Učinkovitost ultrazvočne slikovne preiskave prsnega koša 29 Pregledni znanstveni članek @publisher.id: 2868 @primary-language: sl, en @discipline-en: Microbiology and immunology, stomatology, neurobiology, Oncology, Human reproduction, Cardiovascular system, Metabolic and hormonal disorders, Public health (occupational medicine), Psychiatry @discipline-sl: Mikrobiologija in imunologija, stomatologija, nevrobiologija, Onkologija, r eprodukcija človeka, srce in ožilje, Metabolne in hormonske motnje, Javno zdravstvo (varstvo pri delu), Psihiatrija @article-type-en: editorial, Original scientific article, Review article, short scientific article, Professional article @article-type-sl: Uvodnik, izvirni znanstveni članek, Pregledni znanstveni članek, klinični primer, strokovni članek @running-header: Učinkovitost ultrazvočne slikovne preiskave prsnega koša @reference-sl: z drav vestn | januar – februar 2020 | l etnik 89 @reference-en: z drav vestn | January – February 2020 | volume 89 Univerzitetni klinični center ljubljana, ljubljana, slovenija University Medical Centre ljubljana, ljubljana, slovenia Korespondenca/ Correspondence: igor kocijančič, e: igor. koc@kclj.si Ključne besede: ultrazvok; plevralni izliv; pnevmotoraks; pljučne bolezni Key words: ultrasound; pleural effusion; pneumothorax; lung diseases Prispelo: 11. 9. 2018 sprejeto: 1. 9. 2019 Učinkovitost ultrazvočne slikovne preiskave prsnega koša The effectiveness of ultrasound investigation of the chest Igor Kocijančič Abstract Chest ultrasonography (CHUS) is a useful imaging tool for thoracic soft tissues, pleural space and adjacent processes in the lung parenchyma. Unlike conventional radiography, CT or MRI, this non-ionizing imaging method is operator created and is very useful in patients in intensive care units (ICU) because of its simplicity and reproducibility. The ICU patient can be examined in supine, lateral or partly lateral position with the convex small-radius ultrasound probes using in- tercostal spaces as an acoustic window. Supine analysis of the anterior chest wall rules out pne - umothorax, while lateral approach detects clinically relevant pleural effusion and parenchymal consolidations. CHUS is the method of choice in detection, characterization and volume estima- tion of free and/or loculated pleural fluid. According to our own study results, pleural effusion is most readily detected and measured during expiration. In our study we found healthy individu- als with variable amounts of physiological pleural fluid, therefore a positive result should not be taken as a sign of occult pleural disease. With CHUS we can explore and characterise lung conso - lidations from the moment they reach the visceral pleura. CHUS can also contribute important data in critically ill patients with pulmonary embolism. CHUS exploration of the diaphragm can reliably evaluate respiratory movements since even a substantial pleural effusion does not affect the amplitude of diaphragmatic excursion. Izvleček Ultrazvočna slikovna preiskava prsnega koša (UZ) je koristna za prikaz mehkih tkiv prsnega koša, plevralnega prostora in procesov v okolnem pljučnem parenhimu. To neionizirajočo slikovno metodo nasprotno od CT in MRI preiskav izvaja preiskovalec sam. Je zelo uporabna pri bolnikih v enotah intenzivne terapije (EIT) zaradi svoje preprostosti in ponovljivosti. Bolnike v EIT lahko pregledujemo v ležečem položaju na hrbtu, na boku in v polbočnem položaju s konveksnimi ultrazvočnimi sondami majhnega premera, pri čemer medrebrne prostore uporabimo kot aku- stično okno. Z analizo sprednje stene prsnega koša v ležečem položaju izključimo pnevmotora- ks, medtem ko z bočnim pristopom zaznamo klinično pomemben plevralni izliv in parenhimske zgostitve. UZ je metoda izbire za odkrivanje, ocenjevanje in izračunavanje prostornine proste in ujete plevralne tekočine. Po rezultatih lastnih raziskav je manjši plevralni izliv z UZ lažje prikazati in izmeriti v fazi izdiha. Pri nekaterih posameznikih je fiziološke tekočine po lastnih opažnjih več, česar pa ne smemo ovrednotiti kot patološko stanje plevralnega prostora. Z UZ prsnega koša preiskujemo in ocenjujemo zgostitve v pljučih takrat, ko le-te dosežejo visceralno plevro. UZ prsnega koša je lahko poveden tudi pri kritično bolnih s pljučno embolijo. Z UZ preiskavo tre- bušne prepone lahko realno ocenimo njeno pomičnost, potrebno za dihanje, saj tudi obsežnejši plevralni izliv ne deluje na amplitudo njenih premikov. 30 z drav vestn | januar – februar 2020 | l etnik 89 Onk Ol OgiJa Citirajte kot/Cite as: kocijančič i. [the effectiveness of ultrasound investigation of the chest]. z drav vestn. 2020;89(1–2):29–38. DOI: 10.6016/z dravvestn.2868 1 Osnove ultrazvočne preiskave pljuč in plevralnega prostora V obravnavi akutno prizadetega bol‑ nika je hitra postavitev pravilne diagno‑ ze bistvenega pomena. Pri bolnikih z akutno dihalno stisko je ključen odgovor na vprašanje, ali gre za posledico srčnega popuščanja ali so v ozadju drugi razlo‑ gi (1‑3). Pri obravnavi teh bolnikov na od‑ delkih interne in intenzivne medicine ima zato kot del kliničnega pregleda UZ prsnega koša vedno večjo vlogo. Ima šte‑ vilne prednosti: je obposteljna usmerje‑ na preiskava (ni potrebe po prevažanju nestabilnih bolnikov) (1,2), je sorazmer ‑ no enostavna za učenje (1,4), usmerja zdravljenje in nadaljnje diagnostične po‑ stopke ter tudi omogoča opazovanje od‑ zivov bolnika na naše ukrepe (1,5). Zato je poleg drugih UZ preiskav običajno del priporočil in protokolov za obravnavo hudo bolnih bolnikov (1,2). UZ pljuč in plevralnega prostora je dinamična preiskovalna metoda. Kot osnovno pravilo si velja zapomniti, da se zrak nabere pri ležečem bolniku anteri‑ orno, dvigne nad tekočino, slednja pa se razporedi pri ležečem bolniku dorzalno. Zato delimo spremembe v prsnem košu na gravitacijsko odvisne (plevralni izliv in večina alveolnih zgostitev) in gravita‑ cijsko neodvisne (pnevmotoraks in in‑ tersticijski sindrom) (6). Pregled kritično bolnega večinoma opravimo v ležečem položaju, občasno še dodatno na boku, redko je možen pre‑ gled sede. S spreminjanjem lege bolnika se spreminjata tudi razporeditev tekoči‑ ne in zraka. Pljuča so zelo velik organ. Za čim natančnejši pregled je zato potreben strukturirani pristop k UZ pregledu. Pregledamo levo in desno stran prsnega koša. Vsako stran razdelimo na tretjine, meji predstavljata sprednja in zadnja aksilarna linija, nato pa še vsako tretji‑ no na zgornji in spodnji del. Tako dobi‑ mo 6 področij, kamor postavimo sondo: zgornje in spodnje anteriorno, zgornje in spodnje lateralno ter zgornje in spo‑ dnje posteriorno (1,2). Pregled opravlja ‑ mo večinoma s konveksno UZ sondo, po možnosti manjšega premera, in skozi interkostalni pristop. Pregledovati zač‑ nemo od sprednje prsne stene proti zad‑ nji. Sondo imamo večino časa postavlje‑ no pravokotno na rebra z indikatorjem, obrnjenim proti glavi bolnika. Na moni‑ torju vidimo bolj kranialno ležeče struk‑ ture levo, kavdalne pa desno. Mejo med prsnim košem in trebušno votlino hitro zaznamo s prikazom trebušne prepone. Vidimo jo kot tanko hiperehogeno kon‑ kavno strukturo, ki se giblje pri dihanju. Največkrat jo najdemo nekaj centime‑ trov pod prsnima bradavicama (6‑8). Pri ležečem bolniku najprej s pris‑ lonjeno sondo na sprednjo prsno steno ob prsnici izključimo pnevmotoraks in v določenih primerih tudi prisotnost intersticijskega sindroma. Ob pomika‑ nju sonde lateralno se nam lahko hitro prikažeta klinično pomemben plevral‑ ni izliv in morebitna alveolna zgostitev. Nadaljnje drsenje sonde proti posterio‑ rni regiji in premik bolnika na bok do‑ datno prikažeta manjše plevralne izlive Učinkovitost ultrazvočne slikovne preiskave prsnega koša 31 Pregledni znanstveni članek in alveolne zgostitve, ki jih prej nismo videli (6,7). Za pljuča, ki so z zrakom izpolnjen organ, je dolgo veljalo, da so slabo dos‑ topna UZ preiskavi. Pri diagnosticiranju si tako pomagamo s številnimi normal‑ nimi vzorci ehogenosti, ki so v večini primerov zgolj UZ artefakti. Najprej nam longitudinalno položena sonda prikaže rebra s priležno akustično senco ter med rebri in nekoliko globlje ležečo hiperehogeno linijo – plevralno linijo. Celotna konfiguracija izgleda kot netopir z razprtimi krili, zato se imenuje »znak netopirja«. Plevralna linija pred‑ stavlja mejo med pljuči in nad njimi le‑ žečimi mehkimi tkivi. Večina za UZ pre‑ iskovanje pomembnih znakov izhaja iz plevralne linije (Slika 1) (8). V grobem delimo znake na statič‑ ne in dinamične. Najpogostejši statični znak predstavljajo pod plevralno lini‑ jo vzporedno potekajoče vodoravne hiperehogene črte, ki se ponavljajo v enakomernih presledkih. Razmak med posameznimi črtami je enak razdalji med kožo in plevro. Ti artefakti, ki jih imenujemo »A‑ linije« (10), prikazujejo normalno prezračenost pljuč in ne iz‑ ključujejo prostega zraka v plevralnem prostoru (pnevmotoraks). Fizikalna raz‑ laga A‑ linij je pojav, da se UZ val na meji dveh sredstev z zelo različno akustično upornostjo (v našem primeru mehka tkiva oz. voda – zrak) popolnoma odbije, UZ sonda pa ni sposobna sprejti tako ve‑ like količine odbitih UZ valov, ki se nato ponovno odbijejo od sonde do plevre in tako podvojijo svojo pot. Ta pojav se ponovi večkrat in posledica je več A‑ li‑ nij, ki si sledijo v enakih razmakih, to je v razdalji med sondo (površino kože) in plevro. Na drugem mestu po pomembnos‑ ti so tako imenovani artefakti »repate‑ ga kometa« ali ultrazvočne »B‑linije« (sinhronizirani s plevralnim polzenjem) (Slika 2), ki ležijo pravokotno na plevral‑ no linijo in iz nje tudi izhajajo vse do roba zaslona v obliki tankih dobro izra‑ ženih žarkov. Njihov nastanek še ni pov‑ sem pojasnjen (9). Pri zdravih osebah jih občasno opazimo v predelu zadnjega in‑ terkostalnega prostora. Njihov pomen je zlasti pri prepoznavanju intersticijskega sindroma (6‑8). V literaturi omenjajo večje število linij, ki nimajo natančne klinične ko‑ relacije. Pri diagnosticiranju z UZ nam pomagajo, da se izognemo napačni in‑ terpretaciji. Pomembna je še »E‑linija«, ki izhaja iz mehkih tkiv, ležečih nad plevralno linijo, ki predstavlja parietalni emfizem. Značilna konfiguracija znaka netopirja se pri tem poruši. Glavni dinamični znak je drsenje pljuč, ki ga ob natančnem opazovanju plevralne linije vidimo kot nežne rit‑ mične oscilacije, sinhrone z dihanjem – Slika 1: Normalni ultrazvočni izgled pljuč. Črne polkrožne črt e predstavljajo konturo reber, kratke bele vzporedne črt e akustično senco. Slika 2: Artefakti “repatega kometa” . 32 z drav vestn | januar – februar 2020 | l etnik 89 Onk Ol OgiJa plevralno polzenje (1). Za objektivizacijo plevralnega polzenja se poslužujemo še M‑načina z značilnim znakom »morske obale«. Plevralno polzenje predstavlja drsenje visceralne plevre ob parietalno oz. pljuč proti steni prsnega koša (10). Eden od protokolov za obravna‑ vo kritično bolnih je t. i. protokol BLUE (i Bedside Lung Ultrasound in Emergency). Definira 6 standardiziranih mest na prsnem košu, ki jih pregledamo s sondo: 2 anteriorno in 1 posteriorno na vsaki polovici pljuč. Na vsakem mes‑ tu pregledovalec identificira enega od 5 sonografskih vzorcev: normalen pljučni vzorec, pnevmotoraks, intersticijski sin‑ drom, alveolno konsolidacijo ali plevral‑ ni izliv (7,10). Poleg ocene pljuč in plevralnega prostora je UZ uporaben tudi pri oce‑ ni torakalne stene (Slika 3), ločevanjem med torakalno steno in tumorjem in pri določanju tumorja v mediastinumu. Omeniti je treba še uporabnost UZ pri UZ vodenih posegih, kot so biopsija in torakocenteza (10). 2 Plevralni izliv Plevralni prostor je enostavno do‑ stopen UZ pregledu in z njim lahko natančno diagnosticiramo plevralni iz‑ liv. Plevralna votlina je načeloma zgolj navidezni prostor pri UZ preiskavi. Razlikovanje med visceralno in parie‑ talno plevro pri zdravi osebi je le redko možno. Pri odraslih osebah je manjša vsebnost tekočine intraplevralno še v mejah normalnega. Največkrat jo vidi‑ mo na mestu frenikokostalnih sinusov (Slika 4) (6). Pri ležečem bolniku UZ mnogo bolje prikaže prisotnost plevral‑ nega izliva kot klasična rentgenska slika, ki je nezanesljiva in lahko zakrije tudi do 500 ml plevralne tekočine (11,12). Pri sumu na plevralni izliv je priporo‑ čljivo opraviti pregled plevralnega pros‑ tora s konveksno sondo v posterolateral‑ nem delu prsnega koša (10). Plevralni izliv pri ležečem bolniku diagnosticiramo kot gravitacijsko ne‑ ehogeno tekočinsko kolekcijo, ki leži med hiperehogeno visceralno in parie‑ talno plevro (Slika 5). Čim večji je izliv, tem bolj anteriorno ga bomo zaznali. Pri tem nam dodatno pomaga še dinamična komponenta: z dihanjem premikajoča se visceralna plevra proti parietalni, ki je v M‑načinu videti kot sinusoidni vzorec oz. znak (10). V literaturi je opisanih več nači‑ nov ocene količine plevralnega izli‑ va, ki pa se v praksi redko uporabljajo. Najboljšo korelacijo z dejansko količino ima naslednja metoda: izmerimo višino plevralnega izliva ob lateralni torakalni steni v cm (H) ter debelino subpulmo‑ nalno razporejenega izliva v cm (D), vrednosti seštejemo in zmnožimo z 70: (D + H) × 70 = V(ml) (13). Pri zdravljenju kritično bolnega je občasno potrebno natančneje opredeli‑ ti naravo izliva, kar lahko orientacijsko ocenimo z analizo ehogenosti tekočine. Slika 3: Fraktura sternuma, primerjava med CT (levo) in UZ preiskavo (desno). Učinkovitost ultrazvočne slikovne preiskave prsnega koša 33 Pregledni znanstveni članek Če so znotraj plevralnega izliva vidni ehogeni odboji, gre najverjetje za eksu‑ dat ali krvavitev. Večina transudatov je namrečn anehogenih, vendar so neneho‑ geni tudi nekateri eksudati. (Slika 6) (9). Pri eksudatih lahko vidimo tudi tan‑ ke fibrinske pregrade – septe (14). Končna in zanesljiva diagnoza izliva je možna le s torakocentezo, ki jo lahko dokaj varno in zanesljivo izvedemo pod UZ nadzorom tudi pri mehanično pre‑ dihavanih bolnikih. 2.1 Plevralni izliv in lastne izkušnje Prepoznava večjih plevralnih izlivov navadno ne predstavlja posebne dia‑ gnostične težave. Pomembna pa je tudi prepoznava manjših plevralnih izlivov (pri pljučnem raku in drugih maligno‑ mih – karcinoza, pleuropnevmonijah, pljučnih infarktih, sistemskih boleznih …), kar lahko predstavlja večji izziv. The American Association for Thoracic Surgery je nedavno (leta 2017) objavila smernice diagnosticiranja in zdravljenja empiemov po plevropnevmonijah (15). Iz njihovih priporočil izhaja, da je smisel‑ no z UZ pregledom ovrednotiti plevralni izliv pri vsaki plevropnevmoniji (eno‑ staven, anehogen, gost, hiperehogen, septiran) z namenom diagnosticirati in zdraviti empieme. Po mojem mnenju bi bilo tudi smiselno spremljati njegovo re‑ sorpcijo ob zdravljenju plevropnevmo‑ nije, seveda z UZ, ker je bistveno bolj na‑ tančna metoda kot rentgenogram prsnih organov (16). Pri tem je smiselno za pri‑ kaz izliva uporabljati pregled na komol‑ cu (če je bolnik sposoben sedeti na pos‑ telji), saj gre za majhne količine izliva, in v izdihu, ker se širina plašča tekočine med dihanjem spreminja (16). UZ tehnologija danes omogoča pri‑ kaz zelo majhnih sprememb, kar plevral‑ ni prostor nedvomno je. Pomembno se je zavedati, da se v njem normalno na‑ haja po 8–12 ml tekočine na vsaki stra‑ ni (17), kar se pri nekaterih osebah da prikazati z UZ in napačno vrednotiti kot bolezensko stanje plevralnega prostora, tj. plevralni izliv. Če v tem primeru pri‑ kažemo tekočino v plevralnem prostoru, tako ne govorimo o plevralnem izlivu, ampak o plevralni tekočini. Glede pri‑ kaza plevralne tekočine je UZ, kot kaže, enako zanesljiv kot magnetnoresonanč‑ no slikanje (18). Tabela 1: Pregled normalnih vrednosti plevralne tekočine v zdravi populaciji (19-21). Populacija Delež preiskovancev z vidno plevralno tekočino Povprečna širina (± standardni odklon) Razpon (min – max) Zdravi odrasli 26 % 2,84 mm (± 0,41) 2,0–4,3 mm Nosečnice 59,5 % 2,9 mm (± 1,1) 1,8–6,4 mm Otroci 35 % 2,4 mm (± 0,3) 2,0–3,4 mm Slika 4: Normalen ultrazvočni izgled plevralnega prostora. Beli puščici označujeta stik parietalne in visceralne plevre. 34 z drav vestn | januar – februar 2020 | l etnik 89 Onk Ol OgiJa Glede na lastne izkušnje za pregled plevralnega prostora pri majhen plevral‑ nem izlivu priporočam pregled na boku po naslednji metodi: bolnik leži na boku vsaj 5 min, nato se dvigne na komolec. Sondo postavimo pravokotno na tora‑ kalno steno v takšen položaj, v katerem si na zaslonu prikažemo bazalni del pljuč in zgornji del jeter ali vranice. Plevralni izliv zaznamo kot neehogeno podro‑ čje med visceralno in parietalno plevro (Slika 7) (19‑21). V Tabeli 1 podajamo pregled lastnih raziskav, s katerimi smo preučevali UZ vidno plevralno tekočino pri zdravi po‑ pulaciji v odstotkih zaznavanja in v širini plašča tekočine (19‑21). Da ne bi prihajalo do diagnostičnih zmot pri oceni razlikovanja med patolo‑ škim (tj. plevralnim izlivom) in normal‑ nim (tj. plevralno tekočino) stanjem, bi moral biti s temi podatki seznanjen vsak, ki se med svojim delom redno sre‑ čuje z UZ pregledom plevralnega pros‑ tora. 3 Pnevmotoraks Na oddelkih intenzivne terapije so pogosto bolniki s sumom na pnevmoto‑ raks. Intraplevralna prisotnost zraka je nevarna zlasti pri bolnikih na mehanič‑ nem predihavanju, ker lahko vodi v ve‑ čanje pnevmotoraksa. Potrebna je hitra in zanesljiva diagnoza. Obposteljna radi‑ ografska slika ležečega bolnika je neza‑ nesljiva in v okoli 30 % ne prikaže manj‑ šega prikritega pnevmotoraksa. Zlati standard za dokončno diagnozo je CT preiskava, ki je dokaj zamudna in pri ne‑ katerih bolnikih v EIT neizvedljiva (6). Ultrazvočna diagnostika ponuja hitro in zanesljivo alternativo. Pnevmotoraks pri ležečem bolniku izključujemo v gravitacijsko neodvisnih področjih. Zrak se namreč dvigne in na‑ bere v anteriornem in nekoliko inferior‑ nem delu prsnega koša (Slika 8). Sondo (nizkofrekvečno ali linearno visokofrekvečno) postavimo v srednjo klavikularno linijo v najbolj anteriornem Slika 5: Obsežen plevralni izliv (verjetno transudat) s konsolidiranimi priležnimi pljuči. Učinkovitost ultrazvočne slikovne preiskave prsnega koša 35 Pregledni znanstveni članek delu prsnega koša: če bolnik sedi, je to 2.–3. interkostalni prostor, če leži, je to 5.–8 (22). Prikažemo si značilno konfiguracijo netopirja in natančno umestimo hipe‑ rehogeno plevralno linijo. Pri pnevmo‑ toraksu zaradi zraka v plevralni votli‑ mi ne vidimo normalnega plevralnega polzenja, ki pa je lahko odsotno tudi pri boleznih, kot je KOPB (22,23). Prisotnost plevralnega polzenja govori v prid nor‑ malnemu stanju in v večini primerov iz‑ ključuje pnevmotoraks. Ravno tako pri pnevmotoraksu ni videti na B‑linij (9). Pulzacije srca se prenašajo na pljuča in plevro in jih lahko vidimo kot rit‑ mično premimkanje plevre v skladu s srčnim utripom – utripanje pljuč, ki ga pri pnevmotoraksu ne vidimo. Vidno pa je, kadar pride do zastoja dihanja; takrat plevralnega polzenja ni (2). Omeniti velja še visoko specifičen (praktično v 100 %) znak pnevmotoraksa – »pljučno točko«. (Slika 9). Predstavlja mesto začetka pnevmotoraksa, kjer se visceralna plevra prične ločevati od pa‑ rietalne oz. pljuča od stene prsnega koša. Občutljivost tega znaka je nekoliko nižja (okoli 65 %). V primeru prikaza pljučne točke lahko ocenimo obsežnost pnev‑ motoraksa. Anteriorno ležeča pljučna točka sovpada z majhnim, po večini ra‑ diografsko prikritim pnevmotoraksom. Če je pljučna točka prikazana bolj late‑ ralno, to pomeni, da gre za obsežnejši pnevmotoraks (6,7). Pri objektiviziranju pnevmotoraksa si lahko pomagamo še z M‑načinom, kjer Slika 6: Plevralni izliv z bolj ehogeno tekočino – eksudat. Slika 8: Razporeditev zraka intraplevralno. Slika 7: Položaj bolnika na komolcu in položaj sonde pri UZ pregledu plevralnega prostora na boku. Slika 9: Pnevmotoraks z označeno »pljučno točko«. 36 z drav vestn | januar – februar 2020 | l etnik 89 Onk Ol OgiJa se na ravni plevralne linije prikaže znak »črtne kode« (Slika 10) (8). Dodatno je v literaturi opisana tudi uporaba barvnega in t. i. power dopplerskega UZ (22). Za pnevmotoraks so tako značilni naslednji znaki: odsotnost plevralnega polzenja, odsotnost B‑linij, odsotnost utripanja pljuč in prisotnost pljučne toč‑ ke. 4 Bolezni pljuč Normalen UZ izgled pljuč sestoji iz plevralnega polzenja in prisotnosti A li‑ nij (10). Konsolidacije pljuč lahko enostavno UZ spremljamo od trenutka, ko pride‑ jo v stik z visceralno plevro. Lahko jih pregledujemo skozi plevralni izliv ali ka‑ dar so v neposrednem stiku s plevralno linijo. Konsolidacija pluč je definirana Slika 11: Pljučni edem – številne B-linije. Slika 10: Levo normalni M- način z znakom “morske obale” in desno pnevmotoraks z znakom “črtne kode” . Slika 12: Pljučni infarkt: konsolidiran predel pljuč z odsotnostjo dopplerskih signalov prekrvitve. Učinkovitost ultrazvočne slikovne preiskave prsnega koša 37 Pregledni znanstveni članek kot suplevralno območje z zmanjšanimi odboji ali teksturo, podobno tkivu (9). Za njih je značilna povečana gostota pljuč, izguba hiperehogene pleralne li‑ nije, hipoehogene žile, nazobčan distalni rob in potencialna prisotnost zračnega bronhograma (23). Ocenjujemo lahko njihovo velikost, zamejitev, tkivni vzorec in eho‑strukturo. Ob prisotnosti UZ vi‑ dnega zračnega bronhograma (številne punktiformne in linearne hiperehoge‑ nosti v zgostitvah) lahko razlikujemo med vnetno ali atelektatično etiologijo pljučnih zgostitev (6,8,24). Akutni intersticijski sindrom zajema večje število različnih situacij: ARDS, kardiogeni in nekardiogeni pljučni edem, bakterijske in ostale pljučnice ter kronične intersticijske bolezni z eksacer‑ bacijo. Glavni diagnostični znak za in‑ tersticijski sindrom je difuzna prisotnost B‑linij, ki jih vidimo ne glede na mesto postavitve sonde na anteriorno ali late‑ ralno stran prsnega koša (Slika 11). Za opredelitev intersticijskega sindroma je pomembna tudi njihova številčnost in gostota (okoli 3 mm narazen, normalno 7 mm). Fokalni oz. lokalizirani vzorec in‑ tersticijskega sindroma lahko vidimo pri pljučnici, atelektazi, kontuziji pljuč, pljučnem infarktu, malignomu, bolezni plevre (9). UZ sicer ni metoda izbire preiskova‑ nja kritično bolnega pri pljučni emboliji, vendar vseeno lahko dodatno prispeva pri diagnosticiranju. Ob emboliji obi‑ čajno opisujemo manjše plevralne izlive in predele periferne zgostitve pljučnega parenhima. Slednje predstavljajo manj‑ ša področja pljučnih infarktov, ki so trikotaste oblike z bazo na plevri, lahko imajo zračne bronhograme in odsotne dopplerske signale prekrvitve (Slika 12) (9,23). Literatura 1. Možina H. Prosen g, Matevž P, eds. l ung ultrasound i. – basic sonographic patterns. in: 2th WinFOCU s World Congress on ultrasound in emergency and critical care. e-summary of selected lectures. 2003 sep 07-10; ljubljana, slovenija. v ljubljani: z dravniško društvo; 2016. 2. Možina H. Urgentni ultrazvok pljuč. in: gričar M, vajd r, eds. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2017. v ljubljani: slovensko združenje za urgentno medicino; 2017. pp. 106-12. 3. Prosen g, klemen P , Štrnad M, grmec s. Combination of lung ultrasound (a comet-tail sign) and n-termi- nal pro-brain natriuretic peptide in differentiating acute heart failure from chronic obstructive pulmonary disease and asthma as cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting. Crit Care. 2011;15(2):r114. 4. strnad M, z adel s, klemenc-ketis z, Prosen g. identification of lung sliding: a basic ultrasound technique with a steep learning curve. signa vitae. 2013;8(1):31-5. 5. strnad M, Prosen g, Borovnik l esjak v. Bedside lung ultrasound for monitoring the effectiveness of pre - hospital treatment with continuous positive airway pressure in acute decompensated heart failure. eur J emerg Med. 2016;23(1):50-5. 6. lichtenstein da. general Ultrasound in the critically ill. Berlin: springer- verlag; 2002. pp. 96-133. 7. lichtenstein da, Mezière ga. r elevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the Bl Ue protocol. Chest. 2008;134(1):117-25. 8. Miller a. Practical approach to lung ultrasound. BJa e duc. 2016;16(2):39-45. 9. volpicelli g, elbarbary M, Blaivas M, lichtenstein da, Mathis g, kirkpatrick aW, et al.; international liaison Committee on l ung Ultrasound (il C-l Us) for international Consensus Conference on l ung Ultrasound (iCC-l Us). international evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. intensive Care Med. 2012;38(4):577-91. 10. Campbell s J, Bechara r, islam s. Point-of-Care Ultrasound in the intensive Care Unit. Clin Chest Med. 2018;39(1):79-97. 11. Müller nl. imaging of the pleura. radiology. 1993;186(2):297-309. 12. Colins Jd, Burwell d, Furmanski s, l orber P , s teckel r J. Minimal detectable pleural effusions. a roentgen pathology model. radiology. 1972;105(1):51-3. 13. Hassan M, rizk r, essam H, abouelnour a. validation of equations for pleural effusion volume estimation by ultrasonography. J Ultrasound. 2017;20(4):267-71. 38 z drav vestn | januar – februar 2020 | l etnik 89 Onk Ol OgiJa 14. Yang PC, l uh kt , Chang dB, Wu Hd, Yu CJ, kuo sH. value of sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of 320 cases. aJr am J r oentgenol. 1992;159(1):29-33. 15. shen kr, Bribriesco a, Crabtree t , denlinger C, eby J, eiken P , et al. the american association for tho - racic surgery consensus guidelines for the management of empyema. J thorac Cardiovasc surg. 2017;153(6):e129-46. 16. kocijančič i, vidmar k, ivanovi-Herceg z. Chest sonography versus lateral decubitus radiography in the dia- gnosis of small pleural effusions. J Clin Ultrasound. 2003;31(2):69-74. 17. noppen M. normal volume and cellular contents of pleural fluid. Paediatr r espir r ev. 2004;5:s201-3. 18. nguyen J, nicholson Bt , Patrie Jt , Harvey Ja. incidental pleural effusions detected on screening breast Mri. aJr am J r oentgenol. 2012;199(1):W142-5. 19. kocijancic i, kocijancic k, Cufer t . imaging of pleural fluid in healthy individuals. Clin radiol. 2004;59(9):826- 9. 20. kocijancic i, Pusenjak s, kocijancic k, vidmar g. sonographic detection of physiologic pleural fluid in nor- mal pregnant women. J Clin Ultrasound. 2005;33(2):63-6. 21. kocijancic k. Ultrasonographic forms of pleural space in healthy children. Coll antropol. 2007;31(4):999- 1002. 22. r ose g, siadecki s, t ansek r, Baranchuk n, saul t . a novel method of assessing for lung sliding using do- ppler imaging. am J emerg Med. 2017;35(11):1738-42. 23. Wallbridge P, steinfort d, t ay tr, irving l, Hew M. diagnostic chest ultrasound for acute respiratory failure. r espir Med. 2018;141:26-36. 24. lichtenstein d, Mézière g, Biderman P , gepner a, Barré O. the comet-tail artifact. an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. am J r espir Crit Care Med. 1997;156(5):1640-6.