Kovačec Hermann, Sedej, Hermann/ Rehabilitacija - letn. XVI, št. 2 (2017) FUNKCIJSKI IZID ZDRAVLJENJA NESTABILNEGA ZLOMA DISTALNE KOŽELJNICE PO OPERACIJI: PRIMERJAVA MED UPORABO VOLARNE PLOŠČE IN INTRAMEDULARNEGA PRISTOPA Z DNP FUNCTIONAL OUTCOME AFTER OPERATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH UNSTABLE FRACTURES OF DISTAL RADIUS: VOLAR PLATE VERSUS DORSAL NAIL PLATE Teja Kovačec Hermann1, dr. med., Bogdana Sedej1, dr. med, mag. Dejan Hermann2, dr. med. 1UKC Ljubljana, Inštitut za medicinsko rehabilitacijo, 2UKC Ljubljana, Travmatološka klinika Izvleček Izhodišča: Zlomi distalne koželjnice so pogosta poškodba. Med strokovnjaki še vedno ni povsem jasnega dogovora o obravnavi zlomov distalne koželjnice, razvrščanja glede na značilnosti zloma in ocenjevanja izida po zlomu. Do sedaj ni opisanega z dokazi podprtega rehabilitacijskega programa po kirurškem posegu zloma koželjnice. Namen raziskave je bil poiskati razlike v funkcijskem izidu, obsegu gibljivosti in v jakosti bolečine po opravljeni zgodnji rehabilitacijski obravnavi pri bolnikih, ki so bili operirani zaradi nestabilnega zloma koželjnice z volarno ploščo (VP) ali z intramedularnim im-plantatom (angl. Dorsal Nail Plate (DNP)). Metode: V prospektivno raziskavo smo vključili 12 bolnikov, ki so bili med oktobrom 2015 in majem 2016 zaradi zloma distalne koželjnice kirurško zdravljeni z VP ali DNP, nato pa so opravili šesttedenski zgodnji rehabilitacijski program. Izmerili smo gibljivost v operiranem zapestju po šestih tednih in nato po šestih mesecih od vključitve v raziskavo. Groba moč prijema je bila izmerjena v desetem tednu po operaciji. Bolniki so po šestih tednih in po šestih mesecih poročali o jakosti bolečine po številski ocenjevalni lestvici (NRS) in izpolnili slovensko različico skrajšanega vprašalnika Funkcionalnost zgornje Background: Distal radius fractures are among the most common fractures of the upper extremity. The available evidence is insufficient to establish the relative effectiveness of the various interventions used in the rehabilitation of adults with fractures of the distal radius. The aim of this study was to identify the difference in functional outcome, range of motion and intensity of pain in patients operated either with volar plate (VP) or dorsal nail plate (DNP) after acute rehabilitation. Methods: Twelve patients with unstable distal radius fracture who needed surgery were included in a prospective study conducted between October 2015 and May 2016. The patients were operated either with VP or DNP method andfinished an early 6-week rehabilitation program. We measured range of motion on the operated and non-operated wrist at 6 weeks and 6 months after finishing the early rehabilitation program, and measured grip strength at 10th week. Patients reported pain intensity on a numeric rate scale and completed the QuickDASH questionnaire six weeks and six months after inclusion into the study. Absolute improvement (difference between the value of the second and the first assessment) were analysedfor range of motion. Differences in mean values between the DNP and VP groups were tested Poslano: 5. 4. 2017 Sprejeto: 9. 4. 2017 Avtor za dopisovanje/Corresponding author (TKH): hermannkovacec@gmail.com 23 Kovačec Hermann, Sedej, Hermann/ Rehabilitacija - letn. XVI, št. 2 (2017) okončine, ramena in roke (angl. QuickDASH). Analizirali smo absolutno izboljšanje (razlika med drugo in prvo meritvijo) za obsege gibov. Za primerjavo povprečnih vrednosti med skupinama DNP in VP smo uporabili test t za neodvisne vzorce. Za večrazsežno primerjavo (povprečna standardizirana vrednost za izboljšanje vseh šestih gibov) skupin DNP in VP smo uporabili permutacijski test O'Briena. Rezultati: Iz nadaljnje analize smo naknadno izključili dva bolnika. Vsi bolniki so imeli zunajsklepni ali enostavni sklepni zlom distalne koželjnice, kjer je bilo potrebno kirurško zdravljenje. Povprečna starost je bila 58 let (razpon 34 - 74 let), med poškodbo in operacijo je v povprečju minilo 11 dni (razpon 2 - 35 dni). Pet bolnikov je bilo operiranih z DNP in pet bolnikov z VP. Med operacijo in pričetkom rehabilitacije je v povprečju minilo 13 dni (razpon 8 - 17 dni), rehabilitacija je povprečno trajala 84 dni (razpon 57 - 98 dni). Pri splošni primerjavi bolnikov iz obeh skupin, kjer je bila obravnavana spremenljivka povprečna standardizirana vrednost izboljšanja vseh gibljivosti, ni bilo statistično značilne razlike. Bolečina se je v času rehabilitacije zmanjšala. Ocena, pridobljena z vprašalnikom QuickDASH, se je v skupini DNP v povprečju zmanjšala za 17,3 točke (razpon -15,9 - 31,8), v skupini VP pa v povprečju za 22,3 točke (razpon 4,5 - 34,1). Pri obeh skupinah je bil stisk zdrave roke močnejši kot stisk operirane. Pri skupini DNP je bila povprečna razlika 13 kg (razpon 9,5 -18,0 kg), pri skupini VP pa 22,4 kg (razpon: 14,0 - 33,5 kg). Zaključek: Zlom distalne koželjnice je pogosta poškodba. Analiza naših rezultatov ni pokazala, da bi izbira kirurške tehnike igrala pomembno vlogo pri dolgoročnem izidu in bi pomembno vplivala na obseg gibljivosti v zapestju. Najboljši način zdravljenja še vedno ni podprt z dokazi in ni znano, kateri je najboljši rehabilitacijski program po tem kirurškem posegu. Potrebne so nadaljnje kontrolirane in randomizirane raziskave z večjim številom bolnikov. Ključne besede: funkcijski izid; zgodnja rehabilitacija; zlom distalne koželjnice; volarna plošča; intramedularni pristop using t-test for independent samples. A correction for multiple comparisons was applied. O'Brien's permutation test was used for multivariate comparison (using the average standardised value of the improvement across all six movements) between DNP and VP groups. Results: Two patients were excluded from further analysis. All the patients had unstable distal radius fracture that required operative treatment. Average age was 58years (range 34 - 74years); on average, 11 days (range 2 - 35 days) passed between trauma and operative treatment. Five patients were operated with DNP andfive with VP. Rehabilitation program started on average 13 days (range 8 - 17 days) after operative treatment and lasted on average 84 days (range 57 - 98 days). QuickDASH score decreased in the DNP group on average for 17.3 points (rankge -15.9 - 31.8) and in the VP group on average for 22.3 points (range 4.5 - 34.1). The average difference in grip strength in the DNP was 13 kg (range 9.5 - 18.0 kg); in the VP group it was 22.4 kg (range 14.0 - 33.5 kg). Conclusion: Distal radius fractures remain among the most common fractures of the upper extremity. Analysis of our results did not show that the selection of surgical technique played an important role in the long-term outcome and would have a significant impact on the range of motion in the wrist. Operative treatment modality remains without consensus. There is no known evidence based rehabilitation program after operative treatment. Keywords: functional outcome; early rehabilitation; fractures of distal radius; volar plate; intramedular implant UVOD Zlomi distalne koželjnice so eden najpogostejših zlomov, ki jih zdravijo travmatologi in predstavljajo eno šestino vseh zlomov, ki jih zdravijo in oskrbijo v urgentni službi (1). V Združenih državah Amerike in v severni Evropi se med vsemi zlomi pri osebah, starih do 75 let, pojavljajo najpogosteje. Ženske zlom utrpijo pogosteje kot moški. Tveganje za zlom distalne koželjnice je 15-odstotno (2). Pojavnost zloma distalne koželjnice ima dva vrhova. Najpogosteje se poškodujejo mladoletni, pri katerih je mehanizem za zlom viso-koenergijska poškodba, in starostniki, pri katerih je mehanizem zloma nizkoenergijska poškodba. V epidemioloških raziskavah je opaziti trend naraščanja tovrstnih zlomov v obeh starostnih skupinah (3). Značilno je sezonsko pojavljanje zlomov. V zimskem času se pojavnost zloma poveča (4). 23 Kovačec Hermann, Sedej, Hermann/ Rehabilitacija - letn. XVI, št. 2 (2017) Med strokovnjaki še vedno ni povsem jasnega dogovora o obravnavi zlomov distalne koželjnice, razvrščanja glede na značilnosti zloma in ocenjevanja izida po zlomu (5-7). Znano pa je, da lahko neustrezno zdravljenje vodi do kronične bolečine v zapestju in omejenega obsega pasivnih in aktivnih gibov, kar pomembno vpliva na funkcijo roke (8). Glavna dejavnika, ki vplivata na dobro funkcijo roke po tovrstni poškodbi, sta povrnitev normalnih anatomskih odnosov fragmentov po zlomu in zgodnje pasivno ter aktivno razgibavanje zapestja (9, 10). Zgodnje razgibavanje omogoča boljšo gibljivost v zapestju, močnejši stisk pesti, manjšo bolečino in večje zadovoljstvo bolnikov ter ne predstavlja nevarnosti za poslabšanje oblike zloma (11, 12). Pri starejših bolnikih z osteoporozo brez operacije ne moremo zagotoviti anatomske naravnave fragmentov in zadostne stabilnosti zloma, da bi lahko pričeli z zgodnjim razgibavanjem (10). V zadnjih letih so strokovnjaki v tujini za zdravljenje nestabilnih zlomov distalne koželjnice razvili različne metode notranje učvrstitve, čeprav v literaturi ni podatkov o tem, katera od kirurških tehnik je najbolj učinkovita (7). Nove oblike ploščic za osteosintezo dokazano učinkovito stabilizirajo nestabilne zlome in povrnejo funkcionalno anatomijo poškodovanega zapestja ter tako omogočijo zgodnjo funkcionalno uporabo roke (13, 14). Za osteosintezo zlomov distalne koželjnice se pogosto uporabljajo t.i. volarne plošče (VP) (Slika 1), v zadnjem času pa se kirurgi odločajo tudi za intramedularni implantat (angl. Dorsal Nail Plate (DNP)) (Slika 2) (15). Slika 1. Volarna plošča - dokončna pritrditev volarne plošče z vijaki na distalno koželjnico (uporabljeno z dovoljenjem avtorja fotografije, D. Hermann). Figure 1. Volar plate -finalfixation of volar plate on distal radius with screws (used with permission of the author, D. Hermann). Prednosti učvrstitve zloma distalne koželjnice z VP so možnost neposredne naravnave zloma po lomnih pokah na volarnem kor-teksu, kratko obdobje imobilizacije ali celo odsotnost potrebe po imobilizaciji po operaciji. Za vstavitev VP je potreben precej obsežen in zapleten pristop, ki lahko povzroča zaplete, kot so npr. draženje ali raztrganje tetiv upogibalk ali iztegovalk prstov, sindrom zapestnega prehoda, kronični regionalni bolečinski sindrom (KRBS), izguba ustreznega položaja zloma ter zaplete zaradi osteosintetskega materiala (16- 19). Za stabilizacijo nestabilnih kominutivnih zunajsklepnih zlomov, kjer so fragmenti premaknjeni dorzalno in za nedislocirane enostavne sklepne zlome, lahko poleg VP uporabimo tudi metodo minimalno invazivne kirurške Slika 2. Intramedularni implantat (uporabljeno z dovoljenjem avtorja fotografije, D. Hermann). Picture 2. Dorsal nail plate (used with permission of the author, D. Hermann). tehnike s stabilno učvrstitvijo z DNP (2, 20, 21). DNP je hibrid med distalno dorzalno ploščo in intramedularnim proksimalnim žebljem. V distalno koželjnico ga vstavimo skozi kratek rez na hrbtišču zapestja. Prednosti minimalno invazivnega pristopa z DNP so zmanjšano brazgotinjenje, manjše poškodbe mehkih tkiv in draženje tetiv. V literaturi je opisanih malo zapletov, od možnih je Orbay naštel hipertrofične brazgotine, ki ovirajo obseg gibov v zapestju, hematom, izgubo učvrstitve in potrebo po odstranitvi implantata (21, 22). V literaturi do sedaj ni opisanega z dokazi podprtega rehabilitacijskega protokola po kirurškem posegu pri zlomu distalne koželjnice (23). V raziskavi smo želeli ugotoviti, kakšna je razlika v funkcijskem izidu, obsegu gibljivosti zapestja in v jakosti bolečine pri bolnikih, ki so bili operirani in so pri njih uporabili eno in drugo kirurško tehniko po opravljeni zgodnji rehabilitacijski obravnavi. METODE Preiskovanci V prospektivno raziskavo so bili vključeni bolniki, ki so bili med oktobrom 2015 in majem 2016 zaradi zloma distalne koželjnice kirurško zdravljeni na Travmatološki kliniki v UKC Ljubljana. Pred vključitvijo v raziskavo so bolniki podpisali izjavo o obveščenem pristanku. Raziskava je bila opravljena skladno z načeli Kodeksa medicinske deontologije in Deklaracije iz Helsinkov. Raziskavo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko. Izključitvena merila so bila predhodna poškodba operirane roke, poškodbe živcev pred operacijo, hemoragična diateza, rakave bolezni, nosečnost, psihiatrične bolezni, alkoholizem, akutne okužbe, tuberkuloza in srčni spodbujevalnik. V raziskavo so bili vključeni bolniki z zunajsklepnim (po klasifikaciji Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) A3.2) ali enostavnim sklepnim zlomom (AO C1.1) distalne koželjnice, ki so bili operirani v času od oktobra leta 2015 do maja leta 2016 (24). Protokol dela Tip zloma je specialist travmatolog določil na podlagi antero-posterione in lateralne rentgenske slike zapestja. Bolnike 23 Kovačec Hermann, Sedej, Hermann/ Rehabilitacija - letn. XVI, št. 2 (2017) je operiral en specialist travmatologije, ki se je za kirurško metodo odločil po svoji presoji in je vešč obeh kirurških metod. Bolniki so bili v raziskavo vključeni po vrstnem redu, glede na to, kdaj so bili sprejeti na travmatološki oddelek. Po kirurškem posegu imobilizacija ni bila potrebna, izvajanje kineziterapije je bilo dovoljeno že takoj po operaciji. Po kirurškem posegu so bili bolniki vključeni v šesttedenski rehabilitacijski program na Inštitutu za medicinsko rehabilitacijo v Ljubljani, UKC Ljubljana. Za sodelovanje v raziskavi preiskovancem ni bila ponujena denarna ali kakršna koli druga nagrada. Vsem vključenim pacientom smo predpisali enak program, ki je vključeval strojno limfno drenažo, individualne terapevtske vaje za izboljšanje pasivne in aktivne gibljivosti za operirano zapestje, program delovne terapije z vajami za povečanje gibljivosti operiranega zapestja, za izboljšanje spretnosti ter vaje za povečanje mišične moči operirane roke, mikromasažo brazgotine in magnetoterapijo. Vsem bolnikom smo izmerili obseg aktivne gibljivosti v operiranem zapestju po šestih tednih in nato po šestih mesecih od vključitve v raziskavo. Meritev aktivne gibljivosti takoj po operaciji zaradi bolečine, pooperativne rane in nameščene pooperativne obveze nismo napravili. Jakost bolečine takoj po operaciji zaradi vpliva protibolečinskih zdravil in regionalne blokade nismo ocenjevali. Grobo moč stiska roke smo izmerili v desetem tednu po operaciji. Zaradi tehničnih težav (popravilo dinamometra) meritev grobe moči stiska roke nismo mogli izvesti v šestem tednu pri prvih dveh bolnikih, zato smo meritev izvedli pri vseh bolnikih v desetem tednu. Bolniki so po šestih tednih in po šestih mesecih poročali o jakosti bolečine po številski ocenjevalni lestvici (angl. Numeric Rating Scale, NRS) (25, 26) in izpolnili slovensko različico skrajšanega vprašalnika Funkcionalnost zgornje okončine, ramena in roke (angl. The shortened disabilities of the arm, shoulder and hand, QuickDASH), ki je prosto dostopen na svetovnem spletu (27, 28). Ocenjevalni instrumenti Oceno nebolečega obsega aktivnih gibov v zapestju smo merili z ročnim univerzalnim goniometrom. Bolniki so bili med merjenjem v sedečem položaju. Dorzalno fleksijo in palmarno fleksijo smo izmerili v sagitalni ravnini, ulnamo deviacijo ter radialno deviacijo v transverzalni ravnini. Supinacijo in pronacijo smo izmerili v frontalni ravnini. Za ocenjevanje jakosti bolečine smo uporabili NRS. Bolnik je ocenil bolečino s številko od nič do deset, pri čemer ocena "0" pomeni brez bolečine in ocena "10" najmočnejšo bolečino, ki si jo lahko predstavljamo. QuickDASH je samoocenjevalni vprašalnik za področje funkcioniranja zgornjega uda z dobrimi psihometričnimi lastnostmi (29, 30). QuickDASH je krajša oblika vprašalnika DASH. S pomočjo vprašalnika lahko ocenimo zdravstveno stanje bolnikov v zadnjem tednu. Vključenih je 11 postavk na dveh področjih: 1) tri postavke za ocenjevanje simptomov in 2) osem postavk za ocenjevanje funkcij. Krajšo obliko vprašalnika smo uporabili zaradi krajšega časa izpolnjevanja in poenostavljene uporabe. Predvidevali smo, da bomo na ta način dobili tudi manj manjkajočih odgovorov (29). Za izračun skupne ocene QuickDASH je potrebno odgovoriti na deset vprašanj. Možno je izpustiti le enega od osmih vprašanj glede funkcioniranja. Najvišja ocena je hkrati najslabša in znaša 55 točk. Ocena se prevede v 100- točkovni sistem z matematično formulo (seštevek točk n odgovorov/ n-1) x 25. (30) Ocena »0« pomeni, da je oseba brez simptomov in je funkcioniranje zgornjega uda popolno. Ocena »100« pomeni maksimalno nezmožnost funkcioniranja. Testiranje moči stiska pesti je potekalo z analognim ročnim dinamometrom, ki je moč stiska pesti izmeril na 0,1 kilograma natančno. Pacienti so bili v sedečem položaju. Izvedli smo tri stiske pesti z operirano in z zdravo roko in za nadaljnjo obdelavo vzeli maksimalno vrednost treh meritev obeh rok (v kilogramih). Statistična analiza Za obravnavane spremenljivke smo izračunali opisne statistike in standardizirane vrednosti (z) ter izdelali grafične prikaze. Analizirali smo absolutno izboljšanje (razlika med drugo in prvo meritvijo) za obsege gibov. Za primerjavo povprečnih vrednosti med skupinama DNP in VP smo uporabili test t za neodvisne vzorce. Zaradi večkratnih primerjav pri testiranju večjega števila hipotez smo dobljene vrednosti p delili s pripadajočim rangom in tako določili kritično vrednost p. Statistično značilni so bili torej rezultati, kjer je bila vrednost p manjša od kritične vrednosti p. Za večrazsežno primerjavo (povprečna vrednost z za izboljšanje vseh šestih gibov) skupin DNP in VP smo uporabili permutacijski test O'Briena. Pri statistični analizi smo uporabili paket R-studio (R version 2.15.3) (31). REZULTATI Vključili smo 12 bolnikov (pet moških in sedem žensk). Iz nadaljnje analize smo naknadno izključili enega moškega in eno žensko (glej razpravo). Vsi so imeli zunajsklepni ali enostavni sklepni zlom distalne koželjnice, kjer je bilo potrebno kirurško zdravljenje. Povprečna starost je bila 58 let (SO 12 let, razpon: 34 - 74 let), med poškodbo in operacijo pa je v povprečju minilo 11 dni (SO 10 dni, razpon: 2 - 35 dni). Pet bolnikov je bilo operiranih z DNP (v nadaljevanju Skupina DNP) in pet bolnikov z VP (v nadaljevanju Skupina VP). Med operacijo in pričetkom rehabilitacije je v povprečju minilo 13 dni (SO 3 dni, razpon: 8 - 17 dni), rehabilitacija pa je povprečno trajala 84 dni (SO 15 dni, razpon: 57 - 98). Povprečne vrednosti z, vrednosti p in njihova primerjava s kritičnimi vrednostmi p, so zbrane v Tabeli 1, grafično pa prikazane na Sliki 3. Statistično značilne razlike med skupinama DNP in VP smo ugotovili pri obsegu supinacije po šestih tednih in pri izboljšanju (v času od prvega do drugega merjenja). Kot je vidno na Sliki 4, je skupina DNP pri prvem merjenju (šest tednov) v povprečju dosegala manjši obseg supinacije, pri drugem merjenju (po šestih mesecih) pa približno enak. 23 Kovačec Hermann, Sedej, Hermann/ Rehabilitacija - letn. XVI, št. 2 (2017) SKUPINA O DNP A A VP t S) i C z ) C j z A i l i z A C i £ j \ C 1 > J i .A s :> C > i \ Z ^ Z C A J t \ C \ / C D A Z z J * SKU P IN A • DNP A VP VF DF UD RD PRO SUP Slika 3: Razsevni diagram za prikaz izboljšanja posameznih gibov. Figure 3: Scatter plot showing improvement in individual movements. Legenda: VP - volarna plošča, DNP - intramedularni implantat (angl. Dorsal Nail Plate (DNP)), VF - volarna fleksija, DF - dorzalna fleksija, UD - ulnarna deviacija, RD - radialna deviacija, PRO - pronacija, SUP - supinacija Višje kot je točka, večje je bilo doseženo izboljšanje. Legend: VP - volar plate, DNP - dorsal nail plate, VF - volar flexion, DF - dorsal flexion, UD - ulnar deviation, RD - radial deviation, PRO - pronation, SUP - supination The higher the point, the greater the improvement was achieved. 40 50 60 70 SO Supinacija pa 6. tednih 30 ■100 Slika 4. Razsevni diagram za prikaz izboljšanja supinacije med meritvijo po šestih tednih in šestih mesecih. Figure 4. Scatterplot showing improvement of supination after six weeks and six months). Legenda: DNP - intramedularni impantat, skupina VP - volarna plošča. Točke nad diagonalo predstavljajo bolnike, pri katerih se je gibljivost izboljšala, pri tisti na diagonali pa je ostala nespremenjena. Oddaljenost točk od diagonale je torej sorazmerna z izboljšanjem obsega gibljivosti zapestja. Legend: VP - volar plate group, DNP - dorsal nail plate group. The points above the diagonal represent patients whose range of motion improved; those on the diagonal remained unchanged. Distance from the diagonal is therefore proportional to the improvement in the range of motion of the wrist. Tabela 1. Primerjava skupine z volarno ploščo in skupine z intramedularnim implantatom glede na volarno fleksijo, dorzalno fleksijo, ulnarno deviacijo, radialno deviacijo, pronacijo in supinacijo. Table 1. Comparing volar plate group and dorsal nail plate group according to volarflexion, dorsalflexion, ulnar deviation, radial deviation, pronation and supination. Spremenljivka Skupina DNP povprečni z (SD) Skupina VP povprečni z (SD) Vrednost p Rang Kritična vrednost p Vrednost p< kritična vrednost p VF 6t -0,61 (0,81) 0,34 (0,87) 0111 9 0,006 ne izb -0,10 (0,88) 010 (1,21) 0,768 2 0,025 ne DF 6t -0,47 (0,55) 0,32 (1,29) 0,242 7 0,007 ne izb -0,32 (0,98) 0,32 (1,01) 0,335 5 0,010 ne UD 6t -0,44 (1,01) 0,34 (1,01) 0,260 6 0,008 ne izb -0,12 (0,64) 012 (1,34) 0,733 3 0,017 ne RD 6t -0,57 (0,79) 0,53 (1,05) 0,098 10 0,005 ne izb 0,09 (0,76) -0,09 (1,29) 0,792 1 0,050 ne PRO 6t -019 (1,43) 016 (0,62) 0,629 4 0,013 ne izb -0,44 (114) 0,44 (0,69) 0178 8 0,006 ne SUP 6t -0,77 (0,50) 0,93 (0,53) 0,001 12 0,004 da izb 0,76 (0,62) -0,76 (0,67) 0,006 11 0,005 mejno Legenda: VP - volarna plošča, DNP - intramedularni implantat (angl. Dorsal Nail Plate (DNP)), VF - volarna fleksija, DF - dorzalna fleksija, UD - ulnarna deviacija, RD - radialna deviacija, PRO - pronacija, SUP - supinacija, 6t - po šestih tednih, izb - izboljšanje v času od prvega do drugega merjewnja po šestih mesecih, SD - standardni odklon. Legend: VP - volar plate, DNP - dorsal nail plate, VF - volar flexion, DF - dorsal flexion, UD -ulnar deviation, RD - radial deviation, PRO - pronation, SUP - supination, 6t - six weeks, izb - improvement from first to second measurement after six months, SD - standard deviation. 23 Kovačec Hermann, Sedej, Hermann/ Rehabilitacija - letn. XVI, št. 2 (2017) 3 o A A • 4 A » • / Z. L i S < /