ш Inte gr ativna terapi] a v delu s hiperaktivnirai - | otroki^ ; 4.-^. ...^' if I Integmtive therapy in the f tréalAent о£ШеJttentioi^ J deficit disorder A. Matthias fínk, DiplSozpaed., Akademiefuer psychosoziale Gesundheit (EAG), Hueckeswagen, Fritz Peris Imitat filer Integrative Therapie, Gestalttherapie und Kreativitaets- foederung (FPI), Kuehlwetterstr 49, Duesseldorf. Л. Matthias Fink Povzetek Hiperaktivno vedenje je prikazano kot ustvarjalni raz- vojni proces v kompleksnem prepletu spreminjajočih se vplivov somatskih, emocionalnih, kognitivnih, sociokul- turnih in ekoloških dejavnikov. Avtor predstavi kot na- čin pristopa globinsko psihološko in socialno razume- vanje prikazanega primera. Iz diferencirane diagnosti- ke izpeljuje terapevtske postopke, ki oblikujejo cilje in vse- bino terapije. Ključne besede: hiperaktivnost, integrativna terapija Abstract Hyperactive conduct Attention Deficit Disorder (ADD) is described as a creative process of developement. Soma- \ tic, emotional, cognitive, social and enviroment recipro- \ cal interaction effects have an infiuence on this process. ' ^ Prevod članka: Fink, A. M (í 998). Integrative Tìierapie in der Arbeit mit hyperaktiven Kindern. Integrative Therapie, 3-4,298-313. Zahvaljujemo se Fritz Perls Institut za dovoljenje za objavo prevoda članka. j^^2 Socialna pedagogika, 2000 vol. 4, št. 2, str. 181-196 Psychological and social analyses are demonstrated in an example of a therapy Diagnostics of different aspects make therapy pathways, aims, and contents of the the- rapy possible. Key words: attention deficit disorder, integrative the- rapy 1. Uvod Pred kratkim se je neka mati s svojim sinom naročila na posvet z beseda- mi: »Moj sin naj bi imel bolezen s tremi črkami.« S temi besedami je izrazila -verjetno nevede - celo vrsto fenomenov(Kilian 1989; Hartman 1988). • hiperkinetični sindrom j e pri dečkih pet do desetkrat pogostej ši kot pri deklicah • problematično vedenj e pogosto prehitro označimo kot bolezenski simp- tom, • praktično gre za isto diagnozo z razUčnimi opisi - bodisi, da gre za otroke z bralno napisovalnim motnjami, minimalno cerebralno disfunkcijo (prim. Neuhauser, 1983) ah hiperkinetičnim sindromom. V Švici ime- nujejo to psihoorganski sindrom (prim. Ruf-Bachüger, 1987, Ehrat/Mat- tmuller-Frick, 1991) in v ZDA ADD (Attention Deficit Disorder). Srečanja z mnogimi nemirnimi otroki in njihovim svojci so mi vedno znova zastavljala vprašanja glede konceptov in teorij. Mnogovrstnost po- javnih oblik in razhčnosti v življenju teh otrok, obravnavanih v posvetoval- nicah, zahteva prav tako mnogovrstne, diferencirane postopke. Prispevek najprej govori o diferenciaciji in razmejitvi pojma hiperkinetičnega sin- droma, nato o pogojih nastanka hiperkinetičnega vedenja ter se končno vpraša o pomenu tako motečega vedenja. Po oceni staršev in učitelj ev ima vsak peti otrok motnj e koncentracij e in vsaki šesti otrok je »stikljiv« (Voss, 1988:79). Po raziskavah v psihiatričnih ambulantah naj bi imelo tri do deset odstotkov vseh osnovnošolcev v nem- ško govorečem prostoru hiperkinetični sindrom. Skupina (večina dečkov) sega od le пекоИко oz. občasno nekoncentriranih otrok do otrok, katerih vedenje je psihiatrično diagnosticirano kot vodilni sindrom motenega mož- ganskega funkcioniranja. Za klasificiranje hiperkinetične motnje označu- jemo naslednje vedenjske posebnosti (primerjaj ICD 10): • motorični nemir z zmanjšano sposobnostjo uravnavanja vedenja Л. M. Fink: Integrativna terapija v delu s hiperaktivnimi otroki '[ß^ • motnje pozornosti • impulzivnost • hitra vzdražljivost Terapevtski koncept pogosto določa individualno ozadje določenega te- rapevta аИ institucije in ne upošteva posebnih pogojev in možnosti v posa- meznem primeru za diferencirano, večperspektivno diagnostiko v multi- disciplinarnem timu. Ameriška otroška psihiatra Wender in Wender (1980:25) govorita o dedno pogojenih težavah, pretirano poudarjenih ve- denjskih potezah, ki se med ljudmi normalno razlikujejo in o genetsko ugotovljeni motnji. Iz tega izhaja nujnost medikamentozne obravnave. Pri vseh mora biti opravljen poizkus z zdravilom. Individualno vzpodbujanje otrok in družinsko svetovanje ocenjuje kot drugovrstno in deloma oziroma včasih priporočljivo. Pedagog Reinhart Voss (1991:13) očita zdravnikom, da je šele prosta prodaja Ritalina (stimuliraj o čega psihofarmaka) leta 1961 v ZDA povzročila nastanek medicinskega termina za vedenjske posebnosti, kot je minimalna cerebralna disfunkcija in hiperkinetični sindrom ter tako sprožila zdravljenje vedenjskih posebnosti s psihofarmaki. 2.Vzroki hiperaktivnega vedenja s pojmom »vzrok« povezujem iskanje poti nastanka. Pri delu z vedenj- sko opaznimi otroki se namreč usmerjamo na iskanje »učinkovitega« (učin- kovitih dejavnikov) (Voss/Wirtz 1996:62; Oaklander, 1981). Pri dolgolet- nem delu z nemirnimi otroki še nisem spoznal nobenega, pri katerem bi zadostoval le medicinsko - telesni vidik. Po drugi strani pa je prav tako enostransko iskati vzrok izključno v družini aU družbi. Človek je - kar potr- jujejo najnovejša raziskovanja v obdobju dojenčka - že pred rojstvom soci- alno bitje (Stern, 1992; Domes, 1993). Dojenček navezuje stike z okoljem s svojim individualnimi sposobnostmi. Razvojni proces se tako soobhkuje z dojenčkom kot z njegovim okoljem. Metzmacher in Zaepfl(1996) govorita o notranje psihični in socialni resničnosti otroka, do katere moramo kot terapevti najti pot. 2.1. Telesne posebnosti - konstitucionalni vzroki Telesne posebnosti, o katerih govori literatura in ki vodijo h hiperaktiv- nemu vedenju, razdelimo v dvoj e področij: • biokemične, oziroma nevrokemične spremembe v metabolizmu mož- gan, Iß/f Socialna pedagogika, 2 000 vol. 4, št. 2, str. 181-196 • motnje senzorične sposobnosti integracije, regulacije in krmiljenja kot tudi manko diskriminacije dražljajev in pozornosti. Biokemične oziroma nevrokemične spremembe v metabolizmu možgan Z motnjami v metabolizmu možgan lahko pride do neravnotežja med nevrotransimiteriji noradrenalinom, serotominom in dopaminom. To lahko zopet vodi k motnjam ravnotežja med ekscitatornimi (aktivirajo- čimi) in inhibitatornimi (zavirajočimi) centri centralnega živčnega sis- tema (Schraff, cit. po Voss, 1988:75). Altherr (cit. po Passolt, 1993:16) go- vori o raziskavah Zametkina, ki je potrdil to tezo in jo imenoval zmanj- šan metabolizem glukoze na področju možgan, kar je bistveno za urav- navanje koncentracije in motorike. V tej povezavi moramo opozoriti na razprave o neprenašanju hranljivih snovi. Psihologinja Doris Bartholo- mai-Post razlaga uspeh rigoroznih ukrepov diete s paradoksnim psiho- loški učinkom (dokumentacija LAG 1977). Z dieto prisilimo celoten dru- žinski sistem, da se usmeri na občutljivost hiperaktivnega otroka. Za tega otroka se tako mnogočemu odpovedo. Istočasno se natančno in strogo držijo točno določenega sistema slabe in škodljive prehrane. Tako se se- veda opredeli »krivec« in se lahko »bori proti njemu.«. Otrok in družina sta razbremenjena in usmerita svojo energijo na skupno izločanje škod- ljivih vplivov. Po mojih opazovanjih so vendarle manj problematični fos- fati v prehrambenih proizvodih kot močna želja mnogih nemirnih otrok po sladkarijah. Nadaljnja, oziroma dopolnjujoča teza izhaja iz stimulacije možgan s stalnim gibanjem. Otroci s svojim vedenjem sprožijo zmanjšan možgan- ski metabolizem (Lempp in sod., 1990). Ta teza razloži tudi paradoksno učinkovanje stimulansov, zelo jasno pa kaže tudi na samoozdravitveno moč otrok. Iz tega izhaja za avtorja nujnost, da dobimo pred vsakim vph- vanjem na spremembe predstavo o smislu, oziroma pomenih in vzrokih teh posebnosti. Motnje sposobnosti senzorične integracije, regulacije in uravnavanja kot tudi mankov diskriminacije dražljajev in pozornosti O tem, ah lahko te motnje učinkujejo tudi na spremembe v metabo- lizmu možgan in/ali na genetske dispozicije, kot tudi na škodljive vplive pred, med aU pa po porodu, ne razpravljam, ker bi to preseglo okvire tega sestavka. A. M. Fink: Integrativna terapija v delu s hiperaktivnimi otroki ^ Ayres (1984) opisuje procese senzorne integracije zelo diferencirano in razločno. Motnja te zelo kompleksne predelave različnih čutnih vtisov lah- ko vodi neposredno z izravnalnim gibanjem аИ posredno s prekinitvami аИ izogibalnimi strategijami, k nemirnemu ah vpadljivemi vedenju -(Zim- mer, 1989; Weiss, 1984). Na podlagi pomanjkljive diskriminacije, selekcije in fdtriranja dražljajev se otroci ne bi mogh zadovoljivo zavarovati proti motečim zunanjim dražljajem, tako da bi prišlo do preplavljanja z dražljaji in nadaljnje prevelike stimulacije (Bauer, 1986:27). Hiperkinetični otroci lahko ostanejo le za kratek čas v stiku z drugimi. Zaradi svojega nemira izgubijo povezavo z ljudmi, morda tudi z lastnim, neprijetno občutenim zaznavanjem.Tako se zaščitijo s prekinitvijo kontak- ta pred tem, da bi jih preplavih dražljaji in prekomerna stimulacija. Že nekaj let potekajo raziskave o motnjah avditivnega zaznavanja, oziroma centralnega »napačnega shšanja« (Esser, 1987; Esser/Schmidt, 1987; Ste- vens, 1975). Pri tem raziskujejo in ugotavljajo povezavo med spremenje- nim zaznavanjem šumov (ropota) in nemirnim vedenjem. V okolju, ki je spodbudno in upošteva otrokove posebnosti, se lahko izravnavajo telesne pomanjkljivosti, dispozicije in motnje (Eisert/Eisert, 1986). Prav tako pa se lahko ob neugodnih pogojih razvijejo pri majhnih oškodovanostih izrazite vedenjske posebnosti in motnje osebnosti. 2.2 Posebnost v življenjskem okolju - psihosocialni vzroki Ljudje se ne odzivajo z nemirnim vedenjem le na notranje impulze, temveč prav tako na situacije, ki so jim izpostavljeni v svojem okolju. Če je nemir v neposredni povezavi z jasno prepoznavnim dogodkom, kot je npr. vznemirjenje pred rojstnim dnevom, všolanjem, šolsko nalogo in podobnim, mora biti že nekaj posebno izrazitega, da ga ocenjujemo oziroma vrednotimo kot vpadljivo ah nenavadno. Prav te povezave pa pri hiperaktivnih otrocih praviloma ni. Vpadljivo vedenje je pogosto edina možnost, ki kaže na njihovo stisko in jo moramo vedno razumeti tudi kot signal. Nekateri otroci žive v stalni napetosti, stalno so na preži, da bi se lahko zaščititi. Iz raziskav o temperamentu izhaja, da duševni razvoj otroka ni odvisen le od vplivov okolja, niti samo od dednosti, temveč od kompatibilnosti obeh. Novo v tej zamisli je, da ne smemo pri motenem osebnostnem razvoju izhajati le iz patologije staršev ah drugih noks iz okolja, temveč predvsem iz nezdružljivosti normalnih variacij obeh (Zentner 1993,125). ySocialna pedagogika, 20 00 vol. 4, št. 2, sir. 181-196 5. Učinkovanje hiperaktivnega vedenja Po telesnem konceptu v integrativni terapiji je človek »telesni subjekt v življenjskem okolju« (Petzold, 1988:179). Tako bi lahko hiperaktivno otro- kovo vedenje razumeh kot posledico ustvarjalnega razvojnega procesa, ki se oblikuj e v kompleksnem prepletu mnogostranskih vplivov iz somatske- ga, emocionalnega, kognitivnega, sociokultumega in ekološkega področja, v medčloveškem dialogu velja »smiselnost sobivanja« (Wernet, 1991:79; prim. Mattner, 1993). Vprocesualni, večperspektivni diagnostiki, v katero se pri srečanju z otrokom spustimo, postane razumljivo, da lahko dojame- mo in razumemo njegovo nemirno in morebiti resnično hiperaktivno ve- denje le kot izraz kompleksnih, medsebojno učinkujočih povezav: v integ- rativni terapiji opisujemo pot pridobivanj a spoznanj prek zaznavanja, do- jemanja, razumevanja in razlage kot hermenevtični proces (Rahm, 1993:34). V terapiji z otroki opisujemo dvoje osnovnih načinov - poti: • globinsko psihološko razumevanj e smisla, • socialno razumevanje smisla. Z notranjo rezonanco, ki jo vzbudi otrok pri terapevtu (kontratransfer), je omogočen dostop do neverbalnega ozadja (Metzmacher in dr., 1996:75). Da bi prišel do te rezonance, si je avtor zastavil naslednja vprašanja: Kak- šna čustva je ta otrok izzval pri meni? Kako se je spremenil moj telesni občutek v stiku z njim? Kakšne impulze imam? Kakšne fantazije? Kakšno vlogo si določam? Obstajajo protislovna zaznavanja? Kakšne slike nastaja- jo v meni? 4. Diagnostični potek (primer Daniela) Sedemletnega Daniela je prijavila v posvetovalnico njegova mati na priporočilo učiteljice zaradi motečege in agresivnega vedenja. Sama po- gosto čuti, da jo Daniel izziva. Tudi doma je zelo nemiren in stalno preko- račuje meje. Mati si očita, da je Daniela sigurno razvadila, ker je bil pre- cej bolan. Pogosto je imel vnetje srednjega ušesa, dvakrat je bil operiran in pri treh letih je postal „plav." EEG naj ne bi bil v redu, vendar so ji zdravniki svetovali, naj počaka. V zadnjih štirih mesecih je imel štirikrat težke, z bruhanjem spremljane napade glavobola, vsakokrat kmalu po- tem, ko je zaspal. Danielovo mater sem pri prvem razgovoru doživel kot žensko, ki se zelo trudi in žeh stikov, njen poudarjeno ležeren način pripovedovanja pa ni bil v skladu z njeno in Danielovo dramatično življenjsko zgodbo. Očit- A. M. Fink: Integrativna terapija v delu s hip er aktiv nimi otroki JßJ no ni mogla zaznati in čutiti nekaj bistvenega v svojem življenju in Dani- elovi situaciji. Tako se je izoblikovala slika prilagodljive, konfliktov se bo- ječe žene, ki je sama dosti zdržala in to pričakuje tudi od svojega sina. Daniel je otrok iz prvega zakona, po hudih in nasilnih prepirih se je loči- la. Daniel ima sedaj starejšo, nevpadljivo polsestro. Zaradi materine za- poslitve je bil Daniel dalj časa v dopoldanskem varstvu pri materinih star- ših. S starim očetom ima Daniel dobre odnose. Danielova mati se je zopet poročila. Očim se zelo trudi za Daniela, ima pa res stroge, rigidne vzgojne predstave. Tepel ga je zaradi »upravičenih razlogov«. Materi in očimu se je težko vživeti v Danielove težave, bojita se podedovanih vedenjskih vzorcev pravega očeta. Daniel obiskuje po ponesrečenem všolanju že tretji mesec malo šolo. Po prvem razgovoru z materjo sem bil radoveden, kako bo potekalo prvo srečanje z Danielom. Pričakoval sem otroka iz „nasilne" družine, ki ima probleme z mejami in te аИ prekorači ali se bojazljivo zadržuje. Spraševal sem se, kako bo učinkoval name: Je to „ranljiv" otrok, ki se podredi moči, аИ bo otrok, ki premaguje strah z agresivnim in nemirnim vedenjem? Vstopil je majhen, zanemarjen deček s povešenimi rameni. Ni učinkoval kot šolski otrok pri sedmih letih, temveč kot petletni otrok iz vrtca. Preden je stopil z mano v stik, se je razgledoval po sobi, vzel igro iz predala in se nekaj časa ukvarjal z njo. Zelo razločno se je izogibal stika z mano. Igra je bila zanj prezahtevna, prekinil jo je in iskal novo zaposlitev. Njegovo vedenje med uro sem si razlagal kot poizkus, da naredi to, kar se od njega pričakuje: z nečim se tiho ukvarja. Pri tem se je preveč naprezal, postal je negotov in nemiren. Njegov vzorec, njegov notranji skript za takšne položaje, je oči- ten: „Storiti moram, kar se od mene pričakuje, sam si moram priti na jasno ter zdržati neprijetna razpoloženja in čustva." Po opazovanju sem Danielu predlagal, naj nariše sliko in s tem prevzel strukturiranje ure. Daniel je risal mirno in koncentrirano približno deset minut, potem je risbo naslovil: „Deček s solzami, joka, ker dežuje." Njegova shka se me je dotaknila na različnih ravneh: kričeč glavonožec z debelimi solzami obupa, morda tudi jeze, brez pomoči, ki jo je poudarjalo slabo nari- sano telo brez rok, je vzbudilo globoko sočutje. Čutil sem potrebo, da se obrnem k njemu in se zanj zavzamem. Smej oče se sonce na shki je bilo še daleč, vendar je izražalo upanje. Ena od dveh hiš na sliki je stala popolno- ma na dežju, druga pa je bila na levi strani slike, lepa in suha. Iz poševno stoječega drevesa se ni dalo dobro razbrati, ali se grozeče sklanja nad desno hišo, ah pa jo ščiti pred vetrom in viharjem. Sta bih obe hišici za materino Socialna pedagogika, 2000 vol. 4, št. 2, str. 181-196 družino in Stare starše in posamezna hišica za pravega očeta? Katera od teh stoji v dežju? Na drugi ravni pa kaže glavonožec sedemletnega dečka na probleme s fino motoriko in okulomotorno koordinacijo. Mnogo otrok s problemi teles- ne koordinacije „pozabi" pri risanju človeka narisati noge ali roke. Da bi lahko diferenciral psihosocialno in telesno ozadje, sem poleg tega, da sem opravil svojo diagnostiko, predstavil Daniela še zdravnici za nevrološko- motoskopske preiskave. Dosežke iz proj ektivnih testov in testov intehgent- nosti sem povzel iz poročila šolske svetovalne službe. Sam sem izvedel scenotest, risanje človeka in drevesa, Frostigin test zaznavanja (FEW; Fros- tig, 1979; Frostig/Horn, 1976) in test telesne koordinacije po Kiphardu in Schillingu. V testni situaciji je Daniel najprej odbijal kontakt. Stalno je is- kal nove dražljaje in „se pustil" voditi od svojih impulzov zaznavanja. Imel je znatne probleme pri vizuomotorični koordinaciji in prostorskih odnosih, na testu so bili daleč najbolj podpovprečni rezultati na področju zaznavanja konstantnosti. Njegova lateralnost je bila nejasna, pisal je z desno, risal pa z levo roko. Njegove zmožnosti izražanja in risanja kot tudi intelektualne storilnosti niso ustrezale kronološki starosti, pri čemer je bil pri vsakokrat- ni testni situaciji nemiren in impulziven. Daniel j e bil vitalen, radoveden, željan gibanja in je izvajal svoje ideje kljub odporu in preko mej. Na daleč se je izogibal doživetjem neuspeha. Njegova grobomotorična koordinacija je bila - razen lažje vestibularne nesigurnosti - dobra: rad je telovadil, še rajši vozil kolo. Na psihosocialnem področju se je pokazalo naslednje: Daniel je poznal nasilne stike med očetom in materjo. Zares se je bal udarcev in imel difuz- ne eksistenčne strahove. Negotovost je izrinil in jo »preigraval,« predvsem v zvezi s pravim očetom. Favoriziral je stare starše. Med hospitacijo v mali šoli je avtor dobil naslednji vtis: Daniel sodi med učence, ki so zelo zainte- resirani, vendar znatno moti pouk s svojo nepotrpežljivostjo in impulziv- nostjo. Ob neuspehu ima zelo malo tolerance in pri srečanju z otroki posta- ne zelo hitro nekontrolirano agresiven. Za učiteljico pomeni njegova ne- odkritost vehk problem. Nevrološko - motoskopske preiskave kažejo naslednje: zdravnica je vi- dela Daniela trikrat po eno uro. Zaradi odklonihiega in nemirnega vedenja je lahko le dekio izpeljala preiskave. Izstopali so pokazatelji motenj reguli- ranja tonusa in koordinacije, posebno na področju hrbta, ramen, zgornjega dela rok, tilnika in eventualno očesne muskulature. Njegov občutek za rav- notežje v trupu ni ustrezen starosti; kažejo se motnje v zaznavanju in pre- A. M. Fink: Iiitegralivna terapija v delu s hiperaktivnimi otroki delavi dražljajev kot tudi serialnih dosežkov (razvrščanje poteka dejanj in mišljenja). Njegovo zaznavanje telesa se zdi brez posebnosti. Daniel je stalno v gibanju s spreminjajočo se aktivnostjo. Če sedi tiho, se »pogrezne« vase in postane jokav. Zdi se, da se stimulira s svojim nemirom. Emoci- onalno učinkuje zelo nestabilno. 4.i. Povzetek vrednotenja vtisov in izsledkov Danielovo vpadljivo vedenje lahko klasificiramo kothiperaktivnost: mo- torični nemir, motnje pozornosti, impulzivnost in hitra vzdražljivost. Če- prav so bili razločni pokazatelji za telesne dispozicije, je bil najprej v sre- dišču moje pozornosti Danielov izjemen strah, nizek občutek lastne vred- nosti, slabe funkcije jaza in ogrožujoča življenjska situacija. Daniel se je znašel v sistemu »začaranega kroga.« Potrebuje gibanje, da ojača mišični tonus v zgornjem delu telesa, kar pa окоИса sankcionira kot»cepefljavost.« Izogiba se doživetjem neuspeha, ker ga ne zmore zdržati zaradi izjemno slabega občutja sebe samega. Tako vedno znova doživlja odklanjanje ali pa se zaradi sramežljivosti počuti ponižanega. Njegov nemir in agresivnost vidim kot reakcijo na napetosti in ogrožanja, v katerih Daniel živi - namreč strah pred udarci in hudim kaznovanjem, vzdušjem ogroženosti, storil- nostnega pritiska in prevelikih zahtev. V Danielovemu vedenju so oživeh spomini, žalitve in poškodbe, ki mu jih je zadal njegov oče. Za svoje ambi- valentne občutke do pravega očeta ne najde razumevanja. Njegova mati prepušča vzgojo drugim: najprej pravemu očetu, nato starim staršem in sedaj očimu. Konstantni osebi: mati in sestra, sta slabotni in ga ne moreta zaščititi pred masivno samovoljo moških. Podobno kot mati se skuša prila- goditi novim situacijam, kar pa mu ne uspe zaradi telesnih problemov, čustev ambivalentnosti kot tudi notranje moči. V njegovi telesnosti se odraža telesno, duševno in duhovno ozadje kot tudi življenjsko okolje, v katerem je zrasel. Daniel se oblikuje v strukturo, ki mu nudi oporo in ga ne ogroža. Oblikuje se prek ljudi, ki zaznavajo nje- gove slabosti in moči ter ga vzpodbujajo, vendar ga prav tako ščitijo pred prevelikimi pritiski in napadi. Moja lastna notranja rezonanca obsega zelo močne, zaščitne impulze. Rad bi na hitro nekaj spremenil - tudi zato, da se v meni ne bi več razširjala teža otrokove usode. Prognostično pozitivna je Danielova sposobnost izražanja kot tudi pripravljenost navezovati stike. V sproščujočem vzdušju, z varno strukturo brez prevelikih pritiskov, se lahko Daniel ki'eativno igra in uživa v situaciji. Njegov trud za prilagajanje vse- buje tudi nekaj šarmantnega in ljubkega. Njegovo vpadljivo vedenje v šoli j^Q Socialna pedagogika, 2000 vol. 4, št. 2, str. IS 1-1 96 razumem kot klic v stiski in s tem tudi kot izraz njegovega upanja na spre- membo. To upanje najdem tudi vDanielovi sliki - simbolizirano z rumeni- mi žarki sonca na desnem robu slike. 5. Terapevtske intervencije Moj prvi odziv odgovarja Danielovemu simptomu: »Hitro nekaj storiti.« Hitro naj bi se nekaj spremenilo. Kolegica Barbara Hurten-Ungar imenuje fenomen hiperaktivnega otroka: »razvrednotenje očesnega pogleda« (do- kumentacija LAG 1997). Sam sem tako le odrinil kompleksnost, ki se je intenzivno razširjala v meni. Posledica je bila »pogum jemajoča« - izgubil sem upanje, da bi lahko uspešno sodeloval v razreševanju problema. Indi- vidualna terapija z Danielom bi morala biti usmerjena tako psihomotorno kot tudi psihodinamsko in bi učinkovala šele dolgoročno. Intervencija v družini bi morala najprej premagati odpore, da bi odprh prepovedane teme. Aktualno nasilno vedenje ne bi smelo biti neposredno omenjeno v razgo- voru. Družinski razgovor je še dodatno otežkočen zaradi neznatne sposob- nosti refleksije in omejene notranje ter zunanje fleksibilnosti staršev. Uči- teljica v mali šoU je preobremenjena z Danielom (v razredu s petindvajse- timi otroki z individualnimi problemi) in pripravo na šolo, istočasno pa nujno zahteva spremembo. V tem razpoloženju brezizhodnosti lahko razumem starše, ki žele mno- go obetajočo in hitro učinkujoče terapijo. Videl sem privlačno moč medika- mentozne terapije oz. terapije, ki posreduje recepte, kot je npr. terapija z dieto aU »trdnim držanjem« (Defersdorf, 1991).Vendar pa pri premagovanju takšne brezupnosti pomaga le progresivno načrtovana obravnava, ki usmer- ja terapevtske cilje k aktualno obvladljivim razvojnim nalogam in otroko- vim resursom ter vkjučuje socialni sistem (Metzmacher in dr., 1996:121). Za Daniela je aktualna razvojna naloga v uspešnem obiskovanju šole; če se posreči, da se integrira v šolski sistem, se tako povečajo njegove sposob- nosti in občutenje lastne vrednosti in razširi socialna mreža, v kateri živi. Na podlagi tega sem predlagal, kot naslednji korak, skupni razgovor s starši in učiteljico v šoli. Z vključitvijo in sodelovanjem različnih ljudi, ki se sre- čujejo s hiperaktivnim otrokom, se razdeh obremenitev in odgovornost na več ramen. Včasih je potrebna še nadaljnja pomoč družini, npr. oskrba v zavodu ah zavetišču ali socialna pedagoška pomoč. Da ne bi Danielovo integracijo v šoli preveč motili neustrezni odzivi iz domačega okolja in da bi zmanjšal njegovo ogroženost od očima, sem po- A. M. Fink: Inlegrativna terapija v delu s hiperaktivnimi otroki _/ 9_/ nudil staršem še dodaten razgovor v svetovalnici. Danielovo vedenje sem razložil kot reakcijo na napetosti in kot posledico njegove telesne oškodo- vanosti. Starše pogosto izzivajo otrokove reakcije, ker se čutijo krivi zaradi otrokovih storilnostnih šibkosti in strategij izogibanja, pogosto povezanih z izpadi besa. Predstavil sem jim drug vidik otrokove stiske. Pripravljen sem bil v posvetovalnici nuditi Danielu »varujočo izkušnjo otoka« - prostor za terapijo. V terapevtskih postopkih, usmerjenih k vajam in doživljanju, sem z Danielom delal na njegovih strategijah obvladovanja. Uspelo mu je, daje svoje kreativne, a žal pogosto neprimerne poizkuse reševanja problemov spremenil v uspešnejše vzorce. V terapevtskih razgovorih s starši smo prav tako predelah nove možnosti, kako bolje obvladovati težavne situacije. 6. Integrativna individualna terapija, diadna terapija, triadni setting v začetku svojega terapevtskega dela sem usmeril pozornost izkjučno na otroka, kmalu pa sem se preusmeril na to, kar se dogaja v terapevtski situaciji v dvoje. Danes raje govori o triadnem sistemu - s tem izrazom si ozavestimo, da so poleg dveh, realno navzočih oseb, tu še osebe, ki prinaša- jo v terapevtsko seanso - socialno okolje. V družinsko-terapevtskem »set- tingu« so npr. manjkajoči družinski člani označeni s praznim stolom in postanejo tako vidni ter udeleženi. Hiperkinetični sindrom in poseben po- men gibanja v otrokovemu razvoju vzpodbuja telesno-gibalni koncept ob- ravnave v individualni in grupni terapiji. Temelj naslednjih izvajanj so koncepti integrativne terapije (Petzold, 1993). Za terapijo hiperktivnih ot- rok razlikujem naslednje splošne cilje: • pomoč in podporo pri obvladovanju nastajajočih razvojnih nalog, • stabiliziranje zdravih sposobnosti in spretnosti tudi zato, da bi se ostale motnje kompenzirale, • posredovanje in vzpodbujanje sposobnosti za neposredno in celostno gibanje ter soočanje. V integrativni otroški terapiji postane terapevt časovno določen, pomem- ben spremljevalec, ki s skupno igro, gibanjem in ustvarjanjem omogoča oziroma uresničuje živo, naklonjeno interakcijo. Vendar poteka ta interak- cija z nemirnim otrokom v začetku terapije le v omejenem obsegu. Otroci neposredno in hitro prekinjajo kontakt, se obrnejo ah gredo proč. Verbalno komunikacijo moramo pogosto podpreti z očesnim kontaktom in dotiki. Daniela sem pogosto vzel v naročje, ko sem govoril z njim, in mu ^Ç2 Socialna pedagogika, 2 00 0 vol. 4, št. 2, str. 181-19 6 pri tem pokazal, kaj mora storiti. Na drugi strani pa je razumeti izogibanje tudi kot obrambo in odpor pred doživljanjem prevelikih deficitov in insufi- cience. Sposobnost odpora vrednotimo kot pozitivno: kot izraz moči, da se zaščitimo, je pa hkrati disfunkcionalna, ker ovira pozitivne spremembe. Na primeru iz terapije bom opisal svoj postopek. Daniel naj bi zložil dvanajst kartončkov, ki predstavljajo scene iz zgodbice, v pravilni vrstni red. Ob tovrstnih nalogah sem se spopadal z Danielovimi težavami razu- meti potek dejanj in diferencirano zaznavati situacije. Teh dvanajst kar- tončkov je zahtevalo nekaj vztrajnosti in koncentracije, kot tudi premago- vanje frustriraj oče izkušnje, da na začetku ne vidiš takoj rešitve. Ko si je na hitro ogledal kartončke, se je Daniel obrnil proč in šel k steni za plezanje. Zdelo se mi je, da je za Daniela to prezahtevno in je zato iskal rešitev v steni za plezanje. Odzval se je kot majhen otrok, ko se takrat, ko je negotov, oklene matere. Podobne prizore sem vedno znova doživel pri terapiji otrok, ki so se zaščitili pred strahovi tako, da so se oklenili telovadne prečke ali zalezli v visečo mrežo, zatekli v votlino, se vkopali v gradove - to pa j e že zrelejša rešitev z agresivnim pristopom. Za hiperaktivne otroke, ki imajo pogosto težave v koordinaciji, je delo z risanjem, gnetenjem, barvanjem in oblikovanjem prezahtevno. Dobro pa so se zato obnesli »veliki materiali«, kot so kartoni, kocke iz pene, veliki valji in podobno. Tak grob material zahteva manj finomotorične spretnosti, zahteva pa napor celega telesa in otrok se lahko pri tem giblje. Pri oblikova- nju terapevtske ure je treba nujno upoštevati potrebo po gibanju. Vaje za Daniela sem spremenil tako, da je moral prinesti kartončke iz ene strani prostora na drugo na veliki deski in jih na drugi strani uredil. Otroci imajo radi posredno komunikacijo z mehkimi živalmi in lutkami itd. Winicott (1983) imenuje te medije »prehodne objekte,« Petzold (1993) pa intermedi- arne objekte. Daniel mi je pokazal po štirih tednih premora v terapiji žival in jo predstavil kot bojazljivega zajčka. Pozdravil sem tega bojazljivega zajčka in skupaj s Danielom premišljeval, kaj bi ta zajček rad počel. Daniel je poiskal med živalmi dolgoroko opico, ki je vzela zajčka v naročje in po- stavil oba na pohco. Bojazljivi zajček je simboliziral Danielove strahove - z njim sem iskal rešitve na simbolni ravni. Aktivna udeležba pri reševanju pa je Daniela tudi v realni situaciji vzpodbudila, da je razvil lastne ideje in rešitve. Hiperaktiven otrok zahteva poleg enopomenskega naklonjenega vede- nja jasno prostorsko strukturiranje. Terapevtski prostor sem oblikoval s ciljno izbranimi dražljaji, da bi usmeril pozornost in izboljšal koncentraci- A. M. Fink: Integrativna terapija y delu s hiperaklivnimi otroki y jo. Zaradi slabega selekcioniranja dražljajev so otroci hitreje iritirani zara- di usmerjenosti na terapevta in se tako odvrnejo od vaj. Poleg tega se vedno znova oblikujejo situacije, v katerih otroci sami določajo načine potekov, v katerih sami čutijo, kaj jim v danem trenutku »dobro de.« Še en primer iz dela z Danielom: v začetku ure je bil zelo nemiren, tekal je naokoh, plezal na steno in skakal na blazino. Opazoval sem ga, kako je užival ob tem in nato z njim razvijal razhčne možnosti: skočiti, pasti ali se vreči na blazino. Doživljanje teže, taktilnega in vestibularnega stimulira- nja so pomirjujoče učinkovati na Daniela. Končno me je Daniel sam vzpod- budil, da sva ponovila sestavljanko iz zadnje ure. Torej velja biti odprt za samoozdravitvene moči otrok, zlasti zato, ker je naša zmožnost vživljanja v motnje zaznavanja teoretična in je v praksi vedno omejena. 7. Integrativna grupna terapija s tiiperaktivnimi otroci Od otrok, ki so vključeni v skupino, se zahteva »zadovoljiva sposobnost za diferenciranje, srečevanje in vzdrževanje kompleksnosti, torej zadostna mera moči jaza in pregnantnosti identitete« (Petzold/Schneewind, 1986:230). Tega hiperaktivni otroci pogosto (še) ne zmorejo, tako da moramo o sku- pinski terapiji dobro premisUti in se prej pripraviti. V kliničnemu delu grup- ne terapije za zgodaj in težko motene otroke sodelujejo poleg terapevtske- ga para še druge odrasle osebe (Metzmacher, 1987; Rahm, 1997). V posve- tovalnici nisem oblikoval skupin z izključno hiperaktivnimi otroci, temveč sem ponudil posameznim otrokom, po individualni terapiji ali vzporedno ob njej, udeležbo v terapevtski skupini petih do šestih otrok z različnimi posebnostmi v odzivanju. Pri sestavljanju skupine sem moral upoštevati motenost otrok, možnosti terapevtov kot tudi institucionalne okvirne pogo- je, da bi se lahko izognil naraščanju disfunkcionalnih procesov. 8. Literatura Ayres, A. J. (Ì9S4). Bausteine der kindlichen Entwicklung. Berlin: Sprin- ger. Bauer, A. (1986). Minimale cerebrale Dysfunktion und/oder Hyperakti- vität im Kindesalter. Berlin: Springer Berger, E. (1977). Das Problem der Teihleistungsschwache in seiner Bedeutung fur die Schule. In: Berger, E. (Hg.). Teilleistungschwache bei Kindern. Bern: Huber. Socialna pedagogika, 2 0 0 0 vol. 4, št. 2, str. 18 1-19 6 Defersdorf, R. (1991). Z)rwc/c mich mal ganzfest. Freiburg: Herder. Ehrat, E, Mattmuller-Fricli, E POS-Kinder. Schule und Familie. Stuttgart: Haupt. Eisert, H.G., Eisert, M. (1986). Ein Eorderungprogramm fur hyperaktive Kinder. In: Forschunggemeinschaft »Das körperbehinderte Kind« (^g). Ent- wicklung und Forderung Korperbehinderter. Heildelberg: Edition Schin- dele. Esser, G. (1987). Auditive Wahmehmungsstorungen undFehlhorigkeit bei Kindern im Schulalter. Sprache, Stime, Gehör 11,10-16. Esser, G., Schmidt, M. (1987)-Minimale Cerebrale Dysfunktion-Leer- formel oder Syndrom? Stuttgart: Enke. Esser, M. (1992). Bewegung-Grunde. München: Reinhardt. Frostig, M. (1979). Bewegungserziehung. Dortmund: Cruw^ell. Frostig, M., Horn, D. (1976). Individualprogrammzurvisuelen Wahr- nemungsforderung. Dortmund: Cruwell. Hafer, H. (1984). Die heimliche Droge-Nahrungsphosphat. Heidelberg: Kriminalistik. Hartmann, J. (1988). Zappelphilipp, Storenfriend. München: Becksche Reüie. Kihan, H. (1989). Eine systematische Betrachtung zur Hyperaktivitat- Uberlegungen und Fallbeispiele. Praxis der Kinderpsychologie und Psy- chiatrie 38, 90-96. Kiphard, E. J. (1983). Mototherapie, Teil!. Dortmund: Modernes Lernen. LAG Nordrhein-Westfalen e.V. (199Q). Dokumentation der Fachtagung vom 8.10.1996: »Unkonzentrierheit - Unruhe -Aggressivität - Hyperaktivi- tät«. Lempp, R., Pietsch-Breitfeld, B. (1990). Die InteUigenzstruktur hyper- motorischer Kinder: vergleichende Untersuchungen an 2229 HAWIK- Pro- filen. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsichatrie, 39,80-87. Lesigang, Gh. (1977). Der Beitrag derMotoskopie zur Diagnostik von Te- iUeistungsschwachen. In: Teilleistungsschwachen bei Kindern. Bern: Huber. Liebig, W., Bauer, A. (1986). Ein mehrdimensionalen Therapieansatz im Sport mit MCD - Kindern. In: Forschunggemeinschaft »Das körperbe- hinderte ¥iìna«(ì{g.). Entwicklung und Forderung Korperbehinderter. He- idelberg:Edition Schindele. Л. M. Fink: /nlegraliv na terapija v delu s hiperaktivnimi otroki ^ çy Linn, M.,Holz, R. (1987). Ubungsbehandlung bei psychomotorischen Ent- wicklungsstorungen. München: Reindhardt. Mattner, R (1995). Vom Sinn des Zappeins - das Hyperaktive Syndrom verstehen. In: Passolt, M. {Ug.).Das hyperaktive Kind, 34. Metzmacher, B. (1987). Integrative Bewegunstherapie mit Kindern, In: Petzold, H., Ramin, G,(Hg.). Schulen der Psychotherapie. Paderborn: Jun- fermann. Metzmacher, B., Petzold, H., Zaepfel, H. (1996a). Therapeutische Zu- gange zu den Erfahrungswelt des Kindes von heute. Integrative Kinderthe- rapie in Thorie und Praxis, Bd. Í. Paderborn: Junfermann. Metzmacher, B., Petzold,H., Zaepfel, H. (1996b).Pra^:/5 derIntegrati- venKindertherapie in Theorie undPraxis, d.2. Paderborn : Junfermann. Neuhauser, G. (1983). Minimale cerebrale Dysfunktion. In: Voss, K (Hg.). Pillen fur den Storenfriend? München: Reindhardt. Oaklander, V. (1981). Gestaltherapie mit Kindern und lugendlichen. Stuttgart: Klett-Cotta. Passolt, M. (1993). HyperaktiveKinder:Psychomotorische Therapie. München: Reinhardt. Petzold, H.G. (1995). Integrative Therapie. Modelle, Theorien undMeto- den fur eine schulubergreifende Psychotherapie, Bdl,2u. 3. Paderborn: Junfermann. Petzold, H.G., Schneewind, U. J. (1988). Konzepte zur Gruppe und For- men der Grupenarbeit in der Integrativen Therapie und Gestalttherapie. In: Petzold, H. G., Fruhmann, R. (R^.). Modelle der Gruppe. Paderborn: Jun- fermann. Rahm. D. {\99Ђ-Integrative Gruppentherapie mit Kindern. Gottingen: Vandenhoek & Ruprecht. Rahm. D. (1993). Einfuhrung in die Integrative Therapie. Paderborn: Junfermann. Ramin, G., Petzold, H.G. (1987). Integrative Therapie mit Kindern. In: Petzold, H.G., Ramin, G. (Hg,). Schulen der Kinderpsychotherapie. Pader- born: Junfermann. Ruf-Bachitger, L. {Ì9ST)-Dasfrukindliche psycho-organische Syndrom. Stuttgart: Thieme. Stevens, J.O. (1975). Die Kunst der Wahrnehmung. Munchen:Kaiser. Socialna pedagogika, 2 0 00 vol. 4, št. 2, sir. 18 1-19 6 Tants, D. {\.Ш).Рћо8 undPhati. Wahlstedt: Partisch & Ziemann. Vogel, G. (1995). Elternberatung - ein mehrperspektivischer Ansatz. Pra- xis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 44,23-30. Voss,R. {1988).Medikamentenmissbrauch undauffaliges Verhaltenvon Kindern im Alter von 6-14 Jahren in Nordrhein-Westfalen. Kurzfassung des Forschungsberichts. Minister fur Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW: Dusseldorf. Voss, R. (1991). Hyperaktivität: WarumPhilipp zappelt. Psychologie He- ute 6,36-42. Voss, R. Wirtz, R. (1996). Keine Pillen fur den Zappelphilipp. Reinbeck: rororo. Weiss, R. {Í994<). Bewegungsspiele mit Kindern. Weinheim:Beltz. Wender, P. H., Wender, E. H. (1980). Das hyperaktive Kind und das Kind mit Lehr Störungen. Ravensburg: Maier. Winnicott, D.W. (1983). Von der Kinderheilkunde zur Psychoanalyse. München: Kindler. Zentner, M.R. (1993). Die Wiederentdeckung des Temperaments. Pader- born: Junfermann. Zimmer, R. {1989). Kreative Bewegungsspiele. Freiburg: Herder. Prevedla: Jasna Vodeb. Prevod strokovnega članka.