Pregledni prispevek/Review article
KROMOGRANIN A IN NJEGOVA KLINIČNA
UPORABNOST
CROMOGRANIN A AND ITS CLINICAL USE
Rudi Pavlin
Inštitut za patološko fiziologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1105 Ljubljana
Prispelo 2003-03-10, sprejeto 2003-04-07; ZDRAV VESTN 2003; 72: 507-13
Ključne besede: kromogranin A; diagnostične vrednosti; nev-roendokrini tumorji; enterokromafine celice želodca
Izvleček - Izhodišča. Staro splošno mnenje je bilo, daje sredica nadobistnice predvsem pomembna za ustrezen odziv na stres. Zdaj spoznavamo njen širši pomen. S kromograninom A, izločkom svojih kromafinih celic, in njegovimi peptidi na široko posega vfiziološka in patološka dogajanja v telesu. Določanje serumske koncentracije kromogranina A je dandanes najbolj v rabi kot pomoč pri diagnosticiranju predvsem nev-roendokrinih tumorjev prebavne cevi.
Zaključki. V prispevku so opisani: njegova razširjenost v organizmu, biokemija in normalne in patološke vrednosti pri različnih patoloških procesih.
Key words: chromogranin A; diagnostic values; neuroendocrine tumors; gastric enterochromaffine cells
Abstract - Background. An old widely recepted opinion was that the medullary part of the suprarenal gland was primarily responsible for a adequate response to stress. Recently a broader significance of the gland has been recognised. The chromogranin A which is produced and secreted by its enterochromaffine cells is extensively involved in several physiological and pathological processes in the body. Determination of the serum concentration of chromogranin A is nowadays extremely useful for diagnosis of the neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract.
Conclusions. In the present article its localisation in the body and its biochemistry are described, as well as normal serum concentration values and their changes in various pathological states.
Uvod
Pred dobrimi tremi desetletji so Blaschko in sod. v kromafinih celicah sredice goveje nadobistnice našli in opisali nenavadna barvna zrnca in jim dali ime kromogranini (1). Naslednji raziskovalci so še istega leta (1967) ugotovili, da jih kromafi-ne celice ne le sintetizirajo, ampak tudi izločajo v kri hkrati s svojimi specifičnimi izločki (2). Tako se npr. pridružijo adrenalinu in noradrenalinu, izločenima iz mešičkov kromafinih celic, zato so jih nekateri imenovali tudi sekretogranini. Danes, po toliko letih od prvih opisov, še vedno ne poznamo glavnega fiziološkega pomena teh kromograninov, čeprav po drugi strani kar dobro poznamo njihovo biokemično in genetsko sestavo in nekatere učinke ter jih merimo kvantitativno v serumu pri številnih patoloških procesih. Vemo tudi, da so kromafina zrnca številna, premera 150-350 nm in da je najmočneje v njih poleg kateholaminov zastopan kromogra-nin A (KgA), poleg njega pa so še druge KgA bolj ali manj sorodne snovi (npr. kromogranina B in C, peptidni hormoni) pa tudi kemično nesorodne snovi (npr. enkefalini, ATP, dopa-minska betahidroksilaza, različne proteaze) (3). Histološko imajo te celice veliko afiniteto za kromove soli in zato ime kromafine celice in kromafina zrnca. Ime KgA je danes bolj v rabi kot ime sekretogranin I. Kromogranina B in C sta imunološko različna od KgA (4). Originalno so kromogranin B našli v hipofizi (4).
Splošno o kromograninih
Kemično so kisli glikoproteini, topni v vodi, bogati glutamin-ske kisline (25%), aspartatne kisline in prolina (10%), sposobni vezanja kalcija in preprostega glikoziliranja, fosfatiliranja in sulfatiranja (5, 6). Vsi imajo po več dibazičnih aminokislin (v eni molekuli KgA jih je 8 do 14), ki so pripravno mesto za njihovo morebitno proteolitično cepitev. Zato nekateri menijo, da so kromogranini predstopnja različnih biološko aktivnih peptidov. Spričo svojih bioloških značilnosti in klinične diagnostične uporabnosti je najpomembnejši med njimi KgA (sl. 1). Ugotovili so, da je v posameznem kromafinem zrncu goveda okoli 5000 molekul KgA (3).
H2N-peptid-vazostatin (1 -76)-betagranin (1 -113)-kromostatin (124-143)-pankreastatin (248-293)-parastatin (347-439)-COOH
Sl. 1. Poenostavljena shematična struktura človeškega kromogranina A (v oklepajih so zaporedja aminokislin).
Koncentracijo serumskega KgA merijo z encimskim imuno-adsorbentnim testom in z radioimunskim testom (3). Občutljivost imunskega testa je 1 pg, radioimunskega pa 100 pg (3). KgA je zanesljiv in najbolj občutljiv biološki označevalec
večine nevroendokrinih tumorjev (NET), imunohistokemija pa pomaga pri ugotavljanju nevroendokrine narave tumorja (3). KgA je v vsaki nevroendokrini celici (7). Celice, ki niso nevroendokrinega izvora, nimajo KgA, npr. folikularne celice ščitnice, celice skorje nadobistnice, ki izločajo steroidne hormone, in spolne celice. KgA pa vselej najdejo v kromafinih celicah sredice nadobistnice, endokrinih celicah sprednje hi-pofize, parafolikularnih celicah ščitnice, glavnih celicah pa-ratireoidee, otočnih celicah trebušne slinavke, nevroendokri-nih celicah bronhusov in prebavne cevi, enterokromafinih celicah prostate, Merklovih celicah kože (3, 6). Pozitivno se obarvajo tudi enterokromafine celice pri kroničnem gastritisu (6, 8). KgA je iz teh celic in ne iz gastrin izdelujočih celic. KgA je tudi v celicah vranice, bezgavk in priželjca. Široka razprostranjenost KgA govori za njegovo pomembnost pri sekretornih celicah, vendar je v raznih tipih celic v različnih koncentracijah. Tudi drugi granini so tam, vendar v koncentracijah, različnih od KgA, kar spet nakazuje poseben pomen KgA.
KgA je tudi v živčnem tkivu. Ugotovili so ga v možganski skorji in možganski sredici, v sprednji in srednji hipofizi. Je tudi v motoričnih lumbalnih celicah in holinergičnih živčnih konči-čih v skeletnih mišicah (3) ter v perifernem simpatičnem živčevju.
KgA je zelo zanesljivo orodje za diagnozo NET (razpr. 1). Iz razpredelnice vidimo tudi, v katerih tumorjih so ga do zdaj našli. Največje vrednosti so izmerili pri karcinomih srednjega pračrevesa, feokromocitomi so na drugem mestu (7). Časovno povečevanje koncentracije KgA v kaki novotvorbi napoveduje napredovanje rasti tumorja.
Razpr. 1. Natančnost kromogranina A kot označevalca kakega NET (prirejeno po 6).
Nevroendokrini tumor
Natančnost (v odstotkih)
Karcinoid
Rak trebušne slinavke Nedejavni tumor trebušne slinavke Karcinoid + rak pankreatičnega otočka Gastrinom
Karcinoid sprednjega pračrevesa
Karcinoid srednjega pračrevesa
Drobnocelični pljučni rak
Feokromocitom
Medularni rak ščitnice
Nevroblastom
Tumor aortnega telesca
80-100 100 70 80-100 100 79 87 45-75 60-90 47-100 33 100
endokrine celice. Vemo le, da so odgovori različni od tkiva do tkiva (6). Seveda pa mora celica imeti ustrezen receptor za določen peptid.
Oglejmo si nekaj bolj poznanih peptidov. Pankreastatin zavira izločanje inzulina in glukagona iz endokrinega dela trebušne slinavke. Poleg tega vpliva na izločanje iz parietalnih neendokrinih celic trebušne slinavke (6). Betagranin zavira izločanje iz paratireoidnih celic. Vazosta-tin zavira krčenje gladkih mišic žil in spodbuja adhezijo celic prek svojega vpliva na integrine (11, 12). Vrh tega pri zmanjšani koncentraciji serumskega kalcija zavira sproščanje paratireoidnega hormona in s svojim derivatom, imenovanim kromofungin, deluje celo antifungal-no (13). Katestatin zavira nikotinsko holinergično sproščanje kateho-laminov (14). Parastatin zavira izločanje paratireoidnega hormona iz paratireoidne žleze po dražljaju z majhno koncentracijo kalcija (7). Kro-mostatin vpliva na aktivnost kalcijevih kanalčkov v adrenalnih kroma-finih celicah in zavira izločanje kateholaminov iz teh celic (15). Poznamo že njegov receptor. V trebušni slinavki zavira izločanje inzulina (16). Nevropeptid Y zvečuje vazokonstrikcijsko aktivnost kateholaminov (17).
Normalne vrednosti
Normalne vrednosti KgA v serumu odraslega človeka naj bi bile v območju med 20 in 100 |Jg/L seruma. Različni avtorji navajajo za normalne različne vrednosti, čeprav dosežene z isto metodo, večinoma radioimunsko (razpr. 2). O vzrokih za te odklone lahko samo ugibamo (posebnosti oziroma odkloni v tehniki merjenja; shranjevanje seruma - KgA je razmeroma stabilna snov; stanje osebe, ki se ji odvzema kri - fiziološka simpatikoadrenalna aktivnost [18]; verjetne so tudi dnevne variacije [19, 20]) in mogoče še kaj.
Razpr. 2. Normalne vrednosti KgA pri človeku (v /g/L seruma).
Vrednosti	Avtor
48 ± 3,0	58
52	59
54 ± 3	18
57 ± 2	33
63 ± 5	93
78 ± 9	87
129 ± 12	86
102-322 (povpr. 212)	62
Biokemija
KgA je pri človeku molekularne mase 48-60 kDa in je veriga 439 aminokislin (pri prašiču 430, pri miški 445) (6). Je močno hidrofilen z izoelektrično točko 4,5-5,0. Nekatera območja molekule KgA so homologna poznanim, kalcij vezujočim beljakovinam, npr. kalmodulinu. Proteaze v mešičku ga cepijo v peptide še za njegovega bivanja v celici. Pri tem sodeluje fi-brinolitični encim plazmin (9). S cepljenjem nastajajo različni peptidi (vazostatin, betagranin, kromostatin, pankreastatin, parastatin, katestatin, nevropeptid Y in še drugi, ki jih manj poznamo). Izločajo se iz celice in imajo akrine in oddaljene učinke. Nekatere teh učinkov poznamo. Zanimivo je, da vplivajo tudi nazaj na sekretorno aktivnost endokrine celice, najbrž prek vpliva na specifične receptorje. Po vsebnosti številnih parov bazičnih aminokislin v KgA sklepamo, da bodo prej ali slej odkriti še drugi biološko aktivni peptidi (7). Mehanizem, s katerim do zdaj odkriti peptidi iz KgA izvajajo svoje biološke učinke, je le malo pojasnjen. Še najbolj verjetno je posreden, prek receptorjev. Ne poznamo dejavnika za pre-gradnjo KgA v zaželeni peptid kot odgovor te ali one nevro-
Normalne vrednosti so torej različne. Nobels (72) razločuje normalne vrednosti glede na starost in spol človeka. Tako imata oba spola v starosti od 6 do 50 let normalno povprečno vrednost 90 ± 24 |Jg/L, moški, starejši od 50 let, 106 ± 22, ženske nad 50 let pa 110 ± 36 |Jg/L. Nekaj avtorjev uporablja U (mednarodna enota), npr. Pirker 16,6 U/L (64), Bajetta 34,7 U/L (49), Tomassetti < 5 U/L (92).
Vrednosti odklona pa so pomembne pri preračunavanju odstotka zvečanja ali zmanjšanja koncentracije KgA pri posamezni bolezni in posameznem avtorju. Zato je dobro pri ustreznem navajanju poleg absolutnih številk vselej upoštevati odstotek zvečanja oziroma zmanjšanja pri posameznem avtorju za posamezno bolezen oziroma tumor.
So pa že opisani spodrsljaji pri tolmačenju koncentracij KgA. Napačno pozitivne dvige aktivnosti so videli pri bolnikih z okvaro ledvic, okvaro jeter, pri atrofičnem gastritisu in pri vnetni črevesni bolezni (6). Tudi bolniki, ki jemljejo zaviralce protonske črpalke, imajo lahen porast koncentracije KgA zavoljo hiperplazije želodčnih enterokromafinih celic po hipergastrinemiji (več v poglavju Želodec). Zelo velik telesni napor ali telesna travma do dvakrat zvečata vrednosti KgA (21).
Pri človeku je največja zaloga KgA v sredici nadobistnice. V hipofizi je četrt te količine (kar je presenetljivo veliko), v trebušni slinavki, želodcu in črevesju po 5%, v drugih endokrinih žlezah pa manj kot 1% (3). Poleg tega so našli KgA v razpršenih nevroendokrinih celicah v raznih organih, npr. v prostati,
pljučih in dojkah in še drugod (vranica, bezgavke, paratireo-idea) (3). Peptide iz KgA so našli celo v mioendokrinih celicah srca hkrati z natriuretičnim peptidom (22). Kaj je vzrok za normalno spontano sproščanje KgA iz sredice nadobistnice pri človeku, še ni pojasnjeno. Človeški serumski KgA kaže pulzatilni ritem z vrhom vsakih 51 minut (18). Infuzija somatostatina zavre temeljne koncentracije KgA in zmanjša frekvenco in amplitudo sproščanja KgA (18). Zanimivo je, da se serumske koncentracije kateholaminov pri tem ne spremene, kar govori za to, da somatostatin bodisi zavre sproščanje KgA iz nesimpatikoadrenalnih virov ali pa da moti prestop KgA prek limfe v krvni obtok (18).
Na vprašanje, kaj zvečuje koncentracijo serumskega KgA, tudi če ni nevroendokrinega tumorja ali kake druge bolezni, je dal delni odgovor poskus, da so selektivno dražili različne endokrine žleze, koncentracija serumskega KgA pa se je zvečala edino po draženju sredice nadobistnice (18). Zvečala se je tudi po dodatku tiramina (25).
Filogenija
Velike študije so bile napravljene na tkivih goveda, pri človeku je večina raziskav bila narejena na nadobistnicah in feokro-mocitomih, KgA je navzoč že zgodaj v evoluciji živih bitij. Imunsko reaktivnost so ugotovili v protozojih, v parameciju, v drozofili (7). Ta ugotovitev kaže na funkcionalni pomen KgA v evoluciji. Našli so ga v različnih živalskih vrstah: žabi, ribi, raku, ptičih, piščancih, plazilcih (5).
Ontogenija
Pri človeku so prvi pojav KgA zaznali v zasnovi nadobistnic v 6. do 8. tednu gestacijske dobe, pri 9. tednu pa že v velikih celicah, predstopnjah kromafinih celic (3). V endokrinih celicah prebavil se je imunoreaktivnost KgA pojavila hkrati s tipičnim peptidom teh celic, somatostatinom, v 8. tednu nosečnosti. Ob koncu nosečnosti sta pojav KgA in pojav adre-nalina/noradrenalina časovno usklajena. To si razlagajo z indukcijo metilacije spričo povečane koncentracije kortizona v tem času (3).
Biosinteza
Verjetno je za KgA le en gen (3). Človeški gen sestavlja 8 ekso-nov, lokus je na kromosomu 14 32 in je tak pri vseh živalskih vrstah (24, 25). Sinteza kromogranina ni odvisna od sinteze ustreznega hormona oziroma nevropeptida v mešičku. Sintezo močno zvečujejo steroidi, zlasti kortikosteroidi (26). V poskusu po hipofizektomiji upade sinteza KgA zavoljo atrofije nadobistnic po pomanjkanju kortikosteroidov. In nasprotno: poskusno dajanje kortizola je zvečalo koncentracijo KgA (27). Mehanizem vplivanja kortizola na indukcijo biosinteze KgA ni znan. Estrogen pospešuje sintezo v hipofizi, ne pa v nad-obistnici (28, 29). Hipoglikemija po inzulinu je močan dražljaj za izločanje KgA iz nadobistnic, serumska koncentracija KgA se je zvečala 1,7- do 14-krat (30). Pri bilateralno adrenalekto-miranih bolnikih pa tega zvečanja ni bilo, kar dokazuje sredico nadobistnice kot vir za zvečanje serumske koncentracije KgA pri hipoglikemičnih stanjih (26).
Izločanje, navzočnost v serumu in cerebrospinalni tekočini in končna usoda
Izločanje kateholaminov iz sredice nadobistnice vselej spremlja izločanje vseh topnih sestavin kromafinih zrnc, vključno KgA (31, 32). Isto velja tudi pri izločanju noradrenalina iz simpatičnega živca, pri izločanju parathormona in inzulina. Pri izločanju gre za mehanizem eksocitoze. Po izločanju iz kro-mafinega organa preide KgA v krvni obtok prek kapilar ali limfe. Za sredico nadobistnice so ugotovili, da se nasprotno
od kateholaminov večina KgA izloča v limfne žilice (3). Na ml človeškega seruma so z radioimunskim testom izmerili okoli 30-50 ng/ml pri zdravih kontrolah (33, 34), pri bolnikih z en-dokrinim tumorjem pa pomembna zvečanja. Nadalje, in to zna biti pomembno za kliniko, se je po blokadi simpatičnega živčevja z ganglijskim blokatorjem ali z neselektivnim bloka-torjem nevroendokrinega izločanja, somatostatinom, serumska koncentracija zmanjšala za 25 do 48% (35). Polovična življenjska doba KgA v serumu je okoli 18 minut (36). Nepojasnjeno je, zakaj je normalna koncentracija KgA v človeški cerebrospinalni tekočini 170 ng/ml (37, 38), torej večja od serumske. Mogoče gre za zvečano izločanje KgA iz možganov ali za daljše preživetje v cerebrospinalni tekočini (6). Serumska koncentracija je večja od normalne, kot smo že omenili, tudi pri popuščanju ledvic, kar pove, da sta ledvici mogoče bistveni za odstranjevanje KgA iz obtoka (39). Zato je ocena delovanja ledvic res potrebna za pravilno razlago zvečanja serumske koncentracije KgA (18). V ledvicah so ugotovili KgA v proksimalnih tubularnih celicah, kar govori za glome-rulsko filtracijo KgA z naslednjo lizosomsko absorpcijo in razgradnjo. Proteaze v zrncih cepijo kromogranine normalno in spontano v raznih nevroendokrinih mešičkih z različno hitrostjo. V sredici nadobistnice je ta proces razmeroma počasen. KgA »živi« v kromafinih zrncih blizu 7 dni (40). Kako je s pro-teolizo v različnih tkivih? V trebušni slinavki teče proteoliza zelo hitro. Proteoliza KgA teče tudi po sprostitvi iz nevroendokrinih celic. Kako je s proteolizo v razmerah in vivo, ne vemo. Prvi poskusi so bili narejeni z reserpinom, ki je pospešil pro-teolizo KgA v kromafinih celicah (41).
Proteaze, ki sodelujejo pri proteolizi v pankreatičnih celicah, so že opisane. Po učinku so podobne tripsinu. Prav nenavadno spoznanje pa je, da je acetilholinesteraza vključena v razgradnjo KgA (42). So pa tudi ugovori (43).
Uravnavanje biosinteze in izločanja KgA
Kot smo že omenili, se hkrati z ustreznimi hormoni ali nevro-transmitorji iz nevroendokrinih celic izloča tudi KgA, npr. po splanhničnem draženju sredice nadobistnice. Podobno zmanjšanje koncentracije Ca2+ v serumu hkrati z izločanjem parati-reoidnega hormona pritegne tudi izločanje KgA. Kompenzacijsko se nato zveča sinteza KgA. Pri tem je odločilnega pomena sprostitev znotrajceličnega Ca2+. Na tak način delujejo tudi drugi aktivatorji sinteze KgA, npr. bradikinin, prostaglan-dini E2 in angiotenzin II (7). Ti dejavniki ne vplivajo na izločanje, ampak le na kopičenje KgA v celici. Neodvisno od teh dejavnikov delujejo steroidni hormoni. Glukokortikoidi spodbujajo, estrogeni pa zavirajo gensko ekspresijo za KgA v hi-pofizi, ravno nasprotno pa vplivajo na sintezo ustreznega hormona. Vendar so ti učinki nestanovitni, odvisni so od različnih dejavnikov v celici (7). Po dolgotrajnejšem dajanju verapami-la pa se zmanjša serumska koncentracija tako KgA kot kate-holaminov (44).
Ker so peptidi iz KgA v fizioloških koncentracijah zelo močni, domnevajo, da sodelujejo pri uravnavanju izločanja ustreznega peptidnega hormona. Zakaj pa bi endokrina celica zavirala sproščanje lastnega transmitorja in s tem zavrla njegovo delovanje, s tem da hkrati izloča močan statin (npr. kromo-statin, pankreastatin, nevropeptid Y), ostaja čudno in nepojasnjeno. Koeslag s sod. (22) je postavil domnevo, da gre za obliko homeostaze s protiuravnavanjem. Verjetno obstaja časovni zamik med učinkom nadzorovane spremenljivke in nasprotnega uravnalnega dejavnika, katerega odgovor va-riira med obema. Tako naj bi nasprotno uravnalni par hormonov vodil nadzor nad koncentracijo glukoze v krvi. Drug primer: majhne vrednosti serumskega kalcija spodbude izločanje paratireoidnega hormona iz paratireoidnih žlez, hkrati pa zavirajo izločanje kalcitonina iz celic C ščitnice. Z naraščajočimi vrednostmi serumskega kalcija se zmanjša izločanje
paratireoidnega hormona, zveča pa kalcitonina, obeh skoraj linearno. Izločanje obeh hormonov pa zavira KgA, odvisno od odmerka. Skratka, medsebojno učinkovanje para nasprotno uravnavaj očih hormonov, ki se hkrati izločata v kri s statinom, ki je sposoben, da zavre oba člana, napravlja fiziološko ravnovesje. To razloži, da ta sistem vsak odmik od ravnotežja avtomatično, preprosto in grobo povrne v prvotno ravnovesje. Rezultat je homeostaza. Dosežena je brez živčnega sodelovanja. Ta zamisel ne samo da razloži, zakaj je nasprotno uravnalna hormonska kontrola tako splošna v ho-meostazi, ampak tudi, prvič do zdaj, skuša pojasniti temeljni fiziološki pomen peptidov, izhajajoč iz KgA. Pove tudi, zakaj pomanjkanje (ali prebitek pri adenomatoznem izločanju) vsaj enega v nasprotno urejevalnem paru hormonov zapusti uničujoče posledice. Homeostaza je uničena. Hkrati nam pove, da se ravnotežje v protiuravnalnem sistemu ne da rekreirati, niti približno, s hormonskim nadomestnim dajanjem (22).
Delovanje
Eno od najbolj preučevanih področij delovanja KgA je, da je KgA predstopnja aktivnih peptidov. Številni peptidi, izšli iz KgA, to potrjujejo. Ker pa so našli KgA tudi v tistih nevro-endokrinih zrncih, ki ne vsebujejo kateholaminov, je odpadla prva teorija o delovanju KgA, da namreč vpliva izključno na vezavo kateholaminskih molekul v mešičku, vpliva pa tudi na genezo sekretornih zrnc v nevroendokrinih celicah
(45).
KgA veže v mešičkih kar veliko kalcija (152 nmolov na mg beljakovine z disociacijsko konstanto 54 uM) (3). Seveda je zanimivo vprašanje, kakšne so funkcionalne posledice te vezave kalcija s KgA? Mogoče KgA deluje kot beljakovina pri koncentriranju hormonov (46, 47). Kalcij bi zvečeval vezavo kateholaminov na KgA. Skratka, KgA naj bi znotrajcelično:
-	bil predstopnja biološko aktivnih peptidov,
-	vezal kalcij in kateholamine,
-	zaviral serinsko proteazo,
-	induciral sintezo mešičkov in jih stabiliziral proti rupturi (5, 30).
Nevroendokrini tumorji
So novotvorbe, ki rastejo počasi in so klinično včasih težko ugotovljive. Večinoma izdelujejo in izločajo biološko aktivne snovi, ki so odgovorne za dostikrat hude simptome. Hormone in peptide, sproščene iz biološko aktivnih NET, uporabljamo kot označevalce tumorja, treba pa bi bilo dobiti tudi občutljive označevalce za tiste NET, ki so »biokemično nemi« in zato še teže ugotovljivi. Našli so, da so v serumu pri bolnikih z NET ne glede na hormonsko aktivnost ali neaktivnost vselej zvečane serumske koncentracije KgA. Ker ima KgA veliko sen-zibilnost in specifičnost, ga uspešno uporabljamo za diagnozo, prognozo in sledenje NET. To se je posebno izkazalo pri karcinoidih NET v prebavni cevi (6), kjer se je KgA izkazal kot najbolj zanesljiv in natančen (6, 48, 49). KgA je tudi uporaben test za označevanje NET brez hormonske aktivnosti (48, 50, 51). Pri NET je na splošno občutljivost med 70 in 95%, specifičnost pa med 70 in 80% (6) (razpr. 1). NET v prebavilih sestavljajo predvsem karcinoidi in tumorji pankreatičnih otočkov, katerih polovica maligno degenerira (51). KgA je tudi tu odličen zaznamenovalec (6, 48, 51). Največje vrednosti pa so našli pri karcinoidih srednjega pračre-vesa. KgA v krvi zdravih ljudi je bil 0,4 do 2 nM, pri NET pa je porastel na 200 nM (52). Prav vsi bolniki z radiološko vidnim NET trebušne slinavke so imeli zvečane vrednosti serumskega KgA (51).
Po radikalni tumorektomiji so se koncentracije KgA normalizirale, ob zdravljenju s somatostatinom pa hitro zmanjšale (6). Zato dandanes merjenje KgA pri teh tumorjih prinaša diagnozo, ocenitev naravnega razvoja tumorja in ovrednotenje uspeha zdravljenja (49, 53). Določanje KgA v serumu in po potrebi 5-HIAA v seču sta zdaj prednostna pred drugimi meritvami: nevropeptidom K, snovjo P, vazoaktivnim intestinalnim peptidom ali provokativnimi testi (49). Pri meritvah KgA so ugotovili, da večje vrednosti KgA ustrezajo bolj napredovalim tumorjem in njihovi invazivnosti (54). Posebno velja to za karcinoide (52).
Kaže, da KgA ni le preprost označevalec tumorja, pač pa tudi pospeševalec rasti tumorja (55). Kako učinkuje na rast tumorja, ne vemo. Zdravljenje s somatostatinom je simptomat-sko (35, 50, 56), idealna pa je kirurška odstranitev tumorja (55).
Feokromocitom in drugi endokrini tumorji
KgA ima pri feokromocitomu diagnostično občutljivost 83%, specifičnost pa 96%. Serumske vrednosti so izmerili značilno večje od vrednosti pri zdravih ljudeh (228 U/L nasproti 30 U/ L) [53]; 1614 ng/ml nasproti 129 ng/ml [36]). Te vrednosti so skladne s kateholaminskimi v seču, trdijo Boosma in sod. (54). Strindberg in Husebuye (55) pa menita, da je KgA samostojen označevalec brez soglasnosti z izvidom seča. Pri okvarjenih ledvicah se vrednosti pri feokromocitomu zmanjšajo (56). Ni povezave med zvečanjem krvnega tlaka in stopnjo zvečanja serumskega KgA (57). Rao s sod. je pri benignem feokromocitomu izmeril 188 ± 40,5 ng/ml serumskega KgA, pri malignem pa 2932 ± 96 ng/ml (58). Po kemoterapiji sta se pri obeh tipih feokromocitoma vrednosti KgA zmanjšali. Vsi omenjeni avtorji in drugi (6, 59) se strinjajo, da je pozitivna povezava med serumsko koncentracijo KgA in gmoto feokromo-citoma, ki pa se normalizira po kirurški odstranitvi feokro-mocitoma (53, 59).
Pri nevroblastomu je specifičnost KgA 83%, nevronsko specifične enolaze pa 50%. Zanesljivost KgA za diagnozo nevrobla-stoma je odvisna od stopnje bolezni. Izvid KgA je koristen tudi pri kemoterapiji, ker odseva spremembe skladno z objektivnim odgovorom.
Za diagnozo medularnega tumorja ščitnice, nevroektodermal-nega tumorja in tumorja Merklovih celic KgA ni najbolj specifičen. Pač pa je za pljučne karcinoide in tumorje gastroente-ropankreasa. Občutljivost je močno odvisna od razširitve bolezni ali razvitosti funkcionalnih tumorjev, največja je pri za-sevkih. Po zdravljenju z bio- ali kemoterapijo se je vrednost KgA zmanjšala ali ostala nespremenjena (60). Kar zadeva tumorje v pljučih, je vrednotenje KgA koristno le pri karcinoidih. Merjenje KgA pri drobnoceličnih tumorjih nima dodatne vrednosti glede na vrednotenje z nevronsko specifično enolazo.
Velikocelični raki pljuč z nevroendokrinimi lastnostmi so klinično bolj napadalni od klasičnih velikoceličnih rakov in imajo velike vrednosti KgA.
In končno, KgA ima diagnostično vrednost pri zasevkih nev-roendokrinih tumorjev, katerih primarnega sedeža ne poznamo. Tričetrt takih bolnikov ima vrednosti KgA nad normalnimi (60).
Kanceroid
Kanceroidni tumorji so hud diagnostični in terapevtski izziv. Pri diagnosticiranju je določanje serumskih vrednosti KgA dostikrat zelo koristno (61). Vsi dobro diferencirani gastroin-testinalni NET so pozitivni na KgA, najbolj pa je v prebavni cevi zvečana koncentracija KgA pri kanceroidih srednjega pračrevesa (distalni del dvanajstnika in vse črevo do sredine transverzalnega kolona). Avtorji navajajo vrednosti od 155 do 100.000 |jg/L (62-65).
Operacijsko zdravljenje se je izkazalo kot najboljše, nekaj uspehov pa so dosegli s somatostatinom (66) ali lanreotidom (67). Pri zasevkih karcinoida v jetrih so vrednosti KgA zelo velike (959 do 8374 |Jg/L) (63). Bolniki s karcinoidom srednjega pra-črevesa s serumsko vrednostjo nad 5000 |Jg/L imajo slabo pro-gnozo (63).
Kar zadeva karcinoid v želodcu, smo že omenili, da je KgA v serumu občutljiv označevalec gmote enterokromafinih celic in je izmeritev nujna pri bolnikih, ki dolgo prejemajo inhibitorje protonske črpalke. Koncentracija KgA je najbolj zvečana pri bolnikih s tipom 3 gastritisa, torej pri tistih, ki so brez hiper-gastrinemije kljub dolgoletnemu zauživanju statinov (68). Pri primarnem kanceroidu v jetrih je 84% bolnikov imelo imu-nohistološko dokazan KgA (69).
Želodec
Pri dolgotrajnem zaviranju želodčne kisline je serumska koncentracija KgA kazalnik navzočnosti in stopnje hiperplazije enterokromafinih celic v želodčnem fundusu. Ključni dražljaj za to je antralni gastrin s svojim vplivom na izločanje histami-na (70). Pri tem je KgA enako senzibilen test kot serumski gastrin, vendar bolj specifičen za ugotovitev hiperplazije (sen-zitivnost 91,3 pri obeh, specifičnost 73% nasproti 43%) (71). Pri gastrinomu ima koncentracijo KgA zvečano 100% bolnikov, pri feokromocitomu 89%, pri karcinoidih 80% (72).
Že predčasne toksikološke raziskave so pokazale, da se pri podganah, ki so dolgo časa dobivale antagoniste histaminskih receptorjev tipa 2 ali inhibitorje protonske črpalke, razvije hiperplazija želodčnih enterokromafinih celic in nato karcinoidni tumor (71). Gastrin namreč spodbuja tudi nastajanje KgA (70). Večina človeških želodčnih karcinoidov zraste pri tipu A kroničnega gastritisa ali pri bolnikih z gastronomom (73). Tudi pri bolnikih s perniciozno anemijo je pred razvojem želodčnega karcinoida vselej obilna hipergastrinemija, ki lahko traja več kot desetletje (71, 73).
Poškodbe endoskopsko niso vidne, nujen je histološki pregled (za hiperplazijo enterokromafinih celic), zato se poškodbe dostikrat prezrejo (71). Enterokromafine celice spuščajo v obtok KgA včasih že pri kratkotrajnem močnem zaviranju želodčne kisline. Normalno je serumskega KgA 4 nmol/L, gastrina pa 85 ng/L (71). Vrednosti gastrina so večje v skupini, zdravljeni s statini, kot pri histaminskih antagonistih, zato so tudi večje vrednosti KgA (71, 74). Ti izsledki govorijo za to, da se hiperplazija enterokromafinih celic v fundusu lahko razvije po dolgotrajnem zavoru želodčne kisline s katerimkoli tipom antisekretornega zdravila. Bolniki na dolgotrajnem zdravljenju izločanja kisline bi morali biti rutinsko pregledovani na hiperplazijo želodčnih enterokromafinih celic, da bi preprečili nastajanje želodčnih karcinoidov. Posebno velja za bolnike, ki morajo dosmrtno jemati supresive, npr. pri gastroezofagealni refluksni bolezni, ki se ne more zdraviti kirurško. Pri teh bolnikih je bolje določati KgA kot pa gastrin. Močno zvečana koncentracija KgA v serumu velja za indikacijo za endoskopski histološki pregled želodčne sluznice (73, 75). Kleveland je ugotovil, da zdravljenje z omeprazo-lom, daljše od treh mesecev, že lahko zveča serumske vrednosti KgA (75). Tudi pri atrofičnem gastritisu je sekundarna hipergastrinemija povzročila hiperplazijo enterokromafinih celic s porastom KgA. Še nespoznani atrofični gastritis je vsekakor s svojim morebitnim porastom KgA v krvi pomemben za diagnozo nevroendokrinega tumorja (68, 75). Največja izmerjena vrednost KgA je bila 52.340 |Jg/L pri karcinoidu tega območja (72). Zvečane vrednosti so tudi v želodcu v skladu z velikostjo tumorja, zato so majhni tumorji teže spoznavni (72). (Nevronsko specifična enolaza je pokazala največje vrednosti pri drobnoceličnem raku pljuč in pri Merklo-vem tumorju.)
Po vsem tem najbrž ni čudno, da je izšel članek z naslovom: Is profound acid inhibition safe? (76).
Prostata
So primeri, ko je vrednost za prostato specifičnega antigena normalna, ravno tako kisle fosfataze in ko z rektalnim pregledom ne ugotovimo malignega tumorja, bolnik pa le ima kar-cinom prostate. Večinoma gre za močno razrast nevroendo-krinih celic v prostati s porastom KgA (77-79). To so primeri, ko lahko merjenje serumske koncentracije KgA diagnostično pomaga (77, 79-83). KgA tudi označuje ponovitev bolezni ali kaže na slabo prognozo pri od androgena neodvisnem odpornem raku, se pravi, odpornem proti hormonskemu zdravljenju (82, 84). Avtorji so ugotovili zvečano serumsko koncentracijo KgA pri okoli polovici bolnikov v napredovalem stadiju raka prostate. Razvoj bolezni poskušajo (včasih kar uspešno!) zavreti s somatostatinom (79) ali lanreotidom (85).
KgA pri nemalignomskih procesih
Esencialna hipertenzija. Ni dokazov, da bi KgA neposredno vplival na krvni tlak. Po drugi strani znotrajcelična dejavnost KgA teoretično dopušča to možnost, saj KgA veže kalcij, veže kateholamine, stopi v kompleks z ATP, deluje kot izmenjevalec ionov, zavira serinsko proteazo in zmanjšuje ozmotski tlak kromafinega mešička in ga s tem stabilizira proti razpoku (30, 45). Vzroka za zvečanje koncentracije KgA ne poznamo (18, 86, 87), kaže pa, da je hipertenzija adrenergičnega izvora, ni pa genetično pogojena. Določanje KgA v serumu je klinično zlasti koristno pri diferencialni diagnozi feokromocitoma ob sočasni esencialni hipertenziji (6). Pri zadnji bolezni je serumska koncentracija zvečana za kakih 40%, enako pri renova-skularni hipertenziji, pri parenhimski bolezni ledvic za kakih 400% in pri feokromocitomu za 1400% nad normalo. Ob normalni vrednosti KgA 54 ng/ml so vrednosti pri navedenih procesih 75-75-221-7023 (18). Pri zdravljenju hipertenzije npr. z zaviralci angiotenzinske konvertaze, diuretiki ali adrenergič-nimi antagonisti se koncentracija KgA ne spremeni, spreminjajo pa jo simpatikolitiki (18, 21), kar govori za prebitek eks-citotične simpatoadrenalne aktivnosti pri esencialni hiperten-ziji (86). Iz tega, da se KgA in kateholamini skupaj sproščajo iz shranjevalnih mešičkov, in ker se KgA encimsko ne presnovi, bi serumski KgA moral odsevati sproščanje noradrenalina iz simpatičnih končičev (87).
Odrasli diabetiki imajo normalne koncentracije KgA (18), kar nakazuje, da sprememba koncentracije inzulina ni posledica
Razpr. 3. Zvečane serumske koncentracije KgA pri nekaterih patoloških procesih (mg/L) (normalna koncentracija je 20 do 90 Mg/L).
Bolezen	Koncentracija KgA	Lit.
Feokromocitom (benigni)	188 ± 40,5	58
Feokromocitom (maligni)	2932 ± 960	58
Feokromocitom	1614 ± 408	86
Feokromocitom	702 ± 289	20
Feokromocitom	736 ± 399	33
Karcinoid sprednjega pračrevesa	847	63
Karcinoid srednjega pračrevesa	2325	63
Karcinoid zadnjega pračrevesa	727	63
Karcinoid	688	72
Karcinoid (metastaze)	35.400 ± 17.400	33
Karcinoid srednjega pračrevesa		
(metastaze v jetrih)	83.740	63
Tumor aortnega telesca	215	33
Rak pljuč (velikocelični)	221 ± 51	33
Medularni rak ščitnice	564 ± 134	33
Adenom paratireoidee	218 ± 15	33
Hiperplazija paratireoidee	1680 ± 1450	33
Ledvični sekundarni paratireoidizem	3320 ± 1062	33
Esencialna hipertenzija	198 ± 32	86
Esencialna hipertenzija	74 ± 7	20
Renovaskularna hipertenzija	75 ± 10	20
Ledvična parenhimska bolezen	221 ± 20	20
Ledvična parenhimska bolezen	191 ± 36	86
sistemskega KgA (čeprav je ta predstopnja pankreastatina)
(3).
Pri odpovedovanju ledvic se koncentracija KgA v serumu zveča skladno s stopnjo odpovedovanja (39). Zato je za pravilno ocenjevanje zvečanja koncentracije KgA v serumu treba upoštevati delovanje ledvic (18). Tramonti in sod. so pri 102 bolnikih s hudo ledvično boleznijo izmerili vrednosti serumskega KgA, ki so bile do 22-krat večje od normalnih (88). Določanje serumske vrednosti KgA se je izkazalo koristno tudi pri diagnosticiranju klinično nemih adenomov hipofize (89). KgA aktivira mikroglijo, ki nato s svojimi nevrotoksini uničuje nevrone (90). Pri Alzheimerjevi bolezni se močno zveča koncentracija KgA v senilnih lehah (91).
Zvečanih serumskih vrednosti KgA niso našli pri Hodgkino-vem limfomu, meningeomu, astrocitomu in adenokarcinomu uterusa (72).
Sklep
Naše poznavanje KgA se je v zadnjem desetletju dramatično zvečalo. KgA je tako indikator simpatoadrenalne aktivnosti kot označevalec nevroendokrinih novotvorb. Poznamo strukturne posebnosti molekule KgA, urejevanje njegove biosinte-ze in izločanja in vpliv na sekretorno aktivnost nevroendokri-nih celic. Diagnostična meritev KgA pri nevroendokrinih tumorjih ima veliko vrednost. Z njim ločujemo nevroendokrine tumorje od nenevroendokrinih; ima veliko senzibilnost, da zazna majhne tumorje in njegov pomen je v primerjavi z drugimi nevroendokrinimi označevalci (npr. z nevronsko specifično enolazo) izrazito večji. Spoznava njegove genske strukture je razjasnila tudi evolucijske razmere med živalskimi vrstami.
V prispevku smo skušali opisati zgradbo in biokemične lastnosti KgA, uravnavanje njegove biosinteze in njegovo rabo kot tumorskega označevalca. Vseh njegovih dejavnosti pa za zdaj še ne poznamo.
Literatura
1.	Blaschko H, Comline RS, Schneider PH, Silver M, Smith AD. Secretion of a chromaffin granule protein, chromogranin, from the adrenal gland after splanchnic stimulation. Nature 1967; 215: 58-9.
2.	Schneider FH, Smith AD, Winkler H. Secretion from the adrenal medulla: biochemical evidence for exocytosis. Br J Pharmac Chemother 1967; 31: 94-104.
3.	Winkler H, Fischer-Colbrie R. The chromogranins A and B the first 25 years and future perspectives. Neuroscience 1992; 49: 497-528.
4.	Rosa P, Zanini A. Purification of a sulfated secretory protein from the adenohypophysis. Immunochemical evidence that similar macromolecu-les are present in other glands. Eur J Cell Biol 1983; 31: 94-8.
5.	Laslop A, Mahata SK. Neuropeptides and chromogranins. Ann NY Acad Sci 2002; 971: 294-9.
6.	Ferrari L, Seregni E, Bajetta E, Martinetti A, Bombardieri E. The biological characteristics of chromogranin A and its role as a circulating marker in neuroendocrine tumours. Anticancer Res 1999; 19: 3415-28.
7.	Hendy GN, Bevan S, Mattei MG, Mouland AJ. Chromogranin A. Clin Invest Med 1995; 18: 47-65.
8.	Buffa R, Mare P, Gini A, Salvadore M. Chromogranins A and B and secreto-granin II in hormonally identified endocrine cells of the gut and the pancreas. Basic Appl Histochem 1988; 32: 471-84.
9.	Trifaro JM. Molecular biology of the chromatin cell. Ann NY Acad Sci 2002; 971: 11-8.
10.	Bulenda D, Gratzl M. Matrix freee Ca2+ in isolated chromaffin vesicles. Biochemistry 1985; 24: 7760-5.
11.	Benedum UM, Bauerle PA, Konecki DS, Frank E, Powell J, Mallet J. The primary structure of bovine chromogranin A: a representative of a class of acidic secretory proteins common to a variety of peptidergic cells. EMBO J 1986; 5: 1495-502.
12.	Eriksson B, Oberg K, Strindsberg M. Tumor markers in neuroendocrine tumours. Digestion 2000; 62: Suppl 1: 33-8.
13.	Maget-Dana R, Metz-Boutique MH, Helle KB. The N-terminal domain of chromogranin A (CgAl-40) interacts with monolayers of membrane lipids of fungal and mammalian compositions. Ann NY Acad Sci 2002; 971: 362-5.
14.	Parmer RJ, Zinder O. Catecholaminergic pathways, chromaffin cells, and human disease. Ann NY Acad Sci 2002; 971: 497-505.
15.	Galindo E, Mendez M, Calvo S et al. Chromostatin receptors control calcium channel activity in adrenal chromaffin cells. J Biol Chem 1992; 267; 407-12.
16.	Galindo E, Rill A, Bader MF, Aunis D. Chromostatin, a 20-amino acid peptide derived from chromogranin A, inhibits chromaffin cell secretion. Proc Natn Acad Sci U. S. A. 1991; 88: 1426-30.
17.	Cavadas C, Ribeiro AF, Cotrim MD, Mosimann F, Brunner HR, Grouzmann E. Catecholamine and neuropeptide Y secretion from human adrenal chromaffin cells. Ann NY Acad Sci 2002; 971: 332-4.
18.	Takiyyuddin MA, Cervenka JH, Hsiao RJ, Barbosa JA, Parmer RJ, O'Connor DT. Chromogranin A. Hypertension 1990; 15: 237-46.
19.	Granberg D, Stridsberg M, Seensalu R et al. Plasma chromogranin A in patients with multiple endocrine neoplasia type 1. J Clin Endocrin Metabol 1999; 84: 2712-7.
2 0. Takiyyuddin MA, Neumann HP, Cervenka JH et al. Ultradian variations of chromogranin A in humans. Amer J Physiol 1991; 261: R939-44.
21.	Takiyyuddin MA, Brown MR, Dinh Tq, Cervenka JH, Braun SD, Parmer RJ. Sympatho-adrenal secretion in humans: factors governing catecholamine and storage vesicle peptide co-release. J Auton Pharmacol 1994; 14: 177-90.
22.	Koeslag JH, Saunders PT, Wessels JA. The chromogranins and the counter-regulatory hormones: do they make homeostatic sense? J Physiol 1999; 517 (3): 643-9.
23.	O'Connor DT, Frigon RP. Chromogranin A, the major catecholamine storage vesicle soluble protein. J Biol Chem 1984; 259: 3237-47.
24.	Gorr SU, Hamilton JW, Cohn DV. Sulfated secreted forms of bovine and porcine parathyroid chromogranin A (secretory protein-I). J Biol Chem 1991; 266: 5780-4.
25.	Gorr SU, Kumarasamy R, Dean WL, Cohn DV. New suggestions for the physiological role of secretory protein-I. None Min 1987; 2: 251-5.
26.	Sietzen M, Schober M, Fischer-Colbrie R, Schermann D, Sperk G, Winkler H. Rat adrenal medulla: levels of chromogranins, enkephalins, dopamine beta-hydroxylase and of the amine transporter are changed by nervous activity and hypophysectomy. Neuroscience 1987; 22: 131-9.
2	7. Rausch DM, Iacangelo A, Eiden LE. Glucocorticoid- and nerve growth factor-
induced changes in chromogranin A expression define two different neuronal phenotypes in PC12 cells. Molec Endocr 1988; 2: 921-7.
28.	Anouar Y, Benie T, Demonti M, Counis R, Duval J. Estradiol negatively regulates secretogranin II and chromogranin A messenger ribonucleic acid levels in the female rat pituitary but not in the adrenal. Endocrinology 1991; 129: 2393-9.
29.	Fischer-Colbrie R, Schmid KW, Mahata SK, Mahata M, Laslop A, Bauer JW. Sex-related differences in chromogranin A, chromogranin B and secreto-granin II gene expression in rat pituitary. J Neuroendocr 1992; 4: 125-30.
3	0. Takiyyuddin MA, Cervenka JH, Pandian MR, Stuenkel CA, Neumann HP,
O'Connor DT. Neuroendocrine sources of chromogranin-A in normal man: clues from selective stimulation of endocrine glands. J Clin Endocrin Metabol 1990; 71: 360-9.
31 . Banks P, Helle K. The release of protein from the stimulated adrenal medulla. Biochem J 1965; 97: 40c-1c.
32.	Winkler H. Occurrence and mechanism of exocytosis in the adrenal medulla and sympathetic nerve. In: Trendelenburg U, Weiner N eds. Handbook of experimental pharmacology 90/1. New York: Springer, 1988: 43-118.
33.	O'Connor DT, Deftos LJ. Secretion of chromogranin A by peptide producing endocrine neoplasms. New Engl J Med 1986; 314: 1145-51.
34.	O'Connor DT, Pandian MR, Carlton E, Cervenka JH, Hsiao RJ. Rapid radioimmunoassay of circulating chromogranin A: in vitro stability, exploration of the neuroendocrine character of neoplasia, and assessment of the effects of organ failure. Clin Chem 1989; 35: 1631-7.
35.	Takiyyuddin MA, Baron AD, Cervenka JH et al. Suppression of chromogra-nin-A release from neuroendocrine sources in man: pharmacological studies. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 616-22.
36.	O'Connor DT, Bernstein KN. Radioimmunoassay of chromatogranin A in plasma as a measure of exocytotic sympathoadrenal activity in normal subjects and patients with pheochromocytoma. New Engl J Med 1984; 311: 764-70.
37.	Schults CW, O'Connor DT, Baird A et al. Clinical improvement in parkinso-nian patients undergoing adrenal to caudate transplantation is not reflected by chromogranin A or basic fibroblast growth factor in ventricular fluid. Expl Neurol 1991; 111: 276-81.
38.	O'Connor DT, Cervenka JH, Stone RA, Parmer RJ, Franco-Bourland RE, Madrazo I. Chromogranin A immunoreactivity in human cerebrospinal fluid: properties, relationship to noradrenergic neuronal activity, and variation in neurologic disease. Neuroscience 1993; 56: 999-1007.
39.	Hsiao RJ, Mezger MS, O'Connor DT. Chromogranin A in uremia: progressive retention of immunoreactive fragments. Kidney Int 1990; 37: 955-64.
40.	Udenfriend S, Cooper JR, Clark CT, Baer JE. Rate of turnover of epinephrine in the adrenal medulla. Science 1953; 117: 663-5.
41 . Watkinson A, Robinson I. Reserpine-induced processing of chromogranin A in cultured bovine adrenal chromaffin cells. J Neurochem 1992; 58: 877-83.
42. Small DH, Ismael Z, Chubb IW. Acetylcholinesterase hydrolyses chromo-granin A to yield low molecular weight peptides. Neuroscience 1986; 19: 289-95.
43.	Small DH. Non-cholinergic actions of acetylcholinesterases: proteases regulating cell growth and development? Trends Biochem Sci 1990; 15: 213-6.
44.	Palatini P. Heart rate as a risk factor for atherosclerosis and cardiovascular mortality. Drugs 1999; 57: 713-24.
45.	Kim T, Tao-Cheng J, Eiden LE, Loh YP. Chromogranin A, an »on/off« switch controlling dense-core secretory granule biogenesis. Cell 2001; 106: 499-509.
46.	Videen JS, Mezger MS, Chag YM, O'Connor DT. Calcium and catecholamine interaction with adrenal chromogranins. J Biol Chem 1992; 267: 3066-73.
47.	Westermann R, Stögbauer F, Unsicker K, Lietzke R. Calcium-dependence of chromogranin A-catecholamine interaction. Fedn Eur Biochem Socs Lett 1988; 239: 203-6.
48.	Nobels FR, Kwekkeboom DJ, Bouillon R, Lamberts SW. Chromogranin A: its clinical value as marker of neuroendocrine tumours. Europ J Clin Invest 1998; 28: 431-40.
49.	Bajetta E, Ferrari L, Martinetti A et al. Chromogranin A, neuron specific enolase, carcinoembrionic antigen, and hydroxyindole acetic acid evaluation in patients with neuroendocrine tumors. Cancer 1999; 86: 858-65.
50.	Schurmann G, Raeth U, Wiedenmann B, Buhr H, Herfarth C. Serum chromogranin A in the diagnosis and follow-up of neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. 1992; 16: 697-701.
51 . Granberg D, Stridsberg M, Seensalu R et al. Plasma chromogranin A in patients with multiple endocrine neoplasia type 1. J Clin Endocr Met 1999; 84: 2712-7.
52.	Colombo B, Curnis F, Foglieni C, Monno A, Arrigoni G, Corti A. Chromogra-nin A expression in neoplastic cells affects tumor growth and morphogenesis in mouse models. Cancer Res 2002; 62: 941-6.
53.	Kimura N, Miura W, Noshiro T et al. Plasma chromogranin A in pheochro-mocytoma, primary hyperparathyroidism and pituitary adenoma in comparison with catecholamine, paratyroid hormone and pituitary hormones. Endocr J 1997; 44: 319-27.
54.	Boomsma F, Bhaggoe UM, Man in't Veld AJ, Schalekamp MADH. Sensitivity and specificity of a new ELISA method for determination of chromogranin A in the diagnosis of pheochromocytoma and neuroblastoma. Clin Chim Acta 1995; 239: 57-63.
55.	Stridsberg M, Husebye ES. Chromogranin A and chromogranin B are sensitive circulating markers for pheochromocytoma. Eur J Endocrinol 1997; 136: 67-73.
56.	Canale MP, Bravo EL. Diagnostic specificity of serum chromogranin-A for pheochromocytoma in patients with renal dysfunction. J Clin Endocr Met 1994; 78: 1139-44.
57.	Aardal S, Aardal NP, Larsen TH et al. Human pheochromocytoma: different patterns of catecholamines and chromogranins in the intact tumour, urine and serum in clinically unsuspected cases. Scand J Clin Lab Invest 1996; 56: 511-23.
58.	Rao F, Keiser HR, O'Connor DT. Malignant and benign pheochromocyto-ma. Ann NY Acad Sci 2002; 971: 530-2.
59.	Hsiao RJ, Neumann HP, Parmer RJ, Barbosa JA, O'Connor DT. Chromogra-nin A in familial pheochromocytoma: diagnostic screening value, prediction of tumor mass, and post-resection kinetics indicating two-compartment distribution. Am J Med 1990; 80: 607-13.
60.	Seregni E, Ferrari L, Bajetta E, Martinetti A, Bombardieri E. Clinical significance of blood chromogranin A measurement in neuroendocrine tumours. Ann Oncol 2001; 12: Suppl 2: S69-S72.
61.	Tiensuu Janson EM, Öberg KE. Carcinoid tumours. Bailleres Clin Gastroen-terol 1996; 10: 589-601.
62.	Eriksson B, Arnberg H, Lindgren PG et al. Neuroendocrine pancreatic tumours: clinical presentation, biochemical and histopathological findings in 84 patients. J Intern Med 1990; 228: 103-13.
63.	Janson ET, Holmberg L, Stridsberg M et al. Carcinoid tumors: analysis of prognostic factors and survival in 301 patients from a referral center. Ann Oncol 1997; 8: 685-90.
64.	Pirker RA, Pont J, Pöhnl R, Schütz W, Griesmacher A, Müller MM. Usefulness of chromogranin A as a marker for detection of relapses of carcinoid tumours. Clin Chem Lab Met 1998; 36: 837-40.
65.	Öberg K. Neuroendocrine gastrointestinal tumors - a condensed overview of diagnosis and treatment. Ann Oncol 1999; 10: Suppl 2: S3-8.
66.	Boehme MW, Schmidt-Gayk H, Bihl H, Eisenhut M, Herfahrt CH, Komme-rere B, Raeth U. Efficient symptomatic control of carcinoid tumors with somatostatin in patients with disease progression under alpha-interferon therapy. Hepato-Gastroent 1995; 42: 1053-61.
67.	Eriksson B, Janson ET, Bax ND et al. The use of new somatostatin analogues, lanreotide and octastatin, in neuroendocrine gastrointestinal tumours. Digestion 1996; 57: Suppl 1: 77-80.
68.	Granberg D, Wilander E, Stridsberg M, Granerus G, Skogseid B, Öberg K. Clinical symptoms, hormone profiles, treatment, and prognosis in patients with gastric carcinoids. Gut 1998; 43: 223-8.
69.	Iwao M, Nakamuta M, Enjoji M et al. Primary hepatic carcinoid tumor: case report and review of 53 cases. Med Sci Mon 2001; 7: 746-50.
70.	Zanner R, Gratzl M, Prinz C. Circle of life of secretory vesicles in gastric enterochromaffin-like cells. Ann NY Acad Sci 2002; 971: 389-96.
71.	Sanduleanu S, De Brine A, Stridsberg M et al. Serum chromogranin A as a screening test for gastric enterochromaffine-like cell hyperplasia during acid-suppressive therapy. Europ J Clin Invest 2001; 31: 802-11.
72.	Nobels FR, Kwekkeboom DJ, Coopmans W et al. Chromogranin A as a serum marker for neuroendocrine neoplasia: comparison with neuron-specific enolase and the alpha-subunit of glycoprotein hormones. J Clin Endocr Met 1997; 82: 2622-8.
73.	Borch K, Stridsberg M, Burman P, Rehfeld JF. Basal chromogranin A and gastrin concentrations in circulation correlate to endocrine cell proliferation in type-A gastritis. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 198-202.
74.	Sagar M, Bertilsson L, Stridsberg M, Kjellin A, Mardh S, Seensalu R. Omepra-zole and CYP2C19 polymorphism: effects of long-term treatment on gastrin, pepsinogen I and chromogranin A in patients with acid related disorders. Aliment Pharm Ther 2000; 14: 1495-502.
75.	Kleveland O, Syversen U, Slordahl K, Waldum HL. Hypergastrinemia as a cause of chromogranin A increase in blood in patients suspected to have neuroendocrine tumor. Digestion 2001; 64: 71-4.
76.	Waldum HL, Brenna E. Personal view: is profound acid inhibition safe? Aliment Pharm Ther 2000; 14: 15-22.
77.	Kadmon D, Thompson TC, Lynch GR, Scardino PT. Elevated plasma chro-mogranin-A concentrations in prostatic carcinoma. J Urology 1991; 146: 358-61.
78.	Angelsen A, Syversen U, Haugen OA, Stridsberg M, Mjolnerod OK, Waldum HL. Neuroendocrine differentiation in carcinomas of the prostate: do neuroendocrine serum markers reflect immunohistochemical findings? Prostate 1997; 30: 1-6.
79.	Deftos LJ, Abrahamsson PA. Granins and prostate cancer. Urology 1998; 51: Suppl 5A: 141-5.
80.	Kimura N, Hoshi S, Takahashi M, Takeha S, Shizawa S, Nagura H. Plasma chromogranin A in prostatic carcinoma and neuroendocrine tumors. J Urol 1997; 157: 565-8.
81.	Wu JT, Erickson AJ, Tsao KC, Wu TL, Sun CF. Elevated serum chromogranin A is detectable in patients with carcinoma in advanced disease stages. Ann Clin Lab Sci 2000; 30: 175-8.
82.	Berutti A, Dogliotti L, Mosca A et al. Circulating neuroendocrine markers in patients with prostate carcinoma. Cancer 2000; 88: 2590-7.
83.	Berutti A, Dogliotti L, Mosca A et al. Potential value of circulating chromo-granin A in patients with prostate carcinoma. Ann Oncol 2001; 12: Suppl 2: S153-7.
84.	Wu JT, Wu TL, Chang CP, Tsao KC, Sun CF. Different patterns of serum chromatogranin A in patients with prostate cancer with and without undergoing hormonal therapy. J Clin Lab Anal 1999; 13: 308-11.
85.	Berutti A, Dogliotti L, Mosca A et al. Effects of the somatostatin analog lanreotide on the circulating levels of chromogranin-A, prostate-specific antigen, and insulin-like growth factor-1 in advanced prostate cancer patients. Prostate 2001; 47: 205-11.
86.	O'Connor DT. Plasma chromogranin A. Initial studies in human hypertension. Hypertension 1985; 7: 176-9.
87.	Dimsdale J, O'Connor DT, Ziegler M, Mills P. Chromogranin A correlates with norepinephrine release rate. Life Sci 1992; 51: 519-25.
88.	Tramonti G, Ferdeghini M, Annichiarico C et al. Relationship between renal function and blood level of chromogranin A. Renal Fail 2001; 23: 449-57.
89.	Nobels FRE, Kwekkeboom DJ, Coopmans W et al. A comparison between the diagnostic value of gonadotropins, alpha-subunit, and chromogranin-A and their response to thyrotropin-releasing hormone in clinically nonfunc-tioning, alpha-subunit-secreting, and gonadotroph pituitary adenomas. J Clin Endocrin Met 1993; 77: 784-9.
90.	Kingham PJ, Cuzner ML, Pocock JM. Apoptotic pathways mobilized in microglia and neurones as a consequence of chromogranin A - induced microglial activation. J Neurochem 1993; 73: 538-47.
91.	Yasuhara O, Kawamata T, Aimi Y, McGeer EG, McGeer PL. Expression of chromogranin A in lesions in the central nervous system from patients with neurological diseases. Neurosci Lett 1994; 170: 13-6.
92.	Tomassetti P, Migliori M, Simoni P et al. Diagnostic value of plasma chromogranin A in neuroendocrine tumours. Eur J Gastroent Hepat 2001; 13: 55-8.
93.	Takiyyuddin MA, Parmer RJ, Kailasam MT et al. Chromogranin A in human hypertension. Influence of heredity. Hypertension 1995; 26: 213-20.