Di mi trij Ku helj1 vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju spre memb aor te TheRoleofInterventionalRadiologyintheManagementofAortic Pathology IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: bo le zen aor te, žilna opor ni ca, žilna pro te za Zdrav lje nje spre memb na aor ti je bilo vse do kon ca 1980-ih do me na ki rur gov, ope ra ci je so bile izra zi to in va ziv ne. Z od krit jem žil nih pro tez se je za ne ka te re bol ni ke in va ziv nost po se ga zmanjšala, možno je po pol no ma per ku ta no zdrav lje nje. Da nes je zno trajžilno možno zdra vi ti koark ta ci je, ane vriz me, psev doanevriz me, di sek ci je in rup tu re aor te, če so iz polnje - ni do ločeni pogoji – zdrav del aor te, ka mor se bo žilna pro te za pri tr di la, obe nem pa ne sme mo pre kri ti vi tal no po memb nih vej aor te. Večino ane vri zem tre bušne aor te od kri jemo na ključno med ul tra zvočnim pregledom, spre mem be na pr sni aor ti od kri va mo z rent ge - no gra mi pr snih or ga nov in z računal niško to mo gra fi jo. Od ločitev o vr sti zdrav lje nja sprejme - mo na mul ti dis ci pli nar nem kon zi li ju. Pred zno trajžil nim po se gom opra vi mo računal niško to mo gra fi jo z an gio gra fijo, kjer opre de li mo sta nje me de ničnih ar te rij, ki so po memb ne med uva ja njem žilne pro te ze, in sta nje aor te. Na os no vi iz sled kov prei ska ve z računalniško to mo gra fi jo z an gio gra fi jo opra vi mo me ri tve, na os no vi ka te rih iz be re mo di men zi jo žilne pro te ze. Po seg opra vi mo na an gio graf skem apa ra tu, ob ane ste zio lo gu se stav lja jo eki po in ter ven cij ski ra dio lo gi, ra dio loški inženir ji ter inštru men tar ke, na klic so ved no do seg - lji vi žilni ki rur gi. In ter ven cij ski ra dio lo gi se v Slo ve ni ji z zno trajžil nim zdrav lje njem aorte uk var ja mo od leta 1999, od leta 2007 ima mo na Kli ničnem inšti tu tu za ra dio lo gi jo Uni - ver zi tet ne ga kli ničnega cen tra Ljub lja na žilne pro te ze na za lo gi ter iz va ja mo elek tiv no in ur gent no zdrav lje nje spre memb aor te. Pri mer ja li smo naše re zul ta te v le tih 2012 in 2015 ter ugo to vi li, da smo leta 2015 opra vi li ne ko li ko več po se gov kot leta 2012 (82 in 70 po se gov), raz mer je med elek tiv ni mi in ur gent ni mi po se gi pa je os ta lo po dob no. V bo - doče pričaku je mo na dalj nje na raščanje šte vi la po se gov; s teh ničnim raz vo jem se bodo in - di ka ci je za zno trajžilno zdrav lje nje širi le. aBSTRaCT KEY WORDS: aor tic pat ho logy, stent, stent graft Ma na ge ment of aor tic pat ho logy was sur gi cal and in va si ve un til late 1980s. Stent grafts con si de rably lo we red the in va si ve ness of the pro ce du re for pa tients, sui tab le for en do - vas cu lar ma na ge ment. To day, en do vas cu lar ma na ge ment of aor ta is fea sib le in pa tients 1 Doc. dr. Di mi trij Ku helj, dr. med., Kli nič ni in šti tut za ra dio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Za loš ka ce sta 7, 1000 Ljub lja na; di mi trij.ku helj @guest.ar nes.si 411Med Razgl. 2016; 55 (4): 411–7 • Pregledni članek Tudi dru ge spre mem be na aor ti že več de set le tij zdra vi jo ki rurško (4). Ko nec 80-ih let prejšnje ga sto let ja je Vo lo doš v nek da - nji Sov jet ski zve zi pričel upo rab lja ti žilne pro te ze za zno trajžilno zdrav lje nje spre - memb na aor ti, prva član ka so v za hod ni li - te ra tu ri ob ja vi li v začetku 90-ih let (5–7). Od ta krat se vse več spre memb aor te zdra vi zno trajžilno, saj je me to da ve li ko manj in - va ziv na kot od pr to ki rurško zdrav lje nje. Zno trajžilni po seg lahko opra vi mo v lo kal - ni ane ste zi ji, od pi ra nje pr sne ga koša ali tre - bu ha ni po treb no. Prav tako ni po treb no preki ni ti pre to ka po aor ti, kar je po se bej po - memb no pri sta rejših, po li mor bid nih bolni - kih. S per ku ta nim šival nim si ste mom lah - ko opra vi mo večino posegov, tudi ur gent ne, brez ar te rio to mi je (8). vLOGa ŽILNIH PROTEZ PRI ZDRavLJENJU SPREMEMB aORTE TER vPLIv aNaTOMSKIH DEJavNIKOv Z žilno opor ni co ne sme mo pre kri ti po - memb nih vej aor te; upo rab lja mo jih veči - 412 Di mi trij Ku helj vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju spre memb aor te with coarc ta tions, aneurysms, pseu doa neurysms, dis sec tions and rup tu res if ana to mi - cal re qui re ments are met–a healthy neck for stent graft attach ment must be pre sent and vi tal aor tic branc hes must not be co ve red. The ma jo rity of ab do mi nal aneurysms are diag - no sed in ci den tally du ring ul tra sound exa mi na tion whe reas chan ges on tho ra cic aor ta are of ten seen on chest x-rays or on com pu ted to mo graphy. The de ci sion for the treat ment is made at a mul ti dis ci pli nary mee ting. Com pu ted to mo graphy an gio graphy should be per for med prior to treat ment when the con di tions of aor ta and pel vic ar te ries, ne ces sary for stent graft im plan ta tion, should be de ter mi ned. The exa mi na tion pro vi des the mea - su re ments for stent graft se lec tion. The pro ce du re it self is per for med on the an gio grap hic mac hi ne by in ter ven tio nal ra dio lo gists, ra dio grap hers, scrub nur ses and anest he sio lo - gists; vas cu lar sur geons are al ways avai lab le on call. In Slo ve nia, in ter ven tio nal ra dio - lo gists im plant aor tic stent grafts sin ce 1999 and sin ce 2007 stent grafts are in stock at the Cli ni cal In sti tu te for Ra dio logy of the Uni ver sity Me di cal Cen tre Ljub lja na, so elec - ti ve and emer gency ma na ge ment is feasible. We com pa red our re sults in 2015 with tho - se from 2012; the num ber of the pro ce du res has in crea sed in 2015 (82 vs. 70 pro ce du res) though the rate of elec ti ve and emer gency pro ce du res is si mi lar. The num ber of the pro - ce du res will pro bably in crea se in the fu tu re and tech ni cal de ve lop ment will re sult in wi - der in di ca tion ran ge for en do vas cu lar ma na ge ment of aor ta. UvOD Zdrav lje nje spre memb na aor ti je bilo več de set le tij do me na ki rur gov, ope ra ci je so bile po go sto ob sežne in in va ziv ne; ob to ra ko to - mi ji in/ali od pi ra nju tre bu ha je bilo sko raj ved no po treb no za ne kaj časa pre ki ni ti pre - tok po aor ti. Naj po go ste je aor to pri za de ne jo spre - mem be kot so pe ne trant ni ul ku si in he ma - to mi v ste ni, di sek ci je, psev doa ne vriz me ter ane vriz me, red ke je pri ro je ne spre mem be, kot so npr. koark ta ci je. Zno trajžilno zdrav lje nje koark ta cij se je pričelo v 80-ih letih prejšnje ga sto let ja z ba - lon ski mi di la ta ci ja mi, v začetku 90-ih let pa so se po ja vi li član ki o upo ra bi žil nih opornic (angl. stent), ka sne je tudi žil nih pro tez (angl. stent graft) (1–3). Da nes ba lon sko di la ta cijo upo rab lja mo pred vsem pri po nov nih zožit - vah po ki rurškem zdrav lje nju in pri majhnih otro cih. Žilne opor ni ce in pro te ze upo rab - lja mo večino ma pri otro cih, ki so težji od 35 kg, saj je večanje pre me ra aor te kot po - sle dica ra sti otro ka manjše in je šte vi lo do - dat nih po se gov mi ni mal no. no ma za zdrav lje nje des cen dent ne pr sne in tre bušne aor te pod iz sto piščem led vič - nih ar te rij. Za svo jo pri tr di tev ra bi jo do volj dolg del zdra ve ste ne aor te, ki ga ime nu - je mo vrat. Do bra pri tr di tev omo goči iz klju - čitev ane vriz me ali psev doa ne vriz me iz obto ka ter po sle dično zmanjša ne var nost rup tu re. Žilna prote za, ki jo po sta vi mo v di - sek ci jo, raz bre me ni me sto poke v in ti mi ter tako zmanjša možnost rup tu re, hkra ti pa us me ri pre tok krvi v pra vi lu men in preprečuje is he mi jo or ga nov di stal no. Pri ob sežnih di sek ci jah v di stal nem po te ku aor te občasno upo rab ljamo žilne opor ni - ce, saj z nji mi raz širi mo pra vi lu men brez ovi ra nja pre toka v veje aor te. Pre mer aor - te, pri ka te rem se od ločamo za zdrav lje nje, je 5–5,5 cm, včasih se za zdrav lje nje od - ločimo že pri manjšem pre me ru, po seb no če pre mer na rašča hi tre je kot 5 mm v šes - tih me se cih in če je ob li ka ane vriz me sa - ku lar na. DIaGNOSTIČNE METODE Za ODKRIvaNJE SPREMEMB aORTE IN SLEDENJE BOLNIKOv Večina bol ni kov ne čuti spre memb; pri ne - ka te rih se po ja vi jo bo lečine, ki so v pri me - ru ane vri zem ali psev doa ne vri zem na vad no pos le di ca šir je nja ali kr va vi tve v tromb, pri di sek ci jah pa so lah ko po sle di ca šir je nja in/ali is he mi je. Spre mem be na tre bušni aor ti od krijemo na vad no z UZ. Pr sna aor ta je za to preiskavo sla bo do stop na, zato večino spre memb odkri - je mo na RTG pr sne ga koša ali s CT. Pri od - kri va nju di sek cij aor te je po naših iz kušnjah UZ sla bo občut ljiv, zato pri teh bol ni kih raje opra vi mo računalniško to mo gra fi jo z an - gio gra fi jo (angl. com pu ted to mo graphy an - gio graphy, CTA) ali mag net no re so nan co z an gio gra fi jo (angl. mag ne tic re so nan ce an gio graphy, MRA). Pred zdrav lje njem večino ma opra vi - mo CTA. Pri ka za ti mo ra mo tudi me de nične 413Med Razgl. 2016; 55 (4): A B Sli ka 1. Kon tro la z računal niško to mo gra fi jo z an gio gra fi jo po vsta vi tvi žilne pro te ze v des cen dent no aorto. Vid ne so pre hod ne veje aort nega loka in dva lum na di stal no, tik za žilno pro te zo (pra vi in lažni) (A). V trebušni aor ti je vid na vstav lje na žilna pro te za ter do dat na levo v me de ničnih ar te ri jah (B). arte ri je, ki mo ra jo biti pri mer no širo ke in pre hod ne. V pri me ru, da se od ločimo za znotrajžilno zdrav lje nje, CTA omo goča na - tančno opre delitev ve li ko sti ane vriz me in vra tu, hkra ti pa lah ko tri di men zio nal no pri kaže iz sto pišča vej aor te ter spre mem - be v lum nu aor te, ste ni in oko li ci, vključno z or ga ni in struk tu ra mi v oko li ci. Do ber pri - kaz spre memb v aor ti po kaže tudi MRA, ki jo upo rab ljamo tudi za sle de nje bol ni kov, pred vsem mlajših. Bol ni ke po zno trajžil nem zdrav lje nju tre bušne aor te večino ma sprem lja mo z UZ in občasno s CTA, pri pr sni aor ti upo rab lja - mo MRA in CTA (sli ka 1). O iz bi ri vr ste zdrav lje nja se od ločimo na kon zi li ju, se stavlje nem iz in ter ven cij skih radio lo gov, žil nih ki rur gov in an gio lo gov. Cena zno trajžil ne ga po se ga v Slo ve ni ji je višja kot kla sične od pr te ope ra ci je, dol go - ročnih re zul ta tov zno trajžil nih po se gov je malo (me to da se je začela upo rab lja ti pred 414 Di mi trij Ku helj vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju spre memb aor te ne kaj več kot 20 leti), zato je pre cejšen de - lež bol ni kov ope ri ran. Zno trajžilno zdrav - lje nje iz be re mo pred vsem pri bol ni kih, ki ima jo us trez ne ana tom ske po go je in so sta rejši od 75 let in/ali so manj primerni za ki rurško zdrav lje nje (po li mor bid ni, ti sti s pred hod ni mi opera ci ja mi v tre bu hu ali pr - snem košu, bol ni ki z ve li kim tve ga njem za po seg v splošni ane ste zi ji ipd.). POSTOPEK vSTavITvE ŽILNE PROTEZE Pri mer no žilno pro te zo iz be re mo na os no - vi CTA. Pre mer mora biti naj manj 10% večji, kot je no tra nji pre mer aor te, ki bo služil za pri tr di tev (vrat). Po seg po te ka v splošni ali lo kal ni/re gio nal ni ane ste zi ji, pred po se - gom a pli ci ra mo an ti bio tično zaščito (npr. 2 g Cefa me zi na); med po se gom v arte ri jo apliciramo 5000 mednarodnih enot (nem. internatio nale Einheit, IE) he pa ri na. Iz va jata ga na vad no dva in ter ven cij ska ra dio lo ga, A B C Sli ka 2. Di gi tal na sub trak cij ska an gio gra fi ja pred po sta vi tvi jo žil ne pro te ze v raz šir je no tre bu šno aor to, viden je me ril ni ka te ter (A). Kon trol na an gio gra fi ja po po sta vi tvi pr ve ga dela žil ne pro te ze (B). Kon trol na an giogra - fi ja po po pol ni iz klju či tvi ane vriz me iz ob to ka (C). me di cin ske se stre inštru men tar ke ter ra dio - loški inženir ji v so de lo va nju z ane ste zio logi. Pri stop iz ve de mo sko zi skup no fe mo ral - no ar te ri jo (angl. com mon fe mo ral artery, CFA); obo je stran sko pri dvo kračnih žil nih pro te zah (na vad no pri tre bušni aor ti) ali eno stran sko pri tu bu lar nih žil nih pro te zah. Pre mer fe mo ral ne ar te ri je mora biti vsaj 6–8mm, saj so žilne pro te ze na ka te trih pre - me ra 16–24 Fr. Večino po se gov je možno na re di ti po pol no ma per ku ta no, brez ar te rio - to mi je (4). Pri dvo kračnih žil nih pro te zah je tre ba naj prej uve sti trup pro te ze in eno hlačnico, ga spro sti ti ter do dat no raz širi ti z ba lon skim ka te trom. Nato ka te tri zi ra mo od pr ti no za kon tra la te ral no hlačnico in jo uve de mo, spro sti mo in raz širi mo. Pred po - se gom na re di mo diag no stično aor to gra fi - jo, po po se gu re zul tat pre ve ri mo s kon trol no an gio gra fi jo ter za pre mo vstop ni me sti na CFA (sli ka 2). SPREMLJaNJE BOLNIKOv PO vSTavITvI ŽILNE PROTEZE Bol ni ke je tre ba sprem lja ti, saj ob sta ja možnost rup tu re tudi po zno trajžil nem zdrav lje nju, pred vsem pri bol ni kih, kjer ane vriz mat ska vreča ni po pol no ma iz - ključena iz ob to ka (9). Po zdrav lje nju lahko bolezen napreduje, ma te rial žilne pro teze se lah ko izra bi, ane vriz mat ska vreča pa se lah ko pol ni tudi pre ko manjših vej, npr. lum - bal nih ar te rij, spod nje me zen te rične ar te - ri je idr. V tem pri me ru go vo ri mo o puščanju v ane vriz mat sko vrečo (angl. leak) tipa 2. Če se ane vriz mat ska vreča po večuje, je tre ba ugo to vi ti vzrok za večanje ter ga od pra vi - ti. Večino ma je to možno opra vi ti z in ter - ven cij ski mi ra dio loškimi po se gi, iz je mo ma je po tre ben do da ten ki rurški po seg. Gle de na do bre re zul ta te zdrav lje nja ter majh no in va ziv nost po se ga se šte vi lo od - pr tih ki rurških po se gov na aor ti zmanjšuje, šte vi lo zno trajžil nih pa na rašča. S teh - ničnim na pred kom in hi brid ni mi po se gi se širi jo tudi in di ka ci je. NašE IZKUšNJE Na Kli nič nem in šti tu tu za ra dio lo gi jo (KIR) Uni ver zi tet ne ga kli nič ne ga cen tra Ljub lja - na (UKC LJ) ima mo stal no na vo ljo vsaj štiri di men zi je žil nih pro tez za pr sno aor to in vsaj pet di men zij žil nih pro tez za tre bu šno aor to od leta 2007, kar nam omo go ča zdrav - lje nje tudi ur gent nih bol ni kov z akut ni mi di sek ci ja mi, rup tu ra mi in gro ze či mi rup tu - ra mi ane vri zem in psev doa ne vri zem 24 ur na dan, 365 dni v letu. Na klic so ved no na vo ljo in ter ven cij ski ra dio log, in štru men tar - ka ter ra dio loš ki in že nir. Pre gle da li smo po dat ke bol ni kov, zdravlje nih z žil ni mi pro te za mi, ki so bili v letu 2015 spre je ti v UKC LJ. Re tros pek tiv - no smo ovred no ti li de lež ur gent nih bol ni - kov, ki od pri ho da na KIR UKC LJ niso do - ča ka li zdrav lje nja za ra di re sno sti sta nja. Opre de li li smo tudi us pe šnost zdravljenja, umr lji vost med po se gom ter 24-urno pre - ži vet je na ših bol ni kov. Po dat ke smo pri mer - ja li s po dat ki iz leta 2012. Tako smo med 1. ja nuar jem in 31. de cem brom 2015 na KIR spre je li 84 bol ni kov s spre mem ba mi na aor - ti, pri mer nih za zdrav lje nje z žil no pro te - zo. Za ra di ob sež ne rup tu re tre bu šne aor te sta dva bol ni ka umr la, pre den je bilo mož - no uve sti žil no pro te zo. Ve či no smo zdra - vi li za ra di spre memb na tre bu šni aor ti (63 bol ni kov, 76,8%), pr sna aor ta je bila pri - za de ta pri 19 bol ni kih (23,2 %). Pri 19 bol - ni kih (23,2 %) je bil po seg ur gen ten (rup - tu re, akut ne di sek ci je), pri os ta lih elek ti ven; pri bol ni kih s pri za de to tre bu šno aor to je bilo ur gent nih po se gov 13 (20,6 %), pri bol ni kih s pri za de tost jo pr sne aor te pa šest (31,6%). Pri vseh bol ni kih smo us pe šno po - sta vi li žil no pro te zo, nih če od bol ni kov ni umrl med po se gom ali v 24 urah po po se - gu. Leta 2012 smo na KIR z žil no pro te zo zdra vi li 70 bol ni kov, pri 12 (17,1 %) smo zdra vi li pr sno in pri 58 bol ni kih (82,9%) tre - bu šno aor to. Ve či na bol ni kov je bilo zdrav - lje nih elek tiv no, pri 15 (21,4 %) je bil po seg ur gen ten. 415Med Razgl. 2016; 55 (4): RaZPRava IN ZaKLJUČEK Ve či no bol ni kov v Slo ve ni ji, ki po tre bu je - jo zdrav lje nje aor te z žil no pro te zo, zdra vi - mo od leta 2007 in ter ven cij ski ra dio lo gi na KIR UKC LJ. Bol ni ke iz be re mo na os no vi oprav lje ne CTA ter po do go vo ru z žil ni mi ki rur gi in le če či mi zdrav ni ki. Ve či na na ših bol ni kov je bilo elek tiv nih, de lež ur gent nih je bil viš ji pri pri za de to sti pr sne aor te (31,6 %) kot pri tre bu šni aor ti (20,6 % bol ni kov). Ra zen dveh bol ni kov, pri ka te rih izved - ba po se ga za ra di ob se ga rup tu re aor te ni bila mož na (bol ni ka sta umr la po CTA), smo po se ge opra vi li us pe šno; nih če od bol ni kov ni umrl v 24 urah po po se gu ali med sa mim po se gom. Spre mem ba zno traj žil ne ga po - sega v od prt ki rurš ki po seg ni bila po treb - na. De lež bol ni kov, zdrav lje nih ur gent no, je bil viš ji kot v no vej ši ra zi ska vi iz ZDA (10). Vzrok za to je naj ver jet ne je pre cej vi sok od - sto tek od pr tih ope ra cij aorte v Slo ve ni ji, ki so po sle di ca raz mer ja med ceno zno traj žil - ne ga po se ga in ceno kla sič ne ga ki rurš ke - ga po se ga. Teh nič na us pe šnost po se gov je bila od lič na, kar ka že na do bro stro kov no pod ko va nost ekipe. Pri mer ja va z le tom 2012 ka že, da je raz - mer je med elek tiv ni mi in ur gent ni mi bol - ni ki sta bil no, prav tako je po dob no raz mer je zdrav lje nih bol ni kov s pri za de to pr sno ali tre bu šno aor to. Skup no šte vi lo zdrav lje nih bol ni kov v letu 2015 je ne ko li ko viš je, kar je ver jet no po sle di ca do brih re zul ta tov zno - traj žil ne ga zdrav lje nja na KIR ter tren da zmanj še va nja bolj in va ziv nih po se gov v ce - lo ti. In ter ven cij ski ra dio lo gi us pe šno iz va - ja mo zno traj žil no zdrav lje nje spre memb na aor ti od leta 1999; ve či no po se gov v Slo ve - ni ji opra vi mo na KIR UKC LJ. Od leta 2007 ima mo na KIR za lo go aort nih žil nih pro tez, ki nam ob 24-urni do seg lji vo sti oseb ja omo - go ča jo zdrav lje nje ur gent nih stanj aor te (pred vsem rup tur in di sek cij). Po seg opra - vi mo po do go vo ru z žil ni mi ki rur gi ter le - če či mi zdrav ni ki po pred hod no oprav lje ni CTA. Šte vi lo po se gov z leti ne ko li ko na raš - ča, raz mer je med elek tiv ni mi in ur gent nimi po se gi pa je sta bil no. V bo do če pri ča ku je - mo na dalj nje na raš ča nje šte vi la po se gov, s teh nič nim raz vo jem se bodo in di ka ci je za zno traj žil no zdrav lje nje ver jet no še raz ši - ri le. 416 Di mi trij Ku helj vlo ga in ter ven cij ske ra dio lo gi je pri zdrav lje nju spre memb aor te LITERaTURa 1. Kan JS, Whi te RI Jr, Mitc hel SE, et al. Treat ment of re ste no sis of coarc ta tion by per cu ta ne ous tran slu mi nal an gio plasty. Cir cu la tion. 1983; 68 (5): 1087–94. 2. O’Laughlin MP, Perry SB, Lock JE, et al. Use of en do vas cu lar stents in con ge ni tal heart di sea se. Cir cu la tion. 1991; 83 (6): 1923–39. 3. Magee AG, Blauth CI, Qureshi SA. In ter ven tio nal and sur gi cal ma na ge ment of aor tic ste no sis and coarc tation. Ann Tho rac Surg. 2001; 71 (2): 713–5. 4. Vo lo dos NL, Kar po vich IP, Tro yan VI, et al. Cli ni cal ex pe rien ce of the use of self-fi xa ting synthe tic prost heses for re mo te en do prost he tics of the tho ra cic and the ab do mi nal aor ta and iliac ar te ries through the fe mo ral ar tery as in trao pe ra ti ve en do prost he sis for aor ta re con struc tion. Vasa Suppl. 1991; 33: 93–5. 5. Coo ley DA, De Bakey ME. Re sec tion of the tho ra cic aor ta with re pla ce ment by ho mo graft for aneurysms and con stric ti ve le sions. J Tho rac Car dio vasc Surg. 1955; 29 (1): 66–100. 6. Pa ro di JC, Pal maz JC, Ba ro ne HD. Trans fe mo ral in tra lu mi nal graft im plan ta tion for ab do mi nal aor tic aneurysms. Ann Vasc Surg. 1991; 5 (6): 491–9. 7. Dake MD, Mil ler DC, Sem ba CP, et al. Tran slu mi nal pla ce ment of en do vas cu lar stent-grafts for the treat ment of des cen dent tho ra cic aor tic aneurysms. N Engl J Med. 1994; 331 (26): 1729–34. 8. Ku helj D, Sa la pu ra V, Boc N. Hae mo sta sis for 568 lar ge fe mo ral ar tery ac cess si tes - out co mes and pre dictors of suc cess. Vasa. 2014; 43 (1): 62–8. 9. Saha P, Hug hes J, Pa tel AS, et al. Me dium-term out co mes fol lo wing en do vas cu lar re pair of in fra re nal ab dominal aor tic aneurysms with an un fa vou rab le pro xi mal neck. Car dio vasc In ter vent Ra diol. 2015; 38 (4): 840–5. 10. Ec he ver ria AB, Bran co BC, Gos hi ma KR, et al. Out co mes of en do vas cu lar ma na ge ment of acu te tho ra cic aortic emer gen cies in an aca de mic le vel 1 trau ma cen ter. Am J Surg. 2014; 208 (6): 974–80. Pris pe lo 3. 1. 2016 417Med Razgl. 2016; 55 (4):