDGEN FILMOVA SAN IX SLJ PER visokoosetljivi DENTIX zubni rendgen film rendgen film Traiite uz:orke i detaljne informacije foto kemika z A G R E B RADIOLOG IA IUGOSLAVICA Casopis za rendgendiagnostiku, radioterapiju, nuklearnu medicinu, radiobiologiju, radiofiziku i zaštitu od ionizantnog zračenja. Glasilo udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu Jugoslavije. Izlazi jedan do dva puta godišnje. Godišnja pretplata za ustanove 10.000 din, za ostale 3.000 din. Izdavač Uprava Združenja za radiologiju i nuklearnu medicinu Jugoslavije. Adresa redakcije: Onkološki inštitut, Ljubljana, Vrazov trg št. 4. Broj čekovnog ra­ čuna: 600-14-608-328 Narodna banka SFRJ, Centrala Ljubljana, Podružnica 600-14. Odgovorni urednik: Prof. dr. Božena Ravnihar, Ljubljana, Titova 25 a Stampa: Tiskarna učnih delavnic Zavoda za slušno in govorno prizadete v Ljubljani o 1 PAN .1 TRIJODIRANO KONTRASTNO SREDSTVO ZA PERORALNU HOLECISTOGRAFIJU I HOLANGIOGRAFIJU I! I• 11 Organski kemijski spoj 2- aethyl -3-/3- amino- 2, 4, 6- trl• jodphenyl/propioni·cum, sadržaj joda 66,7% • 1 i 1 1 1 • • • • • Mala toksičnost Dobra resorpcija Brzo izlučivanje lzuzetna podnošljivost Odlična kontrastnost Jednostavno uzimanje 1 IOPAN - SIGURNA PERORALNA DIJAGNOSTIKA BILIJAR­ NOG SISTEMA KOD HOSPITALIZIRANIH I AMBULANTNIH BOLESNIKA 1 1 OPREMA: cjevčice sa 6 i bocice sa 100 tableta il PROIZVODI: f AR MI S, �-------- pogon KRKA, Novo mesto 1 -------------------' 1