Obzor Zdr N 1998; 32: 235-7
235
BOLEČE IN PEKOČE NOGE
PAINFUL AND BURNING FEET
Duška Meh, Miro Denišlič UDKlUDC 611.98:616-071.4-031.58
DESKRIPTORJI: noga; bolečina-etiologija
lzvleček - Periferne nevropaiije so najpogostejše okvare perifernega živčevja, ki pogosto okvarijo le občutljivost. Bolniki, pri katerih rutinski elektrofiziološki preiskavi perifernega živčevja (elektromiografija in elektronevrogrofija) ne poka-žeta odstopanj od normale, svoje težave težko dokažejo. S sodobnimi nevrofiziološkimi preiskavami dokažemo okvarjeno delovanje tankih živčnih vlaken, ki okvarijo občutljivost. PsihoJizikalno oeenjevanee zaznavnih pragov s termotester-jem, vibrametrom, algomerrom... in elektrofiziološka oeena delovanja avtonomnega živčevja so sodobne, zelo občutljive preiskavne metode za dokazovanee okvar perifernega živčevja. V tem prispevku bomo podrobno predstavili oeenjevanje zaznavanja toplote, hladu in bolečine zaradi mraza in zaradi vročine.
Periferno živčevje je izpostavljen in občutljiv del živčevja, ki leži izven mehke možganske opne (pie), ki obdaja osrednje živčne strukture (možgane in hrbtenjačo). Telesa živčnih celic leže v osrednjih strukturah ali v perifernih ganglijih, njihovi periferni izrastki (aksoni) so različno debeli, obdani z mielinsko ovojnico (mielinizirani) ali pa goli (nemielinizirani). Okvare perifernega živčevja (nevropatije) so pogosto očitne in lahko ugotovljive že samo s kliničnim pregledom, potrditev in natančnejša opredelitev okvare paje mogoča le z občutljivimi in natančnimi nevrofiziološkimi preiskavami, ki omogočajo celo določitev tipa okvarjenih živčnih vlaken.
Nevropatija ee bolezen, ki okvari periferno živčevje pri več kot 10 % ljudi, starejših od 55 let, in pri I % mlajših odraslih (1). Nevropatija okvari delovanje in/ali strukturo cele živčne celice ali njenih delov, odraža pa se v spremenjenih motoričnih, senzoričnih in/ali avtonomnih funkcijah (2-A). Povzroče jo lahko notranji (na primer sladkorna bolezen, uremija, por-firija, pomanjkanje vitamina BI2) ali zunanji dejavniki (delovanje težkih kovin - na primer svinca, akri-lamida, heksana, zdravil - na primer antiaritmikov, nekaterih imunskih zaviralcev, bioloških strupov - na primer botulina, alkohola), razvije se lahko tudi zara-
DESCRIPTOR:: Joot; pain-etiology
Abstract - Peripheral neuropathy is afrequent impairment oj peripheral nerves, repeatedly affeets only the sensitivity. Electrophysiological examinaiion (elektomyography and eleetro-neurography) Jrequenlly revealed no abnormality. The new psyehophysical (thermotest, vibrameter, algometer...) and eleetrophysiologic tests oj autonomic Junetions deteet abnormality oj smalt nerve fibres, whieh are damaged in those patients. In the article, assessment oj thermal speeifie and thermal pain sensitivity is described.
di degenerativnih procesov, ki spremljajo staranje (»starostna« nevropatija). Pogosto (v 23-50 %) vzroka bolezni ne poznamo.
Živčne celice in/ali njihove izrastke (aksone in dendrite) okvarijo različni celični in molekularni procesi, ki so le delno znani pri nekaterih presnovnih in toksičnih nevropatijah. Bolezensko dogajanje okvari različne dele dolgih in tankih aksonov, ki so odvisni od delovanja celičnega telesa, prav tako pa od razmer v njihovi okolici. Spremenjeno je lahko dogajanje v živčni celici (na primer tvorba beljakovin) ali/in njenih izrastkih (na primer prevajanje živčnih impulzov), motene so lahko povezave med celicami (sinapse). Nekateri bolezenski procesi strukturno okvarijo živčno celico ali njene dele, na primer akson ah mielinsko ovojnico. Bolezenski znaki in simptomi, ki jih izzovejo spremembe, so odvisni od stopnje prizadetosti živčevja, hitrosti napredovanja bolezenskega procesa, anatomskih struktur, ki so prizadete, populacije prizadetih nevronov ali Schwannovih celic, mesta okvare in vpletenih znotrajceličnih procesov (5-7).
Bolezensko dogajanje lahko okvari le en živec (mo-nonevropatija) ali pa več nepovezanih živcev (mono-nevropatija multiplex). Najpogostejša okvara perifernega živčevja je polinevropatija, simetrična okvara
Znan. sod. dr. sc. Duška Meh, dr. med., Inštitut R Slovenije za rehabilitacij,, Linhartova 51, 1000 Ljubljana
Prof. dr. se. Miro Denišlič, dr. med., Nevrološka ordinacija in nevrofiziološki 1aboratorij, Peričeva 7, 1000 Ljubljana
236
Obzor Zdr N 1998; 32
29,8	33,9	35,1                           9,8	40,2
29,1	33,2	30,9                       13,1	41,7
30,1	34,'	34,9                          12,4	39,1
29.9	34,4	30,4 34,6 29,5	
Sl. 1. Preiskava občutljivosti za hlad, toploto, bolečino zaradi mraza in zaradi vročine na palčni kepi 44-letnega bolnika, pri katerem smo sumili na periferno nevropaiijo tankih živčnih vlaken. Pragi zaznave hladu in toplote so v mejah normativov. Primerno široko je tudi nevtralno območje (razlika med pragoma zaznave hladu in toplote). V normaiivnih mejah so tudi pragi zaznave bolečine zaradi mraza in zaradi vročine.
lili
m
1
23,6	41,4	41,6                          0,0    *	46,8
21,6-	41,6	27,1                        0,0 *	47,7
23,4-	39,3	43,0                          0,0 -	45,1
23,7	40,8	23.5 43,4 21,0	
Sl. 2. Preiskava občutljivosti za hlad, toploto, bolečino zaradi mraza in zaradi vročine na nartu istega bolnika. Preiskava je potrdlla okvaro tankih vlaken A-detta in C. Pragi zaznave hladu in toplote so zvišani (občutljivott je torej zmanjšana -hipoestezija,, spremenjena je tudi kakovost zaznave (hlad izzove pekočo bolečino - dizestezija.. Nevtralno območje je razširjeno. Za mraz je bolnik neobčutljiv (analgezija,, občutljivost za vročino pa je zmanjšana (hipoalgezija).
več živcev, ki se običajno začne na najbolj oddaljenih delih udov (najprej spodnjih, pozneje tudi zgornjih) in se nato širi navzgor.
Nevropatije v začetku zelo pogosto prizadenejo le tanka (nemielinizirana - C - in tanka mielinizirana -A-delta) živčna vlakna (8). Običajno se začnejo s spremenjeno občutljivostjo, z abnormnimi občutki, ki so lahko tudi neprijetni, z zmanjšano ali s povečano občutljivostjo za različne dražljaje in s pekočimi bolečinami v najbo1j oddaljenih delih spodnjih udov, na podplatih ali nartih. Mnoge bolnike motijo tudi »nemirne noge«, neprijeten občutek, ki pogosto celo onemogoča spanec ali pa bolnika prebudi, olajša pa ga le premikanje nog. Spremenjeno občutljivost spremlja pogosto tudi okvarjeno delovanje avtonomnega živčevja, ki pa se lahko pokaže tudi šele pozneje, pomembno pa vpliva na bolečine. Občutljivost se pri napredovanju bolezenskega procesa spremeni tudi na proksi-malnejših delih spodnjih udov, na zgornjih udih, lahko pa tudi na trupu. Bolniki pogosto težko opišejo nenavadne občutke, na primer zbadanje, mravljinčenje, omrtvičenost in bolečino. Večkrat so občutki tudi bizarni, skoraj neopredeljivi (na primer bolnikom se zdi, dajim nekaj leze ali se preliva pod kožo, zdi se jim, da hodijo po žitnem stališču). Kožaje na določenih delih lahko neobčutljiva ali preveč občutljiva.
Občutljivost je v začetku okvarjena v obliki »nogavic« in »rokavic«, pozneje pa se spremembe širijo navzgor (2, 3). Za bolnika so običajno najbolj moteče zelo hude, marsikdaj skoraj nevzdržne bolečine, ki so spontane ali pa jih sproži stik z določeno kakovostjo dražljaja (8, 9). Boleče nevropatije pogosto spremljajo tudi okvare nemieliniziranega dela avtonomnega živčevja. Avtonomne nevropatije, predvsem njihove zgodnje oblike, ostanejo pogosto neprepoznane. Bolniki so zaradi posturalne hipotenzije predvsem stoje vrtoglavi in omotični. Pogosto so velik problem uhajanje seča, zaprtje, impotenca, motnje znojenja, suhe
oči in zamegljen vid. Začetne okvare vse prepogosto spregledamo in zanemarimo, posledice pa so lahko zelo hude (smrtnost je pri okvarah avtonomnega živčevja zelo velika).
Diagnostični postopek
Diagnozo nevropatije nakaže klinična slika, potrdimo pa jo z nevrofiziološkimi preiskavami. Dolgo so bila preiskavam (elektromiografiji in elektronevro-grafiji) dostopna le debela, mielinizirana živčna vlakna. Preiskavi sta bili pogosto v neprecenljivo pomoč, žal pa pri mnogih bolnikih, ki so tožili predvsem zaradi bolečin, pa tudi spremenjene občutljivosti, nista potrdili okvare. Diagnoza »senzorične nevropatije« je tako slonela le na bolnikovem pripovedovanju in kliničnem pregledu, objektivnejših podatkov pa na ne preveč tvegan in za bolnika obremenjujoč način nismo mogli dobiti. Marsikdaj tudi zdravnik ni povsem zaupal bolnikovim besedam; težave je težko opisati, še teže dokazati, ljudje, ki tožijo zaradi bolečin in se vedno znova vračajo k zdravniku, pa vse prehitro dobe oznako nepotrpežljivih in nehvaležnih bolnikov. Pogosto jim zaradi uživanja res ogromnih količin zdravil proti bolečinam očitajo tudi odvisnost, zaradi zdravnikovega nezaupanja pa težave še teže prenašajo.
Razmere so se bistveno spremenile v zadnjih letih, ko pri pregledovanju bolnikov z značilnimi težavami in večinoma normalnimi vrednostmi elektrofiziolo-ških preiskav uporabljamo nove diagnostične metode, določanje pragov zaznave hladu, toplote in bolečine zaradi mraza in zaradi vročine (l0-12) ter elek-trofiziološke teste za oceno delovanja avtonomnega živčevja (8, 13-15). Preiskave so površinske in neboleče, v rokah izkušenega zdravnika pa pomemben diagnostični pripomoček. Pri psihofizikalni preiskavi občutljivosti (l2) ne ocenjujemo intenzivnosti bolečine,
Meh D, Denišlič M. Boleče in pekoče noge                                                                                               237
ki je subjektiven občutek in je zunanjemu opazovalcu nedostopna, z določanjem zaznavnih pragov pa lahko ocenimo delovanje tankih perifernih živčnih vlaken in določenih delov osrednjega živčevja, ki so vpleteni v zaznavanje bolečine. Vanjo je vpleteno tudi avtonomno živčevje. Spremembe lahko s psihofizikal-nimi preiskavami opredelimo količinsko in kakovostno (16) (sliki I in 2). Mesta okvare samo na osnovi termotesta ne moremo opredeliti, zato je dokončna diagnoza v rokah zdravnika, ki pozna bolnikovo anamnezo in rezultate drugih preiskav. Pri ocenjevanju delovanja tankih živčnih vlaken si lahko pomagamo tudi s patomorfološko preiskavo določenega perifernega (običajno suralnega) živca (18, 19), biopsija pa je zelo invaziven poseg in jo uporabljamo le, če je nujna za pravilno in natančno diagnozo.
Na bolečine težko vplivamo in jih tudi pri okvari perifernega živčevja žal pogosto ne moremo odpraviti. Nekoliko uspešnejši smo pri okvarah, kjer poznamo in zdravimo vzroke, pri večini bolnikov pa le (bolj ali manj uspešno) lajšamo težave. Kapsaicin, učinkovito zdravilo, ki se je v svetu že uveljavilo, pri nas še ni dosegljivo, o učinku nekaterih, nam dostopnih sredstev, potekajo raziskave, z merjenjem zaznavnih pragov pa vsaj potrdimo okvaro, ki jo bolnik tudi zaradi tega pogosto laže prenaša.
Literatura
I. Martyn CN, Hughes RAC. Epidemiology of peripheral neuropathy. J Neurrol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 310-8.
2.  MumenthalerM. Neurologie. Stuttgar:: Thieme, 1986: 302-27.
3.   Bradley WG, DaroffRB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology in clinical practice. Butterworth-Heinemann, 1996: 1881-952.
4.  Berlit P. Memorix Neurology. London: Chapman & Hall Medica,, 1997: 210-8.
5.   Keidel WD. KurzgefaBtes Lehrbuch der Physiologie. Stuttgar:: Thieme, 9979.
6.   Silbernagl S, Despopoulos A. Taschenatlas der Physiologie. Stuttgart: Thieme, 1983.
7.  Duus P. Neurologisch-topische Diagnostik. Stuttgart: Thieme, 1987.
8.   Denišlič M, Meh D. Die quantitative Bestimmugg der dünnen Nervenfasernfunktion. Nervenarzt 1997; 68: 509-14.
9.  Denišiič M, Meh D. Early asymmetric neuropathy in primary Sjogrenss syndrome. J Neurol 1997; 244: 383-7.
10.  Fruhstorfer H, Lindblom D, Schmidt WG. Method for quantitative estimaiion oť thermal thresholds in patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976; 39: 1071-5.
11.  Meh D, Denišiič M. Quantitative assessment of thermal and pain sensitivity. J Neurol Sci 1994; 127: 164-9.
12.  Meh D. Psihofizikalne metode. Med Razgl 1997; 36: 191-202.
13.  Shahani BT, Halperin JJ, Boulu P, Cohen J. Sympathetic skin response - a method of assessing unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984: 47: 536-4..
14.   Kunesch E, Reiners K. A simple method for the routine assessment of heart-rate variation in autonomcc neuropathy. Electrom-yogr clin Neurophysiol 89;9; 29: 293-7.
15.  Meh D, Denišiič M. Subclinical neuropathy in type I diabetic children. Electroenceph clin Neurophysiol 1998 (in print).
16.  Meh D. Ocenjevanee občutljivosti v nevrologi.i. Med Razgl 1997; 36: 85-93.
17.  Denišiič M, Meh D, Popovič M, Kos-Golja M. Small nerve fibre dysfunction in a patient with Sjógrenss syndrome. Neurophysi-ologica1 and morphological confrrmaiion. Scand J Rheumatol 1995; 24: 257-9.
18.  Denišiič M, Meh D. Periferna nevropatija tankih vlaken pri bolnici s primarnim Sjógrenovim sindromom. Med Razgl 1997; 36: 569-74.