Poporodno obdobje in laktacija
Poporodno obdobje in laktacija
Puerperium and lactation
Ksenija Geršak, Borut Bratanic
Povzetek: Puerperij je obdobje, ki traja od poroda do izginotja anatomskih in fizioloških sprememb v nosečnosti. Vzporedno potekajo involucijski procesi, procesi celjenja in ponoven zagon delovanja jajčnikov. Maternica se krči, izteka čišča, ležišče placente pa ponovno epitelizira. Poveča se izločanje vode. Mehka porodna pot in organi male medenice se vrnejo v stanje pred nosečnostjo. Proti koncu puerperija se pojavi prva menstruacija. Najpogostejši zapleti poporodnega obdobja so pozne krvavitve, endometritis in okužbe sečil.
Laktogeneza poteka v dveh ali treh stopnjah. Med nosečnostjo pripravljajo dojke progesteron, prolaktin in placentni laktogen. Po rojstvu je po znižanju progesterona potrebna za nastajanje mleka povečana raven prolaktina in oksitocina. Celični mehanizmi izločanja mleka potekajo na pet načinov z eksocitozo, nastajanjem in izločanjem maščob, s prenosom skozi apikalno membrano, s transcitozo in paracelularno. žensko mleko je kompleksna raztopina različnih sestavin in celic. Eden resnejših zapletov je vnetje dojk, mastitis. Ob ustreznih podpornih ukrepih in antibiotičnem zdravljenju je napoved za nadaljevanje dojenja odlična.
Ključne besede: puerperij, involucija rodil, poporodni zapleti, laktogeneza, Prolaktin, oksitocin, mastitis
Abstract: Puerperium is defined as the period from delivery to disappearance of anatomic and physiological changes present during pregnancy. Those changes include the involution processes, healing and reestablishment of ovarian function. Accompanying the changes are vaginal discharge and reepithelization of the placental site. Water loss is increased, cervix, lower uterine segment and other pelvic organs are in the process of returning to the pre-pregnant state. At the end of the puerperium, the first menstrual cycle begins. The most common complications present during that period are late bleeding, endometritis and urinary infections.
Lactogenesis occurs in two or three stages. During pregnancy progesterone, prolactin and placental lactogen prepare breasts for lactation Postnatal descending levels of progesterone with high levels of prolactin and oxytocin are necessary for lactation. Cellular mechanisms for milk synthesis and secretion are carried out in five pathways: exocytosis, fat synthesis and secretion, secretion of ions and water across apical membrane, transcytosis and paracellular pathway. Human milk is a complex biological fluid containing different molecules and cells. Among serious complications is mastitis. With proper supportive measures and antibiotic treatment the prognosis for continuation of breastfeeding are excellent.
Keywords: Puerperium, genital involution, puerperal abnormalities, lactogenesis, prolactin, oxytocin, mastitis
1 Uvod
Poporodno obdobje ali puerperij je obdobje, ki traja od poroda do izginotja anatomskih in fizioloških sprememb v nosečnosti. Običajno je to čas prvih šestih tednov, ko se v telesu ženske dogajajo velike fiziološke, socialne in emocionalne spremembe (1).
Puerperij se začne tri ure po rojstvu placente, po končani četrti porodni dobi. Za otročnico ali puerpero se prično procesi, ki vračajo njeno telo v stanje pred nosečnostjo. Vzporedno potekajo involucijski procesi, procesi celjenja, ponoven zagon delovanja jajčnikov in laktacija z dojenjem.
Razred sesalcev je med živalmi opredeljen, kot skupina, ki hrani mladiče z mlekom, ki je tekočina s katero samice popolnoma zadovoljijo vse potrebe mladičev za rast in razvoj. Pri vseh vrstah sesalcev so glavne stopnje razvoja in mehanizmi nastajanja mleka zelo podobni (2).
2 Involucijske spremembe reproduktivnih organov in celjenje
Involucijske spremembe zajamejo telo maternice, maternični vrat in nožnico, okolne ligamente in sečni mehur (3).
Po porodu se maternica krči in iztiska navzven krvne strdke ter manjše delce ostankov placente in decidue. Kontrakcije so v prvih urah po porodu spontane, kasneje lahko postanejo močnejše in boleče zaradi oksitocina, ki se izloča ob dojenju. Pri mnogorodnicah so bolečine močnejše, vendar izzvenijo v nekaj dneh.
Izcedek iz maternice se imenujemo cišca ali lohija. Njen videz in količina se s časom spreminja. V prvih dneh po porodu je po količin največja (250 do 300 ml/dan). V njej prevladuje kri, ki iztreka predvsem iz ležišča placente, epitelijske celice, mekonij, lanugo in
prof.dr. Ksenija Geršak, dr.med., Univerzitetni klinicni center Ljubljana, Ginekološka klinika, Šlajmerjeva 3, 1000 Ljubljana asist.dr. Borut Bratanic, dr.med., Univerzitetni klinicni center Ljubljana, Pediatricna klinika, Vrazov trg 1, 1000 Ljubljana
farm vestn 2008; 59 217
Tematska priloga
koaguli. Zato jo imenujemo rdeca cišca. Izcedek je najmocnejši zjutraj in ob dojenju. Vonj je podoben kot pri menstruaciji.
Drugi dan po porodu pride do kontaminacije maternicne votline z vaginalno floro, zato se v cišci pojavijo tudi mikroorganizmi
Konec prvega tedna postane rjava zaradi zapiranja krvnih žil. Tvorijo se trombusi, ki se kasneje organizirajo. Krvne žile obliterirajo hialinizirani ostanki se resorbirajo. Ostankom decidue se pridružijo limfa in serozni izcedek, kar imenujemo rjava cišca.
V   drugem tednu se kolicina izcedka mocno zmanjša, v njem prevladujejo levkociti, serozni eksudat, še vedno razgrajeni ostanki decidue, cervikalna sluz in mikroorganizmi, barva pa se spremeni v rumenkasto - rumena cišca.
Spremembe cišce so povezane tudi s celjenjem maternične votline.
Endometrij in placenta se po porodu odlušcita v bazalnem sluju Vrhnji svoj bazalnega dela decidue (decidualno spremenjen endometrij) nekrotizira in se izvoci z ostalimi ostanki in krvjo. Iz spodnjega dela bazalnega sloja se pricne regeneracija endometrija, ki traja povprecno tri tedne po porodu. Celjenje ležišca placente je pocasnejše in traja šest do sedem tednov (4).
Velikost same maternice se po porodu hitro manjša. Med krci se pretok krvi v miometriju zmanjša, kar sproži razgradnjo mišicnih vlaken. Vecinoma upada velikost miocitov, manj njihovo število. V procesu avtolize se razgradijo tudi vezivna vlakna. Velikost celic se dodatno zmanjša zaradi izgube in resorpcije vode. Ponovno se oblikujeta maternicni vrat in kanal, ki je 48 ur po porodu prehoden le še za en prst. Zunanje maternicno ustje je dokoncno oblikovano 4 do
5 tednov po porodu. Po prvem porodu spremeni obliko iz okroglega v precno razavo. V prvem tednu se maternica zmanjša na polovico, po
6 tednih pa ima povprecno že normalno velikost in je ne moremo vec zatipati skozi sprednjo trebušno steno (5).
Nožnica je po porodu edematozna, vendar mišicna plast že v nekaj dneh pridobi osnovni tonus, epitelij pa ostane zadebeljen in krhek vsaj dva do tri tedna.
Normalni tonus ligamentov, ki vpenjajo notranje reproduktivne organe v prostor male medenice, se povrne šele po 6 tednih
Poporodna hiperemija in edem zajameta vse organe male medenice. Stena secnega mehurja, ki je bila med porodom stisnjena ob medenicni obroc, je zadebeljena, manj obcutljiva, lahko pride tudi do zastajanja urina, ki ga dodatno zadržuje edematozno zožena secnica.
V nekaj urah spremembe izzvenijo.
3 Fiziološke spremembe v telesu kot celoti
Zaradi velikih hormonskih sprememb po rojstvu placente, je najbolj ocitno povecano izlocanje vode iz telesa. Diureza naraste do 3 l/dan med drugim in cetrtim dnevom po porodu. Volumen plazme se zmanjša in naraste hematokrit. Ce je skupna izguba krvi po porodu normalna, se koncentracija hemoglobina v nekaj dneh vrne do vrednosti pred nosecnostjo.
Zvecano koagulabilnost krvi in blago levkocitozo opazujemo do dva tedna po porodu. V tem casu ostane zvecana serumska koncetracija fibrinogena in z njim tudi sedimentacija krvi (3).
Pulz je po porodu normalen, enako velja tudi za krvni tlak. Minutn volumen srca ostane povecan 48 ur po porodu zaradi zvecanega venskega priliva. V prvih dveh tednih se spremembe vrnejo na normalne vrednosti.
Pospešeno izplavljanje vode omogocata že v nosecnosti zvecan pretok krvi skozi ledvice in zvecana glomerularna filtracija. V nekaj dneh adaptacija izgine, vracanje dilatiranih uretrov in renalnih pelvisov do normalne velikosti pa je pocasnejše, dva do osem tednov po porodu.
Tonus mišic sprednje trebušne stene se pocasi popravlja, mehka stena vrne trebuhu zunanjo obliko šele po nekaj tednih. Podobne spremembe se dogajajo tudi v mišicah medenicnega dna. Ohlapnost je lahko prisotna tudi nekaj mesecev in kljub vajam ostaneta premi mišici razmaknjeni in žensko spremlja inkontinenca.
Pocasi se spreminja tudi koža. Strije, ki so rožnate, postanejo svetle v nekaj mesecih po porodu. Z enako dinamiko izginja kožna hiperpigmentacija.
Zaradi delovanja progesterona v nosecnosti na crevesje, je po porodu prisotna fiziološka obstipacija.
4  Menstruacijski ciklus
Z rojstvom placente se v materini krvi zelo zmanjša koncentracija horionskega gonadotropina, ki izgine iz cirkulacije dva tedna po porodu. Koncentraciji FSH in LH sta majhni in pocasi narašcata glede na trajanje dojenja. Stimulacija bradavic in visoke vrednosti prolaktina zavirata delovanja hipotalamusa in vzdržujeta zmanjšano izlocanje gonadotropinov. Prva menstruacija se pojavi proti koncu puerperija, povprecno med 45. in 56. dnevom po porodu (3). Krvanitev ni nujno menstruacija, ampak prekinitvena krvavitev zaradi anovulatornega ciklusa.
Prvi ciklusi so navadno brez ovulacije, v kasnejših mesecih pa kljub laktaciji nastopi ovulacija, ki ji sledi menstruacija.
5  Zapleti v poporodnem obdobju
Najresnejši zaplet poporodnega obdobja je krvavitev, ki jo opredelimo kot zgodnja in pozna. Za zgodnjo krvavitev imamo vsako krvavitev iz genitalnega trakta, ki preseže 500 ml v prvih 24 urah po porodu. O pozni poporodni krvavitvi pa govorimo, kadar nastopi krvavitev po 24 urah po porodu (1).
Pozne krvavitve lahko nastopijo tudi doma, ko je otrocnica že zapustila porodnišnico. Vzroki so lahko pocasnejše invulucijske spremembe maternice, vnetja, ostanki placente in krvavitve iz poškodb mehke porodne poti (spodnji del maternice, maternicni vrat, nožnica, zunanje spolovilo in mišice medenicnega dna)
Ce je maternica vecja in mehkejša v primerjavi z velikostjo, ki ustreza casu po porodu, govorimo o subinvoluciji maternice. Spremlja jo lahko tudi spremenjena kolicina in barva cišce. Pogosto pride tudi do zastoja cišce ali celo do lohimetre, ker se cervikalni kanal zapre s
218 farm vestn 2008; 59
Poporodno obdobje in laktacija
koaguli in ostanki ovojev. Vzrok subinvolocije je lahko dolgotrajni porod, preraztegnjenost miometrija (mnogoplodna nosecnost, velik plod, mnogorodnica, zvecana kolicina plodovnice), najveckrat pa vnetje.
Endometritis je najpogostejša oblika poporodne okužbe in je omejena na sluznico. Pokaže se nekaj dni po porodu, z visoko telesno temperaturo, glavobolom in splošnim slabim pocutjem. Maternica je boleca in cišca je povecana in spremenjena. Neprijeten vonj cišce je vedno znak vnetja z anaerobi, pri aerobih pa spremenjenega vonja ne zaznamo. Povzrocitelji so obicajno endogene bakterije, med eksogenimi pa stafilokoki in streptokoki. Že pri sumu na endometritis vzamemo cervikalni bris za dolocitev vrste povzrocitelja. Ustrezna terapija je antibiotik: ampicilin ali cefalosporin, uporablja se tudi amoksicilin s klavulonsko kislino ali cefalosporin II. generacije (6).
Zelo pomembna je tudi anogenitalna nega in umivanje rok.
Sum na ostanke placente v maternicni votlini preverimo z ultrazvocno preiskavo. Sledi ji kiretaža ali histeroskopska odstranitev zaostalega trofoblastnega tkiva.
Med poškodbami mehke porodne poti prevladujejo raztrganine presredka in nožnice, k ranam pa spada tudi epiziotomija. Epiziotomija, ki se celi per primam ne potrebuje nobenega zdravljenja, rana mora biti suha in cista. Edem zmanjšujemo s hlajenjem.
Pri nepravilnem celjenju poškodb mehke porodne poti lahko pride do okužb. Nekaj dni po porodu postane okolica rane edematozna, pojavi se bolecina in rdecina. Rana se prekrije z sivozeleno nekroticno maso. Lokalna antibioticna terapija in izpiranje ran z dezinfekcijskimi raztopinami prepreci širjenje, ce pa se v rani nabira gnoj, je potrebno šive odstraniti in omogociti drenažo rane.
Med pogostejše poporodne okužbe uvršcamo tudi okužbe secil.
Pojavijo se konec prvega tedna po porodu in so predvsem posledica poškodb, kateterizacije, staže in retence urina. Glavni povzrocitelj so koliformne bakterije. Cistitis spremlja boleca mikcija, disuricne težave in blago zvecana telesna temperatura. Ce ne pricnemo takoj z ustreznim antibioticnim zdravljenjem, se okužba lahko razširi do lednicnega pelvisa, ki vodi v pielonefritis. Možnost vnetja se poveca, ce urin zaostaja ali otrocnica urinira preredko. Mocne bolecine zmanjšujemo z analgetiki (1).
6 Laktacija
Je tvorba mleka v dojkah. Poteka v dveh oz. treh stopnjah.
6.1 Laklogeneza I
Laktogneza I pricne v sredini nosecnosti, ko mlecni žlezi zacneta tvoriti manjše kolicine izlocka (mleziva ali kolostruma). V casu nosecnosti je izlocanje mleka zavrto zaradi visokih plazemskih koncentracij progesterona (7) in verjetno (pri ljudeh) tudi estrogena. Študije nakazujejo, da so za razvoj mlecnih alveolov potrebni in za kasnejše uspešno dojenje pomembni progesteron (8), Prolaktin (9) in verjetno tudi placentni laktogen
Za nastop laktogeneze II. stopnje je potreben razvit epitelij mlecnih žlez,  stalna raven prolaktina v krvi blizu 200 ng/ml in omenjeno
zmanjšanje ravni progesterona. Kolostrum, ki nastaja med nosecnostjo in nekaj dni po porodu vsebuje relativno visoke koncentracije natrija in klorida, zašcitnih molekul, kot so imunoglobulini in laktoferin, nizka pa je koncentracija laktoze, odsoten je kazein (10).
6.2 Laklogeneza II
Laktogeneza II. stopnje nastopi ob zacetku obilnega izlocanja mleka iz dojk v prvih 4 dneh po rojstvu, ko pride do postopnega znižanja progesterona v krvi. Prvo znatno povecanje izlocanja mleka nastane po 30 do 40 urah po rojstvu, ko »pride mleko« v dojke.
Laktacija ali laktogeneza III. stopnje (galaktopoeza) se nadaljuje dokler se mleko redno odstranjuje iz dojk (sesanje otroka, umetno izbrizgavanje). Odvisna je tudi od dobro delujoce hipotalamo-hipofizne osi, ki uravnava Prolaktin in oksitocin, ter od ustrezne pripravljenosti žleznega tkiva dojk.
Senzorni živcni koncici, ki so v bradavicah in v kolobarjih dojk, se ob sesanju vzdražijo. Po aferentni živcni poti dražljaji prehajajo po hrbtenjaci v mezencefalon, od tam v hipotalamus, ki spodbudi tvorbo in izlocanje prolaktina iz adenohipofize z zavoro PIF (prolactin-inhibiting factor) - dejavnika zavore izlocanja prolaktina. Prolaktin, ki je hormon sestavljen iz 198 aminskih kislin, z molekularno težo 23.000, nato v dojkah spodbuja nastajanje in izlocanje mleka. (11).
Tako novorojencek 5. dan po rojstvu v povprecju prejme od 500 do 750ml mleka, kar je v primerjavi s kolicino in sestavo kolostruma (od 50 do 100ml/dan) znatna kolicinska in kakovostna sprememba (12). Hitrejše spremembe v sestavi nastajajo v prvih 4 dneh iz kolostruma v prehodno mleko, ki se nato po 14 dneh laktacije postopoma spremen v zrelo mleko. Pocasnejše spremembe se nato dogajajo pri sestavinah zrelega mleka v celotnem poteku laktacije (10).
V prvih 4 dneh po porodu poteka sinteza mleka neodvisno od stimulacije dojk. V tem casu so ravni prolaktina v krvi pri dojecih in ne dojecih otrocnicah enake (13). Za nadaljevanje in vzdrževanje laktacije je ob ustrezni tvorbi in sprošcanju mleka v alveole ter žlezna izvodila nujno redno praznjenje dojk. Zmanjšano sesanje dojk pomen manjšo stimulacijo za izlocanje prolaktina iz adenohipofize. Ustrezne osnovne ravni prolaktina v krvi dojece matere pa so v prvem tednu dojenja nujne za tvorbo mleka in se prav ob pogostem sesanju povecujejo. Drugi pomemben hormon za dojenje je oksitocin, ki se izloca iz nevrohipofize in brez katerega otrocnica ne bo mogla dojiti, ker ne bo prisoten refleks iztiskanja mleka (let-down refleks).
Iztekanje mleka iz dojk omogoca krcenje mioepitelijskih celic, ki s svojimi podaljški, kot košare ovijajo mlecne alveole, skladišca mleka, ki stalno nastaja. Ko zacne otrok sesati dojko (stimulacija živcnih koncicev v bradavici in kolobarju) ali že ob njegovem joku, ali celo ob materini pripravi na dojenje, se iz nevrohipofize dojece matere izloca nonapeptid oksitocin, ki ga kri prinese do dojk. Tam se veže na specificne receptorje mioepitelijskih celic, povzroci njihovo krcenje ter s tem potiskanje mleka v izvodila. V mlecnih izvodilih oksitocin pospešuje prehod mleka s krcenjem longitudinalno položenih podaljškov mioepitelijskih celic, ki skrajšujejo in širijo svetline za lažji pretok proti bradavicam. Proces pri katerem se mleko iztiska iz dojk imenujejo »let-down« refleks ali refleks iztiskanja mleka (2). Že dolgo je tudi znano, da bolecina ali psihološki stres zmanjšujeta izlocanje mleka (14). Fiziološka podlaga temu je zavora izlocanja oksitocina
farm vestn 2008; 59 2191
Tematska priloga
(15). Močan inhibitor izločanja oksitocina je etilni alkohol, ki odvisno od odmerka zavira iztiskanje mleka (16). Pri eksperimentalnih živalih so dokazali možganske vplive oksitocina, ki naj bi imel vlogo pri spodbujanju materinskega vedenja (17).
Količino izločenega mleka uravnavata ob ostalih že omenjenih, tudi dva lokalna dejavnika. V mleku sesalcev so našli beljakovino, ki so jo poimenovali »FIL« (feedback inhibitor of lactation). Kadar v dojki mleko zastaja, se povečuje koncentracija lokalnega beljakovinskega zaviralca, ki zmanjša tvorbo mleka (18). Drugi dejavnik lokalnega nadzora nad tvorbo in izločanjem mleka pa bi lahko bilo tudi raztegovanje alveolarnih celic, ko bi prenapolnjenost alveolov povzročila zmanjšanje nastajanja mleka (19).
7 Celični mehanizmi nastajanja in izločanja mlečnih sestavin
V   stenah mlečnih alveolov so epitelijske celice, ki jih imenujejo laktociti. To so kuboidne celice v katerih nastajajo in ob ali skozi katere na 5 načinov lahko prehajajo molekule iz krvi, se izločajo v svetline alveolov ter tvorijo mleko. Vseh pet načinov poteka hkrati in pretvarja predstopnje iz krvi ali intersticija dojk v sestavine mleka. Nekatere od teh poti, kot sta eksocitoza mehurčkov z beljakovinami in transcitoza imunoglobulinov, so podobne prehajanju molekul skozi epitelije mnogih tkiv. Nasprotno pa je mehanizem izločanja maščob specifičen za epitelij dojk.
Ob paracelularni poti nastopajo še 4 mehanizmi izločanja sestavin mleka: eksocitoza, sinteza in izločanje maščob, prenos molekul preko apikalne membrane in transcitoza intersticijskih molekul (2).
7.1   Eksocitoza
Tako se izloča večina sestavin vodnega dela mleka. Izločanje začne v celičnem jedru s sintezo mRNA (informacijska ribonukleinska kislina), ki je model za beljakovinsko sintezo. Nastale beljakovin prehajajo v endoplazmatski retikulum, kjer se zvijejo, preoblikujejo in nato prenesejo skozi Golgijev aparat, kjer sodelujejo pri nastanku mehurčkov (veziklov). Sekretorni mehurčki (vezikli) se pomikajo skozi celice do plazemske opne, kjer z eksocitozo vsebino izpraznijo v alveolarno svetlino (mleko)
7.2  Sinteza in izločanje maščob
V   gladkem endoplazmatskem retikulumu epitelnih celic dojk iz maščobnih kislin in glicerola nastajajo kapljice triacilglicerolov. Združujejo se v kapljice, ki se prenašajo na alveolarni del epitelnih celic. Maščobne kapljice izbočijo apikalno membrano in se postopoma z njo ovijejo. Brstijo in se ločijo od celic kot mlečno-maščobni globuli, ki vsebujejo ob maščobah tudi fosfolipidn membranski ovoj ter občasno tudi manjše dele citoplazme (20). Tako se v mleku lahko nahaja katera koli sestavina citoplazme laktocitov.
Membrana, ki obdaja mlečno-maščobne globule ima dvojno funkcijo: je osnovni dietni vir fosfolipidov in hkrati preprečuje zlivanje maščobnih kapljic v velike kaplje, ki bi se težko izločale.
7.3  Prenos skozi apikalno membrano
Za razliko od ostalih poti izločanja mleka je ta način manj raziskan. Na živalskih modelih so ugotovili, da bi se v mleko tako lahko prenašali
natrij, kalij, klorid, monosaharidi in voda (21). Preko membrane niso prehajali kalcij, fosfat in citrat. Sklepajo, da ta način prehoda za nekatere manjše molekule ni možen.
7.4   Transcitoza intersticijskih molekul
Beljakovinske molekule iz intersticijskega prostora lahko prehajajo v mleko preko žleznega epitelija na dva načina - s transcitozo in po paracelični poti. Med laktacijo je paracelična pot zaprta z medceličnimi povezavami (tight junctions), zato ostaja za prehod beljakovin iz intersticija v mleko samo transcitoza. Največ raziskav transcitoze je bilo povezanih s prehodom molekul sIgA (sekretorn imunoglobulini razreda A), ki jih tvorijo plazmatke v intersticiju mlečnih žlez ali nastajajo drugod v telesu. Molekule IgA se vežejo na receptorje na bazalni površini žleznih epitelnih celic. Celotni kompleks IgA+receptor z endocitozo vstopa v celice in se prenese do apikalne opne, kjer se zunanji del receptorja in IgA odcepita ter izločita v mleko kot sIgA. Odcepljeni del receptorja se imenuje sekretorna komponenta in izločena molekula je sIgA (22). Po tej ali podobnih poteh prehajajo iz plazme v mleko številne beljakovine, hormoni in rastni dejavniki, kot so serumski albumin, inzulin, prolaktin in inzulinu podoben rastni faktor-1
7.5   Paracelična pot izločanja
Paracelularna ali obcelična pot je prehod molekul v mleko med celicami. Ob polni laktaciji je oviran obcelični prehod celo za molekule z majhno molekularno težo, zaradi tesnilom podobnih struktur, ki jih imenujejo »tesni stiki« (tigth junctions) in povezujejo sosednje epitelne celice med seboj (23). Śeprav za imunske celice kaže, da lahko z diapedezo prehajajo med epitelijskimi celicami v mleko, pa se tesn stiki za njimi ponovno zaprejo (24). Ob mastitisu ali po involuciji žleznega epitela pričnejo povezave med celicami puščati in omogočajo sestavinam iz intersticija neoviran prehod v mleko. Ob odprtih med celičnih tesnih stikih so v izločku mlečnih žlez visoke koncentracije natrija in klora, kar je lahko koristno za diagnosticiranje problemov v dojkah (25).
8 Sestava ženskega mleka
žensko mleko je kompleksna tekočina z različnimi fazami, ki jih je mogoče ločiti med seboj s fizikalnimi metodami (1).
Kadar žensko mleko nekaj ur stoji ali ga kratek čas centrifugiramo z majhnimi obrati, se mlečno-maščobni globuli, ki jih sestavljajo pretežno trigliceridi, ločijo v zgornjo plast - smetane, pod njo ostane plazemska faza mleka. Mlečne maščobe sestavljajo še holesterol, fosfolipidi in steroidni hormoni.
Celični elementi v ženskem mleku so pretežno odluščene epitelijske celice, makrofagi, nevtrofilni granulociti in limfociti, ki pa zasedajo majhen volumski del mleka.
Kazeinski miceli sestavljajo posebno fazo, ki jo je mogoče ločiti ob centrifugiranju s hitrimi obrati ali ob zakisanju mleka. Te molekule dajejo mleku značilno belo barvo.
Vodni del mleka, ki ga imenujejo tudi sirotka, je tekočina, ki ostane po izločitvi kazeina in maščob iz mleka. To je raztopina specifičnega mlečnega sladkorja (disaharida laktoze), mlečnih beljakovin (razen
220 farm vestn 2008; 59
Poporodno obdobje in laktacija
kazeina), kot so laktoferin in sIgA, monovalentnih ionov (natrij, kalij klorid, citrat, kalcij, prosti fosfat) in večine ostalih manjših vodotopnih sestavin mleka.
Sestava zrelega ženskega mleka, ki se prične tvoriti po prvih 14 dneh dojenja, je relativno stalna. Z materino dieto pa se lahko spreminja vsebnost maščobnih kislin v njenem kolostrumu in mleku (26). Na splošno je malo sestavin mleka kritično odvisnih od materine prehrane. Taki sta vitamin B12 pri strogih vegetarijankah (27) in selen (28).
Koncentracije prehranskih snovi v mleku so dokaj neodvisne od materine presnove. Za večino mlečnih sestavin so sekretorn mehanizmi ločeni od mehanizmov, ki pri materah nadzirajo pretok hranil. Zato je dojenim otrokom na voljo zadostna količina materinega mleka primerne sestave tudi ob nepopolni prehrani doječih mater.
Med mnogimi snovmi v majhnih koncentracijah nastopajo različni encimi, vitamini, oligosaharidi, elementi v sledovih ter rastni dejavniki katerih izločanje in delovanje še ni dokončno pojasnjeno (2).
9 Mastitis
Mastitis je vnetje mlečnih žlez oz. dojk zaradi okužbe, ki jo povzročijo bakterije kot so Staphylococcus aureus, Echerichia coli in redkeje Streptococcus. Mesto vstopa povzročitelja v dojko je lahko skozi mlečna izvodila, skozi razpoke na bradavici (fisure) v limfatične vode dojke ali razširitev okužbe preko krvi
Klinični znaki mastitisa so nenaden dvig telesne temperature nad 38,5 stopinj Celzija ali več, mrzlica in splošno slabo počutje z občasnim bruhanjem. Na prizadeti dojki je rožnato rdeč, občutljiv, topel in otekel trikoten predel.
Dejavniki, ki lahko privedejo do nastanka mastitisa so: slabo praznjenje dojk, prisotnost bakterij in zmanjšana materina odpornost zaradi utrujenosti ali stresa. Ovirano praznjenje dojk je lahko tudi posledica pretesnih oblačil, ki pritiskajo na dojko, kar povzroči zamašitev izvodil. Śe je stanje dovolj zgodaj ugotovljeno lahko z lokalno masažo, toplimi oblogami in počitkom preprečimo napredovanje v polno izražen mastitis. Izpuščanje obrokov dojenja lahko povzroči prenapetost dojk, zamašitev izvodil in nato mastitis. Razpokane ali boleče bradavice lahko napovedujejo problem bolj zaradi tega ker se matere izogibajo temeljitemu praznjenju dojk (10).
Ocene pogostnosti mastitisa v prvih 6 mesecih dojenja se gibljejo med 3 in 33% (29).
Med zaplete v poteku mastitisa sodi ponovitev vnetja v dojki ali napredovanje v absces dojke, kar lahko po oceni avstralskih avtorjev nastane v 3%. V isti kohorti doječih mater so imeli 17% žensk z mastitisom (30).
Ukrepanje ob mastitisu se prične s preprečevanjem zastajanja mleka v dojkah s pogostim in učinkovitim odstranjevanjem mleka. V pomoč je masaža prizadete dojke od predela z zastojem proti bradavici. Za zdravega, donošenega otroka med mastitisom matere ni nobene ovire za nadaljevanje dojenja.
buprofen je učinkovit, kot proti vnetno in proti bolečinsko sredstvo in se ob uporabi običajnih odmerkov ne izloča z materinim mlekom.
Dokler so simptomi mastitisa blagi in trajajo manj kot 24 ur običajno zadostujejo opisani konzervativni ukrepi. Kadar se med 12 in 24 urami simptomi ne izboljšajo, ali je ženska akutno bolna, je priporočljivo ustrezno antibiotično zdravljenje. Glede na možne povzročitelje priporočajo na penicilinazo odporne peniciline, kot so dikloksa ali flukloksacilin. Pri alergiji na penicilin so primerni cefalosporini prve generacije ali klindamicin. Mnogi strokovnjaki priporočajo od 10 do 14 dnevno zdravljenje, kar pa ni bilo preverjeno s kontroliranimi raziskavami (31).
10  Zaključek
O fizioloških in psihičnih spremembah pri zdravih otročnicah malo razmišljamo, naša pozornost je predvsem usmerjena v nosečnost. Spremembe so precej hitrejše kot prilagoditve na nosečnost in zavedamo se jih šele, ko nastopijo zapleti. Maternalna umrljivost je eden najpomembnejših kazalcev vitalne statistike ter indikator razvitosti in uspešnosti varovanja reproduktivnega zdravja nekega okolja. Znanje in razumevanje poporodnega obdobja je tudi osnova vodenja puerperija pri otročnicah s kroničnimi boleznimi
Dojenje je po priporočilih mnogih strokovnih teles najboljša naravna začetna prehrana za novorojenčke. Izključno dojenje naj traja do 6. meseca otrokove starosti in nato ob ustrezni dopolnilni prehrani do drugega leta ali po želji še dalj (32). Pomen, ki ga ima ta način hranjenja za rast in razvoj v prvih in tudi kasnejših letih življenja tako za otroka, kot za doječo mati, odsevajo in utrjujejo številne raziskave in ugotovljena dejstva o fiziologiji laktacije.
11  Literatura
1.    Pajtar M. Puerperij - poporodno obdobje. V: Pajntar M, Novak-Antolič ž, ur. Nosečnost in vodenje poroda. Cankarjeva založba, 1994; 236-40.
2.    Neville MC Anatomy and physiology of lactation. In: Schanler KJ, ed. Breastfeeding 2001. Part I. The evidence for breastfeeding. Ped Clin N Am 2001; 48 (1): 13-34.
3.    Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC Wenstrom KD. The Puerperium. In: Williams Obstetrics, 22nd ed. McGraw-Hill, 2005: 695-710.
4.    Blaustein A. Placentation. In: Pathology of the female genital tract. Springer Verlag, 1977: 638-645.
5.    šajina Stritar B. Fiziološka invulucija maternice po porodu -ultrazvočno spremljanje. V: Novak-Antolič ž, ur. VIII. Novakovi dnevi, Poporodno obdobje: (mati in otrok). Združenje za perinatalno medicino, 2007: 29-39.
6.    Ogrizek Pelkič K. Genitalni infekti po porodu. Definicije, diferencialna diagnoza. V: Novak Antolič ž, ur. VIII. Novakovi dnevi, Poporodno obdobje: (mati in otrok). Združenje za perinatalno medicino, 2007: 124-129.
7.    Kuhn NJ. Progesterone withdrawal as the lactogenic trigger in the rat. J Endocrinol 1969; 44: 39-54.
8.    Humphreys RC, Lydon J, O'Malley BW, Rosen JM. Use of PRKO mice to study the role of progesterone in mammary gland development. J Mammary Gland Biol Neopalsia 1997; 2: 343-54.
farm vestn 2008; 59 2211
Tematska priloga
9.    Ormandy CJ, Binart N, Kelly PA. Mammary gland development in prolactin receptor knock out mice. J Mammary Gland Biol Neopalsia 1997; 2: 355-63.
10.  Allen JC, Keller RP, Archer PC, Neville MC. Studies in human lactation: 6. Milk composition and daily secretion rates of macronutrients in the first year of lactation. Am J Clin Nutr 1991 54: 69-80.
11.  Lawrence RA, Lawrence RM. Physiology of lactation. In: Lawrence RA, Lawrence RM eds. Breastfeeding. A guide for the medical profession. 6th ed. Philadelphia: Mosby; 2005. p. 65-104.
12.  Neville MC, Keller RP, Seacut J, Lutes V, Neifert M, Casey C, et al. Studies in human lactation: Milk volumes in lactating women during the onset of lactation and full lactation. Am J Clin Nutr 1988; 48: 1375-86.
13.  Vigneri R, Squatrito S, Pezzino V, Cinquerui E, Proto S, Montoneri C Spontaneous fluctuations of human placental lactogen during normal pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1975; 40: 506-9.
14.  Newton M, Newton NR. The let-down reflex in human lactation. J Pediatr 1948; 33: 698-704.
15.  Ueda T, Yokoyama Y, Irahara M, Aono T. Influence of psychological stress on suckling-induced pulsatile oxytocin release. Obstet Gynecol 1994; 84: 259-62.
16.  Cobo E. Effect of different doses of ethanol on the milk-ejecting reflex in lactating women. Am J Obstet Gynecol 1973; 115: 817-21
17.  Keverne EB, Kendrick KM. Maternal behaviour in sheep and its neuroendocrine regulation. Acta Paediatr 1994; 397(suppl): 47-56.
18.  Wilde CJ, Addey CV, Bryson JM, Finch LM, Knight CH, Peaker M. Autocrine regulation of milk secretion. Biochem Soc Symp 1998; 63: 81-90.
19.  Millar ID, Barber MC, Lomax MA, Travers MT, Shennan DB. Mammary protein synthesis is acutely regulated by the cellular hydration state. Bichem Biophys Res Commun 1997; 230: 351-5.
20.  Houston GE, Patton S. Factors related to the formation of cytoplasmic crescents on milk fat globules. J Diary Sci 1990; 73: 2061-6.
21.  Linzell JL, Peaker M. Mechanism of milk secretion. Physiol Rev 1971; 51: 564-97.
22.  Monks J, Neville MC Albumin transcytosis across the epithelium of the lactating mouse mammary gland. J Physiol 2004; 560: 267-80.
23.  Nguyen DAD, Neville MC Tigth junction regulation in the mam mary gland. J Mammary Gland Biol Neoplasia 1998; 3:233-46.
24.  Lin Y, Xia L, Turner JD, Zhao X. Morphologic observation of neutrophil diapedesis across bovine mammary gland epitelium in vitro. Am J Vet Res 1995; 56: 203-7.
25.  Morton JA. The clinical usefulness of breast milk sodium in the assessment of lactogenesis. Pediatrics 1994; 93: 802-6.
26.  Fidler N, Koletzko B. The fatty acid composition of human colostrum. Eur J Nutr 2000; 39 (1): 31-7.
27.  Specker BL, Black A, Allen L, Morrow F. Vitamin B-12: low milk concentrations are related to low serum concentrations in vegetarian women and to methylmalonic aciduria in their infants. Am J Clin Nutr 1990; 52: 1073-6.
28.  Mannan S, Picciano MF. Influence of maternal selenium status on human milk selelnium concentration and glutathione peroxidase activity. Am J Clin Nutr 1987; 46: 95-100.
29.  Buescher ES. Human milk and infectious diseases. In: Hale WT, Hartmann P, eds. Textbook of human lactation. Amarillo, Texas: Hale Publishing; 2007. p. 193-212.
30.  Amir LH, Forster D, McLachlan H, Lumley J. Incidence of breast abscess in lactating women: a report from Australian cohort. BJOG 2004; 111: 1378-81
31.  Neifert MR. Clinical aspects of lactation: promoting breastfeeding success. Clin Perinatol 1999; 26: 281-306.
32.  Protection, promotion and support of breastfeeding in Europe: a blueprint for action. Final Draft. Dublin: Unit for Health Services Research and International Health, IRCCS Burlo Garofolo; June 2004.
222 farm vestn 2008; 59