Elena Marvin1, Barbara Perić2 Zdravljenje napredovalega kožnega melanoma s tumor infiltrirajočimi limfociti Treatment of Advanced Cutaneous Melanoma with Tumor-infiltrating Lymphocytes IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: napredovali kožni melanom, imunoterapija, adoptivno celično zdravljenje, tumor infiltrirajoči limfociti Kožni melanom predstavlja izredno nevarno obliko kožnega raka. Še posebej, ko je ugo- tovljen v napredovalih stopnjah razvoja, so možnosti učinkovitega zdravljenja omejene. Novosti na področju zdravljenja napredovalega kožnega melanoma izkoriščajo lastnost teh tumorjev, da vzbudijo imunski sistem. Adoptivno celično zdravljenje s tumor infil- trirajočimi limfociti je oblika posamezniku prilagojene imunoterapije, ki izrablja spo - sobnost človeškega imunskega sistema za boj proti raku. Zdravljenje vključuje kirurško odstranitev tumorja in osamitev predela tumorja, prepojenega s tumor infiltrirajočimi limfociti T, gojenje slednjih v laboratoriju in nato ponovno vnašanje prilagojenih tumor infiltrirajočih limfocitov T nazaj v bolnika po predhodnem uničenju regulatornih limfo- citov T. Tumor infiltrirajoči limfociti nato prepoznajo tumorske celice, prodrejo vanje in jih uničijo. Ta pregled novejše literature ponuja povzetek dosedanjih kliničnih preizku- sov na področju zdravljenja s tumor infiltrirajočimi limfociti, ki se tudi v dobi tarčnega zdravljenja in zaviranja imunskih kontrolnih točk kaže kot izredno pomemben in more- bitno obetaven pristop zdravljenja napredovalega kožnega melanoma. aBSTRaCT KEY WORDS: advanced cutaneous melanoma, imunotherapy, adoptive cell therapy, tumor-infiltrating lymphocytes Cutaneous melanoma is an extremely dangerous form of skin cancer. Especially when it is found in the metastatic stages, the possibilities of effective treatment are limited. Innovations in the treatment of metastatic cutaneous melanoma take advantage of the immunogenic nature of these tumors. Adoptive cell therapy with tumor-infiltrating lymp- hocytes is a form of personalized immunotherapy that harnesses the ability of the human immune system to fight cancer. Firstly, treatment involves surgical resection of the tumor and the isolation of a small sample, which contains a great amount of tumor-infiltrating lymphocytes T. This is followed by growing the tumor-infiltrating lymphocytes T in the 1 Elena Marvin, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; marvin_elena@outlook.com 2 Doc. dr. Barbara Perić, dr. med., Oddelek za kirurško onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 401Med Razgl. 2023; 62 (3): 401–8 • doi: 10.61300/mr6203015 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 401 nju napredovalega KM smo želeli to novo obliko zdravljenja predstaviti slovenskim bralcem (4, 5). POJavNOST KOŽNEGa MELaNOMa Za  KM  zboli  v  svetu  približno  325.000 oseb na leto, umre pa jih 57.000. Pogostost je najvišja v Avstraliji in na Novi Zelandiji. Pojavnost KM v zadnjih desetletjih strmo raste  (3).  Ocenjena  povprečna  starostno standardizirana incidenčna stopnja za leto 2020  je  bila  v  Evropi  17,8  obolelih  na 100.000 prebivalcev. Kljub temu da je bila najvišja incidenčna stopnja KM na Danskem in Nizozemskem (39,3 oz. 36,5 obolelih na 100.000 prebivalcev), je Slovenija z vred- nostjo 26,1 obolelih na 100.000 prebivalcev precej nad evropskim povprečjem. Število na novo obolelih v Sloveniji presega 600 oseb letno, umre pa jih v povprečju 125 (3). V  Sloveniji  je  KM  pri  ženskah  šesti,  pri moških pa peti najpogostejši rak. Ženske najpogosteje zbolevajo med 50. in 74. letom, moški pa med 20. in 49. letom starosti (6). vZROKI Za NaSTaNEK KOŽNEGa MELaNOMa Dejavniki  tveganja  za  nastanek  KM  so povezani  s  telesnimi  značilnostmi  posa- meznika in okoljskimi dejavniki. Med tele- sne značilnosti, ki predstavljajo dejavnike tveganja,  vključujemo kožni  fenotip,  pri- sotnost materinih znamenj, genetske dejav- nike,  stanja  imunske  pomanjkljivosti  in nemelanomski  kožni  rak.  Med  okoljske dejavnike  tveganja  pa  štejemo  uporabo pesticidov, dolgotrajno izpostavljanje soncu 402 Elena Marvin, Barbara Perić Zdravljenje napredovalega kožnega melanoma s tumor … laboratory, and then infusing the adapted tumor-infiltrating lymphocytes T back into the patient after prior lymphodepletion. The tumor-infiltrating lymphocytes then recognize the tumor cells, penetrate them and kill them. This recent literature review provides a sum- mary of clinical trials with tumor-infiltrating lymphocytes therapy to date, which, even in the era of targeted therapy and immune checkpoint inhibition, appears to be an extre- mely important and potentially promising line of treatment for metastatic melanoma. UvOD Kožni melanom (KM) je smrtonosna obli- ka kožnega raka, ki se razvije iz maligno spremenjenih melanocitov. Melanociti so celice, ki proizvajajo pigment v koži. KM je najpogostejša oblika melanoma (1). V zače- tnih stopnjah  razvoja bolezni  je kirurško zdravljenje KM zelo uspešno in preživetje visoko, pravočasna diagnoza je torej ključna za čim boljši izid bolezni. Čeprav v večini primerov KM odkrijemo zgodaj (v Sloveniji 82,9% v stadiju I in II), ko je bolezen pri- sotna  zgolj  lokalno,  ima  delež  bolnikov (manj od treh odstotkov) ob postavitvi dia- gnoze že napredovalo obliko bolezni (2, 3). Napredovali KM terja zahtevnejše pristo- pe zdravljenja. Upoštevajoč, da gre za celi- ce, ki močno vzbujajo imunski odziv, se na področju  zdravljenja  napredovalega  KM še posebej uveljavlja imunoterapija. Zavi- ralci  imunskih  nadzornih  točk,  vključno s protitelesi proti receptorju programirane celične smrti 1 (angl. programmed cell death protein 1, PD-1) in protitelesi proti s cito- toksičnimi limfociti T povezano beljakovi- no 4 (angl. cytotoxic T-lymphocyte-associa- -ted protein 4, CTLA-4), predstavljajo način zdravljenja za napredovali KM. Kljub uspeš- nosti tovrstnega zdravljenja pri približno 63% bolnikov ta pristop ne deluje pri vseh in je preživetje bolnikov z napredovalim KM še vedno slabo (4, 5). Adoptivno  celično  zdravljenje  (angl. adoptive cell therapy, ACT) s tumor infiltri- rajočimi limfociti (angl. tumor-infiltrating lymphocyctes, TIL) je obetavno novo zdrav- ljenje nekaterih vrst napredovalega raka. S pregledom novejše literature o zdravlje- mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 402 in s tem ultravijoličnim (angl. ultraviolet, UV)  žarkom  ter  geografsko  lokacijo  (1). Večje tveganje imajo namreč svetlopolti, saj je  pri  njih  nižja  stopnja  pigmentacije  in posledično povečana občutljivost na UV- svetlobo. Večje tveganje za nastanek KM imajo tudi osebe z večjim številom mate- rinih znamenj, osebe, ki se pogosto sonči- jo in jih večkrat opeče sonce, ter osebe, ki živijo  v  ekvatorialnem pasu  (tam  je UV- sevanje izrazitejše) (3). DIaGNOSTIKa IN POTEK BOLEZNI Dermatolog Wallace  Clark  je  v  60.  letih prejšnjega  stoletja  predlagal  histološko razdelitev KM na površinski melanom, len- tigo maligna in nodularni melanom. Poleg tega je leta 1966 sestavil tudi sistem raz- vrščanja  KM  na  podlagi  globine  vdora melanomskih celic skozi anatomske plasti kože (2).  Nekaj  let  kasneje  je  Alexander Breslow izdelal natančnejši petstopenjski sistem razvščanja KM na podlagi izmerje- ne globine vdora v milimetrih. Pokazal je, da imajo bolniki s tanjšimi KM veliko bolj- še možnosti  za preživetje  in manjše  tve- ganje  za  pojav  področnih  in  oddaljenih zasevkov (2). Za prikaz razširjenosti bole- zni ob diagnozi  je dandanes najbolj uve- ljavljena  razvrstitev  po  sistemu  tumor, bezgavka, zasevek (angl. tumor, node, meta- stasis, TNM). Tumor (T) je razvrščen glede na velikost v štiri osnovne skupine (T1–T4), glede na prizadetost bezgavk (angl. node, N) v  skupine N0–N3  (s  številom  prizadetih bezgavk narašča število skupine), glede na prisotnost oddaljenih zasevkov (angl. meta- stasis, M)  pa M0  in M1. M0  predstavlja odsotnost oddaljenih zasevkov, M1 pa nji- hovo prisotnost (3). Ključnega  pomena  za  izid  bolezni  je debelina tumorja ob postavitvi diagnoze. Trenutno v Sloveniji predstavljajo bolniki s KM, tanjšim od 0,8 milimetrov, že skoraj polovico vseh odkritih KM. Petletno čisto preživetje bolnikov s KM (odstotek bolni- 403Med Razgl. 2023; 62 (3): kov, ki so pet let po postavitvi diagnoze še živi)  se povečuje,  s 56,6-% preživetja pri obolelih v  letih 1984–1986 se  je namreč povečalo  na  90,5%  pri  obolelih  v  letih 2013–2017 (3). MOŽNOSTI ZDRavLJENJa Zdravljenje melanoma je odvisno od stop- nje razvoja in razširjenosti raka ter drugih dejavnikov,  kot  sta  bolnikova  starost  in splošno zdravsteno stanje. Kirurško zdrav- ljenje  je  temeljna  oblika  zdravljenja  na zgodnji  stopnji  razvoja  bolezni,  cilj  je namreč odstranitev tumorja in varnostne- ga  roba  zdravega  tkiva  (to  pomeni,  da dodatno  izrežemo  še  vsaj  en  centimeter zdrave kože). Pri KM, debeline več kot 0,8 milimetrov ali ko gre za tanjše KM z raz- jedo, se sočasno z izrezom prvotne braz - gotine, ki ga je treba narediti, da izvedemo histološko preiskavo, potrebno za posta- vitev  diagnoze  KM,  svetuje  še  biopsijo varovalne  bezgavke  (angl.  sentinel node biopsy,  SNB) (2).  Varovalna  bezgavka  je namreč  prva  bezgavka  na  drenažni  poti tumorja, v katero priteka limfa s področja osnovnega tumorja. SNB omogoča odkritje mikrozasevkov  v  bezgavkah  in  natančno opredelitev stadija bolezni. Če v varovalni bezgavki mikrozasevkov ni, jih ne bi smelo biti tudi v drugih bezgavkah. Če pa odkri- jemo klinično očitne makrozasevke (s tipa- njem ali UZ), se le-te odstrani z izprazni - tvijo bezgavčne lože (2, 7). Za bolnike z napredovalo obliko mela- noma, pri katerih kirurško zdravljenje ne zadostuje,  pridejo  v  poštev  druge  oblike zdravljenja. Pri napredovali obliki KM je do začetka 21. stoletja imela pomembno vlogo kemoterapija. Ta je bila žal redko uspešna, na zdravljenje se je namreč uspešno odzvalo samo 5% bolnikov (2).  Od leta 2009 naprej so novejši načini zdravljenja močno izboljšali izid bolezni bolnikov z napredovalim KM (2). Vse več se namreč uporablja tarčno zdravljenje in imunoterapijo.  Pri  tarčnem  zdravljenju mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 403 uporabljamo  t.  i.  zaviralce  kinaze  hitro pospešenega fibrosarkoma (angl. B-rapid- ly accelerated fibrosarcoma kinase, BRAF) in zaviralce z mitogenom aktivirane protein kinaza kinaze, ki aktivira z zunajceličnim signalom uravnavano kinazo (angl. mito- gen-activated protein kinase/extracellular signal-regulated kinase, MEK), imunotera- pija pa omogoči imunskemu sistemu tele- sa, da ponovno prepozna in napade rakave celice (2, 4). Za  napredovali  KM  imunoterapija predstavlja  zdravljenje  prvega  izbora. Zaviralci  imunskih  kontrolnih  točk  so imunoterapija izbora. Imunske kontrolne točke se vklopijo, ko membranske belja- kovine na površini limfocitov T prepoznajo in se vežejo na partnerske membranske beljakovine na drugih celicah, kot so neka- tere tumorske  celice.  Te  beljakovine  se imenujejo beljakovine imunskih kontrol- nih  točk. Ko  se nadzorna  točka  in  part- nerska beljakovina povežeta, pošljeta limfo - citom T znak za prenehanje delovanja. To lahko prepreči, da bi imunski sistem uničil rakavo celico. Zdravila, imenovana zaviralci imunskih kontrolnih točk, delu- jejo  tako,  da  preprečijo  vezavo  mem- branskih beljakovin kontrolnih točk na nji- hove partnerske beljakovine. To prepreči pošiljanje  inhibitornega  signala  za pre- nehanje delovanja in omogoča limfocitom T, da rakave celice uničijo (5, 7). Kljub  temu  da  je  imunoterapija  pri - pomogla k izboljšanju preživetja bolnikov z napredovalim KM, ima 40–65% bolnikov primarno odpornost na zaviralce imunskih kontrolnih točk. Tudi pri tistih, ki imajo na začetku dober odziv na zdravljenje, se pri - dobljena odpornost razvije v 30–40% pri- merov (5). V Sloveniji je bilo med letoma 2017 in 2020 zdravljenih z zaviralci PD-1 25% bol- nikov s KM stadija IV (tj. z zasevki, že pri- sotnimi  v  oddaljenih  organih)  in  22,8% bolnikov s KM na neznani ali neopredelje- ni stopnji (3). ZDRavLJENJE S TUMOR INFILTRIRaJOČIMI LIMFOCITI Možen obetaven način zdravljenja bolnikov z napredovalim KM je zdravljenje s TIL. TIL so bele krvne celice, ki so iz krvnega ob toka odpotovale v tumor. Gre za fenotipsko in namensko raznovrstno vrsto celic, ki sode- lujejo tako z imunskimi kot neimunskimi sestavinami, ki postanejo del tumorskega mikrookolja (2). Zdravljenje s TIL izkorišča sposobnost človeškega imunskega sistema, da razlikuje med  telesu  lastnimi  in  tujimi  celicami. Kljub temu da so rakave celice v osnovi tele- su lastne celice, nastajajo med nastankom in  razvojem raka  celice  s  številnimi  raz- nolikimi  membranskimi  epitopi,  ki  jih imunski sistem prepozna kot tuje. Imunski sistem se na te tuje epitope odzove tako, da tuje celice napade in jih skuša uničiti (2, 8). Pričakovan odziv imunskega sistema na rakave  celice  je  torej  predstavitev  anti - genov limfocitom, ki rakave celice v tumor- ju napadejo. Tumorje, v katerih se nahajajo TIL,  imenujemo  imunsko  topli  tumorji. Prisotnost  TIL  v  tumorju  je  na  splošno povezana z boljšim napovedanim  izidom bolezni,  saj  nakazuje,  da  imunski  sistem učinkovito  prepoznava  in  napada  rakave celice (8). Če v tumorju ni TIL, je to znak, da se je tumor uspešno izognil imunskemu sistemu –  to  povezujemo  s  slabšim  na - povedanim izidom. Take tumorje imenuje- mo imunsko hladni. Raziskave so pokazale, da s pomočjo TIL lahko učinkovito napove- mo uspešnost zdravljenja z imunoterapijo (8). Razvoj ACT z uporabo TIL sega v 80. leta prejšnjega stoletja (4). Že leta 1969 je Clark opredelil TIL v KM. Glede na razporeditev je  TIL  opredelil  kot  odsotne,  neživahne (angl. non-brisk) in živahne (angl. brisk) (8). Sodobnejši način vrednotenja TIL v mela- nomskih tkivih, obarvanih s hematoksilinom in eozinom, razvit v Melanomskem inštitutu Avstralija  (Melanoma Institute Australia, MIA), temelji na zgoščenosti in razporedi- tvi TIL v usnjici. Oba načina vrednotenja sta 404 Elena Marvin, Barbara Perić Zdravljenje napredovalega kožnega melanoma s tumor … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 404 dokazala, da je povišana koncentracija TIL povezana z boljšim napovedanim  izidom bolezni bolnikov s KM (8). TIL lahko razvrstimo v različne podti- pe glede na njihovo nalogo in površinske označevalce.  Napredek  na  področju  pro - izvajanja monoklonskih protiteles je omogočil zaznavo številnih vrst levkocitov v tumor- skem raznovrstnem mikrookolju z upora- bo tako imunohistokemijskih kot imuno - fluorescenčnih postopkov (8). Prepoznani so bili citotoksični limfociti T, podvrsta TIL, ki neposredno napadejo in ubijejo rakave celice preko sproščanja internefrona γ (INF- γ). Nadzorujejo rast tumorjev in lahko delu- jejo  kot  posredniki  pri  tumorski  imuno - terapiji. Nekatere raziskave so pokazale, da povišana koncentracija citotoksičnih lim- focitov T v tumorju napoveduje boljši izid bolezni bolnikov z napredovalim KM  (8). Odkriti so bili tudi regulatorni limfociti T (angl.  regulatory T cells,  Treg)  z  izraženo beljakovino zaporedja forkhead box 3 (angl. forkhead box protein 3, FOXP3), ki omejuje- jo protitumorski imunski odziv in spodbu- jajo rast tumorja. Raziskave KM so pokazale, da prisotnost Treg napoveduje slabši potek bolezni bolnikov s KM (8).  TIL je mogoče tudi osamiti iz tumorja in jih gojiti v laboratoriju ter jih v obliki infuzije  vrniti  bolniku  kot  obliko  ACT. Odstranitvi  dela  tumorja  sledi  ex vivo razmnoževanje TIL z odstranitvijo tumor- skih celic in zmanjšanjem imunosupresiv- nih učinkov Treg znotraj tumorja. Naslednji korak je pomnoževanje nastalih očiščenih TIL, pri čemer nastane več milijard celic, ki se jih uporabi za zdravljenje. Pristop se je izkazal kot obetaven pri bolnikih z napre- dovanjem KM, pa tudi drugih rakov z viso- kim  številom  mutacij,  velika  količina različnih tumorskih antigenov v primeru tovrstnega tumorja namreč omogoča pre- poznavo  s  strani  imunskega  sistema  in učinkovito uničenje tumorja (5, 9). Potek zdravljenja s TIL lahko delimo na tri stopnje: predoperativno, medoperativno in  pooperativno.  Ključno  vlogo  na  prvi stopnji  igrajo  sodelovanje  multidiscipli- narne skupine ter izbira in priprava bolni- kov.  Sledi  medoperativni  del,  ko  kirurg odstrani napredovali KM, ki se ga razreže s pomočjo encimov in razdrobi na manjše koščke (14). Izbira naboljšega anatomske- ga  mesta  odstranitve  KM  in  določitev nadaljnjih korakov glede na stanje bolezni sta ključnega pomena za ustrezno okreva- nje bolnikov, preden prejmejo kemoterapi- jo približno tri tedne po kirurškem posegu in sedem dni pred infuzijo TIL. Najbolj pri- poročeni so minimalno invazivni ali lapa- roskopski posegi, ki so povezani s hitrejšim pooperativnim  okrevanjem  in  torej  pra - vočasno uvedbo TIL. Primeren ex vivo izrez tumorskega tkiva za nadaljnjo proizvodnjo TIL je ključnega pomena za uspešno celi- čno razmnoževanje, ki mu bo sledilo (14). Med izrezom tumorskega tkiva mora kirurg izbrati območja znotraj kirurško izrezane- ga tumorskega tkiva, ki najverjetneje vse- bujejo večjo količino TIL. Najprimernejša mesta  vključujejo  področja  na  obrobju tumorja  in  področja  v  bližini  krvnih  in limfnih  žil.  Pooperativni  sledi  stopnja proizvodnje TIL (10). Proizvodnja TIL lahko poteka na dva načina: z uporabo izbranega postopka  za  specifično  prepoznavo  TIL preko sproščanja INF-γ ali z uporabo mla- dih TIL. Pri slednji se izognemo postopkom za specifično prepoznavanje tumorja, zato je  ta  pristop  manj  zamuden  od  prvega. Delimo ga na dve obdobji: obdobje spod- bujanja  začetne  rasti  in  obdobje  hitrega razmnoževanja (angl. rapid expansion pro- tocol, REP). Obdobje  spodbujanja  začetne rasti se prične z izrezom malignega tumor- ja, velikega vsaj 2–3 centimetrov, in goje- njem z interlevkinom-2 (IL-2). V obdobju REP, ki sledi  in traja približno 14 dni, se spodbuja rast TIL z uporabo hranil, ki pov- zročajo izločanje rastnih dejavnikov in torej porast.  Medtem  bolnik  opravlja  pripra- vljalno limfodeplecijsko kemoterapijo (uni- čenje  obstoječih  limfocitov T)  z  uporabo 405Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 405 zdravil  ciklofosfamid  in  fludarabin  ter z  visokimi  odmerki  IL-2,  ki  ji  sledi  še postopek ponovnega vnosa TIL (10). Namen sistemskega uničenja limfocitov T je uni- čenje gostiteljevih Treg, ki bi lahko tekmo- vali z limfociti T ob vnosu TIL. Tekmujejo zlasti za interlevkin-7 (IL-7) in interlevkin- 15 (IL-15),  slednja  citokina  sta  namreč ključ nega pomena za njihovo preživetje (8). Za  zdaj  zdravljenje  s  TIL  še  ni  bilo odobreno s strani ameriške Uprave za hrano in zdravila (Food and Drug Administration, FDA), potekajo pa raziskave za določanje njegove dejanske učinkovitosti (11). Retro- spektivna  analiza  je  pokazala,  da  je med letoma 2011 in 2019 21 bolnikov s histo- loško potrjenim napredovalim KM, za kate- re  uveljavljeni  pristopi  zdravljenja  niso bili  zadostni,  prejelo  zdravljenje  s  TIL. Rezultati  te  raziskave  so  pokazali  67-% celokupni  odgovor  na  zdravljenje,  19-% popolni odgovor na zdravljenje, 86-% stop- njo nadzora nad boleznijo (tj. ko bolezen ne napreduje) in 21,3-mesečno srednje celo- kupno preživetje (12). Skupno je imelo pet bolnikov dolgotrajni odgovor na zdravlje- nje, ki je trajal več kot 30 mesecev po in - fuziji. Bolniki, ki so imeli popolni odgovor na zdravljenje, pa so preživeli in ozdraveli (12). Nedavne raziskave so preverjale tudi uspešnost zdravljenja s TIL s pridruženo uporabo  tarčnih  zdravil.  Dva  tedna  po odstranitvi zasevkov so bolniki z napredo- valim KM prejeli vemurafenib  (zaviralec BRAF). Sledila je še kirurška odstranitev. Bolniki so nato bili zdravljeni po ustaljenem protokolu – z IL-2 in s ponovnim vnosom TIL – zdravljenje z veramurafenibom pa se je nadaljevalo še dve leti (10). Pri sedmih od  enajstih  bolnikov  (64%)  je  tovrstno zdravljenje  spodbudilo  dober  odziv;  pri dveh so učinki trajali celo tri leta. Slednji podatki opozarjajo, da gre za obetavno obli- ko zdravljenja, vendar so potrebne večje, randomizirane  raziskave,  ki  bi  pokazale pomen tega pristopa zdravljenja (10). Kljub  obetavnim  ugodnim  učinkom zdravljenja  s TIL  se  je  treba  soočiti  tudi z njegovimi omejitvami. Prvič, gre za posa- mezniku prilagojeno obliko imunoterapije, ki mora biti za vsakega bolnika proizvede- na posebej. Uspešnost razmnoževanja TIL ni vedno učinkovita, zato obstaja možnost, da  je  treba  zdravljenje  preklicati  zaradi neučinkovite proizvodnje celic (10). Poleg tega  postopek  zdravljenja  terja  uporabo visokih odmerkov IL-2, ki je v večjih koli- činah lahko strupen. Potekale so raziska- ve,  v  katerih  so  preverjali  učinkovitost zdravljenja s TIL ob uporabi nižjih odmer- kov IL-2. Pokazali so, da se je možno izog - niti uporabi visokih odmerkov IL-2, zlasti če  se  zdravljenje  s TIL  združi  z  drugimi vrstami  imunoterapije,  kot  je  zaviranje imunskih kontrolnih točk (13). Možnosti izboljšav na področju zdrav - ljenja napredovalega KM je še veliko. Že na medoperativni stopnji bi se lahko izvedlo neposreden izbor tumorsko odzivnih celic s pomočjo aktivacijskih označevalcev, kot sta PD-1  in  označevalec pripadnosti  137 (angl. cluster of differentiation 137, CD137) ali citotoksični limfociti T. S citokini IL-7, IL-15 in IL-21 ter s protitelesi, ki se veže- jo na celične receptorje in s tem delujejo spodbujevalno, bi lahko dodatno spudbudili razmnoževanje  TIL  in  skrajšali  čas  pro - izvodnje (10, 14). Na tem mestu bo v prihod- nosti  igralo pomembno vlogo tudi gensko inženirstvo. Slednje omogoča spreminjanje limfocitov  T  na  tak  način,  da  spremjeni vključujejo  ciljne  lastnosti  in  naloge. Ohranjanje podvojevalne življenjske dobe spominskih limfocitov T je ključnega pome- na za dolgoročno odpornost in najboljši izid ACT. Pomembno vlogo pri tem naj bi imelo ohranjanje CD28, zdi se namreč, da pono- vna vzpostavitev izražanja CD28 v limfo- citih  T  obnovi  tudi  njihovo  sposobnost proizvajanja IL-2 (11). To je pomembno, saj se bo pojavila potreba po izboljšanju usta- ljenega  postopka  zdravljenja  z  nižanjem 406 Elena Marvin, Barbara Perić Zdravljenje napredovalega kožnega melanoma s tumor … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 406 odmerkov IL-2 in uvedbo zmernejšega uni- čenja limfocitov T ter združevanjem zdrav - ljenja  s  TIL  z  drugimi  oblikami  imuno - terapije in tarčnega zdravljenja (10). ZaKLJUČKI V zadnjem desetletju smo priča naglemu razvoju zdravljenja KM z oddaljenimi zasev- ki. Najbolj sta se na tem področju uvelja- vila  tarčno  zdravljenje  in  imunoterapija z zaviralci imunskih kontrolnih točk. Kot izredno obetavno se je izkazalo tudi zdrav- ljenje s TIL. To ne nudi samo podaljšanja preživetja bolnikom, za katere drugi postop- ki  niso  bili  zadostno  učinkoviti,  temveč predstavlja tudi korak naprej k posamezniku prilagojenem pristopu zdravljenja. Zdrav- ljenje s TIL obljublja veliko, a so potrebne večje,  randomizirane  raziskave,  ki  bi  po - kazale pomen takega pristopa zdravljenja. 407Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 407 LITERaTURa 1. Strashilov S, Yordanov A. Aetiology and pathogenesis of cutaneous melanoma: Current concepts and advances. Int J Mol Sci. 2021; 22 (12): 6395. 2. Davis LE, Shalin SC, Tackett AJ. Current state of melanoma diagnosis and treatment. Cancer Biol Ther. 2019; 20 (11): 1366–79. 3. Klinični register kožnega melanoma pri Registru raka Republike Slovenije: poročilo [internet]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Register raka Republike Slovenije; c2022 [citirano 2023 Jun 6]. Dosegljivo na: https://www.onko-i.si/rrs/kr 4. Hirai I, Funakoshi T, Kamijuku H, et al. Adoptive cell therapy using tumor-infiltrating lymphocytes for melanoma refractory to immune-checkpoint inhibitors. Cancer Sci. 2021; 112 (8): 3163–72. 5. Sarnaik AA, Hamid O, Khushalani NI, et al. Lifileucel, a tumor-infiltrating lymphocyte therapy, in metastatic melanoma. J Clin Oncol. 2021; 39 (24): 2656–66. Erratum in: J Clin Oncol. 2021; 39 (26): 2972. 6. Rak v Sloveniji 2019 [internet]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije; c2022 [citirano 2023 Jun 6]. Dosegljivo na: https://www.onko-i.si/rrs 7. Garbe C, Amaral T, Peris K, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment - Update 2022. Eur J Cancer. 2022; 170: 256–284. 8. Maibach F, Sadozai H, Seyed Jafari SM, et al. Tumor-infiltrating lymphocytes and their prognostic value in cutaneous melanoma. Front Immunol. 2020; 11: 2105. 9. Chesney J, Lewis KD, Kluger H, et al. Efficacy and safety of lifileucel, a one-time autologous tumor-infiltrating lymphocyte (TIL) cell therapy, in patients with advanced melanoma after progression on immune checkpoint inhibitors and targeted therapies: pooled analysis of consecutive cohorts of the C-144-01 study. J Immunother Cancer. 2022; 10 (12): e005755. 10. Rohaan MW, van den Berg JH, Kvistborg P, et al. Adoptive transfer of tumor-infiltrating lymphocytes in melanoma: A viable treatment option. J Immunother Cancer. 2018; 6 (1): 102. 11. Vlashi F, Tawil B. Tumor-infiltrating lymphocyte therapy: An overview. J Appl Biotechnol Bioeng. 2023; 10 (1): 32–5. 12. Pillai M, Jiang Y, Lorigan PC, et al. Clinical feasibility and treatment outcomes with nonselected autologous tumor-infiltrating lymphocyte therapy in patients with advanced cutaneous melanoma. Am J Cancer Res. 2022; 12 (8): 3967–84. 13. Nguyen LT, Saibil SD, Sotov V, et al. Phase II clinical trial of adoptive cell therapy for patients with metastatic melanoma with autologous tumor-infiltrating lymphocytes and low-dose interleukin-2. Cancer Immunol Immunother. 2019; 68 (5): 773–85. 14. Mullinax JE, Egger ME, McCarter M, et al. Surgical Considerations for Tumor Tissue Procurement to Obtain Tumor-Infiltrating Lymphocytes for Adoptive Cell Therapy. Cancer J. 2022; 28 (4): 285–93. Prispelo 19. 6. 2023 408 Elena Marvin, Barbara Perić Zdravljenje napredovalega kožnega melanoma s tumor … mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 408