156
leto XIV / št. 2 / december 2010
ONKOLOGIJA / prikaz primerov
Pov	ze	tek
V	član	ku	je	opi	sa	na	zgo	do	vi	na	kla	si	fi	ka	ci	je	vme	sne	sku	pi	ne	
ščit	nič	nih	ra	kov,	ki	so	uvrš	če	ni	med	zre	le	ob	li	ke	ščit	nič	ne	ga	
raka	(WDTC)	in	ne	zre	le	ob	li	ke	(ATC).	Ta	vme	sna	sku	pi	na	se	
ime	nu	je	sla	bo	di	fe	ren	ci	ra	ni	rak	ščit	ni	ce	(PDTC).
Tu	mor	ji	iz	te	sku	pi	ne	pov	zro	ča	jo	slab	po	tek	bo	lez	ni	z	lo	kal	no	
po	no	vi	tvi	jo	bo	lez	ni	ali	od	da	lje	ni	mi	za	sev	ki	ali	z	obo	jim,	
med	tem	ko	je	pri	naj	več	ji	sku	pi	ni	do	bro	di	fe	ren	ci	ra	nih	ra	kov	
ščit	ni	ce,	ki	pred	stav	lja	jo	ve	li	ko	ve	či	no	ra	kov	ščit	ni	ce,	na	po	ved	
po	te	ka	bo	lez	ni	ve	či	no	ma	ve	li	ko	ugod	nej	ša.
Po	po	te	ku	so	sla	bo	di	fe	ren	ci	ra	ni	raki	ščit	ni	ce	po	dob	ni	ne	zre	li	
ob	li	ki	ščit	nič	ne	ga	raka,	ven	dar	pa	je	ob	iz	bra	nem	zdrav	lje	nju	
pri	ča	ko	va	ti	znat	no	bolj	še	pre	ži	vet	je	kot	pri	ana	pla	stič	nem	
raku.	Opi	sa	ne	so	ne	ka	te	re	pa	to	loš	ke	zna	čil	no	sti	sla	bo	di	fe-
ren	ci	ra	nih	ra	kov	in	os	nov	na	kli	nič	na	sli	ka.	Pri	ka	za	ni	so	tudi	3	
pri	me	ri	bol	ni	kov,	od	tega	2	bol	nic	z	iz	jem	nim	po	te	kom	in	1	
bol	ni	ka	s	pri	ča	ko	va	nim	po	te	kom	bo	lez	ni.	Na	ka	za	ne	so	tudi	
nove	mož	no	sti	si	stem	ske	ga	zdrav	lje	nja	raka	ščit	ni	ce.
Uvod
V	ščit	nič	ni	pa	to	lo	gi	ji	je	ne	kaj	pod	ti	pov	raka	ščit	ni	ce,	ki	so	po	
svo	jih	last	no	stih	manj	zna	na	ob	li	ka	bo	lez	ni	s	slab	šim	izi	dom	
in	pred	stav	lja	jo	sku	pi	no,	ki	je	po	svo	jem	kli	nič	nem	po	te	ku	
in	na	stan	ku	vme	sna	sku	pi	na	med	zre	lim	ra	kom	ščit	ni	ce,	ki	je	
po	šte	vi	lu	na	job	sež	nej	ša	sku	pi	na	(več	kot	90	%),	in	ne	zre	lim	
ra	kom	ščit	ni	ce,	pri	ka	te	rem	je	glav	ni	pred	stav	nik	ana	pla	stič	ni	
rak.
Zna	ni	pa	to	log	s	po	droč	ja	en	do	kri	nih	žlez	je	do	bro	opi	sal	
di	le	me	šte	vil	nih	pa	to	lo	gov	pred	njim	in	tudi	zna	ne	ga	av	tor	ja	
knji	ge	o	člo	veš	kih	tu	mor	jih,	ko	je	iz	ja	vil,	da	no	be	na	raz	vr	sti-
tev	tu	mor	jev	ni	tež	ja	od	ščit	nič	ne	ga	raka	(1).	Te	ža	ve,	ki	so	jih	
ime	li	pa	to	lo	gi	in	kli	ni	ki,	je	pov	zro	ča	la	ve	li	ka	pe	strost	ob	lik	in	
kli	nič	nih	po	te	kov	ščit	nič	nih	ra	kov.	Med	raz	vo	jem	ščit	nič	ne	
ana	to	mi	je,	pa	to	lo	gi	je	in	kli	ni	ke	so	se	po	ka	za	li	iz	jem	ni	pri	me	ri	
z	ne	na	vad	nim	po	te	kom	in	bur	no	kli	nič	no	sli	ko.
Lag	hans	je	leta	1907	opi	sal	kli	nič	no	sli	ko	raka	ščit	ni	ce	kot	
»Wuc	hern	de	Stru	ma«.	Leta	1983	je	A.	Sa	ka	mo	to	opi	sal	
po	dob	no	kli	nič	no	sli	ko	in	pa	to	lo	gi	jo	in	je	spre	mem	bo	oz	na	čil	
kot	sla	bo	di	fe	ren	ci	ran	rak	ščit	ni	ce	(PDTC),	ki	je	bil	opre	de	ljen	
kot	en	ti	te	ta	med	do	bro	di	fe	ren	ci	ra	ni	mi	(WDTC)	in	ana	pla-
stič	ni	mi	raki	(ATC)	(2).	V	sku	pi	no	tu	mor	jev,	ki	so	bili	uvrš	če	ni	
med	PDTC,	je	Sa	ka	mo	to	pri	šte	val	tudi	tu	mor	je	fo	li	ku	lar	ne	ga	
in	pa	pi	lar	ne	ga	tipa	s	so	lid	no,	tra	be	ku	lar	no	in	ski	roz	no	rast	jo.
Pa	to	mor	fo	loš	ka	sli	ka
V	sku	pi	ni	do	bro	di	fe	ren	ci	ra	nih	rakov	ščit	ni	ce	so	po	mem	bni	
tu	mor	ji,	ka	te	rih	kli	nič	ni	po	tek	je	lah	ko	slab,	ven	dar	pa	v	
pri	me	ru	za	čet	ne	ra	sti	in	ob	zgod	nji	diag	no	zi	ter	op	ti	mal	nem	
zdrav	lje	nju	ne	pred	stav	lja	jo	kli	nič	no	več	je	te	ža	ve	pri	zdrav	lje-
nju.Taki	tu	mor	ji	so:
•	 rak	vi	so	kih	ce	lic	(tall	cell),
•	 tra	be	ku	lar	ni	tip	pa	pi	lar	ne	ga	raka,
•	 so	lid	ni	pa	pi	lar	ni	rak	ščit	ni	ce,
•	 skle	ro	zan	ta	na	raz	li	či	ca	pa	pi	lar	ne	ga	raka	ščit	ni	ce,
•	 rak	Hürth	leo	vih	ce	lic,
•	 rak	ko	lum	nar	nih	ce	lic,
•	 rak	kri	brib	form	no	mo	ru	lar	ne	ga	tipa,
•	 rak	Wart	hi	no	ve	mu	tu	mor	ju	po	dob	ne	ob	li	ke,
•	 ob	li	ka	raka	fas	ci	ti	su	po	dob	ne	stro	me.
Ti	tu	mor	ji	ne	spa	da	jo	v	sku	pi	no	sla	bo	di	fe	ren	ci	ra	nih	ra	kov	
ščit	ni	ce.
Na	tanč	ne	je	je	sku	pi	no	de	fi	ni	ra	la	M.	L.	Car	can	gui	leto	poz	ne-
je,	ko	je	tudi	opi	sa	la	sku	pi	no	bol	ni	kov	s	pre	tež	no	ob	li	ko	sla	bo	
di	fe	ren	ci	ra	ne	ga	raka	ščit	ni	ce	–	in	zu	lar	no	sli	ko	ali	in	zu	lar	nim	
ra	kom	ščit	ni	ce	(ITC)	ali	tudi	ra	kom	pri	mor	dial	nih	ce	lic	(3).
Tu	mor	in	zu	lar	ne	ga	tipa	raka	ščit	ni	ce	je	se	stav	ljen	iz	drob	nih	
ce	lic	sko	raj	ena	kih	ve	li	ko	sti,	ki	so	po	sa	mič	ne	ali	na	ko	pi	če	ne	v	
fo	li	klom	po	dob	ne	struk	tu	re,	majh	na	»gnez	da«	lah	ko	vse-
bu	je	jo	tudi	ko	loid.	Tu	mor	drob	nih	okro	glih	ali	oval	nih	ce	lic	
pre	pre	da	jo	raz	po	ke	in	ne	kro	ze,	ki	so	vča	sih	v	ob	li	ki	pe	ri	te	lio-
mov,	tj.	tu	mor	skih	ce	lic,	raz	po	re	je	nih	oko	li	žil	s	kon	cen	trič	no	
cen	tri	pe	tal	no	raz	po	re	je	no	ne	kro	zo	(4,	5).	Mi	kro	skopska	
sli	ka	so	lid	nih	tu	mor	skih	»gnezd«,	ki	so	pre	gra	je	na	s	tkiv	ni	mi	
pre	ki	ni	tva	mi,	spo	mi	nja	na	kar	ci	noid	ali	pan	krea	sni	en	do	kri	ni	
tu	mor	(5).
As	pi	ra	cij	ska	tan	koi	gel	na	biop	si	ja	na	vad	no	po	ka	že	ve	li	ko	
ce	lu	lar	nost	vzor	ca,	ati	pi	je,	tra	be	ku	le,	tudi	mi	kro	fo	li	kle,	
nekroze,	ozad	je	je	ne	kro	tič	no,	se	ve	da	pa	je	he	te	ro	ge	nost	
tako	v	ci	to	loš	kem	vzor	cu	kot	v	hi	sto	loš	kem	vzor	cu	zelo	ve	li	ka.	
Ci	to	plaz	mat	ske	va	kuo	le	lah	ko	vse	bu	je	jo	ti	reo	glo	bu	lin.	Vid	ne	
so	nu	klear	ne	in	klu	zi	je.	Mi	tot	ska	ak	tiv	nost	je	po	ve	ča	na,	obi	čaj-
no	so	več	kot	3	mi	to	ze	na	10	polj	ve	li	ke	po	ve	ča	ve.	Po	javlja	ta	
se	kap	su	lar	na	in	va	sku	lar	na	in	va	zi	ja.
PDTC	vse	bu	je	ele	men	te	fo	li	ku	lar	ne	ga	kar	ci	no	ma.	V	hi	sto	loš	ki	
sli	ki	naj	de	mo	majh	ne	os	tan	ke	fo	li	ku	lar	nih	struk	tur	in	ti	ro	glo-
bu	li	na,	iz	gu	bi	jo	pa	se	zna	čil	ne	spre	mem	be	za	pa	pi	lar	ni	tu	mor	
ali	fo	li	ku	lar	ni	rak	ščit	ni	ce	(5,	19).
Pri	imu	no	hi	sto	ke	mi	ji	pri	de	do	po	zi	tiv	ne	reak	ci	je	na	ti	reo-
glo	bu	lin	in	na	TTF-1	(thyroid	trans	crip	tion	fac	tor	1).Vča	sih	
je	ta	reak	ci	ja	na	ti	reo	glo	bu	lin	ja	sna,	vča	sih	pa	ko	maj	vid	na	
(ATC-ne	ga	tiv	na	reak	ci	ja	na	ti	reo	glo	bu	lin).	Reak	ci	ja	HER	2	
se	po	ja	vi	na	do	bro	di	fe	ren	ci	ra	ni	kom	po	nen	ti	tu	mor	ja,	pri	
ana	pla	stič	nem	raku	pa	ni	izra	že	na.	Reak	ci	je	CEA,	kal	ci	to	nin	
in	kro	ma	gra	nin	so	na	vad	no	ne	ga	tiv	ne	(5,	6,	13).
Sla­bo­di­fe­ren­ci­ra­ni­in­ne­di­fe­ren­ci­ra­ni­raki­ščit­ni­ce­­
ter­obe­ti­no­vih­mož­no­sti­si­stem­ske­ga­zdrav­lje­nja
F.­Pom­pe,­B.­Za­kot­nik­in­C.­Gra­šič­-­Ku­har
157
leto XIV / št. 2 / december 2010
ONKOLOGIJA / prikaz primerov
Ma	kro	skop	sko	pa	to	loš	ko	je	tki	vo	so	lid	no	in	sivo	bel	ka	sto,	s	
šte	vil	ni	mi	po	droč	ji	ne	kroz.	Tu	mor	je	na	vad	no	več	ji	od	4	cm	(5).
V	pa	to	ge	ne	zi	opi	su	je	jo	gen	ske	spre	mem	be:	mu	ta	ci	je	p53	se	
po	jav	lja	jo	pri	PDTC	v	38	%,	pri	ana	pla	stič	nem	raku	v	več	kot	
70	%,	mu	ta	ci	ja	BRAF	pri	PDTC	do	15	%,	RAS	35	%,	RET/PTC	
10	%.	Beta	ka	te	nin	se	po	ja	vi	pri	ana	pla	stič	nem	raku	(ATC)	(7,	
8,	9,	10).
Mu	ta	ci	je	BRAF	so	zna	čil	ne	za	pa	pi	lar	ni	rak	ščit	ni	ce	in	so	eden	
od	bis	tve	nih	de	jav	ni	kov,	ki	po	ma	ga	jo	pri	de	di	fe	ren	cia	ci	ji	teh	
tu	mor	jev	v	sme	ri	pro	ti	PDTC	in	ana	pla	stič	ne	mu	raku	ščit	ni	ce.	
Pre	hod	iz	zre	le	v	ne	zre	lo	ob	li	ko	ščit	nič	ne	ga	raka	je	po	sto	pen,	
zato	so	tudi	tu	mor	ji	PDTC	lah	ko	po	dob	nej	ši	zre	li	ob	li	ki	raka	
ali	pa	so	že	na	pre	ho	du	v	ne	zre	lo	ob	li	ko,	to	rej	vse	bu	je	jo	že	
ne	kaj	ele	men	tov	ATC	(7)	(she	ma	1).
She­ma­1:­Grob pri kaz pa to ge ne ze ščit nič ne ga raka in she mat ska 
ume sti tev sla bo di fe ren ci ra ne ga raka med zre lo ob li ko in 
ne zre lo ob li ko raka.
FC-fo li ku lar na ce li ca ščit ni ce; RAS, PAX8-PPARγ, RET, TRK, 
BRAF, TP53 mu ta ci je; FR-fo li ku lar ni rak ščit ni ce; Min-mi-
ni mal no in va zi ven; Šin-ši ro ko in va zi ven; PR-pa pi lar ni rak 
ščit ni ce; Kl-kla sič na ob li ka; Av-agre siv ne va rian te
PDTC-sla bo di fe ren ci ran rak ščit ni ce; TIS + tra be ku lar-
no-in zu lar na-so lid na kom po nen ta (+ na ka zu je  pri sot nost 
ne kroz, mi to ze več kot 3, sta rost več kot 45 let; *na ka zu je 
od sot nost ali malo ne kroz, mi to ze-manj kot 3, sta rost manj 
kot 45 let);
ATC ana pla stič ni rak ščit ni ce
Pri	ve	li	ko	ce	lič	ni	ob	li	ki	sla	bo	di	fe	ren	ci	ra	ne	ga	raka	ščit	ni	ce	
(PDTC)	vi	di	mo	rav	no	tako	ve	li	ko	mi	tot	sko	ak	tiv	nost,	ne	kro	zo,	
in	va	zi	jo	v	ži	le	in	ovoj	ni	co	ter	po	zi	tiv	no	reak	ci	jo	na	ti	reo	glo-
bu	lin.	Tu	mor	je	po	do	ben	in	zu	lar	ne	mu	raku	ščit	ni	ce.	Ce	li	ce	so	
več	je,	imu	no	hi	sto	ke	mič	no	us	tre	za	jo	ITC.
De	fi	ni	ra	na	je	bila	tudi	pa	to	loš	ka	zna	čil	nost:
•	 so	li	den	tu	mor,	tra	be	ku	lar	ne	spre	mem	be,
•	 in	zu	lar	ne	spre	mem	be,
•	 ne	kro	ze,
•	 po	ve	ča	no	šte	vi	lo	mi	toz,
•	 in	va	zi	ja	v	ži	le	in	ovoj	ni	co,
•	 po	go	sta	zu	najš	čit	nič	na	rast.
Tra	be	ku	lar	no-in	zu	lar	no-so	lid	na	(TIS)	rast	ščit	nič	ne	ga	raka	je	
sta	ti	stič	no	zna	čil	no	po	ve	za	na	s	sla	bo	prog	no	zo,	ka	dar	so	pri-
sot	ni	še	dru	gi	de	jav	ni	ki:	sta	rost	bol	ni	kov	nad	45	let,	ne	kro	za	v	
tu	mor	ju,	po	ve	ča	no	šte	vi	lo	mi	toz	(več	kot	3	mi	to	ze	na	10	polj	
ve	li	ke	po	ve	ča	ve)	(11,	12).	Pri	so	lid	ni	va	rian	ti	pa	pi	lar	ne	ga	raka	
ščit	ni	ce	je	si	cer	ne	ko	li	ko	slab	ša	na	po	ved	po	te	ka	bo	lez	ni	kot	
pri	dru	gih	raz	li	či	cah	WDTC,	ven	dar	je	ta	va	rianta	izv	ze	ta	iz	
sku	pi	ne	PDTC	(14,	16).
Gle	de	na	več	ne	ja	sno	sti,	kako	na	tanč	no	opre	de	li	ti	PDTC,	
je	bilo	ve	li	ko	raz	prav.	Celo	kon	gres	pa	to	lo	gov	za	en	do	kri	ne	
tu	mor	je	leta	2004	je	bil	pos	ve	čen	sla	bo	di	fe	ren	ci	ra	ne	mu	raku	
ščit	ni	ce.	Za	ra	di	raz	lič	nih	mnenj	je	bil	leta	2006	še	koor-
di	na	cij	ski	se	sta	nek	v	To	ri	nu,	ki	naj	bi	bolj	poe	no	til	sta	liš	ča	
pa	to	lo	gov	in	kli	ni	kov	(15,	16).
In	zu	lar	ni	vzo	rec	se	lah	ko	po	jav	lja	tudi	v	pre	pa	ra	tu	do	bro	
di	fe	ren	ci	ra	ne	ga	pa	pi	lar	ne	ga	ali	fo	li	ku	lar	ne	ga	raka,	ven	dar	pa	
po	sta	ne	sla	bo	di	fe	ren	cirani	rak	ščit	ni	ce	še	le	na	pod	la	gi	dru	gih	
me	ril	in	de	jav	ni	kov	tve	ga	nja,	ki	po	ka	že	jo,	ali	so	pri	sot	ni	še	
dru	gi	ele	men	ti	de	di	fe	ren	cia	ci	je	tu	mor	ja	(16,	18).
Kli	nič	na	sli	ka
Tu	mor	je	na	vad	no	uni	no	do	zen,	ni	pa	iz	klju	čen	tu	mor	z	več	
go	mo	lji	v	ščit	ni	ci.	Po	go	sta	je	dol	go	traj	na	gol	ša	ali	celo	do	bro	
di	fe	ren	ci	ran	rak.	Rast	se	na	vad	no	hi	tro	pos	pe	ši	in	bol	ni	ku	
pov	zro	ča	zna	ke	pri	ti	ska	na	okol	na	tki	va,	in	fil	tra	ci	je	in	mo	te-
ne	ga	go	vo	ra,	po	ži	ra	nja	in/ali	di	ha	nja	ter	bo	le	či	ne.	Tu	mor	ja	je	
izra	zi	to	bio	loš	ko	agre	si	ven.
Po	ne	kod	je	tu	mor	po	go	stej	ši,	zla	sti	v	alp	skem	delu	se	ver	ne	
Ita	li	je,	kjer	je	ta	kih	do	15	%	vseh	ščit	nič	nih	tu	mor	jev.	V	ZDA	
je	po	go	stost	PDTC	do	4-od	stot	na.	V	Slo	ve	ni	ji	je	po	oce	ni	
manj	še	se	ri	je	bol	ni	kov	teh	tu	mor	jev	oko	li	2	%	od	vseh	ščit-
nič	nih	ra	kov.	Raz	mer	je	med	moš	ki	mi	in	žen	ska	mi	je	prib	liž	no	
1	:	2.	Po	go	ste	je	zbo	li	jo	sta	rej	ši	bol	ni	ki,	sta	rost	na	meja	je	21	
let,	tu	mor	pa	se	po	jav	lja	do	vi	so	ke	sta	ro	sti.	Najm	laj	ša	opi	sa	na	
bol	ni	ca	je	bila	sta	ra	10	let.	Raz	po	re	di	tev	po	sta	ro	sti	je	znat	no	
dru	gač	na	kot	pri	ATC,	kjer	se	tu	mor	te	vr	ste	po	ja	vi	sko	raj	
iz	ključ	no	po	50.	letu.
Pre	raš	ča	nje	tu	mor	ja	prek	ščit	nič	ne	ovoj	ni	ce	in	ve	li	ka	mi	tot	ska	
ak	tiv	nost	sta	sla	ba	na	po	ved	na	de	jav	ni	ka.
Zdrav	lje	nje
Os	nov	no	je	ki	rurš	ko	zdrav	lje	nje	–	to	tal	na	ti	roi	dek	to	mi	ja.	V	
50	%	so	za	je	te	tudi	bliž	nje	bez	gav	ke,	zato	je	v	tem	pri	me	ru	
po	treb	na	cen	tral	na	di	sek	ci	ja	vrat	nih	bez	gavk	in/ali	mo	di	fi	ci-
ra	na	di	sek	ci	ja	vrat	nih	bez	gavk	(RND)	ali	re	sek	ci	ja	so	sed	njih	
struk	tur.
Zdrav	lje	nje	z	ra	dio	jo	dom	je	po	treb	no,	če	tu	mor	ko	pi	či	ra-
dio	jod.	Gle	de	na	prog	no	stič	ne	de	jav	ni	ke	je	po	treb	no	lo	kal	no	
per	ku	ta	no	ob	se	va	nje	pri	tu	mor	jih	PDTC	kla	si	fi	ka	ci	je	T3	in	
T4	in/ali	ke	mo	te	ra	pi	ja	(ke	mo	te	ra	pi	ja	za	ne	di	fe	ren	ci	ran	rak	
ščit	ni	ce)	v	pri	me	ru	na	po	ved	no	sla	bih	de	jav	ni	kov	bo	lez	ni	(16,	
17,	20).
V	pre	gled	nem	član	ku	o	poo	pe	ra	tiv	nem	zdravljenju	PDTC	
(World	J.	Surg.,	2007)	je	upo	šte	va	na	tudi	sku	pi	na	bol	ni	kov	z	
On	ko	loš	ke	ga	in	šti	tu	ta	Ljub	lja	na,	v	ka	te	ro	je	bilo	vklju	če	nih	34	
bol	ni	kov	s	sla	bo	di	fe	ren	ci	ra	nim	ra	kom	ščit	ni	ce.	V	tej	sku	pi	ni	
je	bilo	pri	ka	za	no,	da	je	mo	go	če	pri	ča	ko	va	ti	vsaj	de	len	od	go-
158
leto XIV / št. 2 / december 2010
ONKOLOGIJA / prikaz primerov
vor	na	zdrav	lje	nje,	če	upo	rab	lja	mo	mul	ti	mo	dal	ni	pri	stop	k	
zdrav	lje	nju	in	kom	bi	ni	ra	ne	she	me	si	stem	ske	ga	zdrav	lje	nja.
V	ve	li	kih	se	ri	jah	bol	ni	kov	s	PDTC	je	pre	ži	vet	je	bol	ni	kov	bolj	še	
kot	pri	ATC,	kjer	je	pre	ži	vet	je	kljub	kom	bi	ni	ra	ne	mu	zdrav-
lje	nju	krat	ko	in	redko	pre	se	ga	6	me	se	cev.	Pri	PDTC	lah	ko	
pri	ča	ku	je	mo	pre	ži	vet	je	od	30	do	60	me	se	cev.
Kako	he	te	ro	ge	na	je	sku	pi	na	sla	bo	di	fe	ren	ci	ra	nih	ra	kov	
ščit	ni	ce	in	kako	za	ple	te	ni	sta	kli	nič	na	sli	ka	in	diag	no	sti	ka,	
nam	po	ka	že	jo	tudi	na	ši	pri	me	ri.	PDTC	ogro	ža	lju	di	ši	ro	ke	ga	
raz	po	na	sta	ro	sti.	Ti	reo	lo	gi	in	dru	gi	ra	zi	sko	val	ci	po	vsem	sve	tu	
sku	ša	jo	od	kri	ti,	kako	pri	tu	mor	jih	PDTC	in	ATC	učin	ko	vi	to	
us	ta	vi	ti	agre	siv	nost	v	ra	sti.	Mo	le	ku	lar	na	bio	lo	gi	ja	in	ge	ne	ti	ka	
bo	sta	ver	jet	no	pri	ne	sli	bis	tven	na	pre	dek	in	vpli	va	li,	da	bo	
obrav	nava	bolj	in	di	vi	dual	na	(13,	17).
Pri	me	ri
Prva	bol	ni	ca
46-let	na	bol	ni	ca	je	zbo	le	la	leta	1988.	Ob	ču	ti	la	je	tiš	ča	nje	v	
vra	tu,	tež	ko	je	po	ži	ra	la.	Že	pred	spre	je	mom	v	na	šo	bol	ni	šni	co	
je	ime	la	20	let	po	ve	ča	no	ščit	ni	co,	ven	dar	ji	ni	de	la	la	te	žav.
As	pi	ra	cij	ska	tankoi	gel	na	biop	si	ja	je	po	ka	za	la	ne	kaj	ati	pij,	po-
nov	lje	na	as	pi	ra	cij	ska	biop	si	ja	brez	ul	tra	zvoč	ne	ga	vo	de	nja	pa	
celo	ne	sum	ljiv	iz	vid	stru	me	no	do	ze.	Gle	de	na	kli	nič	no	sli	ko	je	
bila	bol	ni	ca	no	vem	bra	1988	ope	ri	ra	na	na	On	ko	loš	kem	in	šti-
tu	tu.	Pri	ope	ra	ci	ji	smo	ugo	to	vi	li	pre	raš	ča	jo	čo	ma	lig	no	tvor	bo	
v	de	snem	rež	nju	ščit	ni	ce	in	v	is	tmu	su.	Tu	mor	se	je	ši	ril	vzdolž	
ob	sap	nič	ne	ko	ta	nje	in	de	sne	vene	ju	gu	la	ris	in	ter	ne	navz	dol	
za	ster	no	kla	vi	ku	lar	ni	sklep,	ter		na	de	sni	stra	ni	tudi	navz	gor	
pro	ti	hi	oid	ni	ko	sti.	Tu	mor	je	bil	v	celo	ti	od	stra	njen,	od	stra	nje-
na	sta	bila	tudi	del	krat	ke	vrat	ne	mu	sku	la	tu	re	in	me	dial	ni	del	
le	ve	ga	rež	nja.	Hi	sto	loš	ki	iz	vid	je	po	ka	zal	sla	bo	di	fe	ren	ci	ra	ni,	
in	zu	lar	ni	rak	ščit	ni	ce	z	an	gi	oin	va	zi	jo.
Bol	ni	ca	je	bila	po	ope	ra	ci	ji	zdrav	lje	na	z	ab	la	tiv	nim	od	mer-
kom	ra	dio	jo	da.	Pri	te	stu	z	ra	di	jo	dom	sta	se	po	ka	za	li	2	me	sti	
manj	še	ga	ko	pi	če	nja	na	vra	tu.	Upo	ra	bi	li	smo	tudi	zu	na	nje	
per	ku	ta	no	ob	se	va	nje:	2400	c	Gy	(12	x	200	c	Gy).	Bol	ni	ca	je	
do	bi	la	su	pre	siv	ni	od	me	rek	ti	rok	si	na.
Leta	1993	se	je	po	ja	vi	li	ne	vro	loš	ki	bo	le	zen	ski	zna	ki,	in	si	cer	
manj	ša	pa	re	za	leve	zgor	nje	okon	či	ne.	Prei	ska	ve	so	de	sno	
tem	po	ro	pa	rie	tal	no	v	osred	njem	živ	čev	ju	po	ka	za	le	tu	mor,	
zato	je	bila	bol	ni	ca	ope	ri	ra	na.	Hi	sto	loš	ki	iz	vid	od	stra	nje	ne-
ga	tu	mor	ja	je	ka	zal,	da	je	šlo	za	za	se	vek	ščit	nič	ne	ga	raka	v	
mož	ga	no	vi	ni.	Bol	ni	ca	je	nato	še	več	krat	do	bi	la	ra	dio	jod	no	
zdrav	lje	nje	in	je	bila	ra	zen	ob		zdrav	lje	nju	z	ra	dio	jo	dom	v	
vme	snih	dalj	ših	in	ter	va	lih	brez	simp	to	mov.	Ne	vro	loš	ki	zna	ki	
so	sko	raj	iz	gi	ni	li.
17	let	po	pr	vem	zdrav	lje	nju	so	se	po	ja	vi	li	očit	ni	za	sev	ki	pljuč,	
me	dia	sti	nu	ma	in	ple	vre	ter	kost	ni	za	sev	ki	v	hrb	te	ni	ci	in	me-
de	ni	ci.	Bol	ni	ca	je	v	tem	ča	su	do	bi	va	la	ke	mo	te	ra	pi	jo,	7	kro	gov	
dok	so	ru	bi	ci	na	(na	3	ted	ne),	30	mg	v	po	ča	sni	in	fu	zi	ji.	Del	
me	de	ni	ce	in	sa	kroi	lia	kal	na	skle	pa	smo	ji	ob	se	va	li	s	pa	lia	tiv	nim	
per	ku	ta	nim	obse	va	njem.	Za	prib	liž	no	2	leti	je	bila	do	se	že	na	
stag	na	ci	ja.
Sep	tem	bra	2007	se	je	spet	po	ja	vi	la	te	ža	va	z	di	ha	njem,	zno	va	
je	do	bi	la	ne	vro	loš	ke	zna	ke	rah	le	pareze.	Do	bi	va	la	je	kom	bi-
ni	ra	no	ke	mo	te	ra	pi	jo	–	dok	so	ru	bi	cin	in	vinb	la	stin	v	majh	nih	
od	mer	kih	in	dol	gi	in	fu	zi	ji	brez	več	je	ga	učin	ka.	Pre	gled	z	MR	
je	po	ka	zal	tu	mor	ski	pro	ces	vrat	ne	ga	dela	hrb	te	nja	čie.Bol	ni	ca	
je	med	na	pre	do	va	njem	bo	lez	ni	umr	la	ja	nuar	ja	2008,	219	
me	se	cev	po	za	čet	ku	zdrav	lje	nja.
Dru	ga	bol	ni	ca
67-let	na	bol	ni	ca	je	bila	de	cem	bra	2001	pre	meš	če	na	na	
On	ko	loš	ki	in	šti	tut	za	ra	di	zelo	po	slab	ša	nja	dalj	ča	sa	tra	ja	jo	če	
gol	še	na	vra	tu.	V	us	ta	no	vi,	kjer	se	je	bol	ni	ca	za	če	la	zdra	vi	ti	
za	ra	di	hi	tro	po	ve	ča	ne	ščit	ni	ce	v	is	tmič	nem	delu,	so	po	su	mi	li,	
da	gre	za	akut	no	gnoj	no	vnet	je,	še	zla	sti	ker	so	pri	as	pi	ra	cij	ski	
biop	si	ji	do	bi	li	vzo	rec	z	obi	li	co	ma	kro	fa	gov	in	krvi.	Po	punk	ci	ji	
je	na	sta	la	v	pre	de	lu	ščit	ni	ce	in	meh	kih	de	lov	na	vra	tu	manj	ša	
kr	va	vi	tev,	ki	je	še	do	dat	no	mo	ti	la	kli	nič	no	sli	ko.	Bol	ni	ca	je	
do	bi	va	la	an	ti	bio	tik	in	anal	ge	tik,	ven	dar	se	je	sta	nje	hi	tro	slab-
ša	lo,	pred	vsem	za	ra	di	bo	le	čin	in	kom	pre	sij	skih	zna	kov.
Ob	spre	je	mu	na	naš	ki	rurš	ki	od	de	lek	smo	bol	ni	ci	zno	va	
na	re	di	li	prei	ska	vo	z	ul	tra	zvo	kom	in	tudi	as	pi	racij	sko	biop	si	jo,	
vo	de	no	z	ul	tra	zvo	kom.	Re	zul	tat	as	pi	ra	cij	ske	biop	si	je	in	fil	tra	ta	
v	is	mu	su	ščit	ni	ce	je	po	ka	zal	ci	to	loš	ko	sli	ko	ana	pla	stič	ne	ga	
raka	ščit	ni	ce.	Bol	ni	ca	je	za	če	la	s	per	ku	ta	nim	ob	se	va	njem	
vra	tu	in	me	dia	sti	nu	ma,	med	ob	se	va	njem	je	do	bi	va	la	ke	mo	te-
rapijo:	vinb	la	stin	v	dol	gi	in	fu	zi	ji	in	dok	so	ru	bi	cin,	10	mg	na	m2	
te	le	sne	po	vr	ši	ne.	Priš	lo	je	do	zelo	do	bre	ga	re	gre	sa	tu	mor	ja,	
tu	mor	se	je	po	pre	do	pe	ra	tiv	nem	ob	se	va	nju	(3700	c	Gy)	
zmanj	šal	za	50	%.
Bol	ni	ca	je	bila	ope	ri	ra	na.	Na	re	je	na	je	bila	to	tal	na	ti	roi	dek-
tomija,	za	ra	di	pri	rast	lin	in	vraš	ča	nja	tu	mor	ja	v	mi	ši	ce	z	ob	sež-
no	re	sek	ci	jo	krat	ke	vrat	ne	mu	sku	la	tu	re	na	vra	tu.	Hi	sto	loš	ki	
iz	vid	je	po	ka	zal	ob	se	žen,	po	pol	no	ma	ne	kro	ti	čen	tu	mor	v	
de	snem	rež	nju	ščit	ni	ce	in	manj	ši	os	ta	nek	še	di	fe	ren	ci	ra	ne	ga	
pa	pi	lar	ne	ga	raka	ščitni	ce	ob	is	tmu	su.
Sle	di	la	sta	poo	pe	ra	tiv	no	ob	se	va	nje	do	5040	c	Gy	in	ra	di	oak-
tiv	na	ab	la	ci	ja.	Ob	sle	de	nju	ni	smo	od	kri	li	od	da	lje	nih	za	sev	kov	
in	lo	kal	ne	po	no	vi	tve	bo	lez	ni.	Od	za	čet	ka	zdrav	lje	nja	je	mi	ni	lo	
122	me	se	cev.
Gle	de	na	po	tek	bo	lez	ni	me	ni	mo,	da	je	šlo	za	sla	bo	di	fe-
ren	ci	ra	ni	rak	ščit	ni	ce	z	manj	šo	ana	pla	stič	no	kom	po	nen	to.	
Kom	bi	ni	ra	no	zdrav	lje	nje	je	bilo	do	volj	učin	ko	vi	to,	da	je	priš	lo	
do	po	pol	ne	ne	kro	ze	tu	mor	ja.
Tret	ji	bol	nik
76-let	ni	bol	nik,	dia	be	tik	na	pe	ro	ral	nem	zdrav	lje	nju,	hi	per	to-
nik,	je	bil	spre	jet	po	1	me	se	cu	hi	tre	ga	ve	ča	nja	ščit	ni	ce.	V	us-
ta	no	vi,	kjer	je	bil	spre	jet,	je	bil	tudi	ope	ri	ran.	Ker	je	ope	ra	ter	
oce	nil,	da	se	pro	ces	ki	rurš	ko	ne	da	od	stra	ni	ti,	so	ga	na	po	ti	li	
na	On	ko	loš	ki	in	šti	tut.
As	pi	ra	cij	ska	biop	si	ja	pri	nas	je	po	ka	za	la	sla	bo	di	fe	ren	ci	rani	
pa	pi	lar	ni	rak	ščit	ni	ce	v	le	vem	rež	nju.	Bol	ni	ku	smo	ob	se	va	li	
vrat	in	me	dia	sti	num,	ob	ob	se	va	nju	je	do	bi	val	tudi	ke	mo	te-
ra	pi	jo	–	vinb	la	stin	v	dol	gih	in	fu	zi	jah	in	dok	so	ru	bi	cin	20	mg	
v	in	fu	zi	ji	en	krat	na	te	den.	Tu	mor	v	pre	de	lu	le	ve	ga	rež	nja	
ščit	ni	ce	se	je	zmanj	šal	za	manj	kot	50	%.	Po	pre	do	pe	ra	tiv	nem	
ob	se	va	nju	do	3600	c	Gy	je	bil	bol	nik	ope	ri	ran.	Tu	mor	je	bil	
od	stra	njen	v	ce	lo	ti,	z	var	nost	nim	ro	bom	pro	ti	de	snem	rež	nju.	
Za	ra	di	hu	dih	poob	se	val	nih	spre	memb	je	os	tal	več	ji	del	de-
sne	ga	rež	nja	ščit	ni	ce	in situ	(sli	ki	1,	2).	
159
leto XIV / št. 2 / december 2010
ONKOLOGIJA / prikaz primerov
Sli­ka­1:  CT sli ka vra tu tret je ga bol ni ka. Bol nik je v tem ob dob ju bo lez-
ni kon čal pre do pe ra tiv no ob se va nje ob kon ko mi tant ni KT- 4 
kro ge v te den skih od mer kih.
 (Vinb la stin 2mg v 24 urni in fu zi ji, dok so ru bi cin 20 mg v bo lus 
in jek ci ji).
Sli­ka­2: Sta nje po ki rurš ki od stra ni tvi tu mor ja levo na vra tu.
Hi	sto	loš	ki	iz	vid	je	po	ka	zal	sla	bo	di	fe	ren	ci	ran	rak	ščit	ni	ce,	z	
in	va	zi	jo	v	ži	le	in	sar	ko	ma	toid	no	kom	po	nen	to.	Bol	nik	je	do	bil	
poo	pe	ra	tiv	no	ra	dio	jod	no	ab	la	ci	jo	in	je	bil	ob	so	ča	sni	ke	mo	te-
ra	piji	ob	se	van	do	skup	ne	ga	od	mer	ka	5040	c	Gy.
Pri	bol	ni	ku	smo	po	17	me	se	cih	naš	li	od	da	ljen	za	se	vek	v	
sfe	noi	dal	ni	ko	sti	de	sno.	Po	per	ku	ta	nem	ob	se	va	nju	in	ke	mo-
te	ra	pi	ji	so	ne	vro	loš	ke	te	ža	ve	(di	plo	pi	ja	in	gla	vo	bol)	iz	zve	ne	le,	
opa	zi	li	pa	smo	na	pre	do	va	nje	di	skret	nih	pljuč	nih	za	sev	kov.	
Ke	mo	te	ra	pi	ja	za	ra	di	po	slab	ša	ne	ga	led	vič	ne	ga	de	lo	va	nja	ni	
bila	mo	go	ča.	Po	29	me	se	cih	od	za	čet	ne	ga	zdrav	lje	nja	je	priš-
lo	do	izra	zi	te	ga	na	pre	do	va	nja	pljuč	nih	za	sev	kov.	Bol	ni	ku	smo	
pa	lia	tiv	no	ob	se	va	li	del	pljuč.
Bol	nik	je	po	30	me	se	cih	še	v	do	bri	splo	šni	kon	di	ci	ji,	sa	mo	sto-
jen,	brez	hu	dih	bo	le	čin.
No	vej	še	si	stem	sko	zdrav	lje	nje	je	v	ne	ka	te	rih	pri	me	rih	us	mer-
je	no	v	učin	ko	vi	tej	še	bio	loš	ko	zdrav	lje	nje	in	kom	bi	na	ci	jo	z	
dru	gi	mi	mo	da	li	te	ta	mi	zdrav	lje	nja.	O	so	dob	nem	si	stem	skem	
zdrav	lje	nju	sta	os	no	ve	na	pi	sa	la	čla	na	ščit	nič	ne	ga	kon	zi	li	ja	
prof.	dr.	Bra	nko	Za	kot	nik,	dr.	med.,	spe	cia	list	on	ko	log,	in	dr.	
Cvet	ka	Gra	šič	-	Ku	har,	dr.	med.,	spe	cia	list	ka	on	ko	lo	gi	nja.
ZDRAVLJENJE	RAKA	ŠČITNICE	S	KEMOTERAPIJO	IN	TARČ-
NIMI	ZDRAVILI
Si	stem	sko	zdrav	lje	nje	pri	ha	ja	v	poš	tev	pri	raz	se	ja	nem	di	fe	ren-
ci	ra	nem	raku	ščit	ni	ce,	ki	je	po	stal	re	zi	sten	ten	na	zdrav	lje	nje	z	
ra	dio	jo	dom	(25–50	%),	ter	pri	me	du	lar	nem	in	ana	pla	stič	nem	
raku	ščit	ni	ce.	Sred	nje	pre	ži	vet	je	pri	raz	se	ja	nem	di	fe	ren	ci	ra-
nem	raku	ščit	ni	ce	je	okrog	3	leta,	pri	ana	pla	stič	nem	oko	li	6	
me	se	cev,	pri	me	du	lar	nem	je	5-let	no	pre	ži	vet	je	oko	li	40-od-
stot	no	in	10-let	no	pa	30-od	stot	no	(21,	22).
Na	jod	re	zi	stent	ni	raz	se	ja	ni	di	fe	ren	ci	ra	ni	rak	ščit	ni	ce	opre	de	li-
mo	z	ra	di	oak	tiv	nim	jo	dom	(Ra	J)	in	prei	ska	va	mi	PET.	Le	zi	je,	ki	
ne	ko	pi	či	jo	Ra	J,	ima	jo	na	vad	no	mo	čan	me	ta	bo	li	zem	glu	ko	ze	
in	moč	no	ko	pi	či	jo	na	PET-u.	Ve	lja	tudi	obrat	no.
Pri	raku	ščit	ni	ce	ob	sta	ja	ne	kaj	moč	no	pre	va	lent	nih	ge	net	skih	
spre	memb,	ki	spro	ži	jo	na	sta	nek	raka	(ta	be	la	1)	(22,	23).	Po	leg	
tega	je	pri	tem	raku	zvi	šan	VEGF	(vas cu lar en dot he lial growth 
fac tor	–	žil	ni	en	do	tel	ni	rast	ni	fak	tor),	ki	ko	re	li	ra	s	sta	di	jem	
bo	lez	ni	(22,	23).
Ta­be­la­1. Pod ti pi raka ščit ni ce in po go stost ge net skih ok var.
Tip	tu	mor	ja Tip	mu	ta	ci	je Pre	va	len	ca	
Pa	pi	lar	ni	kar	ci	nom BRAF 45	%
RET/PTC 20	%
RAS 10	%
Fo	li	ku	lar	ni	kar	ci	nom RAS	 45	%
PAX8-PPARγ 35	%
PIK3CA <	10	%
PTEN <	10	%
Me	du	lar	ni	kar	ci	nom
dru	žin	ske	ob	li	ke	RET >	95	%
spo	ra	dič	ni	RET 50	%
Sla	bo	di	fe	ren	ci	ra	ni	
kar	ci	no	mi RAS 35	%
BRAF 15	%
TP53	 20	%
eks	pre	si	ja	EGFR	 po	ve	ča	na
me	ti	la	ci	ja	ge	nov po	ve	ča	na
Ana	pla	stič	ni	kar	ci	no	mi TP53 70	%
ß-ka	te	nin 65	%
RAS 55	%
BRAF 20	%
eks	pre	si	ja	EGFR	 po	ve	ča	na
me	ti	la	ci	ja	ge	nov po	ve	ča	na
Pri	bol	ni	kih	z	raz	se	ja	nim	ra	kom	ščit	ni	ce,	pri	ka	te	rih	ni	smo	
us	pe	šni	s	ki	rur	gi	jo,	ob	se	va	njem,	te	ra	pi	jo	z	ra	dio	jo	dom	in	
hor	mon	sko	te	ra	pi	jo,	je	in	di	ci	ra	na	ke	mo	te	ra	pi	ja.	Za	ve	da	ti	se	
mo	ra	mo,	da	je	us	peh	slab;	edi	no	zdra	vi	lo,	ki	je	po	ka	za	lo	ne	kaj	
učin	ka,	je	dok	so	ru	bi	cin,	s	ka	te	rim	do	se	že	mo	del	ni	od	go	vor	pri	
10	do	37	%	bol	ni	kov.	Rav	no	za	ra	di	neu	čin	ko	vi	to	sti	ci	to	sta	ti	kov	
pri	tej	bo	lez	ni	in	za	ra	di	ugo	tov	lje	nih	mo	le	ku	lar	nih	tarč	te	če	vr-
sta	kli	nič	nih	ra	zi	skav	z	za	vi	ral	ci	ti	ro	zin	ki	naz	raz	lič	nih	re	cep	tor-
160
leto XIV / št. 2 / december 2010
ONKOLOGIJA / prikaz primerov
jev	(ta	be	la	2),	in	hi	bi	tor	ji	an	tian	gio	ge	ne	ze	(ta	li	do	mid,	le	na	li	do-
mid,	kom	bre	sta	tin	A4	fos	fat)	in	dru	gi	mi	(za	vi	ral	ci	HDAC).
Naj	več	iz	ku	šenj	z	no	vi	mi	zdra	vi	li,	ki	pa	so	ve	či	no	ma	iz	kli	nič-
nih	ra	zi	skav	faze	II,	je	z	za	vi	ral	ci	ti	ro	zin	ki	naz,	ki	pov	zro	ča	jo	
dol	go	traj	no	sta	bi	li	za	ci	jo	bo	lez	ni	(pri	70	do	90	%	bol	ni	kov	tra-
ja	več	kot	1	leto),	v	7	do	23	%	pa	del	ni	od	go	vor	(22,	24,	25).	
No	be	no	od	teh	zdra	vil	še	ni	re	gi	stri	ra	no,	zato	je	pri	po	roč	lji	vo,	
da	se	bol	ni	ki	z	re	frak	tar	nim	ra	kom	ščit	ni	ce	vklju	ču	je	jo	v	
kli	nič	ne	ra	zi	ska	ve	(ve	či	na	ra	zi	skav	je	v	fazi	II;	faza	III	po	te	ka	
pri	ak	si	ti	ni	bu	za	me	du	lar	ni	rak	ščit	ni	ce).	Še	naj	več	po	dat	kov	o	
učin	ko	vi	to	sti	in	var	no	sti	je	za	za	vi	ral	ce	ti	ro	zin	skih	ki	naz	(npr.	
so	ra	fe	nib	(22,	24)	in	su	ni	ti	nib	25)).	Ne	že	le	ni	učin	ki	zdrav	lje-
nja	s	so	ra	fe	ni	bom	in	su	ni	ti	ni	bom	so	ar	te	rij	ska	hi	per	ten	zi	ja,	
ar	te	rij	ske	trom	bo	ze,	kr	va	vi	tve,	pro	tei	nu	ri	ja	(samo	su	ni	ti	nib),	
per	fo	ra	ci	ja	čre	ves	ja,	sla	bo	ce	lje	nje	ran,	splo	šno	sla	bo	po	čut	je,	
dri	ska,	kr	va	vi	tve	pod	noh	ti,	kož	ne	spre	mem	be,	sin	drom	roka	
–	noga	(bo	le	če	eri	te	ma	toz	ne	ede	ma	toz	ne	dla	ni	in	pod	pla	ti),	
mie	lo	su	pre	si	ja,	de	pig	men	ta	ci	ja	las	in	pe	rior	bi	tal	ni	ede	mi	(su-
ni	ti	nib),	eri	tem	obra	za,	mož	na	alo	pe	ci	ja	(so	ra	fe	nib),	hi	po	ti	roi-
di	zem	(po	su	ni	ti	ni	bu	do	85	%,	po	so	ra	fe	ni	bu	18	%;	in	ci	den	ca	
na	raš	ča	s	tra	ja	njem	zdrav	lje	nja).
Ta­be­la­2.­In hi bi tor ji ti ro zin ki naz (TKI) in nji ho ve tar če pri raku 
ščit ni ce.
																	Tar	ča	
Ime	TKI
VEGFR BRAF RET Os	ta	lo
So	ra	fe	nib		
(Ne	xa	var®)
+ + + FLT-3,	c-KIT,	PDGFR
Ima	ti	nib		
(Gli	vec®)
BCR-ABL,	c-KIT,	PDGFR
Su	ni	ti	nib		
(Su	tent®)
+ + FLT-3,	c-KIT,	PDGFR
Van	de	ta	nib		
(Zac	ti	ma®)
+ + EGFR
Ak	si	ti	nib + PDGFR,	c-KIT
Mo	te	sa	nib
(AMG	706)
+ + c-KIT,	PDGFR
Na	po	droč	je	zdrav	lje	nja	re	frak	tar	ne	ga	raz	se	ja	ne	ga	raka	ščit-
ni	ce	pri	ha	ja	novo	upa	nje	z	no	vi	mi	mo	le	ku	lar	ni	mi	dog	na	nji	in	
raz	vo	jem	tarč	nih	zdra	vil.	No	be	no	od	teh	zdra	vil	za	to	in	di	ka	ci-
jo	še	ni	re	gi	stri	ra	no,	naj	več	pa	obe	ta	jo	in	hi	bi	tor	ji	ti	ro	zin	ki	naz.
Viri
1.	 Ro	sai	J,	MD.	Poorly	Dif	fe	ren	tia	ted	Thyroid	Car	ci	no	ma,	In	tro-
duc	tion	to	Is	sue,	Its	land	marks	and	Cli	ni	cal	Im	pact.	En	do	cri	ne	
Pat	ho	logy	2004,	Vol.	15,	No.	4.	293–296.	
2.	 Sa	ka	mo	to	A,	Ka	sai	N,	Su	ga	no	H.	Poorly	dif	fe	ren	tia	ted	car	ci	no	ma	
of	the	Thyroid.	A	cli	ni	co	pat	ho	lo	gic	en	tity	for	the	high-risk	group	of	
pa	pil	lary	and	fol	li	cu	lar	car	ci	no	mas.	Can	cer	1983;	52:	1849–1855.
3.	 Car	can	giu	ML,	MD,	Zam	pi	G,MD.	Poorly	dif	fe	ren	tia	ted	(»in	su	lar«)	
thyroid	car	ci	no	ma.	The	Ame	ri	can	Jour	nal	of	sur	gi	cal	Pat	ho	logy	
1984;,	Vol	8,	No	9..
4.	 Ju	stin	EP.	A	Di	stinct	Thyroid	car	ci	no	ma	with	As	so	cia	ted	Io	di	ne.	131	
Lo	ca	li	sa	tion.	The	Jour	nal	of	Nuc	lear	Me	di	ci	ne	1991;	Vol	32,	No	7.
5.	 Pa	tel	KN,	MD,	Sha	ha	AR,	MD.	Poorly	Dif	fe	ren	tia	ted	and	Ana	pla-
stic	Thyroid	Can	cer.	Can	cer	Con	trol	2006;	13(2):	119–128.
6.	 En	sin	ger	C,	Prom	meg	ger	R,	et	al.	Her2/NEU	Ex	pres	sion	in	Poorly	
–dif	fe	ren	tia	ted	and	Ana	pla	stic	thyroid	Car	ci	no	mas.	An	ti	can	cer	
Re	search	2003;	23:	2349–2354.
7.	 Ni	ki	fo	ro	va	MN,	Ki	mu	ra	ET,	et	al.	BRAF	Mu	ta	tion	in	Thyroid	
Tu	mors	Are	Re	stric	ted	to	Pa	pil	lary	Car	ci	no	mas	and	Ana	pla	stic	or	
poorly	Dif	fe	ren	tia	red	Car	ci	no	mas	Ari	sing	from	Pa	pil	lary	Car	ci-
no	mas.	Jour	nal	of	Cli	ni	cal	En	do	cri	no	logy	&	Me	ta	bo	lism	88	(11):	
5399–5404.
8.	 Ni	ki	fo	rov	Y,	MD,	Ph	D.	Ge	ne	tic	Al	te	ra	tions	In	vol	ved	in	the	
Tran	si	tion	from	Well-Dif	fe	ren	tia	ted	to	Poorly	Dif	fe	ren	tia	ted	and	
Ana	pla	stic	Thyroid	Car	ci	no	mas.	En	do	cri	ne	Pat	ho	logy	2004,	vol	
15,	no	4,	319–328..
9.	 Xing	M.	BRAF	mu	ta	tion	in	thyroid	can	cer.	En	do	cri	ne	–	Re	la	ted	
Can	cer	2005;	12:	245–262.
10.	Xing	M,We	stra	W,	et	al.	BRAF	Mu	ta	tion	Pre	dicts	a	Poo	rer	cli	ni	cal	
Prog	no	sis	for	Pa	pil	lary	thyroid	Can	cer;	Jour	nal	of	Cli	ni	cal	En	do	cri-
no	logy	&	Met	bo	lism	90	(12):	6373.
11.	Vo	lan	te	M,	Lan	dol	fi	S,	et	al.	Poorly	dif	fe	ren	tia	ted	Car	ci	no	mas	of	
the	Thyroid	with	Tra	be	cu	lar,	In	su	lar,	and	So	lid	Pat	terns,	Can	cer,	
March	1,	2004,	Vol	100,	No	5.
12.	So	brin	ho-Si	moes	M,	MD,	Ph	D,	Sam	ba	de	C,	MD,	Ph	D,	et	al.	
Poorly	Dif	fe	ren	tia	ted	Car	ci	no	ma	of	the	Thyroid	Gland.	In	ter	na	tio-
nal	Jour	nal	of	sur	gi	cal	Pat	ho	logy	2002;	10	(2):	123–131.
13.	Pohl	F,	Gros	se	J,	et	al.	Chan	ge	of	apop	to	sis,	p53,	and	bcl-2	by	
ir	ra	dia	tion	in	poorly	dif	fe	ren	tia	ted	thyroid	car	ci	no	ma	cell	li	nes:	
a	prog	no	stic	mar	ker	for	the	pros	pect	of	the	ra	peu	tic	suc	cess?.	
Thyroid	2010;	20	(2)	:	159–66.
14.	Ni	ki	fo	rov	Y,	MD,	Ph	D,	Erick	son	L,	MD,	et	al.	So	lid	Va	riant	of	Pa-
pil	lary	Thyroid	car	ci	no	ma.	Ame	ri	can	Jour	nal	of	Sur	gi	cal	Pat	ho	logy	
2001;	25	(2):	1478–1484.
15.	Vo	lan	te	M,	MD,	Col	li	ni	P,	MD,	et	al.	Poorly	dif	fe	ren	tia	ted	thyroid	
Car	ci	no	ma:	The	Tu	rin	pro	po	sal	for	the	Use	of	Uni	form	Diag	no-
stic	Cri	te	ria	and	an	Al	gor	rith	mic	Diag	no	stic	Ap	proach.	Am	J	Surg	
Pat	hol	2007;	Vol	31,	No	8.	
16.	San	ders	EM	Jr,	Li	Vol	si	AV,	et	al.	Evi	den	ce	–	ba	sed	re	view	of	poorly	
dif	fe	ren	tia	ted	thyroid	can	cer,	World	J	Surg	2007;	31:	934–945.
17.	Auers	perg	M,	Us	-	Kra	šo	vec	M,	et	al.	Re	sults	of	com	bi	ned	mo	da	lity	
treat	ment	in	poorly	dif	fe	ren	tia	ted	end	ana	pla	stic	thyroid	car	ci	no	ma.	
Wie	ner	kli	nisc	he	Woc	hensc	hrift	1990;	Jg102,	Heft	9.
18.	Hit	zik	D,	MD,	Carl	son	LD,	MD,	et	al.	Poorly	Dif	fe	ren	tia	ted	
Thyroid	Car	ci	no	mas	De	fi	ned	on	Ba	sis	of	Mi	to	sis	and	Ne	cro	sis.	
Can	ce	2006;	Vol.106,	No	6:	1286–1295..
19.	Sa	ka	mo	to	A.	De	fi	ni	tion	of	Poorly	Dif	fe	ren	tia	ted	Car	ci	no	ma	of	the	
Thyroid:	The	Ja	pa	ne	se	Ex	pe	rien	ce.	En	do	cri	ne	Pat	ho	logy	2004;	
Vol.	15,	No	4:	307–312..
20.	Luna-Or	tiz	K,	Hur	ta	do-Lo	pez	LM,	et	al.	Cli	ni	cal	cour	se	of	in	su	lar	
thyroid	car	ci	no	ma.	Med	Sci	Mo	nit	2004;	10	(3);	108–111.
21.	Gil	li	land	FD,	Hunt	WC,	Mor	ris	DM,	et	al.	Prog	no	stic	fac	tors	for	
thyroid	car	ci	no	ma:	A	po	pu	la	tion-ba	sed	study	of	15,698	ca	ses	
from	the	Sur	veil	lan	ce,	Epi	de	mio	logy	and	End	Re	sults	(SEER)	pro-
gram	1973-1991.	Can	cer	1997;	79:	564–573.
22.	Hig	gins	MJ,	Fo	ra	stie	re	A	and	Ma	rur	S.	New	di	rec	tions	in	the	
syste	mic	treat	ment	of	me	ta	sta	tic	thyroid	can	cer.	On	co	logy	2009;	
23	(9):	768–76.
23.	Bro	se	M.	Evol	ving	re	search	in	the	treat	ment	of	pa	tients	with	add-
van	ced/me	ta	sta	tic	thyroid	can	cer.	CME	Meds	ca	pe	Oc	to	ber	2008.
24.	Wo	yach	JA	and	Shah	MH.	New	the	ra	pa	eu	tic	ad	van	ces	in	teh	
ma	na	ge	ment	of	pro	gres	si	ve	thyroid	can	cer.	En	do	cri	ne-Re	la	ted	
Can	cer	2009;	16:	715–31.
25.	Brown	RL	and	Co	hen	EEW.	No	vel	ap	proac	hes	in	the	treat	ment	
of	thyroid	can	cer.	Up	da	te	on	Can	cer	The	ra	peu	tics	2008;	3	(I-II):	
1–11.